1

INTERVENII VALIDATE STIINIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII;

MODELUL INTERVENIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE
FOCALIZATE PE TRAUM
(TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY,
TF-CBT)
Oana Benga
Capitol din volumul 1, 2, 3...Pasi n reabilitarea copilului care a suferit o traum. Ghid
pentru terapeui, Mighiu C. (coordonator), Benga, O., & Muntean, D., 2009,
Editura Spiru Haret Iasi.
Modalitile de intervenie dezvoltate pentru copiii si adolescenii expusi la traum sunt
variate si pot avea ca int individul, grupul, familia sau scoala. Exist ajustri n funcie de
vrsta si nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma: n cazul copiilor,
interveniile
ncorporeaz frecvent jocul/terapia ludic, n timp ce n cazul adolescenilor se pstreaz
formatul interveniilor pentru aduli, fiind ns introduse elemente care vizeaz provocrile
specifice acestei vrste asumarea riscului, presiunea social (Vickerman & Margolin, 2007).
Indiferent de variabilitatea modalitilor de intervenie, exist un consens din ce n ce mai
mare n ceea ce priveste obiectivele terapeutice si strategiile utilizate pentru atingerea
acestora.
Un recent set de bune practici, bazat pe literatura clinic si interveniile testate empiric, si
incluznd consideraii practice, terapeutice si etice, este prezentat succint n continuare.
Principii practice care ghideaz practica interveniilor terapeutice validate stiinific
(evidence-based) sau a celor promitoare (evidence-informed) n cazul traumei la copii
(Ford & Cloitre, 2009):
1. Prioritatea principal o reprezint asigurarea securitii si stabilitii copilului sau a
familiei acestuia.
2. Este esenial realizarea unui pod relaional triadic ntre terapeut, copil si
printe/persoan n grija creia se afl copilul.
3. Diagnosticul, planul de intervenie si monitorizarea rezultatelor acesteia sunt relaionale
(sunt organizate n funcie de nevoile, resursele si scopurile copilului si ale printelui,
au sens n primul rnd pentru acestia si nu pentru terapeut!).
4. Diagnosticul, planul de intervenie si monitorizarea rezultatelor sunt ntotdeauna bazate
pe punctele tari (factorii de rezilien) ale copilului, respectiv printelui.
2
5. Toate fazele interveniei au ca scop dezvoltarea abilitilor de autoreglare.
5a. Autoreglare emoional.
5b. Autoreglare cognitiv (atenie, memorie, luare de decizii).
5c. Autoreglare a constiinei si motivaiei eliminarea strilor disociative.
5d. Autoreglare somatic.
6. Este necesar s se stabileasc cum si cnd sunt abordate amintirile cu coninut
traumatic.
7. Este important s poat fi prevenite si controlate discontinuitile relaionale si
episoadele de criz psihosocial.
Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006)
Intervenia de tip cognitiv comportamental este din ce n ce mai mult recunoscut drept
model de terapie preferenial n stresul posttraumatic la copii, fiind cel mai consistent model
validat stiinific n caz de dezastre naturale, proceduri medicale dureroase, abuz sexual, doliu
traumatic, si, n ultimii ani, abuz fizic si violen domestic. De asemenea, modelul
cognitivcomportamental
este prima opiune n cazul problemelor de stres traumatic complex.
Formula terapeutic particular dezvoltat de Cohen, Mannarino & Deblinger (2006)
este cea a interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum (trauma-focused
cognitive-behavioral therapy, TF-CBT). Cu eficiena demonstrat empiric n toate tipurile
de situaii/evenimente tarapeutice enumerate anterior, acest tip de intervenie focalizat pe
traum nu se recomand dac:
- nu exist o amintire specific, clar a incidentelor traumatice care fac obiectul
interveniei;
- problemele comportamentale sau psihosciale ale copilului sunt acute sau severe;
- sistemul de suport familial/de ngrijire este instabil sau fragmentat (datorit
psihopatologiei printelui sau datorit unor plasamente multiple ale copilului n afara
familiei).
Desi acest model de intervenie si-a demonstrat eficiena mai ales la copiii de vrst
scolar si adolesceni, exist adaptri ale protocolului de lucru TF-CBT si pentru copiii de 2-
6
ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea c expunerea la traum si trainingul abilitilor de
relaxare pot fi utilizate dac sunt adaptate vrstei copilului, iar printele este capabil s si
3
controleze propria anxietate, pentru a participa pas cu pas, alturi de copil, n procesul
terapeutic.
Elementele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum
(trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT)
Componentele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum
sunt oferite, n mod tipic, separat copilului si printelui, n sesiuni individuale, pentru ca
abia ctre sfrsitul demersului terapeutic s se desfsoare si sesiuni comune printe-copil.
Elementele interveniei sunt oferite gradual, deoarece fiecare nou component se bazeaz
pe ncorporarea unor abiliti dobndite anterior; exist si o secvenialitate a modelului,
care presupune parcurgerea etapelor terapeutice n urmtoarea ordine:
1. Psihoeducarea copilului si a printelui
2. Managementul stresului
3. Identificarea si modularea emoiilor
4. Copingul cognitiv
5. Construcia naraiunii despre traum
6. Procesarea cogniiilor legate de traum
7. Managementul comportamentului copilului de ctre printe
8. Intervenii terapeutice cu diada copil-printe
9. Monitorizarea IN VIVO a rspunsului la amorse ale evenimentului traumatic
MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI SI A PRINTELUI
Psihoeducarea este o component major a interveniei TB-CBT, care, desi introdus la
debutul interveniei terapeutice, continu pe tot parcursul procesului terapeutic. Aceast
component se refer la oferirea de informaii corecte despre traum si efectele acesteia att
copilului ct si printelui, cu scopul de a normaliza rspunsul fiecruia dintre cei doi la
evenimentele traumatice, si de a ntri cogniiile acurate, o dat ce acestea au fost dobndite.
