FIZIOLOGIE ANUL II
APARATUL LOCOMOTOR Sem I, Modul |
LP ar.
Statica si dinamiea articulara
Cuvinte_cheie: somatometrie, coeficient functional de mobilitate, goniometrie,
kinograma
Exploarea aparatului locomotor are drept scop evaluarea obiectiva a capacitafii
organismului de a se adapta la posturi, gestualitate si deplasiri in functie de necesitii. Actele
motorii sunt reprezentate de 0 inkinjuire de mige3ri de flexie, extensie, rotatie, abductie,
adductie, pronafic, supinatie. Aceste misciri sunt efectuate prin intermediul unor lanjuri
cinematice bazate pe sistemul articular si deplasate de acjiunea sistemului muscular.
Se efectueaz bilanful musculo-ligamentar al aparatului locomotor si al posibilitatilor
de miscare determinandu-se forja muscular, precizia si controlul migc’rilor, in ansamblu sau
pe segmente,
Ulilitatea explorarii functionale a aparatului locomotor
Pentru subiecti sinitosi:
- orientarea profesionali a tinerilor
~ expertiza medical militard
= medicina sportiva (sclectia, supravegherea antrenamentului, recuperare functional’
osteo-articulara)
- evaluarea eficienfei terapeutice a procedurilor recuperator post accident.
~ evaluarea capacitiiii de munca (ergonomie).
Pentru pacien{i cu diverse patolog
= deficienti motori cerebrali (afecfiuni ale SNC sau SNP)
- afectiuni ale vaselor membrelor (arteriopatii obliterante, venopatii)
- afectiuni ereditare sau cAstigate ale musculaturii membrelor (miastenia gravis,
polomielita)
= afeejiuni articulare, osoase sau musculare (malformatii,
hiperlaxitate ligamentara)
distrofii, atrofii, agenezii,
Examinarea subiectului trebuie si fie completi, fa nivelul tuturor segmentelor orga-
nimului: cap, gat, caloand vertebrali, trunchi, membre.
Examinarea incepe cu date antropometrice despre pacient:
- greutate, inilfime, lungimea membrelor toracale gi pelvine, bilateral (poate exista gi 0
asimetrie corporalit)
~ perimetrul toracic si abdominal Metode de explorare
Explorari statice: somatoscopie, somatometrie
Somatoscopie: directa, subiectiv’, inregistrare filmatd
Studiul subiectului (fafa si profil, static si dinamic) permite aprecierea si diagnosticarea
normalititii curburilor coloanei vertebrale, a dimensiunilor, pozitiei si traiectoriei in migcare a
segmentelor corpului, sau a viciilor de posture: antero-posterior (cifozi), lordoza lateral
(scolioza).
Explordri dinamice: bilan musculo-rticular
Goniometrie: evaluarea mobilitifii articulare la subiectul clinic normal, pacientul osteo-
articular, sportiv
Explorarea articular: mobilitatea pasivW/activa realizati in planul de mobilitate a
capetelor articulare
Mobilitatea poate fi
~ normal,
~ limitata (anchiloza) sau exageratl (hiperlaxitate)
= extra -articulari: fractura cicatrizati vicios (pseudartrozt)
Testarea mobilitafii articulare (goniometria) se realizearA folosind goniometul si se
apreciazi gradele de libertate ale miscitilor articulajiei, in deplasiti pasive sau active. La
memibrul superior se observa misclrile mainilor-gesturi profesionale si uzuale iar la membrul
inferior se observa postura, deplasarea in mers si alergare,
Coeficientul functional de mobilitate (CFM)-se determina in grade amplitudinea
fiecarei miseari a unei articulafi care se inmulfeste cu o serie de coeficienti stabiliti in raport
cu valoarea functional’ a unghiului de mobilitate. Cu cit CFM este mai mic de 100 % cu atat
este mai profund alteratd functional,
Exemplu: pentru articulajia genunchiului: un genunchi normal are o flexiune de 160
grade corespunzind unui CFM de 100%; daca un genunchi poate efectua doar 45 grade flexie
pomind de la 0 grade va avea un CFM=45 x 0.9=40.5,iar un genunchi care efectueaza tot 45
grade de flexie dar de la 45 grade la 90 grade, va avea CFM de45 X 0,7=31,5, deci mult mai
putin perforant.
articut
Biomecanica coloanei vertebrale
Functile principale ale coloanei vertebrale sunt
- statice si dinamice, asigurand postura si diferite deplasari
- biologice : protectia structurilor intrarahidiene (maduva, vase, nervi)
~ hematoformator
Din punct de vedere biomecanic coloana vertebrali asigura stabilitatea si
rezistenfa(prin oase), elasticitatea si mobilitatea (discurile intervertebrale, ligamentele,
musculatura, curburile fiziologice) necesare pentru organismul in migeare. Migcdtile coloanei
sunt complexe, ca rezultat a micromisedrilor de la nivelut fiecarei vertebre in articulayiile intervertebrale: flexie-extensie, inclinare lateraia, rotatie. Biomecanica articulatiei oecipito-
atlantoidiene - permite miscari de flexie de 20 grade, extensie de 30 grade si migciri de
inelinare de 15 grade. Biomecanica articulatiei atlanto-axoidiene-se realizeazi numai o
migcare de rotafie, cu valoarea de 30 grade. Rotafii peste 30 grade se executé cu participarea
articulatiilor vertebrelor subjacente.
Mobilitatea coloanei lombosacrate se examineazi prin marcarea a dou repere la
nivelul spinoaselor dorsale; la flexia anterioari a pacientului distantarea punctelor cu peste 4-5
em denota o bund mobilitate a coloanei lombare,
Biomecanica hazinuiui si membrelor pelvine
Bazinul este considerat drept un bloc rigid, permitand doar unele migcari minimale fa
nivelul articulatiei sacro -iliace: mise’ri de mutafie (sacrul se indreapta in jos si inainte) 5
Articulatia soldului permite migetiri in patru grade de libertate.
Gradele deplasitii la nivelul articulatiei coxofemurale
Flexia Extensia | Abduefia | Rotatia Rotafia
| | Adductia _| interna extern
Activ, 90-120 30. 60-70 35. 15
Pasiv_ 110-150 50, 70-80. 40. 20
Diferenta 20-: [20 10 [5 3
Biomecanica genunchiului (grade de deplasare)
Flexia Rotatia Rotalia Lateralitate
inten externa
Activ 130 15-20 | 15-
Pasiv 160 35-40 35-40 23 |
Diferenja [30 15-20 15-20
Valorile listate mai sus se modifica cu pozitia genunchiului (cresc cu 20-30 grade in
urma flexiei). Sunt posibile si miscari de deplasare inainte-inapoi de amplitudine mica.
