Sunteți pe pagina 1din 27

Tulburrile somatoforme

Tulburrile somatoforme sunt un grup de tulburri de tip nevrotic, recent introduse n taxonomia
psihiatric pentru utilitatea lor clinic, mai curnd dect dintr-o presupus etiologie comun.

Scopul introducerii acestei categorii taxonomice a fost acela de a pune la un loc sub aceeai denumire
tulburri polimorfe ca manifestare i de a facilita medicilor de diferite specialiti un diagnostic diferenial complet i
corect care s exclud condiiile medicale generale sau induse de substane psiho-active care ar putea s aib
simptome clinice asemntoare.

Conform clasificrii internaionale a bolilor a OMS, tulburrile somatoforme sunt tulburri care au ca
principal trstur simptome fizice (somatice) percepute ca triri corporale neplcute i perturbante ale corpului,
sugernd o tulburare somatic pentru care nu exist un substrat organic demonstrabil, sau mecanisme fiziologice
cunoscute, i pentru care exist argumente serioase sau o prezumie puternic c simptomele sunt legate de factori
psihologici, de conflicte, de dificulti sau triri neplcute de via.

Acuzele somatice uneori multiple i variate sunt de cele mai multe ori persistente n timp, iar pacientul
solicit numeroase investigaii medicale, n ciuda constatrilor negative repetate i asigurrilor mediacle c
simptomele nu au nici o baz somatic. Dac este prezent totui o tulburare somatic, ea nu explic natura i
extensiunea simptomelor sau suferinei; i nici preocuparea excesiv a pacientului n aceast direcie.

n aceste tulburri exist adesea un comportament de captare a ateniei (histrionic) a celor din jur i a
personalului medical, mai ales la pacienii care resimt eecul lor de a convinge medicul de natura esenial somatic a
bolii. Tulburrile sunt frecvent ntlnite n unitile medicale de diverse specialiti i mult mai rar n serviciile de
psihiatrie; fapt care argumenteaz necesitatea unui psihiatru de legtur n spitalele unificate (generale, judeene,
etc.) care ar reduce foarte mult costurile investigaiilor i tratamentelor utilizate, printr-un diagnostic adecvat.

Simptomatologia cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional, ori n alte domenii
importante de funcionare a persoanei.
Clasificare

Tulburarea de somatizare

Tulburarea somatoform nedifereniat

Disfuncia vegetativ somatoform

Tulburarea conversiv

Tulburarea somatoform de tipul durerii persistente

Tulburarea hipocondriac

Tulburarea dismorfic corporal

Alte tulburri somatoforme

Tulburarea somatoform fr alte specificaii


Neurastenia

Sindromul oboselii cronice

Sindromul (tulburarea) de depersonalizare-derealizare.


Caracteristicile clinice comune ale tulburrilor somatoforme sunt:

prezentarea repetat a unor simptome fizice fluctuante (uneori list scris de simptome);
afectarea oricrui organ, sistem, funcie;
insistena solicitrii investigaiilor, serviciilor medicale;

apelarea la servicii medicale multiple; uneori pacientul menioneaz i frecventarea vindectorilor profoni,
prezint liste de medicamente i remedii naturale deja utilizate fr succes;

comunicarea rezultatului negativ al investigaiilor i sugerarea unei cauzaliti psihogene este receptat cu
nencredere;

consultarea unui psihiatru se face la iniiativa altora, dup muli ani de evoluie;
relatarea acuzelor este lipsit de participare afectiv;
multiple acuze acompaniaz tulburrile de baz: anxietate, insomnie, epuizare, fatigabilitate.

Tulburarea de somatizare

Este definit ca o manifestare ce apare ca o consecin a unui stres psihologic (sau a unui cumul de stresori
psihosociali) i se manifest prin prezena unor acuze somatice multiple, recurente i frecvent schimbtoare, care
uneori persist muli ani nainte ca pacientul s se prezinte la psihiatru.

Unii pacieni au o istorie de lungi peregrinri prin serviciile medicale, ale medicului de familie, ale
medicilor de diverse specialiti efectund multiple investigaii cu rezultate negative; sau chiar operaii infructuoase
i spitalizri ce expun persoana la un risc crescut de morbiditate asociat cu aceste procedee.
Simptomele se pot referi la orice parte a corpului, cele mai comune fiind

senzaiile gastrointestinale (durere, regurgitaii, eructaii, vom, grea, diaree, intoleran


alimentar, meteorism),

senzaii cutanate (arsuri, furnicturi, mncrimi, dureri, ameeli, etc.),

acuzele sexuale i menstruale (indiferen sexual, disfuncii sexuale, menstruaii neregulate,


sngerri menstruale excesive, vrsturi n perioada sarcinii),

simptome pseudoneurologice cum ar fi: pareze, tulburri de echilibru, pierderea sensibilitii,


tulburri de deglutiie, afonie, retenie urinar, diplopie, cecitate, surditate, convulsii, pierderea cunotinei
(ultimele simptome de tip neurologic ce au fost menionate sunt condiionate psihogen).

Indivizii cu tulburri de somatizare i descriu de regul acuzele n termeni plini de culoare, exagerai, fiind
adesea inconsecveni n precizarea simptomelor. Ei solicit n acelai timp tratament de la mai muli medici, ceea ce
poate duce la combinaii de tratament complicate i uneori hazardate.

Poate exista un comportament antisocial i impulsiv, ameninri i tentative de suicid i discordie marital.
Biografiile acestor indivizi, n special a celor cu tulburri de personalitate asociate, sunt adesea haotice i complicate.

Asociate frecvent sunt tulburrile de persoanlitate histrionic, borderline i antisocial.

Evoluia tulburrii de somatizare

Evoluia tulburrii este cronic i oscilant, cu episoade de 6-9 luni i cu perioade de (relativ) linitire de
9-12 luni, fiind adesea asociat cu perturbarea de lung durat a comportamentului social, interpersonal i familial,
fiind mai frecvent la femei i ncepnd de obicei n viaa adult precoce (25-30 de ani). Remisiunile complete sunt
rare.
Epidemiologie

Prevalena pe durata vieii n populaia general este estimat la 0,1-0,2% sau chiar mai mult (0,5%).

Este mai frecvent printre cei mai puin educai i cu poziii sociale inferioare.

Raportul femei/brbai este, dup diferite studii, 5-20. Este posibil ca brbaii s fie subdiagnosticai i n
consecin, raportul real s fie mai apropiat de limita inferioar a intervalului. La o rat femei/brbai de 5 la 1
prevalena pe durata vieii la femei n populaia general poate fi de 1-2%.

Comorbiditate

Tulburarea de somatizare poate coexista cu alte afeciuni, circa 2/3 din aceti pacieni prezentnd i alte
simptome psihiatrice, o jumtate din ei alte boli psihice (tulburare anxioas, abuz de substane psihoactive, tulburare
de stres posttraumatic).

Dintre tulburrile de personalitate (prezente la circa 70% din pacienii cu tulburare de somatizare) mai
frecvente sunt cea histrionic, paranoid, evitant, borderline, antisocial.

Frecvent se ntlnete abuzul sexual n copilrie i neglijarea afectiv (30-70%).

Etiopatogenie

Unele studii pledeaz pentru istoric familial, ceea ce ar sugera o etiopatogenie influenat genetic sau
cultural (prin nvarea unor anumite comportamente de rspuns la stres). Argumentele n favoarea acestei ipoteze ar
fi:

10-20% din rudele de gradul I de gen feminin al femeilor cu tulburare de somatizare dezvolt afeciunea la
un moment dat,

rudele masculine ale pacienilor au n proporie mai mare tulburare de personalitate antisocial sau probleme
legate de abuzul de substane psiho-active,

studiile au o probabilitate de 5 ori mai mare s prezinte tulburare de somatizare dac au un printe biologic
sau adoptiv care are boala.

Teoria psihanalitic conceptualizeaz tulburarea de somatizare ca defens intrapsihic, susinnd ipoteza c


pacientul se apr de impulsurile, afectele inacceptabile (impulsurile sexuale sancionate cultural, senzaii
corporale,etc.), astfel nct simpomele fizice i durerea ar fi pedeapsa meritat existenei unor asemenea impulsuri.
Diagnosticul pozitiv al tulburrii de somatizare se stabilete cu ajutorul criteriilor operaionale ale :
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somatizare sunt:
A. Istoric de numeroase acuze somatice, ncepnd nainte de vrsta de 30 de ani, care se manifest pe o perioad de
civa ani i rezult n cutarea unui tratament sau n alterare semnificativ social, ocupaional sau n alte
domenii importante ale funcionrii.
B. Fiecare dintre criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit, simptomele individuale putnd s apar n orice
moment pe parcursul tulburrii:
a) patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puin patru localizri sau funciuni diferite (de ex.:cap,
abdomen, zon lombar, articulaii, extremiti, piept, rect, n cursul menstruaiei, n cursul actului sexual sau
n cursul miciunii);
b) dou simptome gastro-intestinale: istoric de cel puin dou simptome gastro-intestinale, altele dect durerea (de
ex.: grea, balonare, vrsturi-altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran pentru cteva alimente
diferite);
c) un simptom sexual: istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea (de ex.: indiferen
sexual, disfuncie erectil sau ejaculatorie, menstruaii neregulate, hemoragie menstrual excesiv, vrsturi
pe parcursul sarcinii);
d) un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puin un simptom sau deficit care sugereaz o condiie neurologic i
care nu se limiteaz la durere (simptome conversive cum ar fi tulburri de coordonare sau echilibru, paralizie
sau slbiciune localizat, dificulti de deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie, retenie urinar, halucinaii,
pierderi senzoriale tactile sau ale sensibilitii dureroase, diplopie, cecitate, cofoz, convulsii; simptome
disociative cum ar fi amnezia sau pierderea contienei, alta dect leinul).
C. Fie (1), fie (2):
(1) dup investigarea adecvat, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o
condiie general cunoscut sau prin efectele directe ale unei substane (de ex.: un drog de abuz, un
medicament);
(2). atunci cnd exist o condiie general legat de un simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau
ocupaionale rezultate sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic
sau a datelor de laborator.
D. Simptomele nu sunt limitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factic sau n simulare).
Un diagnostic cert, necesit urmtoarele:
a) Cel puin 2 ani de simptome variabile i multiple pentru care nu s-au gsit explicaii somatice adecvate;

b) Refuz persitent de a accepta sfatul sau asigurarea mai multor medici diferii c nu exist o explicaie somatic
pentru simptome;
c) Un anumit grad de afectare a funcionrii sociale i familiale, ce este atribuit naturii simptomelor i
comportamentului rezultant.
Diagnostic diferenial

Tabloul psihopatologic ntlnit n tulburarea de somatizare este frecvent nespecific, simptomele sunt
cronice, variabile, fluctuante, suprapunndu-se peste o multitudine de afeciuni medicale generale.

