Ministerul Sntii

Ghid
medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009,Actul a intrat in vigoare la data de 03 septembrie 2009
RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte Comisia de Diabet a Ministerului Sntii
Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Ministerului Sntii: Profesor dr. Constantin Ionescu-
Trgovite, preedinte, Dr. Alina Nicolau, vicepreedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar
Comisia de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Casei Naionale de Asigurri de Sntate: Profesor Dr. Constantin
Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, Membri:
Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa, Confereniar dr. Romulus Timar
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale
metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care
are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei (1).
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii
populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i
dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul
socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociaiei
Americane de Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii ani la
creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic.
Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor cronice (n principal cardiovasculare) pe
care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului zaharat de tip 2 ntr-un
procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cornice odat aprute scad calitatea vieii,
capacitatea funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor
pentru medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se nregistreaz de
asemenea dublarea ratei mortalitii care n procent de 70-80% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea
acestor grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat
n grupurile populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice bazate pe
evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al
complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n coloborare cu specialitii cardiologi,
nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea
inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de o echip multidisciplinar
n care coordonarea acesteia revine specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care trebuie
s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului populaional pe care l reprezint.
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate ale multor ri
(4, 5). Costul diabetului crete de 3-5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice. Concluzia este c
prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce
costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
managementului pacienilor cu diabet zaharat.
2. SCOP
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor, cercettorilor, asiguratorilor obiectivele
terapeutice i instrumentele de evaluare a calitaii asistenei medicale.
Preferinele individuale, co-morbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz
valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

1
 ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul
Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a
ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea
din punctul de vedere al structurii i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai.
Coordonatorul i Grupului Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile
de modificare transmise de experi.
3.2. Principii
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie
bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost
precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE
RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR.
3.3. Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu
diabet zaharat. El prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n
considerare de ctre medicii diabetologi i alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacienilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi
disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este
un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele
i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul
diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze
propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau
tratament al pacienilor n funcie de particularitile acestora, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i
persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu
acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i
nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
3.4. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de
insulin)
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de insulin pe fondul rezistenei la insulin)
Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale funciei celulelor beta
pancreatice, anomalii genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul
indus medicamentos sau cauzat de substane chimice).
Diabetul gestaional
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip 1
autoimun
idiopatic

Diabet Zaharat tip 2
cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ de
insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999) include stadiul normoglicemic
ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana

2
normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz <
140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale reprezint un stadiu intermediar
ntre tolerana normal la glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este
considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g
glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasficai n: cei care au
nevoie de insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control
metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).
Stadii clinice evolutive

Stadii evolutiveNormoglicemieHiperglicemie

Tipuri de Glicoreglare Alterarea Diabet zaharat
diabet normal toleranei
la gluc. Nu Necesit Necesit
Glicemie necesit insulin insulin
bazal insulin pentru pentru
modificat control supravieuire

DZ tip 1 <>
<>
DZ tip 2
<>
Alte tipuri
specifice <>
Diabet
gestaional

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1. Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. Nu
exist studii prospective randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening. Pe de alt parte este evident
faptul c diagnosticul precoce al acestei afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest moment
sunt prezente la aoroximativ 50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii.
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate
caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui copil > 4 kg sau
diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*,
persoane supraponderale sau obese, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale > 140/90
mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride => 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani
dup vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea
testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C).
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care
persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei
glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup aceasta se
recolteaz a doua glicemie.
Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal > percentila 85 pentru vrsta i sex, greutate
ajustat dup nlime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din urmatorii factori de risc:
istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaional,
ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate
cu insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la
fiecare 2 ani (C).