] = (dorsala) __| (plantar) |
‘Activ 25 45 70
[Pasiv 30, 35S |
Diferenja [5 10 is
Articulayia gleznei
Statica gleznei si piciorului are o importanf mare in special pentru persoanele care isi
executi munca in posturi ortostaticA la care in timp se pot instala disfuncfii. Greutatea
corpului se transmite in principal prin tibie; maleola externa preia maximul de sarcind.
Articulafiile metatarso-falangiand
Halucele si articulafiile in ansamblu pot efectua:flexie-40 grade, extensie-60 grade,
abducfie-adductie-15 grade, rotafie-15 grade, iar celelalte degete-38 grade.
Amprenta plantara se realizeaza prin tehnica plantografiei-grafict, foto, sau presionalai
(traduetori piezoelectrici). Pentru examinarea in dinamicd a mersului se utilizeazi tehnici
cinematografice sau radiografice (kinograme), inso{ite de studiul variafiilor presiunii plantare
(plantograma)..
Pentru testarea afectiunilor de staticd / dinamic& a piciorului se utilizeaz
- studiuil podoscopie, in statiune unipodala / bipeda si in miscare
- fotopodograma
- radiografii in ortostatism (profil gi incidente speciale)
Biomecanica toracelul si membrelor superioare
Cusea toracie’ prezintifin mod normal un grad de mobilitate suficient pentru a permite
efectuarea miscirilor respirator, de repaus si efort.
Biomecanica centurii scapulare impreund cu cea a membrelor superioare asigurti
gestualitatea si manualitatea, Clavicula realizeazi o serie de mised: deplasare in sus cu 30-40
grade, in jos cu 8-10 grade, migcdri in plan antero-posterior si se poate rota in jurul axei lungi.
Omoplatul este usor mobil, ceea ve favorizeaza misearile brajului.
Articulafia seapulo-humerala este cea mai mobili articulatie, avand migeari de
adductie, abductie, proiectie inainte si inapoi, rotatie interna.
Gradele de deplasare in articulatia scapulo-humerali
| ‘Abduetie Proiectie Proiefie Rotatie Rotatie
I [adductic | inainte __| inapoi internd__| extemi
[Activ nR [ 95. 20 95 80
| Pasiv nR [95 20 95 80.
[Diterenta [0 fo 0 0 [o_ Biomecanica cotului si a antebratului
Flexia gi extensia se executd in plan sagital. Activ amplitudinea medie este 150 grade
din care 90 grade revin extensiei si 60 grade revin flexiei. Pasiv amplitudinea medie este 160
grade, La nivelul antebrafului pronafia si supinatia activa este de 180 grade iar cea pasiva de
190 grade.
Biomecanica mainii
Mobilitatea articulatiei pumnului
lexie | Extensie nclinare cubital inclinare radial
‘Activ [90 B 40 15
Pasiv | 90 85 45 20
Pentru méini are o importanfa deosebiti atat evaluarea gestualitifii si a deplasatilor
gestuale cat si explorarea sensibilititi sia simtului tactl
Biomecanica policelui
Misedrile de flexie/extensic au o amplitudine de 35-40 grade; in plus policele poate
efectua migcari de circumduetie gi opozitie ca migedri combinate. fi
Q
FIZIOLOGIE ANUL I
IBG 2 -FIZIOLOGIA TISULARA Sem |, Modul Ii
LP ov. tt
Tesutul energo-tensor — activitatea contractila
Cuvinte cheie: miograma, cardiograma, izotonic, izometric, auxotonic.
In experimentul pe animal se poate face o distinctie intre contractia izotonica
(scurlarea rapida cu orestere negiijabila in tensiune) si izometrica (in care muschiuil
Gezvolta 0 crestere marcata in tensiune, fara modifican de lungime)
La om miscarile sint 0 mixtura complexa de contractii izometrice si izotonice. Se
Pot distinge muschi specializati in miscari rapide, (fibrele sint implantate cap la cap cu
tendonul = m, fusiformi), si miscari lente (realizate de muschi ale caror fibre sunt
implantate oblic pe tendon =m. penati, bipenat.
incegistrarea contractiei musculare
Scopul lucrari: prezentarea tehnicii inregistrarilor mecanice clasice sau
electromecanice modeme (mecanografie) a fenomenului contractil ca raspuns specific
al structurilor excitabile musculare (striate, netede si cardiace), Traseul obtinut este
denumit miograma.
Tipuri de contractii: dupa cum contractia se fealizeaza la o forta (tensiune)
constanta sau variabila poarta denumirea de izotonica ‘8aU iZometrica; an cazul variatiei
ambilor parametri (lungime si forta), contractia se numeste auxotonica
Material necesar. broasca, instrumentar de vivisectie, bagheta de sticla, ata
chirurgicala, cleme, pipeta / picurator de ochi, ser Ringer- broasca, vas Petri, planseta
Pentru fixarea animalelor mici, ace cu gamalie, set pentru mio- sau cardiografie
Miograma muschiutul striat
Tehnica de lucru:
~ pregatirea setului pentru miografie cu traductori mecanici sau electrici, adeovati
muschiului striet
= spinalizarea
~ pregetirea preparatului nerv-muschi
- atasarea preparatului nerv-muschi la setul de miografie
- declansarea inregistrarii la viteza rapida (C0 mm/sec) prin stimularea electrica
unica cu un curent de inductie sau rectangular, directa sau indirecta cu voltaj
Supraliminal si oprirea mecanismului de derulare imediat dupa inregistrarea traseului
~ Marearea paramettilor miogramel
S@ va face analiza treseelor comparind diverse tipuri de miograme obtinute a
excitatia directa sau indirecta. Conetuzit
La fiecare tip de miograma, pe cutba obtinuta distingem: momentul stimulari
(marcat de semnalul electric), perioada jatenta (L), perioada de contractie (C), de
relaxare (R), timpul de semireiaxare, timpul de repaus
1. Perioada latenta (L):
~reprezinta intervalul de timp dintre momentul aplicarii excitantului (stimulare) si
momentul instalarii efectului mecanic, contractil; are o durata de 0.01 sec.
= refiecta nivelul reactiv functional al tesutului excitabil exprimet prin intensitatea
si viteza modi
ficarilor electrochimice care insotesc cuplarea excitatie - contractie In fibra
musculara.
