1

Ministerul Sanatatii Republicii Moldova

USMF : Nicolae Testemitanu
Facultatea Medicina
Catedra Chirurgie Nr 2
Seful catedrei
Vl.Cazacov
Conducatorul grupei-Valentin Bendelic
Curator :Lopotenco Petricia
Grupa :1509

Foaie de observaie clinic

a pacientului :
Brinza Petru

~Chisinau 2016~

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Brinza Petru Constatin
Vrsta:58 ani
Nscut: 29-03-1958
Sex: masculin
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: or. Hincesti
Starea civil: cstorit
Profesia: omer
Data mbolnvirii:-----Data adresrii la medic: 18.04.2016 ora 09:39
Data internrii: 18.04.2016
Diagnostic:

De ndreptare: lipsete
La internare: hernie inghinal pe stnga
Clinic : hernie inghinal oblic pe stnga strangulat
Complicaii : strangulare
Operaia : herniotomie pe stnga, hernioplastie cu
ntrirea peretelui anterior.

II. Date subiective

Acuze la internare :
Bolnavul acuz prezena unii formaiuni de volum n regiunea inghinal stng.
Aceasta e ireponibil (prezent att n clinostatism ct i n ortostatism).
Formaiunea este dureroas la efort fizic, tuse i la palpare.Bolnavul acuz
diminuarea capacitilor de munc din cauza formaiunii date.
Acuze n ziua curaiei :
n ziua curaiei bolnavul prezenta prezena unei formaiuni de volum in regiunea
inghinal stng.Formaiunea este dureroas la palpare, bolnavul acuznd
disconfort n zona formaiunii.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Pacientul se consider bolnav din dimineaa zilei de 18.04.2016 cind n urma unui
efort (ridicarea unei greuti) a aprut o durere puternic n regiunea inghinal pe
stnga, ulterior s-a constatat prezena unei formaiuni de volum dur la palpare,
dureroas, ireponibil. Bolnavul nu s-a adresat la medic,automedicaie nu a
primit, durerile au persistat , astfel n aceeai zi peste un interval de 1or jumtate
acesta s-a adresat desinestttor la secia de internare a SCR unde a fost internat
urgent pentru diagnostic i tratament. n timpul examenului clinic primar hernia sa repus. n urma accordului pacientului acesta a fost internat pentru intervenie
chirurgical programat.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacientul s-a nscut i a locuit

toat viaa n or.Hincesti. La moment locuiete or.Hincesti. Are studii medii
incomplete. Locul de munc este instabil, participnd la diferite lucrari cu efort
fizic sporit(hamal, constructor, etc) .Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie
cantitativ suficient, biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti moderate.
Fumeaz cte 15- 20 igri pe zi de la vrsta de 18 ani.
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag. Contact cu
bolnavi cu tuberculoz, hepatit viral, boli venerice n anamnez neag.
Anamneza eredocolateral neagravat.

III. Examenul obiectiv :

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este activ.
Contiina este pstrat, clar. Expresia feei obinuit.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea i mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul normal. Prul i unghiile far modificri. Cavitatea bucal mucoasele
curate, roz-pale; limba umed, fr depuneri.
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu
se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:

Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se

determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale
nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii
este de 16/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palparea: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicul

4 cm superior de
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

7 cm

7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.

Pe ntraga arie pulmona auscultativ se determin murmur vezicular.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 72/min., ritmic, plin,simetric, tensiunea i amplituda
pulsului pe artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele
femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, bombarea
n regiunea precordial nu se determin , pulsaie epigastral nu este prezent.
Palparea regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian este situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpare nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min.
Contraciile snt ritmice, regulate, sonore. Sunete auscultatorii patologice nu se
determin.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm. Hg.
Sistemul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz, curat. Limba umed,
fr depuneri.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin. n regiunea inghinal stng n ortostatism o formaiune de volum
cu dimensiunile 3*5cm., ireponibil, dur la palpare, far semne de inflamaie.
Palparea superficial: La palparea superficial n decubit abdomenul suplu,
indolor, cu excepia regiunii inghinale stngi unde se palpeaz o formaiune de
volum cu dimensiuni 3*5 cm., palpator dur, dureroas, ce nu se repune n
cavitatea abdominal. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg )
nu se determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.
Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.
Ficatul i vezica biliar:
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4

8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.
Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani negativ bilateral.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.
B. Status localis:
La inspecia regiunii inghinale stngi att n clinostatism ct i n ortostatism se
observ o formaiune de volum, de form oval, cu dimensiunile 3*5 cm. La
palpare temperatura local normal, formaiunea e dureroas, dura, ireponibil
n cavitatea abdominal. La percuie deasupra herniei sunet timpanic.

