Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insuficienta Respiratorie
Insuficienta Respiratorie
Definiie: incapacitatea organismului de a asigura O 2 tisular n concordan cu necesarul metabolic ce duce la instalarea
hipoxiei tisulare i alterarea metabolismului celular care poate progresa pn la distruc ia celular.
In funcie de mecanismul de apariie, hipoxia se clasific n:
- Hipoxia HIPOXEMIC: presiune arteriala a O2 (PaO2) sczut, instalat prin:
- scderea concentraiei de O2 din aerul inspirat
- scderea capacitii plmnului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiena pulmonar
- Hipoxia ANEMIC: scderea capacitii de transport a O 2 de ctre hemoglobin prin:
- scderea cantitii de Hb i/sau a numrului de hematii: Anemii Absolute
- scderea capacitii de transport a Hb: Anemii Relative.
*Obs. Anemiile relative prin creterea volumului plasmatic nu interfer direct func ia de transport a O 2.
- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de staz) este consecina scderii fluxului sanguin periferic:
- generalizat: stri de oc, insuficien cardiac, hemoragii masive, tireotoxicoz.
- localizat: ischemii acute periferice
- Hipoxia HISTOTOXIC: preluarea tisular deficitar a O 2, n condiiile unui aport tisular normal
CASCADA OXIGENULUI
De la nivelul aerului atmosferic la nivelul
mitocondriei, O2 are un parcurs care poate fi
sistematizat n mai multe etape.
Denumirea de cascad deriv din faptul c,
progresiv, de la o etap la alta, presiunea par ial a
scade.
Scderea treptat a presiunii pariale a O2 poart
numele de cascada oxigenului i asigur gradientul
presiune a O2 necesar transferului direcionat, n
etape succesive, ntre aerul atmosferic i
mitocondrie.
Principalele etape ale parcursului O2 sunt:
1. Convecia activ din aerul atmosferic n
spaiile alveolare.
2. Difuzia pasiv prin membrana alveolocapilar din aerul alveolar n plasm
3. Legarea de Hb direcionat de gradientul
presiune parial a O2 (PAO2
PcapilarO2).
4. Transportul i distribuia sngelui
5. Difuzia pasiv prin membrana capilar n
spaiul interstiial, membran celular,
citoplasm i mitocondrii direcionat de
gradientul de presiune parial a O2
(Pcapilar O2 presiunea mitocondrial a
O2).
O2
de
de
Raportul V/Q diferit de 1 i suntul anatomic, pot reduce presiunea n capilarul pulmonar (n mod normal
reducerea e nesemnificativ)
- pO2 la captul arterial al capilarelor periferice este aprox egal cu 100 mmHg, n timp ce pO 2 la captul venos =
aprox 30 mmHg (saturaie 60%)
Difuzia n capilarele periferice este influen at de:
- Densitatea capilarelor funcionale
- Grosimea capilarului
- Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de activitate energetic celular)
- Condiiile tisulare care influeneaz curba de disociere a Hb
(pH, 2,3 DPG, temperatur, etc)
HIPOXIA HIPOXEMIC
1.
2.
HIPOXIA HIPOXEMIC
1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
FACTORI DE CARE DEPINDE PROPORIA O2 N AERUL INSPIRAT
Proporia de O2 n aerul inspirat (PiO2 ) de la nivel alveolar se calculeaz dup urmtoarea formul:
PiO2 = FIO2 x (Patm- PH20)
FIO2 = procentul de O2 din aerul inspirat.
n aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% i este acelai, indiferent de altitudine. P atm = presiunea atmosferic
PH20 = presiunea de vapori a apei (47 mmHg la 37C) este important pentru c aerul inspirat este umidificat 100% n
momentul n care ajunge la nivelul alveolelor.
Presiunea de vapori a apei este influenat de temperatur dar nu e dependent de altitudine.
Localizare anatomic Nas, cavitate bucal
Umidificare
50% umiditate relativ cu
fiziologic
umiditate
absolut de 10mg/L la 22C
Hipofaringe
95% umiditate relativ cu
umiditate
absolut de 28 - 34mg/L la 29
- 32C
intoxicaiile cu CO)
SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
Simptomele hipoxemiei de altitudine variaz n func ie de severitatea i rapiditatea cu care scade PaO 2 i de eficiena
mecanismelor compensatorii.
1. Scderea acut a aportului de O2 (n timpul zborurilor cu avionul):
- pierderea acut de presiune n cabina avionului la o nl ime > 3000 m (fr aport de O 2)
Hipoxia fulminant cu PaO2 < 20mmHg (inclusiv la subieci fr patologie preexistent)
- aportul subnormal de O2 la zboruri cu durat lung de timp
Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunztoare unei altitudini de 1500 - 3000m presurizarea
corespunde unei PiO2 = 125 -101 mmHg, mai mic decat cea normal (150 mmHg)
Hipoxia acut cu PaO2 ntre 25 - 40mmHg se poate instala la pacienii cu insuficien pulmonar (de i mecanismele
compensatorii intervin, funcia pulmonar fiind deficitar, O 2 nu este preluat eficient) necesit aport suplimentar de O 2
n timpul zborurilor lungi
exist risc de pneumotorax n prezena unor chiste buloase multiple: aerul con inut n chistele aeriene va avea tendin a
s se extind n condiiile presiunii sczute din cabina avionului
ruperea bulei n cavitatea pleural pneumotoraxul
2. Scderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenia mecanismelor compensatorii- adaptative:
- Aclimatizarea = reprezint rspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acut hipobaric, implicnd
multiple aparate i sisteme care i ajusteaz func ionalitatea ntr-un interval de timp variabil de la un sistem la
altul (n minute sptmni) i care determin:
- eficientizarea deplasrii O2 de-a lungul cascadei O2.
- optimizarea utilizrii O2 la nivel celular
- Adaptarea = reprezint modificari stabile, nscrise n codul genetic, ale persoanelor care se nasc i locuiesc la
altitudini ridicate
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA
Aclimatizarea depinde de:
- gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins
- capacitatea intrinsec individual de compensare pentru scderea PaO 2 (variaii genetice i anatomice, patologie
preexistent)
- influene externe care pot crete sau interfera cu mecanismele compensatorii (de ex. alcool, medicatie,
temperatur)
Aclimatizarea se manifest prin:
1. Rspunsul ventilator hipoxic
2. Modificri la nivel renal
3. Modificarea curbei de disociere a Hb
4. Modificri ale aparatului cardio-vascular
5. Modificri la nivel tisular
Aclimatizarea se manifest prin:
1. RSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim n 4-7 zile): creterea amplitudinii i a frecven ei respiratorii prin:
stimuarea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie) hiperventila ie alcaloz respiratorie
scderea stimului normal al ventilaiei (PaCO 2) atenuarea fenomenului de hiperventilaie. Eficiena rspunsului
ventilator hipoxic depinde de eficiena ventilatorie i de rezerva de ventila ie.
Eficiena ventilatorie se exprim prin:
- raportul ntre volumul spaiului mort/volumul curent (VC): cu ct spaiul mort este mai mic pentru acelai VC,
cu att ventilaia este mai eficient
* Ventilaia/min (VE) = VC x FR (frecvena respiratorie) = ventilaie total (alveolar + spa iu mort)
Un pattern respirator eficient (raport mic spaiu mort/tvolum curent) implic o ventila ie total mai mic pentru a
obtinerea unei anumite saturaii de O2 a Hb (SO2) un cost metabolic al ventilaiei mai mic.
Prin influenele reciproce ntre chemo i baroreflexe, cre terea mai mic a frecven ei ventila iei se asociaz cu o activare
simpatic mai redus se menine o mai mare rezerva de efort la altitudini ridicate.
- SO2/VE exprim cu ct trebuie s creasc ventilaia pentru a cre te satura ia n O 2 la o anumit
valoare, la o anumit persoan.
Este important mai ales la altitudine, deoarece la nivelul mrii, unde PO 2 este mare, chiar i la o cretere semnificativ a
ventilaiei, se obin modificri mici ale SO2.
Altitudini ridicate PO2 atm este mic dependena SO2 de ventilaia alveolar devine important.
2. Modificri la nivel RENAL:
Alcaloza respiratorie (secundar hiperventilaiei) compensare dup 24-48 h prin cre terea eliminrii renale de
bicarbonat
Hipoxia renal determin :
stimularea sintezei de eritropoietin efect periferic semnificativ n 10 - 14 zile
creterea diurezei (la care contribuie i supresia aldosteronului prin alcaloz)
hipovolemie creterea hematocritului i scderea debitului/bataie
3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAIE A Hb poate menine o saturaie de 88-89% pn la aprox 3000m
altitudine.
La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) scade formarea de ioni de H + i a Hb reduse curba de
saturaie se deplaseaz la stanga cre te preluarea O 2 la nivel pulmonar se menine saturaia n O2
La nivel tisular: alcaloza alcaloz intraeritrocitar cre te nivelul de 2,3 DPG
curba se deplaseaz la dreapta (efectul asupra cre terii 2,3 DPG este mai important dect cre terea pH-ului) se
cedeaz mai uor O2.
La nlimi foarte mari ns, capacitatea de sintez a 2,3,DPG este dep it, alcaloza persist dar nu mai este contracarat
de creterea de 2,3 DPG i curba se deplaseaz la stnga scade eliberarea tisular (mecanismul compensator devine
ineficient)
CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN
Saturaia Hb de 90% este meninut n ciuda
scderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.
- Hb se poate ncrca cu o catitate mare de
chiar dac exist o alterare a difuziei
pulmonare (prin scderea gradientului de
concentraie alveolo-arterial, consecin
scderii O2 n aerul inspirat.
- Transferul O2 din alveol n capilarul
pulmonar e meninut pn la ncrcarea
complet a Hb cu O2 deoarece O2
difuzeaz n hematie i presiune parial a
n capilar rmne sczut.
