Morfopatologie

Curs 1
Tulburarile circulatiei sanguine
Desfasurarea circulatiei sanguine in conditii fiziologice depinde de integritatea morfologica si functionala a
aparatului cardio-vascular si de compozitia sangelui circulant.
In functie de caracterele lor dominante aceste tulburari pot fi sistematizate in cateva categorii principale:
1. prima categorie de tulburari circulatorii consta in modificarea masei sanguine intr-un teritoriu anatomic.
Cand masa sanguina este in exces putem vorbi de hiperemie, iar cand scade, prin reducerea sau suprimarea
aportului de sange arterial, vorbim de anemie locala sau ischemie.
2. A doua categorie de tulburari circulatorii se caracterizeaza prin aparitia de procese obstructive vasculare
consecutive unor modificari in starea fizica sau continutul masei sanguine. Din acest grup de tulburari fac
parte tromboza si embolia.
3. Un al treilea grup de tulburari circulatorii se caracterizeaza printr-o pierdere de masa sanguina din sistemul
cardio-vascular, denumita hemoragie.

Hiperemia
din grecescul Hiper = excesiv si haima = sange
Hiperemia se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine intravasculare intr-un anumit tesut, organ sau
teritoriu al organismului.
Trebuie deosebita de pletora crestrea absoluta a masei sanguine, in tot sistemul circulator.
Hiperemia poate interesa sectoare vasculare diferite:
- arterial,
- venos
- capilar,
- atat hiperemia arteriala, cat si hiperemia venoasa sunt insotite constant de hiperemie capilara.
Hiperemia activa
-consta in cresterea masei de sange in arteriolele si capilarele lor eferente si intereseaza intotdeauna un teritoriu
limitat din organismul uman.
-caracter fiziologic sau patologic.
Fiziologic apare in multiple situatii ca de exemplu:
In cursul activitatii unor tesuturi sau organe, ca:
= hiperemia din efortul muscular,
=hiperemia mucoasei gastro-intestinale in perioada de digestie.
=In stari neurovegetative particulare cum sunt starile emotive.
In toate aceste conditii, cresterea masei de sange se realizeaza prin cresterea debitului sanguin arterial si dilatarea
arteriolelor mici, locale, modificari datorate predominantei stimulului neurovegetativ vasodilatator la nivelul arterelor
din teritoriul interesat.
Patologica
Este cea mai frecventa tulburare circulatorie si spre deosebire de cea fiziologica este insotita de manifestari
clinice. Poate fi provocata de factori multiplii si variti:
FACTORI FIZICI energie radianta, lovire, frecare, caldura, frig etc.
FACTORI CHIMICI alcool, cloroform etc.
FACTORI BIOLOGICI (exogeni si endogeni) virusuri, germeni microbieni si toxinele lor etc.
In aceste conditii patologice, dilatarea arteriolara se datoreaza relaxarii musculaturii din peretele arterial, fie in
urma cresterii stimulului vaso-dilatator, fie a inhibitiei stimulului vaso-constrictor.

13

Morfopatologie
Curs 1

Macroscopic
hiperemia activa se caracterizeaza in primul rand prin colorarea rosie vie a tesutului sau teritoriului afectat
datorita excesului de sange arterial si capilar, modificare denumita eritem.
de cresterea temperaturii locale
accentuarea amplitudinii pulsului aterial.
Microscopic
in teritoriul hiperemiat capilarele sunt dilatate, pline de hematii, individualizate.
In functie de modul de evolutie, hiperemia activa poate fi acuta sau cronica.
Hiperemia activa acuta
=este o tulburare circulatorie reversibila si fara consecinte.
=are semnificatie anatomo-clinica, precedand sau insotind numeroase stari patologice de natura inflamatorie ca:
hiperemia mucoasei faringiene in angina,
eritemul cutanat in arsuri,
hiperemia conjunctivala in boli infectioase.
Hiperemia activa cronica
=se insoteste de edem si tumefiere loco-regionala, deoarece in aceste conditii se produc si modificari ale peretilor
vasculari datorate prelungirii duratei tulburarii circulatorii si hiperoxiei consecutive.
Hiperemia pasiva sau staza sanguina
=se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine in vene si capilare, determinate de incetinirea si/sau reducerea
cantitativa a fluxului sanguin venos in conditiile unei circulatii arteriale normale.
Staza sanguina poate fi:
locala - cand intereseaza un organ sau un teritoriu limitat din organism
regionala cand intereseaza un teritoriu mai intins
generalizata
Staza sanguina locala
- cauze mecanice care realizeaza un obstacol in circulatia de intoarcere.
-obstacolul venos consta in micsorarea sau obliterarea lumenului unor ramuri venoase datorita fie unor procese
patologice proprii vasului (tromboze, flebite), fie unor compresiuni extrinseci care se exercita asupra vasului
(compesiuni determinate de tumori, cicatrici retractile, ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive).
Staza sanguina regionala poate fi determinata de:
-procese patologice proprii venelor mari cu efecte obstructive
-compresiuni exercitate asupra marilor vene de catre procese tumorale, anevrisme aortice
-obstacole in calea circulatiei venoase prin dezorganizarea localizata a circulatiei (ciroza hep. insotita de staza portala)
-de natura neuroparalitica (hemiplegii, paraplegii).
Staza sanguina generalizata, apare in:
- insuficienta cardiaca decompensata si intereseaza toate organele si tesuturile corpului, circulatia de intoarcere in
totalitate.
Dupa evolutie, staza sanguina poate fi acuta sau cronica.
Staza sanguiana acuta
organul sau teritoriul afectat capata o culoare rosie-violacee, uniforma, denumita cianoza.
-microscopic venele si capilarele sunt dilatate, pline cu hematii aglutinate cu colorabilitate inegala ce denota
suferinta celulara produsa de anoxie.
Staza sanguina cronica
- in care teritoriul afectat prezinta cianoza
tumefiere si greutate marita prin cresterea masei sanguine
edem.
Secundar leziunilor distrofice si edemului cronic poate apare scleroza locala.

