REABILITAREA PACIENILOR CU DESPICTURI LABIO-PALATINE

REZUMAT
Scopul acestui studiu este acela de a prezenta protocolul de tratament pedodontic
i ortodontic al copiilor cu despicturi labio-palatine la Spitalul de Reabilitare a
anomaliilor cranio-faciale- Universitatea So Paolo (HRAC-USP). Pedodontul este cel
care ofer informaii asupra sntii orale i ar trebui s poat urmri dezvoltarea
copilului cu despicturi labio-palatine nc din primele luni de via i pn la apariia
dentiiei mixte.
Iniierea tratamentului ortodontic are loc pe parcursul dentiiei mixte, la 8-9 ani,
urmrind pregtirea arcadei maxilare pentru grefarea secundar. n aceast etap se
realizeaz o expansiune rapid a maxilarului, iar contenia pn la intervenia chirurgical
este asigurat printr-un aparat fix. Odat cu definitivarea dentiiei permanente, ncepe
tratamentul ortodontic finasl, care urmrete alinierea dinilor i nchiderea spaiului, cel
mai adesea cu mezializarea caninilor pentru suplinirea absenei incisivilor laterali. n
cazul pacienilor cu despicturi labio-palatine complete i subdezvoltarea etajului facial
mijlociu, va fi necesar chirurgia ortognatic pentru a obine relaii intermaxilare sagitale
corecte i o estetic facial satisfctoare.
INTRODUCERE
Despicturile maxilo-palatine reprezint cea mai frecvent malformaie i sunt
considerate de Organizaia Mondial a Sntii (47) drept o problem semnificativ de
sntate public oral. n Brazilia,prevalena este de 1 la 650 copii din 5800 na teri
anuale (47), putnd fi prezente forme de despicturi labiale, alveolare sau palatine, care
determin tulburri estetice, funcionale i psihologice. Afectarea apare n perioada
intrauterin i prezint etiologie plurifactorial, asociind factori genetici i de mediu.
(15,28) Tratamentul despicturilor labio-palatine ar trebui iniiat la scurt timp post-natal
i continuat pn la vrsta adult, necesitnd implicarea unei echipe multidisciplinare.
Reabilitarea morfologic presupune plastia buzei la vrsta de 3 luni, urmat de cea a
palatului la aproximativ 1 an, apoi grefarea osoas secundar la 9-12 ani. Pe lng
interveniile plastice, reabilitarea necesit i o abordare multidisciplinar, cu implicarea
unui logoped, a unui chirurg oro-maxilo-facial i a unui protetician, fiind necesar
standardizarea procedurilor terapeutice. (46)
n vederea reabilitrii orale, pedodontul este cel care ofer informaiile asupra
sntii orale i at trebui sa poat urmri copilul din primele luni de via i pn la
vrsta apariiei dentiiei mixte, evalund evoluia dentiiei i creterea cranio-facial.
Ortodontul urmrete creterea i dezvoltarea cranio-facial, corectnd malocluziile, care
sunt mai severe dect la pacienii fr despicturi, majoritatea pacienilor prezentnd
disproporionalitate att n sens sagital, ct i transversal i vertical. Aceast lucrare
descrie protocolul de tratament ortodontic i pedodontic la copiii cu despicturi labiopalatine.
1-PEDODONIE
Cea mai frecvent complicaie a despicturii labio-palatine la copii este
dificultatea de a se alimenta, alptarea lor fiind un subiect controversat n rndul celor
care i ngrijesc. Conform unui studiu anterior, puine mame i alpteaz copiii suferinzi
de despicturi, multe considernd c nu vor putea face acest lucru niciodat. Dei mama
ar putea ntmpina dificulti n funcie de tipul i ntinderea defectului, alptatul la sn ar