O2
a
O2
2. INSUFICIENA PULMONAR
1. DEFINIIE. CLASIFICARE
Sistemul pulmonar asigura schimburile gazoase dintre alveole si capilarele
pulmonare prin funcionarea coordonat a:
1. Ventilaiei
2. Difuziunii gazelor
3. Perfuziei pulmonare
Alterarea oricrei componente a echilibrului ventila ie, difuzie, perfuzie poate duce la apari ia insuficien ei
pulmonare.
Ventilaia alveolar este dependent de frecven a, de amplitudinea respira iei i de presiunea gazelor n aerul inspirat.
Concentraia unui gaz ntr-un amestec de gaze este direct propor ional cu:
- presiune parial a gazului respectiv:
- presiunea parial a O2 = PO2 i, respectiv
- presiunea parial a CO2 = PCO2
- solubilitatea gazului n lichidul respectiv: cu ct e mai solubil, cu att va fi mai mare concentra ia lui la orice
valoare a presiunii pariale
- CO2 este de 24 de ori mai solubil dect O2 n snge. Dei PaCO2 < PaO2, cantitatea de CO2 dizolvat n
snge e mai mare.
La echilibru, ntr-un plmn cu funcie ventilatorie normal presiunile par iale ale gazelor alveolare ar trebui s fie
egale cu cele din snge. Motivul pentru care presiunea alveolar a O 2 (PAO2) rmne cu aprox 5 mmHg mai mic dect
presiunea parial a O2 n venele P este inegalitatea V/Q existent n mod normal i solubilitatea mai mic a O 2 n mediile
biologice. n schimb, PACO2 este egala cu PaCO2 pentru c CO2 difuzeaz mai rapid dect O2 .
n sngele arterial, valorile normale ale O2 i CO2 sunt: PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg
n snge, n mod normal, oxigenul este transportat:
- 98% de Hb
- 2% dizolvat n plasm
n snge, n mod normal, CO2 este transportat:
- 5% legat de Hb
- 10% dizolvat n plasm
- 70% sub form de bicarbonat (n hematie i n plasm)
PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru c CO2 intr n alveole din capilarele pulmonare, mbogind astfel aerul alveolar n
CO2.
Factorii care determin valorile PAO2 i PACO2 sunt:
- PO2 atmosferic,
- Nivelul ventilaiei alveolare, i
- Rata de consum de O2 a ntregului organism/rata de
producie a CO2 a ntregului organism
Frecvena ventilatorie e dependent de stimularea centrilor bulbari, mai sensibii la varia ia paCO 2 dect la variaia O2.
Amplitudinea respiraiei este dependent de compliana pulmonar i rezistenta la flux.
RELAIA NTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 I VENTILAIA ALVEOLAR
Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)
- Variaia PaCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei alveolare dect varia ia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional a VA rapid, cvasi liniar i important (VA crete de 10
-11 ori faa de valoarea normal la o PaCO2 de 90 mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai mic a VA (pn la de maximum 4 ori, la un pH=7)
REGLAREA VENTILAIEI
INSUFICIENA PULMONAR
DEFINIIE. CLASIFICARE
Spaiul mort:
- Anatomic = ansamblul cilor respiratorii care conduc gazele DAR nu particip n mod normal la schimbul
de gaze (aprox 150 ml din aerul inspirat)
- Alveolar = ansamblul alveolelor ventilate dar foarte puin sau deloc perfuzate: V/Q tinde spre infinit
- Fiziologic = spaiul mort anatomic + spaiul mort alveolar
- untul este fenomenul prin care alveolele sunt ventilate insuficient de i sunt perfuzate.
n teritoriie alveolare n care apare fenomenul de unt VQ tinde ctre zero: alveola nu e ventilat dar e perfuzat
unitatea respiratorie respectiv nu realizeaz schimburi gazoase de i PO 2 alveolar este normal
Raportul ideal V/Q este = 1.
Scade mult presiunea alveolar crete presiunea pleural aerul se ndreapt preferen ial spre vrfuri unde presiunea
pleural este nc negativ (- 4 cm H2O).
Zonele bazale au o presiune pleural pozitiv (+3.5 cm H2O) colapsul cilor aeriene mici. Aceste alveole nu vor fi
ventilate pn cnd presiunea pleural nu redevine negativ.
Perfuzia pulmonar (proporia de capilare pulmonare perfuzate) este rezultatul rela iei ntre componente
presionale:
- Dependente de debitul cardiac (Presiunea n artera pulmonar i cea din sistemul venos pulmonar)
- Dependente de presiunea intralveolar
Zona 1
PA > Pa > Pv
Zona 2
Pa >PA > Pv
Zona 3
Pa > Pv > PA
Gradientul de concentraie de a lungul unitilor pulmonare mici (inegalitatea n serie). Gazele inspirate
ajung n bronhiolele terminale i in cele respiratorii prin convec ie.
De la nivelul bronhiolelor respiratorii, gazele se deplaseaz din
compartimentul aerian spre cel sanguin n special prin difuziune.
Dac exist o dilatare anormal a cilor respiratorii, difuzia nu mai este complet n timpul ciclului respirator i
alveolele distale vor fi mai puin ventilate dect cele proximale. Aceast situa ie apare, de exemplu, n emfizemul
centracinar.
-
Compresia dinamic neuniform a cilor aeriene n expir, n special n efort cnd presiunea pleural pozitiv
comprim cile aeriene.
Compresia neuniform este rezultanta reducerii reculului elastic i/sau a cre terii tensiunii de suprafa a lichidului
alveolar
1. Reducerea reculului elastic (de ex n emfizem) accentueaz inegalitatea V/Q.
Compresia dinamic normal este, ntr-o oarecare msur, contracarat de trac iunea radial ndreptat spre exteriorul
alveolei de conexiunile existente ntre alveole i de inser ia fibrelor de elastin. Mrimea trac iunii radiale depinde de
reculul elastic.
Reducerea reculului elastic scade capacitatea unit ilor respiratorii afectate de a se opune compresiei dinamice a cilor
aeriene n expir colabarea alv cre terea rezisten ei scderea ventila iei n teritoriul respectiv
1. Creterea tensiunii de suprafaa alveolar
2. Creterea tensiunii de suprafaa alveolar:
Dac moleculele unui lichid sunt complet nconjurate de alte molecule n faz lichid, ele sunt atrase unele de altele i se
mic liber n orice direcie. Moleculele situate la nivelul zonei de interfa a lichid-gaz, sunt mai puternic atrase ntre ele
dect restul moleculelor din masa lichidian.
Aceast for de coeziune este numit tensiune de suprafa .
Tensiunea de suprafa se supune legii Laplace: cu ct raza alveolei este mai mic, cu att tendina la colabare crete prin
creterea tensiunii de suprafa.
Legea Laplace: (DP= 2T/r)
Interfaa aer lichid e foarte mare n interiorul plmnilor, ceea ce ar crea la nivelul alveolelor o tensiune foarte mare dac
nu ar exista surfactantul.
Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2 roluri principale n mecanica ventilatorie :
1) scade tensiunea de suprafa a fluidului alveolar prin interpunerea lui ntre moleculele de ap cre te
compliana pulmonar respiraia se face cu mai puin efort
2) mpiedic colabarea alveolelor prin reducerea reculului
elastic.
Creterea tensiunii de suprafa poate s apar:
- ca efect al legii Laplace: existena unor bule mici (emfizem) cre te riscul de colabare
- prin scderea cantitativ sau alterarea structural a
surfactantului
sindromul de detres acut respiratorie
prematuri
Dependena distribuiei ventilaiei n funcie de frecvena respiratorie
n condiii normale, datorit volumelor, distribuiei anatomice i complian ei diferite, zonele de la vrful plmnilor sunt
mai puin ventilate dect cele de la baze.
Pe msur ce crete frecvena ventilatorie, cre te i rezisten a n cile aeriene.
Cum volumul cilor aeriene din baze e mai mare, rezistena la acest nivel va fi mare dect cea din vrfurile pulmonare i o
cantitate mai mare de aer va intra n zonele de la apexul plmnilor.
Aceasta contribuie la limitarea eficienei cre terii frecven ei respiratorii ca mecanism compensator la hipoxie.
ACCENTUAREA INEGALITII RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
Alterarea raportului ventilaie/perfuzie se produce prin:
a. Distribuia neuniform a aerului inspirat
La volume pulmonare mari, distensia alveolar creste presiunea radial alveolar scade rezisten a
pacienii cu BPOC respir la volume pulmonare mari pentru a putea contracara rezisten a din cile aeriene
o scdere mic a PaO2 determin o scdere considerabil a SaO2 pentru c schimbul se realizeaz pe poriunea abrupt
a curbei
Dac raportul V/Q este mare
o scdere mic a PaO2 nu influeneaz schimbul de O2 deaorece acesta se realizeaz pe linia cvasi orizontala
corespunztoare concentraiilor mari n O2 n aerul alveolar
dar este influenat semnificativ schimbul de CO2 a
crui schimb este liniar
CONSECINELE SCDERII RAPORTULUI V/Q OBSTRUCIE SEMNIFICATIV A UNEI BRONHII
PRINCIPALE
(inhalare a unui corp strin)
1. AFECTAREA PREPONDERENT A PaO2 cu MENINEREA PaCO2 LA VALORI APROX. NORMALE
Inhalarea unui corp strin cu reducerea marcat a ventila iei n plmnul respectiv: Dac celelalte elemente rmn
nemodificate (O2 i CO2 n sngele venos amestecat rmn normale) V (ventila ia) n plmnul afectat scade foarte
mult comparativ cu cel indemn V este direcionat ctre plmnul indemn raportul V/Q n plmnul afectat este
sczut i raportul V/Q n plmnul indemn este crescut. La nivel ambilor plmni raportul V/Q total rmne la valori
apropiate de cele normale.