Necesitatea acestei etape ntr-o faz incipient a demersului terapeutic vine din faptul
c acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu neleg foarte bine ce li
s-a
4
ntmplat, sunt confuzi, au tendina de a se autonvinovi sau au fost n mod deliberat
indusi n
eroare de agresor.
Psihoeducarea presupune mai muli pasi:
1. Oferirea de informaii generale despre evenimentul traumatic
- Ct de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experieniat,
cine este victim a unui astfel de eveniment, ce cauzeaz trauma;
- Care sunt rspunsurile comportamentale si emoionale pe care de regul un copil le
trieste ca rspuns la traum ofer un feedback care valideaz tririle copilului si
ale printelui;
- Constientizarea propriului corp/educaie sexual n caz de abuz fizic sau sexual:
numirea corect a prilor corpului, constientizarea propriului corp, nelegerea a
ceea ce nseamn comportament sexual sntos; se face cu informarea prinilor si
obinerea acordului acestora;
- Abiliti de reducere a riscului, pentru a diminua sansele de traumatizare ulterioar;
de exemplu, ce atingeri sunt OK, si care nu sunt OK.
Ca si tehnic de lucru cu copiii, mai ales la vrste mai mici, este util folosirea jocului de
exemplu, joc cu ntrebri s rspunsuri, cu cstigarea de puncte de ctre copil chiar si pentru
rspunsuri parial corecte. De asemenea, pot fi utile si crile cu imagini/desene, benzile
desenate. n cazul copiilor mai mari sau al adolescenilor, poate fi mai motivant jocul de rol.
2. Informaie specific despre evenimentul traumatic
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaii specifice,
particularizate pentru tipul de trauma suferit de copil: abuz sexual, abuz fizic/violen
domestic, experiena ca martor al violenei domestice.
De exemplu, n cazul ABUZULUI SEXUAL, aceast etap este cea n care se ofer
rspunsuri la ntrebri precum:
- Ce este abuzul sexual?
- Cine este victima abuzului sexual?
- Cine este agresorul?
- Cum se simt copiii atunci cnd sunt abuzai sexual?
5
- De ce copiii nu spun c au fost abuzai?
- Cum pot s mi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ?
3. Informaie specific despre simptomatologia si diagnosticul copilului, respectiv
despre intervenie
Aceast secven este de ajutor atunci cnd se evit un limbaj excesiv de clinic, dar n
schimb sunt explicate simptomele pe care le trieste copilul de exemplu, se poate spune c
iritabilitatea, distractibilitatea, tulburrile de somn sunt modaliti prin care creierul si/sau
corpul copilului indic faptul c experiena prin care a trecut acesta este coplesitoare.
n ceea ce priveste intervenia, se ofer o descriere a modelului terapeutic, susinut n
cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte cuvinte, se face referire la
faptul c majoritatea copiilor care au fost supusi acestui tip de intervenie au ajuns la o
reducere a simptomatologiei si la dezvoltarea unor solide strategii de coping. Astfel, ntreaga
familie - n particular prinii, foarte adesea speriai c niciodat copilul lor nu si va reveni
de
pe urma traumei este alimentat cu speran si ncredere, ceea ce duce la cresterea
complianei fa de tratament.
4. Oferirea de strategii att printelui ct si copilului pentru a face fa simptomelor
curente
De exemplu, atunci cnd un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic are
dificulti de somn, si ca urmare are dificulti de concentrare sau accese de agresivitate la
scoal, ori este foarte iritabil acas, oferirea unor strategii comportamentale sau
cognitivcomportamentale
pentru rezolvarea acestei probleme curente se face spre beneficiul fiecruia
dintre membrii familiei. Optimizarea funcionrii copilului si a familiei sale duce la ntrirea
relaiei terapeutice, la ncrederea sporit n terapeut, n acest fel crescnd sansele de angajare
n
etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale interveniei terapeutice cum ar fi crearea
naraiunii despre traum.
La fiecare secven a psihoeducrii este important constientizarea si respectarea de
ctre terapeut a diferenelor inter si intraculturale, a tradiiilor si ritualurilor culturale, etnice
si
religioase, att de exprimare a tririlor fa de traum ct si de coping n raport cu aceasta.
6
MODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE
MANAGEMENT AL STRESULUI SI RELAXARE
Aceste tehnici ofer copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietii, n special
controlul manifestrilor fiziologice ale stresului si anxietii tahicardie, reflex de tresrire
accentuat, hiperventilaie, hipervigilen, agitaie, dificulti de somn, iritabilitate, reacii
de
furie/agresivitate. Aceste manifestri pot fi mai problematice atunci cnd copilul are
experiena
unor amorse ale traumei sau cnd ncearc s construiasc o naraiune despre traum. De
aceea, este important ca dobndirea acestor tehnici s se produc ntr-o etap preliminar a
interveniei terapeutice.
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugereaz c este important pentru copil, nainte
de nvarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului si relaxare, s fie familiarizat
cu diferena dintre reaciile normale la stres si reaciile traumatice la stres; mai specific, cu
faptul c n urma unui eveniment traumatic corpul rmne ntr-o stare de alert, de tensiune,
amplificat suplimentar de orice stimul eveniment, gnd care aminteste de traum. Pe de
alt parte, copilul trebuie s fie convins c acest proces este reversibil, si c n urma
exerciiilor
de relaxare care vor fi dobndite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobndi.
Tehnici
1. Controlul respiraiei
Copilul este instruit s nchid ochii si s inspire att de adnc, nct abdomenul inferior
s fie proeminent n timpul inspirrii aerului, si s se retrag la expirare. Poate fi ajutat s
nvee miscarea corect, dac este asezat pe spate, si are asezat un pahar de plastic, o carte
mic
sau o jucrie de plus pe abdomen: dac obiectul se ridic n timpul inspirului, respiraia
abdominal este realizat corect. Apoi, copilul este nvat s numere n gnd pn la cinci
cnd inspir, si tot pn la cinci cnd expir, urmnd ca n timp expiraia s devin mai lent
dect inspiraia. Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experiena abuzului
sexual, poziia ntins poate reactiva amintirea traumei, aceleasi exerciii pot fi executate si
n
poziie seznd, cu ochii nchisi.
7
Pentru a menine atenia focalizat pe actul respiraiei, copiii pot fi nvai s repete n
gnd un cuvnt - calm, relaxat - cuplat cu expiraia.
n cazul copiilor de vrste mai mici, pot fi folosite si tehnici mai intuitive. De exemplu,
este util folosirea unui balon, pe care copilul l umfl, imaginndu-si c ngrijorarea sau
nelinistea sa intr n balon n locul aerului. Acest exerciiu de respiraie profund permite
externalizarea ngrijorrii, anxietii, dar n formatul unei activiti plcute si motivante
pentru
copii.
Tot o tehnic intuitiv este cea a balonaselor de spun, reale sau doar imaginare, copiii
fiind stimulai s realizeze ce se ntmpl daca sufl prea tare ntr-un astfel de balon, pentru
ca
ulterior s fie ncurajai s sufle ncet, lent, pentru a nu sparge balonasele, si s se gndeasc
n
acelasi timp la ceva pozitiv.
2. Relaxarea muscular progresiv, cu utilizarea imageriei
Aceasta este de asemenea o tehnic de relaxare eficient pentru copiii care au dificulti
de adormire sau care manifest multe simptome somatice.
Pentru copiii de vrste mici, se poate utiliza analogia cu un mnunchi de spaghete
nainte de a fi fierte (cnd sunt rigide) si dup fierbere (cnd sunt moi si se ndoaie usor). O
alt analogie poate fi ntre Soldelul de Plumb sau Omul de Tinichea, respectiv o ppus de
crp. Terapeutul trebuie s i explice copilului c atunci cnd suntem stresai, muschii
nostri nu sunt relaxai, ne simim tensionai, n schimb cnd nvm s ne relaxm
musculatura, ne simim usori si eliberai.
Aceast tehnic de asemenea este exersat cel mai bine n poziie culcat sau seznd,
dar relaxat. Copilul este nvat s si contracte (pentru a localiza corect muschii) si apoi s
si relaxeze, pe rnd, cte o grup muscular, ncepnd cu degetele de la picioare, urmnd
apoi picioarele, ncheieturile, etc., pn cnd fiecare regiune a corpului a fost progresiv
relaxat. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea muscular progresiv, adaptat pentru
copii, poate fi gsit in Rapee, Wignall, Hudson & Schniering (2009)
Dansul, muzica, jocurile pot fi la rndul lor folosite pentru relaxarea muscular.
O dat cu dobndirea tehnicii, copiii pot fi antrenai s o foloseasc de fiecare dat cnd
le sunt activate, n mod intruziv, amintirile despre traum la scoal sau acas.
8
3. Strategii de distragere a ateniei si de scurtcircuitare a gndurilor negative
ntreruperea gndurilor reprezint o metod de distragere a ateniei copilului de la
ruminaiile pe marginea traumei, si de refocalizare pe gnduri nontraumatice, pozitive. Este
util
ca aceast tehnic s fie dobndit si stpnit de copil nainte de a ncepe construcia
naraiunii terapeutice, ntruct permite controlul gndurilor intruzive.
ntreruperea sau scurtcircuitarea gndurilor negative se face punnd un stop gndurilor
nedorite, fie verbal (Stop, Pleac, Dispari), fie fizic (cu ajutorul unui elastic prins n
jurul ncheieturii, care este ntins si apoi lsat s revin, n felul acesta semnaliznd c
gndul trebuie s nceteze).
Pentru unii copii metafora schimbrii canalelor TV, prin apsarea cu degetul a unui
buton imaginar, este preferabil utilizrii elasticului.
n cazul acestei tehnici, este util ca s existe deja n repertoriul de gnduri al copilului
un gnd pozitiv sau o imagine mental a unui eveniment fericit, a unui loc preferat sau a
unei experiene plcute un moment perfect. Cu ct imaginea mental este mai saturat
n detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive) cu att este mai eficient n
distragerea ateniei de la gndul intruziv.
Unii terapeui le sugereaz copiilor s vizualizeze si s deseneze un spaiu securizant,
care poate fi folosit si pentru ntreruperea gndurilor si pentru auto-linistire n general.
Acest loc poate fi real sau doar imaginar, si invocarea sa este util ulterior, pe parcursul
construciei naraiunii despre traum, deoarece este mai usoar tolerarea amorselor
evenimentului traumatic.
MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA SI MODULAREA EMOIILOR
Copiii care au trecut prin experiena unei traume au predominant emoii negative,
dureroase, si se confrunt cu serioase probleme de autoreglare emoional. Adesea ei se tem
c
vor fi coplesii de fora acestor triri emoionale. n plus, copiii de vrste mici au un
vocabular
prea puin bogat, care nu le permite s exprime suficient de nuanat emoiile intense pe
care le
experieniaz.
De aceea, a treia component a modelului TF-CBT i ajut pe copii s dobndeasc
abiliti de exprimare si management al propriilor emoii. Copiii sunt nvai s identifice
n
mod corect si s discute relaxat despre o diversitate de emoii, cu ajutorul unor tehnici
variate -
9
joc de rol, desen, jocuri. De asemenea, copiii sunt nvai s identifice diferite niveluri de
intensitate a unei emoii (de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoiilor). Aceast
component a programului vizeaz si nvarea unor strategii de exprimare adecvat a
emoiilor.
