Recomandri de vaccinare n pediatrie

Lector : As univ. Dr. Beata Acs

Vaccinarea este o intervenie de succes i cost eficient la nivel mondial n domeniul sntii
publice. Conform datelor OMS, se estimeaz c datorit vaccinrilor anual sunt prevenite aproximativ 2-3
milioane de decese. Vaccinarea reprezint metoda de prevenire a unor boli infecioase grave sau cu
potenial letal, pentru care nu exist tratament eficient. Prin intermediul vaccinrii se asigur att protecia
copiilor vaccinai ct i protecia comunitii, ca urmare a reducerii rspndirii bolilor infecioase. Se
consider c dac suficiente persoane sunt imunizate, boala nu se mai transmite n cadrul populaiei
respective, asigurndu-se astfel protecia ei ( este vorba despre conceptul de imunitate colectiv, ,, herd
immunity).
Astfel, la nivel mondial, prin intermediul vaccinrilor s-a obinut reducerea prevalenei cazurilor
de poliomielit cu 99%, reducerea deceselor produse de difterie, tetanos, tuse convulsiv i rujeol sau
chiar eradicarea unor boli (ex. variola, eradicat potrivit OMS n 1979).
Clasificarea vaccinurilor:
I.

Vaccinuri vii atenuate

Sunt obinute prin atenuarea bacteriei sau a virusului slbatic, conin celule viabile dar cu virulen
slab n aa fel nct s nu cauzeze boala, dar s fie capabile s determine imunitate similar celei prin
infecia natural. Replicarea n organism este necesar pentru eficiena vaccinrii producnd o stimulare
antigenic continu ntr-un interval de timp. Imunitatea indus de aceste vaccinuri este mai durabil, mai
eficient dect cea indus de vaccinurile inactive, activnd toate fazele sistemului imun (ex. anticorpi
locali tip IgA). Reaciile adverse postvaccinare ns sunt mai frecvente. Este contraindicat adminstrarea
lor la persoane cu imunodeficiene. Vaccinurile vii atenuate sunt mai cost-eficiente ns sunt destul de
fragile necesitnd condiii mai stricte de pstrare/manipulare. Dintre dezavantajele vaccinurilor vii
atenuate amintim faptul c mutaiile secundare pot determina o revenire sau o inversare a virulenei. Alte
aspecte legate de vaccinurile vii atenuate: vaccinurile vii se administreaz fie concomitent, fie la 30 de
zile interval. Dup administrarea de imunoglobuline se amn administrarea vaccinurilor vii atenuate cu
6-10 luni pentru a evita interferena.

Tabelul nr. 1 Exemple de vaccinuri vii atenuate

Bacteriene

Virale

BCG

a. polio oral (picturile Sabin)

b. rujeol-rubeol-oreion

c. rotavirus

d. varicela

II.

Vaccinuri inactivate
1. Vaccinurile inactivate celulare (whole cell vaccines) sunt obinute din culturi microbiene (virale
sau bacteriene) inactivate prin cldur sau prin ageni chimici (de ex. formaldehid). Aceste
culturi microbiene cresc n condiii controlate, nu se pot replica n organismul gazd i nu produc
boala.
2. Vaccinurile subunitare (acelulare, chimice) obinute prin izolarea unor poriuni din celula
microbian, componente antigenice majore, capabile s induc un rspuns imun protector, extrase
prin diferite metode din celulele microbiene (digestie enzimatic, hidroliz cu acidul tricloracetic,
etc). Ca i cele celulare, nu conin componente vii, nu se pot replica i nu induc boala.
Clasificarea vaccinurilor subunitare
a. vaccinuri subunitare proteice (antigene purificate)
b. polizaharide capsulare (pure sau conjugate)
i. vaccinurile polizaharidice pure nu sunt imunogene la copiii sub vrsta de 2 ani,
anticorpii fiind nefuncionali i rspunsul de booster fiind redus
ii. vaccinurile polizaharidice conjugate prin mecanismul de conjugare cu proteine
crete imunogenicitatea de la vrst mic
c. toxoizi.
2

Vaccinurile inactivate sunt mai puin imunogene dect cele vii atenuate, titrul de anticorpi scade n timp,
sunt necesare 3-5 doze pentru o imunitate adecvat, reaciile adverse sunt minime.

