Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
POPA IAI
CLINICA DE OBSTETRIC-GINECOLOGIE
Conductor tiinific
PROF.DR. FLORENTINA PRICOP
Doctorand
DR. DOINA IANCU
Iai 2010
Cuprins
STADIUL CUNOATERII
Introducere. 6
CAPITOLUL I
Evoluia natural a cancerului de col uterin . 8
1.1.Istoric- cancerul de col uterin... 8
1.2.Istoria natural a cancerului de col uterin i implicaiile n screening. 12
1.3.Histologia colului uterin... 14
1.4.Histogeneza neoplasmului uterin 18
CAPITOLUL II
Colul uterin 22
2.1.Date de embriologie uterin. 22
2.2.Anatomia colului uterin ... 24
2.2.1.Structura colului uterin... 27
2.2.2.Vascularizaia colului uterin... 27
2.2.3.Inervaia colului uterin... 28
2.3.Leziuni epiteliale cervicale... 31
2.4.Clasificarea leziunilor displazice i neoplazice cervicale... 35
CAPITOLUL III
Epidemiologia cancerului colului uterin.... 42
3.1.Epidemiologia NIC i a cancerului invaziv al colului uterin... 46
3.1.1.Vrsta primelor raporturi sexuale, frecvena acestora i expunerea la mai muli
parteneri sexuali 46
3.1.2.Sarcina i naterea la adolescente... 48
3.1.3.Factorii rasiali. 48
3.1.4.Factori spermatici 49
3.1.5.Factori genetici 50
3.1.6.Factorul hormonal n unele neoplazii cervicali i vaginali. 51
3.1.7.NIC i CI i fumatul 52
3.2.Etiologia viral a CIN i a cancerului invaziv.. 53
3.2.1.Papylloma viruii CIN i CI.. 54
CAPITOLUL IV
Date de epidemiologie descriptiv privind screeningul cancerului de col uterin... 55
4.1.Aspecte particulare ale programului de screening n diferite ri 58
4.2.Screeningul n rile n curs de dezvoltare. 59
CAPITOLUL V
Relaia HPV- cancer . 63
5.1. Discutarea relaiei dintre papiloma virusurile umane i carcinomul de col uterin. 66
CAPITOLUL VI
Invazia i diseminarea tumoral 79
6.1.Clasificarea stadial n neoplasmul de col uterin. 79
CAPITOLUL VII
Diagnosticul cancerului de col uterin. 81
7.1.Metodologia de diagnostic 81
7.2.Mijloace de diagnostic n cancerul de col uterin.. 84
7.2.1.Examenul clinic.. 84
7.2.1.1.Anamneza 84
1
7.2.1.2.Examenul ginecologic. 84
7.3.Diagnosticul colposcopic n neoplasmul de col uterin..... 85
7.4.Diagnosticul citologic al neoplasmului de col uterin 86
7.5.Elementele frotiului cervical 87
7.6.Diagnosticul histopatologic al neoplasmului de col uterin.. 91
7.7.Criterii de diagnostic morfologic..... 91
CAPITOLUL VIII
Valoarea screening-ului n depistarea cancerului de col uterin 93
8.1.Metodele de culegerea informaiilor i de monitorizarea programelor de screening 95
8.1.1. Sistemul de informare bazat pe evidena populaiei . 95
8.1.2.Obiectivele specifice. 96
8.1.3.Utilizarea datelor 97
CONTRIBUII PERSONALE
Aspecte generale .
101
Motivaia studiului...
106
Obiectivele studiului
106
CAPITOLUL IX
9.1.Material i metod ....................
107
Studiul statistic al lotului de paciente luate n eviden ...
107
9.2. Rezultate .
128
9.2.1. Ancheta social .
128
9.2.2. Diagnostic citologic ..
142
9.3. Cancerul de col uterin .
149
9.3.1. Incidena anual a cancerului de col uterin
149
9.3.2.Repartiia pe vrste.
150
9.3.3.Repartiia pe vrste a cazurilor din intervalul cu risc maxim (30-65 ani)..
154
9.3.4.Distribuia dup mediul de provenien.............
155
9.3.5.Profesia..........
157
9.3.6.Mediul de via..........
158
9.3.7.Statusul matrimonial.............
160
9.3.8.Antecedente personale fiziologice............
161
9.3.9.Caracteristicile vieii sexuale la femeile cu cancer de col uterin...............
162
9.3.10.Numrul partenerilor sexuali
164
9.3.11.Maladii sexuale transmisibile..........
165
9.3.12.Nivel educaional.
167
9.3.13.Condiii de via i munc...........
168
9.3.14.Antecedente heredo-colaterale.
170
9.3.15.Vrsta instalrii menopauzei
171
9.3.16.Antecedente obstetricale.
172
9.3.16.1.Paritate i numrul de sarcini
172
9.3.16.2.Avorturile.
177
9.3.16.3.Factorii hormonali
178
9.3.17.Perioada de la ultimul control..
180
9.4. Discuii pariale
181
CAPITOLUL X
Motivele internrii.................
185
10.1 Leziuni asociate..................
186
CAPITOLUL XI
Diagnosticul i stadializarea cazurilor.
188
2
11.1.Frotiul citologic... 189
11.2.Comparaia ntre rezultatele citologiei colorate Papanicolaou i interpretat n
sistemul Bethesta i citologia colorat Giemsa ........ 197
11.3.Tabloul citologic n cazurile de cancer genital, modificrile de ansamblu ale
celulelor canceroase.. 200
11.3.1.Modificri nucleare... 200
11.3.2.Modificrile citoplasmei............... 200
11.3.3 Citologie anormal 202
11.3.4.Modificrile celulelor benigne.. 203
11.3.5.Anormalitti ale celulelor epiteliale.. 203
11.4.Examenul colposcopic 204
11.5.Biopsia 207
11.6.Diagnosticul histopatologic al neoplasmului de col uterin. 209
11.6.1.Repartiia cazurilor funcie de forma microscopic.. 210
11.7..Examene complementare 218
11.8.Clasificarea stadial. 225
CAPITOLUL XII
12.Cancerogeneza.... 228
CAPITOLUL XIII
Screening-ul epidemiologic n controlul cancerului de col uterin.................. 235
13.1.Screening-ul 235
13.2.Strategii n aplicarea screening-ului de depistare a cancerului de col uterin 238
13.3.Principii de organizare a unui program de screening n cancerul de col 240
13.3.1.Recomandrile Consiliului Europei de screening n cancerul de col.............. 241
CAPITOLUL XIV
Prevenia cancerului de col uterin 243
14.1.Depistarea precoce.................. 246
DISCUII... 251
CONCLUZII. 258
BIBLIOGRAFIE.. 261
LISTA LUCRRILOR PUBLICATE DE AUTOR 285
3
CONTRIBUII PERSONALE
ASPECTE GENERALE
MOTIVAIA STUDIULUI
4
Problema ridicat de cancerul de col uterin implic un important aspect
financiar, ntruct diagnosticul n stadii tardive implic i costuri mult mai
ridicate.
Efectuarea unui screening corespunztor poate depista displaziile de
col uterin i prin tratarea acestora, incidena cancerul de col uterin poate fi
mult redus. n acest scop o importan deosebit o au medicii de familie
care ar trebui s participe activ la efectuarea screening-ului cervical.
Toate aceste argumente pledeaz pentru importana studierii aspectelor
epidemiologice ale cancerului de col uterin i evaluarea situaiei actuale
din Romnia.
OBIECTIVELE STUDIULUI
CAPITOLUL IX
9.1. MATERIAL I METOD
0 25 50 75 100
fara cancer de col uterin
cu cancer col uterin %
9.2. REZULTATE
9.2.1. Ancheta social
9.2.1.1. Caracteristici epidemiologice
7
Vrsta medie a pacientelor din lotul de studiu a fost de 38,83 9,73
ani, variind de la 16 la 71 ani, ceea ce confirm rezultatele furnizate de
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din Romnia i anume peste 66%
din noile cazuri de cancer depistate au vrste cuprinse ntre 35 i 55 ani.
Distribuia pe grupe de vrst relev ponderea uor mai crescut a
cazurilor cu vrsta de peste de 40 ani. ntruct vrsta medie a lotului este
de 38,83 ani i ponderea cea mai mare a cazurilor se regsete la pacientele
cu vrste de peste 40 ani, alegem aceast vrst ca fiind de referin n
prelucrarea statistic. Distribuia cazurilor pe medii de provenien relev
frecvena mai mare a cazurilor provenite din mediul rural (59,2%).
Dac structura lotului este omogen att n ceea ce privete grupa de
vrst ct i distribuia pe medii de provenin, se observ ns c:
valoarea predictiv a pacientelor din mediul urban cu vrste de peste 40
ani a fost de 63% (p<0,001);
un risc relativ de infecie genital la pacientele tinere din mediul rural
de 1,4 ori mai mare (RR=1,40; IC95%: 1,221,59).
Statusul marital relev ponderea cea mai mare de femei cstorite
(79,4%). Pe cazuistica studiat se observ c valoarea predictiv ca o
pacient de peste 40 ani s fie necstorit, categorie la care intr i
persoanele divorate sau vduve, a fost de 59% (2=4,29; GL=1; p=0,038).
Valoarea predictiv ca o pacient din mediul urban s fie necstorit a
fost de 54% (2=11,08; GL=1; p=0,0009).
Distribuia cazurilor n funcie de ocupaie i nivel de instrucie a
evideniat urmtoarele aspecte:
37,4% dintre cazuri sunt persoane fr ocupaie;
1,1% agricultori;
0,8% pensionari;
40,2% muncitori calificai i 8,2% necalificai;
11,1% personal cu studii medii i
1,2% personal cu studii superioare.
Nivelul sczut de instrucie caracteristic lotului de studiu, dar mai
ales ponderea de 39,3% dintre pacientele fr o ocupaie remunerat ori cu
venituri foarte mici obinute din agricultur sau pensii, fac din acest
parametru un factor de risc ce influeneaz stilul de via sanogen.
n ceea ce privete numrul de copii, ca factor de risc, cele mai multe
dintre paciente au unul (25,1%) sau 2 copii (35,4%), iar 0,6% dintre
8
acestea au peste 6 copii i un procent de 16,9% nu au copii. n literatur se
menioneaz ca factor de risc unul sau mai muli copii.
La lotul de studiu se remarc urmtoarele aspecte, confirmate din punct
de vedere statistic: diferene semnificative pe grupe de vrst (p=0,0001), cu o
valoare predictiv de 66% a femeilor sub 40 ani fr copii; diferene
semnificative n funcie de mediul de provenien (p=0,016), cu o valoare
predictiv de 70% a femeilor din mediul rural fr copii.
9.2.1.2. Caracteristici socio-economice
Din ancheta social reiese c 75,4% dintre persoanele investigate
locuiesc la cas, ns 21,1% locuiesc cu chirie, pondere care clasific
calitatea de chiria ca potenial factor de risc. Gradul de aglomerare n
proporie de 60,1% este de sub 2 persoane/camer de locuit, ns ponderea
de 39,9% face ca acest parametru s fie considerat ca potenial factor de
risc.
Condiiile igienico-sanitare precare au fost apreciate prin:
prezena WC-ului n curte (71,8%) i
lipsa apei curente - rece i/sau cald (61,2%).
Tipul de nclzire al locuinei a fost preponderent cu lemne (45,5%) sau
gaz (26,3%), n concordan cu tipul locuinei care a fost preponderent
cas (75,4%). Din acest considerent, tipul de nclzire nu a fost considerat
factor de risc, el poate deteriora calitatea vieii numai asociat de lipsa
veniturilor necesare procurrii acestuia.
Faciliti n locuin
n procent de 100%, femeile chestionate au declarat buctria printre
facilitile locuinei, iar de aragaz n dotarea buctriei beneficiaz 72,2%
dintre acestea. Ca dotri tehnice: 54,8% dintre femei au frigider i numai
26,8% dintre acestea au main de splat. n proporie de 93,2%, pacientele au
acces la mijloacele de informare media. Dotrile tehnice nu au fost considerate
factor de risc direct, deoarece ele depind de tipul locuinei i venitul familiei i
de remarcat c orict de precare ar fi acestea ponderea deintorilor de
aparatur radio/TV este se peste 90%.
Venitul pe membru de familie
Ancheta social evideniaz un aspect ngrijortor, 94,6% dintre
paciente provin din familii n care venitul per membru este sub 300 RON
lunar. Aceast valoare a fost aleas, ca prag de comparaie, pe
considerentul c reprezint jumtate din venitul minim pe economie n
Romnia. Venitul familiei a fost constituit preponderent din salarii (73,7%) la
9
care s-au adugat alocaiile i bursele copiilor din familia respectiv (58,6%).
Distribuia pacientelor n funcie de venitul per membru de familie
evideniaz, 6,5% dintre familii fr nicio surs de venit i 32,9% dintre
acestea pn la 100 RON pe lun, dar i 1,1% dintre familii au un venit mediu
peste 60 RON pe lun.
Prin ponderea cazurilor cu venituri medii per membru de familie foarte
mici sau inexistente, acest parametru va fi considerat principalul factor de
risc, care atrage dup sine condiiile socio-economice precare, stilul de
via nesanoge, relaii interumane deteriorate.
9.2.1.3. Relaii interumane
Relaiile cu familia, n proporie de 80,6% este bun, ns ponderea
celor ajutate s depeasc criza a fost sczut: ajutat de familie 39,7%;
ajutat de prieteni 4%; primete ajutor de la alte organizaii 19,8%. Din
aceste considerente relaiile precare sau inexistente cu familia au fost incluse
n categoria factorilor de risc. Pe fondul veniturilor sczute pe membru de
familie, coroborate cu prevalena crescut a consumului de alcool (70%),
ancheta social evideniaz un procent de 12,8% dintre femei abuzate fizic
i/sau psihic.
9.2.1.4. Comorbiditi asociate
Din ancheta social, diversitatea claselor de boli asociate infeciei
genitale este mare, predominnd n proporie de 10,9% afeciunile cardio-
vasculare.
n concluzie, monitoriznd parametrii citai de literatura de specialitate
ca poteniali factori de risc pe cazuistica studiat, prin intensitatea
frecvenei i confirmarea statistic putem determinarea un scor prognostic
prin care sa evideniem implicarea factorilor de risc n infecia genital pe
termen scurt i evoluia spre cancer de col uterin pe termen lung:
Factor de risc % din total cazuri
Vrsta 40 ani 50,6
Mediul rural 59,2
Fr copii sau peste 6 17,5
Chiriai 21,1
Grad de aglomerare > 2 39,9
WC n curte 71,8
10
Fr ap curent 61,2
Venituri < 300 RON 94,6
So fr ocupaie 33,4
Persoana n cauz fr ocupaie 38,5
Relaie precar sau inexistent cu 19,4
familia
Abuz fizic / psihic 12,8
Comorbiditi asociate 10,0
Scorul de risc
Se atribuie cte un punct fiecrui factor de risc incriminat, atribuindu-
se fiecrei persoane un scor cumulativ, care a variat de la 0 la 10.
Clasificarea factorilor de risc n funcie de scorul de risc se prezint astfel:
Scor Clas scor n %
0 Fr risc 3 0,5
3 Risc minor 106 16,3
4-6 Risc moderat 413 63,5
7 Risc major 128 19,7
15
10
0
<40 ani >40 ani U R copii <6 copii >6
caracteristici epidemiologice
12
n funcie de aceste caracteristici sunt evideniate urmtoarele aspecte:
L-SIL se asociaz cu vrsta de peste 40 ani, n timp ce H-SIL cu vrsta de
sub 40 ani, ns diferenele nu sunt semnificative din punct de vedere
statistic;
distribuia n funcie de mediul de provenien la pacientele cu L-SIL
nu difer semnificativ, n timp ce pacientele cu H-SIL provin
preponderent din mediul rural (p=0,05);
pacientele cu L-SIL se asociaz semnificativ cu un numr mai mic de
copii (p=0,00004), n timp ce H-SIL cu un numr semnificativ mai
mare de copii (p=0,0001).
9.2.2.2. Caracteristici socio-epidemiologice
Dintre principalii factori de risc identificai de ancheta social analizm
din punct de vedere statistic: locuina cu chirie; gradul de aglomerare; venit
< 300 RON/luna; so fr ocupaie.
9.2.2.3. Relaii interumane
Trauma fizic i/sau psihic, la grupurile studiate, nu a evideniat
diferene semnificative din punct de vedere statistic.
Concluzionnd, se observ c n majoritatea lor, factorii de risc sunt
manifeti n ambele grupuri. Totui exist diferene n ceea ce privete
mediul de provenien i venitul sub 300 ron preponderent rural pentru H-
SIL. Grupul L-SIL se caracterizeaz prin: vrsta peste 40 ani, mediul rural,
numr de copii mic, apartament proprietate, grad de aglomerare sub 2
persoane/camer, venit sub 300 ron/membru de familie, soul contribuie la
venitul familiei, pacienta nu este abuzat fizic sau psihic. Grupul H-SIL se
caracterizeaz prin: vrsta sub 40 ani, mediul rural, numr de copii mic,
apartament proprietate, grad de aglomerare sub 2 persoane/camer, venit
sub 300 ron/membru de familie, soul nu contribuie la venitul familiei,
pacienta nu este abuzat fizic sau psihic.
13
2007 2001
2006 8.97% 14.48% 2002
13.79%
2005 9.66%
10.34% 2003
2004
26.90%
15.86%
20 9.65%
7.59% 33
15 29 6.20%
5.52%
22
10
14
5 11 9 8
0
31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65
9.3.5. Profesia
Profesia reprezint un factor important mai ales prin prisma educaiei
sanitare. Numrul maxim de cazuri este reprezentat de femeile pensionare
(26,9%) urmate de cele casnice (20%), muncitoare (19,31%) i femei ce
lucreaz n agricultur (13,11%). Procentul mare din rndul pensionarelor
poate fi explicat prin tendina femeilor n vrst de a evita examenul
ginecologic. Celelalte procente crescute nregistrate de femeile casnice,
muncitoare i agricultoare ilustreaz carena n educaia sexual a persoanelor
cu un nivel educaional mai sczut.
16
numrul naterilor i asistena obstetrical; anumite practici ale vieii
sexuale; igiena genital.
Acolo unde predomin promiscuitatea vieii sexuale, se remarc
creterea incidenei cancerului de col uterin.
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
66.89%
30.00%
20.00%
10.00% 17.24%
0.00%
instalare precoce instalare normala
17.50%
33.50%
13.50%
30.50%
20
40 37
35 32
30 29
25
20 18
16
15 13
10
5 8.97% 11.03% 25.52% 12.41% 22.07%
20.00%
0
< 40 40-45 46-50 51-55 > 55 neprecizat
CAPITOLUL X
MOTIVELE INTERNRII
Dat fiind lipsa unul screening riguros n rndul femeilor din Romnia,
toate bolnavele din lotul studiat s-au prezentat la medic pentru o anumit
simptomatologie; nici una nu a fost diagnosticat ntmpltor, ntr-un stadiu
incipient.
Simptomatologie. Pentru cazurile studiate, dominant a fost hemoragia
cu diverse caractere i de intensitate variabil, ca simptom unic sau n
asociere cu alte semne i simptome: leucoreea; dureri difuze la nivelul
abdomenului; inapeten; scdere ponderal; paloare etc.
Apariia hemoragiilor la contact sexual (68 cazuri -30,09%) sau la toalet
local (73 cazuri- 32,30%) este cel mai important simptom ce sugereaz o
neoplazie cervical (mai ales n menopauz) i care joac dublu rol:d semnal
22
de alarm pentru femeia n cauz; trebuie s atrag atenia medicilor i s
dirijeze cazul pentru examene de specialitate.
Referitor la pacientele din lotul nostru, timpul mediu ntre apariia
hemoragiilor i prezentarea la medic a fost de dou luni. Scderea
ponderal a constituit motivul solicitrii consultaiei la 13 bolnave- 5,75%.
Durerile hipogastrice de cele mai multe ori, dureri pelvine au fost n 9
cazuri -8,41%.
CAPITOLUL XI
DIAGNOSTICUL I STADIALIZAREA CAZURILOR
11.5. BIOPSIA
26
11.7. EXAMENE COMPLEMENTARE
Una dintre cele mai populare definiii a fost cea a lui Willis din 1967,
care definea neoplazia ca o mas anormal de esut, a crei cretere se
produce n exces fa de normal, necontrolat i neconcordant cu
esuturile normale i continu n acelai mod progresiv dup ncetarea
stimulului care a determinat-o.
Cancerogeneza este un proces multistadial, ce ncepe odat cu intervenia
unui anumit agent cancerigen i cuprinde totalitatea transformrilor celulare,
de la apariia primelor celule neoplazice, pn la moartea gazdei.
CAPITOLUL XIII
SCREENING-UL EPIDEMIOLOGIC N CONTROLUL
CANCERULUI DE COL UTERIN
28
13.2.STRATEGII N APLICAREA SCREENING-ULUI DE
DEPISTARE A CANCERULUI DE COL UTERIN
CAPITOLUL XIV
PREVENIA N CANCERUL DE COL UTERIN
32
prevenia teriar are o valoare social i economic limitat, ns, cu
implicaii umanitare deosebite.
Organizarea de screening-uri pentru depistarea i tratarea strilor
precanceroase, constituie o operaiune de mare importan n prevenia i
combaterea cancerului.
n aceast aciune complex i de mare rspundere medical i socio-
economic ar trebui angajat ntreaga reea medical, cu participarea
nemijlocit a medicilor de familie, care n cadrul supravegherii active a
populaiei are posibilitatea de a sesiza existena acestor leziuni i a crei
contribuie la aciunea general de combatere mpotriva cancerului trebuie
s sporeasc.
33
dintre testri este mai scurt. Cu toate acestea, beneficiile adiionale aduse
de fiecare testare suplimentar scad progresiv odat cu creterea frecventei.
CONCLUZII
36
89. EDEL D.A, van OS W.A. Combined oral contraceptive and the risk of cervical cancer. Intern.
Journal of Gynaecology & Obstetrics, 1997, 56(1), 57-58.
115. GOLIJOW D, M. C. ABBA, S. A. MOURN, M. A. GMEZ, F. N. DULOUT - C-myc gene
amplification detected in preinvasive intraepithelial cervical lesions, International Journal of
Gynecological Cancer 2001 11:6 462.
118. GOTTLIEB SCOTT - Persistence of HPV increases risk of cervical cancer, BMJ, Jan 2002;
324: 69 ; oi:10.1136/bmj.324.7329.69/b.
139. HO G.Y, BURK R.D.: Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for
persistent cervical dysplasia.Journ.Of the Naional Cancer Institue, 1995,87(18), 1365-1271.
140. HHN H, M. JLCH, H. PILCH, C. KORTSIK, G. TULLY, C. NEUKIRCH, K. FREITAG,
M. MAEURER - Definition of the HLA-A2 restricted peptides recognized by human CD8+
effector T cells by flow-assisted sorting of the CD8+ CD45RA+ CD28- T cell subpopulation,
Clinical & Experimental Immunology 2003 131:1 102, Abstracts: Winter 2000;Journal of Lower
Genital Tract Disease 2000 4:1 54.
149. ILKKA KALLIALA, AHTI ANTTILA, EERO PUKKALA, PEKKA NIEMINEN -Risk of
cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective
cohort study , BMJ 2005;331:1183-1185 (19 November), doi:10.1136/bmj.38663.459039.
157. KAHN MJ, CASTLE PE, LORINCZ AT, WACHOLDER S, SHERMAN ME, SCOTT DR, BUSH
BB, GLASS AG, SCHIFFMAN M.-The elevated 10-year risk of cervical neoplasia in women with
human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in
clinical practice." Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No. 14, July 20, 2005.
164. KATZ I. T, WRIGHT A. A. - Preventing Cervical Cancer in the Developing World, N Engl J Med
2006; 354:1110, Mar 16, 2006.
165.KENNEY J.W. Ethnic differences in risk factors associated with genital human
papillomavirus infections. Journal of Advanced Nursing, 1996, 23(6), 1221-1227.
166. KEUBERG H, WIEGERING, PFISTERER J ET AL; Human papilloma virus ADN in tumor
free regional lymph nodes: a potential prognostic marker in cervical cancer; Cancer J. Sci.
Am. 1996: 2: 28
169. KINNEY W.K, HODGE D.O.-Identification of a low-risk subset of patients with stage IB
invasive squamous cancer of the cervix possibly suited to less radical surgical
treatment.Gynecologic Oncology, 1995, 57(1), 3-6.
170. KJAER S.K, ENGHOLM G, DAHL C, BOCK J.E. Case control study of risk factors for
cervical squamous cell neoplasia in Danmark. IV: role of smoking habits. European Journal of
Cancer Prevention, 1996, 5(5), 359-365.
173. KJAER SK, van den BRULE AJ, BOCK JE, POLL PA, ENGHOLM G, SHERMAN ME,
WALBOOMERS JM, MEIJER CJ. Determinants for genital human papillomavirus (HPV)
infection in 1000 randomly chosen young Danish women with normal Pap smear: are there
different risk profiles for oncogenic and nononcogenic HPV types ? Cancer Epidemiology,
Biomarkers & Prevention. 6(10):799-805, 1997 Oct.
184. LANGLEY C.L, BENGA De E, CRITCHLOW C.W, NDOYE I, MBENGUE Ly, KUYPERS
J, WOTO-GAYE G, MBOUP S, BERGERON C, HOLMES K.K, KIVIAT N.B. HIV-1, HIV-
2 human papillomavirus infection and cervical neoplasia in high-risk African women. AIDS,
1996, 10(4), 413-417.
185. LEHTINEN M, DILLNER J, KNEKT P, ET AL. Serological diagnosis of human
papillomavirus type 16 infection and the risk for subsequent development of cervical
carcinoma. BMJ 1996; 312: 537-39.
192. LOVEJOY N.C, ROCHE N, McLEAN D. Life stress and risk of precancerous cervical lesions: a
pretext directed by the life stress model. Oncology Nursing Forum, 1997, 24(1), 63-70.
194. MADELEINE MM, ANTTILA T, SCHWARTZ SM, SAIKKU P, LEINONEN M, CARTER
JJ, WURSCHER M, JOHNSON LG, GALLOWAY DA, DALING JR. - Risk of cervical
37
cancer associated with Chlamydia trachomatis antibodies by histology, HPV type and HPV
cofactors, Int J Cancer. 2005 Feb 1;120(3):650-5.
199. MARTINEZ RG, CHAVEZ LR, HUBBELL FA. Purity and passion: risk and morality in
Latina immigrants and physicians beliefs about cervical cancer. Medical Anthropology.
17(4):337-62, 1997 Jun.
204. MERJA VIIKKI, EERO PUKKALA, MATTI HAKAMA - Bleeding symptoms and subsequent risk
of gynecological and other cancers, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998 77:5 564.
212. MORARU I. Tumori maligne neepiteliale .n Anatomia patologic (vol3) Ed.Medical
Bucureti, 1980, pp 107-116.
215. MORK J, LIE A-K, GLATTRE E, ET AL. A prospective study on human papillomavirus as a
risk factor for head and neck cancer cancer. N Engl J Med 2001; 344: 1125-31.
223. NAPOLES-SPRINGER A.:Risk factors for invasive cervical cancer in Latino women.Journal
of Medical Systems, 1996, 20(5),277-293.
233. PARK T. K, S. N. KIM, J. Y. KWON, H. J. MO - Postoperative adjuvant therapy in early
invasive cervical cancer patients with histopathologic high-risk factors, International Journal
of Gynecological Cancer 2001 11:6 475.
258. ROZENDAAL L, WALBOOMERS J.M, van der LINDEN J.C, VOORHORST F.J, KENEMANS
P, HELMERHORST T.J, van BALEGOOIJEN M, MEIJER C.J. PCR-based high-risk HPV test
in cervical cancer screening gives objective risk assesement of women with cytomorphologically
normal cervical smears. International Journal of Cancer, 1996, 68(6), 766-769.
261. SASAGAWA T, DONG Y, SAIJOH K, SATAKE S, TATENO M, INOUE M. Human
papillomavirus infection and risk determinants for squamous intraepithelial lesions and
cervical cancer in Japan. Japanese Journal of Cancer Research, 1997, 88(4), 346-384.
263. SKJELSTAD FE FOR FUTURE II INVESTIGATORS. Prophylactic quadrivalent HPV types 6,
11,16, 18 L1 viruslike particle vaccine (Gardasil) reduces cervical intraepithelial neoplasia (CIN
2/3) risk. Proc. Infectious Disease Society of America 43rd Annual Meeting; San Francisco 2005.
267. SCHLESSELMAN J.J.: Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in
the United States.Obstetrics and Gynecology, 1995, 85 ( Pt 1), 793-801.
268. SCHNEIDER A, ZAHM D.M, GREINKE C, KIRCHMAYR R, NINDL I. Different detectability of
high-risk HPV in smears from incident and prevalent high-grade squamous intraepithelial lesions of
the cervix. Gynecologic Oncology, 1997, 65(3), 399-404.
269. SCHOLEFIELD J.H, O.A. OGUNBIYI, J.H.F. SMITH, K. ROGERS, F. SHARP - Anal
colposcopy and the diagnosis of anal intraepithelial neoplasia in high-risk gynecologic
patients, International Journal of Gynecological Cancer 1994 4:2 119.
272. SINGER A.; Cervical cancer screening state of the art.Baillieres Clinical Obstetrics,
Gynaecology, 1995, 9(1), 39-64.
286. SYRJANEN S, SHABALOVA IP, PETROVICHEV N, KOZACHENKO VP, ZAKHAROVA
T, PAJANIDI J, PODISTOV JI, CHEMERIS G, SOZAEVA LG, LIPOVA EV, TSIDAEVA I,
IVANCHENKO OG, PSHEPURKO AA, ZAKHARENKO S, NEROVJNA R, KLJUKINA
LB, EROKHINA OA, BRANOVSKAJA MF, NIKITINA M, GRUNBERGA V, GRUNBERG
A, JUSCHENKO A, TOSI P, CINTORINO M, SANTOPIETRO R, SYRJANEN KJ - Human
Papillomavirus Testing and Conventional Pap Smear Cytology as Optional Screening Tools of
Women at Different Risks for Cervical Cancer in the Countries of the Former Soviet Union, J
Low Genit Tract Dis. 2002 Apr;6(2):97-110.
289. THOMAS D.B, RAY R.M.: Oral contraceptives and invasive adeno-carcinomas and adenosquamous
carcinomas of the uterine cervix. The W.H.O. collaborative study of neoplazia and steroid
contraceptives.Am J.of Epidemiology, 1996, 144(3), 281-289.
293. URSIN G, PIKE M.K, PRESTON MARTIN S, d'ABLAING G. 3rd, PETERS R.K. Sexual,
reproductive and other risk factors for adenocarcinoma of the cervix: results from a
population-based case-control study. Cancer Causes & Control, 1996, 7(3), 391-401.
38
294. URSIN G-VRACAJ M, KOVACIC J, POLJAK M, MARIN J. Association of risk factors for
cervical cancer and human papillomaviruses in invasive cervical cancer. European Journal of
Gynaecological Oncology, 1996, 17(5), 368-371.
302. WANG P.D, LIN R.S.: Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia-in Taiwan Gynecologic
Oncology, 1996, 62(1), 10-18.
313. YANG Y.F, TSAO Y.P, YIN C.S, CHEN S.L, CHU T.Y. Overexpression of the proto-oncogene c-
jun in association with low-risk type specific human papillomavirus infection in condyloma acuminata.
Journal of Medical Virology, 1996, 48(4), 302-307.
319. ZHANG Z.F, ZHANG Z.Z, YU S.Z, MARSHALL J.R, ZIELEZNY M.A, GRAHAM S.L, CHEN
Y.X, YANG X.Z. Geographical distribution of risk factors and incidence of invasive cervical cancer
in south east China. Journal of Epidemiology & Community Health, 1996, 50(1), 104-105.
39