Sunteți pe pagina 1din 3

Universitatea Ovidius Constanta

Facultatea de Medicina Dentara


Disciplina: Reabilitare orala si Urgente oro-dentare

FORMULAR DE INFORMARE SI CONSIMTMNT PRIVIND


TRATAMENTUL STOMATOLOGIC
1. Sunt de acord ca studentul la Medicina Dentara:. ....................................................................................
s realizeze examinarea, diagnosticul, recomandrile si interventiile terapeutice necesare n cazul meu.
2. Am fost informat cu privire la diagnosticul afectiunilor mele dentare, la alternativele de tratament ale
acestor afectiuni (dac ele exist), precum si la consecintele ne-interventiei terapeutice. Am nteles ca exist riscuri
inerente si potentiale pentru orice plan de tratament sau interventie terapeutic.
3. Etapele necesare pentru tratarea afectiunii(lor) mele stomatologice mi-au fost explicate si includ:
radiografii, extractii, tratamente endodontice, obturatii, tratament parodontal, lucrri protetice fixe, proteze
mobilizabile, etc.
4. PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC
.............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.............. .................................................................................................................................... .....................................
.........................................................................................................................................................................................
5. SCHIMBRI N PLANUL DE TRATAMENT:
Am nteles c n timpul procedurilor terapeutice planificate pot aprea informatii diagnostice neprevzute,
care s extind amploarea si/sau timpul interventiei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevzut(e) la
paragraful 1 s realizeze si interventiile neprevzute n momentul initierii tratamentului.
6. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE:
Am neles c pentru precizarea diagnosticului si stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii
repetate de radiografii. Am nteles c refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecinte negative asupra
rezultatului final, mergnd pn la esecul tratamentului.
7. FAETE, COROANE I PUNI:
Am nteles c pentru aplicarea fatetelor/coroanelor este necesar prepararea (slefuirea) dinilor. Am neles
c uneori forma i culoarea faetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma i culoarea dinilor naturali, n funcie
i de dinii restani m cavitatea bucal. Am neles c uneori trebuie s port coroane provizorii pn la aplicarea
celor finale, iar aceste coroane se pot descimenta uor.
Am neles c pot solicita modificri de culoare i/sau form ale noilor mele faete/coroane/puni numai
nainte ca acestea s fie fixate definitiv.
Am neles de asemenea c trebuie s respect cu strictee programarea pentru cimentarea definitiv,
deoarece ntrzierile pot duce la migrarea dinilor preparai, limitani sau antagoniti breei edentate. Aceste
ntrzieri pot necesita refacerea faetelor/coroanelor/punilor cu costuri adiionale care cad n responsabilitatea mea.