Tabelul nr 2. Exemple de vaccinuri inactivate

Celulare whole cell

Subunitare

Bacteriene

Subunitati proteice antigene purificate

Hepatita B

pertussis celular

pertussis acelular

Virale
Influenza

Influenza

polio (Salk)

Human papilloma virus

Hepatita A

Polizaharide capsulare pure

Rabie

Pneumococ (Pn 23)

Meningococ
Polizaharide capsulare conjugate
Pneumococ (PCV 7, 10, 13)
Haemophilus influenzae tip B
Meningococ
Toxoizi
Difteria
Tetanos

Vaccinurile combinate sunt alctuite din mai multe antigene combinate ntr-o singur injecie care pot
preveni diferite boli (de ex. DTP- vaccin contra difterie, tetanos i pertussis).
Administrarea simultan de vaccinuri combinate este sigur.

Alte considerente importante legate de vaccinare

Copiii cu

Boli acute minore cu / fr febr - nu sunt contraindicaii pentru vaccinare

Bolile febrile moderate sau severe - sunt motive de amnare a vaccinrii

3

 Alptarea

Laptele uman nu interfer negativ cu rspunsul imun la vaccinuri i nu reprezint o

contraindicaie a vaccinrii

Vaccinurile virale vii NU se elimin prin laptele uman

Mama care alpteaz poate primi orice vaccin fr contraindicaii

Copii cu boli cronice

Majoritatea bolilor cronice NU sunt contraindicaii pentru vaccinare

Prematurii trebuie imunizai n concordan cu vrsta lor cronologic i nu cu cea

gestaional

Dozele de vaccin NU se vor reduce la prematur sau la dismaturi

Vaccinarea poate fi eventual evitat la copiii cu boli degenerative progresive al SNC

Copii cu imunodeficiene

Congenitale - NU se vaccineaz cu vaccinuri vii

Maligniti, corticoterapie, imunosupresoare - NU se vaccineaz cu vaccinuri vii

Excepii
Maligniti n remisie, ultima cur de chimioterapie cu 3 luni nainte
Steroizi n doze mici / moderate < 14 zile, tratament de substituie
fiziologic, topic / inhalator

HIV : MMR este recomandat, OPV & varicela NU

Copii alergici / hipersensibilitate

Reaciile de hipersensibilizare sunt rare post vaccinare

MMR, IPV ,VZV conin micro cantiti de neomicin, IPV polimixin B
Influenza & febra galben: antigene din ou
MMR ,Varicela , febra galben: gelatin.

Administrarea simultan de vaccinuri combinate este sigur

Vaccinurile inactivate pot fi administrate mpreun sau oricnd dup alte vaccinuri
Vaccinurile vii se administreaz fie concomitent, fie la 30 de zile interval
Imunoglobuline amanarea administrrii vaccinurilor vii cu 6-10 luni pentru a evita interferena
imun

Campaniile agresive antivaccinare din ultimii ani, au dus la creterea nencrederii populaiei n
eficiena vaccinrii i implicit la o acoperire vaccinal deficitar, subevalundu-se efectul su la nivelul
strii de sntate att individuale, ct mai ales comunitare. Ca urmare a scderii acoperirii vaccinale,
boala va reapare, aa cum s-a ntmplat n Anglia n perioada 1965-1995 cu cazurile de tuse convulsiv ce
au aprut secundar scderii acoperirii vaccinale pn la 31% sau n Japonia cu cazurile de rujeola ce au
reaparut n perioada 1999-2003 (cu un numar mare de cazuri n 2001, an n care acoperirea vaccinal a
fost de doar 83,2%).
Unul dintre obiectivele majore ale OMS este meninerea acoperirii vaccinale de cel putin 90% la nivel
naional.
Vaccinurile:
-

promoveaz sntatea

au un grad mare de acoperire, protejnd indivizii, comunitile i ntreaga populaie

au un efect rapid n cadrul populaiei

salveaz viei i sunt cost-eficiente.