Cele 3 elemente care sugereaz un diagnostic de tulburare de somatizare alta dect o afeciune medical
sunt:
1) implicarea a numeroase sisteme de organe,
2) debutul precoce i evoluia clinic, fr apariia de semne somatice la examenul clinic obiectiv i
3) absena datelor de laborator sau rezultnd din examinri paraclinice care s sugereze o afeciune medical
general.
Se exclud:
1. Afeciunile medicale
2. Afeciuni psihiatrice
1. Afeciunile medicale care se prezint ca simptome somatice cronice, vagi i confuze, ce pot fi greit diagnosticate
ca somatizare includ:

hiperparatiroidismul,
porfiria,
lupusul eritematos sistemic,
scleroza multipl,
fibromialgia,
endometrioza,
miastenia gravis,
sifilisul,
infecia HIV,
sindromul de articulaie temporo-mandibular,
colonul iritabil,
sindromul de astenie cronic.

2. Afeciuni psihiatrice
1. Tulburarea de panic n care simptomele somatice survin doar n timpul atacului de panic. Atacurile de panic
pot coexista ns cu tulburrile de somatizare; cnd simptomele survin i n afara atacurilor pot fi puse ambele
diagnostice;
2. Anxietatea generalizat cu manifestri multiple;
3. Depresia cronic n care pacientul poate acuza simptome somatice ca o component a tulburrii afective, cel mai
frecvent : cefalee, perturbri gastrointestinale, sau durere neexplicat;
4. Schizofrenia cu idei delirante somatice multiple (n care acuzele somatice sunt mai ciudate fiind prezente i alte
criterii psihotice);
5. Abuzul de substane, mai ales dac este clandestin, poate fi rspunztor pentru multe simptome confuze;
6. Simularea n care simptomele sunt fabricate n mod contient, n scopul unui beneficiu secundar bine precizat,
a unei probleme judiciare nerezolvate, sau a unei cereri de a fi considerat n incapacitate pe cauz de boal;
7. Tulburrile factice, n care persoana respectiv simuleaz simptomele, pentru a avea un beneficiu, dar poate s nu
contientizeze clar motivaia;
8. Tulburarea hipocondriac. n tulburarea de somatizare accentul este pus pe simptome i efectele lor proprii, n
timp ce n tulburarea hipocondriac atenia este direcionat pe prezena unui proces morbid progresiv i
consecinele lui incapacitante. n tulburarea hipocondriac pacientul tinde s solicite investigaii pentru a

determina sau confirma boala de baz, n vreme ce pacienii cu tulburare de somatizare cer tratament pentru
nlturarea simptomelor. n tulburrile de somatizare exist de obicei un consul excesiv de medicamente,
mpreun cu lungi perioade de necomplian, n vreme ce pacienii cu tulburri hipocondriace se tem de
medicamente i de efectele lor secundare, cernd asigurri prin frecvente vizite la diferii medici.
Tratament

Tratamentul nu are o specificitate deosebit, pacientul cu tulburare de somatizare beneficiind de tratament


dac se afl n grija unui singur medic, care trebuie s-i asigure un orar regulat (lunar) de vizite.

Dac bolnavul frecventeaz mai muli medici, va avea ocazia s-i dezvolte excesiv tendina de a produce
simptome somatice. Medicul curant (poate fi chiar medicul de familie) va identifica factorii psiho-sociali de stres
relevani printr-o anamnez psiho-social; va fi efectuat un examen obiectiv atent, astfel nct pacientul s fie
asigurat c nu este omis o afeciune medical.

Trebuie explicat faptul c simptomele au legtur cu stresul i trebuie reasigurat pacientul c nu exist nici o
afeciune medical care s necesite tratament.

Se ine cont c aceti pacieni nu doresc eliminarea simptomelor, ci o anumit relaie afectiv i nelegere.
Pacientul dorete ca medicul s confirme faptul c este bolnav. Vom evita s constatm suferina pacientului i vom
arta c suntem de acord c exist o problem i c dorim s-l ajutm.

Ca n orice caz de tulburare de tip nevrotic, este necesar o psihoterapie. n maniera cea mai simpl a unei
relaii medic-pacient e necesar efortul de a nelege factorii de stres care acioneaz n cazul pacientului respectiv i
ce mecanisme de compensare s-au dezvoltat la nivelul incontient, precontient sau contient. Apoi e important s se
stabileasc ca obiective, comportamente adaptative mai potrivite. Dar, de multe ori e nevoie de o real psihoterapie.
Medicul de familie, medicul curant poate insista asupra urmtoarelor aspecte:

S susin reintroducerea i ntrirea comportamentului i modului de comunicare specific unei persoane


care nu este bolnav;

S se recomande ca de cte ori este posibil s se poarte o discuie nu despre simptomele care-l preocup ci
privitor la alte teme;

S se organizeze ntlniri regulate cu pacientul, nct acesta s nu trebuiasc s manifeste spontan


simptomele sale obinuite pentru a solicita ajutor;

Investigaiile diagnostice s fie limitate;

Demersurile educaionale pot avea impact semnificativ asupra costurilor ngrijirii i nivelului funcional al
unei categorii de pacieni cu somatizare, care sunt des ntlnii n serviciile medicale.

Consulaia la pshiatru nu trebuie s marcheze sfritul relaiei terapeutice cu medicul de familie, ci doar s
constituie o reevaluare a schemei terapeutice.

Poate fi util terapia suportiv, psihoterapia individual (dinamic sau comportamental-cognitiv) sau de

grup.

Uneori poate fi nevoie de admministrarea unui tratament medicamentos psihotrop, ndeosebi dac sunt
prezente comorbiditi depresive (anxioase), dar acestea trebuie atent monitorizat, ntruct pacienii tind s utilizeze
medicaiile ntr-o manier proprie, nclcnd prescripiile medicale. Se utilizeaz benzodiazepine, inhibitori selectivi
ai recaptrii serotoninei.

n general evoluia este prelungit, fluctuant i rareori se remite complet.

Tulburarea somatoform nedifereniat

Este denumit i sindromul de somatizare sau tulburarea de somatizare subclinic.

Include diferite forme subclinice de somatizare: sindromul de oboseal cronic, alergii ecologice,
sensibiliti la diverse substane chimice i fibromialgia.
Criteriile de diagnostic conform sunt:
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex. oboseal, inapeten, acuze gastro-intestinale sau urinare);

B. Fie (1), fie (2):


(1). dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi pe deplin determinate de o condiie medical general
cunoscut sau de efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);
(2). atunci cnd exist o condiie medical general legat de un simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau
ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic
sau a datelor de laborator;
C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii
importante ale funcionrii;
D. Durata tulburrii este de cel puin 6 luni;
E. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., o alt tulburare somatoform, disfuncie
sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas sau tulburare psihotic);
F. Simptomele nu sunt limitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factic sau n simulare).

Tabloul clinic i evolutiv este asemntor tulburrii de somatizare, ns poate lipsi maniera dramatic a
plngerilor, acestea putnd fi, comparativ, puine la numr sau pot fi total absente trsturile asociate pe plan social i
familial.
Epidemiologie

Apare de obicei la femei tinere cu statut socio-economic sczut.


Este de 30 de ori mai frecvent dect tulburarea de somatizare.
Prevalena pe durata vieii este cuprins ntre 4-11%

Diagnosticul diferenial i tratamentul urmresc aceleai obiective ca i n cazul tulburrii de somatizare.

Disfuncia vegetativ somatoform


Pacientul relateaz simptome ca i cum acestea s-ar datora unei tulburri somatice ale unui organ aflat sub control
i inervare vegetativ:

sistemul cardio-vascular (nevroza cardiac),


sistemul respirator (sughiul psihogen, hiperventilaia psihogen),
sistemul gastrointestinal (diareea nervoas, nevroza gastric),
sistemul genito-urinar.

Sunt prezente simptome de activare vegetativ autonom ca : palpitaii, transpiraii, tremor, roea, care
sunt persistente i suprtoare.

De asemenea, simptome subiective i nespecifice pe care subiectul le coreleaz cu un organ sau sistem
specific, cum ar fi algii, dureri efemere, apsri, arsuri, distensii, senzaii de balonare.

Pacientul este preocupat i ngrijorat de posibilitatea existenei unei tulburri serioase ce nu dispare n ciuda
explicaiilor i asigurrilor medicale, care l informeaz c lipsete dovada privind existena unei perturbri
semnificative a structurii sau funcionrii organului respectiv.
Pentru un diagnostic cert, sunt necesare urmtoarele criterii:
a) Simptomele de activare vegetativ autonom, cum ar fi palpitaiile, transpiraiile, tremor, roea, care sunt
persistente i suprtoare;
b) Simptome adiionale subiective, referindu-se la un anumit organ sau sistem;
c) Preocupare i ngrijorare privind posibilitatea existenei unei tulburri serioase (dar deseori nespecificate) ale
organului sau sistemului respectiv, care nu dispare n ciuda repetatelor explicaii i asigurri medicale;

d) Lipsa unei dovezi privind existena unei perturbri a structurii sau funcionrii respectivului organ sau sistem.
Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu anxietatea generalizat unde predomin frica neprecizat anticipatorie i
componenta psihologic corespunztoare a activitii vegetative autonome. n tulburrile de somatizare simptomele
pot apare dar nu sunt nici proeminente, nici persistente n comparaie cu celelalte senzaii multiple, i simptomele nu
sunt att de persistent atribuite unui anumit organ sau sistem.
n continuare, redm o clasificare a tulburrilor individuale din acest grup, indicndu-se organul sau sistemul
considerat de pacient ca aflat la originea simptomelor:

Cordul i sistemul cardio-vascular


Include: nevroza cardiac, sindromul Da Costa, astenia neurocirculatorie

Tractul gastro-intestinal superior


Include: nevroza gastric, aerofagia psihogen, dispepsia i piloro-spasmul

Tractul gastrointestinal inferior


Include: flatulen psihogen, sindromul colonului iritabil, sindromul diareic gazos

Sistemul respirator
Include: tusea psihogen, hiperventilaia

Sistemul urogenital
Include: creterea psihogen a frecvenei miciunii, disuria

Alte organe sau sisteme.

Tulburarea conversiv

mai este denumit isteria de conversie, reacia conversiv, psihonevroza isteric de tip conversiv.

Criteriile de diagnostic pozitiv sunt:


A. Unul sau mai multe simptome sunt deficite afectnd funcia motorie voluntar sau senzorial care sugereaz o
condiie neurologic sau o alt condiie medical general;
B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece iniierea sau exacerbarea
simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori;
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice sau n simulare);
D. Dup investigaia corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o condiie medical
general sau de efectele directe ale unei substane, ori de un comportament sau experia sancionat cultural;
E. Simptomul sau deficitul cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau n alt
domeniu important al funcionrii, ori justific evaluarea medical;
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual, nu survine exclusiv n cursul
tulburrii de somatizare i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.
De specificat tipul de simptom sau deficit

cu simptom sau deficit motor;


cu simptom sau deficit senzorial;
cu crize epileptice sau convulsii;
cu tablou clinic mixt.

Tulburarea conversiv const n pierderea sau alterarea activitii somatice, ce sugereaz o tulburare
organic, fiind expresia unei stri psihice modificate de cumulare a unor stresori sau de conflict intrapsihic.
Tulburarea nu se afl sub controlul voluntar i dup investigaiile corespunztoare nu poate fi explicat prin nici o
tulburare somatic sau mecanism fiziopatologic cunoscut.

