Anexa nr.

230
CERERE
PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND
PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE
VENITURILE DIN SALARII I DIN PENSII

Anul 2 0 1 6

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Iniiala Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal
Nume
tatlui

Prenume
E-mail
Strad Numr

Telefon
Bloc Scar Etaj Ap. Jude/Sector

Localitate Cod potal Fax

II. DATE PRIVIND CATEGORIILE DE VENIT PENTRU CARE SE SOLICIT 2% DIN IMPOZITUL ANUAL
Venituri din salarii i asimilate salariilor

Venituri din pensii

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL,

POTRIVIT ART.79 , ART.82 alin.(6) i ART.102 DIN LEGEA NR.227/2015
1. Bursa privat

Contract nr./data Documente de plat nr./data

Sum pltit (lei)

Cod de identificare fiscal a entitii nonprofit /

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult X 30563375
unitii de cult
Denumire entitate
nonprofit/unitate de cult ASOCIATIA DARUIESTE VIATA
Cont bancar (IBAN) RO 08 INGB 0000 9999 0317 5286 Sum (lei)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire

Strad Numr Bloc Scar Etaj Ap.

Jude/Sector Localitate Cod potal

Telefon Fax E-mail

Anexele nr. - fac parte integrant din prezenta cerere (se nscrie, dac este cazul, numrul anexelor completate).

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n declaraii, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Semntur contribuabil Semntur mputernicit

Loc rezervat organului fiscal Nr. nregistrare: Data:

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.04.13