trebui mereu ncurajat, deoarece att mama, ct i copilul, ar putea gsi mecanisme de
adaptare, permind acest tip de alimentare, care este foarte important pentru copil n
primele luni de via. (5, 39)
Cu ct defectul este mai complex, cu att este mai dificil pentru copil sa sug.
Dei este prezent, reflexul de deglutiie ar putea fi ineficient din cauza presiunii intraorale
negative cauzat de despictura palatin. n cazul despicturilor labiale, problema este
legat de presiunea aplicat pe sfrc, din cauza lipsei contactului intim ntre buz i sn.
n aceast situaie, mama poate ncerca sa reduc defectul cu ajutorul snului. n cazul
despicturilor palatine, copilul nu poate realiza presiunea negativ necesar extragerii
laptelui, alptarea fiind dependent de adaptarea copilului i perseverena mamei. (5)
Atunci cnd alptatul nu este posibil, mama este nvat s hrneasc bebeluul
cu un biberon cu tetin de latex.Tetinele din silicon nu sunt indicate, fiind mai rigide i
existnd posibilitatea de a cauza ulceraii la nivelul despicturii. Tetina ar trebui s aib o
form ortodontic, cu orificiu de 0,8-1mm, astfel nct laptele s poat picura, iar copilul
s fie nevoit s sug cu putere pentru a-l extrage, exersnd musculatura oro-facial. Pe
lng biberoane, pot fi utilizate i linguri sau cni normale.
Att pentru alimentaia natural, ct i pentru cea artificial, mama ar trebui
invat s in copilul ntr-o poziie vertical (semieznd, la o poziie de 45) reducnd
astfel riscul de refluare a laptelui pe nas sau la nivelul tubului auditiv, care este orizontal
la aceast vrst i prevenind, astfel, riscul de sufocare a copilului. Disfuncia tubului i
comunicarea cavitii bucale cu cea nazal se datoreaz despicturii palatine i fac ca
aceti copii s fie mai susceptibili la infecii ale urechii, ceea ce, pe termen lung, poate
afecta auzul.Filtrarea i nclzirea deficitar a aerului inspirat, precum i umidificarea
dificil, predispun la infecii respiratorii de tipul rcelilor, rinofaringitelor i
faringoamigdalitelor, sau chiar bronite sau bronhopneumonii. Despictura predispune,
de asemenea, la refluxul alimentelor i secreiilor, ceea ce favorizeaza aspiraia la nivelul
conductului auditiv i apariia otitei medii. Aceste infecii recidiveaz frecvent i, tratate
incorect, pot determina hipoacuzie sau chiar pierderea auzului prin acumularea secreiilor
n urechea medie.
Un alt aspect important n utilizarea biberoanelor, l reprezint introducerea
precoce a zahrului n diet. Zahrul este utilizat pentru a stimula creterea n greutate n
vederea realizrii obiectivelor chirurgicalei, de asemenea, din motive culturale.n mod
ideal, primul contact cu zahrul ar trebui amnat ct mai mult posibil, astfel nct copilul
s i nsueasc obiceiuri alimentare ct mai sntoase. (39)
Conform literaturii, copiii cu despicturi labio-palatine pot prezenta anomalii ale
dinilor temporari din zona despicturii, mai ales la nivelul incisivilor laterali. (16, 25)
Nou-nscutul poate prezenta chisturi palatinale i gingivale, dini natali i neonatali n
regiunea despicturii unilaterale i bilaterale, aceti dini fiind, cel mai adesea, incisivi
laterali ai seriei normale sau supranumerari. (1, 25) Prezinta implantare superficial i
mobilitate excesiv, avnd indicaie de extracie din cauza riscului de aspiraie datorat
comunicrii ntre cavitatea nazal i cavitatea bucal. (7)
Dezvoltarea dentiiei la copiii cu despicturi labio-palatine prezint ntrzieri n
erupia dinilor de pe partea afectat. n despicturile complete, ntarzierile pot fi chiar i
de 2 ani. Modificrile dentiiei temporare sunt proporionale cu ntinderea defectului,
excepie fcnd despictura izolat de palat, n care integritatea crestei alveolare este

