Manifestari oculare

in Neurofibromatoza tip I
 Neurofibromatoza tip 1 (NF1) (sinonim - Boala von
Recklinghausen) este una din cele mai frecvente boli genetice.
Boala este cunoscută încă din 1793 fiind descrisă de către
Tiselius şi în 1882 de către von Recklinghausen. Sînt cunoscute
tipul clasic de neurofibromatoză şi alte 6 tipuri „atipice” de
boală. Prevalenţa acestei maladii este de 1 la 3000-4000 de
persoane.
 NF-1 este cauzată de o mutație într-o genă situată pe
cromozomul 17. Gena codează o proteină numită
neurofibromina, care reglează activitatea unei alte proteine
numite Ras-GAP, implicată în diviziunea celulară. Atunci când
gena este mutată, aceasta poate direcționa producerea unei
versiuni scurtate a proteinei neurofibromina care nu este în
măsură să se lege și să regleze activitatea acesteia, rezultând o
proteină Ras anormal de activă. Prin urmare, diviziunea celulară
începe, dar nu este instruită să înceteze, ceea ce duce la
formarea tumorilor de neurofibrom.
Manifestările oftalmologice ale NF-1 includ următoarele:

 Noduli Lisch
 Neurofibroamele plexiforme
 Hamartoame coroidiene
 Tumori retiniene
 Glioame ale nervilor optici
  Noduli Lisch
 sunt cel mai frecvent tip de implicare oculară în NF-1.
Acești noduli sunt hamartoame melanocitice, de
obicei de la galben până la maro, care apar ca niște
creșteri bine definite, în formă de cupolă, se
proiecteaza la suprafața irisului. Nodulii Lisch pot fi
văzuți la examinare cu lampa cu fanta.De obicei nu
cauzeaza complicatii oftalmologice, dar sunt un
indiciu pentru a diagnostica NF-1
 sunt bilaterali, asimptomatici, dependenţi de vârstă,
apar în prima decadă.
 Neurofibroamele plexiforme
 Afectarea orbito-cranio-facială prezentă la 2- 4% din
pacienţii cu NF1 cuprinde două forme clinice principale:
 1. neurinomul plexiform al pleoapei superioare (sindromul
Francois) caracterizat prin ptoză palpebrală şi hipertrofie
hemifacială homolaterală, hidrocefalie sau buftalmie,
uneori cecitate şi anomalii osoase multiple de bază de
craniu şi faciale;
 2. neurofibromul primitiv al orbitei se manifestă printr-o
exoftalmie nepulsatilă care se asociază cu anomalii ale
plafonului orbitei şi de boltă craniană.
 Ptoza pleoapei superioare drepte, cu deformare în
formă de S caracteristică infiltrării neurofibromului
plexiform.
 Hamartoamele coroidiene
 De obicei situate în polul posterior al coroidei sunt
leziuni plate, delimitate,conțin componente
neuronale și melanocitice.
 Tumori retiniene
 Hamartom astrocitic (tumoră glială a nervului optic care apare
din astrocitele retiniene)(Imag.1)
 Hamartom combinat al retinei și epiteliului pigmentului
retinian
 Hemangioame capilare retiniene(Imag.2)

Imag. 1
Imag.2
 Glioamele nervilor optici
 Se estimează că 15-40% dintre copiii cu NF-1 au gliom de nerv
optic. Se cunosc 3 tipuri de glioame de căi optice: tipul I --
glioame retrobulbare prechiasmatice, tipul II -- glioame de
tract optic şi tipul III -- glioame chiasmatice.
 Glioamele nervului optic sunt invazive la nivel local și se
dezvoltă lent, cu potențial malign redus. Cu toate acestea,
gliomele chiasmatice pot invada hipotalamusul și ventriculul
trei, provocând hidrocefalie obstructivă(însoțită de dureri de
cap, grețuri si vome).
 Din simptome glioamelor optice mai sunt exoftalm
nedureros,scăderea acuității vizuale,pierderea vederii
cromatice,defect pupilar aferent,paloarea sau atrofia nervului
optic.
 Daca se comprimă chiasma optică poate sa apară nistagmusul.
 Diagnosticul de NF-1
 Examinarea semnelor clinice(se apreciază la prezența a
două din următoarele 7 semne: 1) minimum 6 pete café-au-
lait de cel puţin 0,5 cm înainte de pubertate şi 1,5cm. după
pubertate; 2) pistrui axilari sau inghinali; 3) cel puţin 2
neurofibroame cutanate sau unul plexiform; 4) cel puţin 2
noduli Lisch;5) o leziune scheletică specifică;6) un gliom
optic;7) un părinte sau un frate afectat.
 CT sau RMN cranian(Gliomul nervului optic apare pe o
tomografie computerizată sau pe o imagine de rezonanță
magnetică ca o dilatare fusiformă a nervului optic.)
 Diagnostic molecular(prenatal-analiza linkage, analiza
mutației genice)
Imaginea fundului de ochi cu discuri
stagnante ale nervilor optici și
primele simptome ale atrofiei
discului, semne caracteristice
gliomului optic.

RMN cranio-cerebral:
CT cranio-
lărgire fuziformă a
cerebral nativ
nervului optic drept.
(A): gliom de
nerv optic
stâng
 Tratamentul manifestarilor oculare in
NF-1
 Chimioterapia specifică (actinomicină D, vincristină, etoposidă,
bevacizumab,temozolamida etc.) vă permite să amânați pentru
o vreme radioterapia, contribuie la formarea intelectuală
normală și la conservarea sistemului endocrin la copii.
 Corticosteroizii pot fi prescriși pentru a reduce umflarea și
inflamația în timpul radioterapiei sau dacă simptomele revin.
 Chirurgical Nevoia de îndepărtare chirurgicală este ridicată în
cazurile de creștere rapidă a tumorilor. Intervenția chirurgicală
urgentă este necesară pentru riscuri mari de creștere în partea
intracraniană a nervului optic și, de asemenea, în zona
chiasmei. Eliminarea tumorii este necesară atunci când
presiunea intracraniană a pacientului este crescută
 Radioterapia: Dacă tumoarea nu poate fi îndepărtată complet
prin intervenție chirurgicală sau în caz de stare gravă a
pacientului, atunci singurul tratament este radioterapia. De
asemenea, dacă în studiile postoperatorii cu raze X se
confirmă creșterea tumorii în regiunea chiasmei, este prescris
iradierea postoperatorie a intersecției tractului optic.Cu toate
acestea, pentru copii există o restricție privind utilizarea
radioterapiei. Efectele secundare ale radioterapiei afectează
activitatea sistemului endocrin, duc la riscurile dezvoltării bolii
Moyamoy.
 Tehnici relativ recente: pot reduce efectele secundare
menținând efectul de control al tumorii. O astfel de tehnică
creează o imagine computerizată în trei dimensiuni (3-D) a
creierului și gliomului și apoi iradiază tumora din multe direcții.
 O alta tehnică recenta promițătoare este radioterapia cu
protoni .