Cele mai clare i clasice simptome de conversie sunt cele care sugereaz o maladie neurologic cum ar fi:
afonia, convulsiile, tulburarea coordonrii sau echilibrului, akinezia, diskinezia, cecitatea, vedere n tunel,
anosmia, anestezia i parestezia. Mai rar simptomele de conversie pot implica sistemul vegetativ sau endocrin.
Vrstura, ca simptom de conversie, poate reprezenta repulsia i dezgustul. Falsa graviditate poate reprezenta att
dorina ct i teama de sarcin.

De obicei simptomul se dezvolt pe fondul unei situaii stresante. El poate aprea brusc. Trsturile de
personalitate histrionice sunt comune, dar nu invariabil prezente.

Simptomul permite uneori pacientului s evite o activitate nedorit pentru el.

Vrsta obinuit la debut este adolescena sau nceputul vieii adulte, dar simptomele pot apare pentru prima
dat la o vrst medie sau chiar n ultimele decade de via.

Evoluia conversiei depinde de intensitatea fundalului nevrotic pe care ea se dezvolt; exist conversii
persistente, n contextul a ceea ce tradiional s-a numit nevroza isteric, i care sunt cu att mai durabile cu ct apar
pe un fond de persoanlitate dizarmonic (de obicei, histrionic). Frecvent tulburarea mpiedic activitile vieii
normale pe durata n care e prezent.
Diagnosticul diferenial

afeciunile neurologice mai mult sau mai puin manifeste sau oculte, alte afeciuni medicale generale care ar
putea determina simptomele respective; cazurile n care subiectul este consumator sau dependent de o substan
psiho-activ;

alte tulburri mintale: schizofrenia, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv, atacul de panic nsoit de
tulburri de deglutiie, alte tulburri somatoforme, tulburrile factice i simularea.
Tulburarea algic
(Tulburarea somatoform de tipul durerii persistente)

Se prezint ca un tablou clinic somatoform constnd din prezena unei dureri persistente, severe i
suprtoare, care nu are substrat somatic sau fiziologic i apare n asociaie cu un conflict emoional sau o problem
psiho-social; este nsoit de obicei de o marcat cretere a nevoii de suport i atenie din partea altor persoane i/sau
a serviciilor medicale.
Criterii:
A. Senzaia de durere n unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic,
senzaia fiind suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.
B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante
ale funcionrii.
C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea
durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este intenional sau simulat (ca n tulburarea factic sau n simulare).
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare a dispoziiei, o tulburare anxioas sau de o tulburare psihotic
i nu ndeplinete criteriile pentru dispareunie.
Tulburarea algic poate fi:
acut - durat mai mic de 6 luni sau
cronic- durat de 6 luni sau mai mare.

Tabloul clinic

Tabloul clinic este dominat de durerea sever, ce nu respect criteriile anatomice.

Sediul cel mai frecvent al durerii este extremitatea cefalic, faa, zona dorsal inferioar, pelvisul. Dac se

asociaz cu o boal somatic, severitatea este disproporionat cu datele clinice obiective.

Preocuparea pentru simptomele dureroase devine progresiv scopul principal al existenei i poate perturba
diverse aspecte ale vieii cotidiene.

omajul, invaliditatea i problemele de familie sunt frecvent ntlnite printre subiecii cu forme cronice de
durere. Poate apare secundar dependena sau abuzul iatrogen de antalgice (opiacee) i benzodiazepine. Durerea poate
duce la inactivitate i la izolare social, determinnd n primul rnd depresia i reducerea rezistenei fizice, exprimat
prin fatigabilitate. Se creeaz astfel un cerc vicios.

Durerea cronic poate fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive secundare: depresie (n 30-50% din
cazuri), distimie (probabil prezent la toi bolnavii), pe cnd durerea acut cu cele anxioase. Tulburrile menionate
pot nti precede tulburarea algic, sau pot apare concomitent cu ea.

Tulburarea algic psihogen acut ct i cronic este asociat frecvent cu insomnia.

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial exclude:

durerea psihogen din tulburrile depresive anxioase sau schizofrenie i, de asemenea,

durerea datorat unor mecanisme psiho-fizice cum ar fi cea cauzat prin tensiune muscular, migrene,
dispareunie.

De asemenea, trebuie difereniat de tulburrile de somatizare (n care durerile nu sunt att de persistente
i/sau dominante n comparaie cu alte acuze), supralicitarea histrionic a unei dureri de cauz organic, de simulare
i de tulburrile factice.
Evoluie

Este variabil, cu tendin spre cronicizare. Factorii importani care par a influena recuperarea din
tulburarea algic sunt participarea subiectului la activiti cu orar regulat (de exemplu: la serviciu), spre a nu permite
durerii s devin factor determinant n stilul de via.
Epidemiologie

Prevalena tulburrii algice nu este cunoscut.

Tulburarea apare dup un stresor precipitant.

Incidena maxim este n a treia i a patra decad de viat, simptomele persistnd timp de mai muli ani
nainte ca subiectul s intre n atenia psihiatrilor i colaboratorilor.
Simptomele difer n funcie de sexe: femeile acuz de obicei cefalee, brbaii, dureri ale zonei dorsale.
Se menioneaz istoric familial crescut de depresie, alcoolism i chiar tulburare cu durere psihogen.

Etiologie

Poate fi implicat motivaia prin mecanismul beneficiului primar, dar durerea nu este produs intenional i
nici simulat pentru beneficii secundare.
Tratamentul

Tratamentul urmrete reabilitarea neavnd ca obiectiv ndeprtarea durerii, ci coexistena cu aceasta.


Principala abordare terapeutic este psihoterapia: comportamental-cognitiv, de grup, familial, hipnoza.

Tratamentul farmacologic va evita iatrogenizrile i va trata eventualele comorbiditi psihiatrice. Se


utilizeaz antidepresivele triciclice sau inhibitoarele selective a recaptrii serotoninei (ISRS).
Tulburarea hipocondriac

Este definit ca teama sau preocuparea persistent, privind posibilitatea de a avea una sau mai multe boli
somatice serioase i progresive, n ciuda faptului c acestea nu pot fi susinute de semne sau simptome fizice.

Aceast team sau preocupare persist n ciuda controalelor i consultaiilor medicale n urma crora

pacientul este asigurat c boala nu exist.

Tulburarea e nregistrat ca atare dac dureaz cel puin 6 luni. Senzaii banale sau puin difuze sunt adesea
interpretate ca fiind anormale i suprtoare, iar atenia este de obicei centrat pe unul sau dou organe sau sisteme
ale corpului. O depresie sau anxietate mascat pot fi adesea identificate de specialist i pot justifica un tratament
adiional.
Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite urmtoarele criterii:
(a). o convingere persistent privind prezena uneia sau a mai multor boli somatice serioase, ca substrat al
simptomelor acuzate, chiar dac investigaii i examinri repetate nu au identificat o cauz somatic adecvat;
sau o preocupare persistent privind o presupus desfigurare sau deformare;
(b). un refuz persistent de a accepta sfatul i asigurrile mai multor medici diferii c nu exist nici o boal somatic
sau anormalitate n spatele simptomelor.
Criteriile de diagnostic:
A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar convingerea c are o maladie sever, bazat pe
interpretarea eronat de ctre acesta a simptomelor corporale;
B. Preocuparea persist n pofida evalurii medicale corespunztoare i a asigurrii de contrariu;
C. Convingerea de la primul criteriu nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, de tip somatic) i nu
este limitat la preocuparea circumscris la aspect (ca n tulburarea dismorfic corporal);
D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare;
E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni;
F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, un
episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare somatoform.

Tablou clinic

Tulburrile pot ncepe la orice vrst, dar mai frecvent debutul este situat la nceputul perioadei adulte, rar
dup vsta de 50 de ani; tulburarea apare att la brbai ct i la femei, i nu exist caracteristici familiale particulare
(n contrast cu tulburarea de somatizare).

Frica de prezena uneia sau mai multor boli (nosofobia) face parte din hipocondrie.
n hipocondrie, preocuparea poate interesa:

funcii ale corpului (de exemplu, btile cordului, transpiraia sau peristaltismul),

anomalii somatice minore (de exemplu, o mic durere sau o tuse ocazional),

sau senzaii somatice vagi i ambigue (de exemplu, inim obosit, vene dureroase).
Persoana atribuie aceste simptome ca semne ale unei maladii (suspectate) i este foarte interesat de
semnificaia, autenticitatea i etiologia lor.
Temerile pot implica diverse sisteme (organo-funcionale ale corpului, simultan sau la date diferite), sau poate
exista o preocupare pentru un singur organ sau o singur maladie. Umblatul din doctor n doctor i deteriorarea
relaiei doctor-pacient cu frustrare i suprare de ambele pri, sunt comune. Subiecii cu aceast tulburare cred
adesea c ei nu au primit asisten medical corespunztoare i se opun cu tenacitate trimiterii la unitile de sntate
mintal.

Relaiile sociale devin tensionate, pentru c individul cu hipocondrie este preocupat de condiia sa de om
bolnav i se ateapt la un tratament i atenie special.

Viaa de familie poate fi perturbat pe msur ce ea se centreaz pe starea sntii somatice a subiectului.
Adesea preocuparea interfereaz cu funcionarea la serviciu i face ca persoana s absenteze frecvent.

Unii pacieni cu forme mai uoare rmn n cadrul asistenei primare i a altor specialiti medicale
nepsihiatrice. Trimiterea la psihiatru este adesea considerat ca ofensatoare, necesitnd o colaborare plin de tact
ntre medicul de familie, specialist i psihiatru.

Gradul incapacitilor asociate este foarte variabil: unii pacieni domin sau manipuleaz familia sau reeaua

10

social ca rezultat al simptomelor lor, iar alii, o minoritate, funcioneaz aproape normal.
Diagnosticul diferenial

Afeciuni medicale : Hipocondria, la fel ca alte tulburri somatoforme este un diagnostic rezidual, care se
pune dup ce au fost excluse suferine cu baze somatice reale i au fost evideniai factori stresani i de structur
psihic particular a persoanei.

Afeciuni psihiatrice; cele mai frecvente sunt: anxietatea, tulburarea de panic, anxietatea generalizat,
depresia de intensiti diferite, distimia. Hipocondria poate aprea ca simptom de nsoire sau comorbiditate cu o alt
boal psihic: fobii specifice, tulburarea obsesiv-compulsiv, boli psihotice, tulburarea dismorfic. Diagnosticul
diferenial psihiatric se cere fcut i cu alte tulburri somatoforme.
Evoluia este cronic, beneficiul secundar (protecia anturajului) fiind un factor de cronicizare.
Epidemiologie

Prevalena n practica de medicin general a fost raportat ntre 4-9%, nregistrndu-se ns n funcie de
contextul cultural, cifre statistice diferite: astfel n SUA prevalena este de 3-13% n populaia general, n Africa
fiind de 1% (Brusco, Geringer,2000); incidena nu variaz n funcie de sex. Frecvent, n antecedentele bolnavului (n
copilrie), se ntlnete o boal somatic, sau boala somatic la unul din membrii semnificativi ai familiei.
Etiologie
Etiopatogenia cuprinde urmtoarele ipoteze:

Ipoteza psihodinamic explic hipocondria ca defens a ego-ului mpotriva unei vinovii simbolice, sau ca
vector al heteroagresivitii;

Ipoteza atribuirii eronate sugereaz c simptomul este rezultatulinterpretrii greite a senzaiilor corporale

normale.

