Terapia anticoagulanta

Tratamentul anticoagulant cu
Acenocumarol(Sintrom, Trombostop)
Cumadine(Warfarina)
scop mpiedicarea formrii de cheaguri de
snge la nivelul inimii sau vaselor de snge,
n condiiile unor afeciuni, dintre care cele
mai frecvente sunt:

tromboz venoas profund;

tromboembolismul pulmonar;
fibrilaia atrial;
prezena de proteze valvulare cardiace;
alte situaii cu risc crescut de formare de
cheaguri n cavitile inimii: unele cazuri de
infarct miocardic cu anevrism de ventricul
stng, insuficien cardiac sever.

Urmarirea tratamentului ACO

importana esenial a verificrilor periodice prin
analize de laborator a eficacitii tratamentului.
Dac doza de anticoagulant este prea mic,
medicamentul nu este eficient i administrarea lui este
inutil.

Dac doza de medicament este prea mare,

anticoagularea este prea puternic i exist un risc
crescut de sngerari nedorite.
De aceea, trebuie s fie meninut o anticoagulare
optim, conform prescripiei medicului.

Urmarirea tratamentului ACO

Monitorizarea unui tratament corect anticoagulant
se poate face prin dozarea a mai muli parametri
de laborator, dintre care cei mai utilizai actual
sunt:
INR (international normalized ratio, un termen
englez pentru un standard de laborator) i
AP (activitate protrombinic).
n general, un tratament optim are ca scop
atingerea urmtoarelor valori:
INR = 2 - 3 i
Exist ns situaii cnd se recomand inte
speciale ale acestui tratament.

Urmarirea tratamentului ACO

Aa cum v-a explicat i medicul dumneavoastr, dup
externarea din spital, va trebui s v verificai n teritoriu
valorile AP i INR la urmtoarele intervale de timp:
n primele dou sptmni dup externare - o dat pe
sptmn;
dup ce s-au atins valorile optime de cel puin dou ori la rnd
- dozarea se va efectua o dat pe lun.
Dac valorile INR sunt prea mari, exist riscul de sngerri, i
doza de medicament trebuie sczut conform indicaiei
medicului.
Dac valorile INR sunt prea sczute, nseamn c nu suntei
suficient protejai de formarea de cheaguri, i doza de
medicament trebuie crescut conform indicaiei medicului.

ACO
INR=2-3

Sfaturi pentru pacienti

Notai-v n agend data
urmtorului control al
INR sau AP pentru a fi
siguri c nu uitai!
Notati si valorile INR
Nu v modificai doza de
anticoagulant din proprie
iniiativ - ntotdeauna
solicitai opinia
medicului!

Sfaturi pentru pacienti

n momentul cnd vi se prescrie acest tratament,
anunai medicul dac suntei cunoscut cu boli care ar
putea favoriza apariia de sngerri:
ulcer gastroduodenal complicat cu hemoragie;
accident vascular cerebral hemoragic;
boli cronice de ficat;
episoade importante de sngerri fr cauz clar
sau boli de snge care predispun la hemoragii.
Nu v speriai de apariia de mici sngerri gingivale
la periajul dinilor sau de apariia mai frecvent de mici
vnti dup traumatisme minore. Acestea sunt
normale n timpul tratamentului anticoagulant oral i
destul de frecvente la unii pacieni.

Sfaturi pentru pacienti

Anunai medicul dac v apar sngerri mai importante:

sngerare semnificativ din nas (care dureaz mai multe
minute sau care nu poate fi oprit prin mijloacele aflate la
ndemn);
vrsturi cu snge sau cu aspect de "za de cafea";
snge n scaun sau scaun de culoare neagr, cu un
aspect mai particular (lucios, ca pcura);
urin de culoare roie;
apariia recent de vntai ntinse sau multiple, fr o
cauz evident.

De asemenea, dac suferii un traumatism cranian sau

muscular important fr sngerare vizibil, v sftuim s
v adresai urgent medicului.

Aceste evenimente se ntampl rar, dar trebuie

semnalizate de urgen medicului.
n acest caz trebuie efectuat dozarea AP i INR.

Situatii speciale

In cazul n care vei fi suspus unei extracii dentare,

unei alte intervenii stomatologice sau unei
intervenii chirurgicale, anunai medicul care o
efectueaz care este tratamentul anticoagulant pe
care l luai, i care a fost cel mai recent INR.

n general, i n funcie de avizul medicului,

administrarea de anticoagulant oral trebuie oprit
cu aproximativ 72 ore naintea interveniei, i reluat
dup efectuarea ei. Aceast ntrerupere trebuie
fcut numai la indicaia medicului.