Terapeutul poate iniial s i cear copilului s scrie/s spun toate emoiile la care se
poate gndi timp de 3 minute (copiii mai mici de regul numesc 5-10 emoii, n timp ce
adolescenii se pot gndi la mai multe emoii dect cele care pot fi notate n intervalul de
timp
dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a identifica emoiile. Ulterior,
terapeutul poate iniia un joc prin care fiecare dintre cei doi parteneri alege pe rnd o emoie
din list si descrie cnd anume a trit-o ultima oar. Tot sub form de joc, i se solicit
copilului
s spun ce emoii sunt trite n diferite situaii (cnd obii o not bun la scoal, cnd rd
copiii de tine), respectiv s identifice acele situaii n care el nsusi a experieniat o anumit
emoie (Spune-mi cnd te-ai simit trist/rusinat/bucuros etc.).
Tehnicile mai intuitive de identificare a emoiilor presupun utilizarea unor cri de joc
cu emoii, care pot fi realizate chiar de ctre terapeut, folosind fee schematice care
reprezint
emoii, sau fotografii ale unor expresii emoionale. O alt tehnic, propus de OConnor
(1983), Color Your Life (Coloreaz-i viaa), presupune ca iniial copilul s asocieze cte
o
culoare fiecrei emoii specifice pe care a identificat-o anterior, pentru ca apoi s coloreze o
siluet uman n diferitele culori corespunztoare emoiilor respective, pentru a localiza unde
anume simte dragoste, tristee, furie, etc. Pe baza desenului, se iniiaz o discuie cu
copilul,
care poate fi extrem de util apoi pentru focalizarea interveniei terapeutice pe obiective
specifice.
Un aspect important l reprezint faptul c aceast secven de identificare a emoiilor
nu trebuie s aib n obiectiv emoiile legate de evenimentul traumatic dect dac n mod
spontan copilul le aduce n discuie. Pentru consolidarea relaiei terapeutice si ntrirea
sentimentului de siguran al copilului, este important ca primele sedine terapeutice s se
ncheie ntr-o not afectiv pozitiv.
Exist cteva aspecte problematice legate de identificarea si exprimarea emoiilor, si
anume:
10
Vrsta / Nivelul de dezvoltare - n funcie de acest factor, copiii pot recunoaste si
exprima emoii simple vs. complexe, pot sau nu s aib n repertoriu emoii care
presupun constiina de sine (rusine, vin), pot sau nu s opereze cu emoii mixte, si
reusesc sau nu s eticheteze verbal, n mod corect, diferitele emoii;
Lipsa constientizrii propriilor emoii sau dificulti n a vorbi despre propriile
emoii - poate s fie o caracteristic individual anterioar traumei sau poate s apar
ca si consecin a acesteia. Pentru a ajuta la identificarea emoiilor, se pot invoca
emoiile altor copii sau ale unor personaje din povesti, desene animate;
Detasarea de emoii a copilului (vorbeste despre emoii la rece, chiar si atunci
cnd este vorba de fric sau furie) n acest caz, este important s fie ajutat, pe
parcursul terapiei, s neleag ce emoii experieniaz de fapt si ce strategii evitative
foloseste; iar dup consolidarea relaiei terapeutice, emoiile pot fi provocate pe
parcursul sedinei terapeutice.
n ceea ce priveste modularea emoiilor, strategiile pe care copilul le poate nva pe
parcursul
interveniei terapeutice ar putea fi (dup Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006):
- Opreste-te din ceea ce fceai, nchide ochii, si respir lent si adnc de 10 ori.
- Imagineaz-i c esti n locul tu sigur/spaiul tu de securitate.
- Ascult muzica ta preferat.
- Ascult, priveste sau citeste ceva distractiv.
- Alearg pe loc timp de 5 minute.
- Iesi si plimb-te ntr-un loc sigur.
- Vorbeste cu unul dintre prini sau cu un adult care te ascult si te nelege.
- Cnt cu voce tare.
- Danseaz.
- F ceva cu minile mpleteste, croseteaz, picteaz, etc.
- Spune-i 5 lucruri bune despre tine.
- Vorbeste despre ceea ce simi.
- Scrie ce simi ntr-un jurnal.
- Ajut pe altcineva.
11
Un alt aspect esenial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental, care
condiioneaz ulterior pasii interveniei, este nelegerea de ctre copil a distinciei dintre
gnduri si emoii, si a relaiei care exist ntre cele dou componente. Adesea nici adulii
nu
reusesc s opereze cu aceast distincie. La ntrebarea Cum te-ai simi dac o coleg de
clas
nu ar vorbi niciodat cu tine? muli copii dar si aduli rspund: As simi c m urste. O
astfel de afirmaie ns exprim un gnd, o idee, si nu un sentiment, o emoie legat de acea
situaie ipotetic. Rspunsul care exprim o adevrat emoie este de genul: As fi trist/M-
as
simi furioas.
nelegerea relaiei dintre gnduri si emoii este important pentru c st la baza
dobndirii unor strategii de management sau modulare a emoiilor.
Pentru copil, gndurile, cogniiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin care
creierul nostru vorbeste cu noi. n ceea ce priveste emoiile, copilului i se poate spune:
Muli oameni cred c emoiile vin din noi, si nu putem controla nici ce simim, si nici
cnd
anume simim ceva. De fapt, emoiile noastre sunt rspunsuri la gndurile pe care le avem.
Uneori anumite gnduri ne vin n minte att de des, nct nici nu ne mai dm seama c ele
exist. Acestea sunt gnduri automate, pentru c apar fr s ne dm seama, din obisnuin;
si credem c toi ceilali oameni au aceleasi gnduri ca si noi. Dar adesea, aceste gnduri nu
sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, si de aceea ne fac s simim emoii care ne fac ru n
loc s ne ajute.
Apoi pot fi date exemple de relaii ntre gnduri si emoii, adaptate vrstei, genului,
intereselor copilului.
Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine?
Gnd: M urste/Nu m poate suferi.
Emoie: tristee, furie
Gnd alternativ: E o fat timid.
Emoie: Mi-ar prea ru pentru ea (empatie)./Nu as mai fi att de trist.
12
MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV
Gndurile copiilor (si ale adulilor de referin pentru acestia) reflect adesea modul n
care ei ncearc s dea un sens experienelor traumatice trite. Cunostinele, experiena de
via
permit ca evenimentele traumatice s dobndeasc acest sens. Dat fiind ns baza limitat de
cunostine si experiene de care dispun copiii, exist n mod particular riscul ca ei s
dezvolte
gnduri/cogniii disfuncionale despre evenimentele traumatice. Aceste gnduri le pot
influena
n mod negativ dezvoltarea cognitiv si emoional ulterioar.
Copingul cognitiv se refer la o varietate de intervenii prin care copiii si adulii sunt
ncurajai s si exploreze propriile gnduri, pentru a disputa si corecta cogniiile care sunt
inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977).
Copingul cognitiv presupune nelegerea modelului ABC cognitiv-comportamental,
deci si a distinciei - si relaiei - care exist ntre emoii, gnduri si comportament.
De asemenea, aceast component a interveniei vizeaz recunoasterea si nelegerea
diferenei dintre cogniii corecte, acurate (raionale) si cogniii incorecte, inacurate
(iraionale),
dintre cogniii utile, adaptative si cogniii care nu sunt utile, dezadaptative.
n plus, copingul cognitiv se refer la nlocuirea cogniiilor incorecte, disfuncionale cu
cogniii funcionale.
Tehnici:
Triunghiul cognitiv - gnduri, emoii , comportamente
Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul n care gndurile
afecteaz comportamentele
Generarea de scenarii n care copilul s identifice cele 3 componente
Facilitarea generrii de ctre copil a unor cogniii funcionale - prin ntrebri
logice utilizate progresiv (metoda socratic)
Discutarea modului n care aceast abilitate poate fi utilizat n viaa real
ncurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin cntec)
13
Primul pas al copingului cognitiv const n identificarea DIALOGURILOR
INTERIOARE. Aceast secven poate fi dificil, mai ales dac asemenea dialoguri sunt
profunde, repetitive, si/sau stigmatizante. De aceea este util de nceput cu exerciii simple,
fr
legtur cu trauma.
De exemplu, copilul poate fi ntrebat:
Care este primul lucru pe care i-l spui cnd te trezesti dimineata? nainte s te dai jos
din pat si s vorbesti cu voce tare?
Mi-e somn!
Nu vreau s m duc la scoal!
Oare ce mnnc la micul dejun?
Unii copii nu realizeaz c toi oamenii vorbesc CU EI NSISI, astfel nct poate fi o
adevrat usurare s afle c nu sunt singurii care au asemenea conversaii interioare!
Al doilea pas l constituie nelegerea triunghiului cognitiv. Muli copii dar si aduli nu
realizeaz c pot alege s si modifice gndurile, si astfel si pot schimba emoiile si
comportamentele. Tocmai aceast idee este la baza triunghiului cognitiv figurat mai jos.
Gnduri/cogniii Comportamente
Emoii
Asadar, triunghiul cognitiv presupune recunoasterea relaiei dintre gnduri, emoii si
comportamente, si, drept corolar, recunoasterea relaiei dintre comportamentele proprii si
rspunsul comportamental al celorlali.
n cazul copiilor, nelegerea si operarea cu triunghiul cognitiv se poate face utiliznd mai
multe strategii:
14
- prin povesti
- prin discutarea unor scenarii ipotetice
- prin utilizarea unor scenarii din viaa copilului dar, cu excepia cazului n care
sunt generate spontan de ctre acesta, nu sunt utilizate exemple legate de traum.
Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica att gndul ct si emoia
provocat de acel gnd. Atunci cnd copilul identific mai nti emoia, este ntrebat: Dar ce
i-a trecut prin minte cnd ai simit asta?
De exemplu,
Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Rnit, furios.
Profesoara v anun c vei da azi o lucrare de verificare.
Gnd: Nu sunt bun la matematic, am s iau iar o not mic.
Emoie: Speriat, ngrijorat, furios pe profesoar.
Al treilea pas cuprinde generarea de gnduri alternative, acurate si/sau folositoare.
Exist mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vrste mici pot nelege cum se poate
nlocui un gnd disfuncional, gresit, cu unul funcional, corect, util:
Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: Dac nu i place ce vezi pe un
canal, poi muta pe altul, apoi pe altul - pn gsesti un canal care te face s te
simi bine.
Prin folosirea de thought bubbles, cum apar n cazul benzilor desenate, pentru
a ilustra ce i trece prin minte unui anumit personaj.
Oare la ce se gndeste/ce si spune personajul?
Nu putem s l facem s se gndeasc la altceva, pentru ca s se simt mai bine?
Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori -
situaia e aceeasi, dar o vedem n alt lumin
15
Odata neles procesul generrii acestor cogniii alternative, se poate opera cu scenarii
ipotetice cum sunt cele descrise la pasul anterior.
Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.
Scenariu 1
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Furios.
Comportament: i spui :te ursc! si fugi la tine n camer.
Rezultat: Mama te pedepseste.
Scenariu 2
Gnd: Mama nu va mai fi furioas pe mine dac va afla ce s-a ntmplat n realitate.
Emoie: Calm, ncreztor.
Comportament: i explici mamei calm c nu tu ai fcut acel lucru.
Rezultat: Mama si cere scuze c te-a acuzat pe nedrept.
