Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conductorul grupei: Lucia Pru

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A COPILULUI

Copilul(NP): Vozian Alexandra

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal: Malformatie Congenitala Cardiaca

Diagnostice secundare (complicaii): IC CF IV(NYHA)

nceputul curaiei (06.12.16) Finisarea curaiei (12.12.17)

Curator: Tcaciov Igor 1237 an V.

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Vozian Alexandra

Data nateri: 08 martie 1999

Vrsta (ani, luni): 17 ani

Domiciliul legal: r.Rezina s.Cuzauca

Ocupaia: Invalid Gr II (Certificat nr 194820)

Data i ora spitalizrii: 06.12.16 8.50

Data externrii: 12.12.16

Trimis de: Spitalul raional

Diagnosticul de trimitere: MCC Defect de sept ventricular de tip

membranos 12 mm

Diagnostic la internare: MCC DSV membranos 12 mm IC CF III(NYHA)

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal MCC DSV membranos

Complicaii IC CF III (NYHA)

I. ANAMNEZA BOLII.

MOTIVELE INTERNRII

Dispnee, tahipnee la efort minim cit si in repaus

ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Este la evidenta la medicul cardiolog cu MCC, de la virsta de 1 an cind in
timpul vizitei de rutina la medicul din raion,mamei i s-a recomandat
consultatia specialistului cardiolog de la Centrul Mamei si Copilului ,unde
ulterior a fost spitalizata.Acuze din partea mamei privitor la starea de
sanatate a copilului nu au fost prezentate..
ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.

Date despre perioada perinatal:

Copil nscut de la sarcina IV, naterea IV fiziologica;

Evoluia sarcinii;
Sarcina a decurs fr toxicoz. n a doua jumtate asarcinei mama a suferit
de o anemie uoar. n timpul sarcinei alimentaia mamei a fost biologic-
echilibrat i diversificat, fr consum excesiv de sare de buctrie,
condimente i alergeni alimentari.
Evoluia naterii:
Mama a nscut la termenul de 39 sptmni. Copilul a strigat imediat dup
natere i a fost imediat aplicat la sn. Copilul s-a nscut cu greutatea 3200
grame, talia 50 cm.

2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:

Copilul adaogat in greutate normal
Greutatea 47kg Inaltimea 157 cm. Masa corpului in funcie de virst
percentila 25. Talia in funcie de virst- percentila 25. Masa corpului in
raport cu talia- percentile 50. IMC-19.07

3. Alimentaia copilului.
Alimentata natural pina la 12 luni. Diversificare dupa timp si mod corecta,
de la 6 luni. In prezent se alimenteaza satisfacator, 5 mese pe zi.
Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
Copilul a primit toate vaccinele conform calendarului de vaccinare.

Vitamina D:
Profilaxia rahitismului a fost efectuata(Vit.D2 timp de 12 luni)

Patologii suportate:
Mama acuza IRA dese din partea copilului-aproximativ 1-2 ori pe an in
perioada toamna-primavara.Tulburari digestive si alte afectiuni nu au fost
prezentate.

Antecedentele heredo-colaterale.
Neagravata
Anamneza alergologic.
Neagravata

Condiiile de trai: satisfctoare

Tata: 47ani, lucreaza peste hotare,

Mama: 46 ani, somera.

9. Anamneza epidemiologic.

In cocnluzie: copilul se dezvolt satisfctor din punct de vedere fizic, dezvoltarea

neuropsihic este satisfacatoare. Condiiile de trai ale familiei, ct i faptul c lucreaz
doar tatl copilului indic faptul c copilului nu-i pot fi asigurate pe deplin toate
necesitile.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens

objectivus) (la momentul curaiei)

Starea general a copilului

Starea generala a pacientei de gravitate medie. Pacientul preia o atitudene
binevoitoare, usor intra in contact cu cei din jur; Poziia pacientului: activ;
Contiina: clar; Dispoziia: bun; Somnul linistit ; Pofta de mncare
satisfacatoare.

Date antropometrice:

Greutatea 47kg, talia 157, Constituia normostenica. Masa corpului in

funcie de virst percentila 25. Talia in funcie de virst- percentila 25.
Masa corpului in raport cu talia- percentile 50. IMC-19.07

Conform tabelului de percentile copilul se afla in percentila 25, ceea ce

denota o dezvoltare armonioasa.
Tegumentele: Tegumentele palide,catifelate,umede,curate. Plagi,manifestari
hemoragice,cicatrici pe piele nu sunt.Edeme lipsesc.Pilozitatea pe cap
moderata,parul moale nu cade.Forma unghiilor la miini si picioare
obisnuita,dupa spusele mamei unghiile friabile.Acrocianoza.

Mucoasele: Mucoasele vizibile curate, de culoare roz-pala.

esutul adipos subcutanat: Tesutul adipos subcutan suprapubian

binedezvoltat, pliul cutanat abdominal revine imediat.Turgorul normal.
Edeme nu am depistat

Sistemul muscular: dezvoltarea muscular, satisfctoare (corespunde

vrstei), tulburri de dezvoltare muscular nu am depistat.

Sistemul osteo-articular:
Capul proportional,puncte dolore lipsesc.Gitul fara deformatii. Din partea
sistemului osteo-articular acuze nu sunt.Deformatii osoase nu se
releva.Miscarea in articulatii maxima,deformari ai articulatiilor nu-s.

Sistemul ganglionar limfatic:

Ganglionii
limfatici,regionali(submandibulari,cervicali,supra-,infraclaviculari,axiali,cub
itali, inghinali, poplitei) nu se palpeaza.Capul proportional,puncte dolore
lipsesc
Aparatul respirator:
Acuze nu prezinta.
Respiratia nazala, libera, FR=26 resp/min, aripile nazale nu participa in
actul de respiratie.La respiratie ambele hemitorace participa simultan,
uniform. Claviculele simetrice.
Cutia toracica indolora la palpatie,de rigiditate si elasticitate moderata.La
percutia plaminilor sunet clar, modificari nu au fost depistate.
Percutia topografica a plaminilor:
linia plaminul drept plaminul sting
medioclaviculara coasta a VI-a --------
axilara medie coasta a VII-a coasta aIX-a
scapulara coasta a X-XI-a coasta a X-a
paravertebrala La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei spinoase a vertebrei
 aTh XI aTh XI
Auscultativ:in plamini respiratie aspra,raluri nu sunt.

Aparatul cardiovascular:
Acuze la cardialgii .Obiectiv regiunea precardiaca nu este modificata.Socul
apexian nu se vizualizeaza.Palpator socul apexian in spatiul V intercostal
stinga aria 1,0cm,de intensitate putin marita.
Percutor limitele cordului nu sunt modificate:
-Limita superioara-spatiul III intercostal
-Limita stinga-1,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga
-Limita dreapta- linia parasternala dreapta
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice,sonore.Zgomotul 2 cardiac
accentuat pe artera pulmonara. Suflu parasternal de intensitate mica, la
apex,trunchiul pulmonar si punctul Botkin-Erb.FCC-86 bat/min
Tansiunea arteriala 90/60 mm Hg.
Pulsul ritmic,86 bat/min,de umplere si putere satisfacatoare.

Aparatul digestiv:
Acuze nu sunt.Mucoasele umede,curate.Limba umeda,saburala.Istmul
faringian curat,moderat hiperemiat.Gingiile curate.
Abdomenul simetric,moale la palpare,fara modificari patologice.Participa
moderat la actul respirator.Hernii nu sunt.Semnul Shiotkin-Blumberg
negativ.
La palpare abdomenul indolor,fara modificari patologice.Auscultativ
peristaltismul intestinal in norma.
Ficatul elastic,proemina 1 cm de la rebordul costal.Dimensiunile dupa
Kurlov:
-linia medioclaviculara dreapta-12cm
-linia parasternala dreapta=10cm
-arcul costal drept-8cm
Vezica biliara nu se palpeaza.Pancreasul nu se palpeaza.Simptomul Ortner si
simptomul nervului frenic negativ.
Splina-normala.
Scaun oformat.

Aparatul reno-urinar:
Acuze nu prezinta.Vizual,regiunea lombara fara modificari.Semnul Jordani
negativ bilateral.Regiunile proiectiei ureterelor indolore.Vezica urinara nu se
palpeaza.Mictii libere, indolore

IV. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza:
Acuzelor bolnavei:Dureri precordiale, astenie, dispnee.
Datelor anamnestice: Este la evidenta cu MCC de la 1 an
Examenului obiectiv:In special datele obtinute la auscultatia cordului:
Zgomotul 2 cardiac accentuat pe artera pulmonara. Suflu parasternal de
intensitate mica, uneori dispare. In baza celor expuse presupunem, ca sunt
sistemico-pulmonare.
Malformatie Congenitala Cardiaca; IC CF III (NYHA)

V. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului

Hemograma-
Urograma
Biochimia singelui:PCR,ASLO,ALAT/ASAT, indicele de protrombina,
fibrinogen, ureea, creatinina- pentru aprecierea evolutiei afectiunii si
tratamentului.
ECG-standart-aprecierea activitatii cardiace si a patologiei
EcoCG+Doppler-date informative pretioase referitor la activitatea cardiaca si
crucial in stabilirea diagnosticului.
Radiografia cutiei toracice- aprecierea relativa a dimesiunilor cordului,
studiul sistemului respirator
Consultatia cardiochirurgului-posibilitatea unei ulterioare interventii
cirurgicale.

VI. Rezultatele investigaiilor paraclinice

1.analiza generala a singelui
Hemoglobina-122g/l 12
Eritrocite -3,9 *10 /l
 Leucocite -5,8*10 /l
VSH -4mm/h
2.analiza generala a urinei
Culoarea-galbena
Transparenta-transparent
Dens.relativa-1,015
Reactia-acida
Proteina-neg
Epiteliu plat-3-5 cv
Leucocite-5-6cv
3.analiza biochimica a singelui
Protrombina-86%
Fibrinogen-2,9g/l
Ureea-7,6 mmol/l
Creatinina-0,052 mmol/l
AsAT-32
4.analiza la helminti-negativa
5.ECG-standart
Ritm sinusal,neregulat.Frecventa 128/115/121.
PQ-0,13 QRS-0,09
R-R-0,424 -0,524 QT-0,30
Concluzie:AE-deviere spre stinga.Bloc partial prin ram drept si sting a
fascicolului Hiss. Hipertrofie a ventricolului sting si drept.Dereglari de
repolarizare.
6.EcoCG+Doppler
RAVD Ao =13/8mm Dd =23mm vTD=18ml
As =14mm Ds =16mm vTS =7,0ml
VD =18mm Fs =36 FE=66
Este dilatata cavitatea VD.
Miscarea paradoxala a SIV.
Intrerupere de ecou in SIV de 12,0mm
Cordaj fals in VS
Aorta,artera pulmonara pe portiunea vizibila fara schimbari
Functia de pompa a miocardului VS usor diminuata
Doppler EchoCG
Vm=0,8m/s vAo=1,4m/s PsAP=55
Vs=0,8-++ vP=1,6m/s
Doppler color flux mozaical la nivelul septului ventricular
Concluzie:MCC.DSv primar.
Stenoza relativa a arterei pulmonare.
7.Examen radiologic:
Cordul marit in dimensiuni.Desenul pulmonar dilatat,bogat,vasele dilatate
Diagnoza:Cardiopatie congenitala.Hipertensiune pulmonara ,hipervolemie.
MCC

Diagnosticul clinic si argumentarea lui

Pe baza:
Acuzelor bolnavei:Dureri precordiale, astenie, dispnee.
Datelor anamnestice:este bolnava din copilarie.
Examenului obiectiv:In special datele obtinute la auscultatia cordului,
accentuarea zgomotului 2, suflu parasternal pe stinga.
Investigatiilor de laborator:Hemograma: Hb-122g/l;Er-3,9;Leuc.-5,8;VSH-
4mm/h Parametrii enumerati corespundnormelor
An.biochimica a singelui: ureea crescuta,cantitatea AsAT.
R-grafia cutiei toracice: Cardiopatie congenitala. Hipertensiune pulmonara,
hipervolemie.
ECG-standart:AE-deviere spre stinga.bloc partial prin ram drept si sting a
fascicolului Hiss.Hipertrofie a VD si VS.Dereglari de repolarizare.
EcoCG+Doppler:MCC.DSV. Stenoza relativa a arterei pulmonare.
Insuficienta tricuspidei de gr.I-II.
se stabileste diagnosticul clinic
# de baza: MCC.DSV primar de tip membranos. Stenoza relativa a arterei
pulmonare.
#complicatii: IC CF III (NYHA)

Tratament
1.Recomandari generale:
Este necesar de urmat Dieta 10, pentru crutarea activitatii muschiului
cardiac,cit si spre asigurarea necesitatilor energetico-plastice a
organismului.Se va efita supraincordarea fizica cit si psiho-emotionala.
2.Antihipertensive(inhibitori ai enzimei de conversie):
Se vor utiliza cu scopul de a impiedica retentia sodiului si apei in
organism.In rezultat se va diminua volemia,ceea ce va avea un impact
favorabil asupra activitatii cardiace (va diminua lucrul cordului).De asemeni
va inlatura hipertensiunea pulmonara.
3 Consultatia chirurgului

Agenda observatiilor zilnice

06.12.2016 Starea generala a copilului de gravitate medie.Acuze mama
nu prezinta.Tegumentele curate,palide.Temperatura corpului=36,4 C.In
plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.FR=24 resp/min.Zgomotele cardiace
ritmice,FCC=97 bat/min.Suflu sistolic gr III in focarul art.pulmonare.se
ausculta suflul sistolic si la apex,si in punctul Botkin-Erb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.Splina-
normala.Scaun oformat 1-2 ori pe zi.Simptom Jordani negativ.Mictii libere,
indolore.

07.12.2016 Starea generala grav-medie.Acuze la momentul curarii mama nu

prezinta.Copilul activ,linistit,pofta de mincare pastrata.Tegumentele
curate,palide.Temperatura corpului=35,6 C. In plamini respiratie
aspra,raluri nu se aud.FR=20resp/min.Zgomotele cardiace ritmice,FCC=80
bat/min.Suflu sistolic in focarul art.pulmonare, si in punctul Botkin-
Erb.TA=95/65 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.Splina-
normala.Scaun oformat 1-2 ori pe zi.Simptom Jordani negativ.Mictii libere,
indolore.

08.12.2016 Starea generala grav-medie.Acuze mama nu prezinta.Pofta de

mincare buna.Somn linistit.Tegumentele curate,palide. Temperatura
corpului=36,2 C. Respiratia nazala libera. In plamini respiratie aspra,raluri
nu se aud.FR=25 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice,FCC=76 bat/min.
Suflu sistolic la apex gr.3/6,si in punctul Botkin-Erb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.Splina-
normala.Scaun oformat 1-2 ori pe zi.Simptom Jordani negativ.Mictii libere,
indolore.

09.12.2016 Starea generala grav-medie.Acuze mama nu prezinta.Pofta de

mincare buna.Copilul linistit.Tegumentele curate,palide.Temperatura
corpului=36,2 C.Respiratia nazala libera.In plamini respiratie aspra,raluri nu
se aud.FR=22 resp/min.Zgomotele cardiace ritmice,FCC=72 bat/min.Suflu
sistolic in focarul pulmonarei,la apex gr.3/6,si in punctul Botkin-
Erb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.Splina-
normala.Actele fiziologice fara particularitati

12.12.2016 Starea generala grav-medie.Acuze mama nu prezinta.Pofta de

mincare buna.Copilul linistit,jucaus. Tegumentele palide,muscaturi de tintari
pe git si fata. Temperatura corpului=35,8 C. Respiratia nazala libera.In
plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.FR=28 resp/min. Zgomotele
cardiace ritmice,sonore,FCC=70 bat/min.Suflu sistolic in focarul
pulmonarei,la apex gr.3/6,si in punctul Botkin-Erb.TA=90/60 mm Hg.
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.Splina-
normala.Scaunul neprelucrat,de 3 ori in zi.Mictii libere,indolore.

Epicriza
Bolnava Luchian Alexandra,virsta 17 ani, s-a aflat la tratament stationar la
Centrul Mamei si Copilului in perioada 06.12.2016-12.12-2016 in sectia
Cardiologie cu diagnosticul: #
de baza: MCC.DSV primar.Stenoza relativa a arterei pulmonare.
#complicatii: IC CF IV (NYHA)

Diagnosticul a fost stabilit pe baza:

Acuzelor bolnavei:Dureri precordiale, astenie, dispnee.
Datelor anamnestice:este bolnava din copilarie.
Examenului obiectiv:In special datele obtinute la auscultatia
cordului:ccentuarea zgomotului 2, suflu parasternal pe stinga.
Investigatiilor de laborator:Hemograma: Hb-122g/l;Er-3,9;Leuc.-5,8;VSH-
4mm/h -o usoara anemie hipocroma,leucopenie,VSH diminuat
R-grafia cutiei toracice:Cardiopatie congenitala.Hipertensiune
pulmonara,hipervolemie.
ECG-standart:AE-deviere spre stinga.bloc partial prin ram drept si sting a
fascicolului Hiss.Hipertrofie a VD si VS.Dereglari de repolarizare.
EcoCG+Doppler:MCC.DSV primar .Stenoza relativa a arterei
pulmonare.Insuficienta tricuspidei de gr.I-II.
Bolnava a urmat tratament cu antihipertensive,. medicul cardiochirurg a
recomandat aminarea la moment a operatiei.
Se externeaza cu recomandari:
1.Regimul zilei si dieta de pastrat conform virstei
2.Evidenta la medic de familie,cardiolog
3.Tratament chirurgical in CSPCCV,SCR
4. 0.5 mg/kg/zi Captopril
5. Spironolactona 1mg/Kg/zi x 3 ori 25mg x 7.00 12,5mg x 11.00 10mg
x15.00
6.Consultatia medicului cardiochirurg in policlinica SCR
7.Control la medicul cardiolog peste 3 luni.