2. Perioada de contractie (C) ("energie crescinca"):
= este marcata de intervalul sours intre momentul initial si cel maximal al pantei
ascendente, are 0 durata medie de 0.04 sec. si corespunde scurtarli muschiului, ta
tensiune constanta (izotonica), sau cresterii tensiunii la lungime constanta (izometrica);
3, Amplitudinea contractiei este reprezentata de inaltimea maxima in mm a
variatie curbei contractile ( an contractia izotonica) sau tensionele (an contractia
izometrica)
4, Perioada de relaxare (R) (“energie descrescinda"):
- este marcata pe grafic prin intervalul dintre punctul de infexiune maxim si cel
minim al pantei descendents, durala este de 0.05 sec
- corespunde fazei de revenire la dimensiunile intale;
Pentru cresterea semnificatiel de evaluare se recomanda masurares timpulut de
semirelaxare (TSR) care este intervalul de timp (masurat pe axa X cuprins intre
perpendiculara din virlul curbei maxime pe abscisa si a punctului de intersectie @ curbei
descenderte cu perpendioulara coborita din juratatea Inaltimi.
5. Perioada de recuperare
= este marcata prin intervalul de timp sours de la terminarea relaxarii_ si
momentul aplicatii unui nou stimul care sa reproduca raspunsul precedent; aceasta
impune tatonarea une’ frecvente optime si a unui volta] maximal de excitare,
Nivelul stimulului variaza cu:
- excitabilitatea ansamblului de fibre rusculare si
- disponibilitatile trofice, de oxigenare si refacere energogena a sistemului
cortractit
Existenta unei perioade refractare relativ scurte permite 0 excilare ou freoventa
crescuta a muschiului striat, obtinindu-se contraotii de tip seousa, tetanice imperfecte si
perfecte.
in comparatie cu bruschetea la contractia izometrica (in corditiile preparatului
neuro-muscular izolat), la miograma izotonica atit contractia cit si decontractia se
dezvolta lent datorite inertie! mari a miografelor izotonice si a frecaril interne care are loc
In cursul sourtari.
Stimularea indirecta (pe nerv) ate ca rezultat 0 miograma cu aspect diferit de cea
obtinuta prin stimulare directa, prin curata si intensitatea liminala mai redusa, Explicatia
fenomenului er consta In transmiterea simultana a comenzilor motorit la un -numar
crescut de fibre musculare (de fapt stimularea sincrona a unilatilor motor) in conditile organismulul intreg contractile musculare voluntare sint de tip
{etaniform in majaritatea grupurilor musculare (exceptie: contractia tip secusa a
quadncepsului din reflexul rotulan 1 cliptul). Aceste contractii pot fi: izofonice, implicate
in deplasarea pirghilior osoase, szometrice, cu rol in postura, fixarea sarcinil si
contrarezistenta la fixare, sau auxotonice (mixte)
Muschiul striat are caracteristica 0 perioada de latenta de zecimi de secunda,
contractia este de tip secusa (frectiuni de secunda), cu revenire rapida la tonusul initial
de repaus; daca se aplica stimuli cu frecvente peste 10 Hz virfurile contractillor au
tendinta la fuzionare, peste frecventa de 15 - 20 Hz se manifesta 0 contractie de tip
tetanos (incompiet sau compiet)
Miograma muschiului neted (gastric)
Tehnica de hucru.
- pregatirea setului pentru miografie pe musohi neted
~ pregatirea preparatului de muschi neted gastric de broasca si atasarea lui la
sistemul de inregistrare (traductor), de deplasare, si stimulare (bobina de inductie,
stimulator)
- deeainsarea derulari inscriptorului cu viteza redusa (20 mrn/min)
~ stimularea directa @ preparatului prin curenti de inductie sau rectangulari de
voltaj marit (20 V) si durata de 1 msec. aplicata in trenuri de 4.5 stimuli fa intervale
sourte de timp
= oprirea mecanismului de derulare dupa trasarea curbei si marcarea
parametrilor
~ analiza miogramei obtinute si calculul diverselor intervale
Conchuzii:
~ miograma muschiului neted este diferita de cea a muschiuilui striat prin durata
Perioadel de latenta, de ordinul secundelor sau zeci de secunde, durata contractiei este
de Ze0l de secunde , cu un aspect de platou, faza de relazare de asemenea prelungita
pe zeci de secunde.
~ perioacla refractara este mai iunga de aceea tetanizarea se poale obtine la o
frecventa de excitare mai mica decat la muschiul striat
- forta contractile este Proportionala cu tensiunea dezvottata in timpul contractiei
justificand rolul ruschilor netezi in umplerea si golirea organelor cavitere
Tipurt de fibre musculare netede
1. Muschi neied spontan activ este continut in structura a numeroase organe ce
se contracta ritmic (stomac, int subtire, ureter, uter la termen). Aceasta activitate
Persista dupa administrare de neurotoxine, deci este generata local (miogen). Ea
depinde de generarea spontana @ unor potentiale de actiune si de prezenta unul sistem
Ge conducere (gap junctions) Exista doua tipuri de mecanisme dectansatoare: potential
peace-maker si unde lente.
Zonele cu actiune de tip peace-maker nu sint constante ca localizere, mai mut
orice zona @ unul muschi neted poate prelua functia, Activitatea contractiia spontana
poate fi modulata de factori nervosi si umorali
- In intestin acetiicolina determina depolarizare si cresterea freoventei PA
> noradrenatina determina inhibitie prin hiperpolarizare, ceea ce poate duce la
incetarea activitatii contractile spontane.
2, Muschi neted inexoitabil electric este reprezentat de muschiul traheal, bronsic,
arterial, Raspunsul acestor structuri apare la mediator locali sau neuro transmitaton Miograma muschiului cardiac (cardiograma la broasca)
Material necesar. broasce spinalizata, planseta, foarfece, pensa anatomica,
bagheta de sticla, traductor de deplasere, sistem de inscriptionare,
Tehnica de iucru: dupa spinalizare broasca se fixeaza in decubit dorsal pe
Janseta si se evidentiaza cordul; se diseca pericardul si se fixeaza ventrioulul in sisternul
de inregistrare a deplasarii (pensa cardiografica Marey); contractile cordului se transmit
la sistemul de inscriptionare. Graficul inregistrat va contine defiexiuni pozitive - contractil
si negative - relaxarile cordului, cu o anumita freeventa pe minut.