TIPURI DE COGNIII DISFUNCIONALE
Multitudinea de gnduri disfuncionale pe care le experieniaz copiii poate fi redus la
cteva tipuri de baz, care au fost corelate cu dezvoltarea psihopatologiei (depresie,
axietate); s-a constatat astfel c persoanele vulnerabile la psihopatologie recurg, atunci
cnd ncearc s explice cauzele evenimentelor, la atribuiri personale/interne versus
externe, pervazive/globale versus specifice, permanente versus tranzitorii.
Un exemplu de atribuire disfuncional pentru esecul la un examen ar fi:
Am czut la examen pentru c sunt un prost, nu sunt n stare s nv nimic. Niciodat nu
voi fi bun de nimic.
n schimb, atribuirea funcional pentru acelasi esec ar suna n felul urmtor:
A fost un examen greu. Am crezut c am nvat bine toate cursurile, dar cred c ar fi
trebuit s nv mai mult. Data viitoare va fi mai bine.
16
ntruct copiii nu reusesc ntotdeauna s neleag si s recunoasc gndurile
disfuncionale, unii autori (Mueser, Jankowski, Rosenberg, Rosenberg, & Hamblen, 2004,
Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006) au propus urmtorul format care faciliteaz
identificarea patternurilor maladaptative de gndire:
DANA DA SAU NU
Dana vede totul ca fiind fie da, fie nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul sau nimic.
Dac nu ia o not de 10, atunci se asteapt la 4.
Dac lumea nu e sigur tot timpul, nseamn c e ntotdeauna periculoas.
Dac nu poi avea ncredere n nici un brbat (femeie), nu poi s ai ncredere n nici o
femeie (brbat).
IONU IARSI-SI-IARSI
Ionu vede lumea va fiind compus din lucruri rele care se repet unul dup altul, doar
pentru c i s-a ntmplat odat ceva ru. ntotdeauna trage concluzia c urmeaz s se
ntmple un lucru ru, chiar nainte de a se fi ntmplat orice. Uneori, asta face ca lucrurile
rele chiar s se ntmple! De exemplu, Ionu gndeste asa:
Dac prietenul meu nu vrea s vorbeasc azi cu mine dup ore, nseamn c nu doreste s
mai fim prieteni.
Am avut o dat un accident de masin, nseamn c mi se va mai ntmpla un accident.
CRISTINA CATASTROF
Cristina se gndeste ntotdeauna la cel mai ru lucru care se poate ntmpla n orice situaie.
Indiferent de situaie, ea ncepe s se gndeasc si dac?, ajungnd la gnduri despre cel
mai ru scenariu posibil. De exemplu, dac a luat o not proast, se gndeste nseamn c
voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi n stare s mi iau bacalaureatul, si voi fi ratat cu
totul. Viaa mea s-a terminat.
Dac am cosmaruri legate de mpuscturi, nseamn c o iau razna. M vor pune n spital
si nu am s mai ies de acolo niciodat.
17
Tata trebuia sa ma ia de la scoal si a ntrziat...probabil i s-a ntmplat si lui ceva ru, ca
si fratelui meu...poate c a fost rnit ca si fratele meu...Doamne, cred c a murit!
NORA NICI UN SENS
Nora gndeste ntotdeauna negativ: orice s-a ntmpla, gseste un motiv s cread c
lucrurile nu vor merge bine. Astfel ea nu poate vedea si faa bun a lucrurilor, chiar si
atunci cnd lucrurile merg bine, si de aceea se simte ru aproape tot timpul. De exemplu,
dac Nora e invitat la o petrecere, ea se gndeste Nimeni nu va vorbi cu mine, si am s
m simt groaznic. Nu are rost s m duc, pentru c m voi simi oribil.
Nimic nu merge bine pentru mine, ce rost are s mai ncerc?
Violena de la mine de acas m-a fcut s mi pierd prietenii care erau biei buni, asa c e
totuna de-acuma, pot fi si prieten cu oricine, chiar cu bieii ri.
MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCIA NARAIUNII DESPRE TRAUM
Crearea unei naraiuni despre traum reprezint o procedur care a fost utilizat n
intervenia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen &
Mannarino, 1993), copiii supusi violenei comunitare (Pynoos & Nader, 1988), dezastrelor
naturale (Goenjan et al., 1997) si evenimentelor traumatice unice (March et al., 1998).
Este cel mai important pas pentru:
controlul imageriei intruzive, cu coloratur emoional negativ, legat de traum;
reducerea evitrii stimulilor, situaiilor si emoiilor asociate cu trauma;
identificarea cogniiilor disfuncionale despre evenimentele traumatice;
recunoasterea, anticiparea si pregtirea pentru rentlnirea cu amorse ale traumei.
Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla gndurile,
stimulii-amorse, discuiile despre traum de emoiile negative coplesitoare - fric, oroare,
neajutorare, rusine, furie experieniate de victim.
De-a lungul ntlnirilor terapeutice copilul este ncurajat s descrie din ce n ce mai
detaliat ce s-a ntmplat nainte, n timpul si dup traum, si s si analizeze gndurile si
emoiile experieniate n fiecare din aceste secvene. Atunci cnd este realizat corect,
aceast
18
parte a terapiei ncurajeaz copilul, n mod gradual dar atent controlat, s se refere la aspecte
din ce n ce mai critice/dureroase ale evenimentului. De aceea fiecare pas n construcia
naraiunii despre traum este mai dificil dect cel anterior. Calibrarea interveniei este
dificil
pentru terapeut, deoarece acesta nu stie de la nceput care aspect al evenimentului a fost cel
mai
traumatic pentru copil pn cnd construcia narativ nu ajunge n acel punct (Cohen,
Manarino, & Deblinger, 2006). Terapeutul l poate ncuraja pe copil s se ntoarc n timp si
s
s se transpun n mintea sa de atunci, rememornd fiecare detaliu ca si cnd evenimentul s-ar
petrece n prezent. Pentru muli copii, acest exerciiu este dificil deoarece ncrctura
emoional este prea mare, avnd nevoie de una sau mai multe sesiuni n care s discute
evenimentele, gndurile, emoiile din perspectiva prezent.
n conceptualizarea iniial propus de Deblinger, McLeer & Henry (1990), crearea
naraiunii despre traum a fost considerat drept o procedur de desensibilizare: prin citirea,
scrierea sau elaborarea repetat pe marginea traumei, hiperarousalul psihologic si fiziologic al
copilului se reduce. De asemenea, pe msur ce copilul este ncurajat s si exprime gndurile
si emoiile, terapeutul poate identifica si corecta cogniiile disfuncionale ale acestuia.
