Caz clinic

Numele i prenumele :Diaconu Marius

Vrsta: 50 ani
Sex: masculin
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Ocupaia: Funcionar public
Profesia: Inginer agronom
Domiciliul: Bucureti
Diagnosticul de prezentare :Suspiciunea de infarct
miocardic.
Diagnosticul la internare :Pe baza examenului EKG i s-a
stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal.
Obinuine de via i de munc :
Consumator de cafea DA (frecvent)
Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum
1pachet pe zi)
Consumator de alcool DA (ocazional)
Consumator de alte substane NU
Obinuine alimentare :
Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza
programului
ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim
alimentar specific afeciunii curente.
Locul de munc: Ministerul Agriculturii
Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore
Condiii de munc:
Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala
problem
actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de
munc.
Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca
monitorul
computerului nu are ecran de protecie.
Comportament fa de mediu:
Bolnavul este orientat-temporo-spaial.
Semne particulare:Cicatrice localizat deasupra regiunii
externe- arcada drept
Reacii alergice :Bolnavul declar c este alergic la
substanele de contrast radiologic precum i la Ketoprofen sol.
Motivele internrii:
Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu
suspiciunea de infarct miocardic.
Anamneza :
a). Antecedente personale patologice:
Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ;
Operaie de simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);
b). Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Istoricul bolii:
Din relatrile pacientului reiese c n urm cu o sptmn au
aprut dureri n regiunea precordial cu caracter de arsur i cu
iradiere n omoplat i n membrele superioare.
Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee,
transpiraii abundente iar apariia manifestrilor fiind
dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45 de minute
chiar o or.
Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care
sunt
suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu
bilet de
trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de
specialitate cu suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii
i tratament.
Examen clinic general :
a). Stare general:
Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee
i anxietate.
Temperatur 37,8C.
T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I
T.A.= 120/70 mm/Hg;
Puls= 96 bti/minut;
Resp.= 28 resp./min; Tahipneic
tC= 37,8C
II. Analiza datelor culese
1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mica;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;
i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
j) Nevoia de a comunica, a nva.
2. Sursele de dificultate:
De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit
vrstei, a
sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens.
De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama
pentru propria via.
De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de
sarcini.
Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a
complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via
echilibrat.
3. Diagnosticul de nursing:
Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se
intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-
diedetic specific bolii.
Bolnavul are dureri precordiale, este dispneic, este nelinitit i
are
palpitaii.
Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a
dispneei i a strii de nelinite.
4. Diagnosticul posibil:
Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i
graficul
de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat;
inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-
respirator.

Evaluarea Nevoilor Fundamentale

NEVOILE
Nevoia de a respira
Dificultate n respiraie din cauza durerii i a anxietii
R = 28 r / minut
Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de o or s respire normal
Intervenii autonome:
- aez pacientul n poziie semieznd;
-i pun sonda endonazal de oxigen pentru oxigenoterapie
Intervenii delegate:
-la indicaia medicului i administrez analeptice respiratorii, bronhodilatatoare;
-Algocalmin 2 fiole
Anxiolitice.
- pacientul nu mai prezint durere iar respiraia s-a diminuat;
- R = 22 r / minut

Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitatea de a evita pericolele din cauza durerii, anxietii, tulburrilor de
ritm cardiac
Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 9 ore s nu mai prezinte durere,
anxietate i tulburri de ritm cardiac
Intervenii autonome:
-poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat la
45i repaus total;
-observ, apreciez i notez n foaia de observaie a funciilor vitale
-l conving s nu fac nici un fel de efort;
-i asigur la pat urinar;
-asigur toaleta parial a tegumentelor;
-pregtesc instrumentele i materialele pentru diferite recoltri;
-administrez medicamentele indicate de medic;
-pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat;
-pregtesc pacientul pentru EKG.
Intervenii delegate:
-la indicaia medicului i fac EKG i radiografie cordpulmonar;
-recoltez snge pentru transaminaze, glicemie, leucocite, VSH, examenul de
urin;
-administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare, diuretice.
NEVOILE
FNevoia de a se mica
Imposibilitatea de a se mica datorit fricii s nu se instalaze durerea i datorit
regimului impus de boal
Ca pacientul s aib confortul necesar pentru repaus absolut la pat i s-i
readucem ncrederea efecturii micrilor, n decurs de 3 ore
Intervenii autonome:
-i indic pacientului repausul absolut la pat fr nici un fel de efort;
-supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG.
Nevoia de a se odihni
Imposibilitatea de a se odihni din cauza crizelor dureroase
Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 4 ore s se odihneasc
Intervenii autonome:
- i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului
(aerisire, cldur, linite, umiditate);
- i asigur o poziie comod n pat pentru dormit;
-discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l linitesc c totul va fi
bine;
Intervenii delegate:
-administrez tranchilizante.
-frica nu mai este prezent, i-a cptat ncrederea;
-pacientul arat linitit i a reuit s doarm.
Nevoia de a se hidrata
Dificultate n a bea i a mnca din cauza durerii, a imobilizrii la pat i a regimului
impus de boal
Ca pacientul s aib un regim dietetic corespunztor
Intervenii autonome:
- administrez perfuzie intravenos cu substitueni;
-asigur un regim hidric cu ceai, compot;
-explic importana regimului i respectarea acestuia.
-T.A.-110/60 mm Hg;
-P- 84 p/min
-starea general este bun.
NEVOILE
FUNDAMENTALE
Nevoia de a elimina
Dificultate n a elimina din cauza imobilizrii la pat
Ca pacientul s urineze n decurs de 2 ore
Intervenii autonome:
-explic pacientului c nu trebuie s se abin s urineze la urinar;
-i ngrijesc tegumentele i mucoasele;
Intervenii delegate:
-determin cantitatea de lichide pierdute;
-administrez diuretice.

Nevoia de a pstra tegumentele curate

Dificultate n a se pstra curat din cauza repausului obligatoriu la pat i a
tulburrilor de ritm
cardiac
Pacientului s i se asigure igiena tegumentelor
Intervenii autonome:
-asigur toaleta tegumentelor dup fiecare miciune;
-ngrijesc cavitatea bucal;
-schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie.
Nevoia de a pstra temperatura n limitele
normale
Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit
tulburrilor de ritm
cardiac
Ca pacientul s fie capabil ca n 4 ore s aib o temperatur normal
Intervenii autonome:
-s modific mediul ambiant;
- monitorizez i nregistrez n foaia de observaie temperatura de dou ori pe zi;
Intervenii delegate:
-administrez antitermice.
 T.A.-110/60 mm Hg
-P-80p/minut
-T- 370 C;
-nu are modificri EKG.
III. Evaluarea final
Pacientul n vrst de 60 de ani, se prezint personal la camera
de
gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin
pectoral
n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era precedat i de
transpitaii, cefalee, fenomene digestive.
n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat
existena
sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea
s se complice daca nu se intervine.
Concluziile asupra cazului:
Pacientul n vrst de 60 de ani cu un regim de via anterior
predispozant pentru producerea unui infarct miocardic
(oboseala i stresul fizic i psihic, mese neregulate,
sedentarismul, lipsa de educaie) A urmat indicaiile medicului
specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare ameliorat.

Aportul personal:
Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul
spitalicesc.
Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea
salonului,
asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat).
Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea
investigaiilor
imagistice de explorare coronarian.
Am administrat medicaia prescris de ctre medic.