Ipoteza teoriei nvrii susine c pacientul gsete n rolul de bolnav,ntrit prin statutul social recunoscut
ca atare, gratificarea nevoii afective de a fi ngrijit.
Tratament

Tratamentul psihiatric avnd drept obiectiv terapeutic controlarea simptomelor, nu vindecarea lor (Sartorius
i colab., 1991), va combina tratamentul psihofarmacologic adecvat i psihoterapia (psihoterapie de grup, dinamic:
Fallon (1993), tehnici psiho-educaionale: Kellner (1991), terapia cognitiv).

Primul pas l constituie ns planificarea vizitelor la psihiatru, majoritatea pacienilor adresndu-se


medicilor de familie sau de alte specialiti.

Pacientul va fi susinut psihologic s-i comute atenia de pe simptomele hipocondriace; analizele de


laborator vor fi recomandate numai dac apar simptome obiectivabile somatic.

Se vor trata comorbiditile psihiatrice: depresia, anxietatea.

Se utilizeaz agenii serotoninergici: clomipramina (Anafranil) i inhibitoarele selective a recaptrii


serotoninei (ISRS): Fluoxetina, n doza zilnic de 60-80 mg.

Formele cu debut acut de boal, cu comorbiditi somatice, fr tulburri de personalitate asociate au un


prognostic mai bun. Ali factori de prognostic bun sunt: nivelul socio-economic mai ridicat, absena convingerii
(pre)delirante de boal, absena beneficiului secundar.
Tulburarea dismorfic

Elementul esenial al acestei tulburri este preocuparea referitoare la un defect n aspect.

Criteriile de diagnostic :
A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar dac este prezent i o uoar anomalie fizic, preocuparea

11

persoanei este net excesiv;


B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare;
C. Preocuparea nu este explicat de o alt tulburare mental (de exemplu, de insatisfacia n legtur cu conformaia
i dimensiunea corpului din anorexia nervoas).

n aceast entitate sunt inclui pacienii ce sunt preocupai de un defect imaginar n aspectul lor fizic i care
depete proporia oricrei anomalii somatice reale care poate exista. Acesta este denumit uneori dismorfofobie.

n general debutul afeciunii se situeaz ntre adolescen i vrsta mijlocie i se manifest prin sentimentul
accentuat c o anumit parte a corpului este urt, deformat sau cu defecte. De obicei, pacientul poate accepta c
exagereaz ntr-o anumit msur, dar simte c problema este n continuare semnificativ. Pacientul consult
frecvent dermatologi, medici generaliti i specialiti n chirurgie plastic.

Preocuparea cauzeaz o stare de suferin subiectiv i o deteriorare semnificativ n domeniul social,


profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum ar fi subirimea prului,
acneea, ridurile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau roeaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial,
ori pr facial n exces.

Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al nasului, ochilor, pleoapelor,
sprncenelor, urechilor, gurii, buzelor, dinilor, mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului.

ns oricare alt parte a corpului poate fi n centrul preocuprii, de exemplu: organele genitale, snii, fesele,
abdomenul, braele, minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului sau
dimensiunea total a corpului.

Cei mai muli pacieni cu aceste tulburri i descriu preocuprile ca fiind extrem de neplcute. Ei pierd
adesea ore ntregi gndindu-se la defectul lor, gnduri ce le pot domina n cea mai mare parte viaa interioar.

Sentimentul de jen n legtur cu defectul lor poate duce la evitarea serviciului, sau a situaiilor publice.

i verific frecvent defectul n oglind; pot avea un comportament de ornare excesiv (pieptnare excesiv,
smulgerea prului), pot ncerca s-i camufleze defectul(s poarte barb, plrii, ochelari).

Evitarea activitilor uzuale poate duce la izolare social (evit ntlnirile, interaciunile sociale), au
dificulti maritale (divoreaz). Ajung la spitalizri repetate, idei de suicid, la tentative i chiar suicid complet.

Tulburarea apare mai frecvent la sexul feminin, vrsta la debut fiind 15-20 de ani. Debutul afeciunii poate
fi gradual sau brusc i are adesea o evoluie continu, cu puine intervale fr simptome, chiar dac intensitatea
acestora se poate accentua sau diminua n decursul timpului. Partea corpului pe care este centrat preocuparea poate
rmne aceeai sau se poate schimba.

Tulburarea dismorfic are diverse grade de intensitate i de captare a preocuprilor pacientului.

De aceea, o parte din aceste cazuri pot rmne n circuitul vieii sociale mult timp, solicitnd ns intens
serviciile medicale.

O alt categorie ajunge, de la nceput sau pe parcurs, la nivelul unei intensiti delirante a simptomatologiei,
situaie n care cazurile respective urmeaz s fie plasate n categoria psihozelor delirante.

Alte diagnostice difereniale se fac cu: schizofrenia, cu depresia nsoit de preocupri somatice, cu
tulburarea obsesiv-compulsiv, cu tulburarea de personalitate evitant i fobiile sociale.

Prevalena tulburrii nu este cunoscut.

Etiologia este neelucidat, fiind implicat serotonina.

Tratamentul cu antidepresive triciclice, inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) i pimozide (Orap) i-a


dovedit eficiena.Agenii serotoninergici: inhibitoarele selective a recaptrii serotoninei (ISRS): Fluoxetina-Prozac,
Magrilan, Framex i clomipramina (Anafranil) sunt considerai a fi tratamentul de elecie (rezultate favorabile la cel

12

puin 50% din cazuri-Kaplan, Sadock 1998).


Alte tulburri somatoforme
Cuprind acuze limitate la sisteme sau pri specifice ale corpului, strns asociate n timp cu evenimente sau
probleme stresante sau au ca rezultat o cretere semnificativ a ateniei, personale sau medicale, fa de pacient.
Sunt incluse aici senzaiile de umfltur, micri pe piele i parestezii (furnicturi i/sau amoreli) ct i:

globul isteric (disfagie determinat de senzaia de nod n gt i alte forme de disfagie);


torticolisul psihogen i alte tulburri ale micrilor spasmodice;
pruritul psihogen;
dismenoreea psihogen;
bruxismul (scrnirea dinilor).

Tulburarea somatoform fr alte specificaii

Aceast categorie include tulburri cu simptome somatoforme care nu ntrunesc criteriile pentru o tulburare
somatoform specific, i anume:

pseudogravidia (pseudociesisul): convingerea fals a persoanei c ar fi nsrcinat, asociat cu semne


obiective de sarcin, care pot include distensie abdominal (fr protruzia ombilicului), reducerea fluxului menstrual,
amenoree, senzaii subiective de micri fetale, grea, hipertrofie mamelar i secreii, dureri de travaliu la data
presupus a naterii. Pot fi prezente i modificri endocrine, dar sindromul nu poate fi explicat de o condiie
medical general care determin modificri endocrine (de ex.: tumori secretante de hormoni);

o tulburare cu simptome hipocondriace nespecifice, cu o durat de mai puin de 6 luni;

o tulburare cu acuze somatice neexplicabile (de ex.: fatigabilitate sau slbiciune corporal), cu o durat de
mai puin de 6 luni, care nu este determinat de o alt tulburare mental.
Neurastenia

n multe ri neurastenia nu este n general o categorie diagnostic utilizat. Este singura entitate pstrat
din capitolul nevroze al vechilor clasificri psihiatrice, fiind n prezent recunoscut doar n Europa i Asia. Este
menionat ca atare doar n ICD-10 i nu n ultimele ediii ale D.S.M., unde a fost absorbit de tulburarea
somatoform nedifereniat.

Termenul de neurastenie a fost pentru prima dat utilizat de Beard, n secolul al XIX-lea, n America, pentru
a descrie un sindrom de oboseal fizic i mental determinat de suprasolicitare dar i de boli somatice cronice.
Tabloul clinic

Tabloul clinic polimorf este dominat de epuizare, fatigabilitate excesiv dup un efort fizic i intelectiv,
incapacitate de relaxare, dificulti de concentrare i persisten a ateniei, iritabilitate, anhedonie, algii diverse
(cefalee n casc, dureri musculare, palpitaii), insomnie de adormire i preocupare crescut fa de corporalitate.

Asociat pot aprea: depresia, anxietatea, disfunciile sexuale (tulburarea erectil, anorgasmie), ngrijorare
privind o scdere a strii de bine mentale i corporale.
Pentru un diagnostic cert sunt necesare urmtoarele criterii:
(a) Acuze persistente i suprtoare de fatigabilitate crescut dup efort mental, sau acuze persistente i suprtoare
privind slbiciune i epuizare corporal dup efort minim.
(b) Cel puin dou din urmtoarele:

algii i dureri musculare;

ameeli;

cefalee de tip tensiune;

tulburri de somn;

incapacitate de relaxare;

13

iritabilitate;
dispepsie;
(c) Nici un simptom vegetativ sau depresiv prezent nu este suficient de persistent i de sever pentru a ntruni
criteriile pentru oricare din tulburrile specifice din aceast clasificare.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:

Astenia de epuizare care spre deosebire de neurastenie dispare dup odihn;

Astenia determinat de suferine somatice precedente sau concomitente (afeciuni hepatice, renale, cardiace,
respiratorii, miopatice);

Astenia prezent n unele faze ale psihozelor fie n debut dar mai ales n stri defectuale (post proces
schizofren);

Tulburrile anxioase;

Depresia, distimia;
Tulburri somatoforme (tulburarea de somatizare, de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic
corporal, tulburarea algic). Esena sindromului neurastenic o constituie insistena pacientului asupra fatigabilitii
i preocuparea sa privind eficiena sa sczut mental i psihic, n contrast cu tulburarea somatoform, unde acuzele
somatice i preocuparea pentru boala somatic domin tabloul clinic.

Sindromul oboselii cronice.

Evoluia poate fi cronic, dac afeciunea este netratat. Debutul poate fi precoce (chiar n adolescen), de obicei
fiind la vrsta adult mijlocie.
Epidemiologie

Se pare c 1% din populaie sufer de aceast tulburare; ntr-un studiu din Elveia, n 1994, s-a gsit o
prevalen de 12% (Kaplan, Sadock, 1998).
Etiologie

Etiopatogenic intervin factorii implicai n general n constituirea i manifestarea strii de nevroz, cu accent
deosebit asupra problemelor legate de munc, de activitatea performant. Ipoteza depleiei monoaminice sub
aciunea cronic a stresorilor susine epuizarea psihic i apariia anxietii i depresiei. Ar coexista i tulburri
neuroendocrine (diminuarea secreiei nocturne de melatonin, FSH, LH i colesterol). Se incrimineaz i infecii
virale nediagnosticate.
Tratamentul

Tratamentul implic diverse forme de psihoterapie inclusiv terapie cognitiv,cu scopul de a-l determina pe
pacient s evalueze corect situaiile i propriile capaciti pentru a-i propune obiective de care este cu adevrat
capabil. Sunt utile exerciiile fizice uoare, terapii corporale, cura sanatorial.

