Cei care ob\in sau [ncearc` s` ob\in` pe nedrept desp`gubiri de asigurare sau [nlesnesc asemenea fapte, se pedepsesc conform

legilor penale

Dosar nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . din . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DECLARA|IE DE DAUN~ REFERITOARE LA AVARIEREA

AUTOVEHICULULUI NR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IMPORTANT: V~ RUG~M, R~SPUNDE|I TUTUROR {NTREB~RILOR
Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . .
seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) [n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas` . . . . . . . . . . .
tel. serviciu . . . . . . . . . . ., posesor* al poli\ei de asigurare nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
declar c` la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . [n localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [n dreptul imobilului nr.
a avut loc evenimentul (detalii complete ]i schi\a accidentului pe verso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................
..................................................................................
[n care a fost implicat autovehiculul av@nd nr. [nmatriculare . . . . . . . . . . . . . marca . . . . . . . . . . . . . .
tipul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de [nmatriculare seria . . . . . . . nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . .proprietatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{n momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
av@nd calitatea (fa\` de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al permisului de
conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la data . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c` (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acela]i risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c` nu am condus autovehiculul [n momentul accidentului fiind [n stare de ebrietate sau sub
influen\a alcoolului.
{n eveniment au mai fost implicate:
Nr. auto
Proprietar
Asigurat da / nu
Asigurator
..............
......................
..............
................
..............
......................
..............
................
..............
......................
..............
................
{n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul a suferit urm`toarele avarii: . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
cu o valoare estimativ` a pagubei de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lei.
Anexez [n original urm`toarele documente (proces verbal, autoriza\ie de repara\ie, anexa 2, etc.)
seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . eliberate de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . eliberate de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . eliberate de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar pe propria mea r`spundere ]i [n deplin` cuno]tin\` de cauz` c` cele de mai sus sunt adev`rate
]i reale, fiind singurele date pe care le cunosc [n cazul men\ionat.
Dat` ast`zi . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semnat` [n fa\a noastr`

Asigurat . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................

Nota* - [n cazul asigura\ilor - persoane juridice, se completeaz` de c`tre delegatul acestora.

V` rug`m s` face\i schi\a accidentului, ar`t@nd pozi\ia vehiculelor implicate [nainte ]i dup` impact,
precum ]i avariile suferite de autovehiculul Dvs.

Date particulare despre accident:

- viteza autovehiculului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
- condi\ii atmosferice [n momentul producerii accidentului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Autovehiculul a fost verificat tehnic la data . . . . . . . . . . . . . de c`tre . . . . . . . . . . . . . . . . . .
]i era apt pentru a circula pe drumurile publice.
Declar pe propria mea r`spundere ]i [n deplin` cuno]tin\` de cauz` c` cele de mai sus sunt adev`rate
]i reale, fiind singurele date pe care le cunosc [n cazul men\ionat.
Aceasta este declara\ia pe care o dau, sus\in ]i semnez, de bun`voie ]i nesilit de nimeni.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semn`tura . . . . . . . . . . . . . . . . .