Panta ascendenta reprezinta sisiola ventriculara, penta descendenta dlastola
ventriculara. Intre contractii se identifica un piatou, reprezertat de diasfola generala.
Daca in sisternul de inregistrare se fixeaza intregul cord se va pulea inregistra si
activitatea mecanica a auriculelor, ca mici deflexiuni pozitive, inainte de contractia
ventrioulara,
Coneluzi
= muschiul cardiac atat in preparatul experimental in situ cat si in cel pregatit
pentru perfuzia in vitro, prezinta o activitate contractila spontana (cardiograma) la un ritm
propriu in care amplitudinea si durata de contractie (sistola) si relaxarea (diastola) sv
constante;
- in cazul contracitei sistolice izolate evooate le un stimul electric sau mecanic de
intensitate minimala atat perioada de latenta cat si cea de contractie si de relaxare sunt
mai lungi decet cele corespunzatoare muschiuilui scheletic,
= petioada refractara absolula corespunzatoare intervalului sistolic este foarte
lunga ajungand la cateva sute de msec. fata de cele 2-5 msec, ale muschiulul strat,
ceea ce explica lipsa de tetanizare a muschiului cardiac si ritmul propriu ca limita de
raspuns la crestera freoventei de excitatie (stimulare faradica sau rectangulara).
Tipuri de contractil musculare
Inregistrarea concomitenta a aotivitatii eleotrice (sub forma unor salve de
potertiale de unitate motorie) si @ celei mecanice reflecta natura contractie! tetanice.
Oupa cum contractia muschiului este insotita de sourtare si deplasarea segmentelor
osoase, cu pastrarea starii tonice sau de o crestere a tensiunii sale, fara modificarea
lungimii, contractile au fost denumite izofonice si respestiv izometrice.
4) contractia izometrica (mobilitate 0) nu fumizeaza travali: dupa datele clasioe,
desi mentinerea unei anumite pozitii egala cu Invingerea fortei gravitationale
echivaleaza cu un travaliu static.
) contractia izotonica declanseaza miscari prin aplicarea fortei unui vector,
furnizind astfel un travaliu dinamic.
©} contractia in alungire este un al treilea tip de contractie, care apare atunci cind
forta ce se opune miscaril depaseste forta musoulara si Intinde muschiul FIZIOLOGIE
APARATUL LOCOMOTOR
LP or.
Components dinamicd (muscular) a aparatului locomotor (11)
Cuvinte cheie: miotonometric, dinamometrie, ergometrie, ergografic.
Efectul temperaturii asupra contracfiilor mugchiului scheletic
Scopul luerérii: Evidentierea sensibilitiii dispozitivului contractil muscular
energogen Ia variatiile temperaturii mediului inconjurator.
Material necesar: similar celui pentru miografie, solutie Ringer la temperaturi
diferite (la temperatura camerei, incdlzitd, ricith la gheat’), pipets.
Tehnica de lucru: similara punctelor 1-3 de la miograma muschiului striat.
Determinarea pragului de contractie si stabilirea intensitifit stimulului de voltaj
supraliminal (cu 20 V deasupra pragului) la temperatura camerei si inregistrarea unor
secuse musculare de inchidere si deschidere la intervale de 2 sec., corespunzatoare
Picuratii solufiilor de diferite temperatur.
Observatii: Se vor calcula parametrii de temperaturd gi amplitudine a fiecdreia din
secusele obfinute la variafia temperaturi.
Concluzii:
Odata cu cresterea temperaturii, parametrii curbei miografice se modificd in
sensul cresterii amplitudinii, cu seaderea parametrilor de durati, in timp ce la scdderea
temperaturii se constatio scadere a amplitudinii de durati a miogramei, mugchiul
capatnd caracterul de fibri lenti de tip tonic.
Miasurarea tonusului muscular. Miotonometrie
Tonusul muscular exprima tensiunea interna a fibrelor musculare, fiind considerat
cao stare de semicontractie.
{in contextul organismului uman tonusul creste paralel cu intensitatea contractiei.
Aceasta se determin indirect prin micdorarea duritafii muschiului cu ajutorul unui
dispozitiv tip balangi de torsiune.
Material necesar; miotonometru, masa de consultatii.
Tehnica de lucru: se aseaz’ aparatul cu tija spre muschi; aceasta va fi impin:
spre interiorul aparatului cu atét mai mult cu cat muschiul este mai dur. Pe cadranul
aparatului duritatea muschiului este exprimata in unitiji conventionale: miotom, Testarea
se face inainte si dupa o contractie izometriea sau izotonick notandu-se diferentele, Observatii: ta sportivi tonusul de contractie este mai mare dupa incalzire si creste
odata cu forja de concentrafie obtinuta prin antrenament iar tonusul de relaxare este mai
sedizut, eresednd diferentele.
Concluci
Starea de obosealai sau supraantrenament reduce tonusul de concentratie scazénd
si diferent ele.
Valoarea in miotomi a tonusului muscular calculati prin diferenta dintre diverse
solicitiri ale activitajii contractile reflect disponibilitatea sistemului adaptativ si
integritatea structurilor contractile, deci starea functional a componentelor active
neuromusculare ale aparatului locomotor.
Misurarea forfei musculare. Dinamometria
Scopul lucrarii: ca expresie complexi a dependenjei forfei musculare atat de
densitatea fibrelor musculare pe o secfiune transversal data cat si de lungimea si modul
de inserfie a acestora pe tendoane, evaluarea dinamometricd a forfei musculare devine
util in explorarea funcjionala a aparatului locomotor. in acest sens au fost imaginate
dispozitive dinamometrice pentru diverse grupuri musculare in funcfie de modul de
solicitare si limitele valorilor de fort.
Material necesar: diverse tipuri de dinamometre (pentru copii si adulfi) pentru
flexorii palmari, centura scapulard si lombard,
Tehnica de lucru
~ se aseazt subiectul in pozitie favorabild testarii informandu-| asupra modului
de testare.
~ se pozifioneaz dinamometrul la nivelul segmentului de masurat indicénd
subjectului sé iéncerce in prealabil modul de functionare a acestui
~ se procedeazi la actionarea cu forja maxima asupra partilor flexibile ale
instrumentului notindu-se céteva valori maxime pe care subiectul le-a atins
inainte si dupa o anumit& solicitare muscular’,
Observatii
Se fac 3 determinari si se noteaz valoarea cea mai mare.
Concluzii: Valorile objinute sunt interpretate prin prisma introducerii lor in cadrul
unui raport format din;
kg indicate de dinamometru
‘greutatea in kg.
