Longevitatea restaurarilor reparate: Studiu practic

Abstract
Scopul a fost de a evalua retrospectiv influena reparaiei asupra longevitii re staurarii i de a
evalua longevitatea restaurarii reparate.
Materiale i metode: n practic au fost antrenate 1202 obturatii din amalgam i 747 obturatii cu
rasina compozit. 407 restauraii au eust( 293 din amalgam, 114 din compozit), 246 reconstrucii
au fost reparate cu rasina compozita utiliznd tehnica gravare i cltire. Motivul eurii
restaurrilor reparative, numrul de suprafee a restauraiei originale, datele despre reparaie i
ultima vizit a pacientului au fost nregistrare. Oricnd este necesar un nou tratament, aceasta se
consider eec. Datele au fost analizate cu ajutorul statisticilor Kaplan-Meier i teste rang-lung
(p<0.05). Analiza multi-variat Cox-regression utiliznd variabilele numrul de suprafe, scopul
reparaiei i materialul reparat a condus la obinerea rezultatelor.
Rezultate: Au fost reparate 133 obturatii din amalgam(54% din cauza fracturii) i 113 obturatii
din compozit (62% cauzate de carii). 151 din 246 obturatii reparate(61%) au rmas n funciune
fr careva intervenii dup 4,8 ani. Rata anual a eecului pentru amalgam reparat i obturatiile
compozit au fost de 9,3% i 5,7% dup 4 ani (log-rank, p=0,001). Obturatii reparate din cauza
fracturii au avut o supraveuire mai mic comparativ cu obturatiile reparate din cauza cariilor
(log-rank,p=0,006).
Cox-regression a artat influena genului, dar o influen nesemnificativ a materialului sau
scopul reparaiei, indicnd faptul c constatrile sunt o consecin a reuniunii a influenelor
negative ale variabileleor investigate.
Concluzie: Prezentul studiu arat faptul c reparaiile pot mri considerabil longevitatea
obturatiilor dentare. Mai mult dect att, reparaia obturatiilor euate din cauza cariilor au un
prognostic mai favorabil comparativ cu reparatiile obturatiilor euate din cauza fracturii.
Introducere
n stomatologia restaurativ, crete sprijinul asupra conceptului c reparaia este preferabil
nlocuirii totale, n cazul obturatiei defecte, clinic inacceptabil. nlocuirea total a unei
restauraii existente conduce la un tratament mai invaziv cu creterea mrimii reparaiei, risc
pentru complicaii i pierderea succesiv a dintelui pe viitor, un proces care este de asemenea,
descris precum ciclu restaurativ de ctre Elderton. O reparaie care include doar prepararea i
restaurarea prii defecte a dintelui i/sau obturatia, limiteaz cantitatea de substan a dintelui
sacrificat i suprafaa dentinei expuse. Aceasta duce la o procedur de tratament mai simpl,
reduce riscul complicaiilor pulpare i un cost mai mic a tratamentului. Pn acum nu sunt dovezi
clare n ce cazuri reparaia este mai preferabil i cnd nlocuirea total este alegerea mai bun.
Studiile printre practicienii generali relev diferene substaniale n alegerile fie de a nlocui, fie
de a repara, a renova sau doar a monitoriza reconstruciile dentare cu diferite tipuri de deficien e.
n colile stomatologice, instruirea reparaiei este n cretere, fiind diferit de la o ar la alta.
Cteva studii in vitro au investigat tehnicile pentru reparaia obturatiilor preexistente variind de
tehnicile adezive de rutin prin proceduri specifice care includ tratamente ale suprafeelor cu acid
hidrofloric i air-abrasion precum i aplicarea materialelor speciale adezive ca primeri metalici i

un agent de cuplare silanic. Importana clinic a acestor tehnici n procedurile reparative de