Terapia farmacologic este simptomatic cu ageni antidepresivi, antianxioi, hipnoinductoare,


benzodiazepine (administrate pe perioade scurte de timp, strict supravegheat, existnd riscul auto-medicaiei) sau
doze mici de stimulante (Metylfenidat-Ritalin).

Inhibitoarele selective a recaptrii serotoninei (Fluoxetina-Prozac, Magrilan, Framex,) sunt cele mai
frecvent utilizate datorit dublului lor efect: antidepresiv i anxiolitic.

Mirtazapina (Remeron), un antidepresiv din noua generaie, are i proprieti hipnoinductoare, fiind util n
acest tip de simptomatologie.
Sindromul oboselii cronice

Se caracterizeaz prin prezena n prim planul simptomatologiei a oboselii cronice, insomniei i diminurii
capacitii de concentrare, pe o perioad de cel puin 6 luni, care reduc capacitatea de funcionare normal a
subiectului. Se asociaz numeroase simptome somatoforme: cefalee, artralgii, grea, dureri, crampe musculare,

14

disconfort gastric, uscciunea gurii, gust amar, diaree, constipaie, nceoarea vederii, vertij, transpiraie, palpitaii,
dispnee, bufee de cldur, disfuncie sexual, precum i dispoziie depresiv, atacuri de panic, insomnie.

Diagnosticul pozitiv se face doar dup excluderea tuturor celorlalte cauze posibile de oboseal.

Diagnosticul diferenial se face att cu afeciuni somatice (hipotiroidism, scleroza multipl, mononucleoza
infecioas, SIDA) ct i psihiatrice (tulburri din seria somatoform, neurastenie, tulburri anxioase i depresive). O
atenie deosebit se acord diagnosticului diferenial cu depresia major, ntruct 80% din pacienii care pot fi inclui
n criteriile diagnosticului oboselii cronice pot primi acest diagnostic (Kaplan, Sadock 1998).
Epidemiologie

Prevalena nu a fost estimat, dar incidena ar fi de 1/1000, mai ales la tineri (20-40 ani). Tulburarea este de
2 ori mai frecvent la femei.
Etiologie

Etiologia este necunoscut. A fost implicat virusul Epstein-Barr dar ipoteza nu s-a confirmat.

Evoluie

Prognosticul favorabil implic continuarea activitii (chiar la un nivel profesional inferior pregtirii) i
meninerea contactelor sociale.
Tratamentul

este de natur psihoterapic (suportiv, cognitiv, de grup) dar pot fi utilizate i medicaii simptomatice:
antidepresive (Bupropion -Wellbutrin, Nefazodone), anxiolitice, nootrope (Metylfenidat), roborante.
Tulburarea de depersonalizare-derealizare

Este o entitate nosografic. Tulburarea de depersonalizare-derealizare este o tulburare n care pacientul se


plnge c propria sa activitate mental, propriul corp i/sau ambiana proprie sunt schimbate n calitile lor, astfel
nct apar ireale, ndeprtate sau automatizate. Corpul su i apare devitalizat, anormal; el poate simi c nu mai
elaboreaz propriile gnduri, amintiri, imagini, c micrile i comportamentul su nu-i mai aparin iar ambiana pare
s-i fi pierdut culoarea, aprnd ca artificial, sau ca pe o scen pe care oamenii interpreteaz roluri impuse. Uneori,
pacientul poate s se simt ca i cum s-ar vedea pe sine de la distan, sau ca i cum ar fi mort. Acuza de pierdere a
emoiilor este ntlnit cel mai frecvent.
Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite urmtoarele criterii:
(a) Simtome de depersonalizare, adic pacientul simte propriile sentimente i/sau triri ca fiind detaate, distante,
strine lui nsi, pierdute etc.;
(b) Simptome de derealizare, adic pacientul percepe obiectele, oamenii, ambiana, ca fiind ireale, distanate,
artificiale, lipsite de culoare, de via etc.;
(c) Acceptarea c aceasta este o schimbare subiectiv i spontan i nu impus de fore exterioare sau de alte
persoane (comprehensiune intuitiv-insight);
(d) Un senzoriu clar i absena strii confuzionale toxice, sau epilepsiei.

Sindromul de depersonalizare-derealizare poate apare la indivizi sntoi mental n stri de oboseal,


deprivare senzorial, ca fenomen hipnagogic/hipnopompic, n momente de mare pericol vital (aa numitele triri n
preajma morii).

De obicei, fenomenul depersonalizrii-derealizrii este ntlnit n intoxicaii cu halucinogene, n contextul


tulburrii depresive, fobice i tulburrii obsesiv-compulsive.
Diagnosticul diferenial

trebuie fcut cu schizofrenia (prezena delirurilor de transformare sau pasivitate, de influen), cu tulburrile

15

disociative (lipsete contientizarea tulburrii), aura preictal a epilepsiei de lob temporal, cu unele stri postictale ce
pot include fenomene de depersonalizare i derealizare ca fenomene secundare, sau cu demena cu debut timpuriu.
TULBURRILE SOMATOFORME SI TULBURRILE DISOCIATIVE LA

COPIL sI ADOLESCENT

Existenta acestor tulburari la copil si adolescent este nendoielnica, primele mentiuni fiind facute nca din
secolul XVI. Numitorul comun al tulburarilor disociative si tulburarilor somatoforme ar putea fi "vechea si redutabila
Isterie". Numai autorii francezi ramn fideli acestui termen, att de sonor si care pare att de comprehensibil.
Henri LANDER, 1873, a scris primele observatii despre "LaHystrie infantile" mentionnd participarile
copiilor isterici n manifestarile "epidemiilor de posesiune". J.M. CHARCOT n "Compter des sesiones des mardi de
la Salptriere" prezinta cazul unui copil de 14 ani bolnav de isterie.
Leo KANNER descrie epidemiile de isterie infanto-juvenile produse n grup restrns, n particular, la
scoala. PALMER n 1982 descrie primele crize isterice "de tip disociativ" cu miscari dezordonate, halucinatii si delir.
Sigmund FREUD descrie n primele sale studii despre isterie "paralizia isterica" - aceasta tulburare de
conversie atat de frecventa uneori la adolescenta
La copii, autorii francezi considera ca isteria este "limbajul inconstientului care se exprima prin intermediul
corpului n masura n care acest lucru sa devina vizibil. Isteria este un "semnal de alarma fara strigat, o cerere
neverbalizata, un holocaust fara suferinta aparenta dar n care suferinta este implicata ntr-o forma ambivalenta".
Fenomenele de somatizare nu ajung pentru a defini isteria, trebuie sa cautam mai adnc n tulburarile de personalitate
si de exemplu n tulburarile psihosomatice sau chiar n psihozele de tip catatonic. Simptomul nu este suficient pentru
a defini isteria, aceasta trebuie nteleasa n contextul existential al copilului.
LYUNGBERG n 1957 considera ntr-un studiu epidemiologic ca Isteria apare:
- ntre 5 si 10 ani la 1,4% dintre copii;
- ntre 10 si 15 ani la 2,3% dintre copii;
- ntre 15 si 20 ani la 19,3% dintre copii.
Autorii francezi (16) sunt de acord ca formele clinice ale Isteriei la copil pot fi:
Cu manifestari somatice durabile
-motorii (pseudo-paralizie flasca, pseudo-hemiplegie, pseudo-coxalgie, miscari anormale, tremor
caricatural)
-senzitive si senzoriale (analgezia este rara, dureri, hiperestezii, hipoacuzie, macropsie, micropsie)
-tulburari somatoviscerale (tulburari ale aparatului fonator - crize respiratorii, varsaturi, disfagie);
-alte tulburari (dureri abdominale, cefalee)
Accidente episodice: "crize isterice", care pot lua forme diferite:
-crize generalizate cu miscari dezordonate, plns, lacrimi, autoagresivitate;
-crize pseudo jacksoniene cu miscari dezorganizate care cresc sau scad n intensitate;
-crize regresive
Aceste forme clinice ale isteriei la copil si adolescent , n functie de durata lor , de persistenta factorilor
psihotraumatizanti si de gradul de afectare a personalitatii, aflata n plin proces de maturizare si edificare, erau
denumite ca Reactie isterica, Nevroza isterica, Dezvoltare nevrotica sau Dezvoltare dizarmonica de personalitate de

16

tip isteric ( st. MILEA, 1986). Prezentarea acestor entitati diagnostice n acelasi capitol au la baza urmatoarele
observatii:
- n ambele situatii exista o apropiere etiologica, si anume "trauma" unica sau repetata, neglijarea si
disfunctia parentala;
- calitatea precara a atasamentului cu existenta insecuritatii, dezorganizarii si dezorientarii afective ;
- procesul dezvoltarii interactioneaza cu mecanismele psihopatologice modificnd prezentarea clinica a tulburarii.
Multi autori se declara n ultimii ani de acord cu precizarea si delimitarea acestor entitati si pentru copii.
2.Epidemiologie
Dat fiind absenta criteriilor DSM si ICD si pentru copii, studiile epidemiologice sunt foarte sarace n
domeniul Tulburarilor disociative si Tulburarilor somatoforme.
Tulburari de somatizare: OFFORD (1987) a gasit simptome somatice recurente la 11% din fete si la 9%
dintre baietii ntre 12-16 ani. GARDER(1991), a evaluat simtomele somatice la 540 de copii de vrsta scolara si a
aratat ca mare parte din ei prezentau variate acuze somatice care puteau fi considerate simptomele TS. Cele mai
frecvente simptome erau: durerile de cap, oboseala, durerile musculare, durerile abdominale, durerile de spate,
vederea ncetosata. Numai 1% au prezentat o gama de 13 simptome necesare diagnosticului DSM IIIR.
Foarte multi dintre pediatri reclama existenta "unei componente psihice" la multi dintre pacientii lor, care la
un moment dat, desi sunt vindecati clinic si nu ar mai avea motive sa se plnga, totusi o fac (oare nu ncepe acel
strigat, acea cerere neverbalizata de care vorbesc psihanalistii?)
Tulburarea de conversie - nici ea nu poate fi cu acuratete diagnosticata folosind modelele de interviu
epidemiologic, datorita cauzelor medicale asociate uneori sau conditiilor culturale (n multe culturi exista o mare
toleranta fata de manifestarile isterice). Nu exista estimari reale ale prevalentei acestei tulburari la copii si
adolescenti; unii autori considera ca n tarile estice si n unele tari non-vestice prevalenta este mai mare: poate fi
situata n jur de 3%. Tulburarea pare mai frecventa la fete . Tulburarea este mai frecventa n tarile mai putin
dezvoltate.
Tulburarea disociativa - desi toti autorii sunt de acord ca exista la adolescent, nici n acest caz nu exista
studii epidemiologice. Cauzele sunt aceleasi: numarul mic de cazuri, lipsa unor criterii adaptate vrstei, cauze
medicale si culturale care si pun amprenta; iar mai recent, aceasta entitate, att de controversata, "personalitatea
multipla". De altfel, Pierre JANET a descris primele cazuri de "personalitate multipla" la Salptriere n cadrul
sedintelor despre isterie apoi Richard KLUFT a raportat primele cazuri de copii cu personalitate multipla n 1990.
3.Etiologie
Sunt putine studiile efectuate pentru aflarea factorilor etiologici n tulburarile somatoforme si disociative la
copii si adolescenti, putem enumera cteva concluzii comune pentru cele doua categorii diagnostice:
- factorii genetici familiali sunt importanti n explicarea mecanismelor etiologice n tulburarile de
somatizare, tulburarile de conversie si tulburarile disociative (185).
Copiii cu tulburari disociative se pare ca au o vulnerabilitate genetica n a dezvolta tulburari de identitate de tip
disociativ.
- evenimentele stresante - sunt implicate n mecanismele etiopatogenice att ale tulburarilor somatoforme
ct si ale tulburarilor disociative, n care trauma extrema se pare ca joaca un rol determinant, declansator.
Unii copii cu vulnerabilitate bronsica sau ulcer nu au nici un factor psihologic care ar putea explica
simptomul, n timp ce altii au crize de astm sau dureri epigastrice datorate unor cauze psihologice. Este de preferat
termenul de "interactiuni psihosomatice" dect cel de tulburari psihosomatice (183).

