FARMACOGENOMIC

NOIUNI INTRODUCTIVE

ef lucr. Dr. Bruno Velescu

Facultatea de Farmacie
Bucureti
I.1. DEFINIII

Ramur a farmacologiei care studiaz

influena codului genetic asupra rspunsului
organismului la medicamente.
Farmacogenomica variabilitatea raspunsului organismului la
medicament din punct de vedere genetic.

particul material a ereditii,

localizat n cromozom i care
Gena condiioneaz formarea uneia sau
mai multor caractere sau nsuiri (o
gen = o protein).
I.1. DEFINIII
totalitatea genelor unui organism
Genotip viu (cele nucleare).

totalitatea genelor din cadrul unui set

Genom = haploid de cromozomi, transmise ca o

unitate de la unul din prini.

Rspunsul genotipul la interaciunea cu

Fenotip mediul nconjurtor (felul de a fi al unui

individ pe baza interaciunii genotip condiii
de mediu).

Single nucleotid polimorfism (polimorfismul unui

SNP singur nucleotid) o schimbare poziiei unui singur

nucleotid, fa de poziia obinuit din structura
ADN-ului.
 pentru a
reduce
Concept spitalizrile i
Terapie cu decesele cu
medicamentul
adecvat, i doza cauz
Personalizarea
corect, la pacientul iatrogena
potrivit
farmacoterapiei
limita toxicitatea
Therapy with the
right drug ,at the
crete eficacitatea
right dose, in the
I.2 SCOPUL pe baza profilului
genetic individual.
right patient
1.3 Personalizarea
farmacoterapiei

FENOTIPARE

vs.

GENOTIPARE
Ex: Identificarea fenotipurilor
de metabolizatori pentru
izioforma CYP2D6

ultrarapid,
extensiv,
intermediar,
slab
 Dextrometorfan
ultrarapid,
extensiv,
intermediar,
slab

Fenotipul se stabileete rata de excreie

comparnd datele urinar
nregistrate la pacient, cu dextrometorfan
relaia populaional dextrorfan
frecven distribuie a
activitii enzimei la intervale exacte de
respective. timp
 determinare a
polimorfismului
PCR nucleotidic
singular
Biomarkeri
predictivi

GENOTIPARE
reacii adverse predispoziia la
induse de anumite boli
medicamente rspunsul la
farmacoterapie
genotiparea
reprezinta o Genotiparea necesita
alternativa a prelevare unei singure
fenotiparii probe biologice de la
pacient
SNPs identificate sunt
ereditare.
rapid

Fenotiparea impune
exact prelevarea mai multor
probe de la pacieni
Genotiparea impune la
momentul actual costuri
foarte mari:
genotipul nu limitarea folosirii
se schimb. un acces inegal al
pacienilor
 I.4 Aspecte
legislative si etice

Confidenialitatea FDA recomand

accesului la teraipa studii de genotipare
bazat pe FGEN sau fenotipare

Actul de Azatioprin
protejare a 6-Mercaptopurin
cetenilor Irinotecan
Actul pentru
americani de
genomic i
discriminri
personalizarea
bazate pe
medicinei
informaia
genetic n faa
legii
II.Polimorfismul
genetic- cauz de
varibilitate a implicarea uneia
farmacoterapiei sau a mai multor
gene polimorfe.

SNPs implicate n variabilitatea

raspunsului la medicamente,
pot fi ntlnite la nivelul
genelor care codific:

situsuri-receptoare,
proteine transportoare,
enzime metabolizatoare.
 II.1 Polimorfismul
situsurilor receptoare
 absenta raspunsului
RECEPTORUL 2 ADRENERGIC brohodilatator la 2
(1 domeniu extracelular de interaciune cu medicamentele;
adrenomimetice este corelat
7 domenii transmembranare;
1 domeniu intracelular, cuplat cu proteina G) cu genotipurile Arg/Gly si
Gly/Gly, cauzate de alela Gly,
din pozitia 16.

