ATEROSCLEROZA

Factori de risc
modificabili nemodificabili
Dislipidemia aterogena Varsta

HTA Sexul

Diabetul zaharat APP - BCI

AHC- BCI
Fumatul

Obezitatea,
Sindromul metabolic

Sedentarism
Ateroscleroza este o boala inflamatorie cronica
implica leziuni arteriale caracterizate prin
inflamatie, acumulare de lipide, moarte celulara si
fibroza.
 Ateroscleroza -
evolutie progresiva
Ruptura Angina
Placa instabila
}ACS
placii
Striu lipidic Placa aterom
Normal fibroasa
IMA
*

Stroke ischemic
/AIT

Ischemie critica
membre inferioare
Clinic silentios
Angina stabila
Claudicatie intermitenta Moarte cardiovasculara

Evolutie in timp
Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 16
Aronow WS, Ahn C Am J Cardiol 194; 74: 645
Atreoscleroza boal inflamatiorie
FACTORII DE RISC

CARDIOVASCULAR
 LDL colesterol
10% crestere este asociat cu
20% crestere in riscul cardiovascular,

- risc crescut de asocierea cu:

HDL < , fumat, HTA, diabet
 HDL -colesterol

- efect protectiv pentru ateroscleroza !

- scaderea HDL - direct prportionala

cu cresterea riscului

1. transferul revers al colesterolului

2. Reduce oxidarea LDL colesterol

 HDL -colesterol
- scaderea HDL este proportionala cu
cresterea trigliceridelor
-HDL scazut:
factori genetici,
fumat,
inactivitate fizica,
obezitate, diabet,
betablocante neselective doza mare
HDL crescut :
reducere greutate,
exercitiu fizic,
vin rosu
Trigliceride

Trigliceride < 200 mg/dl (nivel normal)

Asociate cu cresterea riscului

evenimente cardiovasculare
Relatia cu boala
cardoiovasculara este complexa

asociate cu HDL scazut ,

LDL molecula mica
Dislipidemia aterogena
LDL > 160 mg/dl - fara leziuni vasculare

LDL > 100 mg/dl - cu leziuni coronare

HDL < 45 mg/dl

Colesterol >200 mg/dl

Trigliceride >150 mg/dl

Lp a > 25 mg/dl
Diabetul zaharat
Dubleaza riscul de boala coronara
la barbati
Tripleaza riscul de boala coronara
la femei
Riscul de deces la diabetic =
riscul de deces post IM
IDDM - 1/3 decese coronare, 1/3 decese renale

NIDDM - 1/2 decese vasculare

Diabetul zaharat
riscul pentru ateroscleroza:
- dislipidemia aterogena
LDL mici si dense>, colesterol > HDL<,
trigliceride >
- disfunctia endoteliala
- HTA > 140/85 mmHg
- hiperagregarea plachetara

- hiperglicemie risc mai mic deca prin HTA

Fumatul
- 25% fumatori, 1mil noi fumatori/an
- 400 000 decese/an secundare fumatului

>20 tigari/zi dubleaza riscul la BCI

> fumatul 1-4 tigari creste riscul BCI,

boala vasculara cerebrala, stroke,
arteriopatie periferica
HTA
- cresterea nivelului TA creste riscul de
AVC si IMA
- TAd crescuta cu 7 mmHg creste riscul de
BCI 27%, stroke cu 42%
- TAs crescuta creste riscul de IMA
- reducerea TAd cu 5 mmHg reduce riscul
de stroke cu 40%, mortalitatea
cardiovasculara cu 21%
- la varstnici TAs redusa reduce riscul de
stroke
Exercitiul fizic si obezitatea
- exercitiul fizic reduce
morbiditatea cardiovasculara,
mortalitatea de orice cauza

- control greutate, lipemie, DZ ?