Bolile infecioase prevenibile prin vaccinare i cuprinse n calendarul naional de imunizare 2017
Meningita tuberculoas i miliara TBC; prevalena infeciei tuberculoase simptomatice n Romnia
este foarte mare, anual fiind tratai peste 15000 de pacieni cu aceasta boal (2014) i nregistrndu-se
peste 1200 de decese (2011-2012); aceasta, alturi de numrul i mai mare de cazuri
asimptomatice/oligosimptomatice, arat gradul mare de risc pentru infectarea cu micobacterii; vaccinarea
BCG, dei nu pare s ofere protecie semnificativ fa de infecie sau tuberculoza pulmonar (forma cea
mai frecvent), este eficient n prevenirea celor mai grave dou forme de boal meningita tuberculoas
i miliara TBC forme la care mortalitatea i riscul sechelar la supravieuitori sunt foarte mari, mai ales
la copii.
Difteria, cauzat de Corynebacterium diphtheria, exotoxina produs este un inhibitor al sintezei
proteice, cu efecte toxice i necrotice locale (cu formarea de membrane, edem important, i
compromiterea cii aeriene), cardiace (miocardit), neurologice (nevrite)
Transmitere

respiratorie

contact direct cu produse infectate

Incubaia 2- 4 zile
Perioada de stare
5

pseudomembrane - amigdale, faringe, alb murdar, aderente

coriz serosanguinolent

subfebrilitate / febr

adenopatii cervicale gt de taur

Mortalitate 5-10 %

stare toxico-septic, miocardit, encefalopatie

insuficien renal acut - necroz tublar

insuficien acut respiratorie, colaps

Diagnostic bacteriologic - culturi faringe

Tratament
Antibiotic penicilin, macrolide, clindamicin - dispriia contagioztii
n 24 h
Ser antidifteric + anatoxin

Tetanos, produs de Clostridium tetani, infecie localizat sau generalizat (stadii tardive sau tetanos
neonatal, prin contaminarea cordonului ombilical).
Poarta de intare : cutanat (atentie la plgi tetanigene! profunde, anfractuoase,
zdrobite, cu marginile devitalizate, cu corpi strini retenionati)
Incubaia 7 zile (7-21 n form generalizat)
Perioada de stare 3-4 sptmni

trismus, contracturi musculare

stare toxico-septic

toxina produs migreaz de-a lungul axonilor i ajunge n SNC, unde blocheaz aciunea
neuronilor inhibitori, cu producerea de contracturi musculare involuntare, ceea ce
produce durere intens i poate duce la fracturi, compromiterea cii aeriene, deces;
mortalitatea este mare (>70% la tetanosul neonatal), cu excepia formei localizate
Prevenirea prin imunizare i profilaxie postexpunere

Tusea convulsiv, produs de Bordetella pertussis sau parapertussis,

Transmitere - respiratorie picturi Flgge
Incubaie - 5-10 zile, maximum 21 zile
Stadiul cataral - 1-2 sptmni

contagiozitate maxim
6

debut insidios similar IACRS uoare, tuse nespecific, febr absent / mic

Tuse paroxistic - 1-6 sptmni

spastic, zgomot caracteristic

chinte urmate de episoade de apnee cianoz

emetizant

Complicaii

pneumonie

crize de apnee i cianoz

convulsii hipoxice

encefalopatie

deces

Convalescen - 2-3 sptmni luni

reactivarea tusei cu ocazia IACRS

Pertussis la adult

7% dintre bolile nsoite de tuse / an

forme mai uoare dect la sugar i copil

adultul - surs de infecie pentru copil

la nivel mondial 285.000 decese n 2001

Cocooning - termen nou introdus n 2010

Strategie destinat s protejeze sugarul pn la 6 luni fa de tusea convulsiv

Booster pentru aduli Tdap

Scopul - imunizarea tuturor adulilor care intr n contact cu sugarii sub 6 luni

Poliomielita, determinat de virusurile polio, 3 tulpini I Brunhilde, II Lansing, III Leon (nu confer
imunitate incruciat)
Transmitere fecal oral - ap, alimente contaminate
Neurotropism - afecteaz persoane de orice vrst

