Sunteți pe pagina 1din 49

Semiologie psihiatric

Simptome, sindroame, stri i pattern - uri psihopatologice

SEMIOLOGIA FUNCIILOR COGNITIVE


Cunoaterea (cogniia / funciile cognitive) este constituit de ansamblul de funcii
psihice care permit reflectarea realitii exterioare n vederea orientrii i adaptrii eficiente n
concordan cu trebuinele individului. Funciile elementare prin care se realizeaz cunoaterea
sunt: atenia, percepia, memoria, gndirea.
Aceste funcii elementare orienteaz psihismul spre mediul nconjurtor permindu-i s
recolteze, prin intermediul organelor de sim, datele, informaiile necesare sub form de senzaii,
percepii, reprezentri. Pe baza acestor informaii. prelucrate i stocate n memorie, se emit
judecai i raionamente proprii care constituie propria evaluare a realitii de ctre individ. n
funcie de aceast evaluare individul va aciona comportamental, va lua atitudine fa de mediu.
Alturi de afectivitate care reprezint registrul sau fundalul subiectiv, personal, n care
individul se raporteaz la realitatea nconjurtoare, cunoaterea constituie contiina. Contiina
este o funcie de sintez a psihismului care reprezint viaa psihic la un moment dat (Jaspers).

1. ATENIA
Este funcia psihic elementar prin care se realizeaz orientarea selectiv i
concentrarea activitii psihice asupra unor obiecte, fenomene, aciuni, n scopul de a le percepe,
de a lua deci act de existena lor, de a le nelege i a le asimila, sau la nevoie de a le percepe i a
le evita.
Atenia depinde att de substratul ei neurofiziologic (care presupune un anumit prag de
vigilitate, de alert a structurilor cerebrale), ct i interesul subiectiv, de moment sau de lung
durat al individului fa de obiectul, fenomenul respectiv.
Din punct de vedere psihologic se descriu urmtoarele caliti polare ale ateniei:
stabilitate fa de mobilitate. O atenie eficient realizeaz un echilibru ntre acestea dou. Dac e
prea mobil (n detrimentul stabilitii) vorbim de o atenie spontan mrit, dac e prea stabil
vorbim de o atenie spontan sczut (nsoit eventual de o atenie voluntar mrit). Alt
caracteristic - volum (sau distributivitatea) fa de concentrare. Volumul crescut face ca
individul s rein o mare cantitate de excitani (nsoete de obicei o hipermobilitate, ca n
creterea ateniei spontane) de ex. dirijorul unei orchestre sau arbitrul! Concentrarea pe un
anume excitant, selectat conform interesului subiectiv, atrage o cretere a ateniei voluntare.
Msurarea ateniei (apreciaz concentrarea, volumul ateniei, intensitatea / concentrarea):
proba clinic (Kraepelin): enumerarea unei serii (cifre, noiuni etc.) n ordine invers;
proba repetrii numerelor cresctoare (forward digit span): se solicit pacientului s
repete o serie de 7 cifre spuse de examinator rspicat, cu voce tare, monoton, ntr-un

26
ritm de una pe secund.
proba psihologic: testul Bourdon bifarea unor litere dintr-un text;
tahistoscopul evalueaz capacitatea bolnavului de a se concentra, volumul i intensitatea
ateniei (numrul de figuri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior).
baterii de teste neurocognitive etalonate care cuantific gradul afectrii ateniei, dar i
alte funcii cognitive (memoria verbal, funciile executive, altele dect atenia,
integrarea i procesarea percepiilor etc.).
Disprosexiile
1.1. Disprosexiile cantitative
2.1.1. HIPERPROSEXII (de obicei selective):
depresia melancoliform (atenie centrat pe ideea de culpabilitate).
paranoia (pe tema delirant).
fobicii (pe tema fobic).
obsesionalii (pe tema obsesional)
cenestopaii, hipocondriacii (pe teme legate de starea de sntate a organismului).
un aspect particular are hiperprosexia din manie care este disociat astfel:
hiperprosexia spontan (neselectiv) se nsoete de o hipoprosexie voluntar (de
concentrare). Consecina mnezic este n plan tematic (hipermnezie selectiv-se rein
amnunte nesemnificative, aleatorii), dar i temporal (hipomnezie anterograd
consecutiv diminurii concentrrii ateniei).
2.1.2. HIPOPROSEXII (grad extrem: aprosexia):
surmenaj.
anxietate (prin focalizarea psihismului pe trirea anxioas i ignorarea consecutiv a
ambianei poate diminua atenia spontan i/sau voluntar).
tulburri cognitive (deteriorri organice, demene, ntrzieri mintale, schizofrenie,
intoxicaii, delirium)
schizofrenie(n cadrul tulburrilor cognitive, sau prin detaarea afectiv, retragerea
autist din formele cronice, cu defect apato abulic
aprosexia (n come).
1.2. Disprosexiile calitative (paraprosexii)
Reprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare) ca n
manie (creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare). Aceast disociere se mai poate
ntlni n atacul de panic, n confruntarea cu o situaie fobic, sau n stri normale n care,
datorit concentrrii maxime pe un eveniment ateptat, fa de care subiectul este foarte motivat,
detaliile ambianei sunt, mai mult sau mai puin, ignorate.

2. PERCEPIA
Senzaia este un semnal senzorial elementar unimodal, definit calitativ conform unui
stimul simplu i uniform i care duce la o imagine (lumin, culoare etc.) obinute printr-un singur
analizator a unor proprieti simple. Senzaia este izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre.
Percepia este un proces psihic ce realizeaz reflectarea direct i unitar a ansamblului
nsuirilor i structurii obiectelor i fenomenelor (n forma perceptelor). Este un proces primar
(spre deosebire de gndire i reprezentare, care este unul secundar) datorit desfurrii ei numai
atta timp ct se pstreaz contactul cu stimulul. Stimularea fizic este transformat, convertit,
transferat n informaie psihologic, stimularea senzorial fiind prelucrat i adus n cmpul
contiinei.

27
Reprezentarea este reflectarea sub form de imagine intuitiv a unui obiect sau
fenomen care n momentul respectiv nu este perceput, dar care a acionat n trecut asupra
analizatorilor. Reprezentarea este deci, o imagine reprodus care se bazeaz pe experiena
perceptiv trecut. reprezentrile existnd independent de prezena stimulului. Reprezentrile pot
fi evocate, actualizate pe baz de cuvnt (stimulul specific pentru evocarea reprezentrilor la om
i care este strns legat de percepie). Primul i al doilea sistem de semnalizarea formnd o
strns unitate. Reprezentrile pot fi actualizate i de stimuli concrei, neverbali, ce au fost
percepui concomitent cu stimuli ce au constituit obiectul perceperii pe care reprezentarea o
reflect. Reprezentrile sunt rezultatul unei prelucrri i generalizri a experienei perceptive
anterioare.
Diferena dintre senzaii i imaginea perceptiv, ca proces complex al percepiei.
Senzaia este o form elementar de reflectare primar unimodal, nemijlocit a unor
nsuiri simple i separate ale obiectelor care acioneaz asupra organelor de sim (stimulilor)
obinute ntr-un singur analizator (vizuale, gustative, auditive etc.; ex. senzaii de rece sau cald,
culoare). Senzaiile ca elemente simple ale percepiei constituie izvorul cunoaterii. Senzaia este
premergtoare percepiei fiind element constitutiv al percepiei. Am putea spune, deci, c
percepia este o multitudine de senzaii.
Imaginea sintetic este constituit de imagini primare, obiectuale i globale,
multidimensionale, obinute prin interaciunea senzorial complex dintre obiect i subiectul care
percepe, reflectnd direct i unitar calitatea obiectului (denumite n literatura psihologic clasic
percept ); sunt situate la un nivel superior senzaiilor n cadrul proceselor cognitive.
Caracteristici comune ale senzaiilor i imaginilor sintetice. Senzaia i imaginea au comun
faptul c ambele sunt fenomene primare n cadrul funciilor psihice de cunoatere, spre
deosebire de reprezentri i gndire, considerate procese secundare. Procesul primar se
deosebete de procesele secundare (gndirea i reprezentrile) prin prezena stimulilor n
cmpul senzorial sau perceptiv; fenomenul perceptiv exist doar atta timp ct individul
pstreaz contactul perceptiv cu obiectul existent.
Psihopatologia percepiei
Depete domeniul semiologiei psihiatrice, ntlnindu-se practic n toate domeniile,
ndeosebi n cel al neurologiei. ntr-o sistematizare didactic i oarecum convenional, vorbim
de modificri cantitative i calitative de percepie.
2.1. Tulburri cantitative ale percepiei
2.1.1.HIPERESTEZIA este suprasensibilitatea la stimuli care nu erau percepui (subliminali).
Apare n: surmenaj, boala Basedow, debut boli interne, debut boli psihice.
2.1.2.HIPOESTEZIA apare n stri de inducie hipnotic, isterie, oligofrenie, schizofrenie,
tulburri cantitative de contiin, tulburarea borderline de personalitate (n care justific,
probabil, impulsiunile de auto - mutilare ).
2.2. Tulburri calitative ale percepiei
2.2.1. ILUZIILE
Iluziile fiziologice (la normali): percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli
senzoriali existeni n cadrul percepiei. Apar la normali n condiii de: distan prea mare, lumin
insuficient, stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric).
Rezult fie dintr-o proiectare a imaginarului n actul perceptiv, fie dintr-o prelucrare
eronat a imaginilor percepute: exemplu iluziile optico-geometrice (b n ap, 2 linii paralele
ntretiate de o a 3-a prin curbe, fata morgana). Sunt erori de recunoatere i interpretare a unor
obiecte percepute n ntregime, a unor excitani reali.

28
Deosebirea iluziilor fiziologice de cele patologice este c n iluziile fiziologice persoana
poate realiza i corecta imaginea fals, spre deosebire de cele patologice unde nu exista critica,
considerndu-le adevrate, fiind adesea nsoite de interpretare delirant i superficializarea
ateniei, memoriei, proceselor asociative.
Iluziile patologice sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter
patologic pacientul nu i d seama, pe care le poate interpreta n mod patologic n contextul unor
triri psihotice. Apar, de obicei, n stri psihotice pe fond organic (sevrajul din alcoolism, dar mai
ales sevrajul complicat cu delirium din delirium tremens, n strile confuzionale secundare
strilor infecioase intens febrile, n psihozele acute care complic intoxicaia cu droguri
halucinogene, ca de exemplu hai, mescalina, L.S.D.), n epilepsie i n schizofreniile
paranoide.
Clasificarea iluziilor patologice
- exteroceptive(vizuale, gustative, auditive etc.)
- interoceptive (viscerale)
- proprioceptive
Iluziile patologice exteroceptive

A. Vizuale:
1. Pareidolii (eidolon - fantom) sunt iluzii complexe, ce constau n animarea /
antropomorfizarea unor percepii simple (pot aprea, fiziologic, la copii). Pot fi tranzitorii spre
halucinaii (Ey). Apar n epilepsie, delirium tremens, alte stri confuzionale, schizofrenie.
2. Iluziile de persoan sunt erori de identificare a persoanelor i apar n sindroame delirante sau
lezionale:
Iluzia sosiilor (sindromul Capgras)
Iluzia Fregoli
Iluzia sosiilor (Capgras) este un sindrom delirant, al crui mecanism psihopatologic este
interpretarea delirant, iar tematica delirant este persecutorie: pacientul este convins, la modul
delirant, c un membru semnificativ din anturajul su imediat (un membru al familiei) a fost
nlocuit cu un impostor care are o nfiare identic, o sosie a persoanei respective. Uneori pot
fi nlocuite mai multe persoane, sau sosia iniial poate fi nlocuit de o alt sosie, n mod
repetat, sau chiar bolnavul se crede la modul delirant - a fi o sosie. Apare n schizofrenia
nedifereniat i paranoid, tulburarea delirant persistent (paranoia), leziuni de emisfer drept.
Iluzia Fregoli se datoreaz unui delir persecutoriu (cu teme de urmrire) i se manifest
prin convingerea delirant c un persecutor unic are capacitatea de a se ascunde sub nfiarea
altor persoane, ia mai multe chipuri, ca i cum ar fi un actor. Apare n aceleai boli ca i iluzia
sosiilor.
B. Auditive. Se pot manifesta ca diferite sunete sau zgomote, percepute ca mai apropiate /
deprtate / puternice / estompate, sau diferite zgomote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte
injurioase.
C. Olfactive (parosmii).
D. Gustative apar de obicei mpreun datorit: posibil, originii embriologice comune a celor
doi analizatori; perceperii eronate a gustului / mirosului diferitelor substane sapide / odorifice.
Se ntlnesc n intoxicaii cu psihedelice (unde au coninut plcut).

29
Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) i proprioceptive. Constau n:
perceperea eronat a funcionrii unor organe sau aparate;
modificarea schemei corporale adic perceperea denaturat a formei, mrimii, greutii i
poziiei propriului corp. Apar n schizofreniile paranoide, stri confuzionale (prin disocierea
contiinei propriului eu);
n patologia obsesional i n debutul schizofreniei ca dismorfofobie (urirea figurii
pacientului, care se examineaz exagerat n oglind). n toate modificrile de schem
corporal trebuie suspectat existena unui substrat organic (leziuni encefalitice parieto-
occipitale).
Cenestopatia (Dupr) este o iluzie intern, cu senzaii corporale ce sugereaz afeciuni
medicale, senzaiile avnd o oarecare asemnare cu senzaiile ce ar avea substrat anatomo-
fiziologic. Sunt tulburri ale percepiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporal
general) care, n mod normal, este resimit ca o stare de confort. Ele constau n senzaii locale
neplcute (arsuri, dureri, parestezii, furnicturi, nepturi) difuze, mobile, care nu respect nici o
repartiie metameric, fr un substrat organic obiectivabil, pe care pacienii le descriu cu o
participare afectiv important i penibil. Apar n neurastenie, tulburrile somatoforme, sdr.
hipocondriac, unde nsoete interpretri ideative cu coninut legat de starea de boal nchipuit
de pacient, dar i n tablouri clinice anxioase, depresive, ca i n patologia psihiatric a vrstei a
III-a. n literatura actual sunt generic incluse sub denumirea de simptome somatice neexplicate.

2.2.2. HALUCINAIILE
Definiie: percepie fals fr obiect de perceput (Ey; Falret 1864; Ball 1890).
2.2.2.1. Halucinaii funcionale sau concomitente (Kahlbaum): exist doar atta timp ct
persist excitantul real (ex: zgomotul roilor de tren perceput corect, dar concomitent i voci
injurioase).
2.2.2.2. Halucinaii fiziologice: la subiecii normali n faza de egalizare, paradoxal sau
ultraparadoxal care premerg instalrii somnului: H. hipnagogice (i la narcoleptici) constau din
imagini, figuri, aciuni petrecute n timpul zilei i H. Hipnapompice - la trezire.
2.2.2.3. Halucinoze: halucinaii a cror semnificaie patologic este recunoscut de ctre bolnavi
care adopt o atitudine critic fa de ele. Cu toate acestea, ele se manifest att de vivace nct
pacientul caut s le verifice autenticitatea, fr s fie ns convins de ea. Apar n:
leziuni de trunchi: din halucinoza peduncular Lhermitte - van Bogaert unde iau forma
unei succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de obicei n
relief. Apar de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2 zile);
stri de impregnare toxic cronic (alcool, barbiturice);
infecioase / encefalit;
ASC.
2.2.2.4. Halucinaiile propriu-zise (psihosenzoriale, adevrate) corespund pe de-a ntregul
definiiei. Halucinaiile i comportamentul halucinator evoc ntotdeauna stri psihotice care
impun consultul psihiatric i n cele mai multe cazuri - internarea. Halucinaiile sunt percepii
false, aprute n cmpul exteroceptiv sau interoceptiv (localizate n cap, n corp, n snge) n
absena stimulilor corespunztori (din exteriorul sau interiorul corpului) i pe care pacientul le
percepe i le consider reale. Acest fapt le imprim un caracter de gravitate pentru c pot deveni
punctul de plecare al unor acte (auto-) agresive sau al altor alterri de comportament cu mare
caracter de periculozitate, att pentru bolnav ct i pentru cei din jurul lui. Uneori prezena lor
poate fi decelat prin manifestrile comportamentului halucinator (bolnavul i astup urechile cu

30
tampoane de vat pentru a se apra de voci, alteori dialogheaz cu ele solilocvnd, i astup
gaura cheii i interstiiul de sub ua camerei n care locuiete pentru a se apra de gazele cu care
este otrvit). n cazul halucinaiilor olfactive, ncearc s goneasc obiecte invizibile de pe podea
sau de pe piele. n cazul halucinaiilor vizuale zooptice din delirium tremens sau delirul alcoolic
cronic, respectiv n cazul aa-numitei psihoze cu ectoparazii Ekbom din alcoolismul cronic, n
care apar halucinaiile haptice sau tactile, sau prezint brusc un comportament heteroagresiv, care
poate fi extrem de grav, finalizndu-se chiar cu omucideri sau tentative suicidare, tentative de
automutilare, ca n cazul schizofreniei paranoide cu halucinaii auditive imperative.
Halucinaiile sunt simptome psihotice semnalnd tulburri de extrem gravitate, care
necesit ntotdeauna internarea de urgen ntr-o secie de psihiatrie pentru precizarea imediat a
diagnosticului i tratamentului adecvat.
Caracteristicile halucinaiilor
caracter de senzorialitate, mimnd o percepie exact (ca n cazul iluziilor patologice).
Aceasta se datoreaz faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei
normale, avnd impresia c excitantul este realmente perceput pe calea senzorial a
analizatorului respectiv, dei nu este;
caracter de obiectualitate (se refer permanent la un obiect din afar);
proiecie spaial n spaiul perceptiv;
convingerea bolnavului asupra realitii lor;
complexitate variabil;
claritate variabil;
durata continu/intermitent
congruente/incongruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie);
rezonan afectiv (anxiogen iniial, cu participare afectiv mai redus ulterior);
comportament halucinator.
Clasificarea halucinaiilor
- exteroceptive
- interoceptive (viscerale)
- proprioceptive (motorii, kinestezice)
Halucinaiile exteroceptive ( vizuale, auditive, olfactive, tactile, autoscopice, transpuse etc.).
Halucinaiile vizuale sunt mai frecvente ntlnite, fiind uneori extrem de anxiogene. Pot fi
scenice, statice / panoramice (n micare), cnd apar n delirium tremens (pot mima animale
neplcute, oareci, lupi, erpi - zoopsii), sau n intoxicaia cu substane (opiacee, mescalina etc.).
Diagnostic diferenial
1. H. hipnagogice i hipnapompice. Sunt de scurt durat; apar mai ales cu ochii nchii; sunt
elementare sau complexe; recunoscute de persoan ca nereale;
2. H. din stri de surmenaj intens, cnd sunt scurte i au caracter hipnagogic;
3. Afeciuni oftalmologice (cataracte, glaucom, nevrita optic retrobulbar, retinite);
4. Afeciuni neurologice de lob occipital (tumori, traumatisme unde au ramolisment) - au
caracter halucinozic; migrena oftalmic (aspect elementar de fosfene); sindrom Ch. Bonnet din
glaucom, cataracte, dezlipire de retin, leziuni chiasmatice i de nerv optic (unde au forme
geometrice, figurile simple, viu colorate).
B. Auditive
1. Elementare (foneme)

31
2. Comune (sunete bine definite obinuite: pai, scrit etc.)
3. Verbale (complexe)
4. Favorabile/defavorabile/imperative
5. Comentative
Apar n:
afeciuni ORL (surditate, otite);
leziuni neurologice ale cilor de conducere, leziuni LT;
stri confuzionale onirice;
delirium tremens;
schizofrenie;
depresia psihotic;
aura epileptic.
C. Olfactive / D. Gustative: gusturi / mirosuri neplcute, mai rar plcute.
n crizele uncinate din epilepsie unde coexist cu H. vizuale + stri dj vu;
LT din rinencefal i uncusul hipocampului;
Stri delirante persecutorii;
Confuzii.
E. Tactile (haptice): impresia de atingere a suprafeei cutanate, neptur, curent electric etc. Au
mai mult caracter pseudohalucinator.
Apar n:
Intoxicaia cu cocain (unde au caracter punctiform);
Micri de reptaie ( parazitoze halucinatorii, alcoolice unde se combin cu H. vizuale);
F. Autoscopice (speculare, deutoscopice, beantoscopice). Realizeaz o imagine dubl prin care
subiectul i percepe vizual propriul corp sau pri din corp. Pot fi nsoite de o mare anxietate
sau dimpotriv, de detaare, cu caracter de halucinoz.
G. Transpuse (repercursive / sinestezii): audiia colorat (intoxicaia cu LSD, mescalin .a.)
Halucinaiile interoceptive (viscerale). Au mai mult caracter pseudohalucinator. Apar ca:
schimbarea poziiei unor organe
absena lor
transformarea organismului lor n animale.
Halucinaiile proprioceptive (motorii, kinestezice) ale sensibilitii mio-artro-kinestezice: ca
impresii de micare a unor segmente corporale sau corpului n ntregime. Au mai mult caracter
pseudohalucinator.
2.2.2.5. Pseudohalucinaiile (halucinaiile psihice) sunt definitorii pentru sindromul de
automatism mintal. Se deosebesc de halucinaiile propriu-zise prin:
nu corespund total cu imaginea real a obiectelor i fenomenelor, nu au deci caracter de
obiectualitate;
nu se proiecteaz n consecin n afar, ci se petrec n interiorul corpului;
le atribuie existena unor aciuni provocate din afar prin hipnoz etc.
Pseudohalucinaiile auditive sunt voci interioare asemenea unui ecou / sonorizarea
gndirii sau sonorizarea lecturii. Este nsoit de convingerea c ceilali aud i ei i i descoper
propriile gnduri (tranzitivism). Aceste voci sunt explicate de pacient ca fiind auzite cu urechile
minii.

32
Pseudohalucinaiile vizuale sunt imagini neplcute / plcute ce apar n spaiul
subiectiv i sunt vzute cu ochii minii.
Pseudohalucinaiile tactile sunt senzaii penibile (iradiere, cureni) adesea n sfera
genital care le resimte ca viol, orgasm etc.
Pseudohalucinaiile interoceptive sunt senzaii de stpnire interioar (spirite ptrunse
n diferite organe, care acioneaz ca o persoan strin, uneori se ajunge ca pacientul s i se
adreseze).
Pseudohalucinaiile motorii (kinestezice, proprioceptive) sunt senzaia unor micri
impuse.
Ipoteze asupra mecanismelor de producere a halucinaiilor
Ipoteza mecanismului lezional este cea mai veche i se bazeaz pe argumente clinice i
experimentale localizaioniste. Halucinaiile ar fi rsunetul clinic al excitaiei locale lezionale din
cadrul unor boli neurologice (tumori, TCC, boala Alzheimer, focare epileptice temporale),
modalitatea senzorial, clinic manifest a halucinaiilor corespunznd zonei lezate:
a) halucinaiile gustative i olfactive apar n tumori de lob temporal i fac parte din
tabloul epilepsiei temporale. n formele cu localizarea focarului epileptic temporo-
limbic, apar stri psihotice schizofreniforme (tulburri de contiin, fenomene de tip
dja, halucinaii gustative, olfactive) datorate discontinuitii funcionale lezionale a
circuitului limbic al lui Papez;
b) halucinaiile vizuale din halucinoza peduncular (tumori/accidente vasculare la nivelul
trunchiului cerebral);
c) halucinaiile din migrene (macro-, micropsii ce alctuiesc aa-numitul sindrom Alice
n ara minunilor) o preced i mbrac forme diverse, de la simple flash-uri luminoase
la halucinaii vizuale complexe;
d) mecanismul acestor halucinaii organice ar depinde de lateralizarea leziunilor (apar mai
pregnant n emisferul drept i implic zona cortexului temporo-parietal), s-ar asocia
adesea cu crize convulsive i cu un grad de atrofie subcortical;
e) n schizofreenie ar exista, de asemenea, modificri morfologice (diminuarea n volum a
lobului temporal stng, lrgirea girusului temporal, ventriculomegalie, asimetrie
temporal dreapta-stnga), iar preponderena interesrii temporale n apariia
halucinaiilor la schizofreni nu ar fi strin de rolul acestei arii n producerea i
recepionarea semnalelor verbale, a limbajului.
Ipoteza DA - ergic ar fi, de fapt, dup Segal (2000) ipoteza mezolimbic a
simptomelor pozitive i s-ar baza pe hiperactivitatea DA-ergic din tractul mezolimbic,
coincident cu apariia halucinaiilor i delirului, ca i pe efectul antipsihotic (antihalucinator i
antidelirant) al neurolepticelor care sunt DA-blocante. Hiperdopaminergia mezolimbic ar corela
i cu agresivitatea ntlnit n unele schizofrenii paranoide sau stri psihotice amfetaminice,
cocainice, mai ales cnd aceasta coexist cu deficiena funciei de control 5-HT a dopaminei (aa
cum se ntmpl n tulburarea de control al impulsurilor, n care pe primul plan clinic se afl
tulburarea de comportament).

3. MEMORIA
Memoria este o funcie psihic care permite nregistrarea, conservarea i evocarea
informaiilor i a experienelor trecutului i confruntarea cu datele prezentului. Este permanent
activ deoarece informaiile primite n orice clip vin s ntreasc sau s modifice ansamblul
elementelor stocate din copilrie. Memoria se deosebete de nvare care este deliberat,

33
contient dirijat, trecut prin filtrul gndirii, motivat, dar este un instrument sau mijloc al
acesteia. Aceast distincie nceteaz s mai fie att de evident la nivelul mecanismului intim al
memoriei, care include condiionarea clasic i operant ( adic nvarea non - asociativ) i
habituarea i sensibilizarea (nvarea asociativ).
Suportul neurobiologic al memoriei presupune participarea a mai multor structuri i
funcii cerebrale.
- Formaiunea reticulat activatoare necesar meninerii vigilitii i a ateniei i deci fixrii
(memorrii dar i integrrii) i evocrii (rememorrii) amintirii. Rolul e evideniat n amneziile
care urmeaz unei come sau unei crize comiiale;
- Sistemul limbic (amigdala, corpii mamilari, hipocamp, hipotalamus, aria septal, fornix,
cortexul limbic format din girusul cingulat i parahipocampic, n care se afl situat cortexul
entorinal) este considerat ca un circuit important al reglrii i expresiei emoionale. n domeniul
memoriei, circuitul limbic al lui Papez joac un rol esenial n activarea structurilor n care se
stocheaz engramele, elementul funcional elementar al memoriei. Engramele sunt efectul
fenomenului de plasticitate neuronal (v. mai jos) prin care neuronii i moduleaz funciile i
rspunsul la fiecare nou input. Persistena memoriei ar fi astfel un fenomen de nsoire al
funcionrii neuronale, la baza ei stnd formarea necontenit a engramelor structuraledin cele
dinamice, care iau natere n cursul prelucrrii informaiei la nivel celular i sinaptic.
- Accepiunea actual a memoriei ca un caz special al fenomenului neurobiologic general al
neuroplasticitii (Paller, 2009 .a.) pleac de la evidenierea plasticitii sinapselor i
neuronilor care const n adaptarea continu a rspunsului neuronal la fluxul continuu de input -
uri la care neuronii sunt supui. Sub stimularea necontenit a acestui flux la nivelul sinapselor au
loc reconfigurri de conexiuni, modificri structurale i funcionale, menite a adapta rspunsul
neuronal, toate aceste schimbri rmnnd codificate n secvene tranzitorii sau durabile i
constituind un fel de arhiv a evenimentelor sinaptice derulate (fenomenul de potenare pe
termen lung responsabil de memoria de durat la mamifere, evideniat n principala structura a
memoriei, hipocampul). Se vorbete de o plasticitate pe termen scurt (fraciuni de secund /
secunde - minute), influenat de dinamica neuromediatorilor n fanta sinaptic, ceea ce face ca
aceste evenimente sinaptice s fie foarte specifice (n funcie de neuromediatorul responsabil
Ach, glutamat etc.) i de o plasticitate de durat (memoria de lung durat, dureaz ore), care
depinde de procesele complexe ale sintezei de proteine noi, de modificri morfo funcionale ale
unor ci i structuri neuronale, de creterea numrului de conexiuni sinaptice, de modificri ale
expresiei genelor. Mecanismul intim al memoriei a fost dezvoltat de E.Kandel (premiul Nobel,
2000), care a studiat plasticitatea sinaptic pe sistemul nervos rudimentar al unei molu te,
Aplisia californica. Cu ct un organism este mai evoluat pe scara filogenetic mecanismele
memoriei sunt mai complexe, dat fiind complexitatea comportamentului desfurat i
intervenia unor structuri neurale mai ample, inclusiv a scoarei cerebrale.
Structurile temporale mediale, din care face parte hipocampul (cu girusul dentat, productor
activ de neuroni, subiculum, cmpurile CA1, CA2, CA3), regiunile corticale adiacente (cortexul
entorhinal, perirhinal, parahipoacampic), amigdala (sediu al reglrii comportamentului
emoional) sunt implicate n memorie. Amigdala trimite proiecii modulatorii n neocortex i
poteneaz fixarea mnezic a evenimentelor intens trite emoional, negativ / pozitiv (de unde
selectivitatea memorrii / uitrii evenimentelor intens emoionale fa de altele, mai indeferente).
Prin conexiunile pe care le realizeaz pe cteva trasee cu ariile asociative corticale talamus -
trunchiul cerebral, sau cortexul prefrontal i temporal-nucleul mediodorsal al talamusului-
trunchiul cerebral i, n fine, cu nucleii bazali-nucleul mediodorsal al talamusului-cortexul
asociativ sistemul limbic integreaz informaiile senzoriale i cognitive, procesate cortical, cu
sistemul vegetativ i endocrin (integrate hipotalamic) sau cu activitatea motorie, substratul
neuroanatomic al memoriei fiind astfel situat ntr-o zon de maxim complexitate i conectivitate

34
a creerului. O distrugere bilateral a corpilor mamilari i a unor zone din amigdala i hipocamp
este rspunztoare de producerea sindromului amnestic Korsakov.

Sistemele de memorie au fost descrise pentru a diferenia funciile diferite ale memoriei
sugerate de observaia experimental i clinic. Se vorbete de:
- Memoria explicit (declarativ / semantic / episodic) (Squire, 1985) care
memoreaz experiena personal (evenimente episodice Tulving, 1983),
pe care o identific cu self - ul (am venit de la aeroport la ora 6, ...am
terminat facultatea acum 3 ani etc.); depinde de lobul T medial, corpii
mamilari, poriunea medie a diencefalului - hipocamp, neocortex; acest
sistem reine rapid informaii / fapte noi (memorie semantic). Memoria
declarativ este mai nou filogenetic decr cea nondeclarativ. Este
controlat contient, este mai flexibil i larg utilizat, fiind interconectat
cu alte procese psihice, ca de exemplu gndirea, care opereaz cu noiunile,
cunotinle acumulate pe cont propriu, n cursul propriei noastre experiene,
ale acestui sistem de memorie. Aceast form de memorie apare dup vrsta
de 3 ani.
- Memoria implicit (Schachter, 1992) este o memorie nondeclarativ,
procedural, pentru c memoreaz proceduri comportamentale (mersul pe
biciclet, notul etc.), se desfoar fr s o contientizm (este implicit),
dei acumuleaz i menine rutine din ce n ce mai numeroase i complexe.
Aceast memorie este reglat de multiple structuri, fiind destinat unor
proceduri extrem de numeroase i diverse: habitusurile depind de neocortex
si neostriat, fenomenul de priming de neocortex, cerebelul pentru
comportamentele dependente de muchii motori etc. Respectivele proceduri
sunt stocate ca atare, mai ncapsulat, ca succesiuni de operaiuni, procese,
ceea ce le face puin accesibile altor procese ale memoriei sau psihismului.
Este dependent de nvarea prin condiionarea simpl, clasic i nu de
nvarea asociativ i funcioneaz din primele luni de via.
Forme ale memoriei explicite (declarative / semantice):
Memoria de scurt durat / imediat (Atkinson, Shiffrin, 1968) stocheaz informaia pe durate
scurte (fraciuni de secund / secunde) i are capacitate redus. Este identic, dup unii, cu
memoria de lucru, dup alii nu, iar ali autori susin c sunt stri funcionale diferite ale
sistemului memoriei n general.

35
Memoria de lucru (atenia de lucru) este procesul dinamic de stocare temporar i manipulare
a informaiei n cursul input ului de informaii senzoriale care vin de la aparatul
senzorial. Baddley (1986) susine o structur a memoriei de lucru sugerat de tipurile de
experimente pe care a lucrat. Astfel, el descrie o bucl fonologic (phonological loop),
dedus din experimentele efectuate pe materialul verbal, pe care se bazeaz i o cale
vizuo - spaial (visuospatial sketchpad), rezultat din experimente mnezice cu forme
spaiale. Aceste sisteme(pe care le numete sisteme sclav) sunt supuse unui control
executiv, al unui centru executiv, iar informaia este filtrat i temporizat de un tampon
(buffer) care permite penetrarea unui numr limitat de informaii, de 7 + / - 2 (numrul
magic 7 plus minus 2 Miller, 1956), idee care, se pare c fusese avansat experimental,
nc din sec. 19, de Wundt. Probele clinice i testele psihologice de psihodiagnotic
confirm empiric aceast limitare a amplitudinii de reinere mnezic, capacitatea mnezic
depinznd de numrul itemilor evocai, dar i de complexitatea lor, de claritatea pronuniei,
de tonalitatea ei, care fac ca informaia verbal i conceptual s poat fi mai eficient
difereniat i filtrat prin sistemele memoriei de lucru. .
Memoria de lung durat (ore, asigur continuitatea contiinei i unitatea persoanei, astfel
nct nsumeaz durate mai lungi). Modelul ei experimental cel mai acceptat n prezent este cel
al nvrii i memorrii prin activarea receptorilor de tip NMDA (N methyl d - aspartat) ai
glutamatului prin potenarea de durat lung (LTP long term potentiation) (Lomo, 1966, Bliss,
1973). Modelul a pornit de la regula coincidenei i deteciei (Hebb, Konorski, 1949) i
postulatul lui Hebb, conform cruia o sinaps care leag doi neuroni se consolideaz i i
crete eficiena dac acetia sunt activi concomitent (cells that fires together wires together).
Acest fapt a fost confirmat prima dat la nivelul celulelor granulare hippocampice, a cror
eficien sinaptic a fost obinut prin stimularea unor ci monosinaptice excitatorii din aceast
structur, fenomenul fiind denumit potenare de durat lung.
Memoria se desfoar, n general, n dou etape: - memorarea ( care parcurge dou etape,
conservarea i reproducerea): - reactualizarea (cu etapele de recunoatere i reproducere).
Pentru nelegerea formelor clinice ale memoriei sunt utile aa-numitele legi ale memoriei: -
legea disoluiei memoriei (Delay) postuleaz c disoluia ce realizeaz amnezia merge totdeauna
de la complex la mai simplu; - legea regresiunii memoriei (Ribot) susine c uitarea se ntinde
att de la prezent spre trecut, ct i de la complex la mai puin complex (deficitul mnezic este
mai sever pentru informaiile reinute mai recent i pentru cele mai comlexe), completnd-o, de
fapt pe prima. Dovada c memoria este o funcie a unui sistem (ansamblul funciilor psihice) este
o treia lege a memoriei care postuleaz c se rein mai bine evenimentele intens trite
emoional dect cele indiferente.
- Factori care moduleaz activitatea mnezic n afara oricrei leziuni cerebrale, capacitatea
de memorare este supus unui numr de factori:
nivelul de activare a vigilenei, a ateniei;
motivaia, care opereaz selectiv n funcie de interesul pe care informaii de stocat l
prezint pentru organism;
stare afectiv particip la aceast motivaie (ct i calitatea afectiv a informaiei);
repetarea nvrii, care e un factor de consolidare;
forma i natura informaiei (organizare logic, date verbale, vizuale, cifrate), cu
memorizare diferit n funcie de individ;
vrsta e un factor important, maximum e la 20 de ani, apoi scade lent;
ageni farmacologici (amfetamine) stimuleaz memoria crescnd vigilena.

36
Evocarea i uitarea. Evocarea este un proces activ prin care gndul aduce n contiina actual
informaia de care are nevoie, fie instantaneu fie din aproape n aproape. Uitarea e i ea un
proces activ o uitare fiziologic, pasiv, n absena reactivrii, utilizrii sau a valorii afective.
Exist i o uitare activ, asemntoare cu evocarea. Poate fi contient i voluntar lsnd n
afara memoriei prezente amnunte fr utilitate imediat sau e un proces involuntar i
incontient, n care rolul afectivitii e preponderent.

Tulburrile de memorie (dismneziile)

3.1. Dismneziile cantitative


3.1.1. HIPERMNEZIILE: sunt evocri exaltate, involuntare, mai alerte, chiar tumultoase, de
nestpnit, nsoite de accelerarea proceselor gndirii sau n stri de excitaie. Pot fi circumscrise
la evenimente fa de care subiectul a fost motivat afectiv. Se ntlnesc la normali (evenimente
plcute/neplcute) i au caracter tematic, selectiv, sau la cei cu o abilitate special conservrii
mnezice. Se ntlnesc n paranoia, tulburarea paranoid de personalitate i privesc evenimente
legate de coninutul ideii delirante sistematizate/temelor de suspiciune care focalizeaz cmpul
ideativ al subiectului, la oligofrenii geniali, la care are un caracter mecanic, n strile febrile,
intoxicaia cu eter, cloroform, barbiturice - narcoza cu amital (n care exist o memorare
paradoxal hipermnezic n pofida obnubilrii contienei), la vasculari (embolul afectiv care
const n rememorarea brusc, neateptat de pertinent a unui eveniment trecut, intens saturat
afectiv).
- -Viziunea panoramic retrospectiv reprezint retrirea unor perioade din via n
cteva momente (situaii de pericol vital iminent, n epilepsia tempotal).
3.1.2. HIPOMNEZIILE
Apar la normali n strile de epuizare psihic, dar i la cei cu ntrziere mintal uoar,
la involuie, strile nevrotice, sindromul de oboseal cronic. Lapsusul este dificultatea lacunar
de a evoca o noiune, nume etc. familiare
3.1.3. AMNEZIA este pierderea abilitii de a acumula noi informaii (a. de fixare / anterograd)
sau de a posibilitii de a i mai reaminti informaiile mai vechi (a. de evocare / retrograd).
Amneziile au fost sistematizate dup secvena temporal recent - trecut (Rauschburg,1921), dup
durat i caracterul lor selectiv n :
1. Amnezia de fixare (anterograd) este incapacitatea de a integra informaii noi atunci
cnd informaiile vechi sunt pstrate. Lacuna de memorizare crete cu timpul, cel puin ct
persist tulburarea de fixare.
2. Amnezia de evocare (retrograd) este incapacitatea de a rememora o informaie care a
fost fixat normal. Este imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii, unui
traumatism cranio-cerebral, n general amintiri ndeprtate.
3. Amnezia anterograd-retrograd este o amnezie mixt, att de fixare ct i de evocare.
Se remarc totui c cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (legea lui Ribot).
4. Amnezia lacunar se refer la o perioad net delimitat de timp. Apare brusc, uitarea este n
contrast cu conservarea limbajului i a capacitii de a efectua gesturile i actele vieii curente, pe care
nu le ine minte. Tulburarea dispare n cteva ore lsnd o amnezie lacunar pe durata episodului.
Apare dup un A.I.T., dup o criz epileptic GM, dup o comoie cerebral, dup un episod
disociativ reactiv. O form semiologic specific intoxicaiei alcoolice acute la alcoolicii cu o carier
lung, la care se instaleaz leziuni n structurile cerebrale ale memoriei este black-out-ul, lacun
mnestic a unui episod de intoxicaie alcoolic acut recent. Un fenomen psihopatologic similar este

37
amnezia disociativ, care este o amnezie selectiv, inclus de DSM IV TR n categoria tulburrilor
disociative i care poate fi ntlnit ca atare, cu durate de minute ore - zile.
5. Amnezii disociative.
Survin n afara oricrei leziuni cerebrale i apar dup psiho traume intense. Amneziile
selective (elective, tematice, afectogene) din strile disociative: apar la indivizii cu traume n
copilrie (neglijare, abuz fizic, sexual), n strile acute de stres (traume intense, copleitoare, din
catastrofe naturale, agresiuni, doliu, fluctuaiile emoionale extreme i intense). La indivizi cu
tulburare borderline de personalitate, disociaia este explicat, de ctre teoria psihanalitic, ca
mecanism defensiv: splitting - ul, clivajul maniheist al imaginii lumii n bun i ru, menit a
simplifica relaia obiectual i a o face mai puin anxiogen constituie mecanismul defensiv fa
de propriul conflict intern.
6. Amneziile antero - / antero - retrograde dup episoade psihotice (schizofrenie, manie /
depresie cu factori psihotici, episoade psihotice scurte) sunt urmarea distorsiunilor
memoriei (datorate strilor afective de indiferen / perplexitii pre - delirante /
dezorganizrii delirant - halucinatorii a gndirii i percepiei, dar i tulburrilor de atenie
consecutive tulburrilor cognitive din schizofrenie / tulburarea bipolar, obiectivabile
prin bateriile de teste neuropsihologice). Aceste perturbri cognitive perturb memoria
de lucru i memorarea, sugernd uneori stri demeniale. Aceast realitate a fost
recunoscut de autorii clasici (Morel, 1853, Kraepelin, 1896) pentru care schizofrenia
era dementia praecox, sau H. Ey (1963), care considera c 25% dintre pacienii cu
schizofrenie sufer i de oligofrenie .
Selectivitatea tulburrilor de memorie sugereaz existena unor funcii cerebrale distincte de cele
care susin percepia, atenia, cogniia, memoria de lucru, nelegerea i producerea limbajului,
raionamentele, abilitile sociale, personalitatea, de fiecare dintre acestea sau de toate, sau
posibilitatea disocierii temporare a memoriei de ansamblul funcional psihic, de vreme ce
admitem, de exemplu, tulburarea disociativ de contiin, cu formele ei clinice sau, cu att mai
mult, tulburarea disociativ de personalitate. Neurofiziologia memoriei este de mare
complexitate nct este posibil ca circumstane diferite s produc discontinuiti diferite,
tranzitorii, care s genereze astfel de tulburri clinice.
3.2. Dismnezii calitative (paramnezii)
Aceste tulburri sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea sub aspectul
desfurrii cronologice datorit perturbrii sintezei mnestice longitudinale, a fixrii corecte a
secvenelor temporare din propria istorie a subiectului.
3.2.1. TULBURRILE SINTEZEI MNEZICE IMEDIATE. Se mai numesc iluzii de memorie
ntruct subiectul nu recunoate corect relaia sa cu un anumit coninut mnestic care i aparine.
3.2.1.1. Falsa recunoatere este o iluzie mnestic ntruct nu recunoate ceea ce cunoate
(tulburare a fazei de recunoatere a memoriei), dar crede c recunoate ceea ce, de fapt, nu
cunoate. Se manifest ca fenomen deja (deja vu,-vecu,-pense,-entendu) sau mai rar ntlnit-
fenomenul jamais (falsa nerecunoatere). Poate privi persoane (identificate eronat),
evenimente, propria stare afectiv trit anterior etc. Apare n stri de surmenaj, obnubilare a
contienei, manie, schizofrenie, stri confuzionale, sindrom Korsakoff, demene, n sindromul
de depersonalizare i derealizare din patologia lobului temporal (strile secundare din epilepsia
temporal i genuin).
3.2.1.2. Criptomnezia (criptamnezia) este un plagiat involuntar ntruct subiectul i
atribuie involuntar materiale mnezice ( citite, auzite etc.) i apare n demene, paranoia. Se
ntlnete uneori i situaia invers, de nstrinare a amintirilor (n aceleai situaii clinice).
3.2.2. TULBURRILE REMEMORRII TRECUTULUI

38
Sunt falsificri retrospective ale memoriei de evocare care constau n distorsionarea
unor amintiri ca urmare a filtrrii lor defectuase n momentul examinrii bolnavului. Funcia
de reactualizare a memoriei poate fi perturbat de deteriorarea psiho-organic sau de o stare
tensionat afectiv-emoional.
3.2.2.1. Confabulaiile (halucinaii de memorie) reprezint imposibilitatea de a deosebi
realul de imaginar, astfel nct bolnavul se afl lng adevr, dar i lng minciun (fr s spun
adevrul, bolnavul nici nu minte, pentru c nu tie c minte). El reproduce aciuni posibile
plasndu-le n realitatea sa trecut cu convingerea c ceea ce spune este pe deplin real. S-au
descris forme mnestice, fantastice, onirice dup aspectul coninutului confabulat.
3.2.2.2. Pseudoreminiscenele reprezint nerecunoaterea timpului, chiar spaiului, n care
s-a produs o aciune real, astfel c bolnavul poate reproduce evenimente reale din trecutul su
creznd c sunt reale. Aceste dou simptome sunt caracteristice sindromului amnestic Korsakov.
3.2.2.3. Ecmnezia este confundarea trecutului cu prezentul, confuzie care cuprinde ntreaga
existen a bolnavului. Este o form particular de confabulaie ntlnit n demene (forma
presbiofrenic descris de autorii clasici).

Clasificarea etiologic a tulburrile de memorie este mai relevant din punct de vedere
diagnostic i terapeutic:
- tulburri organice de memorie:
a) - n epilepsia temporal / alte disfuncii de lob temporal (deja / jamais vu, viziunea
panoramic);
b) - dup leziuni cerebrale toxice / traumatice / cerebrovasculare / degenerative (hipomnezii,
amnezii anterograde / antero retrograde, care pot fi urmate sau chiar precedate de fenomene de
perseverare, primul semn de suferin psiho organic a creerului, considerat singurul semn
patognomonic din semiologia psihiatric);
c) - n schizofrenie (amnezii antero / antero retrograde i diminuarea memoriei de lucru,
evideniat de bateriile de teste neuro psihologice, pot aprea la debutul clinic al bolii, chiar
naintea acestuia, dar sunt mai evidente la pacienii cu forme cronice de schizofrenie i uneori n
contradicie cu performana intelectual, minimal afectat);
d) - dup terapie electroconvulsivant (amnezii anterograde pentru primele ore de dup edina
de TEC, amnezii retrograde pentru evenimentele precednd imediat edina respectiv, care pot
fi definitive; n general tulburrile se remit n timp i sunt mai reduse n TEC cu aplicarea
unilateral a electrozilor);
- tulburri psihogene / afectogene de memorie: - amneziile selective (elective, tematice,
afectogene) din strile disociative.

4. GNDIREA
Funcie central a vieii psihice prin care se deosebete esenialul de fenomenal pe baza
experienei i a prelucrrii informaiilor. Este o activitate psihic contient care trateaz
elementele furnizate de cunoatere, memorie, percepie i imaginaie, combinnd idei i formnd
raionamente i judeci. Gndirea raional normal se dirijeaz spre concluzii sau judeci
care corespund consensului majoritii indivizilor la noiunea de realitate. Gndirea se exprim
prin limbaj i se elaboreaz sprijinindu-se pe cuvinte.
Operaiile gndirii
Analiza este operaie de desfacere, separare mental a fenomenelor n prile lor
componente, de difereniere a nsuirilor sale.
Sinteza este opus analizei, realizeaz asamblarea mental a nsuirilor eseniale i
particulare ale obiectelor i fenomenelor ntr-un tot unitar.

39
Comparaia evidenieaz asemnrile i deosebirile dintre obiectele i fenomenele
analizate; este suportul operaiilor de analiz i sintez, acestea realizndu-se pe baza evalurii,
dup un anumit criteriu, a asemnrii i deosebirii obiectelor i fenomenelor (deci prin
comparaie).
Abstractizarea desprinde anumite laturi sau nsuiri ale obiectelor sau fenomenelor,
ignornd concomitent (fcnd abstracie) de celelalte nsuiri. Alegnd acel element esenial din
ntreg, abstractizarea coboar spre analiz (cu care se nrudete) i de aici spre concret,
ntreinnd unitatea i continuitatea cunoaterii senzoriale i logice.
Concretizarea este opusul abstractizrii, parcurge calea invers de la abstract la
concret, obiecte sau fenomene n toat varietatea trsturilor sale caracteristice; se apropie de
experiena senzorial, furnizndu-ne exemple spre ilustrarea generalului.
Generalizarea este operaia opus concretizrii, de ridicare de la reflectarea unui obiect
la o categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune i eseniale. Se efectueaz
la diverse niveluri de generalitate, putnd cuprinde grupe mai mari sau mai mici de obiecte sau
fenomene ce au o trstur comun.
Operaiile gndirii fixeaz abstractul i generalul prin cuvnt, care are rol cognitiv (de
achiziie i depozitare a informaiei) i reglator (de vehiculare informaional) n cadrul
desfurrii aciunii mentale. Se realizeaz astfel noiunea (concept ce cristalizeaz nsuirile
comune i eseniale ale obiectelor, fenomenelor din cadrul experienei perceptive). Noiunea e
legat de cuvnt, dar nu se identific cu el, putnd fi exprimat prin cuvinte variate n cadrul
aceleiai limbi. Noiunile n forma lor dat de logic exist sub aspect potenial, reflectnd
lucruri i fenomene ca i cnd ar fi izolate, existnd n sine i pentru sine. n realitate ele exist
ntr-o corelaie activ, alctuind judeci (reunirea noiunilor, care oglindete raporturile
existente ntre obiecte i fenomene). Judecata e o categorie a gndirii ce stabilete raporturi ntre
noiuni. Mai multe judeci alctuiesc un raionament, care dei stabilete tot raporturi se
deosebete de judecat prin structura i funcia sa logic. Dac judecata se dezvolt pe baza
experienei, ducnd la descoperirea adevrului, prin raionament, cunoaterea avanseaz fr s
fie legat nemijlocit de experien, ci numai prin operarea cu judeci. nelegerea e activitatea
cognitiv ce descoper relaiile dintre fenomene prin cuprinderea mental i stpnirea
cunotinelor, faptelor, fenomenelor respective. E un proces activ de construcie mental a unui
fapt sau situaii. Iniial intuitiv, nemijlocit, opernd n special cu imagini i reprezentri, ea
devine ulterior mijlocit, bazndu-se pe noiuni i relaiile dintre obiecte i fenomene. Asociaiile
sunt legturile temporare dintre noiuni i ideile n permanent desfurare.

Psihopatologia gndirii
- tulburri de ritm i coeren (cantitative)
- tulburri de coninut (calitative)
- tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i grafice ale gndirii)
4.1. Tulburri de ritm i coeren (cantitative)
4.1.1. TAHIPSIHIA este accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei). Asociaz labilitatea ateniei i
exacerbarea evocrilor. Forma extrem este incoerena ideativ, care se poate realiza i prin
pierderea legturilor logice dintre idei (n schizofrenie, demene).
Apare n:
sindromul maniacal;
schizofrenie (agitaie, excitaie psihomotorie;
PGP (excitaie psihomotorie la debut);

40
intoxicaii uoare, beie acut;
stare de surmenaj, epuizare.

4.1.1.1. Mentismul (descris i ca hipermnezie) este o form particular a accelerrii ritmului


ideativ caracterizat prin desfurarea rapid, incoercibil, automat, tumultoas a
reprezentrilor (motiv pentru care poate fi considerat tulburare de memorie) i ideilor
(caracteristic automatismului mintal) fa de care bolnavii au critic ncercnd s o stpneasc,
fr s reueasc.
Apare n:
oboseal;
tensiune nervoas;
intoxicaii uoare (cafein, alcool, tutun, psihotone, psihodisleptice);
automatism mintal (sindromul de influen exterioar, sindromul xenopatic) din
schizofrenie.
4.1.1. 2. Incoerena gndirii este forma extrem a pierderii legturii logice dintre idei. n forma
sa extrem ia aspectul uneia din urmtoarele:
Salata de cuvinte este amestec lipsit total de coninut logic i inteligibilitate;
Jargonofazia sugereaz o limb proprie a pacientului, datorit incoerenei extreme;
Verbigeraia (lat. verbigerare - a trncni, a sporovi) este o ataxie a limbajului
(repetarea stereotip a acelorai propoziii, cuvinte, lipsite de neles); uneori se degaj o oarecare
tendin la rim
Incoerena apare n:
schizofrenie;
demene avansate;
tulburri de contiin.
4.1.2. BRADIPSIHIA
Apare n:
epuizare fizic i psihic;
convalescen, dup boli somatice, toxice, infecioase (forme grave de bradipsihie n
boala Parkinson, encefalite, intoxicaia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie,
oligofrenie);
Se poate manifesta sub form de:
4.1.2.1. Lentoare ideativ (bradilalia) cu formele sale:
Vscozitatea psihic (scderea fluiditii verbale).
4.1.2.2. Baraj ideativ se explic prin apariia unor halucinaii sau fore xenopatice (sau rmne
incomprehensibil); Este o oprire intempestiv a fluxului ideativ.
4.1.2.3. Manierismul const n sublinierea exagerat a unor amnunte nesemnificative n
contextul unei gndiri ridicol de solemne. Se poate nsoi de mimic i gesturi manieriste.
4.1.2.4. Vorbirea circumstanial este expresia gndirii circumstaniale (tulburare formal de
gndire) i const n sublinierea unor detalii digresive care scad i ntrzie semnificativ
comunicarea. Apare la TP obsesiv compulsiv, tulburarea obsesiv compulsiv, debutul
schizofreniei.

41
4.1.2.4. Srcire ideativ este o scdere a productivitii ideilor, fiind n fond tot o ncetinire a
ritmului ideativ. Ideile devin tot mai concentrice, cu un sistem de referin tot mai redus,
monotematice chiar.
Apar n:
schizofrenie;
depresie;
tulburri de contiin;
surmenaj.
4.1.3. ANIDEAIE este dispariia fluxului ideativ din come. Nu trebuie confundat cu
barajul ideativ (n care exist un coninut ideativ, dar care rmne necunoscut celor din jur); se
ntlnete i sub forma: deambulaiei anideice (n demene, idioie), automatismului anideic
(epilepsie).
4.2. Tulburri de coninut ale gndirii (calitative)
4.2.1. IDEEA OBSEDANT / OBSESIV este o idee dominant care asediaz gndirea, irupe i
se impune contiinei dei e n dezacord cu ea. Ea este strin, contradictorie situaiei i
personalitii bolnavului, care i recunoate caracterul parazitar, patologic, lupt pentru
nlturarea ei, dar nu reuete. Contiina pe care o are bolnavul despre caracterul patologic al
obsesiei o difereniaz de ideea delirant. Bolnavul tie c fenomenul eman din propria via
psihic ceea ce l difereniaz de automatismul mintal i fenomenele de influen exterioar.
Aceste idei se nsoesc de anxietate.
Ideile obsesive sunt idei patologice, parazitare, care asediaz gndirea pacientului, n
pofida dorinei sale de a li se opune i care, datorit pstrrii caracterului critic, sunt nsoite de
un mare grad de anxietate. Temele obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de contaminarea
cu substane murdare, de preocupri sexuale, religioase, de a prejudicia / nedrepti pe alii, de a-
i leza pe alii etc. Se ntlnesc cel mai frecvent n tulburarea obsesivo-compulsiv, dar se pot
ntlni i n alte entiti psihiatrice (depresii, debutul schizofreniei).
Apar n:
tulburarea obsesiv- compulsiv;
depresii;
schizofrenia la debut (uneori).
Clinic obsesia mbrac mai multe forme:
4.2.1.1. Idei (obsesii ideative, idei obsesive)
4.2.1.2. ndoieli obsesive (ex. a ncuiat ua?)
4.2.1.3. Amintiri, reprezentri obsesive
4.2.1.4. Fobii (obsesii fobice)
4.2.1.5. Tendine impulsive (obsesii impulsive)
4.2.1.6. Compulsii (sunt de obicei strns legate de idei obsesive de contrast)
4.2.1.7. Aciuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri)
4.2.2. IDEEA PREVALENT imprim energie, chiar fanatizeaz subiectul. Psihopatologii
germani descriu paranoia de lupt (kampfparanoia) n care ideea prevalent este nucleul
psihopatologic al tulburrii. Ideea prevalent este rigid, imprim ntreaii personaliti un
caracter de obicei urt (avar, intrigant, ambiios, dogmatic, rasist etc.). Este o idee dominant
hipertrofiat, ceea ce o face s aib caracterul patologic.Este concordant cu sistemul ideativ al
insului (care nu-i poate sesiza caracterul patologic). Tendin la dezvoltare i la nglobarea

42
evenimentelor i persoanelor din jur; are potenialitate delirant, putndu se transforma treptat
n ideee delirant. Se ntlnete n:
stri postonirice;
epilepsie;
alcoolism;
toate strile predelirante.

4.2.3. IDEEA DELIRANT (Wahn, delusion): se exprim limpede, evolund pe fond de claritate
a contiinei. Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, n legtur cu fenomene
perceptuale, ca iluziile sau halucinaiile, sau cu fenomene ideative (intuiii, situaii imaginate i
interpretri). Caracteristicile ideii delirante (K. Jaspers):
Convingerea delirant (certitudinea) ideea reflect realitatea n mod deformat i pune
stpnire pe contiina individului;
Incorigibilitatea (neinfluenabilitatea) ideea se menine n ciuda contradiciei evidente
cu realitatea;
Lipsa motivaiei convingerilor delirante i a atitudinii critice fa de ele
(imposibilitatea coninutului) ideea nu corespunde realitii, cu care se afl n cert
contradicie;
Comportamentul delirant ideea schimb comportamentul n concordan cu coninutul
delirant.
Clasificarea ideilor delirante n funcie de coninutul tematic:
4.2.3.1. Idei delirante expansive: mrire, bogie (grandoare), invenie (grandoarea i invenia -
n manie, schizofrenie, paranoia), reform, filiaie, erotomanice, mistice (religioase);
4.2.3.2. Idei delirante depresive: persecuie, revendicare, gelozie, transformare i posesiune
(delir metabolic sau zoontropic), relaie (atitudinile, comportamentul, discursul celorlali fac
referire la el), autoacuzare i vinovie, hipocondriace (boal, defect fizic), prejudiciu, negaie
(sd. Cotard - demene avansate, de obicei luetice, melancolie delirant n special de involuie,
mai rar n strile confuzionale de origine infecioas. Sindromul Cotard - idei delirante depresive
(melancoliforme) de enormitate (negaia lumii, corpului, organelor, morii) + imortalitate +
negaie. Este rareori complet n depresia psihotic (cel mai des sunt ideile de negaie a existenei
unor organe).
4.2.3.3. Idei delirante mixte (combinate) - evolueaz pe fondul unei tonaliti afective ambigue.
a. Idei de interpretare (dei aspectul interpretativ rmne o caracteristic a tuturor
ideilor delirante), n care mecanismul delirant e interpretarea, care e orientat asupra
evenimentelor exogene i endogene (exogene - analizeaz excesiv datele furnizate de propriile
simuri, realiznd prin intuiie imediat o inferen de la o percepie exact la o concepie
delirant (interpretarea sau percepia delirant, fenomen cu 2 verigi descris de Kurt Schneider i
inclus de Jaspers ca form a delirului primar) i endogene - analizeaz evenimentele lumii sale
interioare, materialul interpretrilor fiind oferit de propria sa producie ideativ, coninutul
visurilor i senzaiilor sale corporale. Acest material endogen este prelucrat prin aceleai
mecanisme interpretative cu 2 verigi). Dup Clerambault, ideile delirante pasionale (gelozie,
erotomanie) se dezvolt n lan pornind de la o verig princeps i realiznd un sector delirant al
vieii psihice; ideile delirante de interpretare se dezvolt n reea (percepiile iluzorii, prin
raionamente, supoziii, prin interpretri succesive duc la o reea difuz ce cuprinde n ochiurile
sale noi aspecte ale realitii). Ey arat c mecanismul de mai sus se produce numai n fazele
iniiale ale construciei delirante, apoi cnd delirul se structureaz, bolnavul are revelaia
adevrului su - delirant firete - descoperit i demonstrat pn la eviden.

43
Delirurile pasionale i de revendicare (ca form de tulburare delirant / paranoia) sunt
astfel de idei delirante de interpretare. Serieux definete interpretarea delirant ca un raionament
fals ce pleac de la un fapt exact, o percepie real ce capt, prin asociaiile realizate de pacient,
o semnificaie personal pentru pacient printr-un joc inductiv / deductiv greit. n dezvoltarea n
reea orice eveniment poate fi adugat sistemului, totul capt o explicaie, deci se adaug noi
interpretri care se nsoesc de o convingere absolut.
b. Idei de influen - alte variante ale delirului de interpretare
c. Idei metafizice - caut elucidarea originii vieii, sufletului, rencarnrii,
metempsihozei
Ideile delirante pot fi deschise (pacientul le exprim direct, la prima abordare la
interviu) i ncapsulate (nchis, ascuns, disimulat).
O form particular este autismul - interiorizarea patologic a gndirii delirante care l
face pe schizofren s se retrag n lumea sa proprie, s piard contactul cu realitatea. Autismul
este de obicei srcit n coninutul su delirant, aprnd mai trziu n evoluia psihozei
schizofrenice.
4.2.3.4. Alogia este pierderea legturilor logice ale gndirii (apare n schizofrenie).
4.3. Tulburrile comunicrii verbale (ale expresiei verbale i grafice ale gndirii)
Tulburrile de limbaj / vorbire sunt consecutive tulburrii de gndire pe care, de altfel le
i exprim, exteriorizeaz.
Forme:
- dislogii
- disfazii
- dislalii
4.3.1. DISLOGIILE sunt tulburri mentale ale limbajului, consecutive modificrilor de form i
coninut ale gndirii, evolund fr modificri ale funciei limbajului i aparatului logomotor.
4.3.1.1. Tulburri de form ale activitii verbale (dislogii de form)
Tulburri de intensitate, nlime, timbru - exprim tonalitatea afectiv. Cnd e ezitant,
eventual i incoerent, exprim anxietate, dezorientare. Dispariia intonaiei armonioase,
normale a discursului se numete aprosodie
Hiperactivitatea verbal:
- Hiperactivitatea simpl poate lua forma bavardajului (creterea cantitativ a limbajului,
care devine redundant) din deteriorrile involutive, senile, isterie, stri anxioase (are rol
disimulator al unei insecuriti profunde i rol compensator).
- Accelerare propriu-zis este tahifemie (creterea debitului verbal i a ritmului i datorit
tahipsihiei).
- Logoreea este uor sesizabil i apare n contextul unei stri de agitaie mai mult sau
mai puin accentuat. Const n creterea ritmului verbal i a fluenei vorbirii pn la
pierderea sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (salata de cuvinte).
Apar n:
stri psihotice (faza maniacal a psihozei afective bipolare, schizofrenia paranoid n faza
de stare, alte stri psihotice);
stadiul iniial al intoxicaiei etanolice;
intoxicaia acut cu alte droguri.

44
Hipoactivitatea verbal
- Bradifemie sau vorbirea laconic sau srcirea vorbirii(diminuarea vorbirii spontane,
cu rspunsuri scurte, neelaborate, care evit s aduc informaii suplimentare limitnd
comunicarea; apare n stri afective negative din depresii, schizofrenie, n tulburri
organice).
- Negativism verbal (schizofrenia catatonic).
- Barajul vorbirii i al gndirii const n ntreruperea brusc a fluxului verbal, urmat de
o perioad variabil de absen a emisiunii ideative i verbale, dup care i poate relua
discursul, dar fr legtur ideativ cu coninutul anterior apariiei barajului, coninut
pe care nici nu i-l reamintete. Apare n schizofrenie.
Afonia este un termen cuprinztor, care se refer la pierderea vocii parial/total prin
cauze organice(leziuni laringiene, de nerv recurent dup intevenii tiroidiene, centrale cnd
poart numele de afazie) sau psihice (funcionale) ca n tulburarea de conversiune, unde poate
fi stigmat de tip isteric.
Musitaia este vorbirea n oapt, ininteligibil, ntlnit n special la schizofreni
Mutism este dispariia limbajului. Se descriu: - mutismul akinetic (tulburare de contiin +
pierderea vorbirii i motricitii, aa numitul sindrom locked-in) - apare n leziuni de corp calos,
pontine bilaterale SRAA, reacii acute de oc, tumori; - mutismul absolut (afemia, anartria) -
schizofrenia catatonic;- mutism selectiv, care apare la copii sub 5 ani, n anumite contexte
sociale, dureaz cel puin o lun, copilul vorbind normal n afara acelei situaii; - mutism
discontinuu (semimutism)care se ntlnete n negativism, idei delirante, stri stuporoase,
simulare. De obicei clinicienii neleg prin mutism stare de stupor, care conine i mutismul i
care este o tulburare de contiin.
Tangenialitatea este vorbirea digresiv, care reduce comunicarea sau o face irelevant
pentru c oculteaz ideea principal (schizofrenie, simulare, tulburarea factice).
Vorbirea supraelaborat, digresiv, circumstanial (manierist) - vorbete mult, comunic
puin datorit supraelaborrii discursului prin formule introductive, de politee, paranteze,
conjuncii, remarci banale etc. Se ntlnete n debutul schizofreniei , n intoxicaiile uoare, n
stri confuzionale.
Vorbire stereotip const n repetarea nejustificat a unor poriuni de fraze, expresii, care
nu comunic nimic.
Solilocvia (criptolalia) - pacientul vorbete singur, fr intenia comunicrii i dac e
ascultat i dac nu (schizofrenie).
Ecolalia (asociat ecomimiei, ecopraxiei) const n repetarea cuvintelor interlocutorului
( n schizofrenia catatonic, demene).
Fenomenele de perseverare (a vorbirii, a micrilor) sunt fenomene de auto-intoxicare cu
cuvinte, micri, ca o consecin a repetrii inutile a operaiilor mentale care le genereaz,
repetare care are loc dincolo de scopul iniial (de a comunica ceva prin cuvinte sau gesturi). Apar
n tulburrile organice ale sistemului nervos central (demene) sub forma palilaliei (repetarea
unui cuvnt cu frecven crescnd) sau logocloniei (repetarea ultimei silabe din ultimul cuvnt
(simptom caracteristic fazei de stare a demenei Alzheimer). Perseverarea este probabil unul din
puinele simptome patognomonice din semiologia psihiatric (dac nu singurul!), fiind primul
simptom care sugereaz suferina organic cerebral, indiferent de etiologie. Acest fapt este
ilustrat de perseverarea (palilalie, sau repetarea chiar a unei idei, n mod insistent, care semnific
blocajul fluxului ideativ) din intoxicaiile acute incipiente (alcool, hipnotice, sedative etc.), cnd
nc nu apare dizartria, sau dispraxia,.
4.3.1.2. Tulburri (dislogii) de coninut (ale funciei semantice, lingvistice) ale limbajului

45
Se produce alterarea sensului cuvintelor, ce apar ca trunchiate, modificate, fuzionate,
rezultate prin inversarea fonemelor sau prin accepiunea particular, proprie, inedit, diferit de
cea comun, pe care o confer bolnavul cuvintelor sale. Aceste modificri sunt datorate scindrii
unitii psihismului, deteriorrii cognitive, nedezvoltrii cognitive, alunecrii delirante - care
exprim tendina bolnavului de a ermetiza, obscuriza limbajul, ori de a-i descoperi sensuri noi.
La nivelul cuvintelor:
- paralogismul este atribuirea unui sens particular unui cuvnt oarecare(schizofrenie)
- neologisme active (cuvinte inventate - n schizofrenie - cu scopul de a transmite o informaie
specific), pasive (apar ntmpltor, nu au o semnificaie simbolic, se formeaz prin asonan,
fuzionare, contaminare) - glosolalie - neologisme abundente, accentul unei limbi strine,
limbajul deviind de la sensul i funcia sa, lund aspect automat, bizar, incomprehensibil
- jargonofazie - numeroase neologisme, ca i cnd ar folosi o limb nou, creat de el, un
jargon propriu.
La nivelul frazei:
- dispersia semantic : - paragramatism (fraze cu expresii bizare, neoformaii verbale ce
pornesc de la rdcini corecte); - embololalia (embolofazie) const n cuvinte strine de sensul
general al frazei, ce apar inserate n mod repetat; - schizofazia (descris de E. Bleuler) const n
cuvinte asociate ntmpltor ducnd la o disociere a limbajului (schizofrenie cronic, defectual);
- agramatisme (propoziii fr prepoziii, conjuncii, articole, limbajul fiind telegrafic, format
din verbe i substantive), apare n intoxicaii, confuzie, , stri maniacale, hipomaniacale
- disoluia semantic - este ultimul stadiu al deteriorrii coninutului semantic al limbajului, n
care ntre semnificat i semnificant nu mai exist nici o legtur. Limbajul i-a pierdut funcia sa
de comunicare, devenind o simpl activitate logomotorie, cu aparen automatic sau ludic.
4.3.2. DISFAZII.
Sunt tulburri ale comunicrii prin nenelegerea cuvntului vorbit /scris. Apar n leziuni
cerebrale circumscrise, unilaterale. Afazia reprezint ansamblul tulburrilor de comunicare prin
intermediul vorbirii, scrisului, semnelor ca urmare a afectrii unor funcii ale creerului.
Substratul poate fi interpretat ca o pierdere amemoriei semnelor i mijloacelor prin care se
realizeaz comunicarea.
- perseverarea (intoxicaia prin cuvnt) este repetarea unor cuvinte n desfurarea
discursului (semn precoce al organicitii cerebrale n deteriorrile psiho-organice, n
beia acut, demene).
- parafazia (deformarea cuvintelor, nlocuirea cuvntului potrivit cu altul nepotrivit,
probabil datorit amneziei verbale) apare n strile predemeniale, demene.
- afazia receptiv(senzorial) Wernicke este incapacitatea de anelege vorbirea celorlali
prin imposibilitatea de a nelege sensul cuvintelor.Pacientul vorbete fluent spontan, dar
frsens, chiar incoerent.
- afazia expresiv(motorie) Broca este tulburarea vorbirii n care nelegerea este pstrat,
dar abilitatea de a vorbi este grav afevtat. Bolnavul vorbete cu mare efort, dar nu
reuete ss e fac pe deplin neles.
- amnezia verbal ( afazia amnestic) este uitarea substantivelor; poate fi singurul
simptom al afaziei receptive Wernicke, sau o form incipient a acesteia. Apare n
demena Alzheimer, deteriorarea post-stroke, demene n general.
- anomia este o form de afazie n vare pacientul nu poate denumi obiectele, dei
pstreaz posibilitatea de le reacunoate sau utiliza.

46
- alexia (cecitatea verbal) este nenelegerea limbajului scris, care nsoete afazia.
- aprozodia este tulburarea intonaiei, inflexiunilor vocii i vorbirii, care au n mod
normal - rolul de a comunica starea afectiv a vorbitorului; de aceea dispariia ei
diminu supleea i bogia comunicrii. Prozodia executiv se testeaz solicitnd
pacientul s pronune o fraz n diferite contexte afective (veselie, tristee, disperare
etc.), iar cea receptiv cerndu-i s numeasc starea afectiv a exminatorului care i
reproduce acelai tip de stimuli; prima este afectat n leziunile cortexului prefrontal
drept, a doua n leziuni posterio-superioare de lob temporal drept (echivalent , n
emisferul nedominant, al ariei receptive a limbajului, aria Wernicke temporo-parietal
stng).
4.3.3. DISLALII.
Sunt tulburri de articulare (pronunare) datorate modificrilor aparatului logomotor:
-rotacismul(dislalia pentru r); - sigmatismul (pentru s, z, j i a combinaiilor lor); -
balbismul (clonic, tonic, tonico-clonic) este blbiala care apare i n logonevroz, afeciune
nevrotic anxioas; - logofobia apare ca urmare a dificultii (balbismului) de comunicare prin
vorbire, subiectul evitnd s mai vorbeasc.
Tulburrile expresiei grafice.
Aceste tulburri constau n graforee sau grafomanie(demene, paranoia, schizofrenie,
manie), care poate uneori nsoi logoreea, sau tuburri morfologice ale scrisului la schizofreni :
grifonaj (scrisul devine diform, este o mzglitur), scris n ghirland, suprapus, n oglind,
neografisme, paragrafisme, ermetismul grafic ( semn, simboluri initeligibile).

SEMIOLOGIA AFECTIVITII
Proces psihic care reflect raportul ntre trebuine (coninutul afectivitii) i obiectele,
fiinele sau fenomenele lumii.
Se exprim prin:
1. Striafective elementare (starea de afect) starea de afect e o puternic ncrctur
emoional; debut brusc i furtunos i participare neurovegetativ, nsoit n condiii
patologice de ngustarea cmpului contiinei
2. Emoii manifestare spontan, scurt sau lung, de mai mic intensitate ca 1., ceea ce
permite aprecierea lor logic de ctre subiect
3. Dispoziia stare afectiv general, de fond, de mic intensitate, reflectnd starea de
moment, rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive,
contientizate doar parial
4. Sentimentele stare afectiv de mia lung durat, mai intens, implicnd i o participare
a proceselor de motivaie specifice omului
5. Pasiuni modificare intens de lung durat a dispoziiei, cu participare afectiv i
cognitiv stabil, ce i dau valoarea unei dominante voliionale
Modificri patologice (distimii)
1. Tulburri cantitative
1.1. HIPERTIMIA
- negativ
- pozitiv

47
1.1. Depresia (hipertimia negativ) este o trire intens a unei dureri morale, a inutilitii,
devalorizrii, pe fondul unei dispoziii deprimate, ideaie lent, inhibiie motorie sau nelinite
anxioas, mimica i pantomimica concordante, comisuri coborte, omega, pleoape, cap
ncovoiat, brae inerte. Apare n sindroame nevrotice din boli somatice, PMD. Dispoziia
depresiv (depresia) const n diminuarea patologic a pragului dispoziional, fapt resimit de
pacient ca o stare de neputin, lipsa oricrei plceri fa de activiti alt dat agreabile
(anhedonia), dispariia n consecina a chefului de via, pierderea capacitii de a mai
funciona profesional, de a mai comunica cu persoanele cele mai apropiate. Trebuie difereniat
de tristeea normal, mult mai puin intens, lipsit practic de consecine n viaa de zi cu zi a
individului, care o percepe ca atare, opunndu-i-se i depind-o n plan relaional i funcional.
Depresia de doliu, dup moartea unei persoane semnificative emoional pentru individ, este
normal, chiar dac are, n fapt, intensitatea depresiei patologice, cu condiia s se remit
spontan n timp (limita maxim fiind de 3 luni).
1.2. Anxietatea este teama fr obiect, iraional, team difuz, nelinite psihic i motorie,
rsunet vegetativ, iminen de pericol, pot apare pe acest fond obsesii i fobii. Anxietatea e
desprins de concret i e proiectat n viitor. Apare n nevroze, psihopatia psihastenic,
tulburarea depresiv, melancolia anxioas, sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor, afeciuni
endocrine hipertiroidie, hipotiroidie etc. Anxietatea este teama anticipat, fr un obiect sau o
situaie concrete, resimit subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de
o ameninare necunoscut care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului. Bolnavul
anxios poate fi recunoscut dup starea de tensiune, care se exteriorizeaz prin nelinite psiho-
motorie, tensiune / ncordare muscular, transpiraie, privire mai mult sau mai puin fix, cu
pupilele dilatate, sprncenele ridicate, oftat.
Anxietatea poate fi de mai multe tipuri:
- anxietate liber flotant (generalizat), care nu se focalizeaz, invadeaz existena cotidian a
bolnavului;
- atacul de panic, n care anxietatea este acut, critic, intens, episodic, aprnd sub forma de
crize (atacuri) nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii, palpitaii, tahicardie,
poliurie, respiraie precipitat etc.;
- anxietatea focalizat (fobic) pe un obiect / situaie pe care pacientul ncepe s le evite pentru
a evita totodat anxietatea iraional care le nsoete. De aceea, fobia este considerat mai mult o
tulburare de coninut a gndirii.
1.3. Fobia team patologic, obsesiv, de intensitate disproporionat, fa de un obiect,
aciune, fiin. Apare ca o reacie exacerbat fa de stimuli inofensivi, care nu sufer procesul
normal de estompare prin obinuire, ci, dimpotriv, devine din ce n ce mai pregnant prin
ntrirea consecutiv contactului cu obiectul / situaia fobic. Ea poate fi explicat / raionalizat
i scap controlului voluntar. Se ntlnesc mai frecvent la adolesceni i adulii tineri sub forma
fobiilor simple (agorafobia, zoofobia, claustrofobia etc.) care pot complica alte tablouri anxioase
(atacul de panic cu agorafobie) sau a fobiei (anxietii) sociale. n faa acestor stri de team
paroxistic se constituie uneori conduite de aprare conduita de evitare, gsirea unui truc /
diferite stratageme securizante.
n funcie de complexitatea tematicii fobice, fobiile se mpart n: pantofobii (fobii difuze
fric difuz de tot i de nimic, care se exacerbeaz prin declanarea unor paroxisme, ce apar
fr motiv aparent i se fixeaz pentru moment n funcie de hazardul circumstanelor) i
monofobii (sistematizate) teama i pierde caracterul difuz i se fixeaz durabil. Procesul fobic
are o anumit tendin de organizare, de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea
obiectului respectiv) pn la includerea altor obiecte, fiine, fenomene, generaliznd fobia la o
adevrat categorie de stimuli ce ajung s fie la fel de fobogeni ca i cel iniial.

48
5.1.1.4. Hipertimia pozitiv a) hipomania (dispoziie expansiv mai puin intens dect
euforia), apare n sindromul hipomaniacal i sindromul maniacal la debut, cu stare de
dezinhibiie i siguran de sine, stim de sine crescut, sentiment de bun dispoziie);
b) - euforia apare n sindromul maniacal din faza maniacal a tulburrii afective bipolare, n
forma expansiv a PGP, n ASC, n faza iniial a unor intoxicaii (alcool, cafea, cocain,
opiacee, marijuana, stimulente), demene senile, demene vasculare, demene post - traumatice,
oligofrenii. Euforia trebuie difereniat de moria din leziunile de lob frontal ( manifestat prin
jovialitate, familiariti, calambururi, puerilism, expansivitate srac, epuizabil). O variant
mai puin intens dect hipomania este elaia, care const n accentuarea strii subiective de
bine, care este exteriorizat prin uoara exaltare, creterea secundar a ritmului verbal i a
gesticulaiei, ncrederea n sine exagerat. Se ntlnete n faza incipient a fazei hipomaniacale /
maniacale din tulburarea bipolar II sau I.
1.2. HIPOTIMIILE
5.1.2.1. Detaarea este distanarea n relaiile inter-personale datorat absenei, variabile, a
implicrii emoionale (schizofrenie, tulburarea antisocial de personalitate, deteriorare
involutiv, demen, stri obtuzie, obnubilare).
1.2.2. Anhedonia este absena plcerii n existena cotidian (depresie).
1.2.3. Alexitimia este dificultatea de descriere sau de contientizare i trire deplin a propriilor
emoii i sentimente (Sifneos a implicat-o n mecanismul de somatizare a afectelor n patologia
psiho-somatic).
1.2.4. Indiferentism afectiv (athymhormia) este scderea foarte accentuat a tonusului afectiv i a
capacitii de rezonan afectiv la situaia ambianei. Se manifest prin inexpresivitate mimico-
pantomimic). Apare n oligofrenii profunde, demene, stri confuzionale grave, catatonie
schizofrenie rezidual.
1.2.5. Atimia (apatia) lipsa total afectiv a interesului fa de sine i ambian, apare n
depresiile intense (melancoliforme), schizofrenia rezidual.
1.3. LABILITATEA AFECTIV.
1.3.1. Labilitatea afectiv reprezint variaii afective ntre polul pozitiv i cel negativ, o
alternan a dispoziiei(ntrzierile intelectuale, tulburrile de personalitate, manie).
1.3.2. Poikilotimia este modularea afectiv e univoc, conform strii afective a celor din jur
(PGP, demene, oligofrenii).
1.3.3. Incontinena afectiv este trecerea brusc, incoercibil de la o stare emoional la alta,
opus(demene).
1.3.4. Disforia este o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena irascibilitii cu
tristeea) care se traduce clinic i subiectiv printr - o dispoziie proast, neplcut, stare de
disconfort combinat cu tristee, anxietate, iritabilitate, uneori nsoit de nelinite psihomotorie;
apare n perioadele intercritice ale epilepsiei, sevraj la alcool sau alte droguri, encefalopatii post
traumatism craniocerebral, tulburrile de personalitate (antisocial, borderline).
2. Tulburri calitative.
2.1. PARATIMIA este afectivitate paradoxal, reacii afective inadecvate fa de situaii sau
evenimente (stri reactive mai rar, dar caracteristic schizofreniei).
2.2. INVERSIUNEA AFECTIV este dezvoltarea ostilitii, a unor sentimente negative, aberante
fa de persoane iubite sau care firesc ar trebui s le iubeasc (n schizofrenie).
2.2. AMBIVALENA AFECTIV este coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de
aceeai persoan sau situaie (n schizofrenie).

49
SEMIOLOGIA MANIFESTRILOR INSTINCTIVE
Instinctele sunt motenite ereditar i reprezint forme primitive ale trebuinelor
biologice.
A. INSTINCTUL ALIMENTAR
Crescut:
Bulimia este exagerarea nevoii de hran diabet, tumori diencefalice, hipertiroidia,
convalescen dup boli consumptive
Polifagia const n ingerare crescut fr discernmnt, chiar de produse necomestibile
(demene, oligofrenii, schizofrenie, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar)
Sczut:
Anorexia este scderea sau absena poftei de mncare (depresii, stri nevrotice, psihopatice,)
Anorexia nervoas apare la adolescente.
Sitiofobia este refuzul de alimente e motivat psihopatologic prin coninutul halucinaiilor
(auditive, gustative, olfactive) sau ideilor delirante de otrvire, autoacuzare, inutilitate, negaie
(depresii, schizofrenie)
B. INSTINCTUL DE APRARE
1. Exagerarea nevoii de autoconservare (n stri hipocondriace n care apare tanatofobia,
nozofobia)
2. Scderea, abolirea instinctului de aprare (indiferena fa de pericole, tendina la
automutilare n TP borderline, idei i tentative de sinucidere oligofrenii, schizofrenie, demene)
C. INSTINCTUL SEXUAL I DE REPRODUCERE
1. Este exagerat n nimfomanie (femei), satiriazis (brbai) din excitaii maniacale, demene,
oligofrenii, leziuni hipocamp, ale lobului temporal).
2. Scderea - fr modificarea libidoului (impotena sexual psihic la brbai, anafrodisie la
femei, tulburri de dinamic sexual ale brbailor din stri de epuizare, tulburri anxioase,
depresie); - scdere cu scderea i a libidoului senescen, toxicomanii, depresii, schizofrenie.
3. Perversiuni sexuale (parafiliile) sunt tulburri ale modului de satisfacere a trebuinelor
sexuale n greeli de educaie sau condiionri greite, insuficiene endocrine, demene,
oligofrenii, schizofrenie.

SEMIOLOGIA VOINEI
Voina este o funcie a psihicului orientat spre atragerea unor scopuri propuse
contient, pentru a cror realizare sunt necesare deliberarea, planificarea i organizarea forelor i
aciunilor subiectului. Ea realizeaz trecerea contient de la o idee / raionament la o activitate
social determinat prin nvingerea unor obstacole i prin mobilizarea resurselor psihologice i
morale ale individului.
Voina necesit dou condiii (Piaget):
- conflict ntre dou tendine (o singur tendin nu genereaz un act voluntar)
- o tendin cedeaz n faa celeilalte datorit inegalitii lor.

50
Un act este cu att mai voluntar cu ct rspunde mai puternic la o stimulare slab
n detrimentul alteia mai puternice. Ceea ce nseamn c voina acioneaz cu adevrat contient,
discernnd ntre doi stimuli inegali, preferndu-1 chiar pe cel mai slab dac interesele persoanei
o cer. Deci, aa cum spune Wundt, activitatea voluntar depete afectivitatea, voina poate
aciona chiar mpotriva emoiilor (dar i sinergic cu ea dac este nevoie). De aceea Piaget spune
c voina este un reglaj al reglajelor, opunndu-se actelor impulsive, prin caracterul ei deliberat i
subordonarea ei controlului raional. Evident c ea este n interaciune cu gndirea; actul voluntar
este deliberat, deci rezultat n urma unui proces de gndire.
Dup cum procesele gndirii sunt intenionale i voluntare, se vorbete de o:
A) Voin pozitiv, activ (de mobilizare, de aciune, de depire a obstacolelor)
B) Voin negativ, defensiv (de reinere a impulsivitii)
ntre A i B exist o strns interdependen. De obicei, n cazul modificrilor patologice ale
voinei, scderea voinei pozitive (active) poate fi sau nu precedat i de o scdere a voinei
negative (defensiv).
Tulburrile de voin (disbuliile)
1. Modificri cantitative (tulburri predominante ale voinei pozitive, active).
1.1. HIPERBULIA este creterea forei voliionale. Se ntlnete n situaii normale la oameni
fermi, tenace (fiind caracteristic temperamental), mai rar n situaii patologice pentru c
suferina psihic dezorganizeaz suportul motivaional (toxicomanie - este o hiperbulie
defensiv dar i o hiperbulie activ, dar cu scopuri negative, i paranoia - este o hiperbulie
,,activ, pozitiv).
1.2. HIPOBULIA (e afectat precumpnitor voina ,,activ, pozitiv, cu indecizie, ezitare,
ineficien sau ineficacitatea capacitii de a aciona). Apare n stri nevrotice, manii, la
toxicomani, psihopai, oligofreni.
1.3. NEGATIVISMUL, OPOZIIONISMUL - scderea voinei active din schizofrenie.
1.4. ABULIA - scderea voinei active, pozitive, lipsa de iniiativ, incapacitatea de a aciona. Se
ntlnete n catatonie, depresii profunde.
1.5. SUGESTIBILITATEA - scderea voinei active i a voinei defensive, lipsa atitudinii
personale, a consecvenei n anumite scopuri
2. Modificri calitative (predominant ale voinei pasive, defensive)
2.1. PARABULIA: implicare voliional nsoit sau chiar determinat de anumite dorine,
pulsiuni sau acte paralele, parazite. Apare n nevroze motorii (insuficiena voliional din cadrul
nevrozei nsoit de ticuri i spasme), schizofrenie.
2.2. IMPULSIVITATEA: implicarea voinei pasive, inhibitorii care are ca rezultat lipsa de frn
i comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul
voluntar acte impulsive, antisociale, interpretative, neadaptate. Apare la psihopaii impulsivi, la
nevrotici.
2.3. RAPTUSUL (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii) este un
impuls necontrolabil i brusc i paroxistic care pune subiectul n starea de a comite acte violente
i grave (heteroagresive, violente chiar, suicid, crime). (v. i Tulburrile activitii motorii,
p. ......).
SEMIOLOGIA ACTIVITII MOTORII
(Psihopatologia comportamentului expresiv i a motricitii)
Definiie. Activitatea motorie este unul din aspectele nemijlocite care exprim

51
modificrile psihismului. Este o modalitate specific uman de adaptare la mediu i de adaptare a
mediului la condiia uman i social. Este direct observabil i uneori poate oferi chiar
informaii specifice unor anumite entiti maladive.
1. INUTA (aspectul vestimentar) sugereaz gradul su de conformism / neconformism, modul
su de a se raporta la realitatea nconjurtoare i la ceilali oameni. Aspectul vestimentar poate
sugera, uneori destul de evident, atitudini ale individului fa de anturajul su sau modul n care
percepe el nsui raporturile sale cu realitatea din jur.
Dezordinea vestimentar poate fi determinat de :
non-conformism
ntrziere mintal
stare confuzional
demene
schizofrenie
manie
depresie
Rafinament vestimentar exagerat:
demonstrativitate histrioic
bizareria din schizofrenie
pedanterie, megalomanie

Bizarerii / excentriciti vestimentare (ornarea cu flori, asocieri de culori iptoare,


decoraii, fond exagerat) sugereaz autosupraevaluare (manie, paranoia), bizarerii ideative
(schizofrenie).
Travestitism - utilizarea hainelor sexului opus (tulburri de personalitate).
Cisvestitism - utilizarea vemintelor propriului sex, dar inadecvat, nepotrivit cu vrsta.
2. MIMICA (expresie verbal i nonverbal)
Bizareria privirii este un simptom uor decelabil i n unele cazuri extrem de sugestiv
pentru c reflect spontan i fr distorsiuni starea dispoziional, sau anumite particulariti
psihopatologice pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu, suspiciozitatea, n cazul
unei tulburri de tip paranoid sau schizoid / schizotipal a personalitii, tensiunea delirant n
cazul unei schizofrenii paranoide n faza florid, evitarea contactului vizual cu interlocutorul la
un depresiv psihotic cu idei delirante de culpabilitate / incurabilitate, la care se poate pune
problema unui risc suicidar). Alte particulariti psihopatologice ale privirii constau n detaarea,
absena privirii la schizofreni i demeni sau privirea larg deschis, cu sprncenele ridicate a
anxioilor.
Modificri cantitative
2.1. HIPERMIMIE (manie).
2.2. HIPOMIMIE:
faciesul laminat (masca paralitic prin hipotonia musculaturii faciale realizndu-se o
aplatizare a expresiei faciale n impregnarea cu NL standard).
stri confuzionale, oligofrenie, demene.
Modificri calitative
2.3. PARAMIMIILE fac parte din parakinezii, micri cu pervertirea sensului i coninutului
natural i logic, alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de poziie,
micare (repetarea aceleiai manifestri bizare mimico-pantomimice, de atitudine, limbaj, scris i

52
care se repet inutil i inadecvat situaiei), bizarerie (pierderea trsturilor inteligibile ale
gesturilor, micrilor).
Simptome:
mimica de mprumut (expresii controlate n mod deliberat n scopul atragerii ateniei
ambianei). n patologia marginal, semn al supraestimrii, mitomanie, isterie.
ecomimia - creterea sugestibilitii din catatonie, cptnd caracter de ,,reflectare n
oglind n stri demeniale profunde.
neomimia mimica devine bizar, cu o expresie neobinuit (schizofrenie cronic,
defectual).
jargonomimia const n expresii bizare multiple, neinteligibile (schizofrenie cronic).

PRIVIREA red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psihice.


3. DIMINUAREA ACTIVITII MOTORII (HIPOACTIVITATE / HIPOKINEZIE /
BRADIKINEZIE)
3.1.HIPOKINEZIA este o stare de inhibiie psihomotorie caracterizat prin:
lentoarea micrii
scderea cursului ideativ
hipomimie i srcirea expresivitii mimico-pantomimice
bradilalie
Forme simptomatologice:
3.2. AKINEZIA (inhibiie motorie complet) cu abolirea activitii:
3.3. BARAJ motor ( oprire brusc, aleatorie, a oricrei micri, inclusiv a vorbirii), apare n
schizofrenie.
3.4. STUPORUL este o imobilitate cvasicomplet, inerie motorie; nu rspunde la solicitri sau
reacioneaz vag, tardiv. Este o mimic mpietrit ntr-o expresie de durere / anxietate (cnd
apare n depresii) sau amimie (cnd apare n catatonie, ca stupor catatonic). Apare n:
reacii disociative ( descrise de autorii clasici ca stupor isteric)
melancolie (stupor melancolic)
catatonie.
3.5. CATALEPSIA:
imobilitate complet (inhibiie motorie cu hipertonie muscular)
flexibilitate ceroas (micarea se fixeaz n atitudine).

3.6. NEGATIVISMUL MOTOR este rezistena activ / pasiv la orice stimul extern; poate fi
verbal alimentar, motor. ntlnit n:
schizofrenie
melancolie, stupor
oligofrenie
paranoia.
4. EXAGERAREA ACTIVITII PSIHOMOTORII (HIPERKINEZIA / TAHIKINEZIA )
Modificarea presupune activitii psihomotorii n diferite grade de intensitate.
Forme semiologice:
4.1. NELINITEA PSIHO-MOTORIE poate fi uor sesizat pentru c pacientul nu menine o
aceeai poziie mai mult de cteva momente, se mic aproape permanent pe scaun, dei nu
deranjeaz n mod semnificativ ambiana. Apare n strile prepsihotice, strile anxioase, strile

53
hipomaniacale, sau de impregnare acut etanolic.
-excitaia psihomotorie
-agitaia psihomotorie
4.2. HIPEREXPRESIVITATEA MIMICO GESTUAL (PANTOMIMIC): nsoete de obicei
discursul ntr-un mod teatral demonstrativ. Prin discurs i expresia mimico-pantomimic
relateaz exagerat, teatral simptome (mai mult sau mai puin existente obiectiv) corporale sau
subiective.
4.3. EXCITAIA PSIHO-MOTORIE este un stadiu mai accentuat al nelinitii psiho-motorii care
asociaz acesteia tendina spre dezorganizarea gesticii, mimicii i comportamentelor, cu sau fr
un oarecare grad de dezinhibiie verbal i se ntlnete n aceleai circumstane clinice ca i
aceasta. Forma ei extrem este agitaia.
Sindromul agitaiei psihomotorii = expresie motorie mai mult sau mai puin tulburat,
dezordonat, ieit de sub controlul voluntar printr-o stare afectiv particular, stare
halucinatorie delirant, destructurarea n diverse grade a contiinei, reacie la factori psiho-
traumatizani (n psihogenii). (vezi sindromul agitaiei psiho-motorii)
n psihopatia histrionic = agitaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral,
hiperexpresiv, dezordonat, care exprim o stare de iritare i de nemulumire, dar i n fel de refuz
al cooperrii i colaborrii cu terapeutul (pacientul se zbate, i rupe hainele, arunc, se d cu
capul de perei, etc.).
5. TULBURRI MOTORII SPECIFICE
5.1. IMPULSIUNILE - nevoia imperioasa i brutal de a ndeplini un act antisocial, agresiv sau
absurd. Dei exist i la pulsiuni constrngere interioar imperativ, lipsete lupta anxiogen
mpotriva ei (ca n compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se realiza
critica lui. O varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de brute i irezistibile, deseori
violente (suicid, heteroagresiune), care apar la psihopai, epileptici, beie acut, beie patologic,
schizofrenie, manie, demene.
5.2. RAPTUSUL- manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia subiectul este mnat de o
irepresibil emergen emoional, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, printr-o trecere de un
act deseori grav (cu consecine medico-legale chiar): fugi, omor, suicid. Apare n diverse stri
patologice:
destructurri ale contiinei (stri confuzionale, epilepsii)
poate urma unei suspendri brutale a inhibiiei psihomotorii n melancolie, catatonie,
stri stuporoase
poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoii)
ntr-o form mai agresiv i coleroas la psihopai, debili mintali, heboidofrenie,
paranoiaci stenici
reacii hetero i autoagresive - n intoxicaii (amfetamine, psihedelice), cnd exprim o
stare delirant sau o impulsivitate iatrogen
alcoolism cronic ntr-o stare confuzional, oniric. Uneori las amnezie lacunar
(mai ales dup stri confuzionale cu destructurarea profund a contiinei).
melancolie, catatonie, stri stuporoase (prin suspendarea brusc a inhibiiei
psihomotorii).
psihopai, intoxicaii cu amfetamine, cu psihedelice
delirium tremens.

5.3. STEREOTIPII- micri repetitive, adesea bizare, fr scop, ntotdeauna aceleai, identice cu
ele nsele (cltinarea capului, balansarea corpului, micri segmentare), care subliniaz discursul

54
sau comportamentul pacientului. Aceste parakinezii apar n schizofrenie i exprima disocierea
intrapsihic, ambivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psihice.
5.4. BIZARERIA const n gesturi i micri ilogice, ininteligibile, care frapeaz prin ciudenia
lor chiar i un ochi neavizat i apar n debutul sau n cursul evoluiei schizofreniei, uneori n
mania cu factori psihotici (delirani), n psihozele paranoide de involuie. Tot n cadrul
tulburrilor conduitei motorii mai putem ntlni la primul contact cu un bolnav presupus psihic
manierisme i stereotipii., iar stereotipiile sunt
5.5. MANIERISME - gesturi / micri simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite
persoanei respective i situaiei n care se afl.
5.6. STEREOTIPII MOTORII - gesturi repetitive, inutile, cvasiautomate. Se ntlnesc n
schizofrenie, stri confuzionale, stri reactive disociative.
5.7. TICURILE sunt micri intempestive, rapide, repetitive, fr control voluntar, dar sesizate de
paceint. Sunt micri spasmodice parazite, uneori au aspect intenional.

SEMIOLOGIA CONTIINEI
Contiina este forma de activitate bazal a creerului i gndirii (...) care poate fi
definit ca organizare a experienei sensibile actuale ( Ey, 1963). Dup Oyebode (2008, p. 43),
contiina este starea de cunoatere a propriei experiene prezente, (...) de a fi contient de sine,
ca obiect, de a reflecta la propria experien subiectiv, ceea ce opune contiina
incontientului.
H.Ey (1974) precizeaz c percepia i contiina se confund pentru c a percepe nu nseamn
numai a identifica obiecte exterioare, ci i a lua act contient ca atare de situaia real i actual
trit i care interfer cmpul fenomenal, de a sesiza ceea ce este exterior eu-lui de ceea ce este n
interiorul lui. Fiind ansamblul vieii psihice la un moment dat ( Jaspers, 1933) analiza
semiologic a contiinei reprezint seciunea transversal prin existena unui subiect, aa cum
personalitatea este seciunea longitudinal (Ey, 1974). Jaspers (id.) susine c trebuie s ne
reprezentm contiina ca scena pe care fenomenele psihice particulare pleac i vin, mediul n
care ele se mic(p.135) astfel c uneori scena devine prea strmt (contiina se ngusteaz),
mediul devine perturbat, contiina tulburat(ibid.). n jurul nucleului contiinei se etaleaz
ctre periferie un cmp de percepie din ce n ce mai obscur( ibid., p.136).
Contiina a fost comentat din multiple perspective: psihologic (psihanalitic,
cognitiv), neurofiziologic, filozofic, moral. Din perspectiva utilitii operaionale n clinic,
a definirii diagnostice i a argumentrii, n cadrul expertizei psihiatrice medico legale, a
alterrilor capacitii psihice i de rspundere juridic, abordarea cea mai relevant este cea a
psihopatologiei descriptive jaspersiene.
Tulburrile de contiin pot fi descrise dup patru criterii (Jaspers, 1933), accesibile evalurii
clinice:
a)- detaarea (ndeprtarea) de realitate prin creterea pragului senzorium - ului, ceea ce
nseamn hipoprosexie de fixare;
b) - amnezia / hipomnezia de fixare consecutive detarii;
c) - dezorientarea, secundar perturbrii ateniei, percepiei, memoriei imediate i medii;
d) - incoerena variabil a gndirii i aciunilor.
Este vorba de fapt de dereglarea variabil a funciilor cognitive, ntre profunzimea i amploarea
perturbrii uneia sau alteia existnd grade diferite de determinare, aceste patru coordonate fiind
utile pentru analiza strilor de tulburare a contiinei, din punctul de vedere al psihopatologiei
descriptive propuse de Jaspers..

55
Aa cum arat Ey (1974) claritatea contiinei poate fi apreciat n funcie de capacitatea
subiectului de a discrimina realitatea de propria sa subiectivitate. Astfel vom vorbi de
srcia vs. bogia coninutului contiinei sau de aglutinarea, neclaritatea vs. delimitarea,
precizia fenomenelor de contiin. Sintetiznd opiniile psihopatologilor germani (Jaspers,
Jarrheis, Mayer-Gross) i francezi (Regis, Guiraud), Ey vorbete de limitarea / ngustarea i
polarizarea cmpului contiinei, fenomene ntlnite n formele de perturbare a contiinei
propuse de el, n acord cu clinicienii epocii (anii 50 60 ai sec. 20): starea crepuscular,
respectiv starea delirant (delirium) i oneiroid.
Tulburrile contiinei pot fi predominant cantitative (alterarea strii de veghe, a
substratului neurofiziologic al ateniei, percepiei), predominant calitative (alterarea
psihopatologic a cmpului i a coninutului contiinei) i mixte (ngustarea cmpului
contiinei se asociaz cu un comportament automat, disociat de perturbarea contiinei, ca n
automatismul ambulator nocturn).
Denumirea generic a tulburrilor de contiin, utilizat adeseori de ctre clinicieni,
este aceea de sindrom / stare confuzional () care se caracterizeaz, n general, prin: -
dezorientare auto-psihic (la propria persoan, pacientul nu-i mai cunoate date elementare
personale, poate tri chiar sentimentul nstrinrii de propria persoan, de propriile triri, ca n
depersonalizare); - dezorientare allo- psihic (ca n starea de derealizare, cnd pacientul percepe
realitatea ca strin, ireal, ostil, stare ntlnit n psihozele infecioase / toxice acute, epilepsie
post-critic, schizofrenie, sau ca dezorientarea n spaiu din demene, oligofrenii, delirium,
episoadele oneiroide, obnubilare ); - vorbire incoerent, invadat de cuvinte care evoc un
onirism terifiant; - prezena uneia sau mai multor forme de tulburare a contiinei, mixate sau
succesive.
Tulburrile de contiin pot fi regsite n clinic izolate, ca n descrierile de mai jos, sau
n diferite combinaii. De aceea clinicianul vorbete de stare delirant confuziv, delir
confuzo-oniric, delir (alcoolic) acut (echivalent noiunii moderne de delirium), delirul oniric
al vrstnicului, acces oniric, confuzie stuporoas akinetic, episod confuzional , episod
confuziv, confuzie delirant.

1. Tulburrile predominant cantitative


Aceste tulburri se situeaz pe un continuum ale crui extremiti sunt starea de contiin clar
(contiina prezent, lucid, vigil, alert etc.) i absena contiinei (somnul profund,
coma, moartea clinic, moartea).
1.1. OBTUZIA este latena, diminuarea fluiditii i a gradului de alert a funciilor de
cunoatere, ca urmare a scderii acuitii percepiilor, cu superficializarea lor, tradus clinic prin
rarefierea limbajului i a asociaiilor de idei, dar printr-o atitudine de percepere critic a situaiei;
1.2. HEBETUDINEA / PERPLEXITATEA se exteriorizeaz printr-o stare de detaare perplex,
chiar indiferen fa de realitate, pe care subiectul nu pare s o mai perceap critic i fa de care
ncepe s fie dezorientat;
1.4. OBNUBILAREA face orientarea aproape absent, mai ales cea temporal, subiectul nu mai
reine evenimentele prezente, reacioneaz printr-o relativ participare i reactivare dup incitaii
intense pentru a reveni apoi la starea de ndeprtare de situaia prezent, rspunde vag, imprecis,
cu fenomene de perseverare;
1.5. STUPORUL semnific perturbarea profund a acuitii percepiilor, cu suspendarea
activitii motorii i areactivitate la stimuli verbali, tactili, chiar puternici, cu ruperea total de
mediu. Apare n condiiile unui substrat organic, care trebuie neaprat investigat, dar i reactiv,
dup psiho traume importante pentru subiect. i n aceste cazuri nu trebuie ignorat posibila
existen a unui substrat organic, necunoscut pn la apariia reaciei stuporoase.

56
1.7. COMA este stare de apsihism(Guiraud) cu pstrare funciilor vegetative.
n practica clinic operm doar cu cteva din aceste stadii, ultimele dou fiind ntlnite n
serviciile de reanimare i terapie intensiv.
2. Tulburrile predominent calitative.
Constau n perturbare contactului cu realitatea prin ngustarea cmpului contiinei i
prin invadarea ei cu neoformaii perceptiv - ideative ( halucinaii, idei delirante) care
destructureaz contiina i o polarizeaz ctre stri insolite, psihotice i stri afective dominate
de tensiune anxioas. Din punct de vedere al profunzimii destructurrii contiinei aceste
tulburri sunt echivalente psihozelor, n sens larg, ca tulburri care implic pierderea capacitii
de testare a realitii i pierderea complet a insight ului. Acest fapt este important n expertiza
medico legal psihiatric, n care aceti pacieni sunt considerai lipsii de discernmnt. DSM
IV TR i tratatele moderne descriu delirium - ul ca entitate clinic unic, ce acoper mulumitor
din punct de vedere terapeutic i al acurateei diagnostice, aceast zon a psihopatologiei clinice.
2.1. DELIRIUM ul este o stare confuzional acut i tranzitorie, care apare n delirium tremens,
ca o complicaie a sevrajului la dependenii de alcool, ca o complicaie n sevrajul la alte
substane psiho active, ca interferen acut la pacienii vrstnici, la pacienii serviciilor ATI,
post operator, post traumatisme cranio cerebrale, la pacienii cu febr mare, sau cu tulburri
metabolice sistemice (renale, hepatice, endocrine). Se caracterizeaz prin obnubilarea contiinei,
cu diminuarea claritii contiinei, a acuitii percepiei, cu dificultatea de a focaliza, susine,
mobiliza atenia, cu dezorientare consecutiv, hipomnezie de fixare, diminuarea fluenei verbale.
La aceste simptome ale tulburrii cantitative a contiinei, se pot aduga halucinaii auditive,
vizuale, pareidolii intense, anxiogene, idei delirante polimorfe, instabile, fragmentare care
dezorienteaz bolnavul att prin afectarea acuitii ateniei, ct i prin invadarea contiinei de
ctre aceste neoformaii psihotice, care ocup primul plan al tririlor sale subiective. Delirium
ul este consecina unei tulburri organice, evideniate anamnestic i paraclinic, este tranzitoriu
(dureaz ore - zile), are evoluie fluctuant pe durata zilei i, pentru a fi diagnosticat, nu trebuie
s apar n contextul unei demene preexistente.
Tratatele clasice europene, reeditate pn la nceputul anilor 70 ai sec. 20, mai descriu i alte
forme clinice ale tuburrilor de contiin, care nu aduc ns un beneficiu operaional n clinic,
atta timp ct folosim conceptul de delirium. Menionm aici doar starea oneiroid, care se
ntlnete rarissim astzi, datorit eficienei i precocitii interveniilor terapeutice.
2.2. STAREA ONEIROID (din debutul oniric al schizofreniei) este o infiltrare a visului n gndirea
vigil(Michaux,1960), un amestec al reflectrii realitii cu triri ca de vis, limita dintre realitatea subiectiv i cea
exterioar, obiectiv, fiind estompat. Pacientul pare s asiste la desfurarea unor scene cu halucinaii vizuale
complexe, vii, fantastice, uneori chiar agreabile pe care le poate proiecta n exterior, ceea ce face ca orientarea s
fie destul de bine conservat, iar clinic, pacientul s par un spectator atras de ceea ce vede, dar nu total absent din
ambian. Apare i n stuporul catatonic (catatonia cu semne negative) sau agitaia catatonic ( catatonia cu
semne pozitive). Aceast stare se ntlnete astzi foarte rar n clinic, n special n serviciile de urgen sau ATI.
3. Tulburrile mixte
3.1. STAREA CREPUSCULAR este o tulburare mixt a contiinei pentru c, n plan clinic, se
manifest prin suspendarea / ntreruperea contiinei, cu diminuarea a senzorium - ului, pe fondul
creia se pot suprapune, surprinztor, comportamente automate, disociate de perturbarea /
suspendarea contiinei (ex. automatismul ambulator nocturn / somnambulismul, black out ul
alcoolic, stri post traumatice cranio cerebrale, n epilepsia temporal). Apare totdeauna pe
un fond organic de perturbare cerebral, cu debut i sfrit brusc, fiind urmat de amnezie
lacunar, are o durat variabil (minute - ore zile chiar sptmni, n rare cazuri), putnd
interfera cu raptusuri emoional impulsive nemotivate, n contextul unui comportament
(aproape) adecvat (Lishman, 1997, Sims et all, 2000). nainte sau dup episod, precum i ntre
episoade (atunci cnd, n foarte rare cazuri, sunt recurente) contiina este normal sau poate fi
perturbat cantitativ (obtuzie / obnubilare) sau calitativ (ca n strile oneiroide, cu fragmente

57
halucinatorii, fragmente de idei delirante).
3.2. TULBURAREA DISOCIATIV este o tulburarea similar tulburrii crespusculare, dar nu
survine n context organic, ci reactiv (v. cap. Tulburri conversive i disociative, p. .........). Ceea
ce i este caracteristic ine mai mult de fenomenalul clinic, dect de fenomenologie (despre care
nu se pot face, actualmente, dect speculaii teoretice, dominate de perspectiva psihodinamic).
Este o tulburare critic, delimitat n timp, cu debut i rezoluie brute, care asociaz suspendarea
variabil a percepiilor (n planul contiinei), cu pstrarea surprinztoare a unor acte i aciuni,
uneori complexe, cu caracter automat i grad mare de coordonare, n plan comportamental.
Uneori aceste comportamente poart amprenta surprinztoare a unei persoane cu totul diferite de
cea pe care anturajul o cunoate (ca n tulburarea disociativ de personalitate). Tulburarea are un
posibil potenial medico-legal, de comportamente aberante / hetero agresive, comise fr
discernmnt, fapt care trebuie susinut de analiza psihopatologic, dosarul faptei, examenele
paraclinice (psihologice, ancheta social, examenele imagistice etc.). Totdeauna episodul este
urmat de amnezie lacunar, ca i n cazul tulburrii crepusculare.

SEMNIFICAIA SEMIOLOGIC A PERSONALITII


Personalitatea este un ansamblu unitar non-repetitiv a nsuirilor psihologice
caracteristice i stabile care definesc un individ concret i modalitile sale de conduit
(Roca,1972). Ea este rezultatul unui proces genetic n cursul cruia, pe postamentul
temperamentului (particularitile nnscute de reactivitate neurofiziologic, dispoziie
holotimic) se construiete caracterul (dobndit prin educaie, nvare, nsuirea normelor i
valorilor simbolice, adic ntr-un cuvnt- prin socializare). Personalitatea este o organizare
dinamic a sistemelor psihice i individuale care permit i determin adaptarea individului la
realitatea social n care triete (Allport), sau organizare unitar-dinamic acelor mai
reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i integrat ( Pamfil, Ogodescu, 1976).
Personalitatea are importan att n evaluarea funcionrii premorbide a pacientului, ct
i n cea a strii prezente, avnd n vedere c aproximativ jumtate din pacienii cu o tulburare
psihiatric major au i o tulburare de dezvoltare a personalitii.
Personalitatea este definit de atitudinile, caracteristicile de comportament, capacitatea
de a menine / dezvolta relaii inter-personale i sociale n cursul existenei adulte a individului.
Pentru a defini mai clar personalitatea ne raportm la: - nivelul i calitatea funciilor cognitive
(aptitudini, pertinen intelectual, amploarea cunotinelor acumulate, abilitatea de a le
valorifica); - tonusul, coloratura afectiv (sentimente, pasiuni, capacitate empatic, stabilitate
afectiv); - comportament n raport cu ceilali (controlul impulsurilor, modul de a realiza noi
relaii inter-personale, statutul marital de cuplu etc.). Aflarea acestui gen de informaii se face
prin interviul pacientului i a persoanelor semnificative din anturajul lui, sau prin ancheta social
care cuantific, pe ct posibil i obiectiveaz traseul biografic al pacientului, cariera sa
educaional, profesional etc. De altfel interviul psihiatric urmrete culegerea de informaii
care pot sugera uneori destul de bine tipul premorbid de personalitate, existena unei tulburri
premorbide de personalitate sau dezvoltarea ei dup instalarea unei afeciuni psihiatrice
organice majore. Interviul urmrete urmtoarele rubrici: nivelul de pregtire, tipul de educaie,
ruta profesional, marital, atitudinea fa de sine/ ceilali, apartenen i standarde religioase,
tipul de temperament i de rezonan afectiv, opiuni profesionale, rut profesional, standarde
morale, hobby, resurse de coping n faa stresului, conflicte cu legea, capacitatea de nva din
propria experien de via, mecanisme defensive.
Tulburrile de personalitate sunt tulburri de dezvoltare (se desfoar pe parcursul
existenei mature /adulte a individului) i tulburri tranzitorii (disociative). Primele constituie un
capitol aparte de patologie i va fi tratat ca atare. Tulburrile tranzitorii de personalitate sunt

58
depersonalizarea i derealizarea. Situate la limita cu tulburrile de contiin aceste tulburri
sunt stri care apar ndeobte asociate. Scurte episoade de depersonalizare apar probabil la 70%
dintre adulii tineri, aa cum relev un raport din 1987 al Asociaiei Americane de Psihiatrie.
Depersonalizarea const n impresia subiectiv de schimbare, redat de fiecare dat, de fiecare
individ, n mod diferit. Subiecii descriu stri ca de vis, sunt bradipsihici, detaai, indecii,
triesc o stare ca de dedublare n care i contempl propria existen. Se asociaz ameeli,
hipoestezie sau anestezie senzorial, dispoziie depresiv, acuze somatoforme, teama de a nu
nnebuni, percepia subiectiv a distorsiunii curgerii timpului. Uneori se asociaz triri de
desomatizare, cnd trirea depersonalizant se deplaseaz n planul cenesteziei, subiectul acuznd
modificri ale unor segmente corporale, mai ales ale extremitii cefalice, figurii, dar i a
schemei corporale n ansmblu. Episodul se instaleaz destul de rapid, dar dispare treptat.
Depersonalizarea apare n afeciuni psihiatrice diverse (schizofrenie la debut, n strile
prodromale sau strile acute mai ales dac asociaz sindromul de automatism mintal
Clerambault, tulburarea de panic, tulburarea anxioas generalizat, fobii, tulburarea de stres
post - traumatic, tulburri disociative, depresie) sau n tulburri organice (epilepsia temporal,
tumori cerebrale, migren, hipotiroidism, encefalite, debutul bolii Alzheimer, hipoglicemie).
Derealizarea nsoete depersonalizarea i const n triri de inautenticitate ale percepiei
ambianei, care pare c s-a schimbat, este perceput ca prin cea, sau ca ceva cu totul strin,
insolit.

****************** *** ****************

SINDROAME, STRI I PATTERN - uri PSIHOPATOLOGICE


Tradiia medicinei ne ndeamn s asociem simtomele n sindroame i pe acestea n boli.
Conform celor dou sisteme taxonomice actuale n psihiatrie nu vorbim de boli, ci de
tulburri psihiatrice; se nate ntrebarea atunci dac putem stabili sindroame, de vreme ce
tulburrile par s fie echivalentul bolilor din medicina somatic. DSM IV precizeaz:
Conceptului de tulburare mintal, ca multe alte concepte n medicin i tiin, i lipsete o
definiie operaional consistent, care s acopere toate situaiile. Toate comdiiile medicale sunt
definite la nivele difererite de abstracie de ex. patologie structural (ex. colita ulceroas),
prezentare simptomatic (ex. migrena), deviere de la norma fiziologic (ex. hipertensiunea) i
etiologie (ex. pneumonia pneumococic). Tulburrile mintale au fost deasemenea definite printr
o varietate de concepte (ex. distres, discontrol, dezavantage, disabilitate, inflexibilitate,
iraionalitate, pattern sindromal, etiologie i deviere statistic). Fiecare este un indicator util
pentru o tulburare mintal, dar nici unul echivalent cu conceptul n sine i diferite situaii
ateapt diferite definiii (p. xxi). Tratele de psihiatrie menioneaz totui sindroame (sindromul
catatonic sau sindromul Cotard etc.), dar nu specific explicit sindroame definitorii pentru o
tulburare sau alta, vorbind totodat de nivele sau intensiti psihopatologice, iar jargonul
psihiatric utilizat, nu tocmai tiinific, dar cotidian, folosete formulri de tipul sindrom
psihotic, sindrom obsesiv, sindrom demenial n sensul n care trebuie s nelegem c
vorbim despre un pacient care are o stare de acel tip, centrat pe unul dou simptome ale
psihozei / demenei etc. alturi de alte simptome. DSM III i DSM IV utilizeaz totui o definiie
a tulburrii mintale pentru c este la fel de util ca oricare definiie ciponibil i ne ajut s
ghidm deciziile privitoare la ce condiii de la grania dintre normal i patologic ar trebui incluse
n DSM IV (p. xxi). Autorii precizeaz mai departe: n DSM IV fiecare dintre tulburrile

59
mintale este conceptualizat ca un sindrom sau pattern psihologic sau comportamental
semnificativ care apare la un individ i este asociat cu o suferin prezent (de ex. simptom
dureros) sau disabilitate (de ex. diminuarea uneia / mai multor domenii de funcionare) sau cu un
risc semnificativ crescut de moarte, durere, dizabilitate sau o pierdere important a libertii.
(p.xxi).
Enumerm mai jos, din necesitatea respectrii unui model descriptiv medical, principalele
sindroame / stri care constituie nucleele psihopatologice ale unor categorii nosologice
importante.
Sindroamele nevrotice sau anxioase au cel mai ridicat grad de nespecificitate, ntlnindu-se
att n nevroze (tulburarea anxioas generalizat, atacul de panic, neurastenia etc.), adic
afeciunile care se nsoesc de meninerea insigt ului, a capacitii de testare a realitii, a
criticii i contiinei bolii, ct si n tulburrile psihice pe fond organic, sau cele psihosomatice.
Aceste sindroame sunt: sindromul neurastenic (astenie, iritabilitate,cefalee, insomnii), sindromul
obsesional, sindromul anxios, fobic.
Tulburrile de personalitate (psihopatiile, cum erau denumite n trecut) constau n
dificulti de adaptare inter - personal i socio-profesional, se regsesc n tabloul clinic al
tulburrilor de personalitate. Capacitatea de testare a realitii este conservat, ca i contiina
incapacitii de adaptare, dar nu i critica tulburrii. Avnd n vedere conglomeratul de
simptome, comportamente deviante n raport cu normele culturale, trsturi i tendine de
personalitate (persistente i inflexibile), particulariti de reacie la stres, care toate - au rsunet
n subiectivitatea individului (diferit, mai mult, sau mai puin de la o forma la alta de
psihopatie) modelul medical al structurrii unui sindrom (ca sum de simptome) nu se poate
aplica i acestor tulburri. De altfel i statutul lor nosologic este greu definibil (cu excepia TP
borderline, antisociale, schizotipale), ele plasndu se ntre normalitatea i anormalitatea
psihic.
Sindroamele psihotice duc la pierderea contiinei i criticii bolii, a capacitii de testare a
realitii: sindromul paranoid (halucinaii, idei delirante) se ntlnete n schizofrenia paranoid,
mania psihotic, depresia melancoliform, unele tulburri pe fond organic, sindromul catatonic,
sindromul depresiv care asociaz dispoziia depresiv, inhibiia activitii, ncetinirea
ideaiei(depresia major recurent, depresiile organice senile, ASC, post-trumatisme cranio-
cerebrale, boala Addison, Cushing, intercritice epileptice), sindromul maniacal care asociaz
euforia, tahipsihia, logoreea, hiperactivitatea(episodul maniacal din tulburarea bipolar, PGP,
tunori cerebrale, hipertiroidism), sindromul paranoiac(idei delirante sistematizate cu tematici
expansive, n absena halucinaiilor) ntlnit n tulburarea delirant persistent.
Sindromul amnestic i demenial se ntlnesc n tulburrile organice deteriorative i,
respectiv, demeniale.
Sindroamele confuzionale sunt descrise n cadrul tulburrilor de contiin.

1. AGITAIA PSIHO-MOTORIE.
Este un conglomerat de comportamente dezordonate, zgomotoase, variabile ca
intensitate n cadrul aceluiai bolnav, ct i de la o afeciune psihic la alta. Se poate ntlni n
toat patologia psihiatric, dei se pot enumera anumite afeciuni pentru care agitaia psiho-
motorie este o eventualitate probabil, sau chiar sigur n cursul evoluiei i n raport cu
(in)corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium tremens,
unele demene).
Uor de recunoscut, nct descrierea simptomatologic pare aproape superflu, mai ales
pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient, agitaiei psiho-motorii i
se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu bolnavul, un

60
coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii msurilor de
(eventual) contenie i referire a pacientului ctre camera de gard de psihiatrie cea mai
apropiat, pentru aprofundarea evalurii diagnostice i a conduitei terapeutice.
Caracteristicile clinice ale agitaiei motorii:
- hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv);
Se caracterizeaz prin:
vivacitate crescut
nerbdare
ton ridicat al vocii
locvacitate, logoree
surescitare ideativ
exacerbarea memoriei i a ideaiei
mobilitatea afectelor
micri, mimic, gesturi brute, necontrolate
intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial
hetero-/ auto-agresiv
polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul
diferenial al agitaiei psiho-motorii.
variabilitatea perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie,
schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz , cu
dezorientare, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip oneiroid n
cazul unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-
infecioase n care se manifest sindromul psiho-organic acut.
Apare n:
intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase (amfetamine,
antidepresive triciclice, hidrazid) sau n delirium tremens
infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningo-encefalite,
abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos)
oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea
etilic brusc decompensat de sevraj)
epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii
accesul maniacal
stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate,
de anulare i de panic
PGP
schizofrenie
deliruri cronice
Se poate ncepe, dup caz, cu diazepam 2 fiole i.m., repetate la nevoie la 2 ore, la care
se poate asocia clorpromazina (Plegomazin, Prozin) 2 - 3 fiole i.m. Un efect rapid de linitire l
are lorazepamul, benzodiazepin cu aciune rapid, 1 - 2 fiole (1 - 2 mg) i.m. sau p.o. (1-2 tb.de
1mg). n general se prefer administrarea gradat a medicaiei, pentru c, de cele mai multe ori,
necesitatea interveniei terapeutice primeaz n faa stabilirii diagnosticului etiologic, ceea ce
oblig medicul s acioneze terapeutic n orb. n aceast situaie, ne putem atepta la
rspunsuri mai mult sau mai puin neateptate din partea unui bolnav relativ necunoscut din
punct de vedere etiologic, n sensul n care neurolepticele pot genera reacii neplcute la o
agitaie psiho-organic (hipotensiunea fiind cel mai des ntlnit) la doze la care un pacient
maniacal sau schizofren abia dac reacioneaz. Cnd simptomatologia este halucinator-delirant

61
sau n strile confuzionale, haloperidolul n doze de 1 - 2 fiole i.m. este util, singur sau n
combinaie cu celelalte medicaii tranchilizante enunate.

2. ATACUL DE PANIC.*
Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate intens, acut i copleitoare,
care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte iminent, precum i de cel puin
patru din urmtoarele simptome:
palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat
transpiraii intense
tremurturi / tremor generalizat
respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare
disconfort / dureri n regiunea toracic
senzaia de a se nbui
senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri
senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul
greuri / disconfort i greutate abdominal
senzaie de cap greu/ cap gol
teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni
derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de auto-
detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan)
teama de moarte iminent.
Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un curs
progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10 minute.
Prin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup
mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a
acestora, i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade
pot aprea practic oricnd, uneori chiar i n timpul somnului.
Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma
clinic a tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva sptmni,
nu se constituie ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri critice, acute de
anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul 1).

TABEL 1. Cauze organice ale anxietii (dup Cummings, 1985, Sadock i Sadock, 2001).

Cauze sistemice - hipoxie


- boli cardio-vasculare
- insuficien respiratorie
- anemii
Boli endocrine - disfuncie tiroidian
- disfuncie suprarenal
- feocromocitom
- disfuncie hipofizar
- disfuncie paratiroidian

62
- discrinii virilizante la femei
Boli neurologice - migrene
- encefalite
- hemoragie subarahnoidian
- sindroame post-contuzionale
- scleroz multipl
- boala Wilson
- ateroscleroz cerebral
- insuficien circulatorie cerebral
- tumori cerebrale
- boala Huntington
- sifilis cerebral
Boli inflamatorii - lupus eritematos
- artrita reumatoid
- poliarterita nodoas
- arterita temporal
Intoxicaii - mercur
- arsenic
- benzen
- fosfor
- bisulfura de carbon
- sulfonamide
- penicilina
- ageni vasopresori
- intoleran la aspirin
Diverse - deficiena de vitamina B12
- pelagra
- hipoglicemie
- metastaze
- sindrom premenstrual
- mononucleoza infecioas
- sindrom post-hepatitic
- uremie
- boli febrile i infecii cronice

3. DELIRIUM - ul (stare confuzional acut / stare confuzional de tip delirant / sindrom psiho-
organic acut / encefalopatie metabolic sau toxic). *
Constituie totdeauna o urgen medical, confuzia care mai persist, conform creia ar fi
o tulburare pur psihiatric, provenind probabil din faptul c unele cauze pot fi ntr-adevr de
natur psihiatric (delirium tremens, de exemplu), numai c instalarea acestei stri la un pacient
cu alcoolism sau cu o alt tulburare psihic, pe fond organic obiectivabil sau nu, semnaleaz
totdeauna o suferin acut i organic cerebral, chiar dac apare la un pacient considerat psihic.
Aceasta confuzie, cnd nu este voit, provine dintr-un clieu de gndire medical, care pune pe
primul plan separarea medicinei pe specialiti, ignornd unicitatea fiinei pe care medicul i
medicina sunt chemai s o asiste ca atare, adic din perspectiva psihic, dar i somatic. De
altfel, 1 din 10 pn la 1 din 5 bolnavi internai n spitalele generale fac un episod de delirium n
decursul internrii (Shiloh i col., 2001).
Din punctul de vedere al semiologiei psihiatrice, acest sindrom se caracterizeaz prin: -
tulburarea de contiin (reducerea / dispariia capacitii de focalizare, fixare i mobilizare a

63
ateniei); - tulburri cognitive (atenie - orientare, memorie, raionament judecat - limbaj);
-tulburri de percepie (iluzii patologice, halucinaii vizuale, tactile); - tulburri de gndire (idei
delirante fragmentare); - tulburri de dispoziie; - tulburri psiho-motorii.
Diagnosticul diferenial este important pentru disocierea cauzei primare ntre cele dou
posibiliti majore: somatic vs. psihiatric. De obicei, psihiatrul este implicat i solicitat pentru
tulburarea de contiin, care ridic probleme de comunicare cu bolnavul, precum i datorit
strii de nelinite i agitaie. Diagnosticul diferenial presupune investigaie clinic i paraclinic
interdisciplinar.
Etiologie. Trebuie avute n vedere patru mari categorii de tulburri organice implicate n
etiologia deliriumului: cauze intracraniene, boli sistemice care afecteaz secundar creierul, cauze
toxice exogene i sindroame de sevraj la substane psiho-active complicate de apariia
deliriumului. Aproximativ 85 % din cazuri au cauze extracerebrale.
De asemenea, deliriumul poate fi indus i de utilizarea anumitor medicamente (tabelul
2).
TABEL 2. Medicamente care pot induce delirium

Antibiotice Antiinflamatoare Sedative-hipnotice Amfetamine


Acyclovir ACTH Barbiturice
Amphotericin Corticosteroizi Simpatomimetice
Rifampicin Ibuprofen Fenotiazine
Metronidazol
Antineoplazice Anticolinergice Antihistaminice Antiparkinsoniene
5-Flourouracil Atropina Chlorpheniramin Amantadina
Propilthiouracil Alcaloizi belladona Cimetidina Carbidopa
Benztropin Levodopa
Biperiden
Trihexyphenidil
Analgezice Antidepresive Opioide Anticonvulsivante
triciclice
Scopolamina Fenitoin
Acid valproic
Sevraj complicat la Beta-blocante Medicaie cardiaca Diverse
Alcool Lidocaina Aminofilina
Barbiturice Chinidina Disulfiram
Benzodiazepine Procainamida Litiu
Teofilina
Clonidina

Factorii de risc pentru apariia acestui sindrom sunt:- vrsta naintat (peste 65 de ani,
limit pe care o depesc aproximativ jumtate din pacienii spitalelor generale);- malnutriia
(ntlnit la alcoolicii cronici degradai social, aa-numiii homeless);- tulburri preexistente

64
cerebrale (vasculare - ateroscleroza cerebral, traumatisme etc.); - boli generale concomitente
(infecioase, diabet, hipertensiune arterial, neoplasme); - episoade anterioare de delirium.
Cauze:
Infecioase meningit, encefalit, sifilis etc.
Sevraj alcool, barbiturice, sedative-hipnotice
Metabolice insuficien hepatic / renal, acidoz, alcaloz,
dezechilibru hidro-electrolitic
Traumatisme stri postoperatorii, arsuri mari, atacuri CNS, tumori
cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune
normal, crize comiiale etc.
Hipoxie intoxicaia cu CO, anemii severe, insuficien cardio-
respiratorie, hipotensiune arterial etc.
Deficit de vitamine Vit.B12, tiamina, niacina
Endocrinopatii hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- / hipoglicemie.
Acccidente vasculare encefalopatie HTA, stare de oc, hemoragii masive
Substane toxice / droguri medicamente
Metale grele plumb, mercur, mangan

Diagnosticul diferenial
n elaborarea diagnosticului diferenial sunt foarte importante datele colaterale de la
familie, din oricare alte surse, inclusiv documente medicale anterioare, avnd n vedere c
bolnavul nu coopereaz i c starea sa necesit intervenia de urgen.
Investigaiile paraclinice strict necesare sunt: - hemoleucograma complet; - toate
testele biochimice uzuale (testele hepatice, tiroidiene; radiografia pulmonar; urocultura, testele
toxicologice n urin; CT cranian / RMN cranian; EEG; eventual puncia lombar dac sunt
semne de iritaie meningeal). Consulturile interdisciplinare pot conduce ctre alte direcii de
investigare paraclinic.
Prognosticul
Este n general prost. Diferii autori estimeaz mortalitatea n primele 3 luni dup un
episod de delirium la 25 35 %, iar dup 1 an la 50 %.
Tratamentul
A. Primul obiectiv este tratarea cauzei primare atunci cnd aceasta este cunoscut,
situaie destul de rar avnd n vedere caracterul acut i debutul de obicei brusc, care nu permite
desfurarea ntregului algoritm de diagnostic diferenial naintea iniierii tratamentului de
urgen.
B. Nursing - ul urmrete asigurarea unui cadru suportiv i protectiv unui bolnav cu
posibile tare somatice, care nu coopereaz (i scoate adesea liniile de perfuzie ceea ce necesit
contenie adecvat i supraveghere atent, aceasta nsemnnd un serviciu de terapie intensiv
bine ncadrat cu personal, ideal fiind ca unui astfel de bolnav s-i fie alocat un cadru mediu
medical pentru asigurarea nursingului). Msurile de nursing urmresc: - s asigure un mediu
calm, linitit (pacientul nu trebuie nici suprastimulat , nici substimulat), singur n camer; - pe
durata nopii trebuie asigurat o lumin slab, care s nu-l mpiedice s adoarm, dar s-l ajute s
se orienteze, s perceap adecvat mediul n care se afl; - s se reduc nivelul de dezorientare
prin posibilitatea de a vedea un ceas, un calendar n momentele de (parial) luciditate care

65
interfer cu starea confuzional, chiar un televizor cu programe corespunztoare, de a primi
vizitatori; - informarea pacientului, atunci cnd este posibil, despre starea sa i posibilitile
terapeutice, asigurndu-l i securizndu-l astfel fa de efectul tulburrilor de percepie i
gndire, care sunt anxiogene; - familia pacientului trebuie informat despre starea pacientului i
posibilitile evolutive, pentru a reduce nivelul de anxietate provocat de bruscheea apariiei i
starea de agitaie a pacientului.
C. Medicaia urmrete n primul rnd reechilibrarea hidro-electrolitic i tratamentul
bolii de baz, atunci cnd este posibil.
Pentru strile de agitaie cu productivitate psihotic mare (iluzii, halucinaii, idei
delirante) este indicat haloperidolul (Haldol, Haloperidol, fiole de 5 mg)n doze de 5 - 20 mg i.m.
repetabile la 2 ore n caz c pacientul nu s-a linitit, dar nu mai mult de 40 mg/zi. Haloperidolul
este preferat pentru incisivitatea lui antipsihotic, lipsa efectelor secundare pe sistemul cardio-
vascular, ndeosebi lipsa efectului secundar hipotensiv, precum i absenei efectelor notabile
anticolinergice. Cnd starea pacientului o permite, se poate administra i per os (tablete de 1 sau
5 mg sau picturi, dozajul fiind 10 pic.=1 mg). La pacienii n vrst, dozele bine tolerate sunt de
0,5 - 1 mg de 2 - 3 ori / zi.
Anxioliza este un obiectiv terapeutic important, realizabil cu benzodiazepine, care au
avantajul de a fi bine tolerate (inclusiv hepatic) i de a induce somnul i reduce agitaia psiho-
motorie. Pot fi utilizate lorazepamul i.m./per os, 1 - 2 mg odat , repetabil pn la linitire,
clonazepamul 0,5 - 2 mg (Rivotril tb de 0,5 sau 2 mg), midazolamul (Dormicum tb de 7,5 mg
sau fiole de 5 mg) 1 - 3 mg repetabile de asemenea. Un ataractic util este hidroxizin 25 - 50 mg
i.m. / p.o. repetabil la doua ore pn la calmare. Aceste benzodiazepine au avantajul de a aciona
rapid i de a evita fenomenul de acumulare datorit timpului lor scurt de njumtire.
Pentru pacienii foarte agitai se poate administra midazolam (Dormicum) n perfuzie
continua n doza de 0,6-6 micrograme/kg/min.
ntruct dozele mari de benzodiazepine pot deprima centrii respiratori se prefer uneori
combinarea haloperidolului cu o benzodiazepin cu semi-via scurt dintre cele menionate
deja. n acest fel se moduleaz dozele de benzodiazepine n sensul diminurii lor n condiiile
obinerii efectului de calmare, dar i al evitrii efectului secundar de acoperire a diminurii strii
psihotice pe care dozele mari de benzodiazepine l pot induce prin scderea suplimentar a
nivelului de luciditate a contiinei. Acest efect secundar poate deveni periculos pentru c
mascheaz remisiunea strii confuzionale pentru care a fost iniiat tratamentul benzodiazepinic
prin hipersedarea indus de prelungirea inutil a tratamentului cu aceste preparate.
Un alt avantaj al combinrii haloperidolului cu benzodiazepinele este reducerea
consecutiv i a dozelor acestuia. Chiar i acest att de bine tolerat neuroleptic clasic poate
asocia, n doze mari, efectul secundar al tulburrilor de conducere prin prelungirea intervalului
QTc. S-a citat, de asemenea, la pacienii cu cardiomiopatie alcoolic sau cu un grad de dilatare
ventricular preexistent de alte cauze riscul apariiei aritmiilor cardiace cu torsada pilierilor i
risc vital. Un alt risc ce poate aprea la dozele mari de haloperidol administrat n scurt timp este
distonia acut laringeal n care este necesar administrarea rapid de benztropin mesylat
(Cogentin) 1-2 mg i.v. Dac apare akatisia se vor reduce dozele de haloperidol i se va
administra o benzodiazepin (lorazepam 0,5-1 mg de 2-3 ori/zi sau chiar diazepam 5-10 mg de
2-3 ori/zi) sau propranolol 10-20 mg de 2-3 ori/zi. La pacienii vrstnici care necesit o
administrare mai ndelungat a haloperidolului pot apare fenomene de parkinsonism
medicamentos al crui remediu ar fi administrarea de ageni anticolinergici (de tipul
trihexiphenidilului - Romparkin) care au ns marele dezavantaj de a adnci starea confuzional.
Dup cum se poate observa, o seam de medicamente cu potenial anticolinergic pot
genera sindromul de delirium: ageni cu aciune specific anticolinergic, neuroleptice clasice cu
redus aciune antipsihotic, antidepresive triciclice, digitala, digoxin, teofilina, warfarina,

66
nifedipinul. n prezena unui sindrom anticolinergic este util administrarea neostigminei
(Miostin 15-30 mg/zi, i.m. sau p.o.) un inhibitor al acetilcolinesterazei care poate reduce
simptomele neplcute anticolinergice. Acestea constituie de fapt expresia clinic a
mecanismului principal i probabil al deliriumului, anume scderea activitii colinergice
intrasinaptice. Reamintim simptomele anticolinergice de tip muscarinic care pot anuna
instalarea sindromului anticolinergic: senzaia de gur uscat, vedere nceoat, retenia urinar,
constipaia, senzaia de buimceal. Physiostigmina n administrare i.v. a 2 mg poate reduce
aceast simptomatologie n circa 2 min. i poate fi repetat dup alte 20 min. Se poate
administra i.m. n aceeai doz, cu repetare dac este nevoie la fiecare 30 - 60 min.
4. SINDROMUL DEMENIAL
Sindromul demenial este un sindrom al deteriorrii cognitive organice i globale n
cadrul cruia sunt afectate toate funciile psihice de cunoatere: orientarea auto- i allo-psihic,
atenia, memoria de fixare i de evocare, nvarea, gndirea i inteligenta. n consecin,
pacientul pierde abilitile de rezolvare a problemelor curente ale vieii de zi cu zi, uit
conveniile sociale cele mai uzuale.
Diagnosticul demenei se bazeaz n mare msur pe examinarea clinic a pacientului i
pe informaiile obinute de la familie, prieteni sau colegi. n general, modificri ale personalitii
survenite dup vrsta de 40 de ani trebuie s ridice problema debutului unui sindrom demenial.
Trsturi clinice
n stadiile iniiale pacientul acuz frecvent oboseal, dificulti n susinerea unor
activiti profesionale i eueaz deseori atunci cnd are n fa o sarcin ce implic o activitate
intelectual mai complex sau o activitate ce implic modificarea strategiilor curente de
rezolvare a problemelor. Pe msur ce sindromul demenial se accentueaz, aceast inabilitate se
amplific pn cnd pacientul ajunge s necesite supervizare permanent chiar i pentru cele mai
banale sarcini ale vieii zilnice. Funciile psihice elementare afectate major de demen sunt
memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, percepia i gndirea.
Afectarea memoriei este tipic pentru sindromul demenial. Ea apare precoce (mai ales
n demenele de tip cortical, cum este boala Alzheimer) i se manifesta iniial pentru
evenimentele recente. Ulterior, odat cu progresia bolii, deteriorarea mnezica devine sever.
Orientarea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n
special prin dezorientare de tip spaial.
Modificrile de limbaj includ att afazia (criteriu de diagnostic), ct i forme mai
subtile, cum ar fi limbajul circumstanial, stereotip, vag sau anomia.
Modificrile de personalitate sunt uneori primele simptome semnalate de familie.
Acestea se refera fie la accentuarea unor trsturi premorbide de personalitate fie la modificri n
sensul introversiei i apatiei. n formele de demena cu afectare predominant a lobilor temporali
i frontali aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente.
Afectarea percepiei este descris la 20- 30% din pacienii cu sindrom demenial i se
manifesta prin halucinaii auditive, olfactive sau vizuale. Modificrile perceptuale nsoesc
frecvent tulburrile de gndire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate.
Este important de semnalat o caracteristica a modificrilor cognitive ce apar n demena:
pacienii prezint dificulti n formarea conceptelor, n distingerea similaritilor i diferenelor
ntre concepte i deseori ajung la ceea ce se numete reacie catastrofica. Aceasta apare n
circumstane stresante din punct de vedere cognitiv, pacienii fiind incapabili s rezolve
probleme noi sau s modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea
problemelor. Dac iniial pacienii pot ncerca s compenseze deficitul prin schimbarea
subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune, persistenta situaiei duce la

67
reacia catastrofic ce se manifest prin agitaie motorie, anxietate, pierderea controlului
impulsurilor.
O alt trstur important este sindromul apusului de soare (sundowner syndrome)
caracterizat prin somnolen, ataxie, stare confuzional simptome ce apar n cazurile n care
stimulii exteriori (de ex. lumina) diminueaz sau n cazurile n care pacienii primesc vesperal fie
i doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine).
n afara sindromului demenial clasic trebuie menionat asocierea extrem de frecvent
cu simptomele depresive sau anxioase (40% - 50%).
Din punct de vedere neurologic afazia, apraxia i agnozia sunt incluse ca i criterii de
diagnostic pentru sindromul demenial. Alte simptome neurologice mai frecvente sunt crizele
convulsive (apar la aproximativ 10 20% din pacieni) , reflexele primitive (reflexul de
grasping, palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice. Pacienii cu demen vascular
prezint o serie suplimentar de simptome neurologice: cefalee, ameeli, semne neurologice de
focar, dizartrie, disfagie, pseudobulbarizare.
Diferenele ntre demenele subcorticale vs. corticale
Demene subcorticale
Localizate n principal n ganglionii bazali, talamus, trunchi cerebral.
Caracteristici clinice
- tulburri motorii (sunt specifice)
- tulburri cognitive i de insight (scderea capacitii de manipulare a informatiilor,a
rezolvrii problemelor i lurii deciziilor)
- tulburri de memorie (dificulti de utilizare,dei fixeaz, spre deosebire de Alzheimer
(amnezie de fixare)
Demene corticale
Caracteristici clinice
- tulburri de limbaj
- agnozie
- apraxie
- deficite vizuo-spaiale
- deficite de judecat, abstractizare, calcul aritmetic
- tulburri de memorie: fixare deficitar (nu ajuta manevrele de pentru c materialul nu a
fost fixat), amnezie retrograd.
- examen neurologic: fr tulburri motorii, de mers, reflexe, posturale.

5. SINDROMUL CATATONIC *
Sindromul catatonic const din comportamente motorii anormale i poate fi ntlnit n
schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare varietate de tulburri organice, de unde rezult
importana diagnosticului diferenial.
Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii: - simptome negative
care implic absena / reducerea activitii motorii; - simptome pozitive, care presupun,
dimpotriv, creterea excesiv i patologic a activitii motorii. Aceste simptome pot fi ntlnite
separat sau combinate, dar, n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne i a

68
accesului facil la serviciile psihiatrice, acest sindrom se ntlnete arareori n toat
completitudinea lui simptomatologic. Totui, chiar i prezena unora dintre simptome pune
problema diagnosticului pozitiv i diferenial.
Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru
mult vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic); - catalepsia (lipsa rspunsului la
stimuli, cu ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor bizare); - manierisme (tip particular
de comportament lipsit de scop i finalitate desfurat ntr-o manier neobinuit stilizat);-
stereotipii (gesturi, micri cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitaia motorie / agitaia
catatonic este, de asemenea, steril, fr scop i poate da natere unor izbucniri brute ,
neprevzute i irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori n
plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu att mai surprinztoare; - sugestibilitatea manifestat prin
automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea celor din jur , indiferent
de ct de ridicola este aceast solicitare; - triada ecopatic, ce const n imitarea mecanic a
gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia), a mimicii lui (ecomimia);
- verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid).
Simptome negative: - stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti
motorii, cu pstrarea claritii contiinei); - negativismul (rezistena la solicitarea de a executa
anumite comenzi , de a rspunde la ntrebri); - mutism (absena complet a oricrei emisiuni
verbale); - ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul
ntinde mna, pentru a-i fi strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat).
Etiologie. Factorii etiologici ai sindromului catatonic sunt prezentai n tabelul 3.
TABEL 3. Etiologia sindromului catatonic
Alcoolism - intoxicaie acut cu alcoolemie mare,
- impregnare cronic
Alte substane toxice - fluoruri organice,
- gaze volatile
Boli cerebrovasculare - anevrism al cerebralei anterioare sau ale vaselor polului
posterior,
- tromboze,
- hemoragii
Boli degenerative - Parkinson,
- Boala Huntington, Boala Wilson,
- atrofii cerebrale,
- encefalomalacia focal temporal,
- degenerare cerebromacular
Droguri - halucinogene,
- alcaloizi de belladona,
- amfetamine,
- sevraj barbituric,
- cocain,
- phenciclidina PCP,
- morfin,
- aspirin (doze mari)
Boli endocrino- - encefalopatia Wernicke
metabolice - cetoacidoza diabetic
- porfiria acut intermitent
- hipercalcemia
- homocystinuria
- coma hepatic

69
- Epilepsia temporal
- Neoplasme
- Traumatisme frontale / limbice
Alte condiii medicale - SIDA
- deficiena vit.B12
- intoxicaie cu CO
- lipoidoza cerebral
- boala Creutzfeld-Jacob
- boala Fabry
- boala Fahr
- intoxicaie cu metale grele
- encefalita herpetic
- neurosifilis
- hidrocefalie cu presiune normal
- lupus eritematos sistemic
Boli psihiatrice - schizofrenia
- tulburarea schizoafectiv
- tulburarea schizofreniform
- psihoza atipic
- tulburarea psihotic scurt
- tulburarea delirant
- tulburarea fals cu semne i simptome predominant psihologice
- simularea
- tulburarea de dispoziie (depresia major)
- tulburarea de personalitate schizotipal, schizoid, borderline,
paranoid.
- tulburarea obsesivo compulsiv sever
- psihoza puerperal
- administrarea de neuroleptice clasice cu sindrom neuroleptic
malign secundar.

Odat identificat, sindromul catatonic trebuie investigat ntr-un serviciu


de specialitate, dar dup un algoritm interdisciplinar, n care investigaiile
paraclinice joac un rol hotrtor.
* Paragrafe redactate in colab. cu dr. V. Marinescu

6. SINDROMUL KORSAKOV

Sindromul Korsakoff este o tulburare cronic insidios instalat, cu doar 20 % anse de


remisiune. Datorat tot deficienei de tiamin de care sufer marii alcoolici, deficienei
nutriionale prin obiceiuri alimentare defectuoase sau unui sindrom de malabsorbie, acest
sindrom const n amnezie de fixare (anterograd), false recunoateri, dezorientare temporo-
spaial, confabulaii mnestice. Substratul lezional este simetric, paraventricular, implicnd corpii
mamilari, talamusul, hipotalamusul, puntea, fornixul, cerebelul, trunchiul i mduva. Uneori se
asociaz i semne de polinevrit carenial a membrelor inferioare. Se poate complica cu
encefalopatia Wernicke.

70
Encefalopatia Wernicke (encefalopatia alcoolic) este o tulburare neurologic acut
datorat deficienei de tiamin, care apare la alcoolicii cronici sau la pacienii cu sindrom cronic
de malnutriie, cu tulburri de tranzit, anorexie, vome caracterizat prin ataxie (care afecteaz n
primul rnd mersul), tulburri vestibulare, stare confuziv, tulburri de motilitate ocular
(nistagmus orizontal, cel mai frecvent paralizia unilateral / bilateral a perechii a asea de nervi
cranieni) care apar n diferite combinaii. Se asociaz somnolen, stupor sau com, o hipertonie
generalizat paroxistic, mai ales la membrele superioare. Debutul afeciunii este brusc i
remisiunea e posibil doar dac se administreaz imediat doze mari de tiamin.

7. STAREA DISOCIATIV
Starea disociativ este consecina clinic a mecanismului psihologic al disociaiei,
mecanism defensiv incontient declanat ntr-o mprejurare reactiv, de confruntare a individului
cu un eveniment de via cu mare semnificaie afectiv, prin intermediul cruia subiectul
oculteaz traumatismul afectiv respectiv pentru c nu este pregtit s-i fac fa. n felul acesta
subiectul fuge de aceast confruntare sau o amn, amnnd i metabolizarea ei, pn la
urm inevitabil i necesar pentru echilibrul su psihologic. Manifestarea clinic a acestui
fenomen este clivajul unor procese psihice i comportamentale de restul psihismului, astfel c se
realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate de funcionare paralele sau consecutive la
acelai individ. Spre exemplu, se poate separa coninutul unei idei de corolarul ei afectiv, un
coninut inconvenabil de memorie de restul amintirilor, pn la separarea identitii n dou sau
mai multe identiti ale aceleai persoane, funcionnd consecutiv i autonom (tulburarea de
personalitate multipl, sau tulburarea disociativ de identitate, cum este denumit n D.S.M. -
IV). Disocierea poate aprea i n condiii normale de sugestibilitate crescut la subiecii
hipnotizai (cnd apare ca o consecin a induciei hipnotice).

8. SINDROMUL CONVERSIV
Sindromul conversiv (starea de conversie) este consecina reprimrii unor nevoi
afective, urmat de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni n funcionarea unor
grupe de muchi aflate sub control voluntar, care mimeaz de obicei afeciuni neurologice, dar
care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organic.
Exemple: - anestezia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale, ca
urmare a unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; - alte alterri / perturbri senzoriale
(cecitate, anosmie, cofoz, anestezii / analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n
mnu / ciorap, fr corespondent metameric; - perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi,
afonie isterice); - macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni mrite,
respectiv micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice, ca de
exemplu epilepsia cu crize pariale complexe.
Diagnosticul de conversie prin excluderea posibilelor condiii somatice, ceea ce
presupune un examen neurologic amnunit i investigaiile paraclinice care se impun.
Caracteristica principal a acestor simptome de conversie este relaia temporal dintre momentul
apariiei simptomului (dar i particularitile sale clinice) i o psiho-traum sau emoie intens.
De asemenea, simptomele care afecteaz hemicorpul stng sunt mai frecvente dect cele care
afecteaz hemicorpul drept datorit, mai puin investit prin mecanismele gndirii magice cu
vitalitate dect hemicorpul stng, sediu al inimii, simbolic acceptat ca locus vital princeps.
Simptomele conversive nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie,
nu constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn).

71
9. SINDROMUL HIPOCONDRIAC
Hipocondria este preocuparea excesiv i nemotivat obiectiv (de cele mai multe ori de
intensitate obsesiv, mai rar prevalent sau chiar delirant) pentru sntatea proprie.
Hipocondria poate constitui un sindrom nevrotic, perceput critic i contient de individ,
dar se poate dezvolta i ca delir de tip hipocondriac (denumit n manualele actuale de taxonomie
psihiatric tulburare delirant de tip somatic), situaie n care pacientul este convins, la modul
delirant, c sufer de afeciuni grave (neoplasme, SIDA etc.). Se nsoete de simptome depresive
i anxioase. Ideea obsedant sau prevalent se pot centra asupra strii funcionale a organismului,
considerat afectat de diverse boli ca n sindromul hipocondric.Dei, prin definiie de natur
ideatorie, clinic se manifest i prin elemente afectivo-voliionale i perceptive (cenestopatii,
percepia unor tulburri organice, chiar cu o oarecare contiin a nerealitii lor). n funcie de
amplitudine, ideea hipocondriac apare, clinic, ca o simpl preocupare asupra strii de
funcionare a organismului, apoi ca o obsesie (preocuparea e acompaniat de team, dominnd
psihismul bolnavului) i uneori ca ideea prevalent (subordonat celelalte idei i activitile
insului) i chiar idee delirant (interpretarea i prelucrarea delirant antreneaz treptat fractura de
realitate n deliruri hipocondriace, lipsite nsa de caracterul bizar al delirului schizofren).
Durata poate fi mai mult sau mai puin tranzitorie n anumite stri de dup stresuri majore, de
obicei moartea cauzat de o boal sever a unei persoane semnificative persoanei n cauz sau
suferinei reale datorat unei afeciuni redutabile, dar care s-a vindecat i pe care persoana n
cauza continu s o perceap ca o ameninare epifenomenal. Aceste stri dureaz sub 6 luni i
manualele moderne de taxonomia bolilor psihice le includ n cadrul tulburrilor somatoforme.
Criteriul temporal de diagnostic al hipocondriei ca afeciune autonom cere ca durata
simptomelor hipocondriace s depeasc 6 luni.

10. SINDROMUL DE AUTOMATISM MINTAL (sindromul xenopatic).


Ansamblu de fenomene, descrise iniial de Clerambault, relatate de pacient ca pierdere
a controlului asupra vieii sale psihice i a limitelor propriei sale persoane: pacientul are
sentimentul c este supus unei / unor fore / influene exterioare (sindrom de influen
exterioar, sindrom xenopatic), i se impun cuvinte, sentimente, aciuni acte violente, ticuri,
impulsuri absurde, are impresia c i se ghicesc sau i se fur gndurile (furtul gndirii), actele
sale sunt enunate, comentate, criticate (halucinaii / pseudohalucinaii comentative la pers. II /
III); pacientul i audegndirea (sonorizarea / ecoul gndirii / ecoul lecturii) pe care o
percepe ca fiindu i strin, impus ca o realitate exterioar. S a descris triplul automatism
ideo - verbal, senzitiv, ideo motor, denumit i delir de control (de influen exterioar, de
pasivitate) Este caracteristic schizofreniei, n episod acut delirant, dar apare, mai puin
exprimat, i n halucinoza alcoolic, psihoze paranoide ale vrstei a III a, alte stri psihotice
acute.
Bibliografie.

American Psychiatric Assoc. Diagnostic and statistical manual of mental disorder IV ed.
Washington DC, Am. Psychiat. Assoc. 1994.

Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ. Introducere n psihologie, ed XI a. Buc., Ed.
Tehnic, 2002.

Baddeley A. Working memory: looking back and looking forward. Nature Rev. Neurosc., 2003,
4, 829 39.

72
Bliss TVP, Collingridge GL. A synaptic model of memory: long term potentiation in the
hippocampuc. Nature. 1993, 36, 31 8.

Bir MA. Psihiatrie. Prolegomene clinice. Cluj Napoca, Dacia, 2001.

Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Manuel de psychiatrie, 4-e ed, Paris, Masson et Cie., 1974.
Frances A, Ross R. DSM IV case studies. A clinical guide to differential diagnosis. Am
Psychiat Press, Inc., Washington DC, 1996.

Goldberg D (ed). Ghid de psihiatrie practic, Bucureti, Ed.Fundaiei Pro,1997.


Jaspers K. Psychopatologie generale, Paris, F.Alcan, 1933.
Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intelectual framework for
psychiatry revisited. Am J Psychiatry, 1998, 155, 457.
Koutsoulerisa N, Patschurek-Klichea K, Scheuereckera J et all. Neuroanatomical correlates of
executive function in at-risk mental state for psychoses, Schizophr Res, 2010, 123, 2, 160-74.

Lzrescu M. Bazele psihopatologiei clinice. Buc., Ed. Academiei Romne, 2010.

Lishman WA. Organic psychiatry: the psychologic consequences of cerebral disorder, 3rd ed,
Oxford, Blakwell Scientific, 1997.

Michaux L. Psychiatrie infantile. Paris, PUF, 1967.

Miclea M. Psihologie cognitiv. Modele teoretico experimentale. Ed. II a, Iai, Polirom,


2003.

Micluia I. Psihiatrie. Cluj Napoca, Ed. Med.Univ. Iuliu Haieganu, 2002.

Oyebode F. Sims Symptoms in the mind. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2008.


Paller KA, Squire LR. Biology of memory, in: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds.)
Kaplan&Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Wolters Kluver / Lippincott
Williams&Wilkins, 2009, vol.I, 9-th ed., 658 - 73 .
Pamfil E., Ogodescu D. Nevrozele, Timisoara, Ed. Facla, 1976.

Predescu V, Ionescu G. Semiologie, n: Predescu V. (ed) Psihiatrie. vol.I, Buc., Ed. Med., 1989,
pp. 99 258.

Prelipceanu D. Borderline, n: Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.1. Buc., Ed. Medical,


1985.

Goodwin DW, Guze SB. Psychiatric diagnosis. 5th ed, NYork, Oxford Univ. Press, 2001.

Schacter D. Searching for memory: the brain, the mind, and the past. NYork, Basic Books, 1996.

Shepherd M, Zangwill OL. General psychopathology, vol.1 din: Shepherd M (gen. ed.)
Handbook of psychiatry, Cambridge, Cambridge Univ. Press, 1983.

73
Sims A., Mundt C, Bener P, Barocka A. Descriptive phenomenology, n: Gelder MG, Lopez -
Ibor JJ, Andreasen N (eds) New Oxford textbook of psychiatry, Oxford, Oxford Univ. Press,
2000.

Tudose C. Demenele o provocare pentru medicul de familie, Buc., Infomedica, 2001.

Wing JK, Cooper JE, Sartorius N. The measurement and classification of psychiatric symptoms.
Cambridge, Cambridge Univ. Press, 1974.

74