DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata
...................................(numele

toate

prenumele din actul de identitate, precum i eventualele nume anterioare),

cetean

romn,

fiul/fiica

lui

......................................................................

(numele i prenumele tatlui) i al/a ......................................................................

(numele i prenumele mamei), nscut/nscut la ......................(ziua, luna,
anul)

.................................................(locul

naterii:

localitatea/judeul),

domiciliat/domiciliat
n ..........................................................................................................(domiciliul
din actul de identitate), legitimat/legitimat cu .......................................(felul,
seria i numrul actului de identitate), cunoscnd prevederile art. 292 din Codul
penal cu privire la falsul n declaraii, dup luarea la cunotin a coninutului
Ordonanei de urgen a Guvernului

nr. 24/2008 privind accesul la propriul

dosar i deconspirarea Securitii, declar prin prezenta, pe propria rspundere,

c am fost/nu am fost lucrtor al Securitii sau colaborator al acesteia, n sensul
art. 2 lit. a) -c) din ordonana de urgen.

...............
(Data)

...............
(Semntura)