3
 R 6. Glicemia bazal este tesul preferat (C).
5.2. Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind
diagnosticate curnd dup instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la
toi pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc (6).
5.3. Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional.
Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd
posibil dup confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea sever, diagnostic anterior
de diabet gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de
sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaional n sptmnile 24-28 de sarcin (C).
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt
incluse persoanele care ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin, membr a unei etnii
cu risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz
sau probleme obstreticale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6-12 sptmni postpartum pentru depistarea diabetului zaharat
sau pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la 1
or; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz

Glicemie a jeun 95 mg/dl 5,3 mmol/l

1h 180 mg/dl 10 mmol/l

2h 155 mg/dl 8,6 mmol/l

3h 140 mg/dl 7,8 mmol/l

6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite n mod oficial prediabet. Ambele forme
constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare. Studii
randomizate controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care
sunt capabile s reduc rata de apariie a diabetului.
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7).
Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de risc modificabili n populaia general i la persoanele cu risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia de identificare
a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele
elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste 45 ani n Europa), diagnosticul de diabet
gestaional sau suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagoniti
beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa. n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a
dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este ntre 110-125 se
efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea
arterial. Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric i
intensificarea efortului fizic i terapia medicamentoas. n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz
scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de
masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni
sau ntrzia apariia diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul ntrzie
apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (8).
n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice i a riscului cunoscut
de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau
alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o
scdere ponderal de 5-10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n prevenia diabetului

4
zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali
ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de
experi s nu i recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesit includerea n programe care vizeaz
modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i tratament. O urmrire corect
a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar.
7. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se
desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea
calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de
via i de a mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale
educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de
apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.
7.1. Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via nesntos
(obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se
impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea
stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea
valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale
tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific (18-27). Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular
independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol.
Recomandri standard:
R 13 Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un dietetician (A).
R 14 Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local,
nivelul de cultur (E).
R 15 Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic
optim (A).
R 16 Se restricioneaz consumul de alcool (C).
R 17 Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul caloric total (A).
R 18 Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R 19 Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i
creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150
min./sptmn (A).
R 20 n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajate s practice antrenamente de
rezisten de trei ori pe sptaman (A).
R 21 Renunarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de
sntate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal
cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este de asemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor
microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28).
7.2. inte terapeutice actuale
Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat genernd
reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (29-32). Echilibrarea metabolic urmrete valorile
glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i
optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34-41).
Recomandri standard:
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandrial din snge capilar 90 -
130 mg/dl, glicemie postprandrial din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de
glucoz n sngele capilar integral matern pn la: preprandraial <= 95 mg/dl i <= 140 mg/dl la 1 or dup mas i <= 120
mg/dl la 2 ore dup mas (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de cel puin dou ori pe an la pacienii care
ndeplinesc obiectivele terapeutice i au control metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele
controlului glicemic (C).

5
 R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei
terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoade
hipoglicemice, persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati i > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).
R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice < 80 mmHg (C).
R 29. Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/m2 (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor factori de risc cardiovascular cunoscui,
de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
7.3. Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat
ct i al celui cu tratament oral (44-51).
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor
de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i
meninerii intelor terapeutice.
Recomandri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la
femeile cu diabet gestaional (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informaii despre
hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate
monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze
datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau
mai multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pompa de insulin a reprezentat o component cheie a programului de
ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a prognosticului (52).
Recomandri standard:
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de
insulin) (C).
R 34. Corelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai, glicemia preprandial i activitatea fizic
anticipat (C).
R 35. Terapie nutritional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
8.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin i creterea
produciei hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea
bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociaia
American de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i
revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6).
Elementele eseniale ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu msuri de modificare a stilului de
via
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei)
ca modalitate de obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele,
inhibitorii de alfa-glucozidaza, agonitii PPARgamma, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like
peptid 1, insulin. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplic principiul fundamental
conform cruia diabetul zaharat este o boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat permanent
la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la aciune n
sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%. Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este
realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n balan beneficiile i riscurile
iniierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii trebuie s fie
luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea regimului terapeutic.

