Manifestari oculare

in Neurofibromatoza tip I
 Neurofibromatoza tip 1 (NF1) (sinonim - Boala von
Recklinghausen) este una din cele mai frecvente boli
genetice. Boala este cunoscută încă din 1793 fiind descrisă
de către Tiselius şi în 1882 de către von Recklinghausen.
Sînt cunoscute tipul clasic de neurofibromatoză şi alte 6
tipuri „atipice” de boală. Prevalenţa acestei maladii este de
1 la 3000-4000 de persoane.
 NF-1 este cauzată de o mutaţie într-o genă situată pe
cromozomul 17. Gena codează o proteină numită
neurofibromina, care reglează activitatea unei alte
proteine numite Ras-GAP, implicată în diviziunea celulară.
Atunci când gena este mutată, aceasta poate direcţiona
producerea unei versiuni scurtate a proteinei
neurofibromina care nu este în măsură să se lege și să
regleze activitatea acesteia, rezultând o proteină Ras
anormal de activă. Prin urmare, diviziunea celulară începe,
dar nu este instruită să înceteze, ceea ce duce la formarea
tumorilor de neurofibrom.
Manifestările oftalmologice ale NF-1
includ următoarele:

 Noduli Lisch
 Neurofibroamele plexiforme
 Hamartoame coroidiene
 Tumori retiniene
 Glioame ale nervilor optici
 Noduli Lisch
 sunt cel mai frecvent tip de implicare oculară în NF-1.
Acești noduli sunt hamartoame melanocitice, de
obicei de la galben până la maro, care apar ca niște
creșteri bine definite, în formă de cupolă, se
proiecteaza la suprafaţa irisului. Nodulii Lisch pot fi
văzuţi la examinare cu lampa cu fanta.De obicei nu
cauzeaza complicatii oftalmologice, dar sunt un
indiciu pentru a diagnostica NF-1
 sunt bilaterali, asimptomatici, dependenţi de vârstă,
apar în prima decadă.
 Neurofibroamele plexiforme
 Afectarea orbito-cranio-facială prezentă la 2- 4% din
pacienţii cu NF1 cuprinde două forme clinice principale:
 1. neurinomul plexiform al pleoapei superioare (sindromul
Francois) caracterizat prin ptoză palpebrală şi hipertrofie
hemifacială homolaterală, hidrocefalie sau buftalmie,
uneori cecitate şi anomalii osoase multiple de bază de
craniu şi faciale;
 2. neurofibromul primitiv al orbitei se manifestă printr-o
exoftalmie nepulsatilă care se asociază cu anomalii ale
plafonului orbitei şi de boltă craniană.
 Ptoza pleoapei superioare drepte, cu deformare în
formă de S caracteristică infiltrării neurofibromului
plexiform.
 Hamartoamele coroidiene
 De obicei situate în polul posterior al coroidei sunt
leziuni plate, delimitate,conţin componente
neuronale și melanocitice.
 Tumori retiniene
 Hamartom astrocitic (tumoră glială a nervului optic care apare
din astrocitele retiniene)(Imag.1)
 Hamartom combinat al retinei și epiteliului pigmentului
retinian
 Hemangioame capilare retiniene(Imag.2)

Imag. 1
Imag.2
 Glioamele nervilor optici
 Se estimează că 15-40% dintre copiii cu NF-1 au gliom de nerv
optic. Se cunosc 3 tipuri de glioame de căi optice: tipul I --
glioame retrobulbare prechiasmatice, tipul II -- glioame de
tract optic şi tipul III -- glioame chiasmatice.
 Glioamele nervului optic sunt invazive la nivel local și se
dezvoltă lent, cu potenţial malign redus. Cu toate acestea,
gliomele chiasmatice pot invada hipotalamusul și ventriculul
trei, provocând hidrocefalie obstructivă(însoţită de dureri
de cap, greţuri si vome).
 Din simptome glioamelor optice mai sunt exoftalm
nedureros,scăderea acuităţii vizuale,pierderea vederii
cromatice,defect pupilar aferent,paloarea sau atrofia
nervului optic.
 Daca se comprimă chiasma optică poate sa apară
nistagmusul.
 Diagnosticul de NF-1
 Examinarea semnelor clinice(se apreciază la prezenţa a
două din următoarele 7 semne: 1) minimum 6 pete café-
au-lait de cel puţin 0,5 cm înainte de pubertate şi 1,5cm.
după pubertate; 2) pistrui axilari sau inghinali; 3) cel
puţin 2 neurofibroame cutanate sau unul plexiform; 4)
cel puţin 2 noduli Lisch;5) o leziune scheletică
specifică;6) un gliom optic;7) un părinte sau un frate
afectat.
 CT sau RMN cranian(Gliomul nervului optic apare pe o
tomografie computerizată sau pe o imagine de
rezonanţă magnetică ca o dilatare fusiformă a nervului
optic.)
 Diagnostic molecular(prenatal-analiza linkage, analiza
mutaţiei genice)
Imaginea fundului de ochi cu discuri
stagnante ale nervilor optici și primele
simptome ale atrofiei discului, semne
caracteristice gliomului optic.

RMN cranio-cerebral:
CT cranio-
lărgire fuziformă a
cerebral nativ (A):
nervului optic drept.
gliom de nerv
optic stâng
Tratamentul manifestarilor oculare in
NF-1
 Chimioterapia specifică (actinomicină D, vincristină, etoposidă,
bevacizumab,temozolamida etc.) vă permite să amânaţi pentru o
vreme radioterapia, contribuie la formarea intelectuală normală și
la conservarea sistemului endocrin la copii.
 Corticosteroizii pot fi prescriși pentru a reduce umflarea și
inflamaţia în timpul radioterapiei sau dacă simptomele revin.
 Chirurgical Nevoia de îndepărtare chirurgicală este ridicată în
cazurile de creștere rapidă a tumorilor. Intervenţia chirurgicală
urgentă este necesară pentru riscuri mari de creștere în partea
intracraniană a nervului optic și, de asemenea, în zona chiasmei.
Eliminarea tumorii este necesară atunci când presiunea
intracraniană a pacientului este crescută
 Radioterapia: Dacă tumoarea nu poate fi îndepărtată complet
prin intervenţie chirurgicală sau în caz de stare gravă a
pacientului, atunci singurul tratament este radioterapia. De
asemenea, dacă în studiile postoperatorii cu raze X se confirmă
creșterea tumorii în regiunea chiasmei, este prescris iradierea
postoperatorie a intersecţiei tractului optic.Cu toate acestea,
pentru copii există o restricţie privind utilizarea radioterapiei.
Efectele secundare ale radioterapiei afectează activitatea
sistemului endocrin, duc la riscurile dezvoltării bolii Moyamoy.
 Tehnici relativ recente: pot reduce efectele secundare
menţinând efectul de control al tumorii. O astfel de tehnică
creează o imagine computerizată în trei dimensiuni (3-D) a
creierului și gliomului și apoi iradiază tumora din multe direcţii.
 O alta tehnică recenta promiţătoare este radioterapia cu protoni
.