- obezitatea creste riscul cardiovascular

- rezistenta la insulina, HTA, dislipidemie, DZ

 Nivele de risc asociate cu
HTA, fumatul, hipercolesterolemia

HTA s -195mmHg

x3

X4,5 x9
x16
x4
X1,6 x6

Fumat Colesterol 330mg/dl

Poulter 1993
 NOI FACTORI DE RISC
- Lipoproteina(a)
- Homocisteina
- proteina C reactiva (CRP),
Interleukina 10 (IL10), Factor de
crestere tumoral (TGF )
- Infectii cronice: Chlamydia
pneumoniae, citomegalovirus,
Helicobacter pilori, virus herpetic
BOALA CARDIACA
ISCHEMICA
 Etiologie

- boala vaselor subepicardice artere de conductanta

- ateroscleroza coronara 90% cazuri
- puntea musculara ADA - 4-5%cazuri
- arteriopatii - boli de tesut conjunctiv
- boala Takayasu
- embolia coronara
- anomalii congenitale a coronara din a pulmonara
- HVS- stenoza aortica
- boala vaselor mici artere de rezistenta

- ischemie miocardica cornare normale angiografic

Manifestarile ischemiei

- angina pectorala
- echivalente de angina
- dispnee, oboseala la varstnici

- fara angina -
- tulburari de ritm si conducere
- moarte subita
- cardiomegalie
- insuficienta cardiaca
Boala cardiaca ischemica cronica

Clasa canadiana a anginei pectorale

Clasa I
- la efort, intens, prelungit
Clasa II
- angina pectorala de efort : urcat deal, . 2
opriri la 1 etaj; stress, frig,
Clasa III
- angina pectorala la mers normal..

Clasa VI
- incapacitate de efort fara discomfort
percordial, poate fi si angin in repaus
Boala cardiaca ischemica cronica

Manifestari clinice

- angina pectorala de efort, stress, frig,

- angina pectorala secundara: anemie,

infectii,etc..

- APP: dislipidemie, diabet, HTA, fumat

- AHC: istoric familial de stroke, IMA la

<45ani la barbati, <55 ani la femei
 Boala cardiaca ischemica cronica

Ex. fizic
- xantelasme, gerontoxon

- episod ischemic: tahicardie, galop, suflu IM,

-TA
- arteriopatie periferica?
- Sufluri carotidiene? AVC in antecedente
ECG
- ECG de repaus
- modificari
- sub- sau supradenivelare ST
- T negative
- T ascutite simetrice
- tulb de conducere AV,
intreventriculare
pot apare si in: miocardite,
pericardite , HVS,
Examene paraclinice
- ECG repaus:
- normala la 1/2 pacienti
- modificari ST si T
coreleaza cu prognostic mai putin bun

- ECG in criza de angina :

-modificata la 50% din pacienti cu ECG normala in
repaus prin
- modificari ST si T,
- pseudonormalizari T
- ECG efort:

-indicata ECG repaus normala

-informatii - diagnostic
- prognostic, gradul limitarii functionale

-test pozitiv- subdenivelare orizontala ST>1mm

>0,08sec

- tulburari de conducere
- aritmii ventriculare
- angina de efort
- dispnee, hTA
- ECG efort:

- test pozitiv - aproape constant

- tricoronarieni

- obstructie pe ADA

-prognostic grav
- subdenivelare ST > 1mm treapta II Bruce
- subdenivelare ST > 2mm
- persistenta subdenivelarii ST la 5 min de
la intereuperea efortului
- scaderea TA
- tahicardia ventriculara
- ECG efort:

- Contraindicatii

- IMA < 4-5 zile, angor instabila < 48 ore

- SA severa
- insuficienta cardiaca
- miocardite, endocardite
- arterite, tromboflebite
- gonartroze, boli musculare
- ECG efort:

-intrerupere testul de efort - TV nesustinuta si sustinuta

- tulburare de conducere
- HTA>200mmHg
- scaderea TA cu 10mmHg
- IVS
- Ecocardiografia de repaus :
Evaluarea - zonelor de ischemie miocardica
- functiei VS
- leziunilor valvulare asociate

- Ecocardiografia de stress: - efort, dobutamina

Achizitie buna a imaginii in 85% cazuri
hipokinezie, diskinezie
mai sensibila si specifica decat ECG efort
mai sensibila in diagnosticul BCI cu leziuni
multivasculare decat cu leziuni univasculare
- Scintigrafia de perfuzie miocardica - in repaus
(thalium 201 si technetium 99 - sestambi SPECT )

indicatii

- modificari ECG
- subdenivelare ST >1mm in repaus
- HVS, BRS, WPW, digitala,

- ritm de pacemaker

- test ECG efort negativ la persoane cu factori de

risc in zone cu mare prevalenta a BCI
Teste neinvazive - valoare prognostica

Scintigrafia de perfuzie

- defecte multiple de perfuzie

in mai mult decat un teritoriu vascular

- defecte mari si hipoperfuzie severa

- captare pulmonara a trasorului (thalliu)
- dilatatie tranzitorie postefort a VS
 CT coronarian

Depunerea de calciu pe arterele coronare

- semnific leziuni cu risc de ruptur i
evenimente aterotrombotice
- nu apreciaz severitatea unei stenoze

Scorul de calciu:
- evalueaz ncrctura lezional coronarian
Angiografia coronariana
Angina stabila de efort
- indicatie angorul la prag mic de efort
- angina cu supravietuire dupa MS
- angor de efort cu teste paraclinice de
prognostic grav
- angina + insuficienta cardiaca
- angina + aritmii severe
- angina tipica, factori de risc, teste de
efort neconcludente
- SA cu angina pectorala
- VM, > 40 ani, indicatie de protezare
valvulara
PROGNOSTICUL BCI STABILA

- Mortalitate
2, 8, 11 %/an: angina + stenoza 70% 1 vas, 2,
3 vase cu functie normala de VS
15%/an - stenoza left main, tricoronarieni

- risc mic
- test de efort negativ
- fara modificari de perfuzie micardica
PROGNOSTICUL BCI STABILA
- grav - disfunctia VS
- severitatea ischemiei
- prognstic obtinut la test de efort
- severitatea si localizarea obstructiei
(ADA, left main)
- varsta > 75 ani
- PCR >
- calcificari coronare
- diabet
- boala vasculara periferica, stroke in
antecedente
 Tratament

Factori de risc coronarian

fumat STOP !

- factor de risc pentru progresia leziunilor

aterosclerotice
- creste tonusul alfa adrenergic, scad eficienta
medicatiei antiischemice

- pacientii fumatori cu BC angiografic au la 5 ani mai

mare risc de IMA si deces decat nefumatorii
 HTA -
- TA tinta < 140/90 mmHg si
<130/80 mmHg la diabetici, boala renala,
insuficienta cardiaca
- controlul TA este esential la pacientii
coronarieni

- reducarea TA reduce evenimentele

cardiovasculare, cu efect mai mare la varstnici
decat la tineri
- HVS creste riscul de IMA si MS
 Dislipidemia

- tinte terapeutice

- LDL c < 100 mg/dl

- HDL c >40 mg/dl, non HDL-c
<130mg/dl
- colesterol < 175 mg/dl
- trigliceride < 150 mg/dl
Medicamente antiagregante plachetare

aspirina 75 162 mg/zi

-reduce riscul de IMA , stroke
- indicatie indefinita n angina de efort

clopidogrel
-in angina stabila nu are beneficii versus
aspirina si nici in asociere cu aspirina
- indicat in contraindicatiile aspirinei
Medicamente antiischemice
Nitrati
- mecanism de actiune
presupune endoteliu functional,
patrundere in FMN

- cresc NO sau nitrosothioli

- activeaza GMP - reduc penetratia

Ca in celule

- vasodilatatie
 Nitrati

- preparate

- nitroglicerina 0,4mg , tablete, spray

- isosorbid dinitrat 10-40mg

- isosorbid 5 mononitrat
- nitroglicerina topica
 Nitrati - efecte secundare

- toleranta la nitrati

frecventa la patch nitoglicerina

nu apare la nitoglicerina sl
mecanism : depletia grupari SH
down reglarea receptori
radicali liberi de oxigen

profilaxie : administrare la intervale 12 ore,

vitamine antioxidante
- sindromul de intrerupere
angina pectorala
Medicamente antiischemice