17

O relatie inversa somatopsihica apare n afectiuni cronice precum diabetul zaharat sau B. Down care are un
mare impact cu viata copilului, producnd uneori tulburari psihice asociate.
Conversia apare cnd un conflict emotional este transformat ntr-o dizabilitate / suferinta fizica, iar
disociatia apare cnd a existat n viata copilului o trauma severa (copilul abuzat sexual, maltratat sau care a asistat la
moartea violenta a unuia dintre parinti, copiii victime ale razboiului).
- factori socio - familiali
Familii cu pattern de tulburari anxioase sau cu boli fizice si preocupate de boala se pare ca reprezinta
factorii de risc pentru aparitia tulburarilor conversive si de somatizare la copii (224,185).
Durerile abdominale recurente "au radacinile" ntr-un anume model familial de boala. Climatul emotional
care exprima foarte accentuat distresul somatic se asociaza cu rate crescute de anxietate si depresie la copii.
Tulburarile de converse sunt frecvent declansate de un stressor psihologic familial (conflict n familie,
pierdere grea, traume diverse ,dar cu mare valoare pentru copil).
Tulburarile disociative apar frecvent n familiile haotice, cu rata mare de tulburari de personalitate sau
tulburari psihice grave care genereaza violenta; copiii abuzati fizic, psihic si sexual care nu au putut dezvolta relatii
stabile de atasament n aceasta atmosfera dezordonata, inconsecventa, insecurizanta, n care agresorul ar trebui sa fie
figura primordiala de atasament; asa se explica aparitia disocierii "self -ului" la acesti copii care traiesc o dinamica
particulara a conflictului, n care cel de care el depinde este n acelasi timp si sursa teroarei. Dezvoltarea unei
identitati integrate este blocata de anxietatea traumatica.
-Studiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indica aparitia de modificari n functionarea
neurofiziologica a memoriei, n modul n care este stocata si refolosita informatia; comportamentul disociativ poate
avea valoare protectiva, n fata unui stimul posttraumatic disociatia previne panica anxioasa disfunctionala, dar poate
cauza si alti stimuli traumatici pentru a mentine acest potential peste timp.

4.Clasificare .Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic.Diagnostic pozitiv


Tulburarea de somatizare
Nu de putine ori, n serviciile de pediatrie se ntlnesc cazuri n care copiii reclama diverse acuze pentru ca,
n urma examinarii clinice si paraclinice, sa se constate ca nu au nici un suport organic clar, care ar putea explica
simptomatologia. De multe ori ei pleaca acasa cu un diagnostic "umbrela": "tulburari neurovegetative la pubertate
sau adolescenta", uneori cu indicatia unui consult psihiatric.
Acesti copii acuza de obicei: dureri de cap, oboseala, dureri musculare, dureri abdominale, dureri de spate
sau tulburari de vedere. Toate aceste acuze au cteva caracteristici: "sunt mobile, polimorfe, reversibile,
expresivitatea si dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respecta sau nu ntrunesc conditiile definitorii
pentru afectiunea organica pe care o sugereaza" (288).
Tabloul clinic se poate modifica sau amplifica n functie de informatiile primite din exterior si de
nerezolvarea "traumei", a conflictului care a generat aparitia acestei tulburari.
Dificultatea formularii acestui diagnostic la copii si adolescenti este data de numarul mare de criterii, dar
uneori mai ales de faptul ca exista totusi mici modificari paraclinice (usoara anemie feripriva, parazitoze intestinale,
hipocalcemie etc). Se pune atunci ntrebarea care este relatia dintre factorii somatici si cei psihici.
Acuzele somatice s-au amplificat n conditiile cresterii unor factori traumatizanti externi sau aparitia
acestora a scos la iveala o modificare somatica neobservata sau neluata n consideratie pna atunci.
De aceea, termenul de "interactiune psihosomatica", propus de GRAHAM, 1999, pare mai corect dect cel
de "tulburare psihosomatica".

18

Existenta unor comorbiditati importante face si mai dificil acest diagnostic pentru ca, uneori, tulburarile
comorbide trec pe primul loc: astfel, tulburarile anxioase, tulburarile depresive, tulburarile de stress posttraumatic,
tulburarile de nvatare, ntrzierea mintala se pot asocia frecvent cu tulburarile de somatizare. De cele mai multe ori,
n conditiile dificile, date de amplificarea dezordinii familiale sau de cresterea presiunii educationale sau de aparitia
unor conflicte n grupul de vrsta, acesti copii cu o vulnerabilitate crescuta ncep sa prezinte diverse acuze somatice,
care atrag astfel atentia asupra lor (apare astfel ntrebarea daca acuzele somatice sunt simptom n cadrul tulburarii
anxioase sau tulburarea de somatizare la copil are si simptome anxioase). Pentru clinician aceste diferente nu sunt
foarte importante, fac parte dintr-un tot care este copilul mpreuna cu familia sa si tot ceea ce l inconjoara; aceste
nuantari n criterii sunt deosebit de importante nsa pentru cercetator si pentru respectarea regulilor cercetarii.
Ies astfel la iveala celelalte caracteristici ale tulburarii:
- "conditionarea psihogena"; tulburarea apare ca"raspuns direct si imediat la situatii conflictuale, frustrante
sau psihotraumatizante, de cele mai multe ori cu importanta reala modesta" (288);
- au o evidenta "dependenta de anturaj", aceste acuze "apar si se desfasoara numai n prezenta altor persoane
implicate sau implicabile afectiv, astfel nct acestea sa aiba posibilitatea sa ia cunostinta ntr-un fel sau altul de
existenta lor" (288);
- pot fi "influentate prin mijloace persuasive" sau "atitudinea anturajului, ceea ce nseamna ca pot fi
amplificate, atenuate, modificate, facute sa dispara sau reproduse prin sugestie" (288).
innd seama deci de datele de anamneza, de datele clinice si
formula diagnosticul pozitiv de Tulburare de somatizare la pubertate sau la adolescenta.

paraclinice

se

poate

- este vorba de obicei de un copil mai mare de 7 ani;


- cu acuze somatice multiple, mobile, variabile, nesistematizate;
- fara a fi confirmate clinic sau paraclinic ca apartinnd unor boli organice bine circumscrise (Examenul
obiectiv si .datele de laborator sunt importante);
- datele de istoric obtinute prin interviul familiei si al pacientului atesta existenta unor situatii recente
posihotraumatizante (n mediul familial sau scolar)
- simptomatologia este: - conditionata psihogen;
- cu caracter atipic;
- evidenta dependenta de anturaj;
- poate fi influentata prin atitudinea anturajului;
- pot exista asociate trasaturi de vulnerabilitate precum: caracteristici comportamental-emotionale n sens
anxios sau depresiv, care favorizeaza aparitia si mentinerea simptomatologiei;
- pattern familial cu maniera educationala nefavorabila sau cu antecedente heredocolaterale ncarcate (unul
dintre parinti cu tulburari psihice);
- tulburari comorbide care trebuie diagnosticate si incluse n protocolul terapeutic;
Tulburarea de conversie
n acest mecanism de conversie a unei suferinte psihice ntr-o tulburare somatica, simptomul nu este
suficient pentru a defini boala, care trebuie nteleasa n contextul factorilor traumatici declansatori, ai predispozitiei
genetice cu anomaliile neurobiologice secundare si care se exprima att de diferit si de polimorf.
Termenii de conversie si disociatie descriu acelasi mecanism psihologic al "inconstientului" la acest "isteric
care fabuleaza cu corpul sau" (16).

19

Conversia a mai fost denumita si Tulburare isterica sau Criza isterica.


Conversia apare uneori ca o boala "anormala a comportamentului" cnd copilul are nevoie sa fie pacient
desi nu este bolnav (185). A fi bolnav poate parea ca un pattern de comportament. O boala i confera copilului sansa
de a nu mai merge la scoala unde nu-i place sa mearga, de a cstiga simpatie, de a fi nconjurat de beneficii (185).
Multi clinicieni considera ca acest refugiu n boala are o cauza importanta n procesele mentale inconstiente.
Aceasta tulburare survine de obicei la adolescenta desi am ntlnit si copii de 7-10-14 ani cu aceasta
simptomatologie. Clinic, ei pot prezenta:
- "hemipareze" dar fara semnele neurologice patognomonice (ROT modificate, semn Babinski);
- hipoestezii, "parestezii n manusa" sau alte tulburari senzitive care nu respecta traiectoria inervatiei
specifice;
- miscari anormale, dezordonate, care pot imita miscarea coreo-atetozica, sindromul ataxic, torticolisul
spasmodic; dar caracterul variabil si inconstant al miscarilor, uneori grotescul si ridicolul ajuta rapid la diagnostic;
- tulburarile senzoriale - de auz, de vedere, afazia, afonia, tulburarile fonologice, de modificare a tonalitatiisi
intensitatii vocii; pot fi observate la acesti copii.
Aparitia simptomatologiei este declansata de factori psihogeni - uneori facilitata si de infectii virale sau
bacteriene minore.
Acesti copii pot prezenta trasaturi emotionale si de comportament de tip depresiv: de cele mai multe ori
copilul pare indiferent la problema lui. "Probabil ca a ales simptomul, dar el traieste boala cu "belle indifference"
pentru ceea ce ofera ea, iar simptomul este mai putin important dect semnificatia lui" (16).
Istoricul si evaluarea familiei pot arata n majoritatea cazurilor semnele unor tulburari fizice sau psihice cronice.
Functionarea familiala este haotica si dezorganizata si n aceste cazuri (185).
Ca si la copilul sau adolescentul cu tulburari disociative, n spatele manifestarilor se ascund trasaturile de
personalitate ale "copilului isteric":
- sugestibilitatea;
- exaltarea imaginativa (cu regresie n reverie)
- expresivitatea teatrala cu dorinta de a fi admirat;
- o sensibilitate extrema cu aviditate afectiva;
- insatisfactie cu reactii exagerate la cele mai mici frustrari;
- relatii superficiale;
- oscilatii emotionale cu dificultatea de a stabili legaturi emotionale normale cu parintii sau cu ceilalti (16).
n tulburarile de conversie la adolescenti pot fi asociate si alte conditii:
- dureri abdominale si cefalee;
- boli organice ce pot nsoti tulburarile de conversie.
Ocazional, "reactia isterica" urmeaza unei boli organice desi simptomele acesteia au disparut de mult.
Simptomele conversive pot interactiona cu variate manifestari psihosomatice precum: palpitatii, crize de
astm, diaree, varsaturi, legate uneori de modificarile evidente neurovegetative.