6
 Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic alturi de optimizarea stilului de via. Efectul
major al biguanidelor const n reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n monoterapie
biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz hipoglicemie. n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai
frecvente reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc cretere n
greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor, determin o reducere ponderal. Persoanele cu
intoleran sau contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfa-
glucozidaza, tiazolidindionele sau chiar insulin n diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de
alfa-glucozidaza, tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei
4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea hiperglicemiei.
Segretaogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin,
avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c.
Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n
vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat
de aciune mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaza reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subire, acionnd n principal pe
reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei
comparativ cu clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-
glucozidaza sunt cele gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonitii PPARy), cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i
al ficatului. Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai
comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului,
mnii i braului) la pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele produc creterea esutului adipos subcutanat i reducerea
esutului adipos visceral, n special a celui hepatic, care este una din cele importante cauze de insulinorezisten la
persoanele cu diabet zaharat tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni antihiperglicemiani.
Determin o reducere a HbA1c de 0,5-1%, n special prin scderea hiperglicemiei postprandiale. Se administreaz n
injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent de reacii
gastrointestinale (30-45% dintre cazuri). Reduc greutatea corporal cu 2-3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor incretinici, determinnd stimularea sintezei i
secreiei de insulin, modularea apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie de
evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5-1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n
special n controlul hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5-0,7%. Principalul dezavantaj l reprezint efectele
secundare gastrointestinale (pn la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1-1,5 kg n 6
luni.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la
atingerea intei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride i HDL
colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de aproximativ 2-4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea
hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei hipoglicemiilor. Analogii de insulin, att cei
cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i
regulare, i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n comparaie cu tratamentul cu insulin uman
clasic.
Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de vedere al
raportului cost-eficien este inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea intelor glicemice n condiii de siguran.
Recomandri standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar
n cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor terapeutice i se insist
asupra modificrii stilului de via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating
intele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nc din momentul diagnosticului n urmtoarele
condiii: pacieni cu scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie sever, sarcin i lactaie, intervenii
chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv
avansat (C).
9. HIPOGLICEMIA

7
 Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului
zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant oral sau cu insulin.
Recomandri standard:
R 42. Glucoza (15-20 gr) este tratamentul preferat la persoanele contiente cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute. Odat ce
valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei
hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc semnificativ de hipoglicemie sever (C).
Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2

10. PREVENIA, SCREENINGUL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

10.1. Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile
frecvente care coexist cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc recunoscui
pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc independent n sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea
controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii cardiovasculare la pacienii diabetici (6,
53-61).
10.1.1. Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt
multiple i grave, iar tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de medicamente
antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte
complicaii macro i microvasculare. n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n
momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale
sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai

8
importani factori de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de deces prin
evenimente cardiovasculare.
Recomandri standard:
R 44. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultaie de rutin dup repaus de
minim 5 minute, n poziie eznd. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic => 130 mmHg sau o
tensiune arterial diastolic => 80 mmHg valorile trebuie confirmate n alt zi. Repetarea unei valori => 130 mmHg pentru
tensiunea arterial sistolic sau => 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune
arterial (C).
R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele
terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).
R 46. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130-139 mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80-
89 mmHg pot beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat,
reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac valorile int nu se
ating trebuie adugai ageni farmacologici. Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale => 140/90 mmHg trebuie s primeasc
terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la
pacienii diabetici se recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al
receptorilor pentru angiotensin. Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt. Dac este necesar pentru
atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din
punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin,
diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidentiat efectele
benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal cardiac ischemic sau n
prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu
diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare (6, 62-
75).
Recomandri standard:
R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 49. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective dezirabile -
nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50
mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
R 50. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere ponderal, reducerea
aportului de grsimi saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt necesare pentru mbuntirea
profilului lipidic al pacienilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de via idiferent
de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular
dar n vrst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai multi factori de risc pentru boala cardiovascular (A).
R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesit tratament imediat prin modificarea stilului de via i terapie
farmacologic (derivai de acid fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 60. Terapia combinat cu statine i ali agenti hipolipemiani poate fi luat n considerare pentru a obine valorile int
ale lipidelor (C).
10.1.3. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii
diabetici. Doza utilizat n majotitatea studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine dovezi care s sprijine o anumit
doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n
considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandri standard:
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie primar la persoanele diabetice cu risc
cardiovascular crescut (persoanele n vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de boal
cardiovascular, hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie secundar la persoanele diabetice cu antecedente
de boal cardiovascular (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de
beneficiu i este contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C).
R 64. Ali agenti antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical ale Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la fumat. Problemele
legate de fumat au fost analizate n detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe aceast tem.
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate.