13

Morfopatologie
Curs 1
Forme particulare de staza sg in raport cu mecanismul de producere.
Hipostaza (congestia hipostatica)
intereseaza portiunile declive ale unui organ sau teritoriu (in plamani in zonele paravertebrale si bazale).
- se datoreaza actiunii gravitatiei asupra masei sanguine intravenoase in conditiile unui sistem venos destins si este
favorizata de reducerea stratului muscular de la nivelul peretelui venos ce determina o scadere a capacitatii
contractile a acestuia.
-cedeaza prin modificarea pozitiei corpului.
Hiperemia capilaro-venoasa (descrisa de Moon)
apare in asfixii, arsuri si socuri anafilactice.
intereseaza venele si capilarele si
este determinata de atonia peretilor vaselor.
se diferentiaza de hipostaza prin mecanismul de producere in timp ce caracterele macro si micro sunt
asemanatoare.

Plamanul de staza
Apare in afectiunile cordului stang (stenoza mitrala), fiind denumit si plaman cardiac
Staza pulmonara acuta
Macroscopic
plamanul este marit de greutate si volum,
cianotic,
crepitatiile alveolare sunt dimunuate.
La sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos, precum si lichid de edem.
Microscopic
capilarele sunt dilatate,
pline de hematii aglutinate,
in unele alveole se gaseste lichid de edem, cu rare celule alveolare si hematii
Staza pulmonara cronica
Macroscopic
plamanul este marit de greutate si volum,
este cianotic cu zone brune,
consistenta fiind crescuta;
crepitatiile alveolare sunt diminuate;
la sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos precum si lichid de edem;
tesutul pulmonar este mai dens cu zone hipoaerate.
Microscopic
dilatarea capilarelor si venelor, care sunt pline cu hematii
ingrosarea septurilor alveolare si interlobulare prin scleroza difuza
apar depuneri de hemosiderina
in alveole se gaseste lichid de edem cu hematii sau resturi de hematii dezintegrate, precum si numeorase
celule alveolare si macrofage.
unele macrofage denumite si celule cardiace sunt marite de volum, uninucleate sau cu doi-trei nuclei, au
citoplasma abundenta si contin granule de hemosiderina de culoare galben-cafenie.
bronhiile prezinta capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale precum si scleroza predominant
peribronsica.
Aspect microscopic al plamanului de staza
septurile alveolare apar ingrosate;

13

Morfopatologie
Curs 1
intraalveolar se afla numeroase macrofage incarcate cu hemosiderina;
in unele alveole se gaseste lichid de edem, eozinofil;
peretii alveolari sunt ingrosati.

Ficatul de staza
Se produce prin decompensare cordului drept.
Macroscopic
ficatul apare marit de volum si greutate;
suprafata este neteda,
capsula destinsa, subtire, transparenta, lasand sa se vada culoarea cianotica a parenchimului hepatic;
la sectionare se scurge o mare cantitate de sange venos.
Ficat muscad:
-parenchimul hepatic prezinta un desen lobular accentuat (aspect caracteristic de ficat pestrit).
-acest aspect este realizat prin existenta unor zone punctiforme de culoare negricios-violacee corespunzand stazei
centro-lobulare inconjurate de altele de culoare bruna sau galbuie ce corespund parenchimui lobululor hepatice.
Ficat in cocarda
-In staza prelungita si intensa in cuprinsul lobulilor hepatici, zonele de cianoza conflueaza inconjurand insulele brunegalbui de tesut hepatic. La nivelul lobuluilui se disting 3 zone:
centrala, de culoare violacee, corespunzatoare venei centrolobulare dilatate;
mijlocie, de culoare galbui corespunzatoare distrofiei grase a hepatocitelor;
periferica, de culoare bruna corespunzatoare parenchimului hepatic normal.
Ficat intervertit
-mai persista doar cateva zone de parenchim hepatic normal,
- restul parenchimului fiind atrofic, distrofic sau necrotic. In stadiile finale se asociaza scleroza moderata
(ciroza cardiaca).
Microscopic leziunile variaza in functie de vechimea stazei sanguine
Ficat muscad
-vena centrolobulara si capilarele sinusoidale aferente sunt dilatate, pline cu hematii;
-hepatocitele prezente in imediata vecinatate a venei centrolobulare apar atrofiate prin compresiune
Ficat in cocarda
-in zona pericentrolobulara (in vecinatatea venei centrolobulare) hepatocitele apar atrofiate datorita dilatarii venei
centrolobulare si capilarelor sinusoidale.
-in zona mediolobulara, celulele sunt dotate cu procese metabolice si oxidative intense, deci deosebit de sensibile la
hipoxie, ele prezinta cele mai intense leziuni distrofice sunb forma de distrofie grasa.
-in zona periportala in care aportul de oxigen este asigurat, celulele sunt indemne de leziuni si prezinta chiar procese
de regenerare celulara.
Ficat intervertit
-se mentine dilatarea venei centrolobulare si a capilarelor sinusoide ceea ce duce la hipoxie cu atrofie si distrofie
marcata a hepatocitelor pericentrolobulare si mediolobulare cu aparitia procese necrotice;
-celule hepatice cvasinormale persista in jurul spatiului port, astfel incat lobulul hepatic are o structura aparent
inversata, parand centrat de spatiul port si nu de vena centrolobulara, de unde si denumirea de ficat intervertit.

13

Morfopatologie
Curs 1

Rinichiul de staza
Apare in staza generalizata de origine cardiaca. Afectarea renala este bilaterala.
Macroscopic
rinichii sunt mariti de volum si greutate;
au suprafata neteda si capsula destinsa, transparenta;
pe sectiune parenchimul renal are o culoare rosie violacee,
consistenta este elastica,
friabilitatea usor crescuta,
se decapsuleaza usor;
corticala apare de culoare rosie violacee, glomerulii cu staza apar ca picheteuri intens colorate;
venele sunt dilatate, sub forma de dungi fine rosii-negricioase
medulara apare cianotica numai in staza intensa si prelungita
Microscopic
capilarele glomerulare si peritubulare sunt dilatate;
lumenul lor este ocupat de hematii aglutinate;
in spatiile glomerular si tubular se indetifica hematii extravazate,
epiteliile tubulare putand prezenta leziuni distrofice datorita hipoxiei.

Splina de staza
Apare in cursul stazei generalizate sau in staza regionala de origine portala.
Macroscopic
marita de volum si greutate putand ajunge la 500 g si mai mult;
suprafata sa este neteda si capsula transparente lasand sa se vada culoarea rosie-violacee a parenchimului
splenic;
consistenta este crescuta,
la sectionare se scurge sange venos in cantitate crescuta;
parenchimul prezinta fibroza difuza cu reducerea pulpei albe.
Microscopic
sinusurile pulpei rosii sunt mult dilatate, pline cu hematii, dar se gasesc si hematii extravazate.
pulpa alba este redusa.
in stadiile cronice apare fibroza difuza a parenchimului, care asociata cu dilatarea sinusurilor creaza aspecte
fibro-angiomatoase.
se produc hemoragii si secundar acestora apar depozite importante de hemosiderina.
Evolutie si consecinte
Staza sangvina acuta cedeaza fara sechele odata cu disparitia cauzei ce a determinat obstacolul in circulatia de
intoarcere.
In staza sangvina cronica disparitia cauzei si restabilirea circulatiei venoase au ca urmare retrocedarea majoritatii
modificarilor locale ca cianoza, edemul si tumefactia.
Persista insa in masura in care s-au produs scleroza si depunerile de hemosiderina.
Evolutia stazei sangvine generalizate depinde de aceea a tulburarii cardiace care o produce.

13

Morfopatologie
Curs 1
Modificarile morfopatologice cedeaza dupa restabilirea functiei cardiace, dar intr-o perioada de timp dependenta
de intensitatea acestor modificari.
Staza saguina constituie o conditie favorizanta pentru producerea trombozei. Ca urmare a acestor leziuni si a
edemului prelungit, in unele organe (plaman, ficat) se poate constitui un proces de scleroza.
Staza sagvina generalizata de origine cardiaca produce tulburarile functionale si modificarile morfologice cele mai
imporatante, datorita caracterului sau generalizat periferic si visceral.

EMBOLIA
Reprezinta obstructia vasculara produsa de un material vehiculat de sangele circulant, dar strain de compozitia sa.
Aceste material este denumit embol.
Embolul poate avea origine
endogena (trombi, tesuturi moi, placenta, lichid amniotic) sau
exogena (introducere de aer, grasimi lichide, corpi straini patrunsi in circulatia sanguina prin perfuzie)
Dupa caracterele fizice se deosebesc emboli solizi, lichizi si gazosi.
Embolul poate fi septic sau aseptic.
Embolul solid:
- este constituit din trombi sau fragmente de trombi detasate (trombembolia),
-fragment de tesut (placenta, tesut gras, maduva osoasa),
-grupuri celulare (celule neoplazice, hepatice),
-corpi straini (impuritati, fragmente de cateter),
- material necrotic ateromatos, cu cristale de colesterol (leziuni ateromatoase).
Embolul lichid poate fi constituit din:
- lichid amniotic sau grasimi lichide de origine endogena sau patrunse accidental in circulatia sanguina.
Embolul gazos poate fi format din oxigen, azot, aer.
In functie de directia de circulatie in torentul sanguin, embolia poate fi:
Directa: embolul urmeaza sensul circulatiei sanguine
Paradoxala: embolul trece din circulatia venoasa in cea arteriala (sau invers) fara a strabate reteaua
capilara. Asemenea embolii sunt realizate de vehicularea embolului prin defecte septale cardiace
persistente sau prin traversarea de catre microembol a capilarelor si a sunturilor arterio-venoase.
Embolia retrograda se produce prin vehicularea embolului in sens contrar circulatiei sanguine.
Trombembolia
-este o embolie produsa prin trombi sau fragmente de trombi detasate, uramate de tromboza locala secundara.
Incidenta creste cu varsta, aproximativ 90% din cazuri aparand dupa varsta de 50 de ani.
Sursa trombilor
Originea venoasa este constituita de tromboflebita (mai frecvent ale membrelor inferioare), pelvina si
intraabdominala.
Originea arteriala este reprezentata de tromboze dezvoltate pe leziuni ateromatoase.
Originea cardiaca are ca punct de plecare trombii intracardiaci.
In functie de calea vasculara urmata de emboli, se deosebesc trombembolii arteriale si venoase:
Trombembolia arteriala
-are punct de plecare la nivelul trombozelor arteriale sau in cordul stang
-se localizeaza in special in arterele din rinichi, splina, creier, extremitati inferioare, artere mezenterice
Trombembolia venoasa
-are punct de plecare pulmonar cel mai frecvent (arterele pulmonare).
Embolia prin material trombotic

13

Morfopatologie
Curs 1
-poate interesa vasele mari sau mici,
-poate fi unica sau multipla, in ultimul caz producandu-se trombembolii multiple, simultan sau succesiv.
Embolul de natura trombotica poate fi deosebit de cheagurile cruorice intrucat este friabil, mat, albicios si
prezinta striuri caracteristice, in timp ce cheagul cruoric este lucios, elastic, fara striuri.
Trombembolia vaselor mari este urmata de tulburari clinice si pot produce chiar decesul pacientului.
Ele produc leziuni morfopatologice in teritoriul tributar vasului afectat.
Embolia grasa
Este determinata de distrugerile, traumatismele si de interventiile chirurgicale ample ce implica traumatisme
ale partilor moi si oaselor.
Materialul vehiculat poate fi tesutul gras sau grasimile endogene.
Exceptional, embolia grasa a fost observata in cazurile de steatoza hepatica (la alcoolici si diabetici cu distrugeri
hepatice) prin distrugeri de celule hepatice cu eliberare de grasimi.
In patogenia emboliei grase se incrimineaza mobilizarea de celule grase sau grasimi eliberate de catre acestea,
urmate de patrunderea lor directa in vasele sanguine deschise sau prin intermediul cailor limfatice.
Embolia grasa exogena
-se produce prin introducerea accidentala de grasime in vasele sanguine.
-Intereseaza intotdeauna vasele mici si capilarele si este localizata in special pulmonar (plamanul actioneaza in cele
mai multe cazuri ca un filtru eficient).
-au diametrul intre 15 si 40, cei din plamani fiind in general mai mari decat cei din arterele mari ale circulatiei
sistemice.
- ramane asimptomatica, iar materialul gras emboligen este dispersat in globule mici ce sunt fagocitate de macrofage
sau inglobate de celulele hepatice.
-localizarile cerebrala si pulmonara sunt cele mai grave, desi in majoritatea cazurilor embolia grasa pulmonara
ramane asimptomatica.
-in creier embolii produc hemoragii petesiale mici, arii de necroza ischemica si hemoragica sau necroza si
demielinizari.
Embolia cu lichid amniotic
Se produce in timpul travaliului, in special in travaliile prelungite si traumatizante, insotindu-se de stare de
soc si tulburari cardio-respiratorii.
Lichidul amniotic patrunde in vasele uterine prin zona periferica de insertie a placentei, in urma presiunii
crescute intrauterine produsa de contractia miometrului.
localizata in arterele pulmonare mici, iar microscopic lumenul vascular contine epitelii pavimentoase, vernix
caseosa, fire de par si mucus.
Embolia cu material ateromatos
Are ca punct de plecare leziuni ateromatoase aortice sau ale altor artere mari si presupune ulcerarea acestor
leziuni
constituit din cristale de colesterol si material amorf.
intereseaza arterele mici si in special arterele renale, splenice, meningo-cerebrale, ale extremitatilor inferioare
si coronariene.
Embolia neoplazica
Se poate intalnii in toate neoplaziile maligne infiltrative.
Embolul este constituit din grupuri de celule neoplazice, se asciaza cu microtromboze,
fiind localizate cu predilectie in vasele mici.
Embolia cu maduva osoasa
Apare in urma fracturilor sau traumatismelor chirurgicale osoase.
constituit din maduva hematogena asociata cu celule grase.

13

Morfopatologie
Curs 1
localizarea cea mai frecventa este in arterele mici pulmonare.
Embolia gazoasa poate fi produsa cu aer sau alte gaze.
Embolia cu aer se realizeaza in conditii foarte variate:
deschideri de vase sau deschiderea cordului in interventii chirurgicale;
punctii intrapleurale si intraperitoneale;
toracoscopie sau laparoscopie;
pneumotorax, pneumoperitoneu.
In functie de calea vasculara urmata de aerul patruns in circulatia sanguina se recunoaste embolia aeriana venoasa
si arteriala.
Embolia aeriana
venoasa sunt interesate arterele mici pulmonare si capilarele pulmonare, dar aerul se poate gasi si in cordul
drept si in vasele cerebrale.
arteriala, distributia embolilor este mult mai larga, putand interesa arterele mici periferice (piele marmorata),
areterele linguale cu paloarea limbii, arterele retiniene, cerebrale, coronare.
Embolia gazoasa de decompresiune se produce la subiectii care sunt supusi unor treceri rapide de la o presiune
ridicata la o presiune normala (chesonieri, scafandrii).
Mecanismul de producere
- cantitatea si natura gazelor solubilizate in sange este dependenta de presiunea si compozitia atmosferei
inconjuratoare.
-decompesiunea brusca produce eliberarea gazelor solubilizate care formeaza mici bule; acestea prin confluare vor
forma embolii gazosi si bule de gaze in tesuturi, mai ales in tesutul gras.
Emboliile pot avea localizari foarte diferite (pulmonare, cerebrale, articulare, hepatice, pancreatice, periferice).
Emboliile gazoase se asociaza frecvent cu emboliile grase, intrucat azotul este solubil in grasimi.
Embolia septica
este constituita de emboli formati din coloniile microbiene si fungice sau din fragmente de tesuturi si trombi
ce contin microbi sau fungi.
se produc in arterele mici si capilarele din diferite organe sau tesuturi, determinand pe langa fenomene
obstructive si reactii inflamatorii acute cu tendinte supurative.
Embolia parazitara
Este determinata de larve si paraziti ce infesteaza omul, in special de nematode (Paragoninius, Echinoccocus
carinii).
Evolutia si consecintele generale ale emboliilor
Tulburarile hemodinamice depind de gradul de obstructie vasculara, marimea si localizarea vasului interesat si de
existenta sau lipsa circulatiei colaterale.
Consecinta producerii emboliei o constituie ischemia cu toate consecintele: infarct, gangrena, ramolisment cerebral.
Cele mai grave si frecvente consecinte apar in embolia cerebrala, pulmonara si coronariana.

13

Morfopatologie
Curs 1

TROMBOZA
Trombul este un coagul format intravascular sau intracardiac in timpul vietii, pe seama constituentilor sanguini.
In producerea trombozei sunt implicati trei grupe de factori (triada lui Virchow):
modificari vasculare si cardiace
tulburari hemodinamice
tulburari ale factorilor de coagulare
Modificari vasculare si cardiace
- leziuni ale endoteliului cu disparitia acestuia pe zone mai mult sau mai putin intinse.
- apar in afectiuni vasculare ca ateromatoza, arterite si flebite, in invazia neoplazica a peretelui vascular, in
traumatisme vasculare, etc.
La nivelul cordului modificari asemanatoare apar in endocarditele septice si aseptice.
Leziunile endoteliale permit si favorizeaza adeziunea si agregarea plachetelor sanguine.
In conditii normale endoteliul formeaza un strat continuu pe fata interna a peretelui vascular, completat de existenta
unui film continuu (glicocalix) dispus pe fata sa endovasculara si constituit din glicolipide, glicoproteine si
proteoglicani.
Proprietatile netrombogene ale endoteliului se mai datoreaza existentei la nivelul sau al unui activator al
plasminogenului, precum si a unei 2-macroglobuline care actioneaza asupra proteazelor implicate in mecanismul de
coagulare.
Un rol antitrombotic fundamental este atribuit prostaglandinei si prostaciclinei sintetizata in peretele vascular si
mai ales in zona intimala si endoteliu.
Aceste caractere dispar in zonele lezate. Impiedicarea adeziunii plachetare in conditii normale este dependenta si
de faptul ca endoteliul vascular si plachetele sangvine sunt dotate cu acelasi tip de sarcina electrica-negativa.
In conditii patologice in zonele lezate ale endoteliului sarcina electrica se modifica in timp ce plachetele continua sa
fie dotate cu sarcina electrica negativa.
In urma agregarii si adezivitatii in tesutul conjunctiv subiacent se elibereaza adenozin-difosfat si tromboplastina
tisulara, factor ce intervine in adeziunea si agregarea plachetara.
Tulburarile hemodinamice
Staza sanguina sau simpla incetinire a circulatiei sangvine intr-un teritoriu vascular intervine in producerea trombozei
prin 2 mecanisme.
1. modificarea dispozitiei elementelor figurate inclusiv a plachetelor in curentul sangvin, cu tendinta de
marginatie a acestora. Ele ajung astfel in numar mare in contact cu endotelilul vascular.
2. prelungirea perioadei de contact a plachetelor cu suprafata endoteliala care creaza conditii favorizante pentru
adeziune si agreagarea plachetelor.
Staza sangvina favorizeaza producerea trombozei si datorita leziunilor endoteliale secundare anoxiei ce o insoteste, iar
in faza constituirii trombului secundar pentru ca permite cresterea concentratiei locale de trombina.
Conditii asemanatoare pentru adeziunea si agregarea de plachete sunt create de modificari ale sensului curentului
sangvin, cum sunt miscarea rotatorive sau in vartej a acestuia asa cum se observa in anevrismele vasculare sau
cardiace, in varicele venoase, in ulceratiile ateromatoase, in atriul stang in stenoza mitrala.

13

Morfopatologie
Curs 1
Tulburarile factorilor de coagulare
Intereseaza atat plachetele cat si factorii plasmatici ce intervin direct sau indirect in procesul de coagulare.
Numarul crescut de plachete constituie un factor favorizant.
Cresterea brusca a numarului de plachete circulante se asociaza si cu modificarile lor calitative.
Modificarile calitative plachetare insotite de cresterea adezivitatii lor mai apar in anoxie si in cresterea concentratiei
CO2 in sange, bolile inflamatorii, neoplazii, infractul miocardic, embolia pulmonara, administrarea orala de
contraceptive.
Dintre factorii plasmatici, cresterea cantitatii de fibrinogen si globuline favorizeaza adezivitatea plachetara prin
modificarea sarcinii electrostatice la suprafata acestora.
In producerea trombozei mai pot interveni si alti factori ca scaderea heparinei (factor anticoagulant) sau a
factorilor fibrinolitici, cresterea catitatii de catecolamine si indeosebi a norepinefrinei, eliberarea de factori
stimulatori ai tromboplastinei sanguine sau de tromboplastina tisulara (din tesuturile neoplazice si in cursul
travaliului), aportul de factori antifibrinolitici si cresterea continutului sanguin in facori coagulanti.
Mecanismul de formare al trombului prezinta
1. faza initiala de aglutinare si agregare plachetara, cu formarea trombului primar
2. o faza tardiva de constituire a coagulului propriu-zis, denumit si tromb secundar.
Producerea trombului pe endoteliu capilar lezat
Trombul primar
format dintr-o masa de plachete care adera de tesuturile subendoteliale ale peretelui vascular si intre ele si
care atrage pe suprafata ei leucocite circulante.
Conglomeratul plachetar elibereaza factorul 3 fosfolipidic si ADP (adenozindifosfat) ce determina cresterea
adezivitatii plachetare, cu formare de tromboplastina activa.
Tromboplastina activa (in prezenta ionilor de calciu) converteste protrombina in trombina, cu formare de
fibrina.
Sub actiunea factorului fibrino-stabilizator, fibrina se transforma din solubila in insolubila, ducand la aparitia
trombului propriu-zis.
Trombul secundar
Noi cantitati de plachete si fibrina se adauga la trombul initial
in ochiurile retelei de fibrina sunt cuprinse diferitele elemente celulare sanguine: hematii, leucocite, plachete.
Trombul va continua sa creasca asemenea bulgarului de zapada
Localizarea trombozelor
a. Tromboza venoasa predomina la venele membrelor inferioare, venele hemoroidale, venele mezenterice, vena
porta.
b. Tromboza arteriala afecteaza mai frecvent arterele coronare, cerebrale, renale, mezenterice, arterele
membrelor inferioare, artera splenica.
c. Tromboza cardiaca predomina localizarea valvulara (sub forma de vegetatii). Dintre trombozele parietale sunt
mai frecvente cele localizate in atriul si ventriculul stang.
Macroscopic
trombul este aderent de peretele vascular sau cardiac si are un caracter uscat, mat, friabil cu suprafata rugoasa.
Microscopic
in zona de fixare la peretele vascular, trombul este constituit dintr-un material vascular, palid colorat, cu
dispozitie particulara, in retea coraliforma.
aceasta retea a carei baza este atasata de peretele vasului este constituita din plachete alterate.
in contrast cu aceasta retea plachetara se gasesc numeroase leucocite, precum si fibrina condensata liniile lui
Zahn.

13

Morfopatologie
Curs 1
in jur si in ochiurile retelei coraliforme exista o retea laxa de fibrina, cu leucocite si hematii, in proportii
variabile in functie de tipul trombului.
Caracterele morfologice
1. Trombul alb: format din plachete si leucocite sau din plachete, leucocite si fibrina
2. Trombul rosu: totdeauna recent, este constituit in cea mai mare parte dintr-o retea laxa de fibrina in ochiurile
careia se gasesc numeroase hematii si rare leucocite.
3. Trombul mixt: stratificat, are o structura mai complexa; prezinta un cap de culoare albicioasa sau pestrita,
corespunzand portiunii sale initiale, puternic adenrente de peretele vasului, un corp cu zone albicioase si rosii,
dispuse succesiv, de asemenea aderent de peretele vascular, si coada trombului, de culoare rosie care
corespunde portiunii sale cea mai recenta si este in parte libera in lumenul vascular.
4. Trombul hialin: are caracter amorf, omogen datorita alterarii componentelor sale.
Aspectul microscopic al trombozei coronariene; reeaua coraliform face corp comun cu endoteliul vascular; n
ochiurile ei i la suprafa exista reea fin de fibrin ocupat de elementele figurate ale sngelui, dintre care
predomin hematiile tromb recent (HEX40).
Particularitati morfologice ale trombului in raport cu localizarea
1. Trombii venosi: sunt rosii sau stratificati si pot ajunge la dimensiuni apreciabile
2. Trombi arteriali: sunt mai frecventi cei albi si cei stratificati si in comparatie cu cei venosi au un aspect mai compact.
3. Trombi arteriolo-capilari: sunt cel mai adesea omogeni, hialini.
4. Trombi cardiaci: caracter vegetant si sunt localizati pe valve.
Trombul poate fi :
trombul recent : are un caracter cvasiomogen, cu o zona aderenta la peretele vascular si care este de culoare
albicioasa sau pestrita
trombul vechi este aderent pe o intindere mai mare la peretele vascular sau cardiac si se prezinta ca tomb mixt
sau organizat conjunctiv
Tromb in funtie de gradul de obstruare a lumenului vascular
trombul obliterant : care obstrueaza in intregime lumenul vascular
trombul parietal : care este aderent de perete si care in functie de marimea sa poate produce obstructii partiale
ale lumenului vascular
Evolutia trombilor 1
Trombul poate evolua catre dezintegrare si resobtie, sau dimpotriva catre organizare.
In stadiile incipiente, evolutia trombilor poate fi oprita iar agregatul plachetar si chiar cel fibrinoplachetar
dezintegrate.
agregatul plachetar poate fi dezintegrat sub actiunea curentului sangvin energic ca in artere precum si in urma
actiunii fosfatazelor din plasma si din peretele vascular.
conglomeratul fibrinoplachetar poate fi dezintegrat sub actiunea fibrinolizinei plasmatice activate (rezultata din
activatrea precursorului plasmatic denumit plasminogen) si a enzimelor proteolitice de origine leucocitara.
La scurt timp dupa formare masa trombului se retracta prin procesul de sinereza - apropierea filamentelor de fibrina,
si scurtarea prelungirilor pseudopodiale ale plachetelor.
Trombii parietali devin astfel mai compacti, iar in trombii obliteranti apar spatii sub forma de fisuri.
Evolutia trombilor 2

13

Morfopatologie
Curs 1
Pe de alta parte, in masa trombului au loc procese de liza si dezintegrare, sub actiunea enzimelor leucocitare si
sitemului fibrinolitic.
Plasminogenul este incorporat in masa trombului, iar activarea sa sub influenta unor activatori exo sau endogeni,
determina aparitia fenomenelor de liza.
Fenomenele de liza favorizeaza formarea de lacune in masa trombului si desprinderea de fragmente din tromb.
Terapeutic se utilizeaza activatori ai plasminogenului sau ai precursorilor acestuia, ca streptokinaza si urokinaza,
care, fie produc liza atat a fibrinogenului cat si a fibrinei (streptokinaza), fie numai liza fibrinei (urokinaza).

Organizarea trombilor 1
Endoteliile din vecinatatea prolifereaza si acopera progresiv suprafata trombului, fenomen evident mai ales la
trombul parietal.
In trombul obliterant, endoteliile patrund in acelasi timp si in masa acestuia, formand noi canale vasculare.
Aceste canale se formeaza prin endotelizarea spatiilor create in cursul fenomenelor de retractie si de liza suferita de
masa trombului.
Acest proces poarta denumirea de recanalizare si permite restabilirea partiala a circulatie, numai in cazul in care
canalele vasculare astfel formate strabat trombul in toata lungimea sa.
Inconstant, din vasa vasorum se pot forma si capilare de neoformatie care strabat peretele vascular si patrund in
tromb.
Tesutul conjunctiv tanar astfel format inlocuieste progresiv masa coagulului trombotic, in timp cele elementele
constituitive ale acestuia sunt treptat lizate si indepartate prin fagocitoza sau resorbtie.
Organizarea trombilor 2
Trombul organizat se transforma in cele din urma intr-o masa dens fibroasa.
Uneori poate suferi si procese de calcifiere distrofica (fleboliti si arterioliti).
Trombii parietali mici organizati conjunctiv si acoperiti cu endoteliu apar ca mici placi fibroase intimale incriminate
in geneza aterosclerozei.
Trombul poate suferi si alte modificari, astfel incat infectiile supraadaugate pot determina liza si necroza unor
portiuni intinse de tromb, ramolirea trombului, atat prin actiunea directa a toxinelor microbiene cat si prin aportul
crescut de polimorfonucleare neutrofile ce elibereaza enzime proteolitice.
In trombii mici componentele constituitive pot suferi procese de dezintegrare degenerativa determinand in cele din
urma omogenizarea structurii sale si transformarea in tromb hialin.
Tromb coronarian organizat conjunctiv, recanalizat
(van GiesonX40).
Consecintele trombozei depind de
gradul obstructiei vasculare (partiala sau totala),
de tipul vasului afectat si
de existenta circulatiei colaterale.
Tromboza arteriala obstructiva brusca in conditiile unei circulatii terminale sau ale unei circulatii anastomotice,
produce ischemia teritoriului tributar, cu constituirea de infarcte, gangrena, sau ramolisment (in functie de
localizare).
Tromboza venoasa se repercuteaza asupra circulatiei de intoarcere si produce staza sanguina si infarctizare
hemoragica.
O complicatie particulara este produsa de trombii liberi intraarteriali, ca in stenoza mitrala, ca pot oblitera
intermitent lumenul orificiului mitral si pot produce fenomene de ischemie generala, cu rasunet mai ales cerebral.
SINDROMUL DE COAGULARE DISEMINATA INTRAVASCULARA (COAGULOPATIA DE CONSUM)

13

Morfopatologie
Curs 1
Sindromul de coagulare diseminata intravasculara (CDI) este un proces de coagulare acuta, tranzitorie, care survine in
arborele circulator terminal, la nivelul capilarelor si vaselor foarte mici.
Apare prin activarea anormala a procesului de coagulare, in timp ce leziunile endoteliale sunt inconstante.
Cauzele CDI sunt foarte variate:
-interventii chirurgicale mari, mai ales in chirurgia toracica, chirurgia cardiac cu circulatie extracorporeala;
-cauze obstreticale, indeosebi travaliul prelungit;
-socul;
-boli infectioase si in special, infectiile cu germeni gram negative;
-neoplazii;
-hemopatii ca leucemii, poliglobulii;
-cirozele hepatice;
-staze sanguine;
-afectiuni cu mecanisme imune.
Mecanismul de producere
Consta in activarea factorilor de coagulare plasmatica, prin eliberarea de tromboplastina din tesuturi sau de activatori
ai tromboplastinei plasmatice.
Ca urmare se produc microtrombi sub forma de conglomerate placheto-fibrinoase intracapilare si in vasele foarte
mici.
Formarea acestora atrage o scadere a numarului de plachete sanguine si a factorilor de coagulare plasmatici.
De aici si denumirea de coagulopatie de consum utilizata pentru sindromul de coagulare diseminata intravasculara.
Este caracteristica:
scaderea numarului de plachete sub 100000/mm2,
scaderea timpului de protrombina sub 50% si
scaderea fibrinogenului sub 2g%, modificari care permit diagnosticul diferential cu sindromul fibrinolitic.
Macroscopic (clinic)
Sindromul CDI poate ramane inaparent sau se manifesta prin efectele procesului de obstructie vasculara care
determina leziuni de necroza ischemica si prin hemoragii secundare datorita scaderii factorilor de coagulare.
Adesea prin asocierea acestor tulburari apar necroze hemoragice
Localizarile principale ale CDI si manifestarile sale cele mai importante sunt:
Rinichi, cu necroza corticala bilaterala, necroza tubulara etc.;
Sistemul nervos central, cu ramolismente si hemoragii perivasculare;
Epifiza: necroze intinse;
Plamanii: focare de hipoaeratie, bronhoconstrictie si hemoragie intraalveolara;
Tractul gastro-intestinal: necroze hemoragice intestinale, enterocolita necrotico-hemorgica, ulceratii multiple;
Ficatul: focare de necroza;
Corticosuprarenale: necroza hemoragica difuza, focare de necroza si hemoragie.
Exista si forme cu blocaj circulator brutal si zone intinse, cu localizari multiple, care produc scaderea randamentului
cardiac si stari de soc.
Microscopic
Este caracteristica prezenta in capilare sau alte vase foarte mici, de microtrombi constituiti din agregate
plachetare si fibrino-plachetare, adesea de aspect hialin, rareori gasindu-se si hematii si leucocite.
Datorita dimensiunilor foarte reduse ale acestor microtrombi, punerea lor in evidenta nu este posibila, uneori, decat
electronomicroscopic.
Depozite intravasculare de fibrina

13

Morfopatologie
Curs 1
Afectare glomerulara renala in cadrul coagularii diseminate intravasculare
Evolutia CDI depinde de intensitatea (inclusiv intinderea) procesului de coagulare, precum si de localizarea si
caracterele tulburarilor secundare.
In formele de intensitate redusa, evolutia este favorabila, fara consecinte deosebite.
In cazurile severe nerezolvate terapeutic evolutia devine grava

13