Perfuzia rmne egal distribuit (3l/min pentru fiecare plmn) sngele din VS (adus de venele pulmonare) va avea o
provenien de 50:50 din fiecare plmn
- curba de disociere a O2 de Hb nu este liniar schimbul de O2 are loc pe poriuni diferite ale curbei de disociere
n cei doi plmni n plmnul hiperventilat (cu PAO2 de 119 mmHg), schimbul nu poate ns depsi saturaia
maximal PaO2 nu va fi media PaO2 din ambele vene pulmonare, ci va avea o valoare mai mic dect media.
- curba de disociere a CO2 e cvasi liniar PaCO2 va fi apropiat de medie. Datorit difuzibilitii bune, media nu
va fi mult crescut.
2. RESTABILIREA RATEI DE SCHIMB GAZOS LA NIVEL PULMONAR
In acest model funcional, n care leziunea primar corespunde unor arii cu V/Q foarte mult sczut, efectul ini ial asupra
PaO2 este mult mai mare dect cel asupra PaCO 2. Se produce:
Scderea extraciei de O2 (V O2) de la v.n de 300 mL /min la 200 mL /min scdere cu 33% a PaO2.
Reducerea eliminrii de CO2 de la 240 mL/min (plmnul normal) la 210 mL/min o reducere cu 13% a paCO 2 prin
difuzibilitate crescut i curb liniar de tranfer
EFECTUL HIPOXEMIEI I A UOAREI HIPERCAPNII N PERIFERIE:
Necesitile metabolice tisulare rmn constante esuturille vor ncerca s extrag suficient O 2 pentru metabolismul lor
extracia aceleiai cantiti de O2 dintr-un snge cu PaO2 mai mic scdere PO2 n
sngele venos scdere a PO2 a sngelui din a.pulmonar scade PO2 din capilarul alveolar
n zonele cu V/Q mic crete gradientului capilar aer alv. al O 2:
se poate restabili VO2 (rata de preluare a O2/min) la valori normale (300 ml/min) scade PAO2 ntr-o zona oricum
slab ventilat (alveole n care presiunea O2 crete foarte puin la urmtorul inspir) scdere i mai marcat a PaO 2
sistemic (i cretere a PaCO2)
3. CRETEREA VENTILAIEI
PaCO2 uor crescut prin inegalitatea V/Q la nivel tisular se adaug CO 2 produs metabolic crete PCO2 n a.
pulmonar crete PaCO2 sistemic la 45 mmHg dei plmnii elimin CO2 la rata de eliminare normal (240 mL/min).
Funcia pulmonar a fost restabilit, dar hipoxia i hipercapnia sunt mai
severe dect nainte de restabilirea extraciei normale a gazelor.
Urmtoarea etap este creterea ventila iei prin stimularea chemoreceptorilor de ctre PaO 2 sczut i PaCO2 crescut.
Creterea ventilaiei n alveolele plmnului normal (drept) poate asigura revenirea la normal a PaCO 2, chiar dac
ventilaia plmnul stg este foarte mult redus.
Creterea ventilaiei n alveolele plmnului normal nu are efect de ameliorare a PaO 2 pentru c curba de disociere a Hb
este plat n regiunea n care se face schimbul gazos n plmnul sntps i cre terea ventila iei nu se materializeaz ntr-o
cretere a oxigenrii Hb.
In acest model particular, o cretere n continuare a ventila iei de partea indemn ar fi inutil: pentru c ar reduce i mai
mult PaCO2 (inducnd o alcaloz respiratorie) fr s mbunteasc PaO 2.
CONSECINELE CRETERII RAPORTULUI V/Q
MODIFICAREA PERFUZIEI
(embolia pulmonar)
Situaia diametral opus obstruciei unei bronhii principale printr-un corp strain (din perspectiva raportului V/Q) este cea
n care o arter pulmonar este obstruat, iar ventila ia este normal.
Embolia pulmonar distribuie perfuzia spre plmnul indemn.
Plmnul indemn are un raport V/Q < normal, iar cel drept (sediul emboliei) un V/Q > normal
perfuzia crescut n plmnul indemn permite o preluare maximal a O 2 din aerul alveolar (prin ameliorarea
raporturilor V/Q n zonele mai slab perfuzate n mod normal) dar nu poate compensa excesul de CO 2 a crui extracie este
foarte bun i n condiiile inegalitii fiziologice a raportului V/Q din plmnul respectiv i care nu cre te semnificativ n
acest context patologic)
PaO2 este mai puin afectat (iniial) dect PaCO2 n comparaie cu situaia obstruciei unei bronhii principale printrun corp strin
VO2 scade mai puin dect VCO2 PaCO2 este mai afectat dect PaO2.
La nivelul plmnului afectat PAO2 rmne ridicat i PACO2 sczut pentru ca exist puin schimb gazos aer alveloar snge.
Ca i n cazul scderii ventilaiei, extracia tisular va duce la scderea i mai accentuat a PaO 2 i la creterea PaCO2
normalizarea VO2 i VCO2
accentuarea hipercapniei (predominant) i a hipoxemiei
Creterea uoar a ventilaiei (doar cu 2 L/min (de la 5.2 la 7.4 L/min) va fi ns suficient pentru normalizarea complet a
PaCO2.
Pentru c stimulul hipercapnic este mai puternic dect scderea O 2, dac O2 nu este sczut semnificativ, corectarea PaCO 2
ntrerupe hiperventilaia
se menine un grad de hipoxemie
hipercapnia e ns foarte rar, ea apare doar dac volumul de sange neoxigenat ce scurtcircuiteaz alveolele > 80% din
DC
Diferit fa de modelul funcional al plmnului cu ventilaia ntrerupt, n acest caz ambii plmni sunt bine ventila i.
PaO2 este cvasi-normalizat (la 89 Torr).
Rezult c gradul de afectare a gazelor sanguine este dependent de factorul care dezechilibreaz raportul V/Q.
Dac factorul modificat este ventilaia, impactul iniial asupra PaO 2 va fi mai mare dect cel asupra PaCO2
Dac factorul modificat este perfuzia, impactul ini ial
asupra PaCO2 va fi mai mare dect impactul asupra PaO2
Hiperventilaia va putea restabili, n ambele cazuri, PaCO 2, dar va menine PaO2 sub limitele normale.
AFECIUNI N CARE MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC DOMINANT ESTE ACCENTUAREA
INEGALITII VENTILAIE/PERFUZIE
1. Afeciuni in care predomin scderea raportulului ventilatie/perfuzie
prin creterea rezistenei:
ASTMUL BRONIC FIBROZA CHISTIC
prin scderea complianei
ATELECTAZIA
prin mecanism mixt (creterea rezistenei i creterea complian ei) BPOC
2. Afeciuni in care predomin creterea raportului ventilatie/perfuzie
EMBOLIA PULMONAR
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE ASTMUL
BRONIC
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin hiperreactivitate bron ic i un grad
variabil de obstrucie a cilor aeriene.
Clasificarea fiziopatologic a astmului bronic:
1. Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar i din mastocite, bazofile, neutrofile,
monocite i macrofage care nsoete rspunsul limfocitar de tip T helper 2 (TH2). Include:
- astmul alergic, cu debut n copilrie
- astmul de efort,
- astmul indus de aspirin
- Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic n care infiltratul inflamator este de tip TH1 i TH17. Apare mai
frecvent la aduli, fumtori i se nsotete de un profil de citokine de tip TH1/TH17.
- astmul cu debut tardiv
Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri de dg.
Rspunsul la cortorticoizi este mai bun n astmul
TH2 dect n astmul TH1/TH17.
SENSIBILIZAREA LA ALERGENI A CILOR RESPIRATORII N ETAPA DE INDUCERE A ASTMULUI
ALERGIC
Infectiile (bacteriene sau virale) i poluanii :
- Distrug epiteliul cilor aeriene semnale prin dammage associated molecular patterns (DAMP) ctre
celulele epiteliale (ECs) secreie de chemokine atrag celule dendritice imature (DCs) n mucoas.
- Activeaz pattern recognition receptors (PRRs) maturarea DCs in celule prezentatoare de antigen care i
extind procesele celulare n cile aeriene i
capteaz alergeni.
Alergenii (praf de cas, alergeni de origine animal sau fungic, etc) au propriet i enzimatice
penetreaz bariera epitelial i interac ioneaz direct cu DCs. DCs ncrcate cu alergeni migreaz n nodulii limfatici
locali interacioneaz cu celule T nave (TN ) via receptorului pentru celulele T (TCR), complexul major de
histocompatibilitate (MHC) clasa II i molecule
co-stimulatoare diferenierea limfocite T.
Activarea DC, maturarea T helper 2 (TH2) i migrarea n mucoas sunt influen ate de citokine i chemokine precum IL25, IL-33, CC-chemokine ligand 17 (CCL17) i CCL22. Limfocitele TH2, prin intermediul IL-4, IL-5 i IL-13:
- IL4 comut sinteza limfocitelor spre sinteza de IgE
- IL5 i IL 13 inflamaie i remodelare bronic
EFECTUL EXPUNERII CILOR RESPIRATORII LA IRITANI SAU ALERGIZANI DUP
SENSIBILIZARE N ASTMUL ALERGIC
Dup sensibilizare, o noua expunere a cailor respiratorii la
alergeni sau iritani:
rspuns bronhoconstrictor precoce declansat de mastocite (mast-cell-driven early-type broncho- constrictor response
(EAR) care dureaz 590 minute
eliberarea IgE-dependent de histamin, prostaglandine D2 i leukotriene C4 (LTC4), care sunt apoi convertite in
LTD4 si LTE4.
raspunsul bronhoconstrictor tardiv (LAR) apare la 312 h de la expunere
infiltrarea i activarea leucocitelor (n special eozinofile) cu continuarea generrii de LTC4, eliberarea de citokine TH2
din mastocite i celule T i meninerea responsivit ii crescute a cilor aeriene.
