PERITONEU SI

RETROPERITONEU
- corelatii anatomo-imagistice -

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA

MEDICALA
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Tomografia computerizata in studiul

cavitatii abdominale
INDICATII

ORDINEA EXAMENELOR
COMPLEMENTARE

-in

PROTOCOL

-opacifierea

LIMITE

-subiecti

tumori abdominale primitive sau metastatice

-cercetarea etiologiei unei ascite
-cercetarea unui abces intraperitoneal
principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala
simpla si ecografie
-la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare
generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila
digestiva completa cu contrast oral si anal
-eventual substanta de contrast IV
-sectiuni de 5-10mm pana la 20mm
agitati
-artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice
ale aparatelor de reanimare sau de drenaj
-mici mase tumorale (risc de volum partial)

Peritoneul
= membran seroas format din 2 foie:
parietal: cptuete pereii cavitii abdominale i pe
ai cavitii pelvine
visceral:
nvelete o serie de organe (organe
intraperitoneale)

Cavitatea peritoneal
= spaiul cuprins ntre peritoneul parietal i peritoneul visceral

n stare normal este virtual

la brbat este complet nchis

la femeie comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu

tubele, iar prin intermediul acestora cu uterul, vagina i cu
exteriorul

CAVITATEA PERITONEAL ABDOMINAL

CAVITATEA PERITONEAL MARE

Spaiul previsceral
Etajul supramezocolic
Etajul inframezocolic

CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA

OMENTAL

Orificiul epiploic = hiatusul Winslow

Poriunea principal
Prelungiri

Marea cavitate peritoneala

Peritoneul parietal

ficat

Omentul mic

stomac

Bursa omentala

Colonul transvers
Mezenter

Omentul mare

Peritoneul visceral

A. CAVITATEA PERITONEAL MARE

I. Spaiul previsceral

este cuprins ntre :

peritoneul parietal care tapeteaz faa posterioar a peretelui
abdominal ant i
stomac, ficat, oment mare, intestine

desfurarea peritoneului parietal e ntrerupt n poriunea sup.

a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic la ficat);
peritoneul parital se reflect pe acest lig. = > lig. Falciform

comunicrile spatiului previsceral:

superior: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic
inferior: cavitatea peritoneal pelvin
lateral: anurile paracolice din etajul inframezocolic

Spatiul
previsceral

Lig. rotund

Sup.- cu recesurile
subfrenice

Comunicrile
spatiului previsceral

Lateral-cu santurile paracolice

Inf- cu cavit. perit. pelvina

II. Etajul supramezocolic

limite:
-

superior: faa inferioar a diafragmului

inferior: colonul i mezocolonul transvers
ant., post., lateral: diafragm i pereii abdomenului

recesuri subfrenice:
drept
- sup: diafragm
- inf: faa diafragmatic
a lobului drept hepatic
- la stg: lig. falciform
- post: lig. coronar

stng
- sup: diafragm
- inf: faa diafragmatic a lobului
stg. hepatic
- la dreapta: lig. falciform
- ant : fundul i peretele anterior la
stomacului, faa diafragmatic a
splinei

recesuri subhepatice:

drept = hepatorenal = punga Morrison

- superior: faa visceral a ficatului
- inferior: duoden, colonul i
mezocolonul transvers, rinichiul i
glanda suprarenal dreapta

stng
= bursa omental

- comunic cu:
-bursa omental prin orificiul epiploic
-anul paracolic drept
-loja renal dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenal

Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

Lig. coronal
diafragm

Area nuda
ficatul

peritoneul
Lig. coronal
(hepatorenal)

Rinichiul
dr.

Recesul subfrenic

Recesul hepatorenal (punga

Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice

Sectiune sagitala paramediana dr.

lig. coronal al ficatului

duodenul
capul pancreasului

mezocolonul transvers
colonul transvers
mezenterul
jejunoileonul

Recesul
subfrenic dr.