50% copii 3 5 ani

Forme simptomatice paralitice - 5-10%

Incubaie - 5-35 zile

Boala minor - pseudogripal - 2-4 zile

7

febr, vrsturi, cefalee, redoare ceaf, astenie, dureri la nivelul

extremitilor

Boala major 10-14 zile

replicare n tract GI - limfatice - viremie - coarne anterioare mduv

/ bulb

1% dintre cei neimunizai - paralizie flasc spinal, bulbar, bulbospinala atrofii musculare

Forme inaparente non paralitice - 90 - 95 %

meningit aseptic

Vaccinurilie antipoliomielitic
IPV vaccin inactivat - inj (Salk 1955), este recomandat n zonele unde infecia este eradicat,
imunizeaz dar nu mpiedic rspndirea virusului.
OPV vaccin viu atenuat po (Sabin 1961), imunizeaz i mpiedic rspndirea virusului slbatic,
crete imunitatea la nivelul tractului GI. n rare cazuri determin paralizii asociate vaccinrii, recomandat
n zonele n care mai circul virus slbatic, contraindicat n caz de imunodeficiene corticoterapie,
neoplazii, SIDA.

Hepatita B, produs de virusul hepatitei B, este una dintre principalele cauze de ciroz hepatic,
precum i de cancer hepatic.
Transmitere: parenteral, prin contact sexual sau vertical de la mama infectat / purttoare
la natere
Incubaie: 1-6 luni
Antigene principale
o

Antigenul de suprafa (Hbs) produs n timpul infeciei

Antigenul Hbc n infecie i la purttori asimptomatici

Antigenul Hbe probabilitatea crescut a infeciozitii

Forme de boal acut ( uoare severe)

o

vrsruri, astenie, anorexie, T0, prurit, artralgii, rash

icter colestatic

HSM

hepatita fulminant (2%)

Purttor cronic
o

frecvent la sugari i copii

8

rspuns imun insuficient eliminrii virusului - se replic n continuare

istoricul de hepatit acut poate lipsi

risc crescut de ciroz i carcinom hepatic

mortalitate 15-25 %

Haemophilus influenzae tip B (HiB), este principala cauz de meningit bacterian la copii (situatie
actual schimbat de ctre vaccinare); poate s produc i alte boli severe: sepsis, celulit, artrit septic,
epiglotit, pneumonie; chiar i cu tratament adecvat, mortalitatea meningitei este de 5% iar a epiglotitei 510%.
Rujeola este o viroz respiratorie eruptiv produs de virusul rujeolic (paramixovirus ARN)
transmitere respiratorie
Incubaie fix - 10-11 zile
Perioada prodromal - 3-4 zile

febr, catar oculo-nazo-bronic

Perioada eruptiv

Examten maculo papulos

debut n spatele urechii, pielea capului

generailzare n 3-4 zile

Enantem - semnul Koplik

Convalescena - pigmetri cutanate

Complicaii

diaree, otit, pneumonie mortalitate 60%

encefali acut - mortalitate 15% , sechele 25% - 35%

panencefalita sclerozant subacut (PESS 1/100.000) dup 6-15 ani

Sarcina - avort, prematuritate, retard de cretere

Evoluie sever la imunocompromii

reactivri tbc

infecii bacteriene

Rubeola este o viroz respiratorie eruptiv produs de virusul rubeolic (togavirus ARN)
Transmitere respiratorie

contagiozitate sczut

7 zile nainte i dup erupie

9

 Incubaie 14-21 zile (16-18 zile)

Perioada eruptiv 1-3 zile

30-50 % forme asimptomatice

exantem maculopapuloas discret

fa-trunchi-membre

enantem

elemente purpurice luet, amigdale, faringe

adenopatii cervicale dureroase

artralgii, febr

Principalul risc este dat de efectul teratogen, cu producerea la ft de malformaii cardiace,

neurologice, oculare, osoase, asociate deseori cu pierderea sarcinii; acest risc este favorizat i de faptul c
n 50% dintre cazuri boala este asimptomatic (facilitnd transmiterea de la bolnav la femeia gravid).

Oreionul, sau parotidita epidemic, este o viroz respiratorie cauzat de virusul urlian (paramixovirus
ARN)
Transmitere respiratorie
Incubaie 14 (18) - 25 zile - contagiozitate redus
Perioada prodromal 3-4 zile - semne nespecifice
febr, cefalee, inapeten, artralgii, mialgii
Perioda de stare 7-10 zile
tumefacia uni / bilateral a glandelor salivare (parotide, sublinguale, submaxilare)
forme uoare la copil / severe la adult
Complicaii
meningita aseptic - 15%
orhita - 50%, ooforit
surditate sever neurosenzorial uni / bilateral
pancreatit, nevrite, artrit, mastit, nefrit, tiroidit
avort spontan n trimestrul I
nu exist dovezi ale unui efect teratogen al infeciei

Otita i pneumonia pneumococic; dintre bacterii, pneumococul este principala cauz de otit
medie (mai ales primul episod) i pneumonie; mai poate s produc i alte boli invazive (sepsis,
meningit) din pcate, frecvena acestora nu pare influenat de vaccinarea antipneumococic, spre
10

deosebire de frecvena otitei medii i a pneumoniei, semnificativ sczute prin aceast metod de
prevenire.
Alte boli frecvent ntlnite n Romnia i pentru care exist vaccinuri, dei acestea nu sunt cuprinse n
calendarul naional de imunizare, sunt:

gastroenterocolita cu rotavirus

meningita i sepsisul meningococic

varicela

hepatita virala A

papiloamele i cancerul de col uterin

Tabelul nr. 4 Calendarul naional de vaccinare 2016

Vrsta

Vaccin

Comentarii

primele 24 h

hepatit B

Maternitate

ziua 4-7

BCG

Maternitate

2 luni

DTPa,

recomandat

Hep

B,

VPI,

Hib

(vaccin

MF/Simultan

DTPa, Hep B, VPI, Hib (vaccin hexavalent)

MF/Simultan

hexavalent)
vaccin pneumococic conjugat
4 luni

vaccin pneumococic conjugat

11 luni

DTPa, Hep B, VPI, Hib (vaccin hexavalent)

MF/ Simultan

vaccin pneumococic conjugat

12 luni

RRO

MF

11

5 ani

RRO

MF

6 ani)

DTPa, VPI

MF

14 ani

dT/DTPa

MF

24 ani si ulterior

dT

MF

din 10 in 10 ani

Abrevieri:
DTPa = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular
VPI = vaccin polio injectabil inactivat
Hep B = vaccin hepatitic B
DTPa-VPI-Hib-Hep B = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular -poliomielitic Haemophilus B hepatitic B
RRO = vaccin rujeolic rubeolic oreillon (MMR = Measles Mumps Rubella)
BCG = vaccin de tip Calmette-Guerrin
dT = vaccin diftero-tetanic pentru adulti
MF = medic de familie
Bibliografie selectiv
1. Strategia naional de sntate 2014-2020. Protejarea sntii populaiei mpotriva
principalelor boli ce pot fi prevenite prin vaccinare (www.ms.ro)
2. VSIG Viziunea i Strategia privind Imunizarea global 2006-2015 (www.who.int/vaccinesdocuments/www.unicef.org)
3. http://vaccine-safety-training.org/
4. Societatea Romn de Pediatrie - Recomandri de vaccinare n pediatrie, coordonator Marin
Burlea, Editura Medical Amaltea, 2012
5. Gregg N. Milligan, Alan D.T. Barrett, Vaccinology: An Essential Guide, February 2015,
Wiley-Blackwell
6. Grigore Mihescu, Carmen Chifiriuc, Imunologie i imunopatologie, Editura Medical, 2015
7. Progress Toward Measles Elimination Japan, 1999-2008, MMWR, 2008/57(38);1049-1052,
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5738a5.htm.
12