Citologie cervico-vaginala Babes

Papanicolaou in mediu lichid

90 Lei

Sinonime: PAP test , citologie cervico-vaginal Babe-Papanicolaou, frotiul

cervico-vaginal.
Informaii generale i recomandri:
Cancerul colului uterin este o problem de sntate public n ntreaga lume,
afectnd cu precdere femei ntre 35-50 ani aflate n perioada activ social i
profesional. Dintre rile Uniunii Europene, Romnia prezint una dintre cele
mai ridicate rate a mortalitaii prin cancer de col uterin, principalul tip de
cancer genital i a doua cauz de deces prin cancerla femeile din ara noastr 6.
Depistarea leziunilor colului uterin ntr-o etap timpurie a carcinogenezei i
abordarea integrat a informaiilor clinice i citologice, cu modularea conduitei
diagnostice i terapeutice conform unor protocoale larg acceptate reprezint
cheia n scderea incidenei leziunilor de grad nalt i a cancerului invaziv. n
rile n care se desfoar programe de screening, acestea i-au dovedit
eficiena, incidena cancerului de col uterin scznd foarte mult.
HPV (human papilloma virus) este considerat cauza major a cancerului de col
uterin. Transformarea celulelor agresate viral n celule displazice i apoi n
celule canceroase necesit ns i existena altor factori. Infecia cu HPV care
este considerat o boal cu transmitere sexual, apare mai frecvent n legtur
cu: debutul precoce al vieii sexuale, promiscuitate, parteneri multipli, fumat.
Exist categorii cu risc de a dezvolta o leziune displazic i chiar cancer
invaziv n urma infeciei HPV, respectiv paciente cu nivel sczut al imunitii
care nu pot elimina virusul sau localiza leziunile determinate de acesta. n
acelai timp este important i genotipul viral, deoarece exist peste 100 tulpini
de HPV, dintre care aproximativ 40 au tropism pentru tractul genital inferior.
Pe criterii epidemiologice acestea au fost clasificate n:

- cu risc sczut (low-risk): 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 81 i CP6108, care
rareori determin leziuni care progreseaz spre leziuni de grad nalt i cancer;
- probabil cu risc crescut: 26, 53, 66;
- cu risc crescut (high-risk): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 , 68,
73 i 82.1
Fig. 22.1: Istoria natural a infeciei HPV: n urma infeciei cu HPV apare o leziune
acut, care n funcie de intervenia rspunsului imun al gazdei poate regresa sau poate da
o leziune persistent.

Cea mai eficient i larg utilizat metod, folosit n multe ri n cadrul

programelor de screening pentru cancerul colului uterin, care se poate realiza
relativ cu uurin asupra unei populaii largi, este reprezentat de citologia
cervico-vaginal,.
n general, Pap testul se recomand a fi efectuat periodic la intervale de 3 ani
ntre 21 i 65 ani sau la 3 ani de la nceputul vieii sexuale, deoarece se
consider c majoritatea infeciilor cu HPV sunt contactate in primii ani de la
debutul vieii sexuale (18-25 ani)8.
Citologia cervico-vaginal care se realizeaz n laboratorul Synevo beneficiaz
de avantajele tehnologiilor de vrf din acest domeniu: recoltare n mediu lichid,
mbogirea masei celulare cu eliminarea detrisurilor i a altor elemente ce pot
interfera cu rezultatul, colorare automat, analiz computerizat.
Citologia in mediu lichid (LBC) ajut la scderea semnificativ a cazurilor
nesatisfctoare faa de testele convenionale, reducnd astfel nevoia repetrii
nejustificate a prelevrii.
Prin recoltarea in mediu lichid, ntreaga prob recoltat este trimis la laborator
pentru procesare, fr pierderea sau deteriorarea celulelor recoltate.
Procesul de prelucrare realizeaz separarea, reducerea detritusurilor (snge,
mucus) i a celulelor inflamatorii, cu conservarea caracteristicilor necesare
pentru interpretare, permind o vizualizare mai rapid i mai calitativ a
celulelor relevante clinic.
Procesarea i colorarea lamelor se realizeaz n sistem automat pentru
asigurarea unei caliti ridicate i a unor rezultate standardizate.
Sistemul de analiz computerizat scaneaz toate frotiurile n mediu lichid sau
convenionale i ajut la mbuntirea calitii interpretrii lor prin
direcionarea ateniei patologului asupra cmpurilor microscopice care cel mai
probabil conin anomalii, prin clasificarea frotiurilor conform unui sistem de
cuantificare a riscului bazat pe msurarea a sute de parametri celulari.
Prin acest sistem se realizeaz o detecie crescut a cazurilor HSIL-pozitive att
pe LBC ct si pe preparatul convenional, precum i mbunatairea deteciei
LSIL pe cele convenionale.
Sistemul poate reduce semnificativ timpul de examinare i, implicit, timpul n
care este elaborat diagnosticul final, fr a scdea rata de detecie a leziunilor
importante clinic.
Pregtire pacient - cu 24-48 ore nainte de recoltarea probei trebuie s fie
evitate: raporturile sexuale, lavajul vaginal, alte tratamente intravaginale
(geluri, creme, contraceptive, dezinfectante, lubrifiani) sau alte manevre
intravaginale (tampoane intravaginale, explorare vaginal).
-Se recomandat recoltarea n afara perioadei menstruale, n perioada de mijloc
a ciclului menstrual, iar n cazul infeciilor, dup tratarea acestora.
-n cazul procedurilor medico-chirurgicale, se recomand recoltarea nainte de
examinarea manual, nainte sau la minim 24 ore postcolposcopie cu aplicaie
de acid acetic, la 3 luni de la recoltri anterioare, iar n cazul electrorezeciilor,
polipectomiilor ca i postpartum ar trebui s existe un interval de 1.5-3 luni 4;7.
Specimen recoltat - celule ale zonei exocervicale, endocervicale i de tranziie
dintre acestea (zona de transformare). Zona de transformare reprezint sediul
cel mai frecvent al leziunilor preneoplazice (turn-over crescut, expus
microtraumatismelor, sensibilitate crescut la aciunea HPV), acolo unde
epiteliul scuamos al exocolului se continu cu cel de tip glandular de la nivel
endocervical prin intermediul unei zone de metaplazie scuamoas.
Recoltare - se efectueaz cu ajutorul periuei cervicale cu cap detaabil. Pentru
recoltarea n mediu lichid sunt recomandate dispozitivele din plastic. Dup
recoltare, partea detaabil a instrumentului este introdus n flaconul cu mediu
lichid, fr a se efectua alte manevre asupra suprafeei care conine materialul
celular.

Fig.22.2: Periua Cervex-Brush10 Fig. 22.3: Flacon fixare i

transport10

Instruciuni de recoltare Dup vizualizarea colului uterin se inser partea

central a periuei n canalul endocervical astfel nct marginile mai scurte s
vin n contact cu exocervixul. De obicei nu se recomand tergerea colului
uterin nainte de recoltare, dar la nevoie se poate tampona uor cu un tifon 7. Cu
partea central fix, se rotete complet periua n sensul acelor de ceasornic de
cinci ori 5.
Proba astfel recoltat trebuie imediat fixat pentru a se evita deteriorarea
probei. n acest scop se detaeaz captul periuei care conine materialul
recoltat i se introduce n recipientul cu mediu lichid.

Fig.22.4: Detaare capt recoltare10

Se acoper flaconul cu capacul, se nurubeaz pentru a nu se varsa lichidul, se
eticheteaz imediat (sau naintea recoltrii probei) i se transport la laborator
mpreun cu fia de nsoire a pacientei n vederea prelucrrii.
! Dup recoltarea cu periua nu este necesar efectuarea altor manevre (de
descrcare) asupra captului de recoltare. La laborator este trimis flaconul
n care se gsesc: lichidul fixator i captul detaabil al periuei.
Este foarte important ca, pe lng corectitudinea recoltrii, proba s fie nsoit
i de datele clinice ct mai complete ale pacientei: vrsta, data ultimei
menstruaii, data recoltrii, antecedente medicale, tratamente, metode de
contracepie, rezultate anterioare ale Pap testului etc3;8.
Stabilitate prob - termenul de pstrare a mediului lichid fr proba recoltat
este de 36 luni de la data fabricaiei la temperatura camerei (15-30C). Dup
recoltare, proba cu materialul celular se poate pstra 6 luni la 2-10C sau 4
sptmni la temperatura camerei (15-30C)5.
Metod - citologie n mediu lichid, coloraie Papanicolaou. Prelucrarea i
colorarea LBC se realizeaz n mod automat. Lamele sunt scanate i analizate
prin sistemul computerizat care asist medicul n elaborarea rezultatului.
Avantajele LBC:
-recoltare facil i rapid, fr riscul distrugerii sau deteriorrii celulelor;
-100% din celulele epiteliale diagnostice recoltate sunt transferate la laborator;
- fixare mai eficient n mediul de transport;
-nlturarea majoritii factorilor de obscurare i realizarea unui frotiu alctuit
dintr-un singur strat de celule uniform distribuit, concentrat ntr-o zon mic,
facilitnd interpretarea i ndeplinirea condiiilor de acceptabilitate;
-scderea numrului de probe ce trebuie repetate n urma raportrii ca fiind
nesatisfctoare;
-compatibil cu sistemul automat de mbogire celular, colorare i interpretare
asistat de calculator.
 Fig.22.5: Frotiu convenional Fig.22.6:LBC

Limite i interferene:
-factori care in de calitatea tehnic: nerespectarea condiiilor privitoare la
pregtirea pacientelor sau la momentul recoltrii. Ex: recoltare n perioada
menstrual, folosire de lubrifiante intravaginale naintea/n timpul recoltrii etc.
-factori fiziologici sau patologici care in de paciente: sarcin, lehuzie,
postpartum (interval de 6-8 sptmni), atrofie (se poate recomanda terapie
trofic local cu estrogeni), radioterapie.
-celularitatea sczut a frotiului poate limita posibilitatea elaborrii unui
diagnostic (criteriul acceptabilitii). Totui, preparatele se vor examina pentru
a determina cauzele probabile ale acestei deficiene, care n anumite condiii
poate fi normal, sau pentru prezena celulelor atipice, caz n care se precizeaz
n buletinul de analiz c preparatul are celularitate la limit sau sczut. LBC
i sistemul de imbogaire celular ajut la ndeplinirea acestui criteriu, dar
exist un minim necesar de 5000 de celule 3.
-absena celulelor endocervicale sau metaplaziate semnific eantionarea
inadecvat a zonei endocervicale, iar aceasta se specific n buletinul de
raportare.
-factorii de obscurare pot interfera cu interpretarea atunci cand afecteaz >75%
(nesatisfctor) sau 50-75% dintre celule (satisfctor, dar parial obscurat).
Cea mai mare parte a acestor inconveniente sunt nlturate prin recoltarea n
mediu lichid3.
-calitatea celulelor importante pentru diagnostic poate fi influenat de manevre
medico-chirurgicale locale practicate anterior recoltrii: examinare manual,
aplicaie lugol/acid acetic, recoltri anterioare, electrorezecii etc.
 -Pap testul reprezint un instrument foarte util de screening folosit n depistarea
precoce sau n stadii incipiente ale cancerului cervical, dar trebuie urmat
ntotdeauna de alte investigaii nainte de a se lua o decizie terapeutic. Pap
testul triaz eficient pacientele care vor efectua investigaii suplimentare
(colposcopie) n vederea stabilirii de ctre medicul clinician a atitudinii
terapeutice.
Cauze de respingere a probei:
-prob necorespunztoare: flacon deteriorat, mediu de transport
absent/insuficient, absena din flacon a captului de recoltare al periuei;
-prob neetichetat, fi incomplet fr datele clinice i de identificare
complete ale pacientei.
Rezultate, elaborarea diagnosticului:
n urma prelucrrii i examinrii probei, rezultatul se elaboreaz conform
Sistemului de raportare a citologiei colului uterin Bethesda 2001 3.
Termeni utilizai:
- acceptabilitatea specimenului;
- modificri non-neoplazice NILM;
- anomalii ale celulelor epiteliale scuamoase: ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL,
SCC;
- anomalii ale celulelor glandulare-AGC, AIS, adenocarcinom.
1. ACCEPTABILITATEA SPECIMENULUI: criteriile necesare a fi
ndeplinite de un preparat pentru a fi raportat ca fiind satisfactor pentru
interpretare sunt:
de celularitate minim: chiar dac metoda LBC nltur cea mai mare
parte dintre inconvenientele frotiurilor convenonale, asigurnd ajungerea n
laborator a 100% din materialul recoltat i selectarea masei celulare importante
pentru diagnostic, exist un minim necesar de celule scuamoase bine
conservate i uor de vizualizat pentru elaborarea diagnosticului (5000) 3.
prezena celulelor endocervicale sau din zona de transformare:
indic recoltarea corespunztoare a frotiului cu eantionarea zonei de
transformare (minim 10 celule endocervicale sau metaplaziate bine conservate,
izolate sau grupate). Precizarea prezenei/ absenei celulelor
endocervicale/metaplaziate nu este necesar n leziunile de grad nalt sau
invazive3.
 factori de obscurare: snge, mucus etc. Se consider c un frotiu este
nesatisfctor atunci cnd >75% dintre celulele scuamoase sunt acoperite i
parial obscurat dar satisfctor pentru interpretare dac 50-75 % dintre celule
sunt obscurate, cu condiia ca pe frotiu s nu fi fost identificate celule atipice.
LBC are avantajul c nltur cei mai muli dintre aceti factori 3.

*ASCCP 2007 recomand n caz de teste nesatisfctoare repetarea la 2-4 luni,

repetare la 12 luni pentru cele crora le lipsete componenta endocervical sau
parial obscurate7.
2. NILM - frotiu negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne;
microorganisme: parazii (Trichomonas vaginalis), organisme fungice
compatibile cu Candida, modificri ale florei vaginale compatibile cu
diagnosticul de vaginoz, bacterii sugestive pentru genul Actinomyces,
modificri celulare sugestive pentru infecia cu Virus Herpes Simplex (HSV);
alte modificri non-neoplazice: modificri celulare reactive asociate cu:
inflamaia, iradierea, dispozitive contraceptive intrauterine; prezena de celule
glandulare (status posthisterectomie), atrofie.

3. ALTELE: celule endometriale la femei >40 ani.

4. ANOMALII ALE CELULELOR EPITELIALE:
SCUAMOASE:
Celule scuamoase atipice: - cu semnificaie nedeterminat (ASC-
US);

- nu se poate exclude HSIL (ASC-H).

Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad sczut (LSIL) - includ
modificri induse de HPV; displazia uoar; CIN1.
Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad nalt (HSIL) - includ
leziunile: CIN2 (displazia moderat) i CIN3 ( displazia sever i carcinomul
in situ).
Carcinom cu celule scuamoase.
GLANDULARE:
Celule atipice (endocervicale, endometriale, glandulare) cu
semnificaie neprecizat (AGC-NOS).
celule atipice (endocervicale, glandulare) sugestive pentru
neoplazie (FN).
adenocarcinom endocervical in situ (AIS).
adenocarcinom: endocervical, endometrial, extrauterin, cu
semnificaie neprecizat (NOS).
 5. Alte leziuni maligne.
Interpretarea rezultatelor, recomandri:
Rezultatul Pap testului trebuie interpretat prin corelarea cu datele clinice ale
pacientelor precum i cu alte investigaii efectuate. Astfel, n funcie de
suspiciunea ridicat n urma Pap testului, prin integrarea n contextul clinic de
ctre medicul curant, se pot formula recomandrile privitoare la conduita
terapeutic i diagnostic ce trebuie urmat. Asociaiile profesionale medicale
din domeniu au elaborat o serie de recomandri asupra atitudinii de urmat n
funcie de rezultatele Pap testului1;2;6.
NILM - semnific absena leziunilor intraepiteliale sau a malignitii.
Aceast categorie este folosit i pentru a raporta prezena colonizrii cu
microorganisme, dar i a leziunilor reactive sau reparatorii ale celulelor ca
rspuns la infecii, iradiere, DIU etc. Raportarea celulelor glandulare benigne
posthisterectomie poate semnifica: adenoz, prolaps salpingian, metaplazie etc.
Tot n categoria NILM sunt incluse i modificrile induse de atrofie.
Celulele endometriale la femei cu vrste peste 40 ani. Acestea pot
sugera riscul unei patologii endometriale care pentru femeile n premenopauza
este mic (n general patologie benign: polipi, hiperplazie simpl), n timp ce la
femeile n postmenopauz ele pot indica necesitatea investigrii endometrului
prin corelarea cu semnele i simptomele clinice, terapii hormonale etc. Prezena
celulelor endometriale este normal pe specimenele menstruale sau din timpul
fazei proliferative a ciclului menstrual.
CELULE SCUAMOASE ATIPICE:

ASC-US: - semnific prezena de celule epiteliale atipice a cror semnificaie

nu poate fi precizat. Modificrile celulelor epiteliale sunt mai importante dect
cele din procesele inflamatorii, dar nu suficiente pentru interpretarea ca leziune
intraepitelial.
- prezint un risc pentru o leziune de grad nalt de 10-20% 9.
- n general exist trei recomandri: 1. repetare la 4-6 luni;
2. testare HPV - cu risc nalt;
3 .colposcopie.
* La adolescente (<20 ani) se repet citologia anual timp de doi ani, iar n cazul
unor rezultate pozitive repetate pentru ASC-US, se recurge la colposcopie cu
biopsie.
ASC-H: - sugereaz prezena unor celule epiteliale atipice sugestive pentru
leziuni intraepiteliale de grad nalt, dar care nu ntrunesc pe deplin criteriile
cantitative sau calitative pentru calificarea ca HSIL.
- 50% din citologiile cu ASC-H ascund riscul unei leziuni de grad inalt 9;
- din aceste motive, ghidurile internaionale recomand efectuarea
colposcopiei cu biopsia ariilor suspecte2,6.
LSIL: - sugereaz modificri ale celulelor epiteliale scuamoase compatibile cu
o leziune intraepitelial de grad sczut. Termenul de leziune intraepitelial se
refer la faptul c modificrile celulare sunt strict localizate la nivelul
epiteliului de acoperire al colului uterin, fr a depi membrana bazal, deci
fr potenial invaziv. ntr-o leziune de grad sczut modificrile atipice sunt
prezente doar la unele dintre celulele scuamoase.
- n aceast categorie sunt ncadrate modificrile celulare induse de HPV i
CIN1 (displazia uoar);
- reprezint indicaie pentru colposcopie cu biopsia leziunilor suspecte.
*femei n postmenopauz: unele paciente pot prezenta celule atipice (atipie de
menopauz) care nu necesit tratament.
**adolescente (<20 ani): este preferat urmrirea clinic prin repetare la 12 luni
a citologiei timp de 2 ani. Atitudinea de expectativ este justificat de faptul c
la adolescente, datorit sistemului imun competent, majoritatea leziunilor
dispar de la sine, fa de o rat de regresie spontan mai sczut la femeile
adulte.
***femei nsrcinate: colposcopie nainte (pentru excluderea unei leziuni
invazive) i dup natere.
HSIL: - sugereaz prezena unei leziuni intraepiteliale de grad nalt n care
atipiile celulare sunt mai mari i afecteaz o proporie mai mare din celulele
epiteliale, dar sunt nc limitate la epiteliul de acoperire al colului uterin fr a
depi membrana bazal.
- apare ca urmare a persistenei i evoluiei unei leziuni de etiologie HPV.
- include modificri CIN2 (displazia moderat) i CIN3 (displazia sever i
CIS).
- conform recomandrilor, necesit confirmare imediat prin colposcopie i
biopsie.
*la femeile nsrcinate, colposcopia poate exclude o leziune invaziv.
 **la adolescente este recomandat colposcopia i biopsia zonelor suspecte. n
caz de biopsie pozitiv cu displazie moderat, atitudinea recomandat este de
urmrire colposcopic i prin citologie la 6 luni timp de 2 ani, cu repetarea
biopsiei dac leziunea persist, caz n care este indicat electrorezecia. n caz
de displazie sever pe biopsie se impune excizia leziunii.
SCC: - indic prezena unei leziuni neoplazice invazive care a depit stadiul
de leziune intraepitelial prin extensia dincolo de membrana bazal.
CELULE GLANDULARE ATIPICE:

AGC: - aceast categorie reunete modificrile atipice ale celulelor epiteliului

glandular superioare celor din leziunile reactive sau reparatorii dar insuficiente
pentru neoplazie.
- dac este posibil identificarea originii, atunci se precizeaz n raport, n caz
contrar sunt ncadrate n categoria NOS.
- dac modificrile celulare sunt sugestive pentru prezena unei leziuni
neoplazice, se precizeaz n raport ca fiind sugestive pentru neoplazie.
Specificaia NOS este folosit atunci cnd nu este posibil precizarea
potenialului neoplazic al celulelor glandulare atipice.
- se recomand colposcopie cu biopsia ariilor suspecte i chiuretaj
endocervical n cazul celulelor glandulare atipice cu origine endocervical sau
biopsie endometrial pentru cele endometriale.
* la femeile >35-40 ani sau <35 ani cu sngerri anormale este indicat
investigarea endometrului.
AIS: - semnific prezena unei leziuni neoplazice limitat la epiteliul glandular
endocervical fr a depi membrana bazal.
- este indicaie de excizie, conizaie sau histerectomie n funcie de caz.
Adenocarcinomul endocervical, endometrial sau extrauterin (ovarian,
salpingian): este o leziune care a depit epiteliul de suprafa i are capacitate
invaziv.
Alte neoplasme: n aceast categorie sunt incluse tumorile primare rare
ale colului uterin (carcinomul cu celule mici, carcinosarcomul, tumori
germinative, limfoame etc.), precum i cele secundare (endometru, rect, vezic
urinar) sau de origine metastatic (sn, melanom etc.).
Fig.22.7: Recomandri ASC-US9.

Fig 22.8: Recomandri ASC-H9.

Fig.22.9: Recomandri LSIL9.

Fig.22.10: Recomandri HSIL9.

Fig.11: Recomandri n AGC9.

Fig. 12: Recomandri AIS9.

Bibliografie
1. Alexander Meisels, Carol Morin. Modern Uterine Cytopathology. Moving to the
Molecular Smear. ASCP Press, Chicago, IL, 2007, 155-162; 369-375.
2. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006
consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer
screening tests. In Journal of Low Genital Tract Disease, 2007.
3. Diane Solomon, Ritu Nayar. Sistemul Bethesda de raportare a citologiei colului uterin,
Ed. Medical Calisto, 2009.
4. H.F.Nauth, Gynecological Cytology, Georg ThiemeVerlag, 2007, 335-338.
5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. Ref type:
Internet Communication.
6. M. Arbyn, A.

INTRODUCERE
Studiile epidemiologice actuale, la nivel mondial i european, a organizaiilor preocupate
de implementarea programelor de screening pentru prevenirea cancerelor atest faptul
potrivit crora cancerul uterin reprezint aproximativ 12% din totalul cancerului femeii.
Aceste studii, afirm c, n rile n curs de dezvoltare n care aceste programe sunt
inexistente sau inadecvate, cancerul uterin constituie principala cauz de deces a
populaiei feminine, n schimb ce n rile n care au fost implementate s-a redus
semnificativ rata morbiditii i mortalitii prin cancer uterin.
Programul de screening presupune un sistem eficient de chemare-rechemare, diagnostic,
tratament i un sistem centralizat de baze de date. Totui, n multe ri europene, aceste
recomandri nu sunt ndeplinite, cancerul uterin rmnnd o surs semnificativ de
decese. n plus, o proporie de 20% dintre cazurile de cancer uterin rmn nedeterminate,
n special adenocarcinoamele cervicale, care sunt mai greu de depistat chiar n condiiile
unor programe de screening bine organizate.
Diagnosticul pozitiv al cancerului uterin nu este ntotdeauna unul facil, cu att mai mult
cu ct pe baza cercetrilor din ultimii ani s-au conturat o serie de entiti noi, cu criterii
distincte de ncadrare i cu particulariti clinico-evolutive i prognostice. Sunt situaii n
care datele oferite de coloraiile uzuale sunt insuficiente pentru diagnostic, iar metodele
histochimice i imunohistochimice permit un diagnostic morfologic mai exact i, n
conseci, o atitudine terapeutic mai exact.

Leziunilecervicaleintraepitelialereprezintopatologieimportant
prinpotenialullorevolutivctrecancercervicalinvaziv.Prevalenaacestoraa
crescutntrunritmalarmantnultimiiani,impunndateniantreguluisistem
medical(2).
PrevalenaapariieiCIN(cervicalintraepithelialneoplasia)variaz
foartemult,nfunciedecaracteristicilesocioeconomiceigeograficeale
populaieistudiate,dela1.05%nstudiileefectuatepepacientelesupuse
screeninguluila13.7%lafemeilecareprezintinfeciirepetatecutransmitere
sexual(19).
DeoareceinfeciacuanumitetipurideHPV(HumanPapillomaVirus)
atractuluigenitalalfemeiiestenstrnsalegturcuneoplasmulcervical,
aceletipurideHPVauprimitoateniemaimaredinparteacercettorilor(30).
InfeciacuHPVesteceamaifrecventboalcutransmiteresexual.
Inntreagalume,prevalenavariazntre2i44%,fiindasociatcuvrstade
2024ani(31).RisculcaofemeiesdezvolteoinfeciecuHPVpnlavrsta
de50aniestemaimarede80%(14).Prevalenaleziunilorgenitaleestede
aproximativ1%,iaracitologiiloranormalede45%,ambeleprocenteavnd
valorimairidicatengrupuripopulaionalecuriscnalt.InfeciacuHPV
survinencelemaimultecazurilafemeisub25ani(15
Infeciatractuluigenitalfeminincupapilomavirusuluman(HPV)este
unadintrecelemaiobinuitebolicutransmiteresexualireprezint,n
aceleaitimp,principalulfactoretiologicalcanceruluicervical.Conform
ultimelorstudii,pnla99.7%dintrecarcinoamelecuaceastlocalizaresau
pozitivatpentruANDulHPV.nacestsens,conformNationalInstituteof
HealthConsensusConferenceonCervicalCancer,cancerulcervicaleste
unicprinfaptulcreprezintprimatumorsolidcaresadoveditafide
etiologieteoreticviralntoatecazurile(3,4).
PrevalenainfecieicuHPVlafemeiatnrvariazntre20i46%i,
asemntoraltorbolicutransmiteresexual,ceamainaltincidenainfeciei
HPVafostraportatprintrefemeiledevrsttnr(5,7).
HPVulaparinefamilieiPapovaviridae,alcrorgenomconstntrun
landublucatenarcirculardeANDdeaproximativ8kb,cecodificunnumr
deproteinecufunciedecontrolistructuraledesemnateE(early
proteineleE1,E2,E4E7)iL(lateproteineleL1iL2),implicaten
replicareaviraliavndproprietioncogene(22,24).
Actual,suntcunoscutemaimultde100genotipuriHPV,grupateca
virusuricutropismcutanativirusuricutropismmucos(5).GrupulHPVurilor
mucosotrope,cuprinzndcelpuin30tipuriceinfecteazmucoasacolului
uterin,estesubmpritncategoriaHPVurilorcedeterminleziunigenitalecu
riscfoartesczutdeprogresiectrecancer(ex:HPV6,11,40,42,43,44,45,
54,61,70,72,81)icategoriaHPVurilorcuriscmoderatinaltdeprogresie
ctrecancer(HPVderiscnalt,deexemplutipurile16,18,31,33,35,39,45,
51,56,58,59,68,73,82iHPVprobabilderiscnalt,precumtipurile26,53,
66(3,10).

Page 6
5
HPV6iHPV11suntclasificatecavirusurideriscsczut,
responsabiledeapariiaverucilorgenitaleiaproapeniciodatidentificaten
cancereleanogenitaleinvazive.Virusurilederiscnalt(nparticularHPV16,
18,45i31),suntidentificatenprocentevariabilencancereleinvaziveale
coluluiuterinndiferiteri,HPV16iHPV18,doucelemaicomunetipuri
oncogenice,fiindresponsabiledeaproximativ70%dintrecancerelecervicale
(8).Aproximativ1%dinpopulaiantregiilumiprezintverucigenitalei4%
dintrefemeidezvoltleziunicervicaleprecanceroase:LSIL(leziuniscuamoase
intraepitelialedegradsczut)iHSIL(leziuniscuamoaseintraepitelialede
gradnalt),acesteadinurm,constatatecupredilecielafemeiade3540ani
prezentndunriscnaltdeprogresiectrecancer(17).
Celulelescuamoasedelanivelulzoneidetransformaresuntnmod
particularvulnerabilelaefectelenegativealeinfecieiHPVpersistente(n
specialceacareimplicHPVderiscnalt).Leziuneaacutaparedup612
sptmnidelainfecieipoateficompletasimptomatic.naceastetap,
genomulviralsemultiplicnumainnucleulceluleiepitelialeinfectate,
independentdeADNulgazdiproduceunnumrmaredevirioniinfectani
pemsurcecelulasematureaz;descuamareacelulelorepitelialematurecu
eliberareaunuinumrmaredevirioniinfectanintractulgenital,cu
transmiteresexualulterioar,completeazcicluldeviaviral(28).ncelula
scuamoasinfectat,proteinaviralE4seataeaziulteriorrupereeauade
keratincitoplasmatic,inducndaspectulcitologicdekoilocit.Celulele
premaligneimaligneaparcarezultatalintegrriiADNuluiHPVngenomul
celuleigazd,cusupraexpresiasubsecventaoncogenelorviraleE6iE7.n
acestecondiii,celuleleinfectatedobndescunavantajdeproliferareprin
scpareadesubcontrolulcreterii,exercitatdeproteinelesupresortumoralp53
ip105Rb,ambeleinactivatedeproduiidesintezproteicviralE6iE7(17,
28).

Page 7
6
MajoritateainfeciilorHPVproducleziunitranzitoriiminore(verucii
leziuniintraepitelialescuamoasedegradsczut)nceamaimarepartea
cazurilor,ntimpceuneleinfeciicuanumitetipuriHPVoncogenicepot
persistaiprogresactreneoplazieintraepitelialcervicaldegradnalt(CIN
3)iulteriorctrecarcinominvaziv,cuoratanualdeprogresiectrecancer
cervicalinvazivdesub1%(6,25).
Afostpropusocalealternativdedezvoltarepentruleziunilecarela
unanumitmomentdevindegradnalt.ADNulviralsepresupuneci
prsetestatusulepisomaliseintegreaznADNulceluleigazdlanivelul
stratuluibazalalepiteliului(7).Pemsurceacestecelulesematureaz,
nainteazprogresivctresuprafaaepiteliului,pstrnduicaracteristicile
displazice(nucleudedimensiunimaimari,cuformneregulaticitoplasm
reduscantitativ).IntegrareaADNuluiviralafostntlnitnmajoritatea
cancerelorscuamoasecervicale,darmairedusnCIN(21).Unelepreri
subliniazfaptulcleziunileceevolueazctreungradnaltnuaucaprecursor
LSIL,cipopulaiicelulareseparate(27).
InfeciapersistentcuHPVesteocondiieesenial,darnusuficient
pentrudezvoltarealeziunilorcervicaleintraepitelialesauinvazive,cereflect
unrspunsimunineficientiinsuficient.Deaceea,sancercatideea
manipulriicelulelorimuneiimplicitarspunsuluiimunnvederea
combateriiinfecieiHPVsauaapariieileziunilorspecificeacesteiinfecii.Este
esenialocunoatereexactanumruluiidistribuieicelulelorimunepentru
evaluareaistabilireaimunoterapiei,nacelaitimpavndrsunetasupra
prognosticului(13,20).

Page 8
7
MOTIVAIAISCOPULSTUDIULUI
Estefoarteimportantattnelegereamecanismelorprincareinfecia
cuHPVintervinenpatogenialeziunilorscuamoaseintraepiteliale,cti
cunoatereametodelordediagnosticaacestora,tiutfiindfaptulcleziunile
displazicesuntleziuniprecursoareneoplaziei.
Prezentatezdedoctoratpropuneoevaluarecompleta
diagnosticuluicomplexaleziunilorcervicaleintraepiteliale,bazatattpe
metodeleclasicedeinvestigare,ctiprinfolosireaunormetodemoderne,
precumimunohistochimia.
MetodeleclasicedeevaluareauinclusexamenulcitologicBabe
Papanicolau,examenulcolposcopiciexamenulhistopatologic,completatede
determinareainfecieicuHPVprinPCR(polymerasechainreaction)i
examinareaimunohistochimicapieselordebiopsie,nvedereastabilirii
prognosticului.
Obiectivelestudiului:
identificareaprincipalilorfactorideriscimplicainpatogenia
leziunilorscuamoaseintraepiteliale;
rsunetulinfecieicuHPVasupraepiteliuluicervicalitipurilede
leziuniprodusenfunciedetipuldeHPVprezent;
stabilireacaracterelorcitologice,colposcopiceihistopatologiceale
leziunilorscuamoaseintraepiteliale,corelaiareciprocaacestora,
precumicudiverifactoriderisc;
analizamarkerilorimunohistochimicideprognostic.

Page 9
8
MATERIALIMETOD
MATERIALULSTUDIAT
Materialulcercetatnaceststudiuafostreprezentatdeprodusde
secreievaginal(pentrustudiumicrobiologic,HPVtestareiexamen
citopatologic)ifragmentetisulare(bioptice)prelevatedelanivelulcolului
uterin(pentrustudiulhistopatologiciimunohistochimic),provenitedelaun
numrde556pacienteinternatenCliniciledeObstetricGinecologiedin
cadrulSpitaluluiClinicJudeeandeUrgenCraiovaitrimisepentrustabilirea
diagnosticuluicitopatologicihistopatologicctreServiciuldeAnatomie
Patologicalaceluiaispital.Camaterialadiionaldestudiuamutilizatfoaia
deobservaieclinic,registrelederezultatecitopatologice,anatomopatologice
iimunohistochimice.
METODELEUTILIZATE
ANALIZADATELORCLINICEAnalizadatelorcliniceaurmrit
ncadrareacazurilorselectatenfunciedecategoriadevrst,mediul
deprovenien,caracteristicilevieiisexuale,fumat,folosirea
contraceptivelororale,antecedentepersonalefiziologice(numrde
nateriiavorturi)ipatologice.
TEHNICACITOPATOLOGIC
EXAMENULMICROBIOLOGICalsecreieivaginaleaconstatnnsmnareape
mediidecultur(incluzndiefectuareaantibiogramei),urmrinduse
eventualaprezenauneiinfeciicudiversemicroorganismeprecumCandida
Albicans,Trichomonas,Gardnerella,Streptococ,Stafilococ,Chlamydia
Trachomatis,Mycoplasma,Ureaplasma,Escherichiacoli,Klebsiella,etc.
EXAMENULCITOPATOLOGICalsecreieivaginale.Interpretarearezultatelorsa
realizatpesistemulBethesda2001.

Page 10
9
GENOTIPAREAHPV,bazatpeamplificareaADNuluiintprintehnicaPCR
dehibridizareaacizilornucleici,pentrudetectareacalitativindividual
(genotipare)a37tipurianogenitaledeHPV.
TEHNICACOLPOSCOPICSauparcursetapeleclasicealeexaminrii
colposcopice(vizualizareacoluluifrpregtire,dupaplicarea
soluieideacidacetic5%iasoluieiLugol).Parametriicolposcopici
austatlabazastabiliriiindexuluicolposcopicReid,indexaprobatla
nivelinternaionalicarepresupuneclasificareacaracterelor
colposcopicenfunciedeseveritate.
TEHNICAHISTOPATOLOGICMaterialulbiologicprelevat,trimisla
ServiciuldeAnatomiePatologicdinSpitalulClinicJudeeande
UrgenCraiova,afostprelucratprintehnicahistologicclasicde
includerelaparafin,nvedereaefecturiistudiilordemicroscopie
optic.
TEHNICAIMUNOHISTOCHIMICMetodaimunohistochimic
utilizatafostceabazatpecomplexeimunoenzimaticesolubile
LSAB/HRP,pentrucareamfolositchitulDAKOLSAB2(System
HRP(UniversalDAKOLabbeledStreptavidinBiotin2System
HorseradishPeroxidase).
Tabelnr.2Markeriimunohistochimici
Anticorpul
ClonaDiluia
Pretratament
Timpde
incubare
p16
E6H4
1:50
5cicliMWn
tamponEDTA
20minTA
Ki67
MIB1
1:50
5cicliMWn
tamponEDTA
30minTA
ANALIZASTATISTICAVALORILOREXPERIMENTALEPentru
prelucrareadatelorsaufolositprogramulSPSS,specializatncalcule
statisticetiinifice,produsdefirmaSPSSimodululDataAnalysisal

Page 11
10
programuluiMICROSOFTEXCEL,mpreuncusuitaXLSTAT
pentruMSExcel.
TestulChiptratafostfolositpentruinterpretareatabelelordeinciden.
TestullambdaalluiGoodmaniKruskal()esteomsurdereducere
proporionalaerorii.
TestulCramerverificputereadeasocieredintredoifactorinominali,
msurnddacfiecarecategorieaunuiadintrefactoriseasociaznmod
preferenialcuunadintrecategoriileceluilaltfactori.
Mediaaritmeticreprezintvaloareamatematicmijlocieaunuicaracter
analizat,njurulcreiasegrupeazdateleindividuale.
Dispersiavalorilorindividuale.Valoriledintroseriepotfimaiaglomeraten
jurulmedieisaumaidispersate,respectivseaflladistanediferitedemedie.

Page 12
11
REZULTATEIDISCUII
STUDIULCLINIC
Urmrinddistribuiapacientelornfunciedeaniicalendaristici,sa
observatocretereprogresivapacientelorinvestigateanual(Graficnr.1).
Analizndusedistribuiapacientelornfunciedemediulde
provenien,saobservatpondereamaimareafemeilordinmediulurban,(362
vs.194paciente)(Graficnr.3).
Graficnr.1.DistribuiapacientelorinvestigateGraficnr.3.Distribuiapacientelorinvestigate
peanicalendaristici
nfunciedemediuldeprovenien
Adresabilitateactreinvestigaiileginecologiceapacientelorselectate
nstudiulnostruafostmaipronunatprintreceledingrupadevrst3134
ani,grupnd134femei(24.10%)(Graficnr.2).
Graficnr.2.Distribuiapacientelorinvestigateginecologicpegrupedevrst

Page 13
12
STUDIULCITOPATOLOGIC
STUDIULMICROBIOLOGIC
Graficnr.9.Distribuiapacientelorinvestigatecitologicnraportcutipuldeinfeciecervicovaginal
Oimportanaparteoprezint,pelnginfeciacuHPV,coinfeciacu
ChlamidiaTrachomatis,ntlnitnstudiulnostrula84paciente,caresa
demonstratc,prininhibareaapoptozeicelulareifacilitareaintegrriiADN
HPVncelule,amplificgravitateatransformriloriniiatedeHPV(12,31).Se
parecserotipulGalChlamidieiTrachomatisesteputernicasociatcu
dezvoltarealeziunilordisplazicesevereicuapariiacarcinomuluiscuamos
cervical(1).
Fig.nr.4.CelulescuamoasemetaplaziceimatureFig.nr.5.Celulescuamoasecuprezentadevacuole
/incluziuniintracitoplasmaticesugestive
cuatipienuclearareactivaipolicromatofilie
pentruinfeciacuChlamydiaTrachomatis;
citoplasmaticaindusedeTrichomonasVaginalis;
ColPAPx20(NILM).
ColPAPx20(ASCUS).

Page 14
13
STUDIULCITOPATOLOGIC
Graficnr.10.Distribuiapacientelorinvestigateginecologicnraportcuclasadecitodiagnostic
Printrepacienteleselectate,majoritateade55.40%sauncadratn
clasacitodiagnosticLSIL,urmatdecategoriaASCUScucolposcopie
suspectn23.02%cazuri(Graficnr.10).Predominananetaclasei
citodiagnosticeLSILfadeHSILsugereazfaptulcprogresiactreleziuni
scuamoaseintraepitelialedegradnaltesterar,infeciaHPVrmnndn
generaltranzitorie,aspectsemnalatnstudiisimilare(3,10).
Fig.nr.8iFig.nr.9.Koilocite,biimultinucleaie;ColPAPx20(LSIL:koilocitoz)

Page 15
14
Fig.nr.11.AtipiecitologicsugestivpentruLSIL;Fig.nr.14.Atipiecitologicdegrani
ColPAPx20
(LSIL/HSIL);ColPAPx20
Fig.nr.12.AtipiecitologicsugestivpentruHSIL;Fig.nr.16.Atipiecitologicceimpuneexcluderea
ColPAPx20
uneileziuniscuamoaseintraepitelialedegradnalt
ColPAPx20(ASCH)
STUDIULGENOTIPRIIHPV
CeamaimareincidenatipurilordeHPVderiscsczutsadovedita
filatipurile61i6,fiindntlnitela32,respectiv26paciente(Graficnr.11).
Dinstudiiepidemiologicediferite,celemaifrecventetipuriHPVidentificaten
relaiecuverucilegenitalesunt6i11,ntimpcetipurile16,18,45i31sunt
celmaifrecventimplicatendezvoltarealeziunilorscuamoaseintraepitelialede
gradnaltcupotenialmalignmarcat(8,18).

Page 16
15
Graficnr.11.DistribuiainfecieicuHPV
Graficnr.12.DistribuiainfecieicuHPV
deriscsczut
derisccrescut
CelemaifrecventetipurideHPVderiscnaltaufost16i18,fiind
ntlnitela50,respectiv28paciente(Graficnr.12).Acesteasuntcelmai
frecventasociatecuapariialeziunilordisplazice,faptdemonstratdediverse
studii(3)carearatstrnsacorelaieaprezeneiacestoracucanceruldecol
uterin.
STUDIULCOLPOSCOPIC
Pentruevaluareapacientelorinclusenstudiu,safolositindexul
colposcopicReid,deoarecesademonstrat,nrepetaternduri,cexisto
corelaiemaibunaacestuiacurezultatulhistopatologicdectcorelaia
imaginiinansamblulei(75%vs.37%)(9,16).
Examenulcolposcopicsaefectuatn430cazuri.Dintreacestea,la
12.09%nusapututinterpretarezultatul,colposcopiafiindconsiderat
nesatisfctoare.Restulpacientelorsaugrupatntreicategorii:celecuindex
Reid02(32.56%),34(41.86%)i58(13.49%)(Graficnr.14).
Colposcopia,analizndaspectelesubformaindexuluiReid,este
extremdeutilndetectarealeziunilorCIN2/3,reaciaacetoalbavndo
specificitatecrescut,de98%,cuosensibilitatemaisczut,de28%,valoarea
predictivnegativfiindde74%(11,26).

Page 17
16
Graficnr.14.DistribuiapacientelorinvestigateginecologicnraportcuindexulcolposcopicReid
Fig.nr.24iFig.nr.25.Ariiacetoalbeuordense,extinsedelaniveluljonciuniiscuamocolumnare,
predominantlanivelulversantuluisuperior,cumarginidistincte,darneregulate,geografice;
Citologie:LSIL;Histologie:CIN1.
Fig.nr.26iFig.nr.27.Leziuneacetoalbdens,cumarginibinedemarcate,distincte,situatlanivelul
versantuluisuperior,ncontactcujonciuneascuamocolumnar;miciariicupunctaiefin;
Citologie:LSIL;Histologie:CIN1,CIN2(focal).

Page 18
17
Fig.nr.30iFig.nr.31.Leziuneacetoalbdens,predominantlanivelulversantuluisuperior,cucontur
interioriariidepunctaiegrosier;Citologie:ASCH;Histologie:CIN2.
Fig.nr.32iFig.nr,33.Leziuneacetoalbdens,complex,periorificial,cuvariaieaintensitiiculorii
ipaternvascularanormal;Citologie:HSIL;Histologie:CIN1,CIN2,CIN3
STUDIULHISTOPATOLOGIC
Rezultatelehistopatologicealestudiuluinostrudemonstreaz
caracterulevolutivalleziunilorneoplaziceintraepitelialealecoluluiuterin,
asociateinfecieiHPV.Astfel,42.81%dintrepacienteauprezentatCIN1,n
timpce11.51%auprezentatCIN2i6.12%aufostdiagnosticatecuCIN3.
Numruldecarcinoamescuamoasealecoluluiuterinafostredus,afectnddoar
3.96%dintrepacientelencadratenstudiu(Graficnr.15).
Conformunorstudiiepidemiologiceiclinicopatologicebine
documentate,carcinogenezascuamocelularcervicalsadoveditafiunproces
progresivcareimpliccaicarcinogenprincipalHPVulincareleziunea

Page 19
18
iniialestedisplaziauoar(CIN1),urmatnevoluiededezvoltarea
subsecventaleziunilorcugradcresctordeseveritate,ianumedisplazia
moderat(CIN2)irespectivdisplaziasever(CIN3),aceastadinurmcu
potenialsemnificativdeprogresiectrecancerinvaziv(23,29).
Graficnr.15.Distribuiapacientelorinvestigateginecologicnraportcudiagnosticulhistopatologic
Fig.nr.34.Condilom,Col.HEx40
Fig.nr.36.Koilocitoz,CIN1,Col.HEx100
Fig.nr.38.CIN2,Col.HEx200
Fig.nr.39.CIN3,Col.HEx200

Page 20
19
Fig.nr.41.CINvariabil,interesarecriptic;
Fig.nr.44.):CervicitnespecificasociatcuAtipie
Col.HEx100
epitelialsugestivpentruinfeciaHPV,Col.HEx100
Fig.nr.46.Fig.nr.47(detaliu):CIN3,SupraexpresiaKi67,Col.IHCx100;x400
Fig.nr.48iFig.nr.49(detaliu):CIN3,Supraexpresiap16,Col.IHCx100;x400

Page 21
20
STUDIULSTATISTIC
DintrepacienteletestatelacaresadiagnosticatinfeciacuHPVde
riscsczut,corelaiaafostnaltsemnificativcuprezenacondiloamelor
(95.83%),daricuprezenaCIN1(26.27%)(Graficnr.31).
AnalizndusecorelaiaaspectelorhistopatologicecuinfeciacuHPV
deriscnalt,saobservatolegturputernicntreprezenaunortipuri
oncogenecuneoplaziileintraepitelialealecoluluiuterin(86.86%dintre
pacientelecuCIN1i87.50%dintrepacientelecuCIN2auprezentatinfecie
cuHPVoncogen)(Graficnr.32).
Graficnr.31.CorelaiainfecieiHPVgradsczutGraficnr.32.CorelaiainfecieiHPVgradcrescut
iexamenulhistopatologic
iexamenulhistopatologic
ReferitorlacorelaiainfecieicuHPVderiscsczutcurezultatul
histopatologicalpieselordebiopsie,sademonstrat:
testulChiptrat(=129.538)influenputernicntreceidoifactori;
p~0diferendedistribuiestatisticnaltsemnificativ;
testulCramer(=0.341)influenreciproc,darnufoarteputernicntre
celedoucriteriidediagnostic.
ReferitorlacorelaiainfecieicuHPVderisccrescutcurezultatul
histopatologicalpieselordebiopsie,sademonstrat:
testulChiptrat(=188.197)influenputernicntreceidoifactori;
p~0odiferendedistribuiestatisticnaltsemnificativ;

Page 22
21
testulCramer(=0.4111)oinfluendestuldeputernicntreprezena
infecieipersistentecuHPVderiscnaltimodificrilehistopatologicepe
careleproduce.
Graficnr.33.CorelaiantreclasadecitodiagnosticiindexulcolposcopicReid
CitologiaLSILsacorelatpreponderentcuunscorcolposcopicReid
34(55.08%dintrecitologiileLSILinvestigatecolposcopic),ASCUScu
scorul02(50.91%dintrecitologiileASCUSinvestigatecolposcopic),ntimp
ceASCUSsacorelatnprincipalcuscorul02(50.91%dintrecitologiile
ASCUSinvestigatecolposcopic)(Graficnr.33).
Graficnr.34.CorelaiantrerezultatelehistopatologiceiindexulcolposcopicReid

Page 23
22
Graficnr.35.Corelaiantreclasadecitodiagnosticirezultatelehistopatologice
CORELAII
CITOLOGIE
COLPOSCOPIE
HISTOPATOLOGIE
COLPOSCOPIE
CITOLOGIE
COLPOSCOPIE
TestulChi2
231.385
503.185
143.355
p
~0
~0
~0
TestulCramer
0.362
0.476
0.710
TestulLambda
0.180
0.195
0.415
Infiecaredincazuri,interpretareaesteurmtoarea:
testulChiptratinfluenputernicntrecei2factori;
p~0diferendedistribuienaltsemnificativdinpunctdevedere
statistic;
testulCramerinfluenapreciabilntreceledoucriteriidediagnostic;
coeficientullamdaaratoreducerecu~x%(18,19.5,respectiv41.5%)a
eroriifcutelamprireaaprioripeclasedediagnostichistopatologic
dacdejatimvaloareaunuirezultatfatadesituaiancarenuavemnicio
informaiedesprepaciente.

Page 24
23
CONCLUZII
Tezadedoctoratsaefectuatpeunnumrde556pacienteinternaten
CliniciledeObstetricGinecologiedinSpitalulClinicJudeeandeUrgen
Craiovanperioada20072010.Cretereaprogresivanumruluide
pacientedelaanlaannintervaluldestudiuaconcordatcuadresabilitatea
dincencemaimareapacientelorlamedic,precumicuinformatizarea
asupraprevenieiapariieicanceruluidecoluteriniintroducerii
programelordescreening,pedeoparte,daricucretereaincidenei
neoplaziilorscuamoaseintraepitelialecervicale,prinimplicareatotmai
frecventafactorilorderisc,pedealtparte.
Conformstudiuluiclinicrealizatnlucrareadefa,apariiaiprogresia
leziunilorscuamoaseintraepitelialesaudoveditinfluenatedeoseriede
factori,precumvrsta,darimediuldeprovenien(urban),numrulde
igaretefumate,antecedentelepersonalefiziologice,statusulhormonali
folosireacontraceptivelororale.
Cervicitelesihipertrofiiledecoluterinrelevatelaexamenulclinicau
constituitadeseoriexpresiaclinicasuprainfectriiuneileziuniscuamoase
intraepitelialeHPVindusepreexistente.
Studiulmicrobiologicalsecreieivaginaleafacilitatinterpretareafrotiurilor
PAP,demonstrndnacelaitimpoincidencrescutainfeciilor
polimicrobienencaregermeniicelmaifrecventimplicaiaufostCandida
albicanssiEscherichiacoli;deasemeneaimportantderemarcatafosti
existenacazurilorpozitivepentruChlamydiatrachomatissiMycoplasma
hominis,agenipatogenicuimplicareinprogresiainfecieicuHPV.
Inurmastudiuluicitologic,bazatpesistemuldeinterpretarecitologic
Bethesda2001,clasaLSILacuprinsmajoritateapacientelorselectate
(55.40%dincazuri),fiindurmatdecategoriileASCUScucolposcopie

Page 25
24
suspect,HSILiASCH.Indiferentdeclasalezional,celemaiafectate
pacienteauavutvrstacuprinsnintervalul3034ani.
ImplicareainfecieicuHumanPapillomaVirusnpatogenialeziunilor
displaziceiacanceruluidecoluterinestedemonstratnmultiplestudii
dinliteraturadespecialitate,efectulcarcinogeneticavndlabaz
modificrileinduselanivelulADNuluicelular.
StudiulgenotipriiHPV,efectuatla244paciente,aidentificat,cacelemai
frecventetipuriHPVderiscsczut,HPV61i6,ntimpcencategoria
HPVderiscnaltaupredominatHPV16si18,urmatedeHPV33si52.De
asemeneafrecventeaufostitipurile81,11i54(riscsczut)i45,53i
68(riscnalt).Estedemenionatfaptulcinfeciacumaimultetipuri(risc
sczuti/sauriscnalt)afostrelativfrecvent(17.21%dintrepacientele
testate).
nurmastudiuluicolposcopiccuaplicaredeacidacetic5%istabilirea
indexuluiReid,celemaifrecventeaufostleziunilecuscor34(32.37%)
corespunztorleziunilorCIN1CIN2,urmatdecategorialeziunilorcuscor
02(25.18%)indicatoraluneileziuniCIN1;celmairarobservateauariile
acetoalbecuindexReidde58sugestivpentruleziunidegradnalt(CIN2
CIN3)(10.43%).
Unaspectparticularnexaminareacolposcopicafostfaptulcleziunile
cervicaleindusedeinfeciaHPVaufostncadratenunelecazurin
categoriaaspectelorcolposcopicnesemnificative,datoritsuprainfeciilor
asociate,ocazionalcuaspectdecolhipertrofic.Deasemenea,nrarecazuri,
modificrilecitologicesugestivepentruleziuniscuamoaseintraepitelialeau
fostidentificatelapacientecucolulcuratdinpunctdevedere
colposcopic.
DiscordanadintrevaloarealezionalnaltaindexuluiReid(58)stabilit
colposcopicimodificrilecitologicemaipuinsevere(ASCUS,LSIL)a
impusbiopsiacuinteniediagnosticntoateacestecazuri.

Page 26
25
Estecunoscutfaptulcleziunilescuamoaseintraepiteliale(SIL)(sau
neoplaziileintraepitelialecervicaleCIN)sedezvoltlent,evolund
progresiv,delaleziunidegradsczutlaceledegradnalticulminndcu
apariiacanceruluiinvaziv.
StudiulhistopatologicefectuatpefragmentebiopticearelevatCIN1ca
fiindceamaifrecventleziune(42.81%dincazuri)icare,nasocierecu
condiloamele,auafectatpacientelecucitodiagnosticLSILiaproximativ
jumtatedintrecelecufrotiuASCUScucolposcopiesuspect.Diagnosticul
histopatologicdeCIN2iCIN3,nsumate,aconfirmatcitologiaHSIL;
displaziadegradnaltafostdeasemeneadiagnosticatlapacientelen
clasaASCH.
PredominananetaclaseicitodiagnosticeLSIL(55.40%)asupracelei
HSIL(15.11%)aconcordatcuaceeaacondiloamelorileziunilordetip
CIN1(62.59%)asupracelorCIN2iCIN3(17.63%),nsumate,sugernd
cprogresiactreleziuniscuamoaseintraepitelialeesterariinfeciaHPV
rmnedecelemaimulteoritranzitorie.
Studiulstatisticastabilitoconcordannaltsemnificativattntreclasele
citopatologicedincategoriaSIL(sistemdeinterpretareBethesda2001)i
examinareacolposcopic(IndexReid),ctintreaceastadinurmi
diagnosticulhistopatologic.
RelaiadintreclasadecitodiagnosticiindexulcolposcopicReidsa
doveditstatisticsemnificativ(testulChiptratrelevndovaloarep~0,
multmaimicdectlimitade0.001).Valoarea0.362calculatprintestul
Cramerdeverificareaputeriiasocieriidintreceidoifactoriaindicato
influenslabntreacestedoucriteriidediagnostic.
naltsemnificativdinpunctdevederestatisticsadoveditdeasemeneai
relaiadintreindexulcolposcopicReididiagnosticulhistopatologic,
analizatcuajutorultestuluiChiptrat,(p~0,valoareamultsublimitade
0.001).ValoareacalculatprintestulCramerdeverificareaputeriiasocierii

Page 27
26
dintreceidoifactoriafost0.476,faptceaindicatoinfluenapreciabil
ntreceledoucriteriidediagnostic.
Evaluareastatisticaasocieriidintreclaseledecitodiagnosticicategoriile
dediagnostichistopatologic,realizatcuajutorultestuluiChiptrat,a
demonstratoinfluenputernicntrecei2factori(valoarealuip~0,mult
maimicdectlimitade0.001,indicndodiferendedistribuienalt
semnificativstatistic).ValoareacalculatprintestulCramerdeverificarea
puteriiasocieriidintreceidoifactoriafostde0.710,indicndoinfluen
reciprocputernicntreceledoucriteriidediagnostic.
Aceastconcordannaltsemnificativdinpunctdevederestatisticdintre
claseledecitodiagnostic,valoarealezionalaindexuluiReidobinut
colposcopicidiagnosticulhistopatologic,arelevatvaloareadescreeninga
examenuluicitologiccervicovaginalndepistareainfecieiHPVi
leziunilorscuamoaseintraepitelialeinduseiimplicitnpreveniaapariiei
canceruluidecoluterin,npopulaiafemininactivsexual.
Diagnosticulleziunilorscuamoaseintraepitelialetrebuiesrevinnprimul
rndexamenuluicitologic,susinutdevizualizareaiinterpretarea
colposcopic,ncazuriselectate.Oferindoimaginedeansamblufoartebine
direcionat,colposcopiapoateficonsideratnunumaioimportanttehnica
diagnostic,cisiometodimportantdeurmrirenevoluiealeziunilor
scuamoaseintraepiteliale,ndeosebidupaplicareaunuitratamentspecific.
Biopsiacuinteniaobineriidiagnosticuluihistopatologicseimpunen
urmacoroborriirezultatelorexamenuluicitologicalsecreieivaginalei
vizualizriicolposcopice,nefiindconsideratotehnicutilizatderutin.
ncadruldepistriileziunilorscuamoaseintraepitelialeHPVindusei
prevenieicanceruluidecoluterin,estedeasemeneafoarteimportantca
pacientelecuexameneclinice,colposcopicesicitologice(inclusiv
genotipareHPV)negativelaunmomentdat,sfieinclusenprogramede
screeningiinformateasuprarisculuipermanentdeinfecieHPV,n
condiiileexisteneianumitorfactoriderisc.

Deicanceruldecoluterin(CCU)acunoscutimportante
progresendomeniileetiologic,dediagnosticidetratament,factorii
deincideniepidemiologienuaufostinfluenainmsur
corespuztoare,putnduseremarcaorecrudescenaacestuia,n
paralelcuomortalitatecrescut,attnaranoastrct,ingeneral,
nlume.
Realitateaestegreudejustificati,maiales,deacceptat,
avndnvederecestesingurulcancercuetiologiecunoscut,viral,
cutransmisiesexualivindecabilnproporiede100%,bineneles
pentruformeleincipiente,ncadrultratamentuluicompex,
multimodal.
Framinimalizaprogreseincontestabile,privitoarela
etiopatogenie,mijloacelediagnosticeiterapeuticeilamodalitile
deprevenireidepistareprecoce,credemcmedicinamoderneste
datoarenacestdomeniu,ncaretrebuientreprinseaciunimai
fermepentruameliorareaincideneiiatratamentuluinstadii
curabilealebolii.Estedenotatcesteoformdecancercarese
bucurdeprevenireidepistareprecoceideoterapiecodificat,
susceptibildeaaducevindecareapacientelor.
Dinpunctdevedereterapeutic,CCUpoatebeneficia,n
raportcustadializarea,attdeinterveniirealizabilepecalevaginal,
celecarevindecafeciunea,ctideinterveniipecaleabdomino
pelvincareasigurnumaisupravieuirea,maiscurtsaumaide
durat,nraportcustadiilencareboalaestediagnosticat.
CanceruldecoluterinnlumeinRomnia
Actualitateatemei
Canceruldecoluterin,aflatpeloculasenierarhia
principalelorloalizricanceroaselascarmondial,constituieun
sectorprioritardeaciuneicercetarendomeniulsntiipublice,
ntructboalapoatefidestuldeuorprevenit,utilizndoexaminare
simplcucaracterindividualdarcarepoatefipracticatilascarde
mas,ianumecitologiacervicovaginalsaufrotiulBabePapa
nicolaou.
Analizastatisticaincideneineoplazieidecolaratocurb
progresivascendentpnnjurulvrsteide55deani,cuunvrf
semnificativndreptulvrsteide48deani,spredeosebiredeformele

Page 5
5
preneoplazicecaresentlnesclafemeilecu10animaitinere,pentru
camaidepartecurbaincideneisscaddarnunaceeaiproporie
ncareaurcat.
ntructnumaicelulelestratuluisuperficialaleepiteliului
suferproceseledemalignizare,iniial,estevorbadeunepiteliom
intraepitelialicaatare,CCUcunoateunstadiupreinvaziv,insitu
saucancernstadiulzero,etapncareboalaesteperfectcurabili
dacestecorecttratat,poateaducevindecareacertidefinitiv.
Condiiaesenialesteundiagnosticcorect,careesteposibildar,de
celemaimulteori,nuirealizat.
Cndcelulelecanceroaseafecteazidepescmembrana
bazaldintreceledoustraturidecelulealeepiteliuluicervicali
invadeazesutulconjunctivsubiacent,serealizeazcancerulinvaziv
care,prinevoluie,sepropaglacelelaltesegmentealesferei
genitalei,maideparte,lanivelulcelorlalteformaiunianatomiceale
pelvisului,ntimpce,pecalesanguinilimfaticseproduc
metastazeladistan.
IncidenaCCUesteapreciatntre20i40/100.000defemei,
iardateledeincidenstandardizatasupradistribuieipegrupede
vrstapopulaieiestimeazapariiaa7,8cazurinoila100000de
femeipean.
nrilesubdezvoltatesauaflatencursdedezvoltare,
canceruldecoluterinesteprimalocalizarelafemeiaadult.n
acesteri,iincidenaimortalitatearmngreudecontrolati
apreciat.Spreexemplu,nstatistcileanului2008,dintotalulcelor
460.000decazurinoinregistrate,370.000sau80,43%dintreeleau
aparinutacestorri.
Procentulestesemnificativpentrunecesitateaameliorrii
condiiilordeviaalefemeilordinacesterii,nacelaitimp
demonstreazcacelerincareproblematicaCCUestecontrolat
icorectluatnconsiderare,boalapoatefistpnitncondiii
foartebune.
nRomnia,canceruldecoluterinreprezintoproblemde
sntatepublicdeseveritateparticular,dominatdedoifactori
statisticideosebitdeelocveni:diagnosticultardiv,ncarenusemai
poatevorbideovindecarecompleti,nparalel,omortalitate
proporional,excesivinejustificat.

Page 6
6
naranoastr,anual,suntdepistatecca.2.800decazurinoi,
situaiesimilarcuceantlnitnrilesubdezvoltatedinAfrica,
AsiaiAmericadeSud.
ConformunuistudiurealizatdeOrganizaiaMondiala
Sntii,ratamortalitiinRomniaestede22,7orimaimare
dectnmajoritatearilorEuropeiCentraleideEstide6,3ori
maimaredectmediarilorUE,principalacauzaacestei
mortalitiridicatfiinddatorataceluiaifactor,aldiagnosticului
tardivi,respectiv,abseneiunorprogramededepistarenmasa
afeciunii.Aceastancondiiilencareexistoreeabineorganizat
idotatpentrupracticareacurentacercetriifrotiuluicito
exfoliativcervicovaginal.
Corolarulfirescalincideneicrescuteacanceruluidecol
uterinnaranoastrestemortalitateaproporional,carenregis
treaznmodconstant,nultimeledoudecenii,valorilecelemai
ridicatedinEuropa:11,01la100.000femei.
Seremarcdeasemeneaovariaieregionalaincidenei
canceruluidecoluterin,curatemairidicatenscriindusejudeele
Maramure,Hunedoara,Arad,Constana,Timi,Mehedini,care
depesccifrade30la100.000femei,ntimpceratelecelemai
sczutesenregistreazinjudeeleIlfov,municipiulBucuretii
judeulVrancea,cuvalorisub10la100.000femei.
Corelatcudiagnosticareaa2/3dincazurinstadiitardive
(IIB,IIIsauIV),supravieuirearelativla5aninudepete40%,
ceeaceesteunindicatortotalnesatisfctorfiind,deasemenea,
printrecelemaisczutedinEuropa.
Nuputemignoratotuic,nraportcualtelocalizri
canceroase,aleorganelorinterne,estevorbadeoformdecancer
caresepreteazlaundiagnosticmultmaifacilidirectinujustific
nniciuncaztardivitateadiagnosticului.
Patologiacoluluiuterin.Relaiilecucancerul
Patologiacoluluiuterin,estedestuldevariatdar,fra
desconsideraalteformedepatologiecurent,foartecomunepentru
femeileaflatenperioadagenitorie,vomacordaoimportanpar
ticulartocmaiacelorformeprecursoarealecanceruluidecoluterin
ianumedisplaziilor.

Page 7
7
Inmodconcret:
A.Cervicitele
nformelecronice,mucoasaendocervicalexpuslatraume
iinfeciicronice,suferunprocesdetransformarecontinu.
Epiteliulsquamoscreteexcesivioblitereazorificiilecriptale,cu
acumulareademucusnglandeleprofundeiformareadechiti
mucoi.Acestprocesesteinvariabilasociatcuuninfiltratinflamator
compusdintrunamestecdeneutrofileicelulemononucleare,i
dacinflamaiaestesever,eapoateducelapierdereaepiteliuluide
nveliireparareepitelial(seproduceoatipiereparativsau
displaziedereparare).
B.Displaziilecoluluiuterin
Displaziilecoluluiuterinfactrecereantrepatologiabenign
iceamalign,evoluialorfiinddiferit.Unele,chiarnetratatese
vindecspontan,spredeosebiredealtelecare,dupolungperioad
deexisten,sufertransformareamalign.Existiformecareiau
caractermalignncdelanceputipotevoluarapidctrecancerul
decol.
Displaziilecoluluiuterincunoscoclasificaregradual,de
foartemareimportanpentruorientareaatitudiniicaretrebuie
adoptat;ceamaibunimaieficientclasificareesteposibilgraie
testuluiBabePapanicolaou,conformclasificriiBethesda:
(a)displaziauoar(CINI)lipsadedifereniereacelulelor
n1/3inferioaraepiteliului;
(b)displaziamoderatsaumedie(CINII),caracterizat
prinlipsadedifereniereacelulelorn2/3inferioareaepiteliului;
(c)displaziasever(CINIII)carearatlipsadedifereniere
acelulelorntoatgrosimeaepiteliuluicareprezintatipiisevere.
Carcinomulinsitu(CIS)esteoleziuneprecanceroas,
preinvaziv,carecorespundedisplazieisevereaepiteliului,ncare
membranabazalesteintact,iimplic:ratamitoticmare,
celularitatecrescut,ipierdereapolaritiiimaturriinntreaga
grosimeaepiteliuluicervical.
Clinic,ntregstadiulCINpoateaveaoduratmediede12la
15ani,delaevoluiadisplazieiuoarelaCIS,iarapoictrecancerde
coluterininvaziv,chiardacaceastevoluiesefacefoartelent,ntr
operioadde10anisauchiarmaimult.

Page 8
8
Carcinomulcervicaltumorepitelialmalign(TEM).
Camorfologie,majoritateacarcinoamelorcervicalesunt
carcinoameepidermoide(90%),iomicproporiesunt
adenocarcinoame(10%)saualtetipurihistologice.
Microscopic,secunoscdiferitetipurihistologice:
carcinomepidermoid90%
carcinomkeratinizat(difereniat)
carcinomcucelulemari,nekeratinizat(moderat
difereniat)
carcinomcucelulemici(nedifereniat).
adenocarcinom10%
binedifereniat,
moderatdifereniat,
slabdifereniat.
altetipurimicroscopice:
carcinomadenoscuamos(mixt),carereunete
aspectelemicroscopicecombinate,decarcinom
scuamocelulariadenocarcinom.Areoriginean
celulelederezervdinstratulbazalalepiteliului
endocervical.
carcinomnedifereniat.
Macroscopic,carcinomulcervicalare3tipuridecretere:
carcinomulvegetant
otumorgranularcareproeminnjurulorifi
ciuluiexterncervical;
otumorexofitic,burjonat,deobiceisnge
rnd,cuariidenecroz;
carcinomululcerat(ulcerovegetant)esteoulceraielarg,
anfractuoas,localizatnjurulorificiuluiexterncervical,
delimitatdeesuttumoral;
carcinomulinfiltrativdeterminuncoluterinmritde
volumprininfiltraredifuzcuesutneoplazicalb
cenuiu;
Celmaifrecventsubtiphistologicestecarcinomul
epidermoidnekeratinizatinvaziv,careesteconstituitdinmase
scuamoaseatipicecucaracterinvazivnprofunzimeastromei
cervicale,celuleletumoralecomponentefiindfrkeratinizare.

Page 9
9
Ciledediseminarealecanceruluidecolinvaziv:
(a)caleadirect:tumoraseextinde,dinaproapenaproape,la
vaginiorganeledinmiculbazin(vezicaurinar,rect);
(b)calealimfatic:nganglioniilimfaticilocali,regionalii
centrali;
(c)caleahematogen:norganeladistan(ficat,pulmon).
Factoriietiologiciaicanceruluidecoluterin
A.Factoriietiologicipropriuzii
Dacpentrumareamajoritatealocalizrilorcanceroaseeti
ologiarmnenecunoscutsauincert,canceruldecoluterineste
creditat,ntrunprocentnsemnat,depeste95%,cuoetiologie
viral,factorulincriminatfiindVirusulpapilomatosumanHPV
(HumanPapilomaVirus).
DintretipuriledeHPVtrebuiereinute:
TipurileHPVcarepotdeterminaleziuniscuamoase
intraepitelialedegradjos(LGSIL)sunt6,11,26,40,42,
53,54,55,57si66.
TipurileHPVcuriscmediu33,35,39,51,56,58,59,
68,73,82,83eleputnddeterminaleziuniscuamoase
intraepitelialedegradjossaudegradnalt,ntimpce
TipuriledeHPVcuriscnalt16,18,31,45determin
leziuniscuamoaseintraepiteliale,prezentndrisconcogen
crescut,identificatenmultecancerecervicale,cain
altetipuridecanceraletractuluigenitalinferior.
B.Factoriiderisc
Aproximativ70%dincazuriledecancerdecoluterinau
vrstecuprinsentre35i65deani.
Modificrilegeneticepotapreamultnainteacelor
histologice,ceeacearputeapermite,celpuinteoretic,diagnosticul
precocepebazaunuipaterncromosomialstabilit.nultimavremes
areuitdeterminareaunor"tipuridepopulaie"curisccrescutde
mbolnvire.
Colulcaipartecomponentaauteruluisufermodificri
hormonale,cicliceintinsepeomareperioaddetimp,dela
pubertateipnlamenopauz.nacelaitimp,viaagenitalactiv
estedominatdemultipleinterveniicucaractermecanic,fizic,

Page 10
10
chimicibacteriologiccarenupotfidesconsideraiicarepot
deveniimportanifactoriderisc,ceeacefaceboalasapardin
adolesceniscontinueafintlnitpnnjurulvrsteide65de
ani.naceeaicategoriesencadreazimetodeleanticonceptionale
detiphormonal,orale,carederegleazmozaiculendocrincomunal
femeii.
Igienasexualdeficitar,numrulcrescutalpartenerilor
sexuali,sexualitateaperse,fumatul,numrulcrescutdenaterisunt
factorifavorizanidemareimportan.
NumeroasestudiiauevideniatfaptulcVitaminaC,
betacarotenul,retinoluliacidulfolicauunefectfavorabil,crescnd
rezistanageneralispecialmpotrivacancerdecoluterin.
Saremarcatidoveditofrecvenmultcrescutaneoplaziei
intraepitelialecervicalelafemeilecareaufostsupuseunuitratament
imunosupresor,precumilacelecusistemimunitardeficient.
ncategoria
Simptomatologiacanceruluidecoluterin
SemneledealarmDiagnostic
Simptomatologiacanceruluidecoluterinestedestuldes
rac,celpuinnstadiileiniiale,pentruadevenicaracteristic,
sugestivisuprtoarenstadiileavansate.
Semnaluldealarmcaretrebuiespunngardoricefemeie
estesngerarea.Aceastaestereduscantitativ,celpuinladebutul
afeciunii,esteinconstantiepisodic,determinatnmodspecial
deraportulsexual.
nparalel,simptomatologiasecompleteazcu:leucoreea,la
nceputalbicioas,apoirozatinfinalfetid;secreiilevaginale
devintotmaiabundenteimaiurtmirositoare;amesteculde
cheagurisanguinesaudesngensecreie;durerealanivelulfundu
rilordesacvaginalesaucucaracterpelvin,dureriperceputecao
senzaiedejenmaimultdectcaodurere,pentruadeveni,odatcu
timpuldureriadevrate.Esteceeacesemneazdejaapariiafenome
nelorinflamatoriiasociate,cucaracterextensiv.
Esteevidentc,progresiv,simptomatologiasecompleteaz
cusemnelegeneraledeintoxicaieneoplazic,anemie,inapeten,
instabilitatepsihicicelelalteelementealextensieitumorale.

Page 11
11
nceeaceprivetediagnosticul,acestadispunedeo
secvenialitatebinedeterminat,caretrebuiepstrat,cufoartebune
rezultate.
cercetareasecreieiexfoliative,
examenulclinicginecologiccompleticorect,
colposcopia
biopsia,aceastafiindtermenulfinalalexplorriidar
icelcareneconfercertitudineadiagnostic.
Pentrustadiiledecancerdecoluterinmaiavansate,
diagnosticulpresupunefolosirea,nafaramodalitilordejaenunate,
acelorlaltemodalitidiagnostice,respectiv,radiologice,imagistice
(ecografie,CT,RMNetc.),explorribiologiceigenerale,carevor
stabilinunumaidiagnosticulpozitivdecancerdecolctistadiilen
careboalaseafl.
Anamnezapoateasiguraoorientareaclinicianuluiasupra
pacientelorcurisculdeadezvoltaoneoplaziecervicallaun
momentdat.Dinacestpunctdevedere,sepotdistingetreicategorii
derisc:
riscsczut,ncaresencadreazmaiales:
femeilefractivitatesexual;
celecarefolosesccontraceptiveledetipbarier;
femeilecuvrstadepeste60deani;
femeilelacaresaupracticatexamenecitologice
cervicaleperiodice.
riscmediu:
femeicuactivitatesexualobinuit;
femeilecuavorturii/saunaterimultiple;femeile
careprezintectropioncervicalpersistent.
risccrescut:
femeilecuviasexualnceputprecoce(sub20de
ani);
celecupartenerisexualimultipli;
femeilecumaimultecstorii;
femeilecareaparinunuimediusocialcunivelscazut,
cuigiensexualprecarsauabsent.

Page 12
12
Screeninguldedepistareprecoceacanceruluidecoluterin
Localizareasuperficialaneoplazieiiexistenaunuitestde
maresensibilitate,careesteexamenulcitologic,facposibildepis
tareaprecoceacanceruluidecoluterin.
nRomnia,deitestelescreeningseefectueaznunele
cliniciginecologiceinceledeplanningfamilial,majoritateafeme
ilorrmnnafaraacestorexplorri,deireeauadeginecologie
dispunedecentredecercetareidepistareprecoceacanceruluide
coluterin.Estemaidegrabvorbadedeficieneorganizatoricei
funcionale.
Rezultateleunuistudiunaionalrealizatn1997indicauorat
mediedeexaminareafemeilordinRomniade7,4%(cudiferenede
laozonlaaltadela0,517%),ceeacesemnificototal
insufiecienaaplicriiacesteiexplorriesenialepentrudiagnosticul
canceruluidecoluterin.
Stadializareacanceruluidecoluterin
nprezent,stadializareacanceruluidecoluterindispunede
maimultescheme,ceamaiutilizatfiindclasificareaFIGO:
StadiulI:carcinomulstrictdelimitatlacervix(extensialacorpnu
esteconsiderat);
StadiulII:carcinomextinsdincolodecervix,darcarenusa
extinsnspreperetelepelvin;carcinomulcuprindevaginul,darnu
maidepartedetreimeainferioar;
StadiulIII:carcinomulsaextinsspreperetelepelvin.La
examinarearectalnuexistspaiuntretumoriperetelepelvin;
tumoracuprindetreimeainferioaravaginului;toatecazurilecu
hidronefrozsaurinichinonfuncionalitrebuieincluseaici,cu
excepiacelordatoratealtorcauze;
StadiulIV:carcinomulextinsdincolodeperetelepelvinsaucu
invaziaclinicamucoaseiveziciiurinaresauarectului.
nstadializareacanceruluicoluluiuterin(ICDOC53)
definireacategorieiTiMcorespundstadializriiFIGO.Ambele
sistemesuntinclusepentrucomparaie.Reguliledeclasificarese
aplicnumaicarcinoamelor,carehistopatologictrebuiesconfirme
boala.
ProceduriledendeplinitpentruclasificareaTNMsunt:

Page 13
13
categoriaTexamenfizic,cistoscopia(carenuestenecesar
pentrucategoriaTIS)iimagistic,inclusivurografia;
categoriaN:examenfiziciimagistic,inclusivurografiai
limfografia;
categoriaM:examenfiziciimagistic.
Subdiviziunileanatomice:
1.Endocervix(C53.0)
2.Exocervix(C53.0).
Regulidestadializareaganglionilorlimfatici:
Ganglioniilimfaticiregionalisunt:paracervical,para
metrial,hipogastrici(iliacintern,obturator),iliaccomuniextern,
presacral,laterosacral.
ClasificareaR:Absenasauprezenatumoriirezidualedup
tratamentpoatefinotatcusimbolulR.Aceastnotaieseaplic
tuturortumorilorginecologice.
Rxnusepoateprecizaprezenatumoriireziduale;
R0frtumorrezidual;
R1tumorrezidualmicroscopic;
R2tumorrezidualmacroscopic.
Existenanumeroaselormodificrindefinireastadiilor,
deiambuntitdefinireadiferitelorstadii,afcutmaidificil
posibilitateadeacomparaevoluiaitratamentulpacientelor
stadializateitratatenperioadediferite.
Tratamentulmultimodalalcanceruluidecol
uterin
Canceruldecoluterinbeneficiaz,nprezent,detrei
modalitiprincipaledetratament,respectiv
Chirurgia
Radioterapiai
Chimioterapia
Fiecaredintreacestemodalititerapeuticedecare
dispunemarevaloareasabinedefinitideterminat,iarcombinarea
sausuccesiuneaaplicriilordepinddedatelepecareleoferbol
navele,respectivdestadializareacorectaboliidaridecomplexita

Page 14
14
teapacientelorrespective,totulfigurndncadrulunuiplan
terapeuticcomplex.
Tratamentulchirurgicalestebinecondificatireprezint
principalasecvenaplanuluiterapeutic,iarrezultatelechirurgiei
oncologiceacanceruluidecoluterindepindnmoddirectiesenial
deprecocitateatratamentuluiaplicat,putndusevorbideovindecare
real,nmsurancaretratamentulafostaplicatnstadiile
incipiente,stadiilezerosauinsitu.
Principalavizachirurgiei,esteradicalitatea,darnu
ntotdeauna,radicalitateaabsolutpoatefirealizat.nacestecondiii
practicnduseinterveniicucaracterdenecesitate,fiechiar
interveniipaliative,limitate,impusedediverselestrisau
complicaiisurvenitendecursulevoluieibolii.
nconsecin,interveniilechirurgicalepentrucanceruldecol
uterintrebuieadaptatelastadiulncareboalaafostdiagnosticat.
Tehnicilechirurgicalepotfimpritentehnicilimitate(conizaiai
excizia,fiecarecuvarianteproprii)itehniciextinse(histerectomia
totalsaulimfadenocolpohisterectomialrgit).
Limfadenocolpohisterectomiatotalesteintervenia
chirurgicalcucaracteroncologicprincareseextirputeruln
totalitate,mpreuncuanexele,parametrele,treimeasuperioara
vaginului,arialimfaticaferentiesutulcelulogrsosal
pelvisului.Aceastareprezintinterveniaprinceps,cucaracterde
radicalitatepentrustadiiledejadeclaratedeboalicucaracterde
interveniedenecesitatepentrustadiileavansatedeboal.
Interveniafacepartedinoperaiilecucaracteroncologicde
sistem.
Inteniilederadicalitatealeintervenieinusuntntotdeauna
susinutederealitateacmpuluioperator,carepotface
imposibilolimfadenectomiecomplet,ceeacepoateaduce
intervenianariaoperaiilorpaliativesaureductive.
Dealtfel,numaiintraoperatorsepoatestabilidacintervenia
aavutcaracterderadicalitatesaunumaipaliativ.
nrealitateintinderealimfadenectomieiestedestulde
variabilsaurelativ,ncontextuluneiariilimfaticefoarte
largi,dincareunelegrupeganglionarermnnafara
planuluioperator.

Page 15
15
Pentruanumiteformedeleziunicaredepesclimitele
organelorgenitale,ctrestructurilepelviabdominale,aceast
interveniecaptcaracteruldeintervenialrgit,ncare
gesturilechirurgicaleseadreseazcelorlalteelemente
anatomiceafectatenmsurmaimaresaumaimic.
Indicaiilehisterectomieitotalelrgiterespectprincipiilecu
caracteroncologicisereferla:
1.Stadiul0(CIS,carcinomintraepitelial),
2.StadiileIA(cancermicroinvaziv)iIb(carcinomul
invazivclinic),
3.StadiulIIA,stadiicurabilentrunprocentimportant;
4.Canceruldecolrestantdupohisterectomiesubtotal
anterioar;
5.CanceruldecolstadiulIIIiIVpoatebeneficiade
histerectomiatotallrgitdarinterveniaareuncaracternet
reducional,paliativ,eventualdenecesitate.
Contraindicaiilesereferlacazurileincapabilessuporte
interveniichirurgicaledeamploaresaulacazuriledepite,care
beneficiazdeinterveniicucaracterrestrns,certpaliative,caide
tratamentuloncologicmultimodal.
Mortalitateaoperatorieeste,ngeneralredus,de0,50,8%.
Rezultateleladistanisupravieuireala5ila10ani
depindfoartemultdevrstabolnaveii,maiales,destadiulncare
saintervenit.Deasemenea,trebuiereinutc,ncondiiileactuale,
tratamentulchirurgicalreprezintnumaiosecvenaunuitratament
oncologiccomplex.
ngeneral,rezultateleacestuitratamentcomplexarat:
supravieuirila5ani,de:
90%pentrustadiulIclinici
75%pentrustadiulIIclinic,ntimpce
supravieuirilela10anisuntcumultmaimodeste