ALTE FORME DE ASTM TH2
Astmul de efort:
Se explic prin inhalarea unui aer uscat i incomplet nclzit n caile aeriene datorit hiperventila iei. Aceste caracteristici
ale aerului inspirat pot declana:
n mod direct sinteza de histamina, LT i PG
bronhospasm
mecanisme compensatorii: creterea perfuziei pulmonare. Ini ial, acest mecanism reu este s restabileasc nivelul de
umiditate i de temperatur necesar difuziunii optime a gazelor alveolare.
Funcionarea prelungit a acestui mecanism compensator sau reactivitatea excesiv a cilor respiratorii la contactul cu
aerul uscat poate duce la acumularea de ap n alveole transformndu-se astfel ntr-un mecanism patogenic
bronhospam
Dg funcional:
- Hiperpnee voluntar eucapnic masurarea ventilatiei maxime n cond unei concentra ii de CO 2 5 % n aerul
inspirat test pozitiv: scdere cu 10% a VEMS
- Test de provocare bronic cu manitol sau soluie salin hiperton
test pozitiv: scdere cu 15% a VEMS
Astmul cu debut tardiv (la adult) prezint o expresie clinic i un tablou biologic foarte heterogen.
Inflamaia bronic poate fi de tip eozinofilic sau neutrofilic, ceea ce imprim un profilul de citokine i o evolu ia clinic
foarte diferit. Exist i forme mixte, n care mecanismul TH2 este mai pu in exprimat.
Unele forme se asociaz cu astmul indus de antiinflamatoare nonsteroide sau aspirin.
dezechilibru PG/LT bronhospasm
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC
1. Creterea eozinofilelor n
snge sau sput
2. Creterea FENO (fracia de NO n aerul expirat)
-
alte zone dect cele n care exist n mod normal i crestere de produc ie de mucus
air trapping i hiperinflaie
Secreia factorilor de cretere din familia EDGF
lezare epitelial.
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE ASTMUL
BRONIC - MODIFICRI FUNCIONALE
- Sindrom obstructiv:
- reversibil:
- Scderea VEMS n criz. Intercritic, valoarea VEMS poate fi normal. CV scade cnd cre te VR.
- Prin convenie, diagnosticul de astm presupune o cretere minim de 12% sau o cre tere cu cel
puin 200 ml a VEMS fa de nivelul bazal.
- grad de severitate variabil:
- Monitorizarea PEF
- Teste de provocare bronic: metacolin
- generat de inflamaia cu eozinofile a cilor aeriene:
- Testul FENO
- Crete rezistena flux, cu rspuns favorabil la bronhodilata ie
- Modificarea echilibrului acido-bazic:
- n criza de astm moderat: alcaloz respiratorie (prin bradipnee)
- n criza sever de astm: acidoz mixt:
- Respiratorie prin agravarea inegalitii V/Q + zone de hipoventila ie (obstruc ie cu mucus)
hipoxemie cu hipercapnie
- Metabolic : hipoxemia hipoxie acumulare de acid lactic
Creterea marcat a presiunii intratoracice cre terea presiunii n teritoriul venei cave superioare hemoragii
subconjunctivale i chiar creterea presiunii intracraniene
FIBROZA CHISTICA
Fibroza chistica este o afeciune ereditara recesiv n care apar muta ii ale genei Cystic Fibosis Transmembrane
Conductance Regulator (CFTR) proteina CFTR este absent sau disfuncional. CFTR aparine unei famili de
proteine transmembranare, transportorii ce se leag de ATP (ATP binding cassette transporters). Func ioneaz ca un canal
de anioni (Cl- i HCO3 ).
Conine dou domenii care pot hidroliza ATP i un domeniu membranar ce func ioneaz ca un por pentru
fluxul de anioni prin membrana celular.
Rolul fiziologic al CFTR:
Canal de clor n polul apical membranar: transfer Cl din sp extracelular n cel intracelular. In anumite condi ii,
transportul poate fi inversat. Totodat, CFTR esteun reglator al altor canale membranare:
canalele epiteliale de Na amilorid sensibile (ENaC) de exemplu, n absen a CFTR, cre te trecerea Na + din sp
alv n celula epitelial
-
ATELECTAZIA
Atelectazia reprezint colabarea esutului pulmonar ntr-un anumit teritoriu.
Se poate produce prin:
- compresie extern: de exemplu prin tumori sau prin prezen a aerului sau a lichidului din spa iul pleural
atelectazie COMPRESIV
- absorbia aerului din alveolele obstruate sau hipoventilate sau prin inhalarea de O 2 n concentraie mare sau
anestezice atelectazie de ABSORBIE
Prin administrarea de O2 100%, azotul din alveole este preluat i nlocuit cu oxigen. In contrast cu azotul,
oxigenul este foarte solubil n snge i difuzeaz att de rapid n vasele pulmonare nct nu mai rmne suficient gaz n
alveole pentru a le menine deschise alveola colabeaz.
- scderea produciei de surfactant scade tensiunea superficial din alveole colabarea alveolei.
Poate s apar n:
- SDRA,
- anestezie sau ventilaie mecanic
Scderea complianei funcional: un sdr restrictiv
BPOC
BPOC reprezint limitarea persistent, progresiv a fluxului de aer asociat unui proces inflamator cronic al cilor
aeriene.
Ipoteze patogenice n BPOC:
Rolul factorilor de mediu (fumatul i poluani): prezena particulelor/gazelor inhalate n plmni rspuns
inflamator cu creterea numrului de macrofage i neutrofile i eliberare de citokine, chemokine i elastaze
inflamaie cronic:
scderea raportului proteaze/antiproteaze
fibroz i ngroare de perete bronic
creterea stresului oxidativ edem i hiperconstricie bron ic
hipersecreie de mucus/disfuncie ciliar + scdere aparare imun local infectii recurente accentuare
hipersecreie mucus
remodelare bronic
Genetici:
a1-antitripsina (AT1): serin proteaz inhibitorie (SERPIN) secretat de ficat care inhib elastaza produs de
neutrofile. Deficitul de AT1
procesul de elastoliz este exacerbat distruc ie
de septuri alv emfizem
- Deficitul de elastin
- Deficit al funciei ciliare
BPOC este o boala caracterizat prin afectarea predominant a segmentului bron ic distal prin:
- Broniolita obstructiv,
- Emfizem i
- Hipersecretia de mucus (bronsita cronic), Contribuia lor relativ la instalarea BPOC variaz de la un pacient la
altul.
nc din fazele incipiente ale BPOC, apare obstruc ia i
chiar distructia parial a cilor aeriane mici
Totodat, sunt distruse fibrele de elastin care ancoreaz alveolele de esutul intersti ial, prevenind (mpreun cu
surfactantul) colabarea lor n expir.
Modificrile structurale n arteriolele pulmonare mici sunt frecvente n BPOC, cu cre terea ngrosrii intimei i proliferare
a fibrelor musculare vasculare, ca rezultat al inflama iei sau a vasoconstrictiei hipoxice.
Totusi hipertensiunea pulmonar nu e marcat n BPOC, cu exceptia unui foarte mic grup de pacienti care dezvolt si
insuficienta de cord drept.
BPOC - Inflamaia cronic
Inflamaia afecteaz predominant cile periferice i parenchimul pulmonar i se asociaz cu cresterea
neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor in plmni.
Rspunsul inflamator nespecific:
Inhalarea cronic de iritani (fum de tigar, fum de biomasa i poluanti)
activeaz pattern recognition receptors, (de ex. Toll-like receptorii) cresc transcrip ia nuclear factor kB (NF-kB) i a
mitogen activated protein kinases (MAPK) cresc chemotactismului neutrofilelor i macrofagelor pulmonare i
activeaz celulele epiteliale i a celor productoare de mucus
secretie de mucus + sintez TGFb
reduce expresia sirtuinelor i a nuclear enzyme histone deacetylase 2 (HD2, codificat de HDAC2) n macrofage i
celule epiteliale activarea genelor proinflamatorii.
Celulele inflamatorii secret proteaze care degradeaz fibrele de elastin:
- elastaza distruge fibrele de elastin, iar n cile aeriene mari este i un important stimulator al secre iei de mucus.
- matrix metalloproteinazele (MMP9 i MMP12) acioneaz la nivelul parenchimul pulmonar, degradnd proteinele
din matricea extracelular
In BPOC apare i o alterare a mecanismului de preluare a celulelor
inflamatorii apoptotice (eferocitoz) care contribuie la permanentizarea
inflamaiei intrapulmonare.
Obs. Fumtorii cu funcie pulmonar normal au un nivel crescut al inflama iei n cile aeriene, ca rspuns la inhalarea de
iritani respiratori.
BPOC - Inflamaia cronic
Raspunsul inflamator specific:
- Mecanismul exact nu se cunoate. Ipoteza cea mai des formulat este aceea c particulele i gazele din fumul de
igar pot altera structurile celulare bronice, care devin astfel antigenice
- Activarea imunologic creste numrul LT si LB n plmni.
Limfocitele se organizeaz n foliculi limfoizi, cu cresterea numrului si activarea celulelor dendritice difereniere de
tip TH1 care crete nivelul de:
TNF-, IL-1, and IL-6 efect proinflamator
TGF- i ali factori de cretere pentru fibroblati stimuleaz proliferare de fibroblasti
fibroz n cile aeriene mici
Chemokine care atrag monocite i alte celuleTh1
Malnutriia
VEMS scade, n mod normal, cu aproximativ 30 mL/an. Capacitatea vital (CV) scade n timp ce volumul rezidual (VR)
crete capacitatea pulmonar total (CPT) rmne constant.
Factorul de transfer (DLCO) scade de asemenea cu vrsta.
BPOC Procesul de mbtrnire precoce
Procesul de mbtrnire precoce. Diferente patogenice ntre BPOC i emfizemul senil.
- In BPOC expresia sirtuinelor este mai mic dect cea corespunztoare vrstei.
- Scderea procesului de autofagie
Autofagia este procesul prin care celulele ndeprteaz organitele sau proteinele modificate acumulare de proteine sau
mitocondrii alterate senescent si moarte celular.