meninut. Dinii adiaceni despicturii sunt cei mai afectai de anomaliile de poziie,
structur, form, numr. (16, 18, 23)
Toate aceste anomalii ale dinilor temporari i predispun la acumulare mai
crescut de biofilm dentar i, n consecin, la carii i boal parodontal. Din acest motiv,
consilierea i dispensarizarea pacienilor sunt importante pentru meninerea integritii
dinilor, chiar i a celor malpoziionai sau supranumerari, necesari pentru meninerea
structurii osoase, care poate fi defectuoas la nivelul despicturii. (11, 14, 19)
Dentiia mixt prezint caracteristici specifice fiecrui tip de despictur.
Literatura indic o ntrziere de 6 luni n formarea dinilor permaneni la copiii cu
despicturi labio-palatine complete. (9, 14, 19, 37) De asemenea, la pacienii cu
despicturi ce afecteaz i palatul, se remarc o prevalen crescut a erupiei ectopice a
molarului prim permanent maxilar, n corelaie cu dimensiunea sagital redus i cu
retrudarea maxilei fa de baza craniului. (9, 14, 19, 37)
Literatura a demonstrat c se manifest frecvent anomalii de structur la nivelul
smalului incisivilor centrali permaneni adiaceni despicturii alveolare. (24, 35) Atunci
cnd incisivii laterali permaneni sunt prezeni n aria despicturii, ei au frecvent form
modificat, cu aspect de ru. n cadrul dentiiei permanente, incisivul lateral poate fi
absent n 20-26% din cazuri de despictur unilateral de buz i n 50% din cazurile de
despictur complet labio-palatin. (23, 32, 45)
Reabilitarea pacienilor cu despicturi labio-palatine este dependent de statusul
oral, pentru reuita tratamentului, condiia esenial fiind asanarea cavitii bucale.
Respectarea igienei orale ar trebui nsuit nc dinaintea erupiei primului dinte. n acest
stadiu, curarea esuturilor moi ar trebui realizat cu ajutorul unui tifon sau al unei crpe
nmuiat n ap filtrat sau fiart, cel puin o dat pe zi, pentru a crea un mediu oral
sntos i a contribui la nsuireaunor obiceiuri de adecvate de igien oral. Dup erupia
primilor dini, se realizeaz periajul cu o cantitate redus de past, aceast metod
prevenind apariia cariilor dentare sau gingivitelor, acestea putnd compromite
tratamentul de reabilitare. Pastele dentare cu fluor ar trebui utilizate cu grij, pentru a
evita riscul apariiei fluorozei determinat de ingestia unei cantiti excesive de past. Ar
trebui acordat o atenie deosebit dinilor ectopici situai n aria defectului, la care
accesul pentru periaj este deficitar.
Alimentaia poate fi un factor de risc n apariia cariilor, fiind necesar consilierea
adecavt a prinilor. Unii factori de risc privesc malformaia (dini supranumerari,
ectopici, cu anomalii de form sau structur), n timp ce alii sunt legai de opera iile
plastice: fibroza buzei sau prezena aderenelor. Pedodontul trebuie s educe, s motiveze
i s informeze prinii cu privire la necesitatea meninerii igienei orale pentru reuita
tratamentului de reabilitare. Literatura universal prezint controverse cu privire la
prevalena mai mare a cariilor dentare la pacienii cu despicturi, comparativ cu cei fr.
(6, 11)
De asemenea, pentru familiile cu copii cu despicturi labio-palatine trebuie luat n
considerare i aspectul emoional, care poate genera att neglijen n privina igienei
orale a copiilor din cauza temerii prinilor de a manipula cavitatea oral a acestora sau
chiar tentative de a evita proceduri neplcute. (10) Pedodontul ar trebui s acorde o
atenie crescut igienei orale constante i adecvate a pacienilor cu despicturi labiopalatine, prin programe educaionale i preventive de control al plcii bacteriene.

Tratamentul pedodontic al pacienilor cu despicturi labio-palatine nu este cu

nimic diferit de tratamentul convenional de prevenie a cariilor dentare i bolii
parodontale. Tehnicile utilizate sunt cele uzuale de management al copiilor, avnd n
vedere c dezvoltarea lor psihologic este una normal. (30) n vederea reabilitrii
pacienilor cu despicturi labio-palatine, sunt eseniale examinarea clinic, stabilorea unui
plan de tratament preventiv i restaurativ adecvat, precum i consilierea prinilor, ns
tratamentul dentar poate fi influenat de diferenele anatomice cauzate de anomalie. (30)
Anestezia dentar la pacienii cu despicturi labio-palatine nu este diferit de cea
practicat n general, exceptnd aria defectului, unde maxilarul este mprit n mai multe
segmente cu inervaie individual. Dei aspectul fizic este mbuntit n urma
reconstruciei chirurgicale, separaia segmentelor alveolare se menine. (38) Aceste aspect
este important n cazul necesitii anestezierii dinilor din aceast regiune, deoarece
malpoziia poate complica determinarea locului de implantare. Aadar, se recomand
examen radiologic prealabil pentru a stabili segmentul alveolar de implantare a dintelui.
Intervenia secundar de plastie a buzei determin, de obicei, fibroz n regiunea
respectiv, mucoasa fiind mai rezistent, astfel nct puncia este mai dureroas. Puncia
iniial pentru infiltraia anestezic ar trebui realizat paralel cu axul lung al dintelui.
Avnd n vedere defectul osos care determin vascularizaia diferit a celor dou
segmente, trebuie anesteziat i teritoriul adiacent pentru a evita disconfortul sau durerea
n timpul tratamentului; se utilizeaz aceeai puncie ca i pentru infiltraia iniial, dar se
direcioneaz acul spre aceast regiune invecinat.ntotdeauna este necasar anestezia
regiunii palatinale. (38)
Se recomand s se utilizeze diga de fiecare dat cnd este posibil, mai ales n
cazurile noperate. Diga izoleaz fluxul constant de ap de la turbin, detritus dentinar i
materiale restaurative, mpiedicnd penetrarea lor n cile aeriene, care la aceti pacieni
comunic cu cavitatea bucal. Clemele bucale trebuie poziionate cu grij, utiliznd
ligaturi din a dentar pentru a evita riscul de aspiraie. Aceast tehnic se aplic i
pentru dinii supranumerari, malpoziionai sau rotai.
Prezena leziunilor carioase determin necesitatea tratamentului restaurativ dac
sunt depistate la timp sau extracia, n cazul n care extinderea leziunii carioase nu mai
permite restaurarea. Pentru leziunile carioase incipiente ar trebui indicate tehnicile
restaurative atraumatice, care nu prezint riscul lezrii pulpei. Ori de cte ori pacienii cu
despicturi prezint carii cu risc de contaminare a pulpei dentare, trebuie iniiat tratament
convenional. Pacienii care au fost supui interveniei chirurgicale ar trebui s prezinte o
igien oral excelent, ndeprtndu-se sursele de infecie care ar putea compromite
operaia. (13) Dinii supranumerari sau malpoziionai adiaceni defectului ar trebui
meninui ct mai mult posibil pe arcad, pentru a conserva substratul oso care oricum
este deficitar n regiunea respectiv.
Conform protocolului de documentare al HRAC-USP, amprentarea i
fotografierea se realizeaz n momente prestabilite: anterior cheiloplastiei (la vrsta de 36 luni), anterior palatoplastiei (la aproximativ 12 luni), la 1 an dup intervenia
chirurgical primar i n perioada dentiiei temporare. naintea amprentrii n vederea
turnrii modelelor, prinii sunt informai cu privire la necesitatea manoperei, modului de
desfurare i necesitii repetrii n caz de dureri/crsturi. Pacienii au fost amprentai i
fotografiai nc din primele luni. Pn la vrsta de 4 ani se amprenteaz numai maxilarul,
amprentarea mandubulei realizndu-se atunci cnd dentiia temporar este complet.

