CERERE DE DESPGUBIRE

LA DOSARUL DE DAUN Nr. _________________________

CNP/CUI
Asiguratul / pgubitul__________________________________CNP/CUI
CNP
CNP/CUI

proprietar al autovehiculului cu nr. de nmatriculare ________________________________ reprezentat

prin___________________________________________ conform imputernicirii depuse la dosar, va rog
sa aprobati plata despagubirii in suma de: ____________
finala, pe baza documentelor anexate.
partiala, pe baza documentelor anexate.
finala, reparatie in regie proprie pe baza devizului estimativ ntocmit de Allianz iriac (numai in
cazul daunelor partiale).

Solicit ca plata despgubirii s se efectueze:

n contul nr. _______________________________________________________________ deschis
la banca __________________________________titular cont _________________________________
suma ______________________ pentru factura nr.____________________.
n contul nr. _______________________________________________________________ deschis
la banca _________________________________titular cont __________________________________
suma ______________________ pentru factura nr.____________________.
n contul nr. _____________________________________________________________ deschis la
banca ________________________________titular cont ____________________________________
suma ______________________ pentru factura nr.____________________.
prin casieria Bancii Comerciale Romane S.A.(BCR) , in numerar suma________________________

Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse.

In cazul furtului total, daca autovehiculul va fi gasit, ma oblig sa restitui despagubirea primita, sau, dupa
caz, diferenta de despagubire daca autovehiculul a suferit avarii. In acest caz, pentru a pastra dreptul de
regres, ma oblig a nu da la Politie sau la alte organe de cercetare declaratie de renuntare la pretentii pe
motiv ca am fost despagubit de Allianz Tiriac Asigurari.

Ma oblig sa restitui despagubirea primita, in cazul in care actele incheiate de organele de politie, de
unitatile de pompieri sau alte autoritati competente sa cerceteze accidentele de autovehicule sunt anulate.

Declar pe proprie raspundere ca:

1.
2.
3.

nu mai posed aceeasi forma de asigurare pentru acest autovehicul incheiata si la alte societati de
asigurare.
nu am avizat si nu urmeaza sa mai avizez aceasta dauna la alta societate de asigurari.
nu voi pretinde despagubiri pentru acest eveniment de la AZT, de la o alta societate de asigurari
sau persoana vinovata.

Prin plata despgubirii declar c nu mai am alte pretenii fa de Allianz iriac Asigurri, asiguratorul de
raspundere civila si persoana vinovata de producerea accidentului, suma de _____________________ reprezentand
despagubirea integrala pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului din data de ________________________.
Obiectii:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Asigurat/Pagubit

Data ___________

Semntura/tampila __________________