20

"Epidemiile isterice" - sunt cteva date de literatura care confirma existenta acestora (persistenta lor peste
timp) cu alte forme de manifestare. n grupuri de adolescenti (n special de fete) pot aparea simptome similare cu
dureri de cap, tremor, lesin - care pot mima o toxiinfectie sau encefalita dar, interventia rapida, cu separarea
"pacientelor" si sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele sa dispara.
Prezenta tulburarilor comorbide asociate este frecventa si n cazul tulburarilor de conversie precum:
tulburarile de nvatare, tulburarile de somn, tulburarile anxioase, tulburarile depresive; este neceara identificarea lor
si notarea pe o alta axa de diagnostic (224).
Diagnosticul pozitiv se face folosind criteriile ICD si DSM pentru tulburarile de conversie, care sunt mai
superpozabile la copil dect cele de somatizare. Anamneza, istoricul de boala, antecedentele personale, fiziologice si
patologice, examenul psihologic si datele de laborator ajuta la conturarea diagnosticului pozitiv.
Datele de anamneza aduc informatii privind:
- antecedentele personale patologice declansatoare uneori sau care par a fi legate cu simptomatologia
actuala (ex: un vechi traumatism cranio-cerebral de la 3 ani este readus n discutie pentru a explica cefaleea actuala
"care de altfel apare numai la scoala sau cnd se supara");
- istoricul familial este important, nu numai pentru a evidentia traumele si conflictele dar si pentru a afla
daca cineva din familie are o simptomatologie similara (bunica are o hemipareza prin accident vascular, locuieste n
aceeasi familie, atmosfera este tensionata, iar tnara adolescenta face o "pseudo-paralizie" dupa o corigenta despre
care nu a spus nimanui). Modelul de boala trebuie cautat n anamneza si, de cele mai multe ori, este gasit.
Examenul clinic, ca si n tulburarile de somatizare, nu surprinde nimic patologic; nu se evidentiaza semne
neurologice. Paralizia este "n manseta", parestezia se opreste la jumatatea antebratului sau la genunchi; n somn,
miscarile sunt normale: copilul se ntoarce de pe o parte pe alta uitnd de piciorul paralizat care "pare mai
paralizat" n prezenta mamei sau a tatalui.
Criza isterica sau pseudoconvulsia, care ia aspectul unor crize comitiale, este totusi destul de frecventa
printre adolescenti, desi "a fost nlocuita" cu manifestari mai sofisticate si elaborate precum tulburarile disociative.
Se considera ca exista o diferenta ntre tarile vestice si non-vestice n ceea ce priveste prevalenta pseudoconvulsiilor
(224). Aspectul clinic poate fi discret sau dramatic, ncepnd cu "tipat sau senzatie de nod n gt" apoi pierderea
constientei, cu miscari si semne clinice caracteristice: "tremor palpebral, miscari ale globilor oculari sub pleoapele
inchise... subiectul pastreaza un contact cu realitatea, pe care o tatoneaza si cu care realizeaza un minim de dialog
mut, dialog dedus din raspunsuri directe sau indirecte urmare a atitudinii dar mai ales a sugestiilor venite de la
anturaj" (288)
- post critic poate aparea plnsul, agitatia, tulburari de vorbire, subiectul pare confuz si nu-si aminteste dect
cteva lucruri - amnezia lacunara fiind o exceptie. COHEN 1992 si FISCHER 1991 propun video EEG si nivelul de
veghe post ictus.
Investigatiile paraclinice: examenul ORL si EEG, examenul oftalmologic (la nevoie) infirma organicitatea si
astfel se confirma etiologia psihogena a manifestarilor.
Aceste informatii alaturi de :
- caracterul atipic al manifestarilor;
- dependenta de anturaj (crizele nu apar cnd bolnavul este singur);
- caracteristica este si influentarea lor prin mijloace persuasive
- ct si existenta unui beneficiu secundar ,ajuta la formularea diagnosticului.
Alte tulburari somatoforme ntlnite la copii si adolescenti

21

Cele mai frecvente manifestari somatoforme la copil sunt: Durerea abdominala recurenta si Disfunctia
corzilor vocale
Disfunctia corzilor vocale este datorata spasmului corzilor vocale, induce ngustarea glotei, rezultnd
simptome care mimeaza astmul acut. Exista adesea un istoric de astm dar n prezent copilul nu are simptome
nocturne, localizarea wheezing-ului este n toracele superior si gt, valorile gazelor sangvine sunt normale iar
laringoscopic nu exista nici o modificare care sa explice comportamentul (224) . Adesea, acest comportament sperie
familia, care face nenumarate consulturi si investigatii, unele chiar invadante, iar copilul, n ciuda tuturor eforturilor,
continua sa aiba "crize de sufocare"; consultul psihiatric evidentiaza trauma si mecanismul de ntretinere al
simptomatologiei; interventia psihoterapica este adesea salutara uneori chiar din primele sedinte o data cu
evidentierea zonelor de conflict.
Durerea abdominala recurenta
Durerea este o experienta universala, care s-a dovedit a fi surprinzator de greu de definit.
Din perspectiva developmentala, durerea are cateva caracteristici:
- copiii mai mici de 3 luni raspund la nivelul reflexelor;
- dupa 3 luni raspund prin tristete sau mnie. Frica pentru evitarea durerii este comuna la copiii de 6-18 luni;
- dupa 18 luni pot localiza partea dureroasa si pot folosi cuvntul "doare" si sa recunoasca acest cuvnt si
durerea la alte persoane opinii de vrsta scolara au adoptat strategii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot
specifica intensitatea durerii si pot asocia sentimente psihologice durerii.
Diferente culturale n exprimarea durerii au fost semnalate n trecut dar studii recente au observat raspunsuri
similare la copiii englezi si hispanici.
Adolescentii pot ascunde sau exagera durerea n prezenta parintilor. "Sindroamele dureroase" la adolescent
pot beneficia de absenteism scolar, de ncurajare materna sau de alte beneficii.
Au fost concepute scale de observatie a durerii si a perceperii distressului la copiii mici.
si n cazul "sindroamelor dureroase" diagnosticul va fi pus pe diferentierea durerii "reale"de durerea
psihogena, care se va face confirmnd:
- etiologia psihogena - debutul durerii dupa o trauma specifica sau stress;
- reactie exagerata la durere - amplificarea psihogena;
- beneficiul secundar;
- raspunsul pozitiv la placebo sau la persuasiune;
- amplificarea simptomatologiei n prezenta anturajului;
Specifica copilului este "durerea abdominala recurenta", care apare la 10-30% dintre copii si adolescenti
chiar de la 5 ani si poate fi nsotita si de alte dureri. Cea mai ntlnita cauza este cea functionala; se pot evidentia:
- reflux gastroesofagian;
- tulburari de motilitate ale intestinului;
- malabsorbtia hidratilor de carbon;
- hipersensibilitatea nascuta .

22

Fiind foarte frecventa n cazuistica pediatrica, "durerea abdominala recurenta la copii" a fost mai mult
studiata, aflndu-se ca:
- acesti copii au simptome crescute de anxietate, depresie la fel ca si mamele lor;
- acesti copii au avut semnificativ mai multe cauze emotional - somatice comparativ cu lotul de control, iar
familiile acestora au un model de comportament fata de boala care se exprima foarte puternic.
Celelalte tulburari somatoforme - Hipocondria si Tulburarea Dismorfofobica sunt foarte rare n populatia
infantila. Preocuparea adolescentilor pentru propriul corp poate declansa temeri specifice pentru boli precum SIDA,
cancer etc.
Hipocondria, n conditiile n care ea este prezenta la adulti, rareori se ntlneste la copii si se datoreaza de
obicei unui pattern educational de tip "misofobic", iar daca copilul mosteneste aceste trasaturi de la parinti, atunci
"setul" poate fi complet pentru a dezvolta "frica de boala".
Ca si tulburarile dismorfofobice, hipocondria la copii are o mare comorbiditate cu tulburarile anxioase si cu
tulburarile depresive. De aceea e greu sa facem diferentierea unui simptom cu valente fobice, prezent la debutul unei
alte boli sau chiar debutul Tulburarilor obsesiv-compulsive la copil.
Aceste doua tulburari la copii pot mbraca adesea aspectul unor "obsesii fobice" sau frici obsesive"; sunt "frici
nemotivate, necontenite, chinuitoare, de a nu se confrunta cu anumite situatii, de a nu gndi sau spune ceva
nepermis..." la copil si adolescent au un continut crescut, un caracter comun si adesea au o legatura sesizabila cu un
eveniment real si neplacut "
Tulburarea disociativa la copil si adolescent
Tulburarea disociativa are caracteristicile fostei Reactii isterice cu trasaturi psihotice sau Psihozei isterice.
Manifestarile apar dupa o trauma extrema, aparuta n viata copilului (abuz sexual, maltratare, pedepse severe sau
copiii victime de razboi care si-au vazut parintii omorti) si sunt caracterizate prin:
- perioade de amnezie, perplexitate si confuzie, cu senzatia ca "traieste pe alta lume";
- fluctuatii emotionale si de comportament majore;
- o stare de confuzie ntre realitate si fantezie, cu "prieteni imaginari" cu care dialogheaza;
- amnezia lor se manifesta fata de evenimente aparent minore de la scoala, "uita ce s-a ntmplat la scoala,
ca unii copii s-au batut, pedepsele, certurile..." cnd sunt ntrebati si spun ca au uitat nu sunt crezuti, de aceea, de
teama, uneori fabuleaza sau mint;
- amnezia este legata si de rememorarea trecutului, care este extrem de dureroasa si prefera sa nu o faca;
- dupa evenimente deosebit de severe precum moartea parintilor, poate aparea un sindrom disociativ acut, o
"stare de transa", episoade de regresie si de amintire traumatica;
- se pare ca acesti copii au o capacitate nascuta de a disocia si care rezulta din functionarea anormala,
neunitara a unor procese psihice precum memoria si perceptia, iar mai trziu apare aceasta separare a Eu-lui si a
identitatii ca senzatie, el traieste parca n doua lumi.
Este dificil de a formula un diagnostic conform DSM IV, care considera ca Tulburarea disociativa este "o
ntrerupere n functionalitatea integrativa a constiintei, memoriei identitatii si perceptiei evenimentelor".
Aparitia acestui "schizis" ntre procesele psihice face ca, n vechea denumire a tulburarii, sa apara termenul
de trasaturi psihotice.
Copilul, n mecanismul de rezolvare a conflictelor, integreaza uneori disociatia cu mecanismul de
uitare."Cnd spun ca un lucru nu s-a ntmplat ei sunt convinsi de asta, pentru ca si doresc sa nu se fi ntmplat".