Cunoaterea acestor aspecte este important pentru a se putea realiza tratamentul

de reabilitare la aceast vrst, acesta incluznd att intervenia ortodontic, dar i
intervenia chirurgical de greafre osoas. De asemenea, pedodontul trebuie s identifice
la timp malocluziile i s se adreseze ortodontului.
2- ORTODONIA
Malocluziile observate la pacienii cu despicturi prezint particulariti
complexe, care le difereniaz de anomaliile ocluzale ntlnite la pacienii fr
despicturi, pacienii cu despicturi complete prezentnd 2 tipuri de tulburri:
interacradice i intraarcadice.
malpoziiile i anomaliile dentare
n cazul despicturilor care afecteaz creasta alveolar, se observ adesea o
anomalie particular, reprezentat de prezena unui incisiv central contra-angulat i
rotat, avnd coroana nclinat spre poriunea distal a defectului, n timp ce apexul este
mezializat pentru a evita defectul osos. De asemenea, caninul prezint tendin de
exacerbare a angulrii meziale, avnd coroana nclinat spre defect, astfel nct
determin o relaie sagital clasa a II-a Angle la nivelul segmentului mai mic, chiar
dac la nivel scheletal exist clasa a III-a Angle. n despicturile unilaterale, linia
median este adesea deviat spre partea despicturii, determinnd necesitatea practicrii
unor extracii asimetrice la nivel maxilar, mai ales n cazurile cu nghesuire. nghesuirea
dentar este o caracteristic frecvent la nivel maxilar i este datorat, n special,
deficitului de cretere n plan sagital i transversal. La pacienii cu despicturi sunt
frecvent observate i anomalii de numr, poziie (ectopii) i form. n dentiia
permanent, cea mai frecvent anomalie este agenezia incisivului lateral maxilar,
urmat de prezena unui incisiv lateral supranumerar situat distal de despictur.(31)
Frecvent este i hipodonia premolarului secund i molarului trei maxilar i
mandibular, cu tendin de generalizare la nivelul intregii populaii. n 20% din cazurile
de pacieni cu despicturi labio-palatine completese observ erupia ectopic a
molarului prim maxilar. (40)
defectul osos la nivelul crestei alveolare anterioare
Dei n cadrul interveniei chirurgicale primare din timpul copilriei precoce se
corecteaz morfologia buzei i esuturilor moi ale palatului, defectele osoase ale crestei
alveolare i palatului dur persist, ascunse sub mucoasa oral. Defectul alveolar
limiteaz posibilitatea mutrii dintelui din aceast regiune din cauza riscului apariiei
dehiscenelor i fenestraiilor la nivelul dinilor adiaceni despicturii. n trecut,
hipodonia incisivului lateral maxilar, frecvent observat la pacienii cu despicturi ale
crestei alveolare, putea fi tratat numai prin tratament protetic convenional. Tratamenul
ortodontic cuprindea, de obicei, numai alinierea arcadei maxilare prin contra-angularea
incisivului central maxilar i nclinarea accentuat a caninului maxilar, ambii adiaceni
despicturii. Smalul acestor dini era parial preparat n vederea reabilitrii protetice.
Introducerea procedurii secundare de adiie osoas n cadrul protocolului de
reabilitare, a lrgit perspectivele tratamentului ortodontic, depindu-i limitele. Dup
publicarea rezultatelor optime ale centrului din Oslo, Norvegia (4), aceast procedur a
fost practicat i la HRAC-USP, ncepnd cu anii 1990, prezentnd rate de succes de
80-90%. Grefa osoas reconstruiete anatomia crestei alveolare, permind mutarea
dinilor n regiunea incisivului maxilar.