rutin realizate de practicienii generali sunt neclare, deoarece studiile clinice sunt absente i
vrsta compozitului ntr-un mod clinic relevant ramne greu de stabilit. n studiile clinice este
uneori raportat c restauraiile defecte sunt reparate bazndu-se pe prezena deficien ei. Cu toate
acestea, efectul asupra longevitii obturatiei dentare precum longevitatea reparaiei n sine,
raportat la scopul reparaiei, rmne neclar. Un articol recent asupra longevitii reconstruciei
dentare arat o cretere a longevitii obturatiei atunci cnd obturatia reparat rmne considerat
viabil n pofida eecului. Poate fi presupus ca obturatia reparat s aib un prognistic redus
comparativ cu nlocuirea total ca conecxiune dintre obturatia veche i nou este un posibil
defect. Reconstrucia existent este deja funcioanal civa ani, crescnd riscul pentru eecuri
adiionale. Mai mult dect att, obturatia care necesit reparaie este o indicaie pentru un posibil
factor care reduce longevitatea a obturatiei precum cariile active sau bruxismul.
Prezentul studiu urmrete s evalueze retrospectiv influena asupra longevitii a reparaiei
precum i a evalua longevitatea obturatiei reparate.
Materiale i metode
Baza pentru acest studiu retrospectiv a fost CCD a unei largi clasaII (3-5 suprafee) reconstrucii
posterioare puse n practic general n Olanda. Longevitatea obturatiilor plasate a fost publicat
ntr-un articol de ctre Opdam i alii n 2010. Structura studiului retrospectiv a fost aprobat de
comiteteul de etic local METC( CMO File nr.2008/150). Pacienii au vizitat medicul pentru o
perioad lung de timp, chiar pn la 25 ani. Odat ce obturatia este gsit inacceptabil clinic la
verificarea regulat sau cnd pacientul viziteaz practicianul din cauza unei probleme,
stomatologul decide fie c obturatia trebuie nlocuit sau reparat.
Decizia de nlocuire sau reparare este bazat pe civa factori:
1. Calitatea global a obturatiei defecte. Doar reparaia este considerat dac partea
acceptabil clinic a obturatiei a mrimii revelante va fi prezent dup prepararea
reparatorie
2. Nivelele dificile are procedurii fie ale reparaiei, fie ale nlocuirii obturatiei i riscul
complicaiilor.
3. Decizia tratamentului este luat cu acordul informat al pacientului, explicndu-se
posibilele avantaje i dezavantaje ale ambelor opiuni i lsarea lurii deciziei finale pe
seama pacientului. Unii pacieni decid s aleag o opiune bazat pe consideraii
anestetice, cost sau nivelului de agravare.
n practica investigat 1202 obturatii din amalgam i 747 obturatii din rasini compozite au fost
plasate pe 407 obturatii euate (293 amalgam, 114 compozit) pe parcursul timpului de observa ie
pn la 24 ani. Din obturatiile euate, 161 au fost nlocuite. 246 obturatii au fost reparate cu o
rin compozit. Dup necesitate o parte din dinte sau obturatie a fost ndepratat utiliznd
instrumentariu rotativ. Nu s-a efectuat abrazie cu aer sau alte metode asupra suprafeelor
obturatiei existente. Matricea a fost utilizat n dependen de mrime, form i partea reparaiei.
Reparaiile au fost completate cu gravare preparaiei cu 38% acid fosforic, cltire i aplicare a
unui sistemului adeziv gravare i cltire ( predominant Clearfil PhotoBond, Kuraray,Osaka,
Japan) i compozit hibrid (predominant Clearfil, PhotoPosterior and Clearfil AP-X, Kuraray).
Nu s-au utilizat proceduri specifice adezive.