IV. Diagnostic prezumtiv:

n baza acuzelor bolnavului durere i disconfort n regiunea inghinal stng si a
semnelor obiective prezena unei formaiuni dureroase, dure,ireponibile n
regiunea inghinal stng se monteaz diagnosticul prezumtiv de hernie inghinal
strangulat pe stnga.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru
intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. tueu rectal
Rezultatele analizelor:
Analiza general a sngelui
Er 5,1 mln/ml

Hb 151 g/l
IC 0,86
Leucocite 8,4 mii/ml
Miel ...
M/miel ...
N/segm 2
Segm 73
Eo ...
Baz ...
Lf 16
M8
VSH 12 mm/h
Analiza general a urinei
Cant ...
Culoare galben deschis
Densitate 1025
Reacie acid
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.

VI. Diagnosticul diferenial:

Se efectuiaz cu un ir de patologii cum ar fi: lipom, limfadenita nodulilor
inghinali, abcese n regiunea inghinal, hidrocel, varicocel, criptorhidism.

VII. Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor bolnavului prezena unei formaiuni de volum n regiunea
inghinal, reponibil i moderat dureroas; a anamnezei i a semnelor obiective
prezena unei formaiuni moderat dureroase, elastice, reponibile n regiunea
inghinal stng se monteaz diagnosticul prezumtiv de hernie inghinal pe stnga.

VIII. Protocolul operaiei:

Herniotomie, hernioplastie a peretelui posterior (tehnica Lichtenstein)
Dup efectuarea anesteziei epidurale s-a prelucrarat cmpului operator cu sol.
Iod 5%, s-a efectuat o incizie oblic, paralel cu ligamentul inghinal de 8 cm n
regiunea inghinal stng. S-a incizat pielea i esutul subcutanat urmat de
punerea n eviden a sacului herniar. S-a delimitat funiculul spermatic de sacul
herniar. Incizia sacului, dup asistentul a fixat ansa strangulat cu degetele si mai
apoi chirurgul a incizat inelul de strangulare. S-a apreciat vitalitatea ansei (luciu,
culoare, peristeltism si pulsaia arterelor mesenterului), s-a nlturat sacul herniar

i s-a purces la hernioplastie. S-a efectuat reconstrucia peretelui posterior prin

tehnica Lichtenstein (tension free), de ligamentul Poupart i m. Obliquus internus
fixndu-se o plasa, iar deasupra ei a fost plasat cordonul spermatic.Suturarea
plgii la nivelul m. Obliquus externus si pielii. Pansament aseptic.Diagnosticul
hernie inghinal strangulat pe stnga. Intraoperator pacientului i s-a introdus
intravenos cefazolina 1,0 cu scop de combatere a complicaiilor septice
postoperatorii.

IX. Evoluia bolii

18.04.2016
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnavul acuz dureri
moderate i discomfort n regiunea inghinal stng.Respiraie vezicular,
zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil n regiunea inghinal
stng, semne peritoneale negative. FCC 68/min., TA-120/80 mm. Hg. Diureza i
scaunul prezente. Se recomand supravegherea n dinamic.

19.04.2016
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnavul acuz dureri
moderate i discomfort n regiunea inghinal stng.Respiraie vezicular,
zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil n regiunea inghinal
stng, semne peritoneale negative. FCC 68/min., TA-120/80 mm. Hg. Diureza i
scaunul prezente. Se recomand pregtire preoperatorie. Tratament chirurgical
urgent amnat, herniotomie cu hernioplastie.
19.04.2016 Starea general a bolnavului corespunde operaiei. Bolnavul acuz
dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.Respiraie vezicular, zgomote
cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea plgii
postoperatorii. Temperatura 36,8, FCC 64/min., TA-110/70 mm. Hg. Diureza
aproximativ 200 ml, scaun nc nu e prezent. La pansament: n regiunea inghinal
stng plaga postoperatorie cu lungimea 8 cm, fr eliminri, far infiltrat
inflamator. Pe plag snt aplicate 6 suturi, la distane egale de aproximativ 1,3-1,4
cm. Pansament aseptic.
Tratament:
Sol. Papaverin 0,1 x 3 ori pe zi i/v (platifilin 0,005)
Ketanov 0,03x 3 ori pe zi i/v (baralgin 5 ml / dexalgin 5%-2ml x 2 ori pe zi)
Tramadol 0,1 x 3 ori pe zi i/v (postoperator)
Pansament
Pung cu ghea

10

X. Epicriz:
Brinza Petru, internat n secia chirurgie pe data 18-04-2016 cu urmtoarele
acuze: prezena unii formaiuni de volum n regiunea inghinal stng. Aceasta
apare n ortostatism i se repune liber n cavitatea abdominal, desinestttor
cnd bolnavul se afl n decubit. Formaiunea este moderat dureroas la efort fizic,
tuse i la palpare.Bolnavul acuz diminuarea capacitilor de munc din cauza
formaiunii date. n baza datelor subiective i a examenului obiectiv se monteaz
diagnosticul clinic de hernie inghinal stnga. Pe19 -04-2016 se efectuiaz
intervenia chirurgical herniotomie, hernioplastie. Evoluia perioadei
postoperatorii fr particulariti, cu dinamic pozitiv. Pacientul este externat pe
21-04-2016. Pronosticul favorabil. Se recomand consultaia periodic la medicul
de familie, limitarea activitii fizice pe un termen de 3 4 luni.