INSTRUCIUNI:

Pot semna pe lista de susintori numai cetenii romni cu drept de vot i care au 18 ani mplinii.
Asigurai-v c sunt completate toate datele cerute n tabel, altfel semnturile nu sunt validate;

Persoana care strnge semnturile trebuie s completeze declaraia de sub tabel cu datele sale i s o semneze.
 LISTA SUSINTORILOR
pentru alegerea Senatului i a Camerei Deputailor
- 11 decembrie 2016 -

Nr. Act de identate

crt. Prenume Nume Codul numeric personal Data naterii Adresa Semntura
Denumire Seria Numrul
1

10

11

12

13

14

15

Subsemnatul, _________________________ (nume i prenume), cod numeric personal__________________________, domiciliat n _________________________________,

nscut la data de ________________ n comuna/oraul/municipiul ___________________, judeul ____________________, posesor al C.I. (B.I.) seria ______ nr. _____________,
declar pe propria rspundere c toate datele i semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr de ___________ poziii, corespund realitii.

Data _________2016 Localitatea ____________ Semntura ____________