 deficitul maxilar sagital

Pacienii cu despicturi labio-palatine unilaterale complete prezint deficit marcat
i progresiv de cretere maxilar sagital cauzat, n special, de intervenia chirurgical
primar. Tensiunea din buza reconstruit, precum i cicatricea determinat de
cheiloplastie restricioneaz creterea anterioar a maxilarului. (8) Aparent, i
palatoplastia exercit un efect restrictiv asupra creterii sagitale a maxilarului (8, 21,
22) dei mai redus dect cel al cheiloplastiei. Cu ct defectul la natere este mai mare,
cu att maxila este mai retrudat n dentiia mixt.
n cele din urm, creterea deficitar a maxilarului determin apariia unei
anomalii clasa aIII-a Angle (34, 36) pacienii cu despicturi complete operate n
copilrie prezentnd frecvent ocluzie frontal ncruciat. Indivizii cu despicturi
bilaterale complete prezint caracteristici similare, pe cnd cei cu despicturi care
afecteaz doar buza i creasta alveolar, precum i cei cu despicturi care afecteaz
doar palatul nu prezint deficit de cretere maxilar sagital n urma operaiilor plastice.
(44, 46)
deficitul transversal al arcadei maxilare
La pacienii cu despicturi labio-palatine complete, comparativ cu cei fr
despicturi, lipsa suturii palatine sagitale determin reducerea dimensiunilor
transversale ale arcadei maxilare (41, 43), iar palatoplastia amplific acest deficit, ceea
ce determin ocluzie posterioar ncruciat, care necesit proceduri de expansiune a
arcadei n cadrul tratamentului ortodontic. Pacienii cu despicturi prezint adesea o
compensare mandibular a deficitului maxilar, cu nclinare lingual excesiv a
coroanelor molarilor i premolarilor, n special n cadrul dentiiei permanente.
DIAGNOSTICUL ORTODONTIC
Diagnosticul ortodontic n cazul pacienilor cu despicturi labio-palatine
utilizeaz aceleai resurse ca i n cadrul ortodoniei convenionale: fotografii faciale i
dentare, modele dentare, radiografii extraorale i intraorale.La HRAC-USP
nregistrrile ortodontice sunt fcute la 9, 12 i 18 ani.
Analiza facial
nc din copilrie, analiza facial a copiilor cu despicturi labio-palatine complete
relev adesea proiecia deficitar a osului zigomatic, consecutiv creterii sagitale
insuficiente a maxilarului. Anomalia clasa a III-a Angle este ilustrat la nivel facial prin
poziionarea frecvent a buzei inferioare anterior buzei superioare. Deficiena maxilar
sagital marcat poate determina expunerea sclerei i aspectul de exoftalmie.
Mandibula prezint frecvent dimensiune normal sau redus, predominnd caracterele
creterii verticale, cu retrudarea brbiei, linie menton-gt scurtat i unghi menton-gt
inchis. (42) Chiar i n prezena deficienei maxilare marcate, unghiul nazo-labial este
nchis (85-90), din cauza poziiei coborte a columelei nazale. (46) n cadrul analizei
faciale frontale, reducerea etajului mijlociu poate fi aparent, dar asimetriile nazale sunt
evidente.
n despicturile bilaterale complete, analiza facial efectuat n copilrie indic un
profil convex, dei n adolescen i perioada adult prezint profil concav, datorat
dezvoltrii sagitale deficitare a maxilarului. Pacienii cu despicturi labio-palatine
bilaterale prezint caracteristici comune celor cu despicturi unilaterale, cu creterea
hiperdivergent a mandibulei.