SNP de
interes Un studiu (Finkelstein Y, 2009),
realizat pe 960 de copii astmatici
i aflai n tratament cu 2
adrenomimetice:
692 nu au rspuns la tratament
268 au rapuns

Gena ADRB2 :
Genotiparea are mai multe SNPs, la codonii
polimorfismului care determin secvena
receptorului poate aminoacizilor la nivelul
s identifice copiii cu situsurilor de legare a
astm rezistent la 2 medicamentelor de receptori
adrenomimetice
 II.2 Polimorfismul
Proteinelor de transport
 GLICOPROTEINA P Este larg rspndit n
organism: enterocite,
hepatocite, bariera
M hemato-encefalic, tubul
proximal renal, celulele
canceroase.
extracel M

PGP
Transportor memenbranar
M
intracel pompeaza activ xenobiotice
din celul
M + ATP
ATP dependent
Nu are specificitate de substrat

Rolul fiziologic al P-GP :

limitarea absorbiei orale a peptidelor i peptidomimeticelor;
protector celular , prin efluxul substanelor toxice i metaboliilor toxici, din celule.
la nivelul barierei snge-creier, n plexul coroid, limitarea acumulrii n creier a multor
medicamente;
 GLICOPROTEINA P

M Genele ce codific P-
GP sunt: genele MDR
(Multidrug-resistant
extracel M genes).

PGP
Formele mutante ale genei MDR1 care
M codific expresia P-GP prezinta
intracel consecinte clinice in tratamentul
M + ATP pacientilor cu:
digoxina,
fexofenadina,
ciclosporina,
nelfinavir,
zidovudina,
adriamicina,
doxorubicina,
vinblastina.
 M
Astfel, variante mutante care se
coreleaz cu nivele:

extracel M

sczute ale P-GP i conduc la

PGP concentraii plasmatice nalte de
digoxin.
M
intracel

M + ATP nalte ale P-GP i conduc la

concentraii plasmatice sczute
de nelfinavir
 II.3 Polimorfismul
Enzimelor de
metabolizare

Izoformele Cit P450 implicate n

biotranformarea majoritii
medicamentelor sunt urmtoarele:
CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6, CYP3A4
n funcie de mutaiile care pot s apar
la nivelul genelor care le controleaz
expresia, pentru un numr considerabil
de medicamente, pot s apar
probleme de ineficacitate terapeutic.
 Omeprazolul
Este implicat izoforma
CYP2C19, al crei
polimorfism conduce la
mprirea populaiei n
3 categorii de
metabolizatori:

Leni
Normali
Rapizi

Cile principale de
biotransformare n organismul
uman
 Acest fapt conduce la o rata
de vindecare a ulcerului HP+
sczut pentru metabolizatorii
rapizi.

Rata de vindecare
nregistrat a fost cu mult
mai mare la pacienii
genetic metabolizatori leni
(cu alele nemutante M),
comparativ cu
metabolizatorii extensivi.
(cu alele mutante = wild
type alele WT)
 Clopidogrel Studiul PRINC (Plavix
Response in Coronary
Clopidogrel este Intervention) a investigat corelaia
biotransformat la dintre dozele de clopidogrel,
metabolitul activ, polimorfismul CYP2C19 i
sub aciunea rspunsul terapeutic
enzimei CYP2C19

Rezultatele studiului PRINC

Caile principale de
biotransformare n organismul
uman
au demonstrat c la pacienii cu
variantele alelice CYP2C19, ce
se asociaz cu activitate
enzimatic sczut, exista o
capacitate redus de
biotransformare a clopidogrelului
la metabolitul activ; din aceasta
cauza necesit doze iniiale de
clopidogrel, peste 600 mg i doze
ridicate de ntreinere.
Ca alternativ pentru acest grup
de pacienti este PRASUGRELUL,
n activarea cruia este
implicat Cyp 3A4, al crei
polimorfism nu a prezentat
rezultate cu semnificaie clinic.
 Rspunsul la terapia cu Statine

Toxicitate
Eficacitate
 Rspunsul la terapia cu Statine
Toxicitate

polimorfismul enzimatic CYP3A4 i CYP3A5

Concentraii plasmatice pentru atorvastatina, lovastatina, simvastatina,

mai puin fluvastatina, pravastatina;
 Rspunsul la terapia cu Statine
Toxicitate

gena SLCO1B1 (solute carrier organic anion transporter family member) ce

codific transportorul polipeptidic pentru anioni organici (OATP1B1)
responsabil de preluarea hepatic a statinelor;

Studiul STRENGTH (Statin Response Examined by Genetic Haplotype Markers) a

artat c variante alelice ale acestei gene sunt asociate cu:

o preluare hepatic redus a statinelor i inducerea miopatiilor

un clearance hepatic redus corespunztor; nivele crescute CPK
 Rspunsul la terapia cu Statine
Eficacitate

gena ApoE, protein de legare pentru VLDL i LDL colesterol.

exist variante alelice care sunt responsabile de eficacitate i ineficacitate a tratamentului

()
 Rspunsul la terapia cu Statine
Toxicitate Eficacitate
gena SLCO1B1 (solute carrier organic anion
transporter family member) ce codific gena ApoE,
polimorfism protein de
transportorul polipeptidic pentru anioni
ul enzimatic legare
organici (OATP1B1)
CYP3A4 i pentru VLDL
CYP3A5 responsabil de preluarea hepatic a i LDL
statinelor; colesterol.