- Creterea stresului oxidativ
Alterarea funciei mitocondriale scderea fosforilarii oxidative i reducerea ATP celular i cre terea produc iei
de ROS.
Fumul de tigar induce mitofagia (autofagocitarea mitocondriilor) n celulele epiteliale din cile aeriene
deficit de mitocondrii i apoptoz mediat de mitophagy regulator phosphatase i tensin homologue-induced putative
kinase protein 1 (PINK1).
Rolul sirtuinelor.
Sirtuinele sunt deacetilaze ale proteinelor nicotinamid adenin dinucleotid (NAD)dependente situate n nucleu.
Sirtuinele deacetileaz factori de transcripie care regleaz diferite ci ale rspunsului metabolic i ale celui legat de stres,
n special oxidativ:
- Receptorii nucleari implicai n metabolismul energetic i cuplarea activit ii AMP-kinazei favorizeaz
mecanismele care ajusteaz procesele fiziologice n condi ii de limitare a aportului energetic
- Cresc tolerana la stres (transcripia p53, hypoxia-inducible factor 1 i 2, proteina ocului caloric 1)
- Reduc inflamatia prin blocarea transcripiei nuclear factor B (NF- kB).
- Cresc activitatea antioxidant: transcripia SOD2, catalazei, glutationoxidazei
- Contribuie la repararea ADN-ului prevenirea transformrii celulare maligne
- Menin lungimea telomerelor
De aceea, se consider c sirtuinele regleaz, prin substratele asupra crora ac ioneaz, rspunsul metabolic i cel legat de
stres i previn mbtrnirea.
n BPOC s-a constatat o scdere a expresiei sirtuinelor.
Procesul de mbtrnire este amplificat de intensitatea stresului oxidativ (cantitatea de ROS) care blocheaz
activitatea sirtuinelor.
BPOC Remodelarea cilor aeriene
Remodelarea cilor aeriene prin alterarea proceselor de vindecare i prin cronicizarea inflama iei
- Creterea cantitativ i modificarea calitativ a matricii extracelulare Fibroza
ngustarea cilor aeriene
- sintez crescut de proteine matriciale n special n cile respiratorii periferice (diametru <2 mm)
prin aciunea TGF- i a altor citokine
- blocarea degradrii matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliz i cre terea ac iunii inhibitorilor de
proteaze nlocuirea fibrelor de elastin cu fibre de colagen
- Creterea nivelului de fibronectina (ligand pentru moleculele de adeziune) integrine i E cadherine
atracie continu de celule inflamatorii cronicizarea inflama iei
- Obstrucie fix a cilor aeriene:
- Hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase din submucoas i metaplazie mucoas att n cile centrale
ct i n cele periferice.
- Ingroarea peretelui bronic dispare rspunsul favorabil la bronhodilatatoare, obstruc ia nu mai este
nici mcar parial reversibil
- Modificri ale reactivitii vasculare:
- Scderea vasoconstriciei reflexe n zonele de inflama ie scade aportul de celule progenitoare
In emfizem dispar n proporii aproximativ egale i suprafa alveolar i patul capilar V scade, scade i Q raportul
V/Q rmne mai apropiat de valorile normale
Pacienii cu bronit cronic:( blue bloater).
- scdere marcat a V/Q hipoxemie scderea P AO2 i creterea PACO2 hipoxemie cu hipercapnie care
depete posibilitatea de compensare a mecanismelor compensatorii
- hipoxie alv vasoconstrictie HTP accentueaz alterarea schimburilor gazoase
BPOC MODIFICRI FUNCIONALE
Iniial: Sindrom obstructiv ireversibil + reactivitate bron ic crescut
Obstructie predominant distal: scade progresiv FEV1 i FEV1/FVC (accelerare a declinului normal al FEV1 legat de
vrst).
Obstructia fixa a cilor aeriene mici i pierderea atasamentelor alveolare din emfizem nchiderea prematur a cilor
aeriene n expir (fenomenul de air trapping) scade i CV, raportul VEMS/CV poate s se normalizeze
hiperinflatie: creterea volumului rezidual (VR), a capacitatii functionale reziduala (CRF) i capacit ii pulmonare
totale (CPT) aplatizeaz diafragmul reduce capacitatea de contrac ie a acestuia, se creaz o presiune transpulmonar
insuficient pentru o deplasarea normal a aerului prin plmni scade i mai mult VEMS
Fenomenul de air trapping se agraveaz la efort (hiperinflatie
dinamic) dispnee de efort i toleranta sczut la efort
scdere accentuat a PaO2 la efort
Procesul de remodelare a cilor respiratorii :
fibroza + alveolele colabate + Tonusul colinergic crescut
rezisten crescut la flux
disfuncie ventilatorie sever, fix, fr ameliorare semnificativ la bronhodilatatoare
Emfizemul presupune reducerea suprafetei alveolare
alterarea transferului gazos i hipoxemie.
creterea complianei statice
Deplasarea volumelor pulmonare operaionale (capacitatea inspiratorie i expiratorie maxima) pe o por iune a curbei
complianei mai plat crete semnificativ travaliul respirator
scade i mai mult tolerana la efort
AFECIUNI N CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
BPOC - MODIFICRI FUNCIONALE IN FUNCIE DE LOCALIZAREA EMFIZEMULUI
Localizarea predominant a emfizemului:
- Predominant apical: emfizemul secundar expunerii la fumat/poluani este localizat predominant aplical pentru c
particule si substante toxice din fumul de tigar persist mai mult timp n aceste zone. Zonele apicale sunt zone
cu ventilatie mai mic i clearence limfatic mai redus
Scade preponderent DLCO i mai puin VEMS pentru c, n pozitia seznd n care se fac aceste determinri:
- scade i mai mult perfuzia apical
- nu pot fi recrutate multe capilare suplimentare din baze, deoarece aceste capilare sunt bine perfuzate i n
mod normal
scade DLCO
- Ventilaia apical contribuie mai puin la ventilaia total dect cea bazal pentru c volumul pulmonar i
posibilitatea de expansiune pulmonar sunt mai reduse
VEMS se modific n etape mai avansate de boal
predominat bazal: emfizemul secundar deficitului de a1AT (emfizemul discordant) apare n special n baze
- Scdere mai marcat a VEMS dect a DLCO
- Meninerea DLCO se poate explica prin recrutarea de capilare neperfuzate n teritoriile (normal ventilate) din
apex. Acest fapt se datoreaz creterii presiunii de perfuzie la apex (devierii fluxului de snge) secundar
emfizemului bazal
AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
Perfuzie sczut determin un raport V/Q > 1:
Zonele hipoperfuzate i normal ventilate:
reducerea (sau absena hematozei) crete spa iul mort alveolar scade PaO 2 si creste PaCO2 n capilarul
pulmonar
Mecanisme compensatorii:
- sngele este deviat spre zonele pulmonare nvecinate care vor avea un raport V/Q mare (prin scderea
numitorului)
- n unitile alveolare neperfuzate bronhoconstric ie u oar
reducerea spaiului mort
Cresterea raportului V/Q prin scderea perfuziei poate s apar n:
- Embolia sau tromboza vaselor pulmonare cheaguri de snge, grsime, gaze, parazi i, celule
tumorale
- Ocluzia parial sau complet a arteriolelor pulmonare: boli de colagen, anomalii congenitale,
fibroze pulmonare
- Distrucii de perei alveolari cu distrugere de capilare pulmonare: emfizem pulmonar
- ntindere excesiv a peretelui alveolar (presiune mecanic excesiv) n hiperventila ia mecanic
- Ruptura peretelui capilar inflamaie local, edem sau hemoragie intrapulmonar
EMBOLIA PULMONAR
40% din pacienii cu tromboz venoas profund care NU au simptome sugestive de embolie pulmonar au semne
radiologice (CT pulmonar).
Embolia pulmonar are consecine:
1. acute respiratorii:
- Crete spaiul mort alveolar
- Hipoxemia prin V/Q alterat, unt, scderea DC
- Hiperventilaie
- Pierderea regional a surfactantului
- Infarcte pulmonare rare (graie circula iei colaterale)
- hemodinamice:
- Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar
crete rezistena vascular pulmonar crete post sarcina VD
dac creterea e foarte mare I.C. dr.
- Mecanismele reflexe i umorale (eliberare de tromboxan, serotonin din plachete)
vasoconstricie arterial pulmonar dac
trombul nu este resorbit sau emboliile sunt recurente
hipertensiune pulmonar cronic
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare
Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME DE PRODUCERE
HIPOVENTILAIA ALVEOLAR
Hipoventilaia alveolar reflect dezechilibrul dintre produc ia tisular de CO 2 i eliminarea lui ventilatorie
creterea PaCO2 > 40 mmHg.
Se poate produce prin:
- Productie excesiv de CO2 mecanism ce nu apare niciodat independent, pentru c centrii respiratori rspund
extrem de rapid la stimulul reprezentat de hipercapnie prin cre terea ventila iei. Cre terea produc iei de CO 2 este,
de aceea, o cauz RAR de apariie a hipoventila iei alveolare. Cauze ce pot determina hipoventila ie alveolar
(i acidoz respiratorie):
- Creterea consumului de energie i a produciei de CO 2 la nivel muscular:
- Activitate fizic excesiv,
- Frisoane,
- Convulsii,
- Creterea travaliului muchilor respiratori
- Hipertiroidism
hipoxemia din hipoventilaie poate fi uor corectat prin cre terea aportului de O 2.
Influenta ratei de schimb alveolar:
- Dac R =1, PAO2 scade cu 1 mmHg pt fiecare cretere cu 1 mmHg a CO 2
O hipoventilatie severa care crete CO2 de la 40 mmHg la 80 mmHg o s scad O2 de la 100mmHg la 60 mmHg.
- Dac R = 0.8 nseamn c aprox 80 de molecule de CO2 sunt eliminate prin aerul expirat pentru fiecare 100 de
molecule de O2 care difuzeaz din alveole n capilarul pulmonar.
n condiiile unei hipoventilaii severe, n care PACO2 este
80mmHg, scderea O2 n aerul alveolar e mai mare (50 mmHg)
Hipoventilatia, n special cea din timpul somnului REM este factorul contribuitor major, de i alterarea V/Q este de
asemenea implicat.
La pacienii cu hiperinflaie recrutarea mu chilor respiratori accesori ajut diafragmul aplatizat s genereze o presiune
suficient n inspir pentru a menine o ventilaie adecvat att n starea de veghe ct i n somn.
Atonia generalizat din timpul somnului REM
activitatea musculaturii accesorii dispare
o reducere a ventilaiei/minut (VE)
o reducere a CRF accentuarea inegalit ilor V/Q desaturare accentuat
Respiraia superficial, rapid crete raportul
spaiu mort/VC scade VE
Scderea rspunsului ventilatori la stimulii chimici
scade VE
MECANISME COMPENSATORII ALE HIPOVENTILAIEI ALVEOLARE GENERALIZATE
AFECIUNI BRONHOPULMONARE ( BILATERALE)
In conditii de hipoventilatie alveolara generalizat
predomin unitile morfofuncionale cu raport V/Q mic (hipoventilate)
in sange:
- Scade PaO2
- Creste PaCO2
n afeciunile pulmonare cronice apare un nou echilibru al schimburilor gazoase PaCO 2 se menin relativ
constante, dar la nivele diferite fata de cele normale
- Sngele transport O2 la esuturi la o presiune parial mic PaO2 se situeaz n poriunea abrupt a curbei de
disociere pentru un gradient de 1 mmHg ntre snge i esuturi se elibereaz o cantitate mare de oxigen
(desaturare mai mare a Hb la acelai gradient capilar- tisular)
- Sngele venos pleac de la esuri cu o PvO2 mic gradientul alveolo-arterial este mare Hb se satureaz cu
O2 relativ bine, chiar dac PalvO2 este mic
SDR DE APNEE IN SOMN
-
Apneea n somn reprezint un grup de afeciuni care implic oprirea (apneea) sau reducerea semnificativ
(hipopneea), recurent a fluxului de aer n timpul somnului
desaturri recurente ale oxiHb acumulare de CO2
microtreziri somnolen diurn excesiv
- Apneea = sistarea fluxului de aer la nivelul arborelui respirator de minim 10 secunde (American Academy of
Sleep Medicine)
- Apneea se clasific n:
- Central (Fr efort respirator)
- Prin scderea impulsului respirator (drive): apare la pacien ii cu sindrom de hipoventila ie.
Fenomenul este accentuat de modificrile fiziologice din timpul somnului
- Obstructiv (AOS): (efortul respirator este prezent).
- Prin obstrucia fluxului de aer: dei exist activitate a centrilor i a mu chilor respiratori,
nu exist flux de aer
SDR DE APNEE OBSTRUCTIV IN SOMN
MECANISME DE APARIIE
Mecanismul apariiei sdr de apnee obstructiv n somn:
- Modificare de structur anatomic care favorizeaz apari ia obstruc iei (Obstacol anatomic)
- Mecanisme non structurale
a. Modificare de structur anatomic care favorizeaz apari ia
obstruciei (Obstacol anatomic)
- Variaii anatomice: Retrognatia i micrognatia, Hipoplazia mandibular, Brahicefalia, sindroame ereditare (sdr.
Down, etc)
n snge venos
PaO2 = 40mmHg
PaCO2 = 45mmHg
Afeciune pulmonar acut caracterizat printr-un rspuns inflamator ce determin a lezare alveolar difuz, cu edem
pulmonar noncardiogenic i evoluie rapid spre instalarea insuficien ei pulmonare.
Mecanismul patogenic este iniiat de lezarea pulmonar direct sau indirect.
Indiferent de sediul lezional iniial, procesul va cuprinde rapid ntreaga membran alveolo-capilar.
Lezare pulmonar direct: afecteaz iniial suprafaa epitelial (alveolar) a membranei alveolo-capilare
pierderea a peste jumtate din suprafaa alv
celulele alv tip II nu mai reabsorb apa alv se umple cu apa i proteine edem
prezena de proteine de detritus celular inactiveaz surfactantul
repararea leziunii de ctre cel alv tip II are ntotdeauna o component de fibroz
Apare n:
- Pneumonie,
- Aspiraie pulmonar de coninut gastric,
- Pneumonit
- Inhalarea de substane toxice
- Traumatism toracic
- Vasculit pulmonar
- nec
- Reperfuzie post transplant
Afeciune pulmonar acut caracterizat printr-un rspuns inflamator ce determin a lezare alveolar difuz, cu edem
pulmonar noncardiogenic, cu evoluie rapid spre instalarea insuficien ei pulmonare.
- Lezare pulmonar Indirect: afecteaz iniial suprafata endotelial (vascular) a membranei
alveolo-capilare alterare endoteliu + ocluzie capilar edem pulmonar i hemoragie alv
- Sepsis, Soc, Politraumatisme, Arsuri lezare direct
- Pancreatit acut prin:
cretere sistemic a citokinelor inflamatorii deversate din focarele inflamatorii pancreatice
fosfolipaza A2 eliberat din esutul pancreatic distrus altereaz direct
surfactantul
tripsina eliberat din esutul pancreatic cre te permeabilitatea endoteliului pulmonar, cre te inflama ia
(chemoatracie de leucocite, actuvare complement)
- Pre-eclampsie cretere sistemic de citokine din placennta disfunc ional
- Medicamente
- Transfuzii: exist un priming (un nivel de pregtire/reactivitate crescut la stimuli extracelulari) al neutrofilelor
prin nsi boala de baz. Odat cu sngele transfuzat , n sngele gazdei sunt transfera i:
- AC prezeni n sngele transfuzat se leag de antigenele HLA I sau II leucocitare, activnd neutrofilele.
- Lipide biologic active cum sunt lizofosfatidilcolinele. Lizofosfatidilcolinele sunt n mod normal eliberate
din membranele celulare ale celulelor stocate mai mult timp.
ETAPE:
Inflamatorie ( 1 spt dup debutul insuficienei respiratorii):
leziune alv difuz.
- Stratul cel alv tip I este nlocuit cu membrane hialine, complement, fibrin i Ig
- Macrofagele elibereaz citokine Influx de neutrofile
- Stres oxidativ depleie de surfactant
- Suprafata de schimb este compromis i alveola se umple de lichid hipoxia
- Eliberarea de mediatori vasoconstrictori vasoconstrictie
-
Proliferativ (spt 2 3): regenerare epitelial realizat de celulele alv tip II proliferare i diferen iere n cel
alv tip I.
n aceast etap are loc un proces de reorganizare continu a con inutului alveolar (lichid alv, leucocite, fibrin,
macrofage) realizat de fibroblati formare de matrix exuberant n pere ii alv leza i i ngro ati.
- Fibrotic: sintez i depunere de colagen de tip III colagenul tip III se transforma n colagen de tip I, mai
rigid.
- Inhibitorii metaloproteazelor i colagenazele sunt enzimele ce limiteaz procesul de fibroz.
- Existena unor concentraii mari de peptid de procolagen in ser sau n fluidul intraalveolar la debutul insuficientei
respiratorii indica gradul de fibroproliferare ini ial i este asociat cu un prognostic rezervat
FUNCTIONAL:
Alterarea transferului alveolo-capilar i desaturare la efort (n fazele ini iale ale bolii)
Complian pulmonara sczut
Sdr restrictiv sau mixt, cu hiperreactivitate bron ic in fazele ini iale ale bronhoalveolitei alergice
Modelul patogenic general al fibrozei pulmonare idiopatice
1. Factorul agresor asupra cilor respiratorii activeaz rspunsuri multiple ale gazdei: inflama ia, coagularea,
semnalizarea celular, procesele de reparare tisular.
2. Activarea acestor cascade produce un dezechilibru ntre mediatorii pro- i antifibrotici.
3. Dezechilibrul acestor procese determin
fibroza progresiv.
Th: T-helper cell;
CTGF: connective tissue growth factor; TGF-: transforming growth factor-;
PDGF: platelet-derived growth factor; FXa: factor Xa;
PG: prostaglandin; IFN-: interferon-;
EMT: epithelialmesenchymal transition.
Fibroza pulmonar este consecina dezechilibrului ntre mecanismele de aprare i intensitatea agresiunii extern
(substane chimice, alergeni, pulberi, factori fizici (radia ii), etc) ce determin exacerbarea fenomenelor inflamatorii i a
sintezei de factori profibrotici (IL13 i/sau TGF b1).
Etapa1: lezarea epiteliala: alterarea
arhitecturii tisulare normale de ctre
agentul agresor :
eliberare de factori fibrotici i
procoagulani
metaloproteazele matriciale
(MMP) distrug membrana bazal
Etapa 2: inflamaia:
- Stimuli exogeni (pathogenassociated molecular patterns
(PAMPs) sunt recunoscui de
receptorii toll-like NOD-like
reacia inflamatorie
nespecific
- Rspuns inflamator
profibrotic: mediat de IL4,
IL 13 si TNFb activarea
macrofagelor, stimularea
proliferrii fibrobaltilor i
sintez de colagen
- Citokinele eliberate
din celulele
inflamatorii :
determin apariia unui exces de miofibroblati prin:
(1) diferenierea fibroblatilor rezideni n miofibrobla ti, celule ce secret colagen i matrice
extracelular;
(2) transfomarea celulelor epiteliale n miofibrobla ti. Celulele epiteliale i i pierd aderen ele dintre
ele (E-cadherina i zona occludens-1) i achizi ioneaz markeri mezenchimali
(fibroblast-specific protein-1 i a-actin).