100
a clei valoare reprezinta indicele dinamometric, Testul are valoare exploratorie
constituind un indice obiectiv de urmirire a forfei musculare in medicina sportiva in
diferite ctape de antrenament dar si in clinica in urmirirea progresului tratamentului
recuperator,
Evaluarea travaliului muscular
Seopul lurearii: aprecierea capacititii de efort prin supunerea individului de
cercetat fa un efort dozat gi mssurarea luerului mecanic intr-un interval dat. Material necesar: Dup& dotarea serviciului respectiv, pot fi folosite unul din
Aispozitivele urmatoare:
~ Scirija (step-test);
~ Bicicieta ergometrica (cicloergometru)
- Covorul rulant (pista rulanta)
Tehnica de lucra
Ca principiu general toate se adreseazi membrelor inferioare. Criteriile de
apreciere cer ca efortul si fie masurabil, sA fie reproductibil, si incarce grupe musculare
it mai mari, si poata fi realizat obiectivul propus (submaximal, maximal).
Cel mai folosit este cicloergometrul la care pedalarea se face ca la bicicleta
obisnuit
- reglarea bicicletei pentru 60 W sau 100 W pentru femei $i 150 W pentru bairbafi,
valori ce constituie prima treapti de efort. Pentru standardizare turafia folosits este cea de
60 turafii pe minut.
~ eresterea in trepte (in clinica din 20 in 20 wafi iar in sport din $0 din 50 wati)
din minut in minut sau din 3 in 3 minute pnd la maxim a fortei de pedalare.
Rezultatul se di jn watt sau kg/m.
Exista gi tipuri de biciclete la care se pedaleaza culcat.
in timpul explorarii se pot miisura tofi parametrii cardio-respiratori iar an unele
clinic de cardiologie se folosese metode de dilutie in vederea masurarii debitului cardiac
sau se efectueazii cateterismul.
Observajii: Calcularea travaliului ta cicloergometre exprimat in kg forti pe
pedala se face dupa formula:
A= P(Z-Z,)x2%314x0,17
A=1,0676(Z'-Z,)xP
unde:
A= lucrul mecanie
Z'= numirul de turafii de la sfargitul experimentului
P= forfa exercitata pe pedala exprimata in ke f
Randamentul (kg f/sec) = lucrul mecanic/timp
La sc&rita lucrul mecanic se calculeaza asttel:
W = Glkg)x T(m)xF «0,232
greutatea (kg)
ia in m
F = frecventa cardiac
La covorul rulant efortul variazt in functie de doi factor: viteza in km/ora gi
nclinarea (panta) adick unghiul ficut cu orizontala (6°, 10°, 12°). La acest dispozitiv
lucreaza si mainile si se obfin cele mai mari valori ale consumului de oxigen.
Concluzii: Se considera sinonimi termenii de: aptitudine fizicd, forma fizicd,
capacitate de efort, capacitatea de performasd. Ulimul pare cel mai adecvat si cuprinde
manifestitile de ordin motor local precum si capacitatea de rezistenfi cardio-respiratorie
a organismului. Unii autori adauga si factorul psihologic. Evaluarea lucrului mecanic are importanj§ practici in clinicile de recuperare
pentru aprecierea progreselor objinute odati cu kinetoterapia, precum si in medicina
sportiva pentru sporirea capacitatii de performanfa necesara in sporturile de rezistenta
Ergometria. Ergografia
Scopul lucrarii: {nregistrarea si calcularea lucrului mecanic efectuat in timpul
contractiei voluntare la om, precum si a obosclii muscular.
Material necesar: Ergograf Mosso, cilindu inscriitor, greutafi de 1-5 kg,
‘metronom.
Tehnica de lucru:
~ fixarea antebrafului cu ajutorul braférilor sia indexului gi inelarului in tuburile
metalice.
~ fncdrcarea celei de a 2-a falange a mediusului pe inelul de piele ce se giseste
in legaturd cu cursoru! prin intermediul cruia se acfioneazi asupra sarcinii,
Potrivirea inelului pe cea de a 2- a falanga se face cu ajutorul unui sistem de
reglare, in asa fel, inedt in timpul relaxarii complete a flexorilor mediusului,
sarcina s& nu mai actioneze asupra acestora.
- asezarea penitei ergografului_ pe cilindrul inscriitor si declangarea
mecanismnului de rotire.
- executarea de citre subiect a miscdtilor de contractie si de decontracsie a
muschilor flexori ai mediusului, ritmul batailor de metronom pan’ la oboseal.
~_ inscrierea graficului numit ergograma.
Observyit
Determinarea lucrului mecanic efectuat rezulti din produsul sumei inalfimilor
contractiilor efectuate cu sarcina asupra creia s-a actionat, Prin unirea varfurilor
secuselor de pe ergograma se obtine curba oboselii. Aceasta se poate prezenta sub diferite
forme: parabola, hiperbolaa sub forma de "S", sub formé de linie dreapta
Efortului muscular cu maxim de randament fi corespunde o ergograma de tip
paraboli iar celui cu minim de randament, ergograma de tip hiperbol.
Concluzii
Forma ergogramei variazi de la subiect la subiect, iar in condifii identice de
inregistrare este specifica pentru fiecare subiect; se modifica ins in functie de sarcina
asupra cireia se actioneaza si de freeventa de contractie.
Fenomenul de oboseala se instaleazi in funcjie de sarcina asupra cfireia se
actioneaza, ritmul producerii contractiilor, gradu! de antrenament al subiectului (obisnuit
la bratul stang, oboseala se instaleazi mai repede decit la cel drept).
Executarea de ergograme repetate la intervale de 2 minute determiné nu numai
sciderea capacitatii de efort a muschilor, ci si modificarea formei ergogramei, Aceasta
Inceteaza sa se mai produed prin antrenamentul ficut sistematie. Pentru o anumiti sarcind
si ritm de contractie, amplitudinea contractiei pe ergograma rimane constant’, deci
fenomenul de oboseal nu apare. Localizarea oboselii produsi in contractia voluntar
Mecanismul de producere a fenomenului de oboseali din timpul contractiei
voluntare este mult mai complex si cu totul diferit de cel objimut experimental, pe
preparatul neuro-muscular izolat,
Scopul lucéarii: Demonstrarea elementului rispunzitor de oboseala in cadrul
contractiei Voluntare avand in vedere participarea centrilor nervosi, a mervilor motori,
precum si a muschilor la realizarea contractiei.