Trebuie subliniat c exist variaii individuale ale tiparului facial, ns au fost

descrise cele mai comune caracteristici. De asemenea, trebuie precizat c pacienii cu
despicturi pariale nu prezint deficit n plan sagital al etajului mijlociu.
Aspectul facial al pacienilor cu despicturi care afecteaz doar buz i creasta
alveolar este asemntor cu cel al pacienilor fr despicturi,(4) pe cnd pacienii cu
despicturi de palat prezint adesea retrudarea maxilarului i mandibulei, cu tipar de
cretere hiperdivergent. (44)
Cefalometria
Pacienii cu despictur labio-palatin unilateral complet prezint deficit
maxilar sagital sever, su scderea semnificativ a unghiurilor SNA i SN.ANS. Un
studiu longitudinal efectuat la centrul din Oslo, Norvegia(34) a demonstrat ca unghiul
SNA este redus nc de la vrste fragede (79,6 la 5 ani). Pe parcursul creterii, deficitul
maxilar a sczut progresiv, SNA ajungnd la valoarea medie de 74,2 la 18 ani. (34)
Restricia la nivel ANS este mai puin elocvent comparabil cu opunctul A. Mandibula
prezint morfologie de cretere vertical, cu unghi gonian deschis i rotaia posterioar
i inferioar a planului mandibular. Comparativ cu indivizii fr despicturi, corpul
mandibular este mai scurt. (42)
La pacienii cu despictur labio-palatin bilateral complet, deficitul de cretere
maxilar anterioar este chiar mai mare, avnd n vedere ca unghiul SNA scade cu 10
de la 5 la 18 ani (de la 84,9 la 75), ns unghiul ANB nu este redus, ca la pacien ii cu
despicturi labio-palatine complete unilaterale, datorit protruziei iniiale a maxilei la
acetia. Morfologia mandibulei indivizilor cu despicturi bilaterale este asemntoare
celei a pacienilor cu despicturi unilaterale complete. (42)
Cefalometria pacienilor cu despictur izolat de palat indic scurtarea bazei
craniene, retrudarea maxilei i mandibulei, tipar facial vertical. (44) Pacienii cu
despicturi labiale prezint caracteristici cefalometrice asemntoare pacienilor fr
despicturi. (46)
OPG i radiografii intraorale
OPG-ul este utilizat pentru o imagine de ansamblu a dentiiei i diagnosticarea
anomaliilor dentare. Radiografia ocluzal standard, ca i radiografia retroalveolar a
zonei despicate, sunt adesea utile pentru stabilirea limii i extinderii defectului
alveolar i pentru urmrirea integrrii grefelor osoase.
Modelele dentare- indic relaiile intermaxilare n plan sagital, transversal i
vertical, precum i anomalii de tipul malpoziiilor sau nghesuirilor dentare. La pacienii
cu despicturi labio-palatine unilaterale, scorurile ocluzale Goslon Yardstick sunt
folosite pentru determinarea prognosticului tratamentului ortodontic (2, 24). Recent, a
fost publicat un nor scor Yardstick pentru evaluarea pacienilor cu despicturi labiopalatine bilaterale complete. (29)
Studierea modelelor este o metod important de evaluare a rezultatelor
tratamentului la nivelul mai multor centre. (3,27) n analize sunt preferate scorurile
ocluzale, deoarece sunt reproductibile conform Kappa.(35)
n concluzie, n cadrul ortodoniei, metodele de investigare a pacienilor cu
despicturi este mult diferit de parametri utilizai la pacienii fr despicturi,
clasificarea Angle fiind mai puin folosit dect clasificarea Yardstick.
TRATAMENTUL ORTODONTIC urmarete urmtoarele etape:

1. tratamentul ortodontic nainte de adiia osoas

2. adiia osoas secundar
3. tratamentul ortodontic dup adiia osoas
4. chirurgia ortognatic
5. finalizare, contenie
1. Tratamentul ortodontic anterior grefrii osoase
n cadrul centrului nostru, tratamentul ortodontic este iniiat n perioada dentiiei
mixte, n intervalul cuprins ntre mijlocul i sfritul acesteia, n jurul vrstei de 8 ani.
Aceast prim intervenie are scopul de a corecta deficitul maxilar transversal i ocluzia
invers posterioar, pregtind arcada maxilar pentru cea de a doua intervenie de
grefare osoas. Atunci cnd rdcinile caninilor permaneni prezint o dezvoltare de
1/3-2/3, se iniiaz expansiunea maxilar rapid, utiliznd disjunctoarele tip Hyrax sau
Haas. Parametrul vrstei dentare este mai important dect cel cronologic, avnd n
vedere ntrzierea dezvoltrii dentare, adesea observat la pacienii cu despicturi. (9)
Deficitul maxilar transversal nu este ntotdeauna asociat cu ocluzie invers, mai ales
cnd este prezent hipodezvoltarea mandibulei. Chiar i n aceste cazuri este necesar
expansiunea ortopedic maxilar, n vederea pregtirii terenului pentru grefarea osoas
secundar. Este necesar alinierea segmentelor maxilare pentru a asigura pereii laterali
necesari inserrii grefei.
Dup expansiunea maxilar, ar trebui plasat un aparat de contenie fix, care va fi
meninut pn la etapa consecutiv terapiei de adiie, acesta fiind pstrat concomitent
cu aparatul fix n timpul tratamentului ortodontic final.
Nu se mai practic interveniile ortodontice foarte precoce, deoarece prezentau
risc crescut de recidiv. Interveniile n perioada dentiiei temporare i mixte reprezint
suprasolicitarea pacienilor, care sunt deja supui unui proces de reabilitare complex i
de lung durat i nu prezint rezultate elocvente pe termen lung.
n aceast etap poate fi corectat ocluzia invers frontal la pacienii cu scor
Goslon 3. n cazul n care ocluzia anterioar ncruciat este scheletal, determinat de
deficitul maxilar, dup expansiunea maxilar se realizeaz protracia cu ajutorul mtii
faciale. ns, la pacienii cu ocluzie invers i despicturi bilaterale care prezint
retronclinarea marcat a premaxilei, dar aspect estetic satisfctor, se utilizeaz aparate
ortodontice fixe. n acest sens, se utilizeaz aparate quadri-helix modificate cu extensii
anterioare sau arcuri vestibulare cu bucle sau bucle omega asociate cu aparate fixe 4*2.
La pacienii cu despictura complet bilateral tratat cu MXP, la disjunctorul Haas
poate fi sudat o extensie anterioar, adaptat suprafeelor palatinale ale incisivilor
maxilari, aceasta putnd i s mping premaxila anterior.
n cazul n care pacientul prezint ocluzie invers posterioar, asociat cu ocluzie
invers anterioar, aa cum se ntmpl la pacienii cu scor ocluzal Goslon 3, planul de
tratament implic expansiunea, urmat de corectarea ocluziei anterioare. ns, la
pacienii cu despicturi complete bilaterale, la care prbuirea segmentelor posterioare
cu premaxila determin suprapunerea incisivilor laterali i caninilor, se corecteaz mai
nti ocluzia anterioar, apoi cea posterioar. Tratamentul ortodontic premergtor adiiei
osoase poate expune fistule oro-nazale n regiunea alveolar, acestea fiind corectate n
timpul interveniei, anulnd necesitatea unei plastii ulterioare.

De asemenea, ortodontul trebuie s fie contient c osul alveolar al dinilor

limitrofi defectului este subire, limitnd micrile dentare naintea adiiei osoase (16),
cnd trebuie inut cont de 4 aspecte importante:
-dinii rotai adiaceni despicturii nu trebuie corectai naintea adiiei din cauza
riscului apariiei dehiscenelor i fenestraiilor;
- dinii supranumerari erupi n poziie palatinal trebuie extrai cu minimum 3
luni naintea grefrii, pentru ca mucoasa palatinal s nu fie ntrerupt i s poat
acoperi ntregul defect;
- tratamentul ortodontic stabilit naintea grefrii trebuie elaborat n colaborare cu
un chirurg OMF pentru a maximiza succesul inserrii grefei. De exemplu, dac pn la
urm caninul maxilar erupe naintea inserrii grefei, el poate fi n infraversie din cauza
limitrii anatomice de la nivelul despicturii. n acest caz, dac se aliniaz caninul
nantea grefrii secundare, de obicei prin extruziei distalizare, se va mbunti
calitatea nivelului osos al crestei dup adiie. Micarea individual a caninului poate fi
efectuat cu ajutorul unei console TMA ancorat pe molar, bilateral, cu o bar
transpalatin pentru a evita efectul de micare colateral;
- n aceast etap, ortodontul trebuie s responsabilizeze pacientul cu privire la
importana igienei orale adecvate, rata succesului grefei fiind redus n gingivite.
2.Tratamentul ortodontic post-adiie
Pe lng ecxaminarea clinic, radiografiile retroalveolare i ocluzale de la nivelul
despicturii permit o evaluare calitativ i cantitativ a grefei osoase. n acest stadiu,
caninii nu sunt nc erupi, deci ortodontul trebuie s urmreasc dezvoltarea i erupia
caninilor prin gref. n cazul n care caninii sunt erupi, trebuie iniiat tratament
ortodontic n 60-90 de zile dup realizarea grefrii.
Tratamentul ortodontic definitiv al pacienilor cu despicturi labio-palatine, cu sau
fr deficitul etajului mijlociu, este iniiat atunci cnd dentiia permanent este
complet. ns la pacienii cu deficit maxilar moderat-sever, care au nevoie de chirurgie
ortognatic, tratamentul ortodontic consecutiv adiiei osoase ar trebui amnat pn la
16-17 ani. Planul de tratament ortodontic ar trebui s includ analiza relaiilor intra i
interarcadice. Opiunile terapeutice intramaxilare includ:
- meninerea incisivului lateral xaxilar n zona despicturii atunci cnd este
prezent i are implantare bun;
nchiderea spaiului determinat de absena incisivului lateral prin mezializarea dinilor
posteriori;
- meninerea spaiului incisivului lateral pentru implant dup finalizarea
tratamentului ortodontic;
- plasarea unui implant n regiunea canin-premolar dup mezializarea caninului
maxilar, avantajul avestei opiuni, comparativ cu cea anterioar, fiind prevenirea
resorbiei osoase n zona grefei secundare.Alegerea ntre nchiderea i meninerea
spaiului ar trebui s in cont de: poziia de erupie a caninului maxilar, deferenele de
dimensiune dentar, relaia sagital intermaxilar. Situaia cea mai favorabil nchiderii
spaiului este aceea n care caninul erupe mezial, n prezena nghesuirilor dentare i a
anomailei clasa a II-a Angle de partea despicturii. Situaia clinic n care caninul erupe
n poziie normal, distal de despictur, cu anomalie clasa I Angle i existena
discrepanelor de dimensiune la nivelul dinilor este optim pentru finalizare cu implant
sau lucrare protetic. Un factor important n luarea deciziei l reprezint opinia familiei

pacientului. Atunci cnd exist nghesuiri la nivelul mandibulei, planul de tratament

include extracii mandibulare concomitent cu nchiderea spaiului maxilar.
n situaii de despicturi unilaterale, devierea liniei mediane maxilare i nghesuiri
dentare la nivelul segmentului mai mare, pot fi necesare extracii asimetricela nivelul
maxilarului. n acest caz, se indic extracia unui premolar sau incisiv lateral pe
hemiarcada opus despicturii. Este posibil ca atunci cnd exist agenezia incisivului
lateral de partea despicturii, s se opteze pentru extracia incisivului lateral omolog,
urmrind obinerea simetriei i a unui zmbet estetic la sfritul tratamentului.
Pentru pacienii cu anomalie scheletal clasa a III-a Angle, exist doar 2 opiuni
de tratament:
tratament ortodontic compensator: indicat pacienilor cu scor
ocluzal Goslon 3 i estetic facial acceptabil, din moment ce tratamentul ortodontic de
sine stttor nu mbuntete aspectul facial. n aceast situaie pot fi necesare extracii
mandibulare.
Tratament ortodontic de decompensare pentru chirurgie
ortognatic. Indicat pacienilor cu scor ocluzal Goslon 4 i 5 sau scor 3 asociat cu estetic
facial deficitar. La aproximativ 30% dintre pacieni este necesar chirurgia ortognatic
pentru finalizarea tratamentului.
Trebuie menionat c incisivii maxilari nu necesit micri de decompensare n
cadrul tratamentului ortodontic preoperator, deoarece pacienii cu anomalii clasa aIII-a
Angle si despictur prezint nclinare normal a incisivilor maxilari, datorit efectului
retruziv al buzei superioare operate. Incisivii mandibulari pot fi vestibularizai datorit
unei simfize late i a unei gingii , la pacienii cu nghesuiri dentare moderate. Chirurgia
ortognatic se practic dup ncheierea creterii faciale i, de obicei, necesit osteotomie
LeFort I pentru avansarea maxilei.
FINALIZARE TRATAMENTULUI I CONTENIA
Finalizarea tratamentului ortodontic la pacienii cu despicturi urmrete aceleai
principii ca i la pacienii fr despicturi. n urma micrilor ortodontice, ar trebui ca
arcadele s fie coordonate i s se nregistreze intercuspidare adecvat, cu overjet i
overbite optime. Ortodontul trebuie s verifice ntotdeauna ocluzia funcional a
pacientului, pentru a obine confort ocluzal i longevitatea esuturilor odontale i
parodontale. Din cauza hipodoniei menionate, relaia molar este adesea de clasa a II-a
pe partea despicturii, ns micarea de lateralitate ar trebui adaptat pentru conducerea
de grup.
Dup terminarea tratamentului ortodontic, este iniiat perioada de contenie, un
pas foarte important n reabilitarea pacienilor cu despicturi, maxila dislocat fiind mai
susceptibil la recidive. Grefa osoas are aciune exclusiv asupra regiunii alveolare,
lsnd despictura de la nivelul palatului acoperit doar cu esut moale.
La HRAC-USP, protocolul de contenie presupune utilizarea unui aparat Hawley
modificat la arcada maxilar i un aparat de contenie 3*3 la mandibul. Plcua include
adesea dini protetici n spaiile care vor fi reabilitate ulterior prin implante sau lucrri
protetice. Pacienii sunt sftuii s poarte plcua Hawley permanent n primul an, apoi,
dac ocluzia este stabil, s o poarte doar noaptea pentru nc un an, apoi pentru 6 luni se
recomand utilizarea alternativ, pn la ntreruperea utilizrii. La pacienii cu igien
oral bun, contenia 3*3 mandibular este permanent, fiind indicat igienizarea

profesional periodic. Dup ndeprtarea aparatului, pacienii mai sunt urmrii 3-5 ani,
ortodontul urmrind erupia molarului 3, cu indicaie de extracie la momentul oportun.