(1) extravazare de fibroblati circulani
Induc vasculogeneza (formare de vase de-novo) din celulele endoteliale i angiogeneza (crearea de noi ramifica ii
capilare din vasele deja existente) dezechilibrul ntre chemokinele proangiogenice (CXCL8,CXCL5 i CXCL12) i
cele anti- angiogenice (CXCL9, CXCL10 i CXCL11) Remodelarea vascular aberant neoangiogenez +
recrutare de fibroblati circulani cu ajutorul TGF- b dezechilibrarea balanei reparare-exces de fibroz
- Activarea cascadei coagulrii: are loc precoce dup agresiunea tisular (peretele alveolar fiind att de sub ire,
lezarea epitelial aproape coincide cu lezarea vascular) proteinaze care ac ioneaz prin receptori specifici de
suprafa (proteinase-activated receptors sau PAR).
PAR 1 se gsete localizat pe celulele epitelaile, fibrobla tii i macrofagele pulmonare. Activarea PAR1, de ctre trombin
sau factor Xa, determin:
activarea mediatorilor pro-inflamatori i profibrotici
promovarea proliferrii fibroblatilor i diferenierea lor n miofibrobla ti care sintetizeaz matrix extracelular.
The major elements involved in induction and progression of fibrosis. a) The onset of fibrosis
is characterised by both injury and susceptibility to the formation of progressive fibrosis.
3.
stimularea simpatic central edem pulmonar neurogenic.
Din punct de vedere al mecanismului de producere, edemul pulmonar poate fi:
1. edem pulmonar cardiogenic: mecanismul principal este cresterea Ph in circulatia pulmonar;
2. edem pulmonar non cardiogenic: mecanismul principal este lezarea barierei alveolo- capilare.
1. Modificarea forelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar :
a. Creterea Ph n capilarele pulmonare (valoare normal = 8 mmHg), peste
valoarea Pc (28 mmHg) edem pulmonar cardiogenic
- In IC cronic prin intensificarea activitatii de drenaj limfatic (mecanism compensator), Ph
capilar poate ajunge pan la 45 mmHg, far s apar edemul pulmonar manifest.
- In obstructii vasculare la nivel pulmonar: embolie pulmonara masiva, reactii de leucoaglutinare
(in infectii severe)
c. Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice, n sindrom nefrotic, insuficien hepatic, malnutriie,
malabsorbie etc.
d. Obstructie limfatic regional (cresterea Ph si Pc interstitiale), in carcinoame
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
In mod normal, lichidul intralveolar este reabsorbit prin:
- transport activ al Na+ din alveole in capilare, in special in celulele alveolare de tip II.
La acest nivel exist canale Na+ care transport Na+/glucoza sau Na+/H+ i canale de Na+ de tip ENaC a cror directionare
a transportului este influenat de CFTR i de nivelul ATP-azei bazale Na+/K+.
Transportul este amplificat de stimularea b adrenergic ( creste AMPc creste transportul canalelor ENaC spre polul
luminal si activitatea ATP-azei Na+/K+ din polul bazal.)
- canale luminale de aquaporin situate in Celulele epiteliale de tip I prin care se reabsoarbe H2O.
Alterarea structurala a membranei alveolo-capilare presupune:
- cresterea permeabilitatii capilare
- alterarea functionalitatii celulelor epiteliale
Alterarea membranei alveolo-capilare se produce prin:
- efect (distructiv) direct al aciunii agentului etiologic, in: infectii pulmonare, sdr de detres acut respiratorie, etc
- efect indirect al eliberarii de citokine (IL6, endotelina etc.) n circula ia sistemic; de ex, in uremie.
* In IRA, cresterea permeabilitatii capilare este un mecanism patogenic ce se adaug la retentia hidrica.
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
a) Creterea permeabilitii capilare i activarea proceselor de coagulare vascular local (pulmonara) prin aciunea
direct a hipoxiei
Edemul de altitudine
- apare dac ascensiunea (la o altitudine > 2700 m) s-a fcut brusc, inainte de instalarea mecanismelor adaptative:
- accelerarea frecventei respiratorii (rspunsul ventilator hipoxic) si
- cresterea frecventei cardiace si a debitului cardiac (indusa de stimularea
simpatica).
- Este consecina actiunii directe a hipoxiei:
- vasoconstrictie cresterea presiunii in artera pulmonara;
- scaderea transportului de apa si Na+ prin celula epiteliala alveolara
acumularea de lichid in spatiul alveolar.
Vasoconstrictia prelungita alterarea peretelui capilar activarea proceselor de coagulare vasculara locala (pulmonara)
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
b) Creterea permeabilitii capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare: in
traumatisme toracice sau contuzii pulmonare edem peri-lezional
EDEMUL PULMONAR DE RE-EXPANSIUNE. Apare la pacientii care, pentru drenarea pleureziei, au fost reexpansionati rapid prin aspirarea aerului sau prin toracocenteza.
Mecanisme de aparitie:
1. scderea productiei de surfactant si obstructia bronsica n teritoriul colabat hipoxemie
eliberare de mediatori inflamatori (IL8, radicali liberi de oxigen) vasodilatatie
Dac re-expansionarea este rapid, creste brusc fluxul sanguin in teritoriul initial colabat
crete brusc Phc (n condiiile n care este prezent aciunea de permeabilizare indus de
mediatorii inflamatori) extravazarea unei cantitati mari de lichid
2. lezarea direct a capilarelor alveolare prin stresul mecanic al expansionrii creste permeabilitatea in zona capilara
lezata
3. lezare capilara prin actiunea distructiva a speciilor reactive de oxigen activate in perioada de re- perfuzie.
* Exist un exces de specii reactive de oxigen in aceasta perioad, explicat prin:
- producere excesiv (reducerea incomplet a radicalilor de O 2 produi n momentul relurii
metabolismului aerob prin refacerea incomplet a funciei mitocondriale)
- inactivare redus (exist un nivel nc scazut de antioxidanti in tesutul reperfuzat)
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
c) Creterea permeabilitii capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare:
in SDAR lezarea direct a epiteliului alveolar edem
3. Stimularea simpatic central
* Edemul pulmonar neurogen apare n traumatisme cerebrale, hemoragii cerebrale, status epilepticus, encefalite.
Leziune cerebrala stimularea simpatic central deversarea sistemic de catecolamine ce determina:
a) Vasoconstrictie n vasele pulmonare creterea Ph n vasele pulmonare
b) Vasoconstrictie periferic cresterea TA
stimulare baroreceptori bradicardie staza retrograda (in teritoriul pulmonar) cre terea Ph n vasele pulmonare
a) Activare de citokine endoteliale creterea permeabilitii capilare exsudat alveolar
Consecinta fiziopatologic major a edemului pulmonar este hipoxemia produs in principal prin:
1. alterarea raportului ventilaie / perfuzie, prin:
- cresterea perfuziei i
- scderea ventilaiei
* n edemul pulmonar cardiogen
- exist staz pulmonar (cresterea perfuziei) care genereaz extravazat in alveole (scaderea ventilatiei)
- administrarea de oxigen mbunatateste aportul de O2 se amelioreaz
ventilaia rspuns terapeutic favorabil
2. efect de unt (alveole perfuzate i hipoventilate), prin scderea oxigenrii alveolare n mod neuniform, datorit:
- distruciei alveolare;
- alterrii funcionale a celulelor epiteliale alveolare i a surfactantului;
- extravazarii de proteine in spatiul alveolar.
* Edemului pulmonar non cardiogenic nu rspunde bine la administrarea de oxigen, spatiul alveolar fiind profund
modificat
ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN
MODIFICRI FUNCIONALE
MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA
a. Scderea DLco
Difuziunea prin membrana alveolo-capilar se apreciaz prin factorul de transfer gazos (DL CO)
la pacienii la care mecanismul de apariie a insuficienei pulmonare este tulburarea de difuziune, scaderea DL CO este
cararcteristic
b. Modificrile gazelor sanguine:
- Scderea PaO2 si creterea P(A-a)O2 la efort se explic astfel:
- La omul sntos difuziunea O2 se face integral n prima treime a timpului de contact ntre snge i
aerul din alveole, restul de timp reprezentnd rezerva func ional pentru efort.
La pacienii cu tulburare de difuziune, dei PaO 2 n repaos este normal, la efort (prin cre terea debitului cardiac i
scurtarea timpului de contact) la care se adaug dificultatea difuziunii (prin boala de baz) scade PaO 2 si crete P(A-a)O2
- Hipo sau normocapnia se explic prin:
- Coeficient de difuziune a CO2 prin mb. alveolo-capilar este de 20x mai mare dect al O 2
transferul mai rapid al CO2 prin membrana alveolo-capilar
- Hiperventilaia secundar este determinat de:
- Hipoxemia generat de tulburarea de difuziune stimularea chemoreceptorilor
Procesul patologic interstiial, prin componenta de fibroz, poate determina trac iuni i
distorsionri ale esutului pulmonar stimulare receptori de ntindere intrapulmonari
Hiperventilaia, n condiiile unui coeficient de difuziune ridicat (cum e cel al CO 2) hipocapnie
sau normocapnie
c. Sindrom restrictiv: scderea tuturor volumelor pulmonare prin reducerea distensibilit ii plmnului:
- Scad: CPT, VR, FRC si a CV
- Scderea complianei pulmonare (deplasarea curbei n jos si la stg) prin modificarea fibrotic a spa iului
interstiial i creterea reculului elastic
d. Rezistena la flux este normal pentru c for ele retractile ce se exercit asupra pere ilor aerieni de ctre
parenchimul ce le nconjoar sunt mai mari dect n mod normal.
- Rezistena poate fi crescut n faza inflamatorie a bolilor ce evolueaz cu fibroz pulmonar
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare
Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare
unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME DE PRODUCERE
UNT DREAPTA STNGA INTRAPULMONAR
Efectul de sunt apare prin trecerea sngelui neoxigenat din capilarul arterial pulmonar in capilarul venos pulmonar, fr a
se produce schimburi gazoase alveolare
permite ptrunderea unei cantiti de snge n circulaia arterial sistemic fr s treac prin teritoriile ventilate ale
plmnilor.