Nu uitai c exist situaii n care nici o oprire a

tratamentului anticaogulant nu este permis. De
aceea medicul trebuie informat corect ce tratament
luai!

Dac afeciunea pe care o avei necesit o

anticoagulare permanent obligatorie, atunci cnd
ntrerupei tratamentul anticoagulant va trebui s
primii heparin injectabil, pn cnd reluai
anticoagularea oral.

Situatii speciale

Sarcina este o situaie extrem de important

n cazul tratamentului anticoagulant oral,
deoarece acest tratament poate fi nociv
pentru ft (pot aprea malformaii sau
hemoragii severe).

n cazul n care luai tratament anticoagulant

i ai rmas nsrcinat, anunai urgent
despre sarcin medicul ginecolog i medicul
care v-a prescris tratamentul, solicitnd opinia
lor n legtur cu stabilirea formulei optime de
tratament anticoagulant pe durata sarcinii.

Discutai cu medicul gincolog despre

tratamentul anticoagulant pe perioada
alptrii!
De asemenea, dac dorii o sarcin, discutai
despre tratamentul anticoagulant cu medicul
care v urmrete.
Dac primii tratament anticoagulant i nu
dorii o sarcin, va trebui s luai msuri
contraceptive.

Atentie!!
Nu este voie -injecii intramusculare (exist riscul
apariiei unui hematom la locul de injecie)!
unele medicamente pot influena aciunea
anticoagulantelor.
De obicei, n perioadele n care se fac modificri ale
tratamentului dumneavoastr, controlul INR trebuie
efectuat mai des pentru a putea ajusta corect dozele.
Dac suntei n situaia de a cumpra medicamente
pentru care nu avei nevoie de prescripie medical
(vitamine, medicamente mpotriva durerilor,
suplimente alimentare, medicamente care conin
antiinflamatoare nesteroidiene etc citii cu atenie lista
interaciunilor medicamentoase i a contraindicaiilor
care se gsesc specificate n prospect.
O atenie special necesit preparatele care conin
aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene care pot
crete riscul de sngerri digestive, dar scad si INR-ul!

Sfaturi practice

tratamentul anticoagulant oral totdeauna la aceeai or din zi, pentru a fi siguri c nu uitai
nicio doz.
un stoc de medicamente pentru cteva zile n avans pentru a nu avea surpriza s rmnei
fr medicament n concediu, n deplasrile de serviciu etc.

Este bine s folosii pe ct posibil serviciile aceluiai laborator de analize.

Dac plecai pentru o perioad mai lung de timp, asigura i-v de existena unui laborator
apropiat n care s v facei controlul coagulogramei.

Notai-v n agend data urmtorului control al INR sau AP pentru a fi siguri c nu uitai!

Folosii tabelul ca model pentru a nota data efecturii analzei, rezultatul i modul n care doza
de anticoagulant a fost modificat dupa aceasta analiza.

Eviti activitile fizice sau sporturile violente ori cu risc crescut de traumatisme!

Nu facei injecii intramusculare!

Sarcina este o situaie extrem de important n cazul tratamentului anticoagulant oral i

necesit o urmrire medical special!

ACO si Malpraxis-ul
81-year-old woman (2014)
with a prior embolic stroke in 2008.
atrial fibrillation that was well-controlled with alternating doses of Coumadin,
5mg, and 2.5 mg.
The patient had a CHADS score of 5-6, putting her at high risk of a future stroke.
In the summer of 2010, the patient saw her dentist who recommended that
three root tips be extracted.
According to the dentist, this was a simple procedure that he could do in the
office.
The dentist told the patient to stop taking her Coumadin 5 days before the
procedure.
The dentist never contacted the patients cardiologist to check if this was safe.
At the time of her procedure, the patient was subtherapeutic with an INR of
1.0.
Immediately following the procedure, the patient resumed her Coumadin.
However, the next day the patient suffered a massive embolic stroke affecting
her thalamus, the basal ganglion, midbrain, and pons. She was on life support
for five days until she died. A wrongful death and survival action were brought
in the Circuit Court for Baltimore County.

Minor dental procedures include

tooth extractions,
endodontic (root canal), and
minor reconstructive procedures.
Clinical data (which includes randomized trials with
limitations) support 2 approaches:
(1) continuation of VKA and the use of a prohemostatic
agent (such as oral tranexamic acid mouthwash
with local application and expectoration),
(2) or (2) partial interruption of VKA therapy 2-3 days
before the procedure.
Both approaches are associated with a low risk of
clinically relevant bleeding (< 5%) and rare
thromboembolic outcomes (< 0.1%), although minor
bleeding (such as oozing from gingival mucosa) may be
common.

NOAC

Intervenii minore
Sunt considerate procedurile cu durat mai mic de 45 minute extracii dentare,
endoscopii, intervenii oftalmologice de camer anterioar sau din sfera ORL, unele intervenii
de chirurgie plastic.

Dabigatran: pentru o funcie renal bun (clearance creatinin 80 mL/min) ar trebui oprit cu
24 ore naintea interveniei conform recomandrilor productorilor, dei experiena clinic
recomand 48 ore; pentru clearance creatinin 50-80 mL/min, productorul recomand
oprirea cu 48 ore naintea interveniei iar valori de 30-50 mL/min oblig oprirea cu 2-3 zile
preoperator (1). n toate aceste cazuri, tratamentul cu Dabigatran va fi reluat n 24 ore.

Apixaban: n contextul unei funcii renale pstrate (50 mL/min) va fi oprit cu 2 zile naintea
interveniei, iar pentru un clearance 30-50 mL/min cu 3 zile, cu reluarea dozelor n 24 ore
(2).

Rivaroxaban: pentru clearance creatinin 30 mL/min este ntrerupt cu minim 24-48 ore
preoperator cu reluarea tratamentului n ziua urmtoare i cu 72 ore pentru alterarea sever
a funciei renale, caz n care va fi necesar o anticoagulare alternativ (3).

Noac

Intervenii majore

Ortopedice, urologice, cardiovasculare, digestive, neurochirurgicale, oftalmologice de camer posterioar cu

durat peste 45 minute. La aceast categorie de pacieni se recomand luarea n considerare a
determinrii preoperatorii a nivelului plasmatic de anticoagulant, avnd n vedere riscul crescut de
sngerare.

Dabigatran: n condiiile unei funcii renale bune (clearance creatinin 80 mL/min) ar trebui oprit cu 48 ore
naintea intervenii conform recomandrilor productorilor, dei experiena clinic recomand 72 ore. Pentru
clearance creatinin 50-80 mL/min, productorul recomand oprirea cu 48-72 ore naintea interveniei, n
timp ce valori de 30-50 mL/min oblig oprirea cu 4 zile preoperator. Reluarea anticoagulrii cu Dabigatran
se va face n 48-72 ore.

Apixaban: ntr-o funcie renal pstrat(50 mL/min) va fi oprit cu 3 zile naintea interveniei, i pentru
clearance 30-50 mL/min cu 4 zile, cu reluarea dozelor n 48-72 ore.

Rivaroxaban: pentru clearance creatinin 30 mL/min este ntrerupt cu minim 48-96 ore preoperator cu
reluarea tratamentului n 48-72 ore urmtoare i cu 96 ore pentru alterarea sever a funciei renale, caz n
care va fi necesar o anticoagulare alternativ.
Grupul de lucru privind Hemostaza Perioperatorie i Grupul de Studiu Francez asupra Trombozei i
Hemostazei au publicat n 2011 o serie de recomandri privind managementul perioperator al pacienilor
aflai n tratament cu noile anticoagulante orale. Se recomand oprirea cu minim o zi (de 2 ori timpul de
njumtire) i reluarea peste 24 ore n condiiile unui risc sczut de sngerare i 5 zile preoperator n
interveniile majore, dei pentru o mare parte din pacieni ar fi suficiente 48 ore (de 3 ori timpul de
njumtire). Se consider c att timp ct nu este cunoscut un antidot, concentraia rezidual a
anticoagulantului trebuie s fie aproape de 0 pentru sigurana procedurii: timp de trombin identic cu al
controlilor i inhibitor de factor Xa <0.1 U/mL. Readministrarea postoperatorie se va face cnd riscul de
sngerare postoperator i legat de tehnicile de anestezie este minim, avnd n vedere instalarea rapid a
efectului anticoagulantului n cteva ore spre deosebire de Warfarin.