Experiena cu adulii victime ale evenimentelor traumatice a dus ns la constientizarea
faptului c a crea o simpl naraiune despre traum nu este suficient, ci este esenial ca
gndurile si emoiile legate de evenimentul traumatic s fie integrate ntr-o experien cu
sens
(Pennebaker, 1993, 1997). De aceea, dincolo de desensibilizarea copilului relativ la
evenimentul traumatic, crearea naraiunii despre traum are funcia de a integra
evenimentul
traumatic n ansamblul vieii copilului. n acest fel, copilul va nelege c trauma este doar o
dimensiune (si nu componenta definitorie) a vieii sale si a conceptului su de sine.
Principalii pasi n construcia naraiunii:
1. Decizia asupra formatului naraiunii - carte, desen, cntec, poezie, document
redactat la computer.
Odat ales formatul, copilul este invitat s scrie/ s povesteasc despre sine, pornind de
la o activitate preferat desfsurat n ultima vreme, sau de la detalii despre sine (unde
locuieste, unde merge la scoal, etc.).
2. Alegerea modalitii de a ncepe construcia naraiunii - din ziua precedent
evenimentului traumatic, din ziua n care s-a produs evenimentul, sau din momentul
prezent napoi n timp.
19
3. Descrierea percepiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor
ntlniri.
4. Citirea naraiunii - de ctre copilul nsusi sau de ctre terapeut, pe msur ce aceasta
este elaborat de ctre copil.
5. Adugarea unor gnduri si emoii la varianta iniial a povestii.
6. Includerea momentului/amintirii/prii celei mai critice a evenimentului traumatic
- descris n detaliu.
7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntiv - pentru a corecta
distorsiunile, erorile aprute n descrierea evenimentului.
8. Utilizarea unor tehnici de relaxare dac, n ciuda repetrii naraiunii despre traum,
copilul continu s triasc reacii emoionale intense/manifestri de reactivitate
fiziologic accentuate.
9. Recompensarea copilului pentru efortul depus.
10. ncurajarea copilului - prin introducerea unui sfrsit optimist, pozitiv al naraiunii.
n cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a cror via este compus
din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de plasament n alta), e
necesar construcia mai multor episoade narative. n acest caz, copilul este cel care alege
ordinea n care s fie prezentate evenimentele traumatice.
O alt formul pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de construcie a
unei istorii a propriei viei, care i poate ajuta pe copii s realizeze cum, pe lng
numeroasele evenimente traumatice, au existat si momente fericite n existena lor. De
asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema rezilienei cu copiii,
atrgndu-le atenia asupra faptului c au devenit din ce n ce mai puternici tocmai prin
confruntarea cu dificultile vieii.
20
MODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV
SI PROCESAREA COGNIIILOR LEGATE DE TRAUM
Naraiunea despre traum este un scop n sine (l ajut pe copil s poat s si spun
povestea cu un nivel redus de anxietate) dar si un punct de pornire n explorarea gndurilor si
emoiilor copilului despre eveniment si impactul acestuia. Adesea, pe msur ce copilul
repet
naraiunea, devine evident faptul c anumite probleme semnificative rmn nerezolvate
pentru
copil:
rusinea si/sau stigmatizarea;
sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat
dup descoperirea acesteia de exemplu, n cazul unui abuz);
atribuirile legate de agresor sau de traum;
modificrile n percepia propriului corp sau a securitii personale.
Astfel, pot s existe o serie de gnduri eronate legate de traum, a cror abordare se face n
funcie de maturitatea emoional si cognitiv a copilului. Dar cea mai eficient modalitate
este
cea direct - de confruntare si explorare direct prin dialog. ntruct prinii, la rndul lor, pot
avea cogniii disfuncionale, acestea vor fi abordate n mod similar.
Cogniiile inacurate pot fi total false Este vina mea c tata murit n accidentul de masin,
deoarece m ducea la scoal atunci cnd s-a ntmplat asta sau pot fi nonrealiste imposibile
Ar fi trebuit s stiu c noul meu profesor de sport m va viola. Se poate ns ca asemenea
cogniii s fie acurate dar nefolositoare Mama mea trebuie s fi fost ngrozit n ultimele
clipe, nainte s moar njunghiat.
n unele cazuri, aceste cogniii disfuncionale iau forma unor fantezii eroice, copilul
imaginndu-si cum ar fi putut s se salveze pe sine sau s i salveze pe ceilali, n virtutea
puterilor sale magice. n alte situaii, cogniiile false vizeaz autoblamarea pentru
evenimente
incontrolabile/impredictibile, sau convingerea c lumea este un loc primejdios, nesigur, de
care
trebuie s te feresti.
21
Copingul cognitiv legat de traum vizeaz:
nelegerea diferenei dintre cogniii acurate versus inacurate legate de traum;
corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic;
examinarea acurateii si utilitii cogniiilor prinilor despre evenimentul traumatic;
nvarea de ctre printe a modalitilor de restructurare cognitiv.
Un instrument util n realizarea acestui coping l reprezint jocul de rol.
MODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENT AL
COMPORTAMENTULUI COPILULUI DE CTRE PRINTE
n mod frecvent, victimizarea copiilor are ca si consecin apariia unor comportamente
disruptive, agresive, non-compliante. Prinii care se simt vinovai n legtur cu
disciplinarea
propriilor copii au adesea dificulti n a controla aceste tipuri de comportament.
Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ: ludarea
comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de management al
contingenelor.
Tehnici:
1. Psihoeducarea printelui
2. Utilizarea laudei ca recompens pentru comportamente dezirabile - pentru
comportamente specifice; imediat dup ce s-a produs comportamentul; n mod consistent; fr
ca mesajele s fie ambigue lauda fiind asociat cu o critic (E foarte bine c i-ai terminat
temele nainte de cin. De ce nu poi face asta mai des?); utiliznd un ton entuziast.
3. Utilizarea ignorrii active ca rspuns la comportamente indezirabile - evitarea
oricrei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal.
4. Utilizarea timeout-ului - ntreruperea comportamentului indezirabil si administrarea
unei ntriri negative, prin deprivarea copilului de atenia adultului si de orice alt surs de
stimulare.
22
5. Utilizarea unor strategii de management al contingenelor - stelue, stickere,
simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru cte un comportament specific; la
sfrsitul sptmnii ele pot fi schimbate pentru o recompens (care este aleas de printe
mpreun cu copilul) o jucrie sau de preferat o activitate.
6. Joc de rol cu prinii - pentru a testa abilitile de management al comportamentului
dobndite de printe.
MODELUL TF-CBT (8): INTERVENII TERAPEUTICE
CU DIADA COPIL-PRINTE
Aceast secven este realizabil doar dup ce att printele ct si copilul au parcurs
sesiunile individuale de coping/restructurare cognitiv si sunt pregtii emoional s discute
unul cu cellalt despre evenimentul traumatic. n acest mod, este promovat comunicarea
pozitiv ntre printe si copil. Formatul acestor sesiuni comune este de o or: n primele 15
minute terapeutul se ntlneste cu copilul, n urmtoarele 15 cu printele, pentru ca n cele 30
minute rmase s se lucreze cu diada copil-printe.
Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraiunea despre traum, iar printele
si terapeutul l vor luda pentru curajul de a fi scris si prezentat aceast naraiune. Este
important ns ca, n prealabil, naraiunea s fie complet, iar printele s o cunoasc prin
intermediul terapeutului, pentru a putea s o tolereze din punct de vedere emoional si pentru
a
fi n stare de verbalizri suportive. Uneori este nevoie de expunerea repetat a printelui la
naraiunea despre traum, pn cnd acesta devine pregtit emoional. n plus, terapeutul
apeleaz la jocul de rol, pentru a se asigura c rspunsurile printelui vor fi suportive si
corespunztoare.
n ceea ce priveste pregtirea prealabil a copilului, acesta este ncurajat s se gndeasc
ce ntrebri ar dori s i pun printelui de exemplu, ce simte printele legat de traum, de
abuzator (n cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut n formularea unor ntrebri ct
mai clare.
Acest pregtire prealabil a ambelor pri face ca pe parcursul sesiunii comune
comunicarea direct s fie facilitat, terapeutul intervenind ct mai puin posibil.
23
De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel si acas, printele modelnd o
form de coping adaptativ n raport cu trauma.
MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO
A RSPUNSULUI LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC
Secvenele demersului terapeutic descrise pn n acest punct, si n particular
construcia naraiunii despre traum, pot fi utile n raport cu amintirile traumatice ale
copilului,
dar se pot dovedi insuficiente n rezolvarea unor comportamente generalizate de evitare unii
copii dezvoltnd frici generalizate care interfereaz cu abilitatea lor de a funciona optim.
Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienei traumatice trecute care nu
ajut la securizarea copilului n prezent si prin generalizare devin dezadaptative. Aceast
nuanare este esenial, ntruct este adaptativ pentru copil s evite acele situaii legate de
traum care reprezint un pericol si n prezent: de exemplu, s evite vizitarea tatlui care l-a
abuzat fizic si continu s o fac la fiecare rentlnire. n schimb, este dezadaptativ, pentru un
copil care a fost abuzat sexual n dormitorul din vechiul su apartament, refuz s doarm n
dormitorul din noul apartament, deoarece i reaminteste de experiena traumatic.
Expunerea in vivo este un tip de intervenie care presupune depsirea gradual a acestui
tip de evitare si normalizarea funcionrii copilului. Intervenia se face gradual, permind
desensibilizarea sistematic a copilului, ntr-un mod similar cu cel utilizat n cazul fobiilor. Si
pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic, este esenial colaborarea cu
printele.
Bbibliografie
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Universities
Press.
Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused preschool
children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 35(1), 42-50.
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and traumatic grief in
children and adolescents. New York: Guilford Press.
24
Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and their
nonoffending
parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks, California: Sage Publications.
Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral treatment for
sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary findings. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(5), 747-752.
Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents.
In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An
evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M., Steinberg, A.M., &
Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma.
American Journal of Psychiatry, 154, 536-542.
March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive behavioral
psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a
single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry,
37(6), 585-593.
Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen, J.L. (2004).
Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider manual]. Lebanon, NH:
Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center.
OConnor, K. J. (1993). Color Your Life technique. In C. E. Schaefer & K. J. OConnor
(Editors), Handbook of play therapy. New York: Wiley.
Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic
implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548.
Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process.
Psychological Science, 8(3), 162-166.
Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach to children
exposed to community violence: research implications. Journal of Traumatic Stress, 1(4), 445-
473.
Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul anxietii
la
copii si adolesceni. O abordare fundamentat stiinific. Cluj-Napoca: Editura ASCR.
Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson, L., Cohen,
J.A. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy for Posttraumatic
Stress Disorder in Preschool Children: Two Case Reports. Journal of Traumatic Stress, 20(4),
631-636.
25
Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and adolescents
exposed
to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 620-
628.