23

Integrarea realitatii cu dorintele si fanteziile este un proces care are loc n progresia developmentala si care se
exprima astfel n amnezia si disociatia copilului.
n experienta clinica ntlnim destul de frecvent la copii confuzia ntre realitate si fantezie si care este
sustinuta de trairile lor.
PETERSON si PUTNAM, 1999, au propus astfel Criterii de diagnostic pentru Tulburarile disociative ale
copilariei:
- Cel putin 6 luni copilul prezinta unul din simptomele:
perioade recurente amnezice sau lacune n relatarea evenimentelor petrecute;
prezinta episoade "ca de transa sau apare ca fiind n alta lume";
- Fluctuatii majore n comportament si perplexitate, exprimate prin cel putin doua din urmatoarele
simptome:

fluctuatii dramatice n comportament si n performantele scolare;

variatii n abilitatile sociale, cognitive si fizice;

prezinta adesea esecuri n stabilirea unor relatii cu cei de o vrsta;

vocea este uneori modificata n tonalitate, accent sau chiar apar modificari de limbaj;

schimbari frecvente n preferintele alimentare, de mbracaminte sau fata de jucarii;

- Mai pot fi prezente cel putin trei din urmatoarele simptome:

vorbeste despre sine la persoana a II-a sau a III-a sau si da alte nume;

are personaje imaginare cu care dialogheaza;

are adesea comportamente reprobabile;

poate avea o sexualitate precoce sau poate exprima uneori atitudini sexuale neadecvate;

are depresii intermitent manifestate;

afirma ca "aude voci n interiorul capului";

are adesea probleme de somn;

uneori exprima o furie nemasurata si nemotivata cu acte violente;

poate avea si acte antisociale.

Clinic, un astfel de set de criterii da aspectul unui copil capricios, confuz, uneori incapabil sa rememoreze
evenimente recente, care dialogheaza cu personaje imaginare, pe care le aude vorbind "n capul lui". Copilul pare tot
timpul nemultumit, cu crize de furie nejustificate, n care si poate strica jucariile sau produce stricaciuni n casa.
Notele la scoala sunt ba foarte bune, ba foarte slabe sau refuza sa mai mearga la scoala. Uneori este trist fara motiv,
refuza prietenii pe care de altfel si-i face cu greutate; copiii neacceptndu-l asa capricios si bizar.
Alteori, poate fi si mai ciudat: vorbeste "cu voce pitigaiata" si se poarta ca un bebelus (puerilism isteric).

24

La copiii mai mari pot apare si false recunoasteri, par ca nu-si mai recunosc mama sau tatal desi dupa cteva
minute vorbesc cu ei; raspunsurile sunt alaturea, absurde, ca ntr-un sindrom Ganser , Uneori, intensitatea acestor
manifestari atinge nivelul psihotic - a ceea ce anterior era denumit Psihoza reactiva (manifestari psihopatologice
acute sau subacute consecutive actiunii decisive a unui soc afectiv sau unui eveniment impresionant deosebit). Ele se
caracterizau prin; stari confuzionale, stari crepusculare, manifestari halucinatorii sau delirante, sindrom Ganser,
puerilism isteric etc, manifestarile aveau un caracter critic, episodic, recurent; apareau ca raspuns la situatii
conflictuale; reprezentau forme de exteriorizare clinica a dificultatilor de adaptare a unor personalitati dizarmonice
psihopatice, n special de tip isteric .
Dat fiind aceste caracteristici atat de polimorfe, diagnosticul pozitiv si cel diferential sunt destul de dificil de
efectuat .
Diagnosticul pozitiv al Tulburarilor disociative la copil si adolescent se va formula: pe baza datelor de
istoric, a antecedentelor personale si pe baza datelor obtinute n urma evaluarilor copilului si familiei, datelor de
anamneza, clinice si de laborator se poate contura diagnosticul pozitiv efectuat concomitent cu un riguros diagnostic
diferential.
Din antecedentele acestor copii retinem existenta unor traume, a unui conflict major (pe care familia uneori
l cunoaste dar alteori l banuieste numai - precum abuzul sexual).
Acesti copii au avut o dezvoltare psihomotorie normala fara antecedente personale deosebite, au fost nsa
niste copii "mai dificili, deosebiti fata de ceilalti"
Examenul clinic si paraclinic nu surprinde nimic patologic. Examenul psihic evidentiaza comportamentul
particular cu labilitate emotionala, perplexitate, raspunsuri alaturea cu tulburari de memorie - "copiii parca plutesc si
traiesc n alta lume", din cnd n cnd devin violenti si agresivi fara motiv.
Cu greu se va afla n sedintele urmatoare existenta unei traume severe pe care copilul o ascunde,
disimulnd-o cu acest comportament disociat
5.Diagnosticul diferential al Tulburarilor somatoforme si Tulburarilor disociative
Putem prezenta n acelasi subcapitol acest diagnostic diferential desi ar fi fost preferabil sa prezentam
separat cele doua entitati dar exista multe puncte comune ale acestui tipar diagnostic.
Prima etapa diagnostica va cuprinde toate afectiunile organice care ar putea sa se exprime prin
simptomatologia tulburarilor somatoforme sau disociative.
Astfel se vor gndi si se vor efectua investigatiile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau
neurologice n care ntlnim:
- dureri abdominale;
- varsaturi;
- cefalee nesistematizata;
- senzatie de sufocare, cu "nod n gt" si lipsa de aer;
- tulburari auditive sau de vedere
- parestezii sau paralizii;
Se vor face investigatii pentru a elimina etiologia: toxica, infectioasa, parazitara, inflamatorie, traumatica,
tumorala a simptomelor digestive, senzitive si neurologice (Screeningul hematologic, urinar, digestiv, examenul
EEG-ului, eventual CT, examen ORL si la nevoie oftalmologic) ne va ajuta sa dovedim absenta factorilor organici
majori si deci etiologia psihogena a manifestarilor.

25

Se vor diferentia astfel cauzele neconvulsive (isterice), de manifestarile epileptice n care exista modificari
EEG caracteristice, iar aspectul clinic este nendoielnic. n criza isterica nu exista cteva semne clinice caracteristice,
asociate nsa crizei epileptice:
- cianoza perioronazala cu sputa aerata;
- respiratie sacadata;
- plafonarea privirii cu midriaza uneori;
- devierea comisurii bucale si a globilor oculari;
- miscari ritmice clonice;
- emisie sfincteriana de urina;
- somn post critic;
- amnezie lacunara
- uneori, n crizele focale, tulburari de limbaj post critic
n criza non convulsiva miscarile sunt dezordonate, nu ritmice, respiratia nu este realmente modificata si
deci nu apare cianoza, post critic pacientele plng, tipa sau se zbat, afirmnd ca nu-si aduc aminte nimic.
Este necesar acest diagnostic dat fiind frecventa acestor crize non convulsive la pacientii diagnosticati cu Epilepsie ;
ei stiu sa-si imite crizele despre care tot i-au auzit vorbind pe cei din casa.
A II-a etapa de diagnostic diferential cuprinde tulburarile psihice importante care de altfel sunt de obicei
comorbide cu Tulburarile somatoforme si Tulburarile disociative precum:
-Tulburarile de nvatare
-ntrzierea mintala, n aceste dou boli apar adesea triri de inadecvare si inutilitate, cu lipsa motivatiei
scolare, ceea ce duce la aparitia conflictelor n familie si, secundar, apar acuzele polimorfe si mobile ale TS
-Tulburarile de adaptare au frecvent la copii acuze somatice sau crize de conversie
-Tulburarea de stres posttraumatic poate avea la copil si adolescent simptome de tip TS sau TC
6.Tratament
Obiectivele principale vizeaza trauma: amandoua aceste diagnostice au ca element comun psihotrauma ca
factor etiologic principal, de aceea:
- oferirea securitatii copilului cu ndepartarea conflictelor, abuzurilor sau a factorilor care genereaza
insecuritate si disconfort;
- modificarea manierei educationale, cu adaptarea comportamentului celor din familie, n sensul oferirii
suportului si confortului afectiv;
Terapia familiei ajuta la elucidarea tuturor conditiilor care favorizeaza si declanseaza simptomatologia.
Se va evalua cu aceasta ocazie gradul de ntelegere si dorinta de participare a parintilor la procesul
terapeutic. Exista din nefericire familii care au un dispret pentru tulburarea psihica si care refuza sa accepte etiologia
psihica; cnd afla ca nu exista nici o analiza caracteristica modificata, ca "nu exista nici o cauza evidenta" si "ca toate
analizele sunt bune", concluzia familiilor respective este "copilul nu are nimic, este numai rasfatat". Este una din
situatiile nefericite cu care ne ntlnim si cnd obtinerea compliantei necesita un efort considerabil.

26

Cnd familia este cooperanta (sau macar unul dintre parinti este cooperant) se va explica rolul factorilor
stressanti si importanta lor n declansarea simptomelor (fapt pe care de altfel l-au observat si parintii dar nu au stiut
cum sa actioneze). Se va explica, de asemenea, ca aceste simptome nu pot disparea brusc, ca este nevoie de timp dar
se va anunta familia ca totul va reveni la normal.
Consilierea familiala va avea ca scop mbunatatirea comunicarii ntre membrii acesteia, cu initiativa n
adaptarea la nevoile si conditiile impuse de suferinta copilului.
Tratamentul psihoterapic individual
Poate fi benefic daca se combina interventia cognitiv comportamentala cu tehnici psihodinamice centrate pe
relatia cu obiectul.
Pacientul va fi ajutat sa constientizeze conflictul si relatia lui fata de acesta.
Va fi ajutat sa nteleaga ca are o atitudine anormala, neadaptata fata de problema, va fi ajutat sa gaseasca
solutii mai adaptative, mai eficiente (185).
Pe toata durata tratamentului se vor discuta si probleme recente care survin si modul cum a reactionat fata
de ele.
La copiii mici, terapia individuala nu este benefica dect sub forma terapiei de joc directiva sau
nondirectiva.
Tratamentul va fi adaptat aspectului clinic al tulburarii, particularitatilor de temperament ale copilului si
bine nteles familiei.
Tratamentul psihofarmacologic nu este recomandat la copii de toti autorii, dar consideram ca doze mici de
antidepresive triciclice sau anxiolitice benzodiazepinice sunt benefice la copii.
7.Evolutie. Prognostic
Tulburarile somatoforme si tulburarile disociative la copil si adolescent pot avea evolutie si prognostic
diferit, n functie de:
- intensitatea si persistenta simptomatologiei;
- de modul cum copilul percepe si traieste situatiile traumatizante;
- de particularitatile lui de temperament;
- de antecedentele heredocolaterale;
- de modalitatea n care familia intervine, amendnd sau amplificnd situatile stresante;
- intensitatea si persistenta unor factori traumatizanti;
Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce n ce mai mult de "comorbiditate" arata ca asocierea
tulburarilor de somatizare cu tulburarile anxioase sau depresive face ca evolutia si prognosticul sa fie mai rezervat.

27