Datele cu referire la aceste obturatii reparate au fost nregistrate din fiele pacienilor: cauza
eecului obturatiei existente, data reparaiei, numrul suprafeelor ale obturatiei existente,
numrul dinilor, data ultimei vizite a medicului de ctre pacient i date precum vrsta i sexul.
Dac la cea din urm vizit nu a fost necesar nici o intervenie asupra dintelui, obturatia
reparat se consider clinic acceptabil i reparaia a fost cu succes. Cnd reparaia obturatiei
eueaz sau un nou tratament este necesar, cauza eecului este nregistrat la fel i datele noului
tratament, care a fost considerat ca eec a reparatiei.
Cnd obturatia reparat eueaz, este considerat ca eec cu toate c unele obturatii au primit
unele reparaii repetate.
Longivitatea obturatiilor a fost analizat prin mijloace ale statisticelor Kaplan Meier si testelor
log-rank pentru a determina diferene seminificative (p <0.05). Graficele de supraveuire Kaplan
Meier au fost fcute pentru obturatiile reparate a compozitului euat i obturatiilor din amalgam.
Mai mult dect att, supraveuirea Kaplan Meier a fost fcut pentru a compara situaia dintre
succeseul i supraveuirea a amalgamului original i obturatiilor cu rin compozit. Succes a
nsemnat c obturatia a rmas pe loc fr interveie, supraveuire reprezint obturatia reparat
care a rmas funcional fr intervenie necesar de mai departe.
Pentru a compara influenele diferitor variabile, o analiz multi-variant Cox-reggresion cu
clusterizarea pacienilor a condus privind rezultatele variabilelor: vrst, sex, numrul
suprafeelor, scopul reparrii, materialul reparat.
Rezultate
Din 407 de obturatii cu rini compozite i amalgam , 246 au fost nlocuite. Scopurile reparaiei
au fost date n corelaie cu materialul reparat reconstructiv.133 obturatii din amalgam au fost
reparate, dintre care 57% din cauza fractutii dintelui. 113 obturatii din rini compozite au fost
nlocuite, dintre care 62% din cauza cariilor. n fig.1 se observ o procedur reconstructiv a
unui dinte obturatat cu amalgam cu leziune a unei carii active proximal. n fig.3 raporteaz
cazuri ale obturatiilor reparate reuit cu amalgam i compozit. Din 246 de obturatii reparate, 151
(61% ) rmn funcionale fr interveniile ulterioare dup o observaie medie de 4,8
ani( observaie ntre o zi i 24 ani). Mediana timpului de observaie a fost de 3,70 ani. n tab.2
variabelele despre obturatiile reparate au fost aratate considernd scopul obturatiilor fcute i
scopul reparaiei euat, ndiferent cnd are loc. Observm c cel mai des motiv pentru reparaie
precum i euarea reparaiei obturatiei sunt fractura dintelui i cariile.

Fig 1

Fig 2

n fig.4 observm curba de supraveuire Kaplan Meier a obturatiilor reparate. Rata anual a
eecului dup 4 ani pentru reparaiile cu amalgam a fost de 9,3%, pe cnd rata anual al eecului
a restauraiilor cu compozit a fost de 5,7%. Testul Log-rank relev o performan semnificativ
superioar a reparaiei restauraiilor cu compozit (p=0,001).
Fig.5 arat divizarea supraveuirii Kaplan a obturatiilor raparte dup cauza eecului a obturatiei
originale. Obturatiile care au fost reparate din cauza fracturii au o rat de supraveuire mai joas
comparativ cu obturatiile reparate din cauza cariilor(log rank test, p=0,006).

Fig 3

Fig 4

n fig.6 este reprezentat succesul i supraveuirea a 1202 obturatii din amalgam. Rata anual al
eecului pentru succes (obturatiile rmane clinic acceptabile fr intervenie) au fost 3,0% la 12
ani. Rata anual al eecului pentru supraveuire( rmase clinic acceptabile inclusiv cu prima
reparaie) a fost de 2,5% la 12 ani.

Fig 5

Fig 6

n fig.7 este artat succesul i supraveuirea a 747 reconstrucii din compozit. Rata anula al
eecului pentru succes a fost de 1,8% la 12 ani, pentru supraveuire 0,7% la 12 ani.
Tab.3 arat rezulatele a analizei multivarita Cox-reggresion a influenei a factorilor pacientului,
material, numrul suprafeelor a reconstruciei originale i scopul reparaiei a reconstruciei
originale asupra supraveuirii reconstruciei reparate.
Pentru acest analiz, reparaiile din alte cauze dect fractur sau carii au fost omise. Pentru
acest analiza supraveuirii datele pacienilor asemntori au fost clusterizate. A fost determinat
c sexul are o influen semnificativ(p=0,004) indicnd un risc dublu de eec la genul feminin.
Alte nivele semnificative au fost calculate precum p=0,138 pentru vrst, p=0,086 pentru scopul
reparaiei, p=0,072 pentru material, p=0,018 pentru numrul suprafeelor, indicnd faptul c nici
unul din aceste variabile nu au o influen semnificativ asupra supraveuirii.