Punga
Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

limite:
-

ant: omentul mare

posterior: peritoneul parietal posterior
superior: colonul i mezocolonul transvers
inferior: colonul i mezocolonul sigmoidian

anurile paracolice:
-

ntre: colonul ascendent / descendent i peritoneul parietal

cel drept comunic :
-

III. Etajul inframezocolic

sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omental

inf cu : fosa iliac dr., cavitatea peritoneal pelvin

spaiile mezenterico-colice:
drept:

-sup: mezocolonul transvers

-inf: ultima ans ileal i poriunea
terminal a mezenterului
coleciile patologice ajung n fosa
iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric)

stng:
-sup: mezocolonul transvers
-inf: comunic cu cavitatea
peritoneal pelvian

Impartirea topografica a cavitatii peritoneale

Recesurile subfrenice dr. si stg.

Lig. falciform

Sageata este
introdusa in bursa
omentala
Recesurile
subhepatice

Santul paracolic dr.

Spatiul mezentericocolic dr.

Fosa iliaca dr.

Santul paracolic stg.

mezenterul
Spatiul
mezentericocolic stg.
Fosa iliaca stg.

Cavitatea pelvina

Santul paracolic dr.

Santul paracolic stg.

mezenter

Spatiul
mezentericocolic dr.

Spatiul
mezentericocolic stg.

 Sagetile indica caile prin

care colectiile patologice pot
migra in portiunea pelvina a
cavitatii abdomino-pelvine
coleciile patologice din spatiul
mezenterico-colic dr. ajung n fosa
iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric)
spatiul mezenterico-colic stg.
comunic inf. cu cavitatea peritoneal
pelvian
cele 2 anuri paracolice i cele 2
spaii mezenterico-colice comunic
ntre ele
peritonitele pot fi ns localizate
datorit aderenelor

Peritonite localizate

Metastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEAL MIC =

BURSA OMENTAL

BO - poriunea principal
ant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolic
post.: corpul pancreasului + o parte a feei inferioare a
diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)
sup.: lig. gastrofrenic
inf.: mezocolonul transvers

Prelungiri:

vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale:

- orificii:

- perei:
-anterior: omentul mic
-posterior: peritoneul parietal care acoper
VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul
celiac
-superior: lobul caudat
-inferior: mica curbur a stomacului

orificiul epiploic: face comunicarea dintre

vestibul i cavitatea peritoneal mare
orificiul bursei omentale: face comunicarea
dintre vestibul i poriunea principal a
bursei omentale

recesul omental superior - delimitare :

- dreapta: VCI
- stg.: esofagul abdominal
- sup: foia inferioar a ligamentului coronar

recesul lienal - delimitare :

- anterior: lig. gastrolienal
- posterior: lig. frenicolienal

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul

bursei omentale
Lig. hepatoduodenal cu
elementele pediculului hepatic

Peritoneul parietal

stomac

VCI

Cavitatea peritoneala

Lig. gastrosplenic

Ao

splina

Rinichiul dr.

Rinichiul stg.

Lig. splenorenal

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

Calea de acces
prin omentul mic

stomac

Calea de acces prin

lig. gastrocolic

duoden

pancreas

colon transvers
Calea de acces prin
mezocolonul transvers

Calea de acces
prin omentul mic

Calea de acces prin

lig. gastrocolic

Caile de acces in
bursa omentala si
asupra pancreasului

Calea de acces prin

mezocolonul transvers

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

= poriunea cea mai decliv a cavitii peritoneale, situat sub planul strmtorii
superioare a bazinului

La brbat: peritoneul parietal trece

de pe faa anterioar a rectului pe vezica urinar
=> excavaia rectovezical Douglas

de pe vezica urinar pe peretele abdominal anterior; cnd vezica e plin

=> recesul prevezical

Excavatia rectovezicala
Recesul prevezical

Vezica urinara

Spatiul retropubic

Spatiul presacral

Lig. pubovezical
uretra

Excavatia rectovezicala
Recesul prevezical

Spatiul presacral

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

La femeie:

Ligg. largi i uterul mpart

cavitatea
pelvin
ntr-o
cavitate retrouterin i alta
preuterin

Excavatia rectouterina
Excavatia vezicouterina

de pe faa anterioar a
rectului peritoneul trece
pe vagin i apoi pe faa
Recesul prevezical
intestinal a uterului
=> excavaia rectouterin:
inf.:excavaia
rectouterin Douglas
sup.:cavitatea
retrouterin propriu-zis

peritoneul se continu pe
fundul i pe faa vezical
a uterului, iar de aici se
Spatiul retropubic
reflect pe faa
posterioar a vezicii
urinare
=> excavaia
Lig. pubovezical
vezicouterin: de pe
vezic se continu,
ca i la brbat, pe
peretele anterior al
abdomenului

Vezica urinara

Spatiul
presacral

Excavatia vezicouterina

Lichid de ascita

Excavatia
rectouterina
Excavatia
vezicouterina

Excavatia rectouterina
Recesul prevezical

Tomografia computerizata a
retroperitoneului
INDICATII

cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare

- colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase)
- tumori solide conjunctive (bilant preoperator)
- cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)

ORDINEA
EXAMENELOR
COMPLEMENTARE

-Rgr.abdominala

PROTOCOL

-opacifiere

LIMITE

ANATOMIE

Retroperitoneul se divide in
1.
Retroperitoneu median
2.
Spatiul prerenal anterior
3.
Spatiul perirenal
4.
Spatiul pararenal posterior
Spatiul perirenal este inchis
Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal
Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

simpla prealabila
-TC: de prima intentie
-Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar
digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii,
500ml pentru studiile vasculare
-contrast IV
-sectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mm
caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului
- liposarcomul are uneori densitate pozitiva
- absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit

Peritoneul parietal

stomac

VCI

Rinichiul dr.

Ao

Rinichiul stg.

Patologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:
Tesut conjunctiv si grasos
Aorta abdominala si ramurile ei
Vena cava inferioara si colaterale
Ganglioni limfatici
Plexuri nervoase simpatice

Patologia aortei
abdominale

anevrisme

disectii

posttraumatic

postoperator

Patologia VCI

variante anatomice

tromboza

Ganglioneuroblastom

Adenopatii retroperitoneale

Limfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitoneale

Spatiul perirenal:

Hematom (traumatic sau iatrogen)

Urinom
Abces

Spatiul pararenal anterior:

Inflamatii

Spatiul pararenal posterior:

de origine colica (perforatii)

pancreatica

hemoragii
inflamatii

Compartimentul psoasului:

spondilidiscite
hematom spontan (trat anticoagulant) sau
posttraumatic

Tumori retroperitoneale

deplaseaza spre anterior a

structurile vasculare si urinare

stergerea grasimii care

inconjoara ms. psoas

diagnostic dificil in cazul

tumorilor voluminoase

caracterizarea tisulara este

imposibil de decelat, cu
exceptia lipoamelor si
liposarcoamelor (tesutul adipos
are densitate negativa)

Lipomatoza retroperitoneala

Carcinom adrenal

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?

Dac formaiunea e localizat anterior n cavitatea peritoneal i

nu e voluminoas:
-

structurile digestive sau grsimea mezenteric sunt

vizualizate ntre formaiune i regiunea retroperitoneal

clar

Dac formaiunea e localizat posterior i e voluminoas

diagnosticul de localizare intraperitoneal se face indirect
utiliznd semne TDM de localizare retroperitoneal:
-

stergerea grsimii ce nconjoar m. psoas

deplasarea lateral a grsimii ce acoper partea posterioar a
lobului drept hepatic
rotarea la stg. a vaselor portale intrahepatice
deplasarea anterioar a VCI i a vv renale
deplasarea anterioar a colonului ascendent, a poriunii
descendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1

Caz 2

Pseudomixom