Am neles c dup cimentarea (fixarea) lucrrilor protetice poate aprea o uoar sensibilitate la nivelul
dinilor pe care acestea sunt aplicate sau la nivelul gingiilor, caz n care m oblig s solicit programare la medicul
curant prevzut la paragraful 1.
Am neles c lucrrile protetice din ceramic se pot fisura/fractura, chiar n cazul n care sunt corect
concepute i realizate.
8. BRUXISMUL, ALTE PARAFUNCII OCLUZALE:
Am neles c obiceiuri nefuncionale care determin suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi:
bruxismul (scrnitul dinilor), ncletarea maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina pierderea
prematur a restaurrilor dentare, uzur patologic/fisuri/fracturi ale dinilor naturali, pierderea structurii de suport a
dinilor i mobilizarea acestora. Mi s-a explicat c n aceste cazuri este necesar s informez medicul dentist curant i
s urmez un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce riscul de suprasolicitare la nivelul
arcadelor/restaurrilor dentare.
9. TRATAMENTUL ENDODONTIC (DE CANAL):
Am neles c tratamentul de canal nu garanteaz salvarea dintelui i c exist situaii n care n ciuda
tuturor eforturilor depuse pentru salvarea dintelui acesta trebuie extras. Am neles alternativele tratamentului de
canal reprezentate de extracia dintelui sau non-intervenie. De asemenea am neles posibilele consecine ale
nefinalizrii tratamentului de canal o dat ce acesta a fost nceput.
Am neles c ocazional, n timpul sau dupa efectuarea tratamentului de canal pot aprea urmtoarele
simptome: durere, tumefacie, infecie, reacutizarea unui proces infecios cronic, iritarea sau lezarea mucoasei
bucale nconjurtoare, afectare parodontal (pierderea suportului osos i mobilizarea dintelui ca urmare a infeciei),
ruperea unor instrumente (ace de canal) n interiorul rdcinii dintelui datorit unor canale calcifiate sau foarte curbe,
perforaia coroanei sau a rdcinii dintelui. Am neles de asemenea c rata de succes a tratamentului endodontic
este de 85-95% i c uneori tratamentul endodontic trebuie repetat i/sau pot fi necesare mici intervenii chirurgicale
asupra dintelui respectiv (rezecie apical).
Am neles c tratamentul endodontic poate necesita uneori mai multe edine pentru a fi finalizat.
Am neles c tratamentul endodontic poate determina n timp schimbarea culorii dintelui n cauz, precum
i o susceptibilitate mai mare la fractur a acestuia.De aceea este obligatoriu ca dup finalizarea tratamentului de
canal dintele s primeasc o restaurare definitiv (obturaie sau coroan).
Am neles c interveniile de albire/restaurare ulterioare finalizrii tratamentului de canal nu sunt incluse n
costul tratamentului endodontic.
10. BOALA PARODONTAL:
Am neles c problemele mele parodontale manifestate prin afectarea gingiei i a osului adiacent pot duce
la pierderea dinilor i a lucrrilor dentare. Planul de tratament mi-a fost explicat i cuprinde: un program de
ntreinere/dispensarizare, intervenii de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular i n unele cazuri intervenii
parodontale, inclusiv chirurgicale, asupra dinilor, gingiei i osului, adiie osoas i/sau extracii. Am neles
deasemenea c absena interveniei poate agrava starea mea de sntate parodontal.
11. OBTURAII (PLOMBE), RESTAURRI CORONARE/RADICULARE:
Mi-au fost explicate riscurile pe care le prezint realizarea sau nlocuirea obturaiilor sau restaurrilor
coronare/radiculare, care pot fi fr a se limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui, inflamaia pulpei dentare
cu necesitatea ulterioar a tratamentului endodontic (de canal), apariia unor fisuri/fracturi ale smalului dentar,
longevitate mai redus a restaurrilor n raport cu cele precedente. Am neles de asemenea c uneori, datorit
esutului carios nedescoperit iniial, poate fi necesar o restaurare mai extins dect cea planificat iniial, ajungnd
n unele cazuri extreme pn la necesitatea extraciei dintelui n cauz. Am neles c n cazul persistenei
sensibilitii sau a modificrilor ocluzale trebuie s solicit programare la medicul curant.
Am neles c uneori culoarea obturaiilor nu poate coincide perfect cu cea a dinilor naturali.

Am neles c n timp obturaiile estetice pot suferi modificri de culoare din cauza alimentelor colorate,
fumatului etc.
12. PROTEZE MOBILIZABILE/PARIALE:
Mi-a fost explicat c purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificil. Pot aprea zone dureroase
persistente, modificri de fonaie i dificulti n masticaie. Protezarea imediat (dup extracia dinilor) poate fi
dureroas, putnd necesita ajustri i rebazri ulterioare.
Am neles c sunt necesare cptuiri sau rebazri la anumite intervale de timp. Costurile acestora nu sunt
incluse n costul protezei. Este de asemenea responsabilitatea mea ca pacient de a respecta programarea pentru
edina de aplicare a protezei n cavintatea oral. ntrzierile pot necesita refacerea protezei cu costuri adiionale
care ntr n responsabilitatea mea.
13. NTREINEREA I DISPENSARIZAREA:
Pentru a preveni pierderea suportului dinilor trebuie s mpiedic formarea depozitelor microbiene (plac
microbian) de la nivelul suprafeelor dentare.Am neles c pentru a asigura funcionalitatea i longevitatea
restaurrilor stomatologice, a dinilor i a esuturilor de suport ale acestora este nevoie de un program riguros zilnic
de ntreinere i igienizare, care mi-a fost explicat.
Am neles c este obligatoriu s m prezint de cel puin dou ori pe an la cabinetul stomatologic pentru
control, igienizare profesional periodic, precum i pentru remedierea precoce a eventualelor probleme aprute.Am
neles c nerespectarea acestor reguli poate determina eecul prematur al tratamentelor, cu apariia unor
complicaii locale sau/i la distan, precum i pierderea garaniei oferit de medic pentru tratamentele efectuate.
14. Sunt de acord ca medicul curant i orice alt membru al echipei sale s realizeze i s utilizeze n scop
didactic i documentar tiinific forografii, secvene filmate, radiografii i orice alte date ale cazului meu, cu
respectarea confidenialitii privind identitatea mea.
15. Sunt pe deplin de acord cu recomandrile medicului dentist n grija crui m aflu, nelegnd c
nerespectarea acestor recomandri poate duce la un rezultat final mai puin dect optim sau chiar la eecul
tratamentului.
16. Am avut oportunitatea s pun ntrebrile pe care le-am dorit privind planul de tratament i tuturor
ntrebrilor li s-a rspuns satisfctor.
17. Certific c tiu s scriu i s citesc n limba romn i c am n eles n totalitate acest text.

DATA:

CADRU DIDACTIC COORDONATOR

PACIENT:

STUDENT LA MEDICINA DENTARA: