Compendiu de

ghiduri ESC prescurtate

2014

2014
Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.
Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional
i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzis traducerea sau orice tip de reproducere a ghi-
durilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre
ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis
Cedex-France.
Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le
ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea
individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare,
innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicai n publicarea acestui document:
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice
Cyrill Moulin, Director tiinific
Index: Media Med Publicis
E-mail: guidelines@escardio.org

Ediia n limba romn ngrijit de:

Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri
Conf. Dr. Ioan Mircea Coman, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
E-mail: rscardio@rscardio.ro

Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Oana Soare, Dr. Polixenia Stanciu.

Publicat de Media Med Publicis

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate - Comitetul ESC pentru
ghiduri de practic medical pentru mbuntirea calitii
practice clinice i ngrijirii pacientului n Europa / Carmen
Ginghin (coord.); Cosmin Clin, Oana Soare, Polixenia Stanciu
(red.). - Ed. a 5-a. - Bucureti: Media Med Publicis, 2014
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-8463-11-7
I. Ginghin, Carmen (coord.)
II. Clin, Cosmin (red.)
III. Soare, Oana (red.)
IV. Stanciu, Polixenia (red.)
616.1
 Comitetul ESC
de Ghiduri de Practic Medical
2012-2014
Jose Luis Zamorano, FESC, Spania, Preedinte
S. Achenbach, FESC, Germania
H. Baumgartner, FESC, Germania
J. J. Bax, FESC, Olanda
H. Bueno, FESC, Spania
C. Deaton, FESC, Marea Britanie
C. Erol, FESC, Turcia
R. Fagard, FESC, Belgia
R. Ferrari, FESC, Italia
D. Hasdai, FESC, Israel
A. Hoes, FESC, Olanda
P. Kirchhof, FESC, Marea Britanie
J. Knuuti, FESC, Finlanda
P. Kolh, FESC, Belgia
P. Lancellotti, FESC, Belgia
A. Linhart, FESC, Cehia
P. Nihoyannopoulos, FESC, Marea Britanie
M. Piepoli, FESC, Italia
P. Ponikowski, FESC, Polonia
P. A. Sirnes, FESC, Norvegia
J.L. Tamargo, FESC, Spania
M. Tendera, FESC, Polonia
A. Torbicki, FESC, Polonia
W. Wijns, FESC, Belgia
S. Windecker, FESC, Elveia

V. Dean, ef al Departamentului de Ghiduri Practice ESC

C. Despres, Cercettor tiinific, ESC

Adresa de coresponden:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers - BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedes
Frana
E-mail: guidelines@escardio.org
 CUPRINS
Prefa la a cincea ediie n limba romn .........................................................................................................................................................XV

Trecerea n revist a ghidurilor...............................................................................................................................................................................XVII

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1

1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic (versiunea 2012)............. 3

Noi mesaje importante fa de Ghidul de Prevenie din 2007.............................................................. 4
ntrebarea nr. 1: Ce este prevenia BCV? ......................................................................................................... 5
ntrebarea nr. 2: De ce este necesar prevenia BCV? .............................................................................. 5
ntrebarea nr. 3: Cui se adreseaz prevenia BCV? ..................................................................................... 5
Regiuni la risc n Europa ..................................................................................................................................... 6
Cum folosesc diagramele SCORE .................................................................................................................. 6
Diagrama de risc relativ ...................................................................................................................................... 8
Riscul corelat cu vrsta, un nou concept ................................................................................................... 9
ntrebarea nr. 4: Cum se aplic prevenia BCV, factori comportamentali? ....................................10
Factori psihosociali ..............................................................................................................................................10
Fumatul ....................................................................................................................................................................11
Nutriia ......................................................................................................................................................................11
Activitatea fizic ....................................................................................................................................................12
ntrebarea nr. 5: Cum se aplic prevenia BCV, factori de risc? ...........................................................12
Hipertensiunea arterial ...................................................................................................................................13
Diabetul zaharat...................................................................................................................................................13
Medicaia .................................................................................................................................................................14
Dislipidemia ............................................................................................................................................................14
ntrebarea nr. 6: Unde ar trebui s fie oferite programele de prevenie a BCV? ........................15

Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 17

1. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................19

Introducere...................................................................................................................................................................20
Principii .....................................................................................................................................................................20
Aspecte noi.............................................................................................................................................................20
Aspecte epidemiologice.........................................................................................................................................21
Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea cardiovascular i renal.....................................21
Definiia i clasificarea hipertensiunii...........................................................................................................21
Prevalena hipertensiunii ..................................................................................................................................21
Hipertensiunea i riscul cardiovascular total ...........................................................................................21
Evaluarea diagnostic .............................................................................................................................................23
Msurarea tensiunii arteriale ..........................................................................................................................23
Tensiunea arterial n cabinet ..................................................................................................................23
Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului...........................................................................24
Indicaii clinice de evaluare a tensiunii arteriale n afara cabinetului .....................................24
Istoricul medical ....................................................................................................................................................25
Examenul fizic........................................................................................................................................................25
Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic........26
Investigaiile de laborator.................................................................................................................................27
Genetica...................................................................................................................................................................27
Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ ..................................................................27
Screening-ul pentru formele secundare de hipertensiune..............................................................29
Abordarea terapeutic ...........................................................................................................................................30
Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a valorilor crescute ale TA ..........................................30
Momentul iniierii terapiei antihipertensive .............................................................................................30
intele tratamentului antihipertensiv ..........................................................................................................31
Strategii terapeutice..................................................................................................................................................31
Modificarea stilului de via.............................................................................................................................31
Terapia farmacologic.......................................................................................................................................32
 Alegerea medicaiei antihipertensive ...................................................................................................32
Monoterapia i terapia combinat ........................................................................................................33
Rezumatul recomandrilor privind strategia de tratament i alegerea
medicamentelor .............................................................................................................................................34
Strategii de tratament n cazuri particulare ...................................................................................................35
Hipertensiunea de halat alb i cea mascat ...........................................................................................35
Vrstnicii ...................................................................................................................................................................35
Adulii tineri ............................................................................................................................................................35
Femeile .....................................................................................................................................................................36
Diabetul zaharat...................................................................................................................................................36
Sindromul de apnee n somn ........................................................................................................................36
Nefropatia diabetic i non-diabetic ........................................................................................................37
Patologia cerebrovascular ............................................................................................................................37
Boala cardiac.......................................................................................................................................................37
Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial periferic ................................................................38
Hipertensiunea rezistent ................................................................................................................................38
Hipertensiunea malign ...................................................................................................................................38
Hipertensiunea renovascular ......................................................................................................................38
Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................39
Urmrirea pacienilor hipertensivi i ameliorarea controlului TA ........................................................39

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor ...................................... 41

1. Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor ................................................................................................43

Introducere...................................................................................................................................................................44
Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................45
Evaluarea parametrilor de laborator privind lipidele i apolipoproteinele .....................................56
intele terapeutice ....................................................................................................................................................57
Modificrile stilului de via pentru mbuntirea profilului lipidelor plasmatice .......................58
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipercolesterolemiei ....................................................61
O abordare practic pentru a ajunge la valorile int ale LDL-C ........................................................62
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertrigliceridemiei .....................................................63
Medicamentele care influeneaz lipoproteinele cu densitate nalt (HDL) .................................64
Managementul dislipidemiilor n diferite contexte clinice ......................................................................65
Monitorizarea lipidelor i a enzimelor la pacienii aflai sub terapie hipolipemiant..................71
Modaliti de cretere a aderenei la modificrile stilului de via i a complianei la
terapia medicamentoas .................................................................................................................................72

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare.................................... 73

1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare .....................................................................................................75

Preambul .......................................................................................................................................................................76
Introducere...................................................................................................................................................................76
Definiie, clasificare i screening..........................................................................................................................77
Continuumul cardiovascular................................................................................................................................80
Evaluarea riscului cardiovascular n diabet ...................................................................................................81
Prevenia bolilor cardiovasculare .......................................................................................................................82
Stilul de via ..........................................................................................................................................................82
Controlul glicemic ...............................................................................................................................................83
Tensiunea arterial ..............................................................................................................................................84
Dislipidemia ............................................................................................................................................................85
Funcia plachetar ..............................................................................................................................................86
Abordri multifactoriale ....................................................................................................................................86
Managementul bolii coronariene stabile i instabile ................................................................................87
Tratamentul medicamentos optim..............................................................................................................87
Revascularizarea ...................................................................................................................................................88
Managementul insuficienei cardiace .............................................................................................................89
Managementul aritmiilor .......................................................................................................................................90
 Fibrilaia atrial ......................................................................................................................................................90
Moartea cardiac subit ...................................................................................................................................90
Managementul bolii arteriale periferice i cerebrovasculare ................................................................90
Boala arterial periferic ...................................................................................................................................90
Boala arterelor carotide ....................................................................................................................................93
Managementul bolii microvasculare la nivelul ochilor i rinichilor...............................................94
ngrijirea centrat pe pacient .........................................................................................................................96

Seciunea V: Boala coronarian ischemic ........................................ 97

1. Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la pacienii care se prezint fr

supradenivelare persistent de segment ST ................................................................................................................99
Introducere................................................................................................................................................................100
Definiii .........................................................................................................................................................................101
Diagnostic ..................................................................................................................................................................101
Prezentare clinic ..............................................................................................................................................101
Metode de diagnostic ....................................................................................................................................101
Diagnostic diferenial SCA-NSTE ................................................................................................................103
Evaluarea prognosticului ....................................................................................................................................103
Evaluarea clinic a riscului ............................................................................................................................103
Indicatori electrocardiografici .....................................................................................................................103
Biomarkeri ............................................................................................................................................................103
Scoruri de risc .....................................................................................................................................................104
Riscul pe termen lung.....................................................................................................................................106
Tratament ...................................................................................................................................................................107
Ageni anti-ischemici .......................................................................................................................................107
Agenii antiplachetari......................................................................................................................................108
Anticoagulantele ..............................................................................................................................................110
Revascularizarea coronarian .....................................................................................................................111
Populaii i condiii speciale ..........................................................................................................................112
Managementul pe termen lung ...............................................................................................................116
Msuri de performan ........................................................................................................................................116
Strategia de management .................................................................................................................................117
Linkuri de internet i referine bibliografice ................................................................................................121

2. Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de

segment ST ..............................................................................................................................................................................123
Preambul ....................................................................................................................................................................124
Introducere................................................................................................................................................................124
Definiia infarctului miocardic acut...........................................................................................................124
Epidemiologia infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST ...................125
ngrijirea n urgen ...............................................................................................................................................125
Diagnostic iniial ................................................................................................................................................125
Ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii ..........................................................................................126
Stopul cardiac .....................................................................................................................................................126
ngrijirea pre-spital ............................................................................................................................................126
Terapia de reperfuzie ......................................................................................................................................128
Managementul hiperglicemiei n faza acut a STEMI .....................................................................135
Managementul n timpul spitalizrii i la externare.................................................................................135
Uniti de terapie intensiv coronarian i monitorizare ...............................................................135
Stratificarea riscului i imagistica.................................................................................................................136
Evaluarea viabilitii miocardice .................................................................................................................136
Terapii de rutin la pacienii cu STEMI ....................................................................................................136
Complicaiile dup infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST ....................138
Complicaii hemodinamice ..........................................................................................................................138
Complicaii cardiace ........................................................................................................................................141

3. Angina pectoral stabil ....................................................................................................................................................143

Preambul ....................................................................................................................................................................144
 Introducere................................................................................................................................................................144
Definiie i fiziopatologie .....................................................................................................................................144
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................145
Istorie natural i prognostic .............................................................................................................................145
Diagnostic i evaluare ..........................................................................................................................................145
Simptome i semne..........................................................................................................................................145
Investigaii neinvazive .....................................................................................................................................146
Teste uzuale...................................................................................................................................................146
Trei etape majore n managementul pacienilor cu boal coronarian stabil
suspectat ......................................................................................................................................................148
Principiile testelor diagnostice ...............................................................................................................148
Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocardice.........................................................151
Testul ECG de efort ..............................................................................................................................151
Teste imagistice de stres.....................................................................................................................152
Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coronariene.......................................................153
Tomografia computerizat ...............................................................................................................153
Angiografia coronarian prin rezonan magnetic...........................................................154
Angiografia coronarian invaziv.............................................................................................................154
Stratificarea riscului de evenimente adverse ........................................................................................154
Aspecte diagnostice la persoanele asimptomatice fr boal coronarian cunoscut .157
Managementul pacienilor cu boal coronarian cunoscut ....................................................157
Consideraii speciale de diagnostic: angina cu artere coronare normale..........................158
Modificarea stilului de via i tratamentul farmacologic.....................................................................159
Revascularizarea ......................................................................................................................................................163

4. Revascularizarea miocardic............................................................................................................................................169
Introducere................................................................................................................................................................170
Scoruri i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor......................................................................170
Procesul de luare a deciziilor i de informare a pacientului ...............................................................171
Informarea pacientului...................................................................................................................................171
Luarea deciziei multidisciplinare (echipa multidisciplinar) ..........................................................173
Strategiile pentru diagnosticul i explorrile imagistice preintervenionale ................................173
Revascularizarea miocardic n angina stabil .........................................................................................174
Revascularizarea miocardic n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST ............174
Revascularizarea n STEMI...................................................................................................................................175
Condiii speciale ......................................................................................................................................................178
Diabetul.................................................................................................................................................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic.............................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit nlocuire valvular ...........................179
Asocierea de boal arterial periferic sau afectare carotidian ...............................................180
Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic .....................................................181
Proceduri de revascularizare mixt ..........................................................................................................182
Aritmii prezente la pacienii cu boal coronarian ischemic.....................................................183
Aspecte procedurale ale by-pass-ului aorto-coronarian ......................................................................183
Aspecte privind procedura de revascularizare prin PCI .......................................................................184
Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................185
Prevenia secundar .............................................................................................................................................188
Strategii de urmrire..............................................................................................................................................190

Seciunea VI: Boala arterial periferic ......................................... 193

1. Boala arterial periferic ....................................................................................................................................................195

Preambul ....................................................................................................................................................................196
Introducere................................................................................................................................................................196
Aspecte generale ...................................................................................................................................................196
Teritoriile vasculare specifice .............................................................................................................................198
Boala arterelor carotide extracraniene i a arterelor vertebrale..................................................198
Boala arterelor membrelor superioare ...................................................................................................202
Boala arterelor mezenterice ........................................................................................................................202
 Boala arterelor renale .....................................................................................................................................203
Boala arterelor membrelor inferioare......................................................................................................205
Boala arterial cu localizri multiple .........................................................................................................212

Seciunea VII: Bolile miocardului .............................................. 219

1. Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................221

Introducere................................................................................................................................................................221
Genetic .....................................................................................................................................................................221
Mod de prezentare................................................................................................................................................221
Diagnostic ..................................................................................................................................................................221
Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................222
Aspecte fiziopatologice........................................................................................................................................222
Examinare ..................................................................................................................................................................222
Tratament ...................................................................................................................................................................222
Tratamentul medical .............................................................................................................................................222
Opiuni terapeutice la pacienii refractari la tratamentul medical ...................................................223
Tratamentul n stadiul terminal .....................................................................................................................224
Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................224
Sarcina .........................................................................................................................................................................224
Prevenia morii cardiace subite.......................................................................................................................225
Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................225
Screeningul ...............................................................................................................................................................225
Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................225

Seciunea VIII: Bolile pericardului .............................................. 227

1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................229

Introducere................................................................................................................................................................229
Pericarditele acute..................................................................................................................................................230
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................233
Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................235
Pericarditele virale...................................................................................................................................................237
Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................237
Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................238
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................238
Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie .....................................................239
Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................239
Revrsatul pericardic traumatic ........................................................................................................................239
Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................240
Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................240
Revrsatul lichidian n sarcin ...........................................................................................................................240
Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................240
Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................241

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale ....................................... 243

1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................245

Consideraii generale............................................................................................................................................246
Evaluarea general a pacientului .............................................................................................................246
Ecocardiografia .................................................................................................................................................246
Rezonana magnetic cardiac .................................................................................................................246
Tomografia computerizat...........................................................................................................................246
Testul de efort cardio-pulmonar ................................................................................................................246
Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) ...........................................................................246
Tratamentul chirurgical..................................................................................................................................247
 Insuficiena cardiac ........................................................................................................................................247
Aritmii i moartea subit cardiac .............................................................................................................247
Endocardita infecioas .................................................................................................................................247
Exerciiul fizic i sportul ...................................................................................................................................248
Sarcina, contracepia i consilierea genetic .......................................................................................248
Patologii specifice ...................................................................................................................................................248
Defectul septal atrial ........................................................................................................................................248
Defectul septal ventricular ............................................................................................................................249
Canal atrio-ventricular ....................................................................................................................................250
Persistena de canal arterial .........................................................................................................................250
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng ...............................................251
Coarctaia de aort ..........................................................................................................................................253
Sindromul Marfan.............................................................................................................................................253
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept................................................254
Boala Ebstein ......................................................................................................................................................255
Tetralogia Fallot .................................................................................................................................................255
Transpoziia de vase mari..............................................................................................................................256
Transpoziia de vase mari corectat congenital .................................................................................258
Pacienii dup operaia Fontan..................................................................................................................258
Conductul ventricul drept-arter pulmonar ......................................................................................259
Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever .................................259
Managementul pacienilor cianotici ........................................................................................................260

2. Electrocardiograma neonatal.......................................................................................................................................263
Introducere................................................................................................................................................................263
Electrocardiograma normal la nou-nscut..............................................................................................263
Electrocardiograma anormal la nou-nscui ..........................................................................................265

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin ................................... 275

1. Bolile cardiovasculare n sarcin ....................................................................................................................................277

Preambul ....................................................................................................................................................................278
Consideraii generale............................................................................................................................................278
Bolile cardiace congenitale i hipertensiunea pulmonar ..................................................................282
Bolile aortei ................................................................................................................................................................284
Valvulopatii ................................................................................................................................................................286
Boala arterial coronarian i sindromul coronarian acut ..................................................................288
Cardiomiopatia i insuficiena cardiac ........................................................................................................289
Aritmiile .......................................................................................................................................................................291
Afeciunile hipertensive .......................................................................................................................................293
Trombembolismul venos pe perioada sarcinii i postpartum............................................................295
Medicamente utilizate n perioada sarcinii i alptrii ...........................................................................296

Seciunea XI: Valvulopatiile ................................................... 303

1. Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................305
Preambul ....................................................................................................................................................................306
Introducere................................................................................................................................................................306
Comentarii generale .............................................................................................................................................306
Regurgitarea aortic .............................................................................................................................................310
Stenoza aortic ........................................................................................................................................................312
Regurgitarea mitral..............................................................................................................................................316
Stenoza mitral ........................................................................................................................................................318
Boala tricuspidian.................................................................................................................................................319
Protezele valvulare .................................................................................................................................................321
Managementul n timpul chirurgiei non-cardiace .................................................................................327
Managementul n timpul sarcinii ....................................................................................................................327
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase....... 329

1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase ......................................................................331

Introducere................................................................................................................................................................332
Clasificare, definiii ..................................................................................................................................................332
Msuri de prevenie ..............................................................................................................................................332
Diagnostic ..................................................................................................................................................................334
Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................337
Terapia antimicrobian: principii i metode ...............................................................................................338
Indicaiile i momentul chirurgical optim n endocardita pe valve native a cordului stng ..340
Complicaii neurologice ......................................................................................................................................341
Endocardita infecioas pe protez valvular ...........................................................................................342
Endocardita infecioas legat de dispozitive cardiace (EIDI) ...........................................................343
Endocardita infecioas legat de cordul drept ......................................................................................344

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 345

1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................347

Introducere................................................................................................................................................................348
Definiii .........................................................................................................................................................................348
Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................349
Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ......................................................................................351
Diagnostic ............................................................................................................................................................351
Evaluarea severitii .........................................................................................................................................354
Conduita terapeutic ......................................................................................................................................356
Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar........................................................360
Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) .......361
Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor cordului stng (Grupul 2) .............................362
Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ........362
Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) ..................................................362
Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................363

Seciunea XIV: Aritmii ........................................................ 365

1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................367

Introducere................................................................................................................................................................367
Evaluare general i management ................................................................................................................368
Aritmii specifice ........................................................................................................................................................369
Referine ......................................................................................................................................................................384
2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial .........................................................................................................385
Introducere................................................................................................................................................................387
Diagnosticul i managementul iniial ............................................................................................................387
Terapia antitrombotic.........................................................................................................................................391
Managementul acut al frecvenei i ritmului .............................................................................................400
Managementul pe termen lung .....................................................................................................................402
Controlul frecvenei cardiace ............................................................................................................................403
Controlul ritmului medicamente antiaritmice .......................................................................................407
Controlul ritmului ablaia la nivelul atriului stng ................................................................................410
Controlul ritmului ablaia chirurgical ......................................................................................................411
Terapia de substrat ................................................................................................................................................412
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................412
Sportivii de performan......................................................................................................................................413
Bolile cardiace valvulare ......................................................................................................................................414
Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................414
Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................415
Vrstnicii......................................................................................................................................................................415
Sarcina .........................................................................................................................................................................416
Fibrilaia atrial postoperatorie .........................................................................................................................416
Hipertiroidia...............................................................................................................................................................417
 Sindromul Wolff-Parkinson-White ..................................................................................................................417
Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................418
Bolile pulmonare ....................................................................................................................................................418
3. Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................421
Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra
calitii vieii ..........................................................................................................................................................422
Definiie .................................................................................................................................................................422
Clasificare i fiziopatologie ............................................................................................................................423
Epidemiologie ....................................................................................................................................................423
Prognostic i impactul asupra calitii vieii ...........................................................................................424
Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................424
Evaluarea iniial ...............................................................................................................................................424
Stratificarea riscului...........................................................................................................................................425
Criterii de diagnostic la evaluarea iniial ..............................................................................................426
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial ............................................426
Teste diagnostice ....................................................................................................................................................427
Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................427
Evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism ...........................................................................................427
Testul mesei nclinate ......................................................................................................................................427
Monitorizarea electrocardiografic ..........................................................................................................428
Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................428
Testul cu adenozin trifosfat ........................................................................................................................429
Ecocardiografia .................................................................................................................................................429
Testul de efort.....................................................................................................................................................429
Evaluarea psihiatric........................................................................................................................................429
Evaluarea neurologic ...................................................................................................................................429
Tratament ...................................................................................................................................................................430
Principii generale de tratament..................................................................................................................430
Tratamentul sincopei prin mecanism reflex .........................................................................................430
Tratamentul hipotensiunii ortostatice .....................................................................................................430
Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace..........................................................................................431
Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de cauz
neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac ..........................................................431
Situaii particulare ...................................................................................................................................................432
Sincopa la vrstnici ...........................................................................................................................................432
Sincopa la pacienii de vrst pediatric ................................................................................................432
Sincopa i ofatul...............................................................................................................................................433
Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................433
Obiective...............................................................................................................................................................433
Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor ..............................................433

4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite ....................................................................................435

Introducere................................................................................................................................................................435
Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................438
Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................438
Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........439
Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................441
Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................441
Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................444
Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................446
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................447
Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................448
Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................450

5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................453

Introducere................................................................................................................................................................454
Indicaii de pacing..................................................................................................................................................454
Epidemiologia, clasificarea i diagnosticul bradiaritmiilor luate n calcul pentru
stimulare cardiac permanent .................................................................................................................454
Bradicardia persistent ...................................................................................................................................457
 Bradicardia intermitent (documentat) ...............................................................................................459
Bradicardia suspectat (nedocumentat).............................................................................................460
Indicaii pentru terapia de resincronizare cardiac ................................................................................463
Epidemiologia i prognosticul insuficienei cardiace adecvate pentru terapia de
resincronizare cardiac ..................................................................................................................................463
Pacienii n ritm sinusal ...................................................................................................................................464
Pacienii n fibrilaie atrial .............................................................................................................................466
Pacienii cu insuficien cardiac i indicaie de pacemaker convenional ...........................467
ICD de siguran la pacienii cu indicaie de TRC..............................................................................468
Indicaii de pacing n condiii specifice .........................................................................................................469
Pacingul n infarctul miocardic acut ........................................................................................................469
Pacingul dup chirurgia cardiac, TAVI i transplantul cardiac .................................................469
Pacingul i terapia de resincronizare cardiac la copii i n bolile cardiace congenitale 470
Pacingul n cardiomiopatia hipertrofic .................................................................................................471
Pacingul n bolile rare .....................................................................................................................................471
Pacingul n sarcin ...........................................................................................................................................472
Pacingul pentru blocul atrioventricular de grad nti (hemodinamic)....................................472
Algoritmi de prevenie i terminare a aritmiilor atriale prin pacing ...........................................472
Complicaii ale implanturilor de PM i CRT .................................................................................................472
Consideraii legate de management ............................................................................................................474
Stimularea din zone alternative din ventriculul drept......................................................................474
Reimplantarea de pacemaker / TRC dup explantarea sistemului pentru infecie ...........474
Imagistica prin rezonan magnetic la pacienii cu dispozitive cardiace implantate .....474
Pacingul temporar (transvenos) de urgen .......................................................................................476
Managementul telemetric (de la distan) al aritmiilor i dispozitivului ...................................476

Seciunea XV: Infarctul miocardic .............................................. 477

1. A treia definiie universal a infarctului miocardic .................................................................................................479

Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................481
Anatomie patologic ............................................................................................................................................482
Detectarea infarctului miocardic prin biomarkeri cardiaci ..................................................................482
Caracteristicile clinice ale ischemiei miocardice i ale infarctului ......................................................483
Clasificarea infarctului miocardic .....................................................................................................................484
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................485
Criterii ECG de infarct miocardic vechi.........................................................................................................485
Condiii care determin confuzii n diagnosticul ECG de infarct miocardic ...............................485
Tehnici imagistice n infarctul miocardic acut ...........................................................................................486
Infarctul miocardic recurent ..............................................................................................................................486
Reinfarctizarea ..........................................................................................................................................................486
Infarctul miocardic silenios................................................................................................................................486
Evaluarea IM la pacienii supui unei alte proceduri cardiace altele dect PCI sau CABG ..486
Infarctul miocardic asociat cu proceduri non-cardiace ........................................................................486
Ischemia miocardic sau infarctul miocardic asociat cu insuficiena cardiac ..........................486
Infarctul miocardic n studii clinice i programe de asigurare a calitii ........................................486

Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut ....................................... 489

1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................491

Introducere................................................................................................................................................................491
Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................492
Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................493
Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................493
Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................494
Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................495
Tratament iniial .......................................................................................................................................................497
Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................499
Filtre venoase ...........................................................................................................................................................499
 Situaii specifice ........................................................................................................................................................499
Apendix .......................................................................................................................................................................500

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac ........................................... 501

1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................503

Introducere................................................................................................................................................................504
Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................504
Investigarea insuficienei cardiace ..................................................................................................................505
Tratamentul insuficienei cardiace sistolice.................................................................................................510
Tratament farmacologic ................................................................................................................................510
Tratament invaziv, chirurgical i transplantul cardiac ......................................................................511
Tratamentul insuficienei cardiace diastolice .............................................................................................516
Tratamentul aritmiilor, bradicardiei, blocului atrio-ventricular ...........................................................516
Tratamentul comorbiditilor ............................................................................................................................520
Insuficiena cardiac acut ................................................................................................................................523
Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor .....................................................................................523
Tratamentul insuficienei cardiace acute ...............................................................................................523
Alte recomandri de tratament .................................................................................................................526
Managementul holistic ........................................................................................................................................528

2. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei

cu dispozitive n insuficiena cardiac .........................................................................................................................531
Introducere................................................................................................................................................................532
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ...............................................................532
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac clasa funcional I/II NYHA .......................................................................................................533
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ...............................................535
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................536
Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien
cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................537
Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................538
Bibliografie .................................................................................................................................................................539

Seciunea XVIII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac

perioperator n chirurgia non-cardiac ............................................................................ 543

1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia

non-cardiac ...........................................................................................................................................................................545
Introducere................................................................................................................................................................546
Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................546
Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................546
Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................549
Electrocardiograma .........................................................................................................................................549
Teste non-invazive ............................................................................................................................................549
Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................550
Revascularizarea ................................................................................................................................................552
Boli specifice ..............................................................................................................................................................553
Monitorizarea cardiac perioperatorie .........................................................................................................554
Glicemia ................................................................................................................................................................554
Anestezia ..............................................................................................................................................................554
Abrevieri ............................................................................................................................................................................................................................559

Index ...................................................................................................................................................................................................................................563

Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................567

 Prefa la cea de-a cincea
ediie n limba romn
Editarea celui de-al cincilea Compendiu n limba romn
a Ghidurilor Prescurtate ale Societii Europene de Cardi-
ologie se nscrie n linia eforturilor societilor profesiona-
le medicale de a asigura educaia continu. Implicit, ea
ilustreaz aderarea noastr la sistemul Bologna i sincroni-
zarea nvmntului romnesc cu cel european.
Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Car-
diologie. Prin efortul Comitetului de Ghiduri de Practic,
i Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i
litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de
buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fun-
damentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de prac-
ticieni i contribuie substanial la implementarea imediat
a recomandrilor.
Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schim-
barea ghidurilor oblig practicianul la o continu adu-
Conf. Dr. Ioan M. Coman
Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
cere la zi. Pe aceast linie, Compendiul actual include
comparativ cu Compendiul editat n 2013 patru ghiduri
noi (ghidurile privind hipertensiunea arterial, indicaiile
de cardiostimulare, diabetul zaharat i angina pectoral
stabil).
Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (expri-
mat prin noiunile nsuite de noi n coal i prin prac-
tica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor
culturi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri
europene), este bine-venit ideile lor fiind aduse la uni-
son de Societate.
Sperm c aceast a cincea apariie editorial a Compe-
diului de Ghiduri Prescurtate ale Societii Europene de
Cardiologie va fi un produs de succes pe piaa educaiei
din Romnia.
Prof. Dr. Carmen Ginghin
Coordonator Naional Ghiduri
 Trecerea n revist a ghidurilor
Ghidurile i propun s prezinte recomandrile bazate pe
toate dovezile relevante ale diverselor subiecte, n ajutorul
managementului medical. Acest lucru este fcut n sco-
pul de a ajuta medicii n alegerea celor mai bune strategii
terapeutice posibile la pacieni individuali, cu morbiditi
specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei i
raportul risc-beneficiu al diverselor proceduri diagnostice
sau terapeutice.
Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai
bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate
recomandrile din ghiduri, bazate pe evaluri riguroase
ale cercetrii susinute de dovezi.
Un numr mare de ghiduri au fost elaborate n ultimii
ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de
alte organizaii sau societi nrudite. Abundena do-
cumentelor ar putea reprezenta un risc pentru autori-
tatea i credibilitatea ghidurilor, ndeosebi n cazurile n
care apar discrepane ntre diferite documente ce vi-
zeaz aceeai tem, aspect care poate crea confuzii n
raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane,
Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale
au emis recomandri pentru formularea i crearea ghi-
durilor. Recomandrile ESC privind realizarea ghidurilor
pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org/
guidelines). Nu reprezint scopul acestui preambul s
reaminteasc toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz.
Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organi-
zeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s
efectueze o recenzie comprehensiv a literaturii specifi-
ce n vederea efecturii unei evaluri critice n ceea ce
privete utilizarea procedurilor diagnostice i terapeutice i
stabilirea raportului risc-beneficiu al conduitelor terapeuti-
ce recomandate pentru managementul i/sau prevenia
unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt
incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este
cntrit cu atenie, fiind bazat pe scale predefinite n acestea, sondajele efectuate au artat c utilizatorii vizai
ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden,
aa cum vor fi descrise mai jos.
Membrii Grupurilor de Lucru implicai, ca i cei care re-
vizuiesc documentul, au obligaia s dea declaraii des-
pre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real
sau potenial conflict de interese. Aceste declaraii sunt
pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al
Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin
aplicarea unei cereri scrise ctre preedintele Societii.
Orice schimbare legat de conflictul de interese care apa-
re n cursul perioadei de ntocmire a ghidurilor trebuie
notificat la ESC.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format
uor de interpretat. Aceasta ar trebui s ajute medicii n
luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrie-
rea irului de abordri general acceptate de diagnostic i
tratament. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete
ngrijirea fiecrui pacient aparine medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri de Practic al Societii Europe-
ne de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea
noilor ghiduri de ctre Grupurile de Lucru. Comitetul este
de asemenea responsabil pentru adeziunea la aceste ghi-
duri a Societilor Naionale a rilor membre.
Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre
toi experii Grupului de Lucru, acesta este referit altor
specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri, documen-
tul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie
din Europa, specialiti n domeniul respectiv, pentru a fi
discutat i revizuit. Dac este necesar, acesta va fi revizuit
nc odat i n final aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
de Practic i de ctre membrii selecionai ai conducerii
Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi pu-
blicat.
Dup publicare, rspndirea documentului este de im-
portan crucial. Este util publicarea de rezumate exe-
cutive, producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor
PDA care se pot descrca de pe site-ul ESC. Cu toate
s pun n practic ghidurile deseori nu sunt la curent
cu existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin
urmare programele de implementare sunt necesare i
reprezint o component important a rspndirii in-
formaiei. Sunt organizate ntruniri de ctre Societatea
European de Cardiologie, i astfel transmise mesajele
ctre Societile Naionale ale rilor membre i liderilor de
opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea
ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional, din momen-
tul n care ghidurile au fost aprobate de ctre societile
membre ESC i eventual traduse n limba autohton.
Sarcina scrierii ghidurilor nu implic numai integrarea ce-
lor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune
crearea de metode educaionale i implementarea pro-
gramelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cer-
cetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n
practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efec-
tuate anchete i completate registre n scopul verificrii
aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghi-
duri. Aceste registre i anchete efectuate, fac de aseme-
nea posibil verificarea impactului de implementare stric-
t a ghidurilor i evoluia pacienilor.

Tabelul 1: Clasele de recomandri

Clasele de Formularea sugerat
Definiie
recomandri de folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau Este recomandat/
Clasa I
procedur este benefic, util, eficient Este indicat
Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie privind
Clasa II
utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ Ar trebui luat n
Clasa IIa
eficienei considerare
Poate fi luat n
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii
considerare
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu
Clasa III Nu este recomandat
este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Tabelul 2: Nivel de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
Nivel de eviden B
nerandomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau
Nivel de eviden C
registre.
 Seciunea I:
Prevenia bolilor cardiovasculare

1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

1
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1

Ghidul European de Prevenie

a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(versiunea 2012)*
Al Cincilea Comitet al Societii Europene de Cardiologie i a altor Societi
pentru Prevenia Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(constituite din reprezentanii a nou societi i de experii invitai)
Realizat prin contribuia special a
Asociaiei Europene pentru Prevenia Cardiovascular i Reabilitare (EACPR)

Preedinte: Joep Perk (ESC)

School of Health and Caring Sciences Linnaeus University
Stagneliusgatan 14 SE-391 82 Kalmar Suedia
Tel.: +46 70 3445096
Fax: +46 491 782 643
E-mail: joep.perk@lnu.se

Membrii grupului de lucru

Guy De Backer Ghent, Belgia (EACPR); Helmut Gohlke, Ballrechten-Dottingen, Germania (ESC); Ian Graham Dublin,
Irlanda (ESC); Zeljko Reiner Zagreb, Croaia (EAS); W.M. Monique Verschuren Bilthoven, Olanda (EACPR); Christian
Albus Koeln, Germania (ISBM); Pascale Benlian Lille, Frana (ESC); Gudrun Boysen Copenhaga, Danemarca (ESO);
Renata Cifkova Praga, Republica Ceh (ESH); Christi Deaton Manchester,Anglia (ESC); Shah Ebrahim Londra, Anglia
(ESC); Miles Fisher Glasgow, Anglia (EASD); Giuseppe Germano, Roma, Italia (ESC); Richard Hobbs, Oxford, Anglia
(ESGP/FM/Wonca); Arno Hoes, Utrecht, Olanda (ESGP/FM/Wonca); Sehnaz Karadeniz, Istanbul, Turcia (IDF-Europe);
Alessandro Mezzani, Verona, Italia (EACPR); Eva Prescott, Copenhaga, Denmarca (EACPR); Lars Ryden, Stockolm,
Suedia (EACPR); Martin Scherer, Hamburg, Germania (ESGP/FM/Wonca); Mikko Syvanne, Helsinki, Finlanda (EHN);
Wilma J.M. Scholte op Reimer, Amsterdam, Olanda (ESC); Christiaan Vrints, Edegem, Belgia (ESC); David Wood,
Londra, Anglia (EACPR); Jose Luis Zamorano, Madrid, Spania (ESC); Faiez Zannad, Nancy, Frana (ESC).

Societi: Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), Societatea European de
Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society (EAS), Societatea Internaional de Medicin Comportamental
(International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Organizaia European pentru Accident Vascular (European
Stroke Organisation , ESO), Societatea Europeana de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH),
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Societatea
European de Medicin General/Medicin de Familie (European Society of General Practice/Family Medicine,
ESGP/FM/WONCA), Federaia Internaional de Diabet-Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-
Europe), Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN).

Alte entiti ESC care au participat la redactarea acestui document:

Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (European Association of Echocardiography, EAE), Asociaia
European de Intervenii Cardiovasculare Percutane (European Association of Percutaeous Cardiovascular
Interventions, EAPCI), Asociaia European a Ritmului Inimii (European Heart Rhythm Association, EHRA), Asociaia
de Insuficien Cardiac (Heart Failure Association, HFA).
Grupuri de lucru: Terapie acut cardiac, e-Cardiology, Terapie medicamentoas i Farmacologie Cardiovascular,
Hipertensiunea i Inima.
Consilii: tiine Cardiovasculare de Baz, Practic Cardiologic, Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular de
ctre Asisteni i Profesionitii din Domeniu, Terapie Cardiovascular Primar.

Echipa ESC: Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

*Adaptat dup Ghidul European de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic (European Heart Journal, 2012) 33.1635-1701 dol: 10.1093/
eurheartj/ehs092 i European Journal of Preventive Cardiology 2012;19:4:585-667)

3
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele acestui ghid?

Acest ghid prescurtat reflect consensul a 9 societi majore profesionale europene, dup cum s-a artat n textul
complet al versiunii 2012 a ghidului practic. Cititorul va gsi aici rspunsuri scurte la principalele ntrebri ale cardi-
ologiei preventive, care ar putea fi de folos n practica clinic.
Obiectivele acestui ghid sunt:
S sprijine medicii i profesionitii din domeniul sntii n prevenirea sau reducerea apariiei bolii cardiace coronariene,
a accidentului vascular cerebral i a bolilor arteriale periferice.
S consilieze cu privire la prevenie, prioriti, obiective, evaluarea riscului i tratamentul prin msuri ce privesc stilul de
via i utilizarea terapiei medicamentoase atunci cnd aceasta este indicat.

Care sunt obiectivele principale ale preveniei BCV?

Fumatul Fr expunere la tutun n orice form.

Dieta Diet sntoas, srac n grsimi saturate, cu ncurajarea consumului de cereale

integrale, legume, fructe i pete.

Activitate fizic ntre 2,5 i 5 ore de activitate fizic moderat pe sptamn sau 30-60 minute n
majoritatea zilelor.

Greutatea corporal IMC 20-25 kg/m2. Circumferina abdominal <94 cm (brbai) sau <80 cm (femei).

Tensiunea arterial TA <140/90 mmHg

Lipide Risc foarte nalt: LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu >50%
Risc nalt: LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL)
Risc moderat: LDL <3 mmol/L (115 mg/dL)

Diabet zaharat HbA1c: <7% (53 mmol/mol), TA <140/80

Ce este nou fa de Ghidul din 2007?

Noi mesaje cheie majore fa de ghidurile de prevenie din 2007
Patru nivele ale riscului BCV: foarte nalt, nalt, moderat, risc sczut
Screeningul factorilor de risc ar trebui luat n considerare la brbaii aduli 40 ani i la femeile 50 ani sau postmenopauz
Mai multe grupuri populaionale din Europa sunt acum la risc sczut BCV
Conceptul de risc corelat cu vrsta
Importana factorilor de risc psihosociali
Rol limitat al noilor biomarkeri de risc

Fr expunere la fumatul pasiv

Rolul unor diete specifice
Eficiena interveniilor comportamentale multimodale
ndrumare n legtur cu prevederile programului
Medicul generalist este elementul esenial n programul de prevenie, ns i programele coordonate de asisteni specializai
sunt utile.

Tensiunea arterial
Msurile privind stilul de via sunt necesare pentru toi pacienii hipertensivi
Clasele principale de medicamente antihipertensive au aceeai importan n practica clinic
Valoarea int pentru TA <140/90 mmHg
Valori prag pentru msurtorile efectuate n ambulator i acas

4
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Diabetul zaharat
Valoarea int pentru HbA1c pentru prevenia BCV: <7% (53 mmol/mol)
Valoarea int pentru TA <140/80 mmHg
Statinele sunt recomandate pentru reducea riscului cardiovascular n diabet

Lipidele sanguine
Valoarea recomandat a LDL-colesterolului:
LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) pentru pacienii cu risc foarte nalt
LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL) pentru pacienii cu risc nalt
LDL <3 mmol/L (115 mg/dL) pentru pacienii cu risc moderat

ntrebarea nr. 1: Ce este prevenia BCV?

Un set coordonat de aciuni, la nivel public i individual, care are ca int eradicarea, eliminarea sau reducerea
impactului bolii cardiovasculare i a dizabilitilor secundare.
Bazele preveniei se gsesc n epidemiologia cardiovascular i n medicina bazat pe dovezi.
Dicionar de epidemiologie, ediia a 4-a, New York: Oxford University Press, 2001

ntrebarea nr. 2: De ce este necesar prevenia BCV?

BCV aterosclerotice, n special bolile coronariene ischemice i accidentul vascular ischemic rmn cauzele principa-
le de moarte prematur pretutindeni n lume.
BCV afecteaz att brbaii ct i femeile; dintre toate cauzele de deces care survin naintea vrstei de 75 de ani n
Europa, 42% sunt datorate BCV la femei i 38% la brbai.
Prevenia chiar funcioneaz: peste 50% din reducerea observat n mortalitatea datorat bolii coronariene este
legat de modificarea factorilor de risc, i 40% mbuntirii conduitei terapeutice.

ntrebarea nr. 3: Cui se adreseaz prevenia BCV?

Screeningul factorilor de risc, incluznd un profil lipidic, ar trebui s fie considerat la brbaii 40 ani i la femeile
50 ani sau postmenopauz.
Estimarea riscului total folosind factori de risc multipli (cum este SCORE) este recomandat pentru adulii asimp-
tomatici fr eviden de BCV.
Indivizii aflai la risc nalt pot fi descoperii pe baza BCV existente, a diabetului zaharat, bolii renale moderate sau
severe, nivel foarte ridicat al factorilor de risc individuali sau a unui risc SCORE nalt.

Risc foarte nalt

Subieci cu oricare din urmatoarele caracteristici:

BCV documentat prin teste invazive sau noninvazive (cum ar fi angiografia coronarian, imagistica nuclear,
ecocardiografia de stres, prezena plcilor de aterom carotidiene la ecografie), antecedente de infarct miocardic,
sindrom coronarian acut, revascularizare coronarian (intervenie coronarian percutan sau bypass) i alte
proceduri de revascularizare arterial, accident vasculat ischemic, boal arterial periferic.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) cu unul sau mai muli factori de risc cardiovascular i/sau afectarea de organ int
(cum ar fi microalbuminuria: 30-300 mg/24h).
Boal renal cronic sever (rata de filtrare glomerular estimat [eGFR] <30 mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 10%.

5
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Alte grupuri de risc

Risc nalt
Nivel marcant crescut pentru un factor de risc, cum ar fi dislipidemia familial i hipertensiunea sever.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) dar fr factori de risc CV sau afectare de organ int.
Boal cronic de rinichi moderat (rata de filtrare glomerular estimat [eGFR] 30-59 mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 5% i <10% pentru riscul de deces n 10 ani prin BCV
Risc moderat
Indivizii se consider a fi la risc moderat cnd au SCORE 1% i <5% la 10 ani. Muli dintre indivizii de vrsta
mijlocie aparin acestei categorii.
Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic indivizilor cu un SCORE <1% i fr caracteristici care s aparin grupei de risc
moderat.

Regiuni la risc n Europa

ri cu risc sczut al BCV (se folosete diagrama SCORE de risc sczut*)

Calculat pe urmtoarele criterii: vrst, sex, fumat, tensiunea arterial sistolic, colesterol total:
Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxem-
burg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Anglia.
ri cu risc nalt pentru BCV sunt toate cele care nu apar n lista de mai sus.
Dintre acestea, unele sunt la risc foarte nalt*, i diagrama de risc foarte nalt poate subestima riscul n aceste ri:
Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan, Kyrgystan, Letonia, Lituania, Macedonia, Moldova,
Rusia, Ucraina, Uzbekistan.
* Diagrame re-calibrate i actualizate pot fi disponibile pentru fiecare ar (vezi www.heartscore.org).

Cum folosesc diagramele SCORE pentru a aprecia riscul BCV la indivizi fr BCV cunoscut

Parametri necesari: sex, vrst, prezena sau absena fumatului, tensiune arterial i colesterol total (mmol/L).
Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei, colesterol i valoarea TA, considernd c riscul va fi mai
mare cu apropierea de urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau valoare a TA.
Verificai caracteristicile.
Stabilii riscul absolut la 10 ani pentru mortalitatea datorat BCV.
inei minte c un risc cardiovascular sczut la un individ tnr poate ascunde un risc relativ nalt; n acest caz, utilizarea diagramei
de risc relativ poate fi util pentru a determina nivelul de risc i necesitatea consilierii n privina stilului de via pentru individul
respectiv. Estimarea riscului legat de vrst poate fi n mod special util n aceste cazuri.

6
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Estimarea riscului utiliznd diagrama SCORE: caracteristici

Diagrama ar trebui s fie folosit innd cont de judecata i experiena clinicianului, mai ales n ceea ce privete
condiiile locale.
Aa cum se ntmpl cu toate sistemele de estimare a riscului, riscul poate fi supraestimat n ri cu mortalitate
datorat BCV n scdere i subestimat dac mortalitatea este n cretere.

Riscul poate fi mai crescut dect cel indicat de diagram la:

Indivizi sedentari sau obezi, mai ales la cei cu obezitate central.
Cei cu istoric familial de BCV prematur.
Categoriile defavorizate social.
Cei cu un nivel al HDL colesterolului sczut sau al trigliceridelor crescut.
Indivizii cu diabet (fr ali factori de risc sau afectare de organ int): la femei, riscul poate fi de pn la 5 ori mai
crescut, la brbai de pn la 3 ori comparativ cu indivizii fr diabet zaharat.
Persoanele asimptomatice cu evidene de ateroscleroz subclinic, cum ar fi indice glezn-bra sczut sau care
apar la imagistic (ecografie de artere carotide sau CT).

Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc sczut din Europa

7
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc crescut din Europa

Diagrama de risc relativ
Aceast diagram poate fi folosit pentru a evidenia indi-
vizii tineri aflai la un risc absolut sczut care, spre deose-
bire de ali indivizi din acelai grup de vrst, pot avea un
risc cu mult crescut fa de normal. Acest fapt poate ajuta
n motivarea deciziilor n legtur cu renunatul la fumat,
o diet sntoas i activitatea fizic, ct i identificarea
acelor indivizi care ar putea deveni candidai pentru o te-
rapie medicamentoas.

8
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Riscul corelat cu vrsta, un nou concept de risc, dup cum este evideniat mai jos. Acest lucru poa-
te fi util pentru a motiva o modificare a factorilor de risc
Riscul legat de vrst al unei persoane care are civa fac- astfel nct s se reduc riscul legat de vrst.
tori de risc este acelai ca cel al unei persoane fr factori

HeartScore, versiunea interactiv a SCORE, este acum disponibil la www.heartscore.org

HDL colesterolul moduleaz evaluarea riscului la toate nivelele de risc i la amndou sexele. Diagramele HDL,
calcularea rapid a riscului legat de vrst i IMC sunt acum incluse n sistemul electronic de evaluare a riscului, care
ofer de asemenea i sfaturi interactive legate de managementul acestora.

Alte recomandri legate de evaluarea riscului

Factorii psihosociali ar trebui luai n considerare n evaluarea riscului; indivizi din clase sociale defavorizate se afl
la un risc crescut, independent de ali factori de risc.
Evaluarea riscului ar trebui realizat la pacientii cu sindrom de apnee n somn, sau la cei cu disfuncie erectil.
Fibrinogenul, PCR nalt sensibil i/sau homocisteina pot fi cuantificate ca parte a unei evaluri a riscului mai
amnunite la pacienii cu un profil de risc pentru BCV neobinuit sau moderat modificat.
La pacienii cu un profil al riscului pentru BCV moderat poate fi luat n considerare utilitatea evalurii unor
parametri suplimentari, de tipul grosimea intim-medie la nivel carotidian, indicele glezn-bra i scorul de calciu
la CT.
Testarea genetic pentru variaiile genetice obinuite nu i are locul n evaluarea riscului BCV.

9
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Managementul riscului total cardiovascular, sfaturi pentru a ajuta schimbrile comportamentale

Dezvoltai o comunicare empatic cu pacientul.

Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal.
Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai.
Exist limitri majore, exemple de urmat?
Facei un plan cu inte adaptate fiecrui individ n parte, care pot fi atinse, legate de stilul de via.
ncurajai eforturile pacientului de a face modificrile i monitorizai progresul n mod regulat.
Implicai i ali membri ai personalului de asisten medical atunci cnd este necesar (asistente, psihoterapeui,
dieteticieni i alii)

ntrebarea nr. 4: Cum este aplicat prevenia BCV?

Factori comportamentali

Recomandri privind modificrile comportamentale

Strategii comportamental-cognitive recunoscute (de ex. interviul motivaional) pentru a facilita schimbarea stilului
de via sunt recomandate.

Profesioniti specializai din domeniul medical (de ex. asistente, dieteticieni, psihologi) trebuie implicai oricnd este
necesar i fezabil.

La indivizii cu risc foarte nalt pentru BCV, interveniile multimodale, educaia integrat privind stilul de via sntos
i resursele medicale, antrenamentul fizic, managementul stresului i consilierea n ceea ce privete factorii de risc
psihosociali sunt recomandate.

Recomandri privind managementul factorilor psihosociali

Interveniile comportamentale multimodale, educaia medical integrat, exerciiul fizic i terapia psihologic pen-
tru factorii de risc psihosociali, dar i nelegerea bolii, ar trebui prescrise.

n cazul simptomelor clinice semnificative pentru depresie, anxietate i ostilitate, ar trebui luate n considerare psi-
hoterapia, terapia medicamentoas, ngrijirea multidisciplinar. Aceast abordare poate reduce simptomele legate
de starea de spirit i poate crete calitatea vieii, cu toate c un efect benefic clar n ceea ce privete endpointurile
cardiace nu sunt concludente.

Recomandri privind fumatul

Orice tip de fumat este un factor de risc puternic i independent pentru BCV i trebuie evitat.

Expunerea la fumatul pasiv crete riscul de BCV i trebuie evitat.

Tinerii trebuie ncurajai s nu se apuce de fumat.

Toi fumtorii ar trebui sftuii s renune la fumat i s le fie oferit asisten; o abordare intensiv i suportiv legat
de renunarea la fumat, cu o urmrire planificat, poate mbunti rata de renunare la fumat.

10
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cei Cinci Ai pentru o strategie de renunare la fumat n practica clinic

A- ASK (ntrebai) ntrebai sistematic despre statusul de fumtor cu fiecare ocazie.

A- ADVISE (sftuii) Sftuii ferm toi fumtorii s renune la fumat.

Determinai gradul de dependen i disponibilitatea de a renuna la fumat pentru

A- ASSESS (evaluai)
fiecare individ n parte.

Stabilii mpreun strategia de renunare la fumat, incluznd stabilirea unui termen

A- ASSIST (asistai)
pentru a renuna, consiliere comportamental i suport farmacologic.

A- ARRANGE (stabilii) Stabilii un program de follow-up.

Recomandri privind nutriia

O diet sntoas este recomandat ca fiind element esenial n prevenia BCV.

Acizi grai saturai pn la <10% din totalul aportului energetic, fiind nlocuii cu acizi grasi polinesaturai.
Acizi grai nesaturai trans: ct de puin posibil, preferabil s nu fie preluai din mncrurile procesate i <1% din
totalul aportului energetic din produse naturale.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi, din produse cu cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (2-3 porii).
200 g de legume pe zi (2-3 porii).
Pete de cel puin dou ori pe sptmn, dintre care o porie s fie de pete gras.
Consumul de buturi alcoolice trebuie limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i 1 pahar pe
zi (10 g/zi de alcool) pentru femei.

Recomandri privind greutatea corporal

Scderea n greutate pentru indivizii supraponderali (IMC >25 kg/m2) i n special pentru cei obezi (IMC >30 kg/
m2) este recomandat deoarece se asociaz cu efecte benefice pe tensiunea arterial i dislipidemie, care ar
putea duce la scderea BCV.
Dac circumferina abdominal este de 80-88 cm la femei i de 94-102 la brbai: fr cretere suplimentar n
greutate.
Se recomand scderea n greutate dac circumferina abdominal >80 cm la femei i >102 la brbai.

Att supraponderalitatea ct i obezitatea sunt asociate cu un risc de mortalitate prin BCV.

Exist o asociere sub forma curbei J ntre IMC i mortalitatea de toate cauzele.
Mortalitatea de toate cauzele este cea mai sczut cu un IMC ntre 20 i 25 kg/m2.

11
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Recomandri privind activitatea fizic

Orice tip de activitate fizic este asociat cu o reducere a riscului BCV, chiar nainte de a se observa un efect datorat
antrenamentului. Acesta este un mesaj pozitiv pentru pacient.

Adulii sntoi ar trebui s practice sptmnal 2,5-5 ore de activitate fizic sau exerciiu aerobic de intensitate cel
puin moderat sau 1-2,5 ore de exerciiu fizic intens.
Indivizii sedentari trebuie puternic ncurajai s nceap programe de exerciii de intensitate sczut.

Activitatea fizic/exerciiul aerobic ar trebui efectuate n reprize de 10 minute, desfurate pe tot parcursul spt-
mnii.

Pacienii cu infarct miocardic acut in antecedente, CABG, PCI, angina pectoral stabil sau insuficien cardiac
cronic stabil ar trebui, dup ce au fost sftuii de medic, s nceap cu antrenament prin exerciii aerobice de
intensitate moderat-intens, 3 ori pe sptmn i 30 minute pe sesiune. Pacienii sedentari trebuie cu putere
ncurajai s nceap prin programe de exerciii de intensitate sczut, dup o evaluare adecvat a riscului legat de
exerciiu.
CABG = coronary artery bypass graft, PCI = percutaneous coronary intervention

ntrebarea nr. 5: Cum este aplicat prevenia BCV?

Factori de risc

Definiii i clasificri ale nivelurilor tensiunii arterialea

Categorie TA sistolic TA diastolic

(mmHg) (mmHg)

Optim <120 i <80

Normal 120-129 i/sau 80-84

Normal nalt 130-139 i/sau 85-89

Hipertensiune gradul 1 140-159 i/sau 90-99

Hipertensiune gradul 2 160-179 i/sau 100-109

Hipertensiune gradul 3 180 i/sau 110

Hipertensiune sistolic izolat 140 i <90

TA = tensiune arterial
a
nivelurile TA la indivizii care nu primesc medicaie antihipertensiv

Valori prag pentru definiia hipertensiunii n diferite condiii de msurare

TAs (mmHg) TAd (mmHg)

Cabinet sau spital 140 90

Acas 130-135 85

24 ore 125-130 80

n timpul zilei 130-135 85

n timpul nopii 120 70

TA = tensiune arterial, TAs = tensiune arterial sistolic, TAd = tensiune arterial diastolic

12
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Recomandri n ceea ce privete tensiunea arterial

Modificri ale stilului de via cum ar fi controlul greutii corporale, creterea nivelului de activitate fizic, consum
de alcool moderat, restricie sodat i creterea consumului de fructe i legume, produse lactate cu coninut sczut
n grsimi, sunt recomandate tuturor pacienilor cu hipertensiune i tuturor indivizilor cu un nivel nalt crescut al TA.

TA sistolic trebuie sczut pn la <140 mmHg (i TA diastolic <90 mmHg) la toi pacienii hipertensivi.

Clasele principale de antihipertensive (de ex. diuretice, IEC, calciu-blocante, antagoniti ai receptorilor de angio-
tensin i beta-blocante) nu difer n mod semnificativ n ceea ce privete eficacitatea lor n reducerea TA i pot fi
recomandate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv.

La pacienii cu hipertensiune de grad 1 sau 2 i la risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poa-
te fi amnat pentru cteva sptmni, iar la pacienii cu hipertensiune grad 1 fr ali factori de risc, pentru cteva
luni, timp n care sunt aplicate modificri ale stilului de via. Totui, majoritatea acestor pacieni vor avea nevoie de
mai mult dect un singur medicament pentru a controla adecvat TA.

Tratamentul medicamentos se recomand a fi nceput prompt la pacienii cu hipertensiune grad 3, ca i la pacienii

cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular total nalt sau foarte nalt.

Estimarea riscului folosind diagrama de risc SCORE este recomandat ca cerin minim la fiecare pacient hiperten-
siv. Totodat, existnd dovezi c afectarea de organ subclinic este predictor independent al mortalitii de cauz
cardiovascular, ar trebui ncurajat o cutare a afectrii subclinice de organ, n mod special la indivizii cu risc sczut
sau moderat.

La toi pacienii hipertensivi cu boala cardiovascular stabilit sau cu un risc de mortalitate de cauz cardiovascular
la 10 ani estimat la 5% (pe baza diagramei SCORE) trebuie luat n considerare terapia cu statine.

Beta-blocantele i diureticele tiazidice nu sunt recomandate pacienilor hipertensivi cu factori de risc metabolici
multipli, crescnd riscul apariiei diabetului zaharat.

La pacienii cu diabet, se recomand IEC sau un blocant al receptorilor renin-angiotensin.

IEC = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA = tensiune arterial

Recomandri n ceea ce privete diabetul zaharat

Managementul intensiv al hiperglicemiei n diabet reduce riscul complicaiilor microvasculare i, ntr-o msur mai
redus, a bolii cardiovasculare. Este recomandat ca int pentru prevenia BCV n prezena diabetului un nivel al
HbA1c <7,0% (<53 mmol/mol).

Reducerea mai important a HbA1c pn la o int de <6,5% (<48 mmol/mol) (cel mai sczut nivel posibil al HbA1c
care poate fi atins n siguran) ar putea fi util pentru boala nou diagnosticat. Pentru pacienii cunoscui cu diabet
de mult timp aceast int poate reduce riscul evenimentelor microvasculare.

Metforminul trebuie folosit ca terapie de prim linie dac este tolerat i nu este contraindicat.

Statinele sunt recomandate pentru a reduce riscul cardiovascular n prezena diabetului.

Tratamentul intensiv al TA n diabet reduce riscul evenimentelor micro i macrovasculare. inta TA n diabet este
recomandat a fi <140/80 mmHg.

Trebuie evitate hipoglicemia i creterea ponderal, uneori fiind necesare abordri individuale (privind alegerea
valorilor int i a terapiei medicamentoase) la pacienii cu boal complex.

Nu este recomandat terapia antiagregant cu aspirin la indivizii cu diabet care nu au dovad clinic de boal
aterosclerotic.
SCA = sindrom coronarian acut; TA = tensiune arterial; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL =
lipoproteine cu densitate sczut

13
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Recomandri n ceea ce privete terapia antiplachetar

n faza acut a sindroamelor coronariene acute i n urmtoarele 12 luni, se recomand terapia antiplachetar
dubl, aspirin i inhibitor P2Y12 (ticagrelor sau prasugrel), dac nu este contraindicat datorit unui risc excesiv
de sngerare.

Clopidogrelul (n doz de ncrcare de 600 mg i n doz zilnic de 75 mg) este recomandat la pacienii care nu
pot primi ticagrelor sau prasugrel.

n faza cronic (>12 luni) dup un infarct miocardic, aspirina este recomandat pentru prevenie.

La pacienii cu atac ischemic tranzitoriu non-cardioembolic sau cu accident vascular ischemic, se recomand pre-
venie secundar cu dipiridamol plus aspirin sau cu clopidogrel.

Recomandri n ceea ce privete aderena pacientului la medicaie

Medicii trebuie s aprecieze aderena la terapia medicamentoas i s identifice motive pentru lipsa de aderen,
pentru a ncerca alte msuri adaptate nevoilor individuale ale pacientului sau ale individului aflat la risc.

n practica clinic, este recomandat reducerea dozelor de medicamente pn la cel mai sczut nivel acceptabil.
n plus, ar trebui implementate monitorizarea repetitiv i feedback-ul. Dac este fezabil, ar trebui oferite intervenii
comportamentale combinate sau sesiuni multiple de consiliere n cazul n care persist lipsa de aderen.

Recomandri privind hiperlipidemia

Riscul CV to- Nivelul LDL-colesterol

tal (SCORE)
ntre 70 i ntre 100 i ntre 155 i
% <70 mg/dL <100 mg/dL <155 mg/dL <190 mg/dL >190 mg/dL
<1,8 mmol/L ntre 1,8 i ntre 2,5 i ntre 4,0 i <4,9 >4,9 mg/dL
<2,5 mg/dL <4,0 mg/dL mg/dL

intervenie pe sti-
lul de via, tera-
fr intervenii fr intervenii intervenie pe intervenie pe pia medicamen-
<1
asupra lipidelor asupra lipidelor stilul de via stilul de via toas dac nu
se obine nivelul
dorit

Clasa/ nivelb I/C I/C I/C I/C IIa/A

intervenie
intervenie pe sti- intervenie pe sti-
pe stilul de
lul de via, tera- lul de via, tera-
via, terapia
intervenie pe intervenie pe pia medicamen- pia medicamen-
1 pn la <5 medicamen-
stilul de via stilul de via toas dac nu toas dac nu
toas dac nu
se obine nivelul se obine nivelul
se obine nive-
dorit dorit
lul dorit

Clasa/nivelb I/C I/C IIa/A IIa/A I/A

intervenie intervenie pe intervenie intervenie

intervenie
pe stilul de stilul de via, pe stilul de pe stilul de
>5 pn la pe stilul de
via, se ia n se ia n consi- via i terapia via i terapia
<10, sau risc via i terapia
considerare derare terapia medicamen- medicamen-
nalt medicamentoas
terapia medica- medicamen- toas nceput toas nceput
nceput imediat
mentoas* toas* imediat imediat

Clasa/nivelb IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A

14
 Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

intervenie pe intervenie intervenie intervenie

intervenie
stilul de via, pe stilul de pe stilul de pe stilul de
pe stilul de
10 sau risc se ia n consi- via i terapia via i terapia via i terapia
via i terapia
foarte nalt derare terapia medicamen- medicamen- medicamen-
medicamentoas
medicamen- toas nceput toas nceput toas nceput
nceput imediat
toas* imediat imediat imediat

Clasa/nivelb IIa/A IIa/A I/A I/A I/A

* Se are n vedere tabelul publicat n Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor
CV = cardiovascular; LDL = lipoproteine cu densitate sczut
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden

ntrebarea nr. 6: Unde ar trebui s fie oferite programele de prevenie a BCV?

Aciuni privind prevenia BCV ar trebui integrate n viaa de zi cu zi a oricrui individ, ncepnd devreme, din
copilrie i continund pe tot parcursul vieii adulte i senescenei.

Medicul generalist este persoana cheie care iniiaz, coordoneaz i asigur urmrirea pe termen lung pentru
prevenia BCV.

Programe de prevenie coordonate de asistente ar trebui integrate n sistemele de asisten medical.

Cardiologul trebuie s ndrume acolo unde exist neclariti privind terapia medicamentoas preventiv sau cnd
opiunile obinuite de prevenie sunt dificil de aplicat.

Toi pacienii cu BCV trebuie externai din spital cu recomandri clare de tratament, bazate pe ghiduri, pentru a
reduce la minim efectele adverse.

Toi pacienii care au fost spitalizai sau supui unei intervenii invazive dup un eveniment ischemic acut, trebuie
s participe la un program de recuperare cardiac, n scopul ameliorrii prognosticului prin modificarea stilului de
via i creterea aderenei la tratament.

Pacienii cu boal cardiac pot participa la programe de auto-control pentru a crete sau a menine atenia
ndreptat spre controlul factorilor de risc.

Organizaiile neguvernamentale sunt parteneri importani pentru cei care lucreaz n domeniul asistenei medicale
pentru promovarea cardiologiei preventive.

European Heart Health Charter marcheaz nceputul unei noi ere de angajament politic n cardiologia preventiv.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte: Dr. Daniel Gherasim, Secretar:
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Dr. Andreia Mihale.

15
 Seciunea II:
Hipertensiunea arterial

1. Managementul hipertensiunii arteriale

17
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

Capitolul 1

Ghidul ESH/ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale*

2013

Grupul de Lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii

Europene de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie
(ESC)

Preedinte ESC Preedinte ESH

Profesor Robert Fagard Profesor Giuseppe Mancia
Hypertension & Cardiovascular Centro di Fisiologia Clinica
Rehabilitation Unit e Ipertensione
KU Leuven University, Herestraat 49, Via F. Sforza, 35
3000 Leuven, Belgium 20121 Milano, Italy
Tel: +32 16 348 707 Tel: +39 039 233 3357
Fax: + 32 16 343 766 Fax: +39 039 322 274
E-mail: robert.fagard@uzleuven.be E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Seciunii) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Seciunii) (Spania),
Alberto Zanchetti (Coordonator al Seciunilor) (Italia), Michael Bhm (Germania), Thierry Christiaens
(Belgia), Renata Cifkova (Cehia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio
Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda), Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea
Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stphane Laurent (Frana), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M.
Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder (Germania), Per Anton Sirnes (Nor-
vegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Elveia), Faiez Zannad
(Frana).

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia pentru Insuficiena Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Imagistica Cardiovas-
cular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenia i Reabilitarea Cardiovascular (EACPR), Asociaia
European pentru Tulburri de Ritm (EHRA).
Grupuri de Lucru: Hipertensiunea i Inima, Farmacologia Cardiovascular i Terapia Medicamentoas
Consilii: ngrijirea Primar Cardiovascular, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiologie
Practic.

Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Sophia Antipolis, Frana.

Mulumiri pentru contribuie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.

*Adaptat dup 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (Eur Heart J 2013: 34;21592219 doi:10.1093/eurheartj/
eht151).

19
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

1. Introducere
1.1 Principii
Spre deosebire de ghidurile ESH/ESC din 2003 i 2007, ghidul din 2013 ordoneaz nivelele de eviden i clasele de
recomandare legate de probleme de diagnostic i tratament conform principiilor enunate n Tabelele 1 i 2.

Tabelul 1. Clase de recomandri

Formulare sugerat
Clase de recomandri Definiie
pentru folosire
Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumit procedur sunt benefice, folositoare, eficiente.
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de utilita-
tea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Clasa IIa Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii. Ar trebui considerat.
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi considerat.
Clasa III Dovezi sau opinia general c tratamentul respectiv sau proce- Nu este recomandat.
dura nu sunt folositoare/eficiente i n unele cazuri ar putea fi
duntoare.

Tabel 2. Nivel de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, retrospective, registre.

1.2 Aspecte noi 8. Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai multe crite-

Datorit dovezilor noi legate de diagnosticul i tratamen-
tul hipertensiunii arteriale (HTA), ghidul de fa difer din
multe puncte de vedere de cele anterioare. Unele din
cele mai importante diferene sunt:
1. Date epidemiologice despre hipertensiune i contro-
lul tensiunii arteriale n Europa
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizrii tensiunii
arteriale la domiciliu (MDTA) i a rolului su pentru di-
agnosticul i managementul hipertensiunii, alturi de
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)
3. Actualizarea semnificaiei prognostice a tensiunii ar-
teriale (TA) nocturne, a hipertensiunii de halat alb i
hipertensiunii mascate
4. Sublinierea necesitii integrrii valorilor tensionale, a
factorilor de risc cardiovascular (CV), a afectrii asimp-
tomatice de organ int (O) i a complicaiilor clinice
pentru evaluarea riscului CV total
5. Actualizarea semnificaiei prognostice a afectrii
asimptomatice de O i anume afectarea cordului,
vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creierului
6. Reconsiderarea riscului adugat de supraponderalita-
te i inta pentru indexul de mas corporal n HTA
7. Hipertensiunea la tineri
rii bazate pe dovezi i neiniierea tratamentului pentru
TA normal nalt
9. inta TA pentru tratament. Mai multe criterii bazate pe
dovezi agreeaz c tensiunea arterial sistolic (TAS)
int sa fie <140 mmHg, att la pacienii cu risc CV
nalt ct i cu risc sczut
10. Abordarea liber a monoterapiei iniiale, fr scopul
unei sortri exhaustive
11. Schema revizuit pentru combinaiile prioritare de
dou medicamente
12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA int
13. Seciune extins asupra strategiilor terapeutice n
condiii speciale
14. Recomandri revizuite pentru tratamentul hipertensi-
unii la vrstnici
15. Tratament farmacologic al octogenarilor
16. Atenie special acordat hipertensiunii rezistente i
noi abordri terapeutice
17. Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de or-
gane int
18. Noi abordri pentru managementul cronic al bolii hi-
pertensive

20
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

2. Aspecte epidemiologice (BCR). Relaia cu TA se extinde de la nivele nalte pn la

2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
n mod convenional exist o relaie continu indepen-
dent ntre TA de cabinet i evenimentele CV de tipul:
accident vascular cerebral (AVC), infarct miocardic, moar-
te subit, insuficien cardiac (IC) sau boal arterial
periferic (BAP), dar i stadiul final al bolii cronice renale
valori relativ sczute (110-115 mmHg pentru TA sistolic
i 70-75 mmHg pentru TA diastolic) la indivizii fr an-
tecedente de boli vasculare. TA sistolic pare s fie un
predictor mai bun pentru evenimente comparativ cu TA
diastolic, dup vrsta de 50 de ani.
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii
Definiia i clasificarea TA de cabinet sunt neschimbate
fa de ghidurile ESH/ESH anterioare (Tabelul 3):

Tabel 3. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHg)a

Categorie Sistolic Diastolic
Optim <120 i <80
Normal 120-129 i/sau 80-84
Normal nalt 130-139 i/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 i/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 i/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 180 i/sau 110
Hipertensiune sistolic izolat 140 i <90
a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hipertensiunea sistolic izolat trebuie clasificat n
gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor menionate.

2.3 Prevalena hipertensiunii hipertensiv. Conform statisticilor Organizaiei Mondiale a

Pe baza celor 21 de studii efectuate n ultimul deceniu,
prevalena HTA a fost estimat n jurul valorii de 30-
45% n populaia general n Europa, nregistrndu-se o
cretere considerabil odat cu naintarea n vrst. Din
cauza dificultilor legate de obinerea unor rezultate
comparabile ntre mai multe ri i de-a lungul timpului,
mortalitatea prin accident vascular cerebral (AVC) poate
fi considerat ca un marker de recunoatere a statusului
Sntii (OMS), rile vest europene urmeaz un trend
descresctor, n timp ce rile est europene nregistreaz
o cretere semnificativ a deceselor prin AVC.
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total
Tabelul de mai jos este rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total.

Evaluarea riscului cardiovascular total

Recomandri Clasaa Nivelb
La subiecii hipertensivi asimptomatici i n absena BCV, BCR i a diabetului, stratificarea riscului CV
I B
total conform modelului SCORE este o cerin minim necesar.
Existnd dovezi c AO prezice mortalitatea CV independent de SCORE, evaluarea pentru afectarea
IIa B
O trebuie considerat n special la subiecii cu risc moderat.
Se recomand ca deciziile terapeutice s fie luate n funcie de riscul CV total iniial. I B
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; O = organ int; AO = afectare organ int; SCORE = Systematic
COronary Risk Evaluation
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden

Mai bine de un deceniu ghidurile internaionale pentru
managementul HTA au stratificat riscul CV n mai multe
categorii pe baza valorilor TA, factorilor de risc CV, AO
asimptomatic sau prezena diabetului zaharat, a bolii
CV simptomatice sau bolii cronice de rinichi. Figura 1
sumarizeaz stratificarea riscului CV total n risc sczut,
moderat, nalt i foarte nalt, viznd totodat i riscul de
mortalitate CV pe 10 ani aa cum este definit n Ghidul
ESC de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare din 2012. Fac-
torii utilizai pentru stratificarea riscului sunt prezentai n
Tabelul 4.

21
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabel 4. Factorii alii dect TA msurat la cabinet care influeneaz prognosticul,

utilizai pentru stratificarea riscului CV total n Figura 1
Factorii de risc
Sexul masculin
Vrsta (brbai 55 ani, femei 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
Colesterol total > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) i/sau
LDL colesterol > 3.0 mmol/L (115 mg/dL) i/sau
HDL colesterol : barbati < 1mmol/L (40 mg/dL) i femei < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) i/sau
Trigliceride > 1.7mmol/L (150mg/dL)
Glucoza plasmatic 5.6-6.9mmol/L (102-125 mg/dL)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate (IMC 30kg/m2)
Obezitate abdominal (circumferina taliei: brbai 102 cm, femei 88 cm) (pentru caucazieni)
Istoric familial de BCV la vrst tnr (brbai < 55 ani, femei < 65ani)
Afectare asimptomatic de organ int
Presiunea pulsului (la vrstnici) 60 mmHg
HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV, produsul Cornell voltaj-durat >244 mV*ms) sau
HVS ecocardiografic (index MVS: brbai > 115g/m2, femei > 95 g/m2) (BSA)a
ngrori ale pereilor carotidieni (indice intim-medie IMT > 0.9 mm) sau plac
PWV carotido-femural > 10 m/s
Indicele glezn-bra < 0.9

22
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

Boala cronic de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (BSA)

Microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) sau raportul albumin-creatinin (30-300 mg/g, 3.4-34 mg/mmol)
(preferabil din proba de urin de diminea)
Diabet zaharat
Glucoza plasmatic a jeun 7.0 mmol/L (126 mg/dL) din dou recoltri diferite i/sau
HbA1c > 7 % (53 mmol/mol) i/sau
Glucoza plasmatic post-prandial >11.0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor
BCI: infarct miocardic, angin, revascularizare miocardic cu PCI sau CABG
Insuficien cardiac, inclusiv cea cu FE prezervat
Boala arterial periferic a membrelor inferioare simptomatic
BCR cu RFGe <30 ml/min/1.73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
IMC = index de mas corporal; TA = tensiunea arterial; BSA = aria suprafeei corporale; CABG = by-pass aorto-coronarian; BCI = boal coronarian
ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV= boal cardiovascular; FE = fracie de ejecie; RFGe = rata de filtrare glomerular
estimat; HbA1c = hemoglobina glicat; IMT = indice intim-medie; HVS = hipertrofie ventricular stng; MVS = masa ventriculului stng; PCI = angio-
plastie percutan; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: creterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/raz > 0.42.

3. Evaluarea diagnostic 3.1 Msurarea tensiunii arteriale

Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv ar trebui: 1)
s confirme diagnosticul de HTA; 2) s depisteze cauzele
de HTA secundar i 3) s evalueze riscul cardiovascu-
lar, afectarea de organe int i condiiile clinice asociate.
Aceasta presupune msurarea TA, evaluarea anteceden-
telor personale patologice i a celor heredo-colaterale,
examen fizic obiectiv, investigaii de laborator i teste diag-
nostice ulterioare. Unele dintre investigaii sunt necesare
tuturor pacienilor; altele sunt efectuate numai anumitor
grupe de pacieni.
3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet
n prezent tensiunea arterial nu mai poate fi estimat
folosind sfigmomanometrul cu mercur n multe ri eu-
ropene, dei nu n toate. n locul acestuia sunt folosite
sfigmomanometre auscultatorii sau oscilometrice semia-
utomate. Instruciunile privind msurarea corect a TA se
regsesc n Tabelul 5.

Tabelul 5. Msurarea TA n cabinet

Atunci cnd se msoar TA n cabinet trebuie respectate urmtoarele reguli:
Pacientul trebuie s stea aezat 3-5 minute nainte de nceperea msurrii TA.
TA va fi msurat de cel puin dou ori, n poziie eznd, la interval de 1-2 minute ntre
msurtori i vor fi efectuate msurtori suplimentare dac valorile obinute la primele dou
determinri sunt semnificativ diferite. Atunci cnd este necesar poate fi luat n considerare
media valorilor TA.
Efectuarea de msurtori repetate ale TA la pacieni cu aritmii (cum este fibrilaia atrial), pentru creterea acurateii.
Folosirea unei manete standard (1213 cm lime i 35 cm lungime), dar trebuie s existe i manete
mai mari sau mai mici disponibile pentru brae mai mari (circumferina braului >32 cm) sau respectiv,
mai mici.
Aezarea manetei la nivelul inimii, indiferent de poziia pacientului.
Atunci cnd este utilizat metoda auscultatorie este indicat s se foloseasc zgomotele Korotkoff de
faz I i V (dispariia) pentru identificarea TAS i respectiv a TAD.
Msurarea TA la ambele brae la primul consult pentru a decela eventuala diferen ntre valorile TA
obinute la cele dou brae, situaie n care trebuie luat drept valoare de referin TA cea mai mare.
La primul consult, la pacienii vrstnici, diabetici sau cu afeciuni/situaii n care poate s apar
hipotensiunea ortostatic frecvent sau cnd aceasta este suspectat se recomand msurarea TA la 1 i 3
minute dup trecerea n ortostatism
Msurarea, n cazul msurrii convenionale a TA, a frecvenei cardiace prin palparea pulsului (cel puin
30 secunde) dup cea de-a doua msurtoare n poziie eznd.
TA = tensiune arterial, TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic.

23
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetu-
lui
Principalul avantaj al monitorizrii ambulatorii a TA este
acela c furnizeaz un numr mare de msurtori ale TA
la distan de mediul medical, reprezentnd o metod de
evaluare de mai mare ncredere dect msurarea TA n
cabinet. Msurarea TA n afara cabinetului se realizeaz
n mod obinuit prin monitorizarea ambulatorie a TA
(MATA) sau prin monitorizare la domiciliu a TA (MDTA).
MATA i MDTA furnizeaz informaii ntructva diferite n
ceea ce privete statusul tensional i riscul pacientului, ast-
fel, cele dou metode trebuie considerate complemen-
tare. Meta-analizele unor studii prospective efectuate pe
populaia general, n servicii de medicin de familie i la
pacieni hipertensivi, indic faptul c puterea de predicie
a evenimentelor CV este semnificativ mai bun n cazul
TA n afara cabinetului versus TA msurat n cabinet.
n plus, prognosticul este mai bun n cazul HTA de ha-
lat alb dect n HTA susinut, iar meta-analizele studiilor
prospective demonstreaz c acesta este similar cu al
pacienilor cu adevrat normotensivi. n cazul subiecilor
cu HTA mascat, incidena evenimentelor CV este de
aproximativ dou ori mai mare dect n cazul subiecilor
cu adevrat normotensivi i este similar cu cea din HTA
susinut. Valorile limit pentru definirea HTA n cabinet i
n afara cabinetului sunt redate n Tabelul 6.

Tabelul 6. Definiii ale HTA funcie de valorile msurate n cabinet sau n afara cabinetului

Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)

TA cabinet 140 i/sau 90
TA ambulatorie
Ziua (veghe) 135 i/sau 85
Noaptea (somn) 120 i/sau 70
24 ore 130 i/sau 80
TA la domiciliu 135 i/sau 85
TA = tensiune arterial, TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic

3.1.3 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii arteriale
n afara cabinetului
n prezent este general acceptat faptul c TA msurat
n afara cabinetului medical reprezint un adjuvant im-
portant al msurrii convenionale n cabinet, ultima
rmnnd ns standardul de aur pentru screening-ul,
diagnosticul i managementul hipertensiunii. Condiiile
considerate indicaii clinice pentru msurarea TA n afara
cabinetului n scop diagnostic sunt enumerate n Tabelul
7.

Tabelul 7. Indicaii clinice ale monitorizrii TA n afara cabinetului n scop diagnostic

Indicaii clinice pentru MATA sau MDTA

Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I n cabinet
- Valori TA mari n cabinet la indivizi fr AO i cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascat
- Valori TA normal-nalte la cabinet
- Valori normale ale TA n cabinet la pacieni cu AOT i risc CV total nalt
Identificarea efectului de halat alb la pacienii hipertensivi
Variabilitate semnificativ a TA la cabinet n timpul aceleiai vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonom, postural, post-prandial, indus de siest sau de medicamente
TA crescut la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identificarea HTA adevrate sau a HTA fals rezistente
Indicaii specifice pentru MATA
Discordan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i cele de la domiciliu
Evaluarea statusului dipper
Suspiciunea de HTA nocturn sau de absen a dipping-ului nocturn la pacienii cu sindrom de apnee n somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitii TA
TA = tensiunea arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA; HTA = hipertensiune arterial; AOT = afectare
asimptomatic de organe int; CV = cardiovascular; BCR = boal cronic de rinichi

24
 Seciunea II: Hipertensiune arterial
3.2 Istoricul medical
Detaliile despre istoricul familial i medical sunt rezumate n Tabelul 8.

Tabelul 8. Istoricul medical personal i antecedentele familiale

1. Durata i nivelul valorilor tensionale nalte, incluznd i msurtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundar
a) Istoric familial de boal renal cronic (rinichi polichistic)
b) Istoric de boal renal, infecii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boal
renoparenchimatoas)
c) Aport de medicamente/substane, ex. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolon, picturi nazale vasoconstrictoare,
cocain, amfetamine, gluco- i mineralocorticoizi, anti-inflamatoare nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin
d) Episoade repetitive de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom)
e) Episoade de slbiciune muscular i tetanie (hiperaldosteronism)
f) Simptome sugestive de boal tiroidian
3. Factorii de risc
a) Istoric familial i personal de HTA i boal cardiovascular
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie
c) Istoric familial i personal de diabet zaharat (medicaie, glucoz seric, poliurie)
d) Fumatul
e) Obiceiurile alimentare
f) Modificri recente ale greutii, obezitate
g) Gradul de efort fizic
h) Sforitul, apneea n somn (informaii obinute i de la partenerul de via)
i) Greutatea mic la natere
4. Istoric i simptome de afectare de organe int i de boal cardiovascular
a) Creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri de vedere, AIT, revascularizare carotidian, deficit senzitiv sau motor, AVC
b) Cord: angin, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizri, sincope,
istoric de palpitaii, aritmii, n special fibrilaie atrial
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie
d) Artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent, distana de mers pn la
apariia durerii, revascularizare periferic
e) Istoric de sforit / boala pulmonar cronic / apnee n somn
f) Disfuncie cognitiv
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent
b) Tratamentul antihipertensiv urmat n trecut
c) Documentarea complianei sau a lipsei de aderen la tratament
d) Eficacitatea i efectele adverse ale medicaiei utilizate
HTA = hipertensiunea arterial; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular

3.3 Examenul fizic estimarea riscului cardiovascular global. Diagnosticul de

hipertensiune arterial trebuie s se bazeze pe cel puin
Examenul fizic ajut la stabilirea sau verificarea diagnos- dou msurtori ale TA per vizit, la cel puin dou vizite
ticului de HTA, stabilete valoarea curent a tensiunii ar- medicale. Detaliile despre examenul fizic sunt rezumate
teriale, evalueaz cauzele de HTA secundar i ajut la n Tabelul 9.

25
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabelul 9. Examenul fizic pentru HTA secundar, afectarea de organe int i obezitate

Semne sugestive pentru hipertensiune secundar

Caracteristici ale sindromului Cushing
Stigmate cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici)
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascular)
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial a membrelor superioare)
Diminuarea i ntrzierea pulsului femural i reducerea TA femurale comparativ cu TA brahial (coarctaie de aort, boal aortic,
boal arterial a membrelor inferioare)
Diferena TA dintre cele dou brae (coarctaie de aort, stenoz de arter subclavie)
Semne pentru afectare de organ int
Creier: deficite senzitive i motorii
Retina: modificri la examenul fundului de ochi
Cord: frecvena cardiac, zgomotele 3 sau 4, sufluri cardiace, aritmii, localizarea ocului apexian, raluri pulmonare, edeme periferi-
ce
Artere periferice: absena, reducerea i asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice
Semne ale obezitii
Greutatea i nlimea
Calculul IMC: greutatea corporal / nlimea2 (kg/m2)
Circumferina taliei msurate n ortostatism la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior (marginea inferioar a celei mai
joase coaste) i marginea superioar a crestei iliace
HTA = hipertensiune arterial; TA=tensiune arterial, IMC=indice de mas corporal.

3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic

Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul fizic

Recomandri Clasaa Nivelb

Se recomand obinerea unui istoric medical complet i examinarea fizic a tuturor pacienilor cu
HTA pentru verificarea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar, nregistrarea factori- I C
lor de risc CV, identificarea afectrii de O i a altor boli CV.
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru a investiga predispoziia familial ctre HTA
I B
i boli cardiovasculare.
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul i diagnosticul HTA. I B
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel puin dou msurtori ale TA pe consult,
I C
la cel puin dou consulturi.
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le fie msurat frecvena cardiac de repaus
I B
prin palparea pulsului i s fie evaluai pentru aritmii, n special fibrilaie atrial.
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n calcul pentru confirmarea diagnosticului
de HTA, identificarea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive, maximizarea prediciei II a B
riscului cardiovascular.
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de
II b C
indicaie, disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este adecvat, de preferina pacientului.
HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; O = organ int; TA = tensiune arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale;
MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

26

3.5 Investigaiile de laborator
Investigaiile de laborator sunt direcionate ctre furnizarea
de date care s ateste prezena factorilor de risc adiionali,
evidenierea cauzelor de HTA secundar i absena sau
Seciunea II: Hipertensiune arterial
prezena afectrii de organe int. Investigaiile trebu-
ie efectuate ncepnd cu cele mai simple i progresnd
ctre cele mai complexe. Detaliile despre investigaiile de
laborator sunt rezumate n Tabelul 10.

Tabelul 10. Investigaii de laborator

Teste de rutin
Hemoglobina i/sau hematocritul
Glucoza plasmatic a jeun
Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul
Trigliceridele plasmatice a jeun
Sodiul i potasiul seric
Acidul uric seric
Creatinina seric (cu estimarea RFG)
Sumar de urin: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbuminurie
ECG 12 derivaii
Teste adiionale, bazate pe istoric, examenul fizic i rezultatele testelor de rutin
Hemoglobina A1c (dac glucoza plasmatic este >5.6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnosticat anterior)
Proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv); concentraia sodiului i potasiului urinar i raportul lor
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu i ambulatorie pe 24 ore
Ecocardiografie
Monitorizarea Holter n caz de aritmii
Test de efort
Ultrasonografie carotidian
Ultrasonografie artere periferice / abdominal
Velocitatea undei pulsului
Indexul glezn-bra
Examinarea fundului de ochi
Evaluare extins (mai ales de domeniul specialistului)
Investigaii suplimentare pentru afectare cerebral, cardiac, renal i vascular, obligatorie n HTA rezistent sau complicat
Investigarea cauzelor de HTA secundar atunci cnd aceasta este sugerat de istoric, examen fizic, testele de rutin sau supli-
mentare
LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerular; ECG = electrocardiograma; HTA = hipertensiune
arterial.

3.6 Genetica diovascular global, semnele de afectare trebuie cutate

Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frecvent n
rndul pacienilor hipertensivi, cu o rat de transmitere
estimat ce variaz ntre 35 i 50% n majoritatea studiilor.
Au fost descrise i cteva forme rare monogenice de HTA.
Hipertensiunea arterial esenial este o afeciune cu o
nalt heterogenicitate i cu o etiologie multifactorial.
3.7 Screening-ul pentru afectarea asimptomatic
de organ int
Datorit importanei afectrii de organe int asimpto-
matice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bolii
vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul car-
cu atenie folosind tehnici corespunztoare dac este
necesar. Evaluarea afectrii de organe int asimptoma-
tice sau simptomatice presupune investigarea cordului,
arterelor, rinichilor, ochilor i creierului. Tabelul 11 red
valoarea predictiv, disponibilitatea i cost-eficiena unora
dintre markerii de afectare de organ, iar urmtorul tabel
cuprinde recomandrile n ceea ce privete screening-ul
pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a
bolii cronice de rinichi. Valorile limit pentru unii markeri
de afectare de organ pot fi gsii n Tabelul 4.

27
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabelul 11. Valoarea predictiv, disponibilitatea, reproductibilitatea i

cost-eficiena unora dintre markerii de afectare de organ.
Marker Valoare predictiv CV Disponibilitate Reproductibilitate Raport cost-eficien
Electrocardiograma +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiografie i evaluare
++++ +++ +++ +++
Doppler
RFGe +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
IMT carotidian, plci aterom +++ +++ +++ +++
Rigiditatea arterial (PWV) +++ ++ +++ +++
Indexul glezn bra +++ +++ +++ +++
Examen fund de ochi +++ ++++ ++ +++
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian ++ + +++ +
Disfuncie endotelial ++ + + +
Lacune cerebrale /
++ + +++ +
leziuni ale substanei albe
Rezonan magnetic cardiac ++ + +++ ++
Scorurile sunt ntre + i ++++
CV = cardiovascular; RFGe = rata estimat a filtrrii glomerulare; IMT = indicele intim-medie; PWV = velocitatea undei pulsului

Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi

Recomandri Clasaa Nivelb

Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare
I B
atrial stng, aritmii sau boli cardiace concomitente.
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace
IIa
majore, ar trebui efectuat monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii C
aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i
IIa
pentru a confirma diagnosticul ECG de HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardi- B
ace concomitente, atunci cnd acestea sunt bnuite.
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de
efort ECG i, dac acesta este pozitiv sau ambiguu se recomand un test de stres I
C
imagistic (ecocardiografie de stres, rezonant magnetic cardiac sau scintigrafie
nuclear de stres).
Arterele
Ultrasonografia carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertrofia
IIa B
vascular sau ateroscleroza asimptomatic, n special la vrstnici.
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pen-
IIa B
tru detectarea rigiditii arterelor mari.
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP. IIa B
Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de filtrare glomerular sunt reco-
I B
mandate tuturor pacienilor hipertensivic.
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor
I B
hipertensivi .
Se recomand evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la
I B
excreia urinar de creatinin.
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dificil de controlat
sau rezistente pentru a detecta hemoragii, exudate i edem papilar, asociate cu risc IIa C
CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat la pacienii
III C
nediabetici, cu excepia celor tineri.

28
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua n considerare imagistica prin IRM
cerebral sau tomografia computerizat pentru detectarea infarctelor cerebrale IIb C
silenioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor i leziunilor substanei albe.
CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; HVS = hipertrofie ventricular stng; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a
mbunti acurateea msurtorii.

3.8 Screening-ul pentru formele secundare de
hipertensiune
La un procent relativ redus dintre pacienii aduli cu HTA
putem identifica o cauz specific, potenial reversibil a
creterii tensiunii arteriale. Totui, datorit prevalenei ge-
nerale crescute a HTA, formele secundare pot afecta mi-
lioane de pacieni din ntreaga lume. Dac investigaiile
de rutin conduc la suspiciunea de form secundar de
HTA, procedurile specifice de diagnostic devin necesare,
aa cum sunt descrise n Tabelul 12.

Tabelul 12. Indicaiile clinice i diagnosticul formelor de HTA secundar

Indicaii clinice Diagnostic

Investigaii su-
Investigaii de Investigaii de
Cauze frecvente Istoric clinic Examen clinic plimentare/ de
laborator prim intenie
confirmare
Boli reno-parenchi- Istoric de infecii de tract Formaiuni ab- Prezena de Ecografie renal Investigaii detali-
matoase urinar sau obstrucie, dominale palpa- proteine, hematii ate pentru boala
hematurie, abuz de bile (n rinichiul sau leucocite n renal
analgezice; istoric familial polichistic) urin, scderea
de rinichi polichistic ratei de filtrare
glomerular
Stenoza de arter Displazie fibromuscular Sufluri abdomi- Diferena de > Ultrasonografie Angiografie
renal debut precoce al HTA nale 1,5 cm n lungi- Doppler duplex renal prin rezonan
(n special la femei). mea celor doi magnetic,
rinichi (ecogra- CT spiral, angiogra-
Stenoza aterosclerotic: fic), deteriorarea fie cu substracie
HTA cu debut brusc, rapid a funciei digital intra-
agravat sau tot mai renale (spontan arterial
dificil de tratat; edem sau ca rspuns la
pulmonar flash blocanii SRA).
Aldosteronism Slbiciune muscular, Aritmii (n caz de Hipopotasemie Raport aldosteron- Teste de confirmare
primar istoric familial de HTA cu hipopotasemie (spontan sau renin n condiii stan- (ncrcare oral
debut precoce i eveni- sever) indus de diure- dard (corecia hipopo- cu sodiu, perfuzie
mente cerebrovasculare tic) descoperire tasemie i renunarea salin, supresie la
sub vrsta de 40 ani accidental a la medicamente care fludrocortizon sau
unei tumori interfer cu SRA) test la captopril);
adrenale CT de suprarenale;
probe de snge din
venele adrenale
Cauze rare
Feocromocitom HTA paroxistic sau o Stigmate Descoperirea Determinarea me- CT/IRM de ab-
criz suprapus peste cutanate de accidental de tanefrinelor urinare domen i pelvis;
HTA susinut; cefalee, neurofibroma- tumori adrenale fracionate sau a meta- scanare izotopic
transpiraii, palpitaii, toz (pete cafea (sau uneori nefrinelor plasmatice cu I 123-metaiodo-
paloare; istoric familial de cu lapte, neuro- extra-adrenale) benzilguanidin i
feocromocitom fibroame) screening genetic
pentru mutaii
patogene
Sindrom Cushing Cretere rapid n greu- Aspect tipic: obe- Hiperglicemie Excreia urinar de Teste de supresie la
tate, poliurie, polidipsie, zitate central, cortizol pe 24 de ore dexametazon
tulburri psihice facies n lun
plin, ceafa de
bizon, vergeturi,
hirsutism
HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat

29
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

4. Abordarea terapeutic 4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive

4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
valorilor crescute ale TA
Un numr mare de studii clinice randomizate, majorita-
tea controlate placebo, dar i meta-analizele acestora au
demonstrat avantajele administrrii medicaiei antihiper-
tensive, n sensul reducerii riscului de evenimente majore
clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct miocardic, insu-
ficiena cardiac i alte decese CV) la pacienii hipertensivi.
Figura 2 sintetizeaz recomandrile privind schimbarea
stilului de via i iniierea tratamentului antihipertensiv,
n funcie de nivelul riscului CV total, dup cum am evi-
deniat n Figura 1. Detalii suplimentare privind iniierea
terapiei farmacologice antihipertensive sunt rezumate n
tabelul cu recomandri.

30
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

Iniierea tratamentului antihipertensiv

Recomandri Clasaa Nivelb

Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc
I A
cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimbarea stilului de via.
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ,
I B
diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd hipertensiunea este de grad 1.
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de
gradul 1 cu risc mic spre moderat atunci cnd TA se menine la acest nivel la examinri repetate sau
IIa B
ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n pofida unei perioade rezonabile
de modificare a stilului de via.
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg. I A
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd
IIb C
TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat.
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt. III A
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic
III A
izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recomand modificarea stilului de via.
HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial
sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

4.3 intele tratamentului antihipertensiv

Recomandrile privind valorile int ale TA la pacieni hipertensivi vin n completarea datelor prezentate n Figura 2.

intele TA la pacienii hipertensivi

Recomandri Clasaa Nivelb
TAS int <140 mmHg
se recomand pacienilor cu risc CV sczut-moderat I B
se recomand pacienilor cu diabet zaharat I A
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu AVC sau AIT n antecedente IIa B
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCI IIa B
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCR diabetici sau non-diabetici IIa B
La vrstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg exist dovezi solide care recomand reducerea TAS
I A
ntre 140 i 150 mmHg.
La vrstnicii < 80 de ani ntr-o stare bun poate fi considerat TAS <140 mmHg, n timp ce la
IIb C
vrstnicii fragili intele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea individual.
La vrstnicii > 80 de ani cu TAS iniial 160 mmHg se recomand reducerea TAS ntre 150 i
I B
140 mmHg, ns n prezena unei condiii fizice i mentale bune.
TAD int < 90 mmHg este recomand ntotdeauna, cu excepia pacienilor cu diabet, la care
sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totui c valorile TAD ntre 80 i 85 I A
mmHg sunt sigure i bine tolerate.
CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi;
TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

5. Strategii terapeutice hipertensivi aflai deja sub tratament, permind totodat

5.1 Modificarea stilului de via
Modificarea corespunztoare a stilului de via reprezint
piatra de temelie n prevenia hipertensiunii arteriale i n
tratarea pacientului hipertensiv. Modificarea stilului de
via poate ntrzia sau preveni n mod eficient apariia
HTA la subiecii non-hipertensivi, poate ntrzia sau preve-
ni administrarea unei terapii farmacologice la pacienii cu
HTA grad 1 i poate contribui la reducerea TA la pacienii
reducerea numrului i a dozelor de antihipertensive. Pe
lng efectul de scdere a tensiunii arteriale, modifica-
rea stilului de via contribuie i la controlul altor factori
de risc CV i al eventualelor comorbiditi. Dezavantajul
major este reprezentat de nivelul sczut de complian n
timp, care ar necesita o atenie deosebit n cazul acestor
pacieni.
Rezumatul recomandrilor privind schimbarea stilului de
via este prezentat n tabelul urmtor.

31
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Modificarea stilului de via

Recomandri Clasaa Nivelb,c Nivelb,d

Restricia de sare la 5-6g/zi. I A B
Consum moderat de alcool (max 20-30g etanol/zi/brbai, max 10-20g etanol/zi/femei).
A B
I
Creterea consumului de legume, fructe, lactate degresate. I A B
Scderea n greutate pn la un IMC ~25 kg/m2 i circumferina taliei <102 cm la brbai i
A B
<88 cm la femei, n absena contraindicaiilor. I
Exerciiu fizic regulat, exemplu min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/ sptmn. I A B
Este recomandat sftuirea fumtorilor s renune la fumat i oferirea asistenei. I A B
IMC=indice de mas corporal.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Bazat pe efectul asupra TA i/sau a profilului de risc CV. d Bazat pe rezultatele studiilor privind prognosticul.

5.2 Terapia farmacologic
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive
Numeroase studii randomizate i meta-analizele lor nu
sesizeaz diferene semnificative din punct de vedere
clinic ntre clasele terapeutice astfel nct se poate con-
cluziona c principalele beneficii ale tratamentului anti-
hipertensiv sunt datorate scderii TA per se i c sunt n
mare parte independente de medicamentele utilizate. n
consecin, cele cinci clase de ageni farmacologici (diu-
reticele, beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei i blocanii recepto-
rilor de angiotensin) sunt toate potrivite pentru iniierea
i meninerea tratamentului antihipertensiv, fie ca mono-
terapie, fie sub forma unor combinaii, lund n conside-
rare contraindicaii certe i posibile (Tabelul 13) i indicaii
specifice (Tabelul 14).

Tabelul 13. Contraindicaii certe i posibile ale terapiei antihipertensive

Medicament Contraindicaii certe Contraindicaii posibile

Diuretice (tiazidice) Gut Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Beta-blocante Astm Sindrom metabolic
Bloc AV (grad 2 sau 3) Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi fizic
BPOC (cu excepia beta-
blocantelor cu efect vasodilatator)
Antagoniti de calciu (dihidropi- Tahiaritmie
ridine) Insuficien cardiac
Antagoniti de calciu (verapamil, Bloc AV (grad 2, 3, bloc
diltiazem) trifascicular)
Disfuncie sever de VS
Insuficien cardiac
Inhibitori ai enzimei de conversie a Sarcin Femei fertile
angiotensinei Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Blocanii receptorilor de Sarcin Femei fertile
angiotensin Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Antagonitii de receptori minera- Insuficien renal acut
locorticoizi sau sever (RFGe <30
ml/min)
Hiperpotasemie
AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.

32
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

Tabelul 14. Medicamente de preferat n situaii specifice

Situaia Medicament
Leziune asimptomatic de organ
Hipertrofie ventricular stng IECA, antagonist de calciu, BRA
Ateroscleroz asimptomatic Antagonist de calciu, IECA
Microalbuminurie IECA, BRA
Disfuncie renal IECA, BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC n antecedente Orice preparat antihipertensiv eficient
Infarct miocardic n antecedente Beta-blocant, IECA, BRA
Angin pectoral Beta-blocant, antagonist de calciu
Insuficien cardiac Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Anevrism de aort Beta-blocant
Fibrilaie atrial, prevenie De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau
antagonist de receptor mineralocorticoid
Fibrilaie atrial, controlul frecvenei Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
ventriculare
Boal renal terminal/proteinurie IECA, BRA
Boal arterial periferic IECA, antagonist de calciu
Altele
Hipertensiune sistolic izolat (la vrstnici) Diuretic, antagonist de calciu
Sindrom metabolic IECA, BRA, antagonist de calciu
Diabet zaharat IECA, BRA
Sarcin Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Rasa neagr Diuretic, antagonist de calciu
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin; AVC = accident vascular cerebral.

5.2.2 Monoterapia i terapia combinat
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu monoterapie
este recomandat n cazul pacienilor cu HTA uoar sau
cu risc sczut-moderat, n timp ce combinaia de dou
medicamente poate fi indicat celor cu valori nalte tensi-
onale sau cu risc nalt-foarte nalt. Figura 3 arat trecerea
de la o strategie mai puin intens la una mai agresiv,
ori de cte ori TA int nu este atins. Figura 4 ilustreaz
posibilele combinaii ale claselor de medicamente antihi-
pertensive, ncluznd combinaiile preferate, dar i folosi-
toare.

33
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia de

tratament i alegerea medicamentelor

Strategia terapeutic i alegerea medicamentelor

Recomandri Clasaa Nivelb

Diureticele (tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, IECA i
blocanii receptorilor angiotensinei sunt toate medicamente potrivite i recomandate pentru iniierea i I A
meninerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaii.
Unii ageni terapeutici trebuie luai n considerare ca alegere preferenial n situaii specifice, deoarece
IIa C
au fost testai n trialuri n acele situaii sau datorit eficacitii crescute n afectri specifice de organ.
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaie de dou medicamente poate fi luat n conside-
IIb C
rare la pacienii cu TA mult crescut nc de la nceput sau la cei cu risc CV crescut.
Folosirea concomitent a doi antagoniti ai SRA nu este recomandat i trebuie descurajat. III A
Alte combinaii terapeutice trebuie luate n considerare i probabil sunt benefice proporional cu gradul
IIa C
reducerii TA. Totui, combinaiile care au fost testate cu succes n studiile clinice trebuie preferate.
Combinaiile de dou medicamente n doz fix ntr-o singur tablet pot fi recomandate i sunt de
preferat, deoarece reducerea numrului de pastile zilnice crete aderena la tratament, care este oricum IIb B
sczut la pacienii hipertensivi.
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterial, CV=cardiovascular, SRA=sistem renin-angiotensin.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden

34
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

6. Strategii de tratament n cazuri particulare

6.1 Hipertensiunea de halat alb i cea mascat

Strategia terapeutic n hipertensiunea de halat alb i cea mascat

Recomandri Clasaa Nivelb

n hipertensiunea de halat alb fr factori de risc adiionali, interveniile terapeutice presupun doar
IIa C
modificri ale stilului de via, dar aceast decizie necesit o urmrire atent ulterioar.
n HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor anomalii metabolice sau AO asimptomatice,
IIb C
tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare alturi de schimbrile stilului de via.
n hipertensiunea mascat, att schimbarea stilului de via ct i tratamentul antihipertensiv trebuie
luate n considerare, deoarece acest tip de hipertensiune s-a dovedit n mod repetat a avea un risc CV IIa C
asemntor cu hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.
CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ
a
Clas de recomandri. b Nivel de eviden.

6.2 Vrstnicii

Strategii de tratament antihipertensiv la vrstnici

Recomandri Clasaa Nivelb

Pentru pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi clare, pe baza crora se
I A
recomand reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
La pacienii vrstnici < 80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul antihipertensiv poate fi luat n consi-
derare la valori ale TAS 140 mmHg cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul IIb C
este bine tolerat.
La pacienii > 80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomandat scderea TAS la valori ntre 150
I B
i 140 mmHg, cu condiia ca acetia s fie ntr-o stare fizic i psihic bun.
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile cu privire la administrarea tra-
tamentului antihipertensiv s fie stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor I C
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n considerare la atingerea vrstei de
IIa C
80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii vrstnici, dei diure-
I A
ticele i antagonitii de calciu ar putea fi preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
TAS = tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.3 Adulii tineri
Dei nu exist dovezi din trialuri clinice randomizate pri-
vind beneficiile tratamentului antihipertensiv la adulii
tineri, tratamentul farmacologic al acestora poate fi consi-
derat prudent. Dac acetia asociaz i ali factori de risc,
TA ar trebui sczut la valori <140/90 mmHg. Tratamen-
tul adulilor tineri cu hipertensiune de halat alb poate
consta doar n msuri privind stilul de via.

35
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
6.4 Femeile

Strategia terapeutic la femeile hipertensive

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia hormonal sau modulatorii selectivi ai receptorilor pentru estrogeni nu sunt recomandai i nu
trebuie folosii pentru prevenia primar sau secundar a BCV. Dac CO sunt folosite ca tratament la
III A
femeile tinere aflate n perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, beneficiile trebuie puse
n balan cu riscurile poteniale ale terapiei.
Se recomand tratament medicamentos al hipertensiunii severe din sarcin (TAS >160 mmHg sau TAD
I C
>110 mmHg).
Tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare la femeile nsrcinate cu creterea persistent a
TA 150/95 mmHg i la cele cu TA 140/90 mmHg n prezena hipertensiunii gestaionale, AO subcli- IIb C
nice sau simptomelor.
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc sczut de sngerare gastro-intestinal, se poate
lua n considerare administrarea de doze mici de aspirin ncepnd cu sptmna a 12-a de sarcin IIb B
pn la natere.
La femeile n perioada fertil, blocanii SRA nu sunt recomandai i trebuie evitai. III C
Metildopa, labetalol i nifedipina ar trebui considerate antihipertensivele de preferat n sarcin. Labetalo-
IIa B
lul sau nitroprusiatul intravenos pot fi folosite n caz de urgen (pre-eclampsie).
TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arterial sistolic; AO=afectare de organ int;
SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.5 Diabetul zaharat

Strategia terapeutic la pacienii diabetici

Recomandri Clasaa Nivelb
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienii diabetici cu TAS 160 mmHg, dar se recomand
I A
iniierea acestuia i la TAS 140 mmHg.
Se recomand o int terapeutic a TAS <140 mmHg la pacienii diabetici. I A
Se recomand o int terapeutic a TAD <85 mmHg la pacienii diabetici. I A
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii diabetici; blocanii SRA
I A
pot fi preferai, n special n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s ia n considerare i comorbiditile
I C
pacientului.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRA nu este recomandat i trebuie evitat la pacienii diabe-
III B
tici.
TAD = TA diastolic; TAS = TA sistolic; SRA = sistem renin angiotensin.
a Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.6 Sindromul de apnee n somn
Asocierea dintre sindromul de apnee n somn (SAS) i
hipertensiunea arterial este bine documentat, n spe-
cial n ceea ce privete hipertensiunea nocturn. Datorit
legturii strnse dintre obezitate i SAS, scderea pon-
deral i exerciiul fizic sunt deseori recomandate. Tera-
pia cu CPAP (continuous positive airway pressure) este o
metod foarte bun de scdere a SAS, dei efectul CPAP
asupra TA ambulatorie este foarte mic.

36
 Seciunea II: Hipertensiune arterial
6.7 Nefropatia diabetic i non-diabetic

Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu nefropatie

Recomandri Clasaa Nivelb
Trebuie luat n considerare scderea TAS <140mmHg. IIa B
n prezena proteinuriei, se poate lua n considerare scderea TAS <130mmHg, cu condiia ca
IIb B
modificrile n RFGe s fie monitorizate.
Blocanii SRA sunt mai eficieni n reducerea albuminuriei dect alte antihipertensive, motiv pentru care
I A
sunt indicai tuturor pacienilor hipertensivi cu microalbuminurie i proteinurie.
Atingerea unor valori int ale TA necesit adesea combinaii medicamentoase i este recomandat
I A
asocierea unui blocant al SRA cu ali ageni antihipertensivi.
Combinarea a doi blocani ai SRA nu este recomandat, dei sunt potenial mai eficieni n scderea
III A
proteinuriei.
Antagonitii aldosteronului nu sunt recomandai n BCR, mai ales n combinaie cu un blocant al SRA,
III C
deoarece exist riscul unei deteriorri semnificative a funciei renale i a dezvoltrii hiperkaliemiei.
TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.8 Patologia cerebrovascular

Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu boli cerebrovasculare

Recomandri Clasaa Nivelb
Nu este recomandat administrarea medicaiei antihipertensive pe parcursul primei sptmni dup
AVC acut indiferent de nivelul TA, dei n prezena unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca n III B
context clinic.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienilor hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar i
I B
atunci cnd TAS este n intervalul 140-159 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu AVC sau AIT n antecedente ar trebui luat n considerare ca int terapeutic
IIa B
o valoare a TAS < 140mmHg.
Pentru pacieni hipertensivi vrstnici cu istoric de AVC sau AIT pot fi luate n considerare valori int ceva
IIb B
mai mari pentru TAS.
Orice schem terapeutic este recomandat pentru prevenia AVC atta timp ct TA este sczut efici-
I A
ent.
TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC = accident vascular cerebral
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.9 Boala cardiac

Strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal cardiac

Recomandri Clasaa Nivelb
La pacienii hipertensivi cu BCI ar trebui luat n considerare o int a TAS < 140mmHg. IIa B
La pacienii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate beta-blocantele. n cazul altor forme de BCI,
orice tratament antihipertensiv poate fi folosit, dar beta-blocantele i antagonitii de calciu sunt de prefe- I A
rat din considerente simptomatice (angor).
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i/sau antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi sunt recomandate la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie sever de VS I A
pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Pentru pacienii cu insuficien cardiac cu FE pstrat nu exist nicio dovad c terapia
antihipertensiv per se sau un anumit medicament ar aduce vreun beneficiu. Totui, la aceti pacieni,
precum i la cei hipertensivi cu disfuncie sistolic, scderea TAS la 140 mmHg ar trebui luat n con- IIa C
siderare. De asemenea, tratamentul ghidat de reducerea simptomatologiei (congestia cu diuretice,
frecvena cardiac crescut cu BB, etc.) ar trebui luat n considerare.
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei (i beta-blocantele i antagonitii receptorilor mineralocortico-
izi dac se asociaz i insuficien cardiac) ar trebui luate n considerare ca tratament antihipertensiv la IIa C
pacienii cu risc de a dezvolta FiA nou sau recurent.
Se recomand ca toi pacienii cu HVS s primeasc tratament antihipertensiv. I B
Pentru pacienii cu HVS ar trebui luat n considerare iniierea tratamentului cu unul dintre medicamen-
tele care au dovedit un efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i IIa B
BCC.
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI= boal cardiac ischemic; FE= fracie de ejectie; VS= ventricul stng; HVS= hipertrofie ventricular stng;
TAS= tensiune arterial sistolic, IMA=infarct miocardic acut, BB=beta-blocant, BCC=antagonist de calciu, FiA=fibrilaie atrial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

37
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
6.10 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial periferic

Strategii terapeutice la pacienii hipertensivi cu ateroscleroz, arterio-scleroz i boal arterial periferic

Recomandri Clasaa Nivelb

Prescrierea unui BCC i IECA trebuie luat n considerare n prezena aterosclerozei carotidiene ntruct
aceti ageni i-au dovedit superioritatea asupra ntrzierii progresiei aterosclerozei comparativ cu diureti- IIa B
cele sau beta-blocantele.
La pacienii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10 m/s, orice medicament antihipertensiv
poate fi ales atta timp ct se obine scderea TA <140/90 mmHg i meninerea constant sub aceste IIa B
valori.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienii hipertensivi cu BAP pentru a atinge o valoa-
re int <140/90 mmHg dat fiind riscul crescut de IMA, AVC, insuficien cardiac i deces al acestor I A
pacieni.
Dei este necesar o urmrire atent, beta-blocantele pot fi luate n considerare pentru tratamentul
HTA la pacienii hipertensivi cu boal arterial periferic, avnd n vedere c utilizarea lor nu pare s fie IIb A
asociat cu exacerbarea simptomelor de BAP.
IECA= inhibitor de enzim de conversie; BCC=antagonist de calciu, TA= tensiune arterial, HTA=hipertensiune arterial, BAP= boala arteriala periferic;
IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular cerebral.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.11 Hipertensiunea rezistent

Strategiile terapeutice la pacienii cu hipertensiune rezistent

Recomandri Clasaa Nivelb

Pentru pacienii cu HTA rezistent se recomand s se verifice dac medicamentele existente n schema
terapeutic pluri-medicamentoas au vreun efect de scdere a TA, iar n cazul n care acest efect nu I C
exist sau este minim, acestea ar trebui ntrerupte.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul i alfa-1 blocantul de tip doxazosin ar trebui
IIa B
luate n considerare dac nu exist contraindicaii.
n cazul ineficienei tratamentului medicamentos, procedurile invazive precum denervarea renal sau
IIb C
stimularea baroreceptorilor pot fi luate n considerare.
Pn vor fi disponibile mai multe dovezi legate de eficiena i sigurana pe termen lung a denervrii re-
nale i a stimulrii baroreceptorilor, se recomand ca aceste proceduri s fie efectuate numai de medici I C
cu experien, iar diagnosticul i urmrirea pacienilor s se fac doar n centre specializate pentru HTA.
Abordarea invaziv se recomand numai n cazul HTA rezistente adevrate, cu valori ale TAS 160
I C
mmHg sau TAD 100 mmHg i cu valori tensionale crescute confirmate prin MATA.
MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA=tensiune arterial;TAS= tesiune arterial sistolic; TAD=tensiune arterial diastolic; HTA =
hipertensiune arterial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.12 Hipertensiunea malign
Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv defi-
nit clinic prin prezena TA foarte crescute asociat cu
afectare ischemic de organ int (retin, rinichi, inim
sau creier). Tratamentul se bazeaz pe medicamente care
pot fi administrate intravenos n perfuzie i titrate.
6.13 Hipertensiunea renovascular
Stenoza arterei renale secundar aterosclerozei este rela-
tiv frecvent mai ales n rndul populaiei vrstnice. Este
discutabil dac astfel de pacieni pot avea un beneficiu n
urma procedurilor intervenionale, n principal stentarea
percutanat a arterei renale. Tratamentul intervenional
nu este recomandat dac funcia renal s-a meninut con-
stant timp de 6-12 luni i dac hipertensiunea poate fi
controlat printr-o schem medicamentoas acceptabil.
Displazia fibromuscular este mai frecvent la pacienii ti-
neri, n special de sex feminin, cu HTA necontrolat, pen-
tru care exist dovezi convingtoare (chiar dac provin
din studii fr lot control) n favoarea acestei intervenii.

38
 Seciunea II: Hipertensiune arterial

7. Tratamentul factorilor de risc asociai

Tabelul de mai jos nsumeaz recomandrile privind medicaia hipolipemiant, terapia antiplachetar i tratamentul
hiperglicemiei la pacienii hipertensivi.

Tratamentul factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale

Recomandri Clasaa Nivelb

Este recomandat s se administreze statine la pacienii hipertensivi cu risc mediu-nalt, avnd ca int o
I A
valoare a LDL-colesterolului < 3,0 mmol/L (115 mg/dL)
La pacienii cu BCI manifest este recomandat s se administreze statine pentru atingerea unei valori
I A
int a LDL-colesterolului <1,8 mmol/L (70 mg/dL)
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, este recomandat la pacienii hipertensivi cu
I A
istoric de evenimente CV
Aspirina ar trebui, de asemenea, luat n considerare la pacienii hipertensivi cu funcie renal alterat
IIa B
sau cu risc CV nalt, cu condiia ca TA s fie bine controlat
Aspirina nu este recomandat la pacienii hipertensivi cu risc sczut-moderat, la care beneficiul i riscul
III A
administrrii sunt echivalente
La pacienii hipertensivi cu diabet zaharat se recomand obinerea unei HbA1c < 7.0% sub tratament
I B
antidiabetic
La pacienii vrstnici mai fragili, cu o evoluie ndelungat a diabetului, comorbiditi multiple i cu risc
IIa C
crescut, trebuie luat n considerare o valoare int a HbA1c < 7.5-8.0%
BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL = low density lypoprotein; TA = tensiunea arterial
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

8. Urmrirea pacienilor hipertensivi i n funcie de organizarea local a sistemului de sntate,

ameliorarea controlului TA
Persoanele cu TA normal-nalt sau cu hipertensiune de
halat alb, chiar dac nu sunt tratate, necesit urmrire
regulat, cel puin o dat pe an, pentru msurarea TA n
cabinet dar i n afara acestuia, pentru evaluarea profilului
de risc CV i pentru a sublinia recomandrile referitoare la
schimbarea stilului de via.
Dup iniierea tratamentului antihipertensiv, pacienii tre-
buie reexaminai la intervale de 2-4 sptmni pentru a
evalua efectele medicaiei asupra TA i pentru a apre-
cia eventualele reacii adverse. De ndat ce inta a fost
atins, intervalul optim de urmrire este de cteva luni.
vizitele ulterioare pot fi efectuate de personalul medical
mediu, precum asistenii medicali. Pentru pacienii stabili,
monitorizarea TA la domiciliu i comunicarea electronic
a acesteia ctre medic pot reprezenta alternative conve-
nabile.
Se recomand evaluarea factorilor de risc i a afectrii
asimptomatice de organ int cel puin o dat la 2 ani.
Aa cum este ilustrat n Figura 5, regresia afectrii orga-
nelor int n timpul tratamentului antihipertensiv reflect
scderea morbiditii i mortalitii CV indus de trata-
ment, oferind astfel informaii valoroase despre gradul de
protecie al pacienilor sub strategia terapeutic adoptat
pentru acetia.

39
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Detectarea unor valori necontrolate ale TA impune ntot- Pentru mbuntirea controlului TA, trebuie aplicate
deauna identificarea cauzelor apariiei acesteia, cum ar msuri adecvate, ns evitnd ineria terapeutic a medi-
fi: aderen sczut la tratament, hipertensiune de halat cului. Tabelul 15 red metodele de cretere a aderenei la
alb persistent sau consumul de substane ce cresc TA. recomandrile medicale.

Tabelul 15. Metode pentru mbuntirea complianei la recomandrile medicului

Metode care implic pacientul

Informarea pacientului i strategii motivaionale
Terapie de grup
Automonitorizarea tensiunii arteriale
Automanagement prin sisteme simple
Intervenii complexea
Metode care implic tratamentul
Simplificarea schemei de tratament
Utilizarea de cutii pentru repartiia dozelor pe zile i ore (reminder packaging)
Metode care implic sistemul de sntate
ngrijirea intensiv (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA msurate la domiciliu, suport social, consiliere asistat de calculator)
Metode care presupun implicarea direct a farmacistului
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliti n evaluarea i tratarea HTA
a
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenii complexe, incluznd combinaii ale ngrijirilor mai simple, informaii, memento-
uri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia psihologic, intervenia n urgene, urmrirea telefonic, terapie de susinere, programe
farmaceutice.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Mircea Cintez, Secre-
tar Dr. Elisabeta Bdil, efectuat de Dr. Cristina Grigore, Dr. Hanna Tewelde, Dr. Emma Tintea, Dr. Ana Maria
Daraban, Dr. Polixenia Stanciu, Dr. Oana Soare.

40
 Seciunea III:
Managementul dislipidemiilor

1. Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor

41
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Capitolul 1

Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor*

Grupul de Lucru pentru managementul dislipidemiilor al Societii Europene de
Cardiologie (ESC) i Societii Europene de Ateroscleroz (EAS)

Alctuit cu contribuia special a:

Asociaiei Europene pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular

Preedinte - ESC: Preedinte - EAS:

eljko Reiner Alberico L. Catapano
University Hospital Centre Zagreb, School of Department of Pharmacological Science, University
Medicine, University of Zagreb, alata 2, 10000 of Milan, Via Balzaretti, 9, 20133 Milano, Italy
Zagreb, Croaia Tel: +39 02 5031 8302
Tel: +385 1 2368 729 Fax: +39 02 5031 8386
Fax: +385 1 2379 922 E-mail: Alberico.Catapano@unimi.it
E-mail: zreiner@kbc-zagreb.hr

Membrii Grupului de Lucru

Guy De Backer, Ghent, Belgia; Ian Graham, Dublin, Irlanda; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finlanda; Olov
Wiklund, Gothenburg, Suedia; Stefan Agewall, Oslo, Norvegia; Eduardo Alegria, Donostia, Spania; M.
John Chapman, Paris, Frana; Paul Durrington, Manchester, Marea Britanie; Serap Erdine, Istanbul, Turcia;
Julian Halcox, Cardiff, Marea Britanie; Richard Hobbs, Birmingham, Marea Britanie; John Kjekshus, Oslo,
Norvegia; Pasquale Perrone Filardi, Napoli, Italia; Gabriele Riccardi, Napoli, Italia; Robert F. Storey, Sheffield,
Marea Britanie; David Wood, Londra, Marea Britanie.

Alte entiti ESC care au participat la alctuirea acestui document:

Asociaii: Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Hipertensiunea i Inima,
Tromboz, Circulaie Periferic, Patogeneza Aterosclerozei.
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijiri Cardiovasculare Primare, Imagistic Cardiovascular.

Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri speciale pentru valoroasa lor contribuie: Guy De Backer, Christian Funck-Brentano i Bogdan
A. Popescu.

*Adaptat din Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor (European Heart Journal 2011; 32:1769-1818
doi:10.1093/eurheartj/ehr158 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012.)

43
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor
Tabelele urmtoare indic clasa de recomandare i nivelul de eviden utilizate n document.

Tabelul 1: Clasa de recomandare

Clasa de recomandare Definiie

Clasa I Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefica, utila, eficace.

Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/eficacitatea unui anume tratament
Clasa II
sau procedur.

Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea nu este att de bine stabilit prin dovezi/opinii.

Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficace iar n unele cazuri
Clasa III
poate fi duntor.

Tabelul 2: Nivelul de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
Nivel de eviden B
nerandomizate.

Nivel de eviden C Consens de opnii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

n figurile 1-10 valorile echivalente aproximative ale CT sunt:

mmol/L mg/dl
4 150
5 190
6 230
7 270
8 310

1. Introducere 1.2 Dislipidemiile

1.1 Importana problemei
Bolile cardiovasculare (BCV) cauzate de ateroscleroz i
tromboz arterial sunt principalele cauze de mortalitate
prematur i principalul determinant al speranei de via
ajustat la invaliditate (DALY) n Europa, fiind din ce n
ce mai frecvente n rile n curs de dezvoltare. n Uniu-
nea European costurile economice ale BCV nsumeaz
anual ~192 miliarde euro sub form de costuri medicale
directe i indirecte.
Cauzele acestor BCV sunt multifactoriale. Exist factori
care nu pot fi modificai, precum vrsta i sexul masculin,
dar i factori care pot fi influenai precum fumatul, seden-
tarismul, obiceiuri alimentare nesntoase, hipertensiu-
nea arterial, diabetul zaharat de tip 2 i dislipidemiile.
Acest ghid abordeaz managementul dislipidemiilor ca o
parte esenial i integrant a preveniei BCV.
Metabolismul lipidic poate fi afectat n diverse feluri ce
duc la modificarea funciei i/sau nivelurilor lipoproteine-
lor plasmatice. Astfel, dislipidemia, prin ea nsi i prin
interaciunea cu ali factori de risc cardiovascular (CV),
poate afecta evoluia aterosclerozei. Dislipidemiile acope-
r un spectru larg de anomalii lipidice unele avnd o ma-
re importan n prevenia BCV.
Creterea colesterolului total (CT) i a colesterolului din li-
poproteinele cu densitate mic (LDL-C) sunt considerate
principalele inte de urmrit, n special datorit faptului c
aceste valori pot fi modificate prin schimbarea stilului de
via i prin terapii medicamentoase. Pe lng creterea
nivelurilor CT i LDL-C i alte cteva tipuri de dislipidemii
par s predispun prematur la BCV. De asemenea dislipi-
demiile pot avea o semnificaie diferit n anumite subgru-
puri de pacieni din cauza predispoziiei genetice i/sau
comorbiditilor. Aceste situaii necesit o atenie special

44

pe lng managementul riscului CV total. Dislipidemiile
pot fi de asemenea legate de diferite boli (dislipidemii se-
cundare) sau pot rezulta prin interaciunea dintre predis-
poziia genetic i factorii de mediu.
2. Riscul cardiovascular total
2.1 Estimarea riscului cardiovascular total
Toi pacienii trebuie clasificai nu doar n funcie de nive-
lul lipidelor plasmatice ci i n funcie de riscul CV total da-
torat coexistenei i interaciunii sinergice a diferiilor fac-
tori de risc, leziuni de organ sau boli preexistente. Aceast
clasificare se va efectua n funcie de diagramele de risc
derivate din studiile epidemiologice, precum diagramele
SCORE.
Deciziile asupra strategiilor de tratament (cum i cnd se
Seciunea III: Managementul dislipidemiilor
vor introduce alte medicamente n anumite afeciuni de
genul hipertensiunii arteriale) depind de nivelul iniial de
risc.
Estimarea riscului CV total este parte a unui continuu i
poate fi evaluat prin diferite metode, majoritatea bazate
pe date epidemiologice din studii de tip cohort. Toate
modelele au avantaje i dezavantaje. Stratificarea pe dife-
rite nivele de risc CV total este arbitrar, dar datorit sim-
plitii, recomandat. Utilizarea unei singure diagrame
este foarte popular, ns chiar dac se menine utilizarea
acestora n ghidurile actuale de practic medical, se re-
comand alegerea algoritmului care estimeaz cu cea
mai mare acuratee riscul CV, de la caz la caz (vezi www.
heartscore.org).
Riscul CV total estimat prin modelul SCORE exprim riscul
absolut de a dezvolta n urmtorii 10 ani un prim eveni-
ment CV fatal (Figurile 1-10).

Cum trebuie utilizate diagramele de estimare a riscului

Diagramele cu risc sczut trebuie folosite n Belgia, Frana, Grecia, Italia, Luxemburg, Spania, Elveia i Portu-
galia i de asemenea n ri care au demonstrat recent o scdere substanial a ratelor de mortalitate CV (vezi
www.ehnheart.org (statistici BCV) pentru date recente de mortalitate). Diagramele cu risc crescut trebuie
folosite n toate celelalte ri ale Europei. Reinei c unele ri au realizat recalibrri naionale pentru a ajusta
tendinele n timp ale mortalitii i distribuiei factorilor de risc. Este probabil ca astfel de diagrame s prezic
mai corect nivelul de risc.
Pentru a estima riscul pe 10 ani de deces prin BCV al unei persoane cutai n tabel sexul, statusul de fumtor
i vrsta. Gsii n tabel celula cea mai apropiat de tensiunea arterial i CT al persoanei. Riscul trebuie ajustat
superior pentru persoanele care se apropie de urmtoarea categorie de vrst.
Persoanele cu risc sczut trebuie sftuite s-i menin statusul de risc sczut. Dei nu exist un prag universal
valabil, intensitatea indicaiilor trebuie s creasc odat cu riscul.
Riscurile relative pot fi neateptat de mari la persoanele tinere, chiar dac riscul absolut este sczut. Diagrama de
risc relativ (Figura 11) poate ajuta la identificarea i consilierea unor astfel de persoane.
Diagramele pot fi utilizate pentru a indica efectele reducerii factorilor de risc, inndu-se cont c reducerea riscu-
lui nu se produce imediat i c studiile randomizate controlate estimeaz mai bine beneficiile. Cei care renun
la fumat n general i njumtesc riscul.
Prezena factorilor de risc adiionali crete riscul (precum HDL-C sczut, TG crescute).

45
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Figura 1 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc crescut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu pre-
zint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.

46
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Figura 2 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc sczut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu pre-
zint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.

47
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

48
Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

49
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

50
Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

51
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

52
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor
O situaie particular se refer la populaia tnr cu un denia faptul c, la populaia tnr, modificarea stilului
nivel crescut de factori de risc; un risc absolut sczut poate de via poate reduce substanial att riscul relativ, pre-
masca un risc relativ foarte crescut necesitnd optimiza- cum i creterea riscului absolut care apare odat cu m-
rea stilului de via. Astfel, diagramele riscului relativ au btrnirea (Figura 11).
fost adugate diagramelor de risc absolut, pentru a evi-

De asemenea, riscul va fi mai mare dect cel indicat n diagrame la:

Persoanele defavorizate social; defavorizarea aduce cu sine numeroi ali factori de risc.
Persoanele sedentare i cele cu obezitate central; aceste caracteristici determin multe alte aspecte ale riscului
enumerate mai jos.
Persoanele cu diabet zahrat: revizuirea bazei de date SCORE arat c cei cu diabet zaharat cunoscut au un risc
mult mai mare; de cinci ori mai mare la femei i de trei ori mai mare la brbai.
Persoanele cu HDL-C sau apolipoprotein A1 (apo A1) sczute, TG, fibrinogen, homocistein, apolipoprotein
B (apo B) i lipoproteina(a) [Lp(a)] crescute, hipercolesterolemie familial (FH) sau hs-CRP crescut, au un nivel
al riscului crescut la ambele sexe, la toate grupele de vrst i la toate nivelurile de risc.
Persoanele asimptomatice cu dovezi preclinice de ateroscleroz, de exemplu cu plci ateromatoase prezente
sau cu creterea grosimii intim-medie carotidiene (GIMC) la ecografia carotidian.
Cei la care funcia renal este afectat.
Cei cu istoric familial de BCV prematur, considerat a crete riscul de 1,7 ori la femei i 2,0 ori la brbai.
n schimb, riscul poate fi mai mic dect cel indicat la cei cu niveluri foarte mari ale HDL-C sau cu istoric familial
de longevitate.

Limite
Diagramele ajut la evaluarea i managementul riscului dar trebuie interpretate n lumina cunotiinelor i
experienei clinicianului i a probabilitii BCV pre-test a pacientului.
Riscul va fi supraestimat n rile cu o mortalitate prin BCV n scdere i subestimat n rile n care mortalitatea
este n cretere.
La orice vrst estimarea de risc este mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest lucru poate fi neltor,
avnd n vedere c n cele din urm cel puin la fel de multe femei ca i brbai mor din cauza BCV. Privi-
rea atent a diagramelor indic faptul c riscul este mai degrab deplasat la femei, o femeie de 60 de ani
asemnndu-se cu un brbat de 50 de ani n ceea ce privete riscul.

2.2 Nivelurile de risc
Estimarea riscului CV total este parte a unui continuu. Va-
lorile limit utilizate pentru a defini riscul crescut sunt n
parte arbitrare i se bazeaz pe nivelurile de risc la care
beneficiul este evident n studiile clinice. n practica clinic
trebuie luate n considerare problemele practice legate
de asistena medical i sistemele de asigurare locale.
Persoanele cu risc sczut trebuie ajutate s-i menin
acest status. Astfel, intensitatea msurilor de prevenie tre-
buie individualizate la riscul CV total al pacientului.
Avnd n vedere aceste considerente se pot propune ur-
mtoarele niveluri de risc CV total:
1) Risc foarte crescut

Nu trebuie identificai i tratai doar cei cu risc crescut; cei
cu risc moderat trebuie de asemenea s primeasc un
sfat avizat privind modificarea stilului de via iar n une-
le cazuri va fi nevoie de terapie medicamentoas pentru
controlul lipidelor plasmatice.
La aceti subieci trebuie s facem tot ceea ce putem pen-
tru a:
Preveni creterea suplimentar a riscului CV total,
Crete contientizarea pericolului riscului CV,
mbuntii comunicarea riscului,
Promova eforturile de prevenie primar.
Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
BCV documentat prin testare invaziv sau non-inva-
ziv (precum angiografie coronarian, imagistic nu-
clear, ecocardiografie de stres, plci carotidiene la
ecografie), infarct miocardic (IM) anterior, SCA, revas-
cularizare coronarian [intervenie coronarian per-
cutan (PCI), bypass coronarian (CABG)] i alte pro-
ceduri de revascularizare arterial, accident vascular
cerebral ischemic, BAP.
Pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pacieni cu diabet
zaharat de tip 1 i afectare de organ int (precum
microalbuminurie).

53
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor
Pacienii cu BCR moderat sau sever [rata filtrrii glo-
merulare (RFG) <60 mL/min/1,73 m2].
Un risc SCORE calculat pe 10 ani 10%.
2) Risc crescut
Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
Persoane cu un factor de risc mult crescut precum dis-
lipidemia familial i hipertensiunea sever.
Un risc SCORE de BCV fatal pe 10 ani ntre 5% i 10%.
54
3) Risc moderat
Se consider c subiecii au un risc moderat atunci cnd
SCORE pe 10 ani este 1% i <5% . Muli subieci de vrst
mijlocie aparin acestei categorii de risc. Acest risc este
modulat suplimentar de un istoric familial de BCV prema-
tur, obezitate abdominal, gradul activitii fizice, HDL-C,
TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocisteina, apo B i clasa
social.
4) Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic persoanelor cu SCORE
<1%.
n Tabelul 3 sunt prezentate diverse strategii intervenio-
nale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C.
 Tabelul 3: Strategiile intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C

Nivelurile LDL-C
Riscul CV total
(SCORE) %
155 pn la <190mg/
<70 mg/dL; 70 pn la <100mg/dL; 100 pn la <155 mg/dL; >190 mg/dL
dL;
<1,8 mmol/L 1,8 pn la <2,5mmol/L 2,5 pn la <4mmol/L >4,9 mmol/L
4 pn la <4,9mmol/L

Modificarea stilului de via,

se ia n considerare terapia
<1 Fr intervenie pe lipide Fr intervenie pe lipide Modificarea stilului de via Modificarea stilului de via medicamentoas dac nivelu-
rile LDL-C nu sunt controlate
astfel.

Clasaa/ Nivelulb I/C I/C I/C I/C IIa/A

Modificarea stilului de via, Modificarea stilului de via,

Modificarea stilului de via,
se ia n considerare terapia se ia n considerare terapia
se ia n considerare terapia
1 pn la <5 Modificarea stilului de via Modificarea stilului de via medicamentoas dac medicamentoas dac nivelu-
medicamentoas dac nivelurile
nivelurile LDL-C nu sunt rile LDL-C nu sunt controlate
LDL-C nu sunt controlate astfel.
controlate astfel. astfel.

Clasaa/ Nivelulb I/C I/C IIa/A IIa/A I/A

Modificarea stilului de via Modificarea stilului de via

5 pn la <10 sau Modificarea stilului de via, Modificarea stilului de via,
Modificarea stilului de via i te- i terapie medicamentoas i terapie medicamentoas
risc crescut luai n considerare terapia luai n considerare terapia
rapie medicamentoas imediat imediat imediat
medicamentoas* medicamentoas*

Clasaa/ Nivelulb IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A

Modificarea stilului de via Modificarea stilului de via

10 sau risc foarte Modificarea stilului de via, Modificarea stilului de via
Modificarea stilului de via i te- i terapie medicamentoas i terapie medicamentoas
crescut luai n considerare terapia i terapie medicamentoas
rapie medicamentoas imediat imediat imediat
medicamentoas* imediat

Clasaa/ Nivelulb IIa/A IIa/A I/A I/A I/A

*La pacienii cu IM terapia cu statine trebuie luat n considerare indiferent de nivelul LDL-C.
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi.
CV = cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); IM = infarct miocardic.

55
Seciunea III: Managementul dislipidemiilor
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

3.Evaluarea parametrilor de laborator privind lipidele i apolipoproteinele

Tabelul 4: Recomandrile pentru evaluarea profilului lipidic necesar stabilirii riscului CV total
Afeciunea Clasaa Nivelulb

Evaluarea profilului lipidic este indicat subiecilor cu:

I C
Diabet zaharat de tip 2

BCV demonstrat I C

Hipertensiune I C

Fumtori I C

IMC 30 kg/m sau circumferina taliei 94 cm (90 cm ) la brbai, 80 cm la femei

2 c
I C

Cei cu istoric familial de BCV prematur I C

Boal inflamatorie cronic I C

Boal cronic de rinichi I C

Istoric familial de dislipidemie familial I C

Evaluarea profilului lipidic poate fi luat n considerare la brbaii >40 i femeile >50 de ani IIb C
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Pentru brbaii asiatici.
IMC = indicele de mas corporal; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular.
Pentru aceste dozri majoritatea metodelor disponibile comercial sunt bine standardizate. Progresele metodologice pot determina modificari ale valo-
rilor, n special la pacienii cu niveluri anormal de mari ale lipidelor sau n prezena unor proteine care pot interaciona cu metoda. Progresele recente
n chimia uscat au fcut posibil analizarea pe loc a lipidelor n practica clinic. Dintre metodele disponibile, trebuie folosite oricnd posibil doar cele
certificate i bine standardizate.

Tabelul 5: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare screeningului pentru riscul BCV

Recomandri Clasaa Nivelulb

CT este recomandat pentru estimarea riscului CV total prin intermediul sistemului SCORE. I C

LDL-C este recomandat ca dozarea lipidic primar pentru screening i estimarea riscului. I C

TG adaug informaii privind riscul i este indicat pentru estimarea riscului. I C

HDL-C este un factor de risc puternic i este recomandat pentru estimarea riscului. I C

Non-HDL-C trebuie considerat un marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet,
IIa C
SMet sau BCR.

Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
IIa C
prematur.

Apo B trebuie considerat marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
IIa C
sau BCR.

Raportul apo B/apo A1 combin informaiile de risc ale apo B i apo A1 i poate fi recomandat ca
IIb C
analiz alternativ pentru screening-ul riscului.

Raportul non-HDL-C/HDL-C poate fi recomandat ca analiz alternativ pentru screening-ul riscului. IIb C
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein;
SMet = sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.

56
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 6: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare caracterizrii dislipidemiilor nainte de tratament

Recomandri Clasaa Nivelulb

LDL-C este recomandat ca analiza lipidic primar. I C

TG adaug informaii la risc i este indicat pentru diagnostic i alegerea tratamentului. I C

Se recomand ca HDL-C s fie dozat nainte de tratament. I C

Non-HDL-C trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a

IIa C
dislipidemiei din diabet, SMet sau BRC.

Apo B trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a dislipi-

IIa C
demiei din diabet, SMet sau BRC.

Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
IIa C
prematur.

CT poate fi luat n considerare dar de obicei nu este suficient pentru caracterizarea dislipidemiei naintea
IIb C
iniierii tratamentului.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipo-
proteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein; SMet
= sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride

Tabelul 7: Recomandrile pentru determinrile lipidice ca inte terapeutice n prevenia BCV

Recomandri Clasaa Nivelulb

LDL-C este recomandat ca int terapeutic. I A

CT trebuie luat n considerare ca int terapeutic dac nu sunt disponibile alte dozri. IIa A

TG trebuie dozate n timpul tratamentului dislipidemiilor cu niveluri mari ale TG. IIa B

Non-HDL-C ar trebui luat n considerare ca int secundar n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
IIa B
sau BRC.

Apo B ar trebui considerat int terapeutic secundar. IIa B

HDL-C nu este recomandat ca int terapeutic. III C

Raporturile apo B/apo A1 i non-HDL-C/HDL-C nu sunt recomandate ca inte terapeutice. III C

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Referine.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); SMet = sindrom
metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.

4.intele terapeutice
intele terapeutice ale dislipidemiei se bazeaz n primul
rnd pe rezultatele studiilor clinice. n aproape toate stu-
diile cu hipolipemiante nivelul LDL-C a fost utilizat ca un
indicator al rspunsului la tratament. De aceea LDL-C r-
mne principala int terapeutic n majoritatea strategii-
lor de management al dislipidemiei.

57
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 8: Recomandrile pentru valorile-int terapeutice ale LDL-C

Recomandri Clasaa Nivelulb

La pacienii cu risc CV FOARTE MARE (BCV demonstrat, diabet de tip 2, diabet de tip 1 cu afectare de
organ int, BCR moderat sau sever sau nivel SCORE 10%) inta LDL-C este <1,8 mmol/L (sub ~70 I A
mg/dL) i/sau reducere a LDL-C cu 50% atunci cnd nivelul int nu poate fi atins.

La pacienii cu risc CV MARE (un singur factor de risc mult crescut, nivel SCORE 5 dar <10%) trebuie
IIa A
luat n cosiderare o int LDL-C <2,5 mmol/L (sub ~100 mg/dL).

La subiecii cu risc MODERAT (nivel SCORE >1 dar <5%) trebuie luat n considerare o int LDL-C <3,0
IIa C
mmol/L (sub ~115 mg/dL).
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipo-
proteinelor cu densitate joas).
Dac se utilizeaz non-HDL-C, intele trebuie s fie <2,6 mmol/L (sub 100 mg/dL) i <3,3 mmol/L (sub 130 mg/dL) la cei cu risc CV total foarte nalt
i respectiv nalt (clasa IIa B)
Dac apo B este disponibil, intele sunt <80 mg/dL i <100 mg/dL la cei cu risc CV total foarte nalt i respectiv nalt (clasa IIa B).

5. Modificrile stilului de via pentru
mbuntirea profilului lipidelor
plasmatice
Majoritatea dovezilor care leag nutriia de BCV, se bazea-
z pe studii observaionale i pe investigaii ale efectelor
modificrii dietei asupra valorilor lipidice. Exist dovezi pu-
ternice care arat c factorii dietetici pot influena atero-
geneza direct sau prin intermediul factorilor tradiionali
de risc precum nivelul lipidelor, tensiunea arterial sau
nivelul glucozei. Influena modificrilor stilului de via i a
alimentelor funcionale asupra lipoproteinelor este rezu-
mat n Tabelul 9.

58
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 9: Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelurilor lipidelor

Magnitudinea Nivelul de
efectului eviden

Modificrile stilului de via care reduc nivelurile CT i LDL-C

Reducerea grsimilor saturate din alimentaie +++ A

Reducerea grsimilor trans din alimentaie +++ A

Creterea fibrelor n alimentaie ++ A

Reducerea colesterolului din alimentaie ++ B

Consumul de alimente funcionale mbogite cu fitosteroli +++ A

Reducerea greutii corporale excesive + B

Consumul de produse cu proteine din soia + B

Creterea activitii fizice curente + A

Consumul de suplimente de orez cu drojdie roie + B

Consumul de suplimente cu policosanoli - B

Modificrile stilului de via care reduc nivelul TG

Rreducerea greutii corporale excesive +++ A

Reducerea aportului de alcool +++ A

Reducerea aportului de mono- i dizaharide +++ A

Creterea activitii fizice curente ++ A

Reducerea cantitii totale de carbohidrai din alimentaie ++ A

Consumul de suplimente cu grsimi polinesaturate n-3 ++ A

nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- sau polinesaturate + B

Modificrile stilului de via care cresc nivelul HDL-C

Reducerea grsimilor trans din alimentaie +++ A

Creterea activitii fizice curente +++ A

Reducerea greutii corporale excesive ++ A

Reducerea carbohidrailor din alimentaie i nlocuirea lor cu grsimi nesaturate ++ A

Consumul moderat de alcool ++ B

Dintre alimentele cu coninut crescut de carbohidrai se recomand consumul celor cu

+ C
indice glicemic redus i coninut crescut de fibre

ntreruperea fumatului + B

Reducerea aportului de mono- i dizaharide + C

+++ = consens general privind efectele asupra nivelurilor lipidelor.
++ = efecte mai puin pronunate asupra nivelurilor lipidelor; majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea eficacitii.
+ = dovezi contradictorii; eficacitatea este mai puin bine stabilit prin dovezi/opinii.
- = ineficace i/sau incertitudini privind sigurana.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt);
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas);
TG = trigliceride.

59
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor
Controlul greutii corporale reprezint una din cele mai
mari probleme ale societii occidentale. Scderea mode-
rat n greutate i exerciiile fizice regulate de intensitate
moderat sunt foarte eficace n prevenirea diabetului za-
harat de tip 2 i n ameliorarea tuturor anomaliilor meta-
bolice i a factorilor de risc CV grupai mpreun cu rezis-
tena la insulin i adesea asociai cu adipozitatea abdo-
minal. Activitatea fizic trebuie ncurajat, recomandn-
du-se excerciii fizice regulate cu durata de cel puin 30
min/zi, n fiecare zi.

Tabelul 10: Definiia obezitii de tip central

Circumferina taliei

Caucazieni (europoizi) Brbai 94 cm; femei 80 cm

Sud-asiatici, chinezi, japonezi Brbai 90 cm; femei 80 cm

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile

Nativi din America central i de sud
pentru sud-asiatici

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile

Africani sub-saharieni
pentru europeni

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile

Populaii est-mediteraneene i din Orientul apropiat (arabi)
pentru europeni

Tabelul 11: Recomandrile de diet pentru scderea CT i a LDL-C

Doar ocazional, n cantiti
De preferat Utilizate cu moderaie
limitate

Pine rafinat, orez i paste, Produse de patiserie, brioe,

Cereale Cereale integrale
biscuii, fulgi de porumb plcint, croissante

Zarzavaturi preparate cu unt sau

Zarzavaturi Zarzavaturi crude sau gtite
smntn

Toate (inclusiv soia i protei-

Legume
ne din soia)

Fructe uscate, jeleu, gem, fructe

Fructe proaspete sau con-
Fructe conservate, erbet, ngheat
gelate
pe b

Zaharoz, miere, fructoz,

Dulciuri i ndulcitori ndulcitori non-calorici Prjituri, ngheat
glucoz, ciocolat, bomboane

Pete slab sau gras, psri Carne slab de vac, miel, porc Crnai, salam, bacon, coaste,
Carne i pete
fr piele sau viel, fructe de mare, scoici cremwurti, organe

Lapte semidegresat, brnz i

Brnz obinuit, smntn,
Produse lactate i ou Lapte i iaurt degresat, albu alte lactate cu coninut redus de
glbenu, lapte sau iaurt integral
grsimi

Unt, margarin solid, grsimi

Grsimi pentru gtit Oet, ketchup, mutar, sosuri Uleiuri vegetale, margarine moi, trans, ulei de palmier sau co-
i sosuri fr grsime sosuri de salat, maionez cos; untur, slnin, sosuri cu
glbenu

Nuci/semine Toate Nuci de cocos

Prjire n timp foarte redus (stir-

Procedee culinare Pe grtar, fiert, la abur Prjit
frying), gtire la cuptor
LDL-C = LDL colesterol; CT = colesterol total.

60
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 12: Rezumatul modificrilor stilului de via i alegerii alimentelor sntoase pentru
managementul riscului cardiovascular total
Recomandrile dietetice trebuie s in cont ntotdeauna de obiceiurile alimentare locale; totui, trebuie promovat interesul
pentru alimentele sntoase din alte culturi.

Trebuie consumat o larg varietate de alimente. Aportul energetic trebuie ajustat pentru a preveni supraponderabilitatea i
obezitatea.

Trebuie ncurajat consumul de fructe, zarzavaturi, legume, nuci, cereale i pine integral, pete (n special gras).

Grsimile saturate trebuie nlocuite cu alimentele de mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din surse vegetale
pentru a reduce aportul energetic provenit din grsimi totale la <35% din totalul energetic, cel din grsimi saturate la <7% din
totalul energetic, cel din grsimi trans la <1% din totalul energetic i colesterolul din dieta la <300 mg/zi.

Aportul de sare trebuie redus sub 5 g/zi prin evitarea srii de mas i limitarea folosirii srii la gtit precum i prin folosirea de
alimente proaspete sau congelate fr sare; multe alimente procesate, inclusiv pinea, sunt bogate n sare.

Pentru cei care consum buturi alcoolice, se recomand moderaia (<10-20 g/zi pentru femei i <20-30 g/zi pentru brbai)
iar pacienii cu hipertrigliceridemie (HTG) trebuie s ntrerup consumul.

Aportul de buturi i alimente la care s-a adugat zahr, n special buturile rcoritoare, trebuie limitat, n special la pacienii
cu HTG.

Activitatea fizic trebuie ncurajat, intindu-se exerciii fizice regulate cu durata de minim 30 minute/zi, n fiecare zi.

Utilizarea i expunerea la tutun trebuie evitat.

Toate persoanele trebuie s primeasc sfaturi privind mo-
dificrile stilului de via care duc la scderea riscului CV.
Subiecii cu risc crescut, n special cei cu dislipidemie, tre-
buie, n msura posibilului, s primeasc recomandri ali-
mentare specializate.
Pentru ameliorarea dislipidemiilor au fost create strategii
nutriionale inovatoare; ele se bazeaz fie pe nlocuirea
unor componente alimentare cu risc, fie prin ncurajarea
consumului anumitor alimente funcionale sntoase
i/sau suplimente alimentare; aceste aa-numite nutrace-
utice pot fi utilizate fie ca alternative, fie n plus la agenii
medicamentoi hipolipemiani.
Fundamentarea efectelor medicale relevante pentru fie-
care aliment trebuie s se bazeze pe rezultate provenind
din studii intervenionale pe oameni, rezultate care s
confirme presupusele aciuni.
n general, nu exist dovezi pentru alimentele funcionale;
principalul obstacol este absena studiilor intervenionale
bazate pe diet de durat suficient pentru a fi relevante
evoluiei naturale a dislipidemiei i BCV.
6. Medicamentele utilizate pentru
tratamentul hipercolesterolemiei
Dislipidemia secundar poate avea diferite cauze; nain-
tea iniierii tratamentului trebuie luat n considerare posi-
bilitatea ca hipercolesterolemia s fie secundar (Tabelul
13). Statinele reduc substanial CT si LDL-C, dar i morbidi-
tatea i mortalitatea CV att n cadrul preveniei primare,
ct i n cadrul preveniei secundare. Statinele trebuie s
fie medicamentele de elecie n tratamentul hipercoleste-
rolemiei.

Tabelul 13: Exemple de cauze secundare de hipercolesterolemie

Hipotiroidie Anorexie nervoas

Sindrom nefrotic Ageni imunosupresori

Sarcin Corticosteroizi

Sindrom Cushing

Strategii generale: Alegerea unei statine care, n medie, poate asigura

Evaluarea riscului CV total al subiectului
Implicarea pacientului n deciziile privind manage-
mentul riscului CV
Identificarea valorii-int a LDL-C pentru nivelul respec-
tiv de risc
Calcularea reducerii procentuale a LDL-C necesar
pentru obinerea acestui obiectiv
aceast reducere
Deoarece rspunsul la terapia cu statine este variabil,
creterea dozei pentru obinerea valorii-int este obli-
gatorie
Dac statina nu poate determina atingerea obiectivu-
lui, se iau n considerare combinaiile medicamentoa-
se.

61
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

7. O abordare practic pentru a ajunge tul mediu al utilizrii statinelor, precum i individualizarea
agentului farmacologic ce poate duce la atingerea intei.
la valorile int ale LDL-C Trebuie luat n considerare intolerana la statine, condi-
Abordarea propus necesit estimarea distanei fa de iile clinice ale pacientului i interaciunile posibile cu me-
int, lucru care poate fi uor obinut prin folosirea Tabe- dicaia concomitent.
lului 14. Odat stabilit obiectivul, poate fi determinat efec-

Tabelul 14: Reducerea procentual a LDL-C necesit atingerea unor inte, n funcie de valoarea de pornire

% de reducere pentru atingerea LDL-C int

LDL-C de pornire
<1,8 mmol/L <2,5 mmol/L <3 mmol/L
Mmol/L ~mg/dl (~70 mg/dL) (~100 mg/dL) (~115 mg/dL)

>6,2 >240 >70 >60 >55

5,2-6,2 200-240 65-70 50-60 40-55

4,4-5,2 170-200 60-65 40-50 30-45

3,9-4,4 150-170 55-60 35-40 25-30

3,4-3,9 130-150 45-55 25-35 10-25

2,9-3,4 110-130 35-45 10-25 <10

2,3-2,9 90-110 22-35 <10 -

1,8-2,3 70-90 <22 - -

62
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 15: Recomandri pentru tratamentul farmacologic al hipercolesterolemiei

Recomandri Clasaa Nivelulb

Prescrierea statinei pn la doza maxim recomandat sau doza maxim tolerat pentru obinerea
I A
nivelului-int

n cazul intoleranei la statine, trebuie luate n considerare rinile chelatoare de acizi biliari sau
IIa B
acidul nicotinic

Un inbibitor al absorbiei colesterolului, n monoterapie sau n terapie combinat cu rinile

chelatoare de acizi biliari sau acidul nicotinic, poate fi de asemenea luat n considerare n caz de IIb C
intoleran la statine

Dac nu se obine nivelul-int, poate fi luat n considerare combinaia unei statine cu un inhibitor
IIb C
al absorbiei colesterolului sau o rin chelatoare de acizi biliari sau acid nicotinic
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.

8.Medicamentele utilizate pentru

tratamentul hipertrigliceridemiei
Hipertrigliceridemia este de asemenea considerat un
factor de risc pentru BCV. naintea iniierii terapiei, trebuie
luate n considerare cauze secundare.

Tabelul 16: Cauze posibile de HTG

Predispoziie genetic

Obezitate

Diabet zaharat tip 2

Consum de alcool

Diet bogat n glucide simple

Boal renal

Hipotiroidie

Sarcin (fiziologic concetraia de TG se dubleaz n timpul trimestrului al treilea)

Afeciuni autoimune, precum paraproteinemii sau LES

Numeroase medicamente, incluznd:

Corticosteroizi
Estrogeni, n special cei administrai oral
Tamoxifen
Antihipertensive: blocante -adrenergice (cu excepia carvedilol), tiazide
Isotretinoin
Rini chelatoare de acizi biliari
Ciclosporin
Regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze)
Medicamente antipsihotice: fenotiazine, antipsihotice de generaia a doua
HTG = hipertrigliceridemie; LES = lupus eritematos sistemic; TG = trigliceride

63
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 17: Recomandri pentru tratamentul farmacologic al HTG

Recomandri Clasaa Nivelulb

La subiecii cu risc CV total crescut avnd TG >2,3 mmol/L (mai mult de ~200 mg/dl) care nu poate
fi sczut prin msuri de schimbare a stilului de via, tratamentul HTG se va face cu urmtoarele
medicamente:

se recomand: fibraii I B

ar trebui considerat: niacina IIa B

niacin + laropiprant IIa C

acizi grai n-3 IIa B

statin + acid nicotinic* IIa A

statin + fibrat* IIa C

poate fi considerat: combinaii cu acizi grai n-3 IIb B

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
* Dovezi privind efectul hipolipemiant suplimentar, comparativ cu monoterapia
Dovezile privind prevenia BCV utiliznd terapia combinat sunt n general limitate
BCV = boal cardiovascular; HTG = hipertrigliceridemie

9. Medicamentele care influeneaz apariie prematur a aterosclerozei i BCV, creterea HDL-

C poate fi considerat ca int secundar i opional la
lipoproteinele cu densitate nalt (HDL) pacienii cu dislipidemii.
Deoarece nivelurile sczute de HDL-C constituie un fac-
tor predictiv puternic, independent i invers al riscului de

Tabelul 18: Recomandri dac se ia n considerare tratamentul HDL-C sczut

Recomandri Clasaa Nivelulb

Niacina este n prezent medicamentul cel mai eficient pentru creterea HDL-C i trebuie luat n con-
IIa A
siderare.

Statinele i fibraii cresc HDL-C n msur similar i aceste medicamente pot fi luate n considerare. IIb B

Eficacitatea fibrailor pentru creterea HDL-C poate fi atenuat la persoanele cu diabet zaharat tip 2. IIb B
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt)

Dislipidemiile mixte se ntlnesc deseori n practica medi-

cal fiind astfel important utilizarea terapiei combinate
pentru controlul acestora (Tabelul 19).

Tabelul 19: Rezumatul eficacitii combinaiilor medicamentoase pentru managementul dislipidemiilor mixte

n dislipidemia mixt, pe lng scderea LDL-C cu ajutorul unei statine mai poate fi obinut i scderea TG ct i creterea
HDL-C. De aceea combinarea unei statine cu niacina poate fi luat n considerare, dar efectul advers (de tip nroire a feei)
poate influena compliana.

Combinaia statinelor cu fibraii poate fi de asemenea luat n considerare, cu monitorizarea miopatiei, dar combinaia cu
gemfibrozil trebuie evitat.

Dac TG nu sunt controlate cu statine sau fibrai, prescrierea acizilor grai n-3 poate fi luat n considerare pentru scderea
suplimentar a TG, iar aceste combinaii sunt sigure i bine tolerate.
HDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt; LDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; TG = trigliceride

64
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

10. Managementul dislipidemiilor in diferite contexte clinice

Tabelul 20: Criteriile de diagnostic pentru diagnosticul clinic al HeFH conform MedPed i OMS

Criteriile Scorul

Rud de gradul nti cu BC prematur* i/sau rud de gradul nti cu

1
LDL-C > percentila 95
Antecedentele familiale
Rud de gradul nti cu Tx i/sau copii <18 ani cu LDL-C >percentila 95 2

Pacientul are BC prematur* 2

Antecedente clinice
Pacientul are boal cerebrovascular/vascular periferic prematur 1

Tx 6
Examenul clinic
Arc cornean sub vrsta de 45 de ani 4

>8,5 mmol/l (peste ~330 mg/dl) 8

6,5-8,4 mmol/l (~250-329 mg/dl) 5

LDL-C
5,0-6,4 mmol/l (~190-249 mg/dl) 3

4,0-4,9 mmol/l (~155-189 mg/dl) 1

FH cert Scor >8

FH probabil Scor 6-8

FH posibil Scor 3-5

Fr diagnostic Scor <3

* BC sau BCV prematur: brbai sub 55 ani, femei sub 60 ani.
BC = boal coronarian; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemie familial); HeFH = hipercolesterolemie familial heterozigot; LDL-C
= low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Tx = xantoame tendinoase; OMS = Organizaia Mondial a
Sntii.

10.1 Dislipidemii familiale suspecteaz o form genetic este recomandat ndru-

marea spre o clinic de specialitate. Cea mai sever form
Nivelurile lipidelor plasmatice sunt, ntr-o foarte mare m- de dislipidemie familial este hipercolesterolemia familial
sur determinate de factori genetici. n formele extreme, (FH), criteriile de diagnostic i tratament fiind prezentate
acestea se manifest prin hiperlipidemie familial. Cnd se n Tabelele 20 i 21.

65
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 21: Recomandri pentru identificarea i tratamentul pacienilor cu HeFH

Recomandri Clasaa Nivelulb

FH este suspectat la pacienii cu BCV cu vrsta <50 de ani la brbai sau <60 de ani la femei, la
I C
subiecii cu rude cu BCV prematur sau la subiecii cu FH cunoscut n familie.

Este recomandat confirmarea diagnosticului prin criterii clinice sau ori de cte ori resursele sunt
I C
disponibile prin analiza ADN.

Screening-ul familial este indicat atunci cnd este diagnosticat un pacient cu HeFH; dac sunt dispo-
I C
nibile resurse se recomand efectuarea acestuia sub forma unui screening n cascad.

n HeFH se recomand statine n doz mare i, ori de cte ori este necesar, n combinaie cu inhibito-
I C
rii absorbiei colesterolului i/sau o rin chelatoare de acizi biliari.

n cazul copiilor prinilor cu FH se recomand ca acetia:

s fie diagnosticai ct mai curnd posibil
I C
s fie educai pentru adoptarea unei diete adecvate
s primeasc tratament farmacologic n ultima parte a copilriei sau n adolescen.

Copiii cu HoFH necesit atenie special deja din primul an de via. I C

Tratamentul are ca obiectiv obinerea valorilor-int ale LDL-C la subiecii cu risc nalt (<2,5 mmol/l,
sub ~100 mg/dl) sau n prezena BCV la subiecii cu risc foarte crescut (<1,8 mmol/l, sub ~70 mg/
IIa C
dl). Dac valorile-int nu se pot obine, trebuie luat n considerare scderea maxim a LDL-C utili-
znd combinaiile medicamentoase adecvate n dozele tolerate.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boala cardiovascular; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial); HeFH =
heterozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial heterozigot); HoFH = homozygous familial hypercholesterolaemia (hiperco-
lesterolemia familial homozigot); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

Managementul HeFH nu presupune doar consiliere pri- 10.2 Femeile

vind un stil de via sntos i prescrierea medicamente-
lor hipolipemiante, ci implic deasemenea asigurarea c Tratamentul hipolipemiant se adreseaz n aceeai msu-
pacienii au acces prompt la investigaiile pentru detecta- r brbailor i femeilor.
rea prezenei bolii aterotrombotice semnificative.

Tabelul 22: Managementul dislipidemiei la femei

Tratamentul cu statine este recomandat pentru prevenia primar a BC la femeile cu risc crescut.

Statinele sunt recomandate pentru prevenia secundar la femei cu aceleai indicaii i valori-int ca la brbai.

Medicamentele hipolipemiante nu trebuie administrate dac se planific o sarcin, n timpul sarcinii sau n timpul perioadei de
alptare.
BC = boal coronarian.

10.3 Vrstnicii
Persoanele vrstnice sunt un grup cu risc CV crescut, care
pot beneficia n mod semnificativ de terapie hipolipemian-
t pentru reducerea morbiditii i mortalitii cardiovascu-
lare.

66
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 23. Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei la vrstnici

Recomandri Clasaa Nivelulb

Tratamentul cu statine este recomandat la pacienii vrstnici cu BCV cunoscut n aceeai manier ca la
I B
pacienii tineri.

Deoarece persoanele vrstnice au frecvent comorbiditi i farmacocinetic modificat, se recomand

iniierea medicaiei hipolipemiante n doz mic i apoi creterea dozelor cu precauie pentru obinerea I C
nivelurilor-int ale lipidelor care sunt aceleai ca i la subiecii tineri.

Terapia cu statine poate fi considerat la subiecii vrstnici fr BCV, n special n prezena a cel puin
IIb B
unui alt factor de risc CV n afara vrstei.
a = Clasa de recomandare.
b = Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular.

10.4 Sindromul metabolic i diabetul zaharat ct populaia general. Profilul lipidic anormal precede cu
muli ani diabetul zaharat de tip 2 i este frecvent la cei
Persoanele cu sindrom metabolic i n special cei care au cu obezitate central, sindrom metabolic i diabet zaharat
diabet zaharat de tip 2 au un risc de BCV mai mare de- tip 2.

Tabelul 24: Rezumatul dislipidemiei n SMet i n diabetul zaharat tip 2

Dislipidemia din SMet reprezint un grup de anomalii ale lipidelor i lipoproteinelor, incluznd creterea TG bazale i
postprandiale, a apo B1 i a LDL mici i dense, precum i scderea HDL-C i a apoA1.

Non-HDL-C sau apo B sunt markeri-surogat utili pentru identificarea TRL i sunt obiective secundare ale tratamentului.
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (sub ~130 mg/dl) sau apo B <100 mg/dl sunt inte de dorit.

Circumferina abdominal crescut i TG crescute par s fie un instrument simplu de identificare a subiecilor cu risc crescut
de SMet.

Dislipidemia aterogen este un factor de risc major pentru BCV la persoanele cu diabet zaharat tip 2.
apo = apolipoprotein; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt);
LDL = low-density lipoprotein (lipoproteine cu densitate joas); SMet = sindrom metabolic; TG = trigliceride; TRL = trigyceride-rich lipoproteins (lipopro-
teine bogate n trigliceride).

Tabelul 25: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n diabetul zaharat

Recomandri Clasaa Nivelulb

La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1 i n prezena microalbuminuriei i a bolii renale, scderea LDL-C
(minimum 30%) cu ajutorul statinelor ca prim opiune terapeutic (eventual combinaii medicamentoa- I C
se) este recomandat indiferent de concentraia iniial a LDL-C.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BRC i la cei fr BCV care au vrsta peste 40 de ani i
unul sau mai muli ali factori de risc pentru BCV sau markeri de afectare de organ int, valoarea-int
I B
recomandat pentru LDL-C este <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl), iar valoarea-int secundar pentru non-
HDL-C este <2,6 mmol/l (sub ~100 mg/dl) i pentru apo B este <80 mg/dl.

La toate persoanele cu diabet zaharat tip 2, LDL-C <2,5 mmol/l (sub ~100 mg/dl) este inta principal.
I B
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (130 mg/dl) i apo B <100 mg/dl sunt inte secundare.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipopro-
teinelor cu densitate joas).

67
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor
10. 5 Insuficiena cardiac i valvuloptiile
Dei exist unele studii care arat c scderea colesterolu-
lui cu statine poate reduce incidena insuficienei cardia-
ce la pacienii cu boal coronarian, nu exist beneficii la
pacienii cu IC sau valvulopatii constituite.

Tabelul 26: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n IC sau valvulopatii

Recomandri Clasaa Nivelulb

AGPN n-3, 1 g/zi pot fi luai n considerare pentru asociere la tratamentul optim la pacienii cu IC (clasa
IIb B
II-IV NYHA).

Terapia hipocolesterolemiant cu statine nu este indicat la pacienii cu IC moderat i sever (clasa

III A
NYHA III-IV).

Tratamentul hipolipemiant nu este indicat la pacienii cu valvulopatie fr BC. III B

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BC = boal coronarian; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acid gras polinesaturat.

10.6 Boli autoimune

Bolile autoimune sunt caracterizate de ateroscleroz acce-
lerat i n consecin de un risc mai crescut de mortalitate
i morbiditate CV n comparaie cu populaia general.

Tabelul 27: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n afeciunile autoimune

Recomandri Clasaa Nivelulb

Pn n prezent nu exist indicaii pentru administrarea preventiv a medicamentelor hipolipemiante

III C
doar pe baza prezenei afeciunilor autoimune.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.

10.7 Boala renal

Scderea RFG este asociat cu o cretere a riscului CV
independent de ali factori de risc. Dislipidemia din boala
cronic de rinichi cuprinde creterea tipic a TG i scde-
rea HDL-C n timp ce modificarea colesterolului total i a
LDL-C sunt mai rar ntlnite.

68
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 28: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu BRC moderat i sever
(stadiile 2-4, RFG 15-89 ml/min/1,73 m2)

Recomandri Clasaa Nivelulb

BRC este recunoscut drept un echivalent de risc pentru BC; la aceti pacieni scderea LDL-C este
I A
recomandat drept inta terapeutic principal

Scderea LDL-C reduce riscul de BCV la subiecii cu BRC i trebuie luat n considerare. IIa B

Statinele trebuie luate n considerare pentru ncetinirea ratei de scdere a funciei renale i, astfel, pentru
IIa C
a proteja mpotriva apariiei ESRD care necesit dializ.

Deoarece statinele au un efect benefic asupra proteinuriei patologice (>300 mg/zi), acestea trebuie
IIa B
luate n considerare la pacienii cu BRC stadiul 2-4.

n BRC moderat i sever statina n monoterapie sau n terapie combinat cu alte medicamente trebuie
IIa C
luat n considerare pentru obinerea LDL-C <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl).
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden
BC = boal coronarian; BRC = boal renal cronic; ESRD = end-stage renal disease (boal renal n stadiul terminal); RFG = rata filtrrii glomerulare;
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

10.8 Pacienii cu transplant

Anomaliile lipidice sunt des ntlnite la pacienii cu trans-
plant de organ, aceti pacieni fiind predispui la dezvol-
tarea att a bolii aterosclerotice ct i a vasculopatiei ar-
teriale post-transplant, urmate de evenimente vasculare
majore.

Tabelul 29: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei la pacienii cu transplant

Recomandri Clasaa Nivelulb

Strategiile de management al riscului CV total constituie o prioritate la pacienii cu transplant. I C

Statinele trebuie luate n considerare ca ageni de linia nti la pacienii cu transplant. Terapia trebuie
iniiat cu doze mici, cu creterea atent a dozelor i cu precauie n privina potenialului de interaciuni IIa B
medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporin.

La pacienii cu intoleran la statine sau la cei cu dislipidemii semnificative i risc rezidual nalt n pofida
dozei de statin maxim tolerate, poate fi luat n considerare terapia alternativ sau suplimentar cu
IIb C
ezetimib la pacienii la care anomalia principal este LDL-C crescut; fibrai sau niacin la pacienii la care
anomalia principal este hipertrigliceridemia i/sau HDL-C sczut.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-
cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

10.9 Boala arterial periferic

Pacienii cu BAP au un risc crescut de a dezvolta un eve-
niment coronarian, iar prezena bolii arteriale periferice
reprezint un factor indepedent de risc crescut de infarct
miocardic i moarte CV. BAP este o echivalen de risc a
BC de aceea trebuie implementate strategiile terapeutice
de prevenie secundar.

69
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 30: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu BAP

Recomandri Clasaa Nivelulb

BAP este o afeciune cu risc crescut i la aceti pacieni se recomand terapia hipolipemiant (n principal
I A
statine).

Terapia cu statine este recomandat pentru reducerea progresiei aterosclerozei carotidiene. I A

Terapia cu statine este recomandat pentru prevenirea progresiei anevrismului de aort. I C

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BAP = boal arterial periferic.

10.10 Accidentul vascular cerebral

Relaia dintre dislipidemie i evenimentele aterotrombo-
tice, inclusiv accidentul vascular cerebral ischemic i acci-
dentul ischemic tranzitor, este bine cunoscut. Terapia
hipolipemiant a demonstrat un beneficiu n reducerea
incidenei accidentului cerebral non-hemoragic i a re-
curenei acestuia.

Tabelul 31: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante pentru prevenia primar i secundar
a accidentului vascular cerebral

Recomandri Clasaa Nivelulb

Terapia cu statine pentru obinerea intelor terapeutice stabilite este recomandat la pacienii cu risc total
I A
crescut.

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu alte manifestri ale BCV. I A

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu antecedente de accident ischemic non-cardioembolic

I A
sau AIT.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boal cardiovascular; AIT = accident ischemic tranzitor.

10.11 Pacienii cu HIV

Tratamentul nalt activ antiretroviral cauzeaz creterea
LDL-C i a TG dublnd astfel riscul BCV la pacienii infectai
cu virusul HIV comparativ cu persoanele HIV-negative.
Nu exist date asupra efectului statinelor, ezetimibei, ni-
acinei sau a fibrailor asupra evenimentelor CV la pacienii
HIV-pozitivi cu dislipidemie.

Tabelul 32: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu infecie HIV

Recomandri Clasaa Nivelulb

Terapia hipolipemiant, n principal statine, trebuie avut n vedere la pacienii infectai HIV cu dislipide-
IIa C
mie pentru a obine valoarea-int a LDL-C definit pentru subiecii cu nivel nalt de risc.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HIV = human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor
cu densitate joas).

70
 Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

11. Monitorizarea lipidelor i a enzimelor la pacienii aflai sub terapie

hipolipemiant
Tabelul 33: Rezumatul recomandrilor pentru monitorizarea lipidelor i enzimelor
la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant

Determinarea lipidelor

Care este frecvena determinrii lipidelor?

nainte de iniierea terapiei hipolipemiante trebuie s se efectueze minimum dou determinri, la interval de 1-12 sptmni,
cu excepia situaiei n care este indicat iniierea prompt a tratamentului medicamentos, cum ar fi n SCA.

Care este frecvena determinrii lipidelor dup iniierea terapiei hipolipemiante?

8 ( 4) sptmni dup iniierea terapiei medicamentoase
8 ( 4) sptmni dup ajustrile terapiei medicamentoase pn la atingerea intervalului int

Care este frecvena determinrii colesterolului sau lipidelor dup ce pacientul obine valoarea int sau optim a coles-
terolului?
Anual (cu excepia situaiilor n care exist probleme de aderen sau alt motiv specific pentru analize mai frecvente).

Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare

Care este frecvena determinrii de rutin a enzimelor hepatice (ALT) la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant?
nainte de iniierea tratamentului.
La 8 sptmni dup iniierea terapiei medicamentoase sau dup orice cretere a dozei
Ulterior, anual dac nivelul enzimelor hepatice este <3 x LSN

Cum se procedeaz n cazul n care nivelul enzimelor hepatice crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea este <3 x LSN
Continuarea terapiei
Determinarea nivelului enzimelor hepatice dup 4-6 sptmni

Dac valoarea crete 3 x LSN

Se oprete administrarea statinelor sau se reduce doza, se verific din nou nivelul enzimelor hepatice n interval de 4-6
sptmni
Se poate reiniia cu precauie terapia dup revenirea la valori normale a ALT

Care este frecvena determinrii CK la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant?

Pre-tratament
nainte de iniierea tratamentului.
Dac nivelul iniial al CK >5xLSN, nu se iniiaz terapia medicamentoas; se verific din nou nivelul CK.

Monitorizare
Monitorizarea de rutin a CK nu este necesar
Se determin CK dac pacientul dezvolt mialgie

Se recomand mai mult atenie n ceea ce privete miopatia i creterea nivelului CK la pacienii cu risc cum ar fi: pacieni vrst-
nici, terapie concomitent cu risc de interaciuni, medicaie multipl, hepatopatie sau boal renal.

Cum se procedeaz n cazul n care nivelul CK crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea >5xLSN
Oprirea terapiei, verificarea funciei renale i monitorizarea CK la fiecare 2 sptmni
Se are n vedere creterea tranzitorie a nivelului CK din alte cauze, cum ar fi activitate intens muscular.
Se au n vedere cauze secundare de miopatie n cazul n care CK rmne crescut.

Dac valoarea 5xLSN

Dac nu exist simptome musculare, se continu administrarea statinei (pacienii trebuie avertizai cu privire la raportarea
simptomatologiei; se au n vedere determinri ulterioare ale CK)
Dac exist simptome musculare, se monitorizeaz regulat simptomatologia i nivelul CK
ALT = alanin aminotransferaz; CK = creatin fosfokinaz; LSN = limita superioar a normalului; SCA = sindrom coronarian acut.

71
Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

12. Modaliti de cretere a aderenei la schimbarea stilului de via i a complianei

la terapia medicamentoas
Tabelul 34: Idei practice pentru a stimula aderena la modificrile stilului de via

Dezvoltarea unui parteneriat viabil cu pacientul

Asigurarea nelegerii de ctre pacient a modului n care stilul de via influeneaz boala cardiovascular i utilizarea acestei
nelegeri pentru a obine angajamentul fa de modificarea comportamentului nesntos

Explorarea potenialelor obstacole fa de aplicarea schimbrii

Crearea mpreun cu pacientul a unui plan privind modificrile stilului de via care este realist i ncurajator

ncurajarea eforturilor pacientului n direcia schimbrii

Implicarea altor experi n cazurile n care este necesar i posibil

Planificarea unui program de vizite de urmrire a evoluiei

Tabelul 35: Idei practice pentru a stimula compliana la administrarea mai multor terapii medicamentoase

Simplificarea schemei de administrare dac este posibil prin reducerea dozelor zilnice i a medicaiilor concomitente

Alegerea unor alternative mai puin costisitoare

Asigurarea de instruciuni clare, orale i n scris

ntreinerea unui dialog cu pacientul referitor la aderen

Individualizarea regimului terapeutic la stilul de via i necesitile pacientului

Implicarea pacientului ca partener n tratament

Utilizarea strategiilor comportamentale (sisteme de reamintire, auto-monitorizare, feedback, ncurajare)

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai,
Secretar Dr. Claudiu Avram, efectuat de Dr. Mezin Cosmina i Dr. Mal Maria-Mirabela.

72
 Seciunea IV:
Diabetul i bolile cardiovasculare

1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

73
 Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Capitolul 1

Ghidul ESC de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare realizat

n colaborare cu Asociaia European de Studiu al Diabetului
(EASD)*

Grupul de Lucru de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare din cadrul Soci-

etii Europene de Cardiologie (ESC) n colaborare cu Asociaia European
de Studiu al Diabetului (EASD)

Preedinte ESC Preedinte EASD

Lars Rydn Peter J. Grant
Secia de Cardiologie Divizia de Cercetare Cardiovascular i
Departamentul Medicine Solna Diabet, Universitatea Leeds
Institutul Karolinska Clarendon Way, Leeds LS2 9JT, UK
171 76 Stockholm, Suedia Tel:+44 113 343 7721
Tel: +46 8 5177 2171 Fax:+44 113 343 7738
Fax: +46 8 34 49 64 E-mail: p.j.grant@leeds.ac.uk
E-mail: lars.ryden@ki.se

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Stefan D. Anker (Germania), Christian Berne (Suedia), Francesco Cosentino (Italia), Nicolas Danchin
(Frana), Christi Deaton (UK), Javier Escaned (Spania), Hans-Peter Hammes (Germania), Heikki Huikuri
(Finlanda), Michel Marre (Frana), Nikolaus Marx (Germania), Linda Mellbin (Suedia), Jan Ostergren
(Suedia), Carlo Patrono (Italia), Petar Seferovic (Serbia), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Marja-Riita Taskinen
(Finlanda), Michal Tendera (Polonia), Jaakko Tuomilehto (Finlanda), Paul Valensi (Frana), Jose Luis Zamo-
rano (Spania).

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia European pentru
Imagistic Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
(EACPR), Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European
pentru Tulburri de Ritm (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Microcirculaie i Fiziopatologie Coronarian, Chirurgie Cardiovascular.
Consilii: Nursing Cardiovascular i Profesii asociate, Practica n Cardiologie, ngrijirea Primar Cardiovascu-
lar, Imagistica Cardiovascular.

Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana.

Mulumiri deosebite lui Christi Deaton, Paulus Kirchhof, Stephan Achenbach, Juhani Knuuti pentru con-
tribuie.

*Adaptat dup ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases (Eur Heart Journal 2013- doi:10.1093/eurheartj/eht108).

75
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

1. Preambul vasculare (BCV), ghid conceput pentru a ajuta la luarea

de decizii terapeutice bazate pe dovezi. S-au respectat
Aceasta este a doua ediie a ghidului Societii Europene recomandrile ESC pentru elaborarea ghidurilor (Tabe-
de Cardiologie (ESC) cu privire la managementul diabe- lele 1 i 2).
tului zaharat (DZ), al pre-diabetului i al bolilor cardio-

Tabel 1. Clase de recomandri

Formularea sugerat
Clase de recomandri Definiie
pentru folosire
Clas I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau Este recomandat/ este indicat
procedur este benefic, util, eficient.
Clas II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinii privind utilita-
tea/eficiena unui anumit tratament sau procedur.
Clas II a Dovezile sunt n favoarea utilitii/eficienei Ar trebui s fie luat n considerare
Clas II b Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi luat n considerare
Clas III Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu Nu este recomandat
este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii ne-randomizate de mari dimensiuni.
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere Peste 281 milioane de brbai i 317 milioane de femei

Estimrile Federaiei Internaionale a Diabetului (FID)
pentru anul 2011 sugereaz faptul c 52 de milioane de
europeni cu vrste cuprinse ntre 20-79 de ani au DZ i
c acest numr va crete la peste 64 de milioane pn
n anul 2030. Costurile asistenei medicale pentru DZ n
Europa au fost de aproximativ 75 de miliarde de euro n
2011 i se preconizeaz c vor crete la 90 miliarde pn
n anul 2030.
cu DZ din ntreaga lume au murit n 2011, majoritatea n
urma bolilor cardiovasculare. Acest fapt a ncurajat ESC
s dezvolte ghiduri n parteneriat cu EASD, iar acest text
reflect aceast colaborare. Un algoritm investigaional i
cele mai importante obiective de tratament sunt sublinia-
te n Figura 1 i n Tabelul 3.

76
 Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Tabelul 3. Sumarul obiectivelor de tratament pentru pacienii cu diabet zaharat sau

toleran alterat la glucoz i boal coronarian
Tensiunea arterial (mmHg) < 140/85
n caz de nefropatie Sistolic < 130
Control glicemic General < 7,0 (53 mmol/mol)
HbA1c (%)a Individualizat < 6,5-6,9% (48-52 mmol/mol)
Profil lipidic mmol/l (mg/dl) Pacieni cu risc foarte nalt: < 1,8 mmol/L (<70mg/dl) sau o reducere de
LDL-Colesterol cel puin 50%.
Pacieni cu risc nalt: < 2,5 mmol/L (<100mg/dl)
Stabilizare plachetar Pacieni cu DZ i BCV: aspirin 75-160 mg/zi
Fumtor Abandon obligatoriu
Fumtor pasiv - nicio aciune
Activitate fizic Moderat spre intens 150 min/spt.
Greutate intii stabilizarea greutii pacienilor diabetici supraponderali sau obezi n
funcie de bilanul caloric, i reducerea greutii la pacienii cu IGT pentru
a preveni dezvoltarea DZT2.
Obiceiuri alimentare
Consumul de grsimi (% din energia dietetic)
Total <35%
Acizi grai saturai <10%
Acizi grai mononesaturai >10%
Fibre alimentare >40g/zi (sau 20g/1000 Kcal/zi)
BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz; LDL= lipoproteine cu densitate mic.
a standardul Diabetes Control and Complication Trial

3. Definiie, clasificare i screening

Diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozei

Recomandri Clasa Nivelb

Este recomandat ca diagnosticul diabetului zaharat s se bazeze pe HbA1c i FPG combinate sau pe un
I B
TTGO dac exist nc dubiu.
Este recomandat utilizarea unui TTGO pentru diagnsticul IGT. I B
Este recomandat ca screening-ul pentru un potenial DZT2 la pacienii cu BCV s fie iniiat cu HbA1c i
I A
FPG i s se adauge un TTGO dac HbA1c i FPG sunt neconcludente.
Ar trebui acordat o atenie deosebit pentru aplicarea de msuri preventive la femeile cu tulburri ale
IIa C
metabolismului glucozei.
Este recomandat ca persoanele la risc crescut pentru DZT2 s primeasc consiliere asupra stilului de
I A
via pentru reducerea riscului de dezvoltare a DZ.
BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemie a jeun; HbA1c = hemoglobin glicozilat; IGT = alterarea toleranei la glucoz; TTGO =
test de toleran la glucoz oral; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

DZ este o boal definit printr-un nivel ridicat de glucoz Americane de Diabet (ADA). Au fost identificate patru ca-
n snge. Clasificarea DZ se bazeaz pe recomandrile tegorii etiologice principale de DZ: diabet zaharat de tip 1
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) i a Asociaiei (DZT1), diabet zaharat tip 2 (DZT2), alte tipuri specifice
de DZ i DZ gestaional.

77
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
Criterii clinice actuale emise de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) i Asociaia
American de Diabet (ADA)
Definiia actual a DZ se bazeaz pe nivelul glucozei la
care apare retinopatia, dar complicaiile macrovascula-
re, cum ar fi cele coronariene, cerebrovasculare i boala
arterial periferic (BAP), apar mai devreme i sunt dese-
ori prezente n momentul n care DZT2 este diagnosti-
cat folosind criteriile glicemice actuale. Criteriile OMS se
bazeaz pe glicemia a jeun (FPG) i glicemia la dou ore
dup ncrcarea cu glucoz (2hPG) folosind un TTGO
(test de toleran la glucoz oral). ADA ncurajeaz uti-
lizarea HbA1c, a glicemiei a jeun, iar un TTGO este in-
dicat doar dac HbA1c i/sau FPG sunt neconcludente
(Tabel 4). Argumentele pentru utilizarea FPG sau HbA1c
naintea 2hPG sunt legate n primul rnd de fezabilitate.
HbA1c are o sensibilitate sczut n prezicerea DZ, iar va-
lori <6,5% nu exclud DZ care poate fi descoperit printr-
un TTGO. Aa cum este ilustrat n Figura 2, FPG i 2hPG
identific persoane diferite cu DZ necunoscut anterior iar
2hPG aduce cea mai bun informaie prognostic. Dia-
gnosticul de DZ trebuie s se bazeze pe cel puin dou va-
lori consecutive care depesc pragul diagnostic. HbA1c
este o msur util a controlului glicemic care reflect o
valoare medie a glucozei sanguine din cursul ultimilor
6-8 sptmni (durata de via a eritrocitelor). Pentru a
standardiza determinrile glicemiei, se recomand s se
foloseasc msurtori din plasma venoas.

Tabelul 4. Compararea criteriilor de diagnostic ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) din 2006 i ale
Asociaiei Americane de Diabet (ADA) din 2003/2011 i 2012
Diagnostic/msurare OMS ADA
Diabet
HbA1c Poate fi utilizat Recomandat
dac 6,5 % (48 mmol/mol) 6,5 % (48 mmol/mol)
Recomandat
FPG 7,0 mmol/l (126 mg/dL) 7,0 mmol/l ( 126 mg/dL)
sau sau
2hPG 11,1 mmol/L ( 200 mg/dL) 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)
IGT
FPG <7,0 mmol/l (< 126 mg/dl) <7,0 mmol/L (<126 mg/dl )
Nu este necesar
2hPG 7,8-<11,1 mmol/l (140-<200 mg/dl) Dac se msoar 7,8-11,0 mmol/L (140-198 mg/dL )
IFG
FPG 6,1-6,9 mmol/L (110-125 mg /dl) 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)
2hPG Dac se msoar
<7,8 mmol/l (< 140 mg/dl) -
FPG = glicemia a jeun; IGT = alterarea toleranei la glucoz; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hPG = glicemie la 2 ore post ncrcare cu glucoz.

78

Depistarea persoanelor cu risc crescut pentru DZ
Este necesar s separm indivizii n funcie de trei scenarii
diferite:
(i) populaia general; (ii) persoane cu anomalii asociate
(ex. obezi, hipertensivi sau cu antecedente heredocolate-
rale de DZ) i (iii) pacieni cu BCV. n populaia general
i la pacienii cu anomalii asociate, strategia potrivit de
screening este s se nceap cu un scor de risc pentru
DZ i s se investigheze indivizii cu valori crescute folo-
sind un TTGO sau combinaia HbA1c i FPG. La pacienii
cu BCV nu este necesar un scor de risc pentru diabet,
dar este indicat un TTGO dac HbA1C i/sau FPG sunt
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare
neconcludente, ntruct persoanele care aparin acestui
grup pot avea deseori DZ dezvluit doar de valori cres-
cute ale 2hPG.
Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentu DZ. Ma-
joritatea scorurilor sunt eficiente i nu conteaz care este
folosit. n Europa scorul FINDRISC (FINnish Diabetes Risk
Score; Figura 3) este cel mai des folosit.
n populaia general, femeile au un risc mai sczut pen-
tru BCV dect brbaii, dar femeile cu DZ au un risc relativ
mai mare de a dezvolta BCV dect brbaii cu DZ. Moti-
vele sunt nc neclare.
79
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
ntrzierea evoluiei ctre DZT2
Obiceiurile alimentare nesntoase i stilul de via se-
dentar sunt de o importan major n dezvoltarea DZT2.
Modificarea stilului de via, bazat pe scdere ponderal
uoar i creterea activitii fizice, previn sau ntrzie
progresia la persoanele cu risc crescut i IGT (Tabelul 5).
Astfel, cei aflai la risc crescut pentru DZT2 i cei cu IGT
manifest ar trebui consiliai asupra stilului de via.

Tabel 5. Prevenirea DZT2 prin schimbarea modului de via dovezile

Pacieni Urmrire RRR
Studiu Intervenie
(n) (ani) (%)
Da-Qing Study Diet 130 6 31
China Exerciiu 141 46
Diet + exerciiu 126 42
Control 133
Diabetes Prevention Study Diet + activitate fizic 265 3,2 58
Finland Control 257
US Diabetes Prevention Program Outcomes Study USA Diet + activitate fizic 1079 2,8 58
Metformin 1073 31
Placebo 1082
Indian Diabetes Prevention Program India Stil de via 133 2,5 29
Metformin 133 26
Stil de via + metformin 129 28
Control 136
Japanese trial in men with IGT Diet + exerciiu 102 4 67
Japan Control 356
Study on lifestyle-intervention and IGT Maastricht study Diet + activitate fizic 74 3 58
The Netherlands Control 73

European Diabetes Prevention Study Newcastle, UK Diet + activitate fizic 51 3,1 55

Control 51
Zensharena Study Diet + activitate fizic 330 3 44
Japan Control 311
IGT = alterarea toleranei la glucoz; RRR = reducerea relativ a riscului;
a
Studiul Zensharen a recrutat pacieni cu IFG (alterarea glicemiei bazale) n timp ce alte studii au recrutat persoane cu IGT.

4. Continuumul cardiovascular la insulin i niveluri crescute de glucoz dar care rmn

DZT2 este caracterizat de o stare de rezisten la insulin
de lung durat, hiperinsulinemie compensatorie i dife-
rite grade de cretere a glicemiei plasmatice, asociate cu
dezvoltarea bolii macrovasculare nainte de diagnosticul
DZ (vezi Figura 4). Afectarea glucometabolic iniial
este caracterizat de o scdere progresiv a sensibilitii
sub pragul de diagnostic al DZT2, o stare cunoscut sub
numele de IGT. De-a lungul anilor acest proces duce la
formarea de plci aterosclerotice, care, n prezena con-
textului inflamator, devin instabile i se rup cu formarea
activ de trombi ocluzivi. Comparativ cu pacienii fr DZ,
pacienii diabetici au plci de aterom mai bogate n lipide,
modificri inflamatorii i trombi.

80
 Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

5. Evaluarea riscului cardiovascular n diabet

Evaluarea riscului cardiovascular n diabet

Recomandri Clasaa Nivelb
Trebuie luat n considerare clasificarea pacienilor cu DZ n pacieni cu risc CV foarte crescut sau crescut
IIa C
n funcie de prezena factorilor de risc concomiteni i afectrii de organ int.
Nu este recomandat evaluarea riscului de BCV la pacienii cu DZ pe baza scorurilor de risc folosite
III C
pentru populaia general.
Este indicat estimarea ratei de eliminare urinar a albuminei cnd se dorete stratificarea riscului
I B
pacienilor cu DZ.
Screening-ul pentru ischemia miocardic silenioas poate fi considerat la pacienii diabetici cu risc foarte
IIb C
crescut.
BCV= boal cardiovacular; DZ= diabet zaharat; CV=cardiovascular.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

La pacienii cu DZ tip 2, albuminuria este un factor de risc
pentru evenimente CV, insuficien cardiac i mortali-
tatea de toate cauzele, chiar i dup ajustarea pentru ali
factori de risc.
Indicele glezn-bra (IGB), detectarea plcilor carotidiene,
rigiditatea arterial evaluat prin viteza undei de puls i
neuropatia autonom cardiac pot fi considerai mar-
keri cardiovasculari utili care adaug valoare predictiv
la pacienii cu DZ. Ischemia miocardic silenioas poate
aprea i poate fi detectat prin testul ECG de efort, scin-
tigrafie miocardic sau ecocardiografie de stres. Este un
factor de risc mai ales atunci cnd se asociaz cu stenoze
coronariene detectate la angiografie. Screening-ul poa-
te fi efectuat la pacienii cu risc crescut, cum sunt cei cu
boal arterial periferic sau proteinurie.

81
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

6. Prevenia bolilor cardiovasculare

6.1 Stilul de via

Modificarea stilului de via n diabetul zaharat

Recomandri Clasaa Nivelb

Renunarea la fumat, ghidat de consiliere structurat, este recomandat la toi pacienii cu DZ i IGT I A
n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat un consum <35% de grsimi totale,
I A
<10% de grsimi saturate i >10% de grsimi mononesaturate din totalul aportului caloric.
n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat ca aportul de fibre alimentare s fie >
I A
40g/zi (sau 20 g/1000 kcal/zi).
Orice diet cu un consum sczut de calorii poate fi recomandat pentru reducerea excesului ponderal
I B
n DZ.
Nu sunt recomandate vitaminele sau suplimentele de micronutrieni pentru scderea riscului de DZ sau
III B
BCV la pacienii cu DZ.
Pentru prevenia i controlul DZT2 i prevenia BCV n DZ este recomandat activitatea fizic moderat
I A
sau crescut de 150 min/sptmn.
Antrenamentul aerobic i de rezisten sunt recomandate pentru prevenia DZT2 i controlul DZ i au
I A
un impact mai mare dac sunt combinate.
BCV= Boli cardiovasculare; DZ= Diabet zaharat; DZT2= Diabet zaharat tip 2; IGT = alterarea toleranei la glucoz.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Managementul stilului de via (incluznd alimentaia
sntoas, activitatea fizic i ncetarea fumatului) repre-
zint piatra de temelie n prevenia i managementul dia-
betului zaharat tip 2, incluznd obiective individualizate.
Controlul ponderal sau cel puin stabilizarea greutii
la pacienii supraponderali sau cu obezitate moderat re-
prezint n continuare o component important a inter-
veniilor asupra stilului de via intruct majoritatea euro-
penilor cu DZT2 sunt obezi. n cazul persoanelor cu obe-
zitate morbid, chirurgia bariatric determin o scdere
ponderal pe termen lung i reduce incidena DZT2 i a
mortalitii.
Interveniile dietetice sunt n prezent mai puin rigu-
roase dect recomandrile anterioare putnd fi adopta-
te i recunosc c pot fi adoptate mai multe modele ali-
mentare. Un aport adecvat de calorii i o diet n care
s predomine fructele, legumele, cerealele integrale i
sursele de proteine srace n grsimi sunt mai importante
dect proporiile precise din energia total furnizate de
macronutrienii majori. Este, de asemenea, recomandat
ca aportul de sare s fie limitat. S-a sugerat c nu exist ni-
ciun beneficiu ntre o diet cu coninut ridicat de proteine
comparativ cu una cu un coninut ridicat de carbohidrai
la pacienii cu DZT2. Recomandri dietetice specifice in-
clud limitarea consumul de alcool, de grsimi saturate
i de tip trans, monitorizarea aportului de carbohidrai i
creterea consumului de fibre alimentare. Suplimentarea
de rutin cu antioxidani ca vitaminele E i C i caroten nu
este recomandat. Este acceptat o diet de tip medite-
ranean cu condiia ca sursele de grsimi s fie obinute
n principal din grsimi mononesaturate. Consumul de
alcool n cantiti moderate este asociat cu un risc mai
mic de BCV, comparativ cu lipsa acestuia. Consumul de
cafea >4 ceti/zi este asociat cu un risc mai mic de BCV la
persoanele cu DZT2, dar aportul de cafea fiart, nefiltrat,
crete LDL-C i ar trebui evitat.
Activitatea fizic este important n prevenirea apariiei
DZT2 la persoanele cu IGT i pentru controlul glicemiei i
al complicaiilor cardiovasculare. Exerciiile regulate sunt
necesare pentru un beneficiu continuu. Combinarea an-
trenamentului aerobic cu cel de rezisten are un impact
mai mare asupra HbA1c dect practicarea fiecruia se-
parat. Activitatea fizic scade HbA1c i este mai eficient
cnd este nsoit i de modificri ale dietei.
Fumatul crete riscul de DZT2, BCV i deces prematur.
Persoanelor cu DZ care sunt fumtoare ar trebui s le fie
oferit un program structurat de renunare la fumat, inclu-
znd suport farmacologic. Instruciuni detaliate referitoa-
re la renunarea la fumat ar trebui acordate respectnd
principiul celor cinci A (Tabelul 6).

82
 Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Tabelul 6. Cei cinci A strategici pentru renunarea la fumat

A-ASK: ntreb sistematic despre statutul de fumtor cu fiecare ocazie.
A-ADVISE: ndeamn toi fumtorii s renune.
A-ASSESS: Determin gradul de dependen al persoanei i disponibilitatea ei de a renuna.
A-ASSIST: Adopt o strategie de renunare la fumat care s includ stabilirea unei date de renunare la fumat,
consiliere comportamental i suport farmacologic.
A-ARRANGE: Aranjeaz un program de urmrire.

6.2 Controlul glicemic

Controlul glicemic n diabet

Recomandri Clasaa Nivelb

Este recomandat ca scderea glicemiei s fie instituit ntr-o manier individualizat, inndu-se cont de
I C
durata DZ, comorbiditi i vrst.
Se recomand aplicarea unui control glicemic strict, avnd ca int o valoare aproape normal a HbA1c
I A
(<7.0% sau <53 mmol/mol) pentru a scdea riscul complicaiilor microvaculare n DZT1 i T2.
O int a HbA1c 7.0% (53 mmol/mol) ar trebui considerat pentru prevenirea BCV n DZT1 i T2. IIa C
Regimul de insulin bazal bolus, combinat cu monitorizarea frecvent a glicemiei este recomandat
I A
pentru optimizarea controlului glicemic n DZT1.
Metforminul ar trebui considerat ca prim linie de tratament la pacienii cu DZT2 dup evaluarea funciei
IIa B
renale.
BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HbA1c= hemoglobina glicozilat.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Obiectivele glicemice O int a HbA1c de <7,0% (< 53 mmol/mol) este un nivel

Studii clinice randomizate controlate furnizeaz dovezi
convingtoare cum c un bun control glicemic reduce
complicaiile microvasculare ale DZ i de asemenea exer-
cit o influen, dei mic, favorabil asupra BCV, care
devine vizibil dup mai muli ani. Cu toate acestea, con-
trolul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul eficient
al tensiunii arteriale i scderea fraciunilor lipidice par a
scurta semnificativ timpul necesar pentru a mbunti
rata evenimentelor cardiovasculare. O meta-analiz pri-
vind afectarea cardiovascular sugereaz c reducerea
HbA1c cu 1% este asociat cu o reducere de 15% a ris-
cului relativ (RRR) de IM nonfatal, dar fr beneficii n ceea
ce privete accidentul vascular cerebral sau mortalitatea
de orice cauz. Cu toate acestea, pacienii cu o durat
mai scurt a DZT2, cu valori de referin ale HbA1c mai
mici la randomizare i fr antecedente de BCV par s be-
neficieze mai mult de strategiile mai intensive de scdere
a glicemiei. Un control glicemic intensiv ar trebui s fie
astfel aplicat ntr-o manier individualizat innd cont de
vrsta, durata diabetului zaharat tip 2 i antecedentele de
BCV.
general acceptat pentru a reduce afectarea microvas-
cular. Dovezile pentru o int a HbA1c n raport cu riscul
macrovascular sunt mai puin convingtoare. Consensul
indic faptul c o HbA1c 7% ar trebui s fie obiectivul.
n mod ideal, un control strict ar trebui s fie promovat de-
vreme n evoluia afeciunii la tineri fr alte comorbiditi.
Glicemia a jeun ar trebui s fie <6,7 mmol/L (<120 mg/
dl) i cea postprandial <9-10 mmol/L (<160-180 mg/
dl), evaluate n mod individualizat. Succesul terapiei de
scdere a glicemiei este favorizat de auto-monitoriza-
rea glicemiei, mai ales la pacienii aflai sub tratament cu
insulin. Cnd obiectivul este o valoare aproape de nor-
moglicemie, glicemia postprandial trebuie s fie luat
n considerare n plus fa de glicemia a jeun. Obiective
mai stricte (de exemplu HbA1c 6,0-6,5% (42-48 mmol/
mol)) ar trebui luate n considerare la pacieni selectai cu
durat scurt a bolii, speran lung de via i fr BCV
semnificativ, n cazul n care aceste inte se pot atinge
fr hipoglicemie sau alte efecte adverse.

83
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
Agenii terapeutici de scdere a glicemiei
Agenii terapeutici pentru managementul hiperglicemiei
sunt prezentai n Tabelul 7. Acetia aparin uneia din cele
trei grupe: (i) furnizorii de insulin; (ii) sensibilizatori ai in-
sulinei i (iii) inhibitori de absorbie ai glucozei. Scderea
preconizat a HbA1c cu fiecare dintre tratamentele ora-
le sau cu administrarea subcutanat ca monoterapie a
agonistului GLP - 1, este n general aproximativ 0,5-1,0%.
Pe msur ce afeciunea progreseaz este de obicei
necesar tripla terapie cu metformin plus dou dintre
pioglitazon, sulfonilureice, incretine, meglitinide i inhibi-
tori ai absorbiei de glucoz.
n DZT1, terapia intensiv de scdere a glicemiei folosind
un regim de insulin bazal bolus, livrat fie prin mai multe
injecii cu insulin, fie folosind o pomp de insulin, este
standardul de aur. n DZT2, metforminul este prima linie
de tratament, n special la pacienii supraponderali.

Tabelul 7. Opiuni de tratament farmacologic n DZT2

Modificarea Hipoglicemie (n
Clas Efect Comentarii
greutii monoterapie)
Metformin Sensibilizator al Neutr/scdere Nu Efecte adverse gastro-intestinale, acidoz
insulinei lactic, deficien de vitamina B12.
Contraindicaii: RFG sczut, hipoxie, des-
hidratare
Sulfonilureice Furnizor de insulin Cretere Da Alergie
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Meglitinide Furnizor de insulin Cretere Da Administrare frecvent
Risc de hipoglicemie
Inhibitori de alfa- Inhibitor al Neutr Nu Efecte adverse gastro-intestinale
glucozidaz absorbiei de Administrare frecvent
glucoz
Pioglitazona Sensibilizator al Cretere Nu Insuficien cardiac, edem, fracturi, cancer
insulinei de vezic urinar (?)
Agonist GLP-I Furnizor de insulin Scdere Nu Efecte adverse gastro-intestinale
Pancreatit
Injectabil
Inhibitor DPP-4 Furnizor de insulin Neutr Nu Pancreatit
Insulina Furnizor de insulin Cretere Da Injectabil
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Inhibitori SGLT2 Blocheaz absorbia Scdere Nu Infecii de tract urinar
renal de glucoz n
tubulii proximali
DDP=Diabetes Prevention Program; GLP-1=glucagon-like-peptid-1; RFG= rate de filtrare glomerular; SGLT2=sodium glucose=co-transporter-2.

Scderea intensiv a glucozei poate crete incidena hipo-

glicemiei att n DZT1 ct i n DZT2. Hipoglicemia crete
riscul de aritmii cardiace i evenimente cardiovasculare.
Ar trebui acordat atenie evitrii hipoglicemiei, n ncer-
carea de a atinge inta propus.
6.3 Tensiunea arterial

Controlul tensiunii arteriale n diabet

Recomandri Clasaa Nivelb
Controlul TA este recomandat la pacienii cu DZ i HTA pentru reducerea riscului apariiei evenimentelor
I A
cardiovasculare.
Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune i DZ s fie tratat ntr-o manier individualizat, avnd
I A
ca int o TA< 140/85 mmHg.
Este recomandat ca o combinaie de medicamente antihipertensive s fie folosit pentru atingerea
I A
controlului valorilor tensionale.
Un blocant al SRAA (IECA sau BRA) este recomandat n tratamentul HTA la pacienii cu DZ, mai ales n
I A
prezena proteinuriei sau microalbuminuriei.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRAA ar trebui s fie evitat la pacienii cu DZ. III B
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor angiotensinei; DZ=diabet zaharat; SRAA= sistemul renin angioten-
sin aldosteron.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

84

inta principal n tratamentul hipertensiunii la pacienii
cu DZ este scderea tensiunii arteriale sub 140/85 mmHg,
ceea ce deseori necesit folosirea unei combinaii de me-
dicamente antihipertensive. Dei este foarte important
obinerea unui control tensional adecvat la pacienii cu
DZ, riscurile unui control mai intens al TA trebuie s fie
considerate cu grij i individualizate. La pacienii cu hi-
pertensiune i nefropatie cu proteinurie poate fi luat
n considerare i o valoare mai mic a TA (TA sistolic
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare
<130 mmHg). Toi agenii antihipertensivi disponibili pot
fi folosii, dar dovezile susin cu trie pentru includerea
unui blocant al SRAA (IECA sau BRA), mai ales dac este
prezent proteinuria.
Deoarece pacienii cu DZ tind s aib valori tensionale
crescute pe parcursul nopii, administrarea medicamente-
lor antihipertensive la culcare ar trebui s fie luat n con-
siderare i ideal dup evaluarea profilului tensional pe 24
de ore n ambulator.

6.4 Dislipidemia

Managementul dislipidemiei n diabet

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT1 i DZT2 cu risc foarte nalt (ex. dac exist BCV
documentat, BRC sever sau unul sau mai muli factori de risc cardiovasculari sau/i afectare de orga-
I A
ne) cu o int a LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) sau cel puin o reducere 50% a LDL-C dac acest
int nu poate fi atins.
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT2 cu risc nalt (fr niciun alt factor de risc cardio-
I A
vascular i fr afectare de organe int) cu o int a LDL-C de < 2.5 mmol/L (<100 mg/dL).
Statinele pot fi luate n considerare n DZT1 la pacienii cu risc nalt pentru evenimente cardiovasculare
IIb C
indiferent de concentraia bazal a LDL-C
Poate fi luat n considerare ca int secundar non-HDL-C < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) la pacienii cu DZ
IIb C
cu risc foarte nalt i <3.3 mmol/L (<130 mg/dL) la pacienii cu risc nalt.
Intensificarea terapiei cu statine trebuie s fie considerat nainte de introducerea terapiei combinate cu
IIa C
adugarea de ezetimib.
Folosirea de medicamente care cresc HDL-C n prevenia BCV n DZT2 nu este recomandat. III A
BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HDL-C=colesterol cu lipoproteina cu greutate molecular mare; LDL-C=colesterol cu lipoproteina cu
greutate molecular redus; DZT1=diabet zaharat tip I; DZT2=diabet zaharat tip 2; TG=trigliceride.
b
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Dislipidemia este un factor de risc major pentru BCV la
pacienii cu DZ. Caracteristice n cazul rezistenei la insu-
lin sunt: creterea nivelului trigliceridelor i a particulelor
de LDL-C mici i dense, i scderea HDL colesterolului. Un
nivel sczut al HDL-C este un factor de risc independent
pentru BCV chiar dac nivelul LDL-C nu este crescut. ntr-
adevr natura malign a dislipidemiei poate fi caracterizat
mai bine folosind non-HDL-C n DZT2 deoarece LDL-C se
menine deseori n limite normale. Exist date consisten-
te cu privire la eficacitatea statinelor n prevenia BCV n
DZT2. S-a raportat o reducere de 9% a mortalitii de orice
cauz i o reducere cu 21% a incidenei unor evenimen-
te vasculare majore per mmol/L sczut de LDL-C, similar
cu cea observat la pacieni fr DZ. Beneficiul asociat cu
reducerea LDL-C a fost observat ncepnd de la o valoare
de 2.6 mmol/L.
Reducerea riscului este similar la pacienii cu DZT1 i
DZT2. Beneficiul statinelor la pacienii cu DZ depete cu
mult orice risc cunoscut al terapiei cu statine.
Instrumentele farmacologice disponibile n prezent pen-
tru creterea HDL-C la pacienii cu DZ rmn limitate i
s-au ridicat probleme de siguran. Pn acum, interven-
iile asupra stilului de via, prin renunarea la fumat, cre-
terea activitii fizice, scderea n greutate i reducerea
consumului de carbohidrai cu absorbie rapid rmn
piatra de temelie a terapiei de cretere a HDL-C.

85
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
6.5. Funcia plachetar

Terapia antiplachetar la pacienii diabetici

Recomandri Clasaa Nivelb

Nu este recomandat terapia antiplachetar cu aspirina la pacienii diabetici cu risc CV sczut. III A
Terapia antiplachetar pentru prevenia primar poate fi considerat la pacienii cu DZ cu risc nalt. IIb C
Aspirina n doza de 75-160 mg/zi este recomandat ca prevenie secundar n DZ. I A
Un blocant de receptor P2Y12 este recomandat la pacienii cu DZ i SCA timp un an i acelora supui
PCI (durata depinde de tipul stentului). La pacienii cu PCI pentru SCA ar trebui s se foloseasc prefera- A
I
bil prasugrel sau ticagrelor.
Clopidogrelul se recomand ca alternativ n caz de intoleran la aspirin. I B
SCA= sindroame coronariene acute; CV= cardiovascular; DZ= diabet zaharat; PCI= intervenie coronarian percutan.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Nu exist niciun motiv pentru care pacienii cu DZ i BCV
(DZ la risc nalt) s fie tratai diferit fa de pacienii fr
DZ, iar aspirina n doz mic este recomandat n mod
regulat pentru prevenia secundar. Aspirina produce
probabil o reducere modest a riscului pentru evenimen-
te cardiovasculare la pacienii cu DZ fr BCV stabilit, dar
volumul limitat de date face imposibil o estimare precis
a nivelului efectului acesteia. n concordan cu aceast
incertitudine, aspirina nu este recomandat la asemenea
pacieni (DZ cu risc sczut).
Clopidogrelul ofer o alternativ valid pentru pacienii
care nu tolereaz aspirina sau au boli vasculare periferi-
ce simptomatice. Nu exist date convingtoare care s
confirme dac clopidogrelul sau noile medicamente sunt
mai mult (sau mai puin) eficiente la pacienii cu DZ dect
la cei fr.

6.6 Abordri multifactoriale

Managementul multifactorial al riscului n diabet

Recomandri Clasa Nivelb
Stratificarea riscului ar trebui luat n considerare ca parte a evalurii pacienilor cu DZ i IGT. IIa C
Evaluarea riscului cardiovascular este recomandat persoanelor cu DZ i IGT ca baz pentru tratamen-
I B
tul multifactorial.
intele de tratament, listate n Tabelul 3, ar trebui luate n considerare pentru pacienii cu DZ sau IGT i
IIa B
BCV
BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Pacienii cu perturbri ale metabolismului glicemic nece-
sit evaluare precoce n vederea identificrii comorbidi-
tilor i factorilor care cresc riscul cardiovascular.
Riscul total de complicaii cardiovasculare este, n mare
parte, legat de acumularea factorilor de risc, iar succesul
profilaxiei depinde de o detectare corect i de manage-
mentul tuturor factorilor de risc modificabili. intele de
tratament sunt menionate n Tabelul 3.

86
 Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

7 . Managementul bolii coronariene stabile i instabile

7.1. Tratamentul medicamentos optim

Managementul pacienilor cu boal coronarian stabil i instabil i diabet

Recomandri Clasa Nivelb

Se recomand ca pacienii cu BCV s fie investigai pentru tulburri ale metabolismului glucidic. I A
Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru a reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu
IIa B
DZ i SCA.
IECA sau BRA sunt indicate la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovascu-
I A
lare.
Tratamentul cu statine este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente
I A
cardiovasculare.
Aspirina este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare. I A
Inhibarea receptorilor P2Y12 plachetari este recomandat la pacienii cu DZ i SCA, n plus fa de
I A
aspirin.
Controlul glicemic bazat pe administrarea de insulin trebuie luat n considerare la pacienii cu SCA i
IIa C
hiperglicemie semnificativ (>10 mmol/L sau >180 mg/dl) cu inte adaptate posibilelor comorbiditi.
Controlul glicemiei, care poate fi realizat de ctre diferii ageni hipoglicemiani, ar trebui s fie luat n
IIa B
considerare la pacienii cu DZ i SCA.
IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA= sindrom coronarian acut; BRA= inhibitori ai receptorilor angiotensinei; BAC= boal arterial
coronarian; BCV= boli cardiovasculare; DZ= diabet zaharat.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Informaiile disponibile susin o eficacitate similar n ges-
tionarea riscului cardiovascular la pacienii cu i fr DZ.
Avnd n vedere riscul mai ridicat de evenimente cardio-
vasculare, beneficiul absolut este considerabil mai mare
la pacienii cu DZ, iar NNT pentru a evita un eveniment
cardiovascular este mai mic n acest grup de pacieni.
Beta-blocantele sunt eficiente n mbuntirea prog-
nosticului la pacienii post- IM cu DZ prin reducerea riscu-
lui de reinfarctizare, moarte subit i aritmii ventriculare.
Beta-blocantele pot avea efecte metabolice negative. Per
total, efectele pozitive ale beta-blocantelor asupra pro-
gnosticului depesc efectele negative asupra metabolis-
mului glucidic.
Tratmentul cu IECA sau BRA ar trebui s nceap n
timpul spitalizrii pentru SCA i apoi s fie continuat la
pacienii cu DZ i fracia de ejecie a ventriculului stng
(FEVS) <40%, hipertensiune arterial, sau boal renal
cronic, i ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu
IM cu supradenivelare de ST (STEMI). O combinaie a ce-
lor dou medicamente poate cauza evenimente adverse
fr nicio cretere a beneficiului i nu este recomandat.
Tratamentul cu statine la pacienii cu boal corona-
rian i DZ este n mod cert benefic. Detalii cu privire la
terapia hipolipemiant sunt prezentate n seciunea 6.4.
Ivabradina este indicat n tratamentul anginei stabile la
pacienii cu contraindicaie sau intoleran la beta-blocan-
te, sau n combinaie cu beta-blocantele, dac pacientul
rmne simptomatic sau are frecvena cardiac >70 bpm,
mai ales n cazul n care exist i disfuncie ventricular
stng.
Terapia antiplachetar sub form de doze mici de
aspirin (75-160 mg) sau clopidogrel (separat sau n com-
binaie) reduce riscul de accident vascular cerebral, in-
farct miocardic sau deces de cauz vascular, dei bene-
ficiile sunt oarecum mai sczute la pacienii cu DZ dect
la cei fr DZ. Alte medicamente antiplachetare, cum ar
fi tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel i tica-
grelor) reduc riscul de evenimente cardiovasculare atunci
cnd sunt asociate cu aspirina la pacienii cu SCA (vezi
Capitolul 7.2).
Controlul glicemic la pacienii cu DZ i IM acut pare
s fie benefic dac hiperglicemia este semnificativ (>10
mmol/L sau >180 mg/dl). Obinerea normoglicemiei, cu
obiective mai puin stricte la cei cu comorbiditi severe,
este un obiectiv rezonabil, dar intele exacte urmeaz s
fie definite. Perfuzia cu insulin este cel mai eficient mod
de a obine un control rapid al glicemiei (pentru detalii
suplimentare, vezi Capitolul 6.2).

87
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
7.2. Revascularizarea

Revascularizarea coronarian la pacienii cu diabet

Recomandri Clasa Nivelb

Tratamentul medical optim ar trebui s fie considerat ca tratament preferenial la pacienii cu BAC stabil
i DZ dac nu exist zone mari de ischemie sau stenoz semnificativ de trunchi comun sau la nivelul IIa B
ADA proximale.
CABG este recomandat pacienilor cu DZ i afectare coronarian multivascular sau complex (Scor
I A
SYNTAX >22) pentru a mbunti supravieuirea fr evenimente cardiovasculare majore.
PCI pentru controlul simptomelor poate fi considerat ca o alternativ la CABG la pacienii cu DZ i
boal coronarian multivascular mai puin complex (scor SYNTAX 22), care au nevoie de revascula- IIb B
rizare.
PCI primar este recomandat a fi de preferat fibrinolizei la pacienii cu DZ i STEMI dac se poate efec-
I B
tua n limitele de timp recomandate.
La pacienii cu DZ supui PCI, sunt recomandate DES, mai degrab dect BMS pentru a reduce riscul
I A
revascularizrii la nivelul vasului int.
Funcia renal trebuie monitorizat atent dup angiografia coronarian/PCI la toi pacienii tratai cu
I C
metformin.
n cazul n care funcia renal se deterioreaz la pacienii tratai cu metformin care au suferit o angiogra-
fie coronarian/PCI, se recomand ntreruperea tratamentului timp de 48 de ore sau pn cnd funcia I C
renal revine la nivelul su iniial.
BMS= stent metalic simplu; CABG= by-pass aorto-coronarian; BAC= boal arterial coronarian DES= stent farmacologic activ; DZ= diabet zaharat; ADA=
artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI= IM cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Revascularizarea la pacienii cu DZ este o provocare din
cauza aterosclerozei difuze a arterelor epicardice, unei
tendine mai mari de a dezvolta restenoz dup PCI i
ocluzia grefei safene dup bypass-ul arterelor coronare
(CABG). Acest lucru duce la un risc mai mare, inclusiv pri-
vind mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii
fr DZ, indiferent de modalitatea de revascularizare.
Cu excepia unor situaii specifice (cum ar fi stenoza de
trunchi comun, stenoza proximal a arterei descendente
anterioare, sau boala coronarian trivascular cu afecta-
rea funciei ventriculului stng), la pacienii cu DZ revas-
cularizarea miocardic nu a mbuntit supravieuirea n
comparaie cu tratamentul medicamentos. La pacienii
cu DZ i SCA o strategie invaziv rapid imbuntete
rezultatele, i, din cauza unui risc absolut mai mare, NNT
pentru a salva o via a fost semnificativ mai mic pentru
pacienii cu DZ dect pentru pacienii fr DZ. CABG
este superior PCI la pacienii cu DZ i BAC avansat. O
discuie cu pacientul, n care s i fie explicat acestuia be-
neficiul CABG asupra mortalitii, precum i o evaluare
individualizat a riscului ar trebui s fie obligatorii nainte
de a se lua decizia asupra tipului de intervenie. Dac se
efectueaz PCI trebuie folosite DES. Dei medicamente-
le hipoglicemiante pot influena sigurana angiografiei
coronariene, precum i rezultatele precoce i tardive ale
revascularizrii, puine studii s-au adresat interaciunii
acestora cu revascularizarea miocardic n DZ. Nu exist
niciun suport tiinific adecvat pentru practica frecvent
de ntrerupere a metforminului cu 24 pn la 48 de ore
nainte de angiografie sau PCI la toi pacienii.

88
 Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

8. Managementul insuficienei cardiace

Managementul insuficienei cardiace n diabet

Recomandri Clasa Nivelb

IECA se recomand n plus fa de beta blocante, la pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2
I A
pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
La pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2, care au intoleran la IECA din cauza efectelor
I A
secundare, un BRA poate fi folosit ca o alternativ la IECA.
Un beta blocant este recomandat n plus fa de un IECA (sau un BRA dac un IECA nu este tolerat) la
I A
toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2 pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Un MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clasa II- IV NYHA) i o FEVS
35% n ciuda tratamentului cu un IECA (sau un BRA dac un IECA nu este tolerat) i un beta-blocant, I A
pentru a reduce riscul de spitalizri pentru insuficien cardiac i de moarte prematur.
Adugarea de ivabradin la un IECA, beta-blocant i MRA poate fi considerat la pacienii aflai n ritm
sinusal cu DZT2 i insuficien cardiac cu FEVS <40%, care au simptome persistente (clasa II-IV NYHA)
IIb B
i o frecven cardiac >70 bpm n ciuda dozei optim tolerate de beta-blocant n plus fa de IECA (sau
BRA) i MRA.
Tiazolidindionele nu trebuie utilizate la pacienii cu insuficien cardiac i DZT2, deoarece pot agrava
III B
retenia de ap sau provoca insuficien cardiac.
IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS= fracia de ejecie a ventriculului stng; MRA=
antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA= New York Heart Association; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Trei antagoniti neurohormonali, un IECA sau BRA, un be-
ta-blocant i un antagonist al receptorilor de mineralocor-
ticoizi (MRA) reprezint agenii farmacologici importani
n tratamentul tuturor pacienilor cu insuficien cardiac
sistolic, inclusiv al celor cu diabet zaharat coexistent.
Aceste medicamente sunt, de obicei, combinate cu un
diuretic pentru ameliorarea congestiei i pot fi, de aseme-
nea, completate cu ivabradin. Atunci cnd IECA, BRA i/
sau MRA sunt folosii la pacienii cu DZ, evaluarea funciei
renale este obligatorie deoarece nefropatia reprezint o
complicaie frecvent.
Adugat la un IECA (sau, dac acesta nu este tolerat, la
un BRA) un beta-blocant trebuie administrat la toi pa-
cienii cu o FEVS 40%. Urmtoarele beta-blocantele
sunt recomandate: metoprolol succinat, form cu elibera-
re lent, bisoprolol i carvedilol. Beneficiile clinice majore
ale beta-blocantelor la pacienii cu insuficien cardiac
i DZ depesc riscurile hipoglicemiei i dislipidemiei sau
ale scderii sensibilitii la insulin. Sunt recomandate
doze mici de antagoniti ai receptorilor mineralocorticoizi
(MRA) la toi pacienii cu simptome persistente i o FEVS
35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau, dac nu
este tolerat, un BRA) i un beta-blocant. Se recomand
diureticele de ans, mai degrab dect tiazidele, care s-au
dovedit a produce hiperglicemie. Nu exist niciun motiv
s credem c efectul terapiei de resincronizare ar trebui
s fie diferit la pacienii cu sau fr DZ. Prezena DZ nu
este o contraindicaie pentru transplantul cardiac n cazul
pacienilor adecvai.

89
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

9. Managementul aritmiilor

Managementul aritmiilor la pacienii cu diabet zaharat

Recomandri Clasa Nivelb

Screeningul pentru FA trebuie luat n consideraie deoarece aceasta este frecvent la pacienii cu DZ i
IIa C
crete morbiditatea i mortalitatea.
Anticoagularea oral cu AVK sau cu un NOAC (de exemplu dabigatran, rivaroxaban sau apixaban) este
I A
recomandat la pacienii cu DZ cu FA (paroxistic i persistent), dac nu exist contraindicaii.
Evaluarea riscului de sngerare (ex. scor HAS-BLED) ar trebui s fie luat n considerare atunci cnd se
IIa C
prescrie terapia antitrombotic la pacienii cu FA i DZ.
Screening-ul pentru factorii de risc pentru moarte subit cardiac ar trebui s fie luat n considerare la
IIa C
pacienii cu DZ.
Defibrilatoarele implantabile sunt recomandate pentru pacienii cu DZ i cardiomiopatie ischemic cu
I A
FEVS<35% i la cei resuscitai din fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut.
Se recomand tratamentul cu beta-blocante la pacienii cu DZ i insuficien cardiac sau dup IM acut
I A
pentru a preveni moartea subit cardiac.
FA=fibrilaie atrial; DZ=diabet zaharat; FE=fracie de ejecie; VS=ventricul stng; NOAC=anticoagulante de generaie nou; AVK=antagoniti de vita-
mina K.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

9.1. Fibrilaia atrial
Diabetul zaharat este frecvent la pacienii cu FA, iar DZ i
FA prezint antecedente comune, cum ar fi hipertensi-
unea arterial, ateroscleroza i obezitatea. Totui, nu s-a
putut stabili rolul DZ ca factor de risc independent pentru
FA. Screeningul pentru FA poate fi recomandat n grupuri
selectate de pacieni cu DZT2 la care exist suspiciunea
de FA paroxistic sau permanent, prin palparea pulsului,
ECG de rutin, sau nregistrri Holter. Pacienii cu DZ i FA
au un risc crescut pentru evenimente tromboembolice i
ar trebui s primeasc tratament cu antagoniti de vitami-
na K sau cu unul din noile anticoagulante orale cum ar fi
dabigatran, rivaroxaban sau apixaban.
9.2 Moartea cardiac subit
Moartea subit cardiac reprezint o cauz major de
mortalitate la pacienii cu DZ. Dei exist factori de risc
pentru moartea subit cardiac care pot fi legai n mod
specific de DZ, cum ar fi boala microvascular, hipoglice-
mia i neuropatia autonom, accentul ar trebui pus pe
prevenia primar a DZ, aterosclerozei i a BAC i pe pre-
venia secundar a efectelor cardiovasculare ale acestor
afeciuni comune.

10. Managementul bolii arteriale periferice i cerebrovasculare

10.1 Boala arterial periferic

Managementul bolii arteriale periferice la pacienii cu diabet zaharat

Recomandri Clasa Nivelb

Se recomand screening anual la pacienii cu DZ pentru a detecta BAP i msurarea IGB pentru a
I C
detecta boala arterial la nivelul membrelor inferioare.
Se recomand ca toi pacienii cu BAP i diabet care fumeaz s fie sftuii s opreasc fumatul. I B
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib un nivel al LDL-C redus la <1,8 mmol/L (<70 mg/dl) sau
I A
cu 50% n cazul n care nivelul-int nu poate fi atins.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib tensiunea arterial controlat la nivele <140/85 mm Hg. I C
Terapia antiagregant plachetar este recomandat la toi pacienii cu BAP simptomatic i DZ fr alte
I A
contraindicaii.
IGB= indice glezn-bra; DZ= diabet zaharat; LDL-C= lipoproteine cu densitate mic colesterol; BAP= boala arterelor periferice.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

BAP include leziunile aterosclerotice la nivelul arterelor
carotide extracraniene i vertebrale, extremitilor superi-
oare i inferioare, mezenterice i renale. Cu toate c ane-
vrismul de aort abdominal este frecvent la pacienii cu
DZ, el nu este inclus n definiia actual a BAP. Mai mult
dect att, diagnosticul i managementul anevrismului
de aort abdominal sunt identice indiferent de prezena
sau absena DZ.
Pacienii cu DZ ar trebui s fie supui unui screening anu-
al cuprinztor privind prezena BAP la diverse nivele vas-
culare aa cum este subliniat n Tabelul 8 i Tabelul 9.
Prevenia bolii extremitilor inferioare (LEAD) la pacienii
cu DZ const n schimbri ale stilului de via (ce se adre-
seaz obezitii, fumatului i lipsei de exerciiu fizic) i con-
trolul factorilor de risc, inclusiv hiperglicemia, hiperlipide-

90

mia i hipertensiunea. Dac tratamentul conservator nu
are succes, trebuie luat n considerare revascularizarea.
n cazul claudicaiei debilitante ce are ca i cauz leziuni la
nivelul aortei sau arterei iliace, revascularizarea trebuie s
fie prima alegere, n asociere cu managementul factorilor
de risc. Un algoritm pentru tratamentul claudicaiei inter-
mitente este descris n Figura 5.
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare
Ischemia periferic critic este definit de prezena dure-
rii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice sau gan-
grenei ce pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive care este
cronic i care se distinge de ischemia acut a membrului.
Un algoritm pentru managementul ischemiei critice este
propus n Figura 6.

Tabelul 8. Istoric medical relevant pentru boala arterial periferic

- Istoric familial de BCI.

- Simptome care sugereaz angina.
- Orice probleme legate de mersul pe jos, de ex., oboseal, crampe, sau dureri cu localizare la nivel fesier, coaps, gamb sau
picior, mai ales atunci cnd simptomele sunt rapid ameliorate n repaus.
- Orice durere de repaus localizat n partea inferioar a membrelor inferioare sau a picioarelor i relaia acesteia cu poziiile
vertical sau culcat.
- Orice rni la nivelul extremitilor care se vindec prost.
- Durere de efort la nivelul extremitilor superioare mai ales dac este asociat cu ameeli sau vertij.
- Orice simptom neurologic tranzitor.
- Istoric de hipertensiune cu debut brusc, hipertensiune rezistent la tratament (care poate rezulta din stenoza arterei renale)
sau insuficien renal.
- Dureri abdominale neobinuite sau postprandiale n special n cazul n care sunt legate de mese i asociate cu pierderea n
greutate.
- Disfuncie erectil.
BCI=boal cardiac ischemic

Tabelul 9. Examen fizic relevant pentru boala arterial periferic

- Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenelor ntre brae.
- Auscultaia i palparea zonelor carotide i cervicale.
- Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare i, dac este necesar, efectuarea testului Allen. Minile trebuie s fie in-
spectate cu atenie.
- Palparea abdominal i auscultaia la diferite niveluri, inclusiv la nivelul flancurilor i regiunilor iliace.
- Auscultaia arterelor femurale.
- Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase, i tibiale posterioare.
- Inspectarea culorii, temperaturii, integritii pielii la nivelul picioarelor. nregistrarea prezenei ulceraiilor.
- Alte indicii sugestive ale prezenei bolii arteriale la nivelul membrelor inferioare, inclusiv trebuie precizate pierderea prului la
nivelul gambelor i modificri ale pielii.
- Indicele glezn-bra, calculat prin mprirea tensiunii arteriale sistolice la nivel tibial sau la nivelul arterei pedioase la tensiunea
brahial. Un index <0.9 este sugestiv pentru boal arterial la nivelul membrelor inferioare.

91
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

92

10.2 Boala arterelor carotide
DZ este un factor de risc independent pentru AVC is-
chemic. Acesta are o inciden de 2,5-3,5 ori mai mare la
diabetici fa de persoanele fr DZ. n acest document,
discuia despre prevenia AVC i a atacului ischemic tran-
zitoriu (AIT) va fi limitat la aspectele legate de boala arte-
relor carotide. Cu toate c prezena DZ crete probabili-
tatea de boal a arterelor carotide, prezena acestuia nu
schimb diagnosticul general i abordarea terapeutic.
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare
Suflurile la nivelul carotidelor sunt ntlnite des la pacienii
cu stenoz de arter carotid, cu toate c multe cazuri
rmn asimptomatice indiferent de severitatea leziunii.
Examinarea imagistic de urgen a creierului i a vase-
lor supra-aortice prin ultrasonografia duplex, angio-CT
i rezonana magnetic este obligatorie la pacienii care
se prezint cu AIT sau AVC. Managementul depinde de
simptome, severitatea leziunilor, prognosticul supravie-
uirii la 5 ani i rezultatul procedurilor de revascularizare.
Un algoritm de management este prezentat n Figura 7.
93
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

11. Managementul bolii microvasculare la nivelul ochilor i rinichilor

Managementul bolii microvasculare n diabetul zaharat

Recomandri Clasa Nivelb

Screening-ul pentru evidenierea prezenei retinopatiei ar trebui s fie luat n considerare anual la
IIa B
pacienii cu diabet zaharat tip 2.
Terapia multifactorial este recomandat atunci cnd retinopatia progreseaz rapid. I B
Un nivel al HbA1c <7% i al tensiunii arteriale <140/85 mmHg sunt recomandate pentru prevenia
I A
primar a retinopatiei diabetice.
Scderea nivelului lipidelor ar trebui s fie considerat pentru a reduce progresia retinopatiei, nevoia de
IIa B
tratament cu laser i necesitatea vitrectomiei.
Se recomand ca retinopatia proliferativ diabetic s fie tratat prin fotocoagulare laser pan retinal. I A
Fotocoagulare grid-laser ar trebui s fie luat n considerare n cazul edemului macular clinic semnifica-
IIa B
tiv.
Terapia intravitroas cu factori de cretere anti-endoteliu vascular ar trebui s fie luat n considerare la
IIa B
pacienii cu afectarea vederii i edem macular clinic semnificativ ce implic foveea.
HbA1c = hemoglobin glicozilat A1C.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

94

DZ este un factor de risc important att pentru evenimen-
tele renale ct i cardiovasculare, iar deteriorarea renal
sub forma creterii eliminrii albuminei prin urin i/sau
afectarea RFG este ea nsi un predictor independent al
evenimentelor cardiovasculare. Eliminarea albuminei prin
urin i scderea ratei de filtrare glomerular (RFG) sunt
ntr-o oarecare msur modificate benefic de intervenii
ce scad glicemia i tensiunea arterial.
Retinopatia este cea mai frecvent complicaie microvas-
cular a DZ. Chiar dac incidena a sczut ncet ca urma-
re a implementrii regimurilor de tratament intensive, re-
tinopatia proliferativ ce afecteaz vederea este prezent
la 50% din persoanele cu DZT1, iar 29% din cei cu DZT2
dezvolt edem macular. Retinopatia rapid progresiv in-
dic un risc cardiovascular crescut iar combinaia de reti-
nopatie cu nefropatie prezice o morbiditate i mortalitate
cardiovascular n exces. n DZT2, retinopatia avansat
crete riscul de evenimente cardiovasculare de peste
dou ori.
O abordare multifactorial previne att evenimentele
microvasculare ct i pe cele cardiovasculare cu un efect
benefic pe termen lung att n DZT1 ct i n DZT2.
Tratament i intele acestuia
Modificarea stilului de via. Nu exist studii care s
dovedeasc faptul c doar modificrile stilului de via au
un efect asupra preveniei nefropatiei, neuropatiei sau re-
tinopatiei.
Controlul glicemic previne evenimentele microvascu-
lare i cardiovasculare att la pacienii cu DZT1 ct i la
cei cu DZT2.
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare
Nivelul recomandat al HbA1c att n DZT1 ct i n DZT2
este <7% (< 53 mmol/mol). Peste un anumit nivel de afec-
tare retinian, euglicemia nu mai are niciun beneficiu m-
potriva progresiei retinopatiei.
Tensiunea arterial. Ca i intervenie primar, controlul
intensificat al tensiunii arteriale folosind blocani ai SRAA
previne debutul microalbuminuriei n DZT2 dar nu i n
DZT1. Ca i intervenie secundar, controlul intensificat
al tensiunii arteriale folosind IECA pentru a bloca SRAA
a ncetinit progresia bolii renale n DZ de tip 1 i a redus
prevalena insuficienei renale n stadiul final. n DZ de
tip 2, doze mari de Ramipril au prevenit att evenimen-
tele renale ct i pe cele cardiovasculare. BRA au redus
progresia de la microalbuminurie la proteinurie i au pre-
venit evenimentele renale, dar nu i moartea de cauz
cardiovascular.
Controlul tensiunii arteriale are efecte benefice asupra
progresiei retinopatiei. Pragul recomandat este <140/85
mm Hg cu toate c alte afeciuni concomitente, cum ar
fi nefropatia, pot necesita un control al tensiunii mai strict
(TA sistolic <130 mmHg). Scderea TA pn la acest ni-
vel nu influeneaz negativ retinopatia.
Terapiile pentru scderea lipidelor. Intervenia asu-
pra nivelului lipidelor n snge i asupra agregrii plache-
tare nu au fost asociate cu alterarea bolii renale n DZ. Re-
cent, statinele plus ezetimibe au adus un plus de protecie
cardiovascular la pacienii ce prezint reducerea funciei
renale, inclusiv la cei cu DZ. Nu exist niveluri int clare
ale lipidelor (colesterol, trigliceride) pentru prevenia sau
ntrzierea retinopatiei.
95
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

12. ngrijirea centrat pe pacient

ngrijirea centrat pe pacient n diabetul zaharat

Recomandri Clasa Nivelb

ngrijirea centrat pe pacient este recomandat pentru a facilita un control comun i de luare a deciziilor
I C
n contextul respectrii prioritilor i obiectivelor pacientului.
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient sunt recomandate pentru a ajuta pacienii s
I B
reueasc s i schimbe stilul de via i auto-gestionarea.
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient, combinate cu simplificarea regimurilor de
IIa B
administrare a dozelor ar trebui s fie luate n considerare pentru a mbunti aderena la medicaie.
Echipe multidisciplinare i programe conduse de asistente ar trebui s fie luate n considerare pentru a
IIa B
sprijini schimbarea stilului de via i auto-gestionarea.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Strategii eficace pentru susinerea pacienilor n obinerea
schimbrilor pozitive ale stilului de via i mbuntirea
auto-gestionrii pot fi recomandate. ngrijirea centrat pe
pacient favorizeaz o abordare multifactorial, dezvoltn-
du-se n funcie de contextul prioritilor i intelor pacien-
tului, i permite ca schimbrile stilului de via i tratamen-
tele s fie adaptate i implementate lund n considerare
credinele i obiceiurile culturale. Furnizorii trebuie s ia n
considerare diferenele de vrst, etnice i de gen ce apar
n DZ i BCV, n ceea ce privete stilul de via, prevalena
i modul de prezentare a bolii, rspunsul la tratament
i rezultatele pe termen lung. Strategiile cognitive com-
portamentale, inclusiv gsirea soluiilor, stabilirea intelor,
auto-monitorizarea, susinerea continu i feedback-ul/
ntrirea pozitiv la sesiuni individuale sau de grup sunt
eficace n a facilita schimbri comportamentale, n special
cnd se folosesc strategii multiple. Cnd aceast abordare
este folosit de o echip multidisciplinar cu nelegere a
strategiilor cognitive de comportament, se va nregistra
un succes sporit n susinerea pacienilor pentru a obine
modificri ale stilului de via i a i auto-gestiona eficace
afeciunile.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai, Secretar Dr. Mircea
Iurciuc, efectuat de Dr. Maria Greavu, Dr. Roxana Pleava, Dr. Polixenia Stanciu i Dr. Oana Soare.

96
 Seciunea V:
Boala coronarian ischemic

1. Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute

la pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent
de segment ST

2. Infarctul miocardic acut (IMA)

3. Angina pectoral stabil

4. Revascularizarea miocardic

97
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 1

Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la

pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent de
segment ST*
2011
Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru managementul
sindroamelor coronariene acute (SCA) la pacienii care se prezint fr supradenivelare
persistent de segment ST

Preedini: Jean-Pierre Bassand

Christian W. Hamm Department of Cardiology
Medical Clinic I, University Hospital Giessen & University Hospital Jean Minjoz
Kerckhoff Heart and Thorax Center, Benekestrasse Boulevard Fleming
2-8, 61231 Bad Nauheim, Germany 25000 Besanon, France
Tel: +49 6032 996 2202 Tel: +33 381 668 539
Fax: +49 6032 996 2298 Fax: +33 381 668 582
E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr

Membrii Grupului de Lucru

Stefan Agewall, Oslo, Norvegia; Jeoren Bax, Leiden, Olanda; Eric Boersma, Rotterdam, Olanda; Hector
Bueno, Madrid, Spania; Pio Caso, Napoli, Italia; Dariusz Dudek, Cracovia, Polonia; Stephan Gielen, Leipzig,
Germania; Kurt Huber, Viena, Austria; Magnus Ohman, Durham, USA; Mark C. Petrie, Glasgow, UK; Frank
Sonntag, Henstedt-Ulzburg, Germania; Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia; Robert F. Storey, Sheffield,
UK; William Wijns, Aalst, Belgia; Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.

Secretariat
Asociaii: Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare
Percutane (EAPCI), Asociaia European de Prevenie Cardiac & Reabilitare (EACPR).
Grupuri de lucru: Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Tromboz, Chirurgie
Cardiovascular, Asisten Cardiac Primar, Ateroscleroz i Biologie Vascular, Fiziopatologie
Coronarian i Microcirculaie.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Cardiologie Practic.

Secretariat
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Sindroamelor Coronariene Acute la Pacienii care se prezint Fr Supradenivelare persistent de
Segment ST (European Heart Journal;2011, doi: 10.1093/eurheartj/ehr 236)

99
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

1. Introducere ficiena cardiac i moartea subit cardiac. Pacienii cu

Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de de-
ces n rile industrializate i se preconizeaz s devin ca-
uza principal de deces i n rile n curs de dezvoltare
pn n 2020.
Printre acestea, cea mai prevalent manifestare este boala
arterial coronarian (CAD) care este asociat cu o rat
crescut de mortalitate i de morbiditate. Prezentarea cli-
nic a CAD include ischemia silenioas, angina pecto-
ral stabil, angina instabil, infarctul miocardic (IM), insu-
durere pectoral reprezint o proporie important din
totalitatea internrilor acute n Europa.
Prezentul document se adreseaz exclusiv pacienilor sus-
pectai a se prezenta cu sindrom coronarian acut fr su-
pradenivelare de segment ST (SCA-NSTE), nlocuind astfel
documentul publicat n 2007. Recomandrile privind ma-
nagementul pacienilor cu infarct miocardic cu suprade-
nivelare de segment ST (STEMI) se regsesc n ghidurile
ESC respective.

Clasele de recomandare

Clasele de
Definiie
recomandare

Clasa I Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este
benefic, util, eficace.

Clasa II Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tra-
tament sau procedur.

Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Clasa III Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii poate fi duntoare.

Nivel de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate.

Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii marii nerandomizate.

Nivel de eviden C Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

100

2. Definiii
Simptomul principal care iniiaz diagnosticul i cascada
terapeutic este durerea toracic, dar clasificarea paci-
enilor se bazeaz pe electrocardiogram (ECG). Se pot
ntlni dou categorii de pacieni:
1. Pacieni cu durere toracic acut i supradeni-
velare persistent de segment ST (>20 min).
Aceast situaie este numit SCA cu supradenivelare
de segment ST (SCA-STE) i reflect n general ocluzie
coronarian total acut. Majoritatea acestor pacieni
vor dezvolta n cele din urm STEMI. Obiectivele tera-
peutice sunt de a obine reperfuzia rapid, complet
i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibri-
nolitic.
2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr su-
pradenivelare persistent de segment ST. Aceti
pacieni prezint mai degrab subdenivelare persis-
tent sau tranzitorie de segment ST sau inversiune de
und T, und T aplatizat, pseudo-normalizarea un-
delor T, sau nu prezint modificri ECG la prezentare.
Strategia iniial aplicat acestor pacieni este cea de
ameliorare a ischemiei i a simptomelor, de monitori-
zare a pacientului prin ECG-uri seriate, i msurarea re-
petat a markerilor de necroz miocardic. La prezen-
tare, diagnosticul iniial de SCA-NSTE, va fi n conti-
nuare mprit n funcie de valoarea troponinei, n
IM fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau
angin instabil (Figura 1). La un anumit numr de
pacieni boala coronarian va fi eliminat ca i cauz
a simptomatologiei.
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
3. Diagnostic
A distinge pacienii cu SCA dintr-o proporie larg de paci-
eni cu durere toracic este o provocare de diagnostic,
n special la pacienii fr simptome clare sau modificri
ECG sugestive. n pofida tratamentului modern, rata de
mortalitate, IM, i re-spitalizrile pacienilor cu SCA rmne
ridicat.
Simptomul cheie al SCA este n mod tipic durerea toracic.
Diagnosticul de lucru al SCA-NSTE este un diagnostic de
excludere bazat pe ECG, cu lipsa unei supradenivelri per-
sistente de segment ST. Biomarkerii (troponinele) vor face
ulterior distincia ntre NSTEMI i angina instabil. Investi-
gaiile imagistice se vor utiliza pentru a confirma sau infir-
ma diagnosticele difereniale. Certitudinea diagnostic i
stratificarea riscului sunt strns legate ntre ele.
3.1 Prezentare clinic
Prezentarea clinic a SCA-NSTE cuprinde o varietate larg
de simptome. Prezentarea clinic tipic a SCA-NSTE este
reprezentat de greutate sau presiune retrosternal (an-
gina) ce iradiaz la nivelul membrului superior stng, gt,
sau mandibul, ce poate fi intermitent (de obicei innd
mai multe minute) sau persistent.
Aceste acuze pot fi nsoite de alte simptome cum ar fi
diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop.
Totui, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Acestea
includ durere epigastric, indigestie, durere toracic sub
form de junghi, durere toracic cu caracter pleuritic,
dispnee progresiv. Acuzele atipice sunt mai frecvent ob-
servate la pacienii vrstnici (>75 ani), la femei, la pacienii
cu diabet, insuficien renal cronic, sau demen. Ab-
sena durerii toracice duce la sub-diagnosticarea i sub-
tratarea bolii.
n mod tradiional, se disting cteva forme de prezentare
clinic:
Durere anginoas prelungit de repaus (>20 min);
Angin nou instalat (de novo) (Clas II sau III a Socie-
tii Cardiovasculare Canadiene);
Recent destabilizare a unei angine anterior stabile ce
prezint cel puin caracterele Clasei III a Societii Car-
diovasculare Canadiene (angin crescendo); sau
Angina post-IM.
3.2 Metode de diagnostic
Examenul fizic: Examenul fizic este frecvent normal.
Prezena semnelor de insuficien cardiac sau de insta-
bilitate hemodinamic trebuie s determine medicul s
accelereze procedurile diagnostice i tratamentul. Un
scop important al examinrii fizice l constituie excluderea
cauzelor non-cardiace de durere toracic i a afeciunilor
cardiace non-ischemice (cum ar fi embolia pulmonar,
disecia de aort, pericardita, valvulopatiile) sau potenia-
lele cauze extra-cardiace cum ar fi bolile pulmonare acute
(ex: pneumotorax, pneumonia, pleurezia).
ECG: ECG-ul de repaus cu 12 derivaii reprezint metoda
de diagnostic de prim linie n evaluarea pacienilor cu
SCA-NSTE. Ar trebui obinut n primele 10 minute de la
primul contact medical i imediat interpretat de un medic
101
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)
calificat. Modificrile ECG tipice ale SCA-NSTE sunt subde-
nivelarea de segment ST sau supradenivelarea tranzito-
rie i/sau modificri ale undei T. Prezena unei suprade-
nivelri persistente de segment ST (>20 min) sugereaz
STEMI, ceea ce determin un tratament diferit.
Un ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA-
NSTE.
Biomarkeri: Troponinele cardiace joac un rol central n
stabilirea diagnosticului i stratificarea riscului, i face po-
sibil distincia ntre NSTEMI i angina instabil. Troponi-
nele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele
cardiace tradiionale cum sunt creatin kinaza (CK) sau izo-
enzima sa MB (CK-MB).
n cadrul clinic, un test cu capacitate crescut de exclude-
re a diagnosticului (valoare predictiv negativ) i de
diagnostic corect al SCA (valoare predictiv pozitiv) pre-
zint un interes maximal. Valoarea limit de diagnostic
pentru infarctul de miocard este definit ca o valoare a
troponinei cardiace ce depete percentila 99 pentru
o populaie de referin normal (limita maxim de refe-
rin) utiliznd un test cu o imprecizie (coeficient de varia-
ie) 10% pentru limita maxim de referin. n SCA-NSTE,
o cretere minor a troponinei se remite cel mai frecvent
n 48-72 h. Nu sunt diferene fundamentale ntre troponi-
na T i troponina I. Recent, au fost introduse teste cu sensi-
bilitate nalt cu ajutorul crora IM poate fi detectat mai
frecvent i mai timpuriu la pacienii ce se prezint cu dure-
re toracic printr-un protocol rapid de excludere (3 ore).
Pentru a face distincia ntre creterile cronice i cele acute
ale troponinei, magnitudinea schimbrilor fa de valorile
iniiale ctig importan (Figura 2).
Diagnosticul SCA-NSTE nu ar trebui niciodat stabilit
doar pe baza a biomarkerilor cardiaci a cror cretere
trebuie interpretat n context clinic. Pentru diagnos-
ticul diferenial al creterilor valorilor troponinei, vizu-
alizai Tabelul 1.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: d-di-
meri (embolia pulmonar), BNP/NT-proBNP (dispnee, in-
suficiena cardiac), hemoglobina (anemie), leucocitoz
(boli inflamatorii), markeri ai funciei renale.

Tabelul 1: Cauze posibile non-coronariene de cretere a troponinei

Disfuncie renal acut sau cronic

Insuficien cardiac congestiv sever acut sau cronic

Criza hipertensiv

Tahi- sau bradiaritmii

Embolie pulmonar, hipertensiune pulmonar sever

Boli inflamatorii, de ex. miocardita

Boal neurologic acut, incluznd AVC sau hemoragie subarahnoidian

Disecie aortic, boal valvular aortic sau cardiomiopatie hipertrofic

Contuzie miocardic, ablaie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardic

Hipotiroidism

Sindromul de balonizare apical (Cardiomiopatia Tako-Tsubo)

Boli infiltrative, de ex. amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, sclerodermie

Toxicitate medicamentoas, de ex. adriamicin, 5-fluorouracil, herceptina, venin de arpe

Arsuri, dac afecteaz >30% din suprafaa corporal

Rabdomioliz

Pacieni cu boli terminale, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis

102

3.3 Diagnostic diferenial SCA-NSTE
Tabelul 2: Afeciuni cardiace i non-cardiace ce pot mima SCA-NSTE
Cardiace Pulmonare Hematologice
Embolie
Miocardit Siclemie
pulmonar
Pericardit Infarct pulmonar Anemie
Pneumonie
Cardiomiopatie
Pleurit
Boal valvular Pneumotorax
Cardiomiopatia
Tako-Tsubo
Traumatism cardiac
4. Evaluarea prognosticului
SCA-NSTE este o afeciune coronarian instabil ce este
predispus la recurene ischemice i la alte complicaii ce
pot duce la deces sau infarct miocardic att pe termen
scurt ct i lung. Managementul su, care include terapia
farmacologic antitrombotic i antiischemic, precum i
diferite forme de revascularizare coronarian, este direc-
ionat att ctre prevenia ct i ctre reducerea compli-
caiilor i mbuntirea prognosticului.
4.1 Evaluarea clinic a riscului
Pe lng factorii de risc generali, cum ar fi vrsta naintat,
diabetul, insuficiena renal i alte comorbiditi, prezen-
tarea clinic iniial a pacientului este nalt predictiv
pentru riscul precoce. Simptomele n repaus traduc un
prognostic mai sever dect cele aprute doar n timpul
efortului fizic. La pacienii cu simptome intermitente, un
numr crescut de episoade simptomatice ce preced eve-
nimentul de la internare are de asemenea un impact asu-
pra prognosticului. Existena tahicardiei, a hipotensiunii
sau a insuficienei cardiace la prezentare conduce la un
prognostic sever i necesit un diagnostic rapid i o strate-
gie terapeutic aplicat precoce.
4.2 Indicatori electrocardiografici
Traseul ECG de la prezentare este predictiv pentru riscul
precoce. Numrul derivaiilor ce arat subdenivelarea
segmentului ST precum i magnitudinea subdenivelrii
sunt indicatori ai ntinderii i severitii ischemiei i se co-
releaz cu prognosticul. Subdenivelarea segmentului ST
0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii conti-
gue, n contextul clinic potrivit, este sugestiv pentru SCA-
NSTE i se coreleaz i ea cu prognosticul. Subdenivelarea
redus a segmentului ST (0,5 mm) poate fi dificil de msu-
rat n practica medical. Mai relevant este o subdenive-
lare ST 1 mm (0,1mV), i n special subdenivelarea ST
2 mm. Subdenivelarea de ST nsoit de supradenivelare
tranzitorie de segment ST identific un subgroup de pa-
cieni cu risc crescut. Undele T adnci, simetrice, n deri-
vaiile precordiale, deseori traduc stenoze severe la nivelul
arterei interventriculare anterioare proximale sau al trun-
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
Gastro-in- Ortopedice/
Vasculare
testinale Infecioase
Spasm
Disecie aortic Discopatie cervical
esofagian
Anevrism aortic Esofagit Fractur costal
Boal Leziune/inflamaie
Ulcer peptic
cerebrovascular muscular
Pancreatit Costocondrit
Colecistit Herpes zoster
chiului comun. Monitorizarea continu a segmentului ST
aduce informaii prognostice suplimentare, independent
de cele oferite de ECGul de repaus, troponine sau alte
variabile clinice.
4.3 Biomarkerii
Biomarkerii reflect diferitele aspecte fiziopatologice ale
SCA-NSTE, cum ar fi leziunea celular miocardic, infla-
maia, activarea plachetar i activarea neurohormonal.
Troponina T sau I sunt biomarkerii preferai pentru pre-
dicia prognosticului pe termen scurt (30 zile) n ceea ce
privete IM i decesul. Valoarea prognostic a determin-
rii troponinei a fost de asemenea confirmat i pe termen
lung (dup un an). Orice cretere a nivelului troponinei
este asociat cu prognostic nefavorabil.
Pacienii cu NSTEMI cu niveluri ridicate ale troponinei
ns fr o cretere a CK-MB (aproximativ o treime din po-
pulaia cu NSTEMI), dei tratai insuficient, au un profil de
risc mai mare, ns au o mortalitate intraspitaliceasc mai
mic dect cei cu ambii markeri crescui. Riscul crescut
asociat cu creterea nivelului troponinei este un factor de
prognostic independent i aditiv mpreun cu ali factori
cum ar fi modificri ECG n repaus sau la monitorizarea
continu, sau markeri ai activitii inflamatorii. Mai mult,
identificarea pacienilor cu un nivel crescut al troponinei
este de asemenea util n a selecta strategia terapeutic
potrivit pentru cei cu SCA-NSTE. Totui, troponina nu
trebuie folosit ca unic criteriu de decizie, deoarece mor-
talitatea intraspitaliceasc poate fi crescut n anumite
subgrupuri de pacieni cu risc crescut cu troponina ne-
gativ.
Datorit sensibilitii sczute pentru IM, un singur test ne-
gativ la primul contact cu pacientul nu este suficient pen-
tru a exclude SCA-NSTE, deoarece deseori creterea tro-
poninei poate fi detectat doar n orele urmtoare. Astfel,
s-a ridicat problema msurtorilor repetate dup 6-9 ore.
Metodele de determinare ale troponinei nalt sensibile au
fost introduse recent i identific mai bine pacienii la risc,
oferind informaii prognostice rapid i fiabil i permind
apariia unui protocol de excludere rapid (3h). Pentru mai
multe detalii vedei Capitolul 3.2 i Figura 2.
103
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)
n timp ce troponinele cardiace sunt biomarkerii cheie
pentru stratificarea iniial a riscului, muli ali biomarkeri
au fost evaluai pentru informaii suplimentare legate de
prognostic. Peptidele natriuretice ca BNP sau prohormo-
nul su N-terminal (NT-proBNP) sunt nalt sensibile i re-
lativ specifice pentru detectarea disfunciei VS. Peptidele
natriuretice sunt markeri utili n camera de gard pentru
evaluarea durerii toracice sau a dispneei i s-au dovedit
utile n diferenierea cauzelor cardiace de cele non-cardi-
ace ale dispneei. n SCA-NTSE pacienii cu niveluri ridicate
ale BNP sau NT-proBNP au o rat a mortalitii de 3 pn
la 5 ori mai mare comparativ cu cei cu niveluri reduse,
independent de titrurile troponinei i hsCRP. Nivelul este
puternic asociat cu riscul de deces chiar cnd este ajustat
cu vrsta, clasa Killip i fracia de ejecie VS. Totui, ca mar-
keri pentru prognosticul pe termen lung, au valoare limi-
tat n stratificarea iniial a riscului i deci pentru selecta-
rea strategiei terapeutice iniiale n SCA-NSTE.
Dintre numeroii markeri inflamatori cercetai n ultima
decad, CRP determinat prin teste de nalt sensibilitate
(hsCRP) este cea mai larg studiat i este asociat efectelor
adverse. Exist dovezi solide c la pacienii cu SCA-NSTE i
troponin negativ, un nivel crescut al hsCRP (>10mg/L)
este predictiv pentru mortalitate crescut pe termen lung
(>6 luni pn la 4 ani). Pacienii cu niveluri persistent cres-
cute al hsCRP au cel mai mare risc. Totui hsCRP nu are
niciun rol n diagnosticul SCA.
Hiperglicemia la internare este un factor predictiv solid
pentru insuficiena cardiac i mortalitate chiar i la pa-
cienii nediabetici. Mai recent s-a dovedit c glicemia a
jeun obinut precoce pe parcursul internrii poate fi un
factor prognostic mai bun dect cea de la internare. i
mai mult fluctuaia glicemiei a jeun n timpul internrii
este i ea un puternic factor predictiv, nivelurile persistent
crescute fiind asociate cu un prognostic defavorabil.
i ali parametri hematologici determinai de rutin sunt
asociai cu prognosticul. S-a dovedit c pacienii anemici
au un risc mai mare. De asemenea i leucocitoza sau
104
trombocitopenia la internare sunt asociate cu prognostic
negativ.
Afectarea funciei renale este un factor predictiv puternic
i independent pentru mortalitatea pe termen lung la pa-
cienii cu SCA. Valoarea creatininei serice este un indica-
tor mai puin fidel al funciei renale dect clearance-ul
acesteia (ClCr) sau dect rata estimat a filtrrii glomerula-
re (eRFG) ntruct este afectat de factori multipli cum ar
fi vrsta, greutatea, masa muscular, rasa i diverse medi-
camente. Mai multe formule au fost elaborate pentru a
mbunti acurateea nivelului creatininei ca surogat al
eRFG, incluznd Cockcroft-Gault sau Modificarea Dietei n
Boala Renal (MDRD). Mortalitatea pe termen lung crete
exponenial odat cu scderea eRFG/ClCr.
4.4. Scoruri de risc
Evaluarea cantitativ a riscului este util pentru luarea de-
ciziilor clinice. Mai multe scoruri au fost dezvoltate pentru
populaii diferite, pentru a estima riscul ischemic i hemo-
ragic, cu diferite prognosticuri i coordonate temporale.
n practica medical, scorurile simple sunt mai convenabi-
le i preferate.
Scoruri de risc pentru prognostic
Dintre numeroasele scoruri pentru aprecierea riscului
evenimentelor ischemice pe termen scurt i mediu, scoru-
rile de risc GRACE i TIMI sunt cele mai rspndite. Exist
diferene n ceea ce privete populaia, prognosticul, ca-
drul temporal, precum i factori de predicie derivai din
caracteristicile iniiale ale pacienilor, istoric, prezentarea
clinic sau hemodinamic, ECG, paraclinic i tratament.
Scorul GRACE ofer cea mai exact stratificare a riscului
att la internare ct i la externare datorit unei bune ca-
paciti discriminatorii (Tabelul 3). Totui, complexitatea
scorului GRACE necesit utilizarea unui computer sau a
unui software PDA pentru calcularea riscului, acesta pu-
tndu-se efectua i online (http://www.outcomes.org/
grace).
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 3: Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni la populaiile din registru aflate n categoriile de risc sczut,
mediu i crescut, conform scorului de risc GRACE

Categoria de risc (tertile) Scorul GRACE Deces intraspitalicesc (%)

Sczut 108 <1

Intermediar 109-140 1-3

Crescut >140 >3

Deces pn la 6 luni
Categoria de risc (tertile) Scorul GRACE
de la externare (%)

Sczut 88 <3

Intermediar 89-118 3-8

Crescut >118 >8

Scoruri de risc hemoragic Scorul de risc hemoragic CRUSADE (www.crusadeblee-

Hemoragia este asociat cu un prognostic rezervat la pa-
cienii cu SCA-NSTE i ar trebui ntreprinse toate eforturile
pentru a reduce incidena acesteia. Exist cteva variabile
care pot ajuta la clasificarea pacienilor n diferite clase de
risc a hemoragiei majore pe parcursul spitalizrii. Scorurile
de risc hemoragic au fost dezvoltate n urma registrelor
i cohortelor de studii ale SCA i interveniilor percutane
coronariene.
dingscore.org/) a fost dezvoltat dintr-o cohort mare de
pacieni ai registrului CRUSADE i validat ntr-o cohort de
validare a aceluiai registru (Tabelul 4). Rata hemoragiilor
majore a crescut proporional cu creterea scorului de risc
hemoragic. Acest scor are o acuratee relativ mare n a
estima riscul hemoragic datorit ncorporrii variabilelor
de la internare i de tratament. n acest scor de risc hemo-
ragic, vrsta nu apare ntre factorii de predicie, dar este
inclus n calcularea clearance-ului creatininei.

Tabelul 4: Scorul CRUSADE al riscului de sngerare

Algoritmul folosit pentru a determina scorul de risc CRUSADE al hemoragiilor majore intraspitaliceti

Predictor Scor Predictor Scor

Hematocritul bazal, % Sexul

<31 9 Masculin 0
31-33,9 7 Feminin 8
34-36,9 3
37-39,9 2 Semne de ICC la prezentare
40 0 Nu 0
Da 7

Clearance-ul creatinineia, ml/min Afectare vascular anterioarb

15 39 Nu 0
>15-30 35 Da 6
>30-60 28
>60-90 17 Diabet zaharat
>90-120 7 Nu 0
>120 0 Da 6

Frecvena cardiac (b.p.m.) Tensiunea arterial sistolic,

70 0 mmHg
71-80 1 90 10
81-90 3 91-100 8
91-100 6 101-120 5
101-110 8 121-180 1
111-120 10 181-200 3
121 11 201 5
Folosit cu permisiunea Subherwal S et al; Circulation 2009;119:1873-1882.
a = clearanceul creatininei a fost estimat cu formula Cockcroft-Gault.
b = afectarea vascular anterioar a fost definit ca istoric de boal arterial periferic sau AVC anterior.
ICC = insuficien cardiac congestiv; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early imple-
mentation of the ACC/AHA guidelines.

105
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

4.5 Riscul pe termen lung ce la intensificarea strategiei terapeutice i intervenionale

Pe lng factori de risc precoce exist ali factori asociai
cu riscul pe termen lung, pe o perioad de mai muli ani.
Acetia sunt importani pentru a rafina stratificarea iniial
a riscului alturi de factorii consacrai i ar putea condu-
iniiale. Aceti factori includ o evoluie clinic complicat,
funcia sistolic a VS, severitatea afectrii coronariene,
statusul revascularizrii i ischemia rezidual dovedit n
urma unor testri neinvazive.

Recomandri pentru stabilirea diagnosticului i stratificarea riscului

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu suspiciune de SCA-NSTE, diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt de ischemie/

hemoragie ar trebui stabilite pe baza unei combinaii a istoricului, simptomelor, examenului clinic, ECG I A
(repetat sau monitorizare continu) i a biomarkerilor.

Pacienii cu SCA ar trebui internai de preferin n uniti special dedicate durerii toracice sau n uniti de
I C
terapie intensiv coronarieni.

Se recomand folosirea scorurilor de evaluare a riscului pentru prognostic i sngerare (ex. GRACE,
I B
CRUSADE).

Trebuie efectuat un ECG cu 12 derivaii n primele 10 minute de la primul contact medical i trebuie
interpretat imediat de ctre un medic cu experien. Traseul ECG ar trebui repetat n caz de recuren a I B
simptomelor, i dup 6-9 i 24 de ore, i nainte de externare.

Atunci cnd rezultatul ECG cu derivaiile uzuale este neconcludent se recomand efectuarea unui ECG
I C
cu derivaii suplimentare (V3R,V4R, V7-V9).

Trebuie recoltat rapid snge pentru determinarea troponinei (T sau I). Rezultatul ar trebui s fie dispo-
nibil n 60 de minute. Analiza ar trebui repetat la 6-9 ore dup prima determinare dac aceasta este
I A
neconcludent. Repetarea testrii dup 12-24h este recomandat dac starea clinic persist s fie
sugestiv pentru SCA.

Dac sunt disponibile teste de determinare a troponinei cu sensibilitate nalt se recomand folosirea
I B
unui protocol rapid (0 i 3h) de excludere (vezi Figura 2).

Se recomand efectuarea unei ecocardiografii tuturor pacienilor pentru evaluarea funciei segmentare i
I C
globale a VS i pentru a infirma sau confirma un diagnostic diferenial.

Coronarografia este indicat la pacienii la care trebuie stabilite statusul afectrii coronariene sau leziunea
I C
cauzatoare (vezi Seciunea 5.4).

106
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Angiografia coronarian CT trebuie luat n considerare ca alternativ a coronarografiei pentru a exclu-

de SCA, cnd exist o probabilitate sczut sau intermediar de boal coronarian i troponina i ECG IIa B
sunt neconcludente.

La pacienii fr recurena durerii toracice, ECGuri normale, valori negative ale troponinei i un scor de
risc sczut, se recomand a se efectua un test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de a I A
se decide asupra unei strategii invasive.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA = sindroame coronariene acute; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early imple-
mentation of the ACC/AHA guidelines; CT = tomografie computerizat; ECG = electrocardiogram; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events;
VS = ventriculul stng; SCA-NSTE = sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.

5. Tratament ce, a tensiunii arteriale, a presarcinii sau a contractilitii

miocardice), fie crescnd aportul miocardic de oxigen
5.1 Ageni anti-ischemici (prin vasodilataie coronarian). Ageni anti-ischemici dis-
Medicaia anti-ischemic acioneaz fie scznd consu- ponibili pentru tratamentul SCA-NSTE sunt nitraii, beta-
mul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardia- blocantele i blocantele canalelor de calciu.

Recomandri pentru tratamentul antiischemic

Recomandri Clasaa Nivelb

Tratamentul oral sau intravenos cu nitrai este indicat pentru remiterea anginei; tratamentul intrave-
I C
nos cu nitrai este indicat pacienilor cu angin recurent i/sau semne de insuficien cardiac.

Pacienii cu tratament cronic cu blocante internai cu SCA ar trebui s continue tratamentul cu

I B
blocante cu excepia celor cu clas Killip III.

Tratamentul oral cu blocante este indicat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu disfuncie de VS

I B
(vezi Seciunea 5.5).

Blocantele de canale de calciu (din clasa dihidropiridinelor) sunt recomandate pentru reducerea
simptomatologiei pacienilor ce primesc deja nitrai i blocante, iar cele din clasa benzotiazepinelor I B
sau feniletilaminelor pacienilor ce au contraindicaie pentru terapia cu blocante.

Blocantele de canale de calciu sunt recomandate pacienilor cu angin vasospastic. I C

Tratamentul intravenos cu blocante la internare trebuie avut n vedere la pacienii stabili hemodina-
IIa C
mic (clas Killip < III) cu hipertensiune i/sau tahicardie.

Nifedipina sau alte dihidropiridine nu sunt recomandate dect n combinaie cu blocante. III B
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA = sindrom coronarian acut; VS = ventricul stng.

107
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

5.2 Agenii antiplachetari diagnosticul de SCA-NSTE a fost stabilit, pentru a reduce

Activarea plachetar i agregarea consecutiv au un rol
dominant n propagarea trombozei arteriale, fiind n con-
secin inte terapeutice n tratamentul SCA. Terapia anti-
agregant ar trebui instituit ct mai precoce odat ce
riscul complicaiilor ischemice i al recurenelor evenimen-
telor aterotrombotice. Funcia plachetar poate fi inhibat
de ctre 3 clase de substane: aspirina, inhibitori ai recep-
torului P2Y12, i inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa.

Tabelul 5: Inhibitori P2Y12

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Clas Tienopiridine Tienopiridine Triazolopirimidine

Reversibilitate Ireversibil Ireversibil Reversibil

Activare Prodrog, limitat de meta- Prodrog, nu este limitat de meta- Medicament activ
bolizare bolizare

Debutul efectului* 2-4 ore 30 min 30 min

Durata efectului 3-10 zile 5-10 zile 3-4 zile

ntrerupere nainte de 5 zile 7 zile 5 zile

operaii majore
*50% inhibiie a agregrii plachetare

108
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri pentru agenii antiplachetari orali

Recomandri Clasa Nivelb

Aspirina ar trebui administrat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu o doz iniial de ncrcare de

150-300 de mg i o doz de ntreinere de 75-100 de mg zilnic pe termen lung indiferent de strategia I A
de tratament.

Un inhibitor de P2Y12 ar trebui adugat la aspirin ct mai curnd posibil i meninut peste 12 luni, n
I A
absena contraindicaiilor cum ar fi risc excesiv de sngerare.

Un inhibitor de pomp de protoni (preferabil nu omeprazol) n combinaie cu DAPT este recomandat

la pacienii cu istoric de sngerare gastrointestinal sau ulcer peptic i este adecvat pentru pacienii cu
I A
multipli ali factori de risc (infecie cu Helicobacter pilori, vrsta 65 de ani, folosirea concomitent de
anticoagulante sau steroizi).

Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a inhibitorilor de P2Y12 la mai puin de 12
I C
luni dup evenimentul index, cu excepia situaiilor clinic indicate.

Ticagrelor (180 de mg doz de ncrcare, 90 de mg de dou ori pe zi) este recomandat tuturor
pacienilor aflai la risc moderat pn la nalt pentru evenimente ischemice (ex. troponin crescut),
I B
indiferent de strategia iniial de tratament i incluznd pe cei pre-tratai cu clopidogrel (care trebuie
discontinuat cnd este nceput ticagrelorul).

Prasugrel (60 de mg doz de ncrcare, 10 mg doz zilnic) este recomandat pacienilor fr tratament
anterior cu inhibitori de P2Y12 (n special diabetici) la care anatomia coronarian este cunoscut i care
I B
vor beneficia de PCI, n afar de cazul n care exist un risc nalt de sngerare amenintoare de via
sau alte contraindicaii.

Clopidogrel (doz de ncrcare de 300 de mg, 75 de mg doz zilnic) este recomandat pacienilor care
I A
nu pot primi ticagrelor sau prasugrel.

O doz de ncrcare de 600 de mg (sau o doz suplimentar de 300 de mg n caz de PCI dup o doz
iniial de 300 de mg) este recomandat pentru pacienii programai pentru o strategie invaziv cnd I B
ticagrelor sau prasugrel nu sunt o opiune.

O doz de ntreinere mai mare de clopidogrel, de 150 de mg zilnic, ar trebui luat n consideraie n
IIa B
primele 7 zile la pacienii care au beneficiat de PCI i care nu au risc crescut de sngerare.

Creterea dozei de ntreinere de clopidogrel bazat pe testarea funciei plachetare nu este recomandat
IIb B
de rutin, dar poate fi luat n consideraie n cazuri selectate.

Genotiparea i/sau testarea funciei plachetare poate fi luat n consideraie n cazuri selectate cnd
IIb B
este folosit clopidogrelul.

La pacienii pre-tratai cu inhibitori de P2Y12 care trebuie s efectueze o operaie major non-urgent
(inclusiv CABG), trebuie luat n considerare amnarea operaiei pentru cel puin 5 zile dup ntrerupe-
IIa C
rea ticagrelorului si a clopidogrelului i cel puin 7 zile pentru prasugrel, dac aceasta este fezabil clinic
i n afar de cazul n care pacientul se afl la risc nalt de evenimente ischemice.

Ticagrelorul sau clopidogrelul trebuiesc luate n considerare pentru a fi (re-)luate dup CABG de indat
IIa B
ce este considerat sigur.

Combinaia aspirin cu un AINS (inhibitori selectivi de COX-2 i AINS neselective) nu este recomandat. III C
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
COX = ciclo-oxigenaz; CABG = chirurgie de by-pass aorto-coronarian; DAPT = terapie dual antiplachetar (oral); AINS = medicament antiinflamator
nesteroidian; PCI = intervenie coronarian percutan.

109
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Recomandri pentru inhibitorii de receptori ai GP IIb/IIIa

Recomandri Clasaa Nivelb

Alegerea combinaiei ntre ageni antiplachetari orali, un inhibitor de receptori GP IIb/IIIa i anticoagu-
I C
lante ar trebui fcut n relaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice.

La pacienii care sunt deja tratai cu DAPT, adugarea unui inhibitor de receptori GP IIb/IIIa pentru
pacienii tratai cu PCI aflai la risc nalt (troponin crescut, tromb vizibil) este I B
recomandat dac riscul de sngerare este sczut.

Ar trebui luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la aspirin nainte de angiogra-
IIa C
fie la pacienii aflai la risc nalt care nu au fost ncrcai cu inhibitori de P2Y12.

La pacienii aflai la risc nalt, poate fi luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la
DAPT nainte de angiografia precoce, dac exist ischemie n desfurare, iar riscul de sngerare este IIb C
sczut.

Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai de rutin nainte de angiografie n cazul unei
III A
strategii invazive de tratament.

Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai la pacienii cu DAPT care sunt tratai conservator. III A
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
GP = glicoprotein; DAPT = terapie antiplachetar (oral) dual; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; PCI = intervenie coronarian percutan,
HNF = heparin nefracionat.

5.3 Anticoagulantele Inhibitori indireci ai coagulrii (au nevoie de antitrombin

pentru activitatea lor deplin)
Anticoagulantele sunt folosite n tratamentul SCA-NSTE Inhibitori indireci de trombin: HNF
pentru inhibiia generrii i/sau activitii trombinei (Figu- HGMM
ra 4), astfel reducnd evenimentele legate de prezena Inhibitori indireci de factor Xa: HGMM
trombusului. Exist dovezi c anticoagularea este eficace Fondaparinux
adugat la inhibiia plachetar i combinaia celor dou Inhibitori direci ai coagulrii
este mai eficient dect fiecare tratament n parte. Mai Inhibitori direci de factor Xa: Apixaban,
multe anticoagulante, care acioneaz la niveluri diferite rivaroxaban,
ale cascadei coagulrii, au fost investigate sau se afl n otamixaban
curs de investigare n SCA-NSTE: Inhibitori direci de trombin (IDT): Bivalirudin,
dabigatran

110
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri pentru anticoagulante

Recomandri Clasaa Nivelb

Anticoagularea este recomandat pentru toi pacienii, asociat cu tratamentul antiagregant

I A
plachetar.

Anticoagulante ar trebui s fie selectate att n funcie de riscul ischemic ct i de riscul de sn-
I C
gerare, i n funcie de profilul eficacitate-siguran al medicamentului ales.

Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomand avnd profilul cel mai favorabil
I A
eficacitate-siguran.

n cazul n care anticoagulantul iniial este fondaparina, un bolus unic de HNF (85 UI / kg adap-
tat la ACT, sau 60 UI, n cazul utilizrii concomitente de inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar I B
trebui s fie adugate n momentul de PCI.

Enoxaparina (1 mg/kg de dou ori pe zi) este recomandat atunci cnd fondaparina nu este
I B
disponibil.

Dac fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o int de 50-70s a aPTTului sau
I C
alte HGMM cu dozele recomandate specifice sunt indicate.

Bivalirudina plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa sunt recomandai ca o alternativ la HNF

plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa la pacienii la care se intenioneaz o strategie invaziv I B
de urgen sau precoce, n special la pacienii cu un risc crescut de sngerare.

n caz de strategie conservatoare, anticoagulantele ar trebui meninute pn la externare. I A

ntreruperea tratamentului anticoagulant ar trebui s fie luat n considerare dup o procedur

IIa C
invaziv cu excepia cazurilor n care acestea sunt indicate.

Schimbarea ntre tipurile de heparin (HNF i HGMM) nu este recomandat. III B

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
GP = glicoprotein; DAPT = terapie dual antiplachetar (orl); ACT = timpul de coagulare activat; aPTT = timp de tromboplastin parial activat;
HGMM = heparin cu greutate molecular mic; PCI = angiografie coronarian percutanat; HNF = heparin nefracionat

5.4 Revascularizarea coronarian
Revascularizarea n SCA-NSTE amelioreaz simptomele,
scurteaz spitalizarea i mbuntete prognosticul. Indi-
caia i momentul revascularizrii miocardice, precum i
alegerea abordrii corespunztoare (PCI sau CABG) de-
pind de muli factori, inclusiv condiii ce in de pacient,
prezena factorilor de risc, a comorbiditilor, precum i
amploarea i gravitatea leziunilor identificate la coronaro-
grafie.

Tabelul 6: Criterii de risc nalt cu indicaie de strategie invaziv

Majore:

Creterea/scderea important a troponineia

Modificri dinamice ale segmentului ST i undei T (simptomatice sau silenioase)

Minore:

Diabetul zaharat
Insuficiena renal (eRFG <60 ml/min/1,73 m2)
Fracie de ejecie VS <40%
Angina precoce postinfarct
PCI recent
CABG n antecedente
scorul GRACE intermediar /nalt (Tabelul 3)
CABG = by-pass aorto-coronarian; eRFG = rata de filtrare glomerular estimat; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; VS = ventricul stng;
PCI = intervenie coronarian percutan.
a = creterea/scderea troponinei relevant n funcie de precizia metodei de determinare (vezi 3.2).

111
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizare

Recomandri Clasaa Nivelb

Strategia invaziv n primele 72 h, este recomandat la toi pacienii cu:

cel puin un singur criteriu de risc nalt (Tabelul 6); I A
recurena simptomatologiei.

Urgent coronarografie (<2 h) este recomandat la pacienii cu risc foarte nalt (angina refractar, cu
I C
insuficien cardiac, aritmii ventriculare amenintoare de via, sau instabilitate hemodinamic).

Precoce coronarografie (<24 h) este recomandat la pacienii cu scor Grace >140 sau cel puin un
I A
criteriu major de risc nalt.

La pacienii cu risc sczut fr simptome recurente este recomandat evaluarea ischemiei inductibile
I A
prin tehnici neinvazive nainte de a se decide pentru o evaluare invaziv.

Strategia de revascularizare (PCI ad-hoc a leziunii vinovate/PCI multivascular sau CABG) ar trebui s
se bazeze pe statusul clinic i severitatea leziunilor, ex: distribuia i caracterul angiografic al leziunilor I C
coronariene (scorul SYNTAX).

Avnd n vedere c utilizarea DES la cei cu SCA nu prezint dovezi sigure, acestea sunt indicate n
cazuri particulare, lund n considerare caracteristicile de baz, anatomia coronarian, i riscul de I A
sngerare.

PCI la nivelul leziunilor nesemnificative nu este recomandat. III C

Evaluarea invaziv de rutin a pacienilor cu risc sczut nu este recomandat. III A

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA = sindroame coronariene acute; BMS = bare-metal stent; CABG = by-pass aorto-coronarian; DES = steni farmacologic activ; GRACE = Global Registry
of Acute Coronary Events; PCI = angiografie coronarian percutanat; SYNTAX = SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus
and cardiac surgery.

5.5 Populaii i condiii speciale

Managementul pacienilor cu SCA-NSTE poate necesita
s fie adaptat subseturilor speciale de pacieni sau condiii
aa cum este artat n continuare.

Recomandri pentru pacienii vrstnici

Recomandri Clasa Nivelb

Datorit frecventelor prezentri atipice, pacienii vrstnici (>75 de ani) ar trebui investigai pentru SCA-
I C
NSTE la un nivel mai mic de suspiciune.

Deciziile terapeutice la vrstnici (>75 de ani) ar trebui fcute corespunztor cu sperana de via esti-
I C
mat, co-morbiditi, calitatea vieii i dorinele pacientului.

Alegerea i dozarea medicamentelor antitrombotice ar trebui adaptate la pacienii vrstnici pentru a

I C
preveni apariia efectelor adverse.

Pacienii vrstnici ar trebui luai n considerare pentru strategia invaziv precoce, cu opiunea unei
IIa B
posibile revascularizri, dup evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

112
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri la pacienii cu diabet zaharat

Recomandri Clasa Nivelb

Toi pacienii cu NSTE-ACS ar trebui evaluai pentru diabet. Glicemia ar trebui frecvent monitorizat la
I C
pacienii cunoscui cu diabet sau cu hiperglicemie la prezentare.

Tratamentul hiperglicemiei trebuie s evite att hiperglicemia excesiv [>10-11 mmol/l (>180-200 mg/
I B
dl)] ct i hipoglicemia [<5 mmol/l (<90 mg/dl)].

Tratamentul antitrombotic este indicat ca i la pacienii non-diabetici. I C

Funcia renal ar trebui atent monitorizat dup expunerea la substan de contrast. I C

Este recomandat strategia invaziv precoce. I A

Sunt recomandate DES pentru a reduce ratele de revascularizri repetate. I A

CABG ar trebui preferat PCI la pacienii diabetici cu leziune de trunchi coronarian i/sau boal
I B
multivascular avansat.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
CABG = by-pass aorto-coronarian; DES = stenturi farmacologic active; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI = intervenie
coronarian percutan.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac

Recomandri Clasa Nivelb

Betablocantele i IECA /BRA titrai corespunztor sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie
I A
VS cu sau fr semne de insuficien cardiac.

Inhibitorii aldosteronici, preferabil eplerenona sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE, disfuncie VS i

I A
insuficien cardiac.

La pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie VS sau insuficien cardiac se recomand revascularizarea

I A
coronarian, dac aceasta se preteaz.

Pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie sever de VS ar trebui luai in considerare dup o lun pentru
terapie cu dispozitive (TRC i/sau ICD) adugate la terapia medicamentoas optimal cnd acestea IIa B
sunt indicate.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptori ai angiotensinei; TRC = terapie de resincronizare cardiac; ICD =
defibrilator cardiac implantabil; VS = ventricul stng; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

Recomandri n funcie de sex

Recomandri Clasa Nivelb

Ambele sexe ar trebui evaluate i tratate n acelai fel. I B

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

113
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Recomandri pentru pacienii cu BRC

Recomandri Clasa Nivelb

Funcia renal ar trebui evaluat prin ClCr sau eRFG la pacienii cu SCA-NSTE, cu o atenie special la
pacienii vrstnici, femei i pacienii cu greutate sczut, deoarece o creatinin seric relativ normal I C
poate fi asociat cu un ClCr i eRFG mai mici dect cele ateptate.

Pacienii cu SCA-NSTE i boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament antitrombotic de
I B
prim linie ca i pacienii fr BRC, cu ajustarea dozei n funcie de severitatea bolii renale.

n funcie de gradul afectrii renale, este indicat ajustarea dozei de fondaparin, enoxaparin,
bivalirudin sau trecerea pe HNF, ca i ajustarea dozei de inhibitor de receptor GP IIb/IIIa cu molecul I B
mic.

Se recomand administrarea de HNF ajustat n funcie de APTT cnd ClCr <30 mL/min sau eRFG <30
I C
mL/min/1,73 m2.

La pacienii cu SCA-NSTE i BRC luai n cosiderare pentru strategia invaziv, se recomand hidratrare i
I B
substan de contrast cu osmolaritate sczut sau izoosmolar,n cantitate mic (<4 ml/kg).

CABG sau PCI sunt recomandate la pacienii cu BRC care se preteaz pentru revascularizare, dup eva-
I B
luare atent a raportului risc/beneficiu n funcie de severitatea disfunciei renale.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; ClCr = Clearanceul creatininei; CABG = by-pass aorto-coronarian; BRC = boal renal cronic; eRFG =
rata de filtrare glomerular estimat; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.

Tabelul 7: Recomandri pentru utilizarea antitromboticelor n BRC

Medicament Recomandri

Clopidogrel Nu sunt informaii la pacienii cu afectare renal.

Prasugrel Nu este necesar ajustarea dozei, inclusiv la cei n ultimul stadiu.

Ticagrelor Nu este necesar reducerea dozei; nu sunt informaii la pacienii dializai.

Enoxaparina Reducerea dozei la 1 mg/kg o dat/zi n caz de insuficen renal sever (ClCr<30ml/min). Consider
monitorizarea activitii anti- Xa.

Contraindicat n insuficien renal sever (ClCr <20 mL/min). Anticoagulantul de elecie la pacienii
Fondaparina cu reducere moderat a funciei renale (ClCr 30-60 ml/min).

Pacienii cu insuficien renal moderat (ClCr 30-59 ml/min) ar trebui s primeasc infuzie de 1,75
mg/kg/h. Dac ClCr <30 mL/min reducerea ratei de infuzie la 1mg/kg/h ar trebui luat n considerare.
Bivalirudina
Nu este necesar reducerea dozei bolus. Dac pacientul este n hemodializ rata de infuzie ar trebui
redus la 0,25 mg/kg/h.

Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal.
Abciximab
Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar naintea utilizrii n insuficiena renal.

Perfuzia trebuie redus la 1 g/kg/min la pac cu ClCr <50 ml/min. Doza bolus rmne neschimbat
Eptifibatida
180 g/kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min.

Este necesar adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal; 50% din doza de bolus i de infuzie
Tirofiban
dac ClCr <30 mL/min.
Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat.
ClCr = Clearanceul creatininei.

114
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri la pacienii cu anemie

Recomandri Clasa Nivelb

Un nivel de baz sczut al hemoglobinei este un predictor independent al riscului ischemic i de sngera-
I B
re, i prin urmare, msurarea hemoglobinei este recomandat pentru stratificarea riscului.

Transfuzia de snge este recomandat doar n caz de compromitere hemodinamic sau hematocrit <25%
I B
sau hemoglobin <7 g/dl.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

Recomandri privind complicaiile hemoragice

Recomandri Clasa Nivelb

Este recomandat evaluarea riscului individual de sngerare pe baza caracteristicilor iniiale (prin folosirea
I C
scorurilor de risc), tipului i duratei terapiei farmacologice.

Medicamentele, combinaiile medicamentoase i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunos-

I B
cute pentru un risc sczut de sngerare sunt indicate la pacienii cu risc nalt de sngerare.

Este indicat ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar n caz
I C
de sngerri majore, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice.

Co-medicaia cu inhibitori de pomp de protoni i antitrombotice este recomandat la pacienii cu risc

I B
crescut de sngerare gastrointestinal.

Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. I C

Este recomandat ntreruperea tratamentului antiplachetar i neutralizarea activitii cu transfuzie de mas

I C
trombocitar, n funcie de tratament i severitatea sngerrii.

Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, trebuie considerat individual i
I B
nu este recomandat la pacienii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >7 g/dL

Eritropoetina nu este indicat ca tratament al anemiei sau sngerrii. III A

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

Recomandri privind trombocitopenia

Recomandri Clasa Nivelb

Este indicat ntreruperea imediat a inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa i/sau heparinei (HNF sau
HGGM) n caz de trombocitopenie semnificativ (<100000/L sau scderea cu >50% a numrului de I C
plachete) ce are loc n timpul tratamentului.

Trombocitopenia sever (<10000/L) indus de inhibitorii de receptori ai GP IIb/IIIa necesit transfuzie

plachetar cu sau fr suplimentare cu fibrinogen prin plasm proaspt sau crioprecipitat n caz de I C
sngerare.

ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este indicat n cazul TIH suspectat sau documentat. n cazul
I C
complicaiilor trombotice, trebuie nlocuit cu un IDT.

Pentru prevenia TIH se recomand utilizarea anticoagulantelor cu un risc mic de TIH sau fr risc de
TIH (cum ar fi fondaparina sau bivalirudina) sau prin prescrierea de scurt durat a heparinei (HNF sau I C
HGMM)-dac aceste sunt alese ca i anticoagulant.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
IDT = inhibitori direci de trombin; GP = glicoprotein; TIH = trombocitopenie indus de heparin; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
HNF = heparin nefracionat.

115
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)
5.6 Managementul pe termen lung
Prevenia secundar este de o importan capital, deoa-
rece evenimentele ischemice continu s apar ntr-o
proporie ridicat dup faza acut. Ar trebui s fie puse
n aplicare toate msurile i tratamentele cu eficacitate
dovedit n prevenia secundar. nscrierea ntr-un pro-
gram de recuperare cardiac/prevenie secundar poate
mbunti compliana pacientului la tratamentul medical
i este n mod special recomandat pentru pacienii cu
multipli factori de risc modificabili i de asemenea la pa-
cienii cu risc moderat crescut unde este justificat o
ndrumare supervizat.

Recomandri de tratament n prevenia secundar

(a se vedea recomandrile separate pentru tratamentul antitrombotic)

Recomandri Clasa Nivelb

- blocantele sunt recomandate la toi pacienii cu FEVS redus (FEVS 40%). I A

IECA sunt indicai n primele de 24 de ore la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu insuficien
I A
cardiac, diabet zaharat, hipertensiune arterial, sau BRC, dac nu sunt contraindicai.

IECA sunt recomandai tuturor pacienilor pentru a preveni recurena evenimentelor ischemice, n special
I B
agenii terapeutici i dozele cu eficacitate dovedit.

BRA sunt recomandai pentru pacienii care nu tolereaz IECA, n special agenii terapeutici i dozele
I B
cu eficacitate dovedit.

Antagoniti de aldosteron ( eplerenona) sunt indicai la pacienii dup IM, care sunt deja tratai cu
IECA i -blocante i care au o FEVS 35% i diabet zaharat sau insuficien cardiac, fr insuficien
I A
renal semnificativ [creatinina seric >221 micromol / L (>2,5 mg/dl) pentru brbai i >177 micromol / L
(>2,0 mg/dl) pentru femei] sau hiperkaliemie.

Terapia cu statine cu o int a LDL-C <1,8 mmol / L (<70 mg/dl) iniiat precoce dup internare este
I B
recomandat.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
IECA = inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; BRC = boala cronic de rinichi; LDL-C = lipoprote-
ine cu densitate mic; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic.

6. Msuri de performan Balana risc/ beneficiu n ceea ce privete tratamentul

recomandat n termeni de NNT i NNH poate fi evalua-
Dezvoltarea de programe regionale i/sau naionale pen- t dup cum este descris n Figura 5.
tru a msura sistematic indicatorii de performan i de
a asigura un rspuns individual din partea spitalelor este
recomandat.

Tabelul 8: Determinani utili ai performanei la pacienii cu NSTEMI sunt:

Utilizarea de aspirin

Utilizarea de clopidogrel/ prasugrel / ticagrelor

Utilizarea de HNF / enoxaparin / fondaparin / bivalirudin

-blocant la externare la pacienii cu disfuncie ventricular stng

Utilizarea de statine

Utilizarea de IECA sau BRA

Utilizarea procedurilor invazive precoce la pacienii cu risc intermediar i nalt

Sfaturi pentru oprirea fumatului/ consiliere

nscrierea ntr-un program de prevenie secundar / Program de reabilitare cardiac

IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; VS = ventriculul stng; NSTEMI = infarct miocardic
fr supradenivelare de ST; HNF = heparin nefracionat.

116

7. Strategia de management
Aceast seciune rezum etapele de diagnosticare i de
tratament permind standardizarea consultului clinic i,
prin urmare mbuntete calitatea asistenei medica-
le. Cu toate acestea, pot exista abateri de la strategia pro-
pus deoarece SCA-NSTE cuprinde un spectru hetero-
gen de pacieni cu niveluri diferite de risc n ceea ce pri-
vete de decesul, IM, sau recurena IM. Pentru fiecare pa-
cient, medicul trebuie s ia o decizie individual, innd
cont de anamneza pacientului (co-morbiditi, vrst
etc.), condiia lui/ei clinic, rezultatele evalurii iniiale i
posibilitile farmacologice i non-farmacologice de trata-
ment disponibile.
Prima etap: evaluarea iniial
Durerea toracic sau disconfortul sugestiv pentru SCA
sau alte simptome aa cum a fost descris n Seciunea 3.1
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitaliza-
re. Pacientul cu suspiciune de SCA fr supradenivelare
de segment ST trebuie evaluat n spital i examinat ime-
diat de un medic calificat. Unitile specializate n durerea
toracic sau n ngrijirea pacienilor coronarieni ofer cea
mai bun i mai rapid ngrijire a pacienilor.
Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru
pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile de eva-
luare sunt urmtoarele:
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
caracteristicile durerii toracice i o examinare clinic
intit;
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex.
vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI);
ECG (pentru a evidenia modificri ale segmentului ST
sau alte anomalii).
Pe baza acestor criterii, care ar trebui realizate n mai puin
de 10 minute de la primul contact medical, pacientul poa-
te fi ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru ma-
jore:
SCA cu supradenivelare de segment ST;
SCA fr supradenivelare de segment ST;
SCA (extrem de) improbabil.
Tratamentul pacienilor cu STEMI este prezentat n respec-
tivul ghid.
ncadrarea n categoria improbabil trebuie fcut cu
precauie i numai atunci cnd exist o alt explicaie evi-
dent (ex. Traumatism toracic). Msurile iniiale de trata-
ment sunt sumarizate n Tabelul 9. Recoltarea analizelor se
face la sosirea pacientului n spital i rezultatele acestora ar
trebui s fie disponibile n primele 60 minute. Analizele de
snge iniiale trebuie s includ cel puin: troponina T sau
I, creatinina, hemoglobina, glicemia i numrtoarea ce-
luler sanguine, n plus fa de testele biochimice standard.
117
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Tabelul 9: Msurile iniiale de tratament

Oxigen 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este <90%

Nitrai Sublingual sau intravenos ( atenie dac tensiunea arterial sistolic este <90 mmHg)

Morfin 3-5 mg intravenos sau subcutanat, dac durerea este sever

Dup ncadrarea n categoria de SCA fr supradenivela-
re de segment ST se va trece la a doua etap de validare
a diagnosticului i de evaluare a riscului.
A doua etap: Confirmarea diagnosticului i eva-
luarea riscului
Dup ce pacientul este ncadrat n grupul SCA-NSTE, se
va fi iniia tratamentul antitrombotic intravenos i oral n
conformitate cu Tabelul 10. Conduita va fi bazat pe ur-
mtoarele informaii/date:
rspunsul la tratamentul antianginos;
analizele de rutin, n special troponina (la prezentare
i dup 6-9 ore) i ceilali markeri n funcie de diag-
nosticul de lucru (ex. D-dimeri, BNP/NTproBNP); n
cazul n care sunt disponibile testele pentru determi-
narea troponinei nalt sensibile, poate fi aplicat proto-
colul rapid de excludere (3h) (Figura 2).
Repetarea sau monitorizarea continu a segmentului
ST (cnd este posibil);
Evaluarea scorului de risc ischemic (scorul GRACE);
Ecocardiografia;
Opional: radiografia toracic, CT, IRM, sau imagistica
nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. disecie
de aort, embolie pulmonar etc.);
Evaluarea riscului de sngerare (scorul CRUSADE).
Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confir-
mate sau excluse, cum ar fi embolia pulmonar i anevris-
mul de aort.
Tratamentul individualizat este ajustat n funcie de riscul
pentru evenimente ulterioare; gradul de risc ar trebui
evaluat n cadrul examinrii iniiale, ca i repetarea sa
ulterioar n lumina simptomelor continue sau recurente
i a informaiilor adiionale provenite din biochimie sau
din examinrile imagistice.
Aprecierea riscului reprezint o component important
n luarea deciziilor i este supus unei reevaluri continue.
Se evaluaz att riscul de ischemie ct i de sngerare.
Factorii de risc pentru sngerare i evenimente ischemice
se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc cres-
cut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc
crescut pentru sngerare.
Astfel, alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl
antiagregare, sau anticoagulante) este important, ca i
doza de medicament i locul pentru abordul vascular n
cazul efecturii angiografiei coronariene. O atenie deo-
sebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai
frecvent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor dia-
betici. Opiunile farmacologice sunt sumarizate n Tabelul
10.

Tabelul 10: Msuri terapeutice atunci cnd diagnosticul de SCA pare probabil

Doza iniial de 150-300 mg formula non-enteric, urmat de 75-100 mg/zi (administrarea

Aspirina
intravenoas este acceptat)

Inhibitor P2Y12 Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel

Diferite opiuni n funcie de strategie:

Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
Anticoagulante
HNF bolus intravenos 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI) urmat de infuzie 12-15 UI/kg/h (maxim
1000 UI/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5 x control
Bivalirudina este indicat doar la pacienii planificati pentru strategie invaziv

-Blocante Oral Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac
aPTT = timpul parial de tromboplastin activat; UI = uniti internaionale; iv = intravenos; HNF = heparin nefracionat.

A treia etap: strategia invaziv strategii invazive. n funcie de gradul de risc, momentul
angiografiei poate fi adaptat conform urmtoarelor patru
Cateterismul cardiac urmat de revascularizare s-a dove- categorii (Figura 6):
dit c previne ischemia recurent i /sau mbuntete
prognosticul pe termen scurt i lung. Au fost indentificai stategia invaziv (<72 ore);
mai muli factori de risc (creterea troponinei, diabetul za- - invaziv de urgen (<120 minute);
harat, subdenivelarea de segment ST, insuficiena renal - invaziv precoce (<24 ore);
etc.) pentru a prezice beneficiul pe termen lung a unei strategia conservatorie.

118

Timpul optim pn la evaluarea invaziv depinde de pro-
filul de risc al pacientului i poate fi evaluat prin mai multe
variabile.
Stategia invaziv de urgen (<120 minute de la pri-
mul contact medical) ar trebui aplicat pacienilor cu risc
foarte nalt. Aceti pacieni sunt caracterizai prin:
angin refractar (indicnd IM n evoluie fr modi-
ficri de ST);
angina recurent n ciuda tratamentului antianginos
asociat cu subdenivelri de segment ST (2 mm) sau
unde T negative adnci;
semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate
hemodinamic (oc);
aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular
sau tahicardie ventricular).
Un inhibitor de glicoprotein IIb/IIIa (eptifibatide sau tiro-
fiban) poate fi luat n considerare la aceti pacieni ca pun-
te pn la efectuarea cateterismului. O list a tratamentu-
lui antitrombotic nainte de PCI este prezentat n Tabelul
11.
Strategie invaziv precoce (<24 de ore de la pri-
mul contact medical)
Majoritatea pacienilor rspund iniial la tratamentul anti-
anginos, dar prezint risc crescut i necesit angiografie,
urmat de revascularizare. Pacienii cu risc nalt identifi-
cai printr-un scor de risc GRACE >140 i/sau prezena a
cel puin un criteriu major de risc nalt (Tabelul 6) ar trebui
s fie supui evalurii invazive n primele 24 h.
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
Strategia invaziv (<72 ore dup primul contact
medical)
La pacienii cu scor de risc mai mic, conform cu Tabelul
6, i fr recurena simptomelor, angiografia poate fi efec-
tuat ntr-o fereastr de timp de 72 h. Astfel, aceti pa-
cieni ar trebui s fie supui evalurii elective invazive cu
prima ocazie, n funcie de circumstanele locale.
Strategia conservatoare (cu sau fr angiografie
electiv)
Pacienii care ndeplinesc toate criteriile urmtoare pot fi
privii ca pacieni cu risc sczut i nu ar trebui supui de
rutin la evaluarea invaziv precoce:
Fr recurena durerii toracice;
Fr semne de insuficien cardiac;
Fr modificri pe ECG iniial sau ECG ulterior ( la 6-9
h);
Fr creterea troponinei (la admitere i la 6-9 h);
Fr ischemie inductibil;
Aprecierea unui risc sczut la evaluarea prin scorurile de
risc (vezi Seciunea 4.4) ar trebui s conduc la decizia de
strategie conservatoare. Managementul ulterior al aces-
tor pacieni se suprapune peste evaluarea bolii cardiace
stabile. nainte de externare, un test de stres miocardic
pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ul-
terioare i n scopul evalurii necesitii angiografiei elec-
tive.

Tabelul 11: Tratamentul antitrombotic naintea PCI

Aspirina Doz de ncrcare naintea PCI

Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel naintea PCI. La pacienii fr tratament anterior cu
Inhibitor P2Y12 un inhibitor de P2Y12, ia n considerare prasugrel (dac vrsta este sub 75 ani, >60 kg, fr anteceden-
te de AVC sau AIT)

Pre-tratat cu Fondaparin: adaug HNF naintea PCI

Pre-tratat cu Enoxaparin: adaug dac este indicat
Anticoagulante
Pre-tratat cu HNF: titrare pentru un ACT >250 s sau nlocuire cu bivalirudina (0,1 mg/kg bolus
urmat de 0,25 mg/kg/h)

Consider tirofiban sau eptifibatida la pacienii cu anatomie cu risc nalt sau valori crescute ale
Inhibitori de recep- troponinei
tori GP IIb/IIIa Abciximab doar naintea PCI la pacienii cu risc nalt

ACT = timpul de activare a cheagului; PCI = Intervenie coronarian percutan, AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF
= heparin nefracionat.

119
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)
A patra etap: modaliti de revascularizare
Dac angiografia arat ateromatoz, fr stenoze corona-
riene critice, pacientul va primi terapie medicamentoas.
Diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST
poate fi reconsiderat i trebuie acordat o atenie deose-
bit altor posibile cauze ale simptomelor de la prezentare
nainte ca pacientul s fie externat. Oricum, absena leziu-
nilor critice nu exclude diagnosticul dac prezentarea
clinic sugereaz durere toracic de origine ischemic i
biomarkerii sunt pozitivi. n acest situaie pacienii ar tre-
bui s primeasc tratament corespunztor recomandri-
lor pentru SCA fr supradenivelare de segment ST.
Recomandrile pentru metoda de revascularizare n SCA-
NSTE sunt similare cu cele pentru procedurile de revascu-
larizare elective. La pacienii cu boal univascular, PCI cu
stent pe vasul incriminat este prima opiune. La pacienii
cu boal multivascular, decizia de PCI sau CAGB trebuie
individualizat n acord cu protocoalele instituionale rea-
lizate de Heart Team. Abordarea secvenial utiliznd
PCI cu stent pe vasul incriminat urmat de CAGB electiv
cu dovada ischemiei i/sau evaluare funcional (FFR) a
leziunilor care nu sunt incriminate n evenimentul acut,
poate fi avantajoas la unii pacieni.
Tratamentul anticoagulant nu ar trebui schimbat n timpul
PCI. La pacienii tratai anterior cu fondaparin, HNF ar
trebui adaugat naintea PCI. Inhibitorii de glicoprotein
IIb/IIIa pot fi considerai dac troponina este crescut sau
n prezena trombului angiografic.
120
Dac este planificat CAGB, inhibitorii de P2Y12 ar trebui
ntrerupi i intervenia chirurgical amnat, doar n ca-
zul n care condiia clinic i leziunile angiografice permit.
Dac leziunile angiografice nu permit opiuni de revascu-
larizare, datorit ntinderii leziunilor i/sau ncrcrii distale
precare, ar trebui intensificat tratamentul medical i ar tre-
bui instituite msuri de prevenie secundar.
A cincea etap: externarea i managementul
postexternare
Dei n SCA-NSTE cele mai multe evenimente adverse apar
n perioada precoce, riscul de IM sau mortalitate rmne
ridicat timp de cteva luni. Pacienii revascularizai precoce
au un risc mic (2,5%) de a dezvolta aritmii amenintoare
de via, 80% aprnd n primele 12 ore de la instalarea
simptomelor. Astfel, monitorizarea pacienilor mai mult de
24-48 ore nu este justificat. Pacienii cu SCA-NSTE trebu-
ie s fie spitalizai pentru cel puin 24 de ore dup stenta-
rea cu succes pe vasul incriminat.
Modificarea agresiv a factorilor de risc i schimbarea stilu-
lui de via ar trebui realizat la toi pacienii diagnosticai
cu SCA-NSTE. nscrierea pacientului ntr-un program de
reabilitare cardiac dup externare poate crete aderen-
a pacientului la tratamentul medical i l poate susine
n modificarea factorilor de risc. O list a msurilor nece-
sare la externarea din spital este prezentat n Tabelul 12.
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 12: Msuri terapeutice la externare

Aspirina Se continu toat viaa

Inhibitor P2Y12 Se continu pentru o perioad de 12 luni (dac nu exist risc crescut de sngerare)

-Blocante Dac exist disfuncie de VS

Dac exist disfuncie de VS

IECA/BRA
Se consider i la pacieni fr disfuncie de VS

Antagonisti ai aldosteronului/ Dac exist disfuncie de VS (FEVS 35%) sau DZ, insuficien
elprerenona cardiac, fr disfuncie renal semnificativ

Statin Pentru atingerea unei inte a nivelului LDL C <1,8 mmol/L (<70 mg/dl)

Stilul de via Consilierea asupra factorilor de risc, reabilitare cardiac/ programe de prevenie secundar
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptor de angiotensin;
LDL-C = lipoproteine cu densitate mic; VS = ventriculul stng;
FEVS = Fracie de ejecie a ventriculului stng.

8. Linkuri de internet i referine Guidelines for the Management of Pacients With Unstable
Angina/ Non-ST-Elevation Acute Myocardial Infarction
bibliografice (Updating the 2007 Guideline): A report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart
Adrese de internet utile: Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll
www.escardio.org/guidelines Cardiol 2011 57:1920-1959.
www.crusadebleedingscore.org Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet
www.outcomes.org/grace T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J,
Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar
Bibliografie: JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys
Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on
Fernandez-Aviles F,Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial
L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of Revascularization of the European Society of Cardiology
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Heart J 2007;28:15981660. Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31:25012555.

Hamm CW, Mllmann H, Bassand JP, Van deWerf F. Acute
coronary syndrome. In: A.J. Camm, T.F.Lscher, P.W. Serruys
(Eds): The ESC Textbook of CardiovascularMedicine; 2nd
edition. Oxford University Press 2009.
Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea
F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren
A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M.
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task
Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute
Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2008; 29:29092945.
Wright RS, C, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey
DE jr, Ettinger SM, Fesmire FM, Ganiats TG, Jneid H, Lincoff
AM, Peterson ED, Philippides GJ, Theroux P, Wenger
NK, Zidar JP. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the
Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson
P, Lindahl B,Giannitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro M,
Alpert JS, Biasucci LM, Koenig W,Mueller C, Huber K,
Hamm C, Jaffe AS. Recommendations for the use ofcardiac
troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J
2010; 31:21972204.
Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea
F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco
J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K,
Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J,
Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Osterspey A,
Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management
of stable angina pectoris: executive summary: The Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;
27:13411381.

Traducere coordonat de Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean.

121
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 2

Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu

supradenivelare persistent de segment ST*

Grupul de Lucru pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de

segment ST al Societii Europene de Cardiologie

Preedini:

Ph. Gabriel Steg Stefan K. James

AP-HP, Hpital Bichat Dept. of Medical Sciences/Uppsala Clinical
Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris - Cit, Research Center - Uppsala University
INSERM U-698, Dept. of Cardiology
Paris, Frana 75185 Uppsala, Sweden.
Tel.: +33140258668, Tel.: +46 705 944 404,
Fax: +33 1 40 25 88 65, Fax: +46 18 506 638,
E-mail: gabriel.steg@bch.aphp.fr E-mail: stefan.james@ucr.uu.se

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Dan Atar, Oslo, Norvegia, Luigi P. Badano, Padova, Italia, Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suedia,
Michael A. Borger, Leipzig, Germania, Carlo Di Mario, Londra, Marea Britanie, Kenneth Dickstein,
Stavanger, Norvegia, Gregory Ducrocq, Paris, Frana, Francisco Fernandez-Aviles, Madrid, Spania,
Anthony H. Gershlick, Leicester, Marea Britanie, Pantaleo Giannuzzi, Verona, Italia, Sigrun Halvorsen, Oslo,
Norvegia, Kurt Huber, Viena, Austria, Peter Juni, Berna, Elveia, Adnan Kastrati, Munchen, Germania,
Juhani Knuuti, Turku, Finlanda, Mattie J. Lenzen, Rotterdam, Olanda, Kenneth W. Mahaffey, Durcham
N.C., USA, Marco Valgimigli, Ferrara, Italia, Arnoud vant Hof, Zwolle, Olanda, Petr Widimsky, Praga,
Republica Ceh, Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.

Entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Prevenie Cardiovascular (EACPR),
Asociaia European a Ritmului Cardiac (EHRA), Asociaia European de Cardiologie Intervenional (EAPCI),
Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA).
Grupurile de lucru: Terapie cardiac acut, Farmacologie cardiovascular i Terapie medicamentoas, Tromboz.
Consilii: Imagistica Cardiovascular, Nursing-ul cardiovascular i profesii aliate, ngrijire cardiac primar, Chirurgie
cardiovascular.

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European
Heart Journal 2012_doi:10.1093/eurheartj/ehs 215)

123
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

1. Preambul
Tabelul 1: Clase de recomandare

Clasele de Cuvinte sugerate

Definiie
recomandri a fi folosite

Clasa I Dovezi i/sau consens general c un anumit trata- Se recomand/se indic

ment sau procedur este benefic, util, eficace.

Clasa II Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind

utilitatea/eficacitatea unui anume tratament sau
procedur.

Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea Ar trebui luat n considerare

utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea nu este att de bine stabilit Ar putea fi luat n considerare
prin dovezi/opinii.

Clasa III Dovezi sau consens general c tratamentul sau pro- Nu se recomand
cedura nu este util/eficace iar n unele cazuri poate fi
duntor.

Tabelul 2: Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nerando-
mizate

Nivel de eviden C Consens de opinii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere de Lucru. Trebuie recunoscut faptul c n ciuda studiilor

2.1. Definiia infarctului miocardic acut
Managementul infarctului miocardic acut sufer modifi-
cri n continuu. O bun practic medical trebuie s
se bazeze pe probe obinute din studii clinice riguroase.
Datorit numrului mare de studii care s-au efectuat n ul-
timii ani privind noile opiuni terapeutice, ESC a hotrt c
este oportun s noiasc vechiul ghid i a numit un Grup
clinice excelente desfurate rezultatele pot fi interpretabi-
le i opiunile terapeutice pot fi limitate de resursele locale.
Raportul cost-beneficiu devine tot mai important n luarea
deciziei terapeutice. Actualul ghid se refer la pacienii ce
prezint semne sugestive pentru ischemie i supradeni-
velare persistent de segment ST pe electrocardiogram
(ECG).

Tabelul 3: Definiia universal a infarctului miocardica

Detectarea creterii/scderii biomarkerilor cardiaci (de preferat troponina) cu cel puin o unitate mai mare fa de percentila 99 a
limitei superioare de referin i cel puin una din urmtoarele:
Simptome determinate de ischemie.
Noi sau presupuse noi modificri de segment ST sau BRS nou instalat.
Apariia de unde Q patologice pe ECG.
Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil.
Identificarea de trombi intracoronarieni la angiografie sau la autopsie.

Deces de cauz cardiac cu simptome sugestive pentru ischemia miocardic i modificri ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
aprut, dar decesul are loc nainte ca markerii cardiaci s fie eliberai sau nainte ca acetia s creasc.
ECG = electrocardiogram; BRS = bloc major de ramur stng
a. Exclude infarctul miocardic asociat procedurilor de revascularizare.

124

2.2 Epidemiologia infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST
n toat lumea boala coronarian (BC) este cea mai frec-
vent cauz de deces. Peste 7 milioane de oameni mor n
fiecare an datorit BC, reprezentnd 12,8% din totalul de-
ceselor. Mai multe studii recente au evideniat o scdere
a mortalitii n faza acut i pe termen lung la pacienii
cu STEMI n paralel cu creterea utilizrii terapiei de re-
perfuzie primar, a interveniilor coronariene percutanate
primare (PCI primar), a terapiei antitrombotice moderne
i a preveniei secundare. Cu toate acestea mortalitatea
rmne ridicat.
3. ngrijirea n urgen
3.1 Diagnostic iniial
Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede cu pu-
tin la toi pacienii cu suspiciune de STEMI. ECG cu 12
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
derivaii trebuie efectuat i interpretat ct mai repede la
locul primului contact medical (PCM). Tipic supradenive-
larea de segment ST msurat la punctul J trebuie s exis-
te n dou derivaii complemetare: 0.25 mV la brbai
cu vrsta sub 40 de ani i 0,2 mV la brbai peste 40 de
ani sau 0,15 mV la femei n derivaile V2-V3 sau/i 0.1
mV n celelalte derivaii. nregistrri suplimentare precum
derivaiile posterioare V7, V8 i V9 pot fi de ajutor n diag-
nosticul infarctului n cazuri selecionate. n prezena BRS
diagnosticul ECG de infarct miocardic acut este dificil, dar
adesea posibil dac sunt sesizate anomaliile particulare
de segment ST (supradenivelarea in derivaiile V5-V6).
Datele anterioare din studiile cu tromboliz au artat c
terapia de reperfuzie are un beneficiu global la pacienii
cu BRS i suspiciune de infarct. Cu toate acestea cei mai
muli pacieni cu BRS evaluai n urgen nu au ocluzie
coronarian acut i nu au nevoie de terapie de reper-
fuzie. Recoltarea markerilor serici de necroz miocardic
se efectueaz de rutin n faza acut, dar rezultatele nu
trebuie ateptate dac terapia de reperfuzie este indicat.

Tabelul 4: Recomandri pentru diagnosticul iniial

Recomandri Clasa Nivelb

ECG cu 12 derivaii trebuie efectuat ct mai repede de la PCM cu ntrziere maxim de 10

I B
minute.

Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede atunci cnd se suspecteaz STEMI I B

Probele de snge pentru evalurea biomarkerilor de necroz trebuie recoltate de rutin n faza
acut, dar rezultatul lor nu trebuie ateptat pentru a iniia terapia de reperfuzie. I C

Evaluarea derivaiilor posterioare adiionale (V7-V9 0,05 mV), la pacienii cu suspiciune nalt de
infarct miocardic posterobazal (ocluzia arterei circumflexe), ar trebui luat n considerare. IIa C

Ecocardiografia trebuie s fie efectuat la cazuri neclare n vederea stabilirii diagnosticului, dar
nu trebuie s ntrzie transferul pentru coronarografie. IIb C

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

Tabelul 5: Modificri ECG atipice care trebuie investigate

prompt la pacienii cu semne i simptome de ischemie miocardic n curs de desfurare.

BRS

Prezena unui ritm ventricular de cardiostimulare.

Pacieni fr supradenivelare de segment ST diagnostic, dar cu simptome de ischemie miocardic persistent.

Infarct miocardic posterior izolat.

Supradenivelare de segment ST n aVR.

ECG = electrocardiogram, BRS = bloc de ramur stng.

125
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI
3.2 Ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii

Tabelul 6: Recomandri pentru ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii.

Recomandri Clasaa Nivelb

Opioidele administrate IV sunt indicate pentru ameliorarea durerii I C

Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (SaO2 <95%), dispnee sau insuficien cardiac acut I C

Tranchilizantele pot fi luate n considerare la pacienii foarte anxioi IIa C

I.V. = intravenos. SaO2 = saturaia n oxigen.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

3.3 Stopul cardiac
Cele mai multe decese apar n primele ore dup insta-
larea STEMI prin fibrilaie ventricular (FV). Deoarece
aceast aritmie apare cel mai frecvent ntr-un stadiu pre-
coce de la debutul bolii, decesul se produce adesea n
afara spitalului. La pacienii cu stop cardiac resuscitat la
care ECG arat supradenivelare de segment ST, corona-
rografia de urgen este indicat cu scopul de efectuare
a PCI primare. Avnd n vedere prevalena mare a oclu-
ziilor coronariene i dificultile n interpretarea ECG la
pacienii dup stop cardiac, coronarografia de urgen
ar trebui efectuat la toi supravieuitorii stopului cardiac
care prezint risc crescut de infarct miocardic acut.

Tabelul 7: Stopul Cardiac

Recomandri Clasaa Nivelb

Tot personalul medical sau paramedical, care transport pacienii cu suspiciune de infarct miocardic ar
I C
trebui s aib acces la defibrilator i s fie instruii s asigure suportul vital

Se recomand s se iniieze monitorizarea ECG la PCM, la toi pacienii cu suspiciune de infarct miocardic. I C

Hipotermia este indicat precoce la pacienii resuscitai dup stop cardiac care sunt n com sau sedare
I B
profund

Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop cardi-
I B
ac resuscitat i ECG sugestiv pentru STEMI.

Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop
cardiac resuscitat, dar fr diagnostic de STEMI pe ECG dar cu suspiciune nalt de infarct n curs de IIa B
desfurare.
ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

3.4. ngrijirea pre-spital medicale pentru pacienii cu STEMI i ar trebui monitori-

Prevenirea ntrzierii tratamentului n STEMI este asociat
cu un prognostic mai bun. n plus ntrzierea pn la tra-
tament reprezint cel mai uor indice de apreciere a ca-
litii ngrijirii bolnavului la pacienii cu STEMI; aceasta ar
trebui s fie raportat n toate spitalele ce asigur servicii
zat regulat pentru a ne asigura c indicatorii de ngriji-
re sunt ndeplinii i meninui n timp. Exist mai multe
componente ce duc la ntrzierea tratamentului n STEMI
i mai multe moduri de nregistrare i raportare. Pentru
simplitate este recomandat descrierea i raportarea con-
form indicaiilor din Figura 1.

126
Seciunea V: Boal coronarian ischemic

127
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Tabelul 8: Managementul pre-spital

Recomandri Clasa Nivelb

Echipa de pe ambulan trebuie s fie instruit s recunoasc STEMI (prin folosirea unui electrocardiograf
I B
sau telemetrie) i s administreze terapia iniial, inclusiv tromboliz pre-spital cnd se poate.

Managementul pre-spital al STEMI ar trebui s se bazeze pe reele regionale capabile s asigure terapia de
I B
reperfuzie repede i bine, cu intenia de a asigura PCI primar la ci mai muli pacieni cu putin.

n centrele care pot efectua PCI primar acestea trebuie s asigure servicii 24/7 i s poat efectua PCI
I B
primar ct mai repede cu putin, dar ntodeauna la mai puin de 60 de minute de la contactul iniial.

Toate spitalele i SMU care ngrijesc pacieni cu STEMI trebuie s nregistreze i s calculeze timpul de
ntrziere pn la sosire i trebuie s urmreasc urmtoarele scopuri:
Timpul de la PCM pn la prima ECG 10 min.
Timpul de la PCM pn la terapia de reperfuzie: I B
Pentru fibrinoliz 30 minute
Pentru PCI primar 90 minute (60 minute, dac pacientul se prezint la mai puin de 120 de
minute de la debutul simptomatologiei sau direct la un spital cu PCI).

Toate departamentele de primiri urgene i unitile de ngrijire coronarian ar trebui s aib un protocol
I C
scris i actualizat pentru STEMI.

Pacienii prezentai n spitalele fr PCI i care ateapt transport ctre un centru cu PCI trebuie
I C
supravegheai ntr-o arie de monitorizare dedicat.

Pacienii transferai ctre un centru cu PCI trebuie s evite ntrzierea n UPU i s fie dui direct n sala de
IIa B
cateterism.
ECG = electrocardiogram; SMU = sistem medical de urgen; PCI = intervenie coronarian percutanat; 24/7 = 24 de ore pe zi, apte zile pe sptmn;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.

3.5 Terapia de reperfuzie

PCI primar este definit ca intervenia percutan de ur-
gen la pacienii cu STEMI fr tratament fibrinolitic pre-
cedent i este strategia de reperfuzie preferat la pacienii
cu STEMI, cu condiia s se poat realiza rapid.

Tabelul 9: Recomandri pentru terapia de reperfuzie.

Recomandri Clasa Nivelb

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome <12 h i cu supradenivelare de segment ST
I A
persistent sau BRS nou aprut

Terapia de reperfuzie (de preferat PCI primar) este indicat dac exist dovada ischemiei n evoluie, chiar
I C
dac simptomele au aprut cu peste 12h anterior sau dac durerea sau modificrile ECG persist.

Terapia de reperfuzie prin PCI primar poate fi luat n considerare la pacienii prezentai la 12-24h dup
IIb B
debutul simptomelor.

PCI de rutin pentru ocluziile coronare complete >24h dup debutul simptomelor, la pacienii stabili hemo-
III A
dinamic i ritmic nu este recomandat (chiar dac s-a administrat terapie fibrinolitic sau nu).
ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; BRS = bloc major de ram stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

128
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 10: Sumarul timpilor de ntrziere i intele acestora n tratamentul STEMI.

ntrziere inte

Timpul de la PCM la ECG i diagnostic 10 min

Timpul de la PCM la fibrinoliz (de la PCM la administrare) 30 min

Timpul de la PCM la PCI primar (de la PCM la dezobstrucia 60 min

vasului) n spitalele ce asigur PCI primar

Timpul de la PCM la PCI primar 90 min

(60 min dac se prezint precoce i are risc crescut)

Timpul acceptat pentru PCI n defavoarea fibrinolizei 120 min

( 90 min dac se prezint precoce i are risc crescut). Dac
aceast int nu se poate realiza se poate efectua fibrinoliz

Timpul de la fibrinoliza reuit la angioplastie 3-24 h.

PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat.

Doar artera responsabil de infarct trebuie s fie tratat

n intervenia iniial. Accesul arterial pe cale radial re-
duce incidena evenimentelor hemoragice. Stenturile far-
macologic active (DES) folosite n PCI primar reduc riscul
de reintervenie coronarian, comparativ cu cele metalice
(BMS).

Tabelul 11: PCI primar: indicaii i aspecte legate de procedur

Recomandri Clasa Nivelb

Indicaii pentru PCI primar

PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat dac este efectuat de o echip cu experien n
I A
primele 120 de min de la PCM.

PCI primar este recomandat la cei cu insuficien cardiac acut sau oc cardiogen, nu i n cazul n care
I B
timpul de ntrziere preconizat este prea mare, iar pacientul s-a prezentat rapid de la debutul simptomelor.

Aspecte procedurale ale PCI primar

Stentarea este recomandat (fa de dilatarea cu balon) pentru PCI primar. I A

PCI primar ar trebui s fie limitat doar la vasul responsabil de infarct, cu excepia pacienilor cu oc cardi-
IIa B
ogen i ischemie persistent dup angioplastia vasului incriminat.

Dac este efectuat de ctre un operator experimentat, abordul radial ar trebui preferat celui femural. IIa B

Dac pacienii nu prezint contraindicaii pentru terapia antiagregant dual (ex. necesar de terapie
IIa A
anticoagulant sau risc crescut de sngerare), i este compliant, stenturile DES sunt preferate fa de BMS.

Trombaspiraia de rutin ar trebui luat n considerare. IIa B

Nu se recomand folosirea de rutin a unor dispozitive de protecie distal antiembolic. III C

Nu se recomand de rutin folosirea de BCIA la pacienii fr oc cardiogen. III A

BMS = stent metalic; DAPT = terapie dual antiagregant plachetar; DES = stent activ farmacologic; BCIA = balon de contrapulsaie intra-aortic; PCI =
intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

129
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI
Pacienii supui PCI primare ar trebui s primeasc combi-
naie de tratament antiagregant plachetar: aspirin i un
blocant al receptorului de adenozin-difosfat (ADP) ct
mai curnd posibil, nainte de angiografie, i anticoagu-
lant parenteral.

Tabelul 12: Terapia antitrombotic periprocedural n angioplastia coronarian primar

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia antiplachetar

Aspirina oral sau i.v. (dac nu poate fi mestecat) este recomandat. I B

Blcanii receptorilor de ADP se recomand n asociere cu aspirina.

I A
Opiuni:

Prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu exist istoric de AVC/AIT, vrst <75 ani. I B

Ticagrelor. I B

Clopidogrel, preferabil cnd prasugrel i ticagrelor nu sunt disponibile sau sunt contraindicate. I C

Inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui considerai ca o terapie adjuvant la cei cu dovad angiografic de

IIa C
tromboz important, flux lent sau no-reflow sau complicaii trombotice.

Folosirea de rutin a inhibitorilor GP IIb/IIIa n PCI primar, ca adjuvant la HNF, poate fi luat n conside-
IIb B
rare la pacienii fr contraindicaii.

Folosirea inhibitorilor GP IIb/IIIa naintea PCI primare (vs folosirea n laboratorul de angiografie) poate fi
IIb B
luat n considerare la pacienii cu risc foarte mare.

Opiuni pentru terapia cu inhibitori GP II b/IIIa (cu nivelul de eviden pentru fiecare agent).

Abciximab. A

Eptifibatide (cu bolus dublu). B

Tirofiban (cu bolus cu doz crescut). B

Anticoagulante

Un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar. I C

Bivalirudina (cu restricia de folosire a inhibitorilor GP II b/IIIa) este recomandat n loc de heparin stan-
I B
dard i un blocant de GP IIb/IIIa.

Enoxaparina (cu sau fr inhibitori GP II b/IIIa) poate fi preferat heparinei standard. IIb B

Heparina nefracionat cu sau fr inhibitori GP IIb/IIIa trebuie folosit la pacienii care nu au primit
I C
bivalirudin sau enoxaparin.

Fondaparina nu este recomandat n PCI primar. III B

Administrarea fibrinolizei nainte de PCI primar planificat nu este recomandat. III A

ADP = adenozin difosfat; GP = glicoprotein; I.V. = intravenos; PCI = angioplastie percutanat; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF = heparin nefrac-
ionat.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden

Au existat multe ncercri de a trata fenomenul de no- Fibrinoliza este considerat nc o strategie de reperfuzie
reflow folosind vasodilatatoare intracoronariene, perfu- important, n special n cazurile n care PCI primar nu
zia I.V. cu adenozin sau abciximab, dar nu exist nicio poate fi oferit pacienilor cu STEMI n intervalele de timp
dovad definitiv c aceste terapii ar afecta prognosticul. recomandate.

130
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 13: Contraindicaiile terapiei fibrinolitice

Absolute

Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n antecedente

Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni

Traumatisme ale sistemului nervos central, neoplasme sau malformaii arteriovenoase

Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)

Hemoragie gastrointestinal n ultima lun

Coagulopatii cunoscute (exceptnd menstrele)

Disecie de aort

Puncii necompresibile n ultimele 24 de ore (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)

Relative

Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni

Terapia anticoagulant oral

Sarcin sau 1 sptmn postpartum

Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic >180 mmHg i/sau tensiunea arterial
diastolic >110 mmHg)

Boal hepatic avansat

Endocardit infecioas

Ulcer peptic activ

Resuscitarea prelungit sau traumatic

Tabelul 14: Terapia fibrinolitic

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia fibrinolitic se recomand n termen de 12 ore de la debutul simptomelor la pacienii fr

contraindicaii n cazul n care PCI primar nu poate fi efectuat de ctre o echip experimentat n ter- I A
men de 120 de minute de la PCM.

La pacienii care se prezint precoce (<2 ore de la debutul simptomelor), cu un infarct mare i risc hemo-
ragic mic, fibrinoliza ar trebui s fie luat n considerare dac timpul de la PCM la umflarea balonului este IIa B
>90 min.

Dac este posibil, fibrinoliza ar trebui s nceap n pre-spital. IIa A

Un agent fibrin-specific (tenecteplaza, alteplaza, reteplaza) este recomandat (fa de agenii nonfibrin-
I B
specifici).

Aspirina oral sau I.V. trebuie administrat. I B

Se indic asocierea clopidogrelului la aspirin. I A

Co-terapia antitrombotic asociat cu fibrinoliza

Anticoagularea este recomandat la pacienii cu STEMI tratai cu fibrinoliz pn la revascularizare (n

cazul n care se efectueaz) sau pe durata de spitalizrii pn la 8 zile. I A
Anticoagulantul poate fi:

Enoxaparin administrat i.v. urmat de s.c (folosind schema descris mai jos) (preferat fa de
I A
HNF).

HNF n doz ajustat dup greutate bolus i.v. i perfuzie. I C

131
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

La pacienii tratai cu streptokinaz se recomand fondaparin IV bolus urmat de administrare S.C. 24h
IIa B
mai trziu.

Transfer ntr-un centru cu faciliti de PCI dup fibrinoliz

Este indicat la toi pacienii dup fibrinoliz. I A

Intervenii dup fibrinoliz

PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit fibrinoliza (scdere <50% a segmentului ST la
I A
60 min).

PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau dovezi de reocluzie dup fibrinoliz iniial
I B
cu succes.

Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este indicat la pacienii cu insuficiena cardiac / oc. I A

Angiografia cu scopul revascularizrii (a arterei responsabile de infarct), este indicat dup fibrinoliza
I A
reuit.

Momentul optim al angiografiei pentru pacienii stabili dup tromboliza reuit: 3-24 de ore. IIa A
aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; PMC = primul contact medical; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; HNF = heparin nefracionat.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

n cazul n care exist dotrile adecvate, cu o echip

antrenat de medici sau paramedici n msur s ana-
lizeze la faa locului sau s transmit unui spital ECG-ul
pentru supervizare, terapia fibrinolitic ar trebui iniiat n
pre-spital. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n
30 min de la PCM.

Tabelul 15: Dozele de ageni fibrinolitici

Tratament iniial Contraindicaii specifice

Streptokinaza (SK) 1.5 milioane uniti n 30-60 min i.v. Administrare anterioar de SK sau
anistreplaz

Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.

0.75 mg/kg n 30 min (pn la 50 mg), apoi
0,5 mg/kg n 60 min (pn la 35 mg)

Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min

Tenecteplaza Bolus unic i.v.:

(TNK-tPA) 30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
40 mg dac 70 pn la <80 kg
45 mg dac 80 pn la <90 kg
50 mg dac 90 kg
i.v. = intravenos

Anticoagularea parenteral a fost utilizat pe scar larg
n timpul i dup fibrinoliz i ar trebui administrat pn
la revascularizare (dac se efectueaz). n caz contrar ar
trebui s fie administrat cel puin 48h sau pe durata
spitalizrii pn la 8 zile. Heparina nefracionat mbun-
tete patena coronarian dup alteplaz, dar nu i
dup streptokinaz. Dup iniierea tratamentului trom-
bolitic pacienii ar trebui s fie transferai la un centru cu
faciliti de PCI. n cazurile n care fibrinoliza a euat sau
n cazul n care exist dovezi de re-ocluzie sau reinfarcti-
zare, cu recurena supradenivelrii de segment ST, paci-
entul ar trebui s fie supus imediat angiografiei i PCI de
salvare. Chiar dac este posibil ca fibrinoliza s aib suc-
ces (scderea >50% a supradenivelrii de segment ST la
60-90 de minute; aritmie tipic de reperfuzie; dispariia
durerii toracice) se recomand de rutin angiografie pre-
coce dac nu exist contraindicaii. Pe baza a trei studii
recente n care n fiecare din ele a existat o ntrziere me-
die ntre nceputul trombolizei i angiografie de 2-3 h, se
recomand o fereastr de timp de 3-24 ore dup trom-

132

boliza cu succes. La pacienii ce se prezint la interval de
zile fa de evenimentul acut cu infarct miocardic, doar la
cei la care se documenteaz angin recurent sau ische-
mie rezidual i unde poate fi dovedit viabilitatea unui
teritoriu miocardic important prin teste imagistice non-
invazive se poate considera revascularizarea miocardic
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
dac artera este ocluzionat. n afar de pacienii cu oc
cardiogen i la pacienii cu ischemie continu dup des-
chiderea leziunii presupuse responsabile, efectuarea PCI
pe vasele ne-responsabile de infarct n faza acut este n
general descurajat.

Tabelul 16: Dozele terapiei antiplachetare i antitrombotice asociate

Doze ale co-terapiei antiplachetare

Cu PCI primar

Aspirin Doz de ncrcare oral de 150-300 mg sau doz i.v. de 80-150 mg dac ingestia oral nu este
posibil, urmat de o doz de ntreinere de 75-100 mg/zi.

Clopidogrel Doz oral de ncrcare de 600 mg, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Prasugrel Doz de ncrcare oral de 60 mg, urmat de o doz de ntreinere de 10 mg/zi.

La pacienii cu greutate <60 kg se recomand o doz de ntreinere de 5 mg/zi.
La pacienii >75 de ani, prasugrelul nu este n general recomandat, dar o doz de 5 mg ar trebui
utilizat n cazul n care tratamentul este considerat necesar.

Ticagrelor Doz de ncrcare oral de 180 mg, urmat de o doz de ntreinere de 90 mg de 2 ori/zi.

Abciximab Bolus i.v. de 0,25 mg/kg i perfuzie cu 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12 h.

Eptifibatide Bolus i.v. dublu de 180 g/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2,0
g/kg/min pentru 18 h.

Tirofiban 25 g/kg i.v. n 3 minute, urmat de o perfuzie de ntreinere cu 0,15 g/kg/min pentru 18 h

Cu tratament fibrinolitic

Aspirin Doz oral de 150-500 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil

Clopidogrel Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Fr terapie de reperfuzie

Aspirin Doz oral de 150-500 mg

Clopidogrel Doz oral de 75 mg/zi.

Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar

Heparin nefracionat 70-100 U/kg i.v. bolus fr inhibitori de GP IIb/IIIa.

50-60 U/kg i.v. bolus cu inhibitori de GP IIb/IIIa .

Enoxaparin 0,5 mg/kg i.v. bolus.

Bivalirudin Bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or pentru pn la 4 ore dup
procedur. Dup ncetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuat o perfuzie cu doz
redus de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dac este necesar din punct de vedere clinic.

Cu tratament fibrinolitic

Heparin nefracionat Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or
pentru 24-48 de ore. aPTT int 50-70 s, sau de 1,5-2 ori controlul, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore

133
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Enoxaparin La pacienii <75 ani:

30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru
maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani:
fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele
dou doze s.c..
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. se
administreaz la 24 ore.

Fondaparina Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare.

Fr terapie de reperfuzie

Heparin nefracionat Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Enoxaparin Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Fondaparin Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; GP = glicoproteina; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.

Grupe speciale de pacieni

Mai multe grupe specifice de pacieni merit o atenie
deosebit (Tabelul 17):

Tabelul 17: Grupuri speciale

Recomandri Clasaa Nivelb

Ambele sexe trebuie s fie abordate ntr-un mod similar. I C

Un index ridicat de suspiciune de infarct miocardic trebuie s fie meninut la femei, pacienii cu diabet
I B
zaharat i pacienii vrstnici cu simptome atipice.

Trebuie acordat o atenie deosebit dozrii corecte a medicamentelor antitrombotice la pacienii n vrst
I B
i la pacienii cu insuficien renal.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden

Tabelul 18: Dozarea iniial a agenilor antitrombotici la pacienii cu boal renal cronic
(clearance-ul estimat al creatininei <60 ml/ minut)

Recomandri

Aspirin Fr ajustarea dozei.

Clopidogrel Fr ajustarea dozei.

Prasugrel Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Ticagrelor Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Enoxaparin Fr ajustarea dozei bolus. Dup tromboliz, la pacienii cu clearance al creatininei < 30 ml/minut,
dozele s.c. se administreaz o dat la 24 de ore.

Heparin nefracionat Fr ajustarea dozei.

Fondaparin Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Bivalirudin La pacienii cu insuficien renal moderat (RFG 30-59 ml/min) ar trebui administrat o
perfuzie cu doz iniial mai sczut de 1,4 mg/kg/h. Doza bolus nu ar trebui schimbat.
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) i la pacienii dependeni de dializ
bivalirudina este contraindicat.

Abciximab Nu exist recomandri specifice. Evaluare atent a riscului de sngerare.

134
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Eptifibatide La pacienii cu insuficien renal moderat (RFG 30 pn la <50 ml/min) ar trebui administrat
un bolus i.v. de 180 g urmat de o perfuzie continu cu 1,0 g/kg/min pe durata terapiei.
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) eptifibatide este contraindicat.

Tirofiban La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) doza infuziei ar trebui redus la 50%.
RFG = rata filtrrii glomerulare; i.v. = intravenous; s.c = subcutanat.

3.6 Managementul hiperglicemiei n faza acut a

STEMI

Tabelul 19: Managementul hiperglicemiei la pacienii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST

Recomandri Clasaa Nivelb

Msurarea glicemiei este indicat n evaluarea iniial la toi pacienii, i ar trebui s fie repetat la
I C
pacienii cu diabet zaharat cunoscut sau cu hiperglicemie.

Planul pentru controlul optim al glicemiei n ambulator i pentru prevenia secundar trebuie s fie
I C
stabilit la pacienii cu diabet zaharat nainte de externare.

Nivelul int al glicemiei n faza acut ar trebui s fie 11,0 mmol/l (200 mg/dl), evitnd n acelai timp
scderea glicemiei <5 mmol/l (<90 mg/dl). La unii pacieni acest lucru poate necesita perfuzia cu IIa B
insulin cu monitorizarea glicemiei, atta timp ct hipoglicemia este evitat.

n unele cazuri trebuie luat n considerare msurarea glicemiei a jeun i a HbA1c, testul de toleran
IIa B
oral la glucoz la externare la pacienii cu hiperglicemie dar fr istoric de diabet zaharat.

Perfuzia de rutin cu glucoz insulin potasiu nu este indicat. III A

HbA1c = hemoglobin glicozilat
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

4. Managementul n timpul spitalizrii i

la externare
4.1 Uniti de terapie intensiv coronarian i
monitorizare

Tabelul 20: Probleme logistice pe perioada internrii

Recomandri Clasaa Nivelb

Toate spitalele care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI ar trebui s aib o unitate de terapie
coronarian echipat pentru toate aspectele de ngrijire a pacienilor cu STEMI, inclusiv tratamentul ische- I C
miei, insuficienei cardiace severe, aritmiilor i comorbiditilor comune.

Durata ederii n unitatea de terapie coronarian

Pacienii care au primit terapie de reperfuzie necomplicat cu succes ar trebui s fie inui n unitatea de
terapie coronarian pentru minim 24 de ore, dup care pot fi mutai la un pat cu un nivel mai jos de moni- I C
torizare pentru alte 24-48 h.

Transferul napoi la un spital fr faciliti de PCI

Transferul precoce (n aceeai zi), poate fi luat n considerare la pacieni selectai, cu risc sczut dup PCI
IIb C
primar cu succes, fr aritmii decelate.

Externarea din spital

Externarea precoce (dup aproximativ 72 ore) este rezonabil la pacieni selectai cu risc sczut, dac sunt
IIb B
aranjate reabilitarea precoce i o urmrire adecvat.
PCI = intervenie coronarian percutan; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

135
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI
4.2 Stratificarea riscului i imagistica trebuie msurai la toi pacienii markerii de risc metabolic,
inclusiv colesterolul total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,
Indicatorii clinici de risc crescut n faza acut includ vrsta trigliceridele i glicemia a jeun, precum i funcia renal.
naintat, tahicardia persistent, hipotensiunea arterial, Deoarece nivelurile de LDL tind s scad n primele zile
Clasa Killip > I, infarctul localizat anterior, infarctul miocar- dup infarct, ele sunt cel mai bine evaluate ct mai cu-
dic n antecedente, valori crescute ale creatininei serice i rnd posibil dup intenare.
antecedente de insuficien cardiac. n timpul internrii

Tabelul 21: Rezumatul indicaiilor pentru investigaii imagistice i teste de stress

Recomandri Clasaa Nivelb

La prezentare

n faza acut, atunci cnd diagnosticul este incert, ecocardiografia de urgen poate fi util. Cu toate aces-
tea, dac rezultatele sunt neconcludente sau dac aceasta nu este disponibil i ndoiala persist, angio- I C
grafia de urgen ar trebui s fie luat n considerare.

Dup faza acut

Ecocardiografia trebuie efectuat la toi pacienii pentru evaluarea dimensiunii infarctului i a funciei VS de
I B
repaus.

n cazul n care ecocardiografia nu este posibil, IRM poate fi folosit ca o alternativ. IIb C

nainte sau dup externare

Pentru pacienii cu boal multivascular sau la care este luat n considerare revascularizarea altor vase, se
indic testarea de stress sau imagistic pentru ischemie i viabilitate (de exemplu, folosind scintigrafia de I A
perfuzie miocardic de stress, ecocardiografia de stress, tomografia cu emisie de pozitroni sau IRM).

Angiografia prin tomografie computerizat nu are nici un rol n managementul de rutin al pacienilor cu
III C
STEMI.
Ecocardiografie = ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar; VS = ventricul stng; IRM = imagistic prin rezonan magnetic;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

4.3 Evaluarea viabilitii miocardice Terapia dual antiplachetar combinnd aspirina i un

Disfuncia de VS dup infarctul miocardic acut poate fi
datorat necrozei, stunning-ului miocardului viabil rmas
n teritoriul infarctului, hibernrii miocardului viabil sau
combinaiilor celor trei. Pacienii cu o zon mare de mio-
card disfuncional dar viabil pot beneficia n urma revas-
cularizrii miocardice i pot prezenta mbuntirea func-
iei contractile regionale i globale, a simptomelor, a capa-
citii de efort i a prognosticului pe termen lung.
4.4 Terapii de rutin la pacienii cu STEMI
Pacienii cu o zon mare de miocard disfuncional dar via-
bil pot beneficia n urma revascularizrii miocardice i pot
prezenta mbuntirea funciei de contractile regionale i
globale, a simptomelor, a capacitii de efort i a prognos-
ticului pe termen lung.
Interveniile cheie asupra stilului de via includ ntreru-
perea fumatului i controlul strict al tensiunii arteriale, sfa-
turi cu privire la diet i la controlul greutii i ncurajarea
activitii fizice. Avnd n vedere beneficiile sale stabilite n
prevenia secundar, aspirina ar trebui s fie administrat
pe termen nelimitat la toi pacienii cu STEMI.
inhibitor al receptorilor ADP (clopidogrel, prasugrel sau
ticagrelor) este recomandat la pacienii cu STEMI care
sunt supui PCI primare timp de pn la 12 luni, indiferent
de tipul de stent folosit (BMS sau DES) sau dup fibrinoliz
timp de pn la 12 luni.
La pacienii cu STEMI i fibrilaie atrial i necesitatea anti-
coagulrii permanente dup PCI primar [bazat pe un
scor CHA2DS2-VASc 2], se recomand tripla terapie
combinnd aspirina, un antagonist al receptorilor de ADP
i un anticoagulant oral, pentru a reduce riscul de compli-
caii tromboembolice asociate cu fibrilaia atrial i de a
minimiza riscul de tromboz intrastent. Cu toate acestea
tratamentul triplu se asociaz cu o cretere a complica-
iilor hemoragice i astfel ar trebui s fie utilizat pe o du-
rat ct mai scurt posibil. Protecia gastric de preferin
cu un inhibitor de pomp de protoni, ar trebui s fie luat
n considerare la pacienii cu istoric de sngerare gastro-
intestinal i este adecvat la pacienii cu multipli factori
de risc pentru sngerare.

136
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 22. Terapii de rutin n faza acut, subacut i pe termen lung la pacienii cu
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST

Recomandri Clasaa Nivelb

Fumtorii activi cu STEMI trebuie s fie sftuii i inclui ntr-un program de renunare la fumat. I B

Fiecare spital care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI trebuie s aib un protocol de renunare la
I C
fumat.

Este recomanadat recuperarea bazat pe exerciiu fizic. I B

Terapia antiplachetar cu doze mici de aspirin (75-100 mg) este indicat indefinit dup STEMI. I A

La pacienii intolerani la aspirin este indicat clopidogrelul, ca alternativ la aspirin. I B

Terapia dual antiplachetar cu o combinaie de aspirin i prasugrel sau aspirin i ticagrelor (preferate
I A
fa de aspirin i clopidogrel) este recomandat la pacienii tratai cu PCI.

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i un antagonist al receptorilor de ADP cu administrare oral

I C
trebuie continuat pentru 12 luni dup STEMI, cu un minim strict de:

O lun pentru pacienii cu BMS I C

6 luni pentru pacienii cu DES IIb B

La pacienii cu tromboz n VS anticoagularea ar trebui instituit pentru minim 3 luni. IIa B

La pacienii cu o indicaie clar de anticoagulare oral (de exemplu, fibrilaie atrial cu scor CHA2DS2-
VASc 2 sau cu valv mecanic), anticoagularea oral trebuie administrat n plus fa de terapia I C
antiagregant plachetar.

Dac pacienii necesit terapie antitrombotic tripl, combinnd DAPT i ACO, de exemplu, datorit
implantrii de stent i o indicaie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui s I C
fie redus pentru a reduce riscul de sngerare.

La pacieni selectai care primesc aspirin i clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de dou ori
IIb B
pe zi) pot fi luate n considerare dac pacientul are risc sczut de sngerare.

Terapia antiagregant plachetar dual ar trebui administrat timp de 1 an la pacienii cu STEMI care nu
IIa C
au primit un stent.

Protecia gastric cu un inhibitor de pomp de protoni ar trebui luat n considerare pe durata terapiei
IIa C
antiagregante plachetare duale la pacienii cu risc crescut de sngerare.

Tratamentul oral cu betablocante ar trebui luat n considerare n timpul spitalizrii i continuat ulterior la
IIa B
toi pacienii cu STEMI fr contraindicaii.

Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie VS. I A

Administrarea intravenoas de betablocante trebuie evitat la pacienii cu hipotensiune sau cu

III B
insuficien cardiac.

Administrarea intravenoas de betablocante ar trebui luat n considerare n momentul prezentrii la

IIa B
pacienii fr contraindicaii, cu hipertensiune arterial, tahicardie i fr semne de insuficien cardiac.

Un profil lipidic a jeun trebuie obinut la toi pacienii cu STEMI ct mai curnd posibil de la prezentare. I C

Se recomand iniierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statin la pacienii cu
I A
STEMI fr contraindicaii sau istoric de intoleran, indiferent de valoarea iniial a colesterolului.

Reevaluarea LDL-colesterol ar trebui luat n considerare dup 4-6 sptmni pentru a ne asigura c a
IIa C
fost atins nivelul int de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Verapamilul poate fi luat n considerare pentru prevenia secundar la pacienii cu contraindicaii abso-
IIb B
lute la betablocante i fr insuficien cardiac.

Este indicat nceperea IECA n primele 24 de ore de la STEMI la pacienii cu dovezi de insuficien
I A
cardiac, disfuncie sistolic de VS, diabet sau infarct n antecedente.

137
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Un blocant al receptorilor angiotensinei, preferabil valsartan, reprezint o alternativ la IECA la pacienii

I B
cu insuficien cardiac sau disfuncie VS, n special la cei care sunt intolerani la IECA.

IECA ar trebui luai n considerare la toi pacienii n absena contraindicaiilor. IIa A

Antagonitii de aldosteron, de exemplu eplerenona, sunt indicai la pacienii cu o fracie de ejecie 40%
I B
i insuficien cardiac sau diabet, cu condiia s nu aib insuficien renal sau hiperpotasemie.
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; BRA = blocant de receptor de angiotensin; DAPT = terapie
dual antiplachetar; DES = stent farmacologic activ; LDL = lipoprotein cu densitate mic; VS = ventricul stng; STEMI = infarct miocardic cu suprade-
nivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

5. Complicaiile dup infarctul miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST
5.1 Complicaii hemodinamice
Disfuncia ventricular stng este singurul predictor pu-
ternic de mortalitate n STEMI.
Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic i
trebuie efectuat pentru a evalua funcia VS i volumele,
funcia valvular, extinderea ischemiei miocardice, pre-
cum i pentru a detecta complicaiile mecanice. Criteriile
hemodinamice de oc cardiogen sunt un index cardiac
<2,2 L/min/m2 i o presiune central de umplere (presiu-
nea capilar blocat) >19 mmHg. n plus diureza este de
obicei sub 20 ml/or.
ocul este considerat de asemenea prezent dac drogu-
rile inotrope i.v. sau balonul de contrapulsaie intraaortic
sunt necesare pentru a menine presiunea sistolic >90
mmHg. Managementul ocului cardiogen ce complic
evoluia unui infarct miocardic acut include stabilizarea
hemodinamic realizat prin terapie medical sau suport
circulator mecanic i revascularizare de urgen prin PCI
sau bypass aorto-coronarian. Tratamentul medicamentos
al ocului cardiogen ce complic STEMI include antitrom-
botice, fluide, vasopresoare i droguri inotrope. Balonul
de contrapulsaie intraaortic (BCIA) este cel mai utilizat
pe scar larg n tratamentul ocului cardiogen, efectul
benefic fiind bazat pe inflaia diastolic aortic i dezum-
flarea sistolic rapid, mbuntirea perfuziei miocardice
i periferic i reducerea postsarcinii i a consumului de
oxigen miocardic.

Tabelul 23: Tratamentul insuficienei cardiace i a disfunciei ventriculare stngi

Recomandri Clasaa Nivelb

Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

Oxigenul este indicat pentru meninerea unei saturaii arteriale >95%. I C

Diureticele de ans, de exemplu furosemid: 20-40 mg iv, sunt recomandate i trebuie s fie repetate la 1-4
I C
h, dac este necesar.

Nitraii sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui s fie luai n considerare la pacienii cu tensiune arterial
IIa C
sistolic crescut

Un inhibitor al ECA este indicat la toi pacienii cu semne sau simptome de insuficien cardiac i / sau
I A
dovezi de disfuncie VS, n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale

Un blocant de receptori de angiotensin (valsartan) este o alternativ la inhibitorii ECA n special n cazul
I B
n care inhibitorii ECA nu sunt tolerai.

Un antagonist de aldosteron (epleronona) se recomand la toi pacienii cu semne sau simptome de

I B
insuficien cardiac i / sau dovezi de disfuncie VS care nu au insuficien renal sau hiperkaliemie.

Hidralazina i izosorbid dinitrat ar trebui s fie luate n considerare n cazul n care pacientul are intoleran
IIa C
la inhibitori ECA, ct i la BRA.

Tratamentul insuficienei cardiace severe (clasa Killip III)

Oxigenul este indicat. I C

Suport ventilator n funcie de gazele sangvine I C

Diuretice de ans, de ex. furosemid 20-40 mg i.v. repetat la 1-4 ore interval dac e necesar I C

Morfina este recomandat. Respiraia trebuie monitorizat. Greaa este frecvent i un antiemetic poate fi
I C
necesar. Doze mici frecvente sunt recomandate.

138
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea I C

Ageni inotropi:
IIa C
Dopamina

Dobutamina (inotrop) IIa C

Levosimendan (inotrop/vasodilator). IIb C

Un antagonist de aldosteron, cum ar fi spironolactona sau eplerenona trebuie s fie utilizate n cazul n
I B
care FEVS 40%.

Ultrafiltrarea ar trebui considerat. IIa B

Revascularizarea precoce ar trebui considerat la pacienii care nu au fost anterior revascularizai. I C

Tratamentul ocului cardiogen (clasa Killip IV)

Oxigen / suport mecanic respirator sunt indicate n funcie de gazele sangvine. I C

Ecocardiografia de urgen / Doppler trebuie s fie efectuate pentru a detecta complicaiile mecanice,
I C
evaluarea funciei sistolice i a cauzelor de ncrcare pulmonar.

Pacienii cu risc crescut trebuie s fie transferai precoce la centrele teriare. I C

Revascularizarea de urgen, fie cu PCI sau CABG trebuie s fie luat n considerare. I B

Tromboliza ar trebui s fie considerat n cazul n care revascularizarea nu este disponibil. IIa C

Balonul de contrapulsaie intraaortic trebuie s fie luate n considerare. IIb B

Dispozitivele de asistare VS trebuie s fie luate n considerare la pacienii cu oc refractar. IIb C

Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant IIb B

Inotropele / agenii vasopresori ar trebui considerai:

IIa C
Dopamina

Dobutamina IIa C

Norepinefrina (de preferat fa de dopamin atunci cnd tensiunea arterial este sczut). IIb B
ACE = inhibitorii enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CAGB = bypass aorto-coronarian; iv = intravenos; VS = ventriculul
stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; PCI = intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Fibrilaia atrial complic 6-28% din infarctele miocardice

i este frecvent asociat cu disfuncie sever de VS i insu-
ficien cardiac.

Tabelul 24: Managementul fibrilaiei atriale

Recomandri Clasaa Nivelb

Controlul ritmului trebuie luat n considerare la pacienii cu fibrilaie atrial secundar unei cauze sau
IIa C
substrat care a fost corectat (de ex ischemie).

Controlul frecvenei cardiace a fibrilaiei atrial n faza acut

Beta-blocante intravenos sau BCC non-dihidropiridine (de exemplu diltiazem, verapamil)c sunt indicate
I A
n cazul n care nu exist niciun semn clinic de insuficien cardiac acut.

Amiodarona sau digitala i.v. sunt indicate n caz de rspuns ventricular rapid, n prezena concomitent
I B
a insuficienei cardiace acute sau a hipotensiunii arteriale.

Cardioversia

139
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Cardioversia electric imediat este indicat atunci cnd controlul frecvenei cardiace nu pot fi re-
alizat prompt cu ageni farmacologici la pacienii cu fibrilaie atrial i ischemie n curs, instabilitate I C
hemodinamic sau insuficien cardiac.

Amiodarona intravenos este indicat pentru conversia la ritm sinusal a pacienilor stabili cu fibrilaie
I A
atrial cu debut recent i boli cardiace structurale.

Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (Nivel de eviden B) i alte me-
dicamente beta-blocante (Nivel de eviden C) sunt ineficiente n conversia fibrilaiei atriale cu debut
III A B C
recent la ritm sinusal i nu ar trebui s fie utilizate pentru controlul ritmului (dei beta blocantele sau
digoxinul pot fi utilizate pentru controlul frecvenei).
Dozele recomandate de ageni antiaritmici sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial.
BCC = blocant al canalelor de calciu; IV = intravenos; LoE= nivelul de eviden; LV = ventricul stng.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de dovezi.
c
BCC ar trebui s fie utilizate cu pruden sau evitate la pacienii cu insuficien cardiac, din cauza efectelor lor inotrop negative.

Tahicardia ventricular ar trebui s fie difereniat de
ritmul idioventricular accelerat consecin a reperfuziei
i n care frecvena ventricular este <120 bti pe mi-
nut. Din moment ce nu exist nicio dovad c suprima-
rea TV nesusinute asimptomatice prelungete viaa, nu
exist niciun motiv pentru a trata TV nesusinut, cu ex-
cepia cazului n care aceasta este asociat cu instabili-
tate hemodinamic. Dei ischemia miocardic ar trebui
s fie ntotdeauna exclus n caz de aritmii ventriculare,
trebuie subliniat faptul c revascularizarea este puin
probabil s mpiedice recurenele de stop cardiac la pa-
cienii cu disfuncie VS sau TV susinut monomorf,
chiar dac aritmia iniial prea s rezulte din ischemia
tranzitorie. Printre supravieuitorii FV sau TV susinute se-
ver simptomatic, terapia cu defibrilator implantabil (ICD)
este asociat cu reducerea semnificativ a mortalitii,
comparativ cu tratamentul antiaritmic medicamentos. Te-
rapia de prevenie secundar cu ICD a redus mortalitatea
general la pacienii cu fracie de ejecie redus a ventri-
culului stng (FE <40%) dup infarctul miocardic care a
avut loc cu cel puin 40 zile anterior.

Tabelul 25: Managementul aritmiilor ventriculare i al tulburrilor de conducere n faza acut

Recomandri Clasaa Nivelulb

Cardioversia electric este indicat pentru TV susinut i FV I C

TV monomorf susinut recurent sau refractar la cardioversia electric

IIa C
ar trebui s fie tratat cu amiodaron i.v.c

poate fi tratat cu lidocaina i.v. sau sotalol.d IIb C

Stimularea anti-tahicardic endocavitar ar trebui luat n considerare n caz de rezisten la cardioversie

IIa C
sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice.

Salve repetitive simptomatice de TV nesusinut monomorf trebuie luate n considerare, fie pen-
tru tratament conservator (expectativ vigilent) sau tratare cu beta-blocant i.v.d, sau sotalold, sau IIa C
amiodaronc.

TV polimorf

trebuie tratat cu beta-blocant i.v.d I B

sau amiodaron i.v.c I C

coronarografia de urgen trebuie efectuat cnd nu poate fi exclus ischemia miocardic I C

poate fi tratat cu lidocain i.v. IIb C

trebuie evaluate i corectate prompt tulburrile electrolitice, a se lua n considerare

I C
administrarea de magneziu.

stimulare anti-tahicardic prin cateter temporar transvenos ventricular drept sau isoprotenerol IIa C

n caz de bradicardie sinusal asociat cu hipotensiune arterial, bloc AV II (Mobitz 2) sau AV III, bloc cu bradicardie care
provoac hipotensiune arterial sau insuficien cardiac:

140
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

atropin i.v. I C

stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I C

angiografia urgent cu scopul de revascularizare miocardic este indicat n cazul n care

I C
pacientul nu a primit terapie de reperfuzie anterior.

Managementul aritmiilor ventriculare i evaluarea riscului de moarte subit pe termen lung

Studiul electrofiziologic de evaluare a indicaiei de implantare de ICD pentru prevenia secundar

a morii subite cardiace este indicat la pacienii cu disfuncie VS semnificativ, care au prezentat TV I A
susinut instabil hemodinamic sau FV resuscitat aprut dup faza acut iniial.

Terapia cu ICD ca prevenie secundar este indicat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu
I A
disfuncie VS semnificativ i TV susinut instabil hemodinamic sau la supravieuitorii dup FV

Evaluarea riscului de moarte subit cardiac ar trebui efectuat pentru a evalua indicaia de implantare
a ICD ca terapie de prevenie primar prin evaluarea FEVS (ecocardiografic) la cel puin 40 de zile dup I A
evenimentul acut la pacienii cu FEVS 40%.
Dozele de medicamente antiaritmice recomandate sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea
morii subite cardiace.
AV = atrioventricular; i.v. = intravenos; ICD = defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicar-
die ventricular
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
ageni ce prelungesc QT nu ar trebui utilizai n cazul n care valoarea iniial a intervalului QT este prelungit.
d
sotalol iv sau alte beta-blocante nu ar trebui administrate n cazul n care fracia de ejecie este sczut.

5.2 Complicaii cardiace Ruptura de sept ventricular de obicei se prezint ca deteri-

Regurgitarea mitral poate aprea n timpul fazei suba-
cute din cauza dilatrii VS, disfunciei de muchi papilar
sau rupturii de muchi papilar sau de cordaje tendinoase.
Tratamentul se bazeaz pe reducerea postsarcinii pentru
a reduce volumul de regurgitare i al congestiei pulmo-
nare, n cazul n care tensiunea arterial permite. Trata-
mentul diuretic intravenos i vasodilatator/inotrop, pre-
cum i BCIA, pot stabiliza pacienii n vederea angiografiei
i a chirurgiei. Plastia valvular sau nlocuirea valvular de
urgen este necesar.
orare clinic cu debut rapid, cu insuficien cardiac acut
i un suflu sistolic intens ce apare n timpul fazei subacute.
Repararea chirurgical este necesar de urgen, dar nu
exist niciun acord privind timpul optim pentru efectua-
rea interveniei chirurgicale.
Trombii la nivelul VS sunt asociai cu un prognostic prost,
din cauza asocierii lor cu infarctele extinse, n special in-
farcte anterioare cu implicare apical, i cu risc de embolie
sistemic. Anticoagularea ar trebui s fie luat n conside-
rare la pacienii cu astfel de anomalii extinse de perete
anterior, n cazul n care riscul de sngerare este mic.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.

141
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 3

Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013*

Grupul de Lucru de management al anginei pectorale stabile din cadrul

Societii Europene de Cardiologie (ESC)

Preedini

Gilles Montalescot Udo Sechtem

Institutul de Cardiologie Secia Cardiologie
Spitalul Universitar Piti-Salpetriere Spitalul Robert Bosch
Birou 2-236 Auerbachstr. 110
Boulevard de lHopital 47-83 DE-70376 Stuttgart
75013 Paris, Frana Germania
Tel: +33 1 42 16 30 07 Tel:+49 711 8101 3456
Fax: +33 1 42 16 29 31 Fax:+49 711 8101 3795
E-mail: gilles.montalescot@psl.aphp.fr E-mail: udo.sechtem@rbk.de

Autori/Membrii Grupului de Lucru

Stephan Achenbach (Germania), Felicita Andreotti (Italia), Chris Arden (UK), Andrzej Budaj (Polonia), Raf-
faele Bugiardini (Italia), Filippo Crea (Italia), Thomas Cuisset (Frana), Carlo Di Mario (UK), J. Rafael Ferreira
(Portugalia), Bernard J. Gersh (SUA), Anselm K. Gitt (Germania), Jean-Sebastien Hulot (Frana), Nikolaus
Marx (Germania), Lionel H. Opie (Africa de Sud), Matthias Pfisterer (Elveia), Eva Prescott (Danemarca),
Frank Ruschitzka (Elveia), Manel Sabat (Spania), Roxy Senior (UK), David Paul Taggart (UK), Ernst E. van
der Wall (Olanda), Christiaan J. M. Vrints (Belgia).

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia European pentru
Imagistic Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
(EACPR), Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia pentru
Insuficien Cardiac (HFA)
Grupuri de Lucru: Terapie Medicamentoas i Farmacologie Cardiovascular, Chirurgie Cardiovascular,
Microcirculaie i Fiziopatologie Coronarian, Cardiologie Nuclear i CT Cardiac, Tromboz, Rezonan
Magnetic Cardiovascular
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijirea Primar Cardiovascular

Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres Sophia Antipolis, Frana

*Adaptat dup ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease (Europ Heart J 2013- doi: 10.1093/eurheartj/eht296).

143
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Clase de recomandri
Clase de recomandri Definiie Formularea sugerat
pentru folosire
Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumit procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Clasa IIa Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau a studii mici, studii retrospective, registre.

1. Preambul (vii) abordare modern a terapiei antiischemice;

Acest ghid acoper dou teme majore:
1) diagnosticul bolii coronariene stabile,
2) tratamentul bolii coronariene stabile cronice.
Ghidul cuprinde tabele i figure inserate n text, care ar
trebui citite n context.
2. Introducere
Principalele modificri fa de ghidul din 2006 sunt:
(i) algoritmul de diagnostic ofer o importan mai
mare probabiliii pre-test de boal;
(ii) fundamentul evalurii probabilitii pre-test l repre-
zint date recente care arat o scdere a prevalenei
stenozelor coronariene n special la femei;
(iii) se recomand utilizarea tehnicilor imagisticice mo-
derne precum rezonana magnetic, tomografia
computerizat sau angiografia pe scar mai larg;
(iv) disfuncia microvascular sau vasospasmul coronari-
an cauze frecvente de durere toracic - sunt abor-
date n detaliu;
(v) evaluarea diagnostic i stabilirea prognosticului sunt
mai clar difereniate ca etape diferite n evaluarea
pacienilor cu boal coronarian stabil suspectat;
(vi) actualizare a managementului factorilor de risc i a
preveniei evenimentelor coronariene majore;
(viii) noi metode de evaluare a ischemiei i a leziunilor co-
ronariene precum i noi tehnici i dispozitive de revas-
cularizare;
(ix) stategii sau revascularizare vs. tratament medicamen-
tos;
(x) alegerea revascularizrii n funcie de profilul pacien-
tului.
3. Definiie i fiziopatologie
Boala coronarian stabil se caracterizeaz prin episoa-
de de dezechilibru reversibil ntre necesarul i aportul de
oxigen la nivel miocardic, atribuite ischemiei sau hipoxiei,
induse de exerciiu fizic, emoii sau stres, care sunt repro-
ductibile, dar care pot aprea i spontan. Aceste episoade
de ischemie/hipoxie sunt frecvent exprimate prin durere
toracic tranzitorie (angin pectoral). Boala coronarian
stabil include i faza stabil, adesea asimptomatic, ce
poate urma dup un sindrom coronarian acut, precum i
o perioad lung pre-simptomatic a aterosclerozei coro-
nariene. Angina de repaus cauzat de vasospasm coro-
narian este ncadrat n spectrul bolii coronariane stabile.
Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile sunt
prezentate n Tabelul 1.

144
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 1. Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile

Patogenie
Plac aterosclerotic stabil i/sau anomalii funcionale ale vaselor epicardice i/sau microcirculaiei.
Istorie natural
Faze stabile simptomatice sau asimptomatice care pot fi ntrurupte de sindroame coronariene acute.
Mecanismul ischemiei miocardice
Stenoze la nivelul arterelor coronare epicardice fixe sau dinamice;
Disfuncie microvascular;
Spasm focal sau difuz al coronarelor epicardice;
Mecanismele mai sus prezentate se pot asocia la acelai pacient i se pot schimba n timp.
Prezentare clinic
Angin indus de efort cauzat de:
stenoz epicardic;
disfuncie microvascular;
vasoconstricie la nivelul unei stenoze dinamice;
asocieri ale mecanismelor de mai sus.
Angin de repaus cauzat de:
Vasospasm focal sau difuz
epicardic focal;
epicardic difuz;
microvascular;
asocieri ale mecanismelor de mai sus.
Asimptomatic:
datorit absenei ischemiei i/sau disfunciei VS
chiar n prezena ischemiei i/sau disfunciei VS
Cardiomiopatie ischemic
VS - ventricul stng

Modurile variate de prezentare clinic a bolii coronarie- 6. Diagnostic i evaluare

ne stabile sunt corelate cu prezena obstruciei arterelor
epicardice prin plci coronariene, a spasmului focal sau
difuz la nivelul arterelor coronare normale sau cu plci
aterosclerotice, a disfuncie miocrovasculare i/sau car-
diomiopatiei ischemice, ns plcile coronariene stabile
cu sau fr revascularizare anterioar, pot fi complet si-
lenioase clinic.
4. Epidemiologie
Angina pectoral este mai frecvent la femeile de vr-
st medie, probabil datorit prevalenei crescute a bolii
funcionale a arterelor coronare, precum angina micro-
vascular la femei. n mod contrar, angina pectoral este
mai frecvent la brbaii vrstnici.
5. Istorie natural i prognostic
Prognosticul pacienilor cu boal coronarian stabil este
relativ benign cu rate estimate anuale de mortalitate n-
tre 1,2-2,4% n populaia general, cu o inciden anual
de deces de cauz cardiac ntre 0,6-1,4%. n general,
prognosticul este negativ n cazul pacienilor cu fracie de
ejecie sczut i insuficien cardiac, multiple artere co-
ronare implicate, localizare proximal a stenozelor coro-
nariene, severitate crescut a leziunilor, ischemie extins,
capacitate funcional afectat, vrst avansat, depresie
sever i angin sever.
Urmtoarele subcapitole detaliaz investigaiile ce pot
fi utilizate pentru a confirma diagnosticul de ischemie
la cei cu boal coronarian stabil suspectat, pentru a
identifica sau a exclude condiii asociate bolii sau factori
precipitani, ct i pentru a stratifica riscul asociat bolii i
a evalua eficacitatea tratamentului. n practic, stabilirea
diagnosticului i evaluarea prognosticului se realizeaz
concomitent. Cu scopul de a clarifica aceste noiuni, n
cadrul acestui ghid metodele de obinere a informaiilor
diagnostice i prognostice vor fi abordate separat.
6.1 Simptome i semne
Pentru majoritatea pacienilor, anamneza atent permite
stabilirea diagnosticului de boal coronarian stabil sau
excluderea acestuia. Totui, examenul fizic i testele obiec-
tive sunt frecvent necesare pentru a confirma diagnosti-
cul, pentru a exclude alte patologii sau pentru a evalua
severitatea bolii subiacente.
Definiiile anginei pectorale tipice i atipice sunt prezenta-
te n Tabelul 2.

145
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 2. Clasificarea clasic a durerii toracice

Angina tipic (definit)
Angin atipic (probabil)
Dureri toracice non-anginoase
ntrunete toate cele 3 caracteristici:
durere toracic retrosternal
determinat de efort sau stres emoional
ameliorat n repaus sau la administrarea de nitrai n cteva minute
ntrunete 2 din caracteristicile anterior menionate
Nu ntrunete nicio caracteristic sau prezint doar o singur trstur dintre cele
amintite.

Clasificarea Societii Cardiovasculare Canadiene (CCS) nifestare a vasospasmului coronarian asociat sau supra-
utilizat pe scar larg ca un sistem de gradare al angi- pus. Clasa atribuit indic limitarea maxim, chiar dac
nei stabile este prezentat n Tabelul 3. Angina de repaus pacientul poate tolera activiti mai intense n alte zile.
poate aprea n toate gradele acestei clasificri, ca o ma-

Tabelul 3. Clasificarea severitii anginei conform Societii Cardiovasculare Canadiene

Clasa I Activitile zilnice obinuite (mers, urcat scri) nu produc angin.
Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit (la serviciu sau n timpul liber).
Clasa II Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite.
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, la mers sau urcat scri postprandial, la temperaturi sczute sau n
condiii de stres emoional sau n primele ore dup trezire. Pacientul poate merge pe jos mai mult de 200 m i
poate urca mai mult de un etaj n ritm normal i n condiii normale.
Clasa III Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite.
Angin la mers 100-200 m sau la urcatul unui etaj n ritm normal i n condiii normale.
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic far angin angina poate fi prezent i n repaus.

6.2 Investigaii neinvazive
Folosirea optim a resurselor se obine numai dac pro-
babilitile pre-test bazate pe elemente clinice simple sunt
luate n considerare nainte de a selecta investigaiile car-
diace neinvazive. Dup stabilirea diagnosticului de boal
coronarian stabil, deciziile privind managementul ulte-
rior depind n mare parte de severitatea simptomelor, ris-
cul pacientului pentru evenimente cardiace i preferina
pacientului. n mod ideal, deciziile privind managementul
diagnostic i terapeutic ar trebui luate mpreun cu paci-
entul care are nevoie de informaii uor de neles despre
riscuri i beneficii.
6.2.1 Teste uzuale
Acestea includ analize biochimice de laborator, un ECG
de repaus, eventual monitorizarea ECG ambulatorie, eco-
cardiografia de repaus i, la pacieni selectai, radiografia
pulmonar. Recomandrile pentru testele uzuale sunt
prezentate n Tabelele 4-9.

146
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 4. Teste biologice pentru evaluarea pacienilor cu boal coronarian stabil cunoscut sau
suspectat n vederea optimizrii terapiei medicale
Recomandri Clasa Nivelb
Dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau SCA, se recomand determinri repetate ale troponinei,
preferabil troponin cu sensibilitate nalt sau foarte nalt pentru excluderea necrozei miocardice asociate I A
SCA.
Hemoleucograma complet, inclusiv hemoglobin i leucocite, se recomand tuturor pacienilor. I B
Se recomand screening pentru diabet zaharat tip 2 la pacienii cu boal coronarian stabil posibil sau
cert iniial prin evaluarea HbA1c i a glicemiei a jeun; dac acestea sunt neconcludente, se va efectua test I B
de provocare oral la glucoz.
Se recomand determinarea creatininei serice i estimarea funciei renale (clearance creatinin) la toi
I B
pacienii.
Se recomand evaluarea profilului lipidic a jeun (inclusiv LDL) la toi pacienii .
c
I C
Dac exist suspiciune clinic de distiroidie, se recomand evaluarea funciei tiroidiene. I C
Evaluarea funciei hepatice se recomand precoce dup nceperea tratamentului cu statin. I C
Determinarea creatin kinazei se recomand la pacienii aflai sub tratament cu statin care prezint simpto-
I C
me sugestive pentru miopatie.
Determinarea BNP/NT-proBNP ar trebui luat n considerare la pacienii cu suspiciune de insuficien
IIa C
cardiac.
SCA=sindrom coronarian acut; BNP=B-type natriuretic peptide; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=lipoproteine cu densitate mic; NT-proBNP=N-
terminal pro B-type natriuretic peptide.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Pentru detalii vezi Ghidul de dislipidemie.

Tabelul 5. Teste biologice pentru reevaluarea de rutin a pacienilor cu boal coronarian stabil cronic
Recomandri Clasa Nivelb
Se recomand controlul anual al profilului lipidic, glucidic i al creatininei la toi pacienii cu boal
I C
coronarian stabil cunoscut.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 6. Electrocardiograma de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial

a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri Clasa Nivelb
Se recomand ECG de repaus tuturor pacienilor la prezentare. I C
Se recomand ECG de repaus tuturor pacienilor n timpul sau imediat dup un episod de durere toracic
I C
care poate indica instabilitate clinic a BCI.
ECG=electrocardiogram; BCI=boal coronarian ischemic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 7. Ecocardiografie
Recomandri Clasa Nivelb
Se recomand efectuarea ecocardiografiei transtoracice de repaus tuturor pacienilor pentru:
excluderea unor cauze alternative pentru angin;
evaluarea tulburrilor de cinetic regional sugestive pentru boal coronarian ischemic; I B
msurarea FEVS cu scopul stratificrii riscului;
evaluarea funciei diastolice VS.
Ecografia Doppler carotidian ar trebui efectuat de medici cu experien n vederea detectrii creterii IMT
i/sau a plcilor de aterom la pacienii la care se suspecteaz boala coronarian fr a fi cunoscui cu boala IIa C
aterosclerotic.
FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; IMT=indice medie -intim
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

147
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 8. Monitorizarea ECG n ambulatoriu pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri Clasa Nivelb
Monitorizarea ECG n ambulatoriu se recomand pacienilor cu boal coronarian ischemic stabil la care
I C
se suspecteaz aritmii.
Monitorizarea ECG n ambulatoriu ar trebui considerat la pacienii la care se suspecteaz angina
IIa C
vasospastic
ECG= electrocardiogram
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 9. Radiografia toracic pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri Clasa Nivelb
Radiografia toracic se recomand pacienilor cu prezentare atipic sau suspiciune de boal pulmonar. I C
Radiografia toracic ar trebui efectuat la pacienii la care se suspecteaz insuficien cardiac. IIa C
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.2.2 Trei etape majore n managementul pacienilor cu
boal coronarian stabil suspectat
Prima etap const n determinarea clinic a probabilitii
de boal coronarian stabil (determinarea probabilitii
pre-test- PPT) (Tabelul 11). La pacienii cu probabilitate
intermediar, a doua etap este reprezentat de testa-
rea neinvaziv pentru a determina diagnosticul de boal
coronarian stabil, inclusiv ateroscleroz neobstructiv.
Aceast abordare poate fi util i pentru pacienii cu PPT
pentru boal coronarian stabil <15%, dar cu proba-
bilitate intermediar pentru ateroscleroz apreciat prin
sistemul SCORE. Etapa a treia const n stratificarea ris-
cului de evenimente cardiovasculare ulterioare, de obi-
cei pe baza testelor neinvazive disponibile la pacieii cu
PPT intermediar. De obicei, tratamentul medicamentos
optim va fi instituit ntre etapele 2 i 3. La pacienii cu
simptome severe care au probabilitate pre-test de boa-
l intermediar-nalt sau nalt, evaluarea invaziv pre-
coce prin coronarografie cu confirmarea invaziv a sem-
nificaiei hemodinamice a stenozei (de obicei prin m-
surarea rezervei de flux coronarian) i revascularizarea
ulterioar poate fi metoda de abordare adecvat, fr a
efectua testele neinvazive din etapele 2 i 3.
6.2.3 Principiile testelor diagnostice
Metodele imagistice neinvazive pentru detectarea bolii
coronariene stabile au sensibilitate i specificitate de apro-
ximativ 85% (Tabel 10). Prin urmare, 15% din rezultatele
diagnostice vor fi false. n consecin, dac nu s-ar efectua
niciun test diagnostic la pacienii cu PPT sub 15% (pre-
supunnd c toi pacienii sunt sntoi) sau la pacienii
cu PPT peste 85% (presupunnd c toi pacienii sunt
bolnavi), numrul diagnosticelor incorecte nu ar crete.
Din acest motiv, Grupul de Lucru nu recomand efectua-
rea testelor diagnostice la pacienii cu PPT <15% sau PPT
>85%. n aceste situaii, se poate presupune c pacienii
nu au boal coronarian ischemic sau c au boal
coronarian ischemic obstructiv.

148
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 10. Caracteristicile testelor uzuale folosite pentru diagnosticul bolii coronariene ischemice
Diagnosticul BCI
Sensibilitate (%) Specificitate (%)
Test ECG de eforta 45-50 85-90
Test ecocardiografic de efort 80-85 80-88
SPECT de efort 73-92 63-87
Ecocardiografie de stres cu dobutamin 79-83 82-86
IRM de stres cu dobutaminb 79-88 81-91
Ecocardiografie de stres cu vasodilatator 72-79 92-95
SPECT de stres cu vasodilatator 90-91 75-84
IRM de stres cu vasodilatatorb 67-94 61-85
Angio-CT coronarianc 95-99 64-83
PET de stres cu vasodilatator 81-97 74-91
BCI=boal coronarian ischemic; IRM=imagistic prin rezonan magnetic; PET=positron emission tomography; SPECT=single photon emission com-
puted tomography.
a
Rezultate fr/cu minime sesizri bias.
b
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii medie-mare fr compensare pentru sesizri bias.
c
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii mic-medie.

Cele mai recente estimri ale probabilitii pre-test baza-

te pe prezentarea clinic, sex i vrst sunt prezentate n
Tabelul 11.

Tabelul 11. Probabilitatea clinic pre-testa la pacienii cu durere toracic stabil

Angin tipic Angin atipic Durere non-anginoas
Vrsta Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
a Probabilitatea de boal coronarian obstructiv estimat pentru grupele de vrst 35, 45, 55, 65, 75 i 85 ani.
Grupele din casetele albe au PPT <15% i nu necesit teste suplimentare.
Grupele din casetele albastre au PPT 15-65%. Acetia ar putea beneficia de test ECG de efort ca test diagnostic iniial. Totui, dac exist experien
local i disponibilitate, se prefer teste neinvazive imagistice, avnd n vedere capacitatea diagnostic superioar. La pacienii tineri trebuie inut
cont de gradul de iradiere.
Grupele din casetele rou deschis au PPT 66-85% i necesit teste imagistice funcionale neinvazive pentru diagnosticul de BCI.

Grupele din casetele rou nchis au PPT >85% i se presupune c BCI este prezent; prin urmare necesit numai stratificare riscului.
ECG=electrocardiografie; PPT=probabilitate pre-test; BCI=boal coronarian ischemic.

149
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

150

Angiografia coronarian prin CT este util n special pen-
tru pacienii cu probabilitate pre-test mic-intermediar
(vezi Figura 2). Totui, poate supradiagnostica stenozele
coronariene la pacienii cu un scor Agatston >400. Astfel
poate fi prudent s considerm angiografia coronarian
prin CT neclar dac exist calcificri severe focale sau miei miocardice la pacienii cu ECG de repaus normal.
difuze.
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
6.2.4 Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocar-
dice
6.2.4.1 Testul ECG de efort
Testul ECG de efort este indicat pentru diagnosticul ische-
Testele ECG de efort neconcludente sunt frecvente i
n aceste situaii ar trebui ales un test imagistic alternativ
adesea un test de stres farmacologic (Figura 2). La pa-
cienii cu probabilitate pre-test intermediar, angiografia
coronarian prin CT este o alt opiune (Figura 2).
151
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 12. Efectuarea unui test ECG de efort pentru evaluarea diagnostic iniial
a anginei sau evaluarea simptomelor
Recomandri Clasa Nivelb
Testul ECG de efort este recomandat, ca test iniial, pentru stabilirea diagnosticului de BCI stabil la pacienii
simptomatici prin angin cu PPT intermediar (Tabelul 11, 15-65%), fr terapie antiischemic, cu excepia I B
celor care nu pot efectua efort fizic i a celor care prezint modificri ECG ce fac testul neinterpretabil.
Un test imagistic de stres este recomandat ca opiune iniial dac experiena i disponibilitatea local per-
I B
mit.
Testul ECG de efort ar trebui luat n considerare la pacienii aflai sub tratament pentru a evalua controlul
IIa C
simptomelor i ischemia
Testul ECG de efort nu se recomand n scop diagnostic la pacienii care prezint subdenivelare de ST 0,1
III C
mm pe ECG de repaus i la cei care primesc digital.
BCI=boal coronarian ischemic; ECG=electrocardiogram, PPT=probabilitate pre-test.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.2.4.2 Teste imagistice de stres Scintigrafia miocardic de perfuzie (SPECT/PET)

Ecocardiografia de stres
Cu aceast tehnic, testarea prin efort este varianta
de ales cnd este posibil n comparaie cu testarea cu
ageni farmacologici. Testul ecocardiografic farmacologic
este preferat cnd este necesar evaluarea viabilitii mio-
cardice sau cnd pacientul nu poate efectua efort fizic
adecvat. Agentul farmacologic de ales este dobutamina.
Agenii de contrast trebuie utilizai cnd dou sau mai
multe segmente nu sunt vizibile corespunztor n repaus.
Radiofarmaceuticele marcate cu techneiu-99m (99mTc)
sunt cei mai folosii trasori, iar testul de efort limitat de
apariia simptomelor este preferat. Testele farmacologice
au aceleai indicaii ca i ecocardiografia de stres. Imagisti-
ca de perfuzie prin PET este superioar celei prin SPECT i
poate fi folosit dac este disponibil.
Rezonana magnetic cardiac de stres
Se poate efectua numai cu stres farmacologic. Aceast
tehnic are o bun acuratee diagnostic comparativ cu
testele imagistice nucleare de perfuzie.

Tabelul 13. Utilizarea efortului sau a stresului farmacologic n combinaie cu testele imagistice
Recomandri Clasa Nivelb
Un test de stres imagistic este recomandat ca test iniial pentru diagnosticul bolii coronariene stabile dac
I B
PPT este ntre 66 - 85% sau dac FEVS este <50% la pacienii fr angin tipic.
Un test de stres imagistic este recomandat la pacienii cu anomalii pe ECG de repaus care mpiedic inter-
I B
pretarea exact a modificrilor ECG n timpul stresului.
Testul de stres folosind efortul este recomandat mai degrab dect testele farmacologice de stres ori de cte
I C
ori este posibil.
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu revascularizare anterior
IIa B
(PCI sau CABG).
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor
IIa B
intermediare decelate prin coronarografie.
CABG = by-pass aortocoronarian; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; PCI = angioplastie percutan, PPT = probabi-
litate pre-test
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

152
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 14. Avantaje i dezavantaje ale testelor imagistice de stres i angiografiei coronariene CT (angio-CT)
Ecocardiografia Acces larg Este necesar ecografie de contrast la pacienii cu fereastr
Portabilitate ecografic dificil
Fr radiaii Dependent de operator
Cost redus
SPECT Acces larg Radiaii
Informaii multiple
PET Cuantificarea fluxului Radiaii
Acces limitat
Cost ridicat
CMR Contrast ridicat pentru esut moale deter- Acces limitat n cardiologie
minnd imagine de precizie a cicatricei Contraindicaii
miocardice Analiz funcional limitat n aritmii
Fr radiaii Cuantificare 3D limitat a ischemiei
Cost ridicat
Angiografia Valoare predictiv negativ nalt la Disponibilitate limitat
coronarian CT pacienii cu PPT sczut-intermediar Radiaii
Evaluare limitat n caz de calcificri extensive sau implantare de
stent anterioar
Calitatea imaginii limitat n caz de aritmii i frecvene cardiace
nalte ce nu pot fi sczute sub 60-65/min
Valoare predictiv negativ sczut la pacienii cu PPT nalt
CMR=rezonan magnetic cardiac, PET=tomografie cu emisie de pozitroni; PPT=probabilitate pre-test; SPECT=tomografie computerizat cu emisie de
fotoni

6.2.5 Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coro-
nariene
6.2.5.1 Tomografia computerizat
Scorul de calciu nu are niciun rol la persoanele simptoma-
tice pentru a diagnostica sau exclude stenozele arterelor
coronare. Angiografia coronarian CT ar trebui efectuat
la pacieni cu probabilitate pre-test sczut- intermediar
de boal coronarian stabil. Aceast recomandare se
bazeaz pe faptul c o dat cu creterea probabilitii pre-
test (n special cu vrsta) calcificrile devin mai frecvente i
se poate produce o supraevaluare a stenozelor.

Tabelul 15. Utilizarea angiografiei coronariene CT (angioCT) pentru diagnosticul anginei stabile
Recomandri Clasa Nivelb
AngioCT ar trebui considerat o alternativ la testele imagistice de stres pentru a exclude boala
coronarian ischemic stabil la pacienii cu PPT sczut-intermediar la care ne putem atepta la o calitate IIa C
bun a imaginii.
AngiCT ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu PPT sczut-intermediar pentru boal
coronarian ischemic stabil dup un test de efort ECG sau test de stres imagistic neconcludent sau care
IIa C
au contraindicaii pentru testare de stres, n scopul evitrii angiografiei coronariene invazive, dac ne putem
atepta la o calitate bun a imaginii.
Detectarea gradului de calcificare coronarian prin CT nu este recomandat pentru identificarea indivizilor
III C
cu stenoze coronariene.
AngioCT nu este recomandat la pacienii cu revascularizare coronarian anterioar.
III C

AngioCT nu este recomandat ca test de screening la indivizii asimptomatici la care nu exist suspiciune
III C
clinic de boal coronarian ischemic.
ECG = electrocardiogram; PPT = probabilitate pretest.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

153
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
6.2.5.2 Angiografia coronarian prin rezonan
magnetic
Aceast tehnic este nc o metod destinat cercetrii.
6.3 Angiografia coronarian invaziv
Acest metod are un rol foarte important la pacienii la
care simptomele sau riscul crescut de evenimente adver-
se sugereaz un beneficiu clar al revascularizrii. Totui, n
cazul pacienilor care nu pot fi supui unor teste imagis-
tice de stres, a celor cu FEVS <50% i angin tipic sau
la pacienii cu profesii speciale, cum ar fi piloii, coronaro-
grafia poate fi necesar cu unicul scop de a stabili sau
exclude diagnosticul de boal coronarian stabil.
6.4 Stratificarea riscului de evenimente adverse
Acest ghid ofer o definiie uniform a riscului de eveni-
mente adverse bazat pe rezultatele celor mai frecvent
folosite teste neinvazive i coronarografiei. Pacienii cu o
mortalitate anual de >3% sunt definii ca pacienii cu risc
nalt de evenimente adverse. La aceti pacieni, revascu-
larizarea are un efect potenial de mbuntire a prog-
nosticului. Pacienii cu risc mic de evenimente sunt cei
cu o mortalitate anual <1%, n timp ce grupul cu risc
intermediar de evenimente are o mortalitate anual de
1%, dar 3%. Definiiile riscului pentru diferite metode
sunt prezentate n Tabelul 16.

Tabelul 16. Definiiile riscului pentru diferite modaliti de testarea

Testul de efort ECGb Risc nalt Mortalitate CV >3%/an.
Risc intermediar Mortalitate CV ntre 1-3%/an.
Risc sczut Mortalitate CV <1%/an.
Teste imagistice de detec- Risc nalt Zon de ischemie >10% (>10% pentru SPECT, date cantitative limitate pentru
tare a ischemiei CMR - probabil 2/16 segmente cu noi defecte de perfuzie sau de 3 seg-
mente cu disfuncie indus de dobutamin; 3 segmente de VS induse de
ecografia de stres).
Risc intermediar Arie de ischemie ntre 1-10% sau orice ischemie mai mic dect cea cu risc
ridicat la CMR sau ecocardiografia de stres.
Risc sczut Absena ischemiei
AngioCT coronarianc Risc nalt Leziuni semnificnd risc nalt (boal trivascular cu stenoze proximale, afecta-
re trunchi comun i ADA proximal)
Risc intermediar Leziuni semnificative, excluznd cele din categoria de risc nalt
Risc sczut Artere coronare normale sau doar plci
ADA = arter descendent anterioar; CV= cardiovascular; CMR= rezonan magnetic cardiac; CT = computer tomograf; ECG = electrocardiogram;
SPECT = tomografie computerizat cu emisie de fotoni; VS = ventricul stng
a
Pentru explicaii suplimentare privind schema de stratificare a riscului vezi addenda WEB.
b
Pentru nomograme vezi addenda WEB, Figura WI sau http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/
c
Vezi Fig. 2- se va lua n considerare posibila supraevaluare a prezenei bolii multivasculare semnificative prin angioCT la pacienii cu probabilitate pre-
test intermediar-nat (50%) i/sau calcificri coronariene severe difuze sau focale i se vor efectua teste de stres adiionale la pacienii fr simptome
severe nainte de a realiza coronarografia.

Datele clinice pot oferi informaii prognostice foarte im-
portante i sunt folosite pentru a modula deciziile luate pe
baza probabilitii pre-test i evalurii non-invazive a ische-
miei/anatomiei (Figura 3). Cel mai important predictor de
supravieuire pe termen lung este funcia ventricular
stng. Pacienii cu FEVS <50% au deja risc crescut pen-
tru evenimente cardiovasculare adverse (mortalitate anu-
al > 3%). n cazul pacienilor cu simptome tolerabile, co-
ronarografia i revascularizarea ar trebui rezervate acelor
cu risc crescut la testele de stres non-invazive (Figura 3).
Pacienii cu probabilitate pre-test nalt care nu necesit
teste diagnostice, ar trebui sa efectueze totui un test ima-
gistic de stres n scopul stratificrii riscului (Figura 3).

154

Evaluarea prognosticului prin testul de stres ECG se reali-
zeaz folosind scorul Duke. Acest scor poate fi determinat
utiliznd calculatorul de risc Duke online (http://www.
cardiology.org/tools/medcalc/duke/). Cnd se folosete
ecocardiografia de stres, riscul crescut de evenimente ad-
verse este definit prin prezena de anomalii de cinetic
induse n 3 din 17 segmente. Pacienii cu defecte de
perfuzie induse de stres reversibile n >10% din miocardul
ventricular stng total corespunztoare a 2 din 17 seg-
mente reprezint un subgrup cu risc nalt.
Riscul nalt definit prin IRM cardiac este definit ca anomalii
de cinetic noi n 3 segmente din cele 17 standard dac
se folosete dobutamina i >10% (2 segmente) din mo-
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
delul cu 17 segmente dac se folosete adenozina. Totui,
estimarea riscului prin IRM cardiac este ntructva limitat
deoarece numai 3 seciuni din VS sunt examinate n mod
obinuit la testul standard.
Informaii prognostice importante sunt oferite de coro-
narografie; astfel pacienii care prezint afectarea trun-
chiului comun al arterei coronare stngi i leziuni trivas-
culare proximale au risc nalt. n acest ghid, se presupu-
ne c angiografia coronarian CT ofer date similare,
dar nu trebuie uitat faptul c n mod frecvent aceast
metod supraevalueaz gradul stenozelor coronariene.
Recomandri privind stratificarea riscului prin diferite me-
tode sunt prezentate n Tabelele 17-19.
155
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 17. Stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei ventriculare n angina stabil
Recomandri Clasa Nivelb
Ecocardiografia de repaus este recomandat pentru evaluarea funciei VS la toi pacienii cu boal
I C
coronarian stabil suspectat.
VS=ventricul stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 18. Stratificarea riscului pe baza testelor de detectare a ischemiei

Recomandri Clasa Nivelb
Se recomand stratificarea riscului pe baza evalurii clinice i a rezultatului testului utilizat iniial pentru
I B
diagnosticul BCI.
Testele imagistice de stres sunt recomandate pentru stratificarea riscului la pacienii cu test de efort ECG
I B
neconcludentc.
Stratificarea riscului pe baza testului de stres ECG (cu excepia pacienilor care nu pot efectua efort sau
prezint modificri ECG ce mpiedic evaluarea testului) sau preferabil a testelor imagistice de stres, dac
I B
experiena i disponibilitatea local o permit, este recomandat la pacienii cu angin stabil dup o modifi-
care semnificativ a gradului simptomatologiei.
Imagistica de stres este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cunoscui cu BCI care prezint
I B
agravarea simptomelor, dac sediul i extinderea ischemiei influeneaz decizia clinic.
Testele farmacologice de tipul ecocardiografiei sau SPECT ar trebui folosite la pacienii cu BRS. IIa B
Ecocardiografia de stres sau SPECT ar trebui folosite la pacienii cu ritm de cardiostimulare. IIa B
BRS= bloc de ramur stng; ECG= electrocardiogram; SPECT= computer tomografia cu emisie de fotoni.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Imagistica de stres a fost utilizat, de obicei, pentru stabilirea diagnosticului de BCI la majoritatea pacienilor.

Tabelul 19. Stratificarea riscului pe baza anatomiei coronariane determinate invaziv

sau non-invaziv la pacienii cu angin stabil
Recomandri Clasa Nivelb
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cu
angin stabil sever (CCS3) sau cu un profil clinic care sugereaz un risc nalt de evenimente, mai ales I C
dac rspunsul la tratamentul medical este inadecvat.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat la pacienii asimptomatici sau cu simptome
uoare sub tratament medical, la care stratificarea riscului pe baza testelor non-invazive indic un risc nalt i I C
revascularizarea este avut n vedere pentru mbuntirea prognosticului.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) ar trebui luat n considerare pentru stratificarea riscului la
pacienii cu rezultate neconcludente la testele diagnostice non-invazive sau cu rezultate discordante la IIa C
testele non-invazive.
Dac angioCT este disponibil pentru stratificarea riscului, o posibil supraestimare a severitii stenoze-
lor coronariene trebuie avut n vedere n segmentele cu calcificri severe, n special la pacienii cu PPT
IIa C
intermediar-nalt. Teste imagistice de stres suplimentare pot fi necesare nainte de a trimite un pacient fr/
cu minime simptome la coronarografie.
AngioCT= angiografia coronarian CT; CCS=Canadian Cardiovascular Society; FFR= fractional flow reserve; PPT= probabilitate pre-test.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

156
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic
6.5 Aspecte diagnostice la persoanele asimpto-
matice fr boal coronarian cunoscut

Folosirea testelor pentru adulii asimptomatici (screening)

trebuie limitat la indicaiile sumarizate n Tabelul 20.

Tabelul 20. Testarea pacienilor asimptomatici cu risc pentru boal coronarian stabil
Recomandri Clasa Nivelb
Pentru adulii asimptomatici cu hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus ar trebui avut n vedere pentru
IIa C
evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.
heartscore.org) msurarea grosimii intim-medie carotidian cu screening pentru plci aterosclerotice prin
IIa B
ultrasonografie carotidian, msurarea indicelui glezn-bra sau msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT ar trebui avute n vedere pentru evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet, cu vrst peste 40 de ani, msurarea nivelului de calciu coronarian
IIb B
prin CT poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV.
La adulii asimptomatici fr hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus poate fi luat n considerare. IIb C
Pentru pacienii aduli cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.heartsco-
re.org), (inclusiv adulii sedentari ce intenioneaz s nceap un program solicitant de exerciii), un test ECG
IIb B
de efort poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV, n special cnd se urmresc markeri non-
ECG precum capacitatea de efort.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet sau la adulii cu istoric familial semnificativ pentru BCI sau atunci
cnd teste anterioare sugereaz un risc nalt pentru BCI, precum un scor de calciu coronarian de 400 sau
IIb C
mai mult, testele imagistice de stres (MPI, ecocardiografie de stres, CMR de perfuzie) pot fi luate n consi-
derare pentru evaluarea avansat a riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc sczut sau intermediar (pe baza SCORE),
III C
testele imagistice de stres nu sunt indicate pentru evaluarea riscului CV.
BCI=boal coronarian ischemic; CMR=rezonan magnetic cardiac; CT=computer tomografie; CV=cardiovascular; MPI=imagistica de perfuzie
miocardic; SCORE=evaluarea sistematic a riscului coronarian.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Dei testele de stres nu sunt recomandate n afara indi-
caiilor listate n Tabelul 20, este indicat ca rezultatele
anormale ale acestor teste s fie analizate conform princi-
piilor de stratificare a riscului aa cum au fost prezentate
pentru pacienii simptomatici.
6.6 Managementul pacienilor cu boal
coronarian cunoscut
Recomandrile privind managementul pacienilor cunos-
cui cu boal coronarian stabil care prezint faze de in-
stabilitate, infarct miocardic acut sau insuficien cardiac
sau care necesit revascularizare n evoluia bolii se reg-
sesc n ghidurile ESC respective. Nu exist date curente
care s susin un interval de timp la care testele cu va-
loare prognostic ar trebui repetate n cazul pacienilor
asimptomatici cu boal coronarian stabil cunoscut.
Astfel, judecata clinic este necesar pentru a stabili nece-
sitatea repetrii testelor de stres, care ar trebui efectuate
utiliznd aceleai tehnici de stres i aceleai metode ima-
gistice. Recomandrile pentru reevaluarea pacienilor cu
boal coronarian stabil cunoscut sunt prezentate n
Tabelul 21.

157
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 21. Reevaluarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil

Recomandri Clasa Nivelb
Vizitele de urmrire sunt recomandate la fiecare 46 luni n primul an dup instituirea tratamentului pentru
BCAS, putnd fi extinse la un an ulterior. Vizitele trebuie fcute de ctre medicul generalist care poate con-
I C
sulta cardiologul n caz de incertitudine. Aceste vizite trebuie sa includ o anamnez corect i teste biochi-
mice adecvate datelor clinice.
Se recomand ECG de repaus anual i ECG suplimentar dac apare vreo schimbare n statusul anginos
sau dac apar simptome sugestive de aritmie, precum i dac medicaia a fost schimbat i acest fapt poate I C
produce anomalii electrice.
Se recomand test de efort ECG sau test imagistic de stres dac este disponibil n prezena simptomelor
I C
recurente sau noi odat ce instabilitatea a fost exclus.
Reevaluarea prognosticului utiliznd teste de stres poate fi considerat la pacienii asimptomatici dup
IIb C
expirarea perioadei n care testul anterior a fost considerat valid (perioada de garanie).
Repetarea testului de efort ECG poate fi considerat dup cel puin 2 ani de la ultimul test (doar dac nu au
IIb C
aprut modificri n statusul clinic).
ECG = electrocardiogram; BACS = boal arterial coronarian stabil.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.7 Consideraii speciale de diagnostic: angina cu
artere coronare normale
Identificarea pacienilor cu artere coronare normale care
prezint angin tipic sau angin de repaus fr angio-
grafie coronarian neinvaziv sau invaziv este n general
dificil. Pacienii cu angin microvascular au de cele mai
multe ori semne tipice, dei durata poate fi prelungit i
remiterea la repaus inconstant. Deseori aceti pacieni
au teste imagistice de stres anormale. La pacienii care au
simptome tipice de angin n ceea ce privete localiza-
rea sau durata dar angina apare predominant n repaus,
trebuie considerat vasospasmul coronarian. Recomandri
privind investigarea pacienilor cu angin microvascular
suspectat sunt listate n Tabelul 22.

Tabelul 22. Investigarea pacienilor cu boal coronarian microvascular suspectat

Recomandri Clasa Nivelb
Ecocardiografia de efort sau cu dobutamin ar trebui luat n considerare n vederea stabilirii prezenei sau
IIa C
absenei anomaliilor de cinetic regional asociate anginei i modificrilor ST.
Ecocardiografia Doppler transtoracic la nivelul IVA cu msurarea fluxului diastolic coronarian dup admi-
nistrarea de adenozin intravenos i n repaus poate fi considerat ca metod non-invaziv de msurare a IIb C
rezervei de flux coronarian.
Administrarea intracoronarian de acetilcolin i adenozin cu efectuarea msurtorilor Doppler poate
fi considerat n timpul angiografiei coronariene dac arteriograma este normal vizual, pentru a evalua
IIb C
rezerva de flux coronarian dependent sau non-dependent de endoteliu i pentru a detecta vasospasmul
microvascular/ epicardic.
IVA = artera interventricular anterioar.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Diagnosticul anginei vasospastice poate fi stabilit prin
evaluarea traseului ECG n timpul episodului anginos i
n afara durerii. Cum prevalena vasospasmului este nc
subevaluat, testele de provocare pentru spasm coro-
narian pot fi utilizate la pacienii la care coronarografia
invaziv se realizeaz oricum pentru excluderea steno-
zelor coronariene epicardice. Recomandri privind testele
diagnostice la pacienii cu suspiciune de angin vaso-
spastic se regsesc n Tabelul 23.

158
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 23. Teste diagnostice pentru angina vasospastic

Recomandri Clasa Nivelb
Se recomand efectuarea unui ECG n timpul crizei anginoase dac este posibil. I C
Arteriografia coronarian este recomandat pacienilor cu episoade de durere toracic de repaus i
modificri caracteristice ale segmentului ST care cedeaz la nitrai sau/i antagoniti de calciu pentru a I C
determina extinderea bolii coronariene subiacente.
Monitorizarea ambulatorie a segmentului ST ar trebui considerat pentru a identifica modificrile segmen-
IIa C
tului ST n absena creterii alurii ventriculare.
Testele de provocare intracoronarian ar trebui luate n considerare pentru a identifica spasmul coronarian
la pacienii cu arteriografie coronarian normal sau cu leziuni non-obstructive i tablou clinic sugestiv IIa C
pentru spasm coronarian pentru a identifica locul i caracterul spasmului.
ECG = electrocardiogram.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

7. Modificarea stilului de via i prinde modificarea stilului de via, controlul factorilor de

tratamentul farmacologic
Scopul tratamentului bolii coronariene stabile este de a
reduce simptomele i de a mbunti prognosticul. Ma-
nagementul pacienilor cu angin pectoral stabil cu-
risc pentru boala coronarian ischemic, terapia farma-
cologic bazat pe dovezi i educarea pacientului. Reco-
mandrile privind stilul de via includ oprirea fumatului,
dieta sntoas, activitate fizic regulat, controlul greu-
tii, tratamentul dislipidemiei, controlul TA i al glicemiei.

Tabelul 24. Recomandri pentru diet

Acizii grai saturai s reprezinte <10% din consumul total de energie, prin nlocuirea cu acizi grai polinesaturai.
Acizii grai trans nesaturai <1% din consumul total de energie.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g fibre pe zi, din produse din cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (23 porii).
200 g de legume pe zi (23 porii).
Pete de cel puin 2 ori pe sptmn, o dat fiind pete gras
Consumul de buturi alcoolice ar trebui limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i un pahar pe zi (10 g/zi de
alcool) pentru femeile nensrcinate.

Tabelul 25. Valorile prag ale tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii n cazul
diferitelor moduri de msurare a tensiunii arteriale
TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA de cabinet 140 90
TA la domiciliu 135 85
TA n ambulatoriu
24h 130 80
Pe timpul zilei (sau n perioada de veghe) 135 85
n timpul nopii (sau n somn) 120 70
TA= tensiunea arterial; TAS= tensiunea arterial sistolic; TAD= tensiunea arterial diastolic

Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal

coronarian stabil
Cele dou scopuri ale tratamentului farmacologic n boa-
la coronarian stabil sunt controlul simptomelor i preve-
nirea evenimentelor CV. Tabelul 26 prezint principalele
efecte adverse, contraindicaii i interaciunile medica-
mentoase majore pentru fiecare clas de medicamente.
Tabelul 27 prezint recomandrile pentru terapia medi-
camentoas.

159
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 26. Efecte secundare majore, contraindicaii, interaciuni medicamentoase i

precauii pentru medicamentele antiischemice.
(Lista nu este exhaustiv; a se vedea rezumatele caracteristicilor medicamentelor pentru detalii).
Clasa de Interaciuni
Efecte adversea Contraindicaii Precauii
medicamente medicamentoase
Nitrai cu Cefalee Cardiomiopatie hipertrofic Inhibitori de PDE5 -
aciune scurt i Flush obstructiv (sildenafil sau
prelungit Hipotensiune ageni similari)
Sincop i hipotensiune Blocante alfa-
ortostatic adrenergice
Tahicardie reflex BCC
Methemoglobinemie
Beta-blocanteb Fatigabilitate, depresie Frecven cardiac sczut sau BCC care scad Diabetici
Bradicardie tulburare a sistemului de conducere frecvena cardiac BPOC
Bloc cardiac oc cardiogen Deprimante ale
Bronhospasm Astm nodului sinusal sau
Vasoconstricie periferic Precauie n BPOC; pot fi folosite nodului AV
Hipotensiune ortostatic betablocante cardioselective la
Impoten pacienii cu tratament complet cu
Hipoglicemie/ mascarea steroizi inhalatori i beta-agoniti cu
semnelor hipoglicemiei aciune prelungit
Boal vascular periferic sever
Insuficien cardiac decompensat
Angin vasospastic
BCC: cu scderea Bradicardie Frecven cardiac sczut sau Deprimante -
frecvenei car- Tulburare a sistemului de tulburare de ritm cardiac cardiace (beta-
diace conducere Boal de nod sinusal blocante, flecainid)
Scderea fraciei de Insuficien cardiac congestiv Substraturi pentru
ejecie TA sczut CYP3A4
Constipaie
Hiperplazie gingival
BCC: dihidropi- Cefalee oc cardiogen Substraturi pentru -
ridine Edeme Stenoz aortic strns CYP3A4
Fatigabilitate Cardiomiopatie hipertrofic
Flush obstructiv
Tahicardie reflex
Ivabradin Tulburri vizuale Frecven cardiac sczut sau Medicamente Vrsta peste
Cefalee, ameeli tulburare de ritm cardiac care prelungesc 75 de ani
Bradicardie Alergie intervalul QT Insuficien
Fibrilaie atrial Boal hepatic sever Antibiotice renal sever
Bloc cardiac macrolide
Anti-HIV
Anti-fungice
Nicorandil Cefalee oc cardiogen Inhibitori de PDE5 -
Flush Insuficien cardiac (sildenafil sau
Ameeli, slbiciune Tensiune arterial sczut ageni similari)
Grea
Hipotensiune
Ulceraii orale, anale,
gastrointestinale
Trimetazidin Disconfort gastric Alergie Nu au fost raportate Afectare
Grea Boal Parkinson renal
Cefalee Tremor i tulburri de micare moderat
Tulburri de micare Afectare renal sever Vrstnici
Ranolazin Ameeli Ciroz hepatic Substraturi pentru -
Constipaie CYP450 (digoxin,
Grea simvastatin,
Prelungirea intervalului ciclosporin)
QT Medicamente
care prelungesc
intervalul QTc
Allopurinol Rash Hipersensibilitate Mercaptopurin/ Insuficien
Disconfort gastric azatioprin renal sever
AV= atrioventricular; BCC = blocante de canale de calciu; BPOC = Bronhopneumopatie obstructiv cronic; HIV = Virusul Imunodeficienei Umane;
PDE5 = fosfodiesteraza tip 5.
a
Foarte frecvente sau frecvente; pot varia pentru medicamente specifice n cadrul clasei terapeutice.
b
Atenolol, metoprolol CR, bisoprolol, carvedilol.

160

Prevenia evenimentelor cardiovasculare
Agenii antiplachetari reprezint cheia preveniei eveni-
mentelor ischemice, aspirina n doz mic fiind medica-
mentul de elecie n majoritatea cazurilor. Clopidogrelul
poate fi luat n considerare la anumii pacieni. Folosirea
agenilor antiplachetari este asociat cu un risc mai mare
de sngerare. Pacienii cu boal coronarian stabil do-
Seciunea V: Boal coronarian ischemic
cumentat ar trebui tratai cu statine, inta tratamentului
fiind obinerea LDL-C <1,8mmol/L i/sau reducerea cu
>50% dac nivelul int nu poate fi atins. Este adecvat
luarea n considerare a inhibitorilor ECA pentru tratamen-
tul pacienilor cu hipertensiune co-existent, FEVS 40%,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contra-
indicaii.
161
Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 27. Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal arterial coronarian stabil

Indicaie Clasa Nivelb
Consideraii generale
Tratamentul medical optim nseamn cel puin un medicament pentru controlul anginei/ischemiei plus
I C
medicamente pentru prevenia evenimentelor.
Se recomand educarea pacienilor n legtur cu boala, factorii de risc i strategia terapeutic. I C
Este indicat evaluarea rspunsului la tratament al pacientului precoce dup iniierea tratamentului. I C
Controlul anginei/ischemieic
Sunt recomandai nitraii cu aciune scurt. I B
Ca prima linie de tratament se indic beta-blocantele i/sau blocantele de canale de calciu pentru a contro-
I A
la frecvena cardiac i simptomele.
Ca linie a doua de tratament se recomand adugarea de nitrai cu aciune prelungit sau ivabradin sau
IIa B
nicorandil sau ranolazin n funcie de frecvena cardiac, tensiunea arterial i toleran.
Ca linie a doua de tratament, poate fi luat n considerare trimetazidina. IIb B
n funcie de comorbiditi/toleran, la anumii pacieni se recomand folosirea medicamentelor de linia a
I C
doua pe post de tratament de prim linie.
La pacienii asimptomatici cu suprafee mari de ischemie (>10%) ar trebui utilizate beta-blocantele. IIa C
La pacienii cu angin vasospastic, ar trebui folosite blocantele de canale de calciu i nitraii i evitate beta-
IIa B
blocantele.
Prevenia evenimentelor
Aspirina n doz mic este recomandat tuturor pacienilor cu BACS. I A
n caz de intoleran la aspirin se indic clopidogrelul. I B
Statinele sunt recomandate tuturor pacienilor cu BACS. I A
Se recomand utilizarea IEC a angiotensinei (sau BRA) n cazul prezenei altor afeciuni (ex. insuficien
I A
cardiac, hipertensiune, diabet).
BACS = boal arterial coronarian stabil; BRA= blocani ai receptorilor pentru angiotensin; IEC = inhibitori de enzim de conversie.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Fr demonstrare a beneficiului asupra prognosticului.

Tabelul 28. Tratamentul pacienilor cu angin microvascular

Recomandri Clasa Nivelb
Este recomandat ca toi pacienii s primeasc tratament de prevenie secundar incluznd aspirin i
I B
statine.
Beta-blocantele sunt recomandate ca prim linie de tratament. I B
Antagonitii de calciu sunt recomandai dac beta-blocantele nu reuesc s obin suficient beneficiu
I B
simptomatic sau nu sunt tolerate.
Inhibitorii ECA sau nicorandilul pot fi considerai la pacienii cu simptome refractare. IIb B
Derivaii xantinici sau tratamente non-farmacologice cum ar fi tehnicile de neurostimulare pot fi considerate
IIb B
la pacienii cu simptome refractare la lista de medicamente de mai sus.
ECA = enzima de conversie a angiotensinei.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

162
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

8. Revascularizarea
Progresele n ceea ce privete tehnica, echipamentul,
stenturile i terapia adjuvant au instituit PCI drept o
procedur sigur i de rutin la pacienii cu BACS i anato-
mie coronarian corespunztoare. Terapia antiplachetar
dup stentare este necesar conform indicaiilor din Ta-
belul 29.

Tabelul 29. Stentarea i strategiile antiplachetare peri-procedurale la

pacienii cu boal arterial coronarian stabil
Recomandri Clasa Nivelb
DES sunt recomandate n cazul tuturor pacienilor care sunt stentai n absena contraindicaiilor la TDAP
I A
prelungit.
Aspirina este recomandat n cazul stentrii elective. I B
Clopidogrelul este recomandat n cazul stentrii elective. I A
Prasugrelul sau ticagrelorul trebuie avute n vedere la pacienii cu tromboz intrastent aflai pe tratament cu
IIa C
clopidogrel fr ntreruperea tratamentului.
Antagonitii de GP IIb-IIIa ar trebui considerai numai n situaiile cu risc nalt. IIa C
Testarea funciei plachetare sau testarea genetic pot fi considerate n cazul unor situaii specifice sau la risc
nalt (ex. istoric de tromboz intrastent, probleme de complian, suspiciune de rezisten, risc crescut de IIb C
sngerare) dac rezultatele pot influena strategia terapeutic.
Prasugrelul sau ticagrelorul pot fi considerate n situaii specifice de stentare electiv cu risc nalt (stentare
IIb C
trunchi principal al arterei coronare stngi, risc de tromboz intrastent, diabet).
Pretratamentul cu clopidogrel (atunci cnd anatomia coronarian nu este cunoscut) nu este recomandat. III A
Testarea de rutin a funciei plachetare (clopidogrel sau aspirin) pentru ajustarea terapiei antiplachetare
III A
nainte sau dup stentarea electiv nu este recomandat.
Prasugrelul sau ticagrelorul nu sunt recomandate pentru stentarea electiv cu risc sczut. III C
BACS = boal arterial coronarian stabil; TDAP = terapie dual antiplachetar.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Cnd testele imagistice neinvazive de stres sunt contrain-
dicate, non-diagnostice sau indisponibile, msurarea FFR
n timpul infuziei de adenozin este n mod special util
pentru identificarea stenozelor semnificative hemodina-
mic, care induc ischemie, justificndu-se astfel revasculari-
zarea. Folosirea ecografiei intravasculare (IVUS) a fost in-
vestigat pe larg n BACS cu variate subseturi de leziuni,
i mai recent tomografia de coeren optic (OCT) a fost
dezvoltat ca o nou metod imagistic intracoronarian
cu rezoluie superioar.

Tabelul 30. Folosirea rezervei fracionate de flux, ecografiei intravasculare i

a tomografiei de coeren optic n BACS
Recomandri Clasa Nivelb
FFR este recomandat pentru identificarea leziunilor relevante hemodinamic atunci cnd nu este disponibil
I A
o dovad a ischemiei.
Revascularizarea stenozelor cu FFR <0,80 este recomandat la pacienii cu angin sau un test de stres pozi-
I B
tiv.
IVUS sau OCT pot fi considerate pentru caracterizarea leziunilor. IIb B
IVUS sau OCT pot fi considerate pentru mbuntirea montrii stentului. IIb B
Revascularizarea unei stenoze intermediare angiografic fr ischemie asociat sau fr FFR <0,80 nu este
III B
recomandat.
BACS = boal arterial coronarian stabil; FFR = rezerva fracionat de flux; IVUS = ecografie intravascular; OCT = tomografie de coeren optic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

163
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
Procedurile chirurgicale de by-pass aorto-coronarian
au evoluat prin folosirea grefoanelor de arter mamar
intern pentru artera descendent anterioar (ADA) i,
mai recent, a grefoanelor arteriale bilaterale pentru siste-
mul ADA, cu mbuntirea cert a supravieuirii.
Revascularizare vs. tratament medical
Decizia de a revasculariza un pacient trebuie luat n
funcie de prezena stenozelor arteriale coronariene sem-
164
nificative, de gradul de ischemie asociat i de beneficiul
ateptat asupra prognosticului i/sau simptomelor (Figura
5 i Tabelul 31). Revascularizarea poate fi considerat ca
prim linie de tratament n urmtoarele situaii: angin/
ischemie post infarct miocardic, disfuncie ventricular
stng, leziuni multivasculare i/sau teritoriu ischemic n-
tins, stenoz de trunchi comun.
 Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tablelul 31. Indicaii pentru revascularizarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil care primesc
tratament medical optimal. (Adaptat dup Ghidul ESC/EACTS 2010)
Pentru ameliorarea
Pentru ameliorarea
Indicaiaa simptomelor persis-
prognosticului
tente sub TMO
Clasd Nivele Clasd Nivele
Se recomand abordarea Heart Team pentru revascularizarea pacienilor
cu trunchi comun neprotejat, boal bi- sau tri-vascular, diabet sau I C I C
comorbiditi.
Trunchi comun stng cu stenoz >50% din diametrub. I A I A
Orice stenoz >50% din diametrul ADA proximalb. I A I A
Boal bi- sau tri-vascular cu funcia VS afectat/ ICC. I B IIa B
Vas unic rmas (stenoz >50% din diametrub) I C I A
Arie ntins de ischemie dovedit (>10% din VSc). I B I B
Orice stenoz semnificativ cu simptome limitative sau simptome fr
NA NA I A
rspuns la TMO/ intoleran la TMO.
Dispnee/ insuficien cardiac cu zon miocardic >10% de ischemie/via-
IIb B IIa B
bilitatec n teritoriul unei artere cu stenoz >50%.
Fr simptome limitative sub TMO cu afectare coronarian diferit de
trunchi comun stng sau ADA proximal, fr vas unic rmas sau vas care III A III C
acoper o arie de ischemie <10% din miocard sau cu FFR 0,80.
Referinele alocate acestor recomandri pot fi gsite n Tabelul 8 din ghidul ESC original de revascularizare miocardic.
ADA = artera descendent anterioar; FFR = rezerva de flux coronarian; ICC = insuficien cardiac congestiv; NA: indisponibil (not available); VS =
ventricul stng; TMO = tratament medical optimal.
a
La pacienii asimptomatici, decizia va fi ghidat de extinderea ischemiei la testele de stres.
b
Cu ischemie documentat sau FFR < 0.80 pentru stenozele de 50-90 % din diametru la angiografie.
c
Conform evalurii prin teste non-invazive (SPECT, MRI, ecocardiografie de stres).
d
Clas de recomandare.
e
Nivel de eviden.

Tabelul 32. Caracteristicile celor mai recente apte studii randomizate

TIME MASS II SWISSI II COURAGE BARI-2D JSAP FAME-2
Recrutare (ani) 1996-2000 1995-2000 1991-97 1999-2004 2001-2005 2002-2004 2010-2012
Dimensiunea 301 611 201 2287 2368 384 888
studiului (n)
Vrsta medie (ani) 80 60 55 61 62 64 64
Angina CCS II-IV II-III 0 0-III 0-II 0-II I-IV
Ischemie la stres (% din 69 NA 100 NA NA NA 100
pacieni)
Antecedente de IM (% din 47 44 100 39 38 15 37
pacieni)
FEVS medie (%) 52 67 57 62 NA 65 16% cu FE<
0.50
Selecie angiografic Nu Da Da Da Da Da Da
Ischemie documentat Nu Nu Da Nu Nu Nu Da
obligatoriu
Revascularizare PCI sau PCI sau PCI PCI PCI sau PCI PCI
CABG CABG CABG
Obiectiv primar (OP) Angina Deces/ Deces/ IM/ Deces/ IM Deces Deces/ SCA Deces/ IM/
IM/ angina revascula- revascula-
refractar rizare rizare de
urgen
Revascularizarea mai bun Da Nu la 1 an Da Nu Nu Da Da
asupra OP Da la 5 ani
(CABG)
CABG = by-pass aorto- coronarian; CCS = Societatea Cardiovascular Canadian (Canadian Cardiovascular Society); FEVS = fracia de ejecie a ventri-
culului stng; IM = infarct miocardic; NA= indisponibil (not-available); PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous coronary intervention).

165
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
Rezultatele acestor studii care au comparat revascula-
rizarea miocardic cu TMO au confirmat faptul c, ex-
ceptnd controlul mai bun al simptomelor i frecvena
mai mic a revascularizrii de urgen, nu exist niciun
avantaj al revascularizrii fa de TMO pentru reduce-
rea mortalitii la pacienii selectai angiografic care s-au
prezentat cu BACS, acceptnd posibilitatea trecerii de la
terapia medicamentoas la cea intervenional n timpul
urmririi.
PCI vs CABG
Indicaiile pentru PCI i CABG la pacienii cu BACS au fost
definite n mod clar prin recomandrile recente privind
revascularizarea miocardic. Figurile 6 i 7 arat algoritmii
sugerai pentru a ajuta la simplificarea procesului de luare
a deciziei.

166
Seciunea V: Boal coronarian ischemic

167
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
Strategia dup revascularizare
Terapia i prevenia secundar ar trebui iniiate n timpul spitalizrii (Tabelul 33).

Tabelul 33. Urmrirea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil revascularizai

Recomandri Clasa Nivelb
Msuri generale
Se recomand ca toi pacienii revascularizai s beneficieze de prevenie secundar i s fie programai
I A
pentru vizitele de urmrire.
Se recomand instruirea pacienilor nainte de externare despre ntoarcerea la munc i reluarea tuturor
C
activitilor. Pacienii ar trebui sftuii s cear consult medical imediat ce simptomele (re-)apar. I
Terapie antiplachetar
Terapia antiplachetar unic, uzual cu aspirin, este recomandat pe timp nelimitat. I A
Terapia antiplachetar dual este indicat, dup BMS, cel puin 1 lun. I A
Terapia antiplachetar dual este indicat pentru 6 pn la 12 luni dup DES de generaie a II-a I B
Terapia antiplachetar dual poate fi folosit pentru mai mult de 1 an la pacienii cu risc ischemic crescut
(ex. tromboz de stent, SCA recurent sub dubl antiagregare, post IM/BAC difuz) i risc sczut de sngera- IIb B
re.
Terapia antiplachetar dual pentru 1 pn la 3 luni poate fi folosit dup implantare de DES la pacienii cu
IIb C
risc crescut de sngerare sau care nu pot fi operai sau cu tratament anticoagulant concomitent
Management imagistic
La pacienii simptomatici, imagistica de stres (ecocardiografie, MRI sau scintigrafia miocardic de perfuzie)
I C
este preferat fa de testul ECG de efort.
La pacienii cu modificri ischemice cu risc sczut (<5 % din miocard) la imagistica de stres se recomand
I C
tratament medicamentos optimal.
La pacienii cu modificri ischemice cu risc crescut (>10% din miocard) la imagistica de stres se recomand
I C
angiografie coronarian.
Testul imagistic de stres tardiv la 6 luni dup revascularizare poate fi luat n considerare pentru a detecta
IIb C
pacienii cu restenoz dup stentare sau ocluzia graftului indiferent de simptomatologiec.
Angiografia coronarian tardiv de control la 3-12 luni poate fi considerat dup PCI cu risc nalt (ex. boala
IIb C
de trunchi comun), indiferent de simptomatologie.
Angiografia sistematic de control, precoce sau tardiv dup PCI, nu este recomandat. III C
BAC= boal arterial coronarian; BMS = stent metalic simplu (bare metal stents); DES = stent farmacologic activ (drug eluting stents); ECG = electro-
cardiogram; SCA = sindrom coronarian acut; MRI = rezonan magnetic (magnetic resonance imaging); PCI = intervenie coronarian percutan
(percutaneous coronary intervention); TC = trunchi comun.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Subgrupuri specifice de pacieni cu indicaie pentru test de stres precoce:
pacieni cu profesii n care sigurana este critic (ex. piloi, oferi, scafandri) i sportivi de performan.
pacieni care vor s se implice n activiti n care este necesar un consum crescut de oxigen.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiopatie Ischemic, Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu, Secre-
tar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean i Dr. Oana Soare.

168
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Capitolul 4
Revascularizarea Miocardic*
2010
Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane
de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic
(EACTS)
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii
Cardiologice Percutane (EAPCI).
Preedini:
William Wijns Philippe Kolh
Cardiovascular Center Cardiovascular Surgery Department
OLV Ziekenhuis Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege
Moorselbaan 164 Sart Tilman B 35
9300 Aalst- Belgia 4000 Liege Belgia
Telefon: +32 53 724 439 Telefon: +32 4 366 7163
Fax: +32 53 724 185 Fax: +32 4 366 7164
Email: william.wijns@olvz-aalst.be Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be

Membrii Grupului de Lucru

1. Nicholas Danchin, Paris, Frana 13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia
2. Carlo Di Mario, Londra, UK 14. Charles Pirlet, Liege, Belgia
3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia 15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania
4. Thierry Folliguet, Paris, Frana 16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania
5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda 17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia
6. Kurt Huber, Viena, Austria 18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda
7. Stefan James, Uppsala, Suedia 19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia
8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda 20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda
9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania 21. Sigmund Silber, Munich, Germania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana 22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia
11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia 23. David Taggart, Oxford, UK
12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare
Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie
(EAE).
Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i
Terapie Medical Cardiovascular.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic.

Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France.

Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.

* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).

169
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic
Tabelul 1: Clasa de recomandri
Clase de
recomandare
Definiie
Clasa I Dovezile i/sau prerea general arat c o
anumit procedur diagnostic sau un anu-
mit tratament sunt benefice, utile i eficiente
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergena
opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena
tratamentului sau procedurii
Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor
este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine
stabilite prin dovezi/opinii
Clasa III Dovezile i/sau prerea general arat c
un anumit tratament sau procedur nu este
util/eficient, iar n unele situaii poate fi
chiar nociv
Tabelul 2: Nivel de eviden
Nivel de Date provenite din multiple studii clinice
eviden randomizate sau meta-analize
A losite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n
Nivel de Date provenind dintr-un singur studiu clinic
eviden randomizat sau din studii nerandomizate
B pe loturi mari
Nivel de Consens al opiniei experilor i/sau studii
eviden pe loturi mici, studii retrospective, registre
C
1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronari-
an (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint
de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce
ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese
tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic
active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, ro-
lul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este
concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut
ca terapie medical optim (TMO), care include regimul
igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult
dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare
exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul
CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a va-
sului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul aces-
ta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind
protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proxi-
male ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz
doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epi-
cardice native, fr s ofere protecie fa de progresia
bolii proximal de stent.
n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune
rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei.
n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de
obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul
170
pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivas-
cular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att
evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri,
stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv
prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia tem-
poral a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG
si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s
evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur
mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abor-
dului chirurgical, mult mai invaziv.
2. Scoruri i stratificarea riscului,
impactul comorbiditilor
Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd
beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i
consecinele asupra strii de sntate (simptome, status
funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele
negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Ni-
ciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimen-
tele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea
comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit.
Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date fo-
cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta per-
formana sistemului de scor atunci cnd acesta este apli-
cat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului
ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i
dialogul multidisciplinar rmn esentiale.
Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibili-
tatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate
acestea:
1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirur-
gical, s-a dovedit recent a fi un predictor indepen-
dent al evenimentelor adverse cardiace majore
(MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percu-
tan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi fo-
losit pentru a determina riscul revascularizrii indife-
rent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terape-
utice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea
terapiei optime.
2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor indepen-
dent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar
nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selecta-
rea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor
pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse post-
PCI.
3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare
(The National Cardiovascular Database Registry,
NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pa-
cienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest con-
text.
4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of To-
racic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin,
fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction,
ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin
urmare ar trebui folosite numai pentru a determina
riscul chirurgical.
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul

pacienilor candidai pentru PCI sau CABG
Scor Evenimente urmrite Clasaa/Nivelb
PCI CABG
EuroSCORE1 Mortalitate pe termen scurt i lung IIb B IB
Scorul SYNTAX2 Cuantificarea complexitii bolii coronariene IIa B III B
Scorul de risc al Clinicii Mayo MACE i mortalitatea procedural IIb C III C
NCDR CathPCI Mortalitatea intraspitaliceasc IIb B -
Scorul Parsonnet Mortalitatea la 30 zile - III B
Scorul STS3 Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal,
ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbi- - IB
ditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile
Scorul ACEF4 Mortalitatea n CABG electiv - IIbC
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular
Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)

Calcule:
1. www.euroscore.org/calc.html
2. www.syntaxscore.com
3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/
4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)

3. Procesul de luare a deciziilor i de ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientu-

informare a pacientului
3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluen-
at, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu
lui, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile le-
gale. Consimmntul informat necesit transparen n
special dac exist controvese legate de indicaia unui
anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).

171
172
Tabelul 4. Algoritmuri de decizie multidisciplinar, consimmntul informat al pacientului i momentul interveniei

Stabil cu
SCA BCMV stabil indicaie pentru
BCMV ad-hoc*
oc cardiogen STEMI SCA-NSTE** Alte SCA***
Luarea deciziei Nu este obligatorie Nu este obligatorie Nu este cerut pentru leziunile Este necesar Este necesar n conformitate cu
multidisciplinare responsabile de eveniment, dar protocoale prede-
este cerut finite
pentru vasele neresponsabile
de eveniment
Consimmnt Consimmnt informat Consimmnt informat Consimmnt informat scris# Consimmnt informat Consim - Consim -
informat verbal, n prezena marto- verbal, n prezena martorilor (dac timpul permite) scris# mnt informat mnt informat
rilor sau consimmnul poate s fie suficient, n cazul scris# scris#
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

familiei, pe ct posibil fr n care consimmntul scris

ntrziere nu este necesar din punct de
vedere legal
Timpul pn la Urgen imediat: fr Urgen imediat: fr ntr- Urgen: n 24 ore dac este Urgen: limitele de Electiv: fr limite de Electiv: fr limite
revascularizare ntrziere ziere posibil, dar nu mai trziu de timp se aplic timp de timp
72 ore
Procedura Intervenie bazat pe cea Intervenie bazat pe cea mai Intervenie bazat pe cea mai Intervenie bazat pe Alegerea celei mai Intervenie n funcie
mai bun eviden/dispo- bun eviden/disponibilitate bun eviden/disponibilitate. cea mai bun eviden/ adecvate intervenii de protocolul
nibilitate Leziunile non-responsabile disponibilitate. Leziunile care s ofere suficient instituiei definit
trebuie tratate conform proto- non- timp de la coronaro- de ctre echipa
colului instituional responsabile trebuie grafie la intervenie multidisciplinar
tratate conform proto- local
colului instituional
* Indicaiile PCI ad-hoc sunt listate n tabelul 5
** A se vedea tabelele 5 i 9
*** Alte SCA se refer la angina instabil cu excepia SCA- NSTE
# Aceasta poate s nu fie necesar n rile n care legea nu cere consimmntul obligatoriu scris. ESC i EACTS cer cu insisten documentele referitoare la consimmntul pacientului pentru toate procedurile de revas-
cularizare
SCA=sindrom coronarian acut; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa
multidisciplinar)
Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre
beneficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a
unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient
timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu
BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie dis-
cutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte
unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardio-
logul intervenionist i un chirurg cardiovascular.
PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic
intervenional practicat imediat (cu pacientul aflat nc
pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast
cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie
diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient,
asociat cu mai puine complicaii la locul de puncie i
este mai eficient din punct de vedere al costului.

Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan

PCI ad-hoc:
Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen)
Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE
Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala uni- sau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX
non-ostial, ADA mediu sau distal)
Fr restenoze recurente
Revascularizarea la dista:
Leziuni cu morfologie cu risc nalt
Insuficien cardiac cronic
Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg
Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA
Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe
Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stng; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian
acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

4. Strategiile pentru diagnosticul i pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru

stratificarea riscului pacienilor cu afectare coronarian
explorrile imagistice preintervenionale stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la
Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua eficiena
pentru confirmarea diagnosticului de boal coronarian, acesteia.

Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive

i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut#
Asimptomatic Valoare prognostic Valoare prognostic
Simptomatic
(screening) pozitiv# negativ#
Pre-test probabil pozitiv pentru BC*
Sczut Intermediar nalt
Teste anatomice
Angiografie invaziva III A III A IIb A IA IA IA
CT multidetector III B IIb B IIa B III B IIb B IIa B
Angio-RMN III B III B III B III B III C III C
Teste funcionale
Ecocardiografie de efort III A III A IA III A## IA IA
RMN cardiac III A III A IA III A## IA IA
RMN de efort III B III C IIa B III B## IIa B IIa B
PET de perfuzie III B III C IIa B III B## IIa B IIa B
*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc
Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu
#Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii
##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere
extensia, severitatea i localizarea ischemiei
BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.

173
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

5. Revascularizarea miocardic n angina

stabil
Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie me-
dical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare
utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i
complexitatea funcional i anatomic.

Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas

Severitatea leziunilor coronariene Clasaa Nivelb

Pentru ameliorarea Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%* I A
prognosticului Orice stenoz proximal ADA >50%* I A
Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS* I B
Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS) I B
Stenoza >50% pe vas unic patent* I C
Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie
III A
miocardic >10% din VS
Pentru ameliorarea Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de
I A
simptomelor angin, fr rspuns la terapia medical optim
Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/
IIa B
viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50%
Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim III C
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden
* Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90%
FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical
optim

Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele
metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Tipul leziunii anatomice Pentru CABG Pentru PCI
Boal uni- sau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA IIb C IC
Boal uni- sau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA IA IIa B
Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX
IA IIa B
22
Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYN-
IA III A
TAX > 22
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi) IA IIa B
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal) IA IIb B
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32 IA IIb B
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33 IA III B
CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS=
trunchi comun de coronar stang.

6. Revascularizarea miocardic n ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate
i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup pri-
sindromul coronarian acut fr ma lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru
supradenivelare ST (SCA- NSTE) alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul
Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de final al coronarografiei i al revascularizrii sunt amelio-
pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi- rarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe
termen scurt i lung.

174
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE

Indicaia Clasaa Nivelb

Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:
Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
I A
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort
Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc
I A
nalt
Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor
I A
criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate
IIa C
hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore)
Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu:
risc sczut de evenimente cardio-vasculare III A
risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST

7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia
de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore
de la debut.

Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.

175
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI

Clasaa Nivelb
Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid
I A
la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI
Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a
I B
personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial
n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre
IIa A
SMU echipat corespunztor
Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie
IIa B
limitat la stenoza responsabil de eveniment
n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamente-
III A
le de urgen i/sau terapie intensiv
Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este
III B
recomandat
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.

Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI

Indicaia Timpul de la PCM Clasaa Nivelb

PCI primar
Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i Ct mai curnd posibil i ori-
I A
supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior cum n <2 ore de la PCM*
Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat
>12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat Ct mai curnd posibil IIa C
anterior
Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu
durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedo- Ct mai curnd posibil IIb B
cumentat anterior
PCI dup fibrinoliz
PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/
n <24 ore** I A
disconfortului si a supradenivelrii ST)
PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat Ct mai curnd posibil IIa A
PCI/CABG electiv
Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive Evaluare nainte de externa-
I B
rea din spital
Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe
Pacieni aflai la >24ore de
ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de III B
la debut
viabilitate n teritoriul infarctat
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
* <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare
** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu
faciliti de PCI;
PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.

ocul cardiogen i complicaiile mecanice Dac nu se reuete reducerea progresiv cu ajutorul

Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i revas-
cularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui
s fie luat n considerare suportul mecanic temporar utili-
znd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).
ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac persist,
poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de su-
port ventricular stng sau dispozitiv de suport biventricu-
lar (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neurologic nu
este definitiv afectat.

176
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxi-
genator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.

Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut

Clasaa Nivelb
Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii
I A
invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat.
n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat. I B
Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor meca-
I C
nice.
Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la
I B
pacienii n oc cardiogen.
Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la
I C
cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice)
Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n
cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n I B
BCIA.
Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor
cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei I C
extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever).
Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni
insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implan- IIa C
tare chirurgical de DAVS/DABiV).
Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat III B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon
de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradeni-
velare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

177
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8. Condiii speciale Sunt pacieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete

8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre
pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre
acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.
mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii non-
diabetici, indiferent de modalitatea de terapie utilizat,
ridicnd probleme specifice, cum ar fi recurena nalt
dup efectuarea PCI i CABG.

Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici

Clasaa Nivelb
La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp
I A
recomandate.
n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de
I A
supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event).
Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat. I A
n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea corona-
I C
rografiei/angioplastiei coronariene.
By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian
extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacien- IIa B
tului este acceptabil.
n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h
IIb C
anterior procedurii.
Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor
III B
diabetici care efectueaz PCI .
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac
and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu suprade-
nivelare ST.

8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii

cu boal renal cronic (BRC)

Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie

Clasaa Nivelb
By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n
IIa B
condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil.
Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal. IIb B
Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS). IIb C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.

n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glome-

rular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul
final sau care sunt supui hemodializei recomandrile
sunt mai puin clare.

178
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast

Intervenie Doza Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu BRC
Se recomand terapie medical optim (ce include Conform indicaiilor clinice
I A
statine, betablocante, IECA sau sartani)
Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice 1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea pro-
I A
cedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II)
Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n 600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur
IIb A
considerare
Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo- Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur
IIb A
natului de sodiu 0,84% Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur
Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever$
Se recomand utilizarea substanelor de contrast <350 ml sau <4 ml/kg
I* A*
izoosmolare sau cu osmolaritate sczut
Pacienii cu BRC sever$
Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea, Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr
efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior pro- pierdere n greutate sau administrare de soluii saline, IIa B
cedurii continuat 24 ore postprocedural.
Hemodializa electiv nu este recomandat drept
III B
msur de profilaxie
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast
$
BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp
G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie;
NYHA=New York Heart Association.

8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii

care necesit nlocuire valvular

Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian

Chirurgie valvular combinat cu: Clasaa Nivelb

CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz
I C
coronarian 70%
CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau
IIa C
aortice i cu stenoza coronarian 50-70%
CABG combinat cu:
Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz
I C
regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30%
Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG
i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se IIa C
efectueaz de ctre operatori experimentai
Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic
moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea IIa C
Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J
2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.

179
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8.4 Asocierea de boal arterial periferic

sau afectare carotidian

Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s

efectueze revascularizare miocardic
Diagnosticul stenozelor carotidiene: Clasaa Nivelb
Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz
I C
suflu laterocervical.
Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial
IIa C
periferic sever sau care au vrsta 75 ani.
Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz
IIb C
stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/
guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor

Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG

Clasaa Nivelb
CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de
mortalitate-AVC la 30 zile de:
I A
<3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente
<6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente
Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
I C
care s cuprind i un neurolog.
Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de
I C
exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant
Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente:
Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99% I C
Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni IIb C
Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei III C
Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC
Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i
IIb C
ocluzie contralateral
Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani III C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.

Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI

Clasaa Nivelb
Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
I C
care s cuprind i un neurolog
Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare
III C
cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.

180
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian

Clasaa Nivelb
CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea
I B
multidisciplinar
Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii I A
Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se
I C
efectueaz CAS.
CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu:
Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale
Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian IIa C
Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne
Comorbiditi severe care contraindic CEA
Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu:
Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive
III C
Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm
Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.

Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice

Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic

Clasaa Nivelb
La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala
coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia I B
vascular nu poate fi amnat
La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu
I B
risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator
Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de
I C
comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice
La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare
IIb B
revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.

Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal

Clasaa Nivelb
Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util
IIb B
n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal
Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat III B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)

Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin

Clasaa Nivelb
CABG este recomandat n:
stenoza semnificativ TCS
I B
echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX)
stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene
CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m2 i teritoriul ADA cicatricial IIb B
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil IIb C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera
cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=re-
construcie chirurgical a VS.

181
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint
predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2)
Clasaa Nivelb
Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari I C
CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS IIa B
CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial IIb B
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil IIb C
Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat III B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum teledias-
tolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS

8.6 Proceduri de revascularizare mixt Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncio-

nal este indicat n prezena simptomatologiei severe n
Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze, ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome
progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscu-
sau stenoze la nivelul graftului nsui. lui prin teste non-invazive.

Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt

Clasaa Nivelb

Dup CABG
Eecul precoce post-CABG:
Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postope-
I C
rator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator
Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar I C
PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG I B
inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat I C
Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai
I C
multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI
Eecul tardiv post-CABG:
PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medi-
I B
cal optim
PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG I B
PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani I B
n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI I B
Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate,
IIa C
scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente
PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angio-
IIa C
plastiei
Dup PCI
n eecul precoce post-PCI
Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI I B
CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins I C
n eecul tardiv post-PCI:
Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac:
a) leziunile nu se preteaz la PCI I C
b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare I C
c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile I C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie
coronarian percutan.

182
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal

coronarian ischemic

Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB

Clasaa Nivelb
Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG I A
Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIa A
Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIa A
Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIa B
Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIb A
Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii IIb B
Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient IIb C
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden
FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.

9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului

aorto-coronarian
Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA,
statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.

Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG

Clasaa Nivelb
Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale
I B
scrise
Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA I A
Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de
I A
via rezonabil
Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei I C
Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale I C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.

183
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

10. Aspecte privind procedura de

revascularizare prin PCI

Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI

Clasaa Nivelb
PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt
I A
disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie
DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii
I A
pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat
Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a
I B
infarctului miocardic
Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane
I C
de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare
Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI IIa A
n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al
IIa B
fenomenului de no-reflow
Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS IIa B
Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen IIb B
n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenome-
IIb B
nului de no-reflow
Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat
IIb C
naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus
Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate
pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea IIb C
balonului
Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat IIb C
Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat
IIb C
material trombotic
n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru
IIb C
tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor
incluse n studii
DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie
coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.

Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES

Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen);
Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente
polimedicamentoase
Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale;
Risc crescut de sngerare;
Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor;
Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

184
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

11. Farmacoterapia antitrombotic

Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic

PCI-electiv
Terapie antiplachetar Clasaa Nivelb
Aspirina I B
Clopidogrel I A
Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI) I C
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
IIa C
(doar n situaii cu risc nalt)
Terapie anticoagulant Clasaa Nivelb
Heparina nefracionat I C
Enoxaparina IIa B
SCA-NSTE
Terapie antiplachetar Clasaa Nivelb
Aspirin I C
Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil) I C
Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI) I B
Prasugrel* IIa B
Ticagrelor* I B
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut)
Abciximab (cu terapie dual antiplachetar) I B
Tirofiban, Eptifibatide IIa B
Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa III B
Terapie anticoagulant Clasaa Nivelb
risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa) I C
Bivalirudin (monoterapie) I B
risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat I C
Bivalirudin I B
Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
risc ischemic mic** Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
STEMI
Terapie antiplachetar Clasaa Nivelb
Aspirin I B
Clopidogrel***
I C
(ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Prasugrel* I B
Ticagrelor* I B
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacienii cu tromb mare intracoronarian)
Abciximab IIa A
Eptifibatide IIa B
Tirofiban IIb B
Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa III B
Terapie anticoagulant Clasaa Nivelb
Bivalirudin (monoterapie) I B
Heparin nefracionat I C
Fondaparinux III B

185
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt
disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare.
**Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai.
GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct
miocardic cu supradenivelare ST.

Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic

Terapia antiplachetar
Aspirina Fr recomandri specifice
Clopidogrel Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal
Plasugrel Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2)
Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2
Ticagrelor Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2
Antagoniti GP IIb-IIIa
Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal
Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/
min/1,73m2
Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT
Enoxaparina (i alte HGMM) n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m2), trebuie evitat sau redusa doza la
jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa.
n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m2), doza se reduce la 75% din doza total
Fondaparina Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m2); este medicamentul preferat
la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) datorit riscului de complicaii
hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina
Bivalirudina n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate
utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) supui an-
giografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin
nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa
APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa;
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.

186
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

ASA= acid acetilsalicilic

187
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

12. Prevenia secundar

Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea
stilului de via, post-revascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ:
Anamneza i examen clinic complet I C
ECG I B
Analize de laborator I B
HbA1c I A
Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort I B
Ecocardiografie nainte i dup CABG I C
Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI IIa C
Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate
I A
fizic aerob de intensitate moderat
Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC) I B
Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn IIb C
Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m2 i circumferina
I B
abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei
Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe
meninerea, respectiv reducerea greutii I B
inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea
iniial I B
Se recomand alimente sntoase I B
Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via I B
Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru) I A
La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru) I B
Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat IIb B
Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul
I A
reducerii TA <130/80 mmHg
Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament I A
Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se
I B
evite fumatul pasiv
La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele:
msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5% I B
modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc; I B
evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist I C
Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic I C
Este indicat vaccinarea antigripal anual I B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glico-
zilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.

188
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic

Clasaa Nivelb
Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA,
I A
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii IIa A
Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40% I A
Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA IIa B
Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS,
I A
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice,
I A
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu IIa B
intoleran la statine
Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul IIb B
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a
agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.

Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea
clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai
(sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale)
(*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac
maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm
(): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85%
frecvena cardiac maxim n funcie de vrst,
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.

189
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana;
comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat
internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4).
CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.

13. Strategii de urmrire ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a

crescut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct
Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminu- recurenele ischemice se datoreaz n special alterrii
at n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai grafturilor venoase sau progresiei boli coronariene n va-
cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu- sele native.

190
 Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor

asimptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres I A
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului
medicamentos i modificarea stilului de via I C
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni* IIa C
Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG IIb C
*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres:
pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare
pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi
pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz
pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen
pacieni cu moarte subit resuscitat
pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici
pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n
momentul CABG etc.)
pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin
pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
(+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semni-
ficative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile
CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.

Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor

simptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres I A
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamen-
I B
tos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia I C
Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI I A
Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt I A
Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut I C
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST.
(+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semni-
ficative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.

Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca Popar-
Voica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.

191
 Seciunea VI:
Boala arterial periferic

1. Boala arterial periferic

193
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Capitolul 1

Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul

Bolii Arteriale Periferice*
Documentul acoper boala aterosclerotic a arterelor carotide extracraniene i vertebrale,
arterelor mezenterice, renale i arterele extremitilor superioare i inferioare
Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice
Ghid adoptat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)

Preedinte Co-Preedinte
Prof. Michal Tendera Prof. Victor Aboyans
Divizia a 3-a de Cardiologie, Dept. de Cardiologie
Universitatea de Medicin din Silesia Spitalul Universitar Dupuytren
Ziolowa 47 2, Bd. Martin Luther King
40-635 Katowice, Polonia 87042 Limoges, Frana
Tel: + 48 32 252 3930 Tel: + 33 555 056 310
Fax: + 48 32 252 3930 Fax: + 33 555 056 384
E-mail: michal.tendera@gmail.com E-mail: vaboyans@ucsd.edu

Membrii Consiliului de elaborare a ghidului

Marie-Louise Bartelink, Utrecht, Olanda; Iris Baumgartner, Berna, Elveia; Denis Clment, Gent, Belgia;
Jean-Philippe Collet, Paris, Frana; Alberto Cremonesi, Cotignola, Italia; Marco De Carlo, Pisa, Italia;
Raimund Erbel, Essen, Germania; F. Gerry R. Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie; Magda Heras, Barcelona,
Spania; Serge Kownator, Thionville, Frana; Erich Minar, Viena, Austria; Jan Ostergren, Stockholm, Suedia;
Don Poldermans, Rotterdam, Olanda; Vincent Riambau, Barcelona, Spania; Marco Roffi, Geneva, Elveia;
Joachim Rther, Hamburg, Germania; Horst Sievert, Frankfurt, Germania; Marc van Sambeek, Eindhoven,
Olanda; Thomas Zeller, Bad Krozingen, Germania.

ESC Staff:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolii Arteriale Periferice (European Heart Journal 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr211).

195
Capitolul 1: Boala arterial periferic

1. Preambul
Urmtoarele tabele prezint clasele de recomandri i
nivelurile de evidene care au fost utilizate n acest docu-
ment.

Tabelul 1: Clase de Recomandare

Clase de Recomandare Definiie

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur este
Clasa I
benefic, util, eficient.

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit trata-
Clasa II
ment sau proceduri.

Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur nu este util/
Clasa III
eficace, i n anumite situaii, poate fi duntoare.

Tabelul 2: Niveluri de eviden

Nivel de
Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Eviden A

Nivel de Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
Eviden B nerandomizate

Nivel de
Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Eviden C

2. Introducere 3. Aspecte generale

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza principal
de deces i invaliditate n Europa, cu un important im-
pact social i economic. Boala arterelor coronare (BAC)
reprezint cauza de deces pentru un procent mare de
oameni, dar accidentul vascular cerebral (AVC), boal re-
nal i complicaiile datorate ischemiei severe a membre-
lor inferioare contribuie de asemenea la un prognostic
nefavorabil. Deorece ateroscleroza este o boal sistemic,
medicul trebuie s realizeze importana determinrii afec-
trilor aterosclerotice i n alte teritorii vasculare, cu scopul
stabilirii tratamentului corect pentru prevenirea afectrilor
de organ.
n acest document, termenul de Boal Arterial Periferic
(BAP) este utilizat pentru a descrie toate teritoriile vascu-
lare, incluznd arterele carotide, vertebrale, mezenterice,
renale, arterele membrelor superioare i inferioare. Bolile
aortei nu sunt cuprinse.
Dei diferite procese patologice pot determina BAP, Co-
mitetul de Elaborare a Ghidului a hotrt s se axeze pe
etiologia aterosclerotic. Alte etiologii, specifice pentru di-
ferite teritorii vasculare, sunt menionate dar nu detaliate.
innd cont de frecventa etiologie aterosclerotic a bolii
arterelor periferice, care poate afecta diferite teritorii vas-
culare, prezena aterosclerozei ntr-un teritoriu crete frec-
vena bolii simptomatice i asimptomatice n alt teritoriu.
Din punct de vedere clinic, aceste observaii indic necesi-
tatea contientizrii sporite a posibilitii existenei atero-
sclerozei i n alte teritorii dect cel evident iniial. Aceast
ipotez este valabil n special la vrstnici, la care probabi-
litatea suprapunerii BAC cu boala cerebrovascular i cu
boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este nalt n
mod particular.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor importani
n etiologia BAC: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial (HTA). Cu toate acestea, pentru
unele afectri arteriale periferice dovezile sunt limitate n
ceea ce privete corelaia ntre aceti factori de risc i dez-
voltarea bolii. De asemenea, anumii factori de risc pot fi
mai importani pentru dezvoltarea bolii n anumite loca-
lizri, dar exist prea puine studii comparative.

196

Asocierea cu BAP a altor factori, asociai cu apariia bolilor
cardiovasculare, cum ar fi obezitatea, consumul de alcool
i nivelul homocisteinei serice, a fost insuficient dovedit.
n ultimii ani, un interes deosebit acordat unor markeri
hemostatici, reologici i inflamatori, cum ar fi fibrinogenul
plasmatic i proteina C reactiv, a dus la realizarea unor
studii care au demonstrat asocierea lor independent
cu BAP, n special cu BAMI, dei nu este clar stabilit dac
aceste asocieri reprezint cauza primar sau efectul bolii.
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
n prezent sunt studiai factori genetici i muli alti noi bi-
omarkeri.
Abordarea general a diagnosticului
Evaluarea clinic este rezumat n Tabelul 3. Anamneza
este extrem de important pentru evaluarea patologiei
vasculare. Muli pacieni, chiar i cei cu boal avansat,
pot rmne asimptomatici sau pot acuza doar simptome
atipice.

Tabelul 3: Evaluarea clinic a bolii arteriale periferice

Istoric
Istoricul factorilor de risc i cunoaterea comorbiditilor este obligatorie. Istoricul medical trebuie s includ o evaluare a
afectrii diferitelor teritorii vasculare i simptomele lor specifice:

Istoricul familial de boli cardiovasculare.

Simptome sugestive pentru angin.

Orice disconfort aprut la mers, ex. oboseal, durere, crampe, sau durere localizat la nivelul fesei, coapsei, gambei sau
piciorului, n special dac simptomele sunt ameliorate rapid la repaus.

Orice durere de repaus la nivelul prii distale a membrului inferior sau n picior, care se asociaz cu poziia acestuia, orizontal
sau vertical.

Orice plag la nivelul extremitilor cu vindecare dificil.

Durerea la efort la nivelul extremitilor superioare, n special dac se asociaz cu ameeli sau vertij.

Orice simptom neurologic permanent sau tranzitor.

Istoric de HTA sau de boal renal.

Durerea abdominal post-prandial i diaree, n special dac sunt corelate cu aportul alimentar i asociate cu scderea
ponderal.

Disfuncia erectil.

Examenul clinic
Dei examenul clinic izolat are sensibilitate, specificitate i reproductibilitate relativ sczute, este obligatorie o abordare sistematic,
care s cuprind cel puin:

Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenei dintre brae.

Auscultaia i palparea zonelor cervicale i a foselor supraclaviculare.

Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare. Minile vor fi atent examinate.

Palparea i auscultaia abdomenului n diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilical i iliac bilateral.

Auscultaia arterelor femurale la nivel inghinal.

Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare.

Inspecia atent a picioarelor i notarea culorii, temperaturii i integritii tegumentelor, precum i prezena ulceraiilor.

Trebuie notat prezena elementelor adiionale sugestive pentru BAMI, incluznd absena pilozitii la nivelul gambelor i
modificrile tegumentare.

197
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Evaluarea de laborator
Scopul investigaiilor de laborator este acela de a detecta
factorii de risc majori pentru BCV. Evaluarea va fi efectuat
conform recomandrilor Ghidului ESC pentru Prevenia
Bolilor Cadiovasculare i Ghidului ESC/EAS pentru mana-
gementul dislipidemiilor.
Testele diagnostice
Testele noninvazive de diagnostic, n principal meto-
dele ultrasonografice, incluznd determinarea Indicelui
Glezn-Bra (IGB), precum i alte metode imagistice, ca
de exemplu angiografia prin tomografie computerizat
(ACT), angiografie prin rezonan magnetic (ARM) sunt
utilizate cel mai des pentru diagnosticul BAP. Unele locali-
zri ale BAP pot fi diagnosticate i prin alte teste specifice.
Considerat n trecut standardul de aur al evalurii ima-
gistice, angiografia este utilizat n prezent aproape exclu-
siv n timpul procedurilor endovasculare.
Tratamentul BAP Aspecte Generale
Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ
modificarea stilului de via, insistnd pe renunarea la
fumat, activitate fizic zilnic (30 min/zi), indice de mas
corporal normal (25 kg/m2) i diet mediteranian. Tra-
tamentul farmacologic poate fi adugat pentru controlul
TA i a profilului lipidic. La pacienii diabetici trebuie obi-
nut controlul optim al valorilor glicemiei. Trebuie subliniat
c managementul pacienilor cu BAP trebuie decis ntot-
deauna dup consulturi multidisciplinare, incluznd (n
funcie de locul leziunii) i specialiti din afara domeniului
medicinii cardiovasculare. Tratamentul specific locului
afectrii arteriale i strategia de revascularizare vor fi discu-
tate n seciunile dedicate.

Recomandri la pacienii cu BAP: tratament general

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu BAP care fumeaz trebuie sftuii sa opreasc fumatul. I B

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol <2,5 mmol/L (100 mg/dL) i optim, <1,8 mmol/l
I C*
(70 mg/dL) sau redus cu 50% cnd nu se poate atinge nivelul int.

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int 140/90 mmHg I A

-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI i vor fi considerate n cazul prezenei

IIa B
comcomitente a bolii arteriale coronariene i/sau insuficienei cardiace

Terapia antiplachetar este recomandat la pacienii cu BAP simptomatic. I C*

La pacienii cu BAP i diabet zaharat, nivelul HbA1c trebuie meninut 6,5%. I C*

La pacienii cu BAP se recomand abordarea multidisciplinar pentru stabilirea strategiei de trata-

I C
ment.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
* Nu exist evidene pentru toate localizrile BAP. Cnd acestea vor fi disponibile, recomandrile specifice pentru fiecare teritoriu vascular afectat vor fi
prezentate n capitolele respective.
LDL = lipoproteina cu densitate joas; BAP = boala arterial periferic; BAMI= boala arterial a membrelor inferioare.

4. Teritoriile vasculare specifice
4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a
arterelor vertebrale
Boala arterelor carotide
n rile din vest, accidentul vascular ischemic are un im-
pact major asupra sntii publice, fiind prima cauz de
invaliditate pe termen lung i a 3-a cauz de mortalitate.
Ateroscleroza arterelor mari i n special stenoza arterei
carotide interne este responsabil pentru aproximativ
20% din totalul accidentelor vasculare ischemice. Stenoza
de arter carotid este considerat simptomatic n pre-
zena unui accident ischemic tranzitor (AIT) sau a unui
AVC cu afectare de teritoriu aferent n ultimile 6 luni.
n acest ghid, termenul de stenoz de arter carotid se
refer la stenoza poriunii extracraniene a arterei carotide
interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor
NASCET (Figura 1).
Toi pacienii cu simptome neurologice trebuie s fie eva-
luai ct mai rapid de un specialist neurolog deoarece este
important de stabilit dac simptomatologia este datorat
unei stenoze de arter carotid. Evaluarea imagistic cere-
bral i a arterelor supra-aortice este urgent i obligatorie
la toi pacienii care se prezint cu AIT sau AVC. Evaluarea
prin ultrasonografie Duplex (DUS) este utilizat de obicei
ca prim pas pentru depistarea i evaluarea severitii ste-
nozelor de arter carotid n poriunea ei extracranian.
Avantajele evalurilor imagistice prin ACT i ARM includ
evaluarea simultan a circulaiei arteriale de la nivelul ar-
cului aortic pn la circulaia intracranian, precum i eva-
luarea parenchimului cerebral.

198
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru evaluarea stenozelor de artere carotide

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS, ACT i/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de artere carotide. I A
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Dei utilizarea agenilor antiplachetari nu a fost adresat
specific pacienilor cu boal arterial carotidian (ex. plci
carotidiene), aspirina n doz mic (sau clopidogrel, n
cazul intoleranei la aspirin) trebuie administrat la toi
pacienii cu boal de artere carotide, indiferent de simpto-
me. Eficiena tratamentului cu statine la pacienii cu boal
cerebrovascular simptomatic este bine dovedit, indife-
rent de nivelul iniial al colesterolului seric.
Decizia de revascularizare a pacienilor cu stenoze de ar-
tere carotide, fie prin endarterectomie carotidian (EAC),
fie prin stentare carotidian (SAC) se bazeaz pe prezen-
a semnelor sau simptomelor corelate cu artera carotid
afectat, pe gradul severitii stenozei, precum i pe vrsta,
sexul, comorbiditile i sperana de via a pacientului.
Factori adiionali, cum ar fi prezena infarctelor cerebrale
silenioase n teritoriul corespondent, a microembolizrilor
evideniate la examenul Doppler intracranial sau gradul
progresiei stenozei, pot fi de asemenea luai n calcul.
n compararea rezultatelor SAC i EAC, trebuie contien-
tizat faptul c, SAC este o metod mai recent dezvoltat
comparativ cu EAC i c tehnicile endovasculare se dez-
volt rapid. n plus, datele disponibile pn n prezent ara-
t c experiena operatorului are un rol major n prognos-
ticul post SAC.

Recomandri pentru prevenia embolic la pacienii tratai prin SAC

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i clopidogrel este recomandat pacienilor tratai prin SAC I B

Utilizarea DPE poate fi considerat la pacienii care vor efectua SAC IIb B
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea arterei carotide; DPE = dispozitiv de protecie embolic

199
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Managementul bolii arteriale carotidiene (Fig. 2) impune
o abordare multidisciplinar, care va include i specialiti
neurologi.

200
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene asimptomatice

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe

I B
termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe

I C
termen lung.

La pacienii asimptomatici cu stenoze de artere carotide 60%, EAC trebuie considerat atta timp
ct riscul de AVC perioperator i rata mortalitii este <3% pentru procedurile efectuate n centrul IIa A
respectiv, iar sperana de via a pacientului este >5 ani.

La pacienii asimptomatici cu indicaie de revascularizare carotidian, SAC poate fi considerat ca

o alternativ la EAC, n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata mortalitii sau a AVC IIb B
este <3%.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene simptomatice

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe

I A
termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe

I B
termen lung.

La pacienii cu stenoze 70-99% de arter carotid intern simptomatice, se recomand practica-

I A
rea EAC pentru prevenia recurenei AVC.

La pacienii cu stenoze 50-69% de arter carotid intern simptomatice, se ia n considerare prac-

IIa A
ticarea EAC pentru prevenia recurenei AVC, n funcie de factorii specifici pacientului.

La pacienii simptomatici cu indicaie de revascularizare, procedura trebuie efectuat ct mai

I B
curnd posibil, optim n <2 sptmni de la debutul simptomelor.

La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit revascularizare, SAC ar trebui
IIa B
considerat ca o alternativ la EAC.

La pacienii simptomatici care necesit revascularizare, SAC poate fi considerat ca o alternativ la

EAC n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata documentat a mortalitii sau AVC IIb B
este <6%.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Boala arterelor vertebrale
O stenoz semnificativ la nivelul arterei vertebrale (AV) n
poriunea ei extracranian - cel mai frecvent localizat la
originea ei poate fi responsabil de pn la 20% din to-
talul AVC sau AIT vertebrobazilare. Datele existente pn
n prezent asupra acurateii metodelor non-invazive pen-
tru detectarea bolii de AV n poriunea ei extracranian
sunt limitate. ARM are sensibilitate i specificitate mai bune
dect DUS pentru diagnosticul stenozelor de AV n por-
iunea lor extracranian. Dei utilizarea ACT pentru evalu-
area bolii de AV este n cretere, aceast tehnic necesit
nc studii pentru validare. Att ARM, ct i ACT pot fi ina-
decvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV.
Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina
(sau clopidogrel, dac aspirina nu e tolerat) i statinele
trebuie administrate la toi pacienii, indiferent de prezen-
a simptomelor.

201
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu stenoze de AV

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian, tratamentul endovas-

cular poate fi considerat pentru leziunile 50% n prezena unor evenimente ischemice recurente IIb C
n ciuda tratamentului medical optim.

Nu este indicat revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV, indiferent de gradul lor de

III C
severitate.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral

4.2 Boala arterelor membrelor superioare
Artera subclavie i trunchiul brahiocefalic sunt cele mai
frecvente localizri pentru leziunile aterosclerotice la nive-
lul extremitilor superioare. Cu toate acestea, boala arte-
relor membrelor superioare (BAMS) poate fi cauzat de
numeroase condiii, afectnd extremitatea superioar la
diferite nivele. Cea mai frecvent manifestare pentru oclu-
zia de arter subclavie este diferena de tensiune arterial
ntre brae. Cnd leziunea de arter subclavie sau de
trunchi brahiocefalic devine simptomatic, tabloul clinic
poate fi variat, incluznd sindromul de furt de subclavie
si simptomele de tip ischemic la nivelul braului. Boala
ocluziv brahiocefalic poate conduce de asemenea
la AVC n teritoriul carotidian sau vertebral. Pacienii cu
bypass aorto-coronarian la care s-a folosit artera mamar
intern pot dezvolta simptome de ischemie miocardic ca
form de manifestare a sindromului de furt de subclavie.
Dei imagistica n detectarea ocluziei proximale a arterei
subclavii poate fi o provocare, DUS are o valoare particu-
lar n diferenierea ocluziei de stenoz, n determinarea
direciei fluxului de snge n artera vertebral i n eva-
luarea prezenei concomitente a unei stenoze de arter
carotid. Furtul de subclavie poate fi prezent i n absena
fluxului retrograd n artera vertebral n repaus. Examina-
rea dinamic prin compresia membrului superior cu o
manet i apariia hipereremiei dup decompresie poate
schimba direcia fluxului n artera vertebral.
Utilizarea RM i ARM cu substan de contrast vor fi luate
n considerate de asemenea, deoarece permit achiziia in-
formaiilor att funcionale ct i morfologice. Afectarea
aterosclerotic a membrelor superioare poate fi evaluat
n detaliu utiliznd ACT.

Recomandri pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea este indicat la pacienii simptomatici. I C

Atunci cnd revascularizarea este indicat, metoda endovascular este recomandat ca prim
I C
strategie terapeutic la pacienii cu leziuni aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare.

Tratamentul chirurgical va fi considerat dup eecul tratamentului endovascular la pacienii cu risc

IIa C
chirurgical sczut.

Revascularizarea poate fi considerat la pacienii asimptomatici cu bypass aorto-coronarian cu

artera mamar intern n antecedente sau planificat n viitor sau pentru a permite monitorizarea IIb C
tensiunii arteriale la pacienii cu ocluzii bilaterale la nivelul membrelor superioare.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral.

4.3 Boala arterelor mezenterice
Pacienii cu boal arterial mezenteric pot fi asimptoma-
tici. Boala arterial mezenteric simptomatic este neobi-
nuit, probabil subdiagnosticat, fiind cauzat de stenoze
fixe sau ocluzia a cel puin 2 artere viscerale.
Ateroscleroza este principala cauz a bolii arteriale mez-
enterice (95%). Pacienii cu boal arterial mezenteric se
prezint de obicei cu angin abdominal, caracterizat
prin crampe abdominale i colici, care apar tipic post-
prandial. Pacienii pot suferi de gastropatie ischemic, ca-
racterizat de frica de mncare, grea, vom, diaree, mal-
absorbie i scderea n greutate neintenionat. Prog-
nosticul pacienilor cu boal arterial mezenteric de ca-
uz aterosclerotic este n general prost. Ischemia acut
mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza
arterelor mezenterice, cu un prognostic extrem de sever.
DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru dia-
gnosticul bolii arteriale mezenterice. Acurateea diagnos-
ticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test post-
prandial. ACT i ARM reprezint teste iniiale utile pentru a
susine diagnosticul clinic de boal arterial mezenteric
simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt con-
cludente. Recent, tonometria gastrointestinal pe 24 ore
a fost validat ca test diagnostic pentru detectarea ische-
miei splahnice i pentru ghidarea tratamentului.

202

Date raportate recent au sugerat c tratamentul endovas-
cular, cu sau fr stentare, poate avea o rat a mortalitii
perioperatorii mai mic dect tratamentul chirurgical cla-
sic n revascularizarea bolii arteriale mezenterice. Ameli-
orarea simptomelor post revascularizare este raportat
pn la 100% din cazuri, dei restenoza dup tratamen-
tul endovascular este frecvent (29-40%). Dei nu exist
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
date controlate care s susin aceast strategie, adminis-
trarea terapiei duble antiplachetare pentru 4 sptmni
postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe ter-
men lung, a devenit procedura standard de tratament.
Se recomand monitorizarea pe termen lung prin DUS la
fiecare 6-12 luni.

Recomandri pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice simptomatic

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu suspiciune de boal arterial
I A
mezenteric.

Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu administrare de gadolinium. I B

Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor endovasculare cu scop terapeu-
I C
tic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Recomandri pentru managementul bolii arteriale mezenterice

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea mezenteric trebuie considerat la pacienii cu boal arterial mezenteric

IIa B
simptomatic.

n cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular trebuie considerat ca prim strategie

IIa C
terapeutic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

4.4 Boala arterelor renale
Stenoza de artere renale (SAR) este tot mai frecvent core-
lat cu ateroscleroza, la pacienii cu vrst avansat i care
asociaz hipertensiune arterial, diabet zaharat, boal re-
nal, boal ocluziv aortoiliac i BAC. Cauzele mai puin
frecvente sunt displazia fibromuscular i arteritele. SAR
poate determina sau poate agrava hipertensiunea arte-
rial i/sau insuficiena renal.

Tabelul 4: Situaii clinice care necesit considerarea diagnosticului de SAR

Prezentarea clinic

Debutul HTA la vrste <30 ani i >55 ani

HTA asociat cu hipopotasemie, n special la cei care primesc diuretice tiazidice

HTA i prezena suflurilor arteriale abdominale

HTA accelerat (agravarea brusc i persistent a HTA controlat terapeutic anterior)

HTA rezistent (eecul de a controla HTA n ciuda administrrii unei asocieri de 3 medicamente n doze maxime, dintre care
unul este diuretic)

HTA malign (HTA complicat cu afectare coexistent de organ int, ex. insuficiena renal acut, edemul pulmonar acut
subit, insuficiena ventricular stng hipertensiv, disecia de aort, tulburri de vedere sau neurologice noi i/sau retinopatia
n form avansat)

Disfuncia renal (azotemia) nou instalat sau agravarea disfunciei renale dup administrarea IECA sau BRA

Rinichi hipotrofic fr cauz cunoscut

Insuficiena renal fr cauz cunoscut

BRA = blocani de receptor II al angiotensinei; IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; HTA = hipertensiunea arterial

203
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru strategiile de diagnostic al stenozelor de artere renale (SAR)

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea prin DUS este recomandat ca metod imagistic de prim intenie pentru stabilirea
I B
diagnosticului de SAR.

ACT (la pacienii cu Cl Creatinin >60 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de
I B
SAR.

ARM (la pacienii cu Cl Creatinin >30 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului
I B
de SAR.

ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul de SAR (cu intenia de tratament), atunci cnd
I C
exist un nivel nalt de probabilitate clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt neconcludente.

Nu sunt recomandate ca utile pentru stabilirea diagnosticului de SAR urmtoarele teste: scintigrafia
renal cu Captopril, msurarea selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii III B
plasmatice a reninei i testul la Captopril.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; ADS = angiografia digital cu substracie; DUS = ultrasono-
grafia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

Tratamentul bolii arteriale renale trebuie s cuprind, pe mizate recente care au comparat angioplastia cu stent
lng msurile de prevenie secundar a aterosclerozei, combinat cu tratamentul medical versus tratament me-
i tratamentul care vizeaz controlul optim al tensiunii ar- dical singur nu au reuit s demonstreze o diferen sem-
teriale i prezervarea funciei renale. Dou studii rando- nificativ n controlul valorilor tensiunii arteriale.

Recomandri: strategiile terapeutice pentru SAR

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia medical

IECA, BRA i blocantele de canale de calciu sunt eficiente pentru tratamentul HTA asociat cu SAR
I B
unilateral.

IECA i BRA sunt contraindicai cnd exist SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic funcional. III B

Tratamentul endovascular

Angioplastia, de preferat cu implantare de stent, poate fi considerat n cazul unei SAR >60% de
IIb A
cauz aterosclerotic, simptomatic

Atunci cnd este indicat angioplastia, se recomand implantare de stent pentru SAR ostial de
I B
cauz aterosclerotic.

Tratamentul endovascular al SAR poate fi luat n considerare la pacienii cu afectarea funciei renale. IIb B

Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon, cu sau fr stentare, poate fi luat n considerare la
pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicabile, de insuficien cardiac congestiv sau edem IIb C
pulmonar acut subit i cu funcie sistolic VS pstrat.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii propui pentru intervenie

chirurgical de reparare a aortei, la pacienii cu anatomie complex de artere renale sau dup eecul IIb C
unei intervenii endovasculare.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
BRA = blocani de receptor II ai angiotensinei; IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; HTA = hipertensiune arterial; SAR = stenoza
de arter renal; VS = ventricul stng

204

4.5 Boala arterelor membrelor inferioare
Boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este o afec-
iune cu manifestri clinice diferite, grupate conform cla-
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
sificrilor Fontaine i Rutherford (Tabelul 5). Este impor-
tant de reinut c simptomele acestei boli i gravitatea lor
pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad
de extensie i de severitate a bolii.

Tabelul 5: Stadializarea clinc a BAMI

Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford

Stadiul Simptome Grad Categorie Simptome

I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic

I 1 Claudicaie uoar

II Claudicaie intermitent I 2 Claudicaie moderat

I 3 Claudicaie sever

III Durere ischemic n repaus II 4 Durere ischemc n repaus

III 5 Pierdere minor de esut

IV Ulceraii sau gangren
III 6 Pierdere major de esut

Muli pacieni sunt asimptomatici. n acest caz, BAMI este 3). Este important de reinut c si pacienii asimptomatici
diagnosticat pe baza examenului clinic (absena pulsu- au un risc nalt pentru evenimente cardiovasculare.
lui) sau prin determinarea Indicelui Glezn-Bra (IGB, Fig.

205
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru msurarea IGB

Recomandri Clasaa Nivelb

Determinarea IGB este indicat ca metod non-invaziv de prim intenie pentru screening-ul i diag-
I B
nosticul BAMI.

n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau atunci cnd IGB este >1,40, se
recomand utilizarea unor metode alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza I B
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
IGB = indicele glezn-bra; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Prezentarea cea mai tipic pentru BAMI este claudicaia
intermitent. Un procent important de pacieni cu BAMI
simptomatic au simptome atipice. Ischemia critic de
membru inferior este cea mai sever form de manifesta-
re a BAMI, definit ca prezena durerii ischemice n repaus
i a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite
pe criterii obiective bolii arteriale ocluzive. Sindromul de-
getului albastru este caracterizat de o coloraie cianotic
brusc instalat la nivelul unuia sau mai multor degete;
este de regul cauzat de embolizarea distal a unor frag-
mente aterosclerotice de la nivelul arterelor proximale.
Toi pacienii cu BAMI au risc crescut de evenimente car-
diovasculare viitoare, iar msurile generale pentru pre-
venia secundar sunt obligatorii pentru ameliorarea
prognosticului lor. Pacienii cu BAMI asimptomatic nu
au indicaie de revascularizare profilactic. Urmtoarele
paragrafe se axeaz pe tratamentul pacienilor cu BAMI
simptomatic.
Scopul tratamentului conservator la pacienii cu claudi-
caie intermitent este acela de a ameliora simptomele. n
prezent, se utilizeaz 2 strategii pentru creterea distanei
de mers: terapia prin exerciiu fizic i farmacoterapia. n si-
tuaia eecului tratamentului conservator sau cnd viabili-
tatea membrului este ameninat, se va considera revas-
cularizarea.

Recomandri pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienilor cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pentru evaluarea obiectiv a efectului tratamentu-
IIa A
lui, de a ameliora claudicaia intermitent.

La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive pentru BAMI, testul de efort pe covor rulant
trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii IIa B
funcionale a bolii.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare.

Recomandri pentru testele diagnostice la pacienii cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea non-invaziv, utiliznd metode ca msurarea tensiunii sistolice segmentare i nregistrarea

volumului pulsului, pletismografia, flowmetria Doppler i DUS, sunt indicate ca metode de prim I B
intenie pentru confirmarea i localizarea leziunilor n BAMI.

DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor n BAMI i pentru a considera
I A
opiunile de revascularizare.

Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna cu testele hemodinamice,
I C
nainte de a se lua o decizie terapeutic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare; DUS = ultra-
sonografia Duplex.

206

Selecia strategiei optime de revascularizare trebuie efec-
tuat pe baza caracteristicilor fiecrui caz, n centre speci-
alizate n patologia vascular i ntr-o colaborare strns
cu un specialist n tehnici endovasculare i cu un chirurg
vascular. Principalele aspecte care trebuie luate n consi-
derare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere ana-
tomic (Tabel 6), co-morbiditile, disponibilitatea i experti-
za centrului, precum i preferina pacientului.
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
n timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienii cu
ICM (ischemie critic de membru inferior), dovezile care
susin beneficiul pe termen lung al tratamentului endo-
vascular comparativ cu exerciiul fizic supervizat plus tra-
tament medical optim sunt neconcludente, n special la
pacienii cu claudicaie uoar spre moderat.

Tabelul 6: Clasificarea leziunilor conform TransAtlantic Inter-Society Consensus

pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II).
(Adaptat dup i cu permisiunea lui Norgren et al., a se vedea referina 6 n Textul complet)

Leziunile aorto-iliace

Tipul
Descrierea
leziunii

- Stenoz unilateral sau bilateral de AIC

Tipul A
- Stenoz unic, scurt (3 cm), unilateral sau bilateral de AIE

- Stenoz scurt (3 cm) la nivelul aortei infrarenale

- Ocluzia unilateral de AIC
Tipul B
- Stenoz unic sau multiple, totaliznd 3-10 cm, care implic AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, care nu implic originile arterelor iliace interne sau a AFC

- Ocluziile bilaterale de AIC

- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
Tipul C - Stenoza unilateral de AIE care se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE care implic originile arterelor iliace interne i/sau AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, sever calcificat, cu sau fr implicarea originilor arterelor iliace interne i/sau AFC

- Ocluzia aorto-iliac infra-renal

- Afectarea difuz ce implic aorta i ambele artere iliace, care necesit tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afecteaz unilateral AIC, AIE i AFC
- Ocluziile unilaterale de AIC i AIE
Tipul D
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacienii cu AAA cu indicaie de tratament dar care nu se preteaz la implantarea
unui endograft sau la pacienii cu alte leziuni care necesit tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau artere-
lor iliace.

Leziunile femuro-popliteale

Tipul leziunii Descrierea

- Stenoza unic 10 cm lungime

Tipul A
- Ocluzie unic 5 cm lungime

- Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare 5 cm lungime

- Stenoza unic sau ocluzie 15 cm, care nu implic artera poplitee
- Leziuni unice sau multiple, n absena vaselor tibiale n continuitate, care s amelioreze influxul pentru
Tipul B
un bypass distal
- Ocluzie sever calcificat 5 cm lungime
- Stenoza unic de artera poplitee

- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz >15 cm, cu sau fr calcificri severe
Tipul C
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii endovasculare

- Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (>20 cm, care implic artera poplitee)
Tipul D
- Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal
AAA = anevrism de aort abdominal; AFC = artera femural comun; AIC = artera iliac comun; AIE = artera iliac extern; AFS = artera femural
superficial. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

207
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Tratamentul endovascular
Revascularizarea endovascular, o metod de tratament
a pacienilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid n ultima decad,
iar n prezent un numr mare de pacieni poate beneficia
de acest tratament mai puin invaziv. Un numr tot mai
mare de centre favorizeaz abordarea endovascular, ca
prim opiune de tratament, datorit ratei reduse de mor-
biditate i mortalitate comparativ cu chirurgia vascular
care rmne rezervat cazurilor unde tratamentul en-
dovascular a euat.

Segmentul aortoiliac

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de

I C
prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, conform clasificrii TASC

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare pentru tratamentul leziunilor aortoilia-
ce tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre o echip cu IIb C
experien.

Stentarea primar poate fi luat n considerare de elecie versus stentarea n caz de necesitate n situaia
IIb C
revascularizrii leziunilor aortoiliace.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Segmentul femuropopliteal

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de

I C
prim linie, pentru toate leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasificrii TASC.

Stentarea primar trebuie luat n considerare pentru leziunile femuropopliteale tip B, din clasificarea
IIa A
TASC.

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare, de asemenea pentru tratamentul

leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre un IIb C
intervenionist experimentat.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Arterele infrapopliteale

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd este indicat revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal, tratamentul endovas-
IIa C
cular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.

Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale, iar stentarea trebuie
IIa C
considerat doar n cazul unui rezultat suboptimal dup angioplastia percutan transluminal.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Tratamentul chirurgical mice. n unele situaii, intervenia tip endarterectomie

Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revasculariza-
re pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-ul chirur-
gical reprezint cea mai comun abordare chirurgical
pentru boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi
conducte, care urmeaz ci anatomice sau extra-anato-
local, cu sau fr petec, poate restaura perfuzia n va-
sul afectat. Pacienii cu necroze extensive sau cu leziuni
gangrenoase infectate i aceia care nu se pot deplasa
pot fi tratai cel mai bine prin amputaii primare. Utilizarea
simpatectomiei lombare este controversat i nu este sus-
inut de dovezi.

208
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea chirurgical a pacienilor cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd este considerat tratamentul chirurgical pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-
I A
ul cu graft din vena safen autolog este prima alegere.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Recomandri pentru tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu angioplastie pentru BAMI, cu
I C
scopul de a reduce riscul de evenimente sistemice vasculare.

Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel puin 1 lun, este recomandat
I C
dup angioplastia infrainghinal cu stent metalic simplu.

Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau o combinaie de aspirin i dipiridamol se recomand dup

I A
bypass-ul chirurgical infrainghinal.

Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi considerat dup bypass-ul infrainghi-

IIb B
nal cu ven autolog.

Terapia antiplachetar dubl cu aspirin i clopidogrel poate fi considerat n cazul bypass-urilor cu

IIb B
grafturi protetice, sub nivelul genunchiului.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Managementul claudicaiei intermitente

Un algoritm pentru managementul claudicaiei intermi-
tente este propus n Figura 4.

209
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru pacienii cu claudicaie intermitent

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia prin exerciiu fizic supervizat este indicat. I A

Terapia prin exerciiu fizic nesupervizat este indicat atunci cnd supervizarea nu este fezabil sau
I C
disponibil.

Tratamentul medical poate fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu simptome care le

IIb A
afecteaz activitatea zilnic.

Revascularizarea va fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu rspuns suboptimal la

IIa C
tratamentul conservator.

Revascularizarea (endovascular sau chirurgical) va fi considerat ca prim opiune de tratament la

pacienii cu claudicaie intermitent sever i cu limitarea drastic a activitii fizice zilnice, cu leziunile res- IIa C
ponsabile localizate la nivelul aortei sau arterelor iliace, mpreun cu controlul optim al factorilor de risc.

Terapia cu celule stem/genic nu este indicat. III C

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Ischemia critic de membru inferior (ICM)
Ischemia critic de membru inferior este definit ca pre-
zena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice
sau gangrenei, care sunt atribuite obiectiv bolii arteriale
ocluzive. O tensiune arterial msurat la nivelul gleznei
<50 mmHg este recomandat de regul ca i criteriu de
diagnostic, deoarece se ntlnete la majoritatea paci-
enilor cu durere de repaus sau leziuni ischemice care nu
se amelioreaz spontan, fr revascularizare.
La pacienii cu leziuni ischemice sau gangren, ICM este
sugerat de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg.
La pacienii cu mediocalcinoz arterial, o tensiune <30
mmHg la nivelul halucelui va nlocui criteriul tensiunii de-
terminat la nivelul gleznei. Investigarea microcirculaiei
la nivelul membrului ischemic este util de asemenea n
unele cazuri, att n scop diagnostic i prognostic, ct i
pentru determinarea nivelului amputaiei. Prezentarea
pacientului cu ICM este ilustrat n Tabelul 7, iar strategia
de management este sumarizat n Figura 5.

Tabelul 7: Prezentarea unui pacient cu ICM

Prezentarea
Evaluarea Caracteristici Comentarii
definitorie pentru ICM

Istoric Durata simptomelor i >2 sptmni Necesit analgezice tip morfin pentru a le
semnelor clinice de ICM controla

Simptome Durerea de repaus Deget, antepicior n special, la ridicarea extremitii (ex. n timpul
somnului, noaptea). Durerea n gamb/crampe-
le nu reprezint manifestari clinice pentru ICM

Leziunile ischemice Periunghiale, degete,

clci, excrescenele
osoase

Complicaile infecioase Complicaii secundare: inflamaie i infecie

Probe-to-bone test Testul pozitiv identific osteomielita cu o nalt

sensibilitate i specificitate

Parametri he- Tensiunea absolut la <50 mmHg sau Plus durerea de repaus
modinamici nivelul glzenei <70 mmHG Plus leziuni ischemice

Tensiunea absolut la <30 mmHg Se va msura atunci cnd exist mediocalcinoz

nivelul halucelui (artere necompresibile sau o tensiune la nivelul
gleznei fals ridicat, cu IGB >1,40)

Presiunea parial <30 mmHg Ajut la estimarea procesului de vindecare, are

transcutanat a oxigenului variabilitate considerabil
IGB = indicele glezn-bra; ICM = ischemie critic de membru inferior

210
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul ischemiei critice de membru inferior

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd este tehnic fezabil. I A

Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de tratament, atunci cnd este tehnic
IIb B
fezabil.

Dac revascularizarea nu se poate realiza, poate fi considerat tratamentul cu prostanoizi. IIb B

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

211
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Ischemia acut de membru inferior (IAM)
Ischemia acut de membru inferior este datorat scderii
brute a perfuziei arteriale la nivelul unei extremiti. Pot fi
implicate cauze trombotice sau embolice. Cauzele poten-
iale pentru IAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul
cu surs cardiac, disecia de aort sau embolizrile de
la nivelul peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza
unui anevrism popliteal, sindromul de compresie arterial
local, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul
(otrvirea prin consumul de secar contaminat cu ciuper-
ca ergot), statusul de hipercoagulabilitate i complicaiile
iatrogene asociate cateterismului cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaie in-
tra-aortic, circulaia extra-corporeal asistat, precum i
utilizarea dispozitivelor de nchidere arterial. Viabilitatea
membrului este n pericol n aceste situaii, n majoritatea
cazurilor. Sunt necesare msuri rapide i adecvate pentru
managementul unei astfel de situaii, cu scopul salvrii
extremitii. Categoriile clinice sunt prezentate n Tabelul
8. Strategia de management este sumarizat n Figura 6.

Tabelul 8: Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior

(Adaptat dup i cu permisiunea Rutherford et al, a se vedea referina 328 n Textul Complet)

Pierderea
Grad Categorie Deficit motor Prognostic
sensibilitii

I Viabil Absent Absent Absena pericolului imediat

IIA Pericol mar- Absent sau minim Absent Poate fi salvat, dac este prompt tratat
ginal (degetele)

IIB Pericol imi- Mai mult dect degetele Uor/moderat Poate fi salvat, dac este prompt revascularizat
nent

III Ireversibil Profund, anestezie Profund, paralizie Pierderi tisulare majore; Amputaie; Lezarea
(rigiditate) permanent a nervilor este inevitabil

Recomandri pentru ischemia acut de membru inferior

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea urgent este indicat la pacienii cu IAM i cu ameninarea viabilitii membrului (sta-
I A
diul II).

n situaia n care se poate aplica tratamentul endovascular n urgen, se recomand tromboliza pe

I B
cateter asociat cu extracia mecanic a trombusului, cu scopul de a scdea timpul pn la reperfuzie.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit motor instalat sau cu deficit senzorial
I B
sever (stadiul II B).

La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct mai curnd posibil. I C

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile i
IIa A
fr deficit motor instalat (stadiul IIA).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. IAM = ischemia acut de membru inferior.

4.6 Boala arterial cu localizri multiple
Boala arterial cu localizri multiple este definit ca pre-
zena simultan a leziunilor aterosclerotice cu semnificaie
clinic n cel puin 2 teritorii vasculare majore. Pentru ma-
nagementul unui pacient cu boal arterial cu localizri
multiple, medicul trebuie s-i concentreze atenia nu doar
asupra identificrii localizrilor leziunilor i pe dificultile
tehnice inerente, referitoare la opiunile de tratament spe-
cific, ci i pe statusul clinic global al pacientului, lund n
considerare prezena factorilor de risc cardiovasculari i
a comorbiditilor. n consecin, strategia de tratament
trebuie aleas n mod individualizat, bazat mai mult pe
aspectele clinice dect pe cele tehnice. Trebuie notat c
la un pacient cu boal arterial aterosclerotic cu o locali-
zare dat, co-existena unei determinri aterosclerotice
ntr-un alt teritoriu vascular va crete riscul de recuren a
simptomelor i de complicaii pentru prima localizare ma-
nifest a bolii aterosclerotice.
Ghidul actual analizeaz impactul bolii arteriale cu loca-
lizri multiple asupra prognosticului, dar deopotriv face
recomandri pentru screening-ul i managementul aces-
tei patologii, lund n considerare combinaiile cele mai
relevante pentru practica clinic.

212
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

213
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Screening-ul i managementul bolii arteriale cu
localizri multiple
Boala arterial periferic la pacienii cu boal
coronarian
Boala arterelor carotide la pacienii cu boal
coronarian
Stenoza de arter carotid la pacienii care nu sunt pro-
gramai pentru CABG
La pacienii cu BAC, prevalena stenozelor carotidiene se-
vere crete odat cu severitatea BAC i este un predictor
recunoscut pentru un prognostic cardiovascular sever.
Prevalenele medii raportate pentru stenozele carotidie-
ne cu severitate de >50%, >60%, >70% i respectiv, >80%
sunt de de 14,5%, 8,7%, 5,0% i respectiv, 4,5%. Astfel,
dei asocierea dintre stenozele carotidiene i BAC este
evident, prevalena stenozelor carotidiene semnificati-
ve este relativ mic n ntregul lot analizat. Prin urmare,
screening-ul sistematic prin duplex carotidian are o valoa-
re limitat.
Stenoza de artera carotid la pacienii programai pentru
CABG
Problema revascularizrii profilactice a stenozelor carotidi-
ene la pacienii care necesit o intervenie de revasculari-
zare prin bypass aorto-coronarian (CABG) i care asociaza
o stenoz sever de arter carotid s-a ridicat datorit ris-
cului mai mare de AVC raportat la aceast categorie de
pacieni (Tabelul 9).

Tabelul 9: Riscul de AVC corelat cu intervenia CABG

(Modificat dup i cu permisiunea lui Blacker et al, a se vedea referina 351 n Textul complet)

Categoria de pacieni Riscul de AVC (%)

Fr stenoz carotidian 1,4-3,8

Stenoz carotidian unilateral >50% 3,0

Stenoz bilateral de carotide >50% 5,0

Ocluzie de carotid 7,0

Istoric de AVC sau AIT 8,5

CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.

Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG este recomandat la
cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu sufluri pe carotide, cu vrsta 70 ani, boal coronarian I B
multivascular sau cu BAMI.

Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la pacienii cu BAC instabil, care necesit
III B
CABG imediat i nu au istoric recent de AVC/AIT.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS = ultrasonografie Duplex.

Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

Indicaia pentru revascularizarea carotidian se va decide individualizat, de o echip multidisciplinar,

I C
care va include i un neurolog.

Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe carotide i pe coronare, se
va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de gradul de urgen i de severitatea afectrii caroti- I C
diene i respectiv, coronarian.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

214
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii programai pentru CABG, cu istoric de AVC/AIT n <6 luni i cu boal de arter carotid
corespunztoare

Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70-99%. I C

Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50-69%, n funcie de factorii specifici
IIb C
pacientului i de prezentarea lor clinic.

Revascularizarea carotidian nu este recomandat pentru stenozele <50%. III C

La pacienii programai pentru CABG i fr istoric de AVC/AIT n <6 luni

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoze bilaterale de 70-99% de artere

IIb C
carotide sau cu stenoz unilateral de 70-99% de o arter carotid i cu ocluzie contralateral.

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoz 70-99% de arter carotid i cu

IIb C
AVC ipsilateral asimptomatic n antecedente.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu ma-
nifestri de boal coronarian
O SAR >50% este descoperit la 10-20% dintre pacienii
cu BAC, cel mai frecvent prin angiografie renal, efectuat
concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape
un sfert sunt stenoze bilaterale. Dei co-existena unei boli
semnificative de artere renale la pacienii coronarieni nu
este neglijabil, un screening sistematic pentru identifica-
rea SAR nu pare justificat, din moment ce managementul
acestor pacieni este foarte puin influenat.

Screening-ul pentru SAR la pacienii programai pentru coronarografie

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd exist suspiciunea
IIa C
clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru coronarografie.

Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac persist suspiciunea
IIb C
de SAR i dup DUS de artere renale.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

BAMI la pacienii care se prezint cu manifestri de boal

coronarian
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC se asociaz cu un
prognostic mai rezervat. BAMI este frecvent nerecunos-
cut la pacientii cu boala coronarian, deoarece majorita-
tea sunt asimptomatici.

215
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru managementul pacienilor cu BAMI i BAC concomitente

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima, iar chirurgia vascular trebuie
amnat, cu excepia situaiilor cnd intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit I C
unei condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea extremitii afectate.

Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau PCI trebuie individualizat i se va face
n funcie de gravitatea manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de comorbiditile I C
pacientului.

n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul trebuie considerat ca o alternativ la
IIa B
aspirin, pentru tratamentul antiplachetar pe termen lung.

La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, prin determinarea IGB. IIa C

Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt,
poate fi considerat la pacienii stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic extensiv IIb B
sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.
a = clasa de recomandare; b= nivel de eviden.
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; IGB = indicele glezn-bra;
PCI = intervenii coronariene percutane.

Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se

BAP
Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se
prezint cu boal de artere carotide
Pacienii cu stenoze de artere carotide au o prevalen
nalt a BAC chiar i n absena simptomelor cardiace
i sunt la risc de evenimente cardiovasculare. Cu toate c
CEA este considerat o procedur cu risc intermediar, ris-
cul cardiac asociat cu revascularizarea carotidian poate
fi mai mic n cazul stentrii de arter carotid, comparativ
cu endarterectomia. n privina screeningului prin coro-
narografie a pacienilor i, la nevoie, revascularizarea co-
ronarian, nainte de chirurgia vascular, nu se pot face
recomandri ferme n acest moment, datorit rezultatelor
discordante, pentru pacienii programai pentru revascu-
larizarea carotidian.
prezint cu BAMI
Pacienii cu BAMI programai pentru revascularizare chi-
rurgical
Acest subiect a fost dezbtut extensiv n ghidul ESC din
2009 pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator i
managementul cardiac perioperator, n cazul unor inter-
venii chirurgicale non-cardiace. Complicaiile cardiovas-
culare perioperatorii sunt comune la pacienii cu BAMI i
determin o rat semnificativ a morbiditii, asociat chi-
rurgiei non-cardiace. Toi pacienii necesit un screening
pre-operator, cu scopul de a identifica i minimiza riscul
imediat i viitor, care trebuie s se concentreze atent pe
evaluarea BAC, documentat sau probabil, i pe capa-
citatea funcional a pacienilor. Testele non-invazive i
invazive trebuie s fie limitate situaiilor n care rezultatele
lor pot influena n mod evident managementul pacien-
tului sau atunci cnd testarea este oricum indicat. Trata-
mentul cu -blocante, statine i aspirin trebuie continuat
la pacienii aflai deja pe acest tratament i va fi iniiat la
pacienii cu BAP, care vor efectua intervenii chirurgicale
cu risc intermediar sau nalt.

216
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Tabelul 10: Stratificarea riscului cardiac n interveniile chirurgicale non-cardiace

(Adaptat dup i cu permisiunea Poldermans et al., a se vedea referina 47 n Textul complet)

Risc nalt (riscul cardiac raportat este deseori >5%)

Interveniile chirurgicale pe aort sau pe alte vase majore
Chirurgia vascular periferic

Risc intermediar (riscul cardiac raportat este n general ntre 1-5%)

Interveniile chirurgicale pentru patologia intraperitoneal sau intratoracic
Endarterectomia carotidian
Interveniile chirurgicale n zona capului i gtului
Interveniile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei

Risc sczut (riscul cardiac raportat este n general <1%)

Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenia chirurgical pentru cataract
Chirurgia snului
Interveniile chirurgicale efectuate n ambulatoriu

Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioa-
re fr soluie chirurgical
n afara situaiilor specifice, cnd pacientul cu BAMI va
efectua intervenia chirurgical vascular, scopul scree-
ningului pentru BAC este de a identifica pacienii cu BAMI
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tra-
tamentul i controlul factorilor de risc ar putea ameliora
evoluia lor.
Jumtate dintre pacienii cu BAMI decedeaz datorit
unor complicaii cardiovasculare la mai puin de 1 an de
la diagnostic; rata mortalitii de cauz cardiovascular
este de 3,7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienilor
fr BAMI. O treime dintre pacienii cu BAMI au leziuni
coronariene semnificative.
ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poa-
te ameliora prognosticul clinic al pacienilor care sunt
deja inclui n programele de prevenie secundar. BAC
asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin definiie
stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este
controversat, pe baza rezultatelor negative ale studiului
Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Agg-
ressive Drug Evaluation (COURAGE), care nu a reuit s
demonstreze superioritatea revascularizrii coronariene
comparativ cu tratamentul medical optim. n absena
unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul
i managementul BAC vor fi considerate pe baza unei dis-
cuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar:
Dr. Rodica Niculescu, realizat de ctre Dr. Irina Modavu.

217
 Seciunea VII:
Bolile miocardului

1. Cardiomiopatia hipertrofic

219
 Seciunea VII: Bolile miocardului

Capitolul 1

Cardiomiopatia hipertrofic*
2003
Co-preedinte: Co-preedinte:
Barry J. Maron, MD, FACC, FESC William J. McKenna, MD, FACC, FESC
Minneapolis Heart Institute The Heart Hospital
Foundation 920 E 28th Street 16-18 Westmoreland Street
Minneapolis, MN 55407 USA London W1G 8PH - UK
Tel: +1(612)8633996 Tel: + 44(0)2075738841
Fax: +1(612)8633875 Fax: + 44(0)2075738838
E-mail: hcm.maron@mhif.org E-mail: william.mckenna@uclh.org

Membrii Grupului de Lucru Secretariat

1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia-
4. Christine E. Seidman, Boston, SUA Antipolis, Frana
5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
6. William H. Spencer, Charleston, SUA
7. Paolo Spirito, Genova, Italia
8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda
9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada

1. Introducere 3. Mod de prezentare

Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic
relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei
ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sis-
temice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i
femeile n mod egal.
2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este pro-
dus de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codi-
fic componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele
mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor
pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare
a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care co-
dific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin,
titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I
i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frec-
vent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea
reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au
fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng
de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White
(WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este
probabil mai corect considerat drept boal metabolic de
stocare, distinct de adevrata CMH.
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pa-
cieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor
sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai
frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu
caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien:
sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipoti-
mie) i palpitaiile.
4. Diagnostic
4.1 Genetic
Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigu-
r pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast
metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe
instituii.
4.2 Clinic
ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni,
dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular
stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q pa-
tologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai
frecvente anomalii detectate.

Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart
Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)

221
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS
mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general
acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hiper-
trofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil
cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia
este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i
hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii).
Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS)
n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pa-
cieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice
pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS
la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale
bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau
dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler
tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei.
5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei
din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd
sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,
tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncom-
pactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.
6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng
Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime din-
tre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare
subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic
este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitra-
le (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posteri-
oare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit
de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare
mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n
CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd
mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia
cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele
de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup
exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprin-
se n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul
rulant sau cicloergometru.
6.2 Disfuncia diastolic
Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i
creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afec-
tnd umplerea ventricular i determinnd presiuni tele-
diastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu redu-
cerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie
pulmonar i scderea capacitii de efort.
222
6.3 Ischemia miocardic
Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o con-
secin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare
intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i
lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventri-
cular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate con-
duce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la dis-
funcie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de
asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subi-
te. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic
deoarece testele de screening neinvazive precum testul
de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n
prezena hipertrofiei ventriculare.
Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu
vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH
cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru
boal coronarian.
7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii
cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o
cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls
puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng
palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos ju-
gular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determi-
nat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi
intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina
sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva).
Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu
de regurgitare mitral.
8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau
au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La
pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a
ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de
efort.
9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant
Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament
pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au
dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefi-
ce ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la
efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei car-
diace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de
relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni
reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n
TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia
miocardic.

9.2 Verapamil
Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte
favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii
toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii
ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardi-
ce i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secunda-
re hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei
determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmo-
nar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul tre-
buie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a
TEVS n repaus.
9.3 Disopiramid
S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia
TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simp-
tomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele
secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a
ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi
reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora
efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece diso-
piramida poate determina accelerarea conducerii prin
nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare
n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea
ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui
folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza
riscului proaritmic.
9.4 Diuretice
Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome
de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni
au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere
relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular
adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie
i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul
de ejecie VS.
10. Opiuni terapeutice la pacienii
refractari la tratamentul medical
Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n
condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau
egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de
efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i
presincop sau sincop, refractari la terapia medical
maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament
non-farmacologic.
10.1 Tratamentul chirurgical
Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este
considerat standardul de aur pentru reducerea gradului
de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miec-
tomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest
domeniu.
Seciunea VII: Bolile miocardului
Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic
rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din sep-
tul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei
aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitra-
le, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest
nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau
valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni
selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de ano-
malii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia
medioventricular prin anomalii de muchi papilar nece-
sit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare val-
vular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu
experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai
mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proce-
duri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum
blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare
permanent) i perforaia iatrogen de sept interventri-
cular sunt rare.
10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA)
Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal
perforant int, ramura a arterei descendente anterioa-
re, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic.
Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodina-
mic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i
kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipoki-
nezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea
SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei
proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a
gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent,
reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un in-
terval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni.
Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu
alcool efectuat n centre cu experien sunt similare
miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric per-
manent impus de apariia blocului atrioventricular de
grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor
cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs
prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd
de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntre-
ruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist te-
merea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate
conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar
la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe ter-
men lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne
necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia
septal cu alcool este crucial.
10.3 Pacingul bicameral
Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral
conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i
ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulte-
rioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pa-
cing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicame-
ral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii
vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar
la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt
de dorit.
223
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
11. Tratamentul n stadiul terminal
Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie
sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea gro-
simii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase
utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsar-
cina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin
II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton.
Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot
deveni candidai pentru transplant cardiac.
11.1 Fibrilaia atrial (FA)
Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20%
- 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dila-
tarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insu-
ficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i
non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre
insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farma-
cologic este indicat la pacienii care se prezint pn n
48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poa-
te exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad
de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai efi-
cient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei
atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablo-
cantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ven-
triculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimula-
rea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia
anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu
fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la
care se iniiaz trebuie s fie sczut.
12. Profilaxia endocarditei infecioase
n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care
apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau
anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia
endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomato-
logice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii
cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.
13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina
i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte
sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever
simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea
paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt
specializate n timpul sarcinii i naterii.
13.1 Moartea subit cardiac
Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent
de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii ti-
neri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit
cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii
224
tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la
pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai
frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti seden-
tare (inclusiv n timpul somnului).
Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frec-
vent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu
CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali
factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia,
vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere.
13.2 Stratificarea riscului
Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai
clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evo-
luiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majo-
ritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi.
Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:
Oprire cardiac sau TV spontan susinut n
antecedente
Istoric familial de moarte cardiac prematur, n
special moarte subit la rude apropiate sau cazuri
multiple de moarte cardiac prematur
Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare
la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri
Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o
frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG
ambulatorii pe 24 de ore
Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea
insuficient a TA sau hipotensiune, n special la
pacienii sub 50 ani
HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de
cel puin 30 mm.
Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic
negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru
lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln).
Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moar-
te subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ
sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a
evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a aces-
tor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pen-
tru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut
de moarte subit.

14. Prevenia morii cardiace subite
Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu
TV spontan susinut n antecedente comport cel mai
nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrila-
tor implantabil pentru prevenia secundar a morii subi-
te. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu
prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un
singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru im-
plantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei
primare a morii subite. Managementul decizional trebu-
ie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profi-
lul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i
nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei
amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n
CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrila-
torul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune
terapeutic n prevenia morii subite.
15. Recomandri privind exerciiul fizic
Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu
CMH evitarea sporturilor de performan pentru reduce-
rea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care
implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ri-
dicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.
16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul
I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic
Seciunea VII: Bolile miocardului
nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor cli-
nice de screening, incluznd anamnez, examen fizic,
electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D,
n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei
(vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la
vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu
electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite
normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac
n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst
adult.
17. CMH la vrstnici
CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcome-
rului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie
difereniat de modificrile non - genetice legate de hi-
pertensiunea arterial sau de vrst.
Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoa-
r i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregis-
treaz un gradient subaortic mult crescut datorit apo-
ziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau poste-
rioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul
clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS
este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor
VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena
genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n
discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS
sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru
CMH.
225
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii.
AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem
adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofi-
ce. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excep-
ionale.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Ctlina Arsenescu
Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina,
Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp.

226
 Seciunea VIII:
Bolile pericardului

1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

227
 Seciunea VIII: Bolile pericardului

Capitolul 1

Managementul bolilor pericardului*

2004
Preedinte:
Bernhard Maisch, FESC
Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie
Universitatea Heart Centre of Philipps
Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania
Tel: +49 64 21 28 66 462
Fax: +49 64 21 28 68 954
E-mail: BerMaisch@aol.com

Membrii Grupului de Lucru Membrii ESC

1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Raimund Erbel, Essen, Germania 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
4. Reiner Rienmller, Graz, Austria 4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel
6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia
7. Gaetano Thiene, Padova, Italia
8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia

1. Introducere Clasele de recomandare i nivelurile de eviden

Acestea reprezint primele ghiduri de management al
bolilor pericardului publicate de Societatea European
de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghi-
duri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui su-
biect. Obiectivul principal al acestui document este de a
prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament
al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai
relevante patologii din punct de vedere clinic.
Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt siste-
matizate n trei clase (vezi tabelul alturat).
Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de
opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi
mai jos).
Nivelul de Date rezultate din multiple trialuri clinice
eviden A randomizate sau din meta-analize

Dovada i/sau consens general c o anumit Nivelul de Date rezultate dintr-un singur trial clinic ran-
Clasa I procedur diagnostic/tratament este eviden B domizat sau din studii ne-randomizate largi
benefic, util sau eficient
Nivelul de Opinia consensual a experilor i/sau studii
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente eviden C mici; studii retrospective i registre
asupra beneficiului/eficienei tratamentului
Clasa IIa Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor
sunt n favoarea beneficiului/eficienei
Clasa IIb Beneficiul/eficiena este mai puin susinut
(stabilit) de dovezi/opinii

Dovezi sau consens general c tratamentul nu

Clasa III* este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor
*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.

* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)

229
Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)

TEHNICA CARACTERISTICI

Obligatorii (clasa I):

Auscultaia: Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)

EKG a
Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i
inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia
izoelectric, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

Ecocardiografie Revrsate tip B-D ( Horowitz)

Semne de tamponad (Tabelul 2)

Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)

(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b

Radiografia cardio-pulmonar: Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf.

Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat

Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu
au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):

Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determi-
narea infeciei sau a neoplaziei

Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

CT Revrsate, peri- i epicardice

RMN Revrsate, peri- i epicardice

Pericardioscopie, biopsie pericardic Stabilirea etiologiei specifice

a
Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional
modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu
poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare
precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de
obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte
n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie
izoelectric).
b
cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i
revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker
de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.

230
 Seciunea VIII: Bolile pericardului

Management
Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore

*RP = revrsat pericardic.

231
Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului
Tratamentul simptomatic:
Limitarea exerciiului fizic
Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei,
excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei
sub tratment
Terapia durerii
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie
(clasa I, nivel de eviden B)
Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse
rare pe care le poate determina, a impactului favorabil
asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a
dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic,
se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore,
ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni,
optim pn la dispariia efuziunii pericardice.
Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant
alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din
cauza scderii gradului de perfuziei coronarian.
Protecie gastric trebuie asigurat.
232
Tratamentul i prevenirea recurenelor
Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie
pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea
recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine
tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS.
Pericardiotomia percutanat cu balon este luat
n considerare n cazurile rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B).
Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare
general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa,
nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea
corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s
fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele
recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o
lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate
asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza
de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni.
Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor
frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul
trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu
cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.
 Seciunea VIII: Bolile pericardului

Efuziunile pericardice i tamponada cardiac

Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace

Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau

Clinic
tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate.

Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale car-

Factori precipitani diace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,
insuficien renal, septicemiee.

Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a
ECG complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n
faza agonic).

Radiografie toracic Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri

Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea
Ecocardiografie M-mode/2D grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),
swinging heart.

1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir).
Doppler 2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de
contracia atrial este crescut.

Doppler color M-mode Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian.

1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice:

Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena
sau diminuarea undei y diastolice descendente).
Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu
presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir).
Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i
intrapericardic (fr configuraie dip -plateau).
Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde
Cateterism cardiac
presiunii din VD.
Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal
cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD.
Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute.
2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg.
3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie,
hipertensiune pulmonar).
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian).

Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili

Coronarografie Compresie coronarian n diastol.

Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tube-

Computer-tomografie
like i atriul schiat anterior.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident
la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n
prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi
mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice
a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un
punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci
cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou
puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care
scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal
atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu
precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n
condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu
scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.

233
Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului
Indicaiile pericardiocentezei
Clasa I
Tamponada cardiac.
Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie.
Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau
de natur tuberculoas.
Clasa IIa
Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie,
n scop diagnostic n alte pericardite dect cele puru-
lente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului
pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pe-
ricardic)
Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocar-
diografie n scop diagnostic n alte pericardite decat
cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoa-
se (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardi-
oscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii
simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat cen-
trelor de specialitate.
Contraindicaii
Disecie aortic
Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorec-
tate, terapie anticoagulant, trombocitopenie <
50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau
nchistate.
Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd dia-
gnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac
revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul anti-
inflamator.
Cum se practic pericardiocenteza
Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil an-
terior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz
pericardiocenteza va studia ecocardiografia.
Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se reali-
zeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu aneste-
zie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utili-
zat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren
de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului
direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade
fa de planul frontal.
234
Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica
n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavu-
lui. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt
traseu prin care se poate intra n pericard prin abord
intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe
linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor
intercostale prin puncionarea razant cu marginea
superioar a coastei.
Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea
constant a aspiraiei manuale (presiune negativ).
Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie
introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este
schimbat cu un cateter de tip pigtail.
Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitoriza-
rea tensiunii arteriale i ECG.
Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu
este o msur de siguran adecvat.
Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan
permind evaluarea tamponadei, monitorizarea he-
modinamic a pericardiocentezei i excluderea con-
striciei.
n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s
drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita
dilatarea acut a ventriculului drept.
Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup
pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pe-
ricardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent
(la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi.
Analiza lichidului peicardic
Se va practica n concordan cu manifestrile clinice.
Clasa I
Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic.
Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectua-
te: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, ana-
liza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobac-
terium (preferabil detectarea radiometric a creterii
de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei
(ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din li-
chidul pericardic.
Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obli-
gatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni
aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Cultu-
rile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de
sensibilitate la antibiotice.
 Seciunea VIII: Bolile pericardului
Clasa II a Clasa II b
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac dife- Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a
reniaz pericardita viral de cea autoimun. concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser
>0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i gluco-
Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), zei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7
alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125, mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar
CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie nu este o metod diagnostic direct.
s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neo-
plazic.
Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i
coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util
pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celu-
lele din adenocarcinom.

Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive

Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie
Clinic jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare
(muscle wasting).

Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate,
EKG anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri de tip pseudoinfarct

Radiografia Calcificri pericardiace, revrsat pleural

cardiopulmonar

ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie:

- Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal
- Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul
Ecocardiografie
dip-plateau)
modul M/2D
- Micri de flattering ale peretului posterior VS
- Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid
- VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb

Doppler Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec

TEE Msurarea grosimii pericardului

Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia
CT/RM
sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.

Cateterism Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS
cardiac Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind.

Angiografie Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS

VS/VD Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau)

Angiografie
La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
coronarian
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea
pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i
cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un
test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte,
aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv
poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.

235
Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului
Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV PERICARDITA CONSTRICTIV

Examen fizic Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clac-
avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgi- ment pericardic +, sufluri de regurgitare -
tare ++

EKG Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre Voltaj sczut (< 50%)
stnga, FA, tulburri de conducere

Radiografie Fr calcificri Pot fi prezente calcificri (valoare

cardiopulmonar diagnostic sczut)

Ecocardiografie 2D VS cu cavitate mic i atrii dilatate, Perete de grosime normal.

Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor ngroare pericardic, umplere diastolic
(n special ngroarea septului interatrial n precoce important cu micare anormal
amiloidoz), brusc a septului interventricular
Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza)

Examen Doppler

Fluxul mitral Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT
sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic prelungit;
Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgi-
tare diastolic

Vene Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc.
pulmonare proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D. Expir: modificri opuse

Fluxul Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului Inspir: creterea undei E, creterea velocitii
tricuspidian tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a maxime a fluxului tricuspidian.
fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii sem- Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgi-
nificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic tare diastolic

Venele hepatice Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator cres- Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea
cute refluxului
Inspir: cretere minim a undelor S i D

Vena cav Pletora Pletora

inferioar

Micarea Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut Umplere diastolic precoce cu velocitate
inelului mitral (<8 cm/s) crescut (8 cm/s)

Modul M color Propagare diminuat a fluxului Propagare rapid a fluxului (100 cm/s)

Eco Doppler Velocitate miocardic de expansiune longitudinal Velocitate miocardic de expansiune

tisular diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau longitudinal diastolic precoce (Ea)
normal crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i
100% specificitate)

Cateterism Dip - plateau Dip - plateau

cardiac PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate PTDVS de obicei egal cu PTDVD,
fi i identic, Inspir: crete PSVD, scade PSVS,
Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 Expir: invers
PSVD

Biopsia Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau
endomiocardic restrictiv fibroz nespecifice

CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie s fie ngroat sau calci-
ficat

236

Management
Pericardectomia este singurul tratament pentru con-
stricia permanent.
Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele
ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism car-
diac.
Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a
rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare:
(1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Ster-
notomia median (acces mai rapid la aort i atriul
drept pentru circulaie extracorporeal).
Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este reco-
mandat (sngerri difuze n urma heparinizrii siste-
mice).
Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici den-
se pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita snge-
rrile masive.
Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o
rat de mortalitate de 6-12%.
Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.
Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardecto-
mie sunt cauzate n principal de necunoaterea
preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice.
Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv
i/sau atrofie reduce mortalitatea.
Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi
tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze
mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic
n cazurile cele mai severe.
Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme,
supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din
populaia general.
Pericarditele virale
Diagnostic
Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit
fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului
pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridiza-
re in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa).
O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi
(2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv,
dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de
eviden B, indicaie de clas IIb).
Seciunea VIII: Bolile pericardului
Management
n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant
nefiind necesar niciun tratament specific.
Este indicat tratament simptomatic pentru durerea
toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insu-
ficiena cardiac congestiv.
Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor
pericardice mari i n tamponada cardic.
La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic
sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tra-
tament specific este n curs de cercetare:
1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/
kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele
12 i 16;
2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau :
2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe
sptmn;
3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19:
tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n
zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.
Pericarditele bacteriene
Diagnostic
Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat
de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacte-
rian.
Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin
coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolo-
rezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pen-
tru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (pre-
ferabil prin metoda radiometric de determinare a
creterii).
Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pen-
tru alegerea terapiei.
Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-dea-
minaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau
lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i
specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de
etiologie tuberculoas.
Management (clasa I, nivel de eviden B)
Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibiote-
rapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi,
Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi)
sunt obligatorii n pericardita purulent.
La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n
considerare capacitatea de eradicare a potenialului
agent etiologic inndu-se cont de concentraia mi-
nim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie
237
Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului
care inhib creterea bacterian) precum i concen-
traia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai
sczut care scade un inocul standard de microorga-
nisme cu 99,9% n 24 de ore).
Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau strepto-
kinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exuda-
tul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical
deschis.
Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie
s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/
zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25
mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot
fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoni-
azid i rifampicin) pn la un total de ase luni.
Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan
cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus
progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni.
Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai res-
pirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz
pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra
lipsa riscului de infeciozitate este necesar negati-
varea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi non-
infecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia
anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colec-
tate n zile diferite, negative.
Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul
pot fi tratate cu schemele standard de terapie anti-
tuberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o
prelungire a terapiei poate fi necesar.
ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori
de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers
transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus.
Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tra-
tamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de
eviden B).
Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele re-
curente sau continuarea creterii presiunii venoase
centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituber-
culos sau corticoterapie.
Pericarditele n insuficiena renal
Diagnostic
Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pe-
ricardic la un pacient cu insuficien renal cronic
avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surve-
ni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu
hemodializ cronic sau dializ peritoneal.
238
Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pa-
cienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sc-
zut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n
condiii de febr i hipotensiune.
ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze
de segment ST-T observate n pericarditele acute de
alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice.
Management
Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent.
Pentru evitarea hemopericardului se va practica he-
modializa n absena heparinizrii.
Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare,
poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezisten-
te la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate
efectua hemodializa n absena heparinizrii.
AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes li-
mitat cnd dializa intensiv este ineficient.
Tamponada cardiac i revrsatele pericardice croni-
ce masive rezistente la dializ trebuie tratate prin peri-
cardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B).
Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament
trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corti-
costeroizi dup pericardiocentez sau pericardioto-
mie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg
la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile).
Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever
simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele
autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemi-
ce autoimune.
Pericardita autoimun i afectarea
pericardic n bolile sistemice autoimune
Diagnostic
Creterea numrului de limfocite i celule mononucle-
are >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena
de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular
cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie
autoimun mediat de anticorpi).
Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomio-
cardic cu 14 celule/mm2.
Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic
i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz
niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai

mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ
pentru principalele virusuri cu cardiotropism);
Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infec-
iilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
i alte bacterii;
Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n
probele de biopsie;
Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i
uremice.
Mangement
Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchi-
cin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este efici-
ent i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de
eviden B).
n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lu-
pusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic,
polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut
conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculite-
le sistemice i alergice, sindromul Behet, granuloma-
toza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul
intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simp-
tomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n
vederea reducerii progresive a dozei de prednison,
ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce.
Sindromul postinjurie cardiac:
sindromul postpericardiotomie
Diagnostic
Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG,
revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la in-
juria cardiac/pericardic sau ambele.
Management
Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut
(AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau
luni, chiar i dup dispariia revrsatului).
Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticostero-
izi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea
intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt
opiunile terapeutice n formele refractare.
Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt ra-
reori necesare.
Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie
utiliznd tratament steroid postoperator pe termen
scurt sau colchicin este n curs de investigare.
Seciunea VIII: Bolile pericardului
Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat
lichidian pericardic aprut precoce postoperator are
un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a
efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.
Pericardita post-infarct (pericardita
epistenocardiaca i sindromul Dressler)
Diagnostic
Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului
pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut.
Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate
de modificrile de infarct miocardic.
Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel
mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din
aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de
perete liber cardiac.
Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn
pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctu-
lui miocardic avnd simptome i manifestri clinice
asemntoare sindromului postinjurie cardiac.
Management
Internare pentru supravegherea unei eventuale evolu-
ii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea
tratamentului.
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medica-
mentul de elecie.
Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore
timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu suc-
ces (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea
zonei de infarct miocardic).
Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomati-
ce refractare dar poate intrzia vindecarea miocardu-
lui din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B).
n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen-
este salvator. Dac intervenia chirurgical ime-
diat nu este posibil sau pericardiocenteza este
contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice
cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada sub-
acut.
Revrsatul pericardic traumatic
Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transeso-
fagian dac este posibil.
Pericardioceneza de salvare
Autotransfuzia
239
Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului
Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie.
Hemopericardul n disecia de aort
Diagnostic
Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se
efectueaz ecocardiografie transesofagian.
CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare
Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul
revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa,
nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosen-
sibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radio-
terapia la nivelul cordului poate produce miocardit i
pericardit.
Revrsatul lichidian n sarcin
Diagnostic

Angiografie (doar la pacienii stabili). Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n

cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu
Management al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar.

Pericardiocenteza este contraindicat din cauza ris-
cului de intensificare a sngerrii i de extindere a
diseciei.
Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de evi-
den B).
Pericarditele neoplazice
Diagnostic
Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul
pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali)
(clasa I, nivel de eviden B).
De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu ne-
oplasm documentat, revrsatul pericardic este produs
de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar
iradierii sau infeciilor oportuniste.
Management
Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin tre-
buie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de
segment ST i modificrile undei T observate n mod
normal n sarcin.
Constricia ocult devine manifest n sarcin din cau-
za creterii volumului sanguin.
Management
Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar
celor din afara sarcinii.
Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspi-
rin care pot determina nchiderea prematur a cana-
lului arterial.
Colchicina este contraindicat n sarcin.
Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n
siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru
sarcinile urmtoare.

Terapia de baz este reprezentat de tratamentul siste- Efuziunea pericardic fetal

mic antineoplazic care poate s previn recurenele n
pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocar-
de clas I). diografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod
normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm.
Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i
stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s
de clas IIa). ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate
de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplas-
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclero- ma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.
zani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cispla-
tin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru
metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intra-
pericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau
cisplatin pentru cancerul mamar.

Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii

cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute
de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).

n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia per-

cutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indi-
cate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care
pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intra-
pericardice nu au succes).

240
 Seciunea VIII: Bolile pericardului

Pericarditele toxice i medicamentoase

Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice

A. Lupusul eritematos indus medicamentos

Procainamid Metildopa Izoniazid

Tocainid Mesalazin Hidantoin
Hidralazin Rezerpin

B. Reacie de hipersensibilitate

Penicilin Triptofan Cromolin de sodiu

C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate

Metisergid Fenilbutazon Sulfamide

Minoxidil Amiodaron Ciclofosfamid
Practolol Streptokinaz Ciclosporin
Bromocriptin Acid p-aminosalicilic Mesalazin
Psicofuranin Tiazide 5-fluorouracil
Inhalarea de polimeri din gaze Streptomicin Vaccinuri (variol, malarie)
Cytarabin Tiouracili GM-CSF

D. Derivai de antracicline

Doxorubicin Daunorubicin

E. Boala serului

Antiser strin (de ex. antitetanos) Produse din snge

F. Veninuri

neptur de scorpion

G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului)

Talc (silicat de Mg) Tetraciclin/ali ageni sclerozani Fier n -talasemie

Silicai Azbest

H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard

Anticoagulante Ageni trombolitici

I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Daniel Lighezan, Secretar
Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp.

241
 Seciunea IX:
Bolile cardiace congenitale

1. Ghid de management al bolilor cardiace

congenitale la aduli

2. Electrocardiograma neonatal

243
 Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Capitolul 1

Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli*

2010
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la
Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC)

Preedinte:
Helmut Baumgartner
Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster
University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer
Str. 33- 48149 Muenster- Germania
Tel: +49 251 8346110
Fax: +49 251 8346109
Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de
Membrii Grupului de Lucru
1. Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie 10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda
2. Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda 11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda
3. Fokko de Haan, Sollingen, Germania 12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada
4. John E Deanfield, Londra, Marea Britanie 13. Jose M Oliver, Madrid, Spania
5. Nazzareno Galie, Bologna, Italia 14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana
6. Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie 15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria
7. Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen, 16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia
Germania 17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana
8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania 18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda
9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia
European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de
Ecocardiografie (EAE).
2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire
Cardiovascular i Profesii nrudite
3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului
Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular.

Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/
ehq249)

245
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de
importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace con-
genitale la pacienii aduli (GUCH).
Istoricul pacientului permite evaluarea simptome-
lor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente
intercurente i orice schimbare n medicaie (pacien-
tul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a de-
tecta modificri progresive n activitatea zilnic, n ve-
derea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor).
Examenul clinic are un rol major i include, pe
durata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la
modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arte-
rial sau dezvoltarea semnelor de insuficien car-
diac.
Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt
efectuate de rutin n timpul examenului clinic.
Radiografia toracic nu se mai efectueaz de
rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui r-
mne folositoare n urmrirea pe termen lung, furni-
znd informaii despre modificrile de mrime, de
configuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmo-
nare.
1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i fur-
nizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anato-
mia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, n-
toarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea
arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor
cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu
unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea
suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumu-
lui telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii
de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventricu-
lare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler
furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul
unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau
din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgi-
trii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite.
Limitri: dependena de investigator; evaluarea volu-
melor i funciei ventriculare poate fi complicat de geo-
metria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i
ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obs-
truciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i
stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot
fi greu de vizualizat.
1.3 Rezonana magnetic cardiac
Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n
ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie
esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea
unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale,
care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic.
Indicaiile RM cardiac:
Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici
pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia
nu poate obine imagini de calitate satisfctoare
(ecocardiografia este superioar n estimarea gra-
246
dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i
mobile cum sunt vegetaiile).
A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocar-
diografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele
ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculu-
lui stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor
de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare.
Indicaii n care RMC este considerat superioar
ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile
sunt eseniale pentru managementul pacientului:
- cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie
a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sis-
temic)
- evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejec-
ie al VD i a conductelor VD- arter pulmonar
(AP)
- cuantificarea regurgitrii pulmonare
- evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevris-
me) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie)
- evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexi-
uni aberante, obstrucii etc.)
- colaterale i malformaii arterio-venoase (tomo-
grafia computerizat (CT) este superioar)
- anomalii coronariene i boala arterelor coronare
(CT este superioar)
- evaluarea maselor intra- i extracardiace
- cuantificarea masei miocardice (VS i VD)
- detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor mi-
ocardice (captarea tardiv de gadolinium)
- caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)
Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar
trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).
1.4 Tomografia computerizat
CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii
cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale
excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special
folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a
arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmo-
nar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu
rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Mare-
le dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante,
care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.
1.5 Testul de efort cardio-pulmonar
Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evalu-
area obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul ma-
xim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO2), rspunsul
cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de
efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei
fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea
i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congeni-
tale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din
protocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile
intervenionale. Joac un rol important n stabilirea mo-
mentului interveniilor/reinterveniilor.
1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i
intervenional)
Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a
rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau
fiziologie sau pentru soluia intervenional.

Indicaiile cateterismul diagnostic includ:
Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare
(RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP esti-
mat neinvaziv depete 50% din presiunea siste-
mic i n bolile cardiace congenitale complexe
(testarea vasoreactivitii poate fi necesar pentru
decizia interveniei; O2 a fost utilizat n trecut, dar ac-
tualmente oxidul nitric este preferat).
Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor
de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea
neinvaziv este nesigur.
Angiografia coronarian naintea interveniei chirur-
gicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz
i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boa-
la coronarian.
Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele
colaterale aorto-pulmonare.
Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a nu-
mrului i ratei efecturii procedurilor de cateterism inter-
venional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale,
n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirur-
gicale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace
congenitale este realizat printr-o colaborare ntre cate-
terismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ
stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea
percutan a valvelor.
1.7 Tratamentul chirurgical
Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au
trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la
vrst adult poate fi necesar n situaii variate:
1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii
hemodinamice reziduale sau nou-aprute.
2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au
fost considerate suficient de severe pentru a necesi-
ta intervenie chirurgical n copilrie.
3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare.
Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
(inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit
fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce
duce la concentrarea resurselor n centre specializate de
tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme
n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i
transplantul cord-pulmon.
1.8 Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o problem frecvent a paci-
enilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt
respectate recomandrile curente de tratament ale insu-
ficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatolo-
gia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de
disfuncia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii
GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena car-
diac poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari
(TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning)
sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac
a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena
cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi
pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac
Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor
aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz
din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate.
Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului
sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului
cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmi-
ilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic
i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena
circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are re-
zultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar
acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologi-
ei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice
necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil.
Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost
tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte
secundare. Exist puine date despre sigurana i eficaci-
tatea ei.
Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la
pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci
defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Te-
tralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat
congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost
definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetra-
logia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari).
Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au
fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i
indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea
Clasaa Nivelb
prin SE i implantarea de DCI
Implantarea de DCI este indicat la
supravieuitorii unui stop cardiac dup I B
excluderea cauzelor reversibile.
Pacienii cu TV spontan susinut
trebuie supui evalurii hemodinamice
invazive i SE. Terapia recomandat
include ablaia prin cateter sau rezecia I C
chirurgical pentru eliminarea TV. Dac
acestea nu au succes, implantarea DCI
este recomandat.
Evaluarea hemodinamic invaziv i SE
sunt rezonabile la pacienii cu sincop
inexplicabil i funcie ventricular
IIa B
afectat. n absena unei cauze definite
ireversibile, implantarea de DCI este
rezonabil.
SE poate fi luat n considerare la
pacienii care prezint cuplete ventricu-
IIb C
lare sau TV nesusinut pentru a deter-
mina riscul de TV susinut.
a = clas de recomandare;
b = nivel de eviden;
SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV =
tahicardie ventricular.
1.10 Endocardita infecioas *
Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un
rol esenial n reducerea riscului de endocardit infecioa-
s (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul mani-
pulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor inva-
zive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii
247
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n
privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor.
n prezent este recomandat prin consensul experilor li-
mitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare
risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC).
Aceste recomandri includ pacienii din urmtoarele gru-
puri*:
Pacienii cu protez valvular sau material protetic
folosit pentru repararea unei valve cardiace.
Pacienii cu EI n antecedente.
Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC)
a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu
defecte reziduale, unturi paliative sau conducte.
b. BCC dup reparare cu material protetic implantat
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6
luni de la procedur (pn la endotelizare).
c. Cnd persist un defect rezidual la locul implan-
trii unui dispozitiv sau material protetic prin inter-
venie chirurgical sau prin tehnici percutane.
Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice
ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale
a dinilor sau perforarea mucoasei bucale.
Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile
asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar
sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, de-
ct dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia,
diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ
2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).
1.11 Exerciiul fizic i sportul
Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s
se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii
hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acu-
te i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de ti-
pul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact
e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui
n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice
obinuite are beneficii bine documentate asupra con-
diiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i
are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace
dobndite. Ca o recomandare general, exerciiul dina-
mic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afec-
iuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efor-
tului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind
participarea n sporturi competiionale nu sunt incluse n
scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt
compatibile cu sporturile competiionale, datorit com-
plexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii seve-
re: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pul-
monar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene,
boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM
reparat prin switch arterial sau procedura Rastelli.
1.12 Sarcina, contracepia i consilierea
genetic
Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congeni-
tale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s
fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip
trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace
congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona-
248
tolog i genetician. Consilierea momentului oportun tre-
buie s fie o component esenial a serviciilor furnizate.
Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru
a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea post-
partum.
Paciente cu risc nalt:
HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i
altele).
Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cor-
dului stng.
Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%).
Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n
sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz).
Cianoza (saturaia oxigenului<85%).
Proteze valvulare mecanice.
Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptm-
nile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n con-
siderare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul.
Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin II i amiodarona.
Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i
protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui
ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cu-
plurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10%
arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai
eficient.
Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar
sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul paci-
entelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral
combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine
s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (cir-
culaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular
sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s
arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar ne-
gativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz
de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar
preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau
implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%).
Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intraute-
rine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii
vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii
dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar
trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu
privire la prognosticul pe termen lung.
2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie
pentru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Su-
prancrcarea de volum a VD caracterizeaz cel
mai bine relevana hemodinamic a defectului (de
preferat fa de raportul de debite). Defectele de tip
sinus venos necesit n general explorare prin eco-
cardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea
cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea
defectelor de tip ostium secundum naintea nchide-
rii percutane, care ar trebui s includ msurarea,
explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i

dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale
leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pul-
monar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferi-
te includ PAP i RT.
RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele eco-
cardiografiei sunt insuficiente, n special pentru eva-
luarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului
venos pulmonar.
Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd
PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiu-
nea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul
Clasa Nivelb
septal atrial
Pacienii cu unt semnificativ (semne de
suprancrcare de VD) i RVP <5 UW
I B
necesit nchiderea DSA indiferent de
prezena simptomatologiei
nchiderea percutan este metoda de
elecie pentru DSA tip ostium secundum I C
cnd este fezabil
Toate cazurile de DSA, indiferent de
mrime, la pacieni cu suspiciune de
embolie paradoxal (cu excluderea altor IIa C prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei
cauze) ar trebui luate n considerare pentru
intervenie
Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS
sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori
de baz sau dup testarea cu vasodilatatoa-
re, de preferat oxid nitric, sau dup terapia IIb C
specific pentru HTP arterial) i cu dovada
cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi
luai n considerare pentru intervenie
nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii
III C PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiu-
cu fiziologie de tip Eisenmenger
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hiperten-
siune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena
vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic;
RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.
La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale
(DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebu-
ie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi
cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea
unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a
RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei arit-
miilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu
de rutin) prin monitorizare Holter.
Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe
cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent
reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau
flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu
radiofrecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie chirurgical cnd nc exist unt cert S-D
dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibrila-
iei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exist
suficiente date despre terapia ablativ n aceast situaie).
Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchi-
derea percutan a defectului. Pacienii cu fibrilaie atrial
trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte
de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau lezi-
uni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal,
fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la
apariia tardiv a tahiaritmiilor).
Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (na-
inte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult
(n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai
regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale
de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale).
Dup nchiderea percutan este recomandat monitori-
zarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate,
la fiecare 2-4 ani.
2.2 - Defectul septal ventricular
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n
general oferind diagnosticul i evaluarea severitii
bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea,
numrul i dimensiunea defectelor, severitatea su-
prancrcrii de volum a VS i PAP estimat. Trebuie
verificat prezena regurgitrii aortice (RA) datorat
non-coronariene, n special n cazul defectelor sep-
tale ventriculare de tip outlet (supracristale) i peri-
membranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui
ventricul drept cu dubl cale de ieire.
RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocar-
diografiei sunt insuficiente, n special pentru evalua-
rea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantifi-
carea untului.
Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd
nea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defec-
Clasa Nivelb
tul septal ventricular
Pacienilor cu simptomatologie ce poate
fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidu-
al) i care nu prezint afectare vascular
I C
pulmonar sever (vezi mai jos) le este
recomandat nchiderea DSV pe cale
chirurgical
Pacienilor asimptomatici cu dovada
suprancrcrii de volum a VS atribuibil
I C
DSV le este recomandat nchiderea DSV
pe cale chirurgical
Pacienii cu antecedente de EI ar trebui
luai n considerare pentru intervenia IIa C
chirurgical
Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice
asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv,
IIa C
ar trebui luai n considerare pentru
intervenia chirurgical
Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
(Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint <
IIa C
2/3 din valorile sistemice (valori de baz
sau dup testarea cu vasodilatatoare,
de preferat oxid nitric, sau dup terapia
specific pentru HTP arterial)
249
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
Intervenia chirurgical trebuie evitat la
pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger
III
i cnd este prezent desaturarea indus
de efort
Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu
provoac suprancrcare de volum a VS
sau hipertensiune pulmonar i nu exist III
antecedente de EI, intervenia ar trebui
evitat
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng;
HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP =
rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar
i sistemic; DSV = defect septal ventricular.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia
VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dez-
voltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar tre-
bui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente,
prin ecocardiografie.
Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet
necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular
sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au
un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV
complet).
Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obs-
trucia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia
tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai
anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu
DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal,
asimptomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la interval
de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recomandat
monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de
rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chi-
rurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi reevaluai
la interval de 5 ani.
2.3 - Canalul atrio-ventricular
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie,
oferind evaluarea fiecrei componente anatomice a
canalului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a
conexiunilor acestora (modul de inserie a cordaje-
lor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii
valvulare AV, a magnitudinii i a direciei untului
intracardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea pre-
zenei/absenei SSubAo.
RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantifi-
carea adiional a funciei i a volumelor ventriculare
sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii.
Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd
PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiu-
nea sistemic.
250
Indicaii pentru intervenie n canalul
Clasa Nivelb
atrio-ventricular
C
CAV complet
Chirurgia cardiac trebuie evitat la
pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd
exist dubii, este recomandat testarea
C III C
RVP
Pentru indicaiile asupra interveniei,
vedei i seciunea 2.2 (DSV)
CAV parial
nchiderea pe cale chirurgical ar trebui
efectuat n cazul suprancrcrii semnifi-
I C
cative de volum a VD. Pentru mai multe
detalii vedei seciunea 2.1 (DSA)
Regurgitarea valvular AV
Pacienii simptomatici cu regurgitare
valvular AV moderat-sever ar trebui
I C
supui interveniei chirurgicale, de preferat
de reparare valvular AV
Pacienii asimptomatici cu regurgitare
valvular stng i DTSVD >45 mm i/
sau funcie alterat a VS (FEVS <60%)
I B
ar trebui supui interveniei chirurgicale
dac au fost excluse alte cauze posibile ale
disfunciei de VS
Intervenia chirurgical ar trebui luat
n considerare la pacienii asimptoma-
tici cu regurgitare valvular AV stng
moderat sau sever, care au semne de IIa C
suprancrcare de volum a VS i cu un
substrat al regurgitrii care este foarte pro-
babil s se preteze la reparare chirurgical
SSubAo
seciunea 2.5 (OTEVS) - -
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventri-
cular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng;
RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo =
stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.
Monitorizarea pacienilor recomandri
O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual,
disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, cre-
terii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitori-
zarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor
pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n cen-
tre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambulatorii
depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale.
Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni rezidua-
le semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n
situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui
s fie mai scurte.
2.4 - Persistena de canal arterial
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie
pentru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pa-
cienii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului
de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea
AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept.
RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuan-
tificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea
anatomiei AP.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd
PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea
sistemic.
Indicaii pentru intervenie n
Clasa Nivelb
persistena de canal arterial
Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd
exist semne de suprancrcare de volum I C
a VS
Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui
operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din I C
presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS
nchiderea percutan este metoda de
I C
elecie atunci cnd este fezabil
nchiderea PCA ar trebui luat n conside-
rare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3
din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din
RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs IIa C supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt
>1,5) sau cnd testarea (de preferat cu
oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz
prezena reactivitii vasculare pulmonare
nchiderea percutan ar trebui luat n
considerare n PCA de mici dimensiuni cu IIa C ia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz
murmur continuu (VS, PAP normale)
nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul
canalului silenios (foarte mic, fr mur- III C SA sever la care se efectueaz intervenie
mur)
nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni
cu sindrom Eisenmenger i la cei cu de-
III C
saturare la nivelul membrelor inferioare,
indus de efort
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune
pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de ca-
nal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre
debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evalu-
area funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i
leziunile asociate.
Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite
normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6
luni.
Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar tre-
bui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate,
inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.
2.5 Leziuni obstructive ale tractului de
ejecie al ventriculului stng
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: standardul de aur pentru diag-
nosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcifica-
re, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a
leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determi-
nat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea
maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i
aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de con-
tinuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea
ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor ne-
calcificate.
Testul de efort: recomandat pacienilor asimpto-
matici, n special n cazul SA severe pentru a con-
firma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de arit-
mii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentu-
lui operator.
Ecocardiografia de stres cu doze mici de do-
butamin: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu
debit sczut i gradient sczut).
RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii
de aort.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evalua-
rea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
aortic
Pacienii cu SA sever simptomatici (angin
pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui I B
nlocuirii valvulare
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
I C
simptome n timpul testului de efort
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
I C
SA sever, atunci cnd este prezent disfunc-
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
I C
chirurgical pentru aorta ascendent sau
adresat altei valve sau by-pass aortocoro-
narian
Intervenia chirurgical ar trebui luat n con-
siderare, indiferent de simptomatologie, dac
aorta ascendent este mai mare de 50 mm IIa C
(27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie
pentru o intervenie chirurgical cardiac
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
luai n considerare pentru intervenie atunci
IIa C
cnd la testul de efort prezint scderea
tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus
Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcifi-
care moderat-sever i o rat de progresie a
IIa C
velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui
luai n considerare pentru intervenie
Pacienii cu SA moderat la care se
efectueaz intervenie chirurgical pentru
by-pass aortocoronarian, aort ascendent
sau chirurgie valvular adresat altei valve ar
IIa C
trebui luai n considerare pentru nlocuire
valvular adiional
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv
contractil ar trebui luai n considerare
IIa C
pentru intervenie chirurgical
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv
IIb C
contractil pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS
excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii
IIb C
arteriale, pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS
= fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
251
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
Monitorizarea pacienilor recomandri
Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a ste-
nozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia
chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea eco-
cardiografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a
determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.
Stenoza aortic supravalvular
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar
gradientele presionale, ns acestea pot supraestima
scderea real de presiune la nivelul valvular.
Pentru testarea la efort vedei SA valvular.
RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a lezi-
unii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul
aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere rena-
le i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evalua-
rea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
aortic supravalvular
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) i gra-
I C
dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui
supui interveniei chirurgicale
Pacienii cu gradient mediu Doppler <50
mmHg ar trebui supui interveniei chirur-
gicale cnd prezint:
simptome atribuibile obstruciei I C
(dispnee de efort, angin, sincop)
i/sau
disfuncie sistolic de VS (n absena I C
altei cauze)
HVS sever, atribuibil obstruciei (n I C
absena hipertensiunii arteriale)
cnd este necesar intervenie I C
chirurgical pentru BCI semnificativ
Pacienii cu gradient mediu Doppler 50
mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie
sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal
IIb
la testul de efort pot fi luai n considerare
pentru intervenia chirurgical atunci cnd
riscul chirurgical este sczut
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie
ventricular stng.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a deter-
mina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea
VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator
pentru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism
(RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea paci-
enilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate
GUCH.
252
Stenoza subaortic
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului
de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile
asociate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia
VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia
Doppler este determinat severitatea obstruciei
subvalvulare, ns gradientele derivate Doppler pot
supraestima gradul obstruciei i poate fi necesar
confirmare prin cateterism cardiac. ETE poate fi une-
ori necesar pentru a demonstra prezena membra-
nei. ETE tridimensional poate fi util pentru a carac-
teriza anatomia complex a TEVS.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
subaortic
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) cu un
gradient mediu Doppler 50 mmHg* I C
sau RA sever ar trebui supui interveniei
chirurgicale
Pacienii asimptomatici ar trebui luai
n considerare pentru intervenie
chirurgical cnd:
FEVS este <50% (gradientul poate fi <50
IIa C
mmHg datorit debitului sczut).
RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25
IIa C
mm/m2 SC) i/sau FE <50%**.
gradientul mediu Doppler este 50
IIa C
mmHg* i HVS important
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n IIa C
timpul testului de efort este anormal
Pacienii asimptomatici pot fi luai
n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd:
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg*, VS normal, test de efort normal IIb C
i risc chirurgical sczut
progresia RA este documentat i RA
devine mai mult dect uoar (pentru a IIb C
C preveni avansarea acesteia)
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
**Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www.
escardio.org/guidelines
RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie;
VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS
= diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii ne-
operai pentru a determina progresia obstruciei, prezen-
a RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reeva-
luarea regulat este necesar post-operator pentru a
decela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele
izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie),
RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intra-
cardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar tre-
bui s includ evaluare n centre specializate GUCH.

2.6 - Coarctaia de aort
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: ofer informaii legate de locali-
zarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hi-
pertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace
asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aor-
tice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantifi-
care, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia post-
operatorie. Fenomenul de run-off diastolic este
considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarc-
taia strns sau recoarctaie.
RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evalu-
area ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimen-
siunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa
aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de ane-
vrisme i prezena colateralelor.
Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gra-
dient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA
semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii
colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care
rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA
n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgi-
cal sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n
Clasa Nivelb
coarctaia de aort
Toi pacienii cu o diferen de presiune
msurat non-invaziv >20 mmHg ntre
membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptomatologie, dar cu
prezena hipertensiunii la nivelul membre- I C
lor superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns anormal al tensiunii arteriale n
timpul efortului sau HVS semnificativ ar
trebui supui interveniei
Independent de gradientul presional,
pacienii hipertensivi cu o ngustare
aortic 50% fa de diametrul aortei la
IIa
nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angio-
grafie invaziv) ar trebui luai n considera-
re pentru intervenie
Independent de gradientul presional i
de prezena hipertensiunii, pacienii cu o
ngustare aortic 50% fa de diametrul
IIb
aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau
angiografie invaziv) pot fi luai n consi-
derare pentru intervenie
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT =
tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezen-
tate mai jos:
Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efor-
tului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului).
Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus
de efort este nc o tem n curs de dezbatere.
CoA rezidual sau recurent poate induce sau agra-
va hipertensiunea arterial sistemic i consecinele
acesteia.
Anevrismele de aort ascendent sau la locul inter-
veniei prezint risc de ruptur i deces.
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI
prematur i anevrismele de la nivelul poligonului
Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor
nu consider necesar screening-ul de rutin al aces-
tor afeciuni la pacienii asimptomatici).
Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate,
cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializate
GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este nece-
sar pentru a documenta anatomia post-operatorie sau
post-intervenional i complicaiile (restenoz sau forma-
rea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice depin-
de de patologia de baz.
2.7 Sindromul Marfan
Algoritm de diagnostic
n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n
primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul defini-
tiv necesit prezena unui simptom major n dou organe
diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent).
Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii pro-
babil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele
dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: ane-
vrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor
avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic
molecular va ocupa un loc mai important.
Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a
rdcinii aortei trebuie s includ n plus fa de
determinarea diametrului maxim msurarea aortei
la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare
i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS,
valvei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i re-
gurgitrii valvei mitrale i/sau tricuspide.
RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permi-
te vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor
aortei dup rdcin.
Terapia medicamentoas
C
-blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce
progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea,
cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este
important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice
de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut
C
(sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de recep-
tor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece pro-
duce antagonizarea factorului de cretere i transfor-
mare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru
evaluarea efectelor sale benefice.
253
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
Indicaii pentru intervenia
Clasa Nivelb
chirurgical n sindromul Marfan
Se recomand intervenia chirurgical
cnd diametrul maxim al rdcinii aortei
este:
>50 mm I C*
46-50 mm i
- antecedente heredocolaterale de I C
disecie sau
- dilatare progresiv >2 mm/an I C
confirmat de msurtori repetate
sau
- RA sau RM sever sau I C
- planificarea unei sarcini. I C
Ar trebui luat n considerare
intervenia chirurgical la pacienii cu
IIa C le obstructive ale tractului de ejecie
alte segmente ale aortei > 50 mm sau
cu dilatare progresiv.
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/gui-
delines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm),
indiferent de alte constatri.
RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.
Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai
redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC)
mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indi-
vizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat
ajustat la SC: 2,75 cm/m2.
Recomandri pentru urmrire
Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este nece-
sar implicarea specialitilor cu experien, n centre spe-
cializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i
vizualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat)
a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac
rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventri-
cular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei.
Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardio-
grafie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial
i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup
rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup
rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.
2.8 Leziuni obstructive ale tractului de
ejecie al ventriculului drept
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim
linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTE-
VD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului
drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler
permite msurarea gradientului la nivelul obstruciei,
prezena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n
VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii
cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gra-
dienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu
VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim
poate duce la subestimarea stenozei datorit fap-
tului c eantionul de flux poate s nu fie axial.
Severitatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, vi-
teza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg;
3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4
m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si-
254
gure (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar
trebui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor
VD prin viteza RT.
RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor
obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trun-
chiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Me-
todele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmo-
nare i stenozelor pulmonare periferice (SP).
Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de
perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul ste-
nozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin
RMC).
Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru
confirmarea extinderii, severitii i nivelului obstruc-
iei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziuni-
Clasa Nivelb
al ventriculului drept
Se recomand repararea OTEVD la ori-
ce nivel, indiferent de simptomatologie,
atunci cnd gradientul maxim Doppler
I C
este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s),
dac funcia VD este normal i nu este
necesar nici o nlocuire valvular.
n SP valvular intervenia de elecie ar
I C
trebui s fie valvulotomia cu balon.
Se recomand intervenia chirurgical la
pacienii asimptomatici la care valvuloto-
mia cu balon este ineficient i nlocuirea
I C
valvular chirurgical este singura opiune,
dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT
>4,3 m/sec).
La pacienii cu gradient <64 mmHg
intervenia ar trebui luat n considerare n
prezena:
simptomelor datorate SP sau,
scderii funciei VD sau,
IIa C
VD dublu-cameral (care este de regul
progresiv) sau,
aritmiilor importante sau,
untului dreapta- stnga prin DSA sau
DSV.
SP periferic ar trebui luat n considerare
pentru reparare, indiferent de simptoma-
tologie, dac ngustarea diametrului este
IIa C
>50% i presiunea sistolic n VD este >50
mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie
pulmonar.
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = lezi-
uni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = pre-
siunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz
pulmonar; VD = ventricul drept.
Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul
ventricul drept- arter pulmonar)
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare eco-
cardiografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frec-
vena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar
majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclu-
siv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP
valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control
la 5 ani.

2.9 Boala Ebstein
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie,
oferind informaii despre anatomia i funcia valvei
tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septa-
le sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m2 SC), dimen-
siunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricus-
pidiene septale sau posterioare la sept sau peretele
ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere
cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS
restante funcional), OTEVD i leziunile asociate.
RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, per-
mite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii
cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.
Indicaii pentru intervenia n boala
Clasa
Ebstein
Indicaii pentru intervenia
chirurgical
Repararea chirurgical trebuie realizat
la pacienii cu RT mai mult dect
moderat i simptomatici (clasa NYHA
I C
> II sau aritmii) sau la pacienii cu
reducerea capacitii de efort obiectivat
prin TECP.
Dac exist i indicaie pentru chirurgia
valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/
I C
FOP ar trebui realizat la momentul
reparrii valvulare.
Repararea chirurgical ar trebui
luat n considerare, indiferent de
simptomatologie, la pacienii cu dilatare
progresiv a cordului drept sau cu IIa
scderea funciei sistolice a VD i/sau
cardiomegalie progresiv la radiografia
toracic.
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Pacienii cu aritmii importante ar trebui
s efectueze studiu electrofiziologic,
urmat, dac este posibil, de terapie
I C
de ablaie sau tratament chirurgical al
aritmiilor n cazul n care sunt programai
pentru chirurgie cardiac.
n cazul emboliilor sistemice probabil
datorate embolismului paradoxal, ar
IIa
trebui luat n considerare nchiderea
izolat a DSA/FOP cu dispozitiv.
n caz de cianoz (saturaia n oxigen
n repaus <90%) poate fi luat n
considerare nchiderea izolat a DSA/ IIb
FOP cu dispozitiv, dar necesit o
evaluare atent naintea interveniei.
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = fora-
men ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare
tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anu-
al) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale
postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT per-
sistent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea
valvular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, arit-
miile i blocurile de grad nalt.
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
2.10 - Tetralogia Fallot
Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai
Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim
linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV
rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, di-
mensiunii rdcinii aortei i RA.
RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volu-
mului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expan-
siunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari
sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie).
TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i
ofer informaii prognostice.
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimen-
telor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Nivelb Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt
supui cateterismului intervenional (ndeprtarea
stenozei AP distale, implantarea valvular percutan)
i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.
Indicaii pentru intervenie dup
Clasa Nivelb
corecia tetralogiei Fallot
Se recomand nlocuirea valvei aortice la
pacienii cu RA sever cu semne sau simpto- I C
me de disfuncie de VS.
Se recomand VP la pacienii simptomatici
cu RP sever i/sau stenoz (presiunea
I C
sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5
m/s).
VP ar trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd
este prezent cel puin unul din urmtoarele
C
criterii:
Scderea obiectivat a capacitii de efort,
Dilatarea progresiv a VD, IIa C
Disfuncia sistolic progresiv a VD,
RT progresiv (cel puin moderat),
OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80
mmHg (viteza RT >4,3 m/s),
Aritmii atriale/ventriculare susinute.
nchiderea DSV ar trebui considerat la
pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin
de volum VS sau dac pacientul este su- IIa C
pus interveniei chirurgicale pentru valv
pulmonar.
C a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden.
DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTE-
VD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA
= regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tricus-
pidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng
C
Indicaii pentru SE i DCI
Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n
considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atri-
ale sau ventriculare, suspicionate sau documentate.
Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implantarea
de DCI pentru prevenia primar rmne controversat
i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem ideal
de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu
consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricu-
lar dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la
RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ventri-
cular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV induc-
tibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vr-
sta naintat la momentul coreciei.
255
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic
periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul
majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii sta-
bili sau cu tulburri hemodinamice minime.
Complicaii tardive care necesit urmrire:
RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeau-
na dup repararea cu petec transanular. Poate duce
ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic.
OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul in-
fundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pul-
monar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional
n ramurile stng sau dreapt ale AP.
Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP
libere reziduale de lung durat OTEVD. RT impor-
tant poate aprea ca o consecin a dilatrii VD.
DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de vo-
lum a VS.
Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frec-
vent duce la RA i rar la disecie aortic.
Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de
volum a VS, unturi arteriale paliative de lung du-
rat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o
interdependen ventriculo-ventricular (RP).
Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se dato-
reaz problemelor hemodinamice progresive i/sau
cicatricii chirurgicale.
Endocardita (rar).
2.11 - Transpoziia de vase mari
Dup corecia de tip switch atrial (Mustard
sau Senning)
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim
linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia
ventriculului sistemic i subpulmonar, obstrucia trac-
tului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau
obstrucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i
evaluarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate
acestea, stenoza de vena cav superioar este cel
mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se re-
comand ecocardiografia de contrast dac exist
suspiciunea de regurgitare sau stenoz a conductu-
lui intra-atrial.
RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei
VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale.
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimen-
telor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Cateterismul cardiac: recomandat cnd evalua-
rea neinvaziv este neconcludent sau este nece-
sar evaluarea HTP.
256
Indicaii pentru intervenia n trans-
Clasa Nivelb
poziia de vase mari dup switch atrial
Indicaii pentru intervenia
chirurgical
Se recomand repararea sau nlocuirea
valvular la pacienii simptomatici cu regur-
gitare valvular AV sistemic (tricuspid) I C
sever, fr disfuncie ventricular
important (FEVD 45%).
Pentru pacienii cu disfuncie ventricular
sistemic important, cu sau fr RT, se
I C
recomand tratamentul conservator, sau n
cele din urm, transplantul cardiac.
Se recomand intervenia chirurgical pen-
tru OTEVS dac este simptomatic sau dac I C
funcia ventriculului stng se deterioreaz.
Se recomand intervenia chirurgical
pentru obstrucia venoas pulmonar
simptomatic (cateterismul intervenional
I C
rareori posibil).
Se recomand intervenia chirurgical
pentru pacienii simptomatici cu stenoz
I C
de conduct intra-atrial care nu poate fi
rezolvat pe cale intervenional.
Se recomand intervenia chirurgical
pentru pacienii simptomatici cu regurgitare
I C
de conduct intra-atrial la care nu se poate
realiza implantarea de stent.
Repararea sau nlocuirea valvular ar
trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu regurgitare valvular AV IIa C
sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie
ventricular important (FEVD 45%)
Bandarea arterei pulmonare la pacienii
aduli, pentru a realiza un schimb septal
sau pentru antrenamentul ventriculului
stng pe un cord la care s-a realizat ante-
III C
rior switch atrial, este n prezent o tehnic
experimental i trebuie evitat
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Se recomand implantarea de stent la
pacienii simptomatici cu stenoz de con- I C
duct intra-atrial.
Se recomand implantarea de stent (acope-
rit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
simptomatici cu regurgitri de conduct I C
intra-atrial i cianoz important n repaus
sau la efort.
Se recomand implantarea de stent (acope-
rit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
I C
cu regurgitri de conduct intra-atrial i
simptome datorate untului S-D.
La pacienii asimptomatici cu regurgitri
de conduct intra-atrial i suprasarcin
ventricular de volum important datorat
untului S-D, se poate lua n considerare
IIa C
implantarea de stent (acoperit) sau de dis-
pozitiv de nchidere
Implantarea de stent ar trebui luat n
considerare la pacienii asimptomatici, cu
IIa C
stenoz de conduct intra-atrial, care necesit
cardiostimulare.
Implantarea de stent poate fi luat n con-
siderare la ali pacieni asimptomatici cu IIb C
stenoz de conduct intra-atrial.

a = Clas de recomandare;
b = Nivel de eviden;
AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTE-
VS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare
tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng
Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI
Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu
sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pen-
tru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor
intra-atriale i trebuie realizate doar n centre specializate
cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC.
Factorii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, dis-
funcia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec.
Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9).
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un
centru specializat GUCH.
Complicaii frecvente care necesit urmrire:
Disfuncia VD sistemic.
RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz.
Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot n-
tlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie
supraventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ven-
tricular, ele asociindu-se cu MSC.
Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal nece-
sit frecvent cardiostimulare.
Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce
unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S)
Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmo-
nar.
Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate
aprea datorit bombrii spre stnga a septului in-
ter ventricular.
Operaia de switch arterial
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic,
ofer informaii privind funcia (global i regional)
a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel
mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic,
dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei
aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i seve-
ritatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei
i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie
evaluat i trebuie estimat presiunea sistolic (vite-
za RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui dis-
funcia VS i poate detecta ischemia miocardic pro-
vocat.
RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pul-
monare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i
drept.
CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv
a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist sus-
piciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC.
Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru eva-
luarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea
de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la
nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de
perfuzie pulmonar.
Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv an-
giografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspi-
ciunii de ischemie miocardic
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
Indicaii de intervenie n transpoziia
de vase mari dup operaia de switch Clasa Nivelb
arterial
Stentarea sau intervenia chirurgical (n
funcie de substrat) ar trebui efectuate
I C
pentru stenozele arterelor coronare care
cauzeaz ischemie
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat la pacienii simptomatici cu presi-
I C
une sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT
>3,5 m/sec)
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat indiferent de simptome cnd
I C
apare disfuncia de VD (presiunea VD
poate fi sczut)
Corecia chirurgical ar trebui luat n con-
siderare la pacienii asimptomatici cu
OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg
IIa C
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n
considerare cnd (noua) rdcin aortic
este mai mare de 55 mm, la un adult de
IIa C
statur medie (pentru nlocuirea valvei
aortice pentru RA sever vezi ghidurile*
pentru RA)
Stentarea sau intervenia chirurgical
(n funcie de substrat) ar trebui luate n
considerare pentru SP periferic, indiferent
de simptome, dac se ngusteaz >50% IIa C
din diametru i presiunea sistolic din VD
>50mmHg i/sau sunt prezente anomalii
ale perfuziei pulmonare
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
*Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines
RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive
ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH.
Complicaii frecvente de urmrit
Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de
afectarea arterelor coronare (reimplantare ostial)
Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente,
ducnd la RA
SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pul-
monar (unilateral sau bilateral).
Operaia tip Rastelli
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim
linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD.
Conexiunea dintre VS poziionat posterior i valva
aortic poziionat anterior (datorit transpoziiei de
vase mari) i funcia conductului dintre VD i trun-
chiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate
prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frec-
vent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a
conductului sau petecului utilizat pentru a conecta
VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul
conductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi
nesiguri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-
257
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
tea RT este de o importan deosebit pentru evalu-
area stenozei conductului.
RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt
insuficiente (n special pentru VD i conduct).
Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru
evaluarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul
Clasa Nivelb
operaiei de tip Rastelli
Pentru indicaiile de tratament al stenozei
de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct - -
VD arter pulmonar)
Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV
rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare
I C
important de volum de partea stng,
tratamentul chirurgical ar trebui efectuat
Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic
cu un gradient mediu >50mmHg (mai
puin dac funcia VS i debitul cardiac IIa C
sunt reduse) ar trebui luat n considerare
pentru reparare chirurgical
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru probleme-
le descrise mai jos.
Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul va-
lvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ven-
triculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.
2.12 Transpoziia de vase mari corectat
congenital
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz,
demonstrnd dubla discordan. Este important
identificarea anomaliilor asociate, n special anomali-
ile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgita-
rea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului
sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor
AV pot fi evaluate.
RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac
i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea
volumelor ventriculare, masei i FE cnd este nece-
sar.
Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni
selectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspec-
tate sau clinic manifeste)
Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile
neinvazive sunt neconcludente.
258
Indicaii de intervenie n
transpoziia de vase mari corectat Clasa Nivelb
congenital
Chirurgia valvei AV sistemice (valva
tricuspid) pentru regurgitare sever
ar trebui luat n considerare naintea IIa C
deteriorrii funciei ventriculului sistemic
(subaortic) (nainte ca FEVD <45%)
Repararea anatomic (switch atrial +
switch arterial sau operaie Rastelli cnd e
fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate IIb C
fi considerat cnd VS funcioneaz la
presiune sistemic
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventri-
culului drept; DSV=defect septal ventricular.
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congeni-
tal necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un
centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de
conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a
valvei AV sistemice.
2.13 Pacienii dup operaia Fontan
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim
linie, oferind informaii despre funcia ventricular i
valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE
sau alt modalitate imagistic sunt n general nece-
sare.
Analize sanguine anuale: ar trebui s includ
hematologia, albumina seric, funcia hepatic i re-
nal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere
de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar tre-
bui calculat.
RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiu-
nii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obs-
trucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept
mrit) i fluxul pulmonar diferenial.
Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este im-
portant (fibroz, ciroz, cancer).
Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin
n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, arit-
mie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer
informaii despre funcia ventricular i valvular, pa-
rametrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obs-
trucia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare
anormale.
Tratament medicamentos
Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile
de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul
pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s
duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomanda-
rea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu
toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea
difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine in-
dicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau
evenimentelor tromboembolice.
Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate
precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute

ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia
electric este tratamentul principal, deoarece tratamentul
medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi efi-
cient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte
adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ.
Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu ra-
diofrecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n la-
boratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicar-
dice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui
o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s gr-
beasc evaluarea hemodinamic.
Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine
(EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i
variate tratamente au fost propuse (dup excluderea pro-
blemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta
hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi,
infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea
unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual
luarea n considerare a unui transplant.
Tratamentul chirurgical/intervenional
Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de arit-
mie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regur-
gitrii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb
atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie.
Transformarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o co-
nexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for,
mpreun cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate prelimina-
rii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane
cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n
timpul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv,
fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase
ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazu-
rilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu
aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi ne-
cesar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru
conversie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism
poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de
obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale.
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru spe-
cializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie,
ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efec-
tuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis
pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este
obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan
nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i
obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii
venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic
major.
2.14 Conductul ventricul drept - artera
pulmonar
Algoritm de diagnostic
Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic
de prim linie, oferind informaii despre dimensi-
unea i funcia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile
asociate. Gradienii de-a lungul conductului pot fi di-
ficil de msurat i nu sunt siguri. Presiunea VD obi-
nut prin velocitatea RT ar trebui folosit pentru a
aprecia stenoza conductului.
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale
RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conduc-
tul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor corona-
re, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de
repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i
straturile interne substernale trebuie evaluat.
Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de inter-
venie.
Indicaii de intervenie la pacienii
cu conduct ventricul drept - artera Clasa Nivelb
pulmonar
Pacienii simptomatici cu presiune sistolic
n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec;
poate fi mai mic n caz de debit sczut) I C
i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai
chirurgical
Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever
i/sau RP sever ar trebui luai n conside-
rare pentru intervenie chirurgical cnd
cel puin unul din criteriile urmtoare este
prezent:
Scderea toleranei la efort (TECP)
IIa C
Dilatare progresiv VD
Disfuncie sistolic VS progresiv
RT progresiv (cel puin moderat)
Presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Aritmii susinute atriale/ventriculare
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD =
ventricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT
= regurgitare tricuspidian
Recomandri pentru urmrire
Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este
recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar
trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice
VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i
aritmiilor.
2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiu-
nea pulmonar arterial sever
Recomandri pentru tratamentul
hipertensiunii pulmonare arteriale Clasa Nivelb
n BCC
Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectu-
I C
at doar n centre specializate
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat
I B
tratament cu antagonistul receptorilor de
endotelin, bosentan
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III ar trebui luai n
considerare ali antagoniti de receptori de IIa C
endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz
i analogi de prostaglandine
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clas funcional OMS III poate fi luat n IIb C
considerare terapia combinat
Utilizarea de blocante ale canalelor de cal-
ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom III C
Eisenmenger
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
259
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endo-
telin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP
arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv,
aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Ei-
senmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre
aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii
suplimentare sunt necesare.
BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arte-
rial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.
2.16 Managementul pacienilor cianotici
Complicaii tardive:
Simptome datorate hipervscozitii: cefalee,
ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, pa-
restezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i
slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia
depozitelor de fier i hematocrit <65%.
Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menora-
gie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare
major i manifestare clinic a unei hemoragii intra-
pulmonare, nereflectnd extensia sngerrii paren-
chimatoase).
Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, sta-
za sngelui n cavitile i vasele dilatate, aterosclero-
za i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului
trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile.
Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de
evenimente tromboembolice (embolii paradoxale),
factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial,
i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severi-
tarea eritrocitozei secundare per se nu este un fac-
tor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier,
datorat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel
mai puternic predictor independent al evenimente-
lor cerebrovasculare.
Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii su-
praventriculare sau de ci sau catetere transvenoa-
se.
Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile
necorespunztoare.
Aritmii: supraventriculare i ventriculare.
Complicaii infecioase: endocardit, abces cere-
bral, pneumonie.
Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz
anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor.
Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/
litiaz de coledoc.
Complicaii reumatologice: includ artrita gutoa-
s, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza.
Algoritm de diagnostic
Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie
dup cel puin 5 minute de repaus.
Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat
preferabil printr-un test de mers de 6 minute.
Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea ce-
lulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina
seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi
necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier),
creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul
natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina
B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin
seric sczut.
260
Precauii n ceea ce privete datele de laborator
Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus
datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat
de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului
dac acesta este >55%.
Determinarea hematocritului prin numrare electro-
nic automat a particulelor (n urma centrifugrii
pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului).
Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in
vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite).
Terapie medicamentoas
Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15
(sindromul Eisenmenger i HTAP sever)
Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd
este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui ini-
iat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase
ar trebui evitate.
Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n
prezena simptomelor hipervscozitii moderate/
severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit
>65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier.
nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de so-
luie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de
snge) ar trebui efectuat.
Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena
anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru
saturaia oxigenului)
Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena
deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie
(efect de rebound).
Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n
prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia
evenimentelor tromboembolice la pacienii ciano-
tici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare.
Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR
int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei
valve mecanice).
Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de
CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhoscopia
supune pacientul la risc i aduce rareori informaii uti-
le. Tratamentul include ntreruperea aspirinei, a anti-
inflamatoarelor nesteroidiene i a anticoagulantelor
orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; redu-
cerea activitii fizice i remiterea tusei neproductive.
Embolizarea selectiv a arterelor bronice poate fi
necesar n cazul hemoragiei intrapulmonare /he-
moptiziei refractare.
Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a
hiperuricemiei asimptomatice.
Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau in-
travenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu
atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii
uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopuri-
nol) previn recurenele.
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata
vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat
GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.
 Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Strategii de reducere a riscului la

pacienii cu BCC cianogene
Msurile profilactice sunt elementul principal al ngri-
jirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expu-
neri/activiti ar trebui evitate:
Sarcina
Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin,
neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a
hemoglobinei)
Deshidratarea
Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax
(la fiecare 5 ani)
Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul
Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI
Efortul excesiv
Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du)
Alte strategii de reducere a riscului includ:
Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a
preveni embolia gazoas
Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii
cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea
oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/
intervenionale.
Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare
Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz
funcia renal
Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil

Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.

261
 Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Capitolul 2

Electrocardiograma neonatal*
2002
Preedinte:
Peter J. Schwartz, MD, FESC, FACC, FAHA
Departamentul de Cardiologie
Policlinica S. Matteo IRCCS
Viale Golgi, 19
27100 Pavia
Italia
Telefon: + 30(0)503567/503673
Fax: +39(0)382503002
E-mail: PJQT@compuserve.com

Membrii Grupului de Lucru Secretariat

1. Artur Garson, Jr, Charlottesville, U.S.A.
2. Thomas Paul,Gttingen, Germania
3. Marco Stramba-Badiale, Milano, Italia
4. VictoriaL. Vetter, Philadelphia, USA
5. Elisabeth Villain, Paris, Frana
6. Christopher Wren, Newcastle upon Tyne,
Anglia
1. Keith McGregor, Sophia -Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia-
Antipolis, Frana
4. Catherine Despres, Sophia-Antipolis, Frana
5. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana

Introducere primul an de via, majoritatea valorilor pentru aduli fi-

Majoritatea cardiologilor care ngrijesc aduli au foarte
puin experien sau chiar deloc n ceea ce privete elec-
trocardiograma (ECG) neonatal. Pn acum, acest as-
pect nu a avut implicaii practice deoarece se ntmpl
foarte rar s li se cear s examineze o electrocardiogram
neonatal. Totui, este posibil ca aceast situaie s se
schimbe, deoarece unele ri europene au nceput s se
gndeasc la posibilitatea de a introduce n Serviciilor Na-
ionale de Sntate efectuarea unei ECG n prima lun de
via a nou-nscuilor, ca parte a programului de scree-
ning cardiovascular.
Principalul obiectiv al acestui raport este de a le prezenta
cardiologilor pentru aduli un document menit s le ofere
nite linii directoare referitoare la interpretarea electrocar-
diogramei neonatale, concentrndu-se asupra celor mai
relevante anormaliti clinice i pe opiunile de manage-
ment i ndrumare a pacienilor ulterior. Documentul i
propune de asemenea s le ofere medicilor pediatri i
specialitilor n neonatologie informaii actualizate cu rele-
vana clinic, ce pot fi identificate cu ajutorul unei electro-
cardiograme neonatale.
Electrocardiograma normal la
nou-nscut
Pe electrocardiograma normal se petrec schimbri de
la natere pn la vrsta de adult, cu preponderen n
ind anormale la nou-nscut. De asemenea, multe valori
i aspecte normale pentru nou-nscui pot fi anormale
la aduli. Intervalele ar trebui msurate manual, cci sis-
temele computerizate sunt adesea lipsite de exactitate n
cazul nou-nscuilor. Intervalele la copii cresc odat cu
vrsta, ajungnd la valorile normale pentru aduli la 7-8
ani. Valorile sunt prezentate n Tabelul 1.
Frecvena cardiac
Nou-nscuii normali au o frecven de 150-230 bti pe
minut (bpm), ndeosebi dac plng sau sunt agitai.
Unda P
Unda P este n general mai nalt n derivaia II i aVF i mai
rotunjit n alte derivaii. n derivaia V1 poate fi difazic.
Complexul QRS
Axa normal este ntre 55 i 200 la natere, ns, dup
o lun, limita superioar a normalului scade pn la 160
sau chiar mai puin. Morfologia QRS la nou-nscut poate
avea mai multe incizuri dect la copiii cu vrste mai mari
sau aduli. n mod normal, exist o und Q n V5-V6. Du-
rata undei Q > 30 ms este anormal. O und r secundar
(r sau R) n precordialele drepte este frecvent la nou-
nscuii normali.

*Adaptat din ESC Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram (European Heart Journal, 2002, 23: 1329-1344)

263


264
1979; 1: 12352.
# percentilul 298 (medie)

percentilul 98 (1 mm=100 V)
* percentilul 298 (1 mm=100 V)
Vrsta Frecvena Plan frontal Amplitudine Interval Durata Q III QV6 RV1 * SV1* R/S RV6* SV6* R/S SV1+ R+S
cardiac Axa QRS# Unda P PR # QRS# (mm) (mm) (mm) (mm) V1* (mm) (mm) V6 RV6 V4
(grade) (mm) (sec) V5 (mm) (mm) (mm)

93154 +59 la +192 008016 002008

01 zile 28 52 17 526 0225 98 011 098 10 28 52
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

(123) (135) (011) (005)

91159 +64 la +197 008014 002007

13 zile 28 52 21 527 021 6 012 095 11 29 52
Tabelul 1. Standarde ECG neonatale normale +

(123) (134) (011) (005)

90166 +77 la +187 008014 002007

37 zile 29 48 28 324 017 97 0512 098 10 25 48
(129) (132) (010) (005)

730 107182 +65 la +160 007014 002008

30 56 28 3215 011 7 2516 098 12 22 47
zile (149) (110) (010) (005)

121179 +31 la +114 007013 002008 3185

13 luni 26 54 27 0125 74 521 072 12 29 53
(150) (75) (010) (005)

+ Dup Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Standarde ECG normale pentru nou-nscui i copii. Pediatr Cardiol

Intervalul QT
Intervalul QT este intervalul dintre nceputul complexului
QRS i sfritul undei T i trebuie msurat n derivaia II,
V5 i V6, utilizndu-se cea mai mare valoare. Principala
dificultate const n identificarea corect a punctului n
care panta descendent al undei T se intersecteaz cu
linia izoelectric. Datorit ritmului cardiac rapid la nou-
nscui, unda P se poate suprapune peste unda T, ndeo-
sebi atunci cnd intervalul QT este prelungit. n acest caz,
sfritul undei T trebuie identificat prin desenarea unei
tangente pe panta descendent a undei T i intersecta-
rea acesteia cu linia izoelectric. Durata intervalului QT se
schimb de obicei odat cu frecvena i este de obicei
corectat(QTc) cu ajutorul formulei Bazett. Corectarea
intervalului QT presupune un ritm cardiac sinusal stabil,
fr schimbri brute n intervalul RR. QTc este egal cu
intervalul QT n secunde mprit la rdcina ptrat a in- Nu sunt necesare nici un fel de investigaii cu excepia
tervalului RR precedent n secunde. Pentru a evita calcule
care necesit foarte mult timp, s-a elaborat o diagram
simpl (Anexa 1) n care valoarea QTc este obinut uor
prin stabilirea unei corespondene ntre QT i intervalul RR
n milimetri (viteza de derulare a hrtiei de 25mm/sec).
Cnd ritmul cardiac este prea lent sau prea rapid, este
posibil ca formula Bazett s nu fie exact, ns rmne for-
mula standard utilizat n scopuri clinice. Valoarea medie
a QTc n cea de-a patra zi de via este 400 20 ms, i,
spre deosebire de situaia ntlnit la aduli, nu exist nici
o diferen n funcie de sex. Prin urmare, limita superioar
a normalului pentru QTc (2 deviaii standard peste medie,
care corespunde percentilei 97,5) este de 440 ms. Prin
definiie, se ateapt ca 2,5% din nou-nscuii normali s
aib un QTc mai mare dect 440ms. La copiii sntoi
exist o prelungire a QTc-ului pn n cea de-a doua lun
de via (medie de 410ms), urmat de un declin progre-
siv, astfel nct pn n cea de-a asea lun QTc revine la
valorile nregistrate n prima sptmn. n ciuda aparen-
tei simpliti, msurarea intervalului QT este ncrcat de
erori. Ar trebui s se ncerce o msurare cu sensibiliti
10 ms (1/4 din 1 mm), dei recunoatem c este posibil
ca aceast valoare s se gaseasca n intervalul erorii de
msurare.
Segmentul ST i unda T
Pentru nou-nscui i sugari, este mai bine s lum drept
linie izoelectric segmentul TP n locul segmentului PQ.
Dup o sptmn de via, unda T este negativ n V1 cu aa-numitul semn moschee, o und T simetric, n
i pozitiv n V5-V6.
Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale
Electrocardiogram anormal la nou-
nscui
Frecvena cardiac
Aritmia sinusal
Trebuie s se fac distincia dintre aritmia sinusal i feno-
menul de wandering pacemaker, care se manifest prin
schimbarea gradual a axei i morfologiei undei P, datorit
modificrii poziiei pacemaker-ului de la nodul sinusal la
atriu i la jonciunea atrioventricular. Dei fenomenul de
wandering pacemaker poate nsoi alte tipuri de bradiarit-
mie, acesta nu are nici o semnificaie patologic.
Management
cazului n care coexist bradicardie semnificativ.
Tahicardia sinusal
Tahicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal pes-
te limita normal (166 bpm n prima sptmn i 179
bpm la vrsta de o lun), putand fi cauzat de febra,
infecie sever, anemie, durere, deshidratare (hipovole-
mie), hipertiroidism, miocardit, agoniti beta-adrenergici
sau teofilin.
Management
Evaluarea trebuie efectuat n funcie de cauza subiacent.
Spre exemplu, trebuie efectuat examenul ecocardiografic,
dac exist suspiciunea de miocardit. Tratamentul acut
intit al cauzei subiacente trebuie ntotdeauna luat n con-
siderare. Persistena unui ritm rapid trebuie investigat
suplimentar.
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal cu
frecven cardiac sub limita normal (91 bpm n prima
sptmn i 121 bpm la vrsta de o lun), putnd fi
cauzat de anomalii ale sistemului nervos central, hipo-
termie, hipopituitarism, presiune intracranian crescut,
meningit, medicamente transmise de la mam la copil
n cursul sarcinii, icter obstructiv, febr tifoid. Hipotiroidis-
mul este o alt cauz de bradicardie i este adesea asociat
form de dom, cu absena segmentului ST.
Bradicardia sinusal tranzitorie a fost observat la nou-
nscui n cazul mamelor cu anti-Ro/SSA pozitivi. Un
ritm cardiac mai sczut dect cel normal a fost descris la
pacienii cu sindrom de QT Lung (LQTS), uneori putnd fi
primul semn al bolii n perioada fetal.
265
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal
Management
O monitorizare Holter ECG/24 ore poate fi util pentru o
evaluare suplimentar, cnd ritmul cardiac sub 80-90 este
prezent pe ECG de suprafa la sugari .Trebuie deaseme-
nea realizat o evaluare pentru identificarea afeciunilor
subiacente.
Alte forme de bradicardie
Pauzele sinusale la nou-nscui pot dura ntre 800 i 1000
ms. Pauzele >2 s sunt anormale i pot fi urmate de bti
de scpare atriale sau joncionale. Chiar i un nou-nscut
sntos poate prezenta perioade de ritm joncional, adic
o secven de complexe QRS nguste neprecedate de
unde P. Copiii cu tonus vagal ridicat pot avea bradicar-
die sinusal, sau pauze sinusale semnificative cu durata
de cteva secunde n timpul hrnirii, somnului, defecaiei.
Evenimentele aparent amenintoare de via (EAAV),
descrise ca pierderea strii de contien, paloare i hi-
potonie, au fost corelate cu hiperactivitatea vagal, ce se
poate manifesta sub forma unor pauze sinusale sau bra-
dicardie semnificativ. EAAV poate fi asociat cu episoa-
de de apnee sau reflux gastroesofagian, ce pot precede
bradicardia sever. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta de
asemenea pauze sinusale.
Management
O monitorizare Holter timp de 24 ore poate fi util pentru
evaluarea unei bradicardii semnificative. Pauzele lungi,
asociate cu tonus vagal excesiv pot fi eliminate prin utiliza-
rea atropinei i nu necesit dect foarte rar utilizarea unui
pacemaker. Trebuie deasemenea efectuat i tratamentul
afeciunilor subiacente coexistente.
Unda P
Undele P anormale pot fi identificate la copiii cu dilatare
atrial sau la cei cu origine non-sinusal a undei P. Dila-
tarea i/sau hipertrofia atriului drept produc o cretere a
amplitudinii undei P, cu durat normal, ce poate fi vzut
cel mai bine n derivaia II. Dilatarea i/sau hipertrofia atria-
l stng determin creterea amplitudinii (>0,1 mV) i
duratei (>40 ms) poriunii terminale, negative a undei P,
n derivaia V1. Deasemenea, pot coexista depresiuni exa-
gerate ale undei P n derivaia II, acesta neconstituind un
semn specific.
Management
Examenul ecocardiografic trebuie efectuat n context
clinic.
Conducerea atrioventricular
Blocul atrioventricular complet (gradul 3)
La aproximativ 1 din 15 000 20 000 nateri normale, se
nate un copil cu bloc AV izolat. Majoritatea sunt atribuite
266
prezenei anticorpilor materni anti Ro/SSA i LA-SSB. ntre
2% i 5% femei cu anticorpi identificai vor avea un prim
copil cu bloc AV. Rata de mortalitate la pacienii cu bloc
AV neonatal este foarte ridicat, ndeosebi n primele trei
luni. Blocul AV complet dobndit este rar la nou-nscui.
Este cauzat n special de infecii (miocardite virale, HIV)
sau poate fi asociat unor tumori.
Blocul atrioventricular de gradul 1 i 2
Nou-nscuii pot prezenta bloc atrioventricular de gradul
1 sau 2, ce avanseaz n cazuri rare pn la bloc atrio-
ventricular complet. Nou-nscuii cu LQTS pot prezen-
ta un aspect de bloc AV 2:1 deoarece au un ritm atrial
rapid, unda P fiind inglobata n unda T, care este foarte
prelungit. n ciuda dozelor ridicate de betablocante i
stimulrii, exist o rat de mortalitate semnificativ. Blocul
cardiac asociat cu un interval QT prelungit poate fi provo-
cat de cisaprid, diphemanil sau doxapram.
Management
Trebuie investigat prezena unor afeciuni autoimune i
dozate titrurile plasmatice de anticorpi materni (antiRo/SSA
i antiLa/SSB). n absena anticorpilor materni, att prinii
ct i fraii/surorile trebuie s fac o electrocardiogram
(studierea anormalitilor intraventriculare). Nou-nscuii
cu bloc atrioventricular de gradul 1 trebuie monitorizai
prin efectuarea unor electrocardiograme suplimentare n
primele luni de dup natere. Nou-nscuii i sugarii cu
bloc AV de gradul 2 sau 3 trebuie s fac investigaii car-
diologice complete, inclusiv o ecocardiogram. Singurul
tratament eficient pentru blocul AV congenital complet
la nou-nscui cu simptome sau cu un ritm ventricular
sczut este stimularea artificial permanent.
Conducerea intraventricular
Blocul de ramur dreapt (BRD) congenital complet izolat
i blocul de ramur stng (BRS) sunt foarte rare la nou-
nscui. Electrocardiograma clasic efectuat la pacienii
cu boal Ebstein a valvei tricuspide evideniaz un interval
PR scurt i BRD cu complex larg. Blocul fascicular anterior
stng este descoperit n asociere cu defectele canalului
atrioventricular i cu atrezia de tricuspid. n cazul car-
diomiopatiilor severe, ntreruperea fasciculului stng se
asociaz cu un pronostic nefavorabil. Blocul de ramur
ereditar este o afeciune genetic autosomal dominant,
ce induce BRD, deviaia axei QRS la stnga sau la dreapta
sau bloc AV.
Anomalii nespecifice de conducere
intraventricular
Sunt foarte rare la nou-nscuii i la sugarii cu inimi norma-
le i pot fi provocate de miocardit sau de endocardit.

Management
Nou-nscuii i sugarii cu anomalii de conducere intra-
ventricular au nevoie de o investigare cardiologic com-
plet. Trebuie evaluate posibilele cauze. Att prinii ct i
fraii/surorile trebuie s efectueze o electrocardiogram.
Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW)
La nou-nscui i la sugari preexcitaia poate fi subtil i
poate fi depistat doar n derivaiile precordiale de mijloc,
fiind adesea intermitent. Prevalena sindromului WPW
este ridicat n prezena a dou din cele patru caracteris-
tici de mai jos:
Interval PR = 100 ms;
Durat QRS = 80 ms;
Absena undei Q n V6;
Deviaie axial stng.
Intervalele PR scurte apar de asemenea n cazul manosi-
dezei, bolii Fabry sau a bolii Pompe. Un interval PR scurt la
normal poate fi cauzat de un pacemaker atrial drept situ-
at inferior, cu o und P negativ n aVF i o und pozitiv
sau izolectric n derivaia I. Prevalena sindromului WPW
la copii este de 0,15%-3%, cu o inciden de 4 la 100 000
persoane pe an. La copiii cu afeciuni congenitale structu-
rale (anomalia Ebstein a valvei tricuspide, transpoziia de
vase mari, cardiomiopatia hipertrofic i tumori cardiace),
prevalena este de 0,330-5%. Incidena morii subite n ca-
zul sindromului de preexcitaie n timpul copilriei este de
0,5%, iar stopul cardiac poate fi primul simptom.
Management
Afeciunile cardiace congenitale sunt mai frecvente la
nou-nscuii i sugarii cu sindrom WPW, prevalena fi-
ind de 45% la copiii cu un aspect ECG ce corespunde
unei ci accesorii situat n partea dreapt. Astfel, este re-
comandat o ecocardiografie bidimensional complet.
Evaluarea proprietilor de conductibilitate ale cilor acce-
sorii, de exemplu, a perioadei refractare efective antero-
grade i a celui mai scurt interval RR n cazul sindromului
WPW, cu ajutorul stimulrii transesofagiene programate,
poate fi util pentru clasificarea riscurilor i stabilirea trata-
mentului pentru pacienii selectai.
Axa i amplitudinea QRS
La nou-nscuii normali este prezent o relativ deviaie
axial dreapt. Deviaia axial stng este ntlnit n cazul trimetoprim, cisaprid. Nou-nscuii cu mame pozitive pen-
defectului septal atrioventricular sau ventricular, atreziei
tricuspide i sindromul WPW, ns poate aprea ocazio-
nal i la sugarii normali.
Hipertrofia ventricular dreapt
Poate fi suspectat daca ECG evideniaz un complex
QR n V1, o und T pozitiv n V1 (lucru normal n prima
Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale
sptmn de via), amplitudine mrit a undei R n V1,
i amplitudine mrit a undei S n V6 (conform criteriilor
Davignon). Sensibilitatea i specificitatea nu au fost testa-
te la nou-nscui. Modelul QR apare de obicei n cazul
unor leziuni congenitale de suprancrcare de presiune,
iar modelul rSR n afeciuni cu suprancrcare secundar
de volum.
Hipertrofia ventricular stng
Semnele ECG la copii (ce nu au fost testate n mod special
pentru nou-nscui) sunt anormaliile undei T n V5 i V6,
amplitudinea mare a undei S n V1 (criteriile Davignon)
i o combinaie a acestor dou ultime variabile. Leziunile
datorate untului stnga-dreapta pot duce la hipertrofia
ventriculului stng, ns acest lucru se poate ntmpla n
asociere cu hipertrofia ventricular dreapt i manifestat
sub forma hipertrofiei biventriculare.
Voltaj QRS sczut
n derivaiile membrelor, amplitudinea total a R+S n fie-
care derivaie de 0,5 mV poate indica prezena miocar-
ditei sau a cardiomiopatiei.
Management
Trebuie analizate cauzele ce au stat la baza apariiei bolii.
Ecocardiograma trebuie efectuat n context clinic.
Repolarizarea ventricular
Prelungirea intervalului QT
Msurarea intervalului QT trebuie efectuat manual.
Durata QT se poate schimba odat cu trecerea timpu-
lui i este recomandat s se repete electrocardiograma
la acei sugari la care s-a identificat un QTc prelungit cu
ocazia efecturii primei electrocardiograme. Dei exist i
excepii, cu ct este mai prelungit intervalul QTc, cu att
este mai mare probabilitatea ca acesta s aib o semni-
ficaie clinic. Un QTc aproape de 500 ms implic o anor-
malitate evident, chiar dac lum n considerare poten-
ialele erori de msurare.
Prelungirea QT poate fi cauzat de hipocalcemie, cu o
alungire distinct a segmentului ST, de hipopotasemie i
hipomagnezemie, cu o scdere a amplitudinii undei T i
o cretere a amplitudinii undei U, anomalii ale sistemului
nervos central, n care apare inversiunea undei T, antibi-
otice macrolide (spiramicin, eritromicin, claritromicin),
tru anticorpii anti-Ro/SSA pot nregistra prelungirea tem-
porar a intervalului QT n primele ase luni de via.
n cele din urm, unii nou-nscui cu interval QT prelungit
pot fi afectai de Sindromul de QT Lung (LQTS), a crui
prevalen pare s se apropie de 1/3000-1/5000 i se
caracterizeaz prin apariia unor episoade sincopale da-
torate tahicardiei ventriculare de tip torsada vrfurilor i
267
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal
printr-un risc ridicat de moarte cardiac subit la pacienii
netratai. De reinut c la 12% dintre pacienii cu sindro-
mul QT lung, moartea subit este prima manifestare a
bolii, la 4% dintre ei, decesul survenind n primul an de
via. Aceast constatare justific singur instituirea trata-
mentului celor diagnosticai cu aceast afeciune, chiar
dac nu prezint nici un fel de simptome. Sindromul QT
lung este o boal genetic datorat mutaiilor mai multor
gene care codific canale pentru cureni ionici (de pota-
siu i sodiu) implicai n controlul repolarizrii ventriculare.
n majoritatea cazurilor, mai muli membri ai aceleiai fa-
milii sunt purttori ai genei. Sindromul QT lung prezint
o penetran sczut, ceea ce nseamn c purttorii ge-
nei ar putea s nu prezinte fenotipul clinic i s prezinte
un interval QT normal. Astfel, dac prinii prezint QT
normal, acest lucru nu nseamn c sindromul QT lung
nu poate exista n familie. n plus, aproximativ 30% dintre
cazuri se datoreaz mutaiilor de novo n care prinii nu
sunt afectai i nici nu exist alte cazuri n familie. Mutaiile
de novo din cadrul sindromului QT lung au fost sem-
nalate la victimele stopului cardiac i ale morii subite
diagnosticai cu Sindromul Morii Subite la Sugar. Beta
blocantele reprezint prima alegere terapeutic n LQTS,
iar dac beta blocantele nu reuesc s mpiedice apariia
evenimentelor cardiace noi, trebuie luate n considerare i
alte alternative, precum tratamentul medicamentos supli-
mentar, denervarea simpatic stng, implantarea de
pacemaker sau defibrilator implantabil (ICD), cu atenie
sporit n privina greutii corporale.
Management
Probabilitatea de a avea sindromul de QT lung crete
odat cu creterea QTc; totui, cum un procent sczut
de pacieni cu sindrom QT lung prezint QTc < 440 ms,
corelaia dintre prelungirea QT i prezena sindromului
nu este absolut. De aceea, discuia care urmeaz este
prezentat sub forma unor indicaii bazate pe experien
i cunotine actuale, fiind posibile actualizri frecvente.
Dat fiind potenialul mortal al bolii, odat ce diagnosticul
de sindrom QT lung devine probabil, se recomand tri-
Figura 1. Managementul QT prelungit
Electroliii, ecocardiografia i ecografia intracranian sunt recomandate n context clinic. n cazul istoricului familial pozitiv i QTc >440 ms tratamentul este
indicat. n caz de istoric familial pozitiv pentru LQTS; * Vezi de asemenea textul.
268
miterea acestor copii la un specialist ct mai repede cu
putin.
Prima ECG: QTc mai mare de 440 ms, limita superioar
a normalului
Trebuie excluse alte cauze dobndite de prelungire
a intervalului QT i trebuie realizat o istorie medical
detaliat a familiei pentru a depista posibilele cazuri de
sindrom QT lung n familie, semnalate de eventuale ca-
zuri de mori subite la o vrst mica, lipotimii, sincope
i crize de epilepsie. ECG trebuie repetat dup cteva
zile, pentru a confirma anormalitile descoperite. Ges-
tionarea ulterioar a afeciunii depinde de: 1) prezena
sau absena unor cazuri sugestive pentru LQTS n istori-
cul familial i 2) gradul de prelungire a intervalului QT. O
importan deosebit o are prezena aritmiilor ventricula-
re complexe. Urmtoarele trepte de abordare sunt nece-
sare pentru sugarii cu sau fr cazuri de sindrom QT lung
n familie. Dac anamneza familial este pozitiv, atunci a)
pentru c sindromul QT lung este o afeciune autosomal
dominant i b) sugarul prezint o probabilitate de 50%
s fie afectat, sunt necesare proceduri complete de dia-
gnostic, la fel ca la toi pacienii cu cazuri de sindrom QT
lung n familie (Figura 1).
A doua ECG este normal.
Dac primul QTc a fost < 470 ms, renunai la caz. Dac
primul QTc a fost 470 ms, programai o a treia ECG la
interval de 1-2 luni, pentru a v asigura c nu este nici o
problem.
A doua ECG prezint un QTc ntre 440 i 470 ms.
n aceste cazuri cu prelungire persistent a QT, la limit
ns trebuie verificai electroliii, inclusiv calciul i magne-
ziul. Trebuie evaluate eventuale manifestri de boal
autoimun i titrul plasmatic al anticorpilor materni (anti
Ro/SSA i antiLa/SSB). Morfologia undei T se poate dovedi

util; de pild, prezena incizurilor pe unda T din deriva-
iile precordiale sugereaz de asemenea prezena sindro-
mului QT lung. n plus, se poate ntlni i o uoar bradi-
cardie n cazul sindromul QT lung. Trebuie efectuate ECG
prinilor i frailor nou-nscutului. Dac nu exist cazuri
de sindrom QT lung n familie, simptome sau aritmii, tre-
buie realizat o monitorizare Holter timp de 24h, pentru a
depista alternana de und T, aritmii ventriculare comple-
xe sau prelungirea marcat a QTc. ECG trebuie repetat
periodic n primul an de via. n prezent nu se recomand
nici un tratament. n cazul prezenei de cazuri n familie,
probabilitatea sindromului QT lung crete, de aceea ar tre-
buie efectuate investigaii suplimentare de diagnosticare
(monitorizarea Holter/ 24h, ecocardiogram i screening-
ul genetic) i trebuie luat n considerare inclusiv varianta
nceperii unui tratament.
A doua ECG prezint un QTc 470 i < 500 ms.
Trebuie efectuate toate investigaiile de diagnosticare de
mai sus i trebuie programat o a treia ECG n termen
de o lun. Dac exist cazuri n familie, trebuie nceput
tratamentul. Chiar i n lipsa unei istorii de boal n familie
trebuie avut n vedere iniierea tratamentului. Chiar i la
sugarii cu un QTc foarte prelungit n prima lun de via,
ECG se poate normaliza. Dac ECG ulterioare i celelalte
investigaii de diagnosticare nu confirm prezena sindro-
mului QT lung, este logic reducerea progresiv a trata-
mentului i reluarea evalurii periodice.
A doua ECG prezint un QTc 500 ms.
Sugarii cu QTc 500 ms prezint o probabilitate foarte
mare de sindrom QT lung simptomatic. Trebuie efectu-
ate toate investigaiile de diagnosticare de mai sus, iar
pacienii trebuie supui tratamentului.
Cel mai mare risc
Prezena unui QTc apropiat de 600 ms, alternan de
und T, blocul AV 2:1 secundar unei prelungiri majore a
QT, sau pierderea auzului identific sugarii cu risc extrem
de nalt.
Supradenivelarea de segment ST
Supradenivelarea de segment ST poate fi cauzat de
pericardit (cea mai frecventa cauza), hiperkaliemie, he-
moragie intracranian, pneumotorax i leziuni pneumo-
pericardiace, leziuni subepicardiace datorate anomaliilor
arterei coronariene stngi sau bolii Kawasaki cu afectare
cardiac. Supradenivelarea de segment ST i aspect de BRD
n derivaiile precordiale drepte (V1 i V2) este specific
sindromului Brugada, o tulburare genetic asociat cu
o inciden ridicat de cazuri de moarte cardiac subit
secundar episoadelor de fibrilaie ventriculara, n absena
anomaliilor structurale cardiace. Supradenivelarea de
segment ST este de regul descendent i este urmat de
o und T negativ spre deosebire de sindromul de repo-
larizare precoce, cnd supradenivelarea de segment ST
Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale
prezenta o concavitate ascendent, limitat la derivaiile
precordiale mijlocii i fiind asociat cu o und T pozitiv.
Diagnosticarea sindromului Brugada este ngreunat de
natura intermitent a anomaliilor ECG, pn la 40% din-
tre cazuri prezentand ECG tranzitor normal. S-au depistat
cazuri rare de sindrom Brugada la sugari.
Management
Cnd cauza ce provoac simptomele a fost depistat,
trebuie tratat. Dac se suspecteaz sindromul Brugada,
trebuie realizat istoria medical detaliat a familiei, trebu-
ie efectuat o monitorizare de 24h cu aparat Holter, iar
pacientul trebuie trimis la specialist.
Aritmii atriale i ventriculare
Aritmii atriale/joncionale
Bti atriale premature
Btile atriale premature (ESA) (extrasistole atriale) au de
regul o morfologie i vector mediu diferite de undele P
sinusale. Este relativ frecvent ntlnit pe acelai traseu o
ESA condus normal, aberant sau blocat.
Management
La pacienii cu ESA frecvente, se poate efectua o ECG
de control la o lun. Perioadele relativ lungi de bigemi-
nism atrial blocat pot simula bradicardia sinusal. Aceast
distincie este important pentru c bigeminismul atrial
blocat este cel mai adesea benign, n timp ce bradicardia
sinusal sever poate fi asociat unor afeciuni sistemice.
Tahicardia supraventricular
Tahicardia supraventricular (TSV) prezint un interval R-R
extrem de regulat dup primele 10-20 de bti, cel mai
adesea la o frecven de 260-300 bpm. TSV cu aberanta
de conducere sunt extrem de rare la sugari, implicnd
diagnosticul diferenial cu tahicardia ventricular (TV) cu
un complex QRS diferit de cel sinusal (Tabelul 2).
Management
Este important documentarea TSV printr-o ECG cu 12
derivaii nainte de a ncerca conversia, cu excepia cazu-
lui n care sugarul se afl ntr-o stare critic. Dup resta-
bilirea ritmului sinusal, trebuie cutat aspectul de WPW
pe o ECG cu 12 derivaii. n general se recomand tra-
tament pentru a preveni alte episoade de TSV la sugari.
Se recomand o ecocardiogram pentru a determina
funcia ventricular sau prezena unei boli cardiace con-
genitale.
269
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal
Tabelul 2. Diferenierea tahiaritmiilor la sugari

Tahicardie supra- Tahicardie ventricular

Tahicardie sinusal Flutter atrial
ventricular (TSV) (TV)

Septicemie, febr, hipo- Majoritatea au un

Anamneza De obicei normal Muli cu anomalii cardiace
volemie etc. cord normal

Atrial 300-500 bpm

Aproape ntotdeauna Cel mai adesea
Frecvena Conducere ventricular 200 500 bpm
< 230 bpm 260 300 bpm
de 1:1 pn la 4:1

Poate prezenta bloc

Variaia Dup primele O uoar variaie
n cteva secunde poa- variabil (1:1, 2:1,3:1)
intervalului 10-20 bti de-a lungul mai multor
te crete sau scdea cu frecvene ventriculare
R-R extrem de regulat bti
diferite

Pot exista unde P sinusale

Asemntor ritmului
sinusal, aproape n-
Axa undei P
totdeauna undele P
vizibile
60% din unde P vizibile,
Unde de flutter (cel ce continu fr legtur
undele P
mai vizibil la derivaiile II, cu TV (disociaie AV),
nu seamn cu undele
III, aVF, V1) unde P retrograde sau fr
P sinusale
evidenierea undelor P

Dup primele
De regul asemntor
Aproape ntotdeauna 10-20 de bti, aproape
ritmului sinusal, pot Diferit de ritmul sinusal (nu
QRS asemntor ritmului ntotdeauna
exista bti ocazionale neaprat larg)
sinusal asemntor
diferite de ritmul sinusal
ritmului sinusal
TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular

Flutterul atrial Management

n general, exist o conducere AV variabil de la 1:1 la
4:1, ce produce o frecven ventricular neregulat, iar
complexul ORS este de regul asemntor celui din ritmul
sinusal. Dat fiind asocierea ocazional cu WPW, acest
pattern trebuie cutat n mod special. Alte tipuri de aritmii
supraventriculare precum fibrilaia atrial sau tahicardia
multifocal sunt extrem de rare la nou-nscui.
Trebuie msurat intervalul QT (vezi seciunea despre re-
polarizarea ventricular). n cazul aritmiilor ventriculare
complexe, monitorizarea 24h cu un aparat Holter poa-
te fi util. Se poate efectua a ecocardiogram pentru a
determina funcia ventricular sau anomaliile structurale.
Se poate ntmpla ocazional ca medicamentele luate de
mam cu potenial aritmogen s fie transmise ftului n
uter sau post-natal prin alaptare.

Management
Tahicardia ventricular

Trebuie ncercat conversia la ritm sinusal. Trebuie efec-

tuat o ecocardiogram pentru a determina funcia ven- TSV cu QRS diferit dup primele 10-20 de bti este rar
tricular i posibila prezen a afeciunilor cardiace con- ntlnit la sugari i trebuie avut serios n vedere diagnos-
genitale. ticul de tahicardie ventricular (TV). Frecvena TV poate
fi de 200-500 bpm. Pot exista unde P sinusale fr nici
o legtur cu TV (disociere AV), unde P retrograde sau
Aritmii ventriculare unde P invizibile. Diagnosticul de TV trebuie avut n vede-
re dac pacientul prezint TSV n timpul ritmului sinusal
cu morfologie asemntoare cu cea a complexului din
Bti ventriculare premature timpul aritmiei.

La sugari, durata QRS a btilor ventriculare premature Management

(ESV)(extrasistole ventriculare) poate fi normal sau uor
prelungit, dar dac complexul are o morfologie diferit
de cea sinusal i nu este precedat de o und P prema-
tur, diagnosticul este pozitiv. Nu se poate face distincia
dintre ESV i ESA cu conducere aberant pe baza mor-
fologiei QRS.
O anomalie cardiac subiacent sau o anomalie a siste-
mului nervos central pot fi evideniate la sugarii ce pre-
zinta TV. Sunt indicate msurarea intervalului QT (vezi
seciunea despre repolarizarea ventricular), monitoriza-
rea Holter de 24h i efectuarea examenului ecocardio-
grafic. Tratamentul este n general indicat.

270
 Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Ritm ventricular accelerat

Se mai numete TV lent, pentru c frecvena este apro-
ximativ aceeai cu frecvena sinusal a sugarilor (<200
bpm), iar ritmurile tind s alterneze.

Management
Dei aceti sugari prezint cel mai adesea un cord nor-
mal, se recomand o investigare asemntoare cu cea a
pacienilor care prezinta TV.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatric, Preedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar
Dr. A. Lctuu, efectuat de Dr. Alexandru Voican, Dr. Ionela Carp.

271
272
indicate
Interval R-R
mm 8,50 8,75 9,00 9,25 9,50 9,75 10,00 10,25 10,50 10,75 11,00 11,25 11,50 11,75 12,00 12,25 12,50 12,75 13,00 13,25 mm
msec 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 530 msec
6,00 240 412 406 400 395 389 384 379 375 370 366 362 358 354 350 346 343 339 336 333 330 240 6,00
6,25 250 429 423 417 411 406 400 395 390 386 381 377 373 369 365 361 357 354 350 347 343 250 6,25
6,50 260 446 439 433 427 422 416 411 406 401 396 392 388 383 379 375 371 368 364 361 357 260 6,50
6,75 270 463 456 450 444 438 432 427 422 417 412 407 402 398 394 390 386 382 378 374 371 270 6,75
Anexa 1, Partea 1. QTc

7,00 280 480 473 467 460 454 448 443 437 432 427 422 417 413 408 404 400 396 392 388 385 280 7,00
7,25 290 497 490 483 477 470 464 459 453 447 442 437 432 428 423 419 414 410 406 402 398 290 7,25
7,50 300 514 507 500 493 487 480 474 469 463 457 452 447 442 438 433 429 424 420 416 412 300 7,50
7,75 310 532 524 517 510 503 496 490 484 487 473 467 462 457 452 447 443 438 434 430 426 310 7,75
8,00 320 549 541 533 526 519 512 506 500 494 488 482 477 472 467 462 457 453 448 444 440 320 8,00
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

8,25 330 566 558 550 543 535 528 522 515 509 503 497 492 487 481 476 471 467 462 458 453 330 8,25
8,50 340 575 567 559 552 544 538 531 525 518 513 507 501 496 491 486 481 476 471 467 340 8,50
8,75 350 583 575 568 560 553 547 540 534 528 522 516 511 505 500 495 490 485 481 350 8,75
9,00 360 592 584 576 569 562 555 549 543 537 531 525 520 514 509 504 499 494 360 9,00
9,25 370 600 592 585 578 571 564 558 552 546 540 534 529 523 518 513 508 370 9,25
9,50 380 608 601 593 586 579 573 566 560 554 548 543 537 532 527 522 380 9,50
9,75 390 617 609 602 595 588 581 575 569 563 557 552 546 541 536 390 9,75

QT Interval
10,00 400 625 617 610 603 596 590 583 577 571 566 560 555 549 400 10,00
10,25 410 633 625 618 611 605 598 592 586 580 574 569 563 410 10,25
10,50 420 640 633 626 619 613 606 600 594 588 582 577 420 10,50
10,75 430 648 641 634 627 621 614 608 602 596 591 430 10,75
11,00 440 656 649 642 635 629 622 616 610 604 440 11,00
11,25 450 663 656 650 643 636 630 624 618 450 11,25
11,50 460 671 664 657 651 644 638 632 460 11,50
11,75 470 678 671 665 658 652 646 470 11,75
12,00 480 686 679 672 666 659 480 12,00
12,25 490 693 686 680 673 490 12,25
12,50 500 700 393 387 500 12,50
12,75 510 707 701 510 12,75
13,00 520 717 520 13,00
msec 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 503 msec
mm 8,50 8,75 9,00 9,25 9,50 9,75 10,00 10,25 10,50 10,75 11,00 11,25 11,50 11,75 12,00 12,25 12,50 12,75 13,00 13,25 mm

QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului QT sunt de asemenea
Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* QTc dup formula Bazett este obinut prin msurarea
 Interval R-R
mm 13,50 13,75 14,00 14,25 14,50 14,75 15,00 15,25 15,50 15,75 16,00 16,25 16,50 16,75 17,00 17,25 17,50 17,75 18,00 18,25 18,50 mm
msec 540 550 560 570 580 590 600 610 620 630 640 650 660 670 680 690 700 710 720 730 740 msec
6,00 240 327 324 321 318 315 240 6,00
6,25 250 340 337 334 331 328 325 320 318 315 250 6,25
6,50 260 354 351 347 344 341 338 336 333 330 328 325 322 320 318 315 260 6,50

QT sunt de asemenea indicate

6,75 270 367 364 361 358 355 352 349 346 343 340 338 335 332 330 327 325 323 320 318 316 270 6,75
Anexa 1, Partea 2. QTc

7,00 280 381 378 374 371 368 365 361 359 356 353 350 347 345 342 340 337 335 332 330 328 325 280 7,00
7,25 290 395 391 388 384 381 378 374 371 368 365 363 360 357 354 352 349 347 344 342 339 337 290 7,25
7,50 300 408 405 401 397 394 391 387 384 381 378 375 372 369 367 364 361 359 356 354 351 349 300 7,50
7,75 310 422 418 414 411 407 404 400 397 394 391 388 385 382 379 376 373 371 368 365 363 360 310 7,75
8,00 320 435 431 428 424 420 417 413 410 406 403 400 397 394 391 388 385 382 380 377 375 372 320 8,00
8,25 330 449 445 441 437 433 430 426 423 419 416 413 409 406 403 400 397 394 392 389 386 384 330 8,25
8,50 340 463 458 454 450 446 443 439 435 432 428 425 422 419 415 412 409 406 404 401 398 395 340 8,50
8,75 350 476 472 468 464 460 456 452 448 445 441 438 434 431 428 424 421 418 415 412 410 407 350 8,75
9,00 360 490 485 481 477 473 469 465 461 457 454 450 447 443 440 437 433 430 427 424 421 418 360 9,00
9,25 370 504 499 494 490 486 482 478 474 470 466 463 459 455 452 449 445 442 439 436 433 430 370 9,25
9,50 380 517 512 508 503 499 495 491 487 483 479 475 471 468 464 461 457 454 451 448 445 442 380 9,50
9,75 390 531 526 521 517 512 508 503 499 495 491 488 484 480 476 473 470 466 463 460 456 453 390 9,75
10,00 400 544 539 535 530 525 521 516 512 508 504 500 496 492 489 485 482 478 475 471 468 465 400 10,00
10,25 410 558 553 548 543 538 534 529 525 521 517 513 509 505 501 497 494 490 487 483 480 477 410 10,25
10,50 420 572 566 561 556 551 547 542 538 533 529 525 521 517 513 509 506 502 498 495 492 488 420 10,50
10,75 430 585 580 575 570 565 560 555 551 546 542 538 533 529 525 521 518 514 510 507 503 500 430 10,75
11,00 440 599 593 588 583 578 573 568 563 559 554 550 546 542 538 534 530 526 522 519 515 511 440 11,00
11,25 450 612 607 601 596 591 586 581 576 572 567 563 558 554 550 546 542 538 534 530 527 523 450 11,25
11,50 460 626 620 615 609 604 599 594 589 584 580 575 571 566 562 558 554 550 546 542 538 535 460 11,50
11,75 470 640 634 628 623 617 612 607 602 597 592 588 583 579 574 570 566 562 558 554 550 546 470 11,75
12,00 480 653 647 641 636 630 625 620 615 610 605 600 595 591 586 582 578 574 570 566 562 558 480 12,00
12,25 490 667 661 655 649 643 638 633 627 622 617 613 608 603 599 594 590 586 582 577 574 570 490 12,25
12,50 500 680 674 668 662 657 651 645 640 635 630 625 620 615 611 606 602 598 593 589 585 581 500 12,50
12,75 510 694 688 682 676 670 664 658 653 648 643 638 633 628 623 618 614 610 605 601 597 593 510 12,75
13,00 520 708 701 695 689 683 677 671 666 660 655 650 645 640 635 631 626 622 617 613 609 604 520 13,00
msec 540 550 560 570 580 590 600 610 620 630 640 650 660 670 680 690 700 710 720 730 740 msec
mm 13,50 13,75 14,00 14,25 14,50 14,75 15,00 15,25 15,50 15,75 16,00 16,25 16,50 16,75 17,00 17,25 17,50 17,75 18,00 18,25 18,50 mm

273
Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* Formula de calcul a QTc. QTc dup formula Bazett este
obinut prin msurarea QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului
Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale
 Seciunea X:
Bolile cardiovasculare n sarcin

1. Bolile cardiovasculare n sarcin

275
 Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Capitolul 1

Ghidul pentru managementul bolilor cardiovasculare n sarcin

2011
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)

Aprobat de Societatea European de Ginecologie (ESG), Asociaia European de

Cardiologie Pediatric (AEPC) i Societatea German de Medicin a Sexelor (DGesGM)

Preedinte
Vera Regitz-Zagrosek
Charit Universitaetsmedizin Berlin - Institute for Gender in Medicine (GiM),
Hessische Str 3-4 -10115 Berlin - Germany
Tel: +49 30 450 525 288
Fax: +49 30 450 7 525 288
E-mail: vera.regitz-zagrosek@charite.de

Membrii Grupului de Lucru

Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suedia; Claudio Borghi, Bologna, Italia; Renata Cifkova, Praga,
Republica Ceh; Rafael Ferreira, Alfragide, Portugalia; Jean-Michel Foidart, Liege,
` Belgia; J. Simon R. Gibbs,
Londra, Marea Britanie; Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen, Germania; Bulent Gorenek, Eskisehir,
Turcia; Bernard lung, Paris, Frana; Mike Kirby, Herts, Marea Britanie; Angela H. E. M. Maas, Zwolle, Olanda;
Joao Moris, Leiria, Portugalia; Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea Britanie; Petronella G. Pieper,
Groningen, Olanda; Patrizia Presbtero, Rozzano, Italia; Jolien W. Roos-Hesselink, Rotterdam, Olanda; Maria
Schaufelberger, Gteborg, Suedia; Ute Seeland, Berlin, Germania; Lucia Torracca, Torrette Ancona, Italia.

Alte entiti ale ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European
de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA)
Grupuri de lucru: Tromboza, Bolile Cardiace Congenitale ale Adultului, Inima i Hipertensiunea, Circulaia
Pulmonar i Funcia Ventriculului Drept, Boli Valvulare Cardiace, Farmacologia Cardiovascular i Terapia
Medicamentoas, ngrijiri Cardiace de Urgen, Chirurgia Cardiovascular
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijiri Cardiovasculare Primare, Imagistica Cardiovascular.

Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n Sarcin (European Heart Journal; 2011-doi:10.1093/eurheartj/ehr218)

277
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

I. Preambul totui afecta implementarea sa. Grupul de lucru a folosit o

Scopul acestui ghid este de a furniza orientri practice
pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul bolilor car-
diovasculare n sarcin. Experii, de diferite nationaliti
europene, au cooperat elabornd aceste ghiduri i dez-
voltnd un standard european. Prioritile naionale pot
abordare bazat pe dovezi pentru a genera clasele de re-
comandare din ghid efectundu-se o evaluare adiional
legat de calitatea dovezilor. Tabelul 1 prezint definiiile
fiecrei clase de recomandare. Tabelul 2 arat nivelele de
eviden care sunt folosite.

Tabelul 1: Clase de recomandare

Clasele de reco-
Definiie
mandare

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este benefic, util,
Clasa I
eficace.

Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau
Clasa II
procedur.

Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin susinut de dovezi/opinii.

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/eficace, i n
Clasa III
anumite situaii poate fi duntoare.

Tabelul 2: Nivel de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau metaanalize.

Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate.

Nivel de eviden C Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Consideraii generale 2.3 Testarea i consilierea genetic

Managementul bolilor n timpul sarcinii trebuie s aib n
vedere att bunstarea mamei, ct i cea a ftului. Con-
silierea si managementul femeilor de vrst fertil la care
exist suspiciunea prezenei bolilor cardiovasculare ar tre-
bui s nceap cu mult nainte de sarcin. Managementul
ar trebui realizat de echipe interdisciplinare, iar pacientele
cu risc nalt ar trebui tratate n centre specializate.
2.1 Epidemiologie
Tulburrile hipertensive reprezint cele mai frecvente eve-
nimente cardiace n timpul sarcinii, aprnd n 6-8 % din
cazuri. n occident, boala cardiac congenital este cea
mai frecvent cauz a complicaiilor cardiovasculare n
timpul sarcinii. Cardiomiopatiile sunt rare, dar reprezint
cauze severe de complicaii cardiovasculare.
2.2 Modificri fiziologice
n timpul sarcinii se produc o serie de modificri fiziolo-
gice hemodinamice, homeostazice i metabolice. Aceste
modificri au rolul de a adapta organismul matern la ne-
voile ftului i ar putea interaciona cu metodele de diag-
nostic i terapia farmacologic.
Consilierea nainte i n timpul sarcinii este de o importan
major. Aceasta ar trebui s includ sfatul genetic i testa-
rea genetic a prinilor cu boli cardiace ereditare. Co-
piii prinilor cu boli genetice cardiovasculare transmise
autosomal dominant (sindrom Marfan, cardiomiopatia
hipertrofic, sindromul de QTlung), au un risc de mo-
tenire a bolii de 50%. Pentru afeciunile poligenice, riscul
de recuren este mai sczut. n general, riscul este mai
mare cnd transmiterea se realizeaz pe linie matern,
mai degrab dect pe linie patern.
2.4 Diagnosticul cardiovascular n sarcin
Are la baz anamneza, examenul clinic, electrocardiogra-
fia, ecocardiografia (inclusiv ecocardiografia transesofa-
gian) i testarea de efort (pn la 80% din Frecvena Car-
diac Maxim Teoretic). Iradierea ar trebui evitat. n pri-
mele 14 zile dup fertilizare, supravieuirea fr anomalii
sau deces este cel mai probabil n funcie de expunerea la
radiaii peste 50 m Gray. Dup primele dou sptmni,
iradierea cu peste 50 m Gray se poate asocia cu un risc fe-
tal crescut. Rezonana magnetic fr contrast cu Gado-
linium pare s fie sigur, dar studiile n acest sens sunt
limitate. Tomografia computerizat nu este recomandat,
datorit dozelor de iradiere relativ mari.

278
 Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 3: Doze eficiente estimate pentru mam i ft n diferite

proceduri radiologice diagnostice i intervenionale
Proceduri Expunere fetal Expunere matern

Radiografie toracic (PA i profil) <0,01 mGy <0,01mSv 0,1 mGy 0,1 mSv

CT toracic 0,3 mGy 0,3 mSv 7 mGy 7 mSv

Coronarografie a
1,5 mGy 1,5 mSv 7 mGy 7 mSv
PCI sau ablaie prin cateter cu
3 mGy 3 mSv 15 mGy 15 mSv
radiofrecvena
a = Expunerea depinde de numrul de proiecii.
CT = computer tomograf; PA = postero-anterioar; PCI = intervenie coronarian percutan.

2.5 Evaluarea fetal natural, dup un plan de natere individualizat. Aneste-

Evaluarea fetal se bazeaz n principal pe ultrasonogra-
fie. Diagnosticul malformaiilor cardiace congenitale se
poate realiza ncepnd cu sptmna 13 i ar trebui efec-
tuat n cadrul familiilor cu istoric de boli cardiace. Veloci-
metria Doppler furnizeaz o metod non-invaziv a statu-
sului hemodinamic fetoplacentar. Testarea profilului biofi-
zic fetal este indicat n sarcini cu alterare fetal prezent.
Aceste tehnici ar putea oferi indicaii de continuare sau
ntrerupere a sarcinii.
2.6 Intervenii invazive
Interveniile invazive asupra mamei n timpul sarcinii ar
trebui evitate, dar se pot realiza dac sunt absolut necesa-
re. Cel mai bun moment pentru angioplastia coronarian
percutan este dup luna a IV-a, n trimestrul II. Chirur-
gia cardiac pentru salvarea vieii mamei se poate realiza
ntre sptmnile 13 i 28 de sarcin. Dup 28 de sp-
tmni, ar trebui luat n considerare naterea nainte de
intervenia chirurgical.
2.7 Naterea
Modalitatea naterii ar trebui decis de ctre o echip me-
dical cu experien. Modalitatea preferat este naterea
zia epidural este cel mai adesea recomandat. Se moni-
torizeaz tensiunea arterial matern i frecvena cardia-
c matern, deoarece anestezia epidural poate induce
hipotensiune.
2.8 Endocardita infecioas
Se aplic aceleai msuri, conform ghidurilor, ca n cazul
pacientelor non-gravide. La ora actual, se recomand
profilaxia endocarditei numai n cazul pacientelor cu risc
nalt. Nu este recomandat profilaxia antibiotic n timpul
naterii naturale sau al cezarienei.
2.9 Evaluarea riscului
Femeile cu afeciuni cardiovasculare semnificative ar tre-
bui urmrite, din stadiul incipient, att de un ginecolog,
ct i de un cardiolog cu experien n urmrirea gravide-
lor cu boli cardiace. Toate femeile cu boli cardiovasculare
ar trebui evaluate cel puin o dat nainte de sarcin i n
timpul sarcinii. Se recomand naterea n mediul spitali-
cesc.
Riscul matern i fetal ar trebui calculat conform clasificrii
OMS modificate, de la clasa I (risc sczut) pn la clasa a
IV-a, n cadrul creia sarcin nu este recomandat (Tabe-
lele 4 i 5).

Tabelul 4: Clasificarea OMS modificat a riscului cardiovascular matern: principii

Clasa de risc Riscul sarcinii n funcie de condiia medical

I Fr identificarea unui risc crescut de mortalitate matern i fr/cretere uoar a morbiditii.

II Cretere uoar a mortalitii materne sau cretere moderat a morbiditii.

Cretere semnificativ a riscului mortalitii materne sau morbiditate sever. Sfatul unui specialist este necesar.
III Dac se continu sarcina, este necesar monitorizare intensiv cardiologic i obstetrical pe timpul sarcinii,
naterii i postpartum.

Risc extrem de crescut de mortalitate matern sau morbiditate sever; sarcina este contraindicat. Dac sarcina
IV
apare, ntreruperea sarcinii trebuie pus n discuie. Dac sarcina continu, se aplic msurile de la clasa a III-a.
Adaptat din Thorne et al. (vezi referina 72 n textul integral); OMS = Organizaia Mondial a Sntii.

279
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 5: Clasificarea OMS modificat a riscului cardiovascular matern: aplicare

Condiii medicale ce corespund riscului OMS I

Necomplicat, mic sau uoar

- stenoz pulmonar
- persisten de canal arterial
- prolaps de valv mitral

Leziuni simple corectate cu succes (defect septal atrial sau ventricular, persisten de canal arterial, anomalii de drenaj al
venelor pulmonare).

Extrasistole atriale sau ventriculare, izolate.

Condiii medicale ce corespund riscului OMS II sau III

OMS II (dac pacienta este asimptomatic i fr complicaii)

Defect septal atrial sau ventricular neoperat

Tetralogie Fallot corectat

Cele mai multe aritmii

OMS II-III (n funcie de pacient)

Insuficien ventricular stng uoar

Cardiomiopatie hipertrofic

Boala valvular ce nu corespunde OMS I sau IV

Sindrom Marfan fr dilatare aortic

Aort <45 mm n boli aortice asociate cu valv aortic bicuspid

Coarctaie corectat

OMS III

Valv mecanic

Ventricul drept sistemic

Circulaia Fontan

Boal cardiac cianogen (necorectat)

Alte boli cardiace congenitale complexe

Dilatare aortic 40-45 mm n sindromul Marfan

Dilatare aortic 45-50 mm n boala aortic asociat cu valv aortic bicuspid

Condiii medicale ce corespund riscului OMS IV (sarcina contraindicat)

Hipertensiune arterial pulmonar de orice cauz

Disfuncie ventricular stng sever (FEVS <30%, NYHA III-IV)

Cardiomiopatie peripartum anterioar cu disfuncie ventricular stng rezidual

Stenoz mitral sever, stenoz aortic sever simptomatic

Sindrom Marfan cu dilatarea aortei >45 mm

Dilatare aortic >50 mm n boli aortice asociate cu bicuspidia valvei aortice

Coarctaie sever nativ

Adaptat din Thorne et al. (vezi referina 72 din textul integral); FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association; OMS
= Organizaia Mondial a Sntii.

280

2.10 Contracepia pacientelor cu boli cardiace
Metodele contraceptive includ contraceptivele hormona-
le combinate (estrogen/progesteron), contracepia pro-
gesteronic, dispozitivele intrauterine i contracepia de
urgen. n afar de metodele de barier (prezervativele),
dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel este
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
cel mai eficient i mai sigur contraceptiv pentru femeile cu
boal cardiac congenital cianogen i boal vascular
pulmonar. Indicaia de ntrerupere a sarcinii ar trebui
luat n considerare n cazurile de gestaie cu risc major
matern sau fetal. Cea mai sigur perioad pentru ntreru-
perea de sarcin electiv este primul trimestru.

Tabelul 6: Recomandri generale

Recomandri Clasa Nivelb

Evaluarea riscului i consilierea anterior sarcinii este indicat la toate femeile cunoscute sau la care se
I C
suspecteaz boli cardiovasculare sau aortice congenitale sau dobndite.

Evaluarea riscului trebuie realizat la toate femeile cu boli cardiace de vrst fertil i dup concepie. I C

Pacientele cu risc nalt trebuie tratate n centre specializate de o echip multidisciplinar. I C

Consiliere genetic trebuie oferit femeilor cu boli cardiace congenitale sau aritmii congenitale, cardio-
I C
miopatii, boli aortice sau malformaii genetice asociate cu BCV.

Ecocardiografia trebuie realizat la orice gravid cu semne i simptome cardiovasculare nou aprute
I C
sau ce nu pot fi explicate.

Anterior operaiei cardiace, o cur complet de corticosteroizi trebuie administrat mamei cnd este
I C
posibil.

Pentru profilaxia endocarditei infecioase n sarcin trebuie folosite aceleai msuri ca n afara sarcinii. I C

Naterea vaginal este recomandat ca prim alegere pentru majoritatea pacientelor. I C

IRM (fr gadolinum) este o alternativ la pacientele la care ecocardiografia este insuficient. IIa C

La pacientele cu hipertensiune sever, naterea vaginal cu anestezie epidural i naterea

IIa C
instrumental trebuie avut n vedere.

Cnd vrsta gestaional este de cel puin 28 sptmni, naterea prematur naintea operaiei cardia-
IIa C
ce trebuie considerat.

Operaia de cezarian trebuie avut n vedere pentru indicaii obstetricale sau pentru dilatarea aortei
ascendente >45 mm, stenoz aortic sever, natere prematur i anticoagulare oral, sindrom Eisen- IIa C
menger sau insuficien cardiac sever.

Operaia de cezarian trebuie avut n vedere n sindromul Marfan cu un diametru aortic de 40-45
IIb C
mm.

Radiografia toracic cu protecia ftului poate fi realizat dac alte metode de investigare a cauzei
IIb C
dispneei nu au avut succes.

Cateterizarea cardiac are indicaii foarte stricte i se realizeaz n timp limitat i cu protecia ftului. IIb C

CT i studiile electrofiziologice, cu protecia ftului, pot fi avute n vedere la anumite paciente pentru
IIb C
afeciuni vitale.

Operaia de bypass coronarian sau chirurgia valvular poate fi avut n vedere cnd terapia
conservativ i medical nu au dat rezultate, n situaii cu risc vital pentru mam i la care tratamentul IIb C
percutan nu se poate realiza.

Terapia antibiotic profilactic n timpul naterii nu este recomandat. III C

a = clasa de recomandare; b = nivelul de eviden;
CT = computer tomograf; BCV = boli cardiovasculare; IRM = imagistic prin rezonan magnetic

281
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
3. Bolile cardiace congenitale i
hipertensiunea pulmonar
Multe femei cu boli cardiace congenitale tolereaz bine
sarcina. Rata avorturilor spontane este mai mare n cadrul
patologiilor complexe. Complicaiile cardiace materne
sunt prezente n 12% din cazuri.
3.1 Condiii materne cu risc nalt
Pacientele cu insuficien cardiac clasele III/IV NYHA sau
cu funcia sistolic a ventriculului stng semnificativ redu-
s intr n categoria de risc nalt n timpul sarcinii.
3.1.1 Hipertensiunea pulmonar
Riscul de mortalitate matern este mare (17-50%), n spe-
cial peri i postpartum. Rata de supravieuire neonatal
este de 87-89%.
n cazul apariiei unei sarcini, ntreruperea ar trebui rea-
lizat ntr-un centru teriar experimentat. Hipotensiunea
sistemic, hipoxia i acidoza ar trebui evitate. Anticoagu-
larea ar trebui meninut pe timpul sarcinii. Naterea na-
tural sau cezariana planificate sunt de preferat unei ce-
zariene n urgen.
3.1.2 Pacientele cu Sindrom Eisenmenger
Mortalitatea matern este ridicat (20-50%), n special n
perioada peri sau postpartum.
Cianoza reprezint un factor de risc important pentru ft,
naterea unui ft viu devenind puin probabil (<12%) la
o saturaie a O2 <85%.
n acest caz, ntreruperea sarcinii este indicat, dar nu lip-
sit de riscuri.
Urmrire: Sunt necesare examinri clinice repetate, cu
msurarea saturaiei O2 i hemoleucograma complet.
Natere: Dac starea matern sau fetal se deterioreaz,
se recomand planificarea prematur a cezarienei ntr-un
centru teriar experimentat.
3.1.3 Boala cardiac cianogen fr hipertensiune pul-
monar
Complicaiile materne se produc n 30% din cazuri. Dac
saturaia O2 n repaus este <85%, sarcina este contra-
indicat. La o saturaie a O2 n repaus de >90%, prognos-
ticul fetal este bun, dar la <85% ansa unui nou-nscut
viu este de 12%.
Se recomand limitarea efortului fizic i suplimentarea O2.
Modalitate de natere: Natural.
3.1.4 Obstrucia sever a tractului de ejecie al ventriculu-
lui stng
Vezi cap. Valvulopatii (seciunea XI).
3.2 Condiii materne cu risc sczut sau moderat
Pacientele cu antecedente de intervenii chirurgicale fr
implantare de valv mecanic tolereaz bine sarcina,
dac funcia ventricular este normal, statusul funcional
este bun i au o toleran bun la efort. n majoritatea
cazurilor, poate fi planificat o natere natural.
282
3.3 Defecte congenitale cardiace specifice
3.3.1 Defect septal interatrial
Sarcina este adesea bine tolerat. Singurele contraindicaii
sunt prezena hipertensiunii arteriale pulmonare sau a
sindromului Eisenmenger.
Urmrire: Controlul de dou ori pe durata sarcinii este, de
regul, suficient.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural spontan.
3.3.2 Defect septal interventricular
Defectele septale interventriculare perimembranoase
mici (fr dilatarea cordului stng) au un risc sczut de
complicaii.
Urmrire: Controlul de dou ori pe durata sarcinii este, de
regul, suficient.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural spontan
3.3.3 Defect septal atrioventricular
Dup corecie, sarcina este de obicei bine tolerat. Paci-
entele cu regurgitare valvular atrioventricular stng
sever (rezidual) cu simptomatologie i/sau disfuncie
ventricular ar trebuie tratate chirurgical nainte de sarci-
n, prin realizarea coreciei valvulare.
Complicaiile obstetricale sunt reprezentate n principal
de riscul de insuficien cardiac acut n timpul naterii
sau imediat dup natere.
Urmrire: Minim o dat pe trimestru. Evaluarea clinic i
ecocardiografica este necesar (bi) lunar la pacientele cu
regurgitare sever sau moderat sau cu disfuncie ven-
tricular.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural spontan
3.3.4 Coarctaia de aort
Sarcina este de regul bine tolerat. Coarctaia semnifi-
cativ ar trebui corectat naintea sarcinii. Femeile care
prezint coarctaie de aort nativ necorectat, hipertensi-
une rezidual, coarctaie rezidual, sau anevrisme aortice
au un risc crescut de ruptur de aort. Au fost raportate
tulburri hipertensive i avorturi spontane n numr mare.
Urmrire: Se recomand monitorizarea atent a tensiunii
arteriale i consult cel puin o dat pe trimestru. Hiperten-
siunea trebuie tratat cu pruden.
Modalitate de natere: Se prefer naterea spontan pe
cale vaginal, cu anestezie epidural, n special n cazul
pacientelor hipertensive.
3.3.5 Stenoza i regurgitarea pulmonar
Sarcina este de regul bine tolerat. Cu toate acestea,
stenoza pulmonar sever ar trebui corectat nainte de
sarcin.
Urmrire: O dat pe trimestru n stenoza pulmonar uoa-
r i moderat. n stenoza pulmonar sever, urmrirea se
va realiza (bi)lunar, inclusiv prin evaluare ecocardiografic.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. Cezaria-
na trebuie luat n considerare n cazul stenozei pulmo-
nare severe i al insuficienei cardiace III/IV NYHA.

3.3.6 Stenoza aortic
Vezi cap. Valvulopatii (seciunea XI).
3.3.7 Tetralogia Fallot
n cazul pacientelor neoperate, se impune corectarea
chirurgical naintea sarcinii. Femeile cu tetralogie Fallot
corectat tolereaz bine sarcina, rata complicaiilor fiind
de <12%.
Rata complicaiilor fetale este crescut.
Urmrire: n fiecare trimestru. Pacientele cu regurgitare
pulmonar sever necesit control ecocardiografic (bi)
lunar.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural.
3.3.8 Boala Ebstein
Majoritatea femeilor tolereaz bine sarcina. Pacientele
simptomatice, care prezint cianoz i/sau insuficien
cardiac, ar trebui operate nainte de sarcin sau informa-
te asupra contraindicaiei de sarcin.
Riscul de natere prematur i mortalitate fetal este ri-
dicat.
Urmrire: Chiar i regurgitarea tricuspidian sever asocia-
t cu insuficien cardiac poate fi controlat medical.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural.
3.3.9 Transpoziia de vase mari
n ciuda faptului c majoritatea femeilor tolereaz relativ
bine sarcina, dup o operaie de switch atrial (Senning
sau Mustard), pacientele au un risc crescut de dezvoltare
a complicaiilor. Deteriorarea ireversibil a funciei ventri-
culului drept a fost descris la 10% dintre paciente. Paci-
entele cu disfuncie ventricular dreapt mai mult dect
moderat sau regurgitare tricuspidian sever ar trebui
sftuite mpotriva unei eventuale sarcini. Tulburrile hiper-
tensive i complicaiile n rndul urmailor sunt mai des
ntlnite.
Urmrire: Lunar sau bilunar, cu monitorizarea atent a
funciei ventriculare drepte i a ritmului cardiac.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. n cazul
deteriorrii funciei ventriculare se recomand naterea
prematur prin operaie cezarian.
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
Cu corecie chirurgical de tip switch arterial: Dac starea
clinic ante-partum este bun, riscul din timpul sarcinii
pare a fi redus. Se recomand naterea pe cale natural.
3.3.10 Transpoziia de vase mari corectat congenital
Pacientele au un risc crescut de a dezvolta complicaii. De-
teriorarea ireversibil a funciei ventriculului drept a fost
nregistrat n 10% din cazuri. Pacientele cu insuficien
cardiac clasele III/IV NYHA, disfuncie ventricular impor-
tant (FE <40%) sau regurgitare tricuspidian sever ar
trebui sftuite mpotriva unei eventuale sarcini.
Rata de pierdere a sarcinii este crescut.
Urmrire: Monitorizarea ecografic a funciei ventriculare
drepte sistemice i a ritmului cardiac la fiecare 4-8 sp-
tmni.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. n cazul
deteriorrii funciei ventriculare se recomand naterea
prematur prin operaie de cezarian.
3.3.11 Circulaia Fontan
Cu toate c n cazuri selectate, cu monitorizare intens,
sarcina poate fi dus la termen, acestea sunt considerate
sarcini cu risc moderat spre crescut. Astfel, pacientele cu
saturaia O2 n repaus <85%, disfuncie ventricular i/sau
regurgitare atrioventricular moderat spre sever sau cu
enteropatie prin malabsorbie proteic, ar trebui sftuite
mpotriva sarcinii.
Riscul fetal const n natere prematur, nou-nscut mic
pentru vrsta gestaional, moarte fetal n pn la 50%
din cazuri.
Urmrire: Supraveghere frecvent n timpul sarcinii i n
primele sptmni dup natere (la fiecare 4 sptmni)
i ngrijiri ntr-o unitate specializat. Tratamentul cu inhi-
bitori ai enzimei de conversie a angiotensinei trebuie n-
trerupt si managementul anticoagulrii este o problem.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. n cazul
deteriorrii funciei ventriculare se recomand naterea
prematur prin operaie de cezarian, ntr-un centru cu
experien.
283
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 7: Recomandri pentru managementul bolii cardiace congenitale

Recomandri Clasa Nivelb

Corecia stenozei valvulare naintea sarcinii (de regul prin valvulotomia cu balon) ar trebui realizat n
I B
stenoza valvular pulmonar sever (gradient Doppler maxim >64 mmHg).

Programarea pacientelor la controale periodice (de la dou n timpul sarcinii pn la controale lunare) n
I C
funcie de particularitile cazului.

Pacientele simptomatice cu anomalia Ebstein i cianoz i/sau insuficien cardiac trebuie tratate anterior
I C
sarcinii sau sftuite pentru evitarea sarcinii.

La femeile simptomatice cu dilatare ventricular dreapt important prin regurgitare pulmonar sever,
I C
protezarea valvei pulmonare (bioprotez) trebuie realizat anterior sarcinii.

La femeile asimptomatice cu dilatare ventricular dreapt sever prin regurgitare pulmonar sever, prote-
IIa C
zarea valvei pulmonare (bioprotez) trebuie realizat anterior sarcinii.

Evaluarea imagistic a aortei ascendente trebuie realizat la toate femeile cu valv aortic bicuspid nain-
IIa C
tea sarcinii i soluia chirurgical ar trebui considerat cnd diametrul aortic este >50 mm.

Tratamentul anticoagulant ar trebui avut n vedere n timpul sarcinii la pacientele cu sindrom Fontan. IIa C

n HTP, terapia anticoagulant asociat ar trebui avut n vedere la pacientele la care se suspicioneaz c
IIa C
embolismul pulmonar este cauza (sau contribuie la) hipertensiunii pulmonare.

La pacientele care se aflau deja sub tratament medicamentos pentru HTP anterior concepiei, continuarea
II B
terapiei ar trebui considerat dup informarea asupra efectelor teratogene.

Femeile cu hipertensiune pulmonar ar trebui sftuite mpotriva sarciniic. III C

Femeile cu saturaie n oxigen sub 85% n repaus ar trebui sftuite mpotriva sarcinii. III C

Pacientele cu TVM i cu ventricul drept sistemic cu disfuncie moderat-sever a VD i/sau cu RT sever ar

III C
trebui sftuite mpotriva sarcinii.

Pacientele cu sindrom Fontan cu funcie ventricular afectat i/sau cu regurgitare valvular

atrioventricular moderat-sever sau cu cianoz sau cu enteropatie cu pierdere de proteine ar trebui III C
sftuite mpotriva sarcinii.
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden;
c = detalii suplimentare i excepii n text;
HTP = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept; TVM = transpoziia de vase mari; RT = regurgitare tricuspidian

4. Bolile aortei
Sarcina este o perioad cu risc nalt pentru toate pacien-
tele cu patologie aortic.
4.1 Risc matern i fetal
Disecia de aort se produce cel mai adesea n ultimul
trimestru de sarcin (50%) sau n perioada precoce post-
partum (33%). Femeile cu antecedente de disecie de
aort prezint un risc crescut de complicaii n timpul sar-
cinii. Diagnosticul de disecie de aort trebuie luat n con-
siderare n toate cazurile de durere toracic la gravide.
4.2 Sindroame specifice
4.2.1 Sindromul Marfan
Pacientele care prezint un diametru normal al rdcinii
aortei au un risc de disecie de aort de 1%. Sarcina ar
trebui descurajat dac rdcina aortei este >45 mm. Di-
secia este rar la un diametru <40 mm, chiar dac nu se
poate vorbi cu certitudine despre un diametru lipsit de
risc. De menionat c i dup nlocuirea electiv a rdcinii
aortei, pacientele rmn n continuare n categoria de
risc de disecie la nivelul aortei restante. n evoluie, poate
aprea agravarea regurgitrii mitrale.
4.2.2 Valv aortic bicuspid
Cel mai adesea, dilatarea este maxim n poriunea distal
a aortei ascendente, astfel nct se recomand efectuarea
tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice
nucleare pre-sarcin. Riscul de producere a diseciei de
aort exist, dar este mult mai redus dect n cazul sindro-
mului Marfan. Chirurgia pre-sarcin trebuie luat n consi-
derare n cazul unui diametru al rdcinii aortei >50 mm.

284

4.2.3 Sindromul Ehler-Danlos
Afectarea aortei se produce aproape exclusiv n sindromul
Ehler-Danlos tip IV. Acesta reprezint o contraindicaie
pentru sarcin. Disecia de aort se poate produce i fr
dilatare. Rolul chirurgiei profilactice este mai puin stabilit.
Corecia chirurgical se poate complica pe fondul fragi-
litii tisulare, hemoragiei extensive i cicatrizrii slabe a
plgii.
4.2.4 Sindromul Turner
Prevalena malformaiilor cardiovasculare este de 25-
50%. Hipertensiunea este adesea asociat. Riscul de di-
secie este mai mare dac gravida prezint factori de risc
adiionali, precum valv aortic bicuspid, coarctaia de
aort i/sau hipertensiunea. Un diametru indexat al aortei
>27mm/m2 ar trebui luat n considerare pentru chirur-
gia profilactic, datorit riscului crescut de disecie. Riscul
de (pre)eclampsie este crescut n aceast patologie. Prin
urmare, trebuie acordat o atenie sporit tratamentului
hipertensiunii arteriale.
4.3 Management
Urmrire
Pacientele cu patologie aortic trebuie monitorizate eco-
cardiografic la fiecare 4-12 sptmni n timpul sarcinii i
la 6 luni post-partum, n funcie de diametrul aortei.
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
Tratamentul cu blocani beta-adrenergici poate mbun-
ti supravieuirea.
Intervenii
n cazul pacientelor cu sindrom Marfan sau alte sindroa-
me cu risc crescut de disecie de aort, se recomand
efectuarea chirurgiei pre-sarcin, dac diametrul aortei
ascendente este >45 mm. Pentru celelalte categorii, chi-
rurgia trebuie luat n considerare la un diametru al aor-
tei ascendente >50 mm. Este important s se in cont
i de suprafaa corporal. Dac se depisteaz dilatarea
progresiv nainte ca ftul s devin viabil, se recomand
repararea aortei cu ftul n utero. Atunci cnd ftul este
viabil, indicaia este de natere prin operaie de cezarian,
urmat de chirurgia aortei. n cazul diseciei de aort
ascendent aprut n timpul sarcinii, se realizeaz ceza-
riana de urgen, urmat imediat de corectarea chirur-
gical a aortei.
Naterea (vezi i 2.7)
Dac diametrul aortei ascendente este de 40-45 mm, se
recomand naterea pe cale natural cu accelerarea fazei
a doua i cu anestezie regional. Poate fi luat n consi-
derare i naterea prin cezarian. Indicaia de cezarian
este stabilit la un diametru al aortei >45 mm. n cazul
sindromului Ehler-Danlos tip IV, este recomandabil ca
operaia de cezarian s se realizeze timpuriu.

Tabelul 8: Recomandri pentru managementul bolii aortice

Recomandri Clasa Nivelb

Pacientele cu sindrom Marfan sau cu alt boal aortic cunoscut trebuie consiliate asupra riscului de
I C
disecie aortic n timpul sarcinii i de recuren a bolii la urmai.

Evaluarea imagistic a ntregii aorte (CT/IRM) trebuie realizat anterior sarcinii la pacientele cu sindrom
I C
Marfan sau cu alt boal aortic cunoscut.

Femeile cu sindrom Marfan i cu aort ascendent >45 mm trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii. I C

La gravidele cu dilatare aortic cunoscut, (istoric de) disecie aortic tip B sau predispoziie genetic
I C
pentru disecie, controlul strict al tensiunii arteriale este recomandat.

Explorare ecocardiografic repetat la 4-8 sptmni trebuie realizat n timpul sarcinii la pacientele cu
I C
dilatare de aort ascendent.

Pentru explorarea imagistic a gravidei cu dilatare de aort ascendent distal, arc aortic sau aort
I C
descendent este recomandat folosirea IRM (fr gadolinium).

La femei cu valv aortic bicusp, explorarea imagistic a aortei ascendente este recomandat. I C

La pacientele cu o aort ascendent <40 mm, naterea vaginal este de elecie. I C

Gravidele cu dilatare aortic sau (istoric de) disecie aortic trebuie s nasc ntr-un centru dotat cu
I C
secie de chirurgie cardiovascular

La pacientele cu aort ascendent >45 mm, operaia de cezarian trebuie luat n considerare I C

Tratamentul chirurgical anterior sarcinii trebuie luat n considerare la femeile cu boal aortic asociat cu
IIa C
valv aortic bicuspid cnd diametrul aortei este >50 mm (sau >27 mm/m2 BSA)

Chirurgia profilactic ar trebui considerat n timpul sarcinii dac diametrul aortic 50 mm i crete rapid. IIa C

n sindromul Marfan i la alte paciente cu aorta = 40-45 mm, trebuie luat n considerare naterea
IIa C
vaginal cu anestezie epidural i accelerarea fazei a doua a naterii.

285
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
Tabelul 8: Recomandri pentru managementul bolii aortice (Cont.)
Recomandri
n sindromul Marfan i la alte paciente cu aorta = 40-45 mm, operaia de cezarian ar trebui luat n
considerare.
Pacientele cu (sau istoric de) disecie aortic tip B trebuie sftuite pentru evitarea sarcinii.
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden;
BSA = body surface area (aria suprafetei corporale; CT = computer tomograf; IRM = imagistic prin rezonan magnetic.
5. Valvulopatii
Boala cardiac reumatismal este o important cauz de
morbiditate i mortalitate pe perioada sarcinii, n rile n
curs de dezvoltare, n timp ce bolile cardiace congenitale
sunt frecvente n rile occidentale. Leziunile stenotice i
leziunile inimii stngi prezint un risc mai mare fa de
leziunile de regurgitare i de cele ale inimii drepte. Cre-
terea gradientului transvalvular este frecvent n steno-
zele valvulare. Valvele mecanice sunt asociate cu proble-
me specifice.
5.1 Stenoza mitral
Stenoza mitral moderat sau sever (SM) este greu to-
lerat n timpul sarcinii.
Diagnosticul i evaluarea severitii SM, a anatomiei mitra-
le, a regurgitrilor asociate i a bolii arteriale pulmonare
sunt realizate cu ajutorul ecocardiografiei. Testul de efort
este foarte util.
Riscul matern i riscul fetal
n SM moderat sau sever (aria valvular <1,5 cm ) este
frecvent insuficiena cardiac. Fibrilaia atrial poate cau-
za edem pulmonar acut sau/i fenomene trombo-embo-
lice. Riscul fetal este aadar crescut.
Management
La femeile cu SM moderat sau sever intervenia (dac
e posibil comisurotomie percutan) ar trebui realizat na-
intea sarcinii. n timpul sarcinii este necesar o urmrire
periodic. Hipertensiunea pulmonar sau simptomele
ar trebui tratate cu betablocante sau dac este necesar
cu diuretice. Anticoagularea se indic n fibrilaia atrial,
tromboza atrial stng sau embolie n antecedente. Co-
misurotomia percutan ar trebui luat n considerare nu-
mai cnd simptomele sau valorile ridicate ale PAP persist
n ciuda tratamentului medical i ar trebui realizat de o
echip medical experimentat. Chirurgia pe cord des-
chis este indicat doar n situaiile amenintoare de via.
Naterea
Naterea natural este n general posibil. Cezariana este
indicat doar la pacientele cu IC clasa NYHA III/IV sau cu
hipertensiune pulmonar, care persist n ciuda terapiei
medicale sau a tratamentului intervenional.
5.2 Stenoza aortic
Cauza stenozei aortice (SA) este n general bicuspidia
valvei aortice. Cuantificarea ecocardiografic a SA i m-
286
Clasa Nivelb
IIb C
III C
surarea diametrelor aortice ar trebui realizate la toate
pacientele naintea sarcinii i testul de efort la pacientele
asimptomatice.
Riscul matern i riscul fetal
Incidena insuficienei cardiace i a aritmiilor este asociat
cu gradul de severitate a SA i cu prezena simptomatolo-
giei. Incidena complicaiilor fetale este ridicat.
Management
Contraindicaiile pentru sarcin sunt reprezentate de
SA sever simptomatic, SA asimptomatic cu afectarea
ventricului stng sau cu test de efort patologic, sau aorta
ascendent >50 mm (27,5 mm/m2). Pe perioada sarcinii
sunt necesare evaluri cardiologice periodice. La pacien-
tele care devin simptomatice se indic tratament medica-
mentos. Valvulotomia percutan pate fi realizat n cazu-
rile n care simptomatologia persist, tratamentul chirur-
gical fiind rezervat doar situaiilor amenintoare de via.
Naterea
2 Naterea natural este preferat n SA non-sever, n timp
ce operaia de cezarian este indicat n SA sever (simp-
tomatic).
5.3 Regurgitrile valvulare
Regurgitrile valvulare sunt n general bine tolerate. Eva-
luarea ecocardiografic a severitii regurgitrii, a leziuni-
lor asociate i a funciei ventriculare este indicat naintea
sarcinii.
Riscul matern i riscul fetal
Regurgitrile severe asociate cu simptome sau cu funcie
ventricular compromis sunt asociate cu risc matern de
insuficien cardiac i cu risc fetal crescut.
Management
Evaluarea cardiologic periodic este foarte important.
Simptomele reteniei hidrosaline pot fi tratate medicamen-
tos, tratamentul chirurgical fiind rareori necesar.
Naterea
Naterea natural este n general posibil.
5.4 Protezele valvulare
Cnd o protez valvular trebuie implantat la o femeie
care i dorete o sarcin n viitor, trebuie comparat riscul
deteriorrii structurale a valvelor biologice cu riscul sarcinii
la o pacient cu protez valvular mecanic. Evaluarea

anterioar sarcinii a tuturor pacientelor cu proteze valvu-
lare ar trebui sa includ investigarea simptomelor, ct i
examenul ecocardiografic.
Protezele valvulare biologice
Riscul sarcinii depinde de funcia valvular i ventricular
i e comparabil cu riscul din valvulopatiile pe valve native,
managementul fiind similar n cele dou situaii.
Protezele valvulare mecanice
Protezele valvulare mecanice prezint riscul trombozei
valvulare, al complicaiilor hemoragice i al complicaiilor
fetale.
Riscul matern i fetal
Riscul trombozei valvulare este de 2-4% dac se adminis-
treaz anticoagulante orale, 9% dac se administreaz
heparin nefracionat n primul trimestru i ulterior anti-
coagulante orale n trimestrele al II-lea i al III-lea, probabil
3-4% cnd se administreaz heparine fracionate n pri-
mul trimestru (dar datele sunt puine) i ulterior antico-
agulante orale n al II-lea i al III-lea trimestru i 9% dac
se administreaz doar HGMM pe toat perioada sarcinii.
Riscul este crescut n situaiile n care monitorizarea anti-
coagulrii este inadecvat. Dozele medicamentoase tre-
buie crescute pe perioada sarcinii. n cazul HGMM, nive-
lurile anti factor Xa pre-doz pot fi inadecvate chiar la
concentraii maxime de 0,8-1,2 U/l.
Tratamentul cu HGMM este controversat fiindc nu exist
dovezi suficiente i fiindc dozrile optime i concentraiile
anti-Xa sunt nc nesigure. Riscul de embriopatie este de
0,6-10% dac se administreaz anticoagulante orale n
primul trimestru. Riscul este doz-dependent i este elimi-
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
nat dac se nlocuiesc anticoagulantele orale cu heparina
nefracionat sau cu HGMM n primul trimestru. Riscul fe-
tal este foarte sczut dac se administreaz anticoagulan-
te orale n trimestrele al II-lea i al III-lea. Riscul hemoragiei
materne este prezent indiferent de regimul anticoagulant
ales.
Management
Continuarea anticoagularii orale este permis n timpul
sarcinii doar dac dozele necesare sunt mici. n condiiile
n care sunt necesare doze mai mari de anticoagulante
orale, ar trebui luat n considerare nlocuirea lor cu doze
ajustate de heparin nefracionat sau cu HGMM nce-
pnd cu sptmnile 6-12. Este recomandat monitori-
zarea sptmnal a efectelor anticoagulante i evaluare
clinic i ecocardiografic lunar. Deoarece tromboza
valvular amenin att mama ct i fetusul, HGMM sau
heparina nefracionat n timpul sarcinii nu sunt reco-
mandate.
Naterea
Se prefer naterea natural planificat. Deoarece exist
risc de hemoragie intracranian fetal, naterea prin ce-
zarian este indicat n cazul n care naterea ncepe sub
tratament cu anticoagulante orale. Anticoagulantele
orale trebuie nlocuite cu heparina nefracionat sau cu
HGMM ncepnd cu sptmna 36, iar naintea naterii
HGMM ar trebui nlocuite cu heparin nativ.
Tromboza valvular
Ar trebui s existe un nivel ridicat de suspiciune, iar eco-
cardiografia i la nevoie fluoroscopia s fie realizate ct
mai precoce. Managementul trombozei valvulare este
similar cu cel al sarcinii ectopice.

Tabelul 9: Recomandri pentru managementul bolii cardiace valvulare

Recomandri Clasa Nivelb

Stenoz mitral

La pacientele simptomatice sau cu hipertensiune pulmonar sunt recomandate restricionarea activitii i

I B
blocanii 1-selectivi.

Diureticele sunt recomandate cnd simptomele de congestie persist n timpul terapiei cu -blocante. I B

Pacientele cu SM sever trebuie operate anterior sarcinii. I C

Anticoagularea terapeutic este recomandat n cazul fibrilaiei atriale, trombozei atriale stngi sau ante-
I C
cedente de embolism.

Comisurotomia mitral percutan ar trebui luat n considerare la gravidele cu simptome severe sau cu
IIa C
presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n prezena tratamentului medicamentos.

Stenoz aortic

La pacientele cu SA sever este necesar intervenia chirurgical anterior sarcinii dac:

sunt simptomatice I B

sau disfuncia VS (FEVS <50%) este prezent I C

Pacientele asimptomatice cu SA sever trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii dac dezvolt simptome
I C
specifice la testul de efort.

287
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 9: Recomandri pentru managementul bolii cardiace valvulare (Cont.)

Pacientele asimptomatice cu SA sever au indicaie de tratament chirurgical anterior sarcinii dac la testul
IIa C
de efort nregistreaz o scdere a tensiunii arteriale sub limit.

Regurgitri valvulare

Pacientele cu regurgitare sever aortic sau mitral i simptomatice sau cu disfuncie sau dilatare
I C
ventricular trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii

Terapia medical este recomandat la femeile gravide cu leziuni de regurgitare odat cu apariia simpto-
I C
melor

Valve mecanice

ACO este recomandat n timpul celui de-al doilea i al treilea trimestru pn n sptmna 36 de sarcin. I C

Modificarea regimului anticoagulant n timpul sarcinii trebuie realizat n spital. I C

Dac travaliul se declaneaz n timpul tratamentului cu ACO, operaia de cezarian este indicat I C

ncepnd cu sptmna 36 de gestaie, ACO trebuie ntrerupt i nceput terapia cu doze ajustate de
I C
HNF (aPTT2 x control) sau HGMM (nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL).

La femeile nsrcinate sub tratament cu HGMM, nivelul seric anti-Xa la 4-6 ore post-doz trebuie evaluat
I C
sptmnal.

HGMM ar trebui nlocuit cu cel puin HNF intravenos CV cel puin 36 ore anterior travaliului. HNF ar
trebui ntrerupt la 4-6 ore anterior naterii i reluat la 4-6 ore dup natere dac nu exist complicaii I C
hemoragice.

Ecocardiografia imediat este indicat la femeile cu valv mecanic ce se prezint cu dispnee i/sau un
I C
eveniment embolic.

Continuarea ACO n primul trimestru trebuie considerat la pacientele la care doza necesar de warfarin
pentru anticoagulare n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocuma- IIa C
rol <2 mg/zi), dup informarea i consimmntul pacientei.

Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu doze ajustate de HNF (aPTT2 x control; la
pacientele cu risc nalt administrat ca perfuzie intravenoas) sau de HGMM de dou ori pe zi (cu doza
ajustat cu greutatea i nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL) ar trebui considerat la paci- IIa C
entele la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau
phenprocoumon >3 mg/zi sau acenocumarol >2 mg/zi).

Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu HGMM sau HNF sub control strict (descris
mai sus) poate fi considerat la anumite paciente la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare IIb C
n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi).

Continuarea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin poate fi considerat la pacientele la care doza necesa-
ra de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau phenprocoumon >3 mg/zi IIb C
sau acenocumarol >2 mg/zi).

HGMM trebuie evitate dac nivelul plasmatic anti-Xa nu poate fi monitorizat. III C

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

aPTT = activated partial thromboplastin time (Timpul de tromboplastin parial activat); SA = Stenoz aortic; HGMM = heparin cu greutate molecular
mic; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; SM = stenoz mitral; ACO = anticoagularea oral; HNF = heparin nefracionat.

6. Boala arterial coronarian i
sindromul coronarian acut
Sindromul coronarian acut (SCA) survenit n timpul sarcinii
depinde de factorii clasici de risc cardiovascular. Disecia
coronar poate s apar n apropierea naterii sau n pe-
rioada postpartum iniial. Diagnosticul SCA se stabilete
pe criterii electrocardiografice i pe concentraiile troponi-
nei (similare cu cele ale femeilor non-gravide). Intervenia
coronar percutan (PCI) primar cu implantarea stentu-
rilor simple este tratamentul de ales la pacientele nsrci-
nate cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST i n
sindroamele coronariene acute non-STEMI cu criterii de
risc intermediar sau nalt. Utilizarea aspirinei i a beta-
blocantelor este sigur, IECA, sartanii (BRAs) i statinele
fiind contraindicate. Sigurana tienopiridinelor este ne-
cunoscut, clopidogrelul putnd fi administrat doar n
cazurile n care este absolut necesar. n cele mai multe
cazuri este recomandat naterea natural.

288
 Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 10: Recomandri pentru managementul bolii arteriale coronariene

Recomandri Clasa Nivelb

ECG i nivelul de troponin ar trebui realizate n cazul durerilor toracice la femeia gravid. I C

Angioplastia coronarian este preferat terapiei de reperfuzie pentru STEMI n timpul sarcinii. I C

Un management conservator ar trebui considerat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST i fr

IIa C
criterii de risc.

Un management invaziv ar trebui considerat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST n prezena

IIa C
criteriilor de risc (inclusiv NSTEMI).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA = sindrom coronarian acut; ECG = electrocardiogram; NSTEMI = infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST; STEMI = infarct mio-
cardic acut cu supradenivelare de segment ST.

7. Cardiomiopatia i insuficiena cardiac normalizeaz funcia ventricular, aspect ce trebuie luat

Rata de inciden a cardiomiopatiilor n timpul sarcinii n
Europa este necunoscut. Formele dobndite i motenite
de cardiomiopatie sunt: cardiomiopatia peripartum, car-
diomiopatia toxic, cardiomiopatia hipertrofic, cardio-
miopatia dilatativ, bolile de depozitare etc.
Cardiomiopatiile sunt boli rare, dar pot cauza complicaii
severe n timpul sarcinii.
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP)
Incidena variaz ntre 1:300 i 1:4000 din numrul total al
sarcinilor. Unii factori predispozani sunt: multiparitatea, is-
toricul familial, fumatul, diabetul, HTA, preeclampsia, mal-
nutriia, vrsta i utilizarea de lung durat a betaagoni-
tilor. Etiologia este nesigur: infecioas, inflamatorie,
autoimunitatea poate fi implicat, iar produii de clivare ai
prolactinei pot media apariia CMPP.
Definiie
CMPP este o cardiomiopatie idiopatic asociat cu insufi-
cien cardiac, secundar disfunciei sistolice ventricu-
lare stngi, instalat spre sfritul sarcinii sau n perioada
postpartum.
Este un diagnostic de excludere cnd nu este gsit o alt
cauz de insuficien cardiac.
Ventriculul stng poate s nu fie dilatat, dar fracia de
ejecie este aproape ntotdeauna mai mic de 45%.
n considerare naintea interveniei.
Dispozitive i transplant cardiac
Dac simptomele i disfuncia ventricular stng persist
dup 6 luni de la prima prezentare, n pofida terapiei
medicamentoase, iar durata QRS >120 ms, terapia de re-
sincronizare cardiac sau implantarea unui dispozitiv de
asistare mecanic sunt recomandate. Transplantul cardi-
ac rmne ultima opiune.
Terapia medicamentoas
Dac debutul este n timpul sarcinii, un colectiv de ngrijire
mixt: cardiologic i obstetrical, este necesar, fiind necesar
evaluarea efectelor adverse asupra ftului. Dup natere,
la o pacient stabil hemodinamic, poate fi urmat tera-
pia standard a IC.
n timpul sarcinii blocanii SRAA sunt contraindicai din ca-
uza fetotoxicitii. Nitraii i hidralazina pot fi utilizai pen-
tru reducerea postsarcinii. Dac este nevoie se pot utiliza
dopamina i levosimendanul. Tratamentul cu betablocan-
te este indicat tuturor pacientelor cu IC, dar nou-nscuii
ar trebuit supravegheai 24-48 ore dup natere. Diureti-
cele ar trebui utilizate doar dac este prezent congestia
pulmonar. Antagonitii aldosteronici ar trebui evitai.
Anticoagularea este recomandat pacientelor cu trom-
bus intracardiac, embolism sistemic i fibrilaie atrial paro-
xistic sau persistent.

Simptomele i semnele sunt tipice insuficienei cardiace, Naterea

frecvent debutnd acut, existnd un spectru larg al simp-
tomatologiei. CMPP ar trebui suspectat dac se observ
o ntrziere n revenirea la statusul anterior sarcinii.
Management
Se aplic Ghidul ESC pentru managementul IC acute sau
cronice.
Intervenii
Dac este necesar administrarea terapiei inotrope, paci-
enta ar trebui transferat ntr-o unitate unde exist dispo-
zitive de asistare mecanic i echipe de transplant.
O proporie semnificativ de femei i mbuntete sau
Naterea natural este mereu de preferat la o pacient
stabil hemodinamic fr indicaii obstetricale pentru
naterea prin cezarian. Este necesar o monitorizare he-
modinamic atent. La gravidele cu IC agravat i cu ins-
tabilitate hemodinamic n pofida tratamentului, naterea
urgent ar trebui luat n considerare de ctre o echip
interdisciplinar experimentat.
Alptarea
Unii inhibitori ai enzimei de conversie pot fi utilizai cu si-
guran, dar monitorizarea greutii copiilor n primele 4
sptmni este un indicator esenial al disfunciei renale.
Avnd n vedere necesarul metabolic crescut, poate fi
luat n considerare prevenirea lactaiei.

289
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
Prognosticul i consilierea n ceea ce privete sarcinile vi-
itoare
Ratele mortalitii la nivel mondial variaz ntre 0-9%, iar
deteriorri ale funciei VS sunt raportate la pn la 50%.
Consilierea este ntotdeauna indicat. O sarcin ulterioar
are un risc de recuren al CMPP de 30-50%. Cnd FE
este sczut, ar trebui descurajat o sarcin ulterioar.
7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
CMD este definit de prezena simptomelor tipice ale IC,
dilatrii VS i disfunciei sistolice de origine necunoscut.
CMD este adesea demascat n timpul primului sau celui
de-al doilea trimestru. Puinele cazuri de CMD clasic n
timpul sarcinii descriu o marcat deteriorare.
Riscul matern i riscul fetal
Femeile ar trebui informate asupra riscului de degradare.
FE <40% prezice un risc mare, iar dac FE <20%, morta-
litatea matern este foarte mare, terminarea sarcinii pu-
tnd fi luat n considerare.
Management
Anticoagularea cu HGMM sau cu antivitaminice K, n
funcie de stadiul sarcinii, ar trebui luat n considerare la
pacientele cu fibrilaie atrial. CMD este tratat conform
ghidurilor pentru IC, cu adaptrile din timpul sarcinii de-
scrise la CMPP.
7.3 Cardiomiopatia hipertrofic
Aceast boal este frecvent diagnosticat pentru prima
dat n timpul sarcinii. Cele mai frecvente substraturi pen-
tru apariia complicaiilor sunt reprezentate de disfuncia
290
diastolic, obstrucia sever a tractului de ejecie al VS i
aritmii.
Simptomele sunt tipice pentru IC asociat cu congestia
pulmonar sau cu sincop n timpul activitii fizice. Arit-
miile sunt frecvente.
Riscul matern i riscul fetal
Sarcina este n general bine tolerat. Simptomele care de-
buteaz naintea sarcinii i un gradient ridicat la nivelul
tractului de ejecie sunt indicatori ai unui risc ridicat.
Management
Betablocantele ar trebui considerate dac exist obstruc-
ie mai mult dect medie la nivelul tractului de ejecie al
VS i/sau grosime parietal maxim >15 mm, pentru con-
trolul frecvenei cardiace n fibrilaia atrial i pentru a su-
prima aritmiile ventriculare. Verapamilul este a doua ale-
gere (poate cauza bloc AV la fetus). Cardioversia ar trebui
luat n considerare n caz de fibrilaie atrial persistent.
Anticoagularea terapeutic este recomandat celor cu
fibrilaie atrial persistent sau permanent. Un istoric fa-
milial de moarte subit impune o supraveghere atent i
investigaii prompte n condiiile n care apar palpitaii sau
presincope.
Naterea
La pacientele cu risc sczut se poate opta pentru un trava-
liu spontan urmat de natere natural. n celelalte cazuri
este necesar naterea planificat. Anestezia epidural
trebuie utilizat cu pruden dac exist obstrucie sever
de VS. ncrcarea hidric trebuie evitat n prezena dis-
funciei diastolice.
 Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 11: Recomandri pentru managementul cardiomiopatiilor si insuficienei cardiace

Recomandri Clasa Nivelb

Anticoagularea este recomandat la pacientele cu trombus intracardiac identificat imagistic sau cu dovezi
I A
de embolism sistemic.

Femeile cu IC n timpul sarcinii trebuie tratate conform ghidurilor curente pentru pacientele care nu sunt
I B
nsrcinate, respectnd contraindicaiile anumitor medicamente n sarcinvezi seciunea II Tabel 15.

Femeile cu CMD trebuie informate asupra riscurilor de deteriorare a strii de sntate n timpul gestaiei
I C
sau peripartum.

La pacientele cu antecedente personale sau antecedente heredo-colaterale de moarte subit este

I C
necesar supraveghere atent i investigare prompt dac apar simptome ca palpitaii sau presincop.

Terapia anticoagulant cu HGMM sau cu antivitaminice K n concordan cu stadiul sarcinii este

I C
recomandat pacientelor cu fibrilaie atrial.

La pacientele cu CMH trebuie utilizate -blocante profilactic n timpul travaliului. IIa C

-blocantele trebuie considerate la toi pacienii cu CMH i obstrucie a tractului de ejecie al ventricului
IIa C
stng moderat sau grosimea peretelui >15 mm pentru a preveni congestia pulmonar acut.

n CMH cardioversia trebuie considerat pentru fibrilaie atrial persistent. IIa C

Datorit nevoilor metabolice mari asociate cu lactaia i alptarea, prevenirea lactaiei poate fi considerat
IIa C
n CMPP .

O sarcin ulterioar nu este recomandat dac FEVS nu se normalizeaz la femeile cu CMPP. III C
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului pentru angiotensin; TRC = terapie de resincronizare cardiac; CMD = car-
diomiopatia dilatativ; CMH = cardiomiopatia hipertrofic; IC = insuficien cardiac; CDI = cardidefibrilator implantabil; HGMM = heparin cu greutate
molecular mic; CMPP = cardiomiopatia peripartum;

8. Aritmiile Tahicardia atrial focal

8.1 Aritmii asociate cu boli cardiace structurale i
congenitale
Aritmiile care necesit tratament survin la pn la 15% din
aceste paciente. Episoadele de tahicardii susinute, n par-
ticular flutterul atrial, nu sunt bine tolerate. Pentru restau-
rarea ritmului sinusal este indicat cardioversia electric.
Digoxinul poate fi utilizat pentru controlul ratei ventricu-
lare. Betablocantele, antiaritmicele de clasa I i sotalolul ar
trebui utilizate cu atenie dac funcia ventricular stng
sau dreapt este afectat.
8.2 Aritmii specifice
8.2.1 Tahicardia supraventricular
Tahicardia prin reintrare AV nodal sau tahicardia prin
reintrare AV
Pot fi terminate prin manevre vagale sau dac acestea nu
sunt eficiente, prin adenozin intravenos. Dac aceasta
nu oprete tahicardia, se recomand metoprolol intrave-
nos. Doar n cazul n care simptomele sunt intolerabile
se recurge la terapie antiaritmic profilactic. Digoxinul i
agenii betablocani selectivi sunt medicamentele de pri-
m linie, urmate de sotalol, flecainid i propafenon. n
timpul sarcinii, ablaia pe cateter ar trebui considerat nu-
mai n cazuri speciale.
Controlul frecvenei cardiace utiliznd betablocante i/sau
digitalice ar trebui utilizate pentru a evita cardiomiopatia
indus de tahicardie. Terapia profilactic antiaritmic in-
clude flecainida, propafenona sau sotalolul la pacientele
cu simptome clare.
8.2.2 Flutterul atrial i fibrilaia atrial
Controlul ritmului cardiac
La pacientele stabile hemodinamic cu inimi structural
normale, ar trebui considerat conversia farmacologic
a aritmiei. Administrarea intravenoas a ibutilidului sau a
flecainidei este de obicei eficient i poate fi luat n con-
siderare, dar experiena n ceea ce privete administrarea
lor n timpul sarcinii este limitat.
Controlul frecvenei cardiace
Medicamentele care blocheaz nodulul AV: digoxinul,
betablocantele, antagonitii calcici nondihidropiridinici ar
trebui luate n considerare.
Anticoagularea n fibrilaia atrial
Riscul tromboembolic n fibrilaia atrial depinde de pre-
zena unor factori de risc. Tromboprofilaxia este recoman-
dat la pacienii cu risc crescut. Antivitaminicele K sunt
recomandai n majoritatea cazurilor ncepnd cu al doi-
lea trimestru pn la o lun nainte de data probabil a
naterii. Administrarea subcutanat de HGMM este reco-
mandat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin.

291
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
8.2.3 Tahicardia ventricular
Aritmiile ventriculare amenintoare de via n timpul sar-
cinii sunt rare. La femeile sntoase tahicardia idiopatic
a tractului de ejecie al VD este forma cea mai frecvent i
ar trebui tratat prin administrarea profilactic a verapami-
lului sau a betablocantelor la cazurile cu simptomatologie
sever sau cu compromitere hemodinamic. Ablaia pe
cateter a tahicardiei idiopatice a tractului de ejecie al ven-
tricului drept poate fi luat n considerare la pacientele cu
compromitere hemodinamic sau dac tratamentul me-
dicamentos a euat. Pentru tratamentul acut al tahicardiei
ventriculare cu instabilitate hemodinamic se recomand
cardioversie imediat.
8.3 Ablaia pe cateter
Din cauza ratei mari de iradiere, aceast procedur ar tre-
bui amnat pn n al doilea trimestru dac este posibil
i ar trebui s fie realizat ntr-un centru experimentat de
ablaie care dispune de un sistem de protecie adecvat i
de un sistem de mapping echo i electroanatomic de vrf.
8.4 Cardiodefribilatorul implantabil (ICD)
Prezena ICD-ului nu contraindic o sarcin viitoare. Tera-
pia cu ICD ar trebui luat n considerare i n timpul sarci-
nii pentru a proteja viaa mamei. n general, n condiiile
unei sarcini planificate, ICD-ul ar trebui luat n considerare
la pacientele cu risc crescut de moarte subit.
8.5 Bradiaritmiile
Bradiaritmiile i tulburrile de conducere sunt rare n tim-
pul sarcinii.
8.5.1 Boala de nod sinusal
Bradicardia sinusal poate s apar ca urmare a unui re-
flex cardiac depresor n timpul naterii. Puine cazuri de
bradicardie sinusal au fost atribuite sindromului de hi-
potensiune ortostatic din sarcin, cauzat de compresiu-
nea uterin asupra returului venos la nivelul VCI cu efect
bradicardizant paradoxal. n cazurile rare n care apare
bradicardie simptomatic, aceasta ar trebui manageriat
prin schimbarea poziiei pacientei n decubit lateral stng.
Dac simptomele persist, cardiostimularea electric tem-
porar ar putea fi necesar.
8.5.2 Blocurile atrioventriculare
Blocul AV de gradul I poate fi observat n timpul sarcinii n
absena unei patologii cardiace. Blocul AV de gradul II se
instaleaz rar i este n general asociat cu boala cardiac
organic sau cu terapia medicamentoas. La pacienii cu
cardiopatii congenitale, blocul AV de gradul II apare cel
mai frecvent la pacientele cu tetralogie Fallot corectat
i mai puin frecvent la cele cu defecte septale corectate.
Blocul cardiac complet dobndit , cel mai frecvent ntlnit
n cardiopatiile congenitale dup realizarea tratamentului
corector chirurgical, este foarte rar n timpul sarcinii. Blo-
cul AV complet congenital izolat are un prognostic bun
n timpul sarcinii, mai ales n condiiile n care ritmul de
scpare prezint complexe QRS nguste. Pacingul supor-
tiv nu este n general necesar n timpul sarcinii. Naterea
natural nu aduce riscuri unei paciente cu bloc AV com-
plet congenital, dect dac este contraindicat din moti-
ve obstetricale.
8.5.3 Pacingul n sarcin
Pacingul temporar n timpul naterii este recomandat n
anumite cazuri selectate la pacientele cu bloc AV complet
simptomatic, datorit riscului de bradicardie i sincop.
Riscurile implantrii unui pacemaker permanent sunt n
general sczute. Implantarea se poate realiza n siguran
mai ales dac ftul este mai mare de 8 sptmni de ges-
taie. Ghidarea ecografic poate fi util pentru implantare.

Tabelul 12: Recomandri pentru managementul aritmiilor

Recomandri Clasa Nivelb

Managementul Tahicardiei Supraventriculare (TSV)

Pentru conversia acut a TSV paroxistic sunt recomandate manevrele vagale urmate de administrarea
I C
adenozinei i.v.

Cardioversia electric imediat este recomandat pentru tratamentul acut al oricrei tahicardii cu instabi-
I C
litate hemodinamic.

Pentru managementul pe termen lung al TSV sunt recomandate administrarea oral de digoxinc sau
I C
metoprolol/propranololc,d.

Pentru conversia acut a TSV paroxistic, metoprololul i.v. sau propranololul ar trebui considerate. IIa C

Pentru managementul pe termen lung al TSV sotalolule sau flecainidaf oral ar trebui considerate cnd
IIa C
terapia cu digoxin sau -blocante nu d rezultate.

Pentru conversia acut a TSV paroxistic verapamilul i.v. poate fi considerat. IIb C

Pentru managementul pe termen lung al TSV, propafenonaf sau procainamida oral pot fi folosite ca
IIb C
ultim opiune dac ali ageni terapeutici nu au avut efect i naintea folosirii amiodaroneie.

Pentru managementul pe termen lung al TSV, verapamilulc oral poate fi folosit pentru controlul frecvenei
IIb C
dac ali blocani ai nodului AV nu au avut efect.

292
 Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 12: Recomandri pentru managementul aritmiilor (Cont.)

Recomandri Clasa Nivelb

Atenololuld nu ar trebui folosit pentru nicio aritmie. III C

Managementul Tahicardiei Ventriculare (TV)

Implantarea unui ICD, dac exist indicaie clinic, este recomandat anterior sarcinii dar, se recomand
I C
de asemenea i n timpul sarcinii oricnd exist indicaie.

Pentru managementul pe termen lung al sindromului QT lung congenital, agenii -blocani sunt
I C
recomandai n timpul sarcinii i de asemenea postpartum cnd au un efect benefic major.

Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice este recomandat tratamentul oral cu
I C
Metoprololc,d, Propranololc,d, sau Verapamilc,f.

Cardioversia electric imediat a TV se recomand n cazul TV susinute instabile i stabile. I C

n cazul conversiei acute a TV susinute, stabil hemodinamic i monomorf ar trebui luat n considerare
IIa C
administrarea de Sotalole sau Procainamid i.v.

Implantul pacemaker-elor permanente sau a ICD (preferabil unicamerale) sub ghidaj ecocardiografic ar
IIa C
trebui luat n considerare, mai ales dac vrsta de gestaie este >8 sptmni.

n cazul conversiei acute a TV susinute, monomorf instabil hemodinamic, refractar la cardioversia

electric sau care nu rspunde la alte medicamente, ar trebui luat n considerare administrarea de IIa C
Amiodaron i.v.e

Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice, ar trebui luat n considerare tratamentul
IIa C
oral cu Sotalole, Flecainidf sau Propafenonf.

Ablaia prin cateter poate fi luat n considerare n cazul tahicardiilor refractare la tratament sau slab
IIb C
tolerate.
Pentru informaii referitoare la dozajul medicamentelor v rugm s consultai cele trei ghiduri publicate referitoare la managementul pacienilor cu
fibrilaie atrial, aritmii supraventriculare i aritmii ventriculare.
c: medicamentele ce induc bloc la nivelul nodului AV nu trebuie folosite la pacienii cu sindrom de pre-excitaie pe ECG-ul de repaus.
d: -blocantele trebuie folosite cu precauie n primul trimestru; vezi seciunea 11.
e: Antiaritmicele de clasa a III-a nu trebuie folosite n cazurile de QTc alungit.
f: n cazul anumitor tahicardii atriale luai n considerare agenii blocani ai nodului AV n asociere cu Flecainida i Propafenona.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
AV = atroventricular; ECG = electrogardiogram; i.v. = intravenos; TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular

9. Afeciunile hipertensive Hipertensiunea n sarcin nu este o singur entitate ci

Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent afeciune
medical ce apare n sarcin reprezentnd aproximativ
un sfert din numrul total de internri din perioada pre-
natal.
9.1 Diagnostic
nregistrarea unor valori tensionale crescute ar trebui con-
firmat n dou ocazii diferite folosind un sfigmomanome-
tru cu mercur (faza V a zgomotelor Korotkoff pentru citi-
rea tensiunii arteriale diastolice) n poziie eznd sau un
dispozitiv aneroid. Msurarea TA n decubit lateral stng
reprezint o alternativ acceptabil. Ar trebui utilizate
doar aparate validate pentru msurarea TA i monitoriza-
rea ambulatorie a TA.
9.2 Definiia i clasificarea HTA n sarcin
Definiia HTA n sarcin se bazeaz pe o cretere a TA n
valoare absolut (TAS 140 mmHg sau TAD 90 mmHg)
i poate fi moderat (140-159/90-109 mmHg) sau sever
(160/110 mmHg).
cuprinde:
HTA preexistent sarcinii: definit ca TA 140/90
mmHg cunoscut anterior sarcinii sau care se dece-
leaz n primele 20 de sptmni de gestaie. Ea per-
sist de obicei peste 42 de zile postpartum;
HTA gestaional: aceast form de HTA apare de obi-
cei dup sptmna 20 de gestaie i dispare, n cele
mai multe cazuri, n primele 42 de zile postpartum;
Preeclampsia = HTA gestaional asociat cu prote-
inurie semnificativ 0,3 g/24 h; apare mai frecvent
pe parcursul primei sarcini, fei multipli, n mola hida-
tiform sau la pacienii cu diabet zaharat; asociat cu
insuficien placentar determinnd deseori deficit de
cretere fetal; cea mai frecvent cauz de prematu-
ritate;
HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional supra-
pus i cu proteinurie;
HTA neclasificabil.

293
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
9.3 Managementul hipertensiunii n sarcin
Managementul hipertensiunii n sarcin depinde de valo-
rile TA, vrsta gestaional i profilul de risc materno-fetal.
Majoritatea femeilor cu HTA preexistent prezint pe par-
cursul sarcinii HTA uoar spre moderat (140-160/90-
109 mmHg) i au un risc sczut pentru complicaii cardio-
vasculare pe perioada sarcinii, mai ales dac funcia renal
este normal. Ele sunt candidate pentru terapia nefarma-
cologic deoarece nu exist nicio dovad c tratamentul
farmacologic mbuntete prognosticului neonatal.
9.4 Managementul nefarmacologic i prevenirea
hipertensiunii n sarcin
Managementul nefarmacologic ar trebui luat n conside-
rare n cazul femeilor gravide cu TAS 140-150 mmHg i
sau TAD 90-99 mmHg. Dei n cazul femeilor nensr-
cinate scderea ponderal poate ajuta la reducerea valo-
rilor TA, aceasta nu e recomandat femeilor obeze pe pe-
rioada sarcinii deoarece poate determina greutate mic
la natere i dezvoltare ulterioar lent a copiilor nscui
din aceste mame.
9.5 Tratamentul farmacologic al hipertensiunii n
sarcin
n timp ce exist un consens asupra faptului c tratamen-
tul farmacologic al HTA severe n sarcin este necesar i
benefic, tratamentul HTA mai puin severe este controver-
sat. Dei poate fi benefic scderea TA n cazul mamelor
cu HTA, TA sczut poate afecta perfuzia utero-placentar
punnd astfel n pericol dezvoltarea fetal. Dozele mici de
aspirin se recomand profilactic gravidelor cu istoric de
preeclampsie cu debut precoce (<28 sptmni).
Alfa-metildopa este medicamentul de elecie pentru ma-
nagementul pe termen lung al hipertensiunii n sarcin.
Labetalolul are o eficien comparabil iar n cazul hiper-
tensiunii severe poate fi administrat intravenos. Blocante-
le canalelor de calciu ca Nifedipina (oral) sau Isradipina
294
(i.v.) sunt medicamente de a doua linie n tratamentul
hipertensiunii. Administrarea intravenoas a sulfatului de
magneziu s-a dovedit util n prevenirea eclampsiei i n
tratamentul convulsiilor. Un potenial sinergism cu sulfa-
tul de magneziu poate induce hipertensiune matern i
hipoxie fetal. Diureticele trebuie evitate n tratarea hiper-
tensiunii deoarece pot determina scderea fluxului san-
guin la nivelul placentei i nu sunt recomandate n pree-
clampsie. IECA, sartanii i inhibitorii direci ai reninei sunt
contraindicai n sarcin.
9.6 Alptarea i lactaia
Alptarea nu crete valorile TA ale mamei. Toi agenii an-
tihipertensivi administrai mamei n perioada alptrii se
excret prin lapte, majoritatea n concentraii foarte mici,
excepie fcnd Propranololul i Nifedipina.
9.7 Prognosticul postpartum
TA crete de obicei n primele 5 zile dup natere, hiper-
tensiunea postpartum fiind obinuit. Metildopa ar trebui
evitat datorit riscului apariiei depresiei postpartum.
Femeile cu hipertensiune pe perioada primei sarcini au
un risc crescut de a dezvolta hipertensiune i la sarcina
urmtoare. Cu ct debutul hipertensiunii este mai preco-
ce n prima sarcin cu att riscul de recuren este mai
mare.
Femeile cu hipertensiune de sarcin i preeclampsie au un
risc crescut de a dezvolta HTA, AVC i boal coronarian
ulterior pe parcursul vieii. Modificarea stilului de via are
indicaie primar n prevenirea complicaiilor ce ar putea
s apar n cursul sarcinilor urmtoare i n reducerea ris-
cului cardiovascular matern n viitor. Se recomand con-
trolul periodic al valorilor tensionale prin cabinetul medi-
cului de familie i controlul anual al factorilor metabolici.
n comparaie cu nuliparele, femeile cu valori tensionale
normale pe perioada sarcinii au un risc sczut de a deveni
hipertensive ulterior pe parcursul vieii.
 Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 13: Recomandri pentru managementul hipertensiunii

Recomandri Clasa Nivelb

Este recomandat tratamentul nefarmacologic al gravidelor cu TAS 140-150 mmHg sau TAD 90-99
I C
mmHg

n cazul femeilor cu hipertensiune gestaional sau HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional
suprapus sau cu hipertensiune i afectare subclinic a organelor int sau cu simptome aprute n
orice moment pe perioada sarcinii, iniierea tratamentului farmacologic se recomand la valori tensio- I C
nale de 140/90 mmHg. n alte circumstane, iniierea tratamentului farmacologic se recomand dac
TAS 150 mmHg sau TAD 95 mmHg.

La o gravid,TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg reprezint urgene i se recomand spitalizarea. I C

Provocarea naterii este recomandat n HTA gestaional cu proteinurie care evolueaz cu tulburri
I C
de vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.

n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut, Nitroglicerina n infuzie i.v. este tratamentul de
I C
elecie.

n hipertensiunea sever se recomand administrarea intravenoas de labetalol sau administrarea

I C
oral de Metildopa sau Nifedipin.

Femeile cu HTA preexistent sarcinii ar trebui s continue tratamentul cu medicaia curent exceptnd
IIa C
IECA, BRA (sartanii) i inhibitorii direci ai reninei, sub atenta monitorizare a TA.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA (sartani) = blocant al receptorului de angiotensin; TA = tensiunea arterial; TAS = tensiunea arterial
sistolic; TAD = tensiunea arterial diastolic.

10. Trombembolismul venos pe perioada
sarcinii i postpartum
Trombembolismul venos (TEV), incluznd trombembolis-
mul pulmonar (TEP) i tromboza venoas profund (TVP),
reprezint o cauz important de morbiditate i mortalita-
te legate de sarcin.
10.1 Factori de risc i de prevenie pentru TEV
legat de sarcin
nainte de sarcin sau n primul trimestru de sarcin, toate
femeile ar trebui s fac o evaluare documentat a facto-
rilor de risc pentru TEV. Pot fi identificate trei grupe de risc
(nalt, intermediar i sczut), iar msurile de prevenie se
aplic corespunztor.
Pacienii cu risc crescut sunt aceia cu TEV recurent (>1)
sau TEV neprovocat/legat de administrarea de estrogeni
sau un singur episod de TEV anterior plus trombofilie sau
istoric familial.
Pacienii cu risc intermediar sunt cei cu 3 sau mai muli fac-
tori de risc, alii dect cei cunoscui ca factori de risc nalt.
Aceti factori de risc includ: comorbiditile, vrsta >35 ani,
obezitatea (IMC >30 kg/m2), fumatul, boal varicoas i
factorii de risc obstetricali ca preeclampsia, sindromul de
hiperstimulare ovarian, sarcinile multiple, cezariana reali-
zat n urgen sau electiv, travaliul prelungit (>24 ore)
sau hemoragia peripartum (>1 litru sau necesitatea unei
transfuzii). Factori de risc tranzitori sunt infeciile sistemice
curente, imobilizarea, interveniile chirurgicale n sarcin
sau < 6 sptmni pospartum. Pacienii cu risc sczut sunt
cei cu mai puin de 3 factori de risc.
Dei exist mai multe scoruri de risc pentru ncadrarea pa-
cienilor n diferite categorii de risc, toate scorurile de risc
necesit validare n studii prospective.
HGMM reprezint tratamentul de elecie pentru profilaxia
TEV n sarcin. Doza se calculeaz raportat la greutatea
corporal. Pacienii cu risc crescut ar trebui s primeasc
o doz profilactic de 0,5 mg/kg Enoxaparin sau 50 UI/
kg Dalteparin de dou ori pe zi.
10.2 Trombembolismul pulmonar
La toate gravidele la care se suspecteaz TEP, ar trebui
determinat valoarea D-dimerilor serici urmat de efectu-
area ultrasonografiei cu compresie bilateral. Cnd aceas-
ta este normal iar D-dimerii negativi, TEP este improbabil
iar anticoagularea nu e justificat. Dac D-dimerii i ul-
trasonografia cu compresie bilateral sunt pozitive, trata-
mentul anticoagulant este indicat. CT toracic ar trebui
efectuat cnd diagnosticul nu poate fi confirmat sau ex-
clus prin investigaiile menionate mai sus.
n cazul pacienilor cu suspiciune clinic de TEP ar trebui
iniiat tratamentul cu HGMM pn cnd diagnosticul
este exclus prin investigaii obiective. Doza terapeutic se
calculeaz n funcie de greutatea corporal (Enoxaparin
1 mg/kgc de dou ori pe zi) intind ctre un peak al Ac
anti factor Xa la 4-6 ore de 0,6-1,2 UI/ml.
Heparina nefracionat este preferat n cazul pacienilor
cu insuficien renal, cnd e necesar reversia anticoa-
gulrii cu ajutorul Protaminei i n tratamentul acut al TEP
masiv.
n TEP acut cu instabilitate hemodinamic se recomand
administrarea intravenoas de Heparin nefracionat
(doz de ncrcare de 80 uniti/kg, urmat de o p.i.v.
continu cu 18 uniti/kg/or). aPTT-ul se determin la
4-6 ore dup doza de ncrcare, la 6 ore dup orice modi-
ficare a dozei i apoi zilnic cnd valorile se afl n intervalul
teraputic. inta terapeutic a aPTT este n mod obinuit de
1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea de referin.

295
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
Nici Heparina nefracionat, nici HGMM nu se gsesc n
cantiti semnificative n laptele matern i nu reprezint
contraindicaii pentru alptare.
Managementul postpartum
Dac nu a aprut nicio hemoragie important, tratamen-
tul prepartum cu Heparin ar trebui renceput la 6 ore
dup naterea pe cale natural i la 12 ore dup operaia
de cezarian cu adugarea ulterioar de antivitamine K
ncepnd din a doua zi postpartum i continund pentru
cel puin 3 luni sau pentru 6 luni dac TEP a aprut trziu
n cursul sarcinii. Valoarea INR-ului ar trebui s fie ntre 2
i 3 i necesit monitorizare periodic, o dat la 1 sau 2
sptmni. Antivitaminele K nu ptrund n laptele matern
sub form activ i nu prezint riscuri pentru mamele care
alpteaz.
10.3 Tromboza venoas profund acut (TVP)
Toate gravidele cu suspiciune de TVP ar trebui evaluate
pentru probabilitatea pretest, ar trebui dozai D-dimerii i
ar trebui efectuat ultrasonografia cu compresie bilate-
ral.
n TVP acut ar trebui administrat tratamentul cu doze
terapeutice de HGMM de dou ori pe zi ajustat n funcie
de greutatea corporal.

Tabelul 14: Recomandrile pentru prevenirea i managementul trombembolismului

venos n sarcin i perioada postpartum

Recomandri Clasa Nivelb

Se recomand evaluarea factorilor de risc pentru TEV la toate gravidele sau femeile care i doresc o
I C
sarcin.

Mamele ar trebui informate despre semnele i simptomele TEV n sarcin i necesitatea contactrii
I C
unui medic n cazul apariiei acestora.

Pacientele cu risc crescutc ar trebui s primeasc profilaxie antenatal i postnatal pentru o durat
I C
de 6 sptmni cu HGMM.

n cazul pacientelor cu risc intermediard profilaxia postpartum cu HGMM ar trebui fcut cel puin 7
I C
zile sau mai mult, dac 3 factori de risc persist.

n cazul pacientelor cu risc sczute se recomand mobilizarea precoce i evitarea deshidratrii. I C

Ciorapii cu compresie gradat sunt recomandai tuturor femeilor cu risc crescut att n perioada ante-
I C
partum ct i postpartum.

Dozarea D-dimerilor i ultrasonografia cu compresie se recomand pacientelor cu suspiciune de TEV

I C
pe perioada sarcinii.

Pentru tratamentul TEV acut n sarcin se recomand HNF pacientelor cu risc crescut i HGMM
I C
pacientelor fr risc crescut.

Utilizarea ciorapilor cu compresie gradat ar trebui luat n considerare n cazul femeilor cu risc inter-
IIa C
mediar n sarcin i postpartum.

n cazul pacienilor cu risc intermediar ar trebui luat n considerare profilaxia antenatal cu HGMM. IIa C

Nu ar trebui realizat screeningul de rutin al trombofiliei. III C

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
HGMM = heparin cu greutatea molecular mic; TEV = tromboembolism venos.
Pentru definirea termenilor c, d i e, detalii n text.

11. Medicamente utilizate n perioada
sarcinii i alptrii
Nu exist nc nite recomandri unanime n ceea ce pri-
vete tratamentul gravidelor. n caz de urgen, medica-
mentele nerecomandate de industria farmaceutic pe
perioada sarcinii i a alptrii nu ar trebui interzise mamei.
Ar trebui cuantificate potenialul risc al unui medicament
i posibilul beneficiu al terapiei.
Diferite surse de dovezi pot fi folosite pentru clasificarea
riscului medicamentelor administrate pe perioada sarcinii.
11.1 U.S. Food and Drug Administration classifi-
cation (FDA)
Clasificarea a fost publicat de ctre Departamentul de
Sntate i Servicii Umane al S.U.A. (U.S. Department of
Health and Human Services).
Clasificarea conine categorii de la A (cele mai sigure)
pn la X (pericol cunoscut a nu se folosi!). Urmtoarele
categorii sunt utilizate pentru medicamentele din perioa-
da sarcinii i a alptrii:
Categoria B: Niciun studiu de reproducere pe animale
nu a demonstrat un risc fetal dar nu exist studii controla-

296

te pe gravide sau studiile de reproducere pe animale au
artat un efect advers care nu a fost confirmat la femei n
studii controlate.
Categoria C: Niciun studiu pe animale nu a artat efecte
adverse pe fei i nu exist studii controlate pe femei sau
studiile pe femei i animale nu sunt disponibile. Medica-
mentele ar trebui administrate doar dac potenialele be-
neficii justific potenialul risc asupra feilor.
Categoria D: Exist dovezi ale riscului uman fetal, dar be-
neficiile utilizrii la gravide pot fi acceptabile n ciuda riscu-
lui (ex. tratamentul afeciunilor amenintoare de via).
Categoria X: Studiile pe animale sau oameni au demon-
strat anomalii fetale sau exist dovezi ale riscului fetal ba-
zate pe experiena uman sau ambele, iar riscul utilizrii
medicamentului la gravide depete clar orice posibil
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
beneficiu. Medicamentul este contraindicat femeilor care
sunt sau pot deveni gravide.
11.2 Baze de date pe internet
Autorii bazelor de date www.embryotox.de sau www.
safetus.com, i bazeaz recomandrile pe o combinaie
de surse tiinifice, opinii ale unor experi n principal ba-
zate pe date observaionale i pe experiena personal a
femeilor n timpul sarcinii sau n perioada de alptare.
11.3 Industria farmaceutic
Instruciunile productorilor se bazeaz n principal pe
faptul c medicamentele nu sunt testate suficient n peri-
oada sarcinii i a alptrii. Din aceast cauz i din motive
legale, medicamentele sunt frecvent considerate interzise
pe perioada sarcinii i a alptrii.
297
 Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin

298
Clasificarea (Vau- Transferul prin
Catego- Permeabilitate
Medicamente ghan Williams pentru laptele matern Efecte Adverse
ria FDA placentar
medicamentele AA) (doza fetal)

Anticorp monoclonal cu Studii umane neadecvate; ar trebui folosit doar dac

Abciximab C Necunoscut Necunoscut
efecte antitrombotice potenialul beneficiu depete potenialul risc fetal .

Embriopatii (mai ales n primul trimestru), sngerri (vezi

Antagonist de vitamin Da (Nu s-au raportat
Acenocoumarola D Da discuii suplimentare n seciunea 5 pentru utilizarea n
K efecte adverse)
timpul sarcinii).

Acid acetilsalicilic (doze mici) Antiplachetar B Da Bine tolerat Fr efecte teratogene cunoscute (studii ample).

Nu s-au raportat efecte adverse fetale (studii umane limi-

Adenozinb Antiaritmic C Nu Nu
tate).
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Aliskiren Inhibitor de renin D Necunoscut Necunoscut Necunoscute (experien limitat).

Antiaritmic (de clas a Insuficien tiroidian (9%), hipertiroidism, gu, bradicar-

Amiodaron D Da Da
III-a) die, retard n cretere, natere prematur

Ampicilin, amoxicilin, cefalospo-

rine, eritromicin, mezlocilin, Antibiotice B Da Da Nu s-au raportat efecte adverse fetale.
penicilin

Imipenem, rifampicin, teicoplanin,

Antibiotice C Necunoscut Necunoscut Riscul nu poate fi exclus (studii umane limitate).
vancomicin,

Aminoglocozide, quinolone, tetra-

Antibiotice D Necunoscut Necunoscut Exist risc pentru ft (rezervat pentru indicaii vitale).
cicline

Hipospadias (primul trimestru); defecte congenitale, gre-

Atenololc -blocant (clasa a II-a) D Da Da utate mic la natere, bradicardie si hipoglicemie la ft (n
trimestrul al II-lea i al III-lea ).

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

d e n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
Benazepril Inhibitor ECA D Da Da (maximum 1,6%)
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Bisoprolol -blocant (clasa a II-a) C Da Da Bradicardie i hipoglicemie fetal.

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

Antagonist al receptori- Necunoscut; nu n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
Candesartan D Necunoscut
lor de angiotensin este recomandat pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.
 Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin (Cont.)

Clasificarea (Vau- Transferul prin

Catego- Permeabilitate
Medicamente ghan William pentru laptele matern Efecte Adverse
ria FDA placentar
medicamentele AA) (doza fetal)

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

d Dae (maximum n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
Captopril IECA D Da
1,6%) pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Clopidogrel Antiplachetar C Necunoscut Necunoscut Nu exist informaii referitoare la sarcin.

Colestipol Medicamente hipolipe- Da - scad vitaminele Poate afecta absorbia vitaminelor liposolubile, e.x. vitamina
C Necunoscut
Colestiramin miante lipo-solubile K => hemoragii cerebrale (neonatale).

Danaparoid Anticoagulant B Nu Nu Fr efecte adverse (studii umane limitate).

Digoxinf Glicozid cardiac C Da Dae Nivelurile serice nesigure; sigur de folosit;

Blocant al canalelor de
Diltiazem C Nu Dae Posibil efect teratogen
calciu (clasa a IV-a)

Disopiramid Antiaritmic (clasa IA) C Da Dae Contracii uterine

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
Enalaprild IECA D Da Dae (maxim 1,6%)
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Antagonist de aldost-
Eplerenon - Necunoscut Necunoscut Necunoscut (experien limitat).
eron

Medicament hipolipe-
Fenofibrat C Da Da Date insuficiente asupra efectelor la oameni.
miant

Flecainid Antiaritmic (clasa IC) C Da Dae Necunoscut (experien limitat).

Fondaparinux Anticoagulant - Da (max 10%) Nu Medicament nou (experien limitat).

Bine tolerat;
Furosemid Diuretic C Da producia de lapte Oligohidramnios.
poate fi diminuat

Medicament hipolipe-
Gemfibrozil C Da Necunoscut Date insuficiente asupra efectelor la oameni.
miant

Gliceril trinitrat Nitrat B Necunoscut Necunoscut Bradicardie, efect tocolitic.

299
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
 Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin (Cont.)

300
Clasificarea (Vau- Transferul prin
Catego- Permeabilitate
Medicamente ghan William pentru laptele matern Efecte Adverse
ria FDA placentar
medicamentele AA) (doza fetal)

Utilizare pe termen lung: rareori osteoporoz i semnifica-

Heparin (greutate molecular
Anticoagulant B Nu Nu tiv mai puine cazuri de trombocitopenie dect n cazul
mic)
utilizrii HNF.

Heparin (nefracionat) Anticoagulant B Nu Nu Utilizare pe termen lung: osteoporoz i trombocitopenie.

Efecte adverse materne: simptome lupus-like; tahiaritmii

Hidralazin Vasodilatator C Da Dae (1%)
fetale (utilizare matern).

Da; producia de lap-

Hidroclorotiazid Diuretic B Da Oligohidramnios
te poate fi diminuat
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

Antagonist al receptori- n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
Irbesartand D Necunoscut Necunoscut
lor de angiotensin pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Isosorbid dinitrat Nitrat B Necunoscut Necunoscut Bradicardie.

Blocant de canale de Potenialul sinergism cu sulfatul de magneziu poate induce

Isradipin C Da Necunoscut
calciu hipotensiune

Retard de cretere intrauterin (trimestrul al II-lea i al III-lea),

Labetalol -/-blocant C Da Dae bradicardie i hipotensiune fetal (utilizat n apropierea
naterii).

Bradicardie, acidoz, toxicitate la nivelul sistemului nervos

Lidocain Antiaritmic (clasa IB) C Da Dae
central la ft.

Metildopa -agonist central B Da Dae Uoar hipotensiune neonatal

Metoprolol -blocant (clasa a II-a) C Da Dae Bradicardie i hipoglicemie la ft.

Mexiletin Antiaritmic (clasa IB) C Da Dae Bradicardie fetal.

Tocolitic; administrarea s.l. i potenialul sinergism cu sulfatul

Blocant de canale de
Nifedipin C Da Dae (maxim 1,8%) de magneziu pot induce hipotensiune (la mam) i hpoxie
calciu
fetal

Dae (maxim 10%),

Antagonist de vitamin Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
Fenprocoumona D Da bine tolerat ca meta-
K referitoare la folosirea n sarcin n seciunea 5).
bolit inactiv
 Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin (Cont.)

Clasificarea (Vau- Transferul prin

Catego- Permeabilitate
Medicamente ghan William pentru laptele matern Efecte Adverse
ria FDA placentar
medicamentele AA) (doza fetal)

Procainamid Antiaritmic (clasa IA) C Da Da Necunoscut (experien limitat).

Propafenon Antiaritmic (clasa IC) C Da Necunoscut Necunoscut (experien limitat).

Propranolol -blocant (clasa a II-a) C Da Dae Bradicardie i hipoglicemie fetal.

Dae Trombopenie, natere prematur, toxicitate la nivelul ner-

Chinidin Antiaritmic (clasa IA) C Da
vului VIII.

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie
Ramiprild IECA D Da Da (maxim 1,6%)
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Sotalol Antiaritmic (clasa a III-a) B Da Dae Bradicardie i hipoglicemie fetal. (experien limitat).

Da (1,2%); producia
Antagonist de aldoste-
Spironolacton D Da lactat poate fi Efect antiandrogenic, despicturi orale ( primul trimestru)
ron
diminuat

Medicament hipolipe-
Statineg X Da Necunoscut Anomalii congenitale.
miant

Ticlopidin Antiplachetar C Necunoscut Necunoscut Necunoscut (experien limitat).

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

Blocant al receptorilor de n cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie
Valsartand D Necunoscut Necunoscut
angiotensin II pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Blocant al canalelor de
Verapamil oral C Da Dae Bine tolerat (experien limitat n sarcin).
calciu (clasa a IV-a)

Blocant al canalelor de Administrarea intravenoas poate fi asociat cu un risc mai

Verapamil i.v. C Da Dae
calciu (clasa a IV-a) mare de hipotensiune i implicit de hipoperfuzie fetal.

Vernakalant Antiaritmic (clasa a III-a) - Necunoscut Necunoscut Fr experien n utilizarea n sarcin.

Da (maxim 10%),
Antagonist de vitamin Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
Warfarina D Da bine tolerat ca meta-
K referitoare la utilizarea n sarcin n seciunea 5).
bolit inactiv

301
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin
Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin
a: Comitetul pentru ghiduri a adugat acenocumarolul i fenprocumonul la aceast list prin analogie cu warfarina. Necesitatea pentru evaluarea ris-
cului se aplic i acestor dou ACO.
Anterior, warfarinei i-a fost atribuit categoria de risc X. n opinia grupului de lucru, dovezile disponibile sugereaz ca warfarina , ca i ali antagoniti de
vitamina K, ar trebui s se afle n categoria de risc D (pentru referine i discuii urmrii seciunea 5.5 din textul integral).
b: Adenozina: Cea mai mare experien n folosirea acestui medicament este pentru trimestrele al II-lea i al III-lea de sarcin. Timpul de njumtire scurt
poate preveni ajungerea la ft.
c: Atenololul este clasificat de FDA n categoria de risc D, totui, unii autori o clasific n grupa de risc C.
d: Datele disponibile n legtur cu folosirea n primul trimestru nu ofer dovezi puternice asupra potenialului teratogen. Deoarece inhibitorii de ECA,
BRA, antagonitii receptorilor de aldosteron i inhibitorii de renin trebuie evitai n sarcin i pe durata alptrii, li s-a atribuit categoria de risc D. S-au
descris situaii pozitive n urma folosirii inhibitorilor de ECA n sarcin, astfel nct sarcina nu trebuie s fie ntrerupt, dar o supraveghere atent este
obligatorie.
e: Alptarea este posibil cnd mama este tratat cu acest medicament.
f: Digoxin: Experiena cu digoxin n timpul sarcinii este vast i este considerat cel mai sigur antiaritmic n timpul sarcinii. O eficien antiaritmic profilactic
nu a fost demonstrat.
g: Statinele: Nu ar trebui prescrise n sarcin i n perioada de alptare deoarece sigurana administrrii acestora nu a fost demonstrat, iar n cazul ntre-
ruperii tratamentului n perioada sarcinii, nu se ateapt dezavantaje pentru mam.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Dr. Daniel Gherasim, secretar
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Conf. Dr. Florin Mitu, Dr. Apavaloaie Maria-Cristina, Dr. Bararu Iris, Dr. Girbea
Alexandra, Dr. Munteanu Romulus.

302
Seciunea XI:
Valvulopatii

1. Valvulopatiile

303
 Seciunea XI: Valvulopatii

Capitolul 1

Ghidul de Management al Valvulopatiilor*

(Versiunea 2012)

Grupul de lucru pentru managementul Valvulopatiilor al

Societii Europene de Cardiologie (ESC) i
al Asociaiei Europene de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)

Preedini
Alec Vahanian Ottavio Alfieri
Clinica de Cardiologie, Spitalul Bichat AP-HP Spitalul Universitar S. Raffaele
Strada Henri Huchard 46 Milano 20132, Italia
75018 Paris, Frana Tel.: +39 02 2643709
75018, Paris, Frana Fax: + 39 02 26437125
Tel.: + 33 1 40 25 67 60 E-mail: ottavio.alfieri@hsr.it
Fax: + 33 1 40 25 67 32
E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr

Autorii / Membrii grupului de lucru

Feliata Andreotti (Italia), Manuel J.Antunes (Portugalia), Gonzalo Baron-Esquivias (Spania), Helmut
Baumgartner (Germania), Michael Andrew Borger (Germania), Thierry P. Carrel (Elveia), Michele De
Bonis (Italia), Arturo Evangelista (Spania), Volkmar Falk (Elveia), Bernard Iung (Frana), Patrizio Lancellotti
(Belgia), Luc Pierard (Belgia), Susanna Price (UK), Hans-Joachim Schfers (Germania), Gerhard Schuler
(Germania), Janina Stepinska (Polonia), Karl Swedberg (Elveia), Johanna Takkenberg (Norvegia), Jose
Luis Zamorano (Spania), Marian Zembala (Polonia).

Alte entiti ale ESC care au participat la elaborarea acestui document:

Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Intervenie
Cardiovascular Percutan (EAPCI), Asociaia Insuficienei Cardiace (HFA).
Grupuri de Lucru: Acute Cardiac Care, Cardiovascular Surgery, Valvular Heart Disease, Thrombosis,
Grown-up Congenital Heart Disease
Consilii: Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging.

Echipa ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, France

Mulumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

* Adaptat dup Ghidul ESC/EACTS de Management al Valvulopatiilor publicat (European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs 109 i
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012-doc:10.1093/ejcts/esz 455).

305
Capitolul 1: Valvulopatii

1. Preambul
Tabelul 1: Clasele de recomandare

Clasele de
Definiie Formularea sugerat de folosire
recomandare

Clasa I Dovezi i/sau acord general potrivit crora un Este recomandat / Este indicat
anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficace.

Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de

opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit
tratament sau procedur.

Clasa IIa Balana dovezilor/opiniilor este n favoarea Ar trebui luat n considerare

utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de Poate fi luat n considerare
dovezi/opinii.

Clasa III Dovezi sau acord general potrivit crora un Nu este recomandat
anumit tratament sau procedur nu este util/
eficace i n anumite situaii poate fi duntor.

Tabelul 2: Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din mai multe studii mari,
nerandomizate

Nivel de eviden C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

2. Introducere peutice s-au schimbat datorit dezvoltrii continue a

Boala cardiac valvular (BCV) este frecvent i deseori
necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopa-
tiilor degenerative, cele mai frecvente dou afectri valvu-
lare sunt acum stenoza aortic calcific (SA) i regurgi-
tarea mitral (RM), n timp ce regurgitarea aortic (RA)
i stenoza mitral (SM) au devenit mai puin frecvente.
Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este asociat
cu o frecven crescut a comorbiditailor care contribu-
ie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind
corecia valvulopatiei s fie mai complexe. Un alt aspect
important al valvulopatiilor contemporane este proporia
crescnd a pacienilor operai anterior care se prezint
cu probleme nou aprute.
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli
i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cu-
prind endocardita i bolile valvulare congenitale la aduli
i adolesceni.
O actualizare a Ghidului ESC existent, publicat in 2007, a
fost considerat necesar din 2 motive principale:
n primul rnd, au fost obinute noi dovezi, n particu-
lar asupra stratificrii riscului; n plus, metodele de di-
agnostic- ecocardiografia n special i opiunile tera-
chirurgiei de reparare valvular i introducerii tehni-
cilor de intervenie percutan, n principal implanta-
rea transcateter a valvei aortice (TAVI) i repararea per-
cutan edge-to-edge a valvei.
n al doilea rnd, importana colaborrii apropiate
dintre cardiologi i chirurgii cardiovasculari n mana-
gementul pacienilor cu BCV a condus la elaborarea
unui document comun de ctre ESC i EACTS.
3. Comentarii generale
3.1 Evaluarea pacientului
Obiectivele evalurii pacienilor cu BCV sunt diagnosticul,
cuantificarea i evaluarea mecanismului BCV precum i
a consecinelor acesteia. Ideal, deciziile trebuie luate de
ctre o echip a inimii cu expertiz specific n BCV
care include cardiologi, chirurgi cardiovasculari, specialiti
n imagistic, anesteziti i dac este necesar practicieni
generaliti, specialiti n geriatrie sau n terapie intensiv.
Aceast abordare de tip echip a inimii este recoman-
dat mai ales n managementul pacientului cu risc nalt i
este de asemenea important pentru alte grupuri cum ar
fi pacienii asimptomatici, la care evaluarea reparabilitii
valvulare este o component cheie n luarea deciziei.

306
 Seciunea XI: Valvulopatii

Tabelul 3: ntrebri eseniale n evaluarea pacienilor n vederea interveniei valvulare

Este boala cardiac valvular sever?

Are pacientul simptome?

Sunt simptomele legate de boala valvular?

Care este sperana de via a pacientului i calitatea vieii ateptat?

Beneficiile ateptate ale interveniei (vs. rezultatele spontane) depesc riscurile?

Care sunt dorinele pacientului?

Resursele locale sunt optime pentru intervenia planificat?

a
Speranta de viaa este estimat conform vrstei, sexului, comorbiditilor i speranei de viaa specific arii.

Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul BCV i n
evaluarea severitii.
Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confir-
marea diagnosticului de BCV precum i pentru evaluarea
severitii i prognosticului acesteia. Cnd se evalueaz se-
veritatea BCV este necesar s se verifice concordana din-
tre diferitele msurtori ecocardiografice ca i cea cu ana-
tomia i mecanismele BCV. Este de asemenea necesar
verificarea concordanei cu evaluarea clinic.
Evaluarea severitii unei stenoze trebuie s combine eva-
luarea ariei valvulare i a indicilor dependeni de flux, cum
ar fi gradientul mediu de presiune i velocitatea maxim
a fluxului, care aduc informaii suplimentare i au valoare
prognostic.

Tabelul 4: Criterii ecocardiografice pentru definirea severitii stenozelor valvulare: o abordare integrat

Stenoza
Stenoza aortic Stenoza mitral
tricuspidian

Aria valvular (cm2) <1,0 <1,0 -

Aria valvular indexat (cm /m ASC)

2 2
<0,6 - -

Gradient mediu (mmHg) >40a >10b 5

Velocitate maxim jet (m/s) >4,0 a

- -

Raportul velocitilor <0,25 - -

ASC = aria suprafeei corporale.
a
La pacieni cu debit cardiac/flux transvalvular normal.
b
Util la pacienii n ritm sinusal, interpretat n funcie de frecvena cardiac.
Adaptat dup Baumgartner el al Evaluarea ecocardiografic a stenozelor valvulare EAE/ ASE recomandri pentru practica clinic. Eur J Echocardiogr
2009;10:1 -25

Evaluarea regurgitrii valvulare trebuie s combine diferii
indici care includ msurtorile cantitative, cum ar fi vena
contracta i aria efectiv a orificiului regurgitant (EROA),
care este mai puin dependent de condiiile de flux de-
ct grosimea jetului la Doppler color. Totui, toate evalu-
rile cantitative au anumite limitri, astfel nct utilizarea lor
necesit experien i integrarea unui numr mare de
msurtori mai degrab dect dependena de un singur
parametru.

307
Capitolul 1: Valvulopatii

Tabelul 5: Criterii ecocardiografice pentru definirea severitii regurgitrii valvulare severe: o abordare integrat

Regurgitare aortic Regurgitare mitral Regurgitare tricuspidian

Calitativ

Morfologia valvular Anormal/flail/ defect Flail de valve/ruptur de Anormal/flail/defect larg de coaptare

larg de coaptare muchi papilar/defect larg de
coaptare

Jetul de regurgitare Mare n jeturile centrale, Foarte mare jet central sau Foarte mare jet central sau excentric
la Doppler color variabil n jeturile ex- excentric care ader, se atingnd peretelea
centricea rsucete i ajunge pe perete-
le posterior al atriului stng

Jetul de regurgitare Dens Dens/ triunghiular Dens/ triunghiular cu vrf precoce

la CW (velocitate <2 m/s n RT masiv)

Altele Reflux holodiastolic Zona larg de convergen a

n aorta descendent fluxuluia
(VTD >20 cm/s)

Semicantitativ

Vena contracta (mm) >6 7 (>8 biplan)b 7a

Flux n venele din - Reflux sistolic n venele pul- Reflux sistolic n venele hepatice
amontec monare

Influx - Und E dominant 1,5 m/sd Und E dominant 1 m/se

Altele Timpul de njumtire IVT mitral/IVT aorta >1,4 PISA >9 mmg
a presiunii <200 msf

Regurgitare
Cantitative Primar Secundarb
tricuspidian

EROA (mm2) 30 40 20 40

Vol R (ml/btaie) 60 60 30 45

+ dilatare caviti cardi- VS VS,AS VD, AD, vena cav

ace/vase inferioar
CW = Doppler continuu; VTD = velocitate telediastolic; EROA = aria efectiva a orificiului regurgitant; AS = atriu stng; VS = ventricul stng; PISA = aria
suprafeei izovelocitii proximale; AD = atriu drept; VD = ventricul drept; Vol R = volum regurgitant; RT = regurgitare tricuspidian; IVT = integrala velo-
citate timp;
a
La o limita Nyquist de 50-60 cm/s
b
Media n 2 i 4 camere
c
Dac nu sunt alte cauze de atenuare sistolic (fibrilaie atrial, presiune atrial crescut)
d
n absena altor cauze de presiune crescut n atriul stng i a stenozei mitrale.
e
n absena altor cauze de presiune crescut n atriul drept.
f
Timpul de njumtire a presiunii este sczut n cazul creterii presiunii tele diastolice a VS, al tratamentului vasodilatator i la pacienii cu aort dilatat
compliant sau este crescut n regurgitarea aortic cronic.
g
Deplasarea limitei bazale Nyquist la 28 cm/sec.
h
Diferite valori-prag sunt utilizate n RM unde o EROA >20 mm2 i un volum regurgitant >30 ml identific subgrupuri de pacieni cu risc crescut de
evenimente cardiace.
Adaptat dup Lancellotti el al- recomandri pentru evaluarea regurgitrilor valvulare. Partea I:regurgitarea aortic i pulmonar (valuvulopatie nativ).
Eur J Echocardiogr 2010;11:223-244.
Partea 2: regurgitarea mitral i tricuspidian (valvulopatie nativ). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.

n RA, SM, RM, RT, ecografia transtoracic (TTE) ofer o
evaluare precis a morfologiei valvulare, care este impor-
tant n selecia candidailor pentru repararea chirurgical
a valvei, comisurotomie mitral percutan (CMP) sau pen-
tru reparare edge-to-edge. Ecocardiografia trebuie s in-
clud o evaluare detaliat a tuturor valvelor, a aortei as-
cendente i a parametrilor funciei i dilatrii ventriculului
stng (VS), dimensiunile VS fiind indexate la ASC. n final,
trebuie evaluat presiunea sistolic n artera pulmonar
precum i funcia ventriculului drept (VD).
Ecocardiografia tri-dimensional (3D) este util n evalu-
area caracteristicilor anatomice care pot avea un impact
asupra tipului de intervenie ales, n particular la nivelul
valvei mitrale.

308

Ecocardiografia transesofagian (TEE) trebuie luat n
considerare cnd TTE este de calitate suboptimal sau
cnd este suspectat tromboza, disfuncia de protez sau
endocardita infecioas. TEE intraprocedural permite
monitorizarea rezultatelor reparrii chirurgicale valvulare
sau a procedurilor percutane. TEE intraoperatorie de ca-
litate nalt este obligatorie cnd se efectueaz repararea
valvular.
Testul de efort este avut n vedere n evaluarea BCV i/
sau a consecinelor lor. Testul de efort este util pentru
a demasca simptomele la pacienii care afirm c sunt
asimptomatici. Are o valoare suplimentar pentru evalu-
area riscului n SA.
Ecocardiografia de efort poate aduce informaii suplimen-
tare pentru identificarea mai bun a originii cardiace a
dispneei i pentru a evalua prognosticul n RM i n SA. Cu
toate acestea, tehnica nu este larg accesibil, poate fi soli-
citant din punct de vedere tehnic i necesit experien.
Investigarea rezervei de flux (de asemenea numit i rezer-
va contractil) prin folosirea ecocardiografiei de stress cu
doze mici de dobutamin este util n evaluarea severitii
i a stratificrii riscului operator n SA cu disfuncie VS i
gradient presional mic.
Seciunea XI: Valvulopatii
La pacienii la care ecocardiografia este de calitate in-
adecvat sau la care rezultatele sunt discordante, rezo-
nana magnetic cardiac (RMC) trebuie utilizat pentru
a evalua severitatea regurgitrilor, a volumelor i funciei
VS. RMC este metoda de referin pentru evaluarea volu-
melor i funciei VD.
Tomografia computerizat multi-slice (TCMS) este larg uti-
lizat n evaluarea severitii i localizrii anevrismului de
aort ascendent. Poate fi util n excluderea bolii coro-
nariene la pacienii cu risc sczut de ateroscleroz. TCMS
joac un rol important la pacienii cu SA cu risc nalt la
care se ia n considerare TAVI.
Peptidul natriuretic tip B (BNP) poate ajuta la stratificarea
riscului n SA i n RM.
Angiografia coronarian este larg indicat pentru diag-
nosticul bolii coronariene asociate atunci cnd este plani-
ficat chirurgia. Poate fi omis la pacienii cu risc mic pen-
tru ateroscleroz sau n cazurile rare cnd riscul depete
beneficiul, de ex. la pacienii cu disecie acut de aort, cu
vegetaie mare aortic n dreptul ostiului coronar sau cu
tromboz obstructiv de protez ce determin instabilita-
te hemodinamic.

Tabelul 6: Managementul bolii coronariene la pacienii cu boal cardiac valvular

Clasa Nivelb

Diagnosticul bolii coronariene

Angiografia coronarianc este recomandat naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu boal cardiac
valvular sever i oricare din urmtoarele:
Istoric de cardiopatie ischemic
Suspiciune de ischemie miocardicd I C
Disfuncie sistolic de ventricul stng
Brbai peste 40 ani i femei postmenopauz
1 factor de risc

Angiografia coronarian este recomandat n evaluarea regurgitrii mitrale secundare I C

Indicaii pentru revascularizarea miocardic

CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar pentru chirurgia valvei aortice/mitrale i
I C
diametrul stenozei arterei coronare 70%e

CABG trebuie luat n considerare la pacienii cu indicaie primar pentru chirurgia valvei aortice/mitra-
IIa C
le i diametrul stenozei arterei coronare 50-70%
CABG= bypass aortocoronarian.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
c
Tomografia computerizat multi-slice poate fi utilizat pentru a exclude boala arterelor coronare la pacienii cu risc sczut de ateroscleroz.
d
Durere toracic, teste non-invazive anormale.
e
stenoza 50% poate fi luat n considerare pentru trunchiul comun.

Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat situa-
iilor n care evaluarea noninvaziv este neconcludent
sau discordant cu elementele clinice.
Profilaxia endocarditei infecioase ar trebui luat n consi-
derare la orice pacient cu BCV i adaptat la riscul indivi-
dual al pacientului.
Decizia de a interveni i tipul interveniei de ales la un
pacient cu BCV depind de o analiz risc-beneficiu indivi-
dual care se bazeaz pe o evaluare comparativ a
prognosticului spontan i pe rezultatele interveniei n
acord cu caracteristicile BCV i a comorbiditilor. Evalu-
area comorbiditilor este dirijat de evaluarea clinic. La
vrstnici, vrsta, de exemplu, nu ar trebui considerat o

309
Capitolul 1: Valvulopatii
contraindicaie pentru chirurgie. Scorurile de risc, cum ar
fi EuroScore sau scorul STS sunt utile pentru evaluarea ris-
cului operator dei au limite. Evaluarea riscului ar trebui
s se bazeze mai ales pe judecata clinic a echipei inimii
n asociere cu combinarea scorurilor. Deciziile trebuie de
asemenea s in cont i de sperana de via a pacientu-
lui, de calitatea vieii precum i de resursele locale i, foarte
important, de decizia pacientului informat.
3.2 Managementul condiiilor asociate
Aritmiile
Cu excepia cazurilor n care FA determin compromitere
hemodinamic, cardioversia nu este indicat nainte de
intervenie la pacienii cu BCV sever.
Anticoagularea oral cu un raport internaional norma-
lizat (INR) int de 2-3 este recomandat pacienilor cu
BCV nativ i orice tip de fibrilaie atrial (FA). n SM INR-ul
int trebuie s fie n zona superioar a nivelului.

Boala coronarian
Utilizarea testelor de stress n detectarea bolii coronariene
(BC) asociate cu BCV sever este descurajat datorit va-
lorii diagnostice mici i a potenialelor riscuri.
Un rezumat al managementului BC asociate este redat
n Tabelul 6.
4. Regurgitarea aortic
4.1 Indicaii chirurgicale
n RA cronic scopul operaiei este de a evita disfuncia
sistolic a VS i/sau a complicaiilor.
Alegerea procedurii chirurgicale este adaptat experienei
echipei, prezenei anevrismului de rdcin aortic, ca-
racteristicilor cuspelor, speranei de via i statusului an-
ticoagulant dorit.

Tabelul 7: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic sever (A) i

n boala rdcinii aortei ascendente (B) (indiferent de severitatea regurgitrii aortice)

Clasa Nivelb

A. Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic sever

Chirurgia este indicat pacienilor simptomatici. I B

Chirurgia este indicat pacienilor asimptomatici cu FEVS n repaus 50% I B

Chirurgia este indicat pacienilor care necesit CABG sau intervenie chirurgical la nivelul aortei
I C
ascendente sau a altei valve

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu FEVS n repaus >50%, cu dilata-
IIa C
re sever a VS: DTDVS >70 mm sau DTSVS >50 mm sau DTSVS >25 mm/m2 ASCc

B. Indicaii chirurgicale n boala rdcinii aortice (indiferent de severitatea regurgitrii aortice)

Chirurgia este indicat pacienilor cu boal a rdcinii aortei cu diametrud maxim al aortei ascen-
I C
dente 50 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan

Chirurgia ar trebuie luat n considerare pentru pacienii cu boal a rdcinii aortice, cu diametru
maxim al aortei ascendente:
45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan cu factori de risce IIa C
50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic cu factori de riscf
55 mm pentru restul pacienilor.
RA = regurgitare aortic; ASC = aria suprafeei corporale; CABG = by pass aortocoronarian; FE = fracie de ejecie; VS = ventricul stng; DTDVS = diametru
telediastolic ventricul stng; DTSVS = diametru telesistolic ventricul stng;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Modificri n msurtorile secveniale trebuie luate n considerare.
d
Decizia trebuie s ia n considerare forma diferitelor segmente ale aortei. n cazul n care se practic intervenia de nlocuire valvular aortic, indicaia
de chirurgie concomitent a aortei ascendente se stabilete la valori mai mici ale diametrului aortei.
e
Istoric familial de disecie de aort i/sau o rat de cretere a aortei >2 mm/an ( la msurtori repetate folosind aceeai tehnic imagistic, cu msurtori
comparabile la acelai nivel al aortei i confirmate prin alt tehnic), RA sever sau regurgitare mitral, dorina unei sarcini.
f
Coarctaia de aort, hipertensiunea arterial, istoricul familial de disecie sau o rat de cretere a diametrului aortei >2 mm/an (la msurtori repetate
folosind aceeai tehnic imagistic, cu msurtori comparabile la acelai nivel al aortei i confirmate prin alt tehnic).

310
Seciunea XI: Valvulopatii

311
Capitolul 1: Valvulopatii
4.2 Tratamentul medical
Vasodilatatoarele i agenii inotropi pot fi utilizai n terapia
de scurt durat pentru a mbunti condiia pacienilor
cu insuficien cardiac sever nainte de intervenia chi-
rurgical a valvei aortice. Nu exist dovezi ale efectului
pozitiv al vasodilatatoarelor la pacienii asimptomatici fr
hipertensiune.
La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele ar trebui
administrate nainte i dup operaie.
4.3 Testarea seriat
Toi pacienii cu RA sever i funcie normal a VS trebuie
evaluai la 6 luni dup prima examinare. Pacienii cu pa-
rametri stabili trebuie evaluai anual. La pacienii cu aorta
dilatat n special cei cu sindrom Marfan sau cu bicuspidie
aortic, ecocardiografia trebuie efectuat anual.
5. Stenoza aortic
Tratamentul pacienilor inoperabili i al celor cu risc chi-
rurgical nalt s-a modificat odat cu introducerea TAVI.
5.1 Indicaii chirurgicale
nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat
tuturor pacienilor simptomatici cu SA sever care sunt
candidai pentru intervenia chirurgical. Dac gradien-
tul mediu rmne >40 mmHg nu exist practic o limit
inferioar a FEVS care s contraindice intervenia chirur-
gical.
Managementul pacienilor cu forma clasic de SA cu debit
sczut i gradient sczut (aria valvular <1 cm2, FE <40%,
gradient mediu <40 mmHg) este mult mai dificil. Decizia
final trebuie s ia n considerare condiia clinic a paci-
entului (n principal prezena i extensia comorbiditilor),
gradul calcificrilor valvulare, extensia bolii coronariene i
fezabilitatea revascularizrii.
Noul fenomen recunoscut ca SA cu debit i gradient sc-
zute paradoxal, cu FE normal necesit atenie special
datorit informaiilor limitate n ceea ce privete istoria
natural i rezultatele postoperatorii. n aceste cazuri ope-
raia trebuie efectuat numai cnd simptomatologia este
prezent i dac evaluarea complet sugereaz c exist
obstrucie semnificativ a valvei.
Managementul SA severe asimptomatice rmne o pro-
blem controversat. Chirurgia precoce electiv poate fi
efectuat la pacieni selectai cu risc operator sczut.

Tabelul 8: Indicaii pentru nlocuirea valvei aortice n stenoza aortic

Clasa Nivelb

AVR este indicat pacienilor cu SA sever i orice simptome legate de SA. I B

AVR este indicat pacienilor cu SA sever care vor face intervenie de CABG, chirurgie pe aorta
I C
ascendent sau pentru alt valv.

AVR este indicat pacienilor asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FEVS <50%) fr
I C
o alt cauz.

AVR este indicat pacienilor asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome
I C
la efort n mod cert legate de SA.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc nalt cu SA sever simptomatic care sunt
adecvai pentru TAVI dar la care opiunea chirurgical este favorizat de ctre o echip a inimii pe IIa B
baza profilului de risc individual i pe anatomia adecvat.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal cu
IIa C
scderea tensiunii arteriale fa de repaus.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii cu SA moderatc care vor face intervenie de CABG,
IIa C
chirurgie pe aorta ascendent sau pentru alt valv.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA cu debit sczut i gradient sczut
IIa C
(<40 mmHg) cu FEVS normal numai dup confirmarea severitii SAd.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA cu debit sczut i gradient sczut, cu
IIa C
FEVS sczut i cu evidenierea rezervei de fluxe prezente.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu FEVS normal i test de efort normal
dac riscul chirurgical este mic i una sau mai multe din urmtoarele elemente sunt prezente:
SA foarte sever definit prin velocitate maxim transvalvular >5,5 m/s sau IIa C
Calcificri valvulare severe i o rat de progresie a velocitii maxime transvalvulare 0,3 m/s/
an

AVR poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA sever cu debit sczut i gradient
IIb C
sczut, cu disfuncie sistolic de VS i fr rezerv de fluxe

312
 Seciunea XI: Valvulopatii

AVR poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu SA sever, cu FEVS normal i fr

anomaliile testului de efort mai sus menionate, dac riscul chirurgical este mic i una sau mai multe
din urmtoarele elemente sunt prezente:
Nivel marcat crescut fr alte explicaii al peptidelor natriuretice confirmat la determinri IIb C
repetate
Creterea gradientului mediu la efort cu >20 mmHg
Hipertrofie de VS important n absena hipertensiunii
SA = stenoz aortic; AVR = nlocuirea valvei aortice, aortic valve replacement; ASC = aria suprafeei corporale; CABG = by pass aortocoronarian; FEVS =
fracie de ejecie a ventricul stng; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
SA moderat este definit ca arie valvular 1,0-1,5 cm2 (0,6 cm2/m2-0,9 cm2/m2 ASC) sau gradient aortic mediu 25-40 mmHg n prezena unor condiii
normale ale fluxului. Totui, judecata clinic este necesar.
d
La pacienii cu arie valvular mic dar cu gradient sczut n ciuda unei FEVS prezervate explicaiile pentru aceast situaie (altele dect prezena SA
severe) sunt frecvente i trebuie atent excluse. Vezi ntregul text (Evaluarea SA).
e
Numit de asemenea i rezerva contractil.

5.2 Indicaii pentru valvuloplastia cu balon
Valvuloplastia cu balon poate fi considerat o punte spre
chirurgie sau TAVI la pacienii instabili hemodinamic care
au risc chirurgical nalt sau la pacienii cu SA sever simp-
tomatic care necesit intervenie urgent major non-
cardiac.
5.3 Indicaii pentru implantarea percutan trans-
cateter a valvei aortice
TAVI trebuie efectuat doar n spitale cu secie de chirur-
gie cardiac. O echip a inimii care evalueaz riscurile
pacientului i tehnica adecvat de TAVI trebuie s fie n
msur s ia decizii n acest grup de pacieni.
Contraindicaiile, att clinice ct i anatomice, trebuie
identificate. Pacienii eligibili ar trebui s aib o speran
de via mai mare de 1 an i ar trebui de asemenea s
obin mbuntirea calitaii vieii prin procedur. Pe
baza datelor curente i conform deciziei echipei inimii,
TAVI este recomandat pacienilor simptomatici cu SA se-
ver care nu sunt considerai adecvai pentru chirurgia
convenional. TAVI ar trebuie luat n considerare la pa-
cieni selectai cu risc nalt care nc sunt candidai pentru
chirurgie, lund n discuie avantajele/dezavantajele am-
belor tehnici.
n etapa actual TAVI nu ar trebui realizat pacienilor cu
risc chirurgical intermediar.

313
Capitolul 1: Valvulopatii

Tabelul 9: Contraindicaii pentru implantarea transcateter a valvei aortice

Contraindicaii absolute

Absena echipei inimii i a chirurgiei cardiace n spital

Oportunitatea TAVI, ca alternativ a AVR, neconfirmat de echipa inimii

Clinice

Sperana de via <1 an.

Ameliorarea calitii vieii de ctre TAVI improbabil datorit comorbiditilor
Valvulopatii primare asociate severe care contribuie major la simptomatologia pacienilor i care pot fi tratate numai chirurgi-
cal

Anatomice

Dimensiuni inadecvate ale inelului (<18 mm, >29 mma)

Tromboz n ventriculul stng

Endocardit activ

Risc crescut de obstrucie a ostiului coronar (calcificri valvulare asimetrice, distan scurt ntre inel i ostiul coronar, sinus
aortic mic)

Plac de aterom cu tromb mobil n aorta ascendent sau cros

n cazul abordului transfemural/subclavicular: acces vascular inadecvat (dimensiunile vasului, calcificri, tortuozitate)

Contraindicaii relative

Bicuspidie sau valve necalcificate

Boal coronarian netratat care necesit revascularizare

Instabilitate hemodinamic

FEVS <20%

n cazul abordului transapical: boal pulmonar sever, apex VS inaccesibil

AVR = nlocuire valv aortic; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice.
a
Contraindicaie cnd se folosesc dispozitivele actuale

Tabelul 10: Recomandri pentru utilizarea implantrii transcateter a valvei aortice

Recomandri Clasa Nivelb

TAVI ar trebui luat n considerare numai n prezena unei echipe a inimii multidisciplinare care s
I C
includ cardiologi i chirurgi cardiovasculari i ali specialiti dac este necesar.

TAVI ar trebui efectuat numai n spitale cu secie de chirurgie cardiac. I C

TAVI este indicat pacienilor cu SA sever simptomatic ce nu sunt considerai adecvai pentru AVR de
ctre echipa inimii i la care se poate obine o mbuntire a calitii vieii iar sperana de via este mai I B
mare de 1an dup luarea n considerare a comorbiditilor asociate.

TAVI ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc nalt, cu SA sever simptomatic ce pot fi nc
adecvai pentru chirurgie dar la care TAVI este favorizat de echipa inimii pe baza profilului de risc indivi- IIa B
dual i a anatomiei potrivite.
SA = stenoz aortic; AVR = nlocuirea valvei aortice; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;

314
Seciunea XI: Valvulopatii

315
Capitolul 1: Valvulopatii
5.4 Terapia medical
Terapia cu statine nu trebuie administrat pacienilor cu
SA pentru ncetinirea progresiei valvulopatiei. Pe de alt
parte, controlul factorilor de risc ai aterosclerozei trebuie
ferm recomandat.
5.5 Testarea seriat
Pacienii asimptomatici trebuie educai minuios asupra
importanei urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce
acestea apar. SA sever asimptomatic trebuie reevaluat
la fiecare cel puin 6 luni n vederea stabilirii momentului
apariiei simptomelor i a modificrilor toleranei la efort.
Determinarea peptidelor natriuretice poate fi luat n con-
siderare.
n prezena calcificrilor semnificative, SA uoar sau mo-
derat trebuie reevaluate anual. La pacienii tineri, cu SA
uoar i fr calcificri semnificative intervalul de reeva-
luare poate fi extins la 2-3 ani.
6. Regurgitarea mitral
Aceast seciune trateaz separat RM primar i secun-
dar, n funcie de mecanismul RM.
6.1 RM primar
RM primar include toate etiologiile n care leziunile intrinseci
afecteaz una sau mai multe componente ale aparatului valvu-
lar mitral.
6.1.1 Indicaii chirurgicale
Decizia de nlocuire sau reparare valvular depinde cel mai
mult de anatomia valvei, de experiena chirurgical local i de
condiiile pacientului.
Chirurgia este indicat pacienilor care au simptome datorit RM
cronice care nu prezint contraindicaii. Cnd FEVS este <30%,
o reparare chirurgical durabil poate nc mbunti simpto-
matologia dei efectul pe supravieuire nu este n mare msur
cunoscut. Procedura percutan edge-to-edge poate fi luat n
considerare la pacienii simptomatici cu RM primar sever care
ndeplinesc criteriile ecocardiografice de eligibilitate, care sunt
evaluai de ctre echipa inimii ca fiind inoperabili sau cu risc
chirurgical nalt i care au o speran de via mai mare de 1 an.
Managementul pacienilor asimptomatici este controversat.
Indicaia de chirurgie depinde de stratificarea riscului, de posibi-
litatea unei reparri valvulare durabile i de dorina pacientului
informat.

Tabelul 11: Indicaii pentru chirurgie n regurgitarea mitral primar sever

Clasa Nivelb

Repararea valvei mitrale ar trebui s fie tehnica de ales atunci cnd se asteapt s fie durabil I C

Chirurgia este indicat pacienilor simptomatici cu FEVS >30% i DTSVS <50 mm I B

Chirurgia este indicat pacienilor asimptomatici cu disfuncie VS (DTSVS 45 mm i/ sau FEVS 60%) I C

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat i fibrilaie atrial
IIa C
cu debut recent sau hipertensiune pulmonar (presiune sistolic pulmonar n repaus >50 mmHg)

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat, probabilitate

IIa C
mare de reparare durabil, risc chirurgical mic i flail de valv i DTSVS 40 mm

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu disfuncie sever de VS (FEVS <30% i/ sau DTSVS
>55 mm) refractari la terapia medical, cu probabilitate mare de reparare durabil i comorbiditi IIa C
puine

Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii cu disfuncie sever de VS (FEVS <30% i/ sau
DTSVS >55 mm) refractari la terapia medical, cu probabilitate mic de reparare durabil i comorbiditi IIb C
puine

Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat, cu probabilita-

te mare de reparare durabil, risc chirurgical mic i:
Dilatare de atriu stng (vol indexat 60 ml/m2 ASC) i ritm sinusal IIb C
sau
Hipertensiune pulmonar la efort (PAPS 60 mmHg la efort)
ASC = aria suprafeei corporale; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; DTSVS = diametru telesistolic ventricul stng; PAPS = pre-
siune sistolic artera pulmonar;
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;

316
Seciunea XI: Valvulopatii

317
Capitolul 1: Valvulopatii
6.1.2 Tratamentul medical
Utilizarea vasodilatatoarelor, inclusiv IECA, nu este reco-
mandat n RM cronic n absena IC.
6.1.3 Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie VS pstrat
ar trebui consultai la fiecare 6 luni i ecocardiografic anu-
al; urmrirea fiind mai frecvent dac evalurile anterioa-
re nu sunt disponibile i la pacienii cu valori la limit sau
care prezint modificri semnificative de la ultima vizit.
6.2 RM secundar
n RM secundar sau funcional cum mai este denumit,
foiele valvulare i cordajele sunt normale structural iar RM
rezult din distorsiunea geometric a aparatului subval-
vular secundar dilatrii VS i remodelrii datorate cardio-
miopatiei dilatative idiopatice sau bolii coronariene.
6.2.1 Indicaii pentru chirurgie
Datele heterogene privind RM secundar genereaz un
management mai puin bazat pe dovezi comparativ cu
RM primar. RM sever ar trebui corectat n acelai timp
cu intervenia de by pass. La ali pacieni indicaia pen-
tru chirurgie va fi bazat pe riscul operator, posibilitatea
revascularizrii, funcia VS, prezena viabilitii miocardice
i, la pacieni selectai, pe modificrile la efort.
Procedura percutan edge-to-edge poate fi luat n con-
siderare la pacienii simptomatici cu RM secundar sever
refractar terapiei medicale optime care ndeplinesc cri-
teriile ecocardiografice de eligibilitate, sunt evaluai de
ctre o echip de cardiologi i chirurgi cardiovasculari ca
fiind inoperabili sau cu risc chirurgical nalt i care au o
speran de via mai mare de 1 an.

Tabelul 12: Indicaii pentru chirurgia valvei mitrale n regurgitarea mitral secundar cronic

Clasa Nivelb

Chirurgia este indicat pentru pacienii cu RM severc supui CABG i cu FEVS >30% I C

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RM moderat supui CABG d

IIa C

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30%, cu posibili-
tatea revascularizrii i cu evidena viabilitii miocardice. IIa C

Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii cu RM sever, FEVS >30%, simptomatici n ciuda
IIb C
terapiei medicale optime (inclusiv CRT) cu comorbiditi puine i fr posibilitate de revascularizare.
CABG = bypass aortocoronarian; CRT = terapie de resincronizare cardiac; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; RM = regurgitare mitral; PAPS =
presiune sistolic artera pulmonar;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Pragurile de severitate (AOR 20 mm2; Vol R >30 ml) difer de cele din RM primar i se bazeaz pe valorile prognostice ale acestor praguri pentru a
preconiza rezultatele reduse (vezi Tabelul 5).
d
Cnd ecocardiografia de stres este fezabil, apariia dispneei i accentuarea severitii RM asociat cu hipertensiune pulmomnar sunt argumente
suplimentare pentru chirurgie.

6.2.2 Tratamentul medical funcional, predictorii de risc operator i rezultatele CMP),

Managementul medical optim, incluznd terapia medica-
l, terapia de resincronizare i implantarea de defribrila-
toare atunci cnd este indicat, trebuie s fie primul pas n
managementul tuturor pacienilor cu RM secundar i n
conformitate cu ghidul de IC.
anatomiei valvulare i experienei locale.
Intervenia ar trebui efectuat la pacienii simptomatici.
Majoritatea pacienilor cu anatomie valvular adecvat
sunt supui CMP. La pacienii cu anatomie nefavorabil,
luarea deciziei trebuie s ia n considerare natura multi-
factorial a prediciei rezultatelor CMP.

7. Stenoza mitral
7.1 Indicaii pentru chirurgie
Intervenia chirurgical trebuie efectuat numai la paci-
enii cu SM semnificativ clinic (aria valvei 1,5 cm2). Tipul
tratamentului, ca i secvenialitatea acestuia trebuie sta-
bilite pe baza caracteristicilor clinice (incluznd statusul
Datorit riscului mic dar definit inerent al CMP, pacienii
cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai de obicei
pentru procedur, cu excepia cazurilor n care exist risc
crescut de tromboembolism sau decompensare hemo-
dinamic.
Chirurgia este singura alternativ cnd CMP e contra-
indicat.

318
 Seciunea XI: Valvulopatii

Tabelul 13: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutan

Aria valvei mitrale >1,5 cm2

Tromb atrial stng

Regurgitare mitral mai mult dect uoar

Calcificri severe sau bicomisurale

Absena fuziunii comisurale

Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat

Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie de bypass

Tabelul 14: Indicaii pentru comisurotomia mitral percutan n stenoza mitral cu arie valvular 1,5 cm2

Clasa Nivelb

CMP este indicat pentru pacienii simptomatici cu caracteristici favorabiled I B

CMP este indicat pentru pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie I C

CMP ar trebui luat n considerare ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie

IIa C
nefavorabil dar fr caracteristici clinice nefavorabiled

CMP ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici fr caracteristicie nefavorabilec i

Risc nalt tromboembolic (istoric anterior de embolism, contrast spontan dens n atriul stng,
fibrilaie atrial recent sau paroxistic) i/sau IIa C
Risc nalt de decompensare hemodinamic (presiunea sistolic pulmonar >50 mmHg la
repaus, necesar de chirurgie non-cardiac major, dorin de sarcin)
NYHA = New York Heart Association; CMP = comisurotomie mitral percutan;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
d
Caracteristicile nefavorabile pentru comisurotomia mitral percutan pot fi definite prin prezena urmtoarelor cteva caracteristici:
Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa NYHA IV, fibrilaia atrial permanent, hipertensiunea pulmonar sever.
Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (calcificri ale valvei mitrale de orice amploare stabilit prin fluoroscopie), arie valvular
mitral foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.

7.2 Tratamentul medical 8. Boala tricuspidian

Diureticele, beta-blocantele sau blocantele canalelor de Diagnosticarea necesit o evaluare atent deoarece
calciu reglatoare ale frecvenei cardiace pot mbunti este aproape ntotdeauna asociat cu leziunile valvulare
tolerana la efort. La pacienii n ritm sinusal, anticoagu- stngi care domin prezentarea.
larea este indicat cnd exist istoric de embolism sau
prezena de tromb n atriul stng. Anticoagularea este 8.1 Indicaii pentru chirurgie
de asemenea de avut n vedere cnd TEE relev contrast Chirurgia ar trebui efectuat suficient de devreme pentru
spontan dens sau cnd atriul stng este dilatat (diametrul a evita disfuncia ireversibil a ventriculului drept.
>50 mm n modul M sau volumul AS >60 ml2/mm2).
Dac este posibil tehnic, chirurgia conservatoare este de
7.3 Testarea seriat preferat nlocuirii valvulare iar bioprotezele sunt, n ultimul
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic care nu caz, de preferat.
au fost supui interveniei trebuie urmrii anual cu mijloa-
ce clinice i ecocardiografice. Managementul pacienilor
dup CMP reuit este similar celor al pacienilor asimp-
tomatici. Cnd CMP este efectuat fr succes i simpto-
matologia persist, chirurgia trebuie luat n considerare
precoce dac nu exist contraindicaii clare.

319
Capitolul 1: Valvulopatii

320
 Seciunea XI: Valvulopatii

Tabelul 15: Indicaii pentru chirurgia valvei tricuspide

Clasa Nivelb

Chirurgia este indicat pentru pacienii simptomatici cu ST severc I C

Chirurgia este indicat pentru pacienii cu ST sever care sunt supui chirurgiei valvulare de cord stng d
I C

Chirurgia este indicat pentru pacienii cu RT sever primar sau secundar care sunt supui chirurgiei
valvulare de cord stng I C

Chirurgia este indicat pentru pacienii simptomatici cu RT sever primar izolat fr disfuncie sever
a ventricului drept I C

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT primar moderat supui chirurgiei valvulare
de cord stng IIa C

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT secundar uoar sau moderat cu dilatare
IIa C
de inel (40 mm sau >21 mm/m2) supui chirurgiei valvulare de cord stng

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici sau cu simptomatologie uoar cu RT

primar izolat sever i dilatare progresiv a ventriculului drept sau disfuncie progresiv de ventricul IIa C
drept

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT sever simptomatici sau cu dilatare/disfuncie

progresiv de ventricul drept, dup chirurgia valvular a cordului stng, n absena disfunciei valvulare IIa C
a cordului stng, a disfunciei severe de ventricul drept sau stng i a hipertensiunii pulmonare severe
CMP = comisurotomie mitral percutan; RT = regurgitare tricuspidian; ST = stenoz tricuspidian;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Valvuloplastia percutan cu balon poate fi tentat ca prim abordare dac ST este izolat.
d
Valvuloplastia percutan cu balon poate fi tentat dac CMP poate fi efectuat pe valva mitral.

La pacienii cu ST pur, valvuloplastia percutan cu balon 9.1 Alegerea protezei valvulare

poate fi tentat ca prim abordare dac ST este izolat
sau dac CMP poate fi efectuat pe valva mitral.
9. Proteze valvulare
Alegerea protezei trebuie s se bazeze pe integrarea mai
multor factori legai de caracteristicile pacientului, de de-
cizia pacientului dup informarea complet precum i de
resursele locale.

Alegerea optim a protezei de substituie valvular pre-

cum i managementul ulterior al pacienilor protezai val-
vular sunt eseniale pentru reducerea complicaiilor spe-
cifice.

321
Capitolul 1: Valvulopatii

Tabelul 16: Alegerea protezei aortice/mitrale: n favoarea protezei mecanice.

Decizia se bazeaz pe integrarea urmtorilor factori.

Clasa Nivelb

Proteza mecanic este recomandat conform dorinei pacientului informat i n absena contraindicaiilor
I C
pentru terapia anticoagulant pe termen lungc.

Proteza mecanic este recomandat pentru pacienii cu risc de degenerared structural protetic
accelerat I C

Proteza mecanic este recomandat la pacienii aflai deja sub tratament anticoagulant pe termen lung
I C
datorat prezenei altor proteze mecanice

Proteza mecanic ar trebui luat n considerare la pacienii cu vrst <60 ani n cazul protezelor n poziie
IIa C
aortic i la pacienii <65 ani n cazul protezelor n poziie mitrale

Proteza mecanic ar trebui luat n considerare la pacienii cu speran de via rezonabil,f la care o
IIa C
reintervenie valvular ar prezenta un risc nalt

Proteza mecanic ar putea fi luat n considerare la pacienii aflai deja sub tratament anticoagulant pe
IIb C
termen lung datorat prezenei riscului nalt de tromboembolismg.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Riscul crescut de sngerare se datoreaz comorbiditilor, lipsei complianei, condiiilor geografice, ocupaionale i stilului de via.
d
Vrsta tnr (<40 ani), hiperparatiroidism.
e
La pacienii cu vrst ntre 60-65 ani care ar trebui s primeasc protez aortic i la pacienii cu vrst ntre 65-70 ani care ar trebui s primeasc protez
mitral, ambele tipuri de proteze sunt acceptate dar alegerea necesit analiza atent i a altor factori de risc dect vrsta.
f
Sperana de via trebuie s fie estimat la peste 10 ani n funcie de vrst, sex, comorbiditi, sperana de via a rii respective.
g
Factorii de risc pentru tromboembolism sunt fibrilaia atrial, antecedentele de trombembolism, statusul hipercoagulant, disfuncia sistolic sever a
ventriculului stng.

Tabelul 17: Alegerea protezei aortice/mitrale: n favoarea protezei biologice

Decizia se bazeaz pe integrarea urmtorilor factori.

Clasaa Nivelb

Bioproteza este recomandat conform dorinei pacientului informat. I C

Bioproteza este recomandat atunci cnd o anticoagulare de calitate este improbabil (lipsa complianei,
indisponibilitate) sau contraindicat datorit riscului hemoragic crescut (hemoragie major n anteceden- I C
te, comorbiditi, refuzul pacientului, lipsa complianei, stilul de via, ocupaie).

Bioproteza este recomandat n caz de reintervenie pentru tromboza unei valve mecanice n pofida unei
I C
bune anticoagulri pe termen lung.

Bioproteza ar trebuie luat n considerare la pacienii la care reintervenia valvular viitoare ar fi cu risc
IIa C
mic.

Bioproteza ar trebui luat n considerare la femeile tinere care doresc o sarcin. IIa C

Bioproteza ar trebuie luat n considerare la pacienii cu vrst > 65 ani n caz de protez n poziie aortic
sau >70 ani n poziie mitral sau pentru cei cu speran de viac mai redus dect presupusa durabilitate IIa C
a protezeid.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Sperana de via trebuie estimat n funcie de vrst, sex, comorbiditi, sperana de via specific rii.
d
La pacienii cu vrst ntre 60-65 ani care ar trebui s primeasc protez aortic i la pacienii cu vrst ntre 65-70 ani care ar trebui s primeasc protez
mitral, ambele tipuri de proteze sunt acceptate dar alegerea necesit analiza atent i a altor factori de risc dect vrst.

La pacienii cu vrst ntre 60-65 ani care ar trebui s
primeasc protez aortic i la pacienii cu vrst ntre 65-
70 ani care ar trebui s primeasc protez mitral, ambe-
le tipuri de proteze sunt acceptate dar alegerea necesit
analiza atent i a altor factori de risc dect vrst.
9.2 Managementul dup nlocuirea valvular
9.2.1 Evaluarea iniial i modalitile de urmrire
O evaluare iniial complet ar trebui efectuat n condiii
ideale la 6-12 sptmni postoperator sau dac aceasta
nu este posibil, la sfritul perioadei de spitalizare. Aceas-

322

ta va include: examen clinic, radiografie toracic, ECG,
ETT i analize de snge.
Evaluarea clinic trebuie efectuat anual sau ct mai cu-
rnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul
ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat dac apare
orice simptom nou dup nlocuirea valvular sau dac
se suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocardiografic
anual este recomandat dupa al cincilea an postopera-
tor i mai devreme la pacienii tineri cu protez biologic.
Seciunea XI: Valvulopatii
Gradienii transprotetici de la evalurile postoperatorii se
interpreteaz cel mai bine n comparaie cu valorile iniiale
ale pacienilor dect cu valorile teoretice pentru un anu-
mit tip de protez.
TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la TTE este
de proast calitate i n toate cazurile de suspiciune de
disfuncie protetic sau de endocardit. Radioscopia i
TCMS pot furniza informaii suplimentare atunci cnd se
suspecteaz prezena unui tromb sau a panusului pe pro-
tez.

9.2.2 Managementul antitrombotic

Tabelul 18: Indicaii pentru terapia antitrombotic dup protezarea valvular

Clasa Nivelb

Anticoagularea oral este recomandat pe toat durata vieii la toi pacienii cu proteze mecanice. I B

Anticoagularea oral este recomandat pe toat durata vieii la toi pacienii cu bioproteze care au alte
I C
indicaii pentru anticoagulare oralc.

Asocierea dozelor reduse de aspirin ar trebui luat n considerare la pacienii cu proteze mecanice i
IIa C
boal aterosclerotic concomitent.

Asocierea dozelor reduse de aspirin ar trebui luat n considerare la pacienii cu proteze mecanice dup
IIa C
tromboembolism n pofida unui INR adecvat.

Anticoagularea oral ar trebui luat n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
IIa C
mitral sau tricuspidian.

Anticoagularea oral ar trebui luat n considerare n primele trei luni dup repararea valvei mitrale. IIa C

Doze reduse de aspirin ar trebui luate n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
IIa C
aortice.

Anticoagularea oral ar putea fi luat n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
IIb C
aortice.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Fibrilaia atrial, tromboembolismul pulmonar, statusul hipercoagulant sau, cu un grad mai mic de dovezi, disfuncia sever a VS (FEVS <35%).

Necesitatea administrrii terapiei anticoagulante n prime-

Tabelul 19: International Normalised Ratio (INR)
le trei luni postoperator la pacienii cu bioproteze aortice int pentru protezele mecanice
a fost contestat prin folosirea dozelor reduse de aspirin,
n prezent favorizat ca alternativ. Trombo- Factori de risc legai de pacientb
genicitatea
n pofida lipsei de dovezi, asocierea dozelor reduse de as- protezeia Nici un factor de Factori de risc
pirin cu tienopiridine este precoce utilizat dup TAVI i risc 1
dup repararea percutan edge-to-edge urmat de ad-
ministrarea unic fie a aspirinei fie a tienopiridinei. La pa- Sczut 2,5 3,0
cienii cu fibrilaie atrial, este utilizat n general asocierea
antagonitilor de vitamina K cu aspirina sau tienopiridine- Medie 3,0 3,5
le dar utilizarea combinaiei trebuie pus n balan cu
Ridicat 3,5 4,0
riscul crescut hemoragic.
a
Trombogenicitatea protezei: mic = Carbomedics, Medtronic Hall, St
Jude Medical, ON-X; Medie = alte proteze bidisc; Ridicat = Lillehel- Kaster,
INR int Omniscience, Star-Edwards, Bjork- Shiley i alte valve cu un disc
b
Factori legai de pacieni: protezare valvular mitral sau tricuspidian,
Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare fac- antecedente de trombembolism, fibrilaie atrial, stenoz mitral de orice
grad, fracie de ejecie ventricul stng <35%.
torii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei.

323
Capitolul 1: Valvulopatii
Managementul supradozrii
antagonitilorde vitamin K i
hemoragia
Riscul sngerrilor masive crete considerabil cnd INR-ul
depete 4,5 i crete exponenial cnd INR-ul este peste
6,0. Un INR 6,0 necesit rapid ntreruperea anticoagulrii
orale datorit riscului de sngerare ulterioar.
n absena hemoragiei, managementul depinde de INR-
ul int, de INR-ul actual, de timpul de njumtire al an-
tagonistului de vitamin K utilizat.
Momentul optim de reintroducere a tratamentului anti-
coagulant trebuie s in cont de localizarea sngerrii,
evoluia i interveniile efectuate pentru a opri sngerarea
i/sau tratamentul cauzei subiacente.
Asocierea anticoagulantului oral cu
agenii antiplachetari
Indicaiile pentru adugarea agenilor antiplachetari la
terapia anticoagulant includ existena concomitent a
bolilor arteriale, n special a cardiopatiei ischemice i a al-
tor boli aterosclerotice semnificative. Stenturile metalice ar
trebui preferate stenturilor farmacologic active la pacienii
cu proteze metalice pentru a reduce durata administrrii
triplei terapii la o lun. n timpul acestei perioade este re-
comandat monitorizarea atent a INR-ului i evitarea su-
pradozajului. Agenii antiplachetari pot fi adugai dup
un episod embolic definit sau dup recurene embolice
sub un INR adecvat, dup o investigare i un tratament
complet al factorilor de risc identificai i dup optimizarea
managementului anticoagulant.
ntreruperea tratamentului
anticoagulant
Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale non-
cardiace necesit un foarte atent management bazat pe
o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i
factorii protrombotici legai de pacient. Se recomand s
nu se ntrerup anticoagulantul oral pentru majoritatea
interveniilor minore (inclusiv extracii dentare) i n cazul
interveniilor n care sngerarea este uor de controlat.
Interveniile chirurgicale majore necesit un INR <1,5. La
pacienii cu proteze mecanice se recomand oprirea an-
ticoagulantului oral naintea interveniilor chirurgicale cu
trecerea pe heparin nefracionat.
Heparina nefracionat rmne singura heparin apro-
bat la pacienii cu proteze mecanice; administrarea
intravenoas ar trebui preferat administrrii subcutane.
Utilizarea ca punte preoperatorie a HGMM administrate
subcutanat poate fi considerat o alternativ la heparina
nefracionat. Cnd se utilizeaz HGMM acestea trebuie
administrate de 2 ori pe zi n doze terapeutice adaptate la
greutatea corporal i, dac este posibil, cu monitorizarea
activitii anti-factor Xa cu inta 0,5-1,0 U/ml. Anticoagula-
rea eficient trebuie reluat ct mai repede posibil dup
intervenia chirurgical n funcie de riscul hemoragic i
meninut pn cnd INR-ul atinge nivelul terapeutic.
324
Managementul trombozei de protez
Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat
prompt la orice pacient cu orice tip de protez care pre-
zint dispnee accentuat recent sau un eveniment em-
bolic.
Analiza riscurilor i beneficiilor trombolizei trebuie efectu-
at prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor lo-
cale disponibile. nlocuirea de urgen a valvei este reco-
mandat pentru tromboza obstructiv la pacienii n stare
critic fr comorbiditi severe.
Tromboliza ar trebui luat n considerare:
Pacienii n stare critic ce nu ar supravieui unei inter-
venii chirurgicale.
Situaiilor n care chirurgia nu este disponibil imediat,
n caz de tromboz a protezei tricuspidiene sau pul-
monare
Cnd este utilizat fibrinoliza, la pacienii instabili hemodi-
namic se recomand un protocol scurt folosind fie activa-
torul tisular al plasminogenului recombinat 10 mg bolus
+ 90 mg n 90 min asociat cu heparin, fie streptokinaz
1 500 000 U n 60 min fr HNF. Variante de protocol
prelungite pot fi utilizate la pacienii stabili hemodinamic.
Managementul pacienilor cu tromboz non-obs-
tructiv de protez depinde n principal de apariia
unui eveniment embolic i de dimensiunea trombului.
Monitorizarea atent prin ecocardiografie i/sau cinefluo-
roscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub
tratament medical n majoritatea cazurilor cu trombi de
dimensiuni mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie
treptat a trombului face inutil terapia chirugical sau
tromboliza. Invers, chirugia este recomandat n caz de
tromboz mare non-obstructiv de protez complicat
cu embolie care persist n pofida anticoagulrii optimale.
Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment trombo-
embolic este esenial pentru a permite un management
adecvat. Prevenirea unor noi evenimente tromboemboli-
ce implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc
remediabili i optimizarea controlului anticoagulrii dac
este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspiri-
na trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu
a fost prescris anterior.
9.2.3 Managementul hemolizei i a leak-urilor paraprote-
tice
Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak para-
protetic) dac este secundar endocarditei sau cnd de-
termin hemoliz care necesit transfuzii repetate sau
cnd conduce la simptome severe. La pacienii la care
intervenia chirurgical este contraindicat tratamentul
medicamentos include suplimente de fier, beta-blocante
i eritropoetin la pacienii cu anemie hemolitic sever
i LPP n absena endocarditei. nchiderea transcateter a
LPP poate fi considerat la pacienii selectai la care re-
intervenia este considerat la risc nalt sau contraindicat.
9.2.4 Managementul disfunciei de protez biologic
Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici
cu creterea semnificativ a gradientului transprotetic sau
Seciunea XI: Valvulopatii

325
Capitolul 1: Valvulopatii

326

cu regurgitare sever. Reintervenia trebuie considerat
la pacienii asimptomatici cu orice grad de disfuncie sem-
nificativ de protez dac riscul operaiei este mic. Inter-
venia percutan cu balon trebuie evitat pentru trata-
mentul stenozelor bioprotezelor cordului stng. Implanta-
rea transcateter a valvei poate fi considerat la pacienii
inoperabili sau cu risc nalt la evaluarea de ctre echipa
inimii.
9.2.5 Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s
conduc la investigarea unor complicaii legate de pro-
tez, deteriorare dup reparare, disfuncie de VS sau pro-
gresie a altei valvulopatii. Trebuie de asemenea s fie avu-
te n vedere i cauze non-valvulare cum ar fi cardiopatia
ischemic, hipertensiunea arterial sau aritmiile susinute.
Managementul pacienilor cu IC trebuie efectuat con-
form ghidului n vigoare.
10. Managementul n timpul chirurgiei
non-cardiace
Managementul perioperator al pacienilor cu valvulopatii
este detaliat n ghidul specific ESC.
Fiecare caz trebuie individualizat i discutat cu cardiologi,
anesteziti (ideal pregtii n cardiologie), chirurgi (chirurgi
cardiovasculari i non-cardiaci) precum i cu pacientul i
familia lui/ei.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu,
Secretar: Dr. Vlad Vintil, efectuat de Dr. Vlad Vintil, Dr. Natalia Ptracu, Dr. Cristina Mitruoiu.
Seciunea XI: Valvulopatii
La pacienii cu SA sever, care necesit de urgen inter-
venie chirurgical non-cardiac, chirurgia trebuie efec-
tuat cu monitorizare hemodinamic atent. La pacienii
cu SA sever ce necesit chirurgie electiv non-cardiac
managementul depinde n principal de prezena simpto-
melor i tipul interveniei (Fig 6).
La pacienii asimptomatici cu SM semnificativ i presi-
une sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia
non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii
simptomatici sau cu presiune sistolic n artera pulmonar
>50 mmHg corecia SM prin CMP ar trebui tentat dac
este posibil nainte de procedura non-cardiac.
La pacienii asimptomatici cu RM sau RA sever i funcie
VS pstrat, chirurgia non-cardiac poate fi efectuat cu
riscuri mici. La pacienii simptomatici sau cu funcie VS
deprimat (FEVS <30%) chirurgia non-cardiac trebuie
efectuat numai dac este strict necesar.
11. Managementul n timpul sarcinii
Managementul pacientelor nsrcinate cu boal cardiac
valvular este detaliat n ghidul ESC de sarcin.
n rezumat, managementul naintea i n timpul sarcinii
i modalitatea de natere trebuie discutate de ctre ob-
stetricieni, cardiologi i paciente cu familiile lor n funcie
de indicaiile din ghid. Ideal, valvulopatia trebuie evaluat
nainte de sarcin i tratat dac este nevoie. Sarcina tre-
buie descurajat n anumite condiii.
327
 Seciunea XII:
Prevenia, diagnosticul i tratamentul
endocarditei infecioase

1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei

infecioase

329
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Capitolul 1

Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

(versiunea 2009)*
Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia,
Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea
European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea
Internaional de Chimioterapie
Preedinte:
Gilbert Habib, MD, FESC
Secia de Cardiologie,
CHU La Timone, Bd. Jean Moulin
13005, Marsilia, Frana.
Telefon: +33 4 91 38 63 79
E-mail: gilbert.habib@free.fr

Membrii Grupului de Lucru

1. Manuel de Jesus Antunes, Coimbra, Portugalia 9. Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea

2. Bruno Hoen, Besanon, Frana Britanie
3. John Lekakis, Atena, Grecia 10. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie
4. Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria 11. Ulf Johan Thilen, Lund, Suedia
5. Philippe Moreillon, Lausanne, Elveia 12. Franck Thuny, Marseille, Frana
6. Anton Moritz, Frankfurt, Germania 13. Pilar Tornos, Barcelona, Spania
7. Ludwig Mller, Innsbruck, Austria 14. Isidre Vilacosta, Madrid, Spania
8. Christoph K. Naber, Essen, Germania 15. Jose Zamorano, Madrid, Spania

Membrii Societii Europene de Cardiologie:

1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri speciale lui Alec Vahanian pentru contribuia sa.

* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart
Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).

331
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

1. Introducere iai noi factori predispozani proteza valvular, scle-

Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afecta-
re valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mor-
talitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i pro-
cedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas
este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 epi-
soade/100.000 persoane pe an.
Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a
fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal val-
vular pre-existent (cel mai frecvent post reumatismal),
acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost eviden-
roza valvular degenerativ, consumul de droguri intra-
venoase (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor
invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea
medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din ca-
zurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere
a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor
cavitii orale ca i cauz a EI.
Managementul optim al EI necesit o abordare multidis-
ciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent
ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.

2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase
EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului stng
EI pe protez valvular a cordului stng:
- EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei
- EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei
EI pe cord drept
EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil)
EI n funcie de modalitatea de apariie
EI legat de ngrijirea medical a pacientului
- Nozocomial: EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i
simptomelor de EI
- Non-nozocomial: Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului,
care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau
chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI;
2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI;
3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung
EI comunitar Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care
nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical
EI legat de consumul de droguri EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie
intravenoase
EI activ
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau
Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau
Histopatologie evident de EI activ
Recuren
Recdere: Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial
Reinfectare: Infecie cu un microorganism diferit
Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial

3. Msuri de prevenie
Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.
Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI
1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace
predispozante, dar
2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc
foarte mare.
3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI.
4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a
reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n
incidena EI.

332
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Recomandrile de profilaxie n cazul procedurilor stomatologice cu risc

Doz unic cu 30-60 minute
nainte de procedur
Situaia Antibiotic Aduli Copii
Fr alergie la Penicilin sau Amoxicilin sau 2 g p.o. sau i.v. 50 mg/kg p.o. sau i.v.
Ampicilin Ampicilin (1)
Alergie la Penicilin sau Ampicilin Clindamicin 600 mg p.o. sau i.v. 20 mg/kg p.o. sau i.v.
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
(1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii

Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat
cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut

Recomandri: profilaxie Clasaa Nivelb

Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI IIa C
1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2. Pacienii cu EI anterioar
3. Pacienii cu boli cardiace congenitale
a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale,
unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical
sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv
prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace III C
congenitale
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii

cu cel mai nalt risc n funcie de tipul procedurii cu risc

Recomandari: profilaxie Clasaa Nivelb

A - Intervenii stomatologice

Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru IIa C

proceduri dentare care necesit manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii
ale mucoasei orale

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru injecii anestezice locale n esuturi neinfectate, III C
scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice
detaabile. De asemenea profilaxia nu e recomandat dup scoaterea dinilor temporari sau dup
traume ale buzelor sau ale mucoasei orale
B - Proceduri la nivelul tractului respirator

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru proceduri la nivelul tractului respirator, III C

incluznd bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal
C - Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau III C

ecografie transesofagian
D - Piele i esuturi moi

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru nicio procedur III C

a= clas de recomandare; b= nivel de eviden

333
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n
funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau
absena bolii cardiace preexistente i de modul de pre-
zentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau
la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de ase-
menea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive
intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi
negative (EIHN).
Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnos-
ticul.
4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice
Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este
suspectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie
*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare
EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic
334
fcut iniial, dar att ecografia transtoracic ct i cea
transesofagian (ETE) trebuie efectuate n cele din urm
n majoritatea cazurilor de EI suspectat sau definit. Sunt
trei aspecte ecocardiografice considerate criterii majo-
re pentru EI, incluznd vegetaia, abcesul i dehiscena
nou a unei proteze valvulare.
Ecocardiografia este de asemenea util pentru evaluarea
severitii bolii, predicia prognosticului pe termen scurt
i lung i pentru urmrirea pacienilor sub tratament an-
tibiotic.
Alte modaliti imagistice, incluznd RMN, CT i angiogra-
fia invaziv au valoare limitat pentru diagnosticul EI, dar
sunt utile pentru diagnosticul i managementul complica-
iilor.
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Rolul ecocardiografiei n EI

Recomandri: Ecocardiografie Clasaa Nivelb

A - Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI I B
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal I B
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negati- I B
ve cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu IIa C
ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosti-
carea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse III C
de EI
B - Urmrire sub terapie medicamentoas
1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou, I B
embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular)
2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de IIa B
a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul
(ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la
terapia medicamentoas
C - Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie I C
D - Urmrirea dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardia- I C
ce i valvulare
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic

335
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
4b. Diagnostic microbiologic du-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un im-
pact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de ase-
Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazu- menea observat i n cazul microorganismelor care cresc
rile de endocardit infecioas. EIHN este determinat n pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz
principal de administrarea anterioar de antibiotice; su- diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imuno-
bliniem necesitatea retragerii antibioterapiei i repetarea logice, tehnici de biologie molecular sau histologie.
hemoculturilor n aceast situaie, de multe ori ntrziin-

*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan

336
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
4c. Criteriile Duke
Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, sunt nalt sensibile i specifice (aproximativ
80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EPV, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.

Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI

CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive pentru EI

Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite:

Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu;
sau Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar;
sau
Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate:
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12h diferen sau
Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i ultima prob prelevate la cel puin 1h diferen)
sau
O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800
Dovad a implicrii endocardice
Ecocardiografie pozitiv pentru EI
Vegetaii/abces/dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitare valvular nou aprut
CRITERII MINORE
Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea de droguri injectabile
Febr: temperatur mai mare de 38C
Procese vasculare: embolie arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene,
hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie
activ cu un microorganism sugestiv pentru EI
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a: Diagnosticul de EI este posibil n prezena a:
2 criterii majore sau 1 criteriu major i 1 minor sau
1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minore
5 criterii minore
Adaptat dup: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler WG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the dia-
gnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

5. Evaluarea prognosticului la internare ficia de urmrire atent i o strategie de tratament mai

Mortalitatea intra-spitaliceasc a pacienilor cu EI este nc
ridicat, fiind cuprins ntre 10 i 26%, dar aceasta variaz
considerabil n funcie de pacient.
Identificarea rapid a pacienilor cu riscul cel mai mare de
deces permite identificarea acelor pacieni care vor bene-
agresiv (de exemplu, chirurgie de urgen).
Evaluarea prognosticului la internare poate fi fcut folo-
sind parametri clinici, microbiologici i ecocardiografici de
rutin, i ar trebui s fie folosit pentru a decide care este
cea mai bun opiune terapeutic.

337
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Factori predictivi pentru un prognostic prost la pacienii cu EI

Caracteristicile pacientului
Vrsta naintat
EI pe protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent)
Prezena complicaiilor EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
Microorganism
Stafilococ aureus
Fungi
Bacili Gram-negativi
Ecocardiografie
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cordul stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut

6. Terapie antimicrobian: principii i dicamentos al endocarditei pe valv protetic ar trebui

metode
Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o tera-
pie antimicrobian prelungit i la aproximativ jumtate
dintre pacieni ndeprtarea chirurgical a esuturilor
infectate.
Terapia prelungit cu o combinaie de medicamente
bactericide este baza tratamentului EI. Tratamentul me-
s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) fa de cel al
endocarditei pe valv nativ (EVN) (2-6 sptmni).
Att n EPV i EVN, durata tratamentului depinde de pri-
ma zi de terapie antibiotic eficient, nu ziua n care are
loc operaia. Dup chirurgie, o nou cur de antibiotice
ar trebui nceput doar n cazul n care culturile de pe
valv sunt pozitive, alegerea antibioticului fiind bazat pe
susceptibilitatea ultimelor culturi bacteriene prelevate.

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu

streptococi orali i streptococi grup D

Doza i Durata Nivel de

Antibiotic
mod de administrare (sptmni) eviden
Tulpini sensibile la Penicilin (CMI< 0,125mg/L)

Tratament standard
Penicilin G sau 12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze 4 IB
Amoxicilin sau 100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 4 IB
Ceftriaxon 2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 4 IB
Tratament de dou sptmni
Penicilin G sau 12-18 milioane U/zi, i.v. n 6 doze 2 IB
Amoxicilin sau 100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 2 IB
Ceftriaxon 2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 2 IB
cu
Gentamicin sau 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 2 IB
Netilmicin 4-5 mg/kg/zi, i.v. n doz unic 2 IB
Pacieni alergici la beta-lactamine
Vancomicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4 IC

338
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0,125-2 mg/L)

Tratament standard
Penicilin G sau 24 milioane U/zi, i.v. n 6 doze 4 IB
Amoxicilin 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 4 IB
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 2
Pacienti alergici la beta-lactamice
Vancomicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4 IC
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic 2

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Staphylococcus spp.

Doza i Durata Nivel de

Antibiotic
mod de administrare (sptmni) eviden
Valve native

Stafilococi sensibili la meticilin

(Flu)cloxacilin sau Oxacilin 12 g/zi, i.v. n 4-6 doze 4-6 IB
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze 3-5 zile
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni
Vancomicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4-6 IB
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 3-5 zile

Proteze valvulare

Stafilococi sensibili la meticilin

(Flu)cloxacilin sau Oxacilin 12 g/zi, i.v. n 4-6 doze 6 IB
cu
Rifampicin 1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze 6
i
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 2
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni
Vancomicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 6 IB
cu
Rifampicin 1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze 6
i
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze 2

339
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Enterococcus spp.

Doza i Durata Nivel de

Antibiotic
mod de administrare (sptmni) eviden
Tulpini sensibile la beta-lactamice i gentamicin
Amoxicilin 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 4-6 IB
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6
SAU
Ampicilin 200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze 4-6 IB
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6
SAU
Vancomicin(a) 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 6 IC
Cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 6
(a) = pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele

Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniial empiric

al endocarditei infecioase
Doza i Durata Nivel de
Antibiotic
mod de administrare (sptmni) eviden
Valve native
Ampicilin-Sulbactam 12 g/zi, i.v. n 4 doze 4-6 IIbC
sau
Amoxicilin-Ac. Clavulanic 12 g/zi, i.v. n 4 doze 4-6 IIbC
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6
Vancomicin(a) 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4-6 IIbC
cu
Gentamicin 3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 4-6
cu
Ciprofloxacin 1000 mg/zi, p.o. n 2 doze 4-6
sau 800 mg/zi, i.v. n 2 doze

Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical)

Vancomicin 30/mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 6 IIbC
cu
Gentamicin 3mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze 2
cu
Rifampicin 1200mg/zi, p.o. n 2 doze

Proteze valvulare ( tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical)

Acelai tratament ca pentru valvele native
(a)= pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele

7. Indicaiile i momentul chirurgical uza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale i

optim n endocardita pe valve native a
cordului stng
Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jum-
tate din pacienii cu endocardit infecioas (EI) din ca-
indicaii de chirurgie precoce n faza activ, ex. cnd paci-
entul nc primete tratament antibiotic, sunt: insuficiena
cardiac (IC), infecia necontrolat i prevenia evenimen-
telor embolice asociate EI.

340
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng

Recomandri: Indicaii pentru chirurgie Momentul interveniei* Clasaa Nivelb

A - INSUFICIENA CARDIAC
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular, Urgen cu prioritate I B
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, Urgen cu prioritate I B
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i Urgen I B
insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran
hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune
pulmonar)
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC Electiv IIa B

B - INFECIE NECONTROLAT
Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n Urgen I B
cretere)
Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile Urgen I B
Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente Urgen/ I B
Electiv

C - PREVENIA EMBOLISMULUI
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau Urgen I B
mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori pre- Urgen I C
dictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie
persistent, abcese)
Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)# Urgen IIb C
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden
*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
# Intervenia chirurgical poate fi preferat dac tehnica de prezervare a valvei native este posibil

8. Complicaii neurologice logic este considerat a fi nefavorabil. Dac hemoragia

Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pa-
cienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la
nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz
cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea anti-
bioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim
complicaie neurologic sau pe cele recurente.
Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac
nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-
cerebral a fost exclus prin CT cerebral i afectarea
neurologic nu este sever, intervenia chirurgical pen-
tru insuficiena cardiac, infecie necontrolat sau risc
embolic nalt persistent nu ar trebui ntrziat i poate fi
efectuat cu un risc neurologic relativ sczut (3-6%) i o
bun probabilitate de recuperare neurologic complet.
n schimb, n cazurile cu hemoragie cerebral, prognosti-
cul neurologic este prost i intervenia chirurgical trebuie
amnat pentru cel puin o lun.

341
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

9. Endocardita infecioas pe protez
valvular (EPV)
Endocardita infecioas pe valv protetic reprezint 20%
din toate cazurile de EI, cu o inciden n cretere. Diag-
nosticul este mai dificil dect n EI pe valve native. EPV
complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asocia-
te cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chi-
rurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV ne-
complicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai con-
servator prin urmrire atent.

342
 Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe protez valvular

Indicaiile chirurgicale n EVP Momentul* Clasaa Nivelulb

A - INSUFICIENA CARDIAC
EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd Urgen cu prioritate I B
edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar Urgen cu prioritate I B
refractar sau oc cardiogen
EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent Urgen I B
Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac Electiv I B

B - INFECIA NECONTROLAT
Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere) Urgen I B
EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente Urgen / I B
Electiv
EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive Urgen I B
> 7-10 zile
EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri Urgen / IIa C
de EPV precoce) Electiv

C - PREVENIREA EMBOLIZRII
EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat Urgen I B
EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate Urgen I C
(insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm) Urgen IIb C
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden
*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic

10. Endocardita infecioas legat de
dispozitive cardiace (EIDI)
EIDI este una din formele endocarditei infecioase cel mai
dificil de diagnosticat i trebuie suspicionat n prezena
unor simptome de cele mai multe ori neltoare, n spe-
cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n spe-
cial datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd
comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI tre-
buie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nltura-
rea dispozitivului.

343
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Recomandri: EIDI Clasaa Nivelb

A - Principii de tratament
Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit I B
nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascun- IIa C
se fr o alt surs aparent de infecie
La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr IIb C
dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul
B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului
Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu I B
vegetaii mari (>10 mm)
Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau IIa C
atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide
Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm) IIb C
C - Reimplantarea
Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii I B
Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite IIa B
cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
Cardiostimularea temporar nu este recomandat III C
D - Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului I B
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

11. Endocardita infecioas legat de cordul drept (EICD)

EICD se observ cel mai frecvent n CDIV i n bolile cardiace congenitale (BCC). Simptomatologia include acuze res-
piratorii i febr. ETE este de mare valoare la aceti pacieni. n ciuda unei mortaliti intra-spitaliceti reduse, EICD are
un risc mare de recuren la cei cu CDIV i astfel se recomand o abordare chirurgical mai conservatoare la acest
grup de pacieni.

Indicaii de tratament chirurgical al EICD

Recomandri: EICD Clasaa Nivelb

Tratamentul chirurgical ar trebui luat n calcul n urmtoarele scenarii: IIa C
Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi cu rezisten) sau bacteriemie > 7 zile (ex. S. aureus, P.
aeruginosa) n ciuda unei terapii antimicrobiene adecvate sau
Vegetaii de valv tricuspid persistente >20 mm dup embolii pulmonare recurente cu sau fr
insuficien cardiac dreapt sau
Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapia
diuretic
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela
Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana
Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.

344
 Seciunea XIII:
Ghidul pentru diagnosticul i
tratamentul hipertensiunii pulmonare

1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul

hipertensiunii pulmonare

345
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Capitolul 1

Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul

hipertensiunii pulmonare*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii
Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii
Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea
Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT)

Preedinte:
Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC
Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna
Via Massarenti, 9
40138 Bologna Italia
Tel: +39 051 349858
Fax: +39 051344859
Email: nazzareno.galie@unibo.it

Membrii Grupului de Lucru

1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania 10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid, Spania
2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana 11. Guillaume Jondeau, Paris, Frana
3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia 12. Walter Klepetko, Viena, Austria
4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia 13. Christian Opitz, Berlin, Germania
5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania 14. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie
6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia 15. Lewis J. Rubin, La Jolla, Ca-SUA
7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie 16. Michael Zellweger, Basel, Elveia
8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda 17. Gerald Simonneau, Clamart, Frana
9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie

Secretariat ESC:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui

* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/
ehp297).

347
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

1. Introducere Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita iden-

Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune
hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a
presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repa-
us, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel
1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiogra-
fie Doppler dei aceast metod poate genera diagnosti-
ce fals pozitive i fals negative.
HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost
clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile
sale specifice (Tabelul 3).
tificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor
tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1).
Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase gru-
puri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o
terapie medicamentoas specific i care beneficiaz de
un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au
fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a eva-
lua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamentului ca
i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile par-
ticulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii
pediatrici.
Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale gru-
purilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.

2. Definiii

Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept*

Definiie Caracteristici Grup(uri) clinice

Hipertensiune pulmonar (HTP) PAP medie 25 mmHg Toate
HTP pre-capilar PAP medie 25 mmHg 1 - hipertensiune arterial pulmonar
PCB 15 mmHg 3 - HTP secundar bolii pulmonare
DC normal sau sczut 4 - HTP cronic tromboembolic
5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau
multifactoriale
HTP post-capilar PAP medie 25 mmHg 2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng
PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut

Pasiv GPT 12 mmHg

Reactiv GPT 12 mmHg

(disproporionat)
DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpul-
monar (PAPmedie- PCBmedie);
*= toate msurtorile n repaus;
= conform Tabelului 3;
= un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), ane-
mie, hipertiroidism etc.

Definiia HTP n timpul efortului ca fiind o PAP medie >30

mmHg determinat prin cateterism cardiac drept, nu este
susinut de informaiile publicate.

348
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 2: Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP
sistolice de repaus calculat prin Doppler (considernd o presiune normal n AD de 5 mmHg) i a parametrilor
ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de
HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, dar cu prezena unor parametri ecocardiografici
adiionali sugestivi de HTP
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/sec, PAP sistolic 37-50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali
sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/sec, PAP sistolic >50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi
de HTP
Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru screening-ul HTP

Ali parametri ecocardiografici ce ar putea ridica sau ntri 3. Clasificarea clinic a hipertensiunii
suspiciunea de HTP includ o velocitate crescut a regur-
gitrii valvulare pulmonare i un timp de accelerare a
pulmonare
ejeciei VD n AP scurtat. Dimensiunile crescute ale cavi- Afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n
tilor drepte, anomalii de form i micare ale septului ase grupuri n funcie de caracteristicile patologice, fizio-
interventricular, grosimea crescut a peretelui VD i dila- patologice, prognostice i terapeutice (Tabelul 3).
tarea AP principale sunt de asemenea sugestive pentru
HTP, dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii.

349
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 3: Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008)

1.Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA)

1.1 Idiopatic
1.2 Ereditar
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr teleangiectazie hemoragic ereditar)
1.2.3 Necunoscut
1.3 Indus de medicamente i toxine
1.4 Asociat cu (HTPAA):
1.4.1 Boal de esut conjunctiv
1.4.2 HIV
1.4.3 Hipertensiune portal
1.4.4 Boal congenital de cord
1.4.5 Schistosomiaz
1.4.5 Anemie cronic hemolitic
1.5 Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului
1. Boala veno-ocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar
2. Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng
2.1 Disfuncie sistolic
2.2 Disfuncie diastolic
2.3 Boal valvular
3.Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei
3.1 Bronhopneumopatie obstructiv cronic
3.2 Boal pulmonar interstiial
3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv
3.4 Sindrom de apnee n somn
3.5 Tulburri date de hipoventilaie alveolar
3.6 Expunere cronic la altitudine ridicat
3.7 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic
5. HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale
5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie
5.2 Afeciuni sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz,
vasculite
5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boal Gaucher, distiroidii
5.4 Altele: obstrucii tumorale, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n stadiul de dializ
ALK-1= gena pentru kinaza 1 a receptorului activin-like; HTPAA=hipertensiune pulmonar asociat; BMPR2=receptorul tip 2 pentru proteina morfoge-
netic osoas; HIV= virusul imunodeficienei umane; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar.

Clasificarea bolilor congenitale de cord ce cauzeaz HTPA tui ghid) pentru o mai bun definire a fiecrui pacient
necesit o variant clinic (Tabelul 4) i una anatomo- n parte.
fiziopatologic (prezent n versiunea in extenso a aces-

Tabelul 4: Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate

cu hipertensiunea arterial pulmonar
A) Sindromul Eisenmenger
Include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari ce conduc la o cretere sever a RVP i la un unt inversat
(pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Apar cianoz, eritrocitoz i afectare multipl de organ.
B) Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare
La aceti pacieni cu defecte medii-mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n
mare parte prezent i fr cianoz de repaus.
C) Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu defecte mici*
n astfel de cazuri cu defecte mici (de obicei defecte de sept ventricular <1 cm i defecte de sept atrial <2 cm din diametrul efectiv,
calculate ecocardiografic), tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al HTPA idiopatic.
D) Hipertensiunea arterial pulmonar dup chirurgia cardiac de corecie
n aceste cazuri, boala congenital de cord a fost corectat dar HTPA este fie nc prezent imediat post-operator, fie a reaprut
la distan de luni-ani de la corecia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a
unor defecte care costituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
* diametrul defectului este valabil pentru pacieni aduli; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar; RVP= rezistena vascular pulmonar.

350
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
4. Hipertensiunea arterial pulmonar
(Grupul 1)
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA, gru-
pul 1) este o afeciune clinic caracterizat prin prezena
HTP pre-capilare n absena altor cauze de HTP pre-ca-
pilar cum ar fi HTP secundar bolii pulmonare, HTP cro-
nic tromboembolic sau alte boli rare. HTPA include di-
ferite forme care prezint acelai tablou clinic i n mod
virtual, aceleai modificri n microcirculaia pulmonar.
Tabelul 5: Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute s induc HTPA
Definit
Aminorex
Fenfluramin
Dexfenfluramin
Ulei toxic de rapi
Benfluorex
Probabili
Amfetamine
L-triptofan
Metamfetamine
La pacientul cu suspiciune de HTP i evaluare non-invaziv
compatibil, istoricul bolii, simptomele, semnele, ECGul,
radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele
funcionale respiratorii (inclusiv oximetrie nocturn, dac
e necesar) i CT-ul toracic cu nalt rezoluie sunt ne-
cesare pentru a identifica grupul 2 -afeciunile cordului
stng i grupul 3-afeciuni pulmonare. Dac acestea nu
sunt identificate sau dac HTP apare disproporionat
fa de severitatea lor, ar trebui luate n considerare cau-
ze mai puin frecvente de HTP. Dac scintigrafia de ven-
tilaie/perfuzie evideniaz multiple defecte segmentare
4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul dife-
renial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii
progresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii apa-
rent fr factori de risc, semne sau simptome de boli car-
diovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deose-
bit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de
risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA
(Tabelul 3).
Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoare St. Johns Wort
Ageni chimioterapici
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
Pergolida
Improbabili
Anticoncepionale orale
Estrogeni
Fumat igarete
de perfuzie, ar trebui suspectat un diagnostic din grupul
4-HTPCT. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie este nor-
mal sau evideniaz doar defecte de perfuzie subseg-
mentare neuniforme, trebuie suspectat un diagnostic din
grupul 1-HTPA sau al altor cauze rare din grupul 5. Mana-
gementul ulterior, n funcie de probabilitatea de HTPA,
este descris n Tabelul 6, incluznd i indicaiile pentru
CCD. Recomandri suplimentare pentru testele diagnosti-
ce, inclusiv CCD i teste de vasoreactivitate sunt oferite n
Tabelul 7 i Tabelul 8.
351
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac
congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic
ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera
pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hiper-
tensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie
transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A
se consulta i tabelul 6.

352
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 6: Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform

diagnosticului ecocardiografic de HTP, simptomelor i informaiilor clinice adiionale
Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA Clasa Nivelb
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome: nu se recomand teste suplimentare. I C
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori I C
de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a I C
factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simp-
tomele.
Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA Clasa Nivelb
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de I C
risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de IIb C
risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factori- IIb C
lor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic.
Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD.
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA Clasa Nivelb
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a I C
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a IIa C
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD.
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord
drept.

Tabelul 7: Recomandri pentru strategia de diagnostic

Afirmaie Clasa Nivelb

Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT I C
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu HTPCT I C
Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi I C
pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice
Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii portale I C
CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP IIa C
Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la pacienii cu HTPCT IIa C
Biopsia pulmonar clasic sau toracoscopic nu este recomadat la pacienii cu HTPA III C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pulmo-
nar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.

353
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 8: Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B)

Afirmaie Clasa Nivelb

Cateterismul cordului drept (A)
CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul, I C
pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este luat n considerare terapia specific pentru HTPA
CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei specifice HTPA IIa C
CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper pentru evaluarea efectului creterii IIa C
dozelor i/sau a terapiei combinate
Testarea vasoreactivitii (B)
Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene, I C
pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCCa
Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a I C
atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin IIa C
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vasodilatator IIa C
Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA IIb C
Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v. IIb C
Folosirea unui BCCa oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este recomandat III C
Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n siguran cu doze mari de BCCa nu III C
este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)
a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar
idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;

4.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTPA se realizeaz
dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tra-
tamentului de urmat (Tabelele 9, 10, 11, 12 i 13).

Tabelul 9: Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York
Heart Association conform OMS 1998
Clasa I Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu
produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Clasa II Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repa-
us. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Clasa III Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n
repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Clasa IV Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint
semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate
fizic crete discomfortul.

354
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 10: Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA

Prognostic favorabil Determinani ai prognosticului Prognostic nefavorabil

Nu Dovezi clinice de insuficien VD Da
Lent Rata de progresie a simptomelor Rapid
Nu Sincop Da
I,II CF-OMS IV
Mai mare (>500 m)* 6MWT Mai mic (<300m)
Consumul O2 de vrf>15 Consumul O2 de vrf
Testare cardiopulmonar de efort
mL/min/kg <12 ml/min/kg
Normal sau aproape normal Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP Foarte crescut i n cretere
Fr lichid n pericard Modificri ecocardiografice
Lichid n pericard
TAPSE >2,0 cm
TAPSE <1,5 cm

PAD <8mmHg
PAD >15 mmHg
Sau IC 2,5L/min/m2 Hemodinamica
Sau ICD 2,0 L/min/m2

BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic
a planului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS;
*In funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor

Tabelul 11: Definirea strii pacientului

Stabil i Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic
satisfctoare favorabil (vezi Tabelul 10)
Stabil i Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul
nesatisfctor curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care
sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i
considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un cen-
tru de referin.
Instabil i cu Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din
deterioare Tabelul 10.

Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA

Evaluarea de baz La 3-4 luni dup

La fiecare n caz de agravare
(nainte de trata- iniiere sau la schimbri
3-6 luni* clinic
ment) ale schemei terapeutice
Evaluare clinic
CF-OMS
ECG
6MWT
Testare cardiopulmonar

de efort
BNP/NT-proBNP
Ecocardiografie
CCD
* Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului.
De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort.
Este recomandat (Tabelul8 A).
Ar trebui realizat (Tabelul 8 A).
BNP = peptidul natriuretic tip B (brain); ECG = electrocardiogram; CCD = cateterism cardiac drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; CF-OMS =
clasele funcionale OMS;

355
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 13: Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire

Afirmaie
Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic,
testarea la efort, markerii biochimici, evaluare ecocardiografic i hemodinamic
Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni i la pacienii stabili cu HTPA
La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice

4.3 Conduita terapeutic soreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea

Conduita terapeutic a pacienilor cu HTPA nu poate fi
considerat o simpl prescriere de medicamente ci este
caracterizat printr-o strategie complex ce include evalua-
rea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea va-
diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pentru
oricare dintre aceti pai, cunotintele i experiena medi-
cului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor
disponibile.

Tabelul 14: Recomandri pentru msurile generale

Afirmaie Clasaa Nivelb

Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA I C
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA I C
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic IIa B
Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA IIa C
Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III IIa C
sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg)
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei electi- IIa C
ve
Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA III C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii;

Tabelul 15: Recomandrile pentru terapia de suport

Afirmaie Clasaa Nivelb

Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien de VD i retenie lichidian I C
Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2- I C
ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)*.
Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar IIa C
utilizrii anorexigenelor
Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAA IIb C
Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru redu- IIb C
cerea alurii ventriculare
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idio-
patic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept.
*vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale

Tratament medicamentos specific

Clasele de medicamente sunt listate n ordine alfabetic
iar substanele active sunt listate n ordine alfabetic n ca-
drul fiecrei clase.

356
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 16. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmo-
nar pentru HTPA (Grupul 1) n funcie de clasa funcional (CF) OMS
Clasa de recomandare-
Nivelul de eviden
Msur/tratament
CF OMS CF OMS CF OMS
II III IV
Blocanii canalelor de calciu I-C* I-C* -
Ambrisentan I-A I-A IIa-C
Antagonitii receptorilor de endotelin Bosentan I-A I-A IIa-C
Sitaxentan IIa-C I-A IIa-C
Sildenafil I-A I-A IIa-C
Inhibitorii de fosfodiesteraz tip 5
Tadalafil I-B I-B IIa-C
Beraprost - IIb-B -
Epoprostenol (intravenos) - I-A I-A
Iloprost (inhalator) - I-A IIa-C
Iloprost (intravenos) - IIa-C IIa-C
Prostanoizi Treprostinil (subcutanat) - I-B IIa-C
Treprostinil(intravenos) - IIa-C IIa-C
Treprostinil (inhalator) - I-B IIa-C
Terapie combinat iniial - - IIa-C
Terapie combinat secvenial IIa-C IIa-B IIa-B
Septostomia atrial cu balon - I-C I-C
Transplantul pulmonar - I-C I-C
* Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I-C pentru HTPA idiopatic, HTPA ereditar i HTPA datorat consumului de anorexigene; IIa-C
pentru celelalte subtipuri de HTPA
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European
CF-OMS= clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;

357
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

* Pentru meninerea unei presiuni O2 arteriale 8 kPa (60 mmHg)

n proces de evaluare n Uniunea European
IIa-C pentru CF OMS II
HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCCa=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor en-
dotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5, s.c.=subcutanat; CF OMS=clasa funcional organizaia
mondial a sntii

Algoritmul terapeutic este specific pentru hipertensiunea
pulmonar arterial i nu se aplic pacienilor aflai n alte
grupe clinice cu HTP. Pacienii cu vasoreactivitate ar trebui
tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai canalelor
de calciu; un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4
luni de tratament. Pacienii care sunt n clas funcional
OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodies-
teraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III
ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE
fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoa-
rece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt
disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim

358
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
intenie bazat pe evidene medicale. Epoprostenol i.v. bui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmo-
n administrare continu este recomandat ca terapie de nar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n
prim-intenie la pacienii n clas funcional IV. n caz de ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile
rspuns inadecvat terapia combinat secvenial ar tre- medicamentoase nu sunt disponibile.

Tabelul 17: Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA

Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III
(1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
(2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare*
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV
(1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine
(2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
CF OMS=clasa funcional definit de Organizaia Mondial a Snatii
*vezi Tabelul 11

Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice

Medicaia Mecanismul de Medicamentul cu

Interaciunea
HTPA interaciune care interacioneaz
Ambrisentan ? Ciclosporin Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Ketoconazol
Bosentan Inductor CYP3A4 Sildenafil Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosen-
tan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4 Ciclosporin Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul
bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este
contraindicat
Substrat CYP3A4 Eritromicin Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
bosentan
Substrat CYP3A4 Ketoconazol Dublarea nivelului de bosentan
Substrat CYP3A4+inhibitor Glibenclamid O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze.
al pompei biliare de sare Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclami-
dului. Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4 i Fluconazol Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea
CYP2C9 Amiodaron combinat posibil contraindicat
Inductori CYP3A4 i Rifampicina Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar
CYP2C9 Fenitoin necesitatea ajustrii dozelor.
Inductori CYP2C9 Inhibitori ai HMG CoA Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efec-
reductazei te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit
monitorizare
Inductori CYP2C9 Warfarin Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar
ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensifi-
carea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajusta-
rea dozelor nu este de obicei necesar.
Inductori CYP3A4 i Contraceptive Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesi-
CYP2C9 hormonale gur
Sitaxentan Inhibitor CYP2C9 Warfarina Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin
necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei
cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului
INR-ului
? inhibitor al Ciclosporin Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea
transportorului OATP combinat este contraindicat

359
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabel 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice

Medicaia Mecanismul de Medicamentul cu

Interaciunea
HTPA interaciune care interacioneaz
Sildenafil Substrat CYP3A4 Bosentan Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosen-
tan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4 Inhibitori ai HMG CoA Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin
reductazei competiie pentru metabolism. Cretere posibil a niveluri-
lor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz
Substrat CYP3A4 Inhibitori de proteaz Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildena-
HIV fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil
Inductor CYP3A4 Fenitoin Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Substrat CYP3A4 Eritromicin Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de ad-
ministrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
sildenafil
Substrat CYP3A4 Ketoconazol Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea doze-
lor s nu fie necesar
Substrat CYP3A4 Cimetidin Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea doze-
lor s nu fie necesar
GMPc Nitrai Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil contraindicat
Tadalafil Substrat CYP3A4 Bosentan Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr
modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil
ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
GMPc Nitrai Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil contraindicat
GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice organice.
Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus Statement on the Management of Pulmonary
Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94 (Suppl I): i1-i41.

4.4 Subgrupuri specifice de HTPA

Tabelul 19: Recomandrile pentru HTPA pediatric

Afirmaie Clasa Nivelb

Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric IIa C
Algoritmul terapeutic propus pentru HTPA la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric IIa C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HTP=hipertensiune pulmonar.

Tabelul 20: Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale

Afirmaie Clasa Nivelb

Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger si clasa functional OMS III I B
Ali ARE, inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmen- IIa C
ger
n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu IIa C
tromboz de AP sau semne de IC
Folosirea suplimentar a terapiei cu O2 trebuie considerat n cazurile la care aceasta poate produce o cretere IIa C
consistent a saturaiei arteriale n O2 i o reducere a simptomelor.
Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul>65%, trebuie considerat IIa C
flebotomia cu nlocuire isovolumic.
Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger II b C
Folosirea de BCCa nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger III C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia
Mondial a Sntii.

360
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 21: Recomandrile pentru HTPA asociat bolilor de esut conjunctiv

Afirmaie Clasa Nivelb

La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI. I A
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu scleroder- I B
mie
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme I C
de BC.
CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare tera- I C
pia specific
Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat II a C
Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptoma- II b C
tici
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hiperten-
siune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.

Tabelul 22: Recomandrile pentru HTP asociat hipertensiunii portale

Afirmaie Clasa Nivelb

Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la I B
candidaii pentru transplant hepatic
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de IIa C
comorbiditi
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare III C
HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru trans- III C
plantul hepatic
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar;
PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.

Tabelul 23: Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV

Afirmaie Clasa Nivelb

Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica I C
complicaiile cardiovasculare ale acestei boli.
La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu IIa C
HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare III C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV
= virusul imunodeficienei umane.

5. Boala veno-ocluziv pulmonar i

hemangiomatoza pulmonar capilar
(grupul 1)

Tabelul 24: Recomandrile pentru boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP)

Afirmaie Clasa Nivelb

Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare complet trebuie efectuat de ndat I C
ce a fost stabilit diagnosticul.
Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorit riscului de EPA asociat IIa C
terapiei specifice a HTPA.
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut;
HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

361
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

6. Hipertensiunea pulmonar asociat

afeciunilor cordului stng (grupul 2)

Tabelul 25: Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng

Afirmaie Clasa Nivelb

Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng I C
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate IIa C
avnd ca int medicaia specific pentru HTP
Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler IIb C
Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul IIb C
de HTP cauzat de afeciunile cordului stng
CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordu- IIb C
lui stng
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului III C
stng
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = catete-
rismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

7. Hipertensiunea pulmonar asociat

bolilor pulmonare sau/i hipoxemiei
(grupul 3)

Tabelul 26: Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxemiei

Afirmaie Clasa Nivelb

Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pul- I C
monare
CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare I C
Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxe- I C
mie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd II a C
ca int medicaia specific pentru HTPA
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmo- III C
nare
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar
arterial.

8. Hipertensiunea pulmonar cronic

tromboembolic (grupul 4)

Tabelul 27: Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic

Afirmaie Clasa Nivelb

Diagnosticul de HTPCT este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm 25 mmHg, PCB 15 mmHg, RVP >2 I C
UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare,
segmentare, subsegmentare).
La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral permanent I C
Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical I C
Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat IIa C
ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical.
Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea IIa C
HTP i prezena comorbiditilor.
Terapia specific HTPA poate fi indicat selectiv la pacienii cu HTPCT ce nu beneficiaz de chirurgie sau cu IIb C
HTP rezidual dup endarterectomie pulmonar
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat;
RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.

362
 Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

9. Definiia unui centru de referin

pentru hipertensiunea pulmonar

Tabelul 28: Recomandrile pentru centrele de referin a HTP

Afirmaie Clasa Nivelb

Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog, I C
asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard)
Centrele de referin trebuie s aib conexiuni directe i modaliti rapide de transfer al pacienilor ctre alte I C
centre (cum ar fi cele de BC, planificare familial, endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau cen-
trele de boli congenitale cardiace ale adultului)
Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s evalue- IIa C
ze cel puin 2 pacieni nou transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate
Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA IIa C
Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind HTPA care includ studii clinice de faza II i III IIa C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic,
BC = boli de esut conjunctiv.

Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu,
Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.

363
 Seciunea XIV:
Aritmii

1. Aritmii supraventriculare (ASV)

2. Ghid de management al fibrilaiei atriale

3. Diagnosticul i managementul sincopei

4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace

5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

365

Capitolul 1
Aritmii supraventriculare*
2003
Copreedinte:
Carina Blomstrm-Lundqvist, MD,
PhD, FESC
Reprezentnd Societatea European de
Cardiologie
Spitalul Universitar din Uppsala
Departamantul de Cardiologie
S-751 85 Uppsala, Suedia
Telefon: (46) 186112735
Fax: (46)18510243
E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se
Membrii Grupului de Lucru
1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta
2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA
3. Hugh Calkins, New York, SUA
4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie
5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA
6. David E.Haines,Charlottesville, SUA
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
I. Introducere
Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de
ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul
atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional
(tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahi-
cardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe
o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile su-
praventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi
asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu eveni-
mente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu condu-
cerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Pre-
valena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV)
este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu,
prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese
importante n tratamentul curativ al aritmiilor.
*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal
2003;24(20):1857-1897)(1)
Seciunea XIV: Aritmii
Copreedinte:
Melvin M. Scheinman, MD, FACC
Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/
Asociaia American a Inimii
Profesor de Medicin
Universitatea din California San Francisco
MU East Tower, 4 th Flr. S.,
Box 1354, 500 Parnassus Ave
San Francisco, CA 94143-1354-SUA
Telefon: (415) 4765708
Fax (415) 4766260
E-mail: mels@medicine.ucsf.edu
7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania
8. Bruce B. Lerman, New York, SUA
9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA
10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA
11. William G. Stevenson, Boston, SUA
12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia
Antipolis, Frana
4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utili-
zare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii
cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru
tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de
aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De
asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt
incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pa-
cienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medica-
mente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate
n acest capitol.
Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de
experi aleas de Societatea European de Cardiologie
(ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Asociaia
American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamentului
unui pacient revine medicului innd cont de opiunea
367
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele
situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justifi-
cate.
Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoa-
rea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct
i opinia experilor:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acor-
Clasa I: dul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau tratament.
Condiii pentru care dovezile sunt contradic-
Clasa II: torii sau exist o divergen de opinii privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului.
Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu-
Clasa IIa:
eficien.
Beneficiile/eficiena sunt mai puin conclu-
Clasa IIb:
dente.
Condiii pentru care exist dovezi i/sau
acordul unanim c tratamentul nu este util/
Clasa III:
eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar
duntor.
II. Evaluare general i management:
A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1)
Istoric clinic
Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate.
Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de
btaie puternic pledeaz pentru extrasistole.
Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibri-
laiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale.
Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc de de tratament. Cardioversia extern de urgen este
sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). n-
treruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz
pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonc-
iunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV).
Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfr-
it progresiv.
368
B.Pacieni cu aritmie documentat
1. Tahicardie cu complex QRS ngust.
Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai
mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este
aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul
diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Cli-
nicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i
complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu
complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj
de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial
al aritmiei.
2. Tahicardie cu complex QRS larg
n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu
complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebu-
ind s diferenieze ntre:
a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberan-
t),
b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie,
c) Tahicardie ventricular (TV).
Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att
de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in
derivaiile precordiale (Figura 5).
3. Management
Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu
poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnos-
ticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltia-
zem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient
cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV
datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte meto-
msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabi-
litate hemodinamic.
Cnd ne adresm unui specialist ritmolog?
Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-Whi-
te (WPW) (preexcitaie + aritmii).
Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca
sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii.
Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism ne-
cunoscut.
Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau
intoleran la medicamente sau opiunea pacientului
de a nu urma o medicaie.
 Seciunea XIV: Aritmii
Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic

Nivel de
ECG Recomandri Clasa
eviden

Tahicardie cu complex QRS ngust Manevre vagale I B

Adenozin I A
Verapamil, diltiazem I A
Betablocante II b C
Amiodaron II b C
Digoxin II b C

Tahicardie cu complex QRS larg

TSV i BR Vezi mai sus
TSV sau FA cu preexcitaie Flecainid I B
Ibutilid I B
Procainamid I B
Cardioversie electric I C

Procainamid I B
Tahicardie cu complex QRS larg Sotalol I B
cu origine necunoscut Amiodaron I B
Lidocain II b B
Adenozin II b C
Betablocante III C
Verapamil ** III B
Cardioversie electric I B

Tahicardie cu complex QRS larg cu Amiodaron I B

origine necunoscut la pacieni cu Lidocain
functie sistolic alterat. Cardioversie electric I B

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-
mentul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate
la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe
care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de
resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de
ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de
ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.

III. Aritmii specifice Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic.

A. Tahicardia sinusal inadecvat Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal.

Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere
persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n
raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul
farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii
apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic
pn la intens simptomatic.
Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii:
nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinu-
sal persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n tim-
pul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort
dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului
nocturn.
Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroi-
dism, feocromocitom, decondiionarea fizic).
Tratament
Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modifi-
carea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de
succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a
indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie
fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei pos-
turale ortostatice (STPO).

369
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:

Nivel de
Tratament Recomandri Clasa
eviden

Betablocante I C
Medicamentos
Verapamil, Diltiazem II a C

Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie

Intervenional II b C
total*
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-
tul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.

B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventri- Tratament

cular (TRNAV)
TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia
natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului pe-
rinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea
superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea
lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului
valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea
anterograd se face pe calea lent cu traversarea jonciu-
nii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe
calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este
invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu
unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.
Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz
conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablo-
cante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia
prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o
metod alternativ eficient i sigur de tratament a arit-
miei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament
sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea
pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv.
Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte
mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea
ulterioar a unui stimulator cardiac.

370
 Seciunea XIV: Aritmii
Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV

Nivel de
Tablou clinic Tratament Clasa
eviden

Ablaie prin cateter I B

TRNAV prost tolerat cu degradare Verapamil, diltiazem, betablocante,

II a C
hemodinamic sotalol, amiodaron

Flecainid* propafenon* II a C

Ablaie prin cateter I B

Verapamil I B
TRNAV recurent simptomatic
Diltiazem, betablocante I C

Digoxin II b C

TRNAV recurent fr rspuns la betablo- Flecainid*, propafenona*, sotalol II a B

cante sau blocante de canale de calciu sau
dac pacientul refuz ablaia prin cateter Amiodaron II b C

TRNAV cu episoade rare la pacienii care

Ablaie prin cateter I B
doresc controlul complet al aritmiei.

TPSV documentat doar cu dualitate Verapamil, diltiazem, betabolcante,

I C
nodal sau o singur btaie eco nodal n Flecainid*, propafenon*
timpul studiului electrofiziologic fr alta
cauz decelabil a aritmiei. Ablaie prin cateter I B

Fr medicaie I C

Manevre vagale I B

TRNAV cu crize rare, bine tolerat Pilula n buzunar I B

Verapamil,diltiazem,betablocante I B

Ablaie prin cateter I B

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-
tul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever.
Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de
severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur; VS ventricul stng; TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic
supraventricular

371
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic 2. Tahicardia joncional neparoxistic
1. Tahicardie joncional focal Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie be-
nign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie
Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm.
joncional ectopic sau automat, este datorat unui fo- Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei
car ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea
His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ische-
complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu di- mia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor
sociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat deteminani.
fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de
obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente
conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia
medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia
prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n
510 % din cazuri.

Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice

Nivel de
Prezentare clinic Recomandri Clasa
eviden

Betablocante II a C

Flecainid II a C

Propafenon* II a C
Tahicardie joncional focal
Sotalol* II a C

Amiodaron* II a C

Ablaie prin cateter II a C

Tratamentul toxicitaii digitalice I C

Corectarea hipokaliemiei I C
Tahicardie joncional
neparoxistic
Tratamentul ischemiei miocardice I C

Betablocante, blocante de canale de calciu II a C

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-
mentul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).

372

D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular
mediat pe cale accesorie extranodal
Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag
miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV.
Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt de-
numite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd
sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG stan-
dard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor
ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii.
Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii:
TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV)
cu conducere anterograd pe calea normal, traver-
snd nodul atrioventricular i conducere retrograd
pe calea accesorie.
TRAV antidromic cu conducere anterograd pe ca-
lea accesorie i conducere retrograd prin nodul atri-
oventricular (sau mai rar printr-o a doua cale acceso-
rie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate.
Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie
atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie
bystander (neimplicat n meninerea circuitului de
reintrare).
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas
form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW.
TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) -
un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie
ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent,
caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval
RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF.
Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n
sindromul WPW
Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1)
Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de
250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci acce-
sorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac
subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39%
pe o perioad de 310 ani.
Seciunea XIV: Aritmii
Pacieni asimptomatici cu ci accesorii
Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea
mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimp-
tomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu
profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va
face dup considerente clinice individualizate.
Tratament
Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie
Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu
sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial
cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care
previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida,
procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc n-
totdeuna aritmia atrial.
Tratamentul pe termen lung
Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic
pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar
care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin
cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de
tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi fo-
losite doar n cazul recurenei aritmiei.
La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate
opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Paci-
entul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul
declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va
fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie
cu crize bine tolerate hemodinamic.
Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes
n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i
cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca
terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamen-
tele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament.
Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de
poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioven-
tricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile
accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor ad-
verse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de
0,080,13%.
373
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii

Nivel de
Tipul de aritmie Recomandri Clasa
eviden

Ablaie prin cateter I B

Flecainid, propafenon II a C
Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii),
bine tolerat
Sotalol, amiodaron, betablocante II a C

Verapamil, diltiazem, digoxin III C

Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial

i conducere rapid sau TRAV prost Ablaie prin cateter I B
tolerat)

Ablaie prin cateter I B

Flecainid, propafenon II a C

TRAV prost tolerat fr preexcitaie Sotalol, amiodaron II a C

Betablocante II b C

Verapamil, diltiazem, digoxin III C

Fr tratament I C

Manevre vagale I B

Pilula n buzunar
I B
Verapamil, diltiazem, betablocante
TRAV cu episoade rare (fr
preexcitaie) Ablaie prin cateter II a B

Sotalol, amiodaron II b B

Flecainid, propafenon II b C

Digoxin III C

Fr tratament I C
Preexcitaie fr simptome
Ablaie prin cateter II a B
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-
tul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.

374

E. Tahicardia atrial focal (TAF)
Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena
unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar,
instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata
lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de
obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanisme-
le incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul
anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered
activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea.
Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se
oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru me-
canism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din
pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia
atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardio-
miopatie.
Tratament
Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce contro-
leaz frecvena (betablocante, blocante de canele de cal-
ciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen.
De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida
sau propafenona) pot fi eficiente.
Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablo-
cantelor sau blocantelor de calciu n administrare intra-
venoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinu-
sal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei
TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de suc-
ces la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este
util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat,
i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medi-
camente.
Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce
blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind efi-
ciente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea
nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia
prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin
distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este
o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru foca-
rele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Com-
plicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia
unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul
lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular.
F. Tahicardia atrial multifocal (TAM)
Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin
trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este
neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia
atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar
cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i elec-
trolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibre-
lor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea
unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric,
medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lip-
site de utilitate n acest tip de aritmie.
Seciunea XIV: Aritmii
G. Tahicardie atrial prin macrointrare
Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activita-
te atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm,
datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspi-
dian. Forma comun este determinat de un circuit de
reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai
frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative
n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde
pozitive n derivaiile inferioare).
Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frec-
vent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale
care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de
reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin
mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de
esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare
multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (disp-
nee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace.
Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu condu-
cere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce
la cardiomiopatie.
Tratament
n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor
lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i
patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este
nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie
miocardic se va efectua de urgena cardioversia elec-
tric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia
cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntre-
ruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a ca-
zurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic
i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrio-
ventricular pentru controlul frecvenei ventriculare.
Acest lucru este important mai ales la pacienii care
urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece
scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiarit-
mice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod
paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac
flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardi-
oversia electric sau medicamentoas se va realiza dup
ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp
de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei
ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa
trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice
cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medi-
camentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular
ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutteru-
lui atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medica-
ment n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes
ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de
medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos.
Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt efi-
ciente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
(rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu
este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la
care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.
375
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *

Nivel de
Tablou clinic Recomandri Clasa
eviden

Tratament acut

A. Cardioversie

Pacient instabil hemodinamic Cardioversie electric I B

Adenozin II a C

Betablocante II a C

Verapamil, diltiazem II a C
Pacient stabil hemodinamic
Procainamid II a C

Flecainid, propafenon II a C

Amiodaron, sotalol II a C

Betablocante I C
B. Controlul frecvenei (n
Verapamil, diltiazem I C
absena terapiei cu digital)
Digoxin II b C

Tratament profilactic

Ablaie prin cateter I B

Betablocante, blocante de canale de calciu I C

TA recurent simptomatic Disopiramid II a C

Flecainid, propafenon II a C

Sotalol, amiodaron II a C

TA incesant simptomatic sau

Ablaie prin cateter I B
asimptomatic

Fr tratament I C
TA nesusinut si
asimptomatic
Ablaie prin cateter III C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-
tul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare.
Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in
combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.

376

Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o
metod sigur i eficient de tratament al pacienilor
cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial
nonistmodependent trebuie direcionai ctre un centru
Seciunea XIV: Aritmii
specializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de
reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie
de complexitatea leziunilor.

Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial

Nivel de
Tablou clinic / Recomandare Tratament Clasa
eviden

Prost tolerat

Cardioversie Cardioversie electric I C

Betablocante II a C

Verapamil, diltiazem II a C
Controlul frecvenei
Digital II b C

Amiodaron II b C

Flutter stabil

Pacing atrial sau transesofagian I A

Cardioversie electric I C

Ibutilid II a A

Flecainid II b A
Cardioversie
Propafenon II b A

Sotalol II b C

Procainamid II b A

Amiodaron II b C

Diltiazem sau verapamil I A

Betablocante I C
Controlul frecvenei
Digital II b C

Amiodaron II b C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-
tul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime
mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate
sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la
pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
INR = international normalized ratio

377
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial

Nivel de
Tablou clinic / Recomandare Tratament Clasa
eviden

Cardioversie I B
Primul episod
de flutter atrial, bine tolerat
Ablaie prin cateter * II a B

Ablaie prin cateter * I B

Dofetilida II a C
Flutter atrial recurent, bine tolerat
Amiodaron, Sotalol, Flecainid ,
Chinidin, Propafenon ,
II b C
Procainamid , Disopiramid

Flutter atrial prost tolerat Ablaie prin cateter * I B

Flutter atrial indus de tratamentul Ablaie prin cateter * I B

fibrilaiei atriale cu antiaritmice de
clasa Ic sau amiodaron nlocuirea medicamentului II a C

Flutter atrial nonistmodependent

rezistent la tratamentul cu antiarit-
Ablaie prin cateter * II a B
mice
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-
mentul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr
raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale
cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida
trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.

H. Cazuri speciale 3) terapia acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe me-

1. Sarcina
Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot
fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este
n legatur cu efectele hemodinamice la mam precum
i la ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efec-
telor secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate
cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven
ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii
doreasc sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de
extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie
tode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale).
Adenozina iv i cardioversia electric extern s-au demon-
strat a fi sigure. Problema principal a tratamentului anti-
aritmic n timpul sarcinii rmne potenialul pentru efecte
adverse asupra ftului. n primele opt sptmni dup
concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile ma-
jore n trimestrul al doilea i al treilea sunt reprezentate de
efecte adverse asupra creterii i dezvoltrii ftului. Tera-
pia antiaritmic trebuie indicat numai dac simptome-
le sunt severe sau dac tahicardia cauzeaz degradare
hemodinamic.

378
 Seciunea XIV: Aritmii
Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii

Nivel de
Tipul de tratament Recomandri Clasa
eviden

Manevre vagale I C

Adenozin I C

Conversia acut a TPSV Cardioversie electric I C

Metoprolol, propanolol II a C

Verapamil II b C

Digoxin I C

Metoprolol * I B

Propanolol * II a B

Sotalol *, flecainid II a C

Profilaxie Chinidin, propafenon , verapamil II b C

Procainamid II b B

Ablaie prin cateter II b C

Atenolol III B

Amiodaron III C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru mana-
gementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de
nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea VII) Atenololul este ncadrat n clasa
C (clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular

2. Adulii cu boala cardiac congenital
Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac
congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i
trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardi-
ile supraventriculare sunt o important cauz de morbidi-
tate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni
au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple res-
ponsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-
riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri
impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena
disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd im-
plant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul
TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului
de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus te-
rapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin
medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului
interveniei chirurgicale.

379
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale

Nivel de
Condiie clinic Recomandri Clasa
eviden

Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmi-

ce simptomatic:
DSA corectat Ablaia prin cateter n centre speciali- I C
zate.
Corectarea transpoziei de vase mari I C
prin tehnica Mustard sau Senning Ablaia prin cateter n centre speciali-
zate.

DSA semnificativ hemodinamic cu flutter nchiderea DSA-ului si ablaia istmului

I C
atrial*. cavotricuspidian.

Ablaie prin cateter sau chirurgical a

TPSV i boala Ebstein cu indicaie cilor accesorii, innd cont ca pot fi
I C
hemodinamic de corecie chirurgical. gsite mai multe ci accesorii in momen-
tul operator ntr-un centru specializat.
*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.

Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie

TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.

380
 Seciunea XIV: Aritmii
Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust

Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional ne-
regulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicar-
die atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.

Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.

Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram

381
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin

TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare
atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.

Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)

Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat
cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahi-
cardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative.
Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm
sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur;
BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal;
TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.

382
 Seciunea XIV: Aritmii
Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat

* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal
coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la
pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.

Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic

Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.

383
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

IV. Referine (2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardio-

(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Mana-
gementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Su-
marul executiv
C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Direc-
tor), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W.
B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman,
D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F.
Tomaselli
European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.
logie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Mana-
gementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster
(preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger,
D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N.
Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prys-
towsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Jour-
nal 2001; 22 (20): 1852-1923.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu.

384
 Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 2
Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial
Grupul de lucru pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial
din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC),
dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie (EHRA),
aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)

Preedinte:
A. John Camm
Universitatea St George din Londra
Cranmer Terrace Londra SW17 ORE Marea Britanie
Tel.: +44 20 8725 3414
E-mail: jcamm@sgul.ac.uk

Membrii Grupului de Lucru

Paulus Kirchhof (Germania); Gregory Y.H.Lip (Marea Britanie); Ulrich Schotten (Olanda); Irene Savelieva (Marea Bri-
tanie); Sabine Ernst (Marea Britanie); Isabelle C. Van Gelder (Olanda); Nawwar Al-Attar (Frana); Gerhard Hindricks
(Germania); Bernard Prendergast (Marea Britanie); Hein Heidbuchel (Belgia); Ottavio Alfieri (Italia); Annalisa Angelini
(Italia); Dan Atar (Norvegia); Paolo Colona (Italia); Raffaele De Caterina (Italia); Johan de Sutter (Belgia); Andreas Goette
(Germania); Bulent Gorenek (Turcia); Magnus Heldal (Norvegia); Stefan Hohnloser (Germania); Phillipe Kolh (Belgia);
Jean-Yves Le Heuzey (Frana); Piotr Ponikowski (Polonia); Frans H. Rutten (Olanda)

Grupul de lucru pentru actualizarea ghidurilor

John Camm (Preedinte) (Marea Britanie); Gregory Y.H. Lip (Marea Britanie); Raffaele De Caterina (Italia); Irene Sa-
velieva (Marea Britanie); Dan Atar (Norvegia); Stefan Hohnloser (Germania); Gerhard Hindricks (Germania); Paulus
Kirchhof (Marea Britanie)

Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale lui Panos Vardas, Alec Vahanian i Jeroen Bax pentru contribuia lor.

* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al pacienilor cu Fibrilaie Atrial (versiunea 2010) (European Heart Journal 2010; 31:2369-2429;
doi:10.1093/euroheart/ehq278 i varianta actualizat, din 2012, a Ghidului ESC de Management al pacienilor cu Fibrilaie Atrial doi: 10.1093/
eurheartj/ehs253).

385
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Clase de recomandare

Clas de recomandare Definiie Formulri indicate

Clasa I Dovezi i/sau acord general c tratamentul sau Este recomandat/este indicat
procedura sunt benefice, utile, eficiente

Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie

cu privire la utilitatea/ eficacitatea tratamentului
sau a procedurii

Clasa IIa Dovezile/opiniile experilor sunt n favoarea Ar trebui luat n considerare

utilitii/eficacitii

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin susinute de Poate fi luat in considerare
dovezi/opinii ale experilor

Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau pro- Nu este recomandat
cedura nu sunt folositoare/eficiente i pot duna
n unele cazuri

Nivel de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
nerandomizate

Nivel de eviden C Consensul opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

386

1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent aritmie cardia-
c susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia
general. Peste 6 milioane de europeni sufer de aceast
aritmie, prevalena ei fiind estimat c va crete la o valoa-
re de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, o
dat cu mbtrnirea populaiei.
Tabelul 1. Evenimentele clinice la pacienii cu FA
Eveniment
1. Mortalitate
2. Accident vascular cerebral (inclusiv cel hemoragic i alte
forme de hemoragii cerebrale)
3. Spitalizri
4. Calitatea vieii i capacitatea de efort
5. Funcia ventriculului stng
Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favo-
riza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate
adecvat la pacienii cu FA.
Hipertensiunea arterial
Insuficiena cardiac simptomatic (clasele NYHA II-IV),
inclusiv tahicardiomiopatia
Valvulopatiile
Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice primare
Defectul septal atrial si alte defecte cardiace congenitale
Boala cardiac coronarian
Disfunciile tiroidiene manifeste i subclinice
Obezitatea
Diabetul zaharat
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i apneea
de somn
Boala cronic de rinichi
2. Diagnosticul i managementul iniial
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar docu-
mentarea (ECG sau nregistrare electronic) FA.
FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele
caracteristici:
1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz intervale R-R
total neregulate, aceste intervale nealctuind o succesiune
repetitiv.
2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa. Aparent se
poate vizualiza activitate atrial regulat n unele derivaii, cel
mai frecvent n V1.
3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil), reprezint
intervalul dintre dou activri atriale i este de obicei variabil,
<200 ms (>300 bti pe minut [bpm])
Seciunea XIV: Aritmii
FA are complicaii frecvente i severe, principalul scop n
managementul FA fiind acela de a preveni aceste com-
plicaii. n Tabelul 1 sunt prezentate principalele complica-
ii la pacienii cu FA.
Modificarea relativ la pacienii cu FA
Rata mortalitii se dubleaz
Risc crescut de accident vascular cerebral. FA este asociat cu
accidente vasculare cerebrale mai severe
Spitalizrile sunt frecvente la pacienii cu FA i pot contribui la
reducerea calitii vieii
Variaii mari de la lipsa oricrui efect, la reducere semnificativ.
FA poate cauza neplceri prin palpitaii i alte simptome aso-
ciate.
Variaii mari de la lipsa oricrui efect, la tahicardiomiopatie cu
insuficien cardiac acut.
La pacienii cu FA suspectat, dar nedocumentat, poate
fi necesar monitorizarea intens a ritmului. Tipul FA tre-
buie specificat. Episoadele de FA asimptomatic (sileni-
oas) sunt frecvente chiar i la pacienii simptomatici. Pe
baza datelor care demonstreaz un risc crescut de AVC la
pacienii cu FA nediagnosticat, silenioas, se recoman-
d screening de rutin la toi indivizii cu vrste de peste
65 ani.
Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele 5 tipuri de FA
descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele ne-
diagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la epi-
soade paroxistice rare, la FA persistent de lung durat
i n final la FA permanent (Figura 1).
Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA,
este considerat ca avnd FA nou diagnosticat, indiferent
de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simpto-
matologiei.
FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care
ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de
ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn
la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important
din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata
conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este mic i trebuie
luat n considerare tratamentul anticoagulant.
FA persistent este prezent atunci cnd un episod de FA
fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin car-
dioversie electric (CE) sau medicamentoas.
FA persistent de lung durat reprezint FA ce dureaz
de un an sau mai mult la momentul adoptrii strategiei
de control al ritmului.
387
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale
FA permanent reprezint forma de aritmie care a fost
acceptat de pacient (i de medic). Prin urmare, la aceti
pacieni nu se fac demersuri pentru controlul ritmului.
Dac este adoptat o strategie de control al ritmului, arit-
mia este reincadrat ca FA persistent de lung durat.
Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe
ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor
de risc asociai. Evaluarea clinic trebuie s includ de-
terminarea scorului pentru simptomatologie elaborat de
EHRA (Tabelul 2). Managementul iniial include:
Controlul acut al frecvenei ventriculare
Evaluarea rapid a necesitilor de anticoagulare
Decizia de prim intenie de asociere a tratamentului
de control al ritmului la managementul bazat pe
simptomatologie (poate fi reevaluat mai trziu)
Tratamentul bolii cardiace de fond

Tabelul 2: Scorul EHRA al simptomatologiei la pacienii cu FA

Clasificarea simptomelor datorate FA (scorul EHRA)

Clasa EHRA Precizare

EHRA I Fr simptome

EHRA II Simptome uoare; activitatea zilnic de rutin nu este afectat

EHRA III Simptome severe; activitatea zilnic de rutin este afectat

EHRA IV Simptome dizabilitante; activitatea zilnic de rutin este ntrerupt

FA = fibrilaie atrial; EHRA = Societatea European de Ritmologie

De obicei, FA este o boal care progreseaz de la epi- lung i mai frecvente, iar riscurile legate de FA se pot
soade de scurt durat i rare, la episoade cu durat mai schimba de-a lungul timpului (Figura 2).

388

Astfel, dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o stra-
tegie terapeutic eficient pe termen lung, care totodat
s previn att complicaiile bolii, ct i potenialele com-
plicaii ale tratamentului.
Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA, trebu-
ie luate n considerare urmtoarele aspecte:
Este necesar terapia anticoagulant la momentul
respectiv? Au aprut noi factori de risc sau nu
mai este nevoie de medicaie anticoagulant, de
exemplu post-cardioversie la un pacient cu risc
cardioembolic sczut?
Seciunea XIV: Aritmii
Simptomatologia pacientului s-a mbuntait
sub tratamentul actual? Dac nu, trebuie luat n
considerare un nou tratament?
Exist efecte proaritmice sau risc proaritmic cu medi-
caia actual? Dac da, ar trebui reduse dozele
de medicaie antiaritmic sau ar trebui schimbat
tratamentul?
FA paroxistic a progresat spre forma persistent/per-
manent, n ciuda tratamentului antiaritmic; n cazul
acesta ar trebui luat n considerare schimbarea
terapiei?
Este eficient controlul frecvenei, n conformitate cu
mbuntirea scorului EHRA i a funciei ventriculului
stng (ecocardiografic)? A fost atins frecvena
cardiac int n repaus i la efort fizic?
389
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial

Recomandri Clasa Nivelb

Diagnosticul de FA necesit documentarea ECG a aritmiei. I B

La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG atunci cnd apar simptomele
I B
sugestive de FA.

Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA. I B

Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA. I C

La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat, sau cu factori de
I B
risc, trebuie efectuat o ecocardiografie.

La pacienii cu tratament antiaritmic, trebuie efectuat periodic, pe parcursul urmririi lor, un ECG cu 12
I C
derivaii.

La pacienii cu vrst 65 ani, este recomandat un screening adecvat pentru FA prin palparea pulsului
I B
urmat de un ECG, pentru a permite detectarea precoce a FA.

La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic, ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documen-

IIa B
tarea aritmiei.

La pacienii care au prezentat complicaii legate de prezena FA ar trebui efectuat monitorizarea ECG
IIa B
pentru detectarea FA silenioase.

La pacienii cu FA i tratament pentru controlul frecvenei, ar trebui efectuat monitorizarea Holter ECG
IIa C
pentru aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei.

La pacienii tineri, activi, care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, ar trebui efectuat
IIa C
testul de efort pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare.

La pacienii cu FA documentat sau cu suspiciune de FA ar trebui considerat efectuarea ecocardiogra-

IIa C
fiei.

Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei, ar trebui trimii ctre un cardio-
IIa C
log.

Un plan de urmrire elaborat de ctre un cardiolog, este adesea util pentru medicul generalist sau medi-
IIa C
cul de familie.

La pacienii cu management de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi efectuat pentru
IIb B
evaluarea eficienei tratamentului.

Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de catre un medic specialist. IIb C
FA = fibrilaie atrial; ECG = electrocardiogram; EHRA = Societatea European de Ritmologie
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

390

Managementul pe termen lung al FA cuprinde terapia
antitrombotic, controlul frecvenei cardiace, controlul rit-
mului (atunci cnd este necesar) i tratamentul bolii de
baz, care induce FA, precum i consecinele FA asupra
sistemului cardiovascular (Figura 3).
3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor de risc major pentru accidentul
vascular cerebral (AVC) i accidentele tromboembolice.
La pacienii cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbidita-
te, ct i rata de recuren a AVC sunt mai mari dect la
pacienii cu AVC de alt cauz. Cu toate acestea riscul de
AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen, iar o parte
important a managementului FA implic att evaluarea
riscului de AVC, ct i folosirea adecvat a tromboprofi-
laxiei.
Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz
clasificarea riscului de AVC n sczut, moderat sau
nalt, aceasta avnd o valoare predictiv sczut, iar o
strategie bazat pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea
mai detaliat a riscului de AVC, terapia antitrombotic
fiind recomandat n funcie de prezena sau absena
acestora.
Evaluarea riscului de AVC sau de sngerare
Aproape toi pacienii cu FA sunt la risc pentru a face un
AVC, ns tratamentul anticoagulant poate reduce acest
risc. Acest ghid medical recomand ferm orientarea prac-
ticii medicale ctre identificarea pacienilor cu FA care au
Seciunea XIV: Aritmii
cu adevrat un risc sczut (ex. vrsta <65 ani i FA izolat
indiferent de sex sau scorul CHA2DS2-VASc = 0, care
nu au nevoie de terapie antitrombotic), n locul identi-
ficrii pacienilor cu risc crescut. Scorul CHA2DS2-VASc
(vezi Tabelul 3) are o acuratee mai mare n identificarea
pacienilor cu FA cu risc cu adevrat sczut i este cel
puin la fel de bun sau chiar mai bun dect scorul
CHADS2, n identificarea pacienilor la risc de a face AVC
sau accidente tromboembolice.
Pacienilor cu FA, care au 1 factor de risc pentru AVC,
le este recomandat un tratament de prevenire al AVC efi-
cient, care const in tratament anticoagulant oral (ACO),
fie cu un antagonist de vitamina K (AVK) (cu meninerea
INR terapeutic = 2-3, pe o perioad ct mai lung pe
parcursul tratamentului cel puin 70% din timp), fie cu
unul dintre anticoagulantele orale noi (ACON) (Tabelele
3 i 4, Figura 4). De notat c, eficacitatea tratamentul de
prevenie a AVC cu aspirin este sczut, putnd fi chiar
duntor, din moment ce riscul de hemoragii majore (i
hemoragii intracraniene) la aspirin nu difer cu mult fa
de cel cu ACO, n mod special la vrstnici sau la pacienii
care iau ACON. Folosirea terapiei antiagregante plache-
tare (precum combinaia aspirin-clopidogrel sau mai
puin eficient monoterapia cu aspirin, pentru cei care
391
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale
nu pot tolera combinaia aspirin-clopidogrel) pentru
prevenirea AVC la pacienii cu FA, ar trebui limitat doar
la cei care refuz orice form de tratament ACO.
Scorul HAS-BLED permite clinicienilor s realizeze o
evaluare ct mai exact asupra riscului de sngerare al
pacienilor i mai important dect att, i ajut s identifice
factorii de risc pentru sngerare care pot fi corectai. La
pacienii cu scor HAS-BLED 3, se recomand precauie i
reevaluare periodic, totodat cu corectarea factorilor de
risc pentru sngerare potenial reversibili. Un scor HAS-
BLED crescut nu trebuie s exclud folosirea terapiei ACO
la aceti pacieni.
Necesitatea profilaxiei trombembolice trebuie s fac par-
te din planul terapeutic, indiferent de tipul de FA (paroxis-
tic, persistent sau permanent).

Tabelul 3

a) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc

(Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte)

Factori de risc Scor

Insuficien cardiac congestiv/Disfuncie de VS 1

Hipertensiune arterial 1

Vrst 75 ani 2

Diabet zaharat 1

AVC/AIT/TE 2

Boal vascular3 1

Vrst 65-74 ani 1

Sexul feminin 1

Scor maxim 9

b) Riscul de accident vascular cerebral ajustat dup CHA2DS2-VASc

Scorul CHA2DS2-VASc Pacieni (n=73538) Rata evenimentelor de AVC sau TE dup o

perioad de urmrire de 1 an (%)

0 6369 0,78

1 8203 2,01

2 12771 3,71

3 17371 5,92

4 13887 9,27

5 8942 15,26

6 4244 19,74

7 1420 21,50

8 285 22,38

9 46 23,64
VS = ventricul stng; AIT = accident ischemic tranzitoriu; TE = trombembolism
a
infarct miocardic n antecedente, boal vascular periferic, arteroscleroz aortic.
Vezi text pentru definiii. Riscul de AVC poate fi diferit la cohortele contemporane fa de aceste estimri.
AVC, AIT sau embolia sistemic i vrsta 75 de ani, sunt considerai drept factori de risc major, n timp ce ceilali sunt considerai factori de risc non-major
cu relevana clinic.

392
 Seciunea XIV: Aritmii

n afara evalurii riscului de AVC, trebuie luat n conside- sie este cunoscut a fi crescut, fiind recomandat profilaxia
rare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat tromboembolic, fie c este aplicat convenional sau
un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul ghidat de ecografia transesofagian (strategie ghidat
4). Riscul de accidente tromboembolice dup cardiover- ETE) (Figura 5).

393
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Tabelul 4: Caracteristici clinice incluse n scorul de risc pentru hemoragii HAS-BLED

Litera Caracteristici clinice* Puncte

H Hipertensiune arterial 1

A Disfuncie renal i hepatic (1 punct fiecare) 1 sau 2

S AVC 1

B Tendin sau predispoziie la sngerare 1

L INR labil (n prezena terapiei anticoagulante AVK) 1

E Vrst naintat (>65 ani) 1

D Medicamente (aspirin sau AINS concomitent) sau alcool (1 punct fiecare) 1 sau 2

Maxim 9 puncte
Hipertensiunea arterial este definit drept tensiune arterial necontrolat (ex. valoare sistolic >160 mmHg). Disfuncia renal nseamn dializ
cronic, transplant renal sau creatinin seric 200 mol/L. Disfuncia hepatic nseamn boal hepatic cronic (ex. ciroz) sau markeri biochimici
de afectare hepatic sever (ex. bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu AST/ALT/ALKP >3x limita superioar a normalului etc.).
Sngerare se refer la antecedentele de sngerare sau predispoziie la sngerare (de ex diateze hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR
instabil/ valori crescute ale INR-ului sau perioade scurte de valori terapeutice (<60%). Medicamentele/consumul de alcool concomitent se refer la me-
dicamente precum antiagregante/antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool etc. AST/ALT/ALP = aspartat/alanin aminotransferaza/fosfataza
alcalin; INR = international noralized ratio; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene.

Cardioversia FA necesit de obicei anticoagulare eficient conversie, trebuie reevaluat indicaia de anticoagulare
care s precead procedura cu 3 sptmni i s fie pe termen lung, pe baza factorilor de risc descrii mai sus
continuat cel puin 4 sptmni postprocedural. Dup (Tabelul 3).

394
Seciunea XIV: Aritmii

395
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice general

Recomandri Clasa Nivelb

Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia acelora (brbai i
I A
femei) care au risc sczut (vrst <65 ani, FA izolat) sau cu contraindicaii.

Tipul de terapie antitrombotic trebuie s fie ales n funcie de riscul absolut de AVC/accident trombo-
I A
embolic i sngerare i de beneficiul clinic net pentru fiecare pacient n parte.

Pentru pacienii cu FA i valve mecanice, se recomand tratamentul ACO cu AVK, cu meninerea unui
INR int n funcie de tipul i poziia protezei INR cel puin 3 pentru protez n poziie mitral i cel I B
puin 2,5 pentru protez n poziie aortic.

Terapia antitrombotic la pacienii cu flutter atrial trebuie s fie asemntoare cu cea a celor cu FA. I C

Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat s se utilizeze ca metod de evaluare a riscului de AVC la

I A
pacienii cu FA non-valvular.

Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 0 (ex. vrst <65 ani cu FA izolat) care au risc sczut i nu au
I B
nici un factor de risc, nu se recomand terapie antitrombotic.

La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc 2, terapia ACO cu:

doz ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau I A
inhibitor oral de factor Xa (ex. rivaroxaban, apixabanc)
...este recomandat, n lipsa oricrei contraindicaii.

La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 1, terapia ACO cu:

doz ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
IIa A
inhibitor oral de factor X a (ex. rivaroxaban, apixabanc)
...ar trebui luat n considerare, pe baza unei evaluri a riscului de complicaii hemoragice i de
preferina pacientului.

Femeile cu vrsta <65 de ani i cu FA izolat (dar care totui au scorul CHA2DS2-VASc = 1, atribuit sexu-
IIa B
lui feminin) au risc sczut i nu vor primi nici un fel de terapie antitrombotic.

Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii, independent de tipul de FA (paroxistic,

IIa B
persistent sau permanent).

Atunci cnd pacienii refuz terapia cu ACO (fie AVK, fie ACON), trebuie luat n considerare folosirea
terapiei antiagregante plachetare, constnd n combinaia dintre aspirin 75-100 mg i clopidogrel 75 IIa B
mg zilnic (cnd este un risc sczut de sngerare) sau mai puin eficient doar aspirin 75-325 mg/zi.

Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei antitrombotice. IIa C
ACON = anticoagulant nou; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K
FA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = insuficien cardiac congestiv, hipertensiune arterial, vrsta 75 ani (dublat), diabet, AVC (dublat), boal
vascular,vrsta = 65-74, sexul feminin
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;
c
Apixaban (ateapt aprobarea EMA i FDA)

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice - ACON

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu FA la care sunt recomandate ACO, atunci cnd nu se poate folosi doza ajustat de AVK cu
meninerea INR ntre 2-3, din cauza dificultii meninerii anticoagulrii n limite terapeutice, ca urmare a
efectelor adverse ale AVK sau din cauza imposibilitii monitorizrii INR-ului n mod constant, este recoman-
I B
dat unul dintre urmtoarele ACON:
un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
un inhibitor oral de factor Xa (ex.: rivaroxaban, apixabanc).

Acolo unde ACO sunt recomandate, unul dintre urmtoarele ACON:

un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
un inhibitor oral de factor Xa (ex.: rivaroxaban, apixabanc) IIa A
...ar trebui administrat, n locul dozei ajustate de AVK (INR inta = 2-3), la majoritatea pacienilor cu FA
non-valvular, pe baza beneficiului dovedit clinic.

396
 Seciunea XIV: Aritmii

La majoritatea pacienilor la care se prescrie dabigatran, ar trebui utilizat doza de 150 mg de dou ori/zi n
loc de 110 mg de dou ori/zi, doza din urm fiind recomandat la:
pacienii vrstnici 80 de ani
IIa B
folosirea concomitent a unor medicamente care interacioneaz cu dabigatranul (ex.: verapamil)
risc crescut de sngerare (scorul HAS-BLED 3)
disfuncie renal moderat (ClCr = 30-49 ml/min).

La majoritatea pacienilor la care se prescrie rivaroxaban, ar trebui utilizat doza de 20 mg o dat/zi n loc
de 15 mg o dat/zi, doza din urm fiind recomandat la cei cu:
IIa C
risc crescut de sngerare (scorul HAS-BLED 3)
afectare renal moderat (ClCr = 30-49 ml/min)).

Evaluarea standard i ulterioar a funciei renale (prin ClCr) este recomandat la pacienii la care s-a iniiat
tratament cu ACON, trebuind efectuat anual sau mai frecvent la pacienii cu afectare renal moderat IIa B
prin evaluarea ClCr de 2-3 ori/an.

ACON (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) nu sunt recomandate la pacienii cu afectare renal sever
III A
(ClCr <30 ml/min).
FA = fibrilaie atrial; ClCr = clearance la creatinin; HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Afectarea funciei renale/hepatice (1 punct fiecare), Accident
vascular cerebral, Hemoragii n antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil (n cazul tratamentului cu cumarinice), Vrstnic (ex. vrsta >65 de
ani), medicamente (aspirin, AINS, etc.)/consum de alcool concomitent (1 punct fiecare); INR = international normalized ratio; ACON = anticoagulant
oral nou; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K;
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;
c
Apixaban (ateapt aprobarea EMA i FDA)

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice sngerare i substituie

Recomandri Clasa Nivelb

n cazul necesitii terapiei antitrombotice (fie cu AVK, ACON, aspirin i clopidogrel sau numai
I A
aspirin), se recomand evaluarea riscului de sngerare

Scorul HAS-BLED ar trebui utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un
risc nalt de sngerare i ar trebui ca terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin, s fie urmrit
cu precauie (Nivel de eviden = A).
Factorii de risc corectabili pentru sngerare (ex. tensiune arterial necontrolat, INR labil la pacienii
aflai sub tratament cu AVK, folosirea concomitent de medicamente [aspirin, AINS, etc.], alcool, IIa A B
etc.) ar trebui referii (Nivel de eviden = B).
Scorul HAS-BLED ar trebui folosit pentru a identifica factorii de risc corectabili pentru sngerare,
fr a fi ns un criteriu unic pentru selectarea pacieniilor care s urmeze tratament ACO (Nivel de
eviden = B).

Riscul de sngerri majore la cei cu tratament antiagregant plachetar (cu combinaia aspirin-
clopidogrel sau n special la vrstnici monoterapia cu aspirin) ar trebui considerat ca fiind similar IIa B
cu cel al pacienilor aflai n terapie cu ACO.

La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic crescut
i care urmeaz s efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO
IIa C
(cu anticoagulare subterapeutic pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca
terapie de legtur.

La pacienii cu FA cu proteze valvulare mecanice sau cu risc tromboembolic crescut, care urmeaz
s efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, trebuie s se efectueze substituia cu IIa C
doze terapeutice de HGMM sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO.

Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate poate efectua cu doza de ntreinere (fr o
doz de ncrcare) n seara de dup intervenie (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a IIa B
efectuat hemostaz adecvat.

Cnd procedurile chirurgicale necesit ntreruperea tratamentului cu ACO, pentru o perioad mai
lung de 48 de ore la pacienii cu risc tromboembolic crescut, trebuie sa se efectueze heparin IIb C
nefracionat sau HGMM subcutanat.
FA = fibrilaie atrial; HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Afectarea funciei renale/hepatice (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Hemoragii n
antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil (n cazul tratamentului cu cumarinice), Vrstnic (ex. vrsta >65 de ani), Medicamente (aspirin,
AINS, etc.)/consum de alcool concomitent (1 punct fiecare); INR = international normalized ratio; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
ACON = anticoagulant oral nou; AINS = antiinflamatorii nesteroidiene; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

397
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandrile pentru prevenia secundar a accidentelor tromboembolice

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu FA care se prezint cu AVC acut sau AIT, controlul valorilor tensionale ar trebui efectuat
naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea, pentru a exclude hemoragia cerebral, este IIa C
indicat efectuarea tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice nucleare.

n absena hemoragiei, ACO ar trebui reluat dup aproximativ dou sptmni de la AVC, dar n
IIa C
prezena hemoragiei, nu se mai administreaz tratament anticoagulant.

Dac accidentul vascular cerebral ischemic este de dimensiuni mari, reluarea anticoagulrii ar trebui
IIa C
temporizat, din cauza riscului de transformare hemoragic a infarctului cerebral.

La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral
IIa C
sau a hemoragiei.

La pacienii cu FA care prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant
cu AVK de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate crete INR int la maxim 3-3,5 mai IIb C
degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar.
FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio; ACO = anticoagulant oral; AIT = accident ischemic tranzitoriu; AVK = antagonist de vitamina K.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru nchiderea/ ocluzia/ excizia UAS

Recomandri Clasa Nivelb

nchiderea AAS pe cale intervenional, percutanat, poate fi efectuat la pacienii cu risc crescut de AVC
IIb B
i cu contraindicaii pentru tratamentul ACO pe termen ndelungat.

Excizia pe cale chirurgical a AAS, poate fi efectuat la pacienii care urmeaz s sufere o intervenie
IIb C
chirurgical pe cord deschis.
ACO = anticoagulant oral; AVC = accident vascular cerebral; AAS = auriculul atriului stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru terapia antitrombotic la pacienii cu FA i SCA/PCI

Recomandri Clasa Nivelb

Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active
farmacologic trebuind s fie evitate sau s fie folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune IIa C
(ex. leziuni lungi, vase mici, diabet, etc.) sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS.

Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen
scurt, fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ,
IIa C
aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de
receptori H2 sau antiacide)).

Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup
implantarea unui BMS, mai multns pe o perioad mai ndelungat dup implantarea unui stent activ
farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu sirolimus i cel puin 6 luni pentru cele cu paclitaxel).
IIa C
Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i clopidogrel zilnic (sau alternativ, aspirin
75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de receptori H2
sau antiacide)).

La pacienii cu FA, dup un SCA cu sau fr PCI, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui
administrat pe termen scurt (3-6 luni) sau mai mult, la pacienii selecionai, cu risc hemoragic sczut,
pe o perioad mai ndelungat, urmnd ulterior tratament cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alter- IIa C
nativ, aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de
receptori H2 sau antiacide)).

La pacienii anticoagulai, cu risc foarte mare de accidente trombembolice, se prefer terapia

nentrerupt cu AVK i abord de prim intenie pe artera radial chiar i n cazul unei anticoagulri IIa C
terapeutice (INR cu valori ntre 2 i 3).

Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de
IIb C
anticoagulant, astfel nct INR-ul s fie meninut ntre 2 i 2,5.

398
 Seciunea XIV: Aritmii

Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, se administreaz AVK plus un singur antiagregant
plachetar pentru primele 12 luni, ns aceast strategie nu a fost evaluat n ntregime i este asociat cu IIb C
un risc crescut de sngerare.

La pacienii cu boal vascular stabil (>1 an fr evenimente acute), monoterapia cu AVK poate fi luat
n considerare i nu ar mai trebui prescris un antiagregant plachetar n absena unui eveniment cardio- IIb C
vascular suprapus.
AVK = antagonist de vitamina K; BMS = stent metalic, inactiv farmacologic; FA = fibrilaie atrial
INR = international normalized ratio; IPP = inhibitor de pomp de protoni; PCI = intervenie coronarian percutanat; SCA = sindrom coronarian acut
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru anticoagularea peri-cardioversie

Recomandri Clasa Nivelb

Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult sau cnd durata FA nu este cunoscut,
ACO (ex. AVK cu INR = 2-3 sau dabigatran) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte i 4 I B
sptmni dup cardioversie, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v).

La pacienii cu FA ce necesit cardioversie imediat/de urgen din cauza instabilitii hemodinamice,

se recomand utilizarea heparinei (heparin nefracionat bolus i.v., urmat de perfuzie continu sau I C
HGMM n doz ajustat n funcie de greutate).

Dup cardioversia imediat/de urgen la pacienii cu FA de 48 de ore sau mai mult sau cnd durata
FA nu este cunoscut, se recomand terapia anticoagulant oral cel puin 4 sptmni, similar cu I B
pacienii ce urmeaz cardioversie de elecie.

La pacienii cu FA <48 ore i risc crescut de AVC, se recomand administrarea peri-cardioversie de

heparin nefracionat sau HGMM n doz ajustat n funcie de greutate, urmat de ACO cu AVK (INR I B
int = 2-3) sau ACON pe termen lung.

La pacienii cu flutter atrial la care se efectueaz cardioversie, se recomand terapie anticoagulant

I C
asemenea celor cu fibrilaie atrial.

La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau risc de recuren a FA, terapia ACO fie cu doze ajus-
tate de AVK (INR int = 2-3), fie cu ACON ar trebui continuat toat viaa, indiferent de aparenta I B
meninere a ritmului sinusal dup cardioversie.

Pentru pacienii cu durata FA cert <48 ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra
peri-cardioversie heparin nefracionat i.v. sau HGMM n doz ajustat n funcie greutate, fr a admi- IIb C
nistra ACO dup cardioversie.
FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist
de vitamina K; AVC = accident vascular cerebral; ACON = anticoagulant oral nou.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru cardioversia ghidat prin ETE

Recomandri Clasa Nivelb

Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand ETE pentru a exclude prezena

I B
unui tromb n atriul stng sau n auriculul atriului stng.

La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup an-
ticoagulare cu heparin nefracionat i.v. sau cu HGMM n doz ajustat n funcie greutate. Aceasta va fi I B
meninut pn la ACO eficient, terapie care va fi continuat cel puin 4 sptmni dup cardioversie.

La pacienii la care se efectueaz ETE i se vizualizeaz tromb, se recomand terapie anticoagulant cu

AVK timp de cel puin 3 sptmni (INR cu valori ntre 2 i 3), urmnd o reevaluare prin ETE pentru certi- I C
tudinea dispariiei trombului.

Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de
IIa C
terapie ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc).

Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul
IIb C
frecvenei).
ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K; ETE = ecocardiografie transesofagian; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
INR = international normalized ratio
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

399
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale
4. Managementul acut al frecvenei i
ritmului
Managementul acut al frecvenei cardiace
La pacienii stabili hemodinamic, controlul alurii ventricu-
lare poate fi efectuat prin administrarea oral de beta-blo-
cante sau blocani ai canalelor de calciu non-dihidropi-
ridinici. La pacienii aflai n stare sever, verapamilul sau
metoprololul administrate i.v., pot determina o reducere
rapid a conducerii la nivelul nodului atrioventricular
(NAV). n urgen, inta frecvenei ventriculare este de
obicei 80-100 bpm. La anumii pacieni se poate utiliza
amiodaron n urgen (pacieni cu disfuncie sistolic VS
sever).
Cardioversia farmacologic
Cardioversia farmacologic este considerat a avea efici-
en maxim dac este iniiat n decurs de pn la 7 zile
dup instalarea aritmiei, caz n care reintrarea n ritm sinu-
sal poate fi obinut la aproximativ 50-70% dintre pacieni.
Alegerea medicamentului antiaritmic potrivit pentru car-
dioversia FA depinde de boala cardiac subiacent (Fi-
gura 6). Pentru cardioversie se folosesc de obicei formele
injectabile i.v. de antiaritmice, n special pentru FA cu de-
but recent (Tabel 5).
Propafenona i flecainida sunt recomandate pentru cardi-
oversia FA recent instalate, la pacienii fr boal cardiac
Tabelul 5: Medicamentele i dozele utilizate pentru cardioversia farmacologic a FA recent instalate
Medicament Doza
Amiodarona 5 mg/kg i.v. n o or 50 mg/h
Flecainida 2 mg/kg i.v. n 10 min
sau 200-300 mg p.o.
Ibutilida 1 mg i.v. n 10 min
Propafenona 2 mg/kg i.v. n 10 min
sau 450-600 mg p.o.
Vernakalant 3 mg/kg i.v. n 10 min
FA = fibrilaie atrial; i.v. = intravenos; N/A = neaplicabil; p.o. = per os.
400
structural sau cu o minim afectare, fiind n acelai timp
contraindicate la pacienii cu antecedente de insuficien
cardiac, infarct miocardic, boal coronarian i n mod
special la cei la care s-au evideniat ischemie miocardic
tranzitorie i hipertrofie ventricular stng semnificativ.
Administrarea oral a unei singure doze de ncrcare cu
flecainid sau propafenon este de asemenea eficient
(strategia pill in the pocket pastila la purttor), dup
ce eficacitatea i sigurana tratamentului au fost evaluate
n spital.
Ibutilida poate fi folosit la pacienii cu boal cardiac
structural moderat, ns fr insuficien cardiac, iar
folosirea ei este limitat de riscul de torsad a vrfurilor.
Cardioversia cu amiodaron se face cu o ntrziere de
8-24 de ore, ns este singurul medicament recomandat
la pacienii cu boal cardiac structural semnificativ, n
mod special cu insuficien cardiac.
Un nou medicament, vernakalant, poate fi folosit pentru
cardioversia rapid a FA la pacienii cu boal cardiac
structural moderat, ns nu n prezena hipotensiunii
<100 mmHg, a insuficienei cardiace clasa III sau IV NYHA,
a sindromului coronarian acut recent (<30 de zile) sau a
stenozei aortice severe. Vernakalantul ar trebui folosit cu
precauie la pacienii stabili hemodinamic, cu insuficien
cardiac clasa I sau II NYHA, ca urmare a riscului crescut
de hipotensiune.
Doza de Eficacitate Efecte adverse acute
ntreinere
35-90% (efectul este Hipotensiune, bradicardie, alun-
ntrziat cu 8-24 de girea intervalului QT, (ns risc
ore) proaritmic sczut), flebit
N/A 55-85% Hipotensiune, flutter atrial cu
alur ventricular rapid (con-
ducere ventricular 1:1 2:1),
alungirea duratei QRS
1 mg i.v. n 10 min, 31-44% Alungirea intervalului QT, torsa-
dup aproximativ da vrfurilor, bradicardie
10 min
N/A 52-85% Hipotensiune, flutter atrial cu
alur ventricular rapid (con-
ducere ventricular 1:1 2:1),
alungirea duratei QRS
A doua administrare 48-62% Hipotensiune (n special n
de 2 mg/kg i.v. n 10 prezena insuficienei cardiace),
min, dup 15 min alungirea intervalului QT (ns
fr risc proaritmic), bradicardie
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandrile pentru cardioversia farmacologic a FA

Recomandri Clasa Nivelb

Cnd se prefer cardioversia farmacologic i cnd boala cardiac structural este absent sau
I A
minim, se recomand utilizarea flecainidei, a propafenonei, a ibutilidei sau a vernakalantului i.v.

La pacienii cu FA i boal cardiac structural, se recomand utilizarea amiodaronei i.v. I A

La pacienii care prezint FA cu debut recent i recurene simptomatice de FA mai puin frecvente
(una pe lun sau mai puin), ns fr boal cardiac structural semnificativ, o singur doz
oral de ncrcare de flecainid (200-300 mg) sau propafenon (450-600 mg) strategia pastilei IIa B
la purttor ar trebui utilizat. Acest tip de tratament s-a dovedit eficient i sigur n testrile prece-
dente ntr-un cadru medical specializat.

La pacienii cu FA cu debut recent i boal cardiac structural moderat, dar fr hipotensiune

sau insuficien cardiac manifest, se poate utiliza ibutilida pentru cardioversia farmacologic.
IIb B
Ionograma i intervalul QTc trebuie s fie n limite normale, iar pacienii trebuie s fie monitorizai
atent n timpul i la 4 ore dup administrare, din cauza riscului proaritmic.

La pacienii cu FA 7 zile i boal cardiac structural moderat (dar fr hipotensiune <100

mmHg, insuficien cardiac clasa III sau IV NYHA, SCA recent [<30 de zile] sau stenoz aortic
IIb B
sever), se poate utiliza vernakalant i.v. Vernakalantul ar trebui utilizat cu precauie la pacienii cu
insuficien cardiac clasa I-II NYHA.

Vernakalantul i.v. poate fi utilizat pentru cardioversia postoperatorie a FA 3 zile la pacienii

IIb B
operai pe cord.

Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprolul (Nivel de eviden B), ajmalina
i alte medicamente beta-blocante (Nivel de eviden C), nu sunt eficiente pentru conversia la III A B C
ritm sinusal a FA cu debut recent i nu sunt recomandate.
FA = fibrilaie atrial; i.v. = intravenos; NYHA = New York Heart Association; SCA = sindrom coronarian acut
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

401
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Cardioversia electric direct fa de defibrilarea cu plasare antero-lateral. Riscurile

i complicaiile CE sunt evenimentele tromboembolice,
CE este o metod eficace pentru conversia FA la ritm si- aritmiile i riscurile asociate anesteziei generale. Terapia
nusal. Folosirea defibrilatoarelor externe bifazice cu plasa- anterioar cu medicamente antiaritmice crete posibilita-
re antero-posterioar a electrozilor s-a dovedit superioar tea convertirii la ritm sinusal.

Recomandrile pentru cardioversia electric direct a FA

Recomandri Clasa Nivelb

CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular rapid care nu rspund la terapia
farmacologic i prezint semne de ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin I C
pectoral sau insuficien cardiac.

CE imediat este recomandat pacienilor cu FA condus cu preexcitaie, determinnd alur ventricular

I B
rapid sau instabilitate hemodinamic.

CE electiv poate fi luat n considerare pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen
IIa B
lung la pacienii cu FA.

Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilid sau sotalol ar trebui efectuat
IIa B
pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA.

CE repetat poate fi utilizat la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie. IIb C

Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei
ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea IIb C
recurenelor timpurii este incert.

CE este contraindicat la pacienii cu intoxicaie digitalic. III C

CE = cardioversie electric; FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

5. Managementul pe termen lung Controlul ritmului i al frecvenei ventricula-

Abordarea general
Abordarea clinic a pacienilor cu FA implic urmtoarele
cinci obiective:
1. Prevenia accidentelor tromboembolice
2. Ameliorarea simptomatologiei
3. Managementul optim al bolii cardiace asociate
4. Controlul frecvenei ventriculare
5. Controlul ritmului.
re
Controlul frecvenei ventriculare este necesar la pacienii
cu FA dac alura ventricular nu este lent spontan. Con-
trolul ritmului poate fi adugat terapiei de control al frec-
venei cardiace dac pacientul rmne simptomatic n
ciuda controlului adecvat al alurii ventriculare sau dac
strategia de control al ritmului este aleas ca urmare a
prezenei unor factori precum severitatea simptomelor,
pacieni tineri sau activitate intens. FA permanent im-
pune controlul frecvenei ventriculare. Simptomele severe
determinate de FA sau alterarea funciei VS sunt motive
pentru restaurarea i meninerea ritmului sinusal la paci-
eni selectai. Abordarea FA paroxistice presupune, de re-
gul, strategia de control al ritmului, mai ales dac este
simptomatic i n absena unei boli cardiace structurale.
Decizia de adugare a tratamentului de control al ritmu-
lui la managementul FA necesit abordare individual i
deci rmne o discuie deschis (Figura 7).

402
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandrile pentru controlul ritmului i al frecvenei ventriculare

Recomandri Clasa Nivelb

Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimpto-
I A
matici (scor EHRA 1).

Controlul frecvenei ventriculare ar trebui continuat n paralel cu strategia de control al ritmului, pentru a
I A
asigura un control optim al frecvenei ventriculare n cazul recurenelor FA.

Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control
I B
adecvat al frecvenei ventriculare.

La pacienii cu FA i fenomene de insuficien cardiac secundare FA ar trebui controlat ritmul pentru

IIa B
ameliorarea simptomatologiei.

Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau patologii declanatoare
IIa C
corectabile (ex. ischemie, hipertiroidie).

Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici, la care terapia prin
IIa C
ablaie nu a fost exclus.
EHRA = European Heart Rhythm Association; FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

6. Controlul frecvenei cardiace
Pacienii cu FA permanent, dar fr simptome severe din
cauza alurii ventriculare nalte, pot fi tratai prin controlul
moderat al frecvenei (alura ventricular de repaus <110
bpm). Controlul strict al frecvenei cardiace (AV de reapus
<80 bpm i creterea controlat a frecvenei ventricula-
re la efort moderat) este necesar doar la pacienii care
rmn simptomatici (Figura 8).
O gam larg de ageni farmacologici pot fi utilizai pen-
tru controlul frecvenei, dar acetia trebuie alei cu atenie
n funcie de boala cardiovascular de fond (Figura 9).
Dozele indicate sunt cuprinse n Tabelul 6.

403
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

404
 Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 6: Medicamentele pentru controlul frecvenei ventriculare

Administrare intravenoas Doza oral uzual pentru ntreinere

Beta blocante

Metoprolol CR/XL 2,5-5 mg bolus la intervale de 2 min; 100-200 mg o dat/zi (EP)

pn la 3 doze

Bisoprolol N/A 2,5-10 mg o dat/zi

Atenolol N/A 25-100 mg o dat/zi

Esmolol 50-200 g/kg/min N/A

Propranolol 0,15 mg/kg, cu repetare la 1 min 10-40 mg de trei ori/zi

Carvedilol N/A 3,125-25 mg de dou ori/zi

Blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice

Verapamil 0,0375-0,15 mg/kg, cu repetare la 2 min 40 mg de dou ori/zi pn la 360 mg o dat/zi (EP)

Diltiazem N/A 60 mg de trei ori/zi pn la 360 mg o dat/zi (EP)

Glicozide digitalice

Digoxin 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg o dat/zi

Digitoxin 0,4-0,6 mg 0,05-0,1 mg o dat/zi

Altele

Amiodaron 5 mg/kg n 1 or, apoi 50 mg/or doz 100-200 mg o dat/zi

de ntreinere
EP = formule cu eliberare prelungit; N/A = neaplicabil

Recomandrile pentru controlul acut al frecvenei cardiace

Recomandri Clasa Nivelb

n urgen i n absena preexcitaiei se recomand administrarea i.v. a beta-blocantelor sau blocantelor

canalelor de calciu non-dihidropiridinice pentru scderea frecvenei ventriculare, avnd pruden la I A
pacienii cu hipotensiune sau insuficien cardiac.

n urgen se recomand administrarea i.v. de amiodaron sau digital la pacienii cu FA i insuficien

I B
cardiac sau n prezena hipotensiunii, pentru controlul frecvenei cardiace.

n prezena preexcitaiei, se prefer flecainida, propafenona sau amiodarona. I C

n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu non-di-

III C
hidropiridinice, digoxinul i adenozina.
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

405
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandrile pentru controlul pe termen lung al frecvenei cardiace

Recomandri Clasa Nivelb

Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu
non-dihidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA
I B
paroxistic, persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pen-
tru a evita bradicardia.

n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul
efortului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita I C
bradicardia.

La pacienii cu FA cu preexcitaie sau cu istoric de FA cu preexcitaie, medicamentele de elecie pentru

I C
controlul frecvenei cardiace sunt flecainida, propafenona sau amiodarona.

Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n
IIa B
repaus <110 bpm.

Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptome-
le persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace.
IIa B
Dup ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru
confirmare.

Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor seden-
IIa C
tari (inactivi).

Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri
IIb C
eueaz sau sunt contraindicate.

Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic. III B
bpm = bti pe minut; FA = fibrilaie atrial; VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Ablaia nodului atrio-ventricular fiind recomandat exclusiv pacienilor la care controlul

ritmului nu este indicat i controlul farmacologic al alurii
Ablaia nodului atrio-ventricular (NAV) asigur un control ventriculare, inclusiv prin combinaii de medicamente an-
foarte eficient al frecvenei ventriculare la pacienii cu FA. tiaritmice, a euat. Prin urmare, ablaia nodului AV este o
Ablaia nodului AV este o procedur paleativ ireversibil, procedur valoroas, dar rar indicat.

Recomandrile pentru ablaia nodului AV la pacienii cu FA

Recomandri Clasa Nivelb

Ablaia nodului AV ar trebui efectuat atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmacologic
i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse importante, iar IIa B
ablaia prin cateter sau ablaia chirurgical a FA nu este indicat, a euat sau este respins.

Ablaia nodului AV ar trebui efectuat la pacienii cu FA permanent i cu indicaie de TRC (clas

funcional NYHA III sau NYHA IV n ambulator, n ciuda terapiei medicale optime, FEVS 35%) i durata IIa B
QRS 130 ms.

Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea
IIa C
biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat.

La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de
insuficien cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia IIa C
nodului AV.

Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi efectuat dac se suspecteaz o tahicar-
diomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici, iar ablaia FA este IIb C
contraindicat, a euat sau este respins.

406
 Seciunea XIV: Aritmii

Ablaia nodului AV cu implantare ulterioar de TRC poate fi luat n considerare la pacienii cu FA

permanent, FEVS 35% i simptome de clas I-II NYHA cu terapie medical optim, cnd terapia IIb C
farmacologic de control al frecvenei este insuficient sau determin efecte adverse.

Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau
III C
ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.
AV = atrioventricular; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; TRC = terapie de resincronizare cardiac;
VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru cardiostimulare dup ablaia nodului AV

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome uoare de insuficien
cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n IIb C
considerare dup ablaia nodului AV.

La pacienii cu FA paroxistic i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker dublucameral (DDD) cu

IIb C
funcie de comutator poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.

La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unica-
IIb C
meral (VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
AV = atrioventricular; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; TRC = terapie de resincronizare cardiac;
VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

7. Controlul ritmului - medicamente 3. Tratamentul antiaritmic farmacologic cu eficaci-

tate clinic mai degrab reduce, dect elimin re-
antiaritmice curena FA
Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie 4. Dac un medicament antiaritmic eueaz, un rs-
farmacologic la pacienii cu FA: puns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt
1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomato- agent
logia legat de FA 5. Efectele proaritmice sau extracardiace ale medica-
2. Eficacitatea medicamentelor antiaritmice n meni- iei antiaritmice sunt frecvente
nerea ritmului sinusal este modest 6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea
unui agent antiaritmic.
Fiecare medicament i efectele sale adverse sunt detaliate
n Tabelul 7.

407
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Tabelul 7: Doze sugerate i principalele

Medicament Doz Eficacitatea la 1 an Pricipalele contraindicaii

Disopiramid 100-250 mg de 3 ori/zi 54% Contraindicat n insuficiena cardiac sistolic, n

fr peacemaker.
Pruden dac se utilizeaz concomitent alte

Flecainid 100-200 mg de 2 ori/zi Pn la 77% Contraindicat la un clearance al creatininei

Flecainid XL 200 mg o dat/zi cardiac. Pruden n prezena tulburrilor de

Propafenon 150-300 mg de 3 ori/zi 40-75% Contraindicat n boala cardiac ischemic i

Propafenon SR 225-425 mg de 2 ori/zi Pruden n prezena tulburrilor de conducere i

d, l sotalol 40-160 mg de 2 ori/zi 30-50%; n studiile anteri- Contraindicat n prezena HVS semnificative,
oare pn la 70% disfunciei renale semnificative

Amiodaron 600 mg o dat/zi, timp 52-70% Precauie cnd se utilizeaz concomitent cu

de 4 sptmni, apoi prezena insuficienei cardiace. Dozele de
400 mg o dat/ zi 4 trebuie reduse.
sptmni, apoi 200 mg Creatinina, enzimele hepatice, hormonii tiroidieni
o dat/zi

Dronedaron 400 mg de 2 ori/zi 33-40% Contraindicat n insuficiena cardiac clasa

concomitent cu medicaie care alungete
la un clearance al creatininei <30 mg/ml. Nu este
dect dac nu exist alt alternativ. Precauie la
digoxin/digitoxin trebuie reduse.
Creteri de 0,1-0,2 mg/dl ale creatininei
AV = atrioventricular; bpm = bti pe minut; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; CYP = citocrom P;

Alegerea medicamentelor antiaritmice pacienii cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmi-

Algoritmul de alegere al medicamentelor antiaritmice
este prezentat n Figura 10. La pacienii cu boal cardiac
structural minim sau absent, medicamentele sunt ale-
se n primul rnd n funcie de profilul de siguran. La
cului este determinat de patologia cardiac subiacent.
Trebuie s se in cont de faptul c dronedarona nu
este indicat pacienilor cu insuficien cardiac i/sau
disfuncie de VS.

408
 Seciunea XIV: Aritmii

dezavantaje ale antiaritmicelor uzuale

ncetinirea condu-
i precauii Monitorizare ECG
cerii prin nodul AV

boala de nod sinusal, BAV grad II i BAV grad III Intervalul QT Nu

medicamente care alungesc intervalul QT

<50 mg/ml, n boala cardiac ischemic, insuficiena Creterea duratei QRS >25% fa Nu
conducere i n disfuncia renal de momentul iniierii terapiei

n insuficiena cardiac. Creterea duratei QRS >25% fa Uoar

a disfunciei renale de momentul iniierii terapiei

insuficienei cardiace sistolice, QT alungit, hipopotasemiei, Interval QT alungit >500 ms Similar dozelor mari
de beta-blocante

medicaie ce determin alungirea QT i n Interval QT alungit >500 ms 10-12 bpm n FA

digoxin/digitoxin sau de antagoniti de vitamin K

ar trebui monitorizate.

III-IV NYHA sau insuficiena cardiac instabil, n administrarea Interval QT alungit >500 ms 10-12 bpm n FA
intervalul QT sau inhibitori poteni ai CYP 3A4,
indicat n alte forme de insuficien cardiac
utilizarea n boala cardiac ischemic. Dozele de
Monitorizarea periodic a funciei hepatice.
serice sunt obinuite i nu semnific alterarea funciei renale.
VS = ventricul stng

Recomandri n alegerea unui medicament antiaritmic pentru controlul FA

Recomandri Clasa Nivelb

Urmtoarele medicamente antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala cardiac de
fond:

Amiodarona I A

Dronedarona I A

Flecainida I A

Propafenona I A

d, l sotalol I A

Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida
(prin analogie) sau dronedarona (Nivel de eviden A), dar din cauza toxicitii ar trebui folosit doar I A C
atunci cnd ali ageni au euat sau sunt contraindicai (Nivel de eviden C).

Dronedarona este recomandat la pacienii cu FA recurent, ca agent antiaritmic moderat eficient n

I A
meninerea ritmului sinusal.

La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia antiaritmic iniial ar trebui s se efectu-
I A
eze cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol.

La pacienii cu insuficien cardiac, amiodarona ar trebui s fie medicamentul de elecie. I B

Beta-blocantele sunt recomandate pentru prevenia FA mediat adrenergic. I C

Dac un medicament antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel clinic

IIa C
acceptabil, ar trebui considerat utilizarea altui antiaritmic.

Dronedarona ar trebui administrat la pacienii cu FA non-permanent i factori de risc cardiovascular

IIa B
pentru reducerea ratei spitalizrilor de cauz cardiovascular.

Beta blocantele ar trebui utilizate pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai la
IIa C
primul episod de FA.

409
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Dup cardioversie, terapia anitaritmic pe termen scurt (4 sptmni) ar trebui administrat la pacienii
IIb B
selectai (ex. cei cu risc crescut de a prezenta complicaii asociate terapiei).

Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV
III B
NYHA sau la cei cu insuficien cardiac clasa II NYHA instabil (decompensat n ultima lun).

Dronedarona nu este recomandat la pacienii cu FA permanent. III B

Farmacoterapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu

boal de nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV, cu excepia cazului n care beneficiaz de III C
implantarea unui pacemaker permanent.

FA = fibrilaie atrial; NYHA = New York Heart Association

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

8. Controlul ritmului ablaia la nivelul
atriului stng
Strategiile de ablaie cu cateter, care vizeaz substratul pri-
mar i/sau elementele declanatoare pentru FA, au fost
stabilite n ultimii ani. Identificarea pacienilor care pot obi-
ne un beneficiu maxim cu riscuri minime este esenial
pentru a recomanda acest tip de terapie. Pacienii asim-
ptomatici nu trebuie luai n considerare pentru ablaie la
acest moment (Figura 11).
n orice caz, un numr din ce n ce mai mare de studii
sugereaz c ablaia cu cateter este cel puin la fel de efi-
cient i probabil chiar mai bun dect medicamentele
antiaritmice; aceast abordare este folosit din ce n ce
mai mult ca strategie de prim linie n centrele cu expe-
rien n managementul de control al ritmului la pacienii
cu FA paroxistic.

410
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandrile pentru ablaia la nivelul atriului stng

Recomandri Clasa Nivelb

Ablaia cu cateter a FA paroxistice simptomatice este recomandat la pacienii care prezint recurene
simptomatice ale FA dei aflai sub tratament antiaritmic (amiodaron, dronedaron, flecainid,
I A
propafenon, sotalol) i care prefer terapie de control al ritmului, cnd poate fi efectuat de ctre un
electrofiziolog bine instruit, ntr-un centru cu experien.

Ablaia de flutter atrial tipic este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta
I B
survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA.

Ablaia cu cateter a FA trebuie s vizeze izolarea venelor pulmonare. IIa A

Ablaia cu cateter a FA ar trebui considerat ca terapie de prim linie la pacienii cu FA paroxistic

simptomatic, ca o alternativ la terapia antiaritmic medicamentoas, lund n considerare alegerea IIa B
pacientului, beneficiile i riscurile.

Ablaia pentru FA simptomatic persistent ar trebui efectuat la pacienii care nu rspund la terapia
IIa B
medicamentoas.

Cnd FA reapare n decurs de 6 sptmni de la ablaia prin cateter, se prefer terapia de control al ritmu-
IIa B
lui de tipul privete i ateapt.

Cnd ablaia cu cateter a FA este stabilit, se recomand continuarea anticoagulrii orale cu AVK n timpul
IIa B
procedurii, cu meninerea unui INR de 2,0.

Post-ablaie se recomand administrarea de HGMM sau heparin nefracionat ca punte terapeutic

IIa C
pn la reluarea tratamentului cu ACO care trebuie continuat minimum trei luni.

Continuarea terapiei ACO dup 3 luni post-ablaie se va efectua n acord cu ghidurile standard. IIa B

Ablaia cu cateter a FA poate fi o opiune la pacienii simptomatici cu FA persistent de lung durat,

IIb C
refractar la medicamente antiaritmice.

Ablaia cu cateter a FA la pacienii cu insuficien cardiac poate fi o opiune dac simptomatologia nu se

IIb B
remite sub medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron.
ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K; FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

9. Controlul ritmului ablaia
chirurgical
Restaurarea ritmului sinusal amelioreaz evoluia dup
chirugia cardiac. Ablaia chirugical const in forma-
rea unor leziuni n peretele atrial dup un anumit mo-
del, care prin cicatrizare vor bloca propagarea circuitelor
de reintrare, cu conservarea conducerii normale. Poate
fi realizat prin tehnici de tiere i coasere sau cu surse
alternative de energie.

Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA

Recomandri Clasa Nivelb

Ablaia chirurgical a FA este indicat pacienilor cu FA simptomatic i supui interveniilor chirugicale

IIa A
cardiace.

Ablaia chirugicala a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interventiilor chirurgi-

IIb C
cale cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime.

Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, far intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi
IIb C
efectuat la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

411
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

10. Terapia de substrat n ciuda dovezilor asupra potenialului antiaritmic al aces-

Terapia de substrat, utilizat pentru a preveni i ntrzia
remodelarea miocardic asociat cu hipertensiunea arte-
rial, insuficiena cardiac sau inflamaia (ex: dup o inter-
venie chirurgical cardiac) poate preveni apariia FA
(prevenie primar) sau, o dat instalat, poate scdea
rata de recuren sau progresia spre FA permanent (pre-
venie secundar). Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), blocanti ai receptorilor
de angiotensin (BRA), antialdosteronice, statine i acizi
grai omega-3 polinesaturai (PUFA) fac parte din arsena-
lul terapiei de substrat a FA.
tor medicamente obinute n urma studiilor pe animale,
datele clinice rmn controversate. Cele mai concludente
dovezi s-au obinut n legatur cu eficiena IECA i BRA
pentru prevenia primar a FA la cei cu IC i cu utiliza-
rea statinelor la pacienii cu FA postoperatorie. Este po-
sibil ns, ca IECA, BRA sau statinele s nu fie suficient de
eficiente pentru prevenia secundar a recurenei FA la
pacienii far sau cu o uoar afectare cardiac structu-
ral. n prezent nu exist dovezi solide pentru utilizarea
PUFA n prevenia primar sau secundar a FA.

Recomandri pentru prevenia primar a FA prin terapie de substrat

Recomandri Clasa Nivelb

IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii cu IC-FES. IIa A

IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special la cei cu
IIa B
hipertrofie ventricular stng.

Statinele ar trebui utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat
IIa B
sau asociat cu intervenii valvulare.

Statinele pot fi utilizate pentru prevenia FA cu debut recent la pacienii cu boal cardiac subiacent,
IIb B
ndeosebi cu insuficien cardiac.

Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr
III C
boal cardiovascular.
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; FA = fibrilaie atrial; BRA = blocani ai receptorilor de angiotensin; IC-FES = insuficien car-
diac cu fracie de ejecie sczut.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandari pentru prevenia secundar a FA prin terapie de substrat

Recomandri Clasa Nivelb

Tratamentul cu IECA i BRA poate fi luat n considerare la pacienii cu FA recurent. IIb B

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; FA = fibrilaie atrial; BRA = blocani de receptori de angiotensin.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

11. Insuficiena cardiac cu beta-blocante, dar adugarea digoxonului la schema

Abordarea FA la pacienii cu insuficien cardiac este
similar cu msurile generale, dar utilizarea anumitor dro-
guri este restricionat, ndeosebi datorit efectelor secun-
dare inotrop negative. Controlul frecvenei ventriculare
la pacienii cu insuficien cardiac se face, de preferat,
de tratament poate fi necesar uneori. Singurul antiarit-
mic utilizat pentru controlul ritmului pe termen lung, la
pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA, este
amiodarona. Dronedarona nu ar trebui administrat la
pacienii cu insuficien cardiac moderat sau sever
i ar trebui evitat la pacienii cu insuficien cardiac
uoar, n cazul n care nu exist alte alternative adecvate.

412
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare a FA n insuficiena cardiac

Recomandri Clasa Nivelb

Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la
I A
pacientii cu IC-FES.

Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, ar trebui adugat digoxinul. I B

La pacieni instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i IC-FES, se recomand ca tratament de

I B
prim intenie amiodarona.

Dac se exclude prezena unei cii accesorii, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron
I C
pentru controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i IC-FES acut.

Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte
msuri se dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie IIa C
pentru TRC (clasa III-IV NYHA, FEVS 35%, QRS 130ms).

La pacienii cu IC-FEC se poate administra un blocant al canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic. IIB C

Un beta-blocant poate constitui o alternativ la blocantul canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic n

IIb C
cazul pacienilor cu IC-FEC.

Blocanii canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardia-
III C
ce la pacienii cu IC-FES.
FA = fibrilaie atrial; CA = cale accesorie; AV = atrioventricular; TRC = terapie de resincronizare cardiac; IC-FEC = insuficien cardiac cu fracie de ejecie
conservat; IC-FES = insufucien cardiac cu fracie de ejecie sczut; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandri pentru controlul ritmului n FA la pacienii cu insuficien cardiac

Recomandri Clasa Nivelb

Atunci cnd frecvena ventricular nalt nu rspunde la terapia farmacologic la pacienii cu FA i se

asociaz cu ischemie miocardic, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar, se I C
recomand CE.

La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever (clasa III-IV NYHA) sau cu insuficien cardiac instabil
recent (n ultimele 4 saptmni) i/sau funcie alterat a VS (FE 35%), utilizarea terapiei antiaritmice pentru I C
meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la amiodaron.

Administrarea amiodaronei este o opiune terapeutic rezonabil pentru cardioversia farmacologic a FA

IIa B
sau pentru facilitarea cardioversiei electrice a FA.

La pacienii cu insuficien cardiac i FA persistent simptomatic, n ciuda controlului adecvat al frecvenei

IIb B
ventriculare, se pot lua n considerare cardioversia electric i controlul ritmului.

Ablaia prin cateter (izolarea venelor pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien
IIb B
cardiac i FA simptomatic refractar.
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.

12. Sportivii de performan
Activitatea de anduran se asociaz cu o prevalen mai
mare a FA. Controlul adecvat al frecvenei ventriculare la
sportivi este mai dificil (beta-blocantele pot s nu fie tolera-
te sau pot fi interzise), dar este esenial pentru participarea
n siguran la diferite sporturi. Flutter-ul atrial (spontan
sau indus de antiaritmicele din clasa I) poate determina
compromitere hemodinamic ce necesit prevenie.

413
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandri pentru tratamentul FA la sportivii de performan

Recomandri Clasa Nivelb

Dac se adopt strategia pastilei la purttor cu blocante de canale de sodiu, activitatea sportiv ar trebui
ntrerupt atta timp ct aritmia persist i pn cnd a trecut o dat sau dublul timpului de njumtire al IIa C
drogului ales.

Ablaia istmului ar trebui efectuat la sportivii de performan sau amatori la care s-a documentat flutter
IIa C
atrial, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon.

n cazuri selecionate ar trebui tentat ablaia FA pentru prevenirea recurenelor la sportivi. IIa C

Cnd se depisteaz o cauz declanatoare a FA la sportivi (de ex. hipertiroidismul), participarea la eveni-
III C
mente sportive de performan sau divertisment, trebuie temporizat pn la corecia cauzei de baz.

Activitatea sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea
III C
hemodinamic (ameeal).
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.

13. Bolile cardiace valvulare
FA nsoete frecvent valvulopatiile i apariia FA este un
argument n favoarea interveniei chirurgicale precoce.
Abordarea terapeutic urmrete recomandrile genera-
le, dei strategia de control a frecvenei ventriculare este
adoptat de obicei din cauza posibilitii reduse de men-
inere a ritmului sinusal. Principalele probleme sunt ridi-
cate de riscul crescut de accidente tromboembolice i se
recomand, n general, anticoagulare.

Recomandri pentru abordarea FA ala pacienii cu boli cardiace valvulare

Recomandri Clasa Nivelb

ACO cu AVK (INR 2-3) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau
I C
permanent).

ACO cu AVK (INR 2-3) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ. I C

Valvulotomia mitral percutanat cu balon ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu

stenoz mitral moderat sau sever cu o anatomie valvular adecvat, cu debut recent al FA, n absena IIa C
trombilor n AS.

Chirurgia precoce a valvei mitrale ar trebui luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS
conservat i debut recent al FA, chiar i la pacienii asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este IIa C
procedural posibil.
FA = fibrilaie atrial; INR = International Normalised Ratio; AS = atriu stng; VS = ventricul stng; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

14. Sindroamele coronariene acute

FA survine la 2-21% dintre pacienii cu SCA, dei incidena
este n scdere ca urmare a utilizrii frecvente a PCI i a
msurilor de prevenie secundar. FA este mai frec-
vent ntlnit la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien
cardiac i se asociaz cu mortalitate crescut i risc de
accident vascular cerebral ischemic.

414
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru abordarea FA n sindroamele coronariene acute

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu SCA i FA sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu
se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici se I C
recomand CE.

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA se recomand administrarea

I C
intravenoas a amiodaronei.

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA se recomand administrarea

I C
intravenoas a beta-blocantelor.

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA i semne clinice de insuficien
cardiac ar trebui luat n considerare administrarea intavenoas de blocante ale canalelor de calciu de tip IIa C
non-dihidropirinic (verapamil, diltiazem).

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA care asociaz insuficien cardiac
IIb C
ar putea fi administrat intravenos digoxin.

Administrarea de flecainid sau propafenon nu se recomand pacienilor cu FA i SCA. III B

SCA = sindrom coronarian acut; FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

15. Diabetul zaharat
Diabetul zaharat i FA coexist frecvent. Studii generale
au demonstrat c diabetul zaharat este prezent la 13%
dintre pacienii cu FA i c acesta este un factor de risc
independent pentru apariia FA.
Diabetul este un factor de risc independent pentru acci-
dent vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand
urmrirea riguroas a ghidurilor standard n ceea ce pri-
vete tratamentul anticoagulant.

Recomandri pentru pacienii cu diabet zaharat i FA

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu FA se recomand evaluarea complet i managementul tuturor factorilor de risc cardiovas-

I C
cular, inclusiv hipertensiunea arterial, dislipidemia, etc.
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

16. Vrstnicii de familie pentru depistarea FA. Pacienii vrstnici au frec-

vent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc crescut
Prevalena FA este de aproximativ 10% la pacienii cu vr- de accidente tromboembolice sau hemoragice. Mai mult,
sta de 80 de ani i de 17,8% la pacienii de i peste 85 de acetia pot prezenta simptomatologie atipic i pot fi mai
ani. Este indicat screening-ul de rutin de ctre medical sensibili la efectele proaritmice ale medicamentelor.

Recomandri privind abordarea FA la vrstnici

Recomandri Clasa Nivelb

La toi pacienii cu vrsta de i peste 65 de ani, care se prezint la MF, se evalueaz pulsul i se efectueaz
I B
ECG n caz de puls neregulat.
ECG = electrocardiogram; MF = medic de familie
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

415
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

17. Sarcina
FA este rar la gravidele fr FA instalat anterior sarcinii i
este n general bine tolerat n absena bolilor congenita-
le, valvulare sau miocardice. Prezena bolii cardiace asoci-
ate cu FA presupune o colaborare strns ntre cardiolog
i obstretician.

Recomandri pentru FA n sarcin

Recomandri Clasa Nivelb

CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile he-
I C
modinamic datorit FA, i n orice situaie n care persistena FA determin risc crescut pentru mam sau ft.

Prevenia accidentelor tromboembolice se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu FA i cu risc

tromboembolic crescut; alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de I C
stadiul sarcinii.

Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii. I B

Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul tri-
mestru i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HNF administrat n funcie de timpul parial de I B
tromboplastin care trebuie s fie de 1,5 ori fa de control.

Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant al canalelor de
calciu de tip non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie pus n IIa C
balan cu potenialul risc de efecte negative asupra ftului.

La pacientele stabile hemodinamic, cu cord structural normal, se poate lua n considerare administrarea
intranvenoas de flecainid sau ibutilid pentru a converti FA instalat recent, n cazul n care conversia IIb C
este absolut necesar i CE nu este consider adecvat.

Dac se impune controlul frecvenei ventriculare, iar beta-blocantele i blocantele canalelor de calciu de tip
IIb C
non-dihidropiridinic sunt contraindicate, se poate administra digoxin.
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; HNF = heparin nefracionat; AVK = antagonist de
vitamin K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

18. Fibrilaia atrial postoperatorie nesatisfctoare. n absena instabilitii hemodinamice

FA este cea mai obinuit aritmie dup o intervenie chi-
rurgical cardio-toracic. Incidena maxim este n zilele
2-4 postoperator i se asociaz cu risc mai nalt de AVC,
costuri crescute, durat prelungit de spitalizare, evoluie
care necesit cardioversie electric, scopul tratamentului
este de a controla frecvena ventricular prin administra-
rea de beta-blocante, sotalol sau amiodaron. Se con-
sider c administrarea de statine i corticosteroizi perio-
perator scade incidena FA postoperatorie.

Recomandri pentru abordarea FA postoperatorii

Recomandri Clasa Nivelb

n absena contraindicaiilor, beta-blocantele orale se recomand pentru prevenia FA postoperatorii la

I A
pacienii supui interveniilor chirurghicale cardiace.

Dac se iniiaz administrarea beta-blocantelor (sau o oricror medicamente antiaritmice pentru controlul
I B
FA), se recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale.

La pacienii cu FA stabili hemodinamic se recomand controlul frecvenei ventriculare. I B

La pacienii cu FA postoperatorie care sunt instabili hemodinamic se recomand restaurarea ritmului

I C
sinusal prin CE.

Amiodarona ar trebui administrat preoperator ca terapie profilactic la pacienii cu risc crescut de a dez-
IIa A
volta FA postoperator.

416
 Seciunea XIV: Aritmii

n absena contraindicaiilor, ar trebui administrat medicaie antitrombotic/anticoagulant atunci cnd

IIa A
FA dureaz de 48 de ore.

Dac se obine conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i
IIa B
chiar mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC.

Medicaia antiaritmic ar trebui administrat n cazul FA postoperatorii recurente sau refractare n ncerca-
IIa C
rea de a menine ritmul sinusal.

Sotalolul poate fi administrat pentru prevenirea FA postoperator, dar se asociaz cu risc proaritmic. IIb A

Vernakalantul intravenos poate fi utilizat pentru cardioversia FA postoperatorie 3 zile la pacienii operai
IIb B
pe cord.

Stimularea biatrial poate fi utilizat pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac. IIb A

Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar prezint riscuri. IIb B
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul
este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept scop
restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de
cardioversia la ritm sinusal.

Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antitrombotic se recomand n funcie de prezena altor
I C
factori de risc pentru AVC.

n absena contraindicaiilor, administrarea beta-blocantelor este recomandat pentru controlul frecvenei

I C
ventriculare la pacienii cu FA indus de tireotoxicoz.

n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand administrarea unui blocant al canalelor
de calciu de tip non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil), pentru controlul frecvenei ventriculare la I C
pacienii cu FA i tireotoxicoz.

Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necasar normalizarea funciei tiroidiene naintea
I C
cardioversiei altfel riscul de recuren este ridicat.

Dup restabilirea statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca
I C
pentru pacienii far hipertiroidie.
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

20. Sindromul Wolf-Parkinson-White

FA determin un risc crescut de aritmii potenial fatale, la
pacienii care au conducere anterograd pe o cale acce-
sorie, i care poate fi eliminat prin ablaie cu cateter.

417
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu sindrom WPW

Recomandri Clasa Nivelb

La pacienii cu cale accesorie manifest i FA se recomand ablaia cu cateter a cii accesorii n scopul
I A
prevenirii MSC.

Pacientul cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest trebuie ndrumat de urgen ctre un centru cu
I C
posibilitate de realizare a ablaiei cu cateter.

Ablaia cu cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este evident pe ECG de suprafa,
I B
este indicat pacienilor cu profesii la risc nalt (ex: piloi, soferi pe vehicule de transport n comun).

La pacienii cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe ECG de suprafa, dar care
I B
nu produce simptome, se recomand ablaia cu cateter.

La pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu produce simptome trebuie luat in conside-
IIa B
rare ablaia cu cateter, numai dup explicaii complete i consiliere adecvat.
FA = fibrilaie atrial; CA = cale accesorie; ECG = electrocardiogram; MSC = moarte subit cardiac;WPW = Wolf-Parkinson-White
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

21. Cardiomiopatia hipertrofic

Pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic prezint un risc
mai mare de dezvoltare a FA n comparaie cu populaia
general. Aproximativ 20-25% dintre acetia dezvolt FA,
cu o inciden anual de 2%. Instalarea FA este principala
cauz a deteriorrii clinice.

Recomandri pentru abordarea FA n cardiomiopatia hipertrofic

Recomandri Clasa Nivelb

Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut
I B
recent.

Pacienilor cu CMH care dezvolt FA se recomand ACO cu AVK (INR 2-3), n absena contraindicaiilor. I B

Amiodarona (sau disopiramida plus beta-blocant) ar trebui administrat pentru conversia i meninerea la
IIa C
ritm sinusal a pacieniilor cu CMH.

Ablaia cu cateter a FA ar trebui efectuat la pacienii cu FA simptomatic refractar la tratamentul farma-

IIa C
cologic.

Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac prezint indicaie), poate fi efectuat
IIb C
la pacienii cu CMH i FA refractar.
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; CMH = cardiomiopatie hipertrofic; ACO = anticoagulante orale; AVK = antagonist de vitamin K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

22. Bolile pulmonare

FA este obinuit la pacienii cu boal pumonar cronic
obstructiv i are implicaii prognostice negative. Terapia
antiaritmic i cardioversia electric sunt frecvent inefici-
ente dac nu se corecteaz boala pulmonar. Pentru te-
rapia anticoagulant se aplic recomandrile standard.

418
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru abordarea FA n bolile pulmonare

Recomandri Clasa Nivelb

Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n
I C
cursul unei boli pulmonare acute sau al unei exacerbri a unei boli pulmonare cronice.

La pacienii cu boal pulmonar i instabilitate hemodinamic determinat de prezena FA trebuie tentat

I C
CE.

Pentru a controla frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonara cronic obstructiv care dezvolt
IIa C
FA se poate utiliza un blocant al canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem).

Beta 1-blocantele selective (ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul
IIa C
frecvenei ventriculare.

Teofilina i antagonitii beta-adrenergici nu sunt recomandai pacienilor cu boal pulmonar

III C
bronhospastic care dezvolt FA.

Beta-blocantele neselective, sotalolul, propafenona i adenozina nu se recomand pacienilor cu boal

III C
pulmonar obstructiv care dezvolt FA.
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Electrofiziologie i Dispozitive Implantabile, Preedinte:

Dr. Radu Vtescu, Secretar: Dr. Alexandru Deutsch, realizat de ctre Dr. Cristian Blnaru, Dr. Alice David.

419
 Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 3
Diagnosticul i managementul sincopei*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii
Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaia
pentru Insuficien Cardiac (HFA)2 i Societatea pentru Aritmii (HRS)3
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen
(EuSEM)4, Federaia European de Medicin
Intern (EFIM)5, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)6, Societatea
American de Geriatrie (AGS), Societatea
European de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomic American (AAS)8,
Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)9

Preedinte: Angel Moya (Spania)

Spitalul Vall dHebron - P Vall dHebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania
Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat
Co- Preedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)
Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK
Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk

Membrii Grupului de Lucru

1. Michele Brignole1, Lavagna, Italia
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana 11. Thomas Pezawas, Viena, Austria
3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia 12. Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania
4. Johannes B. Dahm, Gttingen, Germania 13. Francois Sarasin4, Geneva, Elveia
5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Frana 14. Andrea Ungar6, Florena, Italia
6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia 15. J. Gert van Dijk7, Leiden, Olanda
7. Knut Gjesdal2, Oslo, Norvegia 16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda
8. Andrew Krahn , London, Canada
3 17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda
9. Martial Massin, Brussels, Belgia
10. Mauro Pepi, Milano, Italia

Membru al comitetului de redacie

Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt
W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann8, New York (USA); Carlos
Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne
(Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA)

Secretariat:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuia sa.

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).

421
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

1. Definiie, clasificare i fiziopatologie,

epidemiologie, prognostic i impact
asupra calitii vieii
Definiie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a strii de contient,
datorat unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii,
caracterizat prin debut rapid, durat scurt i recuperare
complet, spontan.

MSC=moarte subit cardiac

422
 Seciunea XIV: Aritmii

Clasificare i fiziopatologie

Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural)

Vasovagal
Situaional
Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
Forme atipice (fr un factor declanator decelabil i/sau cu forme atipice de prezentare)
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice
Insuficien primar a sistemului nervos autonom
Insuficien secundar a sistemului nervos autonom
Hipotensiune ortostatic indus de medicamente
Hipovolemie
Sincopa cardiac (cardiovascular)
Cauze primare aritmice
Boli cardiace structurale

SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterial

Epidemiologie Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frec-

Sincopa este des ntlnit n populaia general
Doar un mic procent din pacienii cu sincop se adre-
seaz serviciilor medicale
Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de
sincop ntlnit n populaia general este sincopa de
cauz reflex, n special la persoanele tinere
ven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz
larg, n funcie de diversele studii observaionale; pro-
porii mai mari au fost observate n unitile de primiri
urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile me-
dicale cu secii de cardiologie
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la
pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pa-
cienii foarte vrstnici

423
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei
Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sinco-
pal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.
Prognosticul i impactul asupra calitii vieii
Bolile cardiace structurale reprezint principalul factor
de risc pentru moartea subit cardiac (MSC), precum
i pentru mortalitatea total la pacienii cu sincop
Cel mai important predictor al recurenei sincopei este
numrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a
lungul vieii, mai ales n anul anterior
Morbiditatea este mare la pacienii vrstnici
Sincopele recurente influeneaz major calitatea vieii
2. Evaluarea iniial, stratificarea riscului
i diagnostic
Evaluarea iniial
Prima evaluare a unui pacient care relateaz o piedere
temporar a strii de contient, const ntr-o anamnez
atent, un examen clinic riguros, incluznd msurarea
tensiunii arteriale i electrocardiogram (ECG) standard.
n funcie de rezultatele obinute, se mai pot efectua:
424
masajul sinusului carotidian la pacienii peste 40 ani
ecocardiografie la pacienii cu boal cardiovascular
cunoscut sau la pacienii la care se suspicioneaz
o boal cardiac structural sau o sincop cardiac
monitorizare ECG de urgen la pacienii cu suspi-
ciune de sincop prin aritmii
evaluarea intoleranei ortostatice (msurarea tensiu-
nii arteriale n clinostatism i ortostatism, testul mesei
nclinate) cnd sincopa a survenit n ortostatism sau
se suspicioneaz un mecanism reflex
alte investigaii, mai puin specifice, cum ar fi un
examen clinic neurologic sau teste sanguine, sunt
indicate doar dac exist suspiciunea unei pierderi
tranzitorii a strii de contien ne-sincopal
Evaluarea iniial ar trebui s rspund la 3 ntrebri:
A fost sau nu un episod sincopal?
Care este etiologia?
Exist informaii sugestive pentru evenimente cardio-
vasculare cu risc nalt sau moarte?
 Seciunea XIV: Aritmii

ECG=electrocardiogram

Stratificarea riscului

Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid
Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic
n antecedente)
Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic
Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Palpitaii resimite n orice moment al sincopei
Istoric familial de moarte subit cardiac
Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms
Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului
fizic
Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
Interval QT lung sau scurt
Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia
aritmogen de ventricul drept
Co-morbiditi importante
Anemie sever
Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.

425
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

Recomandri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniial Clasaa Nivelb

Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortos- I C
tatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic
Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori I C
declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc.
Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac I C
exist hipotensiune ortostatic documentat
Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden: I C
Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau
pauze sinusale 3 sec
Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III
Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng
Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic
Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte
Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol
Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregis- I C
trare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic
Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care I C
prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau
disecie acut de aort
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden
bpm=bti pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil

Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial

Sincopa mediat neural

Absena unei boli cardiace
Istoric ndelungat de sincope recurente
Sincopa survenit dup contactul cu un stimul neplcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dup durere
Ortostatism prelungit; locaii aglomerate, supranclzite
Sincopa asociat cu senzaie de grea sau stare de vom
Sincopa survenit n timpul mesei sau post-prandial
Sincopa survenit la micarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, n timpul brbieritului,
gulere prea strmte)
Sincopa survenit dup efort fizic
Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Suvenit la mobilizarea n ortostatism
Consecutiv hipotensiunii datorate nceperii administrrii sau creterii dozelor de medicamente hipotensoare
Ortostatism prelungit, mai ales n locaii aglomerate, supranclzite
Boal Parkinson sau neuropatii vegetative
Mobilizarea n ortostatism dup efort fizic
Sincopa de cauz cardiovascular
Boal cardiac structural
Istoric familial de moarte subit sau canalopatii
n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Modificri electrocardiografice
Sincopa survenit imediat dup debutul brusc al unui episod de palpitaii
Modificri electrocardiografice sugestive pentru sincop aritmic:
- bloc bifascicular (bloc de ramur stnga sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior)
- alte tulburri de conducere intraventricular (durata complexului QRS 0,12 s)
- bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I
- bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) asimptomatic, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec n absena unei
medicaii cronotrop negative
- tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
- complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
- interval QT alungit sau scurt
- repolarizare precoce
- bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
- unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru
cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
- unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bti pe minut

426
 Seciunea XIV: Aritmii

Teste diagnostice

Recomandri: masajul sinusului carotidian Clasaa Nivelb

Indicaii I B
Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup
evaluarea iniial
Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau III C
accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care
ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ)
Criterii de diagnostic I B
Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu
durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

Recomandri: evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism Clasaa Nivelb

Indicaii
Msurarea manual intermitent, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale n clinostatism i, ulterior, n ortosta- I B
tism, timp de 3 minute este indicat, ca i prim investigaie dac se suspecteaz hipotensiune ortostatic
Monitorizarea continu, neinvaziv, a tensiunii arteriale poate fi util IIb C
Criterii de diagnostic
Testul are valoare diagnostic dac exist o scdere simptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg I C
fa de valoarea iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic
scade <90 mmHg
Testul ar trebui s fie considerat pozitiv dac exist o scdere asimptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 IIa C
mmHg fa de valoare iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial
sistolic scade <90 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

Recomandri: testul mesei inclinate (Tilt test) Clasaa Nivelb

Metoda de lucru
Se recomand o perioad de relaxare timp de cel puin 5 minute, cu pacientul n poziie de supinaie, I C
cnd nu se face abord venos periferic, nainte de ridicarea planei la 60 grade sau perioad de relaxare de
cel puin 20 minute n caz de abord venos periferic prezent
Se recomand un unghi de nclinare a planei la 60-70 de grade fa de poziia supin I B
Se recomand o faz pasiv de minimum 20 minute i maximum 45 minute I B
n cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerin, se recomand administrarea unei doze fixe de 300- I B
400 g sublingual, n ortostatism
n cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomand o doz de 1-3 g/min n perfuzie I B
pentru creterea frecvenei cardiace cu pn la 20-25% peste cea de baz
Indicaii
Tilt test este indicat n caz de sincop unic, de etiologie necunoscut, survenit n situaii cu risc crescut I B
(ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaional) sau n caz de sincope recurente, n absena unei boli
cardiace structurale, sau n prezena unei boli cardiace structurale, dac sincopa de etiologie cardiac a
fost exclus
Tilt test se recomand pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincop cu mecanism reflex I C
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa prin mecanism reflex i sincopa IIa C
datorat hipotensiunii ortostatice
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa cu micri convulsive i epilepsie IIb C
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente, aparent fr cauz IIb C
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i boli psihiatrice asociate IIb C
Tilt test nu este recomandat n vederea evalurii tratamentului III B
Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienilor cu boal cardiac ischemic III C
Criterii de diagnostic
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostatic I B
progresiv (simptomatic sau asimptomatic), la pacieni fr boal cardiac structural, este criteriu de
diagnostic pentru sincopa reflex sau, respectiv, sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex fr reproducerea sincopei, la pacieni fr boal cardiac IIa B
structural, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex
La pacienii cu boal cardiac structural, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincop trebuie IIa C
excluse nainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic
Inducerea unei pierderi a strii de contien n absena hipotensiunii i/sau bradicardiei, este considerat IIa C
diagnostic pentru pseudosincop psihogen
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden
g=micrograme.

427
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

Recomandri: Monitorizarea electrocardiografic Clasaa Nivelb

Indicaii
Monitorizarea ECG este indicat la pacienii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa I B
aritmogen. Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selectat n concordan cu riscul i rata prezis
de recuren a sincopei:
Monitorizarea imediat intraspitaliceasc (la pat sau prin telemetrie) se indic la pacienii cu risc nalt, I C
ncadrai astfel n tabelul de Stratificare a riscului de la pagina 267
Monitorizarea Holter se indic la pacienii care prezint foarte frecvent sincop sau presincop (1/ I B
sptmn)
Sondele interne de nregistrare (SI) se indic:
- n faza precoce de evaluare a pacienilor cu sincop recurent de origine incert, absena criteriilor I B
de risc nalt enumerate n tabelul de stratificare a riscului i o probabilitate nalt de recuren n
limita longevitii bateriei dispozitivului
- la pacieni cu risc nalt la care o evaluare extensiv nu a evideniat o cauz de sincop i nu a condus I B
la un tratament specific
Monitorizarea prin sond implantabil (SI) ar trebui luat n considerare pentru a evalua contribuia IIa B
bradicardiei nainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienii cu sincopa reflex suspicionat sau
cert care se prezint cu episoade sincopale traumatice sau frecvente
Sondele externe de nregistrare ar trebui luate n considerare la pacienii care au interval ntre simptome IIa B
4 sptmni
Criterii de diagnostic
Monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd s-a descoperit o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradi- I B
sau tahiaritmie)
n absena unei astfel de corelaii, monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd apar perioade de bloc I C
AV Mobitz II sau de grad III sau o pauz ventricular de 3 sec (cu posibila excepie a unor persoane
tinere, antrenate, n timpul somnului, cu medicaie sau cu control al frecvenei n fibrilaie atrial), sau dac
se detecteaz TSV paroxistic sau TV rapid, prelungit. Absena unei aritmii n timpul sincopei exclude
sincopa aritmic.
Documentarea ECG a presincopei fr aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincop III C
Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu reprezint un surogat adecvat pentru III C
sincop
Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop III C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventri-
cular; SI=sond intern de nregistrare

Recomandri: Studiul electrofiziologic (SEF) Clasaa Nivelb

Indicaii
La pacienii cu boal coronarian ischemic, SEF se indic atunci cnd evaluarea iniial sugereaz o I B
cauz aritmic a sincopei, exceptnd cazurile cnd exist deja o indicaie stabilit pentru DCI
La pacienii cu bloc complet de ramur, SEF ar trebui luat n considerare cnd investigaiile neinvazive nu IIa B
au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sincop precedat de palpitaii brute i de durat scurt, SEF poate fi efectuat cnd alte IIb B
investigaii neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i CMH, un SEF ar putea fi efectuat n cazuri selecionate IIb C
La pacienii cu ocupaii cu risc nalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauz IIb C
cardiovascular a sincopei, un SEF poate fi efectuat n cazuri selecionate
SEF nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr palpitaii i fr o afeciune cardiac III B
Criterii de diagnostic
SEF este diagnostic i nu sunt necesare investigaii suplimentare, n urmtoarele cazuri:
- bradicardie sinusal i TRNSC prelungit (>525 ms) I B
- bloc complet de ramur i fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreaz bloc Hiss-Purkinje I B
de gradele 2 sau 3 n timpul stimulrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologic
- inducerea de TV susinut monomorf la pacienii cu IM n antecedente I B
- inducerea de TSV rapid, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune I B
Un interval HV ntre 70 i 100ms ar trebui considerat diagnostic IIa B
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i la pacienii IIb B
resuscitai dup stop cardiac poate fi considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau CMD nu III B
poate fi considerat diagnostic
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial
corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardio-
miopatia hipertrofic

428
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri: Testul la adenozin trifosfat Clasaa Nivelb

Indicaii
Avnd n vedere lipsa corelaiilor cu sincopa spontan, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic III B
pentru selecia pacienilor pentru cardiostimulare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; ATP= adenozin trifosfat

Recomandri: Ecocardiografia Clasaa Nivelb

Indicaii
Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz I B
o afectare cardiac structural
Criterii de diagnostic
Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever, I B
tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale
arterelor coronare

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;

Recomandari: Testul de efort Clasaa Nivelb

Indicaii
Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort I C
Criterii de diagnostic
Testul de efort este diagnostic atunci cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n I C
prezena modificrilor ECG sau a hipotensiunii severe
Testul de efort este diagnostic dac apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III n timpul I C
efortului chiar i n absena sincopei

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;

Recomandri: Evaluarea psihiatric Clasaa Nivelb

Indicaii
Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar putea fi o pseudosincop I C
psihogen
Testul mesei nclinate, de preferat cu nregistrarea EEG concomitent i monitorizarea video, poate fi luat IIb C
n considerare pentru diagnosticul PTC care mimeaz sincopa (pseudosincopa) sau al epilepsiei

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei

Recomandri: Evaluarea neurologic Clasaa Nivelb

Indicaii
Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar fi epilepsie I C
Evaluarea neurologic este indicat atunci cnd sincopa se datoreaz disfunciei autonome n vederea I C
evalurii bolii subiacente
EEG, ecografia vaselor cervicale i CT sau IRM cerebral nu sunt indicate, dect dac se suspicioneaz o III B
cauz nesincopal de PTC

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei

429
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

3. Tratament
Principii generale de tratament

BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac

Recomandri: Tratamentul sincopei reflexe Clasaa Nivelb

Explicarea diagnosticului, ncurajarea pacientului i explicarea riscului de recuren sunt indicate la toi I C
pacienii
MCF izometrice sunt indicate la pacienii cu prodrom I B
Cardiostimularea ar trebui luat n considerare la pacienii cu SSC dominant cardioinhibitor IIa B
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vrste IIa B
> 40 ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizrii
Midodrina poate fi indicat la pacienii cu SVV refractar la msurile nefarmacologice IIb B
Antrenamentul la masa nclinat poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiile pe termen lung IIb B
depind de complian
Cardiostimularea poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate, cu IIb C
sincope frecvente, recurente, impredictibile i la vrste >40, dup ce terapia alternativ a euat
Cardiostimularea este contraindicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat III C
b-blocantele sunt contraindicate III A
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;

Recomandri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice Clasaa Nivelb

Trebuie meninute hidratarea adecvat i aportul adecvat de sare I C

Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar IIa B
Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar IIa C
MCF pot fi indicate IIb C
Centurile abdominale i/sau ciorapii elastici, pot fi indicai pentru a reduce staza venoas IIb C
Somnul cu capul nclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a crete volumul de fluide IIb C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden MCF=manevrele de contrapresiune fizic;

430
 Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace Clasaa Nivelb

Sincopa datorat aritmiilor cardiace necesit tratament adecvat cauzei I B
Cardiostimularea
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care se demonstreaz c sincopa este I C
datorat pauzelor sinusale (corelaie simptome-ECG) fr o cauz corectabil
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i TRNSC anormal I C
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal i pauze asimptomatice 3s (cu posibila I C
excepie a persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii sub medicaie)
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop i bloc AV de grad II Mobitz II, de grad nalt sau cu I B
bloc AV grad III
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc complet de ramur i SEF pozitiv I B
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauza neprecizat i bloc complet IIa C
de ramur
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauz neprecizat i boal de nod IIb C
sinusal cu bradicardie sinusal persistent asimptomatic
Cardiostimularea este contraindicat la pacienii cu sincop de cauz neprecizat, fr dovezi ale unei III C
tulburri de conducere
Ablaia cu cateter
Ablaia cu cateter este indicat la pacienii cu corelaie simptome-aritmii ECG, att n TSV ct i n TV, n I C
absena unor afeciuni cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale)
Ablaia cu cateter poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur IIb C
rapid
Terapia cu medicaie antiaritmic
Medicaia antiaritmic, inclusiv medicamentele de control ale frecvenei cardiace, este indicat la pacienii I C
cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid
Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare la pacienii la care se coreleaz simptomele cu aritmii
ECG, att n TSV ct i TV, atunci cnd ablaia cu cateter nu se poate realiza sau a euat IIa C
Cardiodefibrilator implantabil
DCI este indicat la pacienii cu TV documentat i afeciune cardiac structural I B
DCI este indicat cnd TV monomorf susinut este indus prin SEF la pacienii cu infarct miocardic n I B
antecedente
DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu TV documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii IIa B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofizi-
ologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;

Recomandri: Indicaii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienii

cu sincop de cauz necunoscut i cu un risc crescut de MSC
Situaia clinic Clasaa Nivelb Comentarii
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic cu FEVS sever I A
deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
La pacienii cu cardiomiopatie non- ischemic cu FEVS se- I A
ver deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
n cardiomiopatia hipertrofic DCI trebuie luat n IIa C La pacienii fr risc nalt, de luat n conside-
considerare la pacienii cu risc nalt rare SI
n cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat n considerare la IIa C La pacienii fr risc nalt, de luat n conside-
pacienii cu risc nalt rare SI
n sindromul Brugada, DCI trebuie luat n considerare la IIa B In absena ECG-ului de tip I spontan, de luat
pacienii cu ECG de tip I spontan n considerare SI
n sindromul de QT lung, DCI trebuie luat n considerare la IIa B La pacienii fr risc nalt, de luat n conside-
pacienii cu risc nalt, n asociere cu b-blocantele rare SI
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic, fr FEVS sever
deprimat sau IC i stimulare electric programat negativ, IIb C De luat n considerare SI pentru a defini
DCI poate fi luat n considerare natura sincopei de cauz neprecizat
La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr FEVS IIb C De luat n considerare SI pentru a defini
sever deprimat sau IC, DCI poate fi luat n considerare natura sincopei de cauz neprecizat

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;

431
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei
4. Situaii particulare
Sincopa la vrstnici
Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt HO
(hipotensiunea ortostatic), sindromul de sinus carotidian
(SSC), sincopa reflex i aritmiile cardiace. Forme diferite
pot adesea coexista la acelai pacient, fcnd diagnosticul
dificil.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
vrstnici
HO nu este ntotdeauna reproductibil la pacienii
vrstnici (mai ales legat de medicaie i vrst). Ca ur-
mare, evaluarea TA n ortostatism ar trebui repetat,
de preferat dimineaa i/sau imediat dup sincop,
Masajul de sinus carotidian este n mod particular
util chiar dac hipersensibilitatea nespecific de si-
nus carotidian este frecvent, fr istoric de sincop,
n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, tes-
tul la masa nclinat este bine tolerat i sigur, cu rezul-
tate pozitive similare celor observate la pacienii mai
tineri, mai ales dup provocarea cu nitroglicerin,
Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poa-
te fi util dac se suspicioneaz instabilitatea TA (ex.
medicaie sau posprandial),
Ca urmare a frecvenei nalte a aritmiilor, SI pot fi n
mod special utile la vrstnicii cu sincop de cauz
neprecizat,
Evaluarea vrstnicilor normali din punct de vedere
cognitiv, independeni, mobili trebuie realizat la fel
ca i cea a indivizilor mai tineri.
432
Sincopa la pacienii de vrst pediatric
Evaluarea diagnostic la pacienii de vrst pediatric
este similar cu cea a pacienilor aduli. Sincopa reflex
reprezint marea majoritate a etiologiilor, ns n unele ca-
zuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace ame-
nintoare de via sau a anomaliilor structurale. Sincopa
trebuie difereniat de epilepsie i de pseudosincopa psi-
hogen, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la
pacienii de vrst pediatric.
Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauz
cardiac i necesit evaluare cardiac prompt:
Istoric familial: MSC prematur <30 ani; istoric familial
de afectare cardiac,
Afeciune cardiac cunoscut sau suspicionat,
Stimuli: zgomote puternice, team, stres emoional
extrem,
Sincopa n timpul efortului, inclusiv not,
Sincopa fr prodrom, n clinostatism, n somn sau
precedat de durere toracic sau palpitaii.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
de vrst pediatric:
Sincopa n copilrie este frecvent, marea majoritate
fiind de cauz reflex i doar o mic parte avnd o
cauz posibil amenintoare de via,
Diferenierea ntre cauzele benigne i cele serioase
este realizat n principal prin anamnez, examen
fizic i ECG,
Elementul esenial al tratamentului pacienilor tineri
cu sincop reflex include educaia i ncurajarea.
 Seciunea XIV: Aritmii

Sincopa si ofatul

Grupul 1 Grupul 2
Diagnostic
(oferi amatori) (oferi profesioniti)
Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup ce s-a stabilit un tratament eficient
medical
Implant de cardiostimulator Dup 1 sptmn Dup ce s-a stabilit funcionarea adecvat
Ablaie pe cateter cu succes Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup ce s-a confirmat succesul pe termen
lung
Implant de DCI n general cu risc sczut, restricii conform Restricie permanent
ghidurilor n vigoare
Sincopa reflex
Unic/Uoar Fr restricii Fr restricii, cu excepia situaiilor n care a
aprut n timpul unei activiti cu risc nalt

Recurente i severe* Dup obinerea controlului simptomelor Restricie permanent, cu excepia situaiilor n
care s-a stabilit tratamentul eficient
Sincopa de cauz neprecizat
Fr restricii, exceptnd absena prodromu- Dup ce s-au stabilit diagnosticul i terapia
lui, apariia n timpul ofatului sau prezena adecvat
unei afeciuni cardiace structurale severe
DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei
activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt

5. Unitatea de management a sincopei Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi

Obiective
Orice unitate specializat n tratamentul sincopei
are n vedere urmtoarele inte:
S asigure evaluarea standard bazat pe ghiduri a
pacienilor simptomatici n vederea stratificrii dup
risc i apoi de a obine un diagnostic etiologic corect
i de a evalua prognosticul,
Medicul care se ocup de unitatea de tratament al
sincopei, conduce procesul de management com-
plet, plecnd de la cele menionate anterior, pn
la terapie i dac este necesar, de urmrire. El reali-
zeaz investigaiile eseniale de laborator i are acces
preferenial la internri, teste diagnostice i proceduri
terapeutice,
investigai ambulator sau prin spitalizri de zi,
De a stabili standarde pentru excelena clinic, ade-
rnd la recomandrile cu privire la sincop.
Elemente eseniale pentru acordarea strandardi-
zat a ngrijirilor:
Se recomand un circuit de ngrijire coeziv, struc-
turat realizat fie n cadrul unei singure uniti de
tratament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai mul-
te departamente pentru evaluarea global a pa-
cienilor cu PTC (suspiciune de sincop).
Adresarea poate fi direct de la: medici de familie,
departamente de urgen i cei care ngrijesc pa-
cieni internai de urgen sau alte departamente
instituionale,
Experiena i educaia n ceea ce privete compo-
nentele cheie n cardiologie, neurologie, medicin
de urgen i geriatric sunt potrivite.

Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea,
Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia
Pleeu.

433
 Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 4

Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite*

2006

Co-preedinte: Co-preedinte:
Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA, A. John Camm MD, FACC, FAHA,
FESC FESC
Departamentul de Cardiologie Departamentul de Cardiologie i Cercetare
Universitatea Indiana, coala de Medicin Vascular
Krannert Institutul de Cardiologie Universitatea St. Ceorge, Londra
1801 N. Capitol Ave. Cranmer Terrace
Indianapolis 46202-4800-SUA Londra SW 17 ORE, Marea Britanie
Tel: (+1) 317 962 0555 Tel: (+44) 20 8725 3554
Fax: (+1) 317 962 0568 Fax: (+44) 20 8767 7141
E-mail: dzipes@iupui.edu E-mail: jcamm@sgul.ac.uk

Membrii Grupului de Lucru 7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA

1. Martin Borggrefe, MD, FESC 8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA
2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA 9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC
3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA 10. Miguel A. Quinones, MD, FACC
4. Martin Fromer, MD 11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA
5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA 12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA
6. George Klein, MD, FACC 13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana

1. Introducere incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare

Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile,
textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o pre-
zentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii criti-
ce, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor
referirea la ghidul complet.
Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt ex-
primate conform American College of Cardiology (ACC)/
American Heart Association (AHA)/European Society of
Cardiology (ESC) n urmtorul format:

*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart
Journal 2006; 27:2099-2140)

435
 Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
Clasificarea recomandrilor Niveluri de eviden

Situaii pentru care exist dovezi i/ Nivel de Date provenite din multiple studii
sau consens general c o anume eviden A clinice randomizate sau meta-analize.
Clasa I
procedur sau un anume tratament
este benefic, util i eficient Date provenite dintr-un singur studiu
Nivel de
randomizat sau din studii mari neran-
eviden B
Situaii n care exist dovezi contradic- domizate.
torii i/sau opinii divergente privind
Clasa II
utilitatea/eficiena unei proceduri sau Nivel de Doar consensul experilor, studii de
a unui tratament eviden C caz sau standard de ngrijire medical.

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat
Clasa IIa n Figura 1.
favoarea utilitii/eficienei

Utilitatea/eficiena sunt mai puin

Clasa IIb
stabilite de dovezi/opinii.

Situaii n care exist dovezi i/sau

consens general c procedura/trata-
Clasa III
mentul nu sunt utile/eficiente i n
unele cazuri pot fi chiar duntoare.

Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden

Cuantificarea efectului tratamentului

Clasa I Clasa IIA Clasa IIB Clasa III

BeneficiulRiscul BeneficiulRiscul BeneficiulRiscul RiscullBeneficiul
Procedura sau tratamen- Este necesar efectuarea Este necesar efectuarea Nu sunt necesare studii
tul trebuie efectuat/ unor studii adiionale cu unor studii adiionale cu adiionale
administrat obiective bine focalizate obiective mai largi; pot fi
Se recomand efectuarea/ utile de asemenea date Procedura/tratamentul
administrarea procedurii/ provenite din registre nu trebuie efectuat/
tratamentului administrat
Procedura/tratamentul
pot fi luate n considerare

NIVEL A - Procedura sau trata- - Recomandrile sunt n - Utilitatea/eficiena - Tratamentul/Procedura

mentul este util/eficient favoarea procedurii sau recomandrilor sunt mai nu sunt utile i pot fi
Multiple (3-5) trialuri - Exist suficiente dovezi a tratamentului, acestea puin stabilite duntoare
clinice din studii multicentrice fiind utile/eficiente - Exist mai multe dovezi - Exist suficiente dovezi
randomizate* randomizate sau meta- - Exist puine dovezi contradictorii din studii din studii multicentrice,
analize. contradictorii din studii multicentrice, randomiza- randomizate sau din
multicentrice, randomizate te sau meta- analize meta- analize
sau din meta- analize
Cuantificarea efectului tratamentului

NIVEL B - Procedura sau tra- - Recomandrile sunt n - Utilitatea/eficiena - Tratamentul/Procedura

tamentul sunt utile/ favoarea procedurii sau recomandrilor sunt mai nu sunt utile i pot fi
Un numar limitat de eficiente a tratamentului, acestea puin stabilite duntoare
trialuri randomizate - Exist dovezi limitate, fiind utile/eficiente - Exist mai multe dovezi - Exist dovezi limitate
(2-3), studii neran- acestea provenind - Exist puine dovezi con- contradictorii dintr-un din studii multicentrice,
domizate, registre* dintr-un singur studiu tradictorii dintr-un singur singur studiu multicentric, randomizate sau din
randomizat sau din studii studiu multicentric, rando- randomizat sau din mai meta-analize
multiple non-randomizate mizat sau din mai multe multe studii non-rando-
studii non-randomizate mizate

NIVEL C - Procedura sau tra- - Recomandrile sunt n - Utilitatea/eficiena - Tratamentul/Procedura

tamentul sunt utile/ favoarea procedurii sau recomandrilor sunt mai nu sunt utile i pot fi
Foarte puine studii eficiente a tratamentului, acestea puin stabilite duntoare
(1-2), - Recomandate doar prin fiind utile/eficiente - Opinii divergente ale - Doar opinia experilor,
consens al opinia experilor, studii - Opinii divergente ale experilor, studii de caz studii de caz sau conside-
experilor* de caz sau considerate experilor, studii de caz sau considerate standard rate standard terapeutic
standard terapeutic sau considerate standard terapeutic
terapeutic

* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de
clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare
de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar
dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.

436
 Seciunea XIV: Aritmii
Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i
prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia
Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se
Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup
adreseaz
2005 ACC/ 2004 ACC/ 2002 ACC/AHA/ Comentarii din ghidurile
2005 ESC IC
AHA IC AHA IMSST NASPE PM i DCI ACC/AHA/ESC AV i MSC
AV i MSC au combinat
toate studiile care au
DVS post IM,
Clasa I, Clasa I Clasa IIa Clasa IIa inrolat pacienti cu DVS
FEVS 30%,
NDE B NDE A NDE B NDE B post IM ntr-o singur
clasa NYHA II, III
recomandare,
Clasa I; NDE A

DVS post IM,

Clasa IIa, Clasa I
FEVS 30-35%, N/A N/A
NDE B NDE A
NYHA II, III

DVS post IM, FEVS

Clasa I, Clasa IIb
30-40%, TVNS, N/A N/A
NDE B NDE B
studie EP pozitiv

AV i MSC au extins reco-

mandarea la pacienti cu
DVS post IM, FEVS
Clasa IIa DVS post IM, FEVS 30-
30%, N/A N/A N/A
NDE B 35% i clasa NYHA I ntr-o
clasa NYHA I
singur recomandare:
Clasa IIa; NDE B

DVS post IM,

FEVS 31-35%, N/A N/A N/A N/A
clasa NYHA I

AV i MSC au combinat
toate studiile cu pacienti
CM NI,
Clasa I, Clasa I, cu CM NI, FEVS 30-35%
FEVS 30%, N/A N/A
NDE B NDE A i clasa NYHA II, III ntr-o
clasa NYHA II, III
singur recomandare:
Clasa I; NDE B
CM NI, FEVS 30-
Clasa IIa, Clasa I
35%, N/A N/A
NDE B NDE A
NYHA II, III

AV i MSC au extins re-

comandarea la pacienti
CM NI,
Clasa IIb, cu CM NI, FEVS 30-35%
FEVS 30%, N/A N/A N/A
NDE C i clasa NYHA I ntr-o
clasa NYHA I
singur recomandare:
Clasa IIb; NDE C

CM NI,
FEVS 30-35%, N/A N/A N/A N/A
clasa NYHA I
* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1.
ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE
PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004
Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru
Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS
= fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional
conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.

1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului 1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii
Cardiac implantabil n ghidurile publicate Subite Cardiace
A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind im- Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea
plantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghi- n acest ghid.
durile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului
formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet
al ghidurilor.

437
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram

Clasificarea dup electrocardiogram

Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30
secunde. TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe conse-
TV nesusinut
cutive cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu
sub 600 msec).

Monomorf TV nesusinut cu o singur morfologie QRS.

TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180

Polimorf
msec.

TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza

TV susinut
compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde.

Monomorf TV susinut cu o singur morfologie QRS

Polimorf TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.

Tahicardia prin reintrare TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS;
de la o ramur la alt apare de obicei n contextul cardiomiopatiilor.
ramur

TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii

TV bidirecional
digitalice.

Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de

rsucire a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei:
Torsada vrfurilor
- Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt.
- Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal .

O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu

Flutter ventricular aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr in-
terval izoelectric ntre complexe QRS succesive.

Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec),
Fibrilaie ventricular foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i ampli-
tudinii QRS.

BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular

2. Incidena morii cardiace subite
Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) va-
riaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n di-
ferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de
200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des
utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000
MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de in-
cludere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata eveni-
mentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite,
cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.
Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i
neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la
o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu
oarecare variaii geografice ale procentului de decese co-
ronariene care sunt subite.
3. Prezentarea clinic a pacienilor cu
aritmii ventriculare i moarte cardiac
subit
Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr
afeciuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere

438
 Seciunea XIV: Aritmii
Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu provocarea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de
aritmii ventriculare i moarte cardiac subit eviden B)

Prezentarea clinic 2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cu-

Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri noscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul
electrocardiografice provocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i deter-
Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor minarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel
ventriculare de eviden B)
Palpitaii
Dispnee Clasa IIa
Durere toracic
Sincop i presincop 1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul
medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de
Tahicardie ventricular stabil hemodinamic
exerciiu. (Nivel de eviden B)
Tahicardie ventricular instabil hemodinamic
Stop cardiac: Clasa IIb
Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
Tahicardie ventricular 1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus
Fibrilaie ventricular de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de evi-
Disociaie electro-mecanic den C)

2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare

precoce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau
mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden
ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul C)
afeciunii. Prognosticul i managementul sunt individuali-
zate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace
Clasa III
subiacente, pe lng modul de prezentare clinic.

1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort

4. Evaluarea general a pacienilor cu ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de evi-
aritmii ventriculare documentate sau den B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test
suspectate de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimenta-
re privind probabilitatea BCI.
4.1 ECG de repaus
4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie
Recomandri
Recomandri
Clasa I
Clasa I
1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG)
este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii
ventriculare (AV). (Nivel de eviden A) 1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd
este necesar clarificarea diagnosticului prin detecta-
4.2 Testul de efort rea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau
modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamen-
Recomandri tului. (Nivel de eviden A)

Clasa I 2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate

cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac
1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden
cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare B)
de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru
3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile
la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sinco-
pa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o
corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin teh-
nici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)

439
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
4.4 Tehnici i msurtori ECG
Recomandri
Clasa IIa
1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru
mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la
pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenin-
toare de via. (Nivel de eviden A)
Clasa IIb
1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin medi-
ere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensi-
bilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace
pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stra-
tificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau
la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel
de eviden B)
4.5 Funcia i imagistica VS
Recomandri
Clasa I
1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV
care sunt supectai a avea boal cardiac structural.
(Nivel de eviden B)
2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de
pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC,
cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice
sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului mi-
ocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii
congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B)
3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiogra-
fia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardic-
SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemi-
ei silenioase la pacienii cu AV care au probabilitate
intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
la care testarea ECG de efort este greu de interpre-
tat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS,
subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului Wolff-
Parkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B)
4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic
(ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie
miocardic- SPECT) este recomandat pentru detec-
tarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au
risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de
simptome. (Nivel de eviden B)
440
Clasa IIa
1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computeri-
zat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la
pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer
o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evalua-
re a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B)
2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabili-
rea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene
semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via
sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar
sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel
de eviden C)
3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru
stimulare biventricular. (Nivel de eviden C)
4.6 Testarea electrofiziologic
Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace
i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat
pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC.
Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibili-
tatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei,
evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pier-
derii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspecta-
te ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD.
Testarea EP la pacienii cu BCI
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diag-
nostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n ante-
cedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ven-
triculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop.
(Nivel de eviden B)
2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pen-
tru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Ni-
vel de eviden B)
3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evalu-
area diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu meca-
nism incert. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscu-
lui la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut
(TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel
de eviden B)

Testarea EP la pacieni cu sincop
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop
de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventri-
cular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de
eviden B)
2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd
sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care meto-
dele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare.
(Nivel de eviden B)
5. Tratamentul aritmiilor ventriculare
Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia anti-
aritmic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispo-
zitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu
excepia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste
modaliti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor
afeciuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu.
Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai
jos.
5.1 Ablaia
Recomandri
Clasa I
1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC
care au TV susinut monomorf rezistent la medi-
caie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu
doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden
C)
2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare
de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii
cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV
susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea
dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul
n care pacientul nu dorete medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Par-
kinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibri-
laie atrial (FA) i conducere rapid pe calea acce-
sorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de
eviden B)
Seciunea XIV: Aritmii
Clasa IIa
1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au
risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic
rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau
pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe
termen lung. (Nivel de eviden C)
2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC
care au CVP frecvente, simptomatice, predominant
monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran
la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sin-
drom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu
perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n
considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventricula-
re provocate de CVP cu morfologii similare.
2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n conside-
rare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru
evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel
de eviden C)
Clasa III
1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este
indicat. (Nivel de eviden C)
6. Managementul acut al aritmiilor
specifice
6.1 Managementul stopului cardiac
Recomandri
Clasa I
1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit,
suspect sau iminent, prima prioritate este activarea
unei echipe responsabile, capabil s identifice meca-
nismele specifice i s efectueze intervenii prompte.
(Nivel de eviden B)
2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput
imediat dup contactarea unei echipe responsabile.
(Nivel de eviden A)
3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibri-
lator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc
441
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
conform algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin
tahicardie ventricular la care apar recurene dup
un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator
monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca
medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil
dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B)
5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanis-
me non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand
aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul
cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac
avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectro-
litemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad
de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii
defibrilrii. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de per-
sonalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa
martorilor. (Nivel de eviden C)
6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul
miocardic cu cretere redus a troponinei
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt docu-
mentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/
injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor
care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor do-
cumentat. (Nivel de eviden C)
442
6.3 TV susinut monomorf
Recomandri
Clasa I
1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac
diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C)
2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeuti-
ce la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf sus-
inut i compromitere hemodinamic. (Nivel de evi-
den C)
Clasa IIa
1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene)
este rezonabil pentru tratamentul iniial la pacienii
cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B)
2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV sus-
inut monomorf instabil hemodinamic care este
refractar la conversie electric sau recurent n ciuda
procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden
C)
3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter trans-
venos poate fi util pentru tratamentul pacienilor
cu TV susinut monomorf care este refractar la
cardioversie sau frecvent recurent sub medicaie
antiaritmic. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la
pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat
ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de
eviden C)
Clasa III
1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau dil-
tiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru termina-
rea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut,
mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic.
(Nivel de eviden C)

6.4 TV repetitiv monomorf
Recomandri
Clasa IIa
1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v.
(sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tra-
tamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i
TV idiopatice. (Nivel de eviden C)
6.5 TV polimorf
Recomandri
Clasa I
1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice
la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i
compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B)
2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf
recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat
sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B)
3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu
TV polimorf recurent n absena anomaliilor de re-
polarizare asociate sindroamelor de QT lung congeni-
tale sau dobndite. (Nivel de eviden C)
4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii tre-
buie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf
atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV
polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute
sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C)
6.6 Torsada vrfurilor
Recomandri
Clasa I
1. Retragerea oricrui medicament implicat n produce-
rea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt re-
comandate la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden A)
Seciunea XIV: Aritmii
2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate
pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri
asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice.
(Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezona-
bil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung
(SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magne-
ziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval
QT normal. (Nivel de eviden B)
2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la
pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri re-
curent dependent de pauze. (Nivel de eviden B)
3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un trata-
ment acut rezonabil la pacienii care se prezint cu
torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de
eviden C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament tempo-
rar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au
SQTL congenital. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n
considerare la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden B)
2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la
pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vr-
furi. (Nivel de eviden C)
6.7 TV incesant
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medi-
camente antiaritmice ca procainamida iv i amioda-
rona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV poli-
morf incesant sau recurent cauzate de ischemia
miocardic acut. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia
TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV
incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de evi-
den B)
443
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
Clasa IIb
1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n aso-
ciere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun
electrica datorata TV. (Nivel de eviden C)
2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi
luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu
recurene frecvente. (Nivel de eviden C)
3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n con-
siderare la unii pacieni cu TV incesant sau cu re-
curene frecvente. (Nivel de eviden C)
7. Aritmiile ventriculare i moartea
subit cardiac asociate unor patologii
specifice
7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior
Recomandri
Clasa I
1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care
poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS
(DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poa-
te fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru re-
ducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se
documenteaz ischemie miocardic acut care pre-
cede debutul FV. (Nivel de eviden B)
4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat
i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tra-
tamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este
ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia pri-
mar pentru reducerea mortalitii totale prin reduce-
rea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden A)
444
6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mor-
talitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS
prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabili-
tate hemodinamic care primesc tratament medica-
mentos optim i care au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel
puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt
ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocan-
te, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i
simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocan-
te. (Nivel de eviden B)
3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reduce-
rea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM
anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de evi-
den C)
4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcate-
ter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacolo-
gic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt
rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate
de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pa-
cienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru re-
ducerea simptomelor prin TV recurente susinute he-
modinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care
nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de
eviden C)
6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS
normal sau aproape normal care primesc trata-
ment medicamentos optim i care au o speran de
via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Ni-
vel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi
considerate n locul terapiei prin ICD pentru amelio-
rarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior
i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%.
(Nivel de eviden B)

2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pa-
cieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care
nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de evi-
den C)
Clasa III
1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recoman-
dat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV
asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B)
2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente
de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A)
7.2 Valvulopatii cardiace
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai
i tratai conform recomandrilor curente pentru fie-
care afeciune. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reduce-
rea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semni-
ficativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare
severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C)
7.3 Boli cardiace congenitale
Recomandri
Clasa I
1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli car-
diace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui
stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei
evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Im-
plantarea ICD este indicat la pacieni care primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden B)
2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV spontan
susinut trebuie s efectueze o evaluare invaziv
hemodinamic i EP. Tratamentul recomandat inclu-
de ablaia transcateter sau rezecia chirurgical pentru
eliminarea TV. n cazul insuccesului acestor tehnici se
recomand implantul ICD. (Nivel de eviden C)
Seciunea XIV: Aritmii
Clasa IIa
1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este
rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital,
disfuncie ventricular i sincop neexplicat. n ab-
sena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD
este rezonabil la pacienii care primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu
boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau
TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Ni-
vel de eviden C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la
pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital
i CVP izolate. (Nivel de eviden C)
7.4 Boli pericardice
Recomandri
Clasa I
1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie
tratate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt
tratate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin im-
plantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care
beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub
tratament medicamentos optim i s aib o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden C)
7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar
Recomandri
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n ge-
neral pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensi-
une arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare.
(Nivel de eviden C)
445
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
7.6 Aritmii tranzitorii de cauz reversibil
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea miocardic trebuie efectuat atunci
cnd este posibil pentru reducerea riscului de MSC la
pacienii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorf n
contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului
de miocard. (Nivel de eviden C)
2. Cu excepia situaiilor n care anomaliile electrolitice
sunt dovedite a fi cauza, supravieuitorii stopului car-
diac prin FV sau TV polimorf la care se evideniaz
anomalii electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca
supravieuitorii stopului cardiac far anomalii electroli-
tice. (Nivel de eviden C)
3. Pacienii care dezvolt TV monomorf susinut n
prezena medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor
electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca pacienii
cu TV fr medicaie antiaritmic sau anomalii elec-
trolitice. Medicaia antiaritmic sau diselectrolitemia
nu trebuie considerate ca fiind singura cauz a TV
susinute monomorfe. (Nivel de eviden B)
4. Pacienii care dezvolt TV polimorf n asociere cu
alungirea intervalului QT datorit medicaiei antiarit-
mice sau a altor medicamente trebuie sftuii s evite
expunerea la toi agenii asociai cu alungirea QT. Lista
acestor substane poate fi gsit pe site-urile www.qt-
drugs.org i www.torsades.org. (Nivel de eviden B)
8. Aritmii ventriculare asociate cu
cardiomiopatii
8.1 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
(nonischemic)
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este util pentru diagnosticul tahicardiei
reintrante n ramur i ghidarea ablaiei la pacienii cu
CMD nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Testarea EP este util pentru evaluarea diagnostic la
pacienii cu CMD nonischemic care prezinta palpitaii
susinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincop sau
presincop. (Nivel de eviden C)
446
3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonische-
mic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV
i care primesc tratament medicamentos optim i care
au o speran de via cu status funcional bun mai
mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o
FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II
sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sinco-
p de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD
nonischemic care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru termina-
rea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular
normal sau aproape normal i CMD nonischemic
care primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tra-
tamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD
nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 30-
35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tra-
tament medicamentos optim i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)
8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH)
Recomandri
Clasa I
1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH
care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament
medicamentos optim i au o speran de via cu sta-
 Seciunea XIV: Aritmii
Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienii lul 4) dac implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de
cu cardiomiopatie hipertrofic eviden C)

Factori de risc majori

Factori posibili n cazuri 8.3 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
individuale

Stopul cardiac (FV) FA Recomandri

TV spontan susinut Ischemia miocardic

Clasa I
Istoric familial de moar- Obstrucia tractului de
te subit prematur ejecie al VS 1. Implantarea de ICD este recomandat pentru preven-
ia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de
Sincop de cauz
necunoscut
Mutaii cu risc nalt ventricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV docu-
mentate, care primesc tratament medicamentos op-
Grosime VS mai mare Exerciiu fizic intens tim i au o speran de via cu status funcional bun
sau egal cu 30 mm (competiional) mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Rspuns anormal al TA
la exerciiu Clasa IIa

TV spontane
nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al.,
a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de
Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comi-
tetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991.
FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC =
moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ven-
tricular.
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia
MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclu-
siv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii
ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat
atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a
sincopei, care primesc tratament medicamentos op-
tim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)

tus funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evi-
den B)
Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru profila-
xia primar a MSC la pacienii cu CMH care au cel
puin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4)
pentru MSC i care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Amiodarona poate fi eficient n tratamentul pacien-
ilor cu CMH cu istoric de TV susinut sau/i FV atunci
cnd ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru trata-
mentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situ-
atiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel
de eviden C)
3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n manage-
mentul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda
medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de
MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)
9. Insuficiena cardiac
Recomandri

1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru eva- Clasa I

luarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de
eviden C)
1. Terapia prin ICD este recomandat pentru prevenia
secundar a MSC la pacienii care au supravieuit FV
2. Amiodarona poate fi luat n considerare ca profilaxie sau TV cu instabilitate hemodinamic sau TV cu sin-
primar a MSC la pacienii cu CMH care au unul sau cop i au FEVS 40%, care primesc tratament medi-
mai muli factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe- camentos optim i au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)

447
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
2. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia pri-
mar pentru reducerea mortalitii totale prin reduce-
rea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden A)
3. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CM nonischemic care au o FEVS
30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau
III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt ad-
juvani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai op-
tim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden-
C)
5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al
aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromi-
tere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric
i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente
sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmi-
ei. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular
pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea
mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu
clas funcional III sau IV NYHA sub tratament me-
dicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex
QRS de minim 120 msec, care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea
total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin
IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au
o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I,
primesc tratament medicamentos optim i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal
sau aproape normal care primesc tratament medica-
mentos optim pentru IC i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)
448
4. Pacing-ul biventricular n absena terapiei prin ICD
este o alternativ rezonabil pentru prevenia MSC la
pacienii cu IC n clas funcional III sau IV NYHA,
FEVS 35% i un complex QRS 160 msec(sau mai
mare de 120 msec n prezena altor dovezi de disincro-
nism ventricular) care primesc tratament medicamen-
tos optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele pot fi
considerate alternative farmacologice ale ICD pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai
optim pentru insuficiena cardiac (IC) la care terapia
prin ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 30-
35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tra-
tament medicamentos optim i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
10. Sindroame aritmice genetice
10.1 Sindromul de QT lung
Recomandri
Clasa I
1. Modificrile stilului de via (vezi textul complet al ghi-
durilor) sunt recomandate la pacienii cu diagnosticul
de SQTL (clinic i/sau molecular). (Nivel de eviden
B)
2. Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienii cu
diagnosticul clinic de SQTL (n prezena unui interval
QT prelungit). (Nivel de eviden B)
3. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-blo-
cantelor este recomandat pentru pacienii cu SQTL
cu stop cardiac anterior care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden A)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente n reducerea MSC la
pacienii cu diagnostic molecular de SQTL i interval
QT normal. (Nivel de eviden B)

2. Implantarea unui ICD mpreun cu continuarea uti-
lizrii beta-blocantelor poate fi eficient pentru redu-
cerea MSC la pacienii cu SQTL care prezint sincop
i/sau TV sub tratament beta-blocant i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Denervarea simpatica stng poate fi luat n con-
siderare la pacienii cu SQTL cu sincop, torsad de
vrfuri sau stop cardiac sub medicaie beta-blocant.
(Nivel de eviden B)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu folosirea beta-blo-
cantelor pot fi considerate pentru prevenia MSC la
pacienii din categoriile posibil asociate cu risc nalt de
stop cardiac cum ar fi SQTL2 i SQTL3 i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
10.2 Sindromul Brugada
Recomandri
Clasa I
1. ICD este indicat la pacienii cu sindrom Brugada cu
stop cardiac n antecedente care primesc medicaie
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada
cu supradenivelare spontan de segment ST n V1,
V2 sau V3 care au avut sincop cu sau fr demon-
strarea mutaiilor genei SCN5A i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden C)
2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supra-
denivelri spontane de segment ST este rezonabil
pentru managementul pacienilor cu supradenivelare
de segment ST indus numai prin provocare farma-
cologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C)
3. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu
TV documentat care nu a condus la stop cardiac i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Seciunea XIV: Aritmii
4. Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei
furtuni electrice n sindromul Brugada. (Nivel de evi-
den C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru stra-
tificarea riscului la pacienii asimptomatici cu sindrom
Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST
cu sau fr mutaia genei SCN5A. (Nivel de eviden
C)
2. Chinidina poate fi rezonabil pentru tratamentul fur-
tunii electrice la pacienii cu sindrom Brugada. (Nivel
de eviden C)
10.3 Tahicardia ventricular polimorf
catecolaminergic
Recomandri
Clasa I
1. Beta-blocantele sunt indicate la pacienii diagnosticai
clinic cu TV polimorf catecolaminergic (TVPC) pe
baza prezenei AV spontane sau induse de stres. (Ni-
vel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-
blocantelor este indicat la pacienii cu TVPC care au
supravieuit unui stop cardiac i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr mani-
festri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este
stabilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de
eviden C)
2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocan-
telor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sin-
cop i/sau TV susinute documentate care primesc
beta-blocante i au o speran de via cu status func-
ional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienii
aduli cu TVPC diagnosticat genetic care nu prezint
simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de eviden C)
449
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
11. Aritmii ventriculare i moartea
cardiac subit n populaii specifice
11.1 Atlei
Recomandri
Clasa I
1. Istoricul i examinarea fizic nainte de participarea
competiional, inclusiv istoricul familial de moarte
prematur sau subit i dovezile specifice ale unor boli
cardiovasculare precum cardiomiopatiile i anomalii
ale canalelor ionice sunt recomandate la atlei. (Nivel
de eviden C)
2. Atleii prezentnd tulburri de ritm, boal cardiac
structural sau alte semne i simptome suspecte pen-
tru boli cardiovasculare, trebuie evaluai la fel ca toi
ceilali pacieni dar contientiznd particularitile acti-
vitii lor. (Nivel de eviden C)
3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pen-
tru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri
de ritm. (Nivel de eviden B)
4. Atleii cu simptome semnificative trebuie s-i opreasc
activitatea competiional pe durata evalurii anoma-
liilor cardiovasculare. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. ECG cu 12 derivaii i posibil ecocardiografia pot fi con-
siderate ca metode de screening pre-competiional
pentru afeciuni cardiace la atlei. (Nivel de eviden
B)
11.2 Sarcina
Recomandri
Clasa I
1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil he-
modinamic trebuie efectuat cardioversia electric.
(Nivel de eviden B)
2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice,
este benefic continuarea beta-blocantului pe durata
sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care
exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)
450
11.3 Vrstnici
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de
aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de evi-
den A)
2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice pre-
scrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farmacoci-
neticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de eviden-
C)
Clasa III
1. Pacienii vrstnici cu sperana de via mai mic de 1
an din cauza comorbiditilor importante nu trebuie
s primeasc terapie cu ICD. (Nivel de eviden C)
n ciuda demonstrrii eficienei n reducerea mortalitii
globale i a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la
vrstnici. Mai multe trialuri randomizate prospective au
demonstrat eficiena ICD n prevenia primar i secun-
dar a MSC comparativ cu medicaia aniaritmic, la toate
grupele de vrst.
11.4 Pacienii cu ICD
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii cu ICD trebuie s efectueze periodic controlul
i analiza statusului dispozitivului. (Nivel de eviden
C)
2. ICD implantate trebuie programate pentru a obine o
sensibilitate i specificitate optime. (Nivel de eviden
C)
3. Trebuie luate msuri pentru a minimaliza riscul terapii-
lor inadecvate ale ICD. (Nivel de eviden C)
4. Pacienii cu ICD care se prezint pentru TV incesant
trebuie spitalizai pentru managementul aritmiei. (Ni-
vel de eviden C)
Clasa IIa
1. Ablaia transcateter poate fi util la pacienii cu ICD
care prezint TV incesante sau cu recurene frecvente.
(Nivel de eviden B)
2. La pacienii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-

luarea electrofiziologic poate fi util n scopuri diag-
nostice i terapeutice. (Nivel de eviden C)
11.5 Aritmii induse de medicamente
Toxicitatea digitalic
Recomandri
Clasa I
1. Anticorpii antidigitalici se recomand pacienilor care
se prezint cu aritmii ventriculare susinute, bloc AV
de grad nalt i/sau asistol care sunt considerate a fi
cauzate de toxicitatea digitalic. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se prezin-
t cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice
izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cauzei,
monitorizarea continua a ritmului cardiac, retragerea
digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electro-
liilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenotera-
pie. (Nivel de eviden C)
2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezo-
nabile la pacieni care iau digital i se prezint cu to-
xicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi
luat n considerare la pacieni care iau digital i se
prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt reco-
mandate la pacieni care iau digital i se prezint
pentru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
* AV susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol.
SQTL indus medicamentos
Recomandri
Clasa I
1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat
retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezona-
bil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc
Seciunea XIV: Aritmii
intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de
torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel
de eviden B)
2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul
sunt rezonabile la pacienii care iau medicamente ce
prelungesc intervalul QT si care se prezint pentru
torasad de vrfuri recurent. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Repleia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate
fi rezonabil la pacienii care iau medicamente ce pre-
lungesc intervalul QT i se prezint cu cteva episoa-
de de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit.
(Nivel de eviden C)
Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu
Recomandri
Clasa I
1. La pacienii cu toxicitate dat de blocante de canale
de sodiu este indicat ntreruperea agentului cauza-
tor. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemaker-
ului sau repoziionarea sondelor pot fi utile la pacienii
care iau blocante de canale de sodiu care se prezint
cu praguri de defibrilare mari sau necesit pacing.
(Nivel de eviden C)
2. La pacienii care iau blocante de canale de sodiu
care se prezint cu flutter atrial cu conducere AV 1:1,
retragerea agentului cauzator este rezonabil. Dac
este necesar continuarea medicamentului, blocarea
adiional a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau
beta-blocante precum i ablaia pentru flutterul atrial
pot fi eficiente. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Administrarea unui beta-blocant i a unui bolus de
sodiu pot fi luate n considerare la pacienii care iau
blocante de canale de sodiu dac tahicardia devine
mai frecvent sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de
eviden C)
Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu i de alte
medicamente sunt incluse n Tabelul 5.
451
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite
Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente i managementul lor

Medicament Prezentare clinic Management*

Digitala Toxicitate cardiac redus(doar aritmii

izolate)

Toxicitate cardiac sever: aritmii ven- Anticorpi antidigitalici

triculare susinute; bloc AV de grad Pacing
nalt; asistol Dializ pentru hiperkaliemie

Medicamente care pre- Torsad de vrfuri: cteva episoade, Sulfat de magneziu iv (MgSO4)
lungesc intervalul QT QT rmne lung Repleia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L

Torsad de vrfuri recurent Pacing ventricular

Isoproterenol

Blocante de canale de Prag de defibrilare ridicat sau necesi- Oprirea medicamentului; repoziionarea
sodiu tatea pacingului sondelor

Flutter atrial cu conducere AV 1:1 Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv)

Tahicardie ventricular (mai frecvent; Beta-blocante; sodiu

dificil de convertit)

Sindrom Brugada Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei

* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclu-
siv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un
medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu.

452
 Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 5

Ghidul pentru stimulare cardiac i terapie de resincronizare

cardiac 2013*

Grupul de Lucru de stimulare cardiac i terapie de resincronizare al

Societii Europene de Cardiologie (ESC).
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Tulburri de Ritm
(EHRA)

Preedinte
Profesor Michele Brignole
Clinica de Cardiologie
Ospedali Del Tigullio
Via Don Bobbio 25
IT- 16033 Lavagna, (GE), Italy
Tel: +39 0185 329 569- Fax: +39 0185 306 506
E-mail: mbrignole@ASL4.liguri.it

Autori/Membrii Grupului de Lucru

Angelo Auricchio (Elveia); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Pierre Bordachar (Frana); Giuseppe Boriani
(Italia); Ole-A Breithardt (Germania); John Cleland (Maria Britanie); Jean-Claude Deharo (Frana); Victoria
Delgado (Olanda); Perry M. Elliott (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Carsten W. Israel (Germania);
Christophe Leclercq (Frana); Cecilia Linde (Suedia); Llus Mont (Spania); Luigi Padeletti (Italia); Richard
Sutton (Marea Britanie); Panos E. Vardas (Grecia)

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia pentru Insuficien Cardi-
ac (HFA), Asociaia European pentru Imagistic Cardiovascular (EACVI)
Grupuri de Lucru: Bolile Miocardului i Pericardului
Consilii: Practica n Cardiologie

Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Sophia Antipolis, Frana.

Mulumiri pentru contribuie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.

*Adaptat dup 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2013; 34:22812329-
doi:10.1093/eurheartj/eht150).

453
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

1. Introducere

Tabel 1. Clase de recomandri

Formulare sugerat
Clase de recomandri Definiie
pentru folosire
Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumi procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Clasa IIa Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau a studii mici, studii retrospective, registre.

2. Indicaii de pacing
2.1 Epidemiologia, clasificarea i diagnosticul
bradiaritmiilor luate n calcul pentru stimulare
cardiac permanent
A fost descris o mare variabilitate a numrului de implan-
turi de pacemaker ntre rile europene, fapt ce ar putea
reflecta diferene demografice i de prevalen a bolii,
ct i insuficiena programelor n unele cazuri (Figura 1).
Caracteristicile clinice i modurile de pacing sunt relativ
constante (Tabel 3).

454
 Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 3: Caracteristicile clinice i modalitatea de pacing la pacienii tratai prin

pacing permanent n registrele unora dintre societile naionale europene de pacing
Germania anul Frana anul Spania anul Suedia anul UK anul
Italia anul 2007
2008 2009 2010 2010 2010
n=31146
n=67689 n=64306 n=11648 n=6494 n=43650
Vrsta medie (ani), 77.6 76m/79f - 76.8 75m/78f 75m/77f
sex
Indicaii de implant
BAV 44.6% 37.4% - 55.6% 37.7% 42.2%
FiA+BAV 18.1% 19.6% - 16.2% 20.7% 15.9%
BNS 26.8% 36.2% - 20.2% 33.5% 26.3%
BR 4.9% 6.8% - 6.2% 6.5% 8.3%
Altele (neclasificate) 5.5% 0.3% - - 1.6% 7.4%
Tipul de pacemaker
Bicameral 66.2% 70.8% 75.4% 75% 71% 63.8%
Monocameral, ven- 32.0% 27.6% 21.4% 24.8% 22.0% 28.2%
tricular
Monocameral, atrial 0.2% 0.6% - - 1.3% 0.8%
Biventricular 1.7% 0.7% 3.2% - 5.7% 7.2%
BAV = bloc atrioventricular (include gradele I, II i III); FiA = fibrilaie atrial; BNS = boal de nod sinusal (include sincopa reflex); BR = bloc de ramur

455
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Modul de prezentare clinic este mai util dect etiologia ntatea bradicardiei intermitente este mai puin clar,
n selectarea pacienilor pentru terapia de pacing cardiac rezultnd din contribuii variabile ale unor mecanisme
permanent (Figura 2). n timp ce bradicardia persistent intrinseci i extrinseci.
indic n mod clar un bloc AV intrinsec sau BNS, nsem-

456

Diagnosticul de bradiaritmie se pune de obicei pe baza
unui traseu electrocardiografic standard atunci cnd tul-
burarea de conducere este persistent. Cnd o bradia-
ritmie intermitent este suspectat dar nedovedit, suspi-
ciunea ar trebui coroborat cu o documentare electro-
cardiografic a bradiaritmiei sau, alternativ, cu testri de
laborator (Tabelele 4-6). Strategia de monitorizare pre-
Seciunea XIV: Aritmii
lungit ofer dovezi fiabile pentru un diagnostic precis,
ns diagnosticul (i terapia) sunt amnate, adesea pentru
un timp ndelungat pn la documentarea unui eveni-
ment, iar evenimentul recurent poate cauza prejudicii
sau chiar deces. Invers, strategia testrii de laborator are
avantajul unui diagnostic i al unei terapii imediate, dar
asociaz un risc semnificativ de diagnostic eronat.

Tabelul 4: Simptome tipice de bradicardie (BS i bloc AV)

Bradicardie persistent Bradicardie intermitent

Datorate hipoperfuziei cerebrale
Fatigabilitate la eforturi mici Sincopa, presincopa
Iritabilitate, astenie psihic, incapacitate de concentrare Ameeal, vertij
Apatie, pierderi de memorie, deficit cognitiv Stare de confuzie, vedere tulbure
Ameeal, vertij
Datorate altor mecanisme
Dispnee, insuficien cardiac Dispnee i dureri retrosternale brusc instalate fr legtur cu
efortul
Capacitate redus de efort (incompeten cronotrop) Palpitaii (bti neregulate)
AV = atrioventricular; BS = bradicardie sinusal

Tabelul 5: Diagnosticul sincopei bradiaritmice dup evaluarea iniial: cele mai utile teste

Strategia de monitorizare ECG prelungit Strategia testelor de provocare (de laborator)

Holter Masaj de sinus carotidian
Loop recorder extern Testul mesei nclinate
Telemetrie la domiciliu Studiu electrofiziologic
Loop recorder implantabil Test de efort
ECG = electrocardiografic

Tabelul 6: Tehnici de monitorizare electrocardiografic sugerate n funcie de frecvena simptomelor

Frecvena simptomelor Tehnica de monitorizare ECG sugerat

Zilnice Holter de 24 h, monitorizare telemetric intraspitaliceasc
La fiecare 2-3 zile Holter de 48-72 h, monitorizare telemetric intraspitaliceasc
Sptmnale Holter de 7 zile sau loop recorder extern
Lunare Loop recorder extern de 14-30 de zile
Mai puin de o dat pe lun Loop recorder implantabil
ECG = electrocardiografic

2.2 Bradicardia persistent

Indicaii de pacing la pacienii cu bradicardie persistent

Recomandri Clasaa Nivelb

1) Boala de nod sinusal. Pacingul este indicat cnd simptomele pot fi clar atribuite bradicardiei. I B
2) Boala de nod sinusal. Pacingul poate fi indicat cnd este probabil ca simptomele s fie datorate
IIb C
bradicardiei, chiar dac dovezile nu sunt concludente.
3) Boala de nod sinusal. Pacingul nu este indicat la pacienii cu BS asimptomatic sau datorat unor
III C
cauze reversibile.
4) Bloc AV dobndit. Pacingul este indicat la pacienii cu bloc AV de grad III sau grad II tip 2 indiferent
I C
de simptome.
5) Blocul AV dobndit. Pacingul ar trebui luat n considerare la pacienii cu bloc AV de grad II tip 1 care
IIa C
determin simptome sau are localizare intra sau infrahisian la SEF.
6) Blocul AV dobndit. Pacingul nu este indicat la pacienii cu bloc AV de cauze reversibile. III C
AV = atrioventricular; SEF = studiu electrofiziologic; BS = bradicardie sinusal.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

457
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Perspective clinice:
Pacienii cu boal de nod sinusal sunt n general n
vrst i au frecvent boal cardiac concomitent. n
aceste situaii, demonstrarea unei relaii clare cauz-
efect ntre simptome i boala de nod sinusal este ade-
sea dificil de obinut.
Este crucial distincia dintre bradicardia fiziologic
datorat unor particulariti ale sistemului nervos au-
tonom sau efectelor antrenamentului i bradicardia
inadecvat care necesit pacing cardiac permanent.
De exemplu, bradicardia sinusal- BS (chiar i atunci
cnd este de 40-50 bti/min n repaus sau chiar
de 30 bti/min n timpul somnului) este acceptat
ca fiind fiziologic la atleii antrenai, fr a necesita
pacing cardiac.
Cnd bradicardia este indus sau exacerbat de me-
dicamente concomitente ce afecteaz funcia nodului
sinusal, oprirea acestora ar trebui luat n calcul ca o
alternativ la pacingul cardiac. Reducerea dozei este
posibil s nu soluioneze bradicardia.

Alegerea modului de pacing/programare la pacienii cu bradicardie persistent

Recomandri Clasaa Nivelb

7) Boala de nod sinusal.
7A) Alegerea unui PM bicameral cu prezervarea conducerii AV spontane este indicat pentru re- A (vs.
I
ducerea riscului de FiA i accident vascular cerebral, evitarea sindromului de PM i mbuntirea VVI)
calitii vieii.
7B) Funciile de frecven adaptativ ar trebui utilizate la pacienii cu incompeten cronotrop, mai B (vs.
IIa
ales dac sunt tineri i activi fizic. AAI)
8) Blocul AV dobndit. La pacienii n ritm sinusal, implantarea unui PM bicameral ar trebui preferat
IIa A
pacingului monocameral ventricular pentru evitarea sindromului de PM i mbuntirea calitii vieii.
9) FiA permanent i blocul AV. Se recomand pacingul ventricular cu funcie de frecven adaptativ. I C
FiA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; PM = pacemaker,
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Perspective clinice: La pacienii cu bloc AV (inclusiv cei cu BS i interval PR

La pacienii cu boal de nod sinusal, pacingul bica-
meral ofer o scdere modest a ratei de apariie a
FiA i accidentului vascular cerebral, dar nu reduce
numrul spitalizrilor pentru insuficien cardiac sau
mortalitatea comparativ cu pacingul ventricular izolat.
Pacingul bicameral reduce riscul de sindrom de PM
(pacemaker) care apare la peste un sfert din pacienii
cu boal de nod sinusal sau bloc AV. Sindromul de
PM este asociat cu reducerea calitii vieii i adesea
justific preferina pentru pacing bicameral. Chiar
dac este un endpoint secundar, sindromul de PM
este asociat cu reducerea calitii vieii i justific
preferina pentru pacing bicameral atunci cnd este
rezonabil.
La pacienii cu bloc AV, pacingul bicameral nu redu-
ce morbiditatea (spitalizrile, IC) sau mortalitatea n
comparaie cu pacingul ventricular izolat.
alungit) care probabil vor avea nevoie de un procent
mare de pacing ventricular, TRC (terapia de resincro-
nizare cardiac) ar trebui luat n calcul dac sunt pre-
zente simptome de IC i FEVS este sever redus.
Sfaturi pentru urmrire: Se recomand activarea algo-
ritmilor de schimbare a modalitii de pacing. Apariia
FiA ar trebui evaluat n timpul controalelor periodi-
ce utiliznd criteriile de diagnostic ale PM, cu referiri
la terapia anticoagulant acolo unde este necesar.
Funcia de frecven adaptativ ar trebui s fie corect
programat la implant i reevaluat n timpul controa-
lelor. n final, procentul de pacing ventricular ar trebui
evaluat la fiecare control n vederea minimalizrii sale
pe ct posibil.

458
 Seciunea XIV: Aritmii

2.3 Bradicardia intermitent (documentat)

Indicaii de pacing n bradicardia intermitent documentat

Recomandri Clasaa Nivelb

1) Boala de nod sinusal (inclusiv forma bradi-tahi). Pacingul este indicat la pacienii cu boal de
nod sinusal la care s-au documentat episoade de bradicardie simptomatic prin opriri sinusale sau bloc I B
sino-atrial.
2) Blocul AV intermitent/paroxistic (inclusiv FiA cu conducere ventricular lent). Pacingul
I C
este indicat la pacienii cu bloc AV de grad III sau II intermitent/paroxistic intrinsec.
3) Sincopa asistolic reflex. Pacingul ar trebui s fie luat n calcul la pacienii 40 de ani, cu sincope
reflexe recurente, impredictibile i pauze simptomatice documentate datorate opririlor sinusale sau IIa B
blocului AV sau unei combinaii a acestora.
4) Pauzele asimptomatice (oprire sinusal sau bloc AV). Pacingul ar trebui s fie luat n calcul la
pacieii cu istoric de sincope la care exist dovada unor pauze asimptomatice de >6 s datorate opririlor IIa C
sinusale, blocului sino-atrial sau blocului AV.
5) Pacingul nu este indicat cnd exist cauze reversibile de bradicardie. III C
FiA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

459
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Perspective clinice:
La pacienii cu sincop reflex pacingul cardiac ar tre-
bui s fie ultima alegere i ar trebui ales numai pentru
pacieni nalt selectai, de exemplu pentru cei relativ n
vrst, afectai de forme severe de sincop reflex, cu
istoric de sincope recurente i traumatisme frecvente
probabil datorit lipsei de simptome prodromale. Fap-
tul c pacingul este eficient la unii pacieni cu sincop
reflex nu nseamn c este ntotdeauna necesar. Tre-
buie subliniat c decizia de a implanta un PM pentru
o condiie benign (n termeni de mortalitate), situaie
frecvent la pacieni tineri, trebuie luat innd cont
de contextul clinic.
Stabilirea unei relaii ntre simptome i bradicardie ar
trebui s fie scopul evalurii clinice a pacienilor cu
sincope inexplicate i ECG bazal normal. Monitoriza-
rea ar trebui extins pn ce acest scop este atins. n
practic, exist ocazional nevoia de a lua decizii tera-
peutice n absena unor criterii diagnostice exacte. n
astfel de circumstane, opinia acestui Grup de Lucru
este c o pauz asimptomatic de >6 sec este pro-
babil asociat cu un beneficiu al pacingului cardiac.
Pacingul cardiac ar trebui amnat la pacienii cu pa-
uze asimptomatice <6 sec i monitorizarea ar trebui
continuat.

Alegerea modului de pacing

Recomandri Clasaa Nivelb

6) Bradicardia intermitent documentat. Este recomandat prezervarea conducerii AV spontane. I B
7) Sincopa reflex asistolic. Pacingul bicameral cu histerezis de frecven este modul de pacing prefe-
I C
rat pentru a prezerva ritmul sinusal spontan.
AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

2.4 Bradicardia suspectat (nedocumentat)

Blocul de ramur (BR)

Indicaii de pacing la pacienii cu bloc de ramur

Recomandri Clasaa Nivelb

1) BR, sincop inexplicat i SEF anormal. Pacingul este indicat la pacienii cu sincop, BR i SEF po-
zitiv definit ca interval HV 70 ms, sau bloc His-Purkinje de grad II sau III evideniat n timpul pacingului I B
atrial incremental sau la provocarea farmacologic.
2) BR alternant. Pacingul este indicat la pacienii cu BR alternant cu sau fr simptome. I C
3) BR, sincop inexplicat i investigaii non-diagnostice. Pacingul poate fi luat n calcul la pacieni
IIb B
selectai cu sincop inexplicat i BR.
4) BR asimptomatic. Pacingul nu este indicat pentru pacienii cu BR asimptomatici. III B
BR = bloc de ramur; SEF = studiu electrofiziologic; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden

Perspective clinice: La pacienii cu infarct miocardic n antecedente i BR,

Mai puin de jumtate din pacienii cu BR i sincop
primesc un diagnostic final de sincop de cauz car-
diac, cu toate c probabilitatea difer ntre diferite
tipuri de BR. Se recomand orice fel de investigaie
util (de exemplu: masaj de sinus carotidian, SEF i
loop recorder implantabil) pentru provocarea/docu-
mentarea mecanismului sincopei nainte de a decide
implantarea unui PM sau de a selecta terapia cores-
punztoare (Figura 4).
La pacienii cu BR i disfuncie sistolic sever de VS
ar trebui luat n calcul implantul unui dispozitiv de tip
ICD/CRT-D n locul unui PM.
SEF cu stimulare ventricular programat este n mod
particular recomandat. Dac se induce o tahicardie
ventricular, un dispozitiv de tip ICD trebuie implantat
n locul unui PM.
Pacienii n vrst cu BR i sincop inexplicat, dup
investigarea corespunztoare a posibilelor etiologii, ar
putea beneficia din implantarea empiric a unui PM,
mai ales dac sincopa este impredictibil (fr pro-
drom sau cu prodrom scurt) sau dac s-a produs n
poziia culcat sau n timpul efortului.

460
 Seciunea XIV: Aritmii

Sincopa reflex

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop reflex nedocumentat

Recomandri Clasaa Nivelb
1) Sincopa sino-carotidian. Pacingul este indicat la pacienii cu sindrom de sinus carotidian predomi-
I B
nant cardioinhibitor i sincope recurente impredictibile.
2) Sincopa cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. Pacingul poate fi indicat la pacienii
cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate cu sincope recurente frecvente, impredictibile i IIb B
vrst >40 de ani dup ce terapiile alternative au euat.
3) Sincopa non-cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. Pacingul cardiac nu este indicat
III B
n absena unui reflex cardioinhibitor documentat.
a
Clasa de recomandare; Nivelul de eviden
b

Perspective clinice
Sincopa sino-carotidian:
Decizia de a implanta un pacemaker n contextul unei
situaii relativ benigne ar trebui luat cu scopul de a
preveni recurenele traumatice care sunt frecvente n
cazul pacienilor vrstnici cu sincope sino-carotidiene
recurente.
ntruct sindromul de sinus carotidian nu afecteaz
supravieuirea, reducerea numrului de sincope per
pacient pe an i reducerea comorbiditilor asociate
(traumatismele secundare sincopelor), ar trebui pro-
babil s descrie mai bine beneficiul terapiei prin pa-
cing cardiac.
Comparativ cu istoria natural a sindromului de sinus
carotidian, ne putem atepta ca pacienii care primesc
un pacemaker s aib o reducere cu aproximativ 75%
a recurenelor. Totui, recurenele sincopale sunt pro-
babile la un procent de pn la 20% din pacieni n
urmtorii 5 ani (Figura 5).
Formele mixte de SSC (sincop sino-carotidian) i
modul VVI scad eficacitatea terapiei prin pacing. Mai
mult, pacingul cardiac nu este eficient n prevenirea
recurenelor presincopale.

461
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Sincopa vasovagal indus la testul mesei nclinate:
Faptul c pacingul poate fi eficient nu nseamn c
este ntotdeauna necesar. Trebuie subliniat c deci-
zia de a implanta un PM pentru o condiie benign,
situaie frecvent la pacieni tineri, trebuie luat innd
cont de contextul clinic. Astfel, pacingul cardiac ar tre-
bui s rmn o ultim alegere destinat unei mici
proporii de pacieni nalt selectai afectai de sincope
reflexe severe. Probabil c pacienii adecvai pentru
pacing sunt aceia cu vrst >60 de ani cu istoric de
sincope recurente ncepnd de la vrste medii sau
avansate i cu traumatisme frecvente probabil datorit
apariiei sincopelor n absena unui prodrom.
Recurenele sincopale sunt ateptate n continuare la
o minoritate de pacieni, n ciuda pacingului cardiac.
Corelaia slab dintre mecanismul sincopei n timpul
testului i n timpul evenimentelor spontane impune
precauie n implantarea unui pacemaker pe baza
rspunsului la testul mesei nclinate.

Alegerea modului de pacing

Recomandri Clasaa Nivelb

4) Sincopa sino-carotidian. La pacienii cu sindrom de sinus carotidian, pacingul bicameral este mo-
I B
dul de pacing preferat.
5) Sincopa cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. La pacienii cu sincop vasovagal
I C
cardioinhibitorie, pacingul bicameral este modul de pacing preferat.
6) Frecvena minim i histerezisul de frecven ar trebui programate astfel nct s existe funcie de
IIa C
pacing de back-up, fapt ce prezerv ritmul cardiac nativ i conducerea AV.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

462
 Seciunea XIV: Aritmii
Sincopa inexplicat (i cderile)

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop inexplicat

Recomandri Clasaa Nivelb
1) Sincopa inexplicat i testul cu adenozin- trifosfat pozitiv. Pacingul poate fi util n reducerea
IIb B
recurenelor sincopale.
2) Sincopa inexplicat. Pacingul nu este indicat la pacienii cu sincop inexplicat fr dovezi de bradi-
III C
cardie sau tulburri de conducere.
3) Cderile inexplicate. Pacingul nu este indicat la pacienii cu cderi inexplicate. III B
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden

Perspective clinice: de implantare de dispozitive de TRC n Europa Central

La pacienii cu sincope inexplicate sau cderi recu-
rente, aflai la sfritul investigaiilor convenionale,
monitorizarea prin loop recorder implantabil ar trebui
s fie luat n calcul n ncercarea de a documenta
o recdere spontan, n schimbul deciziei de pacing
cardiac empiric.
3. Indicaii pentru terapia de
resincronizare cardiac
3.1 Epidemiologia i prognosticul insuficienei
cardiace adecvate pentru terapia de resincroniza-
re cardiac
Numai o mic parte din pacienii cu IC (poate 5-10%) au
indicaie de terapie de resincronizare cardiac (TRC) n
baza criteriilor din ghidurile actuale. n 2011, rata medie
i de Vest era de 140 de uniti per milion de locuitori,
dintre care 107 uniti erau CRT-D i 33 erau CRT-P (Fi-
gura 6).
Pe baza datelor din dou studii EuroHeart Failure, aproxi-
mativ 400 de pacieni per milion de locuitori pe an ar pu-
tea fi candidai la TRC. Un studiu ESC a artat c pacienii
care au primit un dispozitiv de tip CRT au avut o mortali-
tate la un an de <10%. Pacienii cu complex QRS larg au
un prognostic mai sever. FiA (fibrilaia atrial) este cea mai
frecvent aritmie la pacienii cu IC, cu frecven de 8-36%
n rndul acestei categorii de pacieni i este direct legat
de severitatea bolii. Prezena FiA este asociat cu un pro-
gnostic mai sever, ns este neclar dac pacienii cu FiA
cronic au un prognostic mai sever dect cei n RS dup
ajustarea pe grupe de vrst i comorbiditi.

463
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
3.2 Pacienii n ritm sinusal
Dovezi ce susin indicaiile pentru terapia de re-
sincronizare cardiac:
Amploarea relativ a beneficiilor la pacienii cu simp-
tome uoare (clasa NYHA II), n termeni de mortalita-
te, spitalizare, structur i funcie cardiac, este simi-
lar celei observate la pacienii cu simptome de clas
NYHA III. Astfel, acest Grup de Lucru a decis s ofere
recomandri unice pentru toi pacienii cu IC simpto-
matic i FEVS sever sczut.
Dovezile pentru recomandarea TRC la pacienii n
clas NYHA I sunt neconcludente datorit numrului
mic de pacieni nrolai n trialuri clinice randomizate
(TCR).
Dovezile pentru recomandarea TRC la pacienii cu
clas NYHA IV sunt neconcludente datorit numrului
mic de pacieni nrolai n TCR. Totui, trebuie luat n
discuie o evaluare individualizat a cazului, mai ales
pentru pacienii n clas NYHA IV care nu au avut spi-
talizri programate sau neprogramate pentru IC n
timpul ultimei luni (situaie denumit clas IV ambu-
latorie) pentru reducerea numrului de spitalizri i
ameliorarea simptomatologiei.
Pacienii cu morfologie QRS de tip BRS au cea mai
mare probabilitate de a beneficia din TRC. Sub-anali-
464
zele trialurilor clinice randomizate i metaanalizele au
artat c efectele benefice ale TRC au fost observate
la pacienii cu BRS tipic.
Sub-analizele din trialurile clinice randomizate sugerea-
z c efectele benefice ale TRC asupra morbiditii i
mortalitii, dar i asupra funciei ventriculare stngi ar
putea fi mai mari la femei, la pacieni cu cardiomiopa-
tie non-ischemic i la cei cu durat QRS >150 ms (cu
ct este mai mare durata QRS, cu att este mai mare
beneficiul) (Figura 7).
Numrul mic de pacieni cu IC cu configuraie QRS
non-BRS inclui n trialuri clinice randomizate nu per-
mite stabilirea unor concluzii ferme privind TRC la
acest subgrup de pacieni. Dovezile beneficiului la
pacienii cu configuraie QRS non-BRS sunt slabe, mai
ales la pacienii cu durat QRS <150 ms i aflai n clase
funcionale NYHA I i II.
La pacienii cu morfologie QRS de tip BRD nu se
ateapt n general un beneficiu din TRC. Pentru
aceti pacieni decizia de a implanta un dispozitiv de
tip CRT ar trebui individualizat pe baza altor criterii
clinice/imagistice.
Nu exist evidene ale beneficiului terapiei de resincro-
nizare cardiac la pacienii cu QRS <120 msec.
 Seciunea XIV: Aritmii

Indicaii ale terapiei de resincronizare cardiac la pacienii n ritm sinusal

Recomandri Clasaa Nivelb
1) BRS cu durata QRS >150 ms. TRC este recomandat la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care
I A
rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
2) BRS i durata QRS 120-150 ms. TRC este recomandat la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care
I B
rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
3) Non-BRS i durata QRS >150 msec. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC cronic i
FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical IIa B
adecvatc.
4) Non-BRS i durata QRS 120-150 ms. TRC poate fi luat n calcul la pacienii cu IC cronic i FEVS
35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical IIb B
adecvatc.
5) TRC nu este recomandat la pacienii cu IC cronic i durata QRS <120 ms. III B
TRC = terapia de resincronizare cardiac; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ven-
triculului stng; NYHA = New York Heart Association; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui
realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul
reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

Perspective clinice:
Selecia pacienilor cu IC pentru TRC pe baza asincro-
nismului mecanic al VS evaluat prin tehnici imagistice
este incert, de aceea acesta nu ar trebui utilizat ca i
criteriu de selecie pentru TRC. Totui, date din multiple
studii observaionale sugereaz c asincronismul me-
canic bazal i efectul acut al resincronizrii dup im-
plant sunt determinani independeni ai rspunsului
la TRC i ai prognosticului pe termen lung.

Alegerea modului de pacing (i optimizarea terapiei de resincronizare)

Recomandri Clasaa Nivelb
1) Scopul TRC ar trebui s fie acela de a obine pacing BiV ct de aproape de 100% posibil din moment
ce beneficiul pe supravieuire i reducerea spitalizrilor sunt puternic asociate cu creterea procentului IIa B
de pacing BiV.
2) Poziia apical a sondei de VS ar trebui evitat de cte ori este posibil. IIa B
3) Plasarea sondei de VS poate fi intit spre segmentul de VS activat cel mai tardiv. IIb B
BiV = biventricular; TRC = terapia de resincronizare cardiac; VS = ventricul stng.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

465
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Perspective clinice:
Modalitatea uzual (standard) de pacing pentru TRC
const n pacing biventricular simultan (VD i VS) cu
un interval AV fix de 100-120 ms, cu sonda de VS lo-
calizat ntr-o ven postero-lateral dac este posibil.
Aceast practic este n mare parte empiric. Totui,
optimizarea intervalelor AV i VV are efecte limitate
asupra urmrilor clinice i ecocardiografice la paci-
enii ce primesc TRC. Evidenele actuale nu susin
cu trie efectuarea optimizrii AV i VV de rutin la
toi pacienii ce primesc TRC (Tabelul 7). La pacienii
non-responderi la TRC, evaluarea intervalelor AV i VV
poate fi recomandat n vederea corectrii setrilor
suboptimale ale aparatului.
Pacingul izolat de VS la pacienii care nu sunt de-
pendeni de stimulatorul cardiac, pare a fi non-inferior
pacingului biventricular pentru mbuntirea unor
obiective (calitatea vieii, capacitatea de efort i revers-
remodelarea VS) i poate fi folosit ca o metod de a
reduce costurile i complexitatea procedurii i de a
crete longevitatea aparatului. Pacingul izolat de VS
pare n mod particular tentant la copii i aduli tineri
(vezi seciunea 4.3).

Tabelul 7: Sumar al evidenelor actuale pentru optimizarea terapiei de resincronizare

Standard Beneficiu clinic adiional
Parametru Optimizarea TRC
(practica curent) (comparat cu standard)
Poziia sondei de VS Posterolateral Evit apical Beneficiu probabil (reducerea ratei de
spitalizare pentru IC)
Beneficiu probabil (un TCR- mai muli
intirea zonei cu maxim ntrziere responderi, reducerea ratei de spitalizare
de activare pentru IC)
Intervalul AV Interval AV fixat empiric Echo-Doppler: cel mai scurt interval Incert sau minim (un mic TCR i
la 120 ms (variabil ntre AV care nu amputeaz unda A multe studii observaionale pozitive)
100-120 ms) (metoda Ritter) i nu depreciaz
funcia sistolic a VS
Algoritmi ai aparatelor (SmartDelay, Incert (dou TCR negative)
QuickOpt)
Intervalul VV Simultan BiV Echo: asincronism VS rezidual Incert sau minim (un TCR a artat
un mic beneficiu)
Echo-Doppler: cel mai mare volum- Incert (un TCR negativ, un studiu
btaie controlat pozitiv)
ECG: cel mai ngust QRS n pacing Necunoscut (nu exist studii com-
de VS; diferena dintre QRS n parative)
pacing BiV i QRS preimplant
Algoritmi ai aparatelor (Expert-Ease, Incert (trei TCR negative)
Quick-Opt, Peak endocardial accele-
ration)
Pacing izolat de VS Simultan BiV Indisponibil Non-inferior
AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; TCR = trial clinic randomizat;
VV = interval interventricular

3.3 Pacienii n fibrilaie atrial Pacienii cu alur ventricular necontrolat care

Pacienii cu insuficien cardiac, QRS larg i frac-
ie de ejecie redus
n ciuda evidenelor slabe datorate lipsei trialurilor rando-
mizate mari, opinia majoritar a experilor este n favoarea
utilitii TRC la pacienii cu FiA cu aceleai indicaii ca i
pentru cei n RS, cu condiia c ablaia nodului atrioven-
tricular (NAV) s fie adugat la acei pacieni cu captur
biventricular incomplet (<99%). Lipsesc date referitoare
la pacienii n clas NYHA II.
sunt candidai la ablaie de NAV
Exist dovezi din mici trialuri randomizate privind un be-
neficiu adiional din efectuarea pacingului prin TRC la pa-
cienii cu FE redus care sunt candidai pentru ablaie de
NAV n vederea controlului frecvenei pentru a reduce
spitalizrile i a mbunti calitatea vieii. Totui, calitatea
evidenelor este moderat i exist discordan de opinii
ntre experi. Trialurile clinice randomizate sunt necesare.
Exist evidene slabe c TRC este superioar pacingului
de VD la pacienii cu funcie sistolic conservat (Figura
8).

466
 Seciunea XIV: Aritmii

Indicaia de terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu fibrilaie atrial permanent

Recomandri Clasaa Nivelb
1) Pacienii cu IC, QRS larg i FEVS redus:
1A) TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC cronic, QRS intrinsec 120 ms i FEVS 35%
IIa B
care rmn n clas funcional NYHA III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc,
cu condiia de a se putea obine un procent de pacing BiV pe ct de apropiat posibil de 100%.
1B) Ablaia de NAV ar trebui adugat n cazul pacingului BiV incomplet. IIa B
2) Pacienii cu alur ventricular necontrolat care sunt candidai la ablaie de NAV. TRC ar
trebui luat n considerare la pacienii cu FEVS redus, care sunt candidai la ablaie de NAV n vederea IIa B
controlului frecvenei cardiace.
AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA
= New York Heart Association; NAV = nodul atrio-ventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui realizat n cursul internrii pentru IC acut decom-
pensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns
c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

3.4 Pacienii cu insuficien cardiac i indicaie
de pacemaker convenional
Pacienii cu indicaie de nlocuire a unui pacema-
ker convenional cu aparate de tip ICD sau CRT
n ciuda lipsei trialurilor mari randomizate, exist suficien-
te dovezi i un consens general c la pacienii stimulai
convenional pentru indicaii bradicardice, care n timpul
urmririi dezvolt simptome severe de IC i au FE sczut,
trecerea la stimulare de tip CRT poate reduce rata de
spitalizare i poate ameliora simptomele i performana
cardiac. Totui, calitatea dovezilor este moderat i stu-
diile ulterioare vor avea probabil un impact important
asupra prerilor actuale privind efectul acestei proceduri,
putnd influena consensul actual. Mai mult, riscul de
complicaii este mai mare la procedurile de tip upgrade
dect la procedurile de implantare de novo.
Pacing CRT de novo la pacienii cu indicaii de
stimulare antibradicardic
Se acumuleaz date ce susin c implantarea unui dispo-
zitiv CRT de novo ar putea reduce spitalizrile pentru IC,

467
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
s amelioreze calitatea vieii i s reduc simptomele de IC
la pacienii cu istoric de IC, funcie cardiac deprimat i
indicaie de pacing pentru bradicardie. Beneficiul ar tre-
bui apreciat innd cont de rata mai mare de complicaii
n cazul CRT, excesul de cost al aparatelor de tip CRT i
longevitatea mai mic a acestor dispozitive. Calitatea evi-
denelor este pe moment sczut i studiile ulterioare vor
avea probabil un impact important asupra prerilor ac-
tuale privind efectul acestei proceduri, putnd influena
consensul actual.

Indicaii de terapie de resincronizare cardiac prin upgrade sau de novo la pacienii

cu indicaii de pacemaker convenional i insuficien cardiac
Recomandri Clasaa Nivelb
1) Upgrade de la PM convenional sau ICD. TRC este indicat la pacienii cu IC i FEVS 35% i pro-
cent mare de pacing ventricular care rmn n clas funcional NYHA III sau IV ambulatorie n ciuda I B
tratamentului medical adecvatc.
2) Terapia de resincronizare cardiac de novo. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC,
FE redus i la care se ateapt un procent ridicat de pacing ventricular pentru a reduce riscul de agra- IIa B
vare a IC.
TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; ICD = cardio-defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PM = pa-
cemaker; NYHA = New York Heart Association.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui realizat n cursul internrii pentru IC acut decom-
pensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns
c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

Perspective clinice: Astfel, o strategie de pacing antibradicardic iniial con-

Din cauza heterogenitii studiilor publicate, este dificil
de identificat populaia stimulat pentru bradicardie
care ar putea beneficia din trecerea la TRC. Totui, n
general, se pare c pacienii care ar putea beneficia
sunt aceia care, precoce sau tardiv dup stimularea
permanent convenional de VD, prezint deterio-
rarea funciei VS (reducere semnificativ a FE <35%),
agravarea semnificativ a simptomelor de IC i spita-
lizri pentru IC, n ciuda terapiei medicale optime. Din
cauza lipsei dovezilor ferme, indicaia de TRC se sta-
bilete n general la nivel individual.
Procedura de upgrade tardiv dup dezvoltarea IC
pare s asigure un beneficiu similar implantului de
novo la pacienii cu funcie cardiac iniial prezervat.
venional cu upgrade ulterior n cazul agravrii simp-
tomelor pare rezonabil.
La pacienii luai n calcul pentru implantul de novo,
este important s se stabileasc n ce msur pre-
zentarea clinic ar putea fi mai degrab secundar
bradiaritmiei subiacente dect disfunciei de VS. Acest
lucru este adesea greu de realizat.
n procesul de luare a deciziei de TRC (upgrade sau im-
plant CRT de novo) n loc de pacing convenional de
VD, medicii ar trebui s in cont de rata suplimentar
de complicaii asociat sistemului biventricular mai
complex, de longevitatea mai scurt a aparatelor de
tip CRT i de nevoia implicit de schimbare mai preco-
ce a generatorului de puls, ct i de excesul de cost.

3.5 ICD de siguran la pacienii cu indicaie de TRC

Indicaii de cardio-defibrilator implantabil concomitent cu terapia de resincronizare cardiac

Recomandri Clasaa Nivelb

1) Cnd este planificat implantul unui ICDc, se recomand un aparat de tip CRT acolo unde este indicat. I A
2) Cnd se are n plan implantul unui aparat de tip CRT, implantarea unui aparat de tip CRT-D ar trebui
IIa B
luat n calcul la pacienii cu anumite situaii clinice (listate n Tabelul 17 n ghidul complet).
CRT = terapie de resincronizare cardiac; CRT-D = CRT i defibrilator; CRT-P = CRT i pacemaker; ICD = cardio-defibrilator implantabil.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Conform ghidurilor actuale de ICD, vezi addenda la Ghidurile de pe web, referina w69.

Perspective clinice: perioriti dovedite de trialuri i n prezena beneficiu-

Dovezile din trialuri sunt insuficiente pentru a demon-
stra superioritatea CRT combinat cu ICD n raport cu
CRT izolat. Datorit potenialului beneficiu aditiv pe
supravieuire al CRT-D n raport cu CRT-P, opinia ma-
joritar printre membrii acestui Grup de Lucru este
n favoarea unei superioriti a CRT-D n raport cu
mortalitatea total i moartea subit. Totui, de obicei
este nevoie de dovezi din trialuri nainte ca un nou
tratament s fie utilizat de rutin. n absena unei su-
lui mic pe supravieuire, acest Grup de Lucru este de
prere c nu se poate formula o recomandare strict
i prefer s ofere doar o orientare referitoare la selec-
tarea pacienilor pentru CRT-D sau CRT-P n baza si-
tuaiei clinice de ansamblu, a complicaiilor legate de
dispozitiv i a costurilor (Tabele 8 i 9).

468
 Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 8: Orientare clinic pentru alegerea terapiei de resincronizare cardiac cu pacemaker sau
a terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator n profilaxia primar
Factori n favoarea CRT-P Factori n favoarea CRT-D
Insuficien cardiac avansat Sperana de via >1 an
Insuficien renal sever sau dializ Insuficien cardiac stabil, NYHA II
Alte comorbiditi majore Boal cardiac ischemic (scor de risc MADIT mic sau intermediar)
Fragilitate Lipsa comorbiditilor
Caexie
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker; MADIT = Multicenter Automatic De-
fibrillator Trial; NYHA = New York Heart Association

Tabelul 9: Rezultate comparative ale terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator vs. terapiei
de resincronizare cardiac cu pacemaker n prevenia primar
CRT-D CRT-P
Reducerea mortalitii Nivel similar de eviden dar CRT-D uor superior Nivel similar de eviden dar CRT-P uor inferior
Complicaii Mai multe Mai puine
Costuri Mai ridicate Mai sczute
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker.

4. Indicaii de pacing n condiii specifice
4.1 Pacingul n infarctul miocardic acut
Blocul AV care complic infarctul miocardic acut se rezol-
v cel mai frecvent spontan n 2 pn la 7 zile. Pacingul
cardiac permanent nu influeneaz prognosticul acestor
pacieni i n consecin nu este recomandat.
La pacienii cu infarct miocardic anterior complicat cu
instalarea unui bloc de ramur i bloc AV tranzitor, mor-
talitatea pe termen scurt i lung este ridicat indiferent
dac se realizeaz sau nu pacing permanent. Nu exist
evidene care s indice c pacingul cardiac amelioreaz
evoluia. Din moment ce aceti pacieni au adesea IC i
disfuncie sistolic sever, opinia acestui Grup de Lucru
este c pentru aceti pacieni pare mai potrivit evaluarea
indicaiilor de CRT-D mai degrab dect de pacing anti-
bradicardic convenional.

Indicaii de pacing permanent

Recomandri Clasaa Nivelb

1) n situaia rar n care blocul AV devine permanent, pacingul cardiac este indicat cu aceleai
I C
recomandri ca n seciunea 2.1.
2) Pacingul cardiac nu este indicat dup rezoluia blocului AV de grad nalt sau complet ce complic faza
III B
acut a infarctului miocardic.
AV = atrioventricular; Clasa de recomandare; Nivelul de eviden.
a b

4.2 Pacingul dup chirurgia cardiac, TAVI i

transplantul cardiac
Bradiaritmiile nu sunt neobinuite dup chirurgia cardia-
c, implantare de valv aortic transcateter (TAVI) i trans-
plantul cardiac. ntrebarea clinic important n manage-
mentul bradiaritmiilor postoperatorii se refer la intervalul
de timp acceptat pentru recuperarea conducerii AV sau a
funciei nodului sinusal dup chirurgie nainte de implan-
tarea unui PM permanent.

469
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Pacingul dup chirurgia cardiac, implantarea de valv aortic transcateter i transplantul cardiac

Recomandri Clasaa Nivelb

1) Blocul AV de grad nalt sau complet dup chirurgia cardiac i TAVI. O perioad de obser-
vare clinic de pn la 7 zile este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm este tranzitorie i se
I C
rezolv. Totui, n situaia unui bloc AV complet cu ritm de scpare lent aceast perioad de observare
poate fi scurtat ntruct rezoluia este improbabil.
2) Disfuncia de nod sinusal dup chirurgia cardiac i transplantul cardiac. O perioad de
observare de la 5 zile pn la cteva sptmni este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm I C
se rezolv.
3) Incompetena cronotrop dup transplantul cardiac. Pacingul cardiac ar trebui luat n calcul n
IIa C
situaia incompetenei cronotrope ce afecteaz calitatea vieii tardiv n cursul perioadei post-transplant.
a
Clasa de recomandare; Nivelul de eviden.
b

4.3 Pacingul i terapia de resincronizare cardiac la copii i n bolile cardiace congenitale

Indicaii de terapie prin pacing la pacienii pediatrici i boal cardiac congenital

Recomadri Clasaa Nivelulb

1) Blocul AV congenital. Pacingul este indicat n blocul AV de grad nalt i complet la pacienii simpto-
matici i la pacienii asimptomatici care au oricare dintre urmtorii factori de risc: disfuncie ventricular,
I C
interval QT alungit, extrasistole ventriculare complexe, ritm de scpare cu QRS larg, alur ventricular
<50 bpm, pauze ventriculare > de trei ori durata unui ciclu n ritmul de baz.
2) Blocul AV congenital. Pacingul poate fi luat n calcul la pacienii asimptomatici cu bloc AV de grad
IIb C
nalt i complet n absena factorilor de risc menionai mai sus.
3) Blocul AV postoperator n boala cardiac congenital. Pacingul permanent este indicat pentru
I B
blocul AV de grad nalt sau complet postoperator ce persist >10 zile.
4) Blocul AV postoperator n boala cardiac congenital. Pacingul permanent ar trebui luat n
calcul n situaia blocului bifascicular (cu sau fr alungire de PR) persistent postoperator, asimptomatic, IIa C
asociat cu bloc AV complet tranzitor.
5) Boala de nod sinusal. Pacingul permanent este indicat pentru disfuncia de nod sinusal
simptomatic, inclusiv sindromul bradi-tahi, atunci cnd se consider c exist o corelaie ntre simpto- I C
me i bradicardie.
6) Boala de nod sinusal. Pacingul permanent poate fi util la pacienii asimptomatici cu alur
IIb C
ventricular de repaus <40 bpm sau pauze ventriculare >3 sec.
AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare. b Nivelul de eviden.

Din moment ce copiii sunt stimulai pe ntreaga durat Perspective clinice:

a vieii, ei sunt predispui unei rate superioare de efecte
adverse pe termen lung i sunt la risc nalt de a prezenta
consecinele adverse ale stimulrii cardiace ntr-o poziie
suboptim. Din cauza dimensiunii corporale reduse, pre-
zenei unui defect congenital cu unt dreapta-stnga sau
absenei postoperatorii a accesului venos ctre camera
int, copiii necesit adesea stimulare permanent prin
abord epicardic. Nivelele mai mari de activitate fizic n
cazul copiilor induc mai mult uzur mecanic asupra
aparatului, iar procesul de cretere determin o rat mai
mare de depoziionri de sond sau de fracturi de sond
n cursul urmririi. Exist ngrijorri legate de comporta-
mentul pe termen lung al sondelor endocardice la copii,
dat fiind rata nalt de abandon a sondelor, potenialele
leziuni valvulare i compresia vascular.
O evaluare individualizat a beneficiilor versus poten-
ialele complicaii ale implantului de pacemaker este
recomandat, lund n considerare anatomia cardia-
c i venoas, dimensiunile pacientului i procesul de
cretere.
Decizia de a implanta un pacemaker la copii se face
n colaborare cu cardiologul pediatru i ar trebui efec-
tuat, de preferat, ntr-un centru specializat.
Resincronizarea cardiac n boala cardiac conge-
nital
Pacingul izolat de VS, n locul pacingului de VD, este
un mod atrgtor de pacing pentru a conserva funcia
cardiac, ns necesit evidene suplimentare (Figura 9).

470
 Seciunea XIV: Aritmii

4.4 Pacingul n cardiomiopatie hipertrofic

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic

Recomandri Clasaa Nivelb

1) Obstrucia n tractul de ejecie al ventriculului stng. Pacingul AV secvenial cu interval AV scurt
poate fi luat n calcul la pacienii selectai cu obstrucie n tractul de ejecie VS de repaus sau inductibil
IIb B
i simptome refractare la tratamentul medicamentos, care:
a) au contraindicaii de ablaie septal cu alcool sau miectomie septal sau
b) au risc nalt de a dezvolta bloc cardiac secundar ablaiei septale cu alcool sau miectomiei septale IIb C
2) Pentru pacienii la care exist o indicaie de ICD, un ICD bicameral ar trebui s fie luat n calcul. IIa C
AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Perspective clinice 4.5 Pacingul n bolile rare

n general, pacienii cu simptome refractare la trata-
mentul medicamentos cauzate de obstrucia n trac-
tul de ejecie VS ar trebui luai n calcul pentru chirur-
gie sau ablaie cu alcool.
La pacienii cu obstrucie n tractul VS tratai prin pa-
cemaker sau ICD bicameral, programarea unui inter-
val AV scurt este crucial. Scopul este de a obine o
preexcitare apical de VD maxim fr a compromite
umplerea diastolic a VS.
n absena obstruciei n tractul de ejecie al VS, blocul
AV ce complic CMH ar trebui tratat n concordan
cu recomandrile generale ale acestui Ghid.
Pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i
simptome de insuficien cardiac. n absena trialu-
rilor randomizate, TRC poate fi luat n calcul n cazuri
selectate la care exist dovezi de disfuncie sistolic
ventricular i asincronism.
Sindromul de QT lung
Rolul curent al terapiei prin PM n sindromul de QT lung
este foarte limitat. Un ICD (cu pacing activ) este preferat
la pacienii cu simptome neresponsive la terapie beta-
blocant sau aritmii ventriculare dependente de pauze,
n concordan cu ghidurile actuale de ICD.
Distrofiile musculare
Numeroase boli genetice rare pot determina tulburri de
conducere, ns pentru majoritatea exist dovezi reduse
pentru tratamente specifice, cu excepia laminopatiilor n
care utilizarea ICD precoce ar putea fi luat n calcul i a
distrofiei miotonice n care implantarea unui PM ar putea
fi folosit dac la studiul electrofiziologic (SEF) se pune n
eviden un interval HV lung. Astfel, n majoritatea cazuri-
lor ar trebui aplicate indicaiile convenionale de pacing/
ICD.

471
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
4.6 Pacingul n sarcin

Pacingul n sarcin

Recomandri Clasaa Nivelb

Implantarea de pacemakere permanente (preferabil monocamerale) cu ghidaj ecocardiografic ar trebui
luat n calcul, mai ales dac ftul are peste 8 sptmni de gestaie, la femei selectate cu bloc AV complet IIa C
simptomatic.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

4.7 Pacingul pentru blocul atrioventricular de

grad nti (hemodinamic)
Blocul AV de grad nti (BAV grad I) este n general con-
siderat a fi o situaie benign. Totui, un interval PR foarte
lung poate exacerba simptomele. Un BAV grad I marcat,
cu interval PR >0.3 s, poate determina n cazuri rare simp-
tome similare cu cele ale sindromului de PM.

Indicaii de pacing n blocul atrioventricular de grad nti

Recomandri Clasaa Nivelb

Implantarea de pacemaker permanent ar trebui luat n calcul la pacienii cu simptome persistente similare
celor din sindromul de pacemaker care sunt atribuite prezenei blocului atrioventricular de grad nti (PR IIa C
>0.3 s).
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

4.8 Algoritmi de prevenie i terminare a aritmii-

lor atriale prin pacing
Exist dovezi clare c algoritmii proiectai s previn FiA
nu au beneficii aditive pentru prevenia FiA; este puin
probabil ca trialurile ulterioare s schimbe opinia actual
legat de aceast tem.

Indicaii de pacing pentru prevenia i terminarea tahiaritmiilor atriale

Recomandri Clasaa Nivelb

Indicaii de novo. Prevenirea i terminarea tahiaritmiilor atriale nu reprezint o indicaie separat de
III A
pacing.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

5. Complicaii ale implanturilor de PM i Procedura de upgrade de aparat sau schimbarea de

CRT
Pacingul i TRC sunt asociate cu o rat considerabil de
complicaii (Tabelul 10).
Complicaiile legate de sonde sunt motivul principal
de reintervenie dup implantarea de PM sau aparate
de tip CRT i se produc n 3,6% din cazuri; aparatele
de tip CRT i sondele cu fixare pasiv de atriu drept
sunt cei doi factori importani pentru complicaiile le-
gate de sonde.
generator sunt asociate cu o rat de complicaii ce
variaz ntre 4% i 18%. Complicaiile apar cel mai frec-
vent cnd se realizeaz o procedur de upgrade la
TRC sau o schimbare de generator pentru un aparat
de tip CRT, fapt ce impune un proces decizional atent
nainte de schimbarea aparatului i atunci cnd se
plnuiete trecerea la sisteme mai complexe.

472
 Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 10: Cele mai frecvente/importante complicaii ale implanturilor de PM i TRC

Legate de accesul venos: Pneumotorax
Hemotorax
Legate de sonde: Bradi/tahiaritmii
Perforaii cardiace
Tamponad cardiac
Disecie/perforaie de sinus coronar
Depoziionare
Stimulare diafragmatic
Malpoziie
Tromboz venoas
Legate de buzunar: Hematom
Durere la locul de incizie
Infecii: Infecie de buzunar fr diseminare hematogen
Infecie de buzunar cu diseminare hematogen
Endocardit legat de dispozitivul intracardiac
TRC = terapie de resincronizare cardiac; PM = pacemaker.

Hematoamele sunt foarte frecvente (2,9-9,5% din cazuri).

Multe hematoame pot fi evitate prin hemostaz atent
i pregtirea pacientului, aplicnd un management co-
rect al medicamentelor antiplachetare i anticoagulante
(Tabelul 11). S-a dovedit c utilizarea heparinei ca punte
ctre tratamentul anticoaguant oral crete, de asemenea,
riscul de sngerare.

Tabelul 11: Strategia sugerat pentru managementul terapiilor antiplachetare i

anticoagulante n perioada periimplant de PM/TRC
Terapia antiplachetar
Prevenie primar
Dubla terapie antiplachetar dup
implantare de stent i sindroame
coronariene acute.
Perioada fr risc nalt
Perioada cu risc nalta
Terapia warfarinic
Noile anticoagulante orale
Strategia sugerat Referine
Oprirea terapiei antiplachetare cu 3-7 zile nainte de Studii mari observaionale non-ran-
implant, n funcie de medicament. domizate.
Studii mari observaionale non-ran-
domizate; consens al experilor.
Continu aspirina (cretere uoar a riscului de
sngerare).
Continu dubla terapie antiplachetar (cretere
important a riscului de sngerare).
Oprirea warfarinei cu 3-5 zile nainte de implant sau Consens internaional al experilor.
continuarea warfarinei (la limita de jos a intervalului
de INR recomandat), n funcie de evaluarea riscu-
luib efectuat de ctre medic.
Oprirea anticoagulantelor cu 1-3 zile nainte de Consens al experilor.
implant sau continuarea terapiei n funcie de evalu-
area riscului efectuat de ctre medic i renceperea
b

tratamentului de ndat ce se obine hemostaza

eficient.
a
n timpul perioadei minime recomandate de dubl terapie antiplachetar. b Situaii cu risc nalt: proteze valvulare, FiA i istoric de accident vascular
cerebral, tromb intracardiac sau alte evenimente tromboembolice acute, etc. FiA = fibrilaie atrial; TRC = terapie de resincronizare cardiac; INR = inter-
national normalized ration; PM = pacemaker.

473
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Infecia este o complicaie postoperatorie de interes parti-
cular. Rata de infecii crete de 3 ori n cazul nlocuirii unui
aparat. Infeciile se produc mai frecvent atunci cnd se
utilizeaz pacing temporar sau se fac alte proceduri nain-
te de implant, la reinterveniile precoce i atunci cnd nu
se utilizeaz profilaxie antibiotic.
6. Consideraii legate de management
6.1 Stimularea din zone alternative din ventricu-
lul drept
Acest Grup de Lucru nu poate oferi recomandri precise
pn cnd nu vor fi disponibile rezultatele unor trialuri
mai mari.
6.2 Reimplantarea de pacemaker/TRC dup ex-
plantarea sistemului pentru infecie
Exist un consens general ntre experi de a reevalua
indicaia nainte de reimplantarea de PM dup explanta-
re; dac exist o indicaie stabilit, reimplantarea trebuie
s fie efectuat prin alt abord. La pacienii dependeni de
stimulator, strategia optim de management, de exemplu
stimulare epicardic imediat vs. pacing transvenos tem-
porar, nu este bine definit.
6.3 Imagistica prin rezonan magnetic la
pacienii cu dispozitive cardiace implantate
Dispozitive cardiace convenionale i dispozitive
condiionate IRM
Elementele de baz sunt identice pentru ambele situaii
(Figura 10):
474
a) Deoarece se pot produce modificri ale variabilelor i
modului de programare a aparatului, este esenial
monitorizarea de ctre personal calificat n timpul
efecturii IRM.
b) Se exclud pacienii cu sonde nematurate (<6 spt-
mni de la implant, timp n care sondele sunt predis-
puse la depoziionri spontane) i pacienii cu sonde
epicardice i sonde abandonate (predispuse la ncl-
zire).
c) Se programeaz un mod de stimulare asincron la pa-
cienii dependeni de stimulator pentru a evita inhi-
barea inadecvat a pacingului datorit deteciei unei
interferene electromagnetice.
d) n mod contrar, se utilizeaz un mod de pacing inhi-
bat la pacienii care nu sunt dependeni de stimulator
pentru a evita pacingul inadecvat datorat urmririi
unor interferene electromagnetice.
e) Se dezactiveaz alte funcii legate de pacing (magnet,
frecven, parazitare- noise, PVC, sensing ventricular,
rspuns la FiA) pentru a fi siguri c detectarea inter-
ferenei electromagnetice nu duce la pacing inadec-
vat.
f) Se dezactiveaz monitorizarea i funcia terapeutic
(PAT = pacing antitahicardic/oc electric) destinat
tahiaritmiilor pentru a evita expunerea inadecvat la
aceste terapii.
g) Se reprogrameaz aparatul imediat dup finalul exa-
minrii IRM.
Pentru dispozitivele condiionate IRM, programarea aa
cum este ea descris la punctele c, d, e i f este efectuat
automat de ctre un aparat extern operat de ctre medic.
Seciunea XIV: Aritmii

475
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Rezonana magnetic la pacienii cu dispozitive cardiace implantate

Recomandri Clasaa Nivelb

1) Dispozitive cardiace convenionale. La pacienii cu dispozitive cardiace convenionale, se poate
efectua IRM de 1.5 T cu un risc mic de complicaii dac se asigur precauiile necesare (vezi msuri IIb B
suplimentare).
2) Dispozitivele condiionate IRM. La pacienii cu PM condiionate IRM, se poate efectua IRM de 1.5 T
IIa B
n siguran urmrind instruciunile productorului.
IRM = imagistic prin rezonan magnetic; PM = pacemaker; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Perspective clinice: Administrarea medicamentelor cronotrop pozitive (de

Atunci cnd IRM este necesar pentru managemen-
tul unei boli grave, beneficiul investigaiei ar putea de-
pi riscul efecturii ei. Trebuie luate n calcul i tehnici
imagistice alternative.
Se recomand colaborarea cu medicul specialist elec-
trofiziolog.
Nu exist informaii referitoare la efectuarea IRM cu
>1,5 T chiar i pentru aparatele IRM-compatibile.
Aceast eventualitate necesit evaluare suplimentar.
6.4 Pacingul temporar (transvenos) de urgen
Urmtoarele meniuni sunt relevante pentru orientarea
n practica clinic:
Pacingul temporar transvenos nu ar trebui utilizat de
rutin, ci doar ca ultim msur n situaia n care me-
dicamentele cronotrope sunt insuficiente.
exemplu: isoproterenol, epinefrin, etc) poate fi pre-
ferat pentru un timp limitat, dac nu exist contra-
indicaii.
Pacingul temporar transvenos ar trebui folosit numai n
situaiile cu bloc AV de grad nalt fr ritm de scpare,
bradiaritmii amenintoare de via precum cele care
se produc n timpul procedurilor intervenionale (de
exemplu, n timpul interveniilor coronariene percuta-
ne, etc) sau, rar, n situaii acute precum infarct mio-
cardic acut, intoxicaii medicamentoase sau infecii
sistemice concomitente.
Dac se stabilesc indicaii de pacing permanent, ar
trebui depuse toate eforturile n vederea implantrii
ct mai precoce a unui PM permanent.

6.5 Managementul telemetric (de la distan) al

aritmiilor i dispozitivului

Managementul telemetric (de la distan) al aritmiilor i dispozitivului

Recomandri Clasaa Nivelb

Monitorizarea telemetric a aparatului ar trebui luat n calcul pentru a determina o detecie precoce a
unor probleme clinice (de exemplu: tahiaritmii ventriculare, fibrilaie atrial) i a unor probleme tehnice (de IIa A
exemplu: fractur de sond, defect de izolare).
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Aritmii, Electrofiziologie i Dispozitive Implantabile, Preedinte

Dr. Radu Vtescu, Secretar Dr. Alexandru Deutsch, efectuat de Dr. Dan-Andrei Radu, Dr. Oana Soare.

476
 Seciunea XV:
Infarctul miocardic

1. A treia definiie universal a infarctului miocardic

477
 Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Capitolul 1

A treia definiie universal a infarctului miocardic

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,
Bernard R. Chaitman i Harvey D. White, grupul de autori n numele
Grupului de Lucru Comun al ESC/ACCF/AHA/WHF pentru
Definiia Universal a Infarctului Miocardic

Co-preedini:
Profesor Kristian Thygesen
Departamentul de Cardiologie Tel.: +4578467614
Aarhus University Hospital Fax: +4578467619
Tage-Hansens Gade 2, E-mail: kristhyg@rm.dk
DK-8000 Aarhus C, Danemarca

Profesor Joseph S. Alpert

Departamentul de Medicin Tel.: +1 520 6262763
Univ. de Medicin Arizona Fax: +1 520 6260967
1501 N. Campbell Ave E-mail: jalpert@email.arizona.edu
P.O. Box 245037
Tucson AZ +1 85-724-5037, USA
Profesor Harvey White
Green Lane Cardiovascular Service Tel.: +64 96309992
Auckland City Hospital Fax: +64 96309915
Private Bag 92024 E-mail: harveyw@adhb.govt.nz
1030 Auckland - Noua Zeeland

Membrii Grupului de Lucru

Subcomisia de biomarkeri: Subcomisia Intervenional:
Allan S. Jaffe (SUA), Barry F. Uretsky (SUA),
Hugo A. Katus (Germania), Ph. Gabriel Steg (Frana),
Fred S. Apple (SUA), William Wijns (Belgia),
Bertil Lindahl (Suedia), Jean-Pierre Bassand (Frana),
David A. Morrow (SUA) Phillippe Menasch (Frana),
Subcomisia de ECG: Jan Ravkilde (Danemarca)
Bernard R. Chaitman (SUA), Subcomisia de Studii i Registre:
Peter M. Clemmensen (Danemarca), E. Magnus Ohman (SUA),
Per Johanson (Suedia), Elliott M. Antman (SUA),
Hanoch Hod (Israel) Lars C. Wallentin (Suedia),
Subcomisia de Clasificare: Paul W. Armstrong (Canada),
Keith A. Fox (Marea Britanie), Maarten L. Simoons (Olanda)
Dan Atar (Norvegia), Subcomisia de Insuficien cardiac:
L. Kristin Newby (SUA), James L. Januzzi (SUA),
Marcello Galvani (Italia), Markku S. Nieminen (Finlanda),
Christian W. Hamm (Germania) Mihai Gheorghiade (SUA),
Gerasimos Filippatos (Grecia)

479
Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Subcomisia de Epidemiologie: Subcomisia de Perspective Globale:

Russell V. Luepker (SUA), Sidney C. Smith (SUA),
Stephen P. Fortmann (SUA), Dayi Hu (China),
Wayne D. Rosamond (SUA), Jos-Luis Lopez-Sendon (Spania),
Dan Levy (SUA), Rose Marie Robertson (SUA),
David Wood (Marea Britanie) Douglas Weaver (SUA),
Michal Tendera (Polonia),
Alfred A. Bove (SUA),
Alexander N. Parkhomenko (Ucraina),
Elena J. Vasilieva (Rusia),
Shanti Mendis (Elveia).

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana.

Mulumiri speciale lui Joao Morais pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Documentul Comun de Consens al experilor ESC/ACCF/AHA/WHF privind A Treia Definiie universal a infarctului miocardic (Euro-
pean Heart Journal 2012-10.1093/eurheartj/ehs l84)

480
 Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Definiia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut

Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist dovada necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pentru
ischemie miocardic. n aceste condiii prezena oricruia din urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic:
Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci [(preferabil troponina (Tn)] cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a
limitei superioare de referin alturi de cel puin unul din urmtoarele criterii:
Simptome de ischemie miocardic
Noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut
Apariia de unde Q patologice pe ECG
Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar
Identificarea trombului intracoronarian proaspt la coronarografie i/sau la autopsie.
Moartea cardiac nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic i modificri ECG de tip ischemic presupune a fi noi
sau de BRS nou aprut, n condiiile n care decesul a survenit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau nainte de apariia
acestora n snge.
IM asociat procedurilor coronariene percutanate (PCI) este arbitrar definit prin creterea valorilor Tn (peste 5 ori comparativ
cu percentila 99 a LRS) la pacienii cu valori de baz normale ( a 99 a percentil a LRS) sau o cretere a valorilor Tn >20%
n cazul n care valorile de referin sunt crescute, stabile sau n scdere. n plus exist fie (i) simptome sugestive de ischemie
miocardic sau (ii) noi modificri ischemice ECG sau (iii) rezultate angiografice compatibile cu o complicaie procedural sau
(iv) probe imagistice care demonstreaz noi pierderi de miocard viabil sau noi tulburri de cinetic segmentar.
Infarctul miocardic asociat trombozei intrastent este definit atunci cnd este depistat prin angiografie coronarian sau la
autopsie determinnd ischemia miocardic cu cretere i / sau scderea biomarkerilor cardiaci cu cel puin o valoare peste a
99a percentil a LRS.
IM asociat by-passului aorto-coronarian (CABG) este arbitrar definit prin creterea valorilor biomarkerilor cardiaci (peste 10 ori
comparativ cu a 99 a percentil a LRS) la pacienii cu valori normale iniiale ale Tn ( a 99 a percentil a LRS). n plus, fie (i)
unde Q noi patologice sau BRS nou, sau (ii) dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau (iii)
dovada imagistic de pierdere nou de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt necesare s defineasc
infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.

Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n antecedente

ndeplinirea oricruia dintre urmtoarele criterii pune diagnosticul de infarct miocardic n antecedente:
Unde Q patologice nsoite sau nu de manifestri clinice ischemice n absena cauzelor non-ischemice
Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu deficit de cinetic i scderea grosimii acestuia,
n absena unei cauze non-ischemice
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n antecedente

481
Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Morfopatologie

Infarctul miocardic este definit prin moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.

Detectarea infarctului miocardic prin biomarkeri cardiaci

Preferabil Cnd troponina nu este disponibil

Detecia dinamicii enzimatice a troponinei (I sau T) cu cel Detecia dinamicii enzimatice a CK-MB cu cel puin o uni-
puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superi- tate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de refe-
oare de referin mpreun cu un coeficient de variaie rin mpreun cu un coeficient de variaie 10%.
10%.

482
 Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Tabelul 1: Creteri ale troponinei secundare leziunii miocardice

Leziune miocardic legat de ischemia miocardic primar

Ruptura plcii
Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare

Leziune miocardic secundar dezechilibrului cerere/ofert al ischemiei miocardice

Tahi / bradi aritmii

Disecie de aort sau boal valvular aortic sever
Cardiomiopatie hipertrofic
oc cardiogen, hipovolemic sau septic
Insuficien respiratorie sever
Anemie sever
Hipertensiune arterial cu sau fr HVS
Spasm coronarian
Embolie coronarian sau vasculit
Disfuncie endotelial coronarian fr BCI semnificativ

Leziune miocardic fr a fi legat de ischemia miocardic

Contuzie cardiac, chirurgie, ablaie, pacing sau ocuri electice

Rabdomioliza cu afectare cardiac
Miocardita
Ageni cardiotoxici, de exemplu: antracicline, herceptina

Leziune miocardic multifactorial sau nedeterminat

Insuficien cardiac
Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
Embolia pulmonar sever sau hipertensiunea arterial pulmonar
Sepsis i pacienii n stare critic
Insuficiena renal
Boli neurologice acute severe, de exemplu: accidentul vascular cerebral, hemoragia subarahnoidian
Bolile infiltrative, de exemplu, amiloidoza, sarcoidoza
Exerciiul fizic intens

483
Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Tabelul 2: Clasificarea universal a infarctului miocardic

IM tip 1: Infarctul miocardic spontan

Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plcii aterosclerotice, ulceraia, fisurarea, eroziunea sau disecia ce are ca
rezultat formarea trombului intraluminal n una sau mai multe artere coronare, ceea ce conduce la scderea fluxului sangvin
miocardic sau embolizare distal urmate de necroza miocitelor. Pacientul poate avea de fond BCI sever, iar ocazional BCI non-
obstructiv sau artere coronare permeabile.

IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic

n cazurile de ischemie miocardic cu necroz cnd alte condiii dect BCI contribuie la un dezechilibru ntre necesarul i/sau
aportul de oxigen, cum ar fi disfuncia endotelial coronarian, spasmul coronarian, embolia coronarian, tahi/ bradi aritmiile,
anemia, insuficiena respiratorie, hipotensiunea arterial i hipertensiunea arterial cu sau fr HVS.

IM tip 3: Infarct miocardic ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor sunt indisponibile

Moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie miocardic i modificri ischemice ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
aprut; decesul a survenit nainte de recoltarea probelor de snge sau nainte de creterea biomarkerilor.

IM tip 4a: Infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (PCI)

Infarctul miocardic asociat cu PCI este arbitrar definit prin creterea valorilor Tn >5 ori fa de a 99a percentil a LRS la pacienii
cu valori iniiale normale ( a 99a percentila LRS) sau o cretere a valorilor Tn >20% n cazul n care valorile de referin sunt
crescute i sunt stabile sau n scdere. n plus exist fie (i) simptome sugestive de infarct miocardic sau (ii) noi modificri ECG de
tip ischemic sau BRS nou sau (iii) pierderea angiografic a patenei unei artere coronare sau a unui ram important sau demon-
strarea unui flux lent sau no-reflow sau embolizare distal sau (iv) dovada imagistic a pierderii noi de miocard viabil sau apariia
unor noi tulburri de cinetic segmentare.

IM tip 4b: infarct miocardic asociat trombozei intrastent

Infarctul miocardic asociat cu tromboza intrastent detectat la coronarografie sau la autopsie; determinnd ischemia miocardic
asociat cu o cretere i /sau scdere a biomarkerilor cu cel puin o valoare fa de percentila 99 LRS.

IM tip 5: infarct miocardic asociat CABG

Infarctul miocardic asociat cu bypassul coronarian este arbitrar definit prin creterea valorilor biomarkerilor cardiaci >10 ori fa
de a 99 a percentil a LRS la pacienii cu valori iniiale normale ale Tn ( a 99a percentil LRS). n plus exist fie (i) unde Q noi pa-
tologice sau BRS nou sau (ii) dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native sau (iii) dovada imagistic
de pierdere nou de miocard viabil sau noi tulburri de cinetic segmentar.

484
 Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Diagnosticul electrocardiografic al
infarctului miocardic
Tabelul 3 nscrie criteriile ECG pentru diagnosticul de is-
chemie acut miocardic care pot sau nu conduce la IM.
Punctul J este utilizat pentru a determina amplitudinea
sub/supradenivelrii segmentului ST.

Tabelul 3: Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute (n absena HVS sau BRS)

Supradenivelarea segmentului ST

Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante: 0,1 mV n derivaiile concordante altele dect
V2-V3 unde se aplic 0,2 mV la brbai 40 ani; 0,25 mV la brbai <40 ani, sau 0,15 mV la femei.

Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T

Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea
undei T 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1.

Criterii ECG de infarct miocardic vechi

Aa cum se arat n Tabelul 4, undele Q sau complexul
QS sunt de obicei patognomonice pentru infarctul mio-
cardic vechi la pacienii cu boal cardiac ischemic, indi-
ferent de simptome.

Tabelul 4: Modificri ECG asociate cu infarctul miocardic vechi

Orice und Q n derivaiile V2-V3 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3.

Unda Q 0,03 s i 0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 n oricare dou derivaii concordante
(I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i aVF)a

Unde R 0,04 s n V1-V2 i R/S 1 cu unda T pozitiv concordant n absena unui defect de conducere.
a
Aceleai criterii se folosesc pentru derivaiile suplimentare V7-V9.

Condiii care determin confuzii n diagnosticul ECG de infarct miocardic

Tabelul 5: Capcane ECG comune n diagnosticul de infarct miocardic

Fals pozitive

Repolarizarea precoce Tulburri metabolice (ex. hiperpotasemia)

BRS Cardiomiopatiile
Pre-excitaia ventricular Transpoziia electrozilor
Sindroame cu supradenivelare a punctului J, de ex. Colecistita
sindromul Brugada Pattern juvenil persistent
Pericardita / miocardita Malpoziia de electrozi n derivaiile precordiale
Tromboembolismul pulmonar Antidepresive triciclice sau fenotiazine
Hemoragia subarahnoidian

Fals negative

Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistent de ST

Pacing ventricular drept
BRS

485
Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic
Tehnici imagistice n infarctul miocardic
acut
Tehnicile imagistice pot fi utile n diagnosticul infarctului
miocardic datorit capacitii lor de a detecta anomaliile
de cinetic parietal sau pierderea de miocard viabil n
prezena unor nivele plasmatice crescute ale biomarkeri-
lor cardiaci. n cazul n care din anumite motive biomarke-
rii nu au fost msurai sau au ajuns la un nivel normal, evi-
denierea imagistic a unei noi pierderi a viabilitii mio-
cardice, n absena unor cauze nonischemice, ntrunete
criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Funcia
normal i viabilitatea au o foarte mare valoare predictiv
negativ i practic exclud IM acut. Astfel, tehnicile ima-
gistice sunt utile pentru triajul precoce i externarea pa-
cienilor cu suspiciune de infarct miocardic. Totui, dac
biomarkerii cardiaci au fost msurai la timpul potrivit i
sunt n limite normale, determinarea acestora are priorita-
te n faa criteriilor imagistice.
Infarctul miocardic recurent
Apariia caracteristicilor IM dincolo de primele 28 zile
dup un IM diagnosticat, se consider un IM recurent.
Reinfarctizarea
Termenul de reinfarctizare miocardic este utilizat pen-
tru un IM acut care apare n primele 28 zile dup un IM
incidental sau IM recurent. La pacienii la care se suspec-
teaz o reinfarctizare pe baza semnelor i simptomelor
clinice ce apar dup un IM iniial, se recomand determi-
narea imediat a valorilor Tn. Dup 3-6 h, se efectueaz
o a doua determinare. Dac Tn este crescut dar stabil
sau n scdere la ora presupusului reinfarct, atunci diag-
nosticul de reinfarct necesit o cretere de cel puin 20%
a valorii Tn la a doua determinare. Dac valoarea iniial
a Tn este normal, se aplic criteriile pentru IM acut nou.
Infarctul miocardic silenios
Pacienii asimptomatici care dezvolt unde Q noi patolo-
gice i ndeplinesc criteriile de IM detectat n timpul unui
ECG de rutin sau prezint dovezi imagistice cardiace de
IM, care nu pot fi atribuite direct procedurilor de revascu-
larizare coronarian trebuie denumite IM silenioase.
Evaluarea IM la pacienii supui unei alte
proceduri cardiace altele dect PCI sau
CABG
Apariia unor modificri noi ale segmentului ST-T la pa-
cienii operai pe cord este obinuit. Cnd apar unde Q
noi i patologice n alte teritorii dect cele cunoscute din
preoperator trebuie luat n considerare instalarea unui
IM (tipul 1 sau 2), mai ales dac se asociaz cu creterea
biomarkerilor cardiaci, noi modificri de cinetic parietal
sau instabilitate hemodinamic.
Implantarea percutan a valvei aortice sau clipul mitral
pot determina leziune miocardic cu necroz, att prin
traumatizarea direct a miocardului, ct i prin obstruarea
486
unei artere coronare sau producerea unei embolii coro-
nariene cu crearea de ischemie regional. Ablaia aritmii-
lor presupune leziuni miocardice cu necroz controlat
datorat nclzirii sau rcirii esutului. Extinderea necrozei
poate fi evaluat prin valorile Tn; totui o cretere a Tn n
acest context nu ar trebui etichetat drept IM.
Infarctul miocardic asociat cu proceduri
non-cardiace
IM perioperator este cea mai frecvent complicaie perio-
peratorie vascular major a interveniilor chirurgicale
majore non-cardiace. Multe infarcte diagnosticate n
acest context sunt cauzate de un dezechilibru prelungit
ntre oferta i cererea de oxigen a miocardului, produs
pe fondul existenei BCI. Aceasta alturi de creterea i/
sau scderea Tn indic un IM tipul 2. Totui un studiu
anatomo-patologic al pacienilor cu IM perioperator fa-
tal a descoperit ruptura plcii i agregarea plachetar cu
formare de tromb la cca jumtate dintre astfel de cazuri,
altfel spus fiind IM de tipul 1. Datorit diferenelor terapeu-
tice ce exist ntre fiecare tip este nevoie de examinare i
judecat clinic minuioas.
Ischemia miocardic sau infarctul
miocardic asociat cu insuficiena
cardiac
IM este o cauz important a IC decompensate acut i ar
trebui mereu luat n considerare n cazurile acute la un
pacient cu IC, dar valorile crescute ale Tn singure nu pot
stabili diagnosticul de IM i pot fi observate i la cei cu IC
non- ischemic. n afar de IM de tip 1 au fost propuse
mai multe mecanisme care s explice nivelurile variat cres-
cute ale Tn n cazurile de IC. De exemplu IM tip 2 poate fi
produs de presiunea transmural crescut, de ocluzia va-
selor coronare mici, de disfuncia endotelial, de anemie
sau hipotensiune. Pe lng IM tipurile 1 sau 2 apoptoza
cardiomiocitelor i autofagia determinat de ntinderea
parietal au fost demonstrate i experimental. Toxicitatea
celular direct provocat de inflamaie, de neurohormo-
nii circulani, de procesele infiltrative, ca i de miocardit
i cardiomiopatia de stress poate determina IC i nivele
anormale ale Tn.
Infarctul miocardic n studii clinice i
programe de asigurare a calitii
n cadrul studiilor clinice infarctul miocardic poate consti-
tui un criteriu de includere sau de finalizare a studiului.
Definirea IM ca i criteriu de includere, de ex. IM tip 1 i nu
IM tip 2, va determina caracteristicile pacientului n cadrul
studiului. Adaptarea definiiei la un studiu clinic individual
poate fi convenabil n unele circumstane i ar trebui s
aib un motiv bine ntemeiat. Cercettorii ar trebui s se
asigure c un studiu furnizeaz date detaliate despre ti-
purile diferite de IM i trebuie s includ limitele de decizie
pentru percentila 99 a Tn sau ale altor biomarkeri utilizai.
Pot fi indicate limite multiple ale percentilei 99 a, aa cum
se indic n Tabelul 6. Aceasta va facilita compararea tria-
lurilor i a meta-analizelor.
 Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Tabelul 6: Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita
superioar de referin a biomarkerului studiat

IM tip 4b
Multiplu IM tip 1 IM tip 2 IM tip 3a IM tip 4ab IM tip 4cb IM tip 5b
(tromboza
x 99% (spontan) (secundar) (moarte subit) (PCI) Restenoza (CABG)
de stent)

1-3 x

3-5 x

5-10 x

>10 x

Total
IM = infarct miocardic; PCI = intervenie coronarian percutanat; CABG = by-pass aorto-coronarian.
a
Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi
efectuat. (zona albastr). Zonele roii indic valori arbitrar definite ale Tn, sub limita de decizie pentru IM asociat PCI sau CABG.
b
Restenoza este definit ca stenoza 50% la angiografia coronarian sau o leziune complex asociat cu o cretere i / sau scdere a valorilor Tn > a99-a
percentil LRS i fr elemente semnificative pentru BCI obstructiv: (i) implantarea iniial cu succes de stent sau (ii) dilatarea unei stenoze coronariane
cu angioplastie balon (<50%).

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.

487
 Seciunea XVI:
Embolia pulmonar acut

1. Diagnosticul i managementul emboliei

pulmonare acute

489
 Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

Capitolul 1

Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute*

2008
Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al
Societii Europene de Cardiologie

Preedinte:
Adam Torbicki, MD, PhD, FESC
Depart. of Chest Medicine
Institute for Tuberculosis and Lung Diseases
ul. Plocka 26
01-138 Varovia
Polonia
Telefon: +48 22 431 2114
Fax: + 48 22 431 2414
E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl

Membrii Grupului de Lucru

1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveia
2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania
3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia
4. Nazzareno Gali, Bologna, Italia
5. Piotr Pruszczyk, Varovia, Polonia
6. Frank Bengel, Baltimore, SUA
7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie
8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica,
Portugalia
9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania
10. Walter Klepetko, Viena, Austria
11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania
12. Martine Remy-Jardin, Lille, Frana
13. Jean-Pierre Bassand, Besanon, Frana

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere Diagnosticul de EP este dificil de stabilit i poate fi adesea

Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sn-
tate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular.
Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb
poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien
ventricular dreapt acut, amenintoare de via, dar
potenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi ne-
specific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai
puin sever sau moderat.
nerecunoscut din cauza prezentrii clinice nespecifice.
Totui, diagnosticul precoce este deosebit de important,
deoarece tratamentul are o eficien nalt. Strategia tera-
peutic depinde de modalitatea de prezentare clinic. n
cazul pacienilor instabili hemodinamic, obiectivul prin-
cipal este restaurarea de urgen a fluxului prin arterele
pulmonare obstruate, cu poteniale efecte salvatoare de
via. n cazurile mai puin severe, obiectivele tratamentu-
lui constau n prevenirea progresiei procesului trombotic
i a recurenelor precoce potenial fatale.

*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315-
doi:10.1093)

491
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
n cazul tuturor pacienilor, att tratamentul iniial ct i Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor stra-
tratamentul pe termen lung trebuie s fie justificate de tegii optime de diagnostic i tratament.
un diagnostic cert al EP utiliznd o strategie diagnostic
validat.

2. Factorii predispozani, simptome i Simptomele i semnele clinice raportate

n EP confirmat
semne de EP
Factori predispozani pentru TEV Simptome Prevalena aproximativ

Dispnee 80%
Factori predispozani cu putere statistic nalt Durere toracic (pleuretic) 52%
(OR >10) Durere toracic 12%
(substernal)
Fractura (de old sau de membru inferior) Tuse 20%
Protezare de old sau genunchi Sincop 19%
Intervenie chirurgical major Hemoptizie 11%
Traumatism major
Lezarea mduvei spinrii Semne fizice Prevalena aproximativ

Factori predispozani cu putere statistic moderat Tahipnee ( 20/min) 70%

(OR 2-9) Tahicardie (> 100/min) 26%
Semne de TVP 15%
Chirurgia artroscopica a genunchiului Cianoz 11%
Linii venoase centrale Febr (> 38,5 C) 7%
Chimioterapie
Insuficien cardiac sau respiratorie cronic Adaptat dup Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G,
Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 i Stein PD,
Terapia de substituie hormonal Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724
Malignitate
Tratament contraceptiv oral
Accident vascular cerebral cu paralizie
Sarcin / postpartum Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutin
TEV n antecedente (radiografia toracic, electrocardiograma, analiza gazelor
Trombofilia sanguine arteriale) sunt deseori anormale n cazul EP. n
mod similar simptomelor i semnelor clinice, valoarea lor
Factori predispozani cu putere statistic redus predictiv negativ i pozitiv pentru diagnosticul EP este
(OR <2)
redus.
Repaus la pat >3 zile Simptomele i semnele clinice, factorii predispozani i tes-
Imobilizare n poziie eznd (de exemplu: cltoria
tele de laborator de rutin nu permit excluderea sau con-
prelungit cu maina sau avionul)
Vrsta avansat firmarea diagnosticului de EP acut dar pot servi drept
Chirurgia laparoscopic (de exemplu, colecistectomia) componente ale algoritmilor de diagnostic i abordare
Obezitatea terapeutic care trebuie parcurse n cazul fiecrei suspi-
Sarcina / antepartum ciuni.
Vene varicoase
OR = odds ratio
Adaptat dup: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trom-
bembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16
De notat c EP survine la indivizi fr nici un factor predispozant (EP
neprovocat sau idiopatic) n aproximativ 30% din cazuri.

492
 Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

3. Statificarea iniial a riscului rezultatele testelor diagnostice n cazul pacienilor cu sus-

piciunea de EP fr risc nalt.
Evaluarea clinic imediat la patul bolnavului pentru
evidenierea prezenei sau absenei instabilitii hemodi- Scorul Geneva revizuit
namice permite stratificarea EP n cu risc nalt i fr risc
nalt. Aceast clasificare poate fi, de asemenea, aplicat Variabile Punctaj
pacienilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea
strategiei diagnostice optime i a abordrii terapeutice Factori predispozani
iniiale. EP cu risc nalt este o urgen amenintoare de Vrsta > 65 ani +1
viata i impune o strategie diagnostic i terapeutic spe- TVP i EP n antecedente +3
cific (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%). Intervenie chirurgical sau fractur n ultima +2
lun
Afeciune malign activ +2

Simptome
Durere unilateral la nivelul membrului inferior +3
Hemoptizie +2

Semne clinice
Frecvena cardiac
75-94 bpm +3
95 bpm +5
Durere la palparea venei profunde a membru- +4
lui inferior sau edem unilateral

Probabilitate clinic Total

Redus 0-3
Intermediar 4-10
nalt 11

Scorul Wells
* Definit ca tensiunea arterial sistolic <90 mmHg sau ca o re-
ducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru >15 minute
dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat, Variabile Punctaj
hipovolemie sau sepsis
Factori predispozani
** Definit ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceasc TVP i EP n antecedente +1.5
sau la 30 de zile) asociat EP Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare +1.5
Cancer +1

Simptome
Hemoptizie +1
4. Evaluarea probabilitii clinice
Semne clinice
n cazul pacienilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinic Frecvena cardiac >100 bpm +1.5
iniial este obligatoriu concomitent cu: Semne clinice de TVP +3

stratificarea iniial a riscului (vezi mai sus) Raionament clinic

Diagnostic alternativ mai putin probabil decat +3
evaluarea probabilitii clinice de EP EP

Probabilitate clinic (3 niveluri) Total

Evaluarea probabilitii clinice se bazeaz pe factorii pre- Redus 0-1
dispozani, simptomele i semnele identificate la prezen- Intermediar 2-6
tare. nalt 7

Probabilitate clinic (2 niveluri)

Probabilitatea clinic poate fi estimat fie prin aplicarea unui EP improbabil 0-4
scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezi EP probabil >4
tabele de pe aceast pagin), fie printr-un raionament
clinic global. n orice caz, aceast estimare trebuie s fie
efectuat nainte de evaluarea diagnostic de laborator.

Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identi-

ficarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei
strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304).
Evaluarea probabilitii clinice este necesar pentru a se-
lecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta

493
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt

* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat.
**De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor
cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta
n luarea deciziei.

Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP fr risc nalt

Vezi pagina 415 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitii clinice.

Cnd se utilizeaz un test moderat sensibil, decizia de a se abine de la tratamentul anticoagulant bazat pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitat
doar la pacieni cu probabilitate clinic redus sau cu o EP improbabil.
Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitat n cazul suspiciunii de EP la pacienii spitalizai, datorit numrului mare de testri necesare pentru a
obine un rezultat negativ.
*Termenul de tratament se refer la tratamentul anticoagulant pentru EP.
** n cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienii cu probabilitate clinic nalt de EP, sunt necesare explorri suplimentare nainte de a lua
decizia de abinere de la tratamentul specific al EP.
Vezi pagina 417 pentru toate criteriile diagnostice validate n cazul pacienilor fr risc nalt, care pot fi utile n construirea algoritmilor de diagnostic
alternativ, ori de cte ori este necesar.

494
 Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut
Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru
pacienii fr oc i hipotensiune arterial

EP fr risc nalt

Excluderea emboliei pulmonare

Probabilitate clinic de EP
Criteriu diagnostic
Redus Intermediar nalt
Angiografie pulmonar normal + + +
D-dimeri
Rezultat negativ la test de sensibilitate mare + + -
Rezultat negativ la test de sensibilitate moderat + - -
Scintigrafie V/Q
Scintigram pulmonar normal + + +
Scintigram pulmonar non-diagnostic* + - -
Scintigram pulmonar non-diagnostic* i CUS proximal negativ + +
Angio CT toracic
CT single-detector normal i CUS proximal negativ + +
Doar CT multi-detector normal + +
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde.
Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): , colorat portocaliu.
* Scintigram pulmonar non-diagnostic: probabilitate sczut sau intermediar la scintigrafia pulmonar, conform clasificrii PIOPED (Prospective
Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).

Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru

pacienii fr oc i hipotensiune arterial

EP fr risc nalt

Confirmarea emboliei pulmonare

Probabilitate clinic de EP
Criteriu diagnostic
Redus Intermediar nalt
Angiografie pulmonar evideniind EP + + +
Scintigram V/Q cu probabilitate nalt + +
TVP proximal evideniat prin CUS + + +
Angio CT toracic
SD sau MDCT spiral evideniind EP (cel puin la nivel segmentar) + +
SD sau MDCT spiral evideniind EP subsegmentar
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde.
Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.

6. Stratificarea comprehensiv a riscului modinamic i continu cu informaiile suplimentare adu-

n strns corelaie cu diagnosticul EP, este necesar eva-
luarea prognostic pentru stratificarea riscului i luarea de-
ciziei terapeutice. Stratificarea riscului n EP se efectueaz
n etape: ea ncepe cu evaluarea clinic a statusului he-
se de ctre testele de laborator.
Severitatea EP trebuie neleas ca o estimare individual
a riscului de deces precoce legat de prezena EP i mai
putin legat de caracteristicile anatomice, aspectul i

495
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
distribuia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghi-
durile actuale sugereaz nlocuirea termenilor potenial
generatori de confuzie ca EP masiv, submasiv, non-
masiv cu niveluri estimate de risc pentru decesul preco-
ce legat de prezena emboliei pulmonare.
Recomandri Clasa
Este recomandat stratificarea
iniial a riscului n cazul EP
suspicionate i/sau confirmate,
pe baza prezenei ocului i a
hipotensiunii arteriale, pentru a
diferenia pacienii cu risc nalt
i cei fr risc nalt pentru deces
precoce determinat de EP I B
La pacienii fr risc nalt, trebuie
luat n consideraie o stratificare
ulterioar n subgrupuri cu risc
intermediar sau sczut bazat
pe prezena markerilor imagistici
sau biochimici ai disfunciei VD
i ai injuriei miocardice IIa
a
Clasa de recomandare. bNivel de eviden.
Markerii principali utili pentru stratificarea riscului
Markeri clinici oc
Hipotensiune arterial*
Markeri ai Dilatarea VD, hipokinezie sau supran-
disfunciei VD carcare de presiune la ecocardiografie
a
Nivel b
Dilatarea VD la tomografia
computerizat spiral
Cresterea BNP sau a NT-proBNP
Creterea presiunilor cardiace drepte la
cateterismul cardiac drept
Markeri ai injuriei Troponina cardiac T sau I pozitiv**
miocardice
BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP
*Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90mmHg sau o scdere a
tensiunii 40 mmHg pentru >15 min dac aceasta modificare nu este
determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis.
**Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou n
aceast categorie, dar care nc necesit confirmare.
B
O serie de variabile colectate n cursul evalurilor clinice
i de laborator de rutin au de asemenea semnificaie
prognostic n EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu
condiia clinic preexistent i comorbiditile pacientului
luat individual i mai puin cu severitatea episodului iniial
de EP. Luarea n considerare a factorilor preexisteni legai
de pacient poate fi util pentru stratificarea final a riscului
i a deciziilor terapeutice.

Stratificarea riscului n funcie de rata estimat a mortalitii precoce asociat EP

MARKERI DE RISC
Implicaii terapeuti-
Riscul de deces precoce prin EP CLINIC
Injuria ce poteniale
(oc sau hipoten- Disfuncia VD
miocardic
siune arterial)

Tromboliz sau
RISC NALT >15% + (+)* (+)*
embolectomie

+ +
Intermediar
- + - Internare n spital
3-15%
FR RISC - +
NALT
Externare precoce
Sczut <1% - - - sau tratament la
domiciliu

*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce
prin EP.
Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n
comparaie cu pacienii cu rezultate discordante.
Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei
terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt.
Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardio-
grafice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.

496

7. Tratament iniial
Embolie pulmonar cu risc nalt
Recomandri
Anticoagularea cu heparin
nefracionat trebuie iniiat fr
ntrziere n cazul pacienilor cu EP
cu risc nalt
Trebuie corectat hipotensiunea
arterial pentru a preveni progresia
insuficienei ventriculare drepte i a
decesului determinat de EP
Medicamentele vasopresoare
sunt recomandate pacienilor
hipotensivi cu EP
Dobutamina i dopamina pot fi
utilizate n cazul pacienilor cu EP,
debit cardiac sczut i tensiune
arterial normal
Nu este recomandat ncrcarea
agresiv cu fluide
La pacienii cu hipoxemie trebuie
administrat oxigen
Terapia trombolitic trebuie utilizat
n cazul pacienilor cu EP cu risc
nalt cu oc cardiogen i/sau
hipotensiune arterial persistent
Embolectomia pulmonar
chirurgical este o alternativ
terapeutic recomandat la
pacienii cu EP cu risc nalt la care
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat
Embolectomia pe cateter sau
fragmentarea trombilor pulmonari
arteriali proximali pot fi luate
n consideraie ca o alternativ
a tratamentului chirurgical
la pacienii cu risc nalt cnd
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat
a
Clasa de recomandare. Nivel de eviden.
b min, urmat de 100.000 UI/h pentru
Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut
Embolie pulmonar fr risc nalt
Recomandri Clasaa Nivelb
Clasaa Nivelb Anticoagularea trebuie s fie
iniiat fr ntrziere la pacienii
cu probabilitate clinic nalt
sau intermediar de EP nc
din perioada n care procesul
I A diagnostic este n desfurare I C
Utilizarea HGMM sau a
fondaparinei este recomandat
ca modalitate iniial de tratament
I C pentru cei mai muli pacieni cu EP
fr risc nalt I A
n cazul pacienilor cu risc
I C hemoragic nalt i a celor cu
disfuncie renal sever este
recomandat ca tratament iniial
heparina nefracionat, cu un nivel
int al aPTT de 1,5-2,5 ori mai
IIa B mare dect normal I C
Tratamentul iniial cu heparin
III B nefracionat, HGMM sau
fondaparinux trebuie continuat
pentru cel puin 5 zile i I A
I C poate fi nlocuit cu antagoniti ai
vitaminei K doar dup obinerea
nivelului int al INR pentru cel
puin 2 zile consecutive I C
I A Nu este recomandat utilizarea
de rutin a trombolizei la pacienii
fr risc nalt, dar aceasta
poate fi luat n considerare la
pacieni selecionai cu EP cu risc
intermediar IIb B
I C Tratamentul trombolitic nu trebuie
utilizat n cazul pacienilor cu EP cu
risc sczut III B
a
Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
Regimuri terapeutice aprobate
pentru tratamentul EP
IIb C Streptokinaza 250.000 UI ca doz de ncrcare n 30
12-24h
Regimul accelerat: 1.5 milioane UI n 2
ore
Urokinaza 4400 ui/kg ca doz de ncrcare n 10
minute, urmat de 4400 UI/kg/h pentru
12-24h.
rtPA Regim accelerat: 3 milioane UI n 2 ore
100 mg n 2 ore; sau
0,6 mg/kg n 15 min (cu doza maxim
de 50 mg).
497
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
Contraindicaii ale terapiei trombolitice Regimurile de administrare subcutanat a
heparinelor cu greutate molecular joas i a
Contraindicaii absolute*: fondaparinei aprobate pentru tratamentul EP

AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut oricnd n Doza Interval

antecedente
AVC ischemic survenit n ultimele 6 luni Enoxaparina 1,0 mg/kg La fiecare 12 ore
Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central sau
Traumatism major, intervenie chirurgical sau traumatism 1,5 mg/kg* O administrare
cranian recent (n ultimele 3 sptmni) pe zi*
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Hemoragie cunoscut Tinzaparina 175 U/kg O administrare
pe zi
Contraindicaii relative:
Fondaparina 5 mg (greutate O administrare
Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni corporal <50 kg) pe zi
Tratament cu anticoagulante orale 7,5 mg (greutatea
Sarcina sau n prima sptmn postpartum corporal 50-100kg)
Puncie n zone incompresibile 10 mg (greutatea
Resuscitare cardio-pulmonar traumatic corporal >100 kg)
HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic
>180 mmHg) *Enoxaparina ntr-o singur administrare pe zi, n doz de 1,5mg/kg este
Boal hepatic avansat aprobat pentru tratamentul EP la pacienii spitalizai n SUA, i n unele,
dar nu n toate rile europene.
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul mi-
ocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu La pacienii cu cancer, Dalteparina este aprobat pentru
risc nalt imediat ameninator de via. tratamentul de durat a TVP simptomatice ( TVP proximal
i/sau EP asociat), n doza iniial de 200 UI/kg s.c., doz
unic zilnic (vezi pentru detalii prospectul medicamentu-
Ajustarea dozelor de heparin nefracionat lui). i alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt
n funcie de aPTT utilizate uneori pentru tratamentul EP.

aPTT Modificarea dozelor

<35 sec (<1,2 ori timpul de 80 U/kg bolus, urmat de

control) creterea ratei de perfuzie
cu 4 U/kg/h
35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul 40 U/kg bolus, urmat de
de control) creterea ratei de perfuzie
cu 2 U/kg/h
46-70 sec (1,5-2,3 ori timpul Fr modificri
de control)
71-90 sec (2,3-3,0 ori timpul Se reduce rata de perfuzie
de control) cu 2 U/kg/h
>90 sec (>3,0 ori timpul de Se oprete perfuzia timp de
control) 1 or, apoi se reduce rata
de perfuzie cu 3 U/kg/h
Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastin parial activat

498

8. Tratamentul pe termen lung
Recomandri
Pentru pacienii cu EP secundar
unui factor de risc tranzitor
(reversibil) este recomandat
tratamentul cu AVK timp de 3 luni
Pentru pacienii cu EP neprovocat
este recomandat tratamentul cu
AVK pentru cel puin 3 luni
n cazul pacienilor cu un prim
episod de EP neprovocat i
risc hemoragic sczut la care
se poate obine anticoagularea
stabil, se poate lua n considerare
anticoagularea oral pe termen
lung
Pentru pacienii cu un al doilea
episod de EP neprovocat
este recomandat tratamentul
anticoagulant pe termen lung
n cazul pacienilor care primesc
tratament anticoagulat pe termen
lung raportul risc/beneficiu
al continurii unui asemenea
tratament va trebui reevaluat la
intervale regulate
n cazul pacienilor cu EP i
cancer, HGMM trebuie luate n
considerare pentru primele 3-6
luni
dup aceast perioad,
tratamentul anticoagulant cu AVK
sau HGMM trebuie continuat
indefinit, sau pn ce cancerul
este considerat vindecat
n cazul pacienilor cu EP, doza
de AVK trebuie ajustat pentru
a menine un INR int de 2.5
(limite 2.0-3.0) indiferent de durata
tratamentului
a
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
9. Filtre venoase
Recomandri
Filtrele VCI pot fi utilizate atunci
cnd exist contraindicaii
absolute pentru tratamentul
anticoagulant i un risc nalt de
recuren a TEV
Nu este recomandat utilizarea
de rutin a filtrelor VCI la pacienii
cu EP
a
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie
mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia
de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP
i apariia sindromului post-trombotic.
Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut
10. Situaii specifice
Clasaa Nivelb
SARCINA: La femeile nsrcinate cu suspiciune clinic
de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratee a diagnos-
ticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen
lung cu heparin.
I A
Nivelurile de radiaii absorbite de ctre ft n cursul diver-
selor teste diagnostice sunt prezentate n apendix (pagina
I A
310). Limita superioara de radiaii de la care apare riscul
de lezare fetal este considerat a fi 50 mSv (50 000 Gy).
Astfel, toate modalitile de diagnostic pot fi utilizate, fr
un risc semnificativ pentru ft. Doza de radiaie primit
de ctre ft n cursul examenului CT pare a fi mai mica
dect cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie
n trimestrele 1 si 2. Totui, scintigrafia pulmonar de per-
fuzie are o valoare diagnostic mare (75%) n cazul femeii
IIb B
nsrcinate, cu o iradiere mai redus a esutului mamar
comparativ cu CT. Faza de ventilaie nu pare a aduga
suficient informaie suplimentar pentru a justifica o ira-
diere adiional. Totui, n cazul femeii la care nu s-a pus
I A diagnosticul prin scintigrafia pulmonar de perfuzie, CT-ul
este de preferat fa de angiografia pulmonar, ceea ce
determin pentru ft o expunere semnificativ mai nalt la
razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv).
Heparinele cu greutate molecular mic sunt recoman-
I C date n cazul EP confirmate, n timp ce AVK nu sunt reco-
mandate n cursul primului i celui de-al treilea trimestru
i pot fi luate n considerare cu precauie n cursul celui
de-al doilea trimestru de sarcin. Tromboliza determin
un risc hemoragic mai mare la femeile nsrcinate, dar
IIa B
similar embolectomiei trebuie luat n considerare n ca-
zurile amenintoare de via.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel
I C puin 3 luni dup momentul naterii.
MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru
apariia i recurena EP. Totui, nu este recomandat efec-
tuarea de rutin a screening-ului extensiv pentru eviden-
ierea prezenei unui cancer la pacienii cu un prim episod
I A de EP neprovocat. n cazul pacienilor cu cancer i cu EP
confirmat se va lua n considerare pentru primele 3 pn
la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul antico-
agulant va fi continuat pe durat indefinit sau pn la
vindecarea definitiv a cancerului.
TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dac sunt
Clasaa Nivelb mobili, n tranzit, provenind din venele sistemice sunt
asociai cu o cretere semnificativ a riscului de deces pre-
coce a pacientului cu EP acut. Este obligatorie adminis-
trarea imediat a tratamentului, dei conduita terapeutic
optim este nc un subiect controversat n absena date-
IIb B lor provenind din studii controlate. Tromboliza i embo-
lectomia sunt probabil ambele eficiente, n timp ce admi-
nistrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai
puin eficient.
III B
TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN (HIT)
este o complicaie imunologic amenintoare de via a
tratamentului cu heparin. Este important monitorizarea
numrului de trombocite la pacienii tratai cu heparin
pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul const n
499
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
ntreruperea administrrii heparinei i tratament anticoa- 11. Apendix
gulant alternativ, dac acesta nc mai este necesar.
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul
HIPERTENSIUNEA PULMONAR TROMBOEMBO- procedurilor diagnostice a EP
LIC CRONIC (CTEPH) este o consecin sever, dar
rar a EP. Endarterectomia pulmonar ofer rezultate
Test Estimarea iradierii
excelente i trebuie s fie considerat prima linie de trata-
ment oricnd este posibil. n prezent sunt evaluate n ca- Gy mSv
drul unor studii clinice medicamente care au drept int
circulaia pulmonar la pacienii la care nu este fezabil Radiografia toracic <10 0,01
intervenia chirurgical sau la cei la care aceasta a euat.
Scintigrafia pulmonar de
EP NON-TROMBOTIC nu reprezint un sindrom clinic perfuzie cu Technetium 99m-
distinct. Aceasta se poate datora unei varieti de materi- marcat cu albumin (1-2 mCi) 60-120 0,06-0,12
ale embolice i determin un spectru larg de manifestri
clinice fcnd diagnosticul dificil. Cu excepia embolismu- Scintigrafia pulmonar de
lui gazos sau grsos sever, consecinele hemodinamice ventilaie 200 0,2
ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uoare. Tra- Angio CT
tamentul este n principal suportiv dar pot exista diferene
n funcie de tipul materialului embolic i de severitatea Primul trimestru 3-20 0,003-0,02
clinic. Al 2-lea trimestru 8-77 0,008-0,08
Al 3-lea trimestru 51-130 0,051-0,13

Angiografia pulmonar prin

acces femural 2210-3740 2,2-3,7

Angiografia pulmonar prin

acces brahial <500 <0,5

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. Antoniu Petri, Secretar
Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi.

500
 Seciunea XVII:
Insuficiena cardiac

1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei

cardiace acute i cronice

2. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii

Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive
n insuficiena cardiac

501
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Capitolul 1

Ghiduri de buzunar ale Societii Europene de Cardiologie

pentru tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice
2012*
Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Diagnosticul i
Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice 2012

Dezvoltat n colaborare cu Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a

Societii Europene de Cardiologie

Preedinte:
John J.V. McMurray
Western Infirmary and University of Glasgow
Glasgow Marea Britanie G12 8QQ
Tel.: +44 141 330 3479 Fax: +44 141 330 6955
E-mail: john.mcmurray@glasgow.ac.uk

Autori / Membri Grupului de Lucru

Stamatis Adamopulos (Grecia), Stefan D. Anker (Germania), Angelo Auricchio (Elveia), MichaelBohm
(Germania), Kenneth Dickstein (Norvegia), Volkmar Falk (Elveia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Candida
Fonseca (Portugalia), Miguel Angel Gomez Sanchez (Spania), Tiny Jaarsma (Suedia), Lars Kober
(Danemarca), Gregory Y.H.Lip (Marea Britanie), Aldo Pietro Maggioni (Italia), Alexander Parkhomenko
(Ucraina), Burket M. Pieske (Austria), Bogdan A. Popescu (Romnia), Per K. Ronnevik (Norvegia), Frans
H. Rutten (Olanda), Juerg Schitter (Elveia), Petar Seferovic (Serbia), Janina Stepinska (Polonia), Pedro T.
Trindade (Eleveia), Adriaan A. Voors (Olanda), Faiez Zannad (Frana), Andreas Zeiher (Germania)

Alte entiti care au participat la dezvoltarea acestui document:

Asociatii: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European
Association of Echocardiography (EAE), European Heart Rhythm Association (EHRA), European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).
Grupuri de lucru: Acute Cardiac Care, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Cardiovascular
Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Hypertension and the Heart, Myocardial and Pericardial
Diseases, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease.
Consilii: Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiology Practice,
Cardiovascular Primary Care.

Staff ESC
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana

Muumiri speciale adresate Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa deosebit.

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2012
(European Heart Journal 2012;33:1787-1847 - doi:10.1093/eurheartj/ehs104 and European Journal of Heart Failure 2012; 14:803-869).

503
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

1. Introducere (vi) expansiunea interveniilor valvulare transcateter.

Acest ghid acoper trei obiective majore:
1) diagnosticul i investigarea insuficienei cardiace,
2) tratamentul insuficienei cardiace cronice,
3) managementul insuficienei cardiace acute.
Ghidul const n tabele i figuri, alturi de textul nsoitor;
tabelele i figurile trebuie citite n contextul textului respec-
tiv.
Principalele schimbri fa de ghidul din 2008 se refer la:
(i) o extensie a indicaiei pentru antagonitii recepto-
rilor mineralcorticoizi (aldosteron);
(ii) o nou indicaie pentru inhibitorul nodului sinoa-
trial, ivabradin;
(iii) o extensie a indicaiei pentru terapia de resincroni-
zare cardiac (CRT);
(iv) noi informaii cu privire la rolul revascularizrii car-
diace n IC;
(v) recunoaterea creterii utilizrii dispozitivelor de
asistare ventricular;
2. Definiie i diagnostic
Pentru scopul acestor ghiduri, insuficiena cardiac este
definit, clinic, ca un sindrom n care pacienii au simpto-
me tipice (ex. dispnee, edeme gambiere i fatigabilitate) i
semne (ex. presiune venoas jugular crescut, raluri pul-
monare subcrepitante i deplasarea ocului apexian) re-
zultate dintr-o anomalie cardiac structural sau funcio-
nal.
Demonstrarea unei cauze cardiace subiacente este esen-
ial, deoarece patologia precis determin tratamentul
specific utilizat (ex. tratamentul chirurgical pentru valvulo-
patii sau tratamentul specific farmacologic pentru disfunc-
ia sistolic de ventricul stng). Pacienii cu insuficien
cardiac datorat disfunciei ventriculare stngi sunt cla-
sificai n pacieni cu fracie de ejecie sczut (IC-FES sau
insuficien cardiac sistolic), respectiv cu fracie de ejec-
ie pstrat (IC-FEP sau insuficien cardiac diastolic).

Tabelul 1: Diagnosticul insuficienei cardiace

Diagnosticul IC-FES necesit trei condiii pentru a fi ndeplinit:

1. Simptome tipice de IC

2. Semne tipice de ICa

3. FEVS redus

Diagnosticul IC-FEP necesit patru condiii pentru a fi ndeplinit:

1. Simptome tipice de IC

2. Semne tipice de ICa

3. FEVS normal sau doar uor redus i VS nedilatat

4. Anomalii cardiace structurale relevante (hipertrofie VS/dilatare AS) i/sau disfuncie diastolic
IC = Insuficien cardiac; IC-FES = Insuficien cardiac cu fracia de ejecie sczut; IC-FEP = Insuficien cardiac cu fracia de ejecie pstrat; AS = Atriul
stng; VS = Ventriculul stng; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng.
a
Semnele pot fi absente n stadiile incipiente ale IC (n special n IC-FEP) i n pacienii tratai cu diuretice.

Limitarea simptomatic a pacienilor este n mod conven- ejecie a ventriculului stng, a fost un criteriu cheie de
ional clasificat folosind clasificarea funcional New York selecionare pentru aproape toate studiile majore n insu-
Heart Association (NYHA), care, mpreun cu fracia de ficiena cardiac.

Tabelul 2: Clasificarea funcional New York Heart Association

bazat pe severitatea simptomelor i activitatea fizic

Clasa I Nici o limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu cauzeaz dispnee, fatigabilitate sau palpitaii.

Limitare uoar a activitii fizice. Fr simtpome n repaus, dar activitatea fizic obinuit cauzeaz dispnee,
Clasa II
fatigabilitate sau palpitaii.

Limitare marcat a activitii fizice. Fr simptome n repaus, dar un grad mai mic dect uzualul activitii fizice
Clasa III
obinuite cauzeaz dispnee, fatigabilitate sau palpitaii.

Inabilitatea de a desfura orice activitate fizic fr disconfort. Simptomele pot fi prezente n repaus. Dac se
Clasa IV
desfoar orice activitate fizic, disconfortul crete.

504
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

3. Investigarea insuficienei cardiace

Urmtorul tabel prezint principalele investigaii la paci-
enii cu suspiciune de insuficien cardiac i ofer un al-
goritm de diagnostic al insuficienei cardiace.

Recomandri pentru investigaii diagnostice la pacienii ambulatori cu suspiciunea de insuficien cardiacc

Recomandri Clasa Nivelb

Investigaii utile la toi pacienii

Ecocardiografia transtoracic este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac global,
sistolic i diastolic, pentru a msura FEVS n scopul diagnosticului de IC, pentru a ajuta n planificarea i I C
monitorizarea tratamentului, respectiv pentru a obine informaii prognostice.

ECG 12 derivaii este recomandat pentru a determina ritmul cardiac, frecvena cardiac, morfologia i durata
QRS, i pentru a detecta alte anomalii relevante (Tabelul 3). Aceast informaie ajut de asemenea i n plani- I C
ficarea tratamentului i are valoare prognostic. Un ECG complet normal face puin probabil ICS.

Determinarea biochimiei sanguine (incluznd sodiu, potasiu, calciu, uree, azot ureic plasmatic, creatinin
seric, rat de filtrare glomerular estimat, enzime hepatice i bilirubin, feritin/CTLF) i a funciei tiroidiane
sunt recomandate pentru:
(i) Evaluarea pacienilor adecvai pentru terapia cu diuretic, antagonist de renin-angiotensin-
aldosteron i anticoagulant (i monitorizarea tratamentului) I C
(ii) Detectarea cauzelor reversibile/curabile de IC (ex. hipocalcemie, disfuncie tiroidian) i a
comorbiditilor (ex. deficit de fier)
(iii) Obinerea de informaii prognostice.

Hemoleucograma complet este recomandat pentru:

(i) Depistarea anemiei - cauz posibil de apariie a simptomelor i semnelor de IC sau de agravare a IC, I C
(ii) Obinerea de informaii prognostice.

Msurarea peptidului natriuretic atrial (BNP, NT-proBNP, sau MR-proANP) trebuie luat n considerare pen-
tru:
(i) Excluderea altor cauze posibile de dispnee (dac nivelul este sub nivelul minim de excludere, IC este IIa C
foarte puin probabil) Figura I,
(ii) Obinerea de informaii prognostice.

Radiografia toracic trebuie luat n considerare pentru a detecta/exclude anumite tipuri de boli pulmonare,
ex. Neoplasm pulmonar (nu exclude astmul i BPOC). Poate de asemenea identifica congestia pulmonar/ IIa C
edem i este mai util la pacienii cu suspiciune de IC n faza acut

Investigaii utile la pacieni selecionai

RMN cardiac este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, pentru a msura FEVS, i
pentru a caracteriza esutul cardiac, n special la pacienii cu imagini ecocardiografice inadecvate sau la care
I C
rezultatele ecocardiografice sunt echivoce sau incomplete (atenie la precauiile i contraindicaiile RMN
cardiac).

Coronarografia este recomandat la pacienii cu angin pectoral care sunt considerai adecvai pentru
I C
revascularizarea cardiac, pentru a evalua anatomia coronarian.

Imagistica miocardic de perfuzie/ischemie (ecocardiografie, RMN cardiac, SPECT sau PET) trebuie luat
n considerare la pacienii suspectai a avea BC i care sunt considerai adecvai pentru revascularizare IIa C
coronarian, pentru a determina dac exist ischemie reversibil i miocard viabil.

Cateterismul cardiac drept i stng este recomandat la pacienii evaluai n vederea transplantului cardiac
sau al suportului circulator mecanic, pentru a evalua funcia cardiac dreapt i stng i rezistena arterial I C
pulmonar.

Testele de stres trebuie luate n considerare:

(i) Pentru a detecta ischemia miocardic reversibil,
(ii) Ca parte a evalurii pacienilor pentru transplant cardiac i suport circulator mecanic, IIa C
(iii) Pentru a ajuta n prescrierea exerciiului fizic,
(iv) Pentru a obine informaie prognostic.
BNP = Peptid natriuretic cerebral; BC = boal coronarian; RMN = rezonan magnetic nuclear; BPOC = bronhopneumopatia obstructiv cronic;
ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardic; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; MR-proANP = peptid natriuretic
atrial mediu-regional; NT-proBNP = peptid natriuretic cerebral N-terminal; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = single photon emission

505
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
computed tomography; CTLF = capacitatea total de legare a fierului.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden; c Aceast list nu este exhaustiv i alte investigaii sunt discutate n textul ghidurilor principale. Investigaii
adiionale pot fi indicate la pacienii cu suspiciune de IC acut n departamentul/spitalul de urgen, incluznd determinarea troponinei, a D-dimeri i
cateterism cardiac drept.

Exist investigaii simple, dar foarte importante, ce exclud diace. Dintre acestea, facnd parte din planificarea terapi-
alte cauze posibile de dispnee i retenie de fluide i care ei, sunt ECG de repaus cu 12 derivaii, radiografia toracic
ajut la diagnosticul i ghidarea terapiei insuficienei car- i determinrile de laborator de rutin.

Tabelul 3: Modificrile frecvente ale electrocardiogramei n insuficiena cardiac

Modificare Cauze Implicaii clinice

Tahicardie sinusal IC decompensat, anemie, febr, hipertiroi- Evaluare clinic

dism Investigaii de laborator

Bradicardie sinusal Beta-blocante, digoxin, ivabradin, verapamil, Revizuire terapie medicamentoas

diltiazem Investigaii de laborator
Antiaritmice
Hipotiroidism
Boala de nod sinusal

Tahicardie atrial/ flutter/ Hipertiroidism, infecie, valvulopatie mitral Conducere AV lent, anticoagulare, car-
fibrilaie IC decompensat, infarct dioversie medicamentoas, cardioversie
electric, ablaie trans-cateter

Aritmii ventriculare Ischemie, infarct, cardiomiopatie, miocardit, Investigaii de laborator

hipokaliemie, hipomagnezemie Teste de stres, teste de perfuzie/viabilitate,
Supradozaj digitalic coronarografie, studiu electrofiziologic,
ICD

Ischemie miocardic/infarct Boal coronarian Ecocardiografie, troponine, teste de

perfuzie/viabilitate, coronarografie, revas-
cularizare

Unde Q Infarct, cardiomiopatie hipertrofic, BRS, sin- Ecocardiografie, teste de perfuzie/viabilita-

drom de preexcitaie te, coronarografie

Hipertrofie VS Hipertensiune, valvulopatie aortic, cardiomio- Ecocardiografie/RMN cardiac

patie hipertrofic

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoas, miocardit, Revizuire terapie medicamentoas, evalu-

sarcoidoz, cardiomiopatie genetic (lamino- are din cadrul unei boli sistemice; istoricul
patie, desminopatie), boala Lyme familial/testarea genetic - sunt indicate.
Stimulare cardiac sau defibrilator implan-
tabil ICD - pot fi indicate.

Voltaj QRS sczut Obezitate, emfizem, lichid pericardic, Ecocardiografie/RMN cardiac, radiografie
amiloidoz toracic;
Pentru amiloidoz a se considera
investigaii imagistice suplimentare (RMN
cardiac, scintigrafie cu 99mTc-DPD) i
biopsie endomiocardic

Durata QRS 120 ms i morfo- Dissincronism electric i mecanic Ecocardiografie

logie BRS CRT-P, CRT-D
AV = atrioventricular; RMN cardiac = rezonan magnetic cardiac; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker, CRT-D = terapie de resin-
cronizare cardiac i defibrilator; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator implantabil; BRS = bloc de ram stng; VS
= ventricul stng; 99mTc-DPD = technetium-99m acid 3,3 difosfono-1,2-propanodicarboxilic.

506

Tabelul 4: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac
Modificare
Afectare renal (creatinina >150
micromol/l/1,7 mg/dl. eGFR <60ml/
min/1.73 m2)
Anemie (<13g/dl/8.0 mmol/l la
brbai, <12g/dl/7,4 mmol/l la femei)
Hiponatremie (<135 mmol/l)
Hipernatremie (>150 mmol/l)
Hipokaliemie (<3,5 mmol/l)
Hiperkaliemie (>5,5 mmol/l)
Hiperglicemie (>6,5 mmol/l/117 mg/dl)
Hiperuricemie (>500 umol/l/8,4 mg/
dl)
Albumin crescut (>45 g/l)
Albumin sczut (<30 g/l)
Cretere de transaminaze
Troponine crescute
Creatin kinaza crescut
Teste tiroidiene anormale
Sumar de urin
INR >3,5
Cauze
Boal renal
Congestie renal
IECA/ARB, MRA
Deshidratare
AINS i alte medicamente
nefrotoxice
IC Cronic, hemodiluie, deficit
de fier sau utilizare inadecvat,
insuficien renal, boli croni-
ce, malignitate
IC Cronic, hemodiluie, elibe-
rare de AVP, diuretice (n speci-
al tiazide) i alte medicamente
Pierdere de lichide/hidratare
inadecvat
Diuretice, hiperaldosteronism
secundar
Insuficien renal, supliment
de potasiu, blocante de
sistem renin-angiotensin-
aldosteron
Diabet, rezisten la insulin
Tratament diuretic, gut, ma-
lignitate
Deshidratare
Nutriie deficitar, pierdere
renal
Disfuncie hepatic
Congestie hepatic
Toxicitate medicamentoas
Necroz miocitar, ische-
mie prelungit, IC sever,
miocardit, sepsis, insuficien
renal
Miopatii dobndite i
motenite (incluznd miozita)
Hiper-/hipotiroidism
Amiodaron
Proteinurie, glicozurie, bacte-
riurie
Supradozaj anticoagulant
Congestie/boal hepatic
Interaciuni medicamentoase
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
Implicaii clinice
Calculare eGFR
A se considera reducerea dozei de IECA/ARB sau
MRA (sau amnarea creterii dozei)
Verificare potasiu i BUN
A se lua n considerare reducerea dozei de diuretic
dac exist deshidratare, dar dac exist congestie
renal, mai mult diuretic ar putea ajuta
Revizuire terapie medicamentoas
Algoritm diagnostic specific
A se considera tratamentul
A se considera restricie de fluide, ajustare doze de
diuretic
Ultrafiltare, antagonist de vasopresin
Revizuire terapie medicamentoas
Evaluare aport hidric
Algoritm diagnostic specific
Risc de aritmii
A se considera IECA/ARB, MRA, suplimente de
potasiu
Stop suplimente de potasiu/diuretice ce economi-
sesc potasiu
Reducere doza/stop IECA/ARB, MRA
Evaluare funcie renal i pH urinar
Risc de bradicardie i aritmii severe
Evaluare hidratare, tratare intoleran la glucoz
Allopurinol
Reducere doz diuretice
Rehidratare
Investigaii diagnostice suplimentare
Investigaii diagnostice suplimentare
Congestie hepatic
Revizuire terapie medicamentoas
Evaluare mod de cretere (cretere uoar
obinuit n IC sever)
Teste de perfuzie/viabilitate
Coronarografie
Evaluare pentru revascularizare
A se considera cardiomiopatiile genetice (lami-
nopatie, desminopatie, distrofinopatie), distrofii
musculare
Utilizare de statine
Tratare disfuncie tiroidian
Reconsiderare utilizare amiodaron
Investigaii diagnostice suplimentare
A se exclude infecia, diabetul
Revizuirea dozei anticoagulante
Aprecierea funciei hepatice
Revizuirea terapiei medicamentoase
507
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 4: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac (continuare)

Modificare Cauze Implicaii clinice

PCR >10 mg/l, leucocitoz cu neutro- Infecie, inflamaie Investigaii diagnostice suplimentare
filie
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorului angiotensinei; AVP = arginin vasopresina; BNP = peptidul
natriuretic tip B; BUN = blood urea nitrogen; PCR = proteina C reactiv; eGFR = rata de filtrare glomerular estimat; IC = insuficien cardiac; MRA =
antagonist de receptor mineralcorticoid; AINS = antiinflamatoare nonsteroidiene.

Ecocardiografia transtoracic este fundamental n inves-
tigarea pacienilor cu suspiciune de insuficien cardiac.
Cea mai important msurtoare ecocardiografic, din
punctul de vedere al determinrii eligibilitii tratamentu-
lui, bazat pe dovezi din studii randomizate controlate,
este fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS); ea ar tre-
bui msurat la fiecare pacient cu insuficien cardiac. O
fracie de ejecie peste 50% este normal. Pacienii inclui
n studiile cu IC-FES aveau n general FEVS de 40% sau mai
puin (i adesea 35% sau mai puin). Puinele studii mari
de pn acum la pacienii cu IC-FEP au nrolat pacieni cu
FE >40% (ntr-unul) sau chiar 45% (dou studii).
Alte metode imagistice utilizate selectiv n funcie de in-
dicaie, disponibilitate i experien, includ: ecocardiogra-
fia transesofagian (ex. valvulopatii), ecocardiografia de
stress (ex. pentru a evalua ischemia i viabilitatea miocar-
dic), rezonana magnetic nuclear cardiac (ex. suspi-
ciune de boal infiltrativ miocardic, boli cardiace con-
genitale), SPECT, tomografia cu emisie de pozitroni PET
(ambele pentru a evalua ischemia i viabilitatea miocar-
dic) i coronarografia (la pacienii ce sunt candidai pen-
tru revascularizare coronarian).
Alte investigaii ce sunt utilizate selectiv includ: cateteris-
mul cardiac i biopsia endomiocardic (ex. suspiciune de
boal infiltrativ miocardic), teste de efort, testarea ge-
netic i monitorizarea ECG ambulatorie.
Urmtorul algoritm prezint dou abordri ale evalurii
diagnostice iniiale la un pacient cu suspiciune de insu-
ficien cardiac n ambulator / policlinic /camer de
gard spital una bazat pe ecocardiografie i cealalt pe
peptidul natriuretic/ECG cu 12 derivaii. Un nivel sczut
al peptidului natriuretic face puin probabil insuficiena
cardiac, mai ales dac i ECGul cu 12 derivaii este nor-
mal. Ecocardiografia poate s nu fie necesar la pacienii
cu o concentraie sczut a peptidului natriuretic i un
ECG cu 12 derivaii normal, mai ales n ambulator (dato-
rit unei anse sczute de patologie cardiac). Cu toate
acestea, rezultate fals negative pot aprea, mai ales la
pacienii cu IC-FEP i dup tratament.

508
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

509
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

4.Tratamentul IC-FES (Insuficien lic simptomatic, n afara contraindicaiilor (ex. pacienii

cardiac sistolic)
Scopurile tratamentului sunt ameliorarea semnelor i simp-
tomelor, previnirea spitalizrii i creterea supravieuirii.
4a. Tratamentul farmacologic
Tabelul de mai jos arat tratamentul ce ar trebui luat n
considerare la toi pacienii cu insuficien cardiac sisto-
cu clas funcional NYHA II-IV). Toi pacienii ar trebui
tratai cu IECA (sau ARB n caz de intoleran) i un be-
ta-blocant dac sunt tolerate sau nu sunt contraindicate.
Pacienii cu simptome persistente i disfunie sistolic n
ciuda acestor tratamente ar trebui s primeasc un anta-
gonist mineralocorticoid, dac acesta este tolerat sau nu
este contraindicat.

Tratamentele farmacologice potenial indicate la toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV)

Recomandri Clasa Nivelb

IECA este recomandat, adugat la beta-blocant, pentru toi pacienii cu FEVS 40% pentru a reduce riscul
I A
spitalizrii i riscul de moarte prematur.

Beta-blocant este recomandat, adugat la IECA (sau ARB dac IECA nu este tolerat), pentru toi pacienii
I A
cu FEVS 40% pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur.

Mineralocorticoid MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clas NYHA II-IV)
si FEVS 35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau BRA dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant I A
pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac;
MRA = antagonist al receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Utilizarea practic a acestor tratamente este descris n Tabelele 11-13 n Addenda Online la textul complet al Ghidurilor ESC 2012: www.escardio.org/
guidelines-surveys/escguidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx

Urmtorul tabel arat alte tratamente cu beneficii mai puin certe, recomandate la pacieni selecionai.

Alte tratamente cu beneficii mai puin certe la pacienii cu insuficien

cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV)

Recomandri Clasa Nivelb

BRA

Recomandat pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu FEVS 40% i
care nu tolereaz un IECA din cauza tusei (pacienii ar trebui s primeasc de asemenea un beta-blocant I A
i un MRA)

Recomandat pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu FEVS 40% i simptome persistente (clas
I A
NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i beta-blocant, i care nu tolereaz un MRA.c

Ivabradin

Ar trebui luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizii la pacienii cu ritm sinusal cu FEVS 35%,
frecven cardiac de repaus 70 bpm, i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului
IIa B
cu un beta-blocant n doz bazat pe dovezi (sau doza maxim tolerat sub aceasta), IECA (sau BRA) i
un MRA (sau BRA).d

Poate fi lua n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu ritm sinusal cu FEVS 35%,
frecven cardiac de repaus 70 bpm, care nu tolereaz un beta-blocant. Pacienii ar trebui de aseme- IIb C
nea s primeasc un IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA).e

Digoxin

Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu ritm sinusal i FEVS 45% care
nu tolereaz un beta-blocant (ivabradina este o alternativ la pacienii cu frecven cardiac de repaus IIb B
70 bpm). Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA).

Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu FEVS 45% i simptome persis-
IIb B
tente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA)

510
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Alte tratamente cu beneficii mai puin certe la pacienii cu insuficien

cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV) (Cont.)

Recomandri Clasa Nivelb

H-ISDN (hidralazina i iso-sorbid-dinitrat)

Poate fi luat n considerare ca o alternativ la un IECA sau BRA, dac niciunul nu este tolerat, pentru a
reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu FEVS 45% i VS dilatat (sau FEVS IIb B
35%). Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc beta-blocant i MRA

Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu
FEVS 45% i VS dilatat (sau FEVS 35%) i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentu- IIb B
lui cu un beta-blocant, IECA (sau BRA), i MRA (sau BRA).

Un preparat AGPN n-3 poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul de deces i spita-
lizare de cauz cardiovascular la pacienii tratai cu IECA (sau BRA), beta-blocant i MRA IIb B
(sau BRA).
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CHARM-Adugat = Candesartan n insuficiena
cardiac: evaluarea reducerii mortalitii i morbiditii-adugat; FEVS = fracie de ejecie a VS; IC = insuficien cardiac; H-ISDN = hidralazin i isosorbid
dinitrat; MRA = antagonist al receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acizi grai polinesaturai.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
c
n trialul CHARM-Aded, candesartan a redus de asemenea mortalitatea de cauz cardiovascular.
d
Agenia European a Medicamentelor a aprobat ivabradina pentru utilizare la pacienii cu frecven cardiac 75 bpm.
e
Preparat studiat n trialul GISSI-HF; trialul GISSI-HF nu a avut nicio limit a FEVS.

Diureticele disfuncie renal sau ambele. Utilizarea practic a a diure-

Cu toate c nu s-a demonstrat c diureticele au redus
mortalitatea sau spitalizrile, ele amelioreaz dispneea i
edemele i sunt un tratament cheie al IC-FES (i IC-FEP).
Obiectivul l constituie utilizarea dozei minime necesare
pentru a restabili i menine normo-volemia (greutatea
uscat a pacientului). Terapia diuretic combinat este
uneori necesar (de obicei pe o durat limitat) pentru a
atinge acest el la pacienii cu insuficien cardiac sever,
ticelor este descris n Tabelul 15 n addenda online la tex-
tul complet a Ghidurilor ESC 2012 pentru Managementul
Insuficienei Cardiace.
4b. Terapia intervenional, chirurgia i trans-
plantul
Montarea unui cardiodefibrilator implantabil este indicat
la pacieni selecionai pentru prevenia primar i secun-
dar a morii subite.

Recomandri pentru utilizarea cardiodefibrilatoarelor implantabile la pacienii cu insuficien cardiac

Recomandri Clasa Nivelb

Prevenia secundar
ICD este recomandat la un pacient cu aritmie ventricular ce cauzeaz instabilitate hemodinamic,
I A
pentru a reduce riscul de moarte subit, daca pacientul are o speran de via >1 an i are un status
funcional bun

Prevenia primar
ICD este recomandat la un pacient cu IC simptomatic (clas NYHA II-IV) i FEVS 35% n ciuda tra-
tamentului 3 luni cu terapie farmacologic optimal, ce are speran de via >1 an cu un status
funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit
(i) etiologie ischemic i >40 zile de la infarct miocardic acut I A
(ii) etiologie non-ischemic I B
IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator implantabil; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Terapia de resincronizare cardiac (CRT) este indicat n cu ritm sinusal i QRS larg, cu simptome persistente (ex.
scopul mbuntirii simptomelor, pentru a reduce inter- n clasa funcional NYHA II-IV) i fracia de ejecie VS re-
nrile n spital i pentru a crete supravieuirea la pacienii dus, n ciuda terapiei farmacologice optimale.

511
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Recomandri pentru utilizarea CRT unde dovezile sunt puternice pacieni n ritm
sinusal cu clas funcional NYHA III i insuficien cardiac clasa IV n ambulator,
cu FEVS persistent redus, n ciuda terapiei farmacologice optimale.

Recomandri Clasa Nivelb

Morfologie QRS BRS

CRT-P/CRT-D recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durata QRS 120 msec, morfologie QRS de BRS,
I A
i FEVS 35%, cu speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare i
moarte subit.

Morfologie QRS non-BRS

CRT-P/CRT-D ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal cu durata QRS 150 msec, indiferent
IIa A
de morfologia QRS i FEVS 35%, cu speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a reduce
riscul de spitalizare i de moarte subit.
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac + cardiodefibrilator implantabil; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac + pacemaker; FEVS = fracie de
ejecie VS; IC = insuficien cardiac; BRS=bloc de ram stng; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt puternice pacieni n ritm sinusal cu insuficien cardiac
clas funcional NYHA II i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime

Recomandri Clasa Nivelb

Morfologie QRS BRS

CRT, de preferat CRT-D, recomandat la pacienii n ritm sinusal, cu o durat QRS 130 msec, morfologie
I A
QRS de BRS, i FEVS 30%, ce au speran de via >1 an i un status funcional bun, pentru a reduce
riscul de spitalizare pentru IC i riscul de moarte prematur.

Morfologie QRS non-BRS

CRT, de preferat CRT-D ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal cu o durat QRS 150
IIa A
msec, indiferent de morfologia QRS, i FEVS 30%, ce au speran de via >1 an i un status funcional
bun, pentru a reduce riscul de spitalizare pentru IC i riscul de moarte prematur.
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac defibrilator; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ram stng; NYHA = New York
Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Aceste beneficii sunt mai sigure la pacienii cu morfologie de bloc de ram drept este incert. Valoarea CRT la pacienii
de bloc de ram stng, iar beneficiul la cei cu morfologie cu fibrilaie atrial este de asemenea incert.

Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt incerte pacienii cu insuficien cardiac simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV) i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime i asociind
fibrilaie atrial sau avnd indicaie de cardiostimulare convenional

Recomandri Clasa Nivelb

Pacienii cu fibrilaie atrial permanent

CRT-P/CRT-D pot fi considerate la pacienii cu clas funcional NYHA III sau ambulator clas IV, cu o
durat QRS 120 msec i FEVS 35%, ce au speran de via >1 an i un status funcional bun, pentru
a reduce riscul agravrii IC dac:
Pacientul necesit stimulare din cauza unei frecvene ventriculare intrinseci joase IIb C

Pacientul este dependent de stimulator ca rezultat la ablaiei nodului AV IIb B

Frecvena ventricular a pacientului este 60 bpm n repaus i 90 bpm la efort. IIb C

512
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt incerte pacienii cu insuficien cardiac simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV) i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime i asociind
fibrilaie atrial sau avnd indicaie de cardiostimulare convenional (continuare)

Recomandri Clasa Nivelb

Pacienii cu indicaie convenional de stimulare i nici o alt indicaie pentru CRT

La pacienii ce au speran de via >1 an i un status funcional bun:

CRT ar trebui luat n considerare la cei n clas funcional NYHA III sau IV, cu FEVS 35%,
indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul nrutirii IC IIa C
CRT poate fi luat n considerare la cei cu clas funcional NYHA II, cu FEVS 35% indiferent de
durata QRS, pentru a reduce riscul nrutirii IC IIb C

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac + defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare + pacemaker; FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien
cardiac; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Exist de asemenea o indicaie de revascularizare corona- lar i transplant cardiac la pacieni selecionai cu insu-
rian i de chirurgie valvular la patologii relevante, pre- ficien cardiac n stadiu terminal, aa cum este artat n
cum i de implantare a dispozitivelor de asistare ventricu- tabelele urmtoare.

Recomandri pentru revascularizarea miocardic la pacienii cu IC cronic i disfuncie sistolic de VS

Recomandri Clasa Nivelb

CABG este recomandat la pacienii cu angina i stenoz semnificativ de trunchi comun, ce sunt
candidai pentru chirurgie i au speran de via >1 an, cu un status funcional bun, pentru a reduce I C
riscul de moarte prematur.

CABG este recomandat pentru pacienii cu angin i boal coronarian bi- sau trivascular, incluznd
o stenoz de arter descendent anterioar, ce sunt candidai pentru chirurgie i au speran de via
I B
>1 an cu un status funcional bun, pentru a reduce riscul spitalizrii de cauze cardiovasculare i riscul de
moarte prematur de cauze cardiovasculare.

Alternativ la CABG:
PCI poate fi luat n considerare ca o alternativ la CABG la pacienii din categoriile de mai sus i care IIb C
nu sunt candidai pentru chirurgie.

CABG i PCI NU sunt recomandate la pacienii fr angin i fr miocard viabil. III C

CABG = chirurgie de bypass aorto-coronarian; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; PCI = intervenie coronarian percutan.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

513
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 5: Transplantul cardiac: indicaii i contraindicaii

Pacieni de luat Insuficien cardiac stadiu terminal, cu simptomatologie sever i prognostic defavorabil i fr nici o alt
n considerare alternativ de tratament rmas.

Motivai, bine informai i stabili emoional.

Capabili s fie compliani la tratamentul intensiv necesar post-operator.

Contraindicaii Infecie activ.

Boal arterial periferic sever sau boal cerebrovascular.

Consum actual de alcool sau droguri.

Cancer tratat n ultimii 5 ani.

Ulcer peptic nevindecat.

Trombo-embolism recent.

Insuficien renal semnificativ (ex: clearence al creatininei <50 ml/min).

Boal hepatic semnificativ.

Boal sistemic cu afectare multiorganic.

Alte comorbiditi severe cu prognostic defavorabil.

Instabilitate emoional sau boal psihiatric netratat.

Rezisten vascular pulmonar crescut i fix (>4-5 Uniti Wood i gradient mediu transpulmonar >15
mmHg).
IC = Insuficien cardiac.

Recomandri pentru implantarea chirurgical de dispozitiv de asistare ventricular (LVAD/BVAD)

la pacienii cu insuficien cardiac sistolic

Recomandri Clasa Nivelb

LVAD sau BVAD este recomandat la pacieni selecionaic cu IC n stadiu terminal, n ciuda tratamentului
optim farmacologic i intervenional, ce sunt altminteri candidai pentru transplantul cardiac, pentru a
I B
mbunti simptomele i pentru a reduce riscul de spitalizare n IC datorit agravrii IC i pentru a reduce
riscul de moarte prematur n ateptarea transplantului.

LVAD ar trebui luat n considerare la pacieni atent selecionaic ce au IC n stadiu terminal, n ciuda trata-
mentului optim farmacologic i intervenional i care nu sunt candidai pentru transplantul cardiac, dar au
IIa B
speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a mbunti simptomele, pentru a reduce riscul
spitalizrii de IC i pe cel de moarte prematur.
BVAD = dispozitiv de asistare bi-ventricular; IC = insuficien cardiac; LVAD = dispozitiv de asistare al ventriculului stng.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden; c Vezi Ghidurile complete i Tabelul 6.

Tabelul 6: Pacieni poteniali candidai pentru implantarea unui dispozitiv de asistare ventricular (LVAD)

Pacieni cu simptome severe cu durat >2 luni, n ciuda tratamentului medical i intervenional optimal i avnd una sau mai
multe din urmtoarele:

FEVS <25% i, dac e msurat, VO2 maxim <12 mL/kg/min

3 spitalizri datorate IC n ultimele 12 luni, fr o cauz precipitant evident

Dependen de terapia inotrop i.v.

Disfuncie ireversibil de organ progresiv (nrutirea funciei renale i/sau hepatice) datorat hipoperfuziei i nu datorat
presiunii ventriculare de umplere inadecvate (PCWP 20 mmHg i PAS 80-90 mmHg sau CI 2 L/min/m2)

Deteriorarea funciei ventriculare drepte

CI = index cardiac; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PCWP = presiunea capilar pulmonar blo-
cat; PAS = tensiunea arterial sistolic.

514
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

515
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
5. Tratamentul IC-FEP (insuficien
cardiac diastolic)
Niciun tratament nu a artat mbuntirea prognosticu-
lui la pacienii cu IC-FEP. Terapia diuretic este utilizat,
ca n IC-FES, pentru a ameliora dispneea i edemele. Tra-
tamentul co-morbiditilor la pacienii cu IC-FEP difer
oarecum de cel al IC sistolice (vezi tratamentul comorbi-
ditilor).
6. Tratamentul aritmiilor, bradicardiei i
blocului atrio-ventricular
Aceast seciune se axeaz pe aspectele tratamentului
aritmiilor specifice insuficienei cardiace.
516
Fibrilaia atrial
Aceasta este cea mai comun aritmie n insuficiena car-
diac i trebuie luate n considerare 3 aspecte, mai ales n
cazul unui pacient cu un prim episod de FiA sau cu diag-
nostic de FiA paroxistic:
1) identificarea unei cauze corectabile (ex. hiperiroidism);
2) identificarea factorilor precipitani posibili (ex. infecie
pulmonar) ntruct aceasta va ajuta la alegerea unei
strategii de control al ritmului sau al frecvenei; 3) profila-
xia trombembolismului.
Controlul frecvenei
O abordare a controlului frecvenei este prezentat n al-
goritmul din tabelul de mai jos.
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional NYHA
II-IV), disfuncie sistolic de VS, FiA persistent sau permanent fr o dovad de decompensare acut

Recomandri Clasa Nivelb

Pasul 1: beta-blocant

Beta-blocantul este recomandat ca prim linie de tratament pentru a controla frecvena ventricular
datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reducerea riscului de spitalizare pentru agravarea IC i I A
reducerea riscului de moarte prematur).

Alternativ la pasul I de tratament

(i) Digoxin este recomandat la pacienii ce nu tolereaz beta-blocant I B

(ii) Amiodarona poate fi considerat la pacienii ce nu tolereaz beta-blocant sau digoxin. IIb C

(iii) Ablaia nodului AV i cardiostimularea (posibil CRT) poate fi luat n considerare la pacienii ce nu
IIb C
tolereaz beta-blocant, digoxin sau amiodaron.

Pasul 2: Digoxin

Digoxin este recomandat ca a doua alegere, n adiie la un beta-blocant; pentru a controla frecvena
I B
cardiac la pacienii cu un rspuns inadecvat la beta-blocant.

Alternativ la pasul 2 de tratament

(i) Amiodarona poate fi considerat n asociere cu beta-blocant sau cu digoxin (dar nu ambele) pentru a
controla frecvena ventricular la pacieni cu un rspuns inadecvat i cu intoleran la combinaia beta- IIb C
blocant i digoxin.

(ii) Ablaia nodului AV i cardiostimularea (posibil CRT) pot fi luate n considerare la pacienii cu un
IIb C
rspuns inadecvat la dou din cele trei: beta-blocant, amiodaron, digoxin.

Nu mai mult de dou din cele trei: beta-blocant, digoxin, amiodaron (sau orice alt medicament ce
deprim conducerea cardiac) ar trebui considerate datorit riscului de bradicardie sever, bloc AV de IIa C
gradul III, i asistol.
FiA = Fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Asso-
ciation.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Controlul ritmului cauz precipitant evident i n mic parte pentru pa-

cienii ce nu pot tolera FiA chiar cnd frecvena ventri-
Aceast abordare nu mbuntete prognosticul n com- cular este controlat. Recomandrile pentru controlul
paraie cu controlul frecvenei i ar trebui probabil rezer- ritmului sunt artate n tabelul de mai jos.
vat pentru pacienii cu o cauz reversibil de FiA sau o

Recomandri pentru controlul ritmului-strategie de management la pacienii cu FiA, IC simptomatic (clas

funcional NYHA II-IV), i disfuncie sistolic de VS i nici o dovad de decompensare acut

Recomandri Clasa Nivelb

Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron poate fi considerat la pacienii cu simptome

persistente i/sau semne de IC, n ciuda tratamentului farmacologic optim i a controlului adecvat al IIb C
frecvenei ventriculare, pentru a mbunti statusul clinic/simptomatic.

Amiodarona poate fi considerat nainte de (i dup) cardioversia electric reuit pentru a menine
IIb C
ritmul sinusal.

Dronedarona nu este recomandat deoarece crete riscul spitalizrii din cauze cardiovasculare i riscul de
III A
moarte prematur.

Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cauza unui risc crescut de moarte prematur. III A
FiA = fibrilaie atrial; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

517
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
Profilaxia tromembolismului filaxia trombembolismului pe de alt parte, sunt oferite n
tabelele de mai jos.
Recomandri pentru evaluarea riscului de accident vas-
cular cerebral i de sngerare pe de o parte i pentru pro-

Tabelul 7: Evaluarea riscului de accident vascular cerebral la pacienii cu fibrilaie atrial

CHA2DS2-VASc

IC Congestiv sau FEVS 40% 1

Hipertensiune arterial 1

Vrsta 75 ani 2

Diabet zaharat 1

Accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor sau trombo-embolism 2

Boal vascular (infarct miocardic n antecedente, boal arterial periferic sau plci aortice) 1

Vrsta 65-74 ani 1

Sexul feminin 1

Scorul maxim 9

Scor CHA2DS2-VASc = 0: nicio terapie antitrombotic recomandat.

Scor CHA2DS2-VASc = 1: terapia antitrombotic este recomandat cu anticoagulare oral sau antiplachetar, preferabil terapie
anticoagulant.

Scor CHA2DS2-VASc = 2; terapia anticoagulant este recomandat.

CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (dublat), Diabet zaharat, Accident vascular cerebral (dublat), Boal vascular,
Vrsta 65-74 ani, Sexul feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng.

Tabelul 8: Evaluarea riscului de sngerare la pacienii cu fibrilaie atrial

HAS-BLED

Hipertensiune arterial (tensiunea arterial sistolic >160 mmHg) 1

Funcie renal i hepatic anormal (1 punct fiecare) 1 sau 2

Accident vascular cerebral 1

Predispoziie sau tendin la sngerare 1

Valoarea INR instabil (dac exist tratament cu warfarin) 1

Vrstnici (ex. vrsta >65 ani) 1

Medicamente (ex. aspirin concomitent, AINS) sau alcool (1 punct fiecare) 1 sau 2

Scor maxim 9

Un scor HAS-BLED 3 sugereaz c prescrierea medicamentelor anticoagulante orale trebuie fcut cu precauie i o reevaluare
regulat este recomandat.
HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric de sngerare sau predispoziie,
INR instabil, Vrstnici (>65), Medicamente/alcool concomitente (1 punct fiecare), AINS = medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene.

518
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru prevenia trombembolismului la pacienii cu IC simptomatic

(clas funcional NYHA II-IV) i FiA paroxistic sau persistent/permanent

Recomandri Clasa Nivelb

Scorurile CHA2DS2-VASc i HAS-BLED (Tabelele 7 i 8) sunt recomandate pentru a determina riscurile i

I B
beneficiile posibile (prevenie tromb-embolism vs. risc de sngerare) ale anticoagulrii orale.

Terapia anticoagulant oral este recomandat pentru toi pacienii cu FiA paroxistic sau persistent/
permanent i un scor CHA2DS2-VASc 1, fr contraindicaii indiferent dac este folosit (inclusiv dup I A
cardioversia reuit) o strategie de management al ritmului sau al frecvenei.

La pacienii cu FiA cu durat 48 ore, sau cnd durata FiA este necunoscut, terapia anticoagulant
oral este recomandat n doze terapeutice pentru 3 sptmni nainte de cardioversia electric sau I C
farmacologic.

Heparina intravenoas sau HGMM sunt recomandate la pacienii ce nu au fost tratai cu medicaie
I C
anticoagulant i necesit urgent cardioversie electric sau farmacologic.

Alternativ la heparin i.v. sau HGMM

O strategie ghidat dup TEE poate fi considerat pentru pacienii ce nu au fost tratai cu terapie IIb C
anticoagulant i necesit urgent cardioversie electric sau farmacologic

Combinaia ntre un anticoagulant oral i un agent antiplachetar nu este recomandat la pacienii cu boal
coronarian cronic sau alt boal arterial (>12 luni dup un eveniment acut), datorit unui risc crescut de III A
sngerare masiv. Anticoagularea oral unic este preferat dup 12 luni.

FiA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (dublat), Diabet zaharat, Accident vascular cerebral (dublat),
Boal vascular, Vrsta 65-74 ani, Sexul feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng; HAS-BLED = Hipertensiune
arterial, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric de sngerare sau predispoziie, INR instabil, Vrstnici
(>65), Medicamente/alcool concomitente (1 punct fiecare); IC = Insuficien cardiac; i.v. = intravenos; HGMM = Heparin cu greutate molecular mic;
VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association; TEE = ecocardiografie transesofagian.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Aritmiile ventriculare Bradicardia i blocurile atrioventriculare

Managementul tahicardiei ventriculare susinute i al fibri-
laiei ventriculare sunt sumarizate n tabelul de mai jos
(vezi de asemena ICD).
naintea cardiostimulrii convenionale, a se lua n consi-
derare dac exist o indicaie pentru CRT la pacienii cu
IC-FES (vezi seciunea CRT). Att n IC-FES ct i n IC-FEP,
DDD este de preferat fa de stimularea VVI pentru a
menine rspunsul cronotrop i coordonarea atrio-ven-
tricular.

519
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Recomandri pentru managementul aritmiilor ventriculare n insuficiena cardiac

Recomandri Clasa Nivelb

Este recomandat ca factorii potenial agravani/precipitani (ex. diselectrolitemii, utilizarea de medicamente

I C
proaritmice, ischemia miocardic) s fie cutai i corectai la pacienii cu aritmii ventriculare.

Este recomandat ca tratamentul cu IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA s fie optimizat la pacienii cu
I A
aritmii ventriculare.

Este recomandat ca revascularizarea coronarian s fie luat n considerare la pacienii cu aritmii ventricu-
I C
lare i boal coronarian.

Este recomandat ca un ICD s fie implantat la un pacient cu aritmie ventricular susinut sau
simptomatic (tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular), status funcional satisfctor i la care un I A
scop al tratamentului este de a mbunti supravieuirea.

Amiodarona este recomandat la pacienii cu ICD ce continu sa aib aritmii ventriculare simptomatice
I C
sau ocuri recurente, n ciuda tratamentului optimal i a reprogamrii dispozitivului.

Ablaia transcateter este recomandat la pacienii cu ICD ce continu s aib aritmii ventriculare ce
cauzeaz ocuri recurente ce nu pot fi prevenite prin tratament optimal, reprogramarea dispozitivului i I C
amiodaron.

Amiodarona poate fi luat n considerare ca tratament pentru prevenirea recurenei aritmiilor ventriculare
IIb C
simptomatice, susinute la pacienii optimal tratai i la care ICD nu este considerat adecvat.

Utilizarea de rutin a amiodaronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute, din
III A
cauza lipsei beneficiilor i a potenialei toxiciti.

Alte medicamente antiaritmice (n special agenii din clasa IC i dronedarona) nu ar trebui s fie utilizate la
III A
pacieni cu IC-FES datorit motivelor de siguran (nrutirea IC, risc proaritmic i deces).
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorilor angiotensinei; IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator
implantabil; MRA = antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

7. Tratamentul comorbiditilor Alte comorbiditi importante cum ar fi caexia, boala pul-

Comorbiditile sunt importante la pacienii cu IC din
4 motive principale. n primul rnd, comorbiditile pot
afecta utilizarea terapiei pentru IC (ex. utilizarea unor inhi-
bitori ai sistemului renin-angiotensin nu este posibil la
unii pacieni cu disfuncie renal). n al doilea rnd, medi-
camentele utilizate pentru a trata comorbiditile pot de-
termina nrutirea IC (ex. AINS utilizai pentru artrit). n
al treilea rnd, medicamentele utilizate pentru a trata IC i
cele utilizate pentru a trata comorbiditile pot interacio-
na ntre ele (ex. beta-blocantele i beta-agonitii pentru
BPOC i astm) ducnd la scderea aderenei la tratament a
pacienilor. n cele din urm, cele mai multe comorbiditi
sunt asociate cu o nrutire clinic i sunt predictori de
prognostic rezervat n IC (ex. diabetul zaharat). Acestea
au determinat ca multe din comorbiditi s devin chiar
ele inte de tratament (ex. anemia, deficitul de fier).
Managementul comorbiditilor este o component che-
ie a ngrijirii holistice a pacienilor cu IC.
Aceast seciune se axeaz pe cele mai uzuale comorbi-
diti i pe cele cu recomandri specifice de tratament.
monar obstructiv cronic, depresia i obezitatea sunt
discutate n Textul complet al Ghidurilor ESC 2012 despre
Managementul Insuficienei Cardiace.
Angina
Beta-blocantele reprezint o terapie eficient pentru an-
gin i esenial pentru IC-FES. Alte medicamente antian-
ginoase au fost studiate pe un numr mare de pacieni cu
IC-FES i s-au dovedit eficiente i sigure (ex. Amlodipina,
ivabradina i nitraii). Sigurana altor ageni antianginoi
cum ar fi nicaorandilul i ranolazina este incert, n timp
ce alte medicamente, n special diltiazem i verapamil,
sunt considerate a fi nesigure la pacienii cu IC-FES (dei
ar putea fi utilizai n IC-FEP). Revascularizarea percutan
i chirurgical sunt abordri alternative pentru tratamen-
tul anginei (vezi seciunea 4b). Bypassul aorto-coronarian
poate reduce morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu
IC-FES.

520
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile la pacienii cu IC simptomatic (clas
funcional NYHA II-IV) i disfuncie sistolic de VS

Recomandri Clasa Nivelb

Pasul I: beta-blocant

Un beta-blocant este recomandat ca prim linie de tratament pentru ameliorarea anginei datorit benefi-
I A
ciilor asociate ale acestui tratament (reduc riscul spitalizrii n IC i riscul de moarte prematur).

Alternativ la beta-blocant:

(i) Ivabradina ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal ce nu pot tolera un beta-blocant,
IIa A
pentru ameliorarea anginei (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

(ii) Un nitrat oral sau subcutanat ar trebui considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru
IIa A
a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

(iii) Amlodipina ar trebui considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
IIa A
angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

(iv) Nicorandil ar putea fi considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
IIb C
angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IC).

(v) Ranolazina ar putea fi considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
IIb C
angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IC).

Pasul 2: Adugarea unui al doilea medicament anti-anginos

Urmtoarele pot fi adugate la beta-blocant (sau alternativ) lund n considerare combinaiile nerecomanda-
te de mai jos.

Adugarea ivabradinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant
I A
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

Adugarea unui nitrat oral sau subcutanat este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentu-
lui cu beta-blocant (sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur I A
n IC).

Adugarea amlodipinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant
I A
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

Adugarea de nicorandil este avut n vedere cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-
blocant (sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran IIb C
incert n IC).

Adugarea ranolazinei este considerat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IIb C
IC).

Pasul 3: Revascularizarea coronarian

Revascularizarea coronarian este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou
I A
medicamente antianginoase.

Alternative la revascularizarea coronarian:

Un al treilea medicament antianginos din cele listate mai sus poate fi luat n considerare cnd angina
IIb C
persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente antianginoase (excluznd combinaiile nereco-
mandate de mai jos).

Urmtoarele NU sunt recomandate: III C

(i) Combinaia oricrora dintre urmtoarele: ivabradin, ranolazin i nioorandil datorit siguranei incer-
te.
III C
(ii) Combinaia nicorandil cu nitrat (datorit lipsei eficienei)

Diltiazem sau verapamil nu sunt recomandate datorit aciunii lor inotrop negative i a riscului de
III B
nrutire a IC.
FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

521
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial este asociat cu un risc crescut
de a dezvolta IC; terapia antihipertensiv reduce semnifi-
cativ incidena IC (cu excepia blocantelor de receptori al-
fa-adrenergici, ce sunt mai puin eficiente fa de alte an-
tihipertensive n prevenirea IC). Blocantele de calciu ino-
trop negative (ex. diltiazem i verapamil) nu ar trebui s fie
utilizate pentru a trata hipertensiunea arterial la pacienii
cu IC-FES (dar se consider c ar fi siguri n IC-FEP); moxo-
nidina ar trebui de asemenea evitat la pacienii cu IC-
FES deoarece a crescut mortalitatea pacienilor ntr-un
studiu clinic randomizat. Dac tensiunea arterial nu este
controlat cu IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diure-
tic, hidralazin i amlodipin (sau felodipin), exist ageni
antihipertensivi suplimentari ce pot fi folosii n combinaie
cu precedentele clase de medicaie i care au demonstrat
c sunt siguri la pacienii cu insuficien cardiac sistolic.
La pacienii cu insuficien cardiac acut (vezi seciunea
8), nitraii administrai intravenos (sau nitroprusiatul de so-
diu) sunt recomandai pentru a scdea tensiunea arte-
rial.

Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional

NYHA II-IV) i disfuncie sistolic de VS

Recomandri Clasa Nivelb

Pasul 1

Unul sau mai multe dintre IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA sunt recomandate ca terapie de prim,
a doua i respectiv a treia linie, datorit beneficiilor asociate (reduc riscul de spitalizare n IC i riscul de I A
moarte prematur).

Pasul 2

Un diuretic tiazidic (sau dac pacientul este tratat cu un diuretic tiazidic schimbarea pe un diuretic de
ans) este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de ct mai I C
multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA.

Pasul 3

Amlodipina este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de

I A
ct mai multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic.

Hidralazina este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de

I A
ct mai multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic.

Felodipina ar trebui luat n considerare cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o

IIa B
combinaie de ct mai multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic.

Moxonidina NU este recomandat din cauza motivelor de siguran (mortalitate crescut). III B

Antagonitii receptorilor alfa adrenergici NU sunt recomandai din cauza motivelor de siguran (activa-
III A
rea neuroumoral, retenia de fluide, nrutirea IC).
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorilor angiotensinei; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; FEVS
= fracia de ejecie a ventricului stng; MRA = antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Diabetul zaharat Anemia

Tulburrile metabolismului glicemic i diabetul zaharat
sunt foarte frecvente n insuficiena cardiac, iar diabe-
tul zaharat este asociat cu un status funcional deficitar
i un prognostic mai rezervat. Diabetul zaharat poate fi
prevenit prin tratamentul cu ARB i posibil IECA. Beta-blo-
cantele nu sunt contraindicate n diabet i sunt eficiente
n mbuntirea prognosticului la pacienii diabetici ca i
la non-diabetici, dei unele beta-blocante pot avea variate
efecte asupra indicilor glicemici. Tiazolidindionele (glita-
zonele) determin retenie de sodiu i ap i cresc riscul
agravrii IC i nevoia de spitalizare i ca atare ar trebui
evitate. Metforminul nu este recomandat la pacienii cu
afectare renal sau hepatic sever datorit riscului de
acidoz lactic, dar este larg utilizat (i aparent sigur) la ali
pacieni cu IC. Sigurana altor medicamente antidiabetice
noi este necunoscut.
Anemia (definit ca o concentraie a hemoglobinei <13
g/dl la brbai i <12 g/dl la femei) este frecvent n IC, n
special la pacienii spitalizai. Anemia este asociat cu mai
multe simptome, un status funcional agravat, risc mai
mare de spitalizare i supravieuire redus. La aceti paci-
eni ar trebui urmat un algoritm standard de diagnostic.
Cauzele corectabile trebuie tratate n mod uzual, dei n
multe cazuri nu se identific o etiologie clar. Valoarea
agenilor de stimulare a secreiei de eritropoietin ca trata-
ment al anemiei de etiologie neclar nu este cunoscut
dar este actualmente testat ntr-un studiu clinic randomi-
zat important cu obiective de morbi - mortalitate.

522

Deficitul de fier
Deficitul de fier poate contribui la disfuncia muscular
din IC i determin anemie. ntr-un singur studiu clinic
randomizat, 459 pacieni cu clas funcional NYHA
II sau III de IC-FES, o concentraie a hemoglobinei ntre
9,5 i 13,5 g/dl i deficit de fier, au fost randomizai 2:1
pentru carboximaltoza feric i.v. sau ser fiziologic. n acest
studiu, deficitul de fier a fost considerat semnificativ cnd
feritina seric a fost <100 g/l sau cnd concentraia feri-
tinei a fost ntre 100 i 299 g/l i saturaia transferinei
a fost <20%. Dup 6 luni de tratament, terapia cu fier a
mbuntit starea general a pacienilor i clasa NYHA de via sau oc cardiogen, la un tablou caracterizat pre-
(ca i distana parcurs la testul de mers 6 minute sau cali-
tatea vieii auto-raportat) i poate fi avut n vedere ca tra-
tament pentru aceti pacieni. Efectele tratrii deficitului
de fier n IC-FEP i sigurana pe termen lung a terapiei cu
fier n IC sunt necunoscute.
Disfuncia renal
RFG este redus la majoritatea pacienilor cu IC, n speci-
al n stadii avansate, iar funcia renal este un important
predictor independent pentru prognostic n IC. Blocan-
tele sistemului renin-angiotensin-aldosteron (IECA, in-
hibitorii de renin, ARB i MRA) determin n mod frec-
vent o scdere a RFG, dei scderile sunt mici i nu ar
trebui s duc la ntreruperea tratamentului dect dac
devin semnificative. Pe de alt parte, o scdere brusc i
sever a RFG ar trebui s ridice suspiciunea de stenoz
de arter renal. Depleia de ap i de sodiu (datorit di-
urezei excesive sau pierderii de fluide prin vrstur sau
diaree) i hipotensiunea sunt cauze bine cunoscute de
disfuncie renal dar este mai puin binecunoscut faptul
c suprancrcarea volemic, insuficiena cardiac dreap-
t i congestia venoas renal pot determina de aseme-
nea disfuncie renal. Alte cauze de disfuncie renal sunt
obstrucia datorat prostatei i utilizarea de medicamente
nefrotoxice cum ar fi AINS i anumite antibiotice (ex. tri-
metoprim i gentamicina), toate trebuind luate n consi-
derate (i corectate sau evitate) la pacienii cu IC i agra-
vare a funciei renale. Diureticele tiazidice pot fi mai puin
eficiente la pacienii cu RFG foarte sczut iar anumite
medicamente cu excreie renal (ex. digoxina, insulina, i
heparinele cu greutate molecular mic) se pot acumula
la pacienii cu afectare renal.
8. Insuficiena cardiac acut
Insuficiena cardiac acut (ICA) reprezint termenul utili-
zat pentru a descrie debutul rapid sau schimbarea simpto-
melor i semnelor de IC. Reprezint o situaie amenin-
toare de via ce necesit ngrijire medical imediat i de ceele i inotropele sunt utilizate mai selectiv, iar suportul
obicei duce la internarea de urgen n spital. n cele mai
multe cazuri, ICA apare ca un rezultat al deteriorrii la pa-
cieni cu diagnostic anterior de IC (fie IC-FES, fie IC-FEP), i
toate aspectele managementului cronic descris n aceste
ghiduri se aplic n totalitate i acestor pacieni. ICA poate
fi de asemenea prima prezentare a IC (ICA de novo).
ICA poate fi determinat de o disfuncie cardiac la orice
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
nivel. La pacienii cu IC pre-existent exist de obicei un
factor declanator sau precipitant (ex. o aritmie sau ntre-
ruperea terapiei diuretice la un pacient cu IC-FES i supra-
ncrcarea volemic sau hipertensiunea arterial sever la
pacientul cu IC-FEP).
Instalarea acutizrii poate varia, muli pacieni relatnd
o perioad de zile sau chiar sptmni de deteriorare (de
ex. agravarea dispneei sau a edemelor), n timp ce alii pot
dezvolta IC n ore sau minute (de ex. n asociere cu un in-
farct miocardic acut). Pacienii se pot prezenta cu o varie-
tate de tablouri clinice de la edem pulmonar amenintor
dominant de agravarea edemelor periferice.
Diagnosticul i tratamentul se desfoar de obicei n
paralel, mai ales la pacieni cu o condiie mai grav, ma-
nagementul trebuind s fie iniiat prompt. Monitorizarea
atent a funciilor vitale este esenial n timpul evalurii
iniiale i tratamentul unora dintre pacieni se face ideal
ntr-o unitate de terapie coronarian. Dei scopurile ime-
diate ale tratamentului sunt mbuntirea simptomelor
i stabilizarea hemodinamic a pacientului, managemen-
tul pe termen lung, incluznd ngrijirea post-externare,
este n mod deosebit important pentru prevenirea recu-
renelor i pentru mbuntirea prognosticului n IC-FES.
ngrijirea pre- i post-externare ar trebui s urmreasc re-
comandrile subliniate deja n aceste ghiduri, acolo unde
sunt aplicabile.
8a. Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor
Evaluarea iniial a pacientului trebuie s cuprind 3
direcii de aciune paralele, ajutate de investigaiile pre-
zentate n Figura 4.
(i) Are pacientul IC sau exist o cauz alternativ
pentru simptomele i semnele sale? (ex. boal pul-
monar cronic, anemie, insuficien renal sau
embolism pulmonar?)
(ii) Dac pacientul are IC, exist un factor precipitant
care s necesite tratament imediat sau corecie
(ex. aritmii sau sindrom coronarian acut)?
(iii) Este starea pacientului amenintoare de via da-
torit hipoxemiei sau hipotensiunii care s deter-
mine hipoperfuzia organelor vitale (cord, rinichi i
creier)?
8b. Tratamentul insuficienei cardiace acute
Dei nebazate pe dovezi n acelai msur ca tratamente-
le pentru IC cronic, agenii terapeutici cheie sunt oxige-
nul, diureticele i vasodilatatoarele (vezi figura 5). Opia-
circulator mecanic este necesar doar rareori. Ventilaia
non-invaziv este utilizat frecvent n multe centre, iar
ventilaia invaziv este necesar doar la o mic parte din
pacieni. Tensiunea arterial sistolic, ritmul cardiac i frec-
vena, saturaia periferic a oxigenului (SpO2) folosind un
pulsoximetru i diureza trebuie monitorizate n mod regu-
lat i frecvent pn la stabilizare.
523
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

524
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

525
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
CPAP = ventilaie cu presiune pozitiv continu; IOT = intubare oro-traheal; i.v. = intravenos; NIPPV = ventilaie cu presiune pozitiv non-invaziv; NIV
= ventilaie non-invaziv; NTG = nitroglicerin; PaO2 = presiunea parial a oxigenului; TAS = tensiunea arterial sistolic; SpO2 = saturaia periferic a oxi-
genului.
1
La pacienii ce iau deja diuretic, se recomand de 2,5 ori doza oral curent. A se repeta dac este necesar.
2
Saturaia oxigenului n pulsoximetru <90% sau PaO2 <60mmHg (<8,0 kPa).
3
De obicei a se ncepe cu oxigen 40-60%, titrare pn la SpO2 >90%; pruden necesar la pacienii cu risc de retenie de CO2.
4
De exemplu, 4-8 mg morfin plus 10 mg metoclopramid; a se observa deprimarea respiratorie. A se repeta dac este necesar.
5
Tegumente reci, puls filiform, diurez sczut, confuzie, ischemie miocardic.
6
De exemplu, iniiaz o perfuzie cu dobutamin 2,5 g/kg/min, dublnd doza la fiecare 15 min. n concordan cu rspunsul sau tolerabilitatea (titrarea
dozei este de obicei limitat de tahicardie excesiv, aritmii sau ischemie). O doz >20 g/kg/min este rareori necesar. Chiar i dobutamina poate avea
activitate vasodilatatoare uoar ca rezultat al stimulrii receptorilor beta-2 adrenergici.
7
Pacientul trebuie inut sub observaie constant (simptome, frecven cardiac/ritm, SpO2, TAS, diurez) pn la stabilizare i recuperare.
8
De exemplu,iniiaz perfuzia cu 10 g/min i dubleaz la fiecare 10 min n funcie de rspuns i tolerabilitate (de obicei titrarea dozei este limitat de
hipotensiune). O doz >100 g/min este rareori necesar.
9
Un rspuns adecvat include ameliorarea dispneei i diureza adecvat (>100 ml/h debit urinar n primele 2 ore) mpreun cu creterea saturaiei oxige-
nului (dac este hipoxemic) i, de obicei, scderea frecvenei cardiace i respiratorii (ce ar trebui s apar n primele 1-2 ore). Fluxul sangvin periferic poate
crete de asemenea, indicat de o reducere a vasocontriciei, creterea temperaturii i ameliorarea coloraiei tegumentelor. Poate exista de asemenea o
reducere a ralurilor pulmonare.
10
Odat ce pacientul este comfortabil i cu diurez stabil, se poate lua n considerare oprirea terapiei i.v. (cu substituia oral a tratamentului diuretic).
11
Evaluare a simptomelor relevante pentru IC (dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn), co-morbiditilor asociate (ex. durere toracic datorit
ischemiei miocardice), i efectelor adverse legate de tratament (ex. hipotensiune simptomatic). Evaluare a semnelor de congestie pulmonar/edem i
periferic, frecvenei cardiace i ritmului, tensiunii arteriale, perfuziei periferice, frecvenei respiratorii i efortului respirator. EKG (ritm/ischemie i infarct) i
biochimia sanguin/hematologia (anemie, diselectrolitemii, insuficien renal) trebuie de asemenea examinate. Puls-oximetria (sau gazometria arterial)
trebuie verificate i se va efectua ecocardiografie (dac nu a fost deja fcut).
12
Mai puin de 100 ml/h n 1-2h este un rspuns iniial inadecvat la diuretic i.v. (se va confirma ca inadecvat prin cateterismul vezical).
13
La pacienii cu tensiune arterial persistent sczut/oc, a se considera diagnostice alternative (ex. embolism pulmonar), probleme mecanice acute i
valvulopatii severe (mai ales stenoza aortic). Cateterismul arterei pulmonare poate identifica pacienii cu presiuni de umplere a ventricului stng inadec-
vate (i caracterizeaz modelul hemodinamic al pacientului, ajutnd la titrarea terapiei vasoactive).
14
Un balon de contrapulsaie intra-aortic sau un alt tip de suport circulator mecanic trebuie luat n considerare la pacienii fr contraindicaii.
15
CPAP sau NIPPV trebuie luate n considerare la pacienii fr contraindicaii.
16
A se lua n considerare intubarea endotraheal i ventilaia invaziv dac hipoxemia se agraveaz, efortul respirator scade, se agraveaz starea de
confuzie, etc.
17
Dublarea dozei diureticului de ans pn la echivalentul a 500 mg furosemid (doze de 250 mg trebuie administrate n perfuzii pe durata a 4 ore).
18
n absena rspunsului la dublarea dozei de diuretic n ciuda presiunii de umplere a ventriculului stng adecvate (estimat sau msurat direct), iniiaz
perfuzia i.v. cu dopamin 2,5 g/kg/min. Doze mai mari nu sunt recomandate pentru creterea diurezei.
19
Dac paii 17 i 18 nu au ca rezultat o diurez adecvat iar pacientul rmne n edem pulmonar ultrafiltrarea venovenoas izolat trebuie luat n
considerare.

8c. Alte recomandri terapeutice

Alte recomandri de tratament sunt rezumate n tabelul de mai jos.

Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut

Recomandri Clasa Nivelb

Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru a ameliora dispneea i congestia. Simptomele, diureza,
I B
funcia renal, i electroliii trebuie monitorizate regulat n timpul utilizrii unui diuretic i.v.

Oxigenul cu debit crescut este recomandat la pacienii cu o saturaie a oxigenului capilar <90% sau PaO2
I C
<60 mmHg (8,0 kPa) pentru a corecta hipoxemia.

Profilaxia tromboembolismului (de ex. cu HGMM) este recomandat la pacienii ce nu au fost n prealabil
anticoagulai i care nu au o contraindicaie pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul de tromboz I A
venoas profund i de embolism pulmonar.

Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) ar trebui luat n considerare la pacienii cu dispnee cu edem pulmonar
i o frecven respiratorie >20 resp/min pentru a ameliora dispneea i pentru a reduce hipercapnia i acido-
za. Ventilaia non-invaziv poate scdea presiunea arterial i n general nu ar trebui utilizat la pacienii IIa B
cu o tensiune arterial sistolic <85 mmHg (iar tensiunea arterial trebuie monitorizat regulat cnd acest
tratament este utilizat).

Un opiaceu i.v. (mpreun cu un antiemetic) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii anxioi, agitai
sau cu detres pentru a ameliora aceste simptome i dispneea. Starea de contien i efortul respirator IIa C
trebuie monitorizate frecvent dup administrare deoarece opiaceele pot deprima respiraia.

O perfuzie i.v. cu nitrai ar trebui luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensi-
une arterial sistolic > 110 mmHg, ce nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a reduce presiunea
IIa B
capilar pulmonar blocat i rezistena vascular sistemic. Nitraii pot ameliora de asemenea dispneea i
congestia. Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul administrrii de nitrai i.v.

526
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut (continuare)

Recomandri Clasa Nivelb

Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

Nitroprusiatul de sodiu n perfuzie i.v. poate fi avut n vedere la pacienii cu congestie pulmonar/edem
i o tensiune arterial sistolic >110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a re-
duce presiunea capilar pulmonar blocat i rezistena vascular sistemic. Se recomand pruden la IIb B
pacienii cu infarct miocardic acut. Nitroprusiatul poate de asemenea s amelioreze dispneea i congestia.
Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul administrrii de nitroprusiat i.v.

Agenii inotropi NU sunt recomandai cu excepia cazului n care pacientul este hipotensiv (tensiunea
arterial sistolic <85 mmHg), prezint hipoperfuzie sau oc, din motive de siguran (aritmii atriale i III C
ventriculare, ischemie miocardic i deces).

Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc

Cardioversia electric este recomandat dac o aritmie atrial sau ventricular este considerat a contri-
bui la decompensarea hemodinamic a pacientului, cu scopul de a restabili ritmul sinusal i a mbunti I C
starea clinic a pacientului.

O perfuzie i.v. cu un agent inotrop (de ex. Dobutamina) ar trebui luat n considerare la pacienii hipo-
tensivi (tensiunea arterial sistolic <85 mmHg), i/sau cu hipoperfuzie pentru a crete debitul cardiac,
IIa C
tensiunea arterial i pentru a mbunti perfuzia periferic. Monitorizarea EKG trebuie s fie continu
deoarece agenii inotropi pot cauza aritmii i ischemie miocardic.

Suportul circulator mecanic pe termen scurt ar trebui luat n considerare (ca o punte spre recuperare) la
pacienii ce rmn cu hipoperfuzie sever n ciuda terapiei inotrope i cu o cauz potenial reversibil (de
IIa C
ex. miocardit viral) sau o cauz potenial corectabil chirurgical (de ex. ruptur acut de sept interven-
tricular).

O perfuzie i.v. cu levosimendan (sau un inhibitor de fosfodiesteraz) poate fi luat n considerare pentru a
antagoniza efectele beta-blocrii dac aceasta este considerat a contribui la hipoperfuzie. Monitorizarea
IIb C
EKG trebuie s fie continu deoarece agenii inotropi pot cauza aritmii i ischemie miocardic, i, deoare-
ce aceti ageni sunt i vasodilatatori, tensiunea arterial trebuie monitorizat cu atenie.

Un vasopresor (de ex. dopamin sau norepinefrin) poate fi luat n considerare la pacienii cu oc cardi-
ogen, n ciuda tratamentului cu inotrop pozitiv, pentru a crete tensiunea arterial i perfuzia organelor
IIb C
vitale. EKG-ul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot determina aritmii i/sau ischemie miocardic.
Msurarea presiunii intra-arteriale trebuie luat n considerare.

Suportul circulator mecanic pe termen scurt poate fi luat n considerare (ca o punte spre recuperare) la
IIb C
pacienii ce se deterioreaz rapid nainte de elaborarea unui diagnostic complet i a evalurii clinice.

Pacieni cu SCA

PCI imediat primar (sau CABG n cazuri selecionate) este recomandat dac exist un SCA cu supra-
denivelare de segment ST sau cu un BRS nou instalat pentru a reduce extensia necrozei miocardice i I A
riscul de deces prematur.

Alternativ la PCI sau CABG:

Terapia trombolitic intravenoas este recomandat, dac PCI/CABG nu pot fi efectuate, dac exist
I A
supradenivelare de segment ST sau BRS nou aprut, pentru a reduce extensia necrozei miocardice i
riscul de deces prematur.

PCI precoce (sau CABG n cazuri selecionate) este recomandat dac exist un SCA fr supradenivelare
de segment ST pentru a reduce riscul recurenei SCA. Se recomand revascularizarea de urgen dac I A
pacientul este hemodinamic instabil.

Eplerenona este recomandat pentru a reduce riscul de deces i de spitalizare de cauz cardiovascular
I B
la pacienii cu FE 40%.

Un IECA (sau BRA) este recomandat la pacienii cu FE 40% dup stabilizare, pentru a reduce riscul de
I A
deces, de recuren a infarctului miocardic i de spitalizare pentru IC.

Un beta-blocant este recomandat la pacienii cu FE 40% dup stabilizare, pentru a reduce riscul de
I B
deces i de recuren a infarctului miocardic

Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) ar trebui luat n considerare la pacienii cu durere toracic de
cauz ischemic pentru a ameliora simptomatologia (ca i dispneea). Starea de contien i efortul venti- IIa C
lator trebuie monitorizate frecvent dup administrare deoarece opioizii pot deprima respiraia.

527
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut (continuare)

Recomandri Clasa Nivelb

Pacienii cu FiA i frecven ventricular rapid

Dac nu erau anticoagulai anterior i nu prezint contraindicaii, pacienii ar trebui anticoagulai com-
plet (de ex. cu heparin i.v.) imediat ce FiA este diagnosticat, pentru a reduce riscul de embolie arterial I A
sistemic i de accident vascular cerebral.

Cardioversia electric este recomandat la pacienii cu deteriorare hemodinamic datorat FiA i la care
restabilirea de urgen a ritmului sinusal este necesar pentru a mbunti rapid starea clinic a pacien- I C
tului.

Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie luate n considerare la pacienii la care
o decizie de restabilire a ritmului sinusal nu este urgent (strategie de control al ritmului). Aceast stra-
I C
tegie trebuie utilizat doar la pacienii cu un prim episod de FiA cu durat <48 ore (sau la pacienii fr
evideniere de tromboz auricular stng la ETE)

Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac trebuie luat n considerare pentru controlul rapid al
I C
frecvenei ventriculare.

Dronedarona nu este recomandat din raiuni de siguran (risc crescut de spitalizri de cauz
III A
cardiovascular i un risc crescut de moarte prematur), n special la pacienii cu FE 40%.

Agenii antiaritmici din clasa I nu sunt recomandai din raiuni de siguran (risc crescut de moarte
III A
prematur), n special la pacienii cu disfuncie sistolic de VS.

Pacienii cu bradicardie sever sau bloc

Pacing-ul este recomandat la pacienii cu deteriorare hemodinamic datorat bradicardiei severe sau
I C
unui bloc, pentru a ameliora starea clinic a pacientului.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; FiA = fibrilaie atrial; BRA = blocant al receptorilor angio-
tensinei; CABG = chirurgia de bypass aorto-coronarian; CPAP = presiune a cilor aeriene pozitiv continu; EKG = electrocardiogram; FE = fracie de
ejecie; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; BRS = bloc de ram stng; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; VS = ventricul stng; PaO2
= presiunea parial a oxigenului; PCI = intervenie coronarian percutan; ETE = ecocardiografie transesofagian.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Dup stabilizare
La pacienii cu FE sczut ce nu primesc deja un IECA
(sau BRA), beta-blocant i antagonist de receptori mine-
ralcorticoizi (aldosteron), tratamentul trebuie iniiat ct
mai curnd posibil, n msura n care tensiunea arterial i
funcia renal permit acest lucru. Dozele trebuie crescute
treptat ct mai mult posibil nainte de externare iar ulterior
trebuie elaborat un plan pentru a completa titrarea dozei.
9. Managementul holistic
Interveniile non-farmacologice non-dispozitive/chirurgi-
cale utilizate n managementul IC (att IC-FES ct i IC-
FEP) sunt rezumate n tabelele de mai jos.

Recomandri pentru prescrierea exerciiilor i managementul multidisciplinar

Recomandri Clasa Nivelb

Se recomand ca exerciiul aerobic regulat s fie ncurajat la pacienii cu insuficien cardiac pentru a
I A
mbunti capacitatea funcional i simptomele.

Se recomand ca pacienii cu insuficien cardiac s fie nrolai ntr-un program de management multi-
I A
disciplinar pentru a reduce riscul de spitalizare cu insuficien cardiac.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

528
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Tabelul 9: Teme eseniale ce trebuie acoperite n educaia pacientului i abilitile i comportamentul

de auto-ngrijire ce trebuie nvate n legtur cu aceste teme

Tem educaional Abilitile pacientului i comportamentul de auto-ngrijire

Definiie i etiologie nelegerea cauzelor insuficienei cardiace i de ce apar simptomele

Prognostic nelegerea factorilor importani de prognostic i realizarea deciziilor realiste

Monitorizarea simptomelor i auto-ngri- Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor

jirea
Msurarea zilnic a greutii i detectarea creterii rapide a acesteia

A ti cnd i cum s anune furnizorul serviciilor de sntate

n cazul cragravrii dispneei sau edemelor i a creterii brute n greutate

>2 kg n 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretic i/sau pot anuna
echipa medical

Utilizarea flexibil a terapiei diuretice dac este cazul i dac este

recomandat dup educaia adecvat i oferirea de instrucii detaliate.

Tratamentul farmacologic nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor

Recunoaterea efectelor adverse frecvente ale fiecrui medicament prescris

Aderena nelegerea importanei urmririi recomandrilor terapeutice i meninerea

motivaiei pentru a urmri planul de tratament

Restricia de sodiu poate ajuta la controlul semnelor i simptomelor

congestiei la pacienii cu insuficien cardiac simptomatic de clasa III i IV

Dieta A se evita aportul excesiv de lichide: limitarea consumului de lichide la 1,5-2

l/zi poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac sever
pentru a ameliora simptomele i congestia. Restricia lichidelor hipotone
poate ameliora hiponatremia. Restricia de rutin a lichidelor la toi pacienii
cu simptome uoare pn la moderate nu aduce probabil niciun beneficiu.
Restricia de lichide bazat pe greutate (30 ml/kg de greutate corporal, 35
ml/kg dac greutatea este >85 kg) poate reduce senzaia de sete.

Monitorizarea i prevenia malnutriei

Alimentaia sntoas i meninerea unei greuti corecte

Alcoolul Consumul modest de alcool: abstinena este recomandat la pacienii

cu cardiomiopatie indus de etanol. n celelalte cazuri, se aplic ghidurile
normale ale consumului de alcool (2 uniti pe zi la brbai sau 1 unitate
pe zi la femei). 1 unitate reprezint 10 ml de alcool pur (de ex. un pahar de
vin, o jumtate de halb de bere, o doz de trie)

Fumatul i drogurile Oprirea fumatului i/sau a consumului de droguri

Efortul fizic nelegerea beneficiilor exerciiului fizic

Exerciii fizice regulate

ncurajarea i sentimentul de confort n legtur cu activitatea fizic

Cltoriile i timpul liber Pregtirea cltoriilor i activitilor din timpul liber n concordan cu
capacitatea fizic

n timpul cltoriilor, purtarea unui raport scris al istoricului medical i

medicaiei curente i medicaie n plus n bagaj. Monitorizarea i adaptarea
aportului de lichide mai ales n timpul zborurilor i n zone cu climat cald.
Atenie la reaciile adverse ale expunerii la soare n asociere cu anumite
medicamente (de ex. amiodaron)

529
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 9: Teme eseniale ce trebuie acoperite n educaia pacientului, i abilitile i comportamentul

de auto-ngrijire ce trebuie nvate n legtur cu aceste teme

Tem educaional Abilitile pacientului i comportamentul de auto-ngrijire

Activitatea sexual ncurajare n legtur cu activitatea sexual i discutarea problemelor cu

experi medicali. Pacienii stabili pot desfura activitate sexual normal ce
nu provoac simptome. Pentru tratamentul disfunciei erectile, vezi textul
complet al Ghidurilor ESC 2012 despre IC

Imunizarea Imunizarea antigripal i anti-pneumococic, n concordan cu ghidurile

i practica local

Tulburri ale somnului i respiraiei Recunoaterea comportamentului preventiv cum ar fi scderea n greutate
la obezi, oprirea fumatului i abstinena de la alcool

Informarea despre opiunile de tratament dac este cazul

Aspecte psihosociale nelegerea faptului c simptomele de depresie i disfuncia cognitiv sunt

frecvente la pacienii cu insuficien cardiac precum i a importanei
suportului social

Informarea despre opiunile de tratament dac este cazul

ngrijirea paleativ/suportiv/terminal melor, detecia precoce i tratamentul episoadelor de de-

IC are o traiectorie a bolii imprevizibil i este adesea dificil
a identifica un moment anume pentru a opta pentru n-
grijirea paliativ. Elementele care ar trebui s susin con-
siderarea ngrijirii paliative sunt listate n Ghidurile comple-
te. n acest punct din evoluia bolii unui pacient, inta ar
trebui s fie mbuntirea calitii vieii, controlul simpto-
teriorare i urmrirea unei abordri holistice pentru ngri-
jirea pacientului, incluznd bunstarea fizic, psihologic,
social i spiritual. Legtura ntre specialistul de ngrijire
paliativ i echipa de IC i/sau medicul de familie, utiliznd
o abordare empatic, este necesar pentru a adresa i a
coordona optim ngrijirea pacientului.

Tabelul 10: Pacieni la care ngrijirea paliativ trebuie luat n considerare

Internri frecvente n spital sau alte episoade serioase de decompensare n ciuda tratamentului optim

Transplantul cardiac i suportul circulator mecanic eliminate din discuie

Calitate a vieii slab cu simptome de clas NYHA IV

Caexie cardiac/albumin seric sczut

Dependen n majoritatea activitilor uzuale zilnice

Apreciat clinic ca fiind aproape de sfritul vieii.

NYHA = New York Heart Association.

Tabelul 11: Componente cheie ale serviciului de ngrijire paliativ

Evaluarea frecvent a nevoilor fizice, psihologice i spirituale ale pacientului.

Focalizarea pe remedierea complet a simptomelor de IC i ale comorbiditilor

Planificarea avansat a ngrijirii, innd cont de preferinele pentru locul decesului i resuscitare (ce poate include deactivarea
ICD).
IC = Insuficien cardiac; ICD = Cardiodefibrilator implantabil.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac: Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu,
Secretar: Dr. Vlad Vintil, efectuat de Dr. Vlad Vintil, Dr. Natalia Ptracu i Dr. Cristina Diaconu.

530
 Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Capitolul 2
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
2010
O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008
pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
i a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind
cardiostimularea i terapia de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac
i a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac
Autori/ Membrii Grupului de Lucru, Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E.
Vardas (Preedinte) (Grecia)*, Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana),
Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Silvia
Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda)

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio
(Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos
(Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda),
Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo
Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia),
Petr Widimsky (Cehia)
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor cocordonator) (Polonia), Stefan D. Anker
(Germania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W.
Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polonia), Bela Merkely (Ungaria), Karl Swedberg (Suedia), A. John
Camm (Marea Britanie)

Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Sti-

mulare biventricular Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC
TRC-P TRC-D DCI DAVS

* Autori pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Inetrn, Universitatea
din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30
2810 392706. Fax: +30 2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr

Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici
o utilizare comercial. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin
trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele
ESC.

Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii
din domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a
lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului.
Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n
momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@
oxfordjournals.org.

531
Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
1. Introducere
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societii
Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra
recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre insufi-
ciena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar cele des-
pre cardiostimulare n 20072. n scopul de a menine ac-
tualizate aceste recomandri, ar fi oportun s se modifice
clasa de indicaie i nivelul de eviden n conformitate cu
cele mai recente dovezi oferite de studiile clinice. Aceast
actualizare din 2010 axat pe utilizarea de dispozitive n IC
este prima publicaie de acest gen a CPG.
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s repre-
zinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiional, aces-
te recomandri se bazeaz pe rezultatele cohortelor de
pacieni caracterizate prin criteriile de includere ale pro-
tocoalelor studiilor clinice randomizate (SCR). Mai recent,
pe baza faptului c trsturile pacienilor inclui ntr-un
studiu pot s difere substanial de criteriile de eligibilita-
te, membrii Grupului de Lucru prefer frecvent limitarea
aplicabilitii acestor recomandri la profilurile clinice i re-
zultatele cohortelor nrolate, reprezentnd o interpretare
mai corect a dovezilor oferite de rezultatele unui studiu.
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast
actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor in-
clui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-CRT,
dei protocolul a permis includerea att a pacienilor aflai
n clasa funcional II NYHA, ct i a celor aflai in clasa I
NYHA, numai 15% din pacienii inclui n acest studiu au
fost n clasa I NYHA, dintre care muli fuseser anterior
simptomatici. n mod similar, dei criteriile de includere au
permis randomizarea pacienilor cu QRS130 ms, efec-
tele favorabile asupra obiectivelor primare au fost limitate
la pacienii cu QRS150 ms, o valoare prospectiv prespe-
cificat. Textul care nsoete aceste recomandri explic
i justific decizia de abatere de la recomandrile tradi-
ionale bazate strict pe criteriile protocoalelor de inclu-
dere. Grupul de Lucru sper c utilizatorii Ghidurilor vor
aprecia c aceast ajustare ofer o aplicare mai realistic a
dovezilor din studii n practica clinic de rutin.
2. Terapia de resincronizare cardiac
cu funcie de cardiostimulator/
cardiodefibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Dovezi asupra eficacitii terapiei de resin-
cronizare cardiac la pacienii aflai n clasa
III/IV NYHA
Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac reprezint
o povar economic substanial i spitalizarea este res-
ponsabil de >50% din aceste cheltuieli3. Costul iniial al
implantrii dispozitivului trebuie cntrit n raport cu m-
surile de eficacitate pe termen scurt i lung n ceea ce pri-
vete supravieuirea, morbiditatea i calitatea vieii4. Utili-
zarea eficient a msurilor limitate de ngrijire a sntii
necesit identificarea caracteristicilor subpopulaiei de
pacieni cu cea mai mare probabilitate de a rspunde la
terapia de resincronizare cardiac (TRC) i strategia de tra-
532
tament trebuie s selecteze aceti pacieni pentru implan-
tarea dispozitivului.
Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost evaluate
ntr-un numr mare de studii randomizate multicentrice
cu crossover sau tratament n paralel5-11, utiliznd stimu-
latoare cardiace cu resincronizare (TRC-P) sau dispozitive
de resincronizare cu funcie de cardiodefibrilator implan-
tabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce privete alegerea dis-
pozitivului difer substanial ntre ri4. Au fost publicate
metaanalize12-15 sugernd c cea mai eficient opiune
la pacienii cu IC i fracie de ejecie (FE) sczut ar fi un
implant TRC-D. Criteriile obinuite de nrolare n studii au
fost: clasa funcional III sau IV NYHA n pofida tratamen-
tului farmacologic optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dila-
tare de ventricul stng (VS) cu diferite definiii i durata
complexului QRS 120/130 ms.
Impactul terapiei de resincronizare cardiac
asupra simptomelor i toleranei la efort
Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confirmat o
ameliorare semnificativ a simptomelor i creterea ca-
pacitii de efort conferit de ctre TRC. n medie, clasa
funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte, distana
parcurs la testul de mers timp de 6 minute (6MWT) a
crescut cu 20%, iar consumul maxim de oxigen a crescut
cu 10-15%. Beneficiile funcionale i ameliorarea calitii
vieii au fost susinute11,16,17.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
morbiditii
n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a sczut
obiectivul primar combinat de mortalitate de orice cauz
i respitalizare pentru insuficien cardiac cu 35-40%, n
principal datorit scderii cu 76% a ratei internrilor10. n
CARE-HF, TRC a sczut proporia spitalizrilor neplanifica-
te pentru agravarea insuficienei cardiace cu 52% i nu-
mrul de internri neplanificate pentru evenimente car-
diovasculare majore cu 39%11.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
mortalitii
CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate s eva-
lueze efectele TRC asupra obiectivelor primare combinate
de morbiditate i mortalitate10,11. n COMPANION, TRC-D
s-a asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii de ori-
ce cauz (reducerea relativ a riscului: 36%; P=0,003), n
timp ce reducerea cu 24% a riscului relativ de mortalita-
te asociat cu TRC-P a fost aproape semnificativ statistic
(P=0,059). Una din limitrile studiului COMPANION a fost
absena puterii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpie-
dicnd demonstrarea superioritii unei strategii asupra
celeilalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a
observat o reducere relativ a riscului de deces de 36%
(P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de
luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o redu-
cere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n principal
datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC17.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
structurii i funciei cardiace
O constatare important a studiilor randomizate cu o
perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reducerea

absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la 15% i
creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup TRC17,18. n
studiul CARE-HF, reducerea medie a volumului telesistolic
a fost de 18% la 3 luni i 26% dup 18 luni de TRC. Similar,
creterea medie a FEVS a fost de 3,7% la 3 luni, ajungnd
pn la 6,9% la 18 luni11. Efectul a fost semnificativ mai
mare la pacienii cu boal cardiac nonischemic dect
la cei cu boal cardiac ischemic. Aceste observaii fur-
nizeaz dovezi consistente pentru un efect substanial,
progresiv i susinut de revers remodelare conferit de TRC.
Pacieni ambulatori aflai n clasa
funcional IV NYHA
Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai n clasa
funcional IV NYHA19. Pacienilor li s-a cerut s nu aib
spitalizri programate sau neprogramate n ultima lun
i au fost denumii pacieni ambulatori aflai n clasa IV
NYHA cu o speran de via mai mare de 6 luni. Analiza
post hoc a constatat c timpul pn la decesul de orice
cauz sau pn la prima spitalizare de orice cauz a fost
semnificativ mbuntit att de TRC-P, ct i de TRC-D
prin comparaie cu terapia medical optim. Nu s-a ob-
servat nici un beneficiu asupra mortalitii de orice cauz.
Ratele mortalitii la 2 ani au fost de 55% pentru TRC-D
i 45% pentru TRC-P, fa de 62% n grupul de control.
De asemenea, s-a observat o mbuntire funcional
semnificativ. Aceste date susin utilizarea TRC pentru sc-
derea morbiditii (dar nu i a mortalitii) la pacienii am-
bulatori aflai n clasa IV NYHA.
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Recomandare Populaia de pacieni
TRC-P/TRC-D se Clasa funcional III/IV NYHA
recomand FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
pentru reducerea
morbiditii i a mortalitiic Terapie medical optim
Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatorid
a=Clasa de recomandare.
b=Nivelul de eviden.
c=Speran de viat cu un status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc
un TRC-D.
d=Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D=CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI=defibrilator cardi-
ac implantabil; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal.
3. Terapia de resincronizare cardiac
cu funcie de defibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa funcional I/
II NYHA
Dovezi clinice la pacienii cu simptome
uoare sau asimptomatici
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii
asimptomatici sau cu simptome minime de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit n trei
studii. Studiul MIRACLE ICD II9 a nrolat 186 de candidai
pentru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n ritm
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
Morfologia complexului QRS: blocul de
ramur stng fa de blocul de ramur
dreapt
n studiul CARE-HF18 evoluia favorabil a fost definit
drept absena deceselor sau a evenimentelor cardiovas-
culare majore. Blocul de ramur stng tipic (BRS) pe
electrocardiograma de baz a prezis o evoluie favorabil.
Prin analiza multivariat, prelungirea intervalului PR i blo-
cul de ramur dreapt (BRD) au fost singurii predictori ai
evoluiei nefavorabile. Cei 5% pacieni cu BRD au avut n
mod particular o rat crescut de evenimente.
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie
de defibrilator la pacienii cu indicaie
convenional de defibrilator cardiac im-
plantabil
Un studiu mare, MIRACLE ICD9, i o meta-analiz15 larg
susin alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la pacienii
cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu FE 35%, lr-
gimea QRS 120 msec si indicaie convenional de DCI.
Puncte cheie
Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n reco-
mandare
Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s fie
ambulatori
Nou: speran de via ntr-un status funcional bun >
1an pentru TRC-D
Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS tipic
Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-D
Clasa de Nivelul de Biblio-
recomandarea evidenb grafiec
I A 5-19
sinusal, avnd FEVS 35%, durata QRS 130 msec i dia-
metrul telediastolic al VS 55 mm. Toi pacienii au primit
un dispozitiv TRC-D, iar funcia de resincronizare a fost
activat aleator la 85 de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui
proces semnificativ de revers remodelare, capacitatea
lor de efort nu a crescut. Marile studii randomizate MA-
DIT-CRT20 i REVERSE21 au evaluat beneficiul incremen-
tal al TRC la pacienii tratai optim din punct de vedere
medical. MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa
funcional I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n
clasa funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai
n ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130msec.
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de pacieni
533
Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv TRC-D.
Obiectivul primar a fost indicele compozit de decese de
orice cauz i evenimente adverse nonfatale legate de
insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de urmrire
de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul primar a
fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D, un beneficiu
atribuibil n principal unei scderi cu 41% a evenimente-
lor adverse legate de insuficiena cardiac. Mortalitatea
anual de cca 3% a fost similar n ambele grupuri de stu-
diu. MADIT-CRT a fost nterupt prematur de ctre Comite-
tul de Monitorizare a Securitii Datelor cnd s-a depit
limita prespecificat la valoarea P <0,001.
REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim tera-
peutic optim, aflai n clasa funcional I sau II NYHA i n
RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec i diametrul
telediastolic al VS 55 mm21. Toi pacienii aveau istoric de
insuficien cardiac simptomatic. Acetia au primit un
implant de tip TRC-D sau TRC-P, conform recomandrilor
investigatorilor, dei, n cele din urm, numai 15% din pa-
cieni au primit un TRC-P. Pacienii au fost selectai aleator
pentru activarea sau neactivarea TRC. Obiectivul primar a
fost procentul de pacieni cu agravare clinic, msurat
prin utilizarea unui index compozit, iar obiectivul secun-
dar modificarea volumului telesistolic indexat. Dup 12
luni nu s-a observat nici o diferen semnificativ n pri-
vina obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de
revers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC
activat, manifestat prin scderea volumelor telesistolic i
telediastolic i creterea fraciei de ejecie a VS.
Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus 262
de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la 24 de
luni22. n aceast populaie semnificativ mai puini pacieni
cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod similar, timpul
scurs pn la prima spitalizare pentru insuficien cardiac
sau pn la decesul de orice cauz a fost semnificativ pre-
lungit. Volumul telesistolic mediu al VS a fost semnificativ
mai mic n grupul TRC.
n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene substaniale
n funcie de prezena sau absena BRS. Merit, de ase-
menea, menionat c n analiza pe subgrupe prespecifi-
cate a datelor colectate n MADIT CRT20 i n REVERSE23
pacienii cu durata QRS 150 msec au avut cel mai mare
beneficiu de pe urma TRC. n MADIT-CRT femeile cu BRS
au demonstrat n mod particular un rspuns favorabil.
Avnd n vedere resursele limitate, ar fi prudent s se
identifice populaia cu cea mai mare probabilitate de a
rspunde favorabil. La pacienii cu simptome minime i
durata QRS=120-150 msec, clinicienii s-ar putea gndi s
evalueze alte criterii asociate cu un prognostic favorabil
precum dovada ecocardiografic a asincronismului, dila-
tarea de VS, BRS, etiologia nonischemic a cardiomiopati-
ei sau simptome recente de clas III NYHA.
Remodelarea VS i rezultatele clinice
Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la aproa-
pe toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820) i analizate
ntr-un laborator central. 84% din pacieni au fost n clasa
funcional II NYHA24. Pacienii erau sub terapie medical
optim. Concordant cu studiile ecocardiografice din ca-
drul CARE-HF i REVERSE, s-au observat ameliorri sub-
staniale ale dimensiunilor i funciei VS, ale FEVS, func-
iei VD, mrimii AS i severitii regurgitrii mitrale la pa-
534
cienii tratai cu TRC fa de cei doar cu DCI. Dei aceste
observaii au fost consistente n toate subgrupurile, mbu-
ntirea volumetric a fost cea mai mare la pacienii cu
QRS 150 msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei.
Aceste constatri au fost puternic concordante cu i pre-
dictive ale obiectivului primar reprezentat de deces sau
un eveniment legat de insuficiena cardiac i sugereaz
prezena unui mecanism cardiac structural i funcional
prin care TRC mbuntete prognosticul.
Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC sca-
de riscul de evenimente cardiace adverse legate de insu-
ficiena cardiac i previne sau reduce progresia bolii
prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesare n
perspectiv alte studii pentru a determina dac revers re-
modelarea amelioreaz evoluia clinic pe termen lung i
dac supravieuirea crete prin TRC-D la pacienii oligo-
simptomatici.
Clasa funcional I NYHA
MADIT-CRT20 i REVERSE21 au nrolat o proporie mic de
pacieni asimptomatici, doar 15%, respectiv 18%. Nu este
clar ci pacieni aveau istoric de spitalizare anterioar
pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA, MADIT-CRT nu a
artat reducerea semnificativ a mortalitii de orice cauz
sau a ratei evenimentelor legate de IC prin TRC fa de
DCI. n REVERSE s-a observat o tendin ctre o eficacitate
clinic mai mic oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I
NYHA fa de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi
convingtoare c TRC este indicat la pacienii asimpto-
matici sau cu simptome minime i tranzitorii i recoman-
darea este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.
Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a unui
dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bolnavi. n
primul rnd, studiile randomizate au implantat predomi-
nant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25 (Tabelele 1 i
2). n consecin, nu exist dovezi solide n prezent care
s susin utilizarea TRC-P la aceti pacieni. n al doilea
rnd, vrsta semnificativ mai tnr, comorbiditile mai
puine i sperana de via mai lung a pacienilor care
se prezint n clasa I sau II NYHA comparativ cu clasa III
sau IV susin folosirea TRC-D; dar exist i alte argumen-
te care pledeaz pentru a nu exclude TRC-P. n primul
rnd, ntruct un avantaj asupra supravieuirii nu a fost
demonstrat19,20, beneficiul clinic conferit de terapia cu
dispozitive la pacienii n clasa I/II NYHA este probabil
atribuibil resincronizrii cardiace prin intermediul revers
remodelrii VS. Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P
i TRC-D10,11 la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea
rnd, datorit procesului de remodelare, muli pacieni
aflai n clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de
ejecie peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI
n IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D pare
a se asocia cu un risc mai mare de complicaii legate de
dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc relativ-be-
neficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne neclar, mai ales la
aceast populaie cu simptome uoare.
Puncte cheie
Dou studii randomizate, prospective, multicentrice
recente n IC uoar (MADIT-CRT i REVERSE) au de-
monstat scderea morbiditii.

18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei din MA-
DIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz, dei majoritatea
dintre acetia fuseser anterior simptomatici.
Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii cu
QRS 150 msec i/sau BRS tipic.
n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod particu-
lar un rspuns favorabil.
Avantajul din punct de vedere al supravieuirii nu a
fost stabilit.
n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a fost
concordant cu i predictiv a mbuntirii obiective-
lor clinice.
4. Terapia de resincronizare cardiac
cu funcie de pacemaker/defibrilator
la pacienii cu insuficien cardiac i
fibrilaie atrial permanent
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra
TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape n
totalitate. Acest lucru este n discordan cu prevalena
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA
Recomandri
TRC, de preferat TRC-D este recomandat Clas funcional II NYHA
pentru reducerea morbidittii sau pentru pre- FEVS 35%, QRS 150 ms, RS
venirea progresiei boliic Terapie medicamentoas optim
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; IC=insuficien cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng;
NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Nu exist date comparative asupra eficacitii strategiei de
control al ritmului fa de controlul frecvenei la pacienii
cu FA paroxistic/persistent sau permanent, IC i dura-
ta QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne limiteaz la uti-
lizarea strategiei de control al frecvenei n subgrupul de
pacieni cu FA permanent. n acest caz rezultatele sunt
mai greu de msurat, deoarece att strategia de control
al frecvenei ct i TRC pot contribui la modificrile obser-
vate n statusul clinic35.
Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de con-
trol farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, exist
un consens c, n esen, captura ventricular complet
este obligatorie pentru a maximiza beneficiul clinic i a
mbunti prognosticul pacienilor cu FA permanent36.
Acest lucru necesit de obicei producerea unui bloc
complet prin ablaia jonciunii AV, dat fiind eficacitatea
redus de control farmacologic al frecvenei ventriculare
n repaus i la efort. Stimularea frecvent este definit ca
dependen de stimulator cardiac >95%37.
De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au fost pu-
blicate date legate de mortalitate din studii mari prospec-
tive care au inclus pacieni n FA permanent30, din cte-
va studii mici observaionale38,39 i dintr-o meta-analiz40.
Majoritatea pacienilor din aceast meta-analiz au fost
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
ridicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa cum este
indicat de studiul recent ESC asupra TRC16, ceea ce arat
nevoia unor studii controlate viitoare. Aproximativ o cin-
cime din pacienii care primesc TRC n Europa au fibrilaie
atrial permanent (FA). Prevalena FA la pacienii cu IC
este legat de severitatea bolii: 5% la pacienii n clas I
NYHA, n comparaie cu 25-50% la pacienii n clas func-
ional III/IV NYHA28,29. Pacienii cu FA i dissincronism
ventricular sunt de obicei mai vrstnici, au o prevalen
mai ridicat a comorbiditilor i au un prognostic mai
prost dect pacienii n ritm sinusal27,30-32. Trebuie accentu-
at faptul c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35%
pot satisface criteriile de implantare de DCI. Prezena unui
QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la aceti
pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n cazul FA i
majoritatea pacienilor inclui n studiile clinice aveau QRS
foarte larg, am limitat recomandrile noastre de implanta-
re a TRC-P/TRC-D la pacieni cu QRS 130 ms.
Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul sinusal
n timpul tratamentului de lung durat sau dup ablaia
atrial stng reuit.
Biblio-
Pacieni Clasaa Nivelb
grafiec
I A 9,
20-22
supui ablaiei nodului AV. Un studiu mare, prospectiv,
observaional33 a artat c, n urmrirea pe termen lung,
TRC combinat cu ablaia nodului AV (ceea ce asigur
stimulare biventricular eficient 100%), aduce mbunt-
iri ale funciei VS i capacitii de efort comparabile cu cele
obinute la pacienii n ritm sinusal. n aceeai cohort28,
autorii au demonstrat c pacienii cu FA i IC care au pri-
mit TRC au avut acelai beneficiu asupra supravieuirii ca
cel obinut la pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectu-
at ablaia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC.
Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC la
pacieni cu IC i FA permanent.
Puncte cheie
Aproximativ o cincime din implantrile de TRC din Eu-
ropa se fac la pacieni cu FA permanent.
Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si FE 35%
sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.
Stimularea frecvent este definit ca dependen de
stimulator cardiac >95%37.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a obine
un pacing adecvat.
Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu aspect
de BRS.
Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri pri-
vind mortalitatea.
535
Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac si fibrilaie atrial permanent

Biblio-
Recomandri Pacieni Clasa Nivelb
grafiec
Clas functional III/IV NYHA IIa B 27-40
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
FEVS 35%, QRS 130 ms
pentru scderea morbiditii
Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV
Clas functional III/IV NYHA IIa C
TRC-P/TRC-D ar trebui considerat
c
FEVS 35%, QRS 130 ms
pentru scderea morbiditii
Alur ventricular lent i pacing frecventd
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d=Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru cardi-
ostimulare
Biblio-
Recomandri Pacieni Clasa Nivelb
grafiec
Clas functional III/IV NYHA I B 41-48
TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru
FEVS 35%, QRS 120 ms
scderea morbiditii

Clas functional III/IV NYHA IIa C

TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
FEVS 35%, QRS <120 ms
pentru scderea morbiditii

Clas functional II NYHA IIb C

TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat
FEVS 35%, QRS <120 ms
pentru scderea morbiditii

a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

5. Terapia de resincronizare cardiac Este important deosebirea simptomelor clinice datorate

cu funcie de pacemaker/ defibrilator
la pacienii cu insuficien cardiac
i indicaie convenional de
cardiostimulare
Dei studii prospective controlate i randomizate care s
se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust lip-
sesc n prezent, sunt cteva studii observaionale retros-
pective si studii mici prospective care demonstreaz un
beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing biventricular
a pacienilor cu pacing ndelungat de VD, disfuncie ven-
tricular sever i simptome de clas III NYHA indiferent
de durata QRS41-46. Acest lucru poate indica indirect c
prezervarea/ restaurarea unei secvene aproape normale
de activare intrinsec prin pacing biventricular ar trebui
realizat indiferent de ritm.
unei bradicardii subiacente de cele datorate disfunciei de
VS. Odat cu reducerea sever a capacitii funcionale
i confirmarea disfunciei de VS, este rezonabil luarea n
considerare a pacing-ului biventricular pentru mbun-
tirea simptomelor. Invers, au fost demonstrate efectele
nefavorabile ale pacing-ului de VD asupra simptomelor
i funciei VS la pacienii cu IC de cauz ischemic i FEVS
pstrat47. Motivul recomandrii pacing-ului biventricular
este evitarea pacing-ului cronic de VD la pacieni cu IC si
disfuncie de VS deja instalat48.
Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indicat la
pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frecvena car-
diac i poate crete dependena de pacemaker. Pacienii
cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine creterea duratei de
pacing. Acest lucru poate permite iniierea tratamentului
blocant sau creterea dozei, ceea ce confirm o situaie
clinic frecvent raportat de cretere a dozei la pacienii
cu IC i TRC.

536

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant
Recomandri
Clas functional IIIB/IV NYHA
DAVS poate fi considerat pentru FEVS 25%
reducerea mortalitii VO2 maxim <14 ml/kg/minc
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Dac poate fi obinut
DAVS=dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association
Puncte cheie
La pacienii cu indicaie convenional de cardiostimulare, clas funcional III/IV NYHA, FEVS 35% i QRS 120
ms, TRC-P/TRC-D este indicat.
Pacing-ul de VD induce dissincronism.
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la pacienii cu disfuncie de VS.
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de blocant.
6. Dispozitivele de asistare a
ventriculului stng ca tratament pentru
pacienii cu insuficien cardiac sever
ineligibili pentru transplant cardiac
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au o
calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate i
sunt candidai poteniali pentru implantarea dispozitivelor
de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei transplantul
cardiac (TC) este asociat cu o rat de supravieuire cres-
cut la 1 i 10 ani, oferta de organe este limitat. Progre-
sele tehnice i succesul dovedit al implantrii DAVS au
fcut din acestea o opiune rezonabil de tratament la
aceti pacieni, fie ca o punte spre transplant, fie ca tera-
pie propriu-zis. Selecia pacienilor pentru DAVS este
crucial. Majoritatea pacienilor sunt pe suport inotrop
continuu. Pacienii cu disfuncii severe renale, hepatice
sau pulmonare, la fel ca pacienii cu infecii active sau
oc cardiogen nu ar trebui considerai candidai pentru
aceast terapie49.
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni cu
DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, primii pri-
mind dispozitive cu flux continuu (HeartMate II), ceilali
dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas funcional
IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul maxim de O2
<14mL/kg/min a fost criteriu de includere pentru pacienii
HeartMate II, dar datele despre durata schimbului de
gaze n timpul efortului nu sunt disponibile de rutin n
practica clinic i pot fi neconcludente.
Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost reprezentat de
absena accidentului vascular cerebral invalidant i a rein-
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
Biblio-
Pacieni Clasa Nivelb
grafiec
IIb B 49-53
terveniei pentru repararea sau nlocuirea dispozitivului.
Obiectivul secundar a inclus supravieuirea; vrsta medie
a pacienilor a fost de 64 ani i FEVS medie 17%. Obiectivul
primar a fost obinut la mai muli pacieni cu dispozitivele
cu flux continuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea
la 2 ani a fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt stu-
diu recent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care
s-au implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre
transplantul cardiac51. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%)
au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului pen-
tru recuperarea cardiac sau au necesitat n continuare
suport prin DAVS53. Registrul INTER-MACS, o iniiativ a
Institutului Naional de Sntate (NIH), a demonstrat c n
practica clinic aproximativ 10% din pacienii care au pri-
mit DAVS nu sunt considerai candidai pentru transplant
cardiac n momentul implantrii dispozitivului53.
Puncte cheie
Datele din registrul INTER-MACS susinute de NIH au
artat c n practica clinic aproximativ 10% din pa-
cieni primesc DAVS ca terapie propriu-zis.
Populaia int este reprezentat n principal de pa-
cieni pe suport inotrop (i/sau mecanic) naintea im-
plantrii DAVS.
Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii nu tre-
buie s aib disfuncii sau infecii semnificative renale,
pulmonare sau hepatice.
Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele cu flux
continuu sunt superioare celor cu flux pulsatil.
Nu exist date controlate disponibile pentru folosirea
DAVS ca punte spre transplantul cardiac.
537
Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

7. Tabele cu dovezi
Tabelul I Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz
terapia de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic Pacieni Clasa NYHA FEVS (%) DTDVS (mm) RS/FA QRS (ms) DCI
MUSTIC-SR 16
58 III 35 60 RS 150 Nu
MIRACLE5 453 III, IV 35 55 RS 130 Nu
MUSTIC AF35 43 III 35 60 FA 200 Nu
PATH CHF6 41 III, IV 35 NA RS 120 Nu
MIRACLE ICD8 369 III, IV 35 55 RS 130 Da
CONTAK CD54 227 II, IV 35 NA RS 120 Da
MIRACLE ICD II9 186 II 35 55 RS 130 Da
PATH CHF II55 89 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
COMPANION10 1520 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
CARE HF11 814 III, IV 35 30 RS 120 Nu
CARE HF17 813 III, IV 35 30 RS 120 Nu
REVERSE21,22 610 I, II 40 55 RS 120 Da/Nu
MADIT CRT20 1800 I, II 30 NA RS 130 Da
RAFT56 1800 Canada II, III 30 >60 RS/ FA 130 Da
200a
a=Pacieni n fibrilaie atrial
FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; DTDVS=diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS=fracia de
ejecie a ventricului stng; NA=nu se aplic; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia
de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic Obiective Design-ul studiului Principalele constatri
MUSTIC-SR 16
6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crosso- TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO2;
ver, 6 luni a sczut spit.
MIRACLE8 Clasa NYHA, QoL, pVO2 Dublu-orb, controlat, 6 luni TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO2, 6MWT
MUSTIC AF35 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crosso- TRC-P a mbuntit toate obiectivele ; a
ver, 6 luni sczut spit.
PATH CHF6 6MWT, pVO2 Simplu-orb, controlat, crosso- TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO2
ver, 12 luni
MIRACLE ICD8 6MWT, QoL, Spit. Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni
TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu
DCI)
CONTAK CD54 Decesul de orice cauz + Spit. IC, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO2, 6MWT; a
pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, QoL, sczut DTDVS i a crescut FEVS
DTDVS, FEVS
MIRACLE ICD II9 VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO2;
6MWT, volume VS, FEVS volumele, FEVS
COMPANION10 (i) Deces de orice cauz sau Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P/TRC-D: a sczut (i)
spitalizare TRC-D, TRC-P, ~15 luni
CARE-HF11 (i) Deces de orice cauz sau Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P a sczut (i) i (ii)
evenimente CV TRC-P, 29 luni
(ii) Deces de orice cauz
REVERSE21 (i) % de agravare clinic n Dublu-orb, controlat, TMO, Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a
endpoint-ul compozit TRC-P DCI, 12 luni sczut (ii) i (iii) Spit. dar nu i (iv)
(ii)VTSVSi
(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de
orice cauz
MADIT-CRT20 (i) IC sau deces (ii) Deces de orice Controlat, TRC-P, TRC-D, 2,4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii)
cauz (iii)VTSVS
FA=fibrilaie atrial; TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; CV=cardiovascular;
HF, IC=insuficien cardiac; Spit.=spitalizare; DCI=defibrilator cardiac implantabil; VS=ventricul stng; DTDVS=diametrul telediastolic al venticulului stng;
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi=volumul telesistolic al ventriculului stng indexat; VTSVS=volumul telesistolic al ventriculului stng;
6MWT=test de mers 6 minute; NYHA=New York Heart Association; NS=nesemnificativ; TMO=terapie medicamentoas optim; pVO2=consumul maxim
de O2; QoL=calitatea vieii; RS=ritm sinusal; VE/CO2=raport ventilaie/dioxid de carbon

538

Bibliografie
(1) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMur-
ray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg
A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren
A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg
K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hel-
lemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U,
Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008: the Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2008 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaborati-
on with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29:23882442.
(2) Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC,
Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morga-
do FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Vahanian
A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K,
Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,
Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori SG,
Blomstrom-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas
JB, Camm J, Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer
M, Le Heuzey JY, Lip GY, Merino JL, Montenero
AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines for
cardiac pacing and cardiac resynchronization the-
rapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Car-
diac Resynchronization Therapy of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 2007;28:22562295.
(3) Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Ca-
pewell S, McMurray JJ. The current cost of heart
failure to the National Health Service in the UK.
Eur J Heart Fail 2002;4:361371.
(4) van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P,
van Gelder IC, Dickstein K, Swedberg K. Imple-
mentation of device therapy (cardiac resynchro-
nization therapy and implantable cardioverter
defibrillator) for patients with heart failure in Eu-
rope: changes from 2004 to 2008. Eur J Heart Fail
2009;11:11431151.
(5) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB,
Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL,
Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J,
Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Car-
diac resynchronization in chronic heart failure. N
Engl J Med 2002;346:18451853.
(6) Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt
J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U,
Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Long-term clini-
cal effect of hemodynamically optimized cardiac
resynchronization therapy in patients with heart
failure and ventricular conduction delay. J Am
Coll Cardiol 2002;39:20262033.
(7) Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Wor-
ley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB,
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchro-
nization therapy for the treatment of heart failure
in patients with intraventricular conduction delay
and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am
Coll Cardiol 2003;42:14541459.
(8) Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Li-
eberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS,
Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac
resynchronization and implantable cardioversion
defibrillation in advanced chronic heart failure:
the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685
2694.
(9) Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank
AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB,
Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of cardiac re-
synchronization on disease progression in pati-
ents with left ventricular systolic dysfunction, an
indication for an implantable cardioverter-defi-
brillator, and mildly symptomatic chronic heart
failure. Circulation 2004;110:28642868.
(10) Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass
DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D,
White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-re-
synchronization therapy with or without an im-
plantable defibrillator in advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2004;350:21402150.
(11) Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The
effect of cardiac resynchronization on morbi-
dity and mortality in heart failure. N Engl J Med
2005;352:15391549.
(12) Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM,
Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of car-
diac resynchronization therapy on overall morta-
lity and mode of death: a meta-analysis of rando-
mized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682
2688.
(13) Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,
Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Car-
diac resynchronization and death from progres-
sive heart failure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2003;289:730740.
(14) McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B,
Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abra-
ham W. Systematic review: cardiac resynchroni-
zation in patients with symptomatic heart failure.
Ann Intern Med 2004;141:381390.
(15) Lam SK, Owen A. Combined resynchronisati-
on and implantable defibrillator therapy in left
ventricular dysfunction: Bayesian network meta-
analysis of randomised controlled trials. Br Med J
2007;335:925.
(16) Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne
T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo
JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul
C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular
pacing in congestive heart failure: results from the
MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUS-
TIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111118.
(17) Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term
539
Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
effects of cardiac resynchronization therapy on
mortality in heart failure [the CArdiac REsynchro-
nization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension
phase]. Eur Heart J 2006;27:19281932.
(18) Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer
H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Ta-
vazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram to
predict outcome in candidates for cardiac resyn-
chronization therapy: a subanalysis of the CARE-
HF trial. Eur J Heart Fail 2009;11:699705.
(19) Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J,
Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh S, Steinberg
JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E,
Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchro-
nization therapy with or without a defibrillator on
survival and hospitalizations in patients with New
York Heart Association class IV heart failure. Circu-
lation 2007;115:204212.
(20) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown
MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Gre-
enberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD,
Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization
therapy for the prevention of heart-failure events.
N Engl J Med 2009;361:13291338.
(21) Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton
M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac
resynchronization in mildly symptomatic heart fa-
ilure patients and in asymptomatic patients with
left ventricular dysfunction and previous heart fa-
ilure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834
1843.
(22) Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassa-
ger C, Goode G, Szili-Torok T, Linde C. Prevention
of disease progression by cardiac resynchroni-
zation therapy in patients with asymptomatic or
mildly symptomatic left ventricular dysfunction:
insights from the European cohort of the REVER-
SE (Resynchronization Reverses Remodeling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am
Coll Cardiol 2009;54:18371846.
(23) Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Ra-
tionale and design of a randomized controlled
trial to assess the safety and efficacy of cardiac
resynchronization therapy in patients with asymp-
tomatic left ventricular dysfunction with previous
symptoms or mild heart failurethe REsynchroni-
zation reVErses Remodeling in Systolic left vEntri-
cular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J
2006;151:288294.
(24) Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall
WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of Cardiac Resyn-
chronization Therapy on Reverse Remodeling
and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation
2010 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.955039.
(25) Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL,
Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson
J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N,
Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri
RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardi-
overter-defibrillator for congestive heart failure. N
Engl J Med 2005;352:225237.
540
(26) Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V,
Messier M, Bisch L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isa-
az K. Prevalence and risk factors related to infecti-
ons of cardiac resynchronization therapy devices.
Eur Heart J 2010;31:203210.
(27) Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland
JG, Gitt A, Limbourg T, Linde C, van Veldhuisen
DJ, Brugada J. The European cardiac resynchroni-
zation therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450
2460.
(28) Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F,
Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C.
Long-term survival in patients undergoing car-
diac resynchronization therapy: the importance
of performing atrio-ventricular junction ablation
in patients with permanent atrial fibrillation. Eur
Heart J 2008;29:16441652.
(29) Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ,
Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA, Bohm M.
Management of atrial fibrillation in patients with
heart failure. Eur Heart J 2007;28:25682577.
(30) Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and
heart failure: a mutually noxious association. Euro-
pace 2004;5 Suppl 1:S1S4.
(31) Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni
N, Marini M, Masotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar
F, Scherillo M, Maggioni AP. Cumulative effect of
complete left bundle-branch block and chronic
atrial fibrillation on 1-year mortality and hospita-
lization in patients with congestive heart failure.
A report from the Italian network on congestive
heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002;
23:16921698.
(32) Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Mar-
chionni N, Marini M, Campana C, Perini G, De-
orsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Left
bundlebranch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure: a report
from the Italian network on congestive heart fai-
lure. Am Heart J 2002;143:398405.
(33) Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C,
Kawabata M, Galimberti P, Pini D, Ceriotti C,
Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH. Four-year
efficacy of cardiac resynchronization therapy on
exercise tolerance and disease progression: the
importance of performing atrioventricular juncti-
on ablation in patients with atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2006;48:734743.
(34) Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F,
Galimberti P, Rosier A, Daubert JC, Klersy C, Ka-
math G, Leclercq C. Resumption of sinus rhythm
in patients with heart failure and permanent atrial
fibrillation undergoing cardiac resynchronization
therapy: a longitudinal observational study. Eur
Heart J 2010;31:976983.
(35) Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall
AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bail-
leul C, Daubert JC. Comparative effects of perma-
nent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fibrillati-
on. Eur Heart J 2002;23:17801787.

(36) Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R,
Morgado FB, Santos KR, Santos E, Silva JA. Benefit
of cardiac resynchronization therapy in atrial fi-
brillation patients vs. patients in sinus rhythm: the
role of atrioventricular junction ablation. Europa-
ce 2008;10:809815.
(37) Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth
M, Christman SA. Heart failure decompensation
and all-cause mortality in relation to percent bi-
ventricular pacing in patients with heart failure: is
a goal of 100% biventricular pacing necessary? J
Am Coll Cardiol 2009;53:355360.
(38) Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith
RE, Frenneaux MP, Leyva F. Long-term effects of
cardiac resynchronisation therapy in patients with
atrial fibrillation. Heart 2008;94:879883.
(39) Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan
A, Misier AR, Beukema WP, van Hemel NM. Com-
parison of usefulness of cardiac resynchronization
therapy in patients with atrial fibrillation and heart
failure versus patients with sinus rhythm and
heart failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257.
(40) Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A,
Ruskin J, Singh JP. Cardiac resynchronization in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis
of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol
2008;52:12391246.
(41) Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E,
van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resyn-
chronization therapy in patients with a narrow
QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243
2250.
(42) Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S,
Kucukdurmaz Z, Sutton R, Henein M. Effect of
long-term resynchronization therapy on left ven-
tricular remodeling in pacemaker patients upgra-
ded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009;
103:12801284.
(43) Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A,
De Asmundis C, Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P.
Long-term effects of upgrading to biventricular
pacing: differences with cardiac resynchroniza-
tion therapy as primary indication. Pacing Clin
Electrophysiol 2010;33:841849.
(44) van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH,
Crijns HJ, Prinzen FW, Dijkman B. Beneficial effects
of biventricular pacing in chronically right ventri-
cular paced patients with mild cardiomyopathy.
Europace 2010;12:223229.
(45) van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abra-
ham WT, Gjestvang FT, Leclercq C, Monaghan
MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu CM, De-
mas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resyn-
chronisation therapy in patients with heart failure
having a narrow QRS complex enrolled in PRO-
SPECT. Heart 2010;96:11071113.
(46) Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H.
Traducere coordonat de Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Anamaria Avram, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Magda Gurzun.
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac
Extending the boundaries of cardiac resynchroni-
zation therapy: efficacy in atrial fibrillation, New
York Heart Association class II, and narrow QRS
heart failure patients. J Card Fail 2010;16:432438.
(47) Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW,
Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW.
Biventricular pacing in patients with bradycar-
dia and normal ejection fraction. N Engl J Med
2009;361:21232134.
(48) Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J,
Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conven-
tional right ventricular stimulation for patients
with standard pacing indication and left ventri-
cular dysfunction: the Homburg Biventricular
Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol
2006;47:19271937.
(49) Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selecti-
on for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail
2010;12:434443.
(50) Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD,
Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado
RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Far-
rar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
with continuous-flow left ventricular assist device.
N Engl J Med 2009;361:22412251.
(51) Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD,
John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGilli-
vray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L,
Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA,
Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical cir-
culatory support with a continuous-flow rotary
left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
2009;54:312321.
(52) Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S,
Lehmkuhl HB, Hetzer R. Mechanical circulatory
support in patients of advanced age. Eur J Heart
Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi:
10.1093/eurjhf/hfq076.
(53) Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW,
Pagani FD, Miller MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Yo-
ung JB. Second INTERMACS annual report: more
than 1,000 primary left ventricular assist device
implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:110.
(54) Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lo-
zano I, Niazi I, Gold M, Yong P, Duby C. Perfor-
mance of a new steroid-eluting coronary sinus
lead designed for left ventricular pacing. Pacing
Clin Electrophysiol 2000;23:17411743.
(55) Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt
J, Bocker D, Block M, Kirkels H, Ramdat-Misier A.
Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II
study. Am J Cardiol 2000;86:138K143K.
(56) Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnlo-
ser S, Nichol G, Rouleau J, Sheldon R, Talajic M.
Resynchronization/defibrillation for ambulatory
heart failure trial: rationale and trial design. Curr
Opin Cardiol 2009;24:18.
541
 Seciunea XVIII:
Evaluarea preoperatorie a riscului
cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac

1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul

cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac

543
 Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Capitolul 1
Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac*
2009
Grupul de lucru pentru Evaluarea Preoperatorie a Riscului Cardiac i
Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac, al Societii
Europene de Cardiologie (ESC), Aprobat de Societatea European de
Anestezie (ESA)
Preedinte:
Don Poldermans
Departamentul de Anestezie/Chirurgie/Medicin
Centrul Medical Erasmus Gravendijkwal 230
3015 CE Rotterdam Olanda
Telefon:+31107034613 Fax: +31104634957
Email: d.poldermans@erasmusmc.nl

Membrii Grupului de Lucru

1. Jeroen J. Bax, Leiden, Olanda 12. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania
2. Eric Boersma, Rotterdam, Olanda 13. Paolo Pelosi, Varese, Italia
3. Stefan De Hert, Amsterdam, Olanda 14. Franois Philippe, Paris, Frana
4. Erik Eeckhout, Lausanne, Elveia 15. Luc Pierard, Liege, Belgia
5. Gerry Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie 16. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia
6. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia 17. Jean-Paul Schmid, Bern, Elveia
7. Michael G. Hennerici, Heidelberg, Germania 18. Olav F.M. Sellevold, Trondheim, Norvegia
8. Bernard Iung, Paris, Frana 19. Rosa Sicari, Pisa, Italia
9. Malte Kelm, Aachen, Germania 20. Greet Van den Berghe, Leuven, Belgia
10. Keld Per Kjeldsen, Copenhagen, Danemarca 21. Frank Vermassen, Gent, Belgia
11. Steen Dalby Kristensen, Aarhus, Danemarca

Ali experi care au contribuit

Sanne E. Hoeks, Rotterdam (Olanda); Ilse Vanhorebeek, Leuven (Belgia)

Secretariat ESC:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite lui Raffaele De Caterina pentru contribuie

* Adaptat dup ghidul ESC pentru Evaluarea Riscului Cardiac Preoperator i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac (European
Heart Journal 2009 doi:10.1093/eurheartj/ehp337).

545
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

1. Introducere 250.000 de complicaii cardiace potenial letale datorate

Managementul pacientului cu patologie cardiovascular
preexistent supus unei intervenii chirurgicale non-car-
diace reprezint o provocare pentru medicul cardiolog.
Acest ghid ofer recomandri referitoare la strategii op-
time de management pentru pacienii cu afeciuni car-
diace.
Riscul de complicaii cardiace perioperatorii depinde de
starea pacientului nainte de intervenie, prevalena co-
morbiditiilor i de amploarea i durata interveniei chi-
rurgicale. Ne putem atepta s apar complicaii cardiace
la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu stress he-
modinamic i cardiac prelungit, dac au boal ischemic
coronarian documentat sau asimptomatic (BCI), dis-
funcie de ventricul stng (VS) i patologie valvular.
n cazul interveniilor chirurgicale majore, incidena dece-
selor de cauz cardiac variaz ntre 0,5-1,5%, iar inciden-
a complicaiilor cardiace non-fatale se situeaz ntre 2,0%
i 3,5 %. Dac ne referim la populaia statelor membre
ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezint 150.000-
interveniilor chirurgicale non-cardiace anual.
Acest ghid ofer o modalitate practic, progresiv de
evaluare a pacientului, integrnd factorii de risc cardiaci
i rezultatele diferitelor teste cu stresul estimat al interven-
iei chirurgicale planificate. Pentru fiecare dintre etapele
evalurii sunt precizate clasa de recomandare i nive-
lul de eviden. Aceasta conduce la o individualizare a
evalurii riscului, cu posibilitatea de a iniia terapia medi-
camentoas, de a efectua revascularizare miocardic i de
a utiliza tehnici speciale chirurgicale i de anestezie pen-
tru a optimiza condiiile perioperatorii. Se pune accentul
pe utilizarea mai restrns a revascularizrii miocardice
profilactice, fiind rar indicat n momentul preoperator.
Acest ghid se concentreaz pe chirurgia non-cardiac i
afeciunile cardiace ca potenial surs de complicaii n
timpul interveniilor chirurgicale i nu pe cord ca int a
terapiei.
n mod special s-a evaluat rolul revascularizrii miocardice
profilactice preoperatorii, dovedindu-se a fi rar indicat.

Clasele de recomandri

Clasele de recomandri Definiie

Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficient
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau unei proceduri
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin susinute de dovezi/opinii
Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i
poate fi chiar duntor

Nivelul de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre

2. Fiziopatologia infarctului miocardic 3. Evaluarea practic perioperatorie a

perioperator
Reacia organismului indus de stressul interveniei chi-
rurgicale presupune eliberare de catecolamine care de-
claneaz un stres hemodinamic, cu vasospasm, reduce-
re a activitii fibrinolitice, activare plachetar i o stare de
hipercoagulare. O cauz important de sindrom corona-
rian acut perioperator este reprezentat de ruptura unei
plci aterosclerotice de la nivelul unei artere coronare,
cu formare de tromb i ocluzie a arterei respective. La
pacienii cu boal ischemic coronarian semnificativ,
infarctul miocardic poate s apar i din cauza unui de-
zechilibru susinut ntre cererea i oferta de oxigen n
context de tahicardie i cretere a contractilitii miocar-
dice. Studiile care au implicat autopsii au indicat faptul c
jumtate dintre infarctele miocardice fatale au fost datora-
te rupturii unei plci aterosclerotice, cu evidenierea fisurii,
rupturii sau hemoragiei la nivelul plcii.
riscului cardiac
Pentru a reduce riscul de complicaii cardiace periopera-
torii este esenial evaluarea antecedentelor patologice
personale, aceasta fiind important din dou motive. n
primul rnd, pacienii cu risc cardiac sczut de mortali-
tate perioperatorie sau de infarct miocardic (<1%) pot fi
operai n siguran, fr amnarea interveniei. n cazul
acestor pacieni este puin probabil s se obin o re-
ducere suplimentar a riscului prin aplicarea diverselor
strategii de reducere a riscului. n al doilea rnd, iniierea
tratamentului medicamentos de reducere a riscului este
cost-eficient n cazul pacienilor suspectai a avea un risc
crescut. Evalurile imagistice non-invazive suplimentare
se folosesc pentru a identifica pacienii care au un risc
crescut. Aceste metode de evaluare se vor aplica doar
pacieniilor la care ne ateptm ca rezultatul investigaiilor
s aib impact asupra managementului perioperator.

546
 Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
Este evident c intensitatea evalurii cardiace preopera-
torii trebuie individualizat innd cont de starea clinic
a pacientului i de urgena interveniei chirurgicale. Eva-
luarea trebuie s fie limitat n cazul n care intervenia
chirurgical este urgent. n cele mai multe cazuri este
posibil o evaluare mai detaliat, cu estimarea riscului car-
diovascular, iniial pe baza datelor clinice i a tipului de
intervenie, iar apoi extins - n anumite situaii - cu efec-
tuarea traseului ECG de repaus, teste de laborator i teste
(de stres) non-invazive.
Etapa 1.
Se evalueaz caracterul de urgen al interveniei chirur-
gicale. Dac intervenia este urgent, strategia este dictat
de factori specifici care in de pacient sau de intervenie i
nu este posibil efectuarea unor investigaii suplimentare
sau iniierea unui tratament. n astfel de cazuri medicul
cardiolog trebuie s ofere recomandri n ceea ce pri-
vete managementul perioperator, monitorizarea n sco-
pul detectrii evenimentelor cardiovasculare i continua-
rea tratamentului medicamentos cronic.
Etapa 2.
Exist o patologie cardiac instabil ?
Infact miocardic recent (n ultimele 30 de zile) i is-
chemie rezidual
Angin pectoral instabil
Insuficien cardiac acut
Aritmii cardiace semnificative
Patologie valvular simptomatic
Dac rspunsul e negativ se trece la etapa 3. La pacienii
programai pentru intervenie chirurgical electiv, pato-
logia cardiac instabil trebuie clarificat i tratat cores-
punztor nainte de intervenie, aceast abordare con-
ducnd frecvent la o amnare sau o contramandare a
interveniei.
Etapa 3.
Determinarea riscului (%) propriu tipului de intervenie
chirurgical de apariie a evenimentelor adverse cardio-
vasculare (infarct miocardic, deces de cauz cardiac) la
30 de zile de la intervenie.

Risc sczut <1% Risc intermediar 1-5% Risc crescut >5%

Gland mamar Abdominal Aortic/vascular major

Stomatologic Carotidian Vascular periferic
Endocrinologic Angioplastie de artere periferice
Oftalmologic Repararea endovascular a anevrismelor
Ginecologic Chirurgia capului i gtului
Reconstructiv Neurologic/ortopedic major (old sau
Ortopedic minor (chirurgia genunchiului) coloan vertebral)
Urologic minor Transplant pulmonar, renal, hepatic
Urologic major

Dac riscul cardiac estimat al interveniei chirurgicale este
sczut <1% i pacientul este stabil, se recomand efectu-
area interveniei elective, avnd n vedere c este puin
probabil ca testele suplimentare s modifice manage-
mentul perioperator. Medicul cardiolog poate s identi-
fice factorii de risc i s fac recomandri privind stilul de
via i tratamentul medicamentos conform ghidului ESC
pentru ngrijirea postoperatorie, n scopul mbuntirii
prognosticului pe termen lung.
Etapa 4.
Determinarea capacitii funcionale are o importan
deosebit n cadrul evalurii preoperatorii a riscului car-
diac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni
metabolici (METs). Atunci cnd capacitatea funcional
este crescut, prognosticul este excelent, chiar n prezena
bolii coronariene ischemice stabile sau a factorilor de risc.
n acest caz este puin probabil ca rezultatele unor teste
suplimentare s influeneze managementul perioperator,
astfel nct pacientul poate fi supus interveniei chirurgica-
le elective. Incapacitatea de a urca dou etaje (<4METs)
arat o capacitate funcional sczut i se asociaz cu
o inciden crescut de evenimente adverse cardiace
postoperator. Atunci cnd capacitatea funcional este
sczut sau este necunoscut, stratificarea riscului i man-
agementul perioperator se vor stabili n funcie de pre-
zena i numrul factorilor de risc n relaie cu riscul inter-
veniei chirurgicale.

547
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
Etapa 5.
Continuarea terapiei cronice cu aspirin se va discuta cu
medicul anestezist i chirurg. La pacienii cu boal ische-
mic coronarian, non-aderena sau ntreruperea trata-
mentului cu aspirin se asociaz cu creterea de trei ori
a incidenei evenimentelor cardiace postoperatorii. ntre-
ruperea tratamentului cu aspirin se va lua n conside-
rare la pacienii la care hemostaza este dificil n timpul
interveniei i la care riscul de sngerare depete bene-
ficiul cardiac potenial.
Etapa 6.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut sau medie
abordarea este descris n continuare. n cazul pacienilor
programai pentru o intervenie electiv cu risc interme-
diar, aceasta se va putea efectua cu eventuala iniiere a
terapiei cu statine i cu betablocant n doz mic iniial
i ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se
recomand terapia cu inhibitor de enzim de conversie
(sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu
intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de
intervenie. La pacienii cu unul sau mai mult de un fac-
tor de risc cardiovascular se recomand efectuarea unui
traseu ECG nainte de intervenie, pentru monitorizarea
eventualelor modificri din perioada perioperatorie.
La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical
cu risc crescut se vor evalua factorii de risc. La cei cu pn
la 2 factori de risc cardiovasculari se recomand terapie
cu statine i betablocant n doz mic iniial i ajustare
ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pacienii cu
disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recomand tera-
pie cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant
de receptor al angiotensinei II, la cei cu intoleran la in-
hibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La
548
pacienii care au 3 sau mai muli factori de risc cardiaci se
recomand efectuarea de teste non-invazive. Acestea pot
fi luate n considerare naintea oricrei intervenii chirurgi-
cale pentru consilierea pacientului, schimbarea manage-
mentului perioperator n ceea ce privete tipul interveniei
i tehnica de anestezie.
Factori de risc cardiaci:
Angina pectoral
Infarct miocardic n antecedente
Insuficien cardiac
Accident vascular ischemic tranzitor/constituit
Disfuncie renal (creatinina seric >170 micromoli/L
sau 2 mg/dl sau clearance la creatinin <60 ml/min)
Diabet zaharat insulinonecesitant
Etapa 7.
Interpretarea rezultatelor testelor de stres non-invazive.
Pacienii fr ischemie indus de stres sau cu ischemie
uoar pn la moderat, sugestiv pentru afectare uni-
sau bicoronarian pot fi supui interveniei chirurgicale
elective. Se recomand iniierea terapiei cu statine i beta-
blocant n doz mic iniial, cu ajustare ulterioar a doze-
lor, nainte de intervenie.
La cei la care s-au indus modificri ischemice extensive
se recomand o individualizarea a managementului peri-
operator i se va pune n balan beneficiul potenial al
interveniei chirurgicale propuse cu riscul crescut de eve-
nimente adverse. Trebuie evaluat efectul terapiei medica-
mentoase i/sau al revascularizrii miocardice nu numai
pentru prognosticul postoperator imediat ct i pentru
cel pe termen lung. La pacienii la care se recomand
revascularizarea miocardic intervenional trebuie s se
in cont de faptul c iniierea i durata terapiei antipla-
chetare interfer cu intervenia chirurgical planificat:
 Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
La pacienii supui angioplastiei cu balon, intervenia
La pacienii care au fost supui recent angioplastiei

chirurgical non-cardiac poate fi efectuat dup 2 cu stent farmacologic activ, intervenia chirurgical
sptmni de la angioplastie, cu meninerea terapiei trebuie evitat n primele 12 luni postangioplastie,
cu aspirin. perioad de timp n care se recomand dubl antia-
La pacienii supui angioplastiei cu stent metalic
gregare plachetar. Dup aceast perioad se poa-
simplu, intervenia chirurgical poate fi efectuat la te efectua intervenia chirurgical, cu meninerea
6 sptmni-3 luni de la angioplastie. Dubla antia- terapiei cu aspirin.
gregare plachetar (aspirin i clopidogrel) ar trebui
continuat pentru cel puin 6 sptmni, preferabil
3 luni. Ulterior se va continua cel puin aspirina.

4. Evaluarea preoperatorie
Electrocardiograma
La pacienii cu boal ischemic coronarian, traseul ECG
preoperator cu 12 derivaii conine informaii importan-
te cu caracter prognostic i este predictor al evoluiei pe
termen lung, independent de datele clinice i ischemia
perioperatorie.

Recomandri pentru ECG Clasaa Nivelb

Traseul ECG preoperator este recomandat la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermen- I B
diar sau crescut
Traseul ECG preoperator trebuie luat n considerare la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc IIa B
sczut
Traseul ECG preoperator ar putea fi luat n considerare la cei fr factori de risc, programai pentru intervenii cu IIb B
risc intermediar
Traseul ECG preoperator nu este recomandat la pacieni fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc III B
sczut
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Teste non-invazive chemiei miocardice i funciei VS trebuie s fie similar cu

Testele non-invazive preoperatorii ofer informaii n pri-
vina existenei a trei markeri de risc cardiac: disfuncia VS,
ischemia miocardic i bolile cardiace valvulare, markeri
care determin evoluia nefast postoperatorie. Funcia
VS este evaluat n repaus prin diverse metode imagisti-
ce. Pentru detecia ischemiei se pot folosi testul ECG de
efort i tehnici imagistice non-invazive. Principiul de baz
este c algoritmul de diagnostic al stratificrii riscului is-
cel propus pentru pacienii cu boal coronarian cu-
noscut sau suspectat, la care nu se ntrevede o inter-
venie chirurgical. Testarea non-invaziv nu trebuie luat
n considerare doar n vederea revascularizrii miocardice
ci i pentru consilierea pacientului, modificarea manage-
mentului preoperator n ceea ce privete tipul de inter-
venie, tehnica anesteziei i prognosticul pe termen lung.

549
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Recomandri pentru testarea non-invaziv Clasa Nivelb

Ecocardiografia de repaus
Trebuie luat n considerare pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc crescut IIa C
Nu este recomandat pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc intermediar sau sczut III B
Teste de stres
Sunt recomandate la cei cu 3 factori de risc, supui interveniilor cu risc crescut I C
Ar putea fi luat n considerare la cei cu 2 factori de risc, supui intreveniilor cu risc crescut IIb B
Ar putea fi luat n considerare la cei supui interveniilor cu risc intermediar IIb C
Nu se recomand la cei supui intreveniilor cu risc sczut III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

5. Strategii de reducere a riscului Betablocantele

Apariia infarctului miocardic n perioada intraoperatorie
sau postoperatorie precoce este frecvent precedat de is-
chemie miocardic prelungit sau recurent. Exist dou
mecanisme importante n contextul ischemiei miocardi-
ce perioperatorii: 1) dezechilibrul cronic ntre cererea i
oferta de oxigen, echivalent al anginei stabile cauzate de
o stenoz coronarian care limiteaz fluxul i 2) ruptura
unei plci aterosclerotice, conducnd la un sindrom coro-
narian acut. Evaluarea preoperatorie, n afara faptului c
ofer posibilitatea implementrii strategiilor specifice de
reducere a riscului, este o ocazie de a verifica i de a op-
timiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovasculari.
Iniierea tratamentului i alegerea dozei optime sunt strns
corelate. Prognosticul postoperator este mbuntit la
cei cu frecvena cardiac mai sczut. Totui bradicar-
dia i hipotensiunea trebuie evitate. Aceasta subliniaz
importana evitrii unui tratament cu doze mari, fixe, de
la iniiere. Frecvena cardiac int este aceeai pe toat
durata perioadei perioperatorii, cu folosirea tratamentului
cu beta-blocante intravenos n cazul n care administrarea
oral nu este posibil. Tahicardia postoperatorie ar trebui
s determine n primul rnd tratamentul cauzei subiacen-
te, cum ar fi hipovolemia, durerea, hemoragia, infecia i
nu creterea dozei de betablocant.

Recomandri pentru tratamentul betablocant Clasaa Nivelb

Doza trebuie ajustat, ceea ce presupune iniierea tratamentului cu 30 de zile nainte (optim) sau cel puin I B
cu o sptmn nainte de intervenie. Se recomand s se nceap cu o doz zilnic de 2,5 mg de bisopro-
lol sau 50 mg de metoprolol succinat i ulterior s se ajusteze doza pentru obinerea unei frecvene cardiace
de repaus de 60-70/min cu tensiunea arterial sistolic >100 mmHg.
Betablocantele se recomand la pacienii cu boal coronarian ischemic cunoscut sau ischemie I B
miocardic la testele de stress efectuate preoperator.
Betablocantele sunt recomandate la pacienii care vor fi supui unei intervenii cu risc crescut. I B
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu boal coronarian ischemic, aritmii I C
sau hipertensiune.
Betablocantele ar trebui s fie luate n considerare la pacienii programai pentru intervenii chirurgicale cu IIa B
risc intermediar.
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie IIa C
sistolic de VS.
Betablocantele ar putea fi luate n considerare la pacienii cu factori de risc care urmeaz s fie supui unei IIb B
intervenii cu risc sczut.
Betablocantele nu se recomand la pacienii fr factori de risc supui unei intervenii cu risc sczut. III B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Statinele dic n perioada perioperatorie. ntreruperea tratamentu-

Pacienii cu afectare aterosclerotic non-coronarian (ca-
rotidian, periferic, aortic, renal) ar trebui s primeas-
c tratament cu statine pentru prevenia secundar, in-
diferent c vor fi supui unei intervenii chirurgicale non-
cardiace sau nu. Statinele induc deasemenea stabilizarea
plcilor de aterom de la nivel coronarian. Aceste efecte
pleiotrope pot preveni ruptura plcii i infarctul miocar-
lui cu statine poate s fie nociv, prin producerea unui
efect de rebound. O potenial limitare a tratamentului
cu statine n perioada perioperatorie este lipsa unei forme
de administrare intravenoas. Astfel statinele cu timp de
njumtire mai lung sau formele cu eliberare prelungit
cum ar fi rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina sunt re-
comandate pentru a depi perioada imediat postope-
ratorie, atunci cnd administrarea oral nu este posibil.

550
 Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Recomandri pentru tratamentul cu statine Clasaa Nivelb

Se recomand iniierea tratamentului cu statine la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu risc crescut, cu I B
30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn naintea interveniei.
Se recomand continuarea tratamentului cu statine n perioada perioperatorie. I C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Inhibitorii enzimei de conversie a angioten- Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei poate s

sinei previn ischemia miocardic i disfuncia de VS. Astfel se
pare c tratamentul perioperator cu IECA are efect bene-
Independent de efectul IECA de scdere a tensiunii ar- fic asupra evoluiei postoperatorii.
teriale, apare efectul de prezervare a funciei de organ.

Recomandri pentru tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Clasaa Nivelb

IECA se recomand la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor fi supui I C
interveniilor cu risc intermediar sau crescut.
IECA ar trebui s fie luai n considerare la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor IIa C
fi supui interveniilor cu risc sczut.
ntreruperea temporar a tratamentului cu IECA la pacienii hipertensivi ar trebui s fie luat n considerare IIa C
naintea interveniei chirurgicale non-cardiace.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; VS=ventricul stng; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei.

Terapia anticoagulant tul anticoagulant se menine sau se modific. La pacienii

Terapia anticoagulant este asociat cu un risc crescut
de sngerare n perioada perioperatorie. La unii pacieni
acest risc este contrabalansat de beneficiul terapiei anti-
coagulante (de exemplu n cazul pacienilor care au fost
supui recent angioplastiei cu stent, care au proteze valvu-
lare metalice sau fibrilaie atrial), situaie n care tratamen-
cu risc trombotic sczut tratamentul anticoagulant trebuie
ntrerupt pentru a scdea riscul complicaiilor hemoragi-
ce. Trebuie s lum n considerare i tipul interveniei chi-
rurgicale pentru c riscul hemoragic variaz n limite largi
i influeneaz capacitatea de hemostaz. Interveniile cu
risc crescut de complicaii hemoragice sunt acelea care
nu permit efectuarea compresiei.

Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic sczut

Se va continua tratamentul anticoagulant cu meninerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz profilactic, administrat o dat/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz terapeutic, administrat de dou ori/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat

551
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Protocol de tratament cu HGMM n funcie de riscul tromboembolic al pacientului

Pacienii cu risc tromboembolic crescut Pacienii cu risc tromboembolic sczut

Nadroparin Enoxaparin Nadroparin
Enoxaparin
Greutate (administrare s.c. de (administrare s.c. de (administrare s.c. o
(administrare s.c. o dat/zi)
(Kg) dou ori/zi) dou ori/zi) dat/zi)
(UI)
(UI) (UI) (UI)
<50 2850 2000 2850 4000
50-69 3800 4000 3800 4000
70-89 5700 6000 5700 4000
90-110 7600 8000 5700 4000
>110 9500 10000 5700 4000
UI=uniti internaionale; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; s.c.=subcutanat

Revascularizarea ruptura plcilor vulnerabile care poate s apar n contex-

Obiectivul principal al revascularizrii profilactice este
prevenia infarctului miocardic perioperator cu potenial
letal. n timp ce revascularizarea este eficient n cazul
tratamentului stenozelor semnificative, nu poate preveni
tul stresului interveniei chirurgicale. Acest mecanism este
incriminat n cel puin jumtate dintre cazurile de infarct
miocardic fatal perioperator i astfel se poate explica lipsa
de specificitate a tehnicilor imagistice de stres n prezice-
rea leziunii coronariene implicate n infarct.

Recomandri pentru revascularizarea profilactic la pacienii asimptomatici/stabili Clasaa Nivelb

Revascularizarea miocardic profilactic poate fi luat n considerare la pacienii cu boal ischemic coronarian IIb B
dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc crescut
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit III B
care vor fi supui interveniilor cu risc intermediar
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit III C
care vor fi supui interveniilor cu risc sczut
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Recomandrile tipului de revascularizare profilactic la pacienii stabili Clasaa Nivelb

CABG ar trebui luat n considerare pentru imbuntirea prognosticului i ameliorarea simptomelor la pacienii IIa A
cu leziune semnificativ de trunchi coronarian sau echivalent, pentru leziuni semnificative trivasculare, n special
n cazul deteriorrii funciei VS.
PCI ar trebui luat n considerare pentru a ameliorarea simptomelor la pacienii stabili cu leziune uni- sau IIa A
multivascular daca intervenia este posibil tehnic i dac riscul procedural nu depete beneficiile poteniale.

Recomandrile n revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI instabil Clasaa Nivelb

Dac intervenia chirurgical non-cardiac poate fi temporizat n siguran, este recomandat diagnosticarea I A
i tratarea pacienilor conform ghidurilor de management al anginei instabile1.
n asocierea improbabil a unei situaii clinice cu risc vital- ce impune urgent intervenia chirurgical non- I C
cardiac - cu un sindrom coronarian acut, este recomandat a da prioritate interveniei chirurgicale.
Totui, n urmrirea postoperatorie a pacientului, este recomandat tratamentul medical agresiv i revasculariza- I B
rea miocardic conform ghidurilor ESC despre SCA fr supradenivelare de ST1 i cu supradenivelare de ST2.
Dac PCI este indicat, se recomand utilizarea stenturilor metalice sau chiar angioplastia cu balon. I C

Recomandrile n programarea chirurgiei non-cardiace la pacienii cardiaci stabili/asimptomatici

Clasaa Nivelb
cu revascularizare anterioar.
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent metalic I B
dup minim 6 sptmni i optim dup 3 luni de la intervenie.
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent farmacolo- I B
gic activ dup 12 luni de la intervenie.
Este recomandat a trimite fr ntrziere la intervenia chirurgical non-cardiac pacienii cu CABG anterior n I C
ultimii 5 ani.
Ar trebui luat n considerare temporizarea interveniei chirurgicale cu cel puin 2 sptmni la pacienii supui IIa B
angioplastiei cu balon
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden; CABG=by-pass aorto coronarian; BCI=boal cardiac ischemic; VS=ventricul stng; SCA=sindrom
coronarian acut; PCI=intervenie coronarian percutan.

552
 Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

6 - Boli specifice Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac cronic propui

pentru intervenie chirurgical vascular au un risc opera-
Insuficiena cardiac cronic (ICC) tor crescut de mortalitate i respitalizare.
Prevalena ICC n populaia adult a fost estimat ntre
1,2% i 1,8% i crete la 8% la pacienii peste 75 de ani.

Recomandrile n insuficiena cardiac cronic Clasaa Nivelb

Este recomandat s se continue sau s se iniieze IECA (sau BRA la pacienii care nu tolereaz IECA) n timpul I C
interveniei chirurgicale cu risc intermediar sau nalt, la pacienii stabili cu disfuncie sistolic de VS
Diureticele sunt recomandate n insuficiena cardiac la pacienii cu semne i simptome de congestie I A
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor de angiotensin;
VS=ventricul stng

Boala valvular cardiac (BVC) gicale non-cardiace. Ecocardiografia ar trebui efectuat

la pacienii cu BVC cunoscut sau suspectat pentru a
Pacienii cu BVC au un risc mai mare de complicaii car- evalua severitatea i consecinele ei.
diovasculare perioperatorii, n timpul interveniilor chirur-

Recomandrile n boala valvular cardiac Clasaa Nivelb

n prezena BVC severe se recomand efectuarea unei evaluri clinice si ecocardiografice si, dac este necesar, I C
efectuarea tratamentului nainte de intervenia chirurgical non-cardiac.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; BVC=boal valvular cardiac

Stenoza aortic (SA) este cea mai ntlnit BVC. Stenoza

aortic sever (definit ca aria valvei aortice <1 cm2, <0,6
cm2/m2 suprafa corporal) constituie un factor de risc
bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie i IM.

Recomandrile n Boala Cardiac Valvular Clasaa Nivelb

n cazul n care intervenia chirurgical noncardiac este urgent, la pacienii cu SA sever, procedurile ar trebui IIa C
s se realizeze sub monitorizare hemodinamic.
La pacieii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui luat n considerare nainte de intervenia chirurgical IIa A
electiv.
La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuire valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate comorbidi-
tilor severe, fie datorit refuzului pacientului, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvei transcateter IIb C
poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de intervenia chirurgical.
a=clas de recomandare; b= nivel de eviden; SA= stenoz aortic

La pacienii asimptomatici cu stenoz mitral (SM) semnifi-
cativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg i la pacienii simptomatici, riscul
asociat interveniei chirurgicale non-cardiace este ridicat.
Pacienii pot beneficia de comisurotomie mitral percu-
tan (sau reparare chirurgical deschis) n special nainte
de intervenia chirurgical cu risc crescut.
Intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu
un risc relativ sczut la pacienii cu stenoz mitral non-
semnificativ (aria valvei >1,5 cm2) i la pacienii asimpto-
matici cu SM semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiu-
nea sistolic n artera pulmonar <50 mmHg.
Regurgitarea aortic (RA) i regurgitarea mitral (RM) de
grad nesemnificativ nu cresc n mod independent riscul
complicaiilor cardiovasculare n timpul interveniei chirur-
gicale non-cardiace. La pacienii asimptomatici cu funcie
VS pstrat i RM sau RA sever, intervenia chirurgical
non-cardiac poate fi realizat cu un risc sczut. Pacienii
simptomatici sau pacienii cu funcie VS alterat (FE
<30%) au risc crescut de complicaii cardiovasculare i
intervenia chirurgical non-cardiac ar trebui realizat
doar dac este cu adevarat nevoie.
Pacienii cu valv protetic pot fi supui interveniei chiru-
gicale non-cardiace fr riscuri adiionale cnd nu exist
evidena unei disfuncii ventriculare sau valvulare. La
aceti pacieni profilaxia endocarditei este recomandat
conform ghidurilor ESC3.

553
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

7 Monitorizarea cardiac Stresul chirurgical este asociat cu stress hemodinamic i

perioperatorie
Glicemia
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru
complicaiile cardiace perioperatorii i deces. Aceast
condiie favorizeaz ateroscleroza, disfuncia endotelial
i activarea plachetelor i a citokinelor proinflamatorii.
vasospasm, iar acesta conduce la un status protrombotic,
n timp ce fibrinoliza este inhibat. Aceasta poate con-
duce la instabilitatea plcilor coronariene preexistente,
formarea de trombi, ocluzia vaselor i IM. De asemenea
hiperglicemia n absena diabetului propriu-zis joac un
rol important, subliniind necesitatea unui management
preoperator al hiperglicemiei, unde este posibil.

Recomandrile pentru controlul i managementul glicemiei perioperator Clasaa Nivelb

Este recomandat prevenirea hiperglicemiei postoperatorii (nivele int cel puin sub 10,0 mmol/L(180mg/dL)
cu terapie intensiv cu insulin la adulii dup intervenie chirurgical cu risc nalt sau complicat, ce a necesitat I B
admisia n unitatea de terapie intensiv.
Prevenirea hiperglicemiei intraoperatorii i postoperatorii cu terapie insulinic poate fi considerat dup IIb C
intervenia chirurgical electiv necomplicat
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;

Anestezia tului, cu condiia ca funciile vitale s fie supravegheate n

O evoluie optim perioperatorie rezult n urma unei
cooperri strnse ntre cardiologi, chirurgi, pneumologi
i anesteziti. Alegerea agentului anestezic a fost consi-
derat de mic importan, n raport cu evoluia pacien-
mod adecvat. Majoritatea tehnicilor de anestezie reduc
tonusul simpatic, ceea ce conduce la vasodilataie i redu-
cerea tensiunii arteriale sistemice. Astfel, managementul
anesteziei trebuie s asigure meninerea adecvat a presi-
unii de perfuzie a organelor.

Recomandrile n anestezie Clasaa Nivelb

La pacienii cu boal cardiac ar trebui considerat anestezia toracic epidural n cazul interveniilor chirurgica- IIa A
le cu risc nalt.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;

554
Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

555
 Tipul
Condiie Capacitate Nr. factorilor Ecografie Test de Beta Revascularizare

556
Pas Urgen interveniei ECG ACEI**/*** Aspirin** Statine**
cardiac funcional de risc VS stres* blocante** coronarian****
chirugicale

1 Operaie urgent III C IIa C III C IC IC IC IC III C

2 Chirugie electiv Instabil IC IC III C IC

3 Chirurgie electiv Stabil Risc sczut (<1%) Nici unul III B III B III C III B IIa C IIb C IIa B III C
IIb B
(ajustare)
1 III B IIa B III C IIa C IIb C IIa B III C
III A
(fr ajustare)

IIb B (ajustare)
Excelent sau
4 III B IIa B III C III A IIa C IIb C IIa B III C
bun
(fr ajustare)

IIa B (ajustare)
Risc intermediar Moderat sau
5 Chirurgie electiv Nici unul III B IIb B IIb C III A IC IIb C IIa B III B
(1 5%) sczut
(fr ajustare)
IIa B (ajustare)
1 III B IB IIb C III A IC IIb C IIa B III B
(fr ajustare)

I B (ajustare)
Moderat sau
6 Chirurgie electiv Risc nalt (> 5%) 2 IIa C IB IIb B III A IC IIb C IB IIb B
sczut
(fr ajustare)
I B (ajustare)
3 IIa C IB IC III A IC IIb C IB IIb B
(fr ajustare)
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Factori de risc: angina pectoral, IM, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitor, disfuncie renal(creatinina>170 mol/L sau 2 mg/dL sau clearence al creatininei <60 mL/min), diabet zaharat.
Tipul interveniei chirurgicale: risc de IM i deces de cauze cardiace n 30 zile dup intervenie. *Teste non-invazive nu doar pentru revascularizare dar i pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perio-
perator n relaia cu tipul de intervenie chirurgical i tehnica de anestezie. **Iniierea terapiei medicamentoase, dar n cazul unei intervenii chirurgicale de urgen, continuarea tratamentului administrat n mod curent.
Aspirina ar trebui continuat dup implantarea stentului.***n prezena disfunciei de VS (fracia de ejecie 40%). **** Recomandrile de clas I pentru revascularizare sunt n concordan cu ghidurile ACC/AHA 2004:
1. Angin stabil i afectare semnificativ de trunchi comun de arter coronar stng; 2. Angin stabil i afectare trivascular, n special cnd fracia de ejecie a VS < 50%; 3. Angina stabil i afectare bicoronarian cu
stenoz proximal semnificativ de arter descendent anterioar i fie cu fracie de ejecie <50%, fie ischemie demonstrabil la testele non-invazive. 4. Angina instabil cu risc nalt sau non-STEMI; 5. STEMI acut.
ECG=electrocardiogram; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare de ST
 Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Bibliografie de segment ST: Grupul de Lucru al Societii Eu-

(1) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E,
Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Ghid de diag-
nostic i tratament al sindroamelor coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST. Eur
Heart J 2007; 28(13):1598-660
(2) Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom- Ludq-
vist C, Crea F, Falk V, et.al. Managementul infarctu-
lui miocardic acut cu supradenivelare persistent
ropene de Cardiologie pentru Managementul
Infarctului Miocardic Acut cu Supradenivelare de
Segment ST Eur Heart J 2008; 29(23):2909-45
(3) Gilbert G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast
B, Vilacosta I, et al. Ghidul de prevenie, diagnostic
i tratament al endocarditei infecioase (versiunea
nou 2009). Eur Heart J 2009;doi:10.1093/eur-
heartj/ehp285

Traducere coordonat de Dr. Mihaela Marin rlea, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Ruxandra Negoi,
Dr. Alexandru Alecu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.

557
 Abrevieri
AAS Auriculul atriului stng BB Betablocant
ACC Colegiul American de Cardiologie BC Boal coronarian
ACCF Fundaia Colegiului American de Cardiologie BCC Boal cardiac congenital
ACD Artera coronar dreapt BCCa Blocant al canalelor de calciu
ACEF Age, creatinin, ejection fraction BCI Boal cardiac ischemic
ACO Anticoagulare oral BCIA Balon de contrapulsaie intraaortic
ACON Anticoagulant oral nou BCMV Boal coronarian multivascular
ACX Artera circumflex BCR boal cronic de rinichi
ADA Artera descendent anterioar BCV Boli cardiovasculare
ADA Asociaia American pentru Diabet BMS (bare metal stent) Stent metalic simplu
ADN Acid dezoxiribonucleic BNP Peptidul natriuretic tip B
ADP Adenozin Difosfat BNS Boal de nod sinusal
AHA Asociaia American a Inimii bpm Bti pe minut
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene BPCO Boal pulmonar cronic obstructiv
AIT Accident ischemic tranzitor BR Bloc de ramur
ALT alanin aminotransferaz BRA Blocant de receptor de angiotensin
ALT/AST/ALKP alanin/aspartat aminotransferaza/fosfata- BRC Boal renal cronic
za alcalin BRD Bloc de ramur dreapt
AMI Artera mamar intern BRS Bloc de ramur stng
AP Artera pulmonar BC Boal de esut conjunctiv
API Angin pectoral instabil BVC Boal valvular cardiac
apo A 1 apolipoprotein A 1 BVOP Boal veno-ocluziv pulmonar
apo B apolipoprotein B CABG By-pass aortocoronarian
aPTT timpul de tromboplastin parial activat CARE Cholesterol and Reccurent Events Trials
ARE Antagonist al receptorului endotelinei CAS Stentare de arter carotid
ARR Reducerea riscului absolut/ 1000 persoane- CAV Canal atrio-ventricular
an CAVD Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept
AS Atriu stng CCD Cateterism cord drept
ASA Acid acetil salicilic CCS Canadian Cardiovascular Society
ASA Ablaie septal percutan cu alcool CDI Cardiodefibrilator intravenos
ASV Aritmie supraventricular CDIV Consumul de droguri intr
ATI Anestezie Terapie Intensiv CE Cardioversie electric
ATP Adenozin trifosfat CEA Endarterectomie carotidian
AV Atrioventricular CEC Circulaie extracorporeal
AV Aritmie ventricular CF-OMS Clasele funcionale stabilite de Organizaia
AVC Accident vascular cerebral Mondial a Sntii
AVK Antagonist de vitamin K CH Cardiopatie hipertensiv
AVP Arginin vasopresin CHADS2 Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst,
AVR nlocuirea valvei aortice, aortic valve replace- Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
ment CHA2DS2-VASc Insuficien cardiac, Hipertensiune,
BAC Boal arterial coronarian Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC
BAV Bloc atrioventricular (dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul
BAP Boal arterial periferic (Feminin).

559
Abrevieri
CHD Afeciuni cardiace coronariene EIHN Endocardit infecioas cu hemoculturi nega-
CK creatin kinaz tive
CK-MB Izoenzima MB a creatinkinazei ECG Electrocardiogram
ClCr Clearance de creatinin ECMO Oxigenator extracorporeal cu membran
CMD Cardiomiopatie dilatativ EEG Electroencefalograma
CMH Cardiomiopatie hipertrofic EHRA Societatea European de Ritmologie
CMHO Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv EIP Etapa intermediar pretransplant
CMP Comisurotomie mitral percutan EP Electrofiziologic
CMR Rezonan magnetic cardiac EP Embolie pulmonar
CoA Coarctaie de aort EPP Enteropatia prin pierdere de proteine
COX ciclo-oxigenaz eRFG rat de filtrare glomerular estimat
CPA Cateter arterial pulmonar EROA Aria efectiv a orificiului regurgitant
CPAP Ventilaie cu presiune pozitiv continu ESA Societatea European de Anestezie
CPG Comitetul Ghidurilor Practice ESC Societatea European de Cardiologie
CRT Terapie de resincronizare cardiac ESRD end-stage renal disease (boal renal n sta-
CRT-D CRT cu funcie de defibrilator cardiac diul terminal)
CRT-P CRT cu funcie de stimulator cardiac ETE Ecocardiografie transesofagian
CRUSADE Can Rapid risk stratification of Unstable angi- ETT Ecocardiografie transtoracic
na patients Suppress ADverse outcomes with EVN Endocardit pe valve native
Early implementation of the ACC/AHA guide- EPV Endocardita pe proteze valvulare
lines EVP Endocardit pe valve protetice
CSC Compresia sinusului carotidian FA Fibrilaie atrial
CT Tomografie computerizat FCH familial combined hyperlipidaemia (hiperlipi-
CT colesterol total demie familial combinat)
CV Cardiovascular FE Fracie de ejecie
CV Cardioversie FEVD Fracia de ejecie a VD
CVP Complexe ventriculare precoce FEVS Fracia de ejecie a VS
DABiV Dispozitiv de asistare biventricular FFR Rezerv funcional de flux
DAE Defibrilator automat extern FH familial hypercholesterolaemia (hipercoleste-
DALYs disability-adjusted life years rolemie familial)
DAPT dubl terapie anti-plachetar oral FID Federaia Internaional a Diabetului
DAVS Dispozitiv de asistare a VS FINDRISC FINnish Diabetes Risk Score
DC Debit cardiac FOP Foramen ovale patent
DCI Defibrilator cardiac implantabil FPG Glicemie jeun
DDD Stimulator cardiac bicameral FR Factor de risc
DES Stent farmacologic activ FV Fibrilaie ventricular
dL decilitru GI Gastrointestinal
DMF Diabet determinat prin glicemie jeun=7 GIK Glucose insulin potassium
mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L GP Glicoproteina
DMP Diabet determinat de glicemie la 2 ore= 11,1 GP Glucoz plasmatic
mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L GP IIb/IIIa Glicoprotein IIb/IIIa
DSA Defect septal atrial GPT Gradient presional transpulmonar
DSV Defect septal ventricular GRACE Registrul Global de Evenimente Coronariene
DTDVS Diametrul telediastolic al VS Acute
DTSVS Diametrul telesistolic al ventricului stng GUCH Pacieni aduli cu boal cardiac congenital
DVS Disfunie ventricul stng
DZ Diabet Zaharat HAS-BLED Hipertensiune, Afectarea funciei renale /
DZT1 Diabet zaharat tip 1 hepatice (1 punct fiecare), AVC, Hemoragii n
DZT2 Diabet zaharat tip 2 antecedente sau predispoziie spre sngerare,
EAAV Evenimente aparent amenintoare de via INR labil, Vrstnic (>65), Consum concomi-
EACTS Asociaia European de Chirurgie Cardio- tent de medicamente / alcool ( 1 punct fieca-
Toracic re).
EASD Asociaia European pentru Studierea Diabe- HbA1c Hemoglobin glicozilat
tului HDL Lipoproteine cu densitate crescut
EAP Endarterectomie pulmonar HDL-C high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol
EAPCI Societatea European de Intervenii Percuta- asociat lipoproteinelor cu densitate nalt)
nate Cardiovasculare HeFH heterozygous familial hypercholesterolaemia
EAS European Atherosclerosis Society (hipercolesterolemie familial heterozigot)
EASD Asociaia European pentru Studiul Diabetu- HFA Heart Failure Association
lui HGMM Heparin cu greutate molecular mic
EI Endocardita infecioas HIC Hemoragie intracranian
EIDI Endocardit infecioas legat de dispozitive HIV Virusul imunodeficienei umane
implantabile HIT Trombocitopenia indus de Heparin

560
 Abrevieri
HN Heparin nefracionat mg miligram
HNF heparin nefracionat ml mililitru
HO Hipotensiune ortostatic mm milimetru
HoFH homozygous familial hypercholesterolaemia MODY Maturity- Onset Diabetes in the Young
(hipercolesterolemie familial homozigot) MRA Antagonist al receptorilor de mineralocortico-
HPS Heart Protection Study izi
hs-CRP high sensitivity C-reactive protein (proteina C ms Milisecunde
reactiv cu sensibilitate nalt) MSC Moarte subit cardiac
HTA Hipertensiune arterial mV milivolt
HTG hipertrigliceridemie NAV Nod atrio-ventricular
HTP Hipertensiune pulmonar NCDR National Cardiovascular Database Registry
HTPA Hipertensiune arterial pulmonar NIH Institutul Naional de Sntate
HTPAI Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic NNT Numr de pacieni care necesit tratament
HTPCT Hipertensiune pulmonar cronic NOAC Noile anticoagulante orale
tromboembolic Non-HDL-C non-HDL-colesterol
HV His-ventricle NS Nesemnificativ
HVS Hipertrofie ventricular stng NSTEMI Infarct miocardic fr supradenivelare ST
HTP Hipertensiune pulmonar NT-proBNP Peptidul natriuretic cerebral prohormon
IC Insuficien cardiac N terminal
ICA Insuficien cardiac acut NYHA New York Heart Association
ICC Insuficien cardiac cronic OMS Organizaia Mondial a Sntii
ICD Cardiodefibrilator implantabil OT Organ int
IC-FEC Insuficien cardiac cu fracie de ejecie OTEVD Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
conservat VD
IC-FES Insuficien cardiac cu fracie de ejecie OTEVS Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
sczut VS
ICT Istmul cavotricuspidian PAP Presiunea n artera pulmonar
IDT inhibitor direct de trombin PCA Persistena de canal arterial
IECA Inhibitor de enzim de conversie a angiotensi- PCB Presiunea capilar blocat
nei PCI Angioplastie coronarian
IFG Alterarea glicemiei bazale PCI Intervenie coronarian percutan
IGB Indice glezn-bra PCM Primul contact medical
IGF Toleran alterat la glucoz PCR Reacia de polimerizare n lan
IGH Alterarea homeostaziei glucozei PDEI Inhibitor de fosfodiesteraz
ILR Loop recorder implantabil PEEP Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv
IM Infarct miocardic PET Tomografie cu emisie de pozitroni
IMA Infarct miocardic acut PG2h Glicemia plasmatic la dou ore
IMC Index de mas corporal PISA Proximal isovelocity surface area
IMT Indice intim medie PM Pacemaker
INR International normalized ratio PMS Perfuzie miocardic la stres
IPP Inhibitor de pomp de protoni PPT Probabilitate pre-test
IRM Imagistic prin rezonan magnetic PTC Pierderea tranzitorie a contienei
i.v. intravenos PUFA Acizi grai polinesaturai
IVP Izolare de vene pulmonare PVC Complexe ventriculare premature
IVUS Ecografie intravascular PVD Presiunea n VD
VP nlocuire valvular pulmonar pVO Consumul maxin de oxigen
Kg Kilogram PWV Velocitatea undei pulsului
LDL Lipoproteine cu densitate mic QoL Calitatea vieii
LDL-C low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol RA Regurgitare aortic
asociat lipoproteinelor cu densitate joas) RCP Resuscitare cord pulmon
LES lupus eritematos sistemic RCVS Reconstrucie chirurgical a VS
Lp(a) lipoproteina(a) RFG rata filtrrii glomerulare
LRS Limita de referin superioar RP Regurgitare pulmonar
LSN limita superioar a normalului RM Regurgitare mitral
LVOTO Obstrucia tractului de ejecie al VS RMC Rezonana magnetic cardiac
MACE Evenimente adverse cardiace majore RNG Reglarea normal a glucozei
MACCE Evenimente adverse cardiace sau cerebrale RR Risc relativ
majore RRR Reducerea riscului relativ
MATA Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale RS Ritm sinusal
MCF Manevre de contrapresiune fizic RT Regurgitare tricuspidian
MDTA Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu RVP Rezistena vascular pulmonar
MET Echivalent metabolic RVS Rezistena vascular sistemic
MG Medic generalist r-PA Reteplaza

561
Abrevieri
SA Stenoza aortic TF Tetralogie Fallot
SAB Septostomie atrial cu balon TG Trigliceride
SAM Micare sistolic anterioar TIH Trombocitopenie indus de heparin
SAS Sindrom de apnee n somn TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction
SE Studiu electrofiziologic TMO Terapie medical optim
SC Suprafaa corporal TMS Testul mesei nclinate
SCA Sindrom coronarian acut Tn Troponina
SCA-NSTE Sindrom coronarian acut fr supradenivelare TNK-tPA Tenecteplaza
de ST TP Tratament propriu-zis
SCORE Systematic Coronary Risk Estimation TPSV Tahicardie paroxistic supraventricular
SCR Studiul clinic randomizat TRAV Tahicardia prin reintrare atrioventricular
SEF Studiu electrofiziologic TRNAV Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventri-
SI Sond intern de nregistrare cular
SM Stenoz mitral TRC Terapia de resincronizare cardiac
SMet sindrom metabolic TRC-D TRC cu funcie de defibrilator cardiac
SMU Serviciul medical de urgen TRC-P TRC cu funcie de stimulator cardiac
SP Stenoza pulmonar TRNSC Timp de recuperare a nodului sinusal corectat
SPECT Tomografie computerizat cu emisie de fotoni TROI Tahicardie reciproc ortodromic incesant
Spit Spitalizare TSV Tahicardii supraventriculare
SQTL Sindrom de QT lung TTOG Test de toleran oral la glucoz
SRAA Sistemul renin angiotensin- TV Tahicardie ventricular
angiotensinogen TV Tromboz venoas
SsubAo Stenoza subaortic TVNS Tahicardie ventricular nesusinut
SSC Sindrom de sinus carotidian TVM Transpoziie de vase mari
ST Stenoz tricuspidian TVPC Tahicardie ventricular polimorf
STEMI Infarct miocardic cu supradenivelare de ST catecolaminergic
STPO Sindromul tahicardiei posturale ortostatice t-PA Activatorul tisular al plasminogenului
STS Society of Thoracic Surgeons UI Uniti internaionale
SVV Sincopa vaso-vagal USIV Ultrasonografie intravascular
SYNTAX SYNergy between percutaneous coronary UTIC Unitate de terapie intensiv coronarian
intervention with TAXus and cardiac surgery UW Uniti Wood
unt S-D unt stnga-dreapta VBVSi Volumul btaie al ventriculului stng indexat
unt D-S unt dreapta- stnga VCI Vena cav inferioar
TA Tensiune arterial VE/CO2 Raportul ventilaie/ dioxid de carbon
TAF Tahicardie atrial focal VEM Volumul eritrocitar mediu
TAD Tensiunea arterial diastolic VD Ventricul drept
TAM Tahicardie atrial multifocal VDDC Ventricul drept dublu cameral
TAS Tensiunea arterial sistolic Vmax Velocitatea Doppler maxim
TAVI Implantarea transcateter a valvei aortice VS Ventricul stng
TC Transplant cardiac VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
TCS Trunchi comun coronar stng VTDVS Volum telediastolic al VS
TE Tromboembolism VTSVS Volumul telesisolic al ventriculului stng
TE Test de efort WHF Federaia Mondial a Inimii
TECP Test de efort cardiopulmonar WHO Organizaia Mondial a Sntii
TEP Tromboembolism pulmonar 6MWT Testul de mers 6 minute
TEVS Tractul de ejecie al VS

562
 Index
Abciximab, 114, 119, 130, 133, 134, 184-186, 298
Ablaia prin cateter, 247, 293, 369-373, 375, 377-380, 406, 407, 411, 413
Ablaia nodului atrio-ventricular (ablaia NAV), 406
Ablaia septal percutan cu alcool, 223 Aritmii ventriculare, 87, 112, 140, 141, 177, 269, 270, 293, 435, 438-440,
Ablaie - vezi ablaie prin cateter
Accident vascular cerebral, 21, 31, 33, 37, 38, 53, 87, 119, 131, 171, 214,
215, 341, 387, 392, 397-399, 414, 415, 458, 473, 492, 518, 519, 528,
556
Afectarea de organ, 5-7, 13, 20, 23, 25-28, 35, 36, 53, 58, 67, 85
Afectare de organ int, 6, 7, 26, 36, 53, 58, 67
Afeciuni respiratorii, 347
Ageni antiplachetari, 110, 186
Ageni inotropi, 139
Ajmalina, tahicardie ventricular, 401, 442
Alcool, 11, 13, 32, 59, 61, 63, 82, 159, 197, 222, 223, 234, 237, 261, 394,
397, 471, 514, 518, 519, 529, 530
Aldosteronism primar, 29
Allopurinol, 160, 260, 507
Amiodarona, 139, 140, 183, 223-225, 241, 248, 259, 292, 293, 298, 359,
369, 371, 372, 374-379, 400-402, 405, 406, 408, 409, 411-413, 415,
416, 418, 441-448, 507, 517, 520, 528, 529, 540
Anamneza, 117, 145, 158, 184, 188, 197, 225, 249, 268, 270, 278, 390,
424, 432
Anemia, 102-104, 115, 260, 261, 265, 298-301, 324, 348, 350, 394, 425,
483, 484, 486, 505-507, 520, 522, 523, 526
Anevrism de aort, 33, 207
Angina pectoral (durere cardiac toracic), 12, 33, 100, 143, 144, 145,
159, 251, 402, 505, 521, 547, 548, 556
Angina atipic, 146, 149
Angina microvascular, 145
Angin refractar, 119
Angina tipic, 146
Angina stabil, 97, 156, 174, 556
Angina vasospastic, 107, 148, 158, 159, 160, 162
Angiografia coronarian CT, 107, 153, 155, 156
Angiografie, 5, 29, 53, 81, 88, 107, 110-112, 118-120, 124, 130, 132,
136, 141, 144, 151, 153-156, 158, 163, 165, 166, 168, 170, 173, 180,
186, 198, 199, 203, 204, 206, 215, 233, 235, 240, 247, 253, 257, 309,
334, 353, 440, 443, 481, 484, 487, 495, 499, 500
Anomalia Ebstein, 248, 255, 258, 266, 267, 283, 284, 373, 380
Antagoniti aldosteronici (antialdosteronici), 289
Antagoniti de vitamina K, 90, 299, 302, 323, 391, 396-399, 411, 414
Antialdosteronice vezi antagoniti de aldosteron
Antiaritmice, 140, 141, 224, 247, 249, 258, 291, 293, 298-302, 367, 373,
375, 378-380, 389, 390, 400, 402, 406, 407-413, 416-418, 431, 441-
447, 450, 506, 517, 520, 528
Antibiotice, 160, 234, 237, 248, 267, 279, 281, 298, 332-336, 338-341,
343, 344, 474, 523
Anticoagulante, 90, 109-111, 114, 115, 118-120, 129-131, 136, 168,
184-186, 209, 224, 233, 234, 241, 248, 249, 260, 284, 287, 288, 291,
295, 299, 300, 310, 322-324, 356, 360, 361, 375, 378, 387, 389, 391,
394, 396-399, 411, 414, 415, 417, 418, 458, 473, 494, 498-500, 505,
507, 518, 519, 551
Anticoagulante orale, 90, 136, 248, 249, 287, 360, 361, 391, 396-399,
411, 414, 418, 473, 498, 518, 519, 551
Aorta, 207, 251, 253, 285, 286, 308, 312, 314
Aritmii induse de medicamente, 451
Aritmii supraventriculare, 260, 270, 293, 356, 365, 367, 384
442, 444-446, 450-452, 471, 476, 506, 520
Aritmii, 23, 25-29, 84, 87, 90, 112, 119, 120, 135, 140, 141, 148, 153,
169, 175, 183, 222, 224, 245-252, 254-260, 268-270, 277, 280, 281,
286, 290-293, 300, 310, 327, 365, 367-369, 373, 374, 378, 379, 384,
402, 417, 419, 421, 424, 427, 428, 431-433, 435, 437-441, 444-446,
448, 450-452, 471, 472, 476, 483, 484, 486, 506, 507, 516, 519, 520,
523, 526, 527, 547, 550
Arteriografie, coronarian vezi coronarografie
Activitate fizic vezi exerciiu
Atlei vezi exerciiu
Atorvastatina, angina stabil, 550
Beraprost, hipertensiune pulmonar, 357
Betablocante, 113, 137, 160, 179, 181, 183, 222-224, 266, 286, 288-292,
369-372, 374-377, 444, 448, 548, 550
Biomarkeri, 4, 101-104, 106, 120, 124, 125, 182, 197, 442, 479, 481, 482,
484, 486, 487
Bivalirudina, 110, 111, 114-116, 118, 119, 130, 133, 134, 185, 186
Bloc atrioventricular, 266, 370, 372, 375, 426, 439, 455
Bloc bifascicular, cardiostimulare, 250, 425, 426
Bloc de ramur, 125, 156, 368, 369, 371, 372, 382, 383, 425, 426, 438,
455, 460, 465, 469
Bloc trifascicular, cardiostimulare, 32, 250
Blocani ai canalelor de calciu (calciu blocante), 140, 299, 301, 354, 358,
400, 413, 416, 417, 419
Boala coronarian ischemic (BCI), 23, 39, 97, 147-149, 152, 153, 157,
159, 178, 183, 252, 428, 430, 550
Boala de nod sinusal, cardiostimulare, 292, 409, 457-459, 470, 506
Boal microvascular, 83, 90, 95, 144, 145, 158
Boal pulmonar, 25, 148, 314, 350, 375, 418, 419, 520, 523
Boal vascular periferic, 160, 392
Boal/ disfuncie renal, 29, 33, 68, 102, 104, 121, 179, 186, 203, 260,
394, 397, 409, 497, 511, 520, 523, 548, 556
Boli cardiace, 28, 140, 245-248, 261, 269, 278-282, 291, 333, 380, 402,
414, 423, 426, 427, 445, 450, 508
Boli cardiace congenitale cianogene (aduli), 333
Boli cardiovasculare, 26, 73, 75, 77, 82, 87, 197, 279, 281, 351, 450
Boli pericardice, 445
Bradicardii, 266, 536
Bypass aortocoronarian, 174, 309, 318
Ci accesorii (aritmii mediate de), 267, 367, 373, 374, 380, 441
Controlul alurii ventriculare n fibrilaia atrial, 224, 400, 406
Cancer, 84, 240, 258, 493, 498, 499, 514
Cardiodefibrilator implantabil, 261, 426, 430, 431, 433, 506, 511, 512,
520, 530, 532
Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept, 425, 426, 428, 447
Cardiomiopatia dilatativ, 289-291, 428, 446
Cardiomiopatia hipertrofic, 219, 221, 222, 267, 278, 289-291, 418, 428,
431, 446
Cardiomiopatia peripartum, 280, 289, 291
Cardiomiopatie restrictiv, 236
563
Index
Cardiomiopatie, 90, 102, 103, 145, 160, 219, 221, 222, 226, 236, 233,
266, 267, 278, 280, 281, 289-291, 318, 375, 418, 425, 426, 428, 430,
431, 437, 438, 440, 446, 447, 450, 464, 471, 483, 485, 486, 506, 507,
529, 534
Cardiostimulare, 125, 156, 223, 224, 256, 257, 261, 292, 344, 407, 428-
431, 512, 513, 517, 531, 532, 536, 537
Cardioversie cu curent direct - vezi cardioversie
Cardioversie electric, 369, 376, 377, 379, 387, 402, 413, 415-419, 506,
519
Catetere, monitorizarea insuficienei cardiace, 238, 247, 260, 332
Chinidina, 301, 378, 379, 449
Chirurgie, 75, 99, 109, 123, 131, 141, 143, 169, 179, 183, 216, 233, 240,
245, 247, 251, 255, 259, 285, 305, 306, 309, 310, 312-314, 316, 318,
319, 321, 327, 332, 335, 337, 338, 340, 341, 356, 362, 385, 469, 471,
483, 513, 545, 552, 556
Clopidogrel, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 118, 119, 130, 131, 133, 134,
136, 137, 161-163, 184-186, 199, 201, 209, 216, 288, 299, 391, 392,
396-398, 549
Colchicina, pericardita acut, 232, 239, 240, 261
Colegiul American de Cardiologie/Asociaia American a Inimii-stadializa-
rea insuficienei cardiace, 367
Colesterol, 5-9, 14, 22, 27, 39, 44, 46, 47, 55-61, 63-71, 77, 85, 90, 95,
136, 137, 189, 198, 199, 359
Comisurotomia mitral percutan, 287, 319
Conducere, 140, 160, 224, 235, 236, 258, 266, 267, 269, 270, 292, 367,
368, 370, 373-375, 381, 400, 408, 409, 417, 425, 426, 431, 441, 452,
457, 459, 462, 463, 471, 485, 506, 517
Contraceptive, 25, 36, 248, 281, 359, 492
Contraceptive orale, 36, 492
Control glicemic, 77, 83, 87, 95
Copii, 65, 66, 222, 223, 263-268, 278, 289, 294, 333, 367, 466, 470
Cord (cardiac), 20, 25-28, 178, 230, 240, 246-248, 255, 256, 258, 259,
270, 271, 282, 286, 321, 327, 332, 334, 338, 340, 341, 344, 348, 350-
354, 361, 362, 398, 401, 416, 417, 486, 499, 523, 546
Coronarografie / angiografie, 106, 107, 111, 112, 125, 126, 140, 148,
152, 154-156, 158, 172-175, 177, 178, 182, 191, 215, 216, 222, 233,
279, 481, 484, 505-508
Corticosteroizi, pericardita acut, 61, 63, 183, 232, 238, 239, 281, 416,
417
Cost (economic), 26-28, 44, 76, 103, 124, 153, 173, 416, 466, 468, 469,
532, 546
Dalteparina, 295, 498
Deces, 5, 6, 21, 30, 38, 45, 82, 87, 100, 103-105, 117, 124-126, 145, 165,
196, 224, 253, 268, 278, 337, 373, 438, 457, 481, 484, 495-497, 499,
511, 520, 527, 530, 532-534, 538, 546, 547, 554, 556
Defect septal atrial (aduli), 249, 250, 254, 255, 280, 380
Defect septal ventricular (aduli), 250, 254, 255, 258
Delivrena - vezi natere
Determinarea indicelui glezn-bra, 198, 205
Diabet i hipertensiune, 79
Diabet, 3-7, 13, 21, 23-25, 27, 31, 33, 36, 39, 44, 46, 47, 53, 56-58, 60,
63, 64, 67, 73, 75-90, 94, 96, 101, 103, 105, 111, 113, 116, 118, 134,
135, 137, 138, 147, 157, 161-163, 165, 178, 188, 189, 191, 196, 198,
203, 293, 298, 338, 387, 392, 396, 398, 415, 436, 507, 518-520, 522,
548, 554, 556
Diabetici, 23, 31, 36, 77, 80, 81, 86, 93, 109, 113, 118, 160, 178, 198, 522
Digoxin - vezi digitalice glicozidice
Diltiazem, 32, 139, 299, 368-371, 374, 376, 377, 402, 405, 415, 417, 419,
442, 451, 452, 506, 520-522
Dislipidemie - vezi lipide
Disopiramida, 223, 376, 378, 418
Displazie fibromuscular, 29, 38, 203
Dispozitive de asistare ventricular, 177, 514, 531
Distrofii musculare, 507
Diuretice, 13, 32, 34, 35, 37, 38, 89, 138, 203, 223, 224, 259, 286, 287,
289, 294, 319, 504, 507, 511, 523, 529, 553
Diuretice de ans n insuficiena cardiac, 138
Diuretice tiazidice, 203
Dobutamina, 139, 149, 152, 154, 155, 158, 251, 309, 497, 526, 527
Dopamina, insuficiena cardiac acut, 139, 289, 497
Durere, 91, 100-102, 117, 118, 120, 128, 144, 146, 147, 149, 159, 176,
197, 205, 210, 221, 237-239, 265, 284, 309, 426, 432, 439, 473, 492,
493, 526, 527, 550
Durere toracic (cardiac) vezi angina pectoral
ECG neonatal, 264
Ecocardiografia de stres, 5, 136, 152, 154, 156, 251, 257, 318, 508
Ecocardiografie, 3, 5, 27, 28, 53, 81, 106, 118, 123, 125, 136, 138, 139,
146, 147, 149, 152-158, 165, 168, 169, 173, 177, 188, 222, 223, 225,
230, 233-236, 239, 240, 245, 246, 248-259, 267, 268, 278, 281, 286-
288, 305-309, 312, 318, 324, 334, 335, 337, 338, 348, 349, 351, 352,
355, 361, 362, 375, 377, 390, 399, 424, 429, 440, 450, 494, 496, 505,
506, 508, 519, 526, 528, 534, 550, 553
Ecografie transesofagian, 333
564
Edemul pulmonar, n insuficiena cardiac, 29, 203, 204, 223, 286, 295,
341, 343, 361, 523, 526
Electrocardiografie (ECG), 149, 278, 426, 430, 431, 438, 439, 457, 485
Electrocardiograma, 27-29, 101, 107, 124-126, 128, 147, 148, 152-154,
156, 158, 159, 168, 182, 191, 225, 230, 243, 246, 263, 265-267, 289,
355, 369, 380-383, 387, 390, 415, 418, 424, 425, 429, 438-440, 492,
505, 506, 528, 533, 549, 556
Electrocardioversie vezi cardioversie
Embolie pulmonar vezi embolie
Embolism, 212, 255, 258, 284, 287, 289, 291, 319, 335, 341, 500, 523,
526
Endocardita bacterian vezi endocardita
Endocardita infecioas, 247, 279, 309, 332, 342-344
Eplerenona, 113, 116, 138, 139, 527
Epoprostenol, hipertensiune pulmonar, 354, 357, 359
Eptifibatida, 114, 119
Ereditare vezi genetica
Esmolol, 405
Evaluare neurologic, sincopa, 429
Evaluare psihiatric, sincopa, 429
Examen fund de ochi, hipertensiv, 28
Examinare vezi examinare fizic
Exerciii (activitate fizic inclusiv sport i alergri), 12, 60, 61, 82, 157, 225,
248, 528, 529
Extrasistole vezi bti premature
Farmacoterapie vezi medicaie
Ft, 248, 270, 278, 279, 281, 282, 285, 289, 292, 298, 300, 302, 378,
416, 472, 499
Fatal vezi moarte
Femeie, 53, 286
Femele vezi femei
Feocromocitom, 25, 26, 29, 369
Fibrilaia atrial, 23, 25, 26, 33, 38, 90, 136, 137, 139, 140, 160, 183, 224,
235, 249, 257, 260, 270, 286, 289, 290, 291, 293, 308, 310, 316, 319,
322, 323, 367, 369-380, 382, 383, 385, 387, 388, 390, 396-403, 405-
408, 410-419, 428, 441, 447, 455, 458, 459, 463, 466, 467, 473, 476,
512, 513, 516-519, 528, 535, 536, 538, 551
Fibrilaie, 25, 26, 33, 38, 90, 119, 126, 136, 137, 139-141, 160, 183, 223-
226, 235, 249, 260, 269, 287, 289-291, 293, 308, 310, 316, 319, 323,
365, 367-380, 382, 383, 385, 388, 390, 396-403, 405-408, 410-419,
428, 431, 438, 439, 441, 447, 455, 458, 459, 466, 467, 473, 476, 506,
512, 513, 517-520, 528, 535, 536, 538, 551
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, 373
Fibrilaie atrial paroxistic, 289
Fibrinolitice vezi Trombolitice
Flecainida, fibrilaie atrial, 291-293, 373, 375-379, 400, 405, 406, 409
Flutter, 223, 249, 257, 260, 270, 291, 367, 373, 375, 377, 378, 380, 383,
396, 399, 400, 411, 413, 414, 438, 451, 452, 506
Flutter atrial, 223, 249, 257, 260, 270, 291, 367, 373, 375, 377, 378, 380,
383, 396, 399, 400, 411, 413, 414, 451, 452
Fondaparinux, 110, 118, 185, 299, 497
Fumat, 4, 6-11, 22, 25, 32, 44-47, 59, 82, 83, 85, 90, 116, 136, 137, 159,
188, 196, 198, 261, 289, 295, 351, 529, 530
Fund de ochi, hipertensiune, 28
Furosemid, IM acut, 138, 299, 526
Glicemia jeun, 23, 27, 77, 78, 83, 104, 135-137, 147
Glicemie vezi glucoz
Glicozide cardiace vezi digitale
Glucoza, 22, 23, 27
GRACE (scorul Registrului Global al Evenimentelor Coronariene Acute),
104-107, 111, 112, 118, 119, 175
Grsime vezi lipide
Greutatea corporal, 4, 11, 26, 179, 295, 296, 324, 498, 529
Guta i insuficiena cardiac, 32, 507
HbA1C, obiective tratament diabetici, 4, 5, 13, 23, 39, 77-79, 82-84, 94,
95, 135, 147, 188, 198
Hemangiomatoza capilar pulmonar, 350, 352
Hematologie vezi investigaii de laborator
Hemoculturi, endocardita infecioas, 235, 332, 334, 336, 337, 341, 343
Hemodinamica, 101, 104, 112, 115, 119, 138-140, 175-177, 189, 234,
235, 247, 248, 258, 259, 289, 292, 295, 309, 310, 314, 318, 319, 327,
341, 348, 355, 356, 368, 371, 378, 380, 383, 402, 413, 414, 419, 442-
445, 447, 448, 486, 511, 523, 527, 528, 553
Heparina (nefracionat i cu greutate molecular mic), 130, 132, 185,
186, 287, 295, 296, 324, 497, 519
Hidralazina i izosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 138, 511
Hiperglicemia, 13, 29, 39, 84, 87, 89, 90, 104, 113, 135, 507, 554
Hiperinsulinemie, 80
Hiperlipidemia - vezi lipide
Hipertensiune arterial - vezi hipertensiune
Hipertensiune, 3, 6, 12, 13, 17, 19-21, 24-27, 29, 31, 33, 35, 36, 38-40, 43,
44, 54, 56, 84, 85, 87, 90, 91, 102, 107, 116, 118, 131, 137, 157, 161,
 Index
162, 196, 203, 204, 225, 226, 233, 248, 249, 251, 253, 259, 260, 277, Mortalitate vezi deces
280-282, 284-287, 293-295, 310, 312, 316, 318, 319, 327, 338, 341, Nadroparina, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 552
348, 350-354, 356, 358, 360-363, 387, 392, 394, 396, 397, 412, 415, Naterea (parturiie, delivrena), 25, 36, 224, 248, 263, 266, 279, 281-283,
426, 445, 483, 484, 500, 506, 518, 519, 522, 523, 550 285-290, 292, 294, 296, 298, 301, 327, 370
Hipertensiunea (arterial sistemic), 253 Nefropatie vezi boala renal
Hipertensiunea pulmonar, 92, 211, 227-229, 237, 238, 260, 262, 264, Neuropatie, 95
265, 294, 297, 316, 319, 326, 328, 330-332, 336, 338-341, 404, 462 Nicorandil, 160, 162, 360, 521
Hipertensiune renovascular, 38 Nitrai (oral), 107, 118, 138, 139, 146, 159, 160, 162, 289, 360, 520, 522,
Hipertensiune rezistent, 38, 91 526
Hipertensiune sistolic izolat, 12, 21, 31, 33 Nitroglicerina, 295, 427, 432, 526
Hipertensivi, 4, 13, 21, 24, 26-31, 34, 35, 37-39, 79, 181, 225, 233, 253, Nitroprusiat, insuficiena cardiac acut, 36, 138, 184, 522, 527
412, 550 Norepinefrina, 139, 527
Ibuprofen, pericardita acut, 232, 239 Nou nscui vezi neonatal
Ibutilid, fibrilaia atrial, 291, 369, 373, 375, 377, 383, 400-402, 416 Obstrucia tractului de ieire ventricular, stng, 222, 250, 256, 257, 447
Iloprost, hipertensiunea pulmonar, 357 Operaie Fontan, 258
Imagistic, 3, 7, 43, 53, 75, 93, 99, 124, 136, 143, 149, 163, 169, 191, Oprire sinusal, 439, 459
198, 202, 204, 245, 258, 281, 284-286, 306, 310, 335, 440, 453, 476, Oxigenoterapia, 362, 451, 452
481, 484, 486 Pacing biventricular n insuficiena cardiac, 466, 536
Imagistica cu radionuclizi (scintigrafie), 28, 81, 352, 495, 499, 506 Pacing izolat de VS, 466
Imagistica prin rezonan magnetic, 29, 474 Pacing temporar, 474
Incompetena cronotrop, 457, 458, 470 Parturiena vezi natere
Indice de mas corporal, 26, 32, 56, 188, 198 Pediatrie vezi copii
Infarct miocardic, 5, 12, 14, 21, 23, 25, 30, 33, 38, 53, 55, 69, 87, 100, Peptidul natriuretic, n diagnosticul insuficienei cardiace, 260, 309, 355,
103, 116, 125, 126, 128, 133-138, 157, 164, 165, 172, 173, 176-178, 496, 508
182, 184, 186, 189, 191, 233, 239, 288, 289, 383, 392, 400, 425, 426, Pericardiocenteza, 230, 234, 237-240
431, 437, 440, 460, 469, 476, 481, 484-487, 511, 518, 523, 527, 546- Pericardiotomie, 232, 238-240
548, 552, 556 Pericardita, 101, 103, 230, 232, 234-241, 269, 485
Infecia HIV, 70, 160, 238, 266, 350, 352, 360, 361 Pericardita bacterian, 237
Infecii, 25, 29, 84, 239, 240, 261, 266, 295, 332, 344, 473, 474, 476, 537 Pericardita constrictiv, 230, 235, 236, 237
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, 32, 84, 121, 138, 179, Pericardita neoplazic, 235
188 Pericardita tuberculoas, 238
Inhibitori de alfa-glucozidaz, 84 Pericardita viral, 235, 237
Inhibitori direci de trombin, ca adjuvant PCI, 110, 115 Pioglitazona, 84
Plac de aterom, 314
Insuficiena cardiac diastolic, 504, 516
Plmni (pulmonar), 233, 347
Insuficiena cardiac, 19, 30, 68, 100, 102, 104, 132, 174, 175, 181, 237,
Post infarct, 164, 437
247, 286, 289, 327, 340, 341, 343, 387, 408, 409, 412, 413, 436, 441,
Prasugrel, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 119, 130, 133, 134, 136, 137,
444, 447, 448, 486, 501, 504, 506-508, 511, 516, 520, 522, 523, 531,
163, 184-186
532, 534, 538, 553, 556
Prediabet, 73, 75, 76
Insuficiena circulatorie vezi oc
Preeclampsia, 289, 293-295
Insuficiena mitral, 223
Presiunea pulsului, 22
Insulina, 60, 80, 83-85, 87, 89, 135, 178, 191, 507, 523, 554
Probabilitate pre-test, 148, 149, 151-154, 156
Interval QT, 266-268, 409, 425, 426, 443, 448, 470
Proteinurie, 23, 27, 33, 36, 37, 69, 81, 84, 85, 95, 293, 295, 507
Interval QT lung vezi interval QT
Procainamida, 241, 292, 293, 301, 369, 373, 376-379, 442, 443
Intervenii coronariene (revascularizaie/ reperfuzie), 216
Procedura Morrow, 223
Intervenii percutane coronariene (PCI), 12, 23, 53, 86, 88, 109-114, 117,
Procedura Senning, 247, 256, 283, 380
119, 120, 128-139, 152, 163, 165, 166, 168, 170-174, 176-178, 180-
Proceduri intervenionale vezi management invaziv
182, 184-186, 188, 189, 191, 216, 279, 288, 398, 399, 414, 481, 484,
Propafenona, fibrilaie atrial, 291-293, 301, 371, 372, 374-379, 400-402,
486, 487, 513, 527, 528, 552
Investigaii biochimice vezi investigaii de laborator 405, 406, 408, 409, 411, 414, 415, 419
Investigaii de laborator (include biochimie i hematologie), 23, 27, 29, Propranolol, fibrilaie atrial, 292-294, 301, 405
506 Prostanoizi, hipertensiune pulmonar, 211, 357, 360
Ischemia (miocardic), 81, 124, 140, 174, 222, 257, 372, 443, 444, 447, Proteze valvulare vezi valve
481, 483, 484, 486, 505, 520, 549, 551 Radiografia toracic, 118, 148, 246, 255, 281, 351, 492, 500, 505, 506
Ischemie miocardic vezi ischemia Radiologie vezi imagistica i modaliti specifice
Isosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 300, 511 Ramipril, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boala
Ivabradina, 87, 89, 160, 162, 504, 506, 510, 511, 520, 521 renal cronic, 95, 301
LDL colesterol, obiective terapeutice la diabetici, 22, 60, 198 Ranolazin, 160, 162, 521
Levosimendan, insuficiena cardiac acut, 139, 289, 527 Reabilitare, 3, 19, 99, 116, 120, 121, 135, 356
Lidocaina, 140, 300, 369, 442, 443, 451 Reacie medicamentoas idiosincrazic, boli pericardice, 241
Lipide, 4, 5, 14, 53, 55, 56, 58, 59, 65, 67, 71, 80, 94, 95, 189 Regurgitarea (valvular) aortic, 306, 308, 310, 553
Losartan, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boal Reperfuzie, coronarian vezi intervenii coronariene
renal cronic, 253 Resincronizarea ventricular, vezi terapia de resincronizare
Lupus eritematos, indus medicamentos, 63 Reteplaza, IM acut, 131, 132
Magneziu, 140, 268, 294, 300, 443, 451, 452 Retinopatie, 23, 94, 95
Malignitate, 492, 499, 507 Revascularizare, 5, 23, 25, 53, 88, 91, 93, 97, 103, 111-114, 118-120, 124,
Masajul sinusului carotidian, 424, 427 131-133, 136, 138-141, 144, 145, 148, 152-154, 156, 157, 163-166,
Msurarea tensiunii arteriale la domiciliu, 20, 27 168-170, 172-185, 188, 189, 191, 198, 199, 201-203, 206-212, 214-
Medicamente, 4, 13, 14, 20, 24, 29, 32-38, 45, 61, 63, 64, 66, 68-70, 217, 309, 314, 318, 399, 441, 443, 444, 446, 486, 505-508, 513, 520,
84-89, 104, 108, 109, 111, 112, 114, 115, 118, 134, 140, 141, 159- 521, 527, 546, 548, 552, 556
162, 186, 203, 233, 238, 239, 241, 248, 260, 265, 270, 291, 293, 294, Rezerva fracionat de flux (FFR), 163
296-302, 338, 350, 351, 356, 359, 360, 367-375, 378, 379, 394, 397, Rezistena la insulin, terapie hipoglicemiant, 60
400-402, 405-412, 415, 416, 423, 426, 431, 443, 446, 451, 452, 458, Rinichi - vezi boala renal
473, 476, 497, 498, 500, 507, 511, 517-523, 529, 531 Ritm sinusal, 89, 140, 183, 270, 307, 316, 319, 375, 382, 383, 387, 400-
Medicaie antitrombotic, 417 402, 417, 418, 448, 458, 464, 465, 510-512, 521, 532, 533, 535, 536,
Meglitinide, 84 538
Membrii familiei vezi rude Sarcina, 32, 33, 36, 61, 63, 66, 131, 138, 141, 222, 224, 235, 240, 248,
Metformin, 13, 80, 83, 84, 88, 178, 522 254-256, 261, 265, 275, 277-302, 310, 319, 322, 327, 356, 378, 379,
Metildopa, sarcina, 36, 241, 294, 295, 300 416, 450, 472, 492, 498, 499
Metoprolol, 89, 140, 160, 291-293, 300, 379, 400, 405, 550 Scintigrafie vezi imagistic cu radionuclizi
Miectomia septal ventricular, 223 Scor de risc, 79, 105, 107, 119, 170, 469
Moarte subit cardiac, 90, 141, 418, 422, 425, 430, 431, 437, 447 SCORE (evaluarea riscului coronarian), 5-7, 9, 13, 14, 21, 45-47, 53-56,
Monitorizarea Holter ECG, 266, 390 58, 148, 157

565
Index
Scorul Geneva, revizuit, 493
Scorul Wells, 493
Screening, 4, 5, 24, 26-29, 56, 66, 77, 79, 81, 90, 94, 147, 153, 157, 173,
180, 188, 206, 212, 214-217, 221, 222, 225, 253, 263, 269, 296, 349,
361, 362, 387, 390, 415, 450, 499
Septostomia atrial cu balon, 357, 358
Sildenafil, hipertensiune pulmonar, 160, 357, 359, 360
Sincopa reflex vezi sincopa neurogen
Sincopa sino-carotidian vezi Sindromul de sinus carotidian
Sincopa vasovagal, 462
Sincopa, 25, 101, 160, 221, 224, 247, 251, 252, 267, 268, 290, 292, 351,
355, 365-368, 421-433, 439-441, 445-447, 449, 450, 455, 457, 459-
463, 492
Sindroame coronariene acute, 5, 13, 86, 71, 100, 107, 112-114, 138, 144,
147, 168, 172, 173, 175, 177, 180, 186, 189, 191, 289, 399, 401, 415,
473, 523, 528, 546, 550, 552
Sindrom Cushing, 29, 61
Sindrom de apnee n somn, 9, 24, 350
Sindrom Dressler, 239
Sindrom Eisenmenger, 248-251, 259, 260, 281, 282, 350, 360
Sindrom QT lung, 268, 269
Sindrom X vezi sindrom metabolic
Sindromul Brugada, 269, 425, 426, 428, 431, 449, 452, 485
Sindromul de preexcitaie vezi sindromul Wolff-Parkinson-White
Sindromul de rezisten la insulin vezi sindromul metabolic
Sindromul de sinus carotidian, cardiostimulare, 432, 461
Sindromul Marfan, 248, 253, 254, 278, 280, 281, 284-286, 310, 312
Sindromul metabolic (sindromul X, sindrom de rezistena la insulin), 67
Sindromul Noonan, 222
Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW, preexcitaie), 221, 267, 368,
374, 440, 441
Sotalol, 140, 141, 183, 223, 259, 291-293, 301, 369, 371, 372, 374, 376-
379, 401, 402, 408, 409, 411, 416, 417, 419, 441, 443, 444, 447, 448
Spironolactona, 139, 224, 301
Sport vezi exerciiu
Statine, 5, 13, 39, 55, 61-64, 66-71, 85, 87, 95, 116, 121, 137, 147, 160-
162, 179, 181, 183, 189, 199, 201, 216, 288, 301, 302, 316, 412, 416,
507, 548, 550, 551, 556
Stenoza (valvular) aortic, 160, 179, 247, 251, 252, 280, 281, 283, 286,
287, 288, 306, 307, 312-314, 401, 426, 429, 526, 553
Stenoz arter renal, 29, 32, 181, 204, 215, 523
Stenoza mitral, 286, 306, 307, 318, 319
Stenoza pulmonar, 254, 280, 282
Stenturi, 113, 129, 163, 170, 178, 184, 288, 324, 398, 552
Stenturi coronariene vezi stenturi
Steroizi, pericardita acut, 109, 160, 259
Stil de via, 66, 80
Streptokinaza, 132, 238, 241, 324, 497
Stres, stil de via i, 144, 146, 188, 426, 432
Subdenivelarea de segment ST n IM, 102, 118
Suport ventilator, 138
oc (circulatoriu), 138, 496
ocul cardiogen vezi oc
TA ambulatorie, 24, 36
Tahicardia, 90, 103, 107, 118, 119, 136, 137, 140, 141, 160, 224, 233,
247, 255-257, 265, 267, 269, 270, 291-293, 367-375, 376, 378-383,
387, 406, 425, 426, 428, 431, 437-442, 446, 447, 449, 451, 452, 460,
492, 506, 519, 520, 526, 546, 550
Tahicardia cu complex QRS, 269, 368, 369, 372, 381, 382, 446
Tahicardia cu preexcitaie, 373
Tahicardia ventricular polimorfic catecolaminergic, 449
Tahicardie atrial focal, 291, 375, 376
Tahicardie atrial multifocal, 375, 376, 380, 381
Tahicardie focal joncional, 372, 381
Tahicardie joncional non paroxistic, 372, 381
Tahicardie joncional, 372, 381
Tahicardie paroxistic supraventricular (TPSV), 371, 379
Tahicardie prin reintrare atrioventricular antidromic, 249, 367, 368,
370, 371, 373, 380-382
Tamponada cardiac, 230, 233, 234, 238
Tenecteplaza, IM acut, 131, 132
566
Tensiunea arterial, 4, 6, 11, 13, 17, 20, 21, 23, 24, 31, 36, 39, 45, 58, 77,
84, 90, 95, 105, 118, 131, 139, 141, 159, 162, 246, 279, 295, 394, 397,
423, 427, 447, 493, 496, 497, 514, 518, 526-528, 532, 550, 552
Tensiunea arterial sistolic, 6, 20, 105, 118, 131, 159, 295, 427, 493,
496, 514, 518, 523, 527, 550
Terapia de resincronizare cardiac, 113, 247, 289, 291, 318, 365, 407,
413, 453, 458, 463-465, 467-470, 473, 504, 506, 511-513, 531-533,
535, 536, 538
Terapia de substituie hormonal i hipertensiunea, 492
Terapie intensiv, diabetici, 106, 135, 176, 234, 247, 306, 554
Test de efort, 27, 28, 81, 149, 151-154, 156-158, 168, 173, 175, 176, 188-
190, 206, 222, 246, 251, 252, 255, 259, 278, 286-288, 309, 312, 313,
355, 390, 429, 439, 440, 457, 508, 549
Test ECG de efort, 149, 152, 157
Teste imagistice de stres, 152, 154, 156, 158
Teste sanguine, hipertensiunea pulmonar, 424
Testul de toleran oral la glucoz, 135, 147
Testul mesei nclinate n sincop, 424, 429, 430, 457, 461, 462
Tetralogia Fallot, 246, 247, 255, 283
Ticagrelor, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 118, 119, 130, 133, 134, 136,
137, 163, 184-186
Ticlopidina, ca adjuvant n PCI, 87, 301
Timpul de tromboplastin parial activat (APTT), ajustarea dozelor de
heparin, 111, 114, 132, 134, 288, 498
Tinzaparina, 498
Tirofiban, 110, 114, 119, 130, 133, 135, 185, 186
Tomografia computerizat, 29, 144, 153, 246, 278, 309, 440, 496
Tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT), 153, 156
Tomografie computerizat spiral, 496
Torsada vrfurilor, 267, 400, 438, 443
Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu (inclusiv proaritmogen), 451
Transplant cardiac, 89, 224, 247, 256, 259, 289, 469, 470, 505, 513, 514,
530, 537
Treprostinil, n hipertensiunea pulmonar, 357
Trimetazidin, 160, 162
Trombi, cord drept, 499
Trombocitopenie, 104, 115, 234, 300, 499
Tromboembolismul, 296, 318, 322, 323, 485, 526
Trombolitice (fibrinolitice), 131, 233, 498, 546
Troponina, 101-104, 106, 107, 109-111, 117-121, 124, 147, 185, 221,
224, 230, 288, 289, 442, 481-483, 496, 506, 507
Tulburri de conducere atrioventricular, cardiostimulare, 375
Urgene, 36, 38, 40, 75, 93, 111, 118, 119, 125, 126, 128, 132, 136, 138-
141, 143, 165, 166, 191, 172, 175-177, 212, 214, 237, 239, 240, 259,
277, 281, 282, 285, 295, 296, 324, 327, 332, 337, 341, 343, 368, 375,
399, 400, 405, 418, 421, 423-425, 433, 443, 453, 476, 491, 493, 500,
506, 523, 527, 528, 547, 556
Urokinaza, embolie pulmonar, 238, 497
Valva tricuspid, 258, 344
Valve (cardiace), 179, 222, 223, 225, 235, 236, 246-248, 250-258, 260,
266, 267, 280, 284, 286-288, 306, 308-310, 312-314, 316, 318, 319,
321-324, 327, 332, 333, 338-342, 344, 370, 396, 414, 486, 553
Valve cardiace vezi valve
Valvuloplastie cu balon, stenoza aortic, 313
Vasospasm, 144-146, 158, 546, 554
Vrsta, diabet, prevalen i, 4, 6, 9, 21, 22, 29, 44, 45, 65-67, 83, 103-
105, 109, 117, 119, 125, 133, 136, 149, 153, 160, 165, 171, 180, 199,
214, 224, 225, 249, 255, 263-265, 281, 283, 289, 293-295, 306, 309,
319, 322, 338, 391, 392, 396, 397, 415, 436, 455, 492, 493, 518, 519,
534, 537
Vrstnici, 20, 22, 23, 28, 31, 33, 35, 37-39, 46, 47, 66, 67, 71, 101, 112,
114, 118, 134, 145, 160, 196, 223, 225, 232, 309, 332, 334, 391, 397,
403, 414, 415, 423, 424, 432, 450, 461, 518, 519, 535, 553
Vasodilatatoare, 130, 184, 249, 312, 318, 523, 526
Vasopresoare, insuficiena cardiac acut, 138, 497
Verapamil, 32, 137, 139, 140, 223, 224, 290, 292, 293, 301, 368-371,
374, 376, 377, 379, 397, 400-402, 405, 415, 417, 419, 442, 451, 452,
506, 520-522
Virusul imunodeficienei umane vezi infecia HIV
Warfarina, 239, 288, 301, 302, 359, 416, 473, 518, 551
 V rugm vizitai site-ul ESC
pentru a accesa ghidurile:
www.escardio.org/guidelines

567