Consecintele efectului de sunt raportul V/Q= 0
Mecanism compensator: vasoconstricie redistribu ia sngelui spre teritoriile ventilate poate s duc la dispari ia
untului (dac fenomenul este puin extins)
UNT DREAPTA STNGA INTRAPULMONAR
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
untul anatomic: o parte din snge ocolete circulaia pulmonar printr-un canal anatomic
scaderea debitului n a.P arii ventilate dar neperfuzate
La individul normal:
- O parte din circulaia bronic (care furnizeaz snge zonelor de conducere aerian)
dreneaz direct n venele pulmonare.
- O parte din circulaia venoas coronarian dreneaz prin vv. Thebesian n ventriculul stg Impreun reprezint 2%
din DC i determin 1/3 odin gradientul P(A-a)O2 normal.
Anomalii congenitale:
unt intra-cardiac: de ex. Tetralogia Fallot: defect septal ventricular + stenoz de arter pulmonar:
untul dreapta stg apare prin obstrucia
sngelui n a.P creterea presiunii n VD
cnd depete presiunea n VS, sngele trece prin defectul septal din VD n VS
Fistule intra-pulmonare (comunicare direct ntre ramurile a. pulmonare i o vena pulmonar].
untul fiziologic: reprezint fraciunea din sngele a.P care nu trece prin zonele ventilate ale plmnului arii perfuzate
dar neventilate PaO2 se menine sczut n aceste zone, dei PAO2 este normal
- Apare :
- n zonele pulmonare n care ventilaia este mult sczut raport V/Q foarte mic:
- atelectazie (alveole colabate),
- pneumotorax (alveole comprimate).
- prin blocarea transferul alveolar de gaze prin ocuparea spa iului alveolar de ctre un fluid patologic:
- EPA, nec (alveole pline cu transsudat)
- SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat)
2. HIPOXIA ANEMIC
A. ANEMII ABSOLUTE
B. ANEMII RELATIVE
BLOCAREA TRANSPORTULUI DE O2
Anemiile
A. Anemii ABSOLUTE: reducerea cantitii totale de Hb
B. Anemii RELATIVE:
- creterea volemiei
- scderea cantitii de Hb capabil s transporte O 2, nsoit sau nu de scderea cantitii de Hb
ANEMII ABSOLUTE
PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE HEMATII
DOBANDITE
Insuf.celulei stem
- Aplastice
- Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
- Anemii asociate cu infiltratie medulara
- Post chimioterapie
Insuf. progenitorilor eritroizi:
- Aplazia unica a seriei rosii (parvovorus, Md , timoame)
- Boli endocrine
- Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu)
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi cauza nutritionala/alte cauze:
EREDITARE
Anemii prin Insuf.celulei stem
- An. Fnaconi
- Sdr Swachman
- Dyscheratosis congenita
-
ANEMII ABSOLUTE
PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE HEMATII
DOBANDITE
Cauze mecanice:
- Macroangiopatii ( hemoglobinuria de mars, valce cardiace artificiale)
- Microangiopatii (CID, PTT, vasculite)
- Paraziti si microorganisme: malarie, Cl.
Perfringens)
Mediate de AC:
- A. Hemolitica cu AC la cald
- Sdr. Criopatice (aglutinine la rece, HPN)
- Reactii post transfuzionale
B. ale membranei hematiei:
- Hemoliza celulelor spur
- Acantocitoza si stomatocitoza dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen
EREDITARE
Hemoglobinopatii
- Sicklemia
- Hb instabile
B. ale membranei H:
- B. ale membranei citoscheletului
- B. ale lipidelor de membrana (abetalipoproteinemia, stomatocitoza ered)
- B. ale membranelor asoc cu cu anomalii ale Ag H (sdr McLeod, sdr deficitului de Rh)
a) Prezena unui gaz ce acioneaz n competi ie cu O2 pentru situsurile de legare ale Hb: Intoxicaia
cu CO, Intoxicatia cu compusi ce conin sulf
a) Existena unei Hb cu capacitate mare de legare a O 2 (Hb fetal)
b) Reactivitate anormal a Hb la hipoxemie: sicklemie
c) Efectul stressului oxidativ (excesul de MetHb)
Anemiile relative prin scderea cantitii de Hb capabil s transporte O 2
1.
Prezena unui gaz ce acioneaz n competiie cu O2 pentru situsurile de legare ale Hb:
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON:
reduce cantitatea de O2 care se combin cu Hb n capilarul pulmonar prin competi ie cu acela i situs de legare pentru
care are o afinitate de 210 ori mare decat O2.
altereaz molecula de Hb deplasnd curba de disociere a Hb la stnga scade eliberarea de O 2 la nivel tisular
nu se instaleaz hiperventilaia reflex (presiune O 2 n snge e normal)
INTOXICAIA CU COMPUI CE CONIN SULF (intoxicaie cu
fenacetin, SO2, Hidrogen sulfurat, poluare foarte intens smog) determin formarea SULFHEMOGLOBINEI prin
legarea unui atom de sulf la Hb, cu urmtoarele consecin e;
reducerea cantitaii de O2 care se combin cu Hb prin
reducerea numrului de situsuri de legare a O2
scderea afinitatea situsurilor de O2 rmase libere
deplaseaz curba de disociere a Hb la dreapta este favorizat cedarea tisular a O 2 aceasta proprietate
contracareaz parial scderea numrului de situsuri de legare
simptomele sunt mai puin severe fa de cele din intoxica ia cu CO 2 (pentru acelai nivel de situsuri de Hb blocate)
2. Existena unei Hb cu capacitate mare de legare a O2
Persistena Hb fetale, Hb cu capacitate mare de transport a O 2 dar care cedeaz mai greu esuturilor O 2.
n mod normal Hb F este nlocuit cu Hb A nc din primele zile de via extrauterin.
Nivele crescute pot aprea n siclemie, anemie aplastic, leucemii.
3. Reactivitate anormal a Hb la hipoxemie
Sicklemia este a anemie ereditar caracterizat prin prezen a HbS, o Hb mult mai pu in solubil n forma deoxi
dect HbA n condiii de scdere a PaO2, HbS tinde s cristalizeze n hematie modificarea de form caracteristic (n
secer):
hematie fragil, mai uor hemolizat anemie
absolut
aglutinarea hematiilor n fiicuri infarctizari hipoxie ischemic (anemie relativ)
4.
Efectul stressului oxidativ (excesul de MetHb):
Methemoglobinemia: Hb ce conine Fe feric (+3) n loc de Fe feros (+2). Pragul de apariie a simptomelor: coninutul n
MetHb din hematii > 1% din totalul Hb
Legarea normal a O2 se face prin oxidarea Fe +2 la Fe+3 dac Fe coninut n hematii este Fe+3 procesul de oxidare nu
mai poate avea loc hematiile cu Hb ce conine Fe +3 nu mai pot lega O2.
MetHb deplaseaz curba de disociere a Hb la stanga
Simptomele reflect hipoxia tisular i se manifest preponderent la nivel neurologic i cardiac. La un nivel al MetHb >
70% apare exitus.
Meninerea unui nivel sczut al MetHb se realizeaz prin:
- Citocrom b5 reductaza (diaforaza I) transfer electronii de pe NADH pe metHb
reduce 95-99% din metHb produs n mod normal n Hb.
- Reducerea Hb dependent de NADPH (calea diaforazei II) utilizeaz glutationul i glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza (G6PD) pentru a reduce metHb la Hb. Are un rol mai important la pacien ii cu deficit ereditar de
citocrom b5 reductaz.
- untul hexozo-monofosfat eritrocitar (reducerea agenilor oxidan i de ctre glutation) - rol redus Reducerea Hb
NADPH-dependent poate fi accelerat de cofactori ca albastrul de metilen: rata de conversie: 15% metHb/or.
Mecanisme de apariie a methemoglobinemiei:
La prematuri:
Hb fetal se oxideaz mai uor dect Hb A1,
nivelul de NADH reductaz este sczut (atinge valoarea adultului la 4 luni)
pH gastric este mai ridicat poate facilita proliferarea bacterian cre terea conversiei nitra ilor alimentari n
nitrii
inhib i ali antioxidani (catalaza, glutation reductaza, i superoxid dismutaza) acumulare de radicali liberi de
O2.
- stimuleaz receptorii N-metil-D-aspartat (NMDA) induc apoptoza.
- Inhib acid glutamic decarboxilaza (GAD) scade sinteza de acid gama aminobutiric (GABA) convulsii prin
deficit de GABA
Dei afinitatea primar a cianurilor este fierul feric, o cantitate mic de cianuri se leag i de fierul feros al Hb, formnd
cianHb cianHb este o Hb care nu poate lega O2 n intoxicaia cu cianuri exist i o component hipoxic de
transport
Consumul cronic de alcool induce o disfuncie mitocondrial
Etanolul
Crete producia de radicali de oxigen :
- Creterea activitii citocromul P450 2E1 (CYP2E1)
crete sinteza de ROS: anion superoxid i peroxinitrit
inhib direct respiraia mitocondrial
- Creterea activitii NADPH oxidazei (NOX) cre te stresul oxidativ celular
- prin activarea de ctre celulele Kupffer a sintetazei inductibile a NO (iNOS)
Crete consumul de O2 hepacitar
scade gradientul de O2 celul - snge n ficat
regiuni hipoxice hepatice mai ales n zona centro-lobular.
HIPOXIA HISTOTOXIC
EFECTUL HISTOTOXIC AL ALCOOLULUI
Cantitatea relativ ridicat a O2 (n ficatul normal) menine o activitate bazal sczut a citocromoxidazei c (CcOX)
inhibiie sczut a metabolizrii NO metabolizarea ntregii cantit i de NO produse
concentraia O2
arterial (vol %)
20
Normal
Normal
concentratia O2 venos
(vol %)
15
VO2 (ml/min)
Normal sau
Normal
250
Normal
Normal
Normal