Betablocantele

- scad mortalitatea post IMA

- nu sunt studii la angina stabila, nu sunt

argumente pentru a nu considera aceste
efecte posibile si la angina de efort
 BETABLOCANTE

- preparate

- beta1 blocante cardioselective

- metoprolol
- atenolol
- bisoprolol
- activitate simpaticomimetica intrinseca

- acebutolol, pindolol
 betablocante -proprietati

- antiischemice - sotalol, acebutolol

- antiaritmice - sotalol, acebutolol

- alfa si beta blocante - labetalol `

- ANTAGONISTII DE CALCIU
- blocarea canalelor L de calciu -voltaj dependente

- dihidropiridine
-nifedipina, amlodipina, plendil, lacidipna, lercanedipina)
- fenylalkylamine
- verapamil
- benzotiazepine
- diltiazem

- fenylalkylamine
- reduc refacerea canalelor de calciu -
bradicadizante, tulburari de conducere
- dihidropiridine
-nu influenteaza refacerea canalelor de calciu, redominant reduc
contractilitatea FMN
 Alegerea intre betablocante si
antagonisti de calciu non DHP

- betablocantele par sa aiba o mai buna

eficacitate in angorul de efort

- indicatii:
- post IM
- insuficiena cardiac

- diltaiazem, verapamil

- indicatie:
- angorul fara raspuns la betablocante
 Alegerea intre betablocante si
antagonisti de calciu nonDHP
- antagonistii de calciu
- astm, BPOC, arterita, contraindicatii betablocante
- angina Prinzmetal
- DHP
- HTA, bradicardie, boala nod sinusal

- diltiazem, verapamil

- HTA, tahicardie
 Terapia combinata

- betablocante si DHP
- in angina de efort

- betablocante + nonDHP - contraindicat

- DHP + nitrati
- vasodilatatia poate fi foarte puternica
 IEC
- indicaii n angina stabil cu

- HTA
- diabet
- disfuncie de VS

- boal vascular extins: AVC, BVP

 Abordarea pacientului cu angina stabila

- 1. Identificarea factorilor precipitanti

- 2. Identificarea si tratamentul factorilor de risc

- 3. Initierea terapiei
- aspirina + betablocante

nu controleaza angina

- aspirina + betablocante + antagonisti de calciu

 Terapia de revascularizare

Revascularizarea percutana :
angioplastia cu balon, aterectomia, stent

- extinsa de la boala univasculara la trivasculara

- indicatia:

- severitatea leziunii - lungime, localizare, tortuozitate,

calcificare
- riscul de restenoza

- nevoia de revascularizare completa - disfunctia VS

- preferinta pacientului
 Terapia de revascularizare

Revascularizarea percutana :
angioplastia cu balon, aterectomia,
stent metalic
- restenoza: - stenoza 50%,
- pierderea 50% din diametrul obtinut

- incidenta 40% la 6 luni

- remodelare maladaptativa
- ingrosare intimala, proliferarea neointimei
- preventia restenozei
- stent, Rx intracoronar beta, gamma + stent
- rapamicina (Sirolimus)
Bypass aortocoronar :

- indicatia:
- tricoronarieni, leziuni multiple
- FE% scazuta, IVS

- tehnica chirurgicala
- vena safena
- artera mamara interna -
(rezultate mai bune patentei grefei pe termen lung)

- circultie extracorporeala + solutii cardioplegice

- cord batand
Revascularizarea interventionala in
angina stabila la efort :

- nu are beneficii fata de terapia medicamentoasa

- indicatii
- boala cu simptome necontrolate de terapia
medicamentoasa
- leziuni ce pot fi tratate interventional la
pacienti cu stenoze >70% bi sau trivasculare
si functie cardiaca normala (FE%)
Revascularizarea interventionala in
angina stabila la efort :

- Bypass aorto-coronarian:

- indicatii
- stenoze >70% in leziuni bi sau trivasculare
si functie cardiaca alterata (FE% <)
- leziuni de left main, artera descendenta
anterioara
- diabetici cu stenoze >70% si leziuni bi sau
trivasculare