Studiul STRENGTH (Statin Response Examined

Concentraii by Genetic Haplotype Markers) a artat c exista variante
plasmatice variante alelice alr acestei gene sunt asociate alelice care sunt
pentru responsabile de
cu: eficacitate i
atorvastatina,
lovastatina, ineficacitate a
simvastatina, o preluare hepatic redus a inducerea tratamntului
mai puin statinelor i miopatiilor ()
fluvastatina, un clearance hepatic redus nivele crescute
pravastatina; corespunztor; CPK
Farmacoepidemiologie
farmacovigilen
 Definiii

Depisteaz Bolile de etiologie medicamentoas

FEPID Studiaz cu mare rspndire n populaie

Studiaz raportul beneficiu/risc

Activitatea de supraveghere Riscului efectelor nedorite

FVIG continu a Altor aspecte legate de sigurana
utilizrii medicamentelor puse pe
piaa farmaceutic
 Scopul fepid
Generarea Depistarea i semnalarea RA
RA care pot fi uneori utilizate n fter
semnalului MINOXIDIL; SPIRONOLACTONA

Importante pentru aprecierea viitorului med. n fter

Cuantificarea i Cuantificarea bazat pe regula celor 3:
estimarea riscului Daca o RA 0/1.500CI=95% RA poate1/500

Utilizeaz grupurile de comparaie pentru a

determina diferenele ntre variabilele de interes:
Factori de risc
Testarea ipotezei Caracteristicile
Expunerea la substan
Condiiile clinice
Fromele activitii de fepid
profilaxie combatere
Cunoaterea profilului ftox al med
(RA, CI, precauii)
Depistarea precoce i diagnosticul
corect al RA i intoxicaiilor
Msuri organizatorice
(pstrarea, circulaia med
conform normelor legislative) Aplicarea de urgen a
tratamentului RA i patologiei
Consilierea pacientului (medic sau provocate
farmacist)

Educaia sanitar (terapeutic sau

fter.)
 Cunoscute (nainte de autorizare):
Fromele activitii de fepid Previzibile:
efecte secundare, toxice,
profilaxie imunosupresive, etc. combatere
Cunoaterea profilului ftox al med Exacerbri ale ef. Fdin
(RA, CI, precauii)
Doz/Timp dependente
Depistarea precoce i diagnosticul
Predictibile i prevenibile
corect al RA i intoxicaiilor
Msuri organizatorice Imprevizibile
(pstrarea, circulaia med Hipersensibilizare, imunologice
conform normelor legislative) Responsabile de RA alergice Aplicarea
i de urgen a
idiosincrazice tratamentului RA i patologiei
Consilierea pacientului (medic sau Doz/Timp independente provocate
farmacist) Impredictibile i imprevenibile

Educaia sanitar (terapeutic sauNECUNOSCUTE ( se identific

fter.) postmarketing)
Fromele activitii
RA (gravitate
UOARE:
i msuri dede fepid
combatere):

Nu necesit antidot , tratament i

profilaxie prelungirea spializrii combatere
MODERATE
Cunoasterea profilului ftox al med
CI,
(RA, Necesit
precauii)modificarea
Depistarea precoce i diagnosticul
tratamentului i prelungesc corect al RA i intoxicaiilor
Msuri organizatorice
spitalizarea pentru tratamentul
(pstrarea,patologiei
circulaia iatrogene
med
Aplicarea de urgen a
SEVERE
conform normelor legislative)
tratamentului RA i patologiei
Necesit ntreruperea provocate
Consilierea pacientului (medicisau
tratamentului prelungesc
farmacist)
spitalizarea pentru tratament
specificletalitate
Educaia sanitar
LETALE(terapeutic sau
fter.)
deces
Obiectivele FVIG
Depistare

Evaluarea
Examinare
sistematic

Validare nregistrare
Sistemul de fvig

!!!!
Nu face
Trimite recomandari
Prelucrez periodic
informatiile rapoarte la Decizia este
Primeste si centrele luat de
ntocmeste nationale
Centrul
raportri de la
rapoarte
organele
centrele naionale de
OMS de
nationale
FVIG
privind RA
specialitate
Sistemul naional de fvig

Personal
Nuclee de medical
Centre de FVIG n clinici
referin - Intocmete FIE
ANM - EMEA UMF

Reea
naional
de FVIG
Conceptul de risc i vtmare
Probabilitatea de dezvolatare a unei RA indiferent de
Risc severitate

Raportarea privind frecvena apariiei unei RA , severitatea i

Vtmare durata acesteia

Foarte frecvente RA > 1/10

Nivelurile de risc ale Frecvente > 1/10- RA - <1/100
apariiei RA Mai puin frecvente RA >1/1000
scar cu 5 nivele Rare > 1/1000- RA - <1/10000
Foarte rare RA > 1/10000
 Masurarea riscului
Ratele de inciden
Comparaia ntre cele dou
rate de incidena contribuie
la determinarea a 2 tipuri de
% = 100
riscuri msurabile:
Riscul ABSOLUT
Riscul RELATIV

% = 100

% = 100

Riscul absolut
A, B nr cazuri cu RA,
(AR) respectiv fr RA- ptr grupul
expus
C, D nr cazuri cu RA,
respectiv fr RA- ptr grupul
neexpus

= 100

= + + 100
 Riscul
absolut (AR)
Numr Necesar pentru
Tratament= numrul de
= 100 persoane care trebuie
tratate cu medicamentul
respectiv pentru a se
nregistra un eveniment
= + + 100
sau un rezultat

1
=

 RR:
Riscul relativ (RR) =1 riscul este identic ntre
grupul expus i neexpus

= Raia riscului (med. Nu prezint riscul

vizat)
> 1 riscul n grupul expus este
crescut
< 1 medicamentul este
protector n raport cu efectul
vizat

Raia dintre rata de inciden a riscului ntr-un grup expus i respectiv

neexpus
Metode de raportare a RA
(metode Fepid)
Raport de caz
Raport de serii de caz
Studiu de caz control
Studiu de caz control n serie
Studii de cohort
Raportul de caz
Descrie un pacient Permite formularea unor
ipoteze referitoare la
expus la un profilul ftox al med.
anumit Are valoare semnificativ:
Simptomatologia
medicament, care semnalat dispare o dat
dezvolt un cu oprirea adm. med.
Se stabilete o relaie ntre
rspuns particular concentraia med. n org
(n special o RA) i RA
Raportul de serii de caz

Descrie un grup de Permit

cazuri care reunesc cuantificarea
mai muli pacieni incidenei unei
care dezvolat
anumite rspunsuri
RA
dup o singur Lipsa unui grup
doz de med. de comparaie
 Compar pacieni cu o
STUDIU CAZ CONTROL afeciune specific cu un
grup de control format din
Reunete un grup de persoane sntoase
persoane care sufer de AAS: sngerri GI, sindr.
boala de interes i probe Reye
Contraceptive orale:
(sunt necesare pentru a risc de tromboze i
realiza o corelaie intre neoplasm hepatic
expunerea la medicament Estrogenii:
i boal) risc de cancer
endometrial
reducerea riscului de
Studiu caz control serie osteoporoza
Toate cazurile tebuie sa fie din aceiai
populaie
Studii de cohorta
Grup de persoane care nu prezint boala
de interes la nceputul tratamentului
Urmeaz apoi prezentarea evolutiei bolii
atat la persoanele expuse ct i neexpuse
Prospective:
Expunerea la risc este masurat i
nregistrat naintea evoluiei efectelor
advese urmrite
COST RIDICAT
Cele mai puternice studii pentru
testarea unei ipoteze
Msoar riscul absolut al
medicamentului
Riscul CV la persoanele care folosesc
contraceptive orale
Ruptura de tendon asociat cu
tratamentul cu fluorochinolone sau
bifosfonati
Retrospective
Persoanele expuse la un medicament
sunt indentificate dintro baz de date
Reducerea cu 43% a ratei de infarct
mioc . la vrstnici care au primit doze
corecte de betabloc.
Masurarea rezultatelor in fepid (I)
Starea funcional (fc. org, capacitatea de a munci)
Manifestarea simptomelor: zile far durere
Se raporteaz Satisfacia pacientului: ref la tratment, activiti zilnice, trai
Calitatea vietii

Calificative:
Sntos
Rezultate Ameliorare
terapeutice Nici o schmbare
Deteriorare

Succese
Rezultatete Esecuri
 Afeciuni Inflamatorii/Consum AINS/Avertizri farmacovigilen
! Retragere rofecoxib 2004
!Avertizare risc trombotic inhibitori COX -2

alterative degenerescen, necroz (la nivelul organelor

! Avertizare EMEA Piroxicam
parenchimatoase hepatit, nefrit etc.) sau a esuturilor moi (miozit); 2006
exsudativ-infiltrative (exsudate seroase, hemoragice, Total numr prescripii AINS COX-2 selective i COX neselective (aprilie
purulente); 2004 iunie 2005 n Canada)
proliferative proliferare intens celular (n inflamaii i infecii
cronice);
! Avertizare EMEA Nimesulid
2006
Restricia utilizrii nimesulid

Tratament cu durat mai lung de 15 zile

Utilizare concomitent de medicamente hepatotoxice
Administrarea medicamentului nu a fost oprit dup apariia
simptomelor

Recomandri EMA/CHMP/382884/2011
Nu se va prescrie nimesulid sistemic, pe termen lung pentru tratamentul
osteoartritei.
Nimesulid trebuie s fie medicament de a doua linie, n tratamentul durerilor
acute sau al dismenoreei.
August 2001 - Se contureaz riscul eveni-mentelor
cardiovasculare al inhibitoarelor selective COX-2 [Mukherjee D et
al. JAMA 2001; 286:954-959]
Aprilie 2002 - FDA atenioneaz asupra riscului cardiovascular
atribuit rofecoxib [Vioxx, Merck, 2002]
Septembrie 2004 Studiul APPROVe (Adenomatous Polyp
Prevention on Vioxx) arat c bolnavii care au utilizat Vioxx sunt de
2 ori mai expui la apariia evenimentelor cardiovasculare
Septembrie 2004 - Merck retrage rofecoxib (Vioxx) de pe piaa
farmaceutic internaional

52
Avertizare - EMA/CHMP/562496/201, 21 iulie
PIOGLITAZONA
Crete riscul de apariie a cancerului vezical.

Studiul PROactive publicat n 2005 de Dormandy et al. a raportat 14 cazuri de cancer vezical
(0,5%) n grupul pioglitazon fa de 6 cazuri (0,2%) n grupul placebo.
Metaanaliza studiilor clinice cu pioglitazon a indicat o frecven de 19/12 506 pacieni fa de
7/10 212 care nu au primit pioglitazona.

Recomandare:
Beneficiul depete riscul de cancer
Utilizarea se va face exclusiv la pacieni monitorizai, fr risc de cancer vezical (nu la fumtori,
vrstnici)
Introducerea informaiei n RCP ul produsului
Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et alon behalf of the PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2
diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279-1289.
 Piroxicam reevaluarea siguranei n
septembrie 2006

EMEA recomandri privind utilizarea piroxicam

datorit riscului crescut al complicaiilor
gastrointestinale i reaciilor adverse cutanate:
piroxicam este rezervat utilizrii n tratamentul
simptomatic al artrozei, poliartritei reumatoide i
spondilitei ankilozante
Contraindicaii absolute n utilizare: pacieni cu
antecedente de sngerri gastroduodenale sau reacii
adverse cutanate aprute n urma utilizrii oricrui AINS
54
 Cerivastatina repere cronologice

1998 februarie - aprobare pentru punere pe pia

1998 mai - notificarea de ctre laboratoarele Bayer a primelor 6
cazuri de rabdomiolize, dintre care 5 n asociere cu gemfibrozil
1999 aprilie - prima publicaie a unui caz de rabdomioliz la
asocierea cu gemfibrozil
1999 decembrie - contraindicaie asocierea cu gemfibrozil
2001 august - retragere de piaa farmaceutic

55
Masurarea rezultatelor in fepid (II)
Mortalitatea Morbiditatea

Nr caz/ unit populaie

Nr caz/unit timp
Nr caz/1000 locuitori/ an

Nr de spitalizri cauzate de adm med,

Nr de zile de spitalizri rezulate sau evitate

Mori evitate sau datorate consumului de

medicamente
Bibliografie selectiv
Cristea AN (sub redactia). Farmacie Clinica Vol 2. Ed. Medicala. Bucuresti 2012.
Evans WE, McLeod HL. Pharmacogenomics--drug disposition, drug targets, and side effects. N Engl J Med.
2003 Feb 6;348(6):538-49.
Finkelstein Y, Bournissen FG, Hutson JR, Shannon M. Polymorphism of the ADRB2 gene and response to
inhaled beta- agonists in children with asthma: a meta-analysis. J Asthma. 2009 Nov;46(9):900-5.
SEARCH Collaborative Group, Link E, Parish S, Armitage J, Bowman L, Heath S, Matsuda F, Gut I, Lathrop M,
Collins R. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy--a genomewide study.N Engl J Med. 2008 Aug
21;359(8):789-99.