(3) n situaia n care n perioada concediului pentru creterea copilului i a indemnizaiei aferente

raportul de munc sau de serviciu al persoanelor prevzute la alin. (1) nceteaz, plata indemnizaiei se
asigur, prin ageniile teritoriale, pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de 1 an sau, dup caz, 2 ani,
respectiv 3 ani n cazul copilului cu handicap.
(4) n situaia prevzut la alin. (3), instituiile din sectorul de aprare, ordine public i siguran
naional au obligaia s transmit ageniilor teritoriale n a cror raz teritorial domiciliaz persoana
beneficiar cererea i documentele doveditoare ale acesteia care au stat la baza stabilirii dreptului.
ART. 39
n aplicarea prezentelor norme metodologice, precum i pentru reglementarea unor situaii care pot s
apar pe parcursul aplicrii n acelai timp a prevederilor ordonanei de urgen, precum i a
prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 148/2005, aprobat cu modificri i completri prin
Legea nr. 7/2007, cu modificrile i completrile ulterioare, Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei
Sociale poate emite instruciuni sau precizri, n limitele legii, care se aprob prin ordin al ministrului
muncii, familiei i proteciei sociale.
ART. 40
Anexele nr. 1 - 3 fac parte integrant din prezentele norme metodologice.

ANEXA 1 *1)
la normele metodologice

*1) Anexa nr. 1 este reprodus n facsimil.

| |
| MINISTERUL MUNCII, AGENIA NAIONAL |
| FAMILIEI I PENTRU |
| PROTECIEI SOCIALE PRESTAII SOCIALE |
| |
| |

| CERTIFICARE PRIMAR | CERERE

| | pentru
| / \ | acordarea indemnizaiei de cretere a
| ( L.S. ) | copilului/stimulentului de inserie i alocaiei
| \ / | de stat pentru copii
| |
Doamn/Domnule director al A.J.P.S.

Subsemnata(ul),

| A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE |

| _ _ |
| |_| Dl. |_| Dna. |
| |
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| _ _ |
| _ |_| UE | |
| Cetenie |_| Romn sau _ > i anume (ara) .................. |
| |_| Non UE _| |
| |
| Act identitate* |_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |
| |
| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) |
| |
| *) n cazul cetenilor romni Pentru cetenii strini sau |
| se va specifica tipul de act apatrizi: |
| de identitate: |
| BI - buletin de PST - permis de edere CR - carte de |
| identitate temporar reziden |
| CI - carte de PSP - permis de edere CRP - carte de |
| identitate permanent reziden |
| CIP - carte de DI - document de permanent |
| identitate identitate |
| provizorie CR - carte de reziden |
| P - paaport CR - carte de reziden |
| permanent |
| |

| A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE |

| |
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
| |
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
| |
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
| |
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |

| B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: |

| _ |
| |_| Persoan ndreptit |
| _ |
| |_| Reprezentant legal al persoanei ndreptite |
| _ |
| |_| Mandatar al persoanei ndreptite |
| |

| C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE* |

| _ _ |
| |_| Dl. |_| Dna. |
| |
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| _ _ |
| _ |_| UE | |
| Cetenie |_| Romn sau _ > i anume (ara) .................. |
| |_| Non UE _| |
| |
| Act identitate* |_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |
| |
| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) |
| |
| *) n cazul cetenilor romni Pentru cetenii strini sau |
| se va specifica tipul de act apatrizi: |
| de identitate: |
| BI - buletin de P - paaport PST - permis de edere |
| identitate temporar |
| CI - carte de PSP - permis de edere |
| identitate permanent |
| CIP - carte de DI - document de |
| identitate identitate |
| provizorie |
| |

| C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI NDREPTITE* |

| |
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
| |
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
| |
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
| |
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |

| D1. SOLICITANTUL/PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI: |

| |
| /\ NU /\ DA |
| \/ \/ |
| |

| D2. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE |

| _ _ _ |
| |_| Cstorit() |_| Necstorit() |_| Vduv() |
| _ _ _ |
| |_| Divorat() |_| Desprit n fapt |_| Uniune consensual |
| |
| Altele .................................................................... |
| |

| D3. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE |

| |
| ( ) Fr studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare |
| |

| E1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE |

| |
| ( ) Elev* ( ) Student* ( ) Lucrtor ( ) Independent* ( ) Fr loc |
| agricol* de munc |
| |
| ( ) Salariat* ( ) omer* ( ) Lucrtor ( ) Pensionar* |
| ocazional |
| Altele .................................................................... |
| |
| * Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, |
| organe competente |
| _ _ |
| E2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? |_| NU |_| DA |
| |
| E3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*? |
| _ _ |
| /\ NU /\ DA | |_| n Romnia |
| \/ \/ < _ |
| |_ |_| n UE sau SEE, Elveia |
| |
| n perioada | | | | | | | | | | | | | | |
| |
| n perioada | | | | | | | | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| |
| *) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru |
| Romnia) |
| |
| E4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE |
| |
| /\ NU /\ DA - se va |
| \/ \/ meniona n |
| CODUL |_|_|_| perioada | | | | | | | | | | | | | | |
| perioadei n |
| asimilate |_|_|_| perioada | | | | | | | | | | | | | | |
| conf. n |
| Anexei |_|_|_| perioada | | | | | | | | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| |
* Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

_ _
|_| Indemnizaia de cretere a copilului |
pn la vrsta de UN AN |
_ |
|_| Indemnizaia de cretere a copilului |
pn la vrsta de DOI ANI |
_ > pentru
|_| Indemnizaia de cretere a copilului |
 pn la vrsta de TREI ANI (copil cu handicap) |
_ |
|_| Stimulent de inserie |
_ |
|_| Alocaia de stat pentru copii _|

F. COPII:

| |
| | 1. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este persoan cu handicap: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul de ncadrare n gradul |
| de handicap) |
| |

| |
| | 2. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este persoan cu handicap: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul de ncadrare n gradul |
| de handicap) |
| |

| |
| | 3. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este persoan cu handicap: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul de ncadrare n gradul |
| de handicap) |
| |

| |
| | 4. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este persoan cu handicap: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul de ncadrare n gradul |
| de handicap) |
| |

G1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

| |
| | 1. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |
| |
| | 2. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |

| |
| | 3. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |

| |
| | 4. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada |__| | | | | | - | | | | | | | |
| |

G2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

| |
| | 5. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |

| |
| | 6. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |

| |
| | 7. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |

| |
| | 8. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Cod numeric personal |
| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| | Act de identitate/ |
| | act doveditor* |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| | |
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: |
| _ _ |
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
| adopiei |
| _ _ |
| |_| Tutore |_| Persoan care are copilul n plasament |
| _ _ |
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
| urgen |
| Copilul este _ _ |
| persoan cu handicap: |_| Nu |_| Da (se va ataa o copie dup certificatul |
| de ncadrare) |
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de |
| cretere/stimulent conf. OUG nr. 148/2005: |
| _ _ |
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| _ |
| |_| Da, tata n perioada | | | | | | | - | | | | | | | |
| |

| H. MODALITATEA DE PLAT |
| |
| / \ Mandat potal |
| \ / |
| Nume titular |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| / \ n cont cont |
| \ / bancar Numr cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| bancar |
| Deschis la |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| banca |
| |

| I. PERSOANA NDREPTIT |
| |
| / \ A beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a |
| \ / copilului/stimulent (lunar/de inserie) n perioada |
| de la | | | | | | | pn la | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |
| |
| / \ Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere |
| \ / a copilului/stimulent (lunar/de inserie) |
| |

J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului, aceasta locuiete mpreun cu

copilul i care nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat
autorizat sau serviciu public.

Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea

necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data Semntura solicitantului

ANEXA - PERIOADE ASIMILATE

| Perioade asimilate: | Cod|

| | |
| au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau au | 01 |
| realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul public de pensii, n| |
| condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care | |
| reglementeaz concedierile colective | |
| | |
| s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de | 02 |
| munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea acordrii | |
| indemnizaiei de omaj | |
| | |
| au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de | 03 |
| sntate prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 | |
| privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, | |
| aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu | |
| modificrile i completrile ulterioare | |
| | |
| au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea | 04 |
| mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, exclusiv pentru | |
| situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli | |
| profesionale n baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru | |
| accidente de munc i boli profesionale, republicat | |
| | |
| au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii | 05 |
| | |
| se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din | 06 |
| iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc, pentru | |
| motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii | |
| | |
| au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea | 07 |
| copilului | |
| | |
| au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea | 08 |
| copilului cu handicap | |
| | |
| au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului | 09 |
| | |
| se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe | 10 |
| durat determinat i nceperea unui alt contract de munc pe durat | |
| determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul | |
| muncii, cu modificrile i completrile ulterioare | |
| | |
| i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n | 11 |
| strintate | |
| | |
| au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, au | 12 |
| fost concentrai, mobilizai sau n prizonierat | |
| | |
| frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului | 13 |
| preuniversitar sau, dup caz, universitar i postuniversitar la nivelul | |
| studiilor universitare de masterat, organizat potrivit legii, n ar | |
| sau ntr-un alt stat membru al Uniunii Europene, ntr-un domeniu | |
| recunoscut de Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i | |
| Sportului, cu excepia situaiei de ntrerupere a cursurilor din motive | |
| medicale | |
| | |
| au calitatea de doctorand, n condiiile prevzute de art. 20 i 21 din | 14 |
| Hotrrea Guvernului nr. 567/2005 privind organizarea i desfurarea | |
| studiilor universitare de doctorat, cu modificrile ulterioare | |
| | |
| se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt | 15 |
| preuniversitar i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte | |
| forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit | |
| legii, frecventate fr ntrerupere | |
| | |
| se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale | 16 |
| nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii, i nceperea | |
| nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic | |
| | |
| se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt | 17 |
| universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de licen sau de | |
| diplom, i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de | |
| nvmnt universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, | |
| frecventate fr ntrerupere | |
| | |
| se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt | 18 |
| universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de licen sau de | |
| diplom, i nceperea n acelai an calendaristic a nvmntului | |
| postuniversitar la nivelul studiilor universitare de masterat, cursuri | |
| de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere | |
| | |
| se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt | 19 |
| postuniversitar, cursuri de zi, i nceperea n acelai an calendaristic| |
| a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, | |
| organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere | |
| | |
| se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor | 20 |
| nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea cursurilor de| |
| zi ale nvmntului preuniversitar, universitar i postuniversitar la | |
| nivelul studiilor universitare de masterat organizat potrivit legii, cu | |
| sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori, dup caz, | |
| trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare | |
| finalizrii studiilor | |
| | |
| au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de | 21 |
| formare i perfecionare profesional din iniiativa angajatorului sau | |
| la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii | |
| | |
| se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale | 22 |
| nvmntului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de | |
| licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat | |
| dup absolvire | |
| | |

DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)

Subsemnatul(a)

| A. DATE PERSONALE |
| _ _ |
| |_| Dl. |_| Dna. |
| |
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Numele nainte |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| de cstorie |
| |
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| _ _ _ |
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cetenie Romn |_| UE |_| Non UE |_||
| |
| Act identitate* |_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |
| |
| *) n cazul cetenilor romni Pentru cetenii strini sau |
| se va specifica tipul de act apatrizi: |
| de identitate: |
| BI - buletin de PST - permis de edere |
| identitate temporar |
| CI - carte de PSP - permis de edere |
| identitate permanent |
| CIP - carte de DI - document de |
| identitate identitate |
| provizorie |
| P - paaport |
| Unde este cazul vor fi ataate copii dup certificate |
| |

| B. DATE DE CONTACT |
| |
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
| |
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
| |
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
| |
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |

| C. DAC ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI: |

| |
| /\ NU /\ DA |
| \/ \/ |
| |

| D. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI: |

| |
| /\ NU /\ DA |
| \/ \/ |
| |

Declar urmtoarele:

/ \ Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului/stimulent

\ / (lunar/de inserie)

/ \ Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului/stimulent

\ / (lunar/de inserie)
 Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i
complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data Semntura

ANEXA 2 *1)
la normele metodologice

*1) Anexa nr. 2 este reprodus n facsimil.

Denumire angajator/instituie
Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon/fax

ADEVERIN*
nr. .........../............

Se adeverete prin prezenta c

| _ _ |
| |_| Dl. |_| Dna. |
| |
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Numele nainte |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| de cstorie |
| |
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| _ _ _ |
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cetenie Romn |_| UE |_| Non UE |_||
| |

| cu domiciliul n: |
| |
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
| |
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |

| avnd n instituia noastr calitatea de**: |

| |
| - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| |
| de la data de | | | | | | | |
| (z z) (l l) (a a) |
| |

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei

pentru creterea copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de | | | | | | | - | | | |__| | |
maternitate n perioada: (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)
- cele 42 de zile din concediul
de luzie se mplinesc n | | | | | | |
data de: (z z) (l l) (a a)
- a beneficiat de indemnizaie
pentru creterea copilului n | | | | | | | - | | | | | | |
perioada: (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

Se aprob concediul pentru

creterea copilului ncepnd cu | | | | | | |
data de: (z z) (l l) (a a)
------------
* Se va completa de ctre fiecare angajator/instituie care atest una din situaiile n
care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12 luni.
** Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe
perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:

|NR. | |LUNA|ANUL|NR. ZILE|NR. ZILE|NR. ZILE|NR. ZILE | VENIT NET |

|CRT.| | | |LUCRATE |CONCEDIU|CONCEDIU|CONCEDIU | REALIZAT |
| | | | | |MEDICAL |ODIHN |FR PLAT,| |
| | | | | | | |ABSENE | |
| | | | | | | |NEMOTIVATE | |
| | | | | | | | | |
| 1 | luna | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 2 | luna | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 3 | luna a 2-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 4 | luna a 3-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 5 | luna a 4-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 6 | luna a 5-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 7 | luna a 6-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 8 | luna a 7-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | _| | | | | | | | |
| 9 | luna a 8-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 10 | luna a 9-a | | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 11 | luna a 10-a| | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 12 | luna a 11-a| | | | | | | | | | |
| | anterioar | | | | | | | | | | |
| | lunii | | | | | | | | | | |
| | naterii | | | | | | | | | | |
| | copilului | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |__|

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c
datele i informaiile prezentate corespund realitii.

.................................
(Numele/prenumele, semntura i
tampila reprezentantului legal)

ANEXA 3
la normele metodologice

Primria ............................
Judeul .............................

BORDEROU
privind solicitrile de acordare a indemnizaiei de cretere a copilului/stimulentului de inserie i
alocaiei de stat pentru copii

|Nr. | Numele i prenumele | CNP | Adresa | Nr. de nregistrare |

|crt.| | | | la primrie |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | |_ | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|_ | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |

.................................
(Numele/prenumele, semntura i
tampila reprezentantului legal)
---------------