Ordin24-30 1 2012-Fin

Anexa 3-a
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT
SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ..
LUNA .. ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i

validate de SNSPMPDSB :
Nr. cazuri externate
raportate la Nr. cazuri Nr. cazuri externate
Nr. cazuri ICM realizat pentru
Secia SNSPMPDSB externate raportate si nevalidate
externate, cazurile validate
fr cazuri
reinternate i
reinternate
transferate*
i transferate
TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i
casele de asigurri de sntate
*) conform art. 71 alin.(3) i (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare;
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI
Director general Director general
49
Anexa 3-a (continuare)
1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU
FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ..
TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .. ANUL
Nr. cazuri Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB:
externate si
Coeficientul
raportate Nr. cazuri externate
Nr. cazuri externate, Nr. cazuri externate, cazurilor
Secia la fr cazurile ICM realizat
reinternate i transferate, care reinternate i transferate, fr extreme - K
SNSPMPDSB reinternate i
au primit avizul comisiei de avizul comisiei de analiz**
transferate
analiz*
TOTAL SPITAL x x
Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate
i se utilizeaz pentru analiza activitii trimestriale a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
*) conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
**) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor
cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate

50
1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU
FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..
Cazuri externate Valoarea relativ

Cazuri externate Cazuri externate
raportate validate a DRG - ului
Data externrii * Numrul de raportate validate raportate validate
Cod de de SNSPMPDSB, corespunztor
( se raporteaz n nregistrare al i invalidate de de SNSPMPDSB, Coeficientul
identificare a reinternate i cazului ( se
ordine Foii de Secia SNSPMPDSB reinternate i cazurilor
cazului transferate, care au completeaz doar
cronologic) Observaie (fr cazurile transferate, fr extreme - K
externat primit avizul pentru cazurile
zz..ll.aa.hh Clinic General reinternate i avizul comisiei de
comisiei de validate)
transferate)** analiz**
analiz**
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9
TOTAL ***) x x ***) ***) ***) ****) x

Informaiile din formulare se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri
de sntate n format electronic; n coloanele C1C4 se regsesc informaii corespunztoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB
*) se ordoneaz cronologic n funcie de data externrii, pentru perioada aferent trimestrului respectiv, precum i pentru perioada de la nceputul anului i pn la nceputul trimestrului
respectiv; se completeaz n cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)
**) n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre:
- 1 n col. C5 pentru cazurile externate fr cazurile reinternate i transferate;
- 2 n col. C6 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
- 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri
care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate
reinternate sau transferate)
n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completeaz cifra 0 doar n col. C5 .
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaie Clinic General = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este
nscris cifra 3
****) Total col. C8 = numr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB
51
1.3.1 RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU
FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..
Nr. cazuri ponderate, validate de SNSPMPDSB:

Nr. cazuri
externate si Coeficientul
raportate Nr. cazuri ponderate cazurilor
Secia Nr. cazuri ponderate, Nr. cazuri ponderate,
la SNSPMPDSB fr cazurile extreme - K
reinternate i transferate, care reinternate i transferate, fr
reinternate i
au primit avizul comisiei de avizul comisiei de analiz
transferate
analiz
C1 C2 C3 C4 C5 C6
TOTAL *) *) *) *) x
SPITAL
1. Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de
sntate, electronic i pe suport de hrtie
2. Formularul 1.3.1 constituie un raport centralizator ntocmit pe baza datelor din formularul 1.3;
*) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.3
total col. C3 + total col. C4 + total col. C5 = total col. C8 din formularul 1.3

52
1.4 RAPORT PRIVIND NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECREI GRUPE DRG N
SECIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIV A SPITALULUIN
TRIMESTRUL..ANUL
Numr zile de spitalizare peste

Categorie Medical,
Categoria major de mediana fiecrei grupe DRG
Nr. crt. Chirurgicala sau Altele Grupa de diagnostic1
diagnostic (CMD)1 n secia/compartimentul de TI
(M/C/A)1
a spitalului*
1
Conform Anexei 17 B la Ordinul nr. 1723/950/2011
Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i
casele de asigurri de sntate
*) reprezint diferena dintre numrul de zile de spitalizare realizate corespunztoare fiecrei grupe de diagnostic i mediana aferent aceleiai grupe de
diagnostic prevzut n Anexa nr. 17 B II la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. nr. 1723/950/2011.

53
Anexa 3-b
Judeul ...
Localitatea .
Furnizor de servicii medicale .
1.1 DESFURTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE
SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA.ANUL.
Nr. cazuri Nr. cazuri Tarif pe caz

1 Suma de plat*
externate n ICM contractat ponderate ponderat2
perioada
C1 C2 C3 = C1 x C2 C4 C5= C3 x C4
1
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011
2
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011
*) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011
Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
Not: Desfurtorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la
casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
54
Anexa 3-b (continuare)
Judeul ...
Localitatea .
1.2 DESFURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE
SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ANUL
Nr. cazuri
externate
Nr. cazuri raportate si
Nr. cazuri externate raportate validate in
Nr. cazuri Suma rmas de
externate, si validate in luna luna
externate, ICM contractat2 Nr. cazuri Tarif pe caz plat pentru luna
raportate i anterioara 1 anterioara, Suma realizata*
raportate n luna ponderate ponderat3 curent4
nevalidate in (reinternate i ponderate
curenta
luna anterioara1 transferate) (reinternate
i
transferate)
C5=(C1- C8 = (C5xC7) -
C1 C2 C3 C4 C6=C3 x C4 C7 C9
C2) x C4 (C6xC7x50%)
1
Conform raportului 1.1 din Anexa 3 a la prezentul ordin
2
Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011
3
Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare,
se realizeaz n procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepia situaiilor prevzute la art. 9 alin.(3), respectiv la alin.(4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011 ;
4
Reprezint diferena dintre suma realizat din col. C8 din desfurtorul 1.2 i suma din col. C5 din desfurtorul 1.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea
*) Se deconteaz suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011;

Not: Desfurtorul 1.2 din Anexa 3-b se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurri de
sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
55
Judeul ...
Localitatea .
1.3. DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE
BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .ANUL..
Cazuri Cazuri
Cazuri externate externate
Data Numrul
externate raportate i raportate i Valoarea
externrii * de
Cod de raportate i validate de validate de relativ a Coeficientul
( se nregistrar
identificare validate de SNSPMPDSB, SNSPMPDSB, DRG - ului cazurilor Tarif pe caz Suma Suma
raporteaz e al Foii de Secia ponderat2
a cazului SNSPMPDSB reinternate i reinternate i corespunztor extreme contractat realizat****
n ordine Observaie
externat (fr cazurile transferate, care transferate, cazului K1
cronologic) Clinic
reinternate i au primit avizul fr avizul validat
zz..ll.aa.hh General
transferate)** comisiei de comisiei de
analiz** analiz**
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12
x
TOTAL SPITAL ***)
Precizare: Numrul de cazuri nu poate depi un numr maxim de cazuri calculat la capacitatea maxim de funcionare a spitalului, raportat la prevederile art. 4 alin.(1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr.
1723/950/2011;
1
Conform formularului 1.3 din Anexa 3 a la prezentul ordin;
2
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011;
*) se ordoneaz cronologic n funcie de data externrii, pentru perioada aferent trimestrului respectiv, precum i pentru perioada de la nceputul anului i pn la nceputul trimestrului respectiv; se completeaz n
cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)
**) Pentru un caz externat, raportat i validat de SNSPMPDSB se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre:
- 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de
spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate)
Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este nscris cifra 3
***) Total col. C8 = numr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB = Total col. C8 din formularul 1.3 din Anexa 3-a
****) Corespunztor unui caz notat n col. C5 cu cifra 1, suma realizat se calculeaz conform formulei : C12=1xC8xC9xC10; Corespunztor unui caz notat n col. C6 cu cifra 2, suma realizat se calculeaz
conform formulei : C12=1xC8xC9xC10; Corespunztor cazului notat n col. C7 cu cifra 3, suma realizat se calculeaz conform formulei: C12=1xC8xC9xC10x50%; Cifra 1 reprezint un caz externat
raportat i validat de SNSPMPDSB
Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a
anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s
se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.
Not: Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-b se ntocmete trimestrial i se transmite electronic la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn
la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
56
Judeul ...
Localitatea .
1.3.1 DESFURTOR CENTRALIZAT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU,
FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .ANUL..
Nr. cazuri ponderate i validate de SNSPMPDSB corespunztoare sumei

contractate1
Nr. cazuri Nr. cazuri

Coeficientul cazurilor
Nr. cazuri ponderate ponderate Tarif pe caz ponderat3 Suma
extreme K2
ponderate fr reinternate i reinternate i contractat Suma realizat4
Secia cazurile transferate, care transferate, fr
reinternate i au primit avizul avizul comisiei
transferate comisiei de de analiz
analiz
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8
TOTAL *)
1
Total col. C2+total col. C3+total col. C4 total col. C8 din desfurtorul 1.3
2
Conform formularului 1.3.1 din Anexa 3 a la prezentul ordin;
3
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011;
4
Suma realizat se calculeaz conform formulei C8 =[ (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x50%]
*) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a
anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s
se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.

Not: 1. Desfurtorul 1.3.1 din Anexa 3-b se ntocmete trimestrial n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se transmite electronic i pe suport de
hrtie la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
2. Desfurtorul 1.3.1 din Anexa 3-b se ntocmete dup validarea de ctre CAS a datelor din desfurtorul 1.3 i pentru un numr de cazuri ponderate i validate de SNSPMPDSB a cror
contravaloare se ncadreaz n suma contractat
57
Anexa 3-c
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE
BAZ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .. .
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .. ANUL.

raportate la Nr. cazuri externate raportate
raportate i validate de
Secia/compartimentul* SNSPMPDSB si nevalidate
SNSPMPDSB
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS) din
alte spitale
Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre
spital i casele de asigurri de sntate

58
Anexa 3-d
Judeul ...
Localitatea .
1.1 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE
RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE -
PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL.
Tarif pe zi de
spitalizare pe Suma
Nr. cazuri externate Total zile spitalizare Durata optim de
Secia/compartiment* secie/compartiment, realizat***
realizate efectiv realizate** spitalizare 1
contractat2
C6= C2xC4xC5 sau
C1 C2 C3 C4 C5
C6=C3 x C5
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizata de MS) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatric-distrofici, neonatologie prematuri mici i foarte mici, TBC, pentru seciile/spitalele de psihiatrie
cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si internrile dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale,
precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz lunar n funcie de numrul de zile de
spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.C6 = col. C3 x col. C5
***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011
1
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim
i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105,
113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga
durata (ani), se va trece durata efectiv realizata
2
Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru seciile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la natere corespunztoare gradului I de
prematuritate (conform definiiei OMS) casele deconteaz la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

Not: Desfurtorul 1.1 din Anexa 3-d se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate
de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
59
Anexa 3-d(continuare)
Judeul ...
Localitatea .
RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE -
PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA.ANUL.
Suma
Nr. cazuri Tarif pe zi de rmas
Nr. cazuri
externate, Total zile spitalizare pe de plat
externate,
raportate i spitalizare Durata optim de secie/comparti Suma realizat*** pentru
Secia/compartiment* raportate n
nevalidate in efectiv spitalizare 2 ment, luna
luna curenta
luna anterioara1 realizate** contractat3 curent4
C7= (C2-C3)xC5xC6 sau
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C8
C4 x C6
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatric-distrofici, neonatologie prematuri mici i foarte mici, TBC, pentru seciile/spitalele de psihiatrie
cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si internrile dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale,
precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz lunar n funcie de numrul de zile de
spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.C7 = col. C4 x col. C6
***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011
1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim
durata (ani), se va trece durata efectiv realizata
3
4

Not: Desfurtorul 1.2 din Anexa 3-d se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate
60
Anexa 3-d (continuare)
Judeul ...
Localitatea .
1.3 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, DAC
ACESTEA NU POT FI EFECTUATE N CONDIIILE ASISTENEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU
LUNA/TRIM..ANUL.
Nr. zile de spitalizare Nr. zile de spitalizare Tarif/zi de spitalizare

Secia/compartiment* Suma contractat Sum realizat**
contractat realizat contractat
C0 C1 C2 C3 C4=C1xC3 C5=C2xC3
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de ngrijiri paliative (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS) din alte spitale
**) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima tez din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011

Not: Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-d se ntocmete bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru n 2 exemplare, dintre care unul rmne
la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare
de servicii medicale spitaliceti
61
Anexa 3-d (continuare)
Judeul ...
Localitatea .
RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN
ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL.
Nr. cazuri Tarif pe zi de
Nr.cazuri
externate, Total zile spitalizare pe
externate Durata optim Sum contractat Suma realizat***
Secia/compartiment* raportate i spitalizare efectiv secie/compart.,
contractate de spitalizare 2
validate1 realizate** contractat3
C7= C2xC5xC6 C8= C3xC5xC6 sau
C1 C2 C3 C4 C5 C6
C4xC6
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS ) din alte spitale
**) Se va completa trimestrial pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si internrile dispuse
prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile
medicale spitaliceti se deconteaz n funcie de durata de spitalizare efectiv realizat, cazuri n care suma realizat col. C8 = col. C4 x col. C6
***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011 ; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de
20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca
regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.
1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim
durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
3

Not: Desfurtorul 1.4 din Anexa 3-d se ntocmete trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate
62
Anexa 3-e
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE
PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ..
LUNA .. ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i validate de

SNSPMPDSB:
Nr. cazuri externate raportate Nr. cazuri externate raportate
Secia/compartimentul* la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate Nr. cazuri externate, si nevalidate
fr cazuri reinternate reinternate i transferate**
i transferate
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat prin ordin al ministrului sntii din spitale de cronici i de recuperare
Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate
**) conform art. 71 alin.(3) i (4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare ;

63
Anexa 3-e ( continuare)
1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE

CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ..
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .. ANUL.
Numrul de
Cazuri externate raportate,
nregistrare al Cazuri externate raportate, Cazuri externate raportate,
Data externrii* ( se Cod de validate de SNSPMPDSB,
Foii de Secia/comparti validate i invalidate de validate de SNSPMPDSB,
raporteaz n ordine identificare a reinternate i transferate, care
Observaie mentul** SNSPMPDSB (fr cazuri reinternate i transferate, fr
cronologic) zz.ll.aa.hh cazului externat au primit avizul comisiei de
Clinic reinternate i transferate)*** avizul comisiei de analiz***
analiz***
General
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
TOTAL ****) x x ****) ****) ****)

Informaiile din formulare se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri
de sntate, n format electronic; n coloanele C1C4 se regsesc informaii corespunztoare cazurilor externate i raportate la SNSPMDSB
**) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS, din spitale de cronici i de recuperare
***) n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre:
- 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri
care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate
reinternate sau transferate)
n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completeaz cifra 0 doar n col. C5 .
****) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaie Clinic General = Nr. cazuri externate i raportate la SNSPMDSB
Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este
nscris cifra 3
64
Anexa 3-e ( continuare)
1.2.1 RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE
CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ..
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .. ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB:

Nr. cazuri externate,
Nr. cazuri externate raportate la reinternate i
Secia/compartimentul* Nr. cazuri externate fr cazuri reinternate i
SNSPMPDSB transferate, care au
reinternate i transferate transferate, fr avizul
primit avizul comisiei
comisiei de analiz
de analiz
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL **) **) **) **)

1. Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de
sntate, electronic i pe suport de hrtie
2. Formularul 1.2.1 constituie un raport centralizator ntocmit pe baza datelor din formularul 1.2.
*) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS, din spitale de cronici i de recuperare
**) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.2
total col. C3 = total col. C5 din formularul 1.2; total col. C4 = total col. C6 din formularul 1.2; total col. C5 = total col. C7 din formularul 1.2;

65
Anexa 3-f
Judeul ...
Localitatea .
1.1 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE,
ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI
ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA.ANUL.
Nr. cazuri externate Tarif mediu pe caz

Suma realizat**
Secia/compartiment* realizate rezolvat, contractat
C1 C2 C3 C4= C2xC3
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS din spitale de cronici, de recuperare
**) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011

Not: Desfurtorul 1.1 din Anexa 3-f se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate
66
Anexa 3-f(continuare)
Judeul ...
Localitatea .
1.2 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE,
ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI
ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU
LUNA.ANUL.

Nr. cazuri externate raportate i validate Suma rmas de
raportate i Tarif mediu pe caz
realizate n luna in luna anterioara1 Suma realizat*** plat pentru luna
Secia/compart.* nevalidate in luna rezolvat, contractat**
curent (reinternate i curent2
anterioara1
transferate)
C6= (C2-C3)xC5-
C1 C2 C3 C4 C5 C7
C4xC5x50%
TOTAL SPITAL
**) conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din H.G. nr. 1389/2010,
cu modificrile i completrile ulterioare, se realizeaz n procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepia situaiilor prevzute la art. 9 alin.(3), respectiv la alin.(4) din Anexa
nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011;
***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011
1
Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
2

Not: Desfurtorul 1.2 din anexa 3-f se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la
casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceti
67
Judeul ...
Localitatea .
1.3 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT
CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I
COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL.
Cazuri externate
Cazuri externate
Cazuri externate raportate i
Numrul de raportate i
raportate i validate de
Data externrii* ( se nregistrare validate de Tarif mediu
validate de SNSPMPDSB,
raporteaz n ordine al Foii de Cod de identificare Secia/ SNSPMPDSB, pe caz Suma Suma
SNSPMPDSB reinternate i
cronologic) Observaie a cazului externat compartimentul** reinternate i rezolvat, contractat realizat****
( fr cazuri transferate, care
zz.ll.aa.hh Clinic transferate, fr contractat
reinternate i au primit avizul
General avizul comisiei
transferate)*** comisiei de
de analiz***
analiz***
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10
x
TOTAL x
Precizare: Numrul de cazuri nu poate depi un numr maxim de cazuri calculat la capacitatea maxim de funcionare a spitalului, raportat la prevederile art. 4 alin.(1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr.
1723/950/2011;
**) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS, din spitale de cronici i de recuperare
***) Pentru un caz externