Sunteți pe pagina 1din 22

DIABETUL ZAHARAT

1. Definiie - Clasificare
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl,
caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din
deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire
pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999)
(1, 3)

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)


Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
Modificri etiologice, stadii evolutive
Stadii evolutive
Tipuri de
diabet

Normoglicemie
Glicoreglare
Alterarea
normal
toleranei
la gluc.
Glicemie
bazal
modificat

DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaional

Hiperglicemie
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin

Necesit
insulin
pentru
control

Necesit
insulin
pentru
supravieuire

ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat


occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine
modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii.
Prevalenta DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul
socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform
aprecierilor ADA, prevalena DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii
ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de
mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu
DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezint 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet
zaharat i este mai frecvent ntlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o
perioad lung asimptomatic n care pacienii nu sunt diagnosticai. Exist studii care arat
c la momentul diagnosticului, mai mult de jumtate din pacieni aveau una sau mai multe
complicaii cronice ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un numr mare de complicaii cronice al cror rezultat
final este diminuarea calitii vieii i mortalitate prematur. Diagnosticarea i tratamentul
precoce reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte.
2. Screening i diagnostic
Principii standard:
Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de
depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de
resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o
serie de factori de risc diabetogeni(2).
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
- Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
- Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
- Vrsta peste 50 ani;
- Persoane cu afectare coronarian preexistent, afectare cerebrovascular, boala
arterial periferic
- Persoanele hipertensive
- Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl si cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt barbati si <50 mg/dl pt femei
- Persoane sedentare
- Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
- Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
- Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.
Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care
este uor de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic.
1. Ereditate
2. Vrsta
3. Sex

rude de gradul 1 cu DZ
2 rude de gradul 2 cu DZ
o singur rud de gradul 2 cu DZ
>55 ani
ntre 45-55 ani
masculin
antecedente de DZ gestaional sau natere de fei
2

3p
2p
1p
2p
1p
2p
2p

macrosomi (peste 4000 gr)


4. Talie
>102 cm pt brbai
>88 cm pt femei
5. IMC
>30
ntre 26-30
6. Hipertensiune
TA>140/90
7. Obezitate abdominal persistent de mai mult de 10 ani
Dac totalul de puncte este ntre 6 i 12 riscul de DZ tip 2 este mare.
Dac totalul de puncte este ntre 2 i 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.
Dac totalul de puncte este ntre 0 i 2 riscul de DZ tip 2 este mic.

1p
1p
2p
1p
1p
1p

n plus fa de riscul conferit de scorul calculat comform tabelului de mai sus se adaug
datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie a jeun alterat = 100-126mg/dl) sau IGT
(test de toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc.
La pacienii ce aparin unei grupe de risc se recomand efectuarea screeningului la un
interval de 3 ani.
Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate i diabet. Caracteristic
pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun (IFG) i/sau a glicemiei la 2 ore n
cursul unui test de toleran la glucoz (IGT), fr ns a atinge valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT ) n timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceti pacieni se va repeta glicemia jeun la
un interval de 3-6 luni.

Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din


plasma venoas.
Dac glicemia bazal este 100mg/dl i < 126mg/dl, se recomand efectuarea TTGO.
Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat
sunt necesare cel puin dou determinri ale glicemiei bazale cu valori 126 mg/dl n absena
simptomatologiei sau se efectueaza TTGO.
Interpretarea TTGO:
Glicemie bazal

< 100mg/dl;
100-126 ;
100-126 ;
i/sau
126

la 2h < 140mg/dl
< 140
140-199
200

NORMAL
IFG
IFG+IGT
Diabet Zaharat

TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi n cele
3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 35min. a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a
doua glicemie.

Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de


urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o
echip multidisciplinar. n cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate
urmtoarele aspecte:
- Educaia;
- Managementul stilului de via;
- Suportul psihologic;
- Automonitorizarea;
- Controlul glicemiei i monitorizarea clinic;
- Controlul tensiunii arteriale;
- Evaluarea cardiovascular;
- Screening-ul oftalmologic;
- Afectarea renal;
- ngrijirea picioarelor;
- Afectarea nervoas;
3. Educaia terapeutic
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului
zaharat. Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces
educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea
unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a
ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a
mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet
zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.
La fiecare vizit medical trebuie reluat educaia medical. Dac pacientul are carene
importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie trimis la un dietician.
4. Managementul stilului de via
Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de
via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de
ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se
identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via
se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de
normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia
specific. Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent, de aceea se va
insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol.
Principii standard:
se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur

accesul la un dietetician;
se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul
de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur;
se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n
zaharuri, grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al
diverselor alimente i a modalitii de calcul;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice
(acolo unde este necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau
150 min./sptmn;
n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie
oral, este instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s
suplimenteze hidraii de carbon;
la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant si medicamentele specifice
ce ajut la scderea n greutate.ex: Xenical, Reductil
5. inte terapeutice actuale
Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele nondiabetice a
avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicozilat, valorile lipidelor serice, acidului uric dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale (2,6).
Principii standard:
meninerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariie a
complicaiilor cronice;
se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite
pacientului cu diabet zaharat s ating inta terapeutic HbA1c<7% sau chiar <6,5%
(conform recomandrilor IDF);
se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat la fiecare
3-6 luni, individualizat;
uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat
insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a
episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint o adevrat problem pentru
persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice;
nivelele int echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial
i <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore dup mas;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurat cu ajutorul
glucometrului) jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
se recomand valori ale
Colesterolului seric < 185 mg/dl;
LDL-colesterol
< 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la femei;
Trigliceride
< 150 mg/dl;
meninerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
IMC < 25 kg/m.

intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor factori


de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
6. Autocontrolul
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru
adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului
fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor
terapeutice.
Principii standard:
autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil
tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai;
ar fi util ca pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de
autocontrol;
autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da
informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice
datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate
monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s
efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin
n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, nsa este o
metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei
este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat
i mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de
hipoglicemie.
Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei
insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar a corpilor
cetonici se realizeaz cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i
acetona nu i
-hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este recomandat cnd apar afeciuni
intercurente, n sarcin, cnd exist simptome sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd
se constat glicemii peste 250 mg/dl.
7. Protocolul terapeutic n diabetul zaharat tip 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaii internaionale i algoritmul
urmtor au la baz numeroase studii clinice (4.) care au urmrit diferite modaliti de
tratament n DZ 2, avndu-se n vedere atingerea tintelor terapeutice.
Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde tratament nefarmacologic i
tratamentul medicamentos.
Tratamentul nefarmacologic se refer la modificarea stilului de via, viznd n
principal recomandrile dietetice i exerciiul fizic.
Programul de educaie a pacienilor cu DZ 1 plaseaz exerciiul fizic ca modalitate
terapeutic, dup tratamentul insulinic i diet. n cazul pacienilor cu DZ 2, importana i

ponderea mijloacelor terapeutice este ealonat astfel: diet, exerciiu fizic, medicaie oral.
S-a demonstrat c prin diet controlat i exerciiu fizic susinut se poate reduce riscul de
apariie a diabetului zaharat tip 2, n rndul persoanelor cu alterarea toleranei la glucoz cu
60%. (2)
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unic a terapiei este indicat n
diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu valori uor sau moderat crescute ale glicemiei:
glicemie < 180 mg/dl, HbA1c < 8%.
Eficiena terapiei este evaluat dup 2-3 luni de tratament iar atitudinea terapeutic se
menine nemodificat dac se ating intele glicemice.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianei, se reia procesul de
educaie terapeutic. Dac nu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei terapiei, se recurge
la asocierea tratamentului medicamentos (medicaie oral sau insulinoterapie).
Medicaia oral
Alegerea medicaiei se face n funcie de valoarea glicemiei jeun, a HbA1c, de
durata diabetului, medicaia anterioar i ali factori individuali.
Iniierea monoterapiei se efectueaz cu ajutorul unor preparate mai potente n scderea
glicemiei dac HbA1c > 8,5% (4).
n cazul n care HbA1c < 7,5% se opteaz pentru preparate cu un potenial mai sczut
n reducerea glicemiei .De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, innd cont de
eficiena preparatului asupra scderii glicemiei, de reaciile adverse, comorbiditi,
tolerabilitate, aderena la tratament, preul de cost i efectele nonglicemice ale medicaiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune cronic cu evoluie progresiv care nregistreaz
n timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia oral combinat este frecvent
utilizat n scopul meninerii intelor terapeutice.
1.Monoterapia: se instituie n lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv
prin modificarea stilului de via sau la pacienii cu diabet zaharat nou descoperit, cu glicemia
> 180 mg/dl i/sau HbA1c > 8% dar < 9%.
Medicaia se va alege n funcie de prezena comorbiditilor i IMC, respectnd
contraindicaiile.
Biguanidele sunt prima opiune la pacieni cu IMC 25 kg/miar secretagogele sunt
prima optiune la cei cu IMC <25 Kg/ m. Iniial dozele vor fi mai mici, cu posibilitatea
creterii ulterioare a dozajului n funcie de toleran i rspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile.
Daca nu se ating intele terapeutice, n condiii de complian la tratament, se poate trece la
terapie combinat prin adugarea unui secretagog insulinic.
Metforminul.Metforminul este cea mai utilizat biguanid n ntreaga lume.
Acioneaz n principal prin inhibarea gluconeogenezei hepatice i scderea glicemiei bazale.
Dup studii recente (4), monoterapia cu metformin poate induce o scdere a HbA1c cu 1,5
procente. n general este bine tolerat, cele mai comune efecte adverse fiind cele
gastrointestinale. Cel mai redutabil efect advers al terapiei cu metformin este acidoza lactic
ns este foarte rar ntlnit (mai puin de 1 caz la 100000 pacieni tratai) (). Monoterapia cu
metformin nu se nsoete de episoade hipoglicemice i a fost utilizat cu succes chiar la
pacieni cu alte tulburri de glicoreglare. Un efect nonglicemic important al terapiei cu
metformin este acela de stabilitate a greutii corporale sau chiar moderat scdere ponderal,
n comparaie cu ali ageni hipoglicemiani. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile
tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare (5)

Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la


femeile cu creatinina>1.4 mg/dl si la barbatii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu virsta >80 de
ani si la cei cu Insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele. Sulfonilureicele au prima opiune la pacienti cu IMC <25kg/m. Se
recomand iniierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (administrare n
priz unic sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor se datoreaz, n principal, creterii secreiei
de insulin. Se pare c au un efect similar metforminului asupra scderii HbA1c cu ~ 1,5
procente. Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l
reprezint hipoglicemia, ns episoadele de hipoglicemie sever (com) sunt rare. O atenie
deosebit trebuie acordat vrstnicilor cu acest tip de tratament deoarece episoadele
hipoglicemice pot fi prelungite i amenintoare de via. Exist ns sulfonilureice de
generaie mai nou cu un risc sczut de hipoglicemie cum ar fi Diaprel MR sau Amaryl (4).
Pacienii tratai cu sulfonilureice pot nregistra o cretere ponderal moderat ~ 2 kg,
cu impact negativ asupra riscului cardiovascular.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei
cu creatinina >2 mg/dl
Glinide. Glinidele stimuleaz secreia de insulin ca i sulfonilureicele, dei au situsuri de legare diferit la nivel de receptor. Au timp de njumtaire plasmatic mai redus dect
sulfonilureicele i necesit administrare mai frecvent. Efectul asupra scderii HbA1c este
similar celorlalte preparate, de ~1,5 procente. Glinidele au acelai efect asupra creterii
ponderale ca i sulfonilureicele ns hipoglicemia este mai rar datorita efectului de scurta
durata. Repaglinid-ul este reprezentantul de clas accesibil n ara noastr.
Inhibitorii de alfa glicozidaz. Inhibitorii de alfaglicozidaz reduc rata de digestie a
polizaharidelor la nivelul poriunii proximale a intestinului subire cu limitarea hiperglicemiei
postprandiale, fr s produc hipoglicemie. Sunt mai puin eficieni asupra scderii HbA1c
cu ~ 0.5-0,8 procente. Cele mai fecvente reacii adverse sunt cele gastrointestinale i acestea
au condus la ntreruperea medicaiei la 25-45% din participanii la studii clinice.
Tiazolidindionele. Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt modulatori ai PPR
receptor i cresc sensibilitatea la insulin la nivelul esutului muscular, adipos i hepatic
(insulin sensitisers). Efectul acestora n monoterapie asupra scderii HbAc a fost de doar
0,5-1,4%. Efectele adverse cele mai des ntlnite sunt creterea ponderal i retenia hidric.
Se produce o redistribuire a esutului adipos din depozitele viscerale n esutul subcutanat, cu
ameliorare evident a insulinorezistenei.
Insulina. Insulinoterapia n monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o
eficien dovedit. n funcie de comorbiditi, de anumite stri fiziologice (sarcin, lactaie),
de contraindicaiile de administrare a medicaiei orale sau de intoleranta la medicatia orala, de
acceptarea pacientului, se poate opta de la nceput pentru tratamentul cu insulin. Opiunile
obinuite de iniiere a insulinoterapiei sunt: insulina bazal, cu durat de aciune prelungit, n
administrare unic sau n asociere cu medicaia oral i insulina premixat n dou prize
zilnic.
Insulinoterapia determin episoade hipoglicemice mai frecvente dect alte
medicamente hipoglicemiante.
Controlul glicemic se mbuntete, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienii obezi
cu insulinoterapie la care se administreaz metformin.

Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulin este obligatoriu :


-DZ tip 1
-Sarcina
-Hepatita cronic viral activ cu virus B sau C
-Insuficiena hepatic cronic
-Intervenii chirurgicale
-Accidente cerebrale acute i infarctul acut de miocard
-Insuficiena renal cronic (se poate folosi i glurenormul)
2.Terapia oral combinat
Se instituie n lipsa echilibrrii metabolice corespunztoare, la nivelul intelor propuse,
exclusiv prin monoterapie.
Se poate utiliza la pacieni cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie jeun
240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c 9,0% dar <10,5%.
Cea mai frecvent utilizat combinaie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice
Glicemia jeun 300mg/dl i/sau HbA1c >10,5%. n aceast situaie de obicei
spitalizarea este necesar i cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin.
Tabel 1.
Eficiena medicaiei orale n monoterapie
Intervenie

Scderea HbA1c
(%)

Treapta 1.
Modificare stil via

1-2

Treapta 2.
Metformin

1,5

Sulfoniluree

1,5

Tiazolidindione

0,5-1,4

Inh.-glucosidase

0,5-0,8

Glinide

1-1,5

Avantaje
Cost sczut
Beneficii mari

Dezavantaje
Eec n primul an

Necostisitor
Reactii
adverse
Nu influeneaz curba gastrointestinale,
ponderal
Rar acidoz lact.
Necostisitor
Cretere ponderala
Hipoglicemie.
mbuntesc
Retenie hidric
profilul lipidic
Cretere pond.
Costisitor
Nu influeneaz
Reactii
adverse
curba ponderal
gastrointestinale,
Costisitor
Durat scurt
3 doze zilnic,
de aciune
Costisitoare
Flexibilitate orar mese

Prima etapa de tratament o reprezint modificarea stilului de via. Din pcate pentru
cei mai multi pacieni cu DZ 2 aceast intervenie este insuficient, fie datorit complianei
reduse a pacienilor, fie datorit progresiei bolii sau ambelor.

Sunt autori (2, 14) care recomand terapia cu metformin nc de la debut, alturi de
diet i exerciiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaie iniial, dac nu exist
contraindicaii, pentru efectul de scdere a glicemiei, absena riscului de cretere ponderal i
a hipoglicemiei, numrul redus de reacii adverse, acceptabilitate crescut i pre de cost
sczut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doz maximal eficient n interval de 1-2
luni, funcie de tolerana individual.
Tabel 2. Titrarea dozei de metformin
1. Iniial doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese
2. Dup 5-7 zile, dac nu au aprut efecte adverse GI, se administreaz 850 sau
1000mg x 2 ori pe zi (dimineaa i seara)
3. Dac dup majorare apar reacii adverse GI, se revine la doza anterioar i se
mai ncearc ulterior.
4. Doza maximal, uzual eficient este de 850mg x 2/zi, cu o eficiena moderat
crescut la doze 3g/zi.
5. Metformin este considerat prima treapt de tratament prin prisma raportului
cost/eficien.
Etapa a 2a de tratament: medicaie combinat
Dac n urma modificrii stilului de via i terapie maximal cu metformin nu se
ating intele terapeutice, dup 2-3 luni se recomand asocierea unui alt preparat. Pot fi
utilizate n asociere cu sulfonilureice, glitazone sau insulin bazal.
Etapa a 3 a de tratament
n condiii de ineficien a combinaiilor anterioare se propune iniierea
insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. n rare cazuri se accept tripla asociere de
preparate orale datorit unei eficiene dovedite mai sczute comparativ cu insulinoterapia, n
paralel cu un pre de cost ridicat.
Concluzii
1. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza
glicemiei jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c.
2. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor
terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via.
3. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare
atunci cnd nu se ating intele glicemice.
4. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu DZ 2 n urmtoarele condiii: sarcin i
lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular
cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat, sau cnd nu se poate
obine echilibrarea metabolic cu ajutorul medicaiei orale.
8. Controlul tensiunii arteriale

10

Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile pe


care le poate determina sunt multiple si grave, iar tratamentul dificil de condus i de urmat, n
ciuda existenei unui numr impresionant de medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu DZ 2 i este frecvent
asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre
pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii DZ (5, 9). HTA este
asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate
abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai
importani factori de risc cardiovascular, iar prezena DZ i agraveaz prognosticul i riscul de
deces prin evenimente cardiovasculare.
Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz standard dup repaus de minim 5 minute,
de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, cel puin odat pe an sau la fiecare vizit de
rutin, dac valoarea este crescut sau pacientul se afl sub tratament.
Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint
una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu DZ 2;
Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea
consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice
cu 4-10mmHg;
Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagoniti angiotensina II;
Blocantele canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor reprezinta linia a doua
de medicamente ce trebuiesc folosite la pacientii diabetici urmate de diuretice de tipul
indapamidului.
La pacienii cu angin sau cu cardiopatie ischemica se prefer administrare de
blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau
IEC, la persoanele cu insuficien cardiac se prefera IEC sau diuretic; o alternativ la
blocantele cardioselective o reprezint carvedilolul care este indicat n insuficiena
cardiac post infarct.
Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul unor asocieri
medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe
droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale
reprezint cea mai eficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).
Atenie: nu se asociaz blocante cardioselective cu verapamilul deoarece exist
riscul de bloc atrio-ventricular total.
Nu se recomand asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu.
9. Diminuarea riscului cardiovascular
Pacienii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular crescut de 2-4 ori comparativ cu
populaia general i este comparabil cu riscul pe care l au persoanele fr diabet, ce au avut
deja un infarct miocardic. Bolile cardiovasculare omoar ~ 75% din pacienii cu diabet
zaharat.
Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuat n momentul diagnosticului i
ulterior anual.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde n practica clinic mai multe etape:
- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice i a bolilor considerate
echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;
- evaluarea riscului global n funcie de care se decide strategia profilactic primar
sau secundar i obiectivele lor;
11

- intervenia pentru factorii de risc majori identificai: hiperglicemia, hipertensiunea


arterial, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul protrombotic.
O noiune nou n contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalentelor
de risc ale cardiopatiei ischemice (12). Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare
clinic care confer un risc crescut pentru apariia evenimentelor coronariene. Acestea sunt:
boala carotidian simptomatic, arteriopatia obliterant periferic, anevrismul aortic
abdominal, la care se adaug i diabetul zaharat. n prezent, diabetul zaharat este considerat ca
un echivalent de risc coronarian avnd riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se
datoreaz asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc.
n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i
intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni
cunoscui.
Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale;
Fumtorilor li se recomand reducerea sau ntreruperea fumatului;
Se recomand administrarea la toti pacientii cu DZ tip 2 cu vrsta >40 de ani de 75-100mg
aspirin sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina
Se asigur managementul profilului lipidic:
- statina n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli cardiovasculare;
- statin n doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt;
- statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl;
- alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la
medicamentele convenionale;
Indicaia tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie de
triglyceride i LDL cholesterol
Trigliceride
LDL-colesterol<100mg/dl
150-200
Fibrai (fenofibrat)
200-400
Fibrai (fenofibrat)
>400
Fibrai
*Asocierea are risc de miopatie

LDL-colesterol>100mg/dl
Statine
Statine n doze mari sau asociere
Asociere (Fibrati+Statine)*

Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic,


boli coronariene i ale carotidei.
Obiectivele controlului riscului cardiovascular global n diabetul zaharat, conform
recomandrilor ADA sunt urmtoarele:
Tabel 3.

12

Sczut

Nivelele
riscului
Moderat

Crescut

< 185

185 - 230

> 230

< 100

100 - 130

> 130

> 46

39 - 46

< 39

< 150

150 - 200

> 200

< 130/80
< 25 sau

140/90 25 - 29.9

> 140/90
30

si
< 94
< 80

94 - 101
80 - 87

102
88

Factori de risc
Colesterol seric total
mg/dl
Colesterol LDH seric
mg/dl
Colesterol HDL seric
mg/dl
Trigliceride serice
mg/dl
Tensiune arterial
mmgHg
IMC kg/m
Talia ( cm ): brbai
femei
Excreia de albumin
mg/zi
Fumatul (nr. igri/zi)
Istoric de boli
cardiovasculare

< 30
nefumtor
absent

30
1 la 10
> 10
Istorie
Istorie
familial
personal
pozitiv
pozitiv
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral,
arteriopatie periferic

10.Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulin.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a dozelor
de insulin
Biguanidele sau tiazolidinele nu dau dect excepional hipoglicemie
Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a
administrat medicaia hipoglicemiant
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacinii trebuiesc educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei i s intervin prompt
pentru a corecta hipoglicemia.
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :
Autonome
Transpiraii reci,profuze
Tremurturi
Anxietate

Neuroglicopenice
Ameeal
Slbiciune
Somnolen

13

Neurologice
Vedere dubl(diplopie)
nceoarea vederii
Tulburri de vorbire

Palpitaii

Cefalee
Confuzie
Tulburri de concentrare

Instabilitate
Coordonare proast
Convulsii,com

Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahr sau alte
glucide sau dac pacientul este incontient n contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate
pune diagnosticul de hipoglicemie sever respectiv com hipoglicemic, complicaie grav
care trebuie rapid combtut prin administrarea de glucoz intravenos.n acest caz trebuie
solicitat de urgen serviciul de ambulan.
La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice n special cele cu durat lung de
aciune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemic se repet in urmatoarele 24-48 de ore i
de aceea se recomand internarea intr-un serviciu de specialitate.
Pacienii vrstnici au risc crescut de com hipoglicemic datorit absenei simptomelor de
hipoglicemie.
Tratamentul hipoglicemiei uoare :
Pacienii trebuie instruii s-i administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de
grame de glucide (10 grame glucide cu absorbie rapid/zahr i 10 grame cu absorbie lent)
i eventual s repete administrarea de glucide dac simptomele persist.
11. Screeningul complicaiilor cronice
Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca
urmare a expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici recunoscui.
Aceste complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile
microvasculare pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n
principal, afectare macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau
accidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului
glicemic sunt elementele determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
Afectarea ocular n diabetul zaharat
Importana evidenierii precoce i tratamentul afeciunilor oculare la pacieni cu diabet
zaharat rezult din urmtoarele constatri:
- Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la aduli cu varsta
20-74 ani, dup 20 de ani de evoluie a diabetului zaharat (9);
- Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >60% din cei cu
DZ 2 au asemenea modificri;
- ~20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului;
- Pierderea vederii datorat retinopatiei proliferative i edemului macular poate fi
redus la 50% prin fotocoagulare laser, dac evidenierea i tratamentul se fac la momentul
optim.
Afectarea ocular n diabet cuprinde urmtoarele:
- Retinopatia background caracterizat prin dilataii ale capilarelor , ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
- Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i arteriale;
- Retinopatia proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului fibros,
uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin;
- Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina scdere
marcat a vederii;
14

Glaucomul trombotic secundar se datoreaz vaselor de neoformaie i esutului fibros


ce prolifereaz n unghiul anterior. Se asociaz cu ,,rubeosis iridis (neovascularizaie
a irisului) ce poate provoca durere i orbire.
Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai
frecvent la pacieni cu varsta 50-60 ani (3).

Screening oftalmologic
Principii standard:
Examinarea oftalmologic se efectueaz tuturor pacienilor cu DZ la momentul
diagnosticrii;
Ulterior, se efectueaz anual pacienilor cu DZ 2 i const n: msurarea acuitii vizuale i
examinarea fundului de ochi;
Frecvena examinrii se stabilete funcie de natura leziunilor:
- la 12 luni n absena leziunilor sau cnd se deceleaz modificri minimale;
- la 3- 6 luni cnd se constat agravarea leziunilor fa de examinarea anterioar;
- mai frecvent n timpul sarcinii;
Examinare de urgen la medicul specialist n urmtoarele situaii:
- n aceeai zi n cazul pierderii vederii brusc instalat;
- cnd se suspicioneaz dezlipire de retin;
- n prima sptmn - cand se bnuiete hemoragie preretinian;
- formare de neovase sau ,,rubeosis iridis;
- n 1-2 luni degradare inexplicabil a acuitii vizuale;
- edem macular;
- cataract;
Se va insista pentru obinerea unui bun control glicemic, optimizarea tensiunii arteriale i
normalizarea lipidelor serice;
Retinopatia diabetic nu contraindic utilizarea aspirinei pentru prevenia evenimentelor
cardiovasculare;
Se recomand determinarea periodic i a tensiunii intraoculare.
12. Afectarea renal n diabetul zaharat
Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie
a diabetului >15 ani (16) i reprezint cauza principal de deces n DZ 1. S-a constatat c mai
mult de 40% din cazurile noi de IRC evideniate anual sunt datorate diabetului.
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea s se poate
face strict prin screening de laborator.
Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel:
Tabel 4.
Stadiul BRD

HiperfuncieSilenios
hiperfiltrare (normoalbuminuric)

caracteristic

RFG

REA normal

microalb.

REA

normal

normal

30-300
(mg/24h)
20-200
(g/min)

15

BRD
incipient

BRD
clinic
proteinuri
e
>300
mg/24h
>200
g/min

IRC
terminal
RFG
variabil

RFG
TA
mec.patogen.

leziuni
structurale

Hiperfiltrare
>150ml/min
normal
presiunea
vol.glomerul

hiperfiltrare

normal

scadere

sczut

normal
idem

HTA
distrucie
progresiv
a
masei
renale

HTA
distrucie
avansat
a
masei
renale

Hipertrofie
glomerular

ngroare MB

n cretere
prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic
idem

scleroz
glomerula
r
progresiv

distrucie
avansat

Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
- hipertensiunea poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale;
- vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
- infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i
necroz papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;
- medicaia nefrotoxic, precum antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de
analgezice, substanele de contrast, aminoglicozidele, au fost asociate cu creterea
incidenei i accelerarea degradrii funciei renale.
Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i
diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al tensiunii
arteriale.
Eliminarea urinar a albuminei prezint variaii importante de-a lungul zilei, deci cea mai
fiabil (reproductibil) metod de screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie
determinarea acesteia din urina colectat n 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis ca
limita inferioar pentru normalitate s fie de 30mg/24h (20g/min) ( ). Deoarece aceasta
colectare este dificil, n ultimii ani sunt general acceptate alte dou metode: raportul
albumina/creatinin (RAC) dintr-o emisie spontan de urin i colectarea fracionat
(nocturn). Determinarea raportului albumin/creatinin din urina spontan este metoda cea
mai simpl i pozitiv predictiv. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este
considerat anormal.
Principii standard:
Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienilor nou diagnosticai, alturi
de sumar de urin i determinarea creatininei serice;
Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG);
n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior, se
msoar microalbuminuria;
Dac se constat o cretere a RAC se repet dou determinri n urmtoarele 4 luni.
- rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;
- dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual;
Abordarea terapeutic a pacienilor cu RCA, proteinurie sau RFG cuprinde:
- utilizarea IECA sau antagoniti angiotensin II la doz maxim tolerat. Ambele
preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie
- se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg);
- se monitorizeaz controlul optim glicemic (HbA1c <6,5%);
16

- dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi);


- se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea fumatului,
terapie cu aspirin, hipolipemiante);
- se monitorizeaz evoluia RAC, nivelul creatininei serice i al potasiului, se
calculeaz RFG.
Dac RFG <60ml/min/1,73m sau exist retenie lichidian, se va apela la un nefrolog.
Pacienii cu nefropatie diabetic au o inciden crescut a retinopatiei i un risc de zece ori
mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fr afectare renal (2, 9).
Dei insuficiena renal se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal,
costurile ridicate le limiteaz utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai important
prevenia acestei complicaii redutabile. S-a estimat c, n medie, timpul necesar apariiei
insuficienei renale, de la un test dipstick pozitiv, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se
poate ns dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale i un control optim al
glicemiei (2).
13. Neuropatia diabetic
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai
frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Forma cea mai comun de neuropatie
diabetic este polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie. Consecinele
clinice majore ale polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia
formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ
60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie.
Clasificarea neuropatiei diabetice:
Neuropatie simetric: - polineuropatie sensitiv -motorie;
- senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la
membrele superioare);
Neuropatie focal/multifocal:
1- mononeuropatie cranial;
2-radiculopatie toracoabdominal;
3- neuropatie focal a membrelor/trunchi;
4-neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie)
Evidenierea afectrii nervoase periferice se realizeaz prin anamnez, examen obiectiv i
msurtori electrofiziologice (viteza de conducere nervoas), determinarea sensibilitii
vibratorii, termice i protective.
Formele cele mai comune de manifestare ale neuropatiei diabetice vegetative
(autonome) sunt:
- neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic);
- neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie
biliara de tip hipoton)
- vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente);
- disfuncie erectil;
- tulburri de sudoraie.
-ulceratii trofice plantare
-osteoartropatie Charcot
Screening-ul se face la evaluarea iniial i la evalurile anuale.

17

Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul anamnezei,


inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase i vibratorii
(reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon).
Diagnosticul de neuropatie diabetic simptomatic - dureroas- se face excluznd alte
cauze posibile.
n tratamentul oricrei forme de neuropatie diabetic, optimizarea echilibrului metabolic
este primul deziderat. n cazul n care terapia analgezic simpl nu d rezultate, se utilizeaz
antidepresive triciclice. Alte opiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin i valproat, apoi
tramadol, duloxetine i oxycodone. De asemenea, trebuie avut n vedere impactul psihologic
al simptomatologiei continue, mai ales cnd este perturbat somnul.
Disfuncia erectil se diagnosticheaz cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul
medicamentos), dup excluderea unor probleme endocrine (se msoar prolactina i
testosteronul);
Diagnosticul de neuropatie autonom cardiovascular se stabilete folosind rspunsul
frecvenei cardiace la testele de provocare i msurarea tensiunii arteriale n clino i
ortostatism;
Gastropareza se evideniaz pe baza istoricului, examenului fizic i a rspunsului la
medicaie prokinetic (metoclopramid, domperidon).
14. Arteriopatia diabetic
Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor
inferioare.
Simptome:
Claudicaie intermitent (durere aparut la mers)
Durere de repaus
Durere spontan instalata brusc
Semne:
Absena pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz
Modificri trofice
Pentru diagnostic se folosesc :
Ecografie doppler

Angiografie
Tratament:
Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie
Vessel-due F (2 tb/zi) la cei far contraindicaii (de exemplu la pacienii fr
retinopatie diabetic proliferativ, fr sngerri active sau AVC hemoragice in
antecedente)
Exerciii fizice
Operaie de by-pass
15. ngrijirea piciorului
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia
periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care
au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.

18

Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80%


numrul amputaiilor. (10). Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe
multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit,
calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),
tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de
complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se
urmresc:
- istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial
periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
- deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidrosa plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni
ale unghiilor;
- evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test;
- palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului
presiunii glezn/bra Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial
periferic);
n cadrul procesului de educaie terapeutic a pacientului, ngrijirea piciorului reprezint
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, funcie de riscul de apariie a
ulceraiilor sau amputaiilor;
n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:
*Fr risc
fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal
arterial periferic i fr ali factori de risc;
*Cu risc
prezena neuropatiei sau alt factor de risc;
*Risc inalt
- sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau
boal arterial periferic;
*Risc foarte nalt - istoric de ulceraii sau amputaii anterioare.
-Ulceraie sau infecie a piciorului prezent.
Managementul pacienilor cu risc se face funcie de nivelul acestuia:
Fr risc - plan educaional specific de ngrijire a picioarelor;
Cu risc
- reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind: inspecia piciorului, examinarea
nclmintei, reluarea procesului de educaie.
Risc nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului, recomandare pentru
nclminte special, eventual se asociaz intervenia vascular.
Risc foarte nalt - reevaluare la 1-3 luni
Picior cu ulceraie sau infecie - este necesar intervenia unei echipe multidisciplinare n
mai puin de 24 ore:
a) toaletare i debridare;
b) antibioterapie sistemic n caz de celulit sau liz osoas: penicilin, macrolide,
clindamicin i/sau metronidazol ca prim linie;
ciprofloxacin sau amoxiclav ca linie secund;
c) redistribuirea punctelor de maxim presiune; investigarea i tratamentul insuficienei
circulatorii;
d) examinare osoas: radiologic i biopsie (cnd se suspecteaz osteomielit);
e) control optim al glicemiei;
f) nclminte special, ngrijire ortopedic i discuie individualizat pentru prevenirea
recurenelor.

19

Se recurge la amputaie :
- dup o evaluare vascular detaliat efectuat de o echip specializat;
- dac durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice i prin revascularizare;
- dac o infecie/ulceratie devine amenintoare de via i nu poate fi tratat cu celelalte
msuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaii se va lua n echipa multidisciplinar i
numai dup evaluarea oportunitii i eficienei terapiei conservatoare.
16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat
Sarcina poate s apar la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate
evidenia o tulburare de glicoreglare.
Termenul de diabet zaharat gestaional este utilizat pentru a descrie ,,orice grad de
tulburare de glicoreglare cu debut sau prim recunoatere n timpul sarcinii(OMS). (1)
Screening-ul are indicaie major la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet
gestaional: a)obeze;
b) diagnostic anterior de diabet gestaional;
c) glicozurie persistent;
d) antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este n sptmnile 24-28 de sarcin, ns
glicemia bazal trebuie verificat de la prima vizit. (12).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc
crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde screening iniial cu 50g glucoz administrate oral i
determinarea glicemiei la 1or; la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin
TTGO.

TTGO cu 75g glucoz (OMS)


Glicemie a jeun
1h
2h

95mg/dl
180
155

5,3mmol/l
10
8,6

TTGO cu 100g glucoz O Sullivan si Mahan


Glicemie jeun
95mg/dl
5,3mmol/l
1h
180
10
2h
155
8,6
3h
140
7,8
Sarcina la femeia cu diabet este considerat o sarcin cu risc din cauza faptului c n
cazul n care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia important i prelungit poate
duce la diverse complicaii.
La mam crete riscul de HTA, preeclampsie, infecii de tract urinar, apariia sau
agravarea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru
20

hipoglicemii/cetoacidoze, postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu


diabet gestaional). Crete mortalitatea perinatal, la ft exist un risc crescut de apariie a
malformaiilor congenitale, macrosomie, hipoglicemie neonatal iar pe termen lung, risc
crescut pentru obezitate i alterarea toleranei la glucoz.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct i pentru mam,
este de a se consulta cu medicul specialist diabetolog nainte de apariia sarcinii i de a pregti
aceast sarcin.
Consilierea preconcepiei i aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestaional ntr-o sarcin
anterioar i cuprinde:
- educaia specific femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
- optimizarea controlului glicemic preconcepie (HbA1c<6,5%);
- ntreruperea medicaiei orale antidiabetice i iniierea insulinoterapiei acolo unde se
impune;
- optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
- ntreruperea IEC i antagonitilor angiotensinei II;
- renunare la statine i fibrai;
- evaluarea funciei renale i examen oftalmologic;
- renunare la fumat i consumul de alcool;
Managementul sarcinii:
- evaluarea complicaiilor iniial i n fiecare trimestru;
- recomandri dietetice + ncurajarea exerciiului fizic (mers pe jos);
- autocontrol metabolic zilnic (4 determinri), cu adaptarea permanent a dozelor de
insulin;
- inte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie jeun <110mg/dl;
la 2h
<130mg/dl;
- monitorizarea greutii corporale;
- monitorizarea TA;
- monitorizare obstetrical;
Naterea este recomandabil n sptmna 38 de sarcin.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications
Report of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation, 2005
3. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell Scientific Publications, 2003,2.4-2.12,52.153.1
4. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and adjustement of
therapy D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all. Diabetologia (2006), 49:1711-1721
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Effect of intensive blood-glucose control with Metformin
on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The Lancet 1998; 352: 854-865
6. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2005; 28(1), S4-S36
7. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group Impact of Intensive lifestyle and metformin therapy on
cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Programme - Diabetes Care 2005, 28:888-894
8. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension - J. Hypertens. 2003; 21:1011-53.
http//www.echoline.org/documents/2003
guidelines.pdf
9. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes Diabetic retinopathy; early management and
screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all
http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf.

21

10. International Working Group of the Diabetic Foot Apelqvist J., Bakker K et all. International Consensus
on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.
11. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review Vinik Al. Maser RE., Mitchell B., Freeman R Diabetes Care 2003; 26:1553-79
12. American Diabetes Association Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88S90.
13. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus N. Engl. J. Med. 2003;
347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J. Med. 2004, 351:1106.
14. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2
diabetes mellitus, 2006 Cochrane Database Syst. Rev. CD 002967
15. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients with type 2
diabetes treated with glimepirid.
16. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on renal function
tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen CE, Kluwer Academic Publishers,
2000, p: 13-29.
17. Constantin Ionescu-Trgovite - Tratatul de Diabet Paulescu ; editura Academiei Romne

22