Discuii
Acest studiu este o practic bazat pe analiza retrospectiv a longevitii a reparaiei obturatiilor.
O reparaie este plasat cnd o larg suprafa a obturatiei din amalgam sau compozit este gsit
defect. Statutul obturatiei originale i supraveuirea ei a fost raporat n alt parte. Supraveuirea
a obturatiei originale a fost determinat mai mare cu rata anual al eecului de 1,68% pentru
rasin compozite mare i de 2,41% pentru obturatiile cu amalgam mare dup 12 ani. n prezentul
studiu, supraveuirea obturatiilor reparate a fost cu mult mai mic pentru obturatiile cu amalgam
reparate cu o rata anual a eecului 9,3% comparativ pentru reconstruciile din compozit reparate
de 5,7%. n fig.4 poate fi vzut mediana de supraveuire pentru obturatiile din amalgam,
estimat la 6 ani. Timpul median de supraveuire este un parametru neltor des utilizat n
studiile de seciune transversal, dar n acest caz poate fi derivat din grafic precis ca 50% din
recosntrucii au euat dup 6 ani.
Factori care limiteaz n aceeast schi retrospectiv este lipsa standardizrii a mrimii
defectului, dei acesta este inerent pentru caracterul fiecrui studiu de tratament. Alt factor
limitat care trebuie luat n consideraie este c longevitatea reparaiei obturatiei este investigat
i nu longevitatea repaiei n sine. O nou intervenie poate nsemna un nou eec a dintelui
reconstruit, ne avnd legtur cu reparaia n sine. Mai mult dect att, din fie nu ntotdeauna este
clar dac o nou intervenie a fost n legtur cu raparaia. De aceea, a fost imposibil de
investigat longevitatea reparaiei obturatiei n sine, dei noi ateptm aceasta nu va fi foarte
diferit de prezentul studiu.
Rezultatele studiului precum se observ n fig.4 i testul log-rank indic c obturatia cu compozit
poate fi reparat mai efectiv dect cea din amalgam. Adiional, graficul din fig.5 arat c
reparaiile din cauza cariilor sunt mai reuite dect cele din cauza fracturii. De aceea, noi au
condus analiza multi-variat Cox-reggresion pentru a investiga posibila relaie dintre tipurile de
material, numrul suprafeelor i cauza eecului fiind fractur sau carii. Pentru a exclude
influena a mai multor obturatii ale acelorai pacieni, datele lor au fost clusterizate rezultnd
pacienii fiind uniti statistice. Rezultatele Cox-reggresion fac imaginea prezentat de analiza
Kaplan-Meier mai puin clar. Ambele, materialele i scopul reparaiei ca variabile separate au
pierdut 0,05 nivel de semnificaie. Aceasta arat c rezultatele precum obturatiile din amalgam
reparate mai des eueaz, sau c obturatia reparat pentru fractur mai des eueaz precum este
stabilit de testele log-rank, trebuie atribuite influenelor negative comune ale amalgamului, ca
material, i fracturii, ca i cauz a eecului, asupra supraveuirii obturatiei reparate. Fractura ca i
cauz a eecului i materialul din amalgam ca material de obturatie sunt evident strns legate,
precum a fost gsit n studiul clinic original care a asigurat baza prezentului studiu. Alte studii,
arat preponderent cariile ca i cauz a eecului pentru compozit dect pentru obturatiile din
amalgam, sunt n concordan cu constatrile i explicaiile ale prezentului studiu. Alte constatri
din Cox-reggresion sunt influena semnificativ a sexului, incluznd un risc crescut pentru e ecul
reparaiei la pacienii de sex feminin. O explicaie pentru aceasta este nalt speculativ, femeile
acord o mai mare atenie strii dentiiei, rezultnd ntr-o adresare mai precoce la stomatolog cu
eecul reparaiei.
n prezentul studiu a fost constatat precum c reparaia obturatiei n cazul fracturii dintelui, care
este un tip comun de eec pentru un numr mare de obturatii din amalgam, au un prognostic mai
ru comparativ reparaiilor obturatiilor din cauza cariilor, care sunt mai caracteristice printre
obturatiile din compozit din rin. Aceasta este mai potrivit de explicat ca o obturatie reparat n
caz de exemplu de fractur a vrfului, care va fi supus acelorai fore care au cauzat aceeai
fractur a vrfului, conducnd la a doua fractur n viitorul apropiat. Pe de alt parte, cariile
secundare leziunii ntr-o obturatiie cu rini compizite, care este reparat cu o obturatie local de
tip cutie, va supraveui, probabil, mai mult timp datorit faptului c o nou carie secundar
leziunii necesit cel puin trei ani pentru a dezvolta o mrime care va face necesar o nou
intervenie. Mai mult dect att, msurile preventive pot determina cedarea activitii cariei,
prevenind dezvoltarea cariile secundare leziunilor.

Diferite metode au fost descrise pentru repararea obturatiilor din compozit i amalgam in vitro.
Protocoalele se extind de la abraziune cu aer pn la gravare cu acid hidrofluoric , ca
pretratament pentru suprafeele reconstruite, utilizarea agenilor de cuplare silan i/sau primeri
metalici pentru creterea adeziunii de substrat. Nici un protocol nu a fost testat in vivo. Chiar i
n cazul problemelor descrise n legtur cu anumite proceduri aplicate dintelui reconstruit,
indic c mrirea longevitii a obturatiei reparate nu este categoric asociat cu o mai mare putere
a bontului reparat msurat in vitro.
n prezentul studiu, stomatologul nu aplic protocoale speciale adezive, n afar de cele care fac
o rezisten mic sau form de retenie pe parcursul preparaiei n dependen de mrimea i
forma defectului. De altfel, procedurile standarde de adeziune au fost aplicate incluznd
utilizarea sistemului adeziv gravare i cltire. Longevitatea reparaiei obturatiei poate fi
mbuntit prin proceduri adiionale adezive precum abrazia cu aer, aplicarea silan sau
primering metalic. n special, reparaiile cauzate de fracturi pot beneficia de aceste proceduri.
Totui, dac reparaia este plasat n situaie de eec, riscul crescut pentru eec pare a fi evident.
Acest studiu nu poate rspunde la ntrebarea dac toate aceste protocoale a reparaiilor dezvoltate
in vitro au anumite relevane clinice, doar ofer impresia c anumite protocoale reparative au
efect asupra supraveuirii obturatiilor n practica dentar .
n acest studiu, au fost reparate doar obturatiile care au prezentat eec clinic potrivit judecatei
stomatologului care trateaz. Stomatologul nu supune dintele la anumite examinri n coordonare
cu o list specific de criterii, precum criteriile Ryge. Din aceast parte, acest lacun a criteriilor
standardizate de eec este partea slab a acestui studiu, pe de alte parte, utilizarea criteriilor
standardizate precum cele utilizate n studiile clinice pe reparaie, rezult ntr-un numr mare de
obturatii reparate, care posibil nu aveau s fie tratate dup criteriile prezentului studiu. n special,
n studiul realizat de ctre Moncada i alii i Gordan i alii, obturatiile care prezentau defecte
minore au fost aleator reparate sau nereparate. Aceste rezulatate arat ( foarte verosimil) c
potrivit criteriilor Ryge calitatea obturatiilor reparate sporete comparativ celor nereparate. Cu
toate acestea, avnd n vedere prevenirea tratementului in exces, se poate acorda ntrebri la un
protocol clinic recomandnd reparaii pentru scorurile Bravo i Charlie n funcie de criterii Ryge,
deoarece acesta poate fi considerat ca posibil supradozaj. Totui, acesta expune la discuii, ct i
multe cercetri sunt focusate mai mult i mai mult cum s pstrezi durata de via a dintelui
obturat cu cele mai puine intervenii, limitarea n mrime, n acest fel prevenind complicaiile
care pun n pericol supraveuirea dintelui.
Mai mult, cercetarea, de preferin, bazat pe practic trebuie, de asemenea, s se focuseze
asupra criteriilor atunci cnd obturatia trebuie a fi cel mai bine reparat, cnd nlocuit sau atunci
cnd ambele opiuni au avantajele i dezavantajele lor. n acest caz, un consimmnt adecvat
informat trebuie s fac pacientul sa decid care opiune va fi aleas.
n aceast perspectiv, concluzia prezentului studiu este c reparatiile pot mri considerabil
longevitatea obturatiilor dentare. Mai mult dect att, reparaiile obturatiilor euate din cauza
cariilor au un prognostic mai favorabil comparativ reparaiilor obturatiilor euate din cauza
fracturii.