Material necesar; Acelasi ca pentru ergogrami, pantostat si electrozi
impolarizabili.
Tehnica de lucru
a punctului motor al muschiului,
~ _ inscrierea ergogramei pina la oboseali
~ excitarea, prin metoda unipolara, transcutan a muschiului.
+ _ persistenfa contracjiei musculare la excitate.
Observayii
Experimental, s-a demonstrat c& oboseala
(infatigabilitatea relativi a nervilor) si c& cent
efectoare (muschii).
nervilor se produce foarte greu
nervosi obosesc inaintea organclor
Conelucii
Instalarea fenomenului de oboseala din centrii nervosi apare inaintea acesteia in
sistemul efector muscular. FIZIOLOGIE
APARATUL LOCOMOTOR
LP or. IV
Electrodiagnosticul
Cuvinte cheie: clectromiografie, traseu simplu, traseu intermediar, traseu de
interferenfa
Manifestirile clectrice musculare sunt rezultatul depolatizirii sarcolemei fibrelor
musculare de la nivelul unitafilor motorii.
Potentialele de actiune generate reprezintd condifia primaré a desfiguririi activ
contractile musculare, -
Captate de ta nivelul unitajii motorii prin electrozi coaxiali sau de la nivelul unor zone
tmusculare mai fntinse eu ajutorul electrozilor de suprafafa, biopotentialele sunt inrepistrate
sub denumirea de electromiograma (EMG), respectiv elementard sau global.
Metodele electrodiagnostice sunt astizi practic indispensabile pentru caracterizarea
Patologici diverse existente la nivelul sistemului locomotor. Diferentietea clasie’ in
clectrodiagnostie de detectie, de stimulare si de stimulo-detectie pomeste de la bars
bioelectrica a notiunii de unitate motorie.
Electrodiagnosticul de detectie
in cazul unui muschi normal functional, in repaus exista liniste electricd, fara prezenta unei
activitati bioelectrice,
Electromiograma normali (de repaus)
Inregistrarea potenfialelor musculare cu electrod acicular (implantat in mijlocul UM) ce se
obfine cu ocazia unei contraetii voluntare va reprezenta suma potentialelor fibrelor musculare
din Uunitatea motorie. Acest potential denumit "potengial de unitate motorie"; poate fi
caracterizat prin urmatorii parametri
- forma,
- amplitudinea,
- durata,
~ Frecvenja, ele variind in functie de intensitatea contracfiei prin fenomenul de sumatie
temporo ~ spafiala, cunoscute sub denumirea de
1. traseu simplu,
traseu intermediar,
traseu de interferenta,
ritm PIPER,
sep
rma potentialelor poate fi mono-, bi-, tr-, sau polifazicd. Aspectul polifazie poate
avea doud cauze:
') plasarea electrodului acicular intr-un teritoriu de intersectare a dou UM Gintr-
un traseu normal);
ii) sincronizarea defectuoasa a fibrelor musculare din UM unicd, Se accept ca normal un polifazism de péna la 12 % din total (asineronism fiziologic,
datorat lungimii inegale a terminajiilor axonale ale aceluiasi neuron). Peste aceast cifti
traseul releva modifica functionale ale UM.
Amplitudinea exprima forfa de contracjie a fibrelor musculare. Potentialul cules
reprezinta cémpul electric realizat de suma activitGii electrice a fibrelor musculare din grap
(unitate motorie). O imagine cét mai precisi a intensitafii cimpului electric se obfine prin
insertia acului in centrul acestui grup.
Valori normale: 200-500 microvolti cu limita superioara pana la 2 mV.
Durata potentialelor ofera date asupra sincronizarii activitijii neuronale cu cea a
structurilor musculare gi desfigurarea evenimentelor electrice si chimice in fibrele musculare.
Durata potenfialului de UM depinde de tipul de fibr muscular. Cu cft fibrele musculare sunt
‘mai grupate in fascicolul muscular (iar electrodul este inserat in mijlocul fascicolului), cu atat
sincronizarea lor este mai buna si durata PA mai mic. in culegerea cu electrozi aciculari,
durata variaza de Ia un muschi la altul in raport cu coeficientul de densitate al UM - eu cit
gradul de dispersie al fibrelor este mai mare cu atat timpul necesar electrodului pentru a
culege activitatea electricd va fi mai lung. in UM cu fibre rosii durata potenfialului insumat
este mai lungé iar in UM cu fibre albe mai scurti, La acelasi musehi, durata PA este constant.
Durata potengialelor de UM variazA ou varsta, temperatura, starea de oboseali. Valori
normale: 3 - 6 msec cu variafii pana la 8 - 12 ms la muschii membrelor si 5 - 6 ms la mugchii
fete
Freeventa potentialelor de UM -in raport cu intensitatea activititii functionale, neuronul
motor periferic descarca intr-un ritm variabil, de la 4 - 6 Hz. Ia 50 - 60 Hz, Frecvenya acestor
potentiale repetitive, reflectd intensitatea stimulului sosit de la neuronii mototi central
Jn 1929 Adrian stabileste cd freevenfa de descarcare a UM creste paralel cu efortul
muscular, in timpul unei contractii maximale ritmul de desc&rcare a motoneuronilor creste in
decurs de citeva milisecunde pana la 60 - 100 Hz. Aceasta frecventa poate fi menjinuta pe o
perioada de doar 4 secunde, dupa care scade treptat; pe durata unei contracfii susjinute se
‘mentine !a aproximativ 20 Hz
Pe traseul EMG aceste descircari suferi fenomene de sumatie temporal (potentiale
care se succed din ce in ce mai rapid) si spafial& (suprapunerea activitafii UM vecine, care va
fuziona cu potentialele unitagii activate initial).
Electromiografia
Este cea mai prefioasd metoda de investigayie a ansamblului neuro-muscular privit prin
prisma disponibilitatilor sale de electrogenez& voluntara , spontand sau evocati electric
Material necesar
~ camera ecranata;
~ canapea de consultatie;
~ complex de explorare electromiografica , constand din:
4) electromiograf;
b) osciloscop pentru vizualizare gi fotografiere:
©) dispozitiv de fnregistrare fotografic& sau pe banda magnet
4) neurostimulator;
©) integrator ;
f) clectrozi de culegere percutand ( pentru EMG global de suprafata ) si
coaxiali tip Bronck ( pentru EMG elementarit de unitate motorie )
Tehnica de lucru 1. Conectarea la refea & complexului de explorare electromiografic’ :
2. Plasarea subiectului supus examindrii in pozitie sezinda sau in decubit dorsal pe
canapeaua de consultatie ;
3. Examinarea regiunii musculare de explorat cu stabilirea ordinei_muschilor
investigati in functie de testarea musculard si de consultarea prealabild a schemelor de plasare
a electrozilor de culegere ;
4 . Plasarea electrozilor de culegere in zonele de examinat , in conformitate cu
modalitatea de culegere ( monopolard sau bipolara ) si tehnica de explorare
Parametrii EMG normale sunt determinati de:
= numarul (densitatea fibrelor musculare) in unitatea motorie;
~ fuunctionalitatea fiecdrei fibre;
~ perioada de latent a sinapselor neuromusculare;
~ viteza de conducere prin fibrele musculare;
~ modalitatea de culegere (tipul de electrozi): electrozii de suprafatit culeg 0 EMG
globald, dar nu permit analiza parametrilor de UM; electrozii invazivi, aciculari,
culeg parametri de UM diferit, funcfie de tipul de culegere: monopolara, bipola
Traseul simply;
- este PUM cu aspect mono- sau bifazic care se obfine cu electrodul coaxial in timpul unei
contracfii usoare (intra in aciune un numar redus de UM); frecvenja de descarcare este de 4 -
12 Hz, nu se modifica 1a muschiul normal (cresterea forfei de contratie se realizeazd prin
recrutarea spatiald a numérului de UM activate);
~ in muschiul partial denervat (atrofiat) recrutarea spatial este inerent limitati si forta
necesara se obfine prin sumayie temporal (termen care indicd cresterea ritmului de descarcare
pana la 50-80 Hz).
Traseul intermediar
= necesiti contractic de intensitate medie; prin fenomenul de recrutare spafiala electrodul
coaxial "vede" un numar mai mare de fibre active, aparjinand mai multor UM. Frecventa =
15- 25 Hz, amplitudine 500 — 600 wv.
Traseul de interferentd
~ se obfine in contractie maximala; traseul este aseminitor cu ce se objine de la electrozii
de suprafati. Freventa = 50 Hz, amplitudine 1000 — 1200 nV.
Ritmul Piper
~ aspectul EMG pe un astfel de traseu este mai particular; se observa o serie de varfuri
sinusoidale cu o freevent de 45- 60 Hz a caror amplitudine, durati si freevenfa sunt
determinate de sincronismul sau asincronismul descircérilor motoneuronilor periferici in
contractia maximala cu sau fird contrapresiune.
este o formi particulara a traseului de interfereng’
~ semnalat din 1912 ca o unda sinusoidala de 45 - 60 Hz in EMG de suprafuta, cu aparitie
seurti dar niciodata observati intramuscular ,pare a reprezenta un artefact sui-generis.
- experimental se constata ca un zgomot alb gaussian filtrat cu banda ingusta, da sporadic 0
sinusoidai cu o freovenfi centrata pe banda filtrului
Kadefors constati ci spectrul EMG de suprafaga are varful tocmai la 40-50 Hz, deci fesutul
superficial ar putea exercita asupra semnalului EMG un efect de filtrare centrat pe aceasta
frecvents. Electromiograma de efort, oboseala muscular determin’:
~ diminuarea PUM
~ sciiderea frecventei si regularititii descarciilor (pe traseul intermediat),
- apare o tendinfi de sincronizare intre diverse UM, care genereaz potenfiale supravoltate,
Analiza spectraldi constatd o tendinji de deplasare catre frecventele joase.
EMG globala-se va asigura realizarea unei bune conductivitai intre regiunea de explorat
si electrozi:
~ degresarea cu alcool a tegumentelor corespunzitoare muschiului de explorat si
umezirea cu solufie salina (20 %) a electrozilor plafi de suprafata sau acoperirea lor cu o past
electroconductoare special aplicati in strat subtire ;
- in conducerea monopolarg, electrodul indiferent va fi plasat la distanja de zona
explorat, iar electrodul de culegere (activ) va fi aplicat in regiunea corespunziitoare punctelor
de explorat, ambii electrozi fiind fixafi prin benzi de cauciuc elastic, Legatura cu piméntul se
va asigura printr-un electrod de suprafafi medie (Sem/ 4 cm) plasat in apropierea zonelor de
explor
~ in conducerea bipolara se folosesc electrozi de suprafafa redusa despeirtifi printr-un
mic interval si plasati in aceeasi manieré in regiunea de explorat paralel cu directia fibrelor
musculare .
EMG elementari
- sterilizarea riguroasi a electrozilor coaxiali sau simpli
~ dezinfectia prealabild cu alcool a regiunii de explorat ;
~ introducerea acelor ( in vederea captiii potentialelor de UM) se va face sub control
osciloscopic . in conducerea bipolara se folosesc de obicei , ace coaxiale Adrian-Bronck
(monofilare sau bifilare) conectate Ja intrérile amplificatoruluidiferential al
electromiografului. Cazurile particulate de explorat ( regiunea mucoas& a cavitatii bucale ,
muschii orbiculari ai buzelor, ai fefei sau palmelor) necesiti electrozi de suprafaf perechi (de
dimensiuni reduse) distantafi intre ei printr-un interval de maximum 2-3 mm .
EMG pe o singurd fibrit (SF EMG)
Explorare de finefe ce foloseste clectrozi multifilari , care se vor plasa in mod similar
tehnicii clasice. Diferenjele apar la interpretarea traseelor obfinute (masurarea vitezei de
Propagare a excitatiei le nivelul fibrei musculare, evaluarea dispunerii spatiale a fibrelor in
UM gi a particularitatilor volumului conductor din zona UM exploratt).
izolati la varf)
© buna examinare EMG este asigurati prin respectarea unor condifii dependente de
locul , modul , aparatura si tehnica de examinare:
‘Temperatura optim’ ( 23-24°C ), evitind astfel interferenjele termoreglatoare
perturbatoare ;
Relaxare optima psiho-motorie si repaos fizie corespunzator al pacientului:
Relaxarea musculara pentru o bund insertie a electrozilor aciculari si o corecta
execufie a migcarilor voluntare, pentru antrenarea muschilor vizati exploratiis
- Ecranarea si imp&méntarea corecti a complexului de clectromiografie in vederea
reducerii interferenfelor parazitare
+ Investigarea multizonala,
~ Captarea simultand din muschi agonisti si antagonisti-pentra confirmarea unor
afectiuni extrapiramidale.
~ Efectuarea de ciitre un cadru specializat Electrodiagnosticul de stimulare
fn anumite boli contractia voluntari nu se poate produce si diagnosticul EMG se
objine in urma probei de stimulare, Stimularea de suprafafa este in mod inevitabil difuza,
partea utili a curentului este greu predictibila, dozarea se face urmirind reactia muschiului
subiectului
Stimulatoarele sunt surse pulsatile de curent (rezistenta intem& > 10 kO) sau de
tensiune (rezistenja intend < 50 Ohmi) alimentate la rejea. Forma de unda Ia stimulare este
freevent impulsul rectangular monofazic. Faptul cA celula isi revine mai rapid dupa o
stimulare bifazica face ca utilizarea curentului alternativ sd fie preferati. Tensiunea de
stimulare varizai de la 5 1a 500 Volti, cu intensitafi inofensive pentru pacient.
Stimularea poate fi:
~ monopolara: electrodul indiferent se plaseaz la distanfai de locul de culegere, iar electrodul
activ, de mici dimensiuni, se aplica in.punctul motor.
~ bipolara: electrozii sunt situati la 15-20 mm distanfa, fixafi pe un suport izolator; polaritatea
lor poate fi inversata printr-un comutator pe panoul frontal al stimulatorului,
Determinarea pragului de excitabilitate faradic8: se stimuleazA punctul motor al
mschiului (regiunea cutanata de proiectie a plicii motorii) cu stimuli de 1 msec.
Determinarea pragului galvanic (reobaza): dupa lezarea nervului motor reobaza
musculari creste pentru o duraté de cdteva zile apoi diminud. Se observa aspectul calitativ al
raspunsului; muschiul denervat are o miogram alungiti, secusa devine trenant, vermiculara
fn loc dea fi vie, clara
Disocierea pragurilor: raportul dintre pragul faradic si galvanic, normal egal cu 2,
reste in situafii de leziune neuro-musculari.
Electrodiagnosticul de stimulo- detectie
Reprezinta determinarea vitezei de conducere pe fibrele nervoase (motorii sau senzitive).
1. Viteza de conducere a fibrelor nervoase motorii
Este utili in diagnosticul si clasificarea bolilor neuro-musculare si poate releva
existenfa unei neuropatii sau a unei miopatii. in calcularea vitezei de conducere se utilizeazi
doi parametri: timpul de conducere (msec) si distanga dintre cele dou puncte (em).
Formula este: V = $/T,
unde S este distanfa dintre punctele de stimulare iar T este timpul de conducere (diferenfa
Gintre latenfa proximalé-distal).
Modalitatea de stimulare: transcutanatd, bipolara,
Se stimuleaza trunchiul nervos cu stimuli rectangulari de 0.5 - 1 ms, cu o tensiune de
pana la 150 V aplicafi in punctul motor. La stimulare supramaximal vor rispunde toate
fibrele excitabile; cele mai rapide vor avea pragul cel mai ridicat,
Potenfialele musculare sint culese periferie cu electrozi cutanati sau aciculari.
Artefactul de stimulare si potentialul de actiune muscular se observa pe oscilograf, pot
fi stocate pe film sau banda magnetic’ si prelucrate secundar. Din viteza de baleiaj (a spotului)
si distanfa intre evenimente in ecran putem calcula latenfa rispunsului muscular, O distant
‘mare intre punctul de stimulare si culegere favorizeazi marirea duratei raspunsului datorita
heterocronismului fibrelor nervose (prin diferente de diametru sau degenerare patologica).
Viteze de conducere motorii
= nerv median: 50 - 60 misec
~nerv cubital: 55 - 65 m/sec ~ sciatic popliteu extern: 45 - 55 m/sec
~ sciatic popliteu intern: 40 - 50 m/sec
Viteza de conducere ta nou-niscut este 1/2 din cea a adultului, pe care o atinge intre 3
315 ani, Incepand de la varsta de 40 de ani viteza de conducere scade pana la 80 ani progresiv,
cu aproximativ 6 m/sec fa de normal.
Factori ce modifica viteza de conducere:
+ varsta
~ temperatura - hipertermia (febrilé sau indusi) creste viteza de conducere Ia nivelul
cubitalului eu 2.4 mi/sec / grad intre 29 si 38 grade Celsius; acest factor este de refinut in
{tratamentul poliomietitelor insojite de tulburdri trofice simpatice, arterite si edem.
~ anestezice locale
~ ischemia scade viteza de conducere in fibrele rapide.
Viteza de conducere a fibretor nervoase senzitive (VCS)
Principiul metodei este identic cu cel utilizat pentru fibrele motorii, diferd tipul si
plasarea electrozilor , ca si sensul de culegere a semnalului,
Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentari distal si culegerea
potenfialelor evocate senzitive (PES) de pe traicctul proximal al nervului, Stimularea
receptorilor cutanaji se transmite terminatilor nervoase senzitive, care vehiculeaz& informayia
in sens centripet. Ca si la determinarea VCM, inregistrarea PES se realizeaza in doua puncte
ale taiectului nervos, iar diferenta de laten{a este utilizaté in calculul VCS. Pentru
laboratoarele in care nu existi dotare corespunzitoare, se recomanda determinarea VCS prin
tehnica reflexului H (Hoffman).
Acest rispuns este reprezentat de un potenjial evocat muscular (rispuns tip M) care
pare prin stimularea fibrelor nervoase senzitive, dupa o latengi mult mai mare (25- 35 ms)
S-ar putea să vă placă și
- Bioinginerie Clinica PDFDocument1 paginăBioinginerie Clinica PDFFlorin MateiÎncă nu există evaluări
- Bronhoneuropatia Cronică obtructivăBPOCDocument20 paginiBronhoneuropatia Cronică obtructivăBPOCFlorin MateiÎncă nu există evaluări
- Aplicatii Ale Ecuatiilor DiferentialeDocument6 paginiAplicatii Ale Ecuatiilor DiferentialeFlorin MateiÎncă nu există evaluări
- GenunchiDocument29 paginiGenunchiFlorin MateiÎncă nu există evaluări
- CervicartrozaDocument8 paginiCervicartrozaFlorin Matei100% (1)
- Ergoterapia in AutismDocument22 paginiErgoterapia in AutismFlorin Matei100% (1)
- Terapia Ocupationala in Sindromul DownDocument27 paginiTerapia Ocupationala in Sindromul DownFlorin MateiÎncă nu există evaluări
- UngariaDocument3 paginiUngariaFlorin Matei0% (1)
