Sunteți pe pagina 1din 40

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI
CLINICA DE OBSTETRIC-GINECOLOGIE

STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE I


MORFOPATOLOGICE N NEOPLASMUL DE
COL UTERIN

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conductor tiinific
PROF.DR. FLORENTINA PRICOP

Doctorand
DR. DOINA IANCU

Iai 2010
Cuprins
STADIUL CUNOATERII

Introducere. 6

CAPITOLUL I
Evoluia natural a cancerului de col uterin . 8
1.1.Istoric- cancerul de col uterin... 8
1.2.Istoria natural a cancerului de col uterin i implicaiile n screening. 12
1.3.Histologia colului uterin... 14
1.4.Histogeneza neoplasmului uterin 18
CAPITOLUL II
Colul uterin 22
2.1.Date de embriologie uterin. 22
2.2.Anatomia colului uterin ... 24
2.2.1.Structura colului uterin... 27
2.2.2.Vascularizaia colului uterin... 27
2.2.3.Inervaia colului uterin... 28
2.3.Leziuni epiteliale cervicale... 31
2.4.Clasificarea leziunilor displazice i neoplazice cervicale... 35
CAPITOLUL III
Epidemiologia cancerului colului uterin.... 42
3.1.Epidemiologia NIC i a cancerului invaziv al colului uterin... 46
3.1.1.Vrsta primelor raporturi sexuale, frecvena acestora i expunerea la mai muli
parteneri sexuali 46
3.1.2.Sarcina i naterea la adolescente... 48
3.1.3.Factorii rasiali. 48
3.1.4.Factori spermatici 49
3.1.5.Factori genetici 50
3.1.6.Factorul hormonal n unele neoplazii cervicali i vaginali. 51
3.1.7.NIC i CI i fumatul 52
3.2.Etiologia viral a CIN i a cancerului invaziv.. 53
3.2.1.Papylloma viruii CIN i CI.. 54
CAPITOLUL IV
Date de epidemiologie descriptiv privind screeningul cancerului de col uterin... 55
4.1.Aspecte particulare ale programului de screening n diferite ri 58
4.2.Screeningul n rile n curs de dezvoltare. 59
CAPITOLUL V
Relaia HPV- cancer . 63
5.1. Discutarea relaiei dintre papiloma virusurile umane i carcinomul de col uterin. 66
CAPITOLUL VI
Invazia i diseminarea tumoral 79
6.1.Clasificarea stadial n neoplasmul de col uterin. 79
CAPITOLUL VII
Diagnosticul cancerului de col uterin. 81
7.1.Metodologia de diagnostic 81
7.2.Mijloace de diagnostic n cancerul de col uterin.. 84
7.2.1.Examenul clinic.. 84
7.2.1.1.Anamneza 84

1
7.2.1.2.Examenul ginecologic. 84
7.3.Diagnosticul colposcopic n neoplasmul de col uterin..... 85
7.4.Diagnosticul citologic al neoplasmului de col uterin 86
7.5.Elementele frotiului cervical 87
7.6.Diagnosticul histopatologic al neoplasmului de col uterin.. 91
7.7.Criterii de diagnostic morfologic..... 91
CAPITOLUL VIII
Valoarea screening-ului n depistarea cancerului de col uterin 93
8.1.Metodele de culegerea informaiilor i de monitorizarea programelor de screening 95
8.1.1. Sistemul de informare bazat pe evidena populaiei . 95
8.1.2.Obiectivele specifice. 96
8.1.3.Utilizarea datelor 97
CONTRIBUII PERSONALE
Aspecte generale .
101
Motivaia studiului...
106
Obiectivele studiului
106
CAPITOLUL IX
9.1.Material i metod ....................
107
Studiul statistic al lotului de paciente luate n eviden ...
107
9.2. Rezultate .
128
9.2.1. Ancheta social .
128
9.2.2. Diagnostic citologic ..
142
9.3. Cancerul de col uterin .
149
9.3.1. Incidena anual a cancerului de col uterin
149
9.3.2.Repartiia pe vrste.
150
9.3.3.Repartiia pe vrste a cazurilor din intervalul cu risc maxim (30-65 ani)..
154
9.3.4.Distribuia dup mediul de provenien.............
155
9.3.5.Profesia..........
157
9.3.6.Mediul de via..........
158
9.3.7.Statusul matrimonial.............
160
9.3.8.Antecedente personale fiziologice............
161
9.3.9.Caracteristicile vieii sexuale la femeile cu cancer de col uterin...............
162
9.3.10.Numrul partenerilor sexuali
164
9.3.11.Maladii sexuale transmisibile..........
165
9.3.12.Nivel educaional.
167
9.3.13.Condiii de via i munc...........
168
9.3.14.Antecedente heredo-colaterale.
170
9.3.15.Vrsta instalrii menopauzei
171
9.3.16.Antecedente obstetricale.
172
9.3.16.1.Paritate i numrul de sarcini
172
9.3.16.2.Avorturile.
177
9.3.16.3.Factorii hormonali
178
9.3.17.Perioada de la ultimul control..
180
9.4. Discuii pariale
181
CAPITOLUL X
Motivele internrii.................
185
10.1 Leziuni asociate..................
186
CAPITOLUL XI
Diagnosticul i stadializarea cazurilor.
188
2
11.1.Frotiul citologic... 189
11.2.Comparaia ntre rezultatele citologiei colorate Papanicolaou i interpretat n
sistemul Bethesta i citologia colorat Giemsa ........ 197
11.3.Tabloul citologic n cazurile de cancer genital, modificrile de ansamblu ale
celulelor canceroase.. 200
11.3.1.Modificri nucleare... 200
11.3.2.Modificrile citoplasmei............... 200
11.3.3 Citologie anormal 202
11.3.4.Modificrile celulelor benigne.. 203
11.3.5.Anormalitti ale celulelor epiteliale.. 203
11.4.Examenul colposcopic 204
11.5.Biopsia 207
11.6.Diagnosticul histopatologic al neoplasmului de col uterin. 209
11.6.1.Repartiia cazurilor funcie de forma microscopic.. 210
11.7..Examene complementare 218
11.8.Clasificarea stadial. 225
CAPITOLUL XII
12.Cancerogeneza.... 228
CAPITOLUL XIII
Screening-ul epidemiologic n controlul cancerului de col uterin.................. 235
13.1.Screening-ul 235
13.2.Strategii n aplicarea screening-ului de depistare a cancerului de col uterin 238
13.3.Principii de organizare a unui program de screening n cancerul de col 240
13.3.1.Recomandrile Consiliului Europei de screening n cancerul de col.............. 241
CAPITOLUL XIV
Prevenia cancerului de col uterin 243
14.1.Depistarea precoce.................. 246
DISCUII... 251
CONCLUZII. 258
BIBLIOGRAFIE.. 261
LISTA LUCRRILOR PUBLICATE DE AUTOR 285

3
CONTRIBUII PERSONALE

ASPECTE GENERALE

La sfritul secolului al XX, cancerul continu s fie una dintre cele


mai grave boli cu care se confrunt omenirea. Incidena cancerului a avut o
cretere impresionant n ultimii ani, n prezent situndu-se, mpreun cu
bolile cardiovasculare i accidentele din primele trei locuri n ce privete
mortalitatea n rile lumii, fr excepie.
Cercetrile din ultimii ani au adus elemente care, clarificnd din aspectele
patogeniei cancerului, au relevat complexitatea mecanismelor moleculare ce
guverneaz proliferarea i diferenierea celular.
La experienele motenite i dobndite trebuiesc adugate i altele, care
devin viabile numai dac exist preocupri i un minim de dotare tehnic.
Cine vrea s fundamenteze noi procedee, noi metode, mai nti privete,
apoi cerceteaz realizri asemntoare, i gndete cum s formuleze noi
puncte de vedere i metode de lucru care s conduc la progres.

MOTIVAIA STUDIULUI

Orice realizare constructiv se bazeaz n primul rnd pe experienele


trecutului. Din acestea reiese mai nti punctele de vedere i metodele de
lucru pentru anumite direcii de cercetare.
Cunoaterea genereaz aciune, iar aciunea produce cunoaterea.
Lucrarea de fa concretizeaz eforturile pentru a reliefa epidemiologia
cancerului de col uterin i a unui diagnostic clinic i morfopatologic de
calitate.
Cancerul de col uterin, la noi n ar constituie o problem important,
care este departe de a fi rezolvat, att la nivelul unitilor spitaliceti, ct
i a factorilor de decizie din reeaua de asisten sanitar. Este vorba n
principal de stadiile avansate n care se prezint bolnavele la consultaie,
stadii n care tratamentele aplicate sunt uneori ineficiente, ca i msurile de
prevenie, ce trebuiesc nsoite obligatoriu de perfecionarea mijloacelor
clinice i paraclinice de investigaie, cu scopul de a stabili un diagnostic ct
mai precoce.

4
Problema ridicat de cancerul de col uterin implic un important aspect
financiar, ntruct diagnosticul n stadii tardive implic i costuri mult mai
ridicate.
Efectuarea unui screening corespunztor poate depista displaziile de
col uterin i prin tratarea acestora, incidena cancerul de col uterin poate fi
mult redus. n acest scop o importan deosebit o au medicii de familie
care ar trebui s participe activ la efectuarea screening-ului cervical.
Toate aceste argumente pledeaz pentru importana studierii aspectelor
epidemiologice ale cancerului de col uterin i evaluarea situaiei actuale
din Romnia.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiile statistico-matematice n medicin au devenit o realitate si un


mecanism indispensabil pentru elucidarea anumitor caracteristici legate de
afeciunile studiate.
Prelucrarea statistic poate crea o imagine de ansamblu, dintr-o
multitudine de puncte de vedere, asupra lotului de paciente luate n
eviden, n ncercarea de a desprinde concluzii ct mai aproape de adevr,
folosind mijloace standardizate i moderne de studiu - fi tip, alctuirea
unei baze de date, codificarea numeric i programe ale calculatorului,
specializate n scopul analizei statistice.
Orict de abstracte pot s ne apar cifrele, considerm ca acest studiu
este necesar pentru evidenierea studiului epidemiologiei neoplasmului de
col uterin.
Pentru o nelegere facil a datelor obinute, s-a apelat la reprezentri
tabelare i grafice ale datelor obinute n urma studiului personal, ct i la
comparaia lor cu cele din literatura de specialitate.
Scopul studiului prezent este de evaluare descriptiv a caracteristicilor
unor populaii aparent sntoase i a unora deja afectate de aceast
maladie pentru stabilirea grupurilor de persoane cu risc crescut pentru a
dezvolta aceast boal.
Lucrarea de fa concretizeaz eforturile pentru a reliefa o serie de
corelaii ntre datele statistice, elementele de epidemiologie i diagnostic
histologic pentru fiecare grup de cazuri, evideniind factorii de risc
frecvent ntlnii n ara noastr i n particular n Moldova.
Studiul a fost efectuat cu scopul de a obine informaii privitoare la:
5
Situaia factorilor epidemiologici;
Metode de diagnostic n cancerul colului uterin n ara noastr, cu
particularizare teritorial.
Importanei revitalizrii activitii tuturor factorilor implicai n
screening-ul i diagnosticul precoce al cancerului de col uterin.

CAPITOLUL IX
9.1. MATERIAL I METOD

Lucrarea de fa i propune s analizeze epidemiologia cancerului de


col uterin pe un lot de 650 de femei din care 145 au fost internate i
diagnosticate cu cancer de col uterin n Clinica a III-a Obstetric-
Ginecologie Elena DoamnaIai n perioada 01.01.2001-31.12.2007,
bazndu-se pe o anchet social i analiza retrospectiv a foilor de
observaie.
Subiectul tezei se nscrie pe o linie intens mediatizat pe plan
internaional, cuprinznd aspectele epidemiologice i de diagnostic cu
cancer de col uterin. Cancerul de col uterin, aflat pe locul ase n ierarhia
principalelor cauze de cancer la scar mondial, constituie un sector
prioritar de aciune i cercetare n domeniul sntii publice, ntruct boala
este prevenibil, utiliznd o examinare simpl, citologia cervical.
Partea personal a constat n efectuarea unor anchete de opinie, cu
caracter medico-social, privind modul de reflectare a acestei probleme i
comportamentul persoanelor de sex feminin din oraul i judeul Iai
studiu prospectiv.
Examenul colposcopic rmne o excelent metod de investigare a
colului patologic i pentru stabilirea unui diagnostic de suspiciune, dar nu
poate fi aplicat n aciunile de mas.
Examenul citologic, s-a dovedit a avea excepionale caliti ca metod
de screening, devenind n ultimul timp piatra unghiular a depistrilor n
mas ale cancerului colului uterin.
Testul citologic are valene multiple, permind descoperirea i a unor
localizri ale cancerului genital feminin cu alte sedii dect colul uterin
(chiar dac exactitatea lui scade vertiginos cu ct segmentul vizat este
ndeprtat de exocol).
Cu toat acurateea sa, ns examenul citologic, nu poate nlocui
examenul histopatologic, el rmnnd doar un mijloc de diagnostic de
6
suspiciune, o treapt intermediar spre diagnosticul de certitudine, n
schimb, prin aplicabilitatea sa practic nelimitat n aciunile de mas,
devine principala metod de depistare a cancerului de col uterin la marile
grupe de populaie (screening).
Metode statistice aplicate: testul t-Student; testul 2; riscul relativ (RR);
valoare predictiv.
Studiul acord managementului depistrii precoce o importana
deosebit pentru utilizarea cu maxim eficien a celor mai discrete
manifestri clinice, deseori nespecifice, pentru formularea diagnosticului
de prezumie, confirmarea sa fiind foarte important pentru instituirea
precoce a msurilor terapeutice.
Din foile de observaie am obinut date care includ un numr semnificativ
de parametri legai de modalitile de depistare bazate pe diagnosticul clinic i
paraclinic, pe antecedentele personale, rezultatele fiind apoi grupate i
analizate statistic. Datele au fost ncrcate i prelucrate cu ajutorul funciilor
statistice din EXCEL i EPIINFO.
La majoritatea cazurilor luate n studiu s-au recoltat frotiuri citologice
i, acolo unde a existat indicaie, s-au efectuat biopsii la nivelul colului
uterin. n interpretarea i diagnosticul frotiurilor citologice s-a folosit att
nomenclatura Babe-Papanicoalou, ct i sistemul TBS (The Bethesda
System).
Din cele 650 de cazuri studiate 145 cazuri 22,30% au fost diagnosticate
cu cancer de col uterin n diferite stadii.

cazuri investigate 77,7 22,3

0 25 50 75 100
fara cancer de col uterin
cu cancer col uterin %

Ponderea pacientelor cu cancer de col uterin


din total cazuri investigate

9.2. REZULTATE
9.2.1. Ancheta social
9.2.1.1. Caracteristici epidemiologice
7
Vrsta medie a pacientelor din lotul de studiu a fost de 38,83 9,73
ani, variind de la 16 la 71 ani, ceea ce confirm rezultatele furnizate de
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din Romnia i anume peste 66%
din noile cazuri de cancer depistate au vrste cuprinse ntre 35 i 55 ani.
Distribuia pe grupe de vrst relev ponderea uor mai crescut a
cazurilor cu vrsta de peste de 40 ani. ntruct vrsta medie a lotului este
de 38,83 ani i ponderea cea mai mare a cazurilor se regsete la pacientele
cu vrste de peste 40 ani, alegem aceast vrst ca fiind de referin n
prelucrarea statistic. Distribuia cazurilor pe medii de provenien relev
frecvena mai mare a cazurilor provenite din mediul rural (59,2%).
Dac structura lotului este omogen att n ceea ce privete grupa de
vrst ct i distribuia pe medii de provenin, se observ ns c:
valoarea predictiv a pacientelor din mediul urban cu vrste de peste 40
ani a fost de 63% (p<0,001);
un risc relativ de infecie genital la pacientele tinere din mediul rural
de 1,4 ori mai mare (RR=1,40; IC95%: 1,221,59).
Statusul marital relev ponderea cea mai mare de femei cstorite
(79,4%). Pe cazuistica studiat se observ c valoarea predictiv ca o
pacient de peste 40 ani s fie necstorit, categorie la care intr i
persoanele divorate sau vduve, a fost de 59% (2=4,29; GL=1; p=0,038).
Valoarea predictiv ca o pacient din mediul urban s fie necstorit a
fost de 54% (2=11,08; GL=1; p=0,0009).
Distribuia cazurilor n funcie de ocupaie i nivel de instrucie a
evideniat urmtoarele aspecte:
37,4% dintre cazuri sunt persoane fr ocupaie;
1,1% agricultori;
0,8% pensionari;
40,2% muncitori calificai i 8,2% necalificai;
11,1% personal cu studii medii i
1,2% personal cu studii superioare.
Nivelul sczut de instrucie caracteristic lotului de studiu, dar mai
ales ponderea de 39,3% dintre pacientele fr o ocupaie remunerat ori cu
venituri foarte mici obinute din agricultur sau pensii, fac din acest
parametru un factor de risc ce influeneaz stilul de via sanogen.
n ceea ce privete numrul de copii, ca factor de risc, cele mai multe
dintre paciente au unul (25,1%) sau 2 copii (35,4%), iar 0,6% dintre

8
acestea au peste 6 copii i un procent de 16,9% nu au copii. n literatur se
menioneaz ca factor de risc unul sau mai muli copii.
La lotul de studiu se remarc urmtoarele aspecte, confirmate din punct
de vedere statistic: diferene semnificative pe grupe de vrst (p=0,0001), cu o
valoare predictiv de 66% a femeilor sub 40 ani fr copii; diferene
semnificative n funcie de mediul de provenien (p=0,016), cu o valoare
predictiv de 70% a femeilor din mediul rural fr copii.
9.2.1.2. Caracteristici socio-economice
Din ancheta social reiese c 75,4% dintre persoanele investigate
locuiesc la cas, ns 21,1% locuiesc cu chirie, pondere care clasific
calitatea de chiria ca potenial factor de risc. Gradul de aglomerare n
proporie de 60,1% este de sub 2 persoane/camer de locuit, ns ponderea
de 39,9% face ca acest parametru s fie considerat ca potenial factor de
risc.
Condiiile igienico-sanitare precare au fost apreciate prin:
prezena WC-ului n curte (71,8%) i
lipsa apei curente - rece i/sau cald (61,2%).
Tipul de nclzire al locuinei a fost preponderent cu lemne (45,5%) sau
gaz (26,3%), n concordan cu tipul locuinei care a fost preponderent
cas (75,4%). Din acest considerent, tipul de nclzire nu a fost considerat
factor de risc, el poate deteriora calitatea vieii numai asociat de lipsa
veniturilor necesare procurrii acestuia.
Faciliti n locuin
n procent de 100%, femeile chestionate au declarat buctria printre
facilitile locuinei, iar de aragaz n dotarea buctriei beneficiaz 72,2%
dintre acestea. Ca dotri tehnice: 54,8% dintre femei au frigider i numai
26,8% dintre acestea au main de splat. n proporie de 93,2%, pacientele au
acces la mijloacele de informare media. Dotrile tehnice nu au fost considerate
factor de risc direct, deoarece ele depind de tipul locuinei i venitul familiei i
de remarcat c orict de precare ar fi acestea ponderea deintorilor de
aparatur radio/TV este se peste 90%.
Venitul pe membru de familie
Ancheta social evideniaz un aspect ngrijortor, 94,6% dintre
paciente provin din familii n care venitul per membru este sub 300 RON
lunar. Aceast valoare a fost aleas, ca prag de comparaie, pe
considerentul c reprezint jumtate din venitul minim pe economie n
Romnia. Venitul familiei a fost constituit preponderent din salarii (73,7%) la
9
care s-au adugat alocaiile i bursele copiilor din familia respectiv (58,6%).
Distribuia pacientelor n funcie de venitul per membru de familie
evideniaz, 6,5% dintre familii fr nicio surs de venit i 32,9% dintre
acestea pn la 100 RON pe lun, dar i 1,1% dintre familii au un venit mediu
peste 60 RON pe lun.
Prin ponderea cazurilor cu venituri medii per membru de familie foarte
mici sau inexistente, acest parametru va fi considerat principalul factor de
risc, care atrage dup sine condiiile socio-economice precare, stilul de
via nesanoge, relaii interumane deteriorate.
9.2.1.3. Relaii interumane
Relaiile cu familia, n proporie de 80,6% este bun, ns ponderea
celor ajutate s depeasc criza a fost sczut: ajutat de familie 39,7%;
ajutat de prieteni 4%; primete ajutor de la alte organizaii 19,8%. Din
aceste considerente relaiile precare sau inexistente cu familia au fost incluse
n categoria factorilor de risc. Pe fondul veniturilor sczute pe membru de
familie, coroborate cu prevalena crescut a consumului de alcool (70%),
ancheta social evideniaz un procent de 12,8% dintre femei abuzate fizic
i/sau psihic.
9.2.1.4. Comorbiditi asociate
Din ancheta social, diversitatea claselor de boli asociate infeciei
genitale este mare, predominnd n proporie de 10,9% afeciunile cardio-
vasculare.
n concluzie, monitoriznd parametrii citai de literatura de specialitate
ca poteniali factori de risc pe cazuistica studiat, prin intensitatea
frecvenei i confirmarea statistic putem determinarea un scor prognostic
prin care sa evideniem implicarea factorilor de risc n infecia genital pe
termen scurt i evoluia spre cancer de col uterin pe termen lung:
Factor de risc % din total cazuri
Vrsta 40 ani 50,6
Mediul rural 59,2
Fr copii sau peste 6 17,5
Chiriai 21,1
Grad de aglomerare > 2 39,9
WC n curte 71,8

10
Fr ap curent 61,2
Venituri < 300 RON 94,6
So fr ocupaie 33,4
Persoana n cauz fr ocupaie 38,5
Relaie precar sau inexistent cu 19,4
familia
Abuz fizic / psihic 12,8
Comorbiditi asociate 10,0

Scorul de risc
Se atribuie cte un punct fiecrui factor de risc incriminat, atribuindu-
se fiecrei persoane un scor cumulativ, care a variat de la 0 la 10.
Clasificarea factorilor de risc n funcie de scorul de risc se prezint astfel:
Scor Clas scor n %
0 Fr risc 3 0,5
3 Risc minor 106 16,3
4-6 Risc moderat 413 63,5
7 Risc major 128 19,7

9.2.2. Diagnosticul citologic


Screening-ul citologic a fost efectuat de o echip de cadre sanitare, din
Clinica a III-a Obstetric-Ginecologie Elena Doamna Iai care s-a
deplasat n comune din jud. Iai unde au realizat o anchet social
completnd o fi tip i au recoltat frotiuri pentru examene bacteriologic i
citologic.
Diagnosticul bacteriologic evideniaz: la 4,9% dintre pacientele frotiul
nu a confirmat procesul infecios; la 0,8% frotiul a fost de tip intermediar;
la 90,6% s-a identificat infecie genital cu diverse tipuri de organisme, cea
mai frecvent infecie fiind cu Candida albicans 9,1%.
Diagnosticul citologic: statusul pre-canceros i canceros a fost
identificat la 5,4% dintre cazurile analizate dup cum urmeaz: L-SIL
3,7%; H-SIN 0,8%; CIN 1,1% (1 caz asociat cu H-SIN).
Pe cazuistica studiat, n funcie de scorul de risc, diagnosticul
citopatologic s-a confirmat semnificativ la mai multe cazuri cu risc
11
moderat (61,4%), comparativ cu cele de risc minor sau major (16,3% i
respectiv 16,9%) (2=14,46; GL=2; p<0,001).
Identificarea leziunilor L-SIL, prezint un risc relativ estimat RR=4,80
comparativ cu H-SIL, cu o valoare predictiv pozitiv de 83%. Leziunile
tumorale s-au asociat semnificativ cu un scor prognostic moderat (valoare
predictiv 91%), n timp ce H-SIL s-a asociat cu scorul de risc major
(valoare predictiv 43%) (2=4,24; GL=1; p=0,039).
La pacientele cu H-SIL, scorul mediu se ncadreaz la scor de risc
major (6,361,51) diferind semnificativ fa de scorul mediu nregistrat la
pacientele la care frotiul de tip inflamator s-a asociat cu scorul moderat
(5,051,70). Pacientele cu L-SIL se ncadreaz la scor de risc moderat
(5,291,55) ns nu se nregistreaz diferen semnificativ fa de cele cu
H-SIL.
Frotiu Inflamator L-SIL (n=24)
(n=589)
L-SIL (n=24) t=0,74; p>0,05 -
H-SIL (n=5) t=1,96; p<0,05 t=1,39; p>0,05
Observndu-se c ntre asocierea L-SIL i H-SIL cu scorul de risc mediu nu
au fost nregistrate diferene semnificative chiar dac L-SIL se ncadreaz la grupa
de risc mediu i H-SIL la grupa de risc major, ncercm s evideniem cu ce
parametri din ancheta social se asociaz semnificativ aceste dou tipuri de
leziuni. De menionat c se fac comparaii fa de paciente cu infecie genital.
9.2.2.1. Caracteristici epidemiologice
Factorii de risc identificai n ancheta social sunt: vrsta peste 40 ani;
mediul rural; numrul mare de copii.
L-SIL 25
H-SIL
20
nr.cazuri

15

10

0
<40 ani >40 ani U R copii <6 copii >6

caracteristici epidemiologice

12
n funcie de aceste caracteristici sunt evideniate urmtoarele aspecte:
L-SIL se asociaz cu vrsta de peste 40 ani, n timp ce H-SIL cu vrsta de
sub 40 ani, ns diferenele nu sunt semnificative din punct de vedere
statistic;
distribuia n funcie de mediul de provenien la pacientele cu L-SIL
nu difer semnificativ, n timp ce pacientele cu H-SIL provin
preponderent din mediul rural (p=0,05);
pacientele cu L-SIL se asociaz semnificativ cu un numr mai mic de
copii (p=0,00004), n timp ce H-SIL cu un numr semnificativ mai
mare de copii (p=0,0001).
9.2.2.2. Caracteristici socio-epidemiologice
Dintre principalii factori de risc identificai de ancheta social analizm
din punct de vedere statistic: locuina cu chirie; gradul de aglomerare; venit
< 300 RON/luna; so fr ocupaie.
9.2.2.3. Relaii interumane
Trauma fizic i/sau psihic, la grupurile studiate, nu a evideniat
diferene semnificative din punct de vedere statistic.
Concluzionnd, se observ c n majoritatea lor, factorii de risc sunt
manifeti n ambele grupuri. Totui exist diferene n ceea ce privete
mediul de provenien i venitul sub 300 ron preponderent rural pentru H-
SIL. Grupul L-SIL se caracterizeaz prin: vrsta peste 40 ani, mediul rural,
numr de copii mic, apartament proprietate, grad de aglomerare sub 2
persoane/camer, venit sub 300 ron/membru de familie, soul contribuie la
venitul familiei, pacienta nu este abuzat fizic sau psihic. Grupul H-SIL se
caracterizeaz prin: vrsta sub 40 ani, mediul rural, numr de copii mic,
apartament proprietate, grad de aglomerare sub 2 persoane/camer, venit
sub 300 ron/membru de familie, soul nu contribuie la venitul familiei,
pacienta nu este abuzat fizic sau psihic.

9.3. CANCERUL DE COL UTERIN

9.3.1. Incidena anual


Din cele 650 de cazuri studiate 145 cazuri 22,30% erau diagnosticate
cu cancer de col uterin n diferite stadii. Pentru toi anii luai n calcul, cele
mai multe cazuri s-au nregistrat n anul 2003-39 cazuri-26,90%.

13
2007 2001
2006 8.97% 14.48% 2002
13.79%
2005 9.66%
10.34% 2003
2004
26.90%
15.86%

Din anamneza bolnavilor a reieit faptul c aproximativ un sfert din


acestea s-au prezentat la medic pentru un control de specialitate. Alturi de
motivaiile obiective, acioneaz i factori subiectivi, specifici particularitilor
sociale i psihice ale femeilor, avnd drept rezultat final o morbiditate mai
mare la aceast categorie populaional.
Numrul mare de cazuri aflate n stadii avansate, numrul mic de
cazuri depistate activ impun pe de o parte intensificarea aciunilor de
screening i pe de alt parte informarea populaiei asupra problemelor
ridicate de cancerul de col uterin.
Din cele 145 cazuri luate n studiu, au fost relevate urmtoarele
informaii specifice evalurii epidemiologice: repartiia pe grupe de vrst
a pacientelor, debutul vieii sexuale; condiiile de via i
profesionale;antecedentele heredo-colaterale;antecedentele obstetricale;
antecedentele ginecologice.

9.3.2. Repartiia pe grupe de vrst


Vrsta reprezint un parametru important al urmririi indicatorilor
epidemiologici n cancerul colului uterin.
Evaluarea caracteristicilor la cele 145 paciente cu cancer de col uterin
s-a efectuat printr-un studiu descriptiv retrospectiv, utilizndu-se ca baz
de informare fiele de observaie a acestor cazuri.
Cea mai crescut prevalen a cancerului nregistrat la lotul studiat a
fost la 46-50 ani - 33 paciente-22,76%.
Valorile studiului nostru corespund datelor din literatur, dei vrsta
medie a lotului de paciente diagnosticate cu cancer este puin mai mare
dect cea din statistica naional. Acest aspect permite fixarea debutului
screening-ului nu mai devreme de 30 de ani(scopul fiind surprinderea
cazurilor cu displazie sever, deoarece cele cu displazie uoar peste
jumtate vor regresa spontan).
14
nr cazuri
35 prevalenta% 25
30
20
25
20 15
15 10
10
5
5
0 0
20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >70

Repartiia pe grupe de vrst a cazurilor de cancer de col uterin

Acest fapt relev riscul crescut de apariie a bolii n perioada vieii


active sexuale a femei. Procesul neoplazic de la nivelul colului uterin este
favorizat de factori ce acioneaz cu intensitate mai mare dup 36 de ani.

9.3.3. Repartiia pe vrste a cazurilor din intervalul cu risc maxim (30-


65 ani)
Datele din literatur indic un interval de risc maxim pentru
neoplasmul de col uterin (30-65 ani). De aceea, am considerat util un
studiu personal pentru acest interval.
n intervalul 30-65 de ani, considerat de specialiti n domeniu ca
intervalul de risc crescut, se remarc c lotul studiat 86,89% dintre femei
fceau parte din aceast categorie.
22.76%
35
20.00%
30
15.17%
25

20 9.65%
7.59% 33
15 29 6.20%
5.52%
22
10
14
5 11 9 8

0
31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65

Prevalena femeilor cu cancer de col uterin n diverse etape ale


intervalului de risc maxim pentru a dezvolta boala (30-65 ani)
15
9.3.4. Distribuia dup mediul de provenien
n studiul personal am considerat necesar s evideniez dac mediul de
provenien are o influen n etiologia neoplasmului de col uterin. Mediul de
reedin ar trebui s influeneze, logic, accesibilitatea la unitile spitaliceti,
adresabilitatea fiind complementar accesibilitii.
Mediul este un parametru care a atras printre primii atenia n cadrul
cercetrilor de epidemiologie a cancerului. Mediul, ca i starea social
economic, este o noiune mult prea vag definit din punct de vedere
epidemiologic, el nsumnd o serie de factori:anumite obiceiuri privind
vrsta la cstorie i la prima natere, numrul naterilor i asistena
obstetrical, anumite practici ale vieii sexuale i ale igienei genitale.
Variaia cazurilor n funcie de mediul de provenien al bolnavelor arat o
preponderen n mediul urban fa de mediul rural.
MEDIUL NUMR CAZURI PROCENT%
URBAN 79 54,48%
RURAL 66 45,52%
TOTAL 145 100,00%
Acest lucru ar putea fi explicat prin existena mai multor factori nocivi
de mediu n zonele urbane, precum i prin debutul precoce al vieii sexuale.
n plus, n ultimii ani se constat un exod al populaiei de la sat la ora care
a fost nsoit i de factori de risc din mediul iniial:igiena deficitar
constatat de multe ori n mediul rural, educaia sanitar insuficient,
numr crescut de sarcini i de nateri.

9.3.5. Profesia
Profesia reprezint un factor important mai ales prin prisma educaiei
sanitare. Numrul maxim de cazuri este reprezentat de femeile pensionare
(26,9%) urmate de cele casnice (20%), muncitoare (19,31%) i femei ce
lucreaz n agricultur (13,11%). Procentul mare din rndul pensionarelor
poate fi explicat prin tendina femeilor n vrst de a evita examenul
ginecologic. Celelalte procente crescute nregistrate de femeile casnice,
muncitoare i agricultoare ilustreaz carena n educaia sexual a persoanelor
cu un nivel educaional mai sczut.

9.3.6. Mediul de via


Mediul de via intervine prin: obiceiurile legate de vrsta cstoriei;

16
numrul naterilor i asistena obstetrical; anumite practici ale vieii
sexuale; igiena genital.
Acolo unde predomin promiscuitatea vieii sexuale, se remarc
creterea incidenei cancerului de col uterin.

9.3.7. Statusul marital


Studiul statusului marital este important pentru c se consider c
pacientele cstorite prezint un grad nalt de stabilitate a vieii sexuale,
mai ales n ceea ce privete numrul de parteneri.
Rezultatele obinute arat faptul c 86 paciente-59,31% erau cstorite
n momentul diagnosticului de neoplasm, ceea ce face s presupunem c
antecedentele din tineree sunt mai importante. Vrsta la prima cstorie
este important pentru c n urma cstoriei colul este supus unor
agresionri continue. S- a constatat c intervalul dintre menarh i primul
act sexual pare a fi mai important dect vrsta primului act sexual, legnd
mai degrab riscul de cancer de col uterin de vrst sexual, dect de
vrsta cronologic.

9.3.8. Antecedente personale fiziologice


Apariia menstrei la o anumit vrst trdeaz o anumit stare
hormonal, ce poate avea efecte n timp asupra integritii aparatului
genital feminin.
Vrsta primei menstruaii nu poate fi corelat cu apariia procesului
neoplazic, procentul cel mai mare avndu-l femeile la care prima
menstruaie s-a instalat n mod normal (66,89%). Acest fapt este enunat i
de literatura de specialitate.

70.00%

60.00%
50.00%

40.00%
66.89%
30.00%
20.00%
10.00% 17.24%

0.00%
instalare precoce instalare normala

Vrsta primei menstruaii


17
9.3.9. Caracteristicile vieii sexuale la femeile cu cancer de col uterin
(debutul vieii sexuale)
Vrsta tnr de ncepere a vieii sexuale poate constitui un element
important de predicie. Riscul descrete gradat spre un platou ce exprim
debutul vieii sexuale ntre 20 i 23 de ani. Vrsta aceasta poate reprezenta
descreterea riscului transformrii neoplazice a epiteliului cervical care e
legat de maturarea zonei de transformare a cervixului.
La lotul investigat 56% dintre paciente au declarat nceperea vieii
sexuale nainte de 20 de ani n mod prioritar la 18 i 19 ani. Acest factor
poate fi considerat relevant pentru luarea n eviden i includerea n
programele prevenionale de depistare activ a cancerului de col uterin
datorit unei sensibiliti particulare a mucoasei cervicale la aceast
vrst(in special pentru infecia cu virusul Papilloma), prin lipsa unei
maturizri complete.
Din cele 81 paciente au fost:
Nr. Vrsta Numr Procent
cazuri
1 14 -16 44 54,52%
2 16-18 21 25,92%
3 18-20 16 20,56%
Exist nenumrate dovezi ce identific actul sexual ca un factor
etiologic major n patogeneza cancerului cervical, i mai ales la vrste
tinere. Frecvena raporturilor sexuale i mai ales expunerea la mai muli
coitali, constituie, de asemenea, un factor crescut de risc. Expunerea la vrste
tinere la mai muli parteneri poluare sexual crete riscul infeciilor virotice
ale epiteliilor sensibile la carcinogeni (bazal, cilindric i celulelor de
rezerv) care nu sunt maturizate morfologic i funcional.
Deci grupele de vrst sub 16 ani (n cazul nostru avem 44 cazuri-
54,52%) care nu sunt maturizate morfologic i funcional, au un risc mai
mare a epiteliilor sensibile la factorii carcinogeni.

9.3.10. Numrul partenerilor sexuali


Unul din factorii de risc n cancerul de col uterin este reprezentat de
aspectul instabilitii vieii sexuale, n cadrul creia numrul partenerilor
poate deveni un element important. Ali parametrii legai de sexualitate
precum: frecvena coitului, instabilitatea marital i despririle sunt
dificil de evaluat n ceea ce privete legtura lor cu cancerul de col uterin.
18
Considernd acest element un factor de risc, studiul personal
urmrete: 17 femei fr nici un partener-11,72%; 62 femei cu 1 partener-
42,75%; 48 femei cu 2 parteneri- 33,11%; 16 femei cu 3 parteneri-
11,04%; 2 femei cu peste 3 parteneri-1,38%.
Se remarc faptul ca la pacientele care nu au avut timp ndelungat sau
deloc un partener, incidena neoplasmului de col uterin este extrem de
sczut. n celelalte grupe se remarc faptul c numrul de 3 sau mai muli
parteneri prezint un risc maxim.

9.3.11. Maladii sexuale transmisibile


n lotul studiat nu s-a evideniat nici o persoan HIV pozitiv din 72
testate- 49,65%. Prin urmare prevalena virusului n Romnia nu este
suficient de mare pentru a putea fi considerat un factor de risc pentru
cancerul cervical n aceast zon geografic.
Nu s-a putut preciza ponderea infeciilor cu chlamydia, herpes virus,
etc, de la pacientele luate n studiu.
S-a efectuat testare HPV pentru 18 paciente diagnosticate cu neoplasm de
col (toate cazurile sunt HIV negative). Rezultatele au evideniat: 7 cazuri
negative-38,88%; 5 cazuri HPV 16 pozitive; 4 cazuri HPV 18 pozitive; 1 caz
HPV 16-18 pozitiv; 1 caz HPV-tip nedeterminat.

9.3.12. Nivel educaional


Rezultatele obinute le putem considera semnificative n ceea ce
privete nivelul educaional ca factor de risc, deoarece 32, 41% din
pacientele investigate au un nivel educaional sczut, ceea ce indic o
inciden crescut a cancerului de col uterin la aceast categorie social.
Lotul fiind alctuit mai ales din persoane de vrst activ, se constat
c 72% dintre acestea prezentau condiii medii n cea ce privete situaia
economic, 45% dintre paciente prestnd activiti profesionale diferite,
fr o diferen semnificativ ntre cele fizice sau intelectuale.

9.3.13. Condiiile de via i munc


Condiiile de via i munc, expunerea la noxe profesionale sau toxice
administrate benevol (tutun, alcool etc) se pare c reprezint factori de risc
n producerea neoplasmului de col uterin.
n lotul studiat 74 femei 51,03% erau femei care practicau tabagismul
activ sau sufereau aciunea rezultat prin expunerea pasiv la fumul de
19
igar; 38 femei - 26,20% pe lng tabagism, declarau expunerea i la alte
noxe, inclusiv la locul de munc.
Se poate concluziona c 112 paciente din lotul studiat sunt fumtoare-
77,25%, deci au fost supuse la un factor de risc (tabagismul).
Se discut actualmente aciunea carcinogen direct a unor componeni
ai fumului de igar, dar se admite c acetia ar determina o depresie a
sistemului imun, condiie n care o mare varietate de ageni transmii
sexual ar fi responsabili de proliferarea celular anormal.

9.3.14. Antecedentele heredo-colaterale la paciente luate n studiu


n majoritatea bolilor netransmisibile (boli cardio-vasculare, diabet,
boli renale), pe lng influena nociv a factorilor de mediu, se remarc i
implicarea unei predispoziii genetice.
n cazul cancerului sferei genitale, exist dovezi certe asupra unei
relaii directe pentru creterea receptivitii femeilor la aceast boal. Acest
fapt este justificat i n evaluarea efectuat prin consemnarea unei
prevalene de 33,5% a afeciunilor de col uterin la ascendentele pacientelor
i 30,5% a altor afeciuni ginecologice.

17.50%
33.50%
13.50%
30.50%

antecedente de afeciuni de col uterin


antecedente ginecologice
alte antecedente
fara antecedente

Prevalena antecedentelor ginecologice cu risc la ascendenii


bolnavelor cu cancer de col uterin

9.3.15. Vrsta instalrii menopauzei


Vrsta ultimei menstruaii ar putea fi incriminat, -32,41% dintre
femeile din lot declarnd ultima menstruaie dup 50 de ani. n populaia
general pentru zona noastr geografic numai 11% dintre femei au ultima
menstruaie dup 50 de ani.

20
40 37
35 32
30 29

25

20 18
16
15 13
10
5 8.97% 11.03% 25.52% 12.41% 22.07%
20.00%
0
< 40 40-45 46-50 51-55 > 55 neprecizat

Repartiia cazurilor conform vrstei de instalare a menopauzei.

Se consider c la bolnavele cu cancer de col uterin este mai frecvent


ntlnit un grad de ntrziere n instalarea menopauzei, de unde rezult o
prelungire relativ a perioadei de activitate genital, i mai ales, a duratei
premenopauzei, perioad de furtun hormonal, care ar putea fi incriminat
n pregtirea terenului pentru apariia cancerului invaziv.

9.3.16. Antecedente obstetricale


9.3.16.1. Paritate i numr se sarcini
Prezena unui numr mare de sarcini n antecedente sau absena acestora,
ar putea influena starea de risc n cancerul de col uterin. Din studiu realizat se
poate remarca faptul c exist o diferen ntre numrul pacientelor fr, sau
cu o singur sarcin i numrul celor cu > 4 sarcini (57,93%).
Acest fapt poate confirma c frecvena mai mare a sarcinilor poate fi un
element de prognostic nefavorabil n instalarea riscului de apariie i
evoluie a cancerului de col uterin.
Se verific de asemenea importana vieii sexuale i a sarcinilor n
geneza cancerului de col uterin prin prezena a numai 6 cazuri de femei
nuligeste. De asemeni, au fost semnalate 39 de cazuri-26,89% cu nateri la
vrste tinere i 3 cazuri-2,06% de neoplasm cervical asociat cu sarcina.
9.3.16.2. Avorturile
n aceast privin se stabilesc diferene semnificative ntre bolnave i
martore. Numrul de avorturi este greu de corelat cu neoplasmul de col
uterin pentru c nu poate fi cunoscut exact nici pentru populaia general,
nici pentru lotul considerat, multe dintre femei nedeclarnd cu exactitate
numrul de avorturi.
21
9.3.16.3. Factorii hormonali
Numrul mic de cazuri care a folosit o metod de contracepie 18
cazuri-12,41% din care 14 femei-9,65% au folosit contraceptive orale i 4-
2,75% sterilet, nu ne permite o concluzie pertinent.
O explicaie este faptul c pn n 1989, orice alt metod de
contracepie era oficial interzis, iar ulterior, dup liberalizarea avortului,
educaia populaiei pentru acceptarea unei metode contraceptive s-a fcut
treptat, mult timp femeile prefernd avortul ca metod de planificare
familial n locul altei metode de contracepie.

9.3.17. Perioada de la ultimul control


Ultimul control, i mai ales ultimul frotiu citodiagnostic recoltat,
constituie unul din factorii de risc care recomand o atitudine de screening
mai organizat.
Din totalul de 145 de paciente, 28-19,31% nu au precizat data ultimului
control ginecologic, 41-28,27% nu au fcut niciodat un control
ginecologic, iar restul au relatat intervale de timp ntre 3 i 5 ani.
n toate cazurile n care pacientele s-au prezentat la controlul
ginecologic n ultimii 5 ani, i fie nu s-a recoltat CD fie s-a recoltat i a fost
fals negativ, se poate vorbi de erori medicale, intricate i cu alte cazuri de
neefectuare a CD.

CAPITOLUL X
MOTIVELE INTERNRII

Dat fiind lipsa unul screening riguros n rndul femeilor din Romnia,
toate bolnavele din lotul studiat s-au prezentat la medic pentru o anumit
simptomatologie; nici una nu a fost diagnosticat ntmpltor, ntr-un stadiu
incipient.
Simptomatologie. Pentru cazurile studiate, dominant a fost hemoragia
cu diverse caractere i de intensitate variabil, ca simptom unic sau n
asociere cu alte semne i simptome: leucoreea; dureri difuze la nivelul
abdomenului; inapeten; scdere ponderal; paloare etc.
Apariia hemoragiilor la contact sexual (68 cazuri -30,09%) sau la toalet
local (73 cazuri- 32,30%) este cel mai important simptom ce sugereaz o
neoplazie cervical (mai ales n menopauz) i care joac dublu rol:d semnal

22
de alarm pentru femeia n cauz; trebuie s atrag atenia medicilor i s
dirijeze cazul pentru examene de specialitate.
Referitor la pacientele din lotul nostru, timpul mediu ntre apariia
hemoragiilor i prezentarea la medic a fost de dou luni. Scderea
ponderal a constituit motivul solicitrii consultaiei la 13 bolnave- 5,75%.
Durerile hipogastrice de cele mai multe ori, dureri pelvine au fost n 9
cazuri -8,41%.

10.1. LEZIUNI ASOCIATE

S-a observat o frecven crescut a afeciunilor inflamatorii. Cei mai


frecveni ageni etiologici implicai fiind Trichomonas, E.coli, stafilococul,
chlamidia. Aceste date relev faptul c n zona Moldovei frecvena
afeciunilor inflamatorii genitale este foarte mare i expune populaia din
aceast zon la un risc crescut pentru cancerul de col uterin.
Anemia, dintre toate afeciunile asociate, are ponderea cea mai mare.
Ea poate fi rezultatul sngerrilor repetate i n cantiti mari uneori, sau
putea fi o anemie carenial.
Infeciile urinare, care au i ele o pondere destul de crescut, le-am
ntlnit att la femeile care prezentau neoplasmul i urmau s fie tratate ct
i la femeile care suferiser intervenia chirurgical i radioterapie.
Celelalte boli ntlnite n antecedente au i ele rolul lor, ele contribuind
la scderea rezistenei generale a organismului, ct i la modificarea
statusului hormonal.

CAPITOLUL XI
DIAGNOSTICUL I STADIALIZAREA CAZURILOR

1.Depistarea precoce a cancerului de col uterin i a leziunilor de


grani;
2.Elemente de diagnostic n cancerul de col uterin.
Depistarea unui cancer const n descoperirea unei leziuni canceroase
asimptomatice, la o persoan considerat a fi ntr-o stare bun de sntate.
Obiectivele i metodele de depistare s-au bazat pe: o mai bun
cunoatere a istoriei naturale a cancerului; o metodologie riguroas a
programelor de depistare; o apreciere obiectiv a eficacitii lor a costului
lor individual i colectiv. Metodele de depistare sunt:
23
examenul clinic;
examenul colpo-cervico-citologic: se bazeaz pe studiul
morfologic al epiteliului de suprafa de la nivelul colului uterin,
descuamat n mod fiziologic i acumulat n secreia vaginal din
fundul de sac posterior.

11.1. FROTIUL CITOLOGIC

Frotiurile citologice au fost efectuate la 77 de femei-53,10%.


La celelalte 68 de bolnave-46,89% frotiul nu s-a mai efectuat deoarece
erau deja diagnosticate prin biopsie sau n alte servicii, sau a fost
neinterpretabil datorit hemoragiei, infeciei sau necrozei.
24.68%
20
18 19.48%
19.48%
16
14
12
11.69%
10 10.39% 19
8 7.80% 15 15
6
3.90% 9
4 8
1.30% 1.30% 6
2 3
1 1
0
I I-II II II-III III III-IV IV IV-V V

Repartiia cazurilor funcie de clasa citologic.

Citologia exfoliativ cervical reprezint examenul princeps din bateria


de examinri pentru cancerul colului uterin i este cel mai accesibil din
punct de vedere al simplitii metodei i al avantajului economic avnd
adresabilitate nelimitat n masa populaiei feminine.

11.4. EXAMENUL COLPOSCOPIC

Reprezint metoda de examinare fundamental, util n investigarea


ntregii patologii a cervixului, vaginului i vulvei. Colposcopia + examen
citologic + histodiagnostic constituie trepiedul de diagnostic n
patologia genital.
24
Din totalul de cazuri raportate, colposcopia a fost rar aplicat-doar n 9
cazuri pentru dirijarea biopsiei. Colposcopia permite aprecierea gradului de
activitate nuclear la nivelul exocolului, starea stromei (vascularizaia),
localizarea jonciunii pavimento-cilindrice sau a unei zone de transformare.

11.5. BIOPSIA

Biopsia reprezint metoda suveran de diagnostic a leziunilor preneoplazice


a CIN-ului i carcinoamelor cervicale, nici n plan terapeutic neputnd fi
conceput fr un examen biopsic. n displazii, CIE i carcinomul
microinvaziv, biopsiile trebuie s permit studiul minuios al morfologiei
nucleilor i rapoartele leziunii cu esutul conjunctiv.
Din numrul total de cazuri: la 46 de paciente s-a fcut prelevarea la
vedere cu lama de bisturiu sau pens (punch biopsy); pentru 2 cazuri s-a
fcut conizaie; la restul cazurilor s-a practicat chiuretaj endocervical;
Repetarea unei biopsii este o msur anodin complet lipsit de pericol
pentru bolnav, n schimb nerepetarea i autolinitirea n faa unui
diagnostic negativ (cu att mai mult cnd exist unele suspiciuni)
reprezint o grav eroare medical.

11.6. DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC AL


NEOPLASMULUI DE COL UTERIN

Examenul histologic este singurul care va stabili diagnosticul de


certitudine. Din punct de vedere macroscopic n lotul bolnavelor studiate
am ntlnit urmtoarele forme:
cancer vegetant - (exofitic)(forma polipoid i conopidiform)- 13 cazuri
(8,97%); cancerul ulcerativ - (endofitic) 43 cazuri (29,66%); cancer
infiltrativ -6 cazuri (4,14%); cancer ulcero-vegetant-15 cazuri (10,34%).

11.6.1. Repartiia cazurilor funcie de forma microscopic a tumorii


Fragmentele obinute prin biopsiile de col sau prin piese de rezecie au
fost prelucrate n Laboratorul de Anatomie Patologic al Spitalului Clinic
Elena Doamna Iai (hematoxilin-eozin, van Gieson, tricromic Masson,
Gomori pentru fibrele de reticulin).
Cazurile au fost etichetate conform nomenclaturii internaionale (TBS),
ceea ce duce la un grad mai redus de coresponden cu clasificarea Babe-
25
Papanicolaou. n materialul nostru au predominat carcinoamele
epidermoide (malpighiene sau cu celule scuamoase), adenocarcinoame;
rezultatele noastre sunt foarte apropiate de cele din literatura de
specialitate, care menioneaz procente pentru adenocarcinoame variind
ntre 6 i 10%. Prin examenul histologic al piesei de exerez s-au evideniat
urmtoarele forme anatomo-patologice:

TIPUL HISTOLOGIC NUMR PROCENT


CAZURI
Carcinom epidermoid nekeratinizat cu 39 26,90%
celule mari
Carcinom nekeratinizat cu celule mici 12 8,28%
Carcinom nedifereniat 7 4,83%
Adenocarcinom cu celule clare 8 5,52%
Adenocarcinom mucoid 9 6,21%
Tumori mixte 2 1,38%
Precizat anterior 68 46,90%

Repartiia cazurilor funcie de forma microscopic a tumorii

Celelalte cazuri-68-46,90% care au fost precizate anterior n funcie de


forma maicroscopic a tumorii au fost:

TIPUL HISTOLOGIC NUMR PROCENT


CAZURI
Adenocarcinom endocol 16 23,53%
Adenocarcinom exocol 8 11,76%
Carcinom malpighian nedifereniat 16 23,53%
Carcinom malpighian slab difereniat 12 17,65%
Carcinom malpighian moderat 7 10,29%
difereniat
Carcinom malpighian bine difereniai 9 13,24%
TOTAL 68 100%

Repartiia celor 68 cazuri - funcie de forma microscopic

26
11.7. EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenul biologic- principalul pentru efectuarea unui bilan hematologic,


hepatic i renal i dozarea eventualilor markeri utili pentru diagnostic i
decizia terapeutic s-a efectuat la toate pacientele -145 cazuri;
Examene de laborator: formula sanguin complet; investigaiile
biochimice sanguine; examen de urin.

11.8. CLASIFICAREA STADIALA N NEOPLASMUL DE


COL UTERIN

Clasificarea stadial a cancerului colului uterin reflect gradul de


extensiune tumoral. n funcie de clasificarea anatomo-clinic am observat
un lucru ngrijortor:nu am gsit nici un caz n stadiul 0 i doar 3 cazuri n
stadiul Ia. Acest lucru se datoreaz pe de o parte lipsei unei educaii
sanitare corespunztoare (femeia nu se prezint la controlul anual, ci doar
la apariia simptomatologiei i atunci doar cnd aceasta este suprtoare),
dar i lipsei unui sistem sanitar eficient n Romnia, n care, n special
femeile cu risc s li se fac controale periodice, sistematizate pentru a
surprinde boala n stadii incipiente. La celelalte femei, repartiia leziunilor
neoplazice n funcie de clasificarea anatomo-clinic a fost urmtoarea:

STADIUL LEZIUNII NUMR CAZURI PROCENT %.


0 0 0,00%
Ia 3 2,07%
Ib 28 19,31%
IIa 17 11,72%
IIb 39 26,90%
IIIa 4 2,76%
IIIb 6 4,14%
IV 25 17,24%
NEPRECIZAT 23 15,86%
Repartiia cazurilor pe stadii lezionale

4 cazuri din stadiul 4 au fost reconvertite n urma radioterapici la


stadiul IIIb.
27
CAPITOLUL XII
CANCEROGENEZA

Una dintre cele mai populare definiii a fost cea a lui Willis din 1967,
care definea neoplazia ca o mas anormal de esut, a crei cretere se
produce n exces fa de normal, necontrolat i neconcordant cu
esuturile normale i continu n acelai mod progresiv dup ncetarea
stimulului care a determinat-o.
Cancerogeneza este un proces multistadial, ce ncepe odat cu intervenia
unui anumit agent cancerigen i cuprinde totalitatea transformrilor celulare,
de la apariia primelor celule neoplazice, pn la moartea gazdei.

CAPITOLUL XIII
SCREENING-UL EPIDEMIOLOGIC N CONTROLUL
CANCERULUI DE COL UTERIN

Prevenia primar cu toate progresele obinute n identificarea factorilor


de risc (FR) i a educaiei pentru evitarea lor este mai dificil de realizat,
profilaxia secundar genernd efecte care pot fi mai corect apreciate la
nivel individual sau de grup.

13.1.Screening-ul trebuie s respecte principiile formulate de OMS


(1968) n cancerul de col uterin.
Valoarea predictiv a unui test este cu att mai mare cu ct este mai
prelungit perioada preclinic n care acesta poate interveni.
Cu excepia rezultatelor adevrat pozitive, n celelalte situaii
pacientele sunt supuse unui real disconfort, iar rezultatele fals pozitive pot
duce la anxietate care persist i dup negativarea rezultatelor, cele
adevrat negative induc uneori asigurri exagerate ale strii de sntate, iar
cele fals negative sunt cele mai periculoase, furniznd bolnavilor certificate
false de sntate.
n timp ce beneficiile screening-urilor sunt destul de clare: pronostic
mbuntit; tratamente curabile n stadii incipiente; tratamente conservative,
dezavantajele deja amintite la nivel psihologic (anxietate; fals siguran), pot
mbrca i alte forme de morbiditate prelungit la cei cu pronostic nemodificat
supratratament n leziunile borderline, cheltuieli sporite.

28
13.2.STRATEGII N APLICAREA SCREENING-ULUI DE
DEPISTARE A CANCERULUI DE COL UTERIN

Vrsta de ncepere a screening-ului. Acest parametru este de o mare


relevan n ceea ce privete folosirea optim a resurselor disponibile.
Reducerea incidenei prin nceperea screening-ului la 20 de ani este
aceeai cu cea obinut prin nceperea la vrsta de 25 de ani i ca
rezultatele obinute dac se ncepe la 35 de ani sunt aproape la fel de bune.
Pentru a avea o eficien maxim, aceast metod trebuie astfel
organizat nct un numr maxim de femei cu riscul de a dezvolta boala n
viitor s fie examinate la un moment n care precursorii cancerului sau
leziunile preinvazive sunt deja prezente
Majoritatea organismelor medicale internaionale recomand o recoltare
la 3 ani, eficacitate demonstrat de scderea incidenei cancerului cu 40%
pn la 70% n 10 ani, n rile n care depistarea este bine organizat.
Rezultatele difer de la o ar la alta n funcie de tipul de organizare i de
controlul riguros al calitii.

12.3. PRINCIPII DE ORGANIZARE A UNUI PROGRAM DE


SCREENING N CANCERUL DE COL UTERIN

Supravieuirile bolnavelor de cancer sunt variabile pe teritoriu Europei


datorit diferenelor de organizare a sistemelor sanitare i a posibilitilor
diferite de tratament de care dispun multe ri.
O concluzie similar se poate trage i n ceea ce privete eficiena
programelor de screening, care poate fi determinat atunci cnd ntregul
sistem sanitar este capabil s nceap screening-ul ca o aciune
multidisciplinar.
Fr nici o ndoial, programul de screening trebuie s fie de o
excelent calitate. Frecvent, adepii programelor au tendina de a exagera
beneficiile pe care le poate aduce screening-ul. Acestea nu pot fi obinute
dac se neglijeaz legturile cu ntreg sistemul sanitar.
Efectele benefice ale screening-ului n cancerul de col uterin au fost
clar demonstrate n rile nordice. n momentul de fa, doar puine ri
europene cu un program naional au un buget fixat pentru desfurarea
acestuia i posibilitatea de a determina eficiena. Aceste ri au n comun
un sistem sanitar tripartit: societile profesionale, asigurrile sociale i
29
guvernul naional sau regional. Aceste ri asigur condiiile cele mai
importante de desfurare a programelor prin: echipe multidisciplinare; buget
prestabilit; suportul politic al aciunii.
Dac aceste condiii sunt asigurate, celelalte cerine ale programelor
pot fi respectate:accesul la registrele populaionale, informatizarea,
registrul cancer, perfecionarea etc.
Screening-urile oportuniste s-au dovedit a fi ineficiente.
Comisia European stimuleaz schimbul de experien i de cunotine
n ceea ce privete programele de screening cu o important subliniere a
necesitii controlului calitii, fr de care programele se pot solda cu
eec.

13.3.1.Recomandrile Consiliului Europei privind screening-ul n


cancerul de col uterin.
Se specifica de la bun nceput unele limite i dezavantaje ale acestor
aciuni. Limitele constau din faptul c n cele mai multe cazuri nu exist o
dovad clar a eficienei lor i metodele de prevenire nu pot releva, de cele
mai multe ori, condiiile de mediu i socio-economice n care triesc
anumite grupuri populaionale. Dezavantajele ce pot aprea se refer la
stigmatizarea, discriminarea, presiunea social, stress-ul psihologic
(sperane, ncurcturi n familie sau serviciu, cheltuieli etc.) la care poate fi
supus populaia vizat.
Trebuie protejate datele i asociate programe educaionale pentru
personal i pacieni. Din punct de vedere etic, aciunea trebuie s fie
eficient, persoanele invitate la depistare trebuie s decid liber asupra
participrii n urma unei informri corecte i totale. Trebuie sa existe un
drept egal de a participa al tuturor persoanelor i trebuie asigurat o
confidenialitate riguroas. Nu n ultimul rnd, controlul calitii trebuie
asigurat la standardele cele mai nalte, nsoit de un proces continuu de
evaluare a desfurrii i eficienei programelor i un trening (o
perfecionare) susinut a personalului implicat.
EUROGIN 2006 Recomandri
Organizaia European de Cercetare a Infeciilor i Neoplaziilor
Genitale a emis urmtoarele recomandri cu privire la testarea HPV-ADN
n screening-ul cancerului cervical n anul 2006. Utilizarea testului HPV-
ADN ca metod primar de screening mai eficient comparativ cu
citologia, fapt evideniat de numeroase studii clinice. Aceast concluzie
30
este susinut i de International Agency for Research on Cancer. HPV-
ADN e mai sensibil dect citologia n detectarea CIN II i III, astfel nct
femeile cu Pap i HPV test negative pot fi asigurate ca riscul de a nu
identifica CIN II, III sau cancerul cervical este de 1/1.000.
Cancerul cervical este o complicaie rar a infeciei cervicale comune
cu HPV de risc crescut (HR high risk). Persistena infeciei cu HPV HR
este necesar pentru dezvoltarea, meninerea i progresia ctre CIN III.
Majoritatea infeciilor cu HPV vor regresa spontan fr sechele
serioase. Testarea pentru infecia persistent cu HPV trebuie s in seama de
timpul obinuit de clearance raportat de epidemiologi pentru infeciile
tranzitorii cu HPV (6-18 luni).Testarea HPV trebuie s fie realizat cu un test
validat clinic pentru a asigura obiectivitatea rezultatelor i reproductibilitatea
lor. Este recomandat tiparea HPV pentru tipurile 16, 18 i 45.
Femeile trebuie informate asupra frecvenei i a naturii benigne a
majoritii infeciilor HPV.
Femeile cu rezultate Pap ASCUS sunt ndrumate s fac un test HPV
ADN. Cele cu rezultate HPV ADN negative pot reveni la testarea de rutin
cu un grad mare de ncredere - riscul de a dezvolta cancer este foarte mic
(neglijabil).
Prevalena HPV ADN este relativ mare n cazul femeilor sub 35 de ani.
Valoarea predictiv a deteciei HPV ADN n cazul CIN crete o dat cu
vrsta n aceeai msur n care valoarea predictiv a citologiei (coloraie
Paps) scade.

CAPITOLUL XIV
PREVENIA N CANCERUL DE COL UTERIN

n actualele condiii de via i de munc, riscul cancerigen este n


continu cretere n lumea ntreag, datorit multiplicrii att a factorilor
ct i a condiiilor care influeneaz direct cancerizarea, precum i a celor
care favorizeaz sau grbete apariia i evoluia procesului epidemiologic
al bolii.
n acest context i organizarea unor msuri de prevenire i combatere al
bolii prezint anumite particulariti i este de multe ori dificil de realizat,
dat fiind natura variat a factorilor de risc, a localizrilor bolii canceroase, a
debutului insidios i cu totul necaracteristic. De aceea, prevenia i combaterea
la nivel populaional presupune un complex de msuri cuprinse n aciunea
31
global de supraveghere epidemiologic, clinic i prin variate screening-uri
de laborator(citologice, imunologice, serologice, radiologice).
Dificultile ntmpinate n combaterea cancerului sunt reprezentate de
complexitatea aciunilor medicale i socio-economice, a operaiunilor de
depistare i neutralizare a factorilor de risc (FR), stabilirea relaiilor de
cauzalitate cu ageni agresionali nc necunoscui. La aceast problem se
adaug i imperfeciunea aciunilor de depistare i diagnosticare precoce.
Prevenia cancerului este o aciune prea ampl i important pentru a fi
considerat o activitate numai exclusiv a medicilor.
Foarte muli factori economici i socio-culturali sunt angajai s-i
aduc contribuia pentru a mri eficiena activitii de prevenie n boala
canceroas. Rezult, astfel, unele particulariti ale luptei anticanceroase
care se refer la factorii de mediu i unele deprinderi duntoare ale
individului de o parte, constituind mijloace de prevenie primar, pentru ca
cele care se refer la bolnav, la depistarea i diagnosticarea precoce a bolii,
s alctuiasc elemente de prevenie secundar.
Prevenia primar rmne un deziderat major cu mare valoare medical i
economic, nc greu de realizat, de evaluat; numai studiile epidemiologice
multidisciplinare pot realiza progrese n depistarea i neutralizarea factorilor
de agresiune din mediul de via i de munc, ca i depistarea grupurilor
populaionale cu risc crescut, cu stri de predispoziie endogen, eventual
ereditar determinat.
Prevenia cancerului nu se limiteaz ns numai la prevenirea apariiei
leziunilor canceroase prin ndeprtarea sau limitarea aciunii factorilor de
risc, aceasta constituie etapa preveniei primare.
Aciunea are un sens mult mai larg, incluznd aciunile concomitente
de depistare a bolii n faze de debut, n stadii preclinice, de laten sau doar
cu potenial de transformare canceroas. Aceasta constituie etapa
preveniei secundare, care a cunoscut o oarecare dezvoltare i a ctigat
aprecierea oncologilor, dar ea risc s estompeze valoarea primordial a
preveniei primare cu mare eficien medical, social i financiar.
Depistarea precoce a recidivelor i metastazelor, cnd se mai poate obine
o vindecare sau o prelungire a vieii, n condiii confortabile, formeaz
obiectul preveniei eriare, nc dominant n boala canceroas. Aceast
etap a preveniei vizeaz evitarea invaliditii, a strii de dependen
social a bolnavilor. Pentru eficiena ei,comparativ cu celelalte dou forme,

32
prevenia teriar are o valoare social i economic limitat, ns, cu
implicaii umanitare deosebite.
Organizarea de screening-uri pentru depistarea i tratarea strilor
precanceroase, constituie o operaiune de mare importan n prevenia i
combaterea cancerului.
n aceast aciune complex i de mare rspundere medical i socio-
economic ar trebui angajat ntreaga reea medical, cu participarea
nemijlocit a medicilor de familie, care n cadrul supravegherii active a
populaiei are posibilitatea de a sesiza existena acestor leziuni i a crei
contribuie la aciunea general de combatere mpotriva cancerului trebuie
s sporeasc.

14.1. Depistarea precoce a cancerului constituie un aspect principal al


preveniei primare, care poate mbunti prognosticul bolii, obinndu-se
supravieuiri prelungite.
Pornind de la datele furnizate de diverse studii epidemiologice
colaborative internaionale, s-a evideniat complexitatea structurii
procesului epidemiologic i implicit, a msurilor adecvate de prevenie a
bolii.
Prevenia cancerului de col uterin:
cancerul de col uterin nu are o cauz cunoscut;
poate fi prevenit prin screening i urmrirea fiecrui caz n parte;
poate fi vindecat n cazul n care este depistat n stadii incipiente.
n clipa de fa, vaccinarea anti-HPV este o realitate. Cancerul de col
uterin nu apare n absena infeciei HPV, de aceea vaccinurile care previn
infecia cu HPV vor proteja mpotriva apariiei acestei forme de cancer.
Vaccinurile sunt acum disponibile pentru a proteja mpotriva celor doua
tipuri de HPV oncogenice cel mai des ntlnite, tipurile 16 si 18, care
determin, mpreun, aproximativ 2 din 3 cazuri de cancer de col uterin i
numeroase anomalii ale testelor citologice.
Vaccinarea adolescentelor mpotriva HPV 16 i 18 alturi de screening-
ul citologic pentru cancerul de col uterin la un interval de 3 ani ar putea reduce
incidena cancerului de col uterin.
Eficacitatea screening-ului n ceea ce privete cancerul de col uterin
crete n paralel cu frecvena testrii. Formele agresive i leziunile
premaligne au mai puine anse de a scpa detectrii atunci cnd intervalul

33
dintre testri este mai scurt. Cu toate acestea, beneficiile adiionale aduse
de fiecare testare suplimentar scad progresiv odat cu creterea frecventei.

CONCLUZII

1. Cancerul de col uterin reprezint o important problem de sntate


public, deinnd n Romnia locul al doilea, dup cancerul de sn, att
n ce privete incidena, ct i mortalitatea prin tumori maligne la
femei. Incidena sa este n continu cretere, iar rezultatele terapeutice sunt
nesatisfctoare, n pofida progreselor, nregistrate n ultimii ani n
cunoaterea evoluiei naturale a bolii, a ameliorrii metodelor de
diagnostic i mbuntirii calitii tratamentului. Este o boal cronic cu
evoluie sever mai ales atunci cnd este depistat n stadii avansate.
2. Incidena crescnd a bolii n ultimii ani mai ales la persoanele de
vrst tnr, impune ridicarea nivelului de educaie sanitar a
populaiei i instituirea unor programe eficace de screening care s
cuprind toat populaia feminin cu risc.
3. Riscul relativ de infecie genital la pacientele tinere din mediul rural a
fost de 1,4 ori mai mare (RR=1,40; IC95%: 1,221,59).
4. Este evident c dei carcinomul de col uterin beneficiaz n prezent de
o metodologie remarcabil a detectrii formelor precoce sau a
leziunilor precursoare, n ara noastr cancerul de col uterin are o
frecven important, constituind o problem de sntate public cu
importante implicaii socio-economice; n majoritatea cazurilor
afecteaz persoane n plin activitate fizic si procreativ; impune o
terapie laborioas, spitalizri uneori de durat i costuri ridicate.
5. Factorii care pot influena creterea receptivitii pentru boal pot fi
multipli, iar cumularea lor n perioada vrstei tinere pot crete
probabilitatea apariiei bolii pe parcursul intervalului de risc (30-65 de
ani). Vrsta debutului leziunilor din cancerul de col uterin, la lotul
studiat este n mod marcant frecvent nainte de instalarea menopauzei
cu o valoare predictiv de 63% (p<0,001).
6. n lotul investigat se remarc faptul c pacientele au prezentat o via
sexual normal (59,31% fiind cstorite) i au prezentat una sau mai
multe sarcini. Dintre factorii nocivi care ar putea influena declanarea
leziunilor neoplazice, se remarc prevalena crescut a tabagismului
(2/3 dintre paciente). Antecedentele heredo-colaterale semnaleaz
34
faptul c peste jumtate (64%) dintre femeile cu cancer de col uterin au
prezentat i n familie un risc crescut n antecedente de afeciuni
ginecologice.
7. Rezultatele evalurii epidemiologice descriptive subliniaz prevalena
crescut a factorilor de risc care pot influena apariia sau evoluia
nefavorabil a leziunilor precanceroase la populaia feminin din zona
noastr. Organizarea aciunilor de screening, prin evaluarea epidemiologic
a acestor factori, coroborat cu investigaiile de laborator, pot reduce
riscul de epidemizare a acestei maladii. Ca urmare a caracteristicilor
epidemiologice ale bolii, msurile de neutralizare vor urmri controlul
n ceea ce privete: vrsta primelor raporturi sexuale, sarcina i naterea,
factorii spermatici, genetici, hormonali, infecioi i tabagismul.
8. Prin intensitatea frecvenei i confirmarea statistic a implicrii, pe
termen scurt, a factorilor de risc n infecia genital, s-a determinat un
scor prognostic prin care s-a evideniat un procent de 19,7% dintre
paciente ncadrate la un scor de risc major, cu evoluia, pe termen lung,
spre cancer de col uterin.
9. Examenul citologic reprezint o metod simpl, expeditiv, fiabil,
ieftin, este considerat cea mai eficient tehnic pentru prevenirea i
detectarea strilor precanceroase ale colului uterin, care tratate corect,
pot oferi o prevenire primar a cancerului colului uterin.
10. Certitudinea diagnostic a fost realizat exclusiv de ctre examenul
histopatologic.
11. Leziunile tumorale s-au asociat semnificativ cu un scor prognostic
moderat (valoare predictiv 91%), n timp ce H-SIL s-a asociat cu
scorul de risc major (valoare predictiv 43%).
12. Grupul L-SIL se caracterizeaz prin vrsta pacientelor peste 40 ani, n
timp ce vrsta pacientelor din grupul H-SIL a fost sub 40 ani. Att
pacientele din grupul L-SIL ct i cele din grupul H-SIL provin din
mediul rural, au numr mic de copii, locuiesc n apartament proprietate
cu grad de aglomerare sub 2 persoane/camer, venitul este sub 300
ron/membru de familie, soul contribuie la venitul familiei, pacienta nu
este abuzat fizic sau psihic.
13. Considerm ca bolnavele cu cancer de col uterin, indiferent de stadiul
n care se prezint la medic, nu trebuie abandonate deoarece, nu rareori,
n urma unui tratament complex bine condus au o evoluie
satisfctoare.
35
BIBLIOGRAFIE selectiv

3. ALESSANDRESCU A, NICOLAU A.- Experiena Spitalului Clinic Polizu n tratamentul


cancerului de col uterin (705 cazuri tratate i urmrite ntre 1970-1980).Obstetric i
Ginecologie nr.3.1981.
4. ALESSANDRESCU A, NICOLAU A.-Neoplasmul de col uterin. Tratamentul complex radio-
chirurgical.Rezultate la 5 i 10 ani-1431 cazuri tratate ntre 1970-1988.Congresul Naional de
Obstetrica Ginecologie,Braov.
7. ANDERSSONA SONIA, DARAWALEE WANGSAB, CARMEN FLORES-STAINOC,
HAMZAH SAFARID, MIRIAM MINTSA, ANDERS HJERPEC, BJORN HAGMARE AND
BO JOHANSSOND -Expression of p16INK4a in relation to histopathology and viral load of
high-risk HPV types in cervical neoplastic lesions, European Journal of Cancer, Volume 42,
Issue 16, November 2006, Pages 2815-2820, doi:10.1016 /j.ejca.2006.06.023.
12. ARDELEANU CARMEN, COMANESCU VIOLETA, ZAHARIA B. Imunohistochimie,
Ed. Sitech, Craiova, 1999
13. AUSTIN R.M.: Managing risk in gynecologic cytology:reactive and unsatisfctori smears.
Cancer, 1997,81(3),137-138.
15. AVERETTE HE, SEVIN BV, BELL J, DONATS DM; Surgical staging of cervical cancer; Eur.
J. Gynecol. Oncol 1985: 6: 20
18. BALBI C, DI GRAZIA F, PISCITELLI V, MARTINI S, CARDONE A, BALBI G.C. Retrospective
study of cervical papillomavirus lesions: early herpes simplex virus proteins as markers of risk for
progression. Minerva Ginecologica, 1996, 48(5), 175-179.
24. BAYO S, F X. BOSCH, S. DE SANJOSE, N. MUNOZ, A. L. COMBITA, P. COURSAGET,
M. DIAZ, A. DOLO, A. J. VAN DEN BRULE, AND C. J. MEIJER, Risk factors of invasive
cervical cancer in Mali,Int. J. Epidemiol, February 1, 2002; 31(1): 202 - 209.
30. BISWAS L.N, MANNA B.- Sexual risk factors for cervical cancer among rural Indian women:
a case-control study.Internaional Journal of Epidemiology, 1997 Jun, 26(3), 491-5.
31. BJORGE T, ENGELAND A, LUOSTARINEN T, ET AL.- A prospective study implicates
human papillomavirus infection as a risk factor for anal and perianal cancer. Br J Cancer
2002; 187: 61-64.
33. BOER de M.A, J.N.I. VET, M.F. AZIZ, S. CORNAIN, G. PURWOTO, B.E.W.M. van den
AKKER, A. DIJKMAN, A.A.W. PETERS, G.J. FLEUREN - Human papillomavirus type 18
and other risk factors for cervical cancer in Jakarta, Indonesia, International Journal of
Gynecological Cancer 2006 16:5 1809.
43. BURGER R.A, MONK R.J.: Single-visit program for cervical cancer prevention in a high-risk
population.Obstetrics and Gynecology, 1995, 86(4pt 1), 491-8
46. CAPPIELLO G, GARBUGLIA AR, SALVI R, REZZA G, GIULIANI M, PEZZOTTI P, SULIGOI
B, BRANCA M, MIGLIORE G, FORMIGONI POMPONI D, DUBALDO C, IPPOLITO G,
GIACOMINI G, BENEDETTO A. HIV infection increases the risk of squamous intra-epithelial
lesions in women with HPV infection: an analysis of HPV genotypes. DIANAIDS Collaborative
Study Group. International Journal of Cancer. 72(6):982-6, 1997 Sep 17.
61. CHEN CA, LIU CY, CHOU HH, CHOU CY, HO CM, TWU NF, KAN YY, CHUANG MH,
CHU TY, HSIEH CY - The distribution and differential risks of human papillomavirus
genotypes in cervical preinvasive lesions: A Taiwan Cooperative Oncologic Group Study, Int J
Gynecol Cancer. 2006 Sep-Oct;16(5):1801-8, Int J Gynecol Cancer. 2006 Sep-Oct;16(5):1801-
8,; Taiwan Cooperative Oncologic Group,Department of Obstetrics and Gynecology, National
Taiwan University Hospital, National Taiwan University, Taipei, Taiwan.
62.CHIRI I, RIC M.- Cancerul colului uterin. Proca E(ed).n tratat de patologie chirurgical
(vol7) Ed.Medical Bucureti 1983,pp214-227.

36
89. EDEL D.A, van OS W.A. Combined oral contraceptive and the risk of cervical cancer. Intern.
Journal of Gynaecology & Obstetrics, 1997, 56(1), 57-58.
115. GOLIJOW D, M. C. ABBA, S. A. MOURN, M. A. GMEZ, F. N. DULOUT - C-myc gene
amplification detected in preinvasive intraepithelial cervical lesions, International Journal of
Gynecological Cancer 2001 11:6 462.
118. GOTTLIEB SCOTT - Persistence of HPV increases risk of cervical cancer, BMJ, Jan 2002;
324: 69 ; oi:10.1136/bmj.324.7329.69/b.
139. HO G.Y, BURK R.D.: Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for
persistent cervical dysplasia.Journ.Of the Naional Cancer Institue, 1995,87(18), 1365-1271.
140. HHN H, M. JLCH, H. PILCH, C. KORTSIK, G. TULLY, C. NEUKIRCH, K. FREITAG,
M. MAEURER - Definition of the HLA-A2 restricted peptides recognized by human CD8+
effector T cells by flow-assisted sorting of the CD8+ CD45RA+ CD28- T cell subpopulation,
Clinical & Experimental Immunology 2003 131:1 102, Abstracts: Winter 2000;Journal of Lower
Genital Tract Disease 2000 4:1 54.
149. ILKKA KALLIALA, AHTI ANTTILA, EERO PUKKALA, PEKKA NIEMINEN -Risk of
cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective
cohort study , BMJ 2005;331:1183-1185 (19 November), doi:10.1136/bmj.38663.459039.
157. KAHN MJ, CASTLE PE, LORINCZ AT, WACHOLDER S, SHERMAN ME, SCOTT DR, BUSH
BB, GLASS AG, SCHIFFMAN M.-The elevated 10-year risk of cervical neoplasia in women with
human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in
clinical practice." Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No. 14, July 20, 2005.
164. KATZ I. T, WRIGHT A. A. - Preventing Cervical Cancer in the Developing World, N Engl J Med
2006; 354:1110, Mar 16, 2006.
165.KENNEY J.W. Ethnic differences in risk factors associated with genital human
papillomavirus infections. Journal of Advanced Nursing, 1996, 23(6), 1221-1227.
166. KEUBERG H, WIEGERING, PFISTERER J ET AL; Human papilloma virus ADN in tumor
free regional lymph nodes: a potential prognostic marker in cervical cancer; Cancer J. Sci.
Am. 1996: 2: 28
169. KINNEY W.K, HODGE D.O.-Identification of a low-risk subset of patients with stage IB
invasive squamous cancer of the cervix possibly suited to less radical surgical
treatment.Gynecologic Oncology, 1995, 57(1), 3-6.
170. KJAER S.K, ENGHOLM G, DAHL C, BOCK J.E. Case control study of risk factors for
cervical squamous cell neoplasia in Danmark. IV: role of smoking habits. European Journal of
Cancer Prevention, 1996, 5(5), 359-365.
173. KJAER SK, van den BRULE AJ, BOCK JE, POLL PA, ENGHOLM G, SHERMAN ME,
WALBOOMERS JM, MEIJER CJ. Determinants for genital human papillomavirus (HPV)
infection in 1000 randomly chosen young Danish women with normal Pap smear: are there
different risk profiles for oncogenic and nononcogenic HPV types ? Cancer Epidemiology,
Biomarkers & Prevention. 6(10):799-805, 1997 Oct.
184. LANGLEY C.L, BENGA De E, CRITCHLOW C.W, NDOYE I, MBENGUE Ly, KUYPERS
J, WOTO-GAYE G, MBOUP S, BERGERON C, HOLMES K.K, KIVIAT N.B. HIV-1, HIV-
2 human papillomavirus infection and cervical neoplasia in high-risk African women. AIDS,
1996, 10(4), 413-417.
185. LEHTINEN M, DILLNER J, KNEKT P, ET AL. Serological diagnosis of human
papillomavirus type 16 infection and the risk for subsequent development of cervical
carcinoma. BMJ 1996; 312: 537-39.
192. LOVEJOY N.C, ROCHE N, McLEAN D. Life stress and risk of precancerous cervical lesions: a
pretext directed by the life stress model. Oncology Nursing Forum, 1997, 24(1), 63-70.
194. MADELEINE MM, ANTTILA T, SCHWARTZ SM, SAIKKU P, LEINONEN M, CARTER
JJ, WURSCHER M, JOHNSON LG, GALLOWAY DA, DALING JR. - Risk of cervical
37
cancer associated with Chlamydia trachomatis antibodies by histology, HPV type and HPV
cofactors, Int J Cancer. 2005 Feb 1;120(3):650-5.
199. MARTINEZ RG, CHAVEZ LR, HUBBELL FA. Purity and passion: risk and morality in
Latina immigrants and physicians beliefs about cervical cancer. Medical Anthropology.
17(4):337-62, 1997 Jun.
204. MERJA VIIKKI, EERO PUKKALA, MATTI HAKAMA - Bleeding symptoms and subsequent risk
of gynecological and other cancers, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998 77:5 564.
212. MORARU I. Tumori maligne neepiteliale .n Anatomia patologic (vol3) Ed.Medical
Bucureti, 1980, pp 107-116.
215. MORK J, LIE A-K, GLATTRE E, ET AL. A prospective study on human papillomavirus as a
risk factor for head and neck cancer cancer. N Engl J Med 2001; 344: 1125-31.
223. NAPOLES-SPRINGER A.:Risk factors for invasive cervical cancer in Latino women.Journal
of Medical Systems, 1996, 20(5),277-293.
233. PARK T. K, S. N. KIM, J. Y. KWON, H. J. MO - Postoperative adjuvant therapy in early
invasive cervical cancer patients with histopathologic high-risk factors, International Journal
of Gynecological Cancer 2001 11:6 475.
258. ROZENDAAL L, WALBOOMERS J.M, van der LINDEN J.C, VOORHORST F.J, KENEMANS
P, HELMERHORST T.J, van BALEGOOIJEN M, MEIJER C.J. PCR-based high-risk HPV test
in cervical cancer screening gives objective risk assesement of women with cytomorphologically
normal cervical smears. International Journal of Cancer, 1996, 68(6), 766-769.
261. SASAGAWA T, DONG Y, SAIJOH K, SATAKE S, TATENO M, INOUE M. Human
papillomavirus infection and risk determinants for squamous intraepithelial lesions and
cervical cancer in Japan. Japanese Journal of Cancer Research, 1997, 88(4), 346-384.
263. SKJELSTAD FE FOR FUTURE II INVESTIGATORS. Prophylactic quadrivalent HPV types 6,
11,16, 18 L1 viruslike particle vaccine (Gardasil) reduces cervical intraepithelial neoplasia (CIN
2/3) risk. Proc. Infectious Disease Society of America 43rd Annual Meeting; San Francisco 2005.
267. SCHLESSELMAN J.J.: Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in
the United States.Obstetrics and Gynecology, 1995, 85 ( Pt 1), 793-801.
268. SCHNEIDER A, ZAHM D.M, GREINKE C, KIRCHMAYR R, NINDL I. Different detectability of
high-risk HPV in smears from incident and prevalent high-grade squamous intraepithelial lesions of
the cervix. Gynecologic Oncology, 1997, 65(3), 399-404.
269. SCHOLEFIELD J.H, O.A. OGUNBIYI, J.H.F. SMITH, K. ROGERS, F. SHARP - Anal
colposcopy and the diagnosis of anal intraepithelial neoplasia in high-risk gynecologic
patients, International Journal of Gynecological Cancer 1994 4:2 119.
272. SINGER A.; Cervical cancer screening state of the art.Baillieres Clinical Obstetrics,
Gynaecology, 1995, 9(1), 39-64.
286. SYRJANEN S, SHABALOVA IP, PETROVICHEV N, KOZACHENKO VP, ZAKHAROVA
T, PAJANIDI J, PODISTOV JI, CHEMERIS G, SOZAEVA LG, LIPOVA EV, TSIDAEVA I,
IVANCHENKO OG, PSHEPURKO AA, ZAKHARENKO S, NEROVJNA R, KLJUKINA
LB, EROKHINA OA, BRANOVSKAJA MF, NIKITINA M, GRUNBERGA V, GRUNBERG
A, JUSCHENKO A, TOSI P, CINTORINO M, SANTOPIETRO R, SYRJANEN KJ - Human
Papillomavirus Testing and Conventional Pap Smear Cytology as Optional Screening Tools of
Women at Different Risks for Cervical Cancer in the Countries of the Former Soviet Union, J
Low Genit Tract Dis. 2002 Apr;6(2):97-110.
289. THOMAS D.B, RAY R.M.: Oral contraceptives and invasive adeno-carcinomas and adenosquamous
carcinomas of the uterine cervix. The W.H.O. collaborative study of neoplazia and steroid
contraceptives.Am J.of Epidemiology, 1996, 144(3), 281-289.
293. URSIN G, PIKE M.K, PRESTON MARTIN S, d'ABLAING G. 3rd, PETERS R.K. Sexual,
reproductive and other risk factors for adenocarcinoma of the cervix: results from a
population-based case-control study. Cancer Causes & Control, 1996, 7(3), 391-401.
38
294. URSIN G-VRACAJ M, KOVACIC J, POLJAK M, MARIN J. Association of risk factors for
cervical cancer and human papillomaviruses in invasive cervical cancer. European Journal of
Gynaecological Oncology, 1996, 17(5), 368-371.
302. WANG P.D, LIN R.S.: Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia-in Taiwan Gynecologic
Oncology, 1996, 62(1), 10-18.
313. YANG Y.F, TSAO Y.P, YIN C.S, CHEN S.L, CHU T.Y. Overexpression of the proto-oncogene c-
jun in association with low-risk type specific human papillomavirus infection in condyloma acuminata.
Journal of Medical Virology, 1996, 48(4), 302-307.
319. ZHANG Z.F, ZHANG Z.Z, YU S.Z, MARSHALL J.R, ZIELEZNY M.A, GRAHAM S.L, CHEN
Y.X, YANG X.Z. Geographical distribution of risk factors and incidence of invasive cervical cancer
in south east China. Journal of Epidemiology & Community Health, 1996, 50(1), 104-105.

Lista de lucrri publicate ale autorului

1. Doina IANCU, Eduard CRAUCIUC, Ovidiu TOMA, Dragos CRAUCIUC - The


cytological diagnostic of the cervical cancer. Analele tiintifice ale Universitii
Alexandru Ioan Cuza, Seciunea Genetic i Biologie Molecular, 2010, XI(1): 49-55.
2. Doina IANCU, Eduard CRAUCIUC, Ovidiu TOMA, Dragos CRAUCIUC -
Histopathologic diagnostic of the cervix neoplasma. Analele tiintifice ale Universitii
Alexandru Ioan Cuza, Seciunea Genetic i Biologie Molecular, 2010, XI(1): 55-61.
3. Doina IANCU - Aspecte generale ale cancerului de col uterin, Ed Junimea Iai
2009; ISBN 978-973-37-1374-6.
4. E. CRAUCIUC, Doina IANCU, Florentina PRICOP - Neoplasmul de col uterin
asociat cu sarcina. Studiu etiologic i clinico-statistic. Conferina practico-tiinific
consacrat jubileului a 40 ani de activitate a Spitalului Clinic Municipal nr.1,
Chiinu, 2001, pg. 279-285.
5. E. CRAUCIUC, Doina IANCU, Florentina PRICOP - Sarcina asociat cu
neoplasmul de col uterin. Elemente de diagnostic i tratament, Buletin de
perinatologie nr.3/2000, pg.9-11, Chiinu.
6. Doina IANCU, E. CRAUCIUC, Florentina PRICOP - Cancerul de col uterin i
importana investigaiei citologice. I Congres naional de oncologie, Chiinu 2000,
Culegere de articole i teze, pg. 58-61.
7. Doina IANCU Relaia neoplasm de col uterin - human papilloma virus. I Congres
naional de oncologie, Chiinu 2000, Culegere de articole i teze, pg. 61-64.
8. Doina IANCU, E. CRAUCIUC, Florentina PRICOP - Neoplasmul de col uterin i
debutul precoce al vieii sexuale. Buletin de perinatologie nr.4/2000, p.17-20, Chiinu.
9. Doina IANCU Cancerul de col uterin la pacientele cu prolaps pelvi-perineal. I
Congres naional de oncologie, Chiinu 2000, Culegere de articole i teze, pg. 64-65.
10. F. PRICOP, E. CRAUCIUC, F. DUMITRACHE, D. FRNCU, Doina IANCU
Structure modifications of the vagina wall in patients with irradiated neoplasm of
neck of the womb qualitative and quantitative experimental research, XVI FIGO
World Congress of Gynecology and Obstetrics, 3-8 September 2000, Washington
USA, Book of Abstracts, Thursday September 7, p.112-113.

39