9
Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul fumatului asupra sntii nu au discutat separat rezultatele
pacienilor cu cu diabet, sugernd faptul c riscul identificat este cel puin echivalent celui din populaia general. Alte
studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.
Fumatul este de asemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia
diabetului zaharat de tip 2 (14-17, 28).
10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel putin anual(6). Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial,
dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro- sau a macro-albuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detaliat n prezena simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei
electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.
Recomandri standard:
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei,
acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac
nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce riscul de
evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizarea metforminului i a tiazolindionelor este
contraindicat (C).
10.2. Screeningul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat, prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a
diabetului. Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic, prezena nefropatiei i
hipertensiunea arterial (6, 82, 83).
Recomandri standard:
R 69. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomand optimizarea
controlui glicemic i a tensiunii arteriale (A).
R 70. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial
minuios, cu midriaz indus farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaza indusa farmacologic la scurt timp dup stabilirea
diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai
frecvente dac retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn nsrcinate sau care
sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul
apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de sarcin,
cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie
diabetic proliferativ indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un
oftalmolog informat i cu experien n managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser
este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la pacienii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic
neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru
terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii retiniene (A).
10.3. Screeningul i tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale
diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele mai frecvente sunt
polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie i neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale
polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru
pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii.
Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i pot fi tratabile
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic simptomatic
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu
contientiza leziunile la nivelul piciorelor
neropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele organismului
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate substaniale (6).
n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decat mbuntirea
controlului glicemic, care poate ncetini progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (84-91).
Recomandri standard:

10
 R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie distal simetric n momentul diagnosticului i
ulterior cel putin anual. Se urmrete: testarea sensibilitii dureroase, a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128
Hz), a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor
metatarsiene, precum i evaluarea reflexului ahilian. Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii
vibratorii au valore predictiv pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom trebuie instituit n momentul diagnosticului la
pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestrile clinice majore ale
neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatic, constipaia,
gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo-motorie, disfuncia neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena
autonom hipoglicemic (C).
R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz
calitatea vieii pacienilor (C).
10.4. Screeningul i tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15 ani i
reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de
insuficien renal cronic evideniate anuale sunt datorate diabetului (6, 92-101)
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea s se poate face strict prin screening de
laborator.
Recomandri standard:
R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomand optimizarea
controlui glicemic i a tensiunii arteriale (A).
R 76. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evolutie => 5 ani
i la toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinin seric va fi evaluat cel puin
anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie folosit
pentru a estima rata filtrrii glomerulare (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac exist (C).
R 77. Tratament. n tratamentul pacienilor cu micro- sau macro-albuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin,
diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
R 79. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii
incipiente i la la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate este recomandat
(B).
R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de albumin pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i
progresia bolii (C).
Anomaliile excreiei urinare de albumin

Proba ntmpltoare (g/mg creatinin)

Normal < 30

Microalbuminurie 30 - 299

Macroalbuminurie > 300

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

Stadiul Descriere RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafa
corporal)

1 Afectare renal cu RFG normal 90
sau crescut

2 Afectare renal cu RFG uor sczut 60 - 89

3 RFG moderat sczut 30 - 59

4 RFG sever sczut 15 - 29

5 Insuficien renal < 15 sau dializa

10.5. ngrijirea piciorului diabetic

11
 Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme
minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale
membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate
realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea
tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice,
izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibiltii dureroase
Biomecanica alterat (n prezenta neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever
Recomandri standard:
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuios al piciorului pentru a identifica
factorii predictivi de ulcere sau amputaii (B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaza, cei cu sensibilitate sczut i anomalii structurale sau antecedente de complicaii la nivelul
extremitatilor inferioare vor fi ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asisten profilactic
permanent i supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boal arterilal periferic trebuie s includ istoricul de claudicatie i evaluarea pulsului
la nivelul arterei pedioase. Se va lua n considerare indicele glezn-bra, deorece majoritatea pacienilor cu boal arterilal
periferic sunt asimptomatici (C).
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau cu indicele glezn-bra pozitiv vor urma
investigaii ale funciei vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical
(C).
11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard. Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind
rare i greu de justificat.
Recomandare. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt
aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de
intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A. Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B. Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri
(nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C. Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor
experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia. Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.
Nivel IIb. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau
echipe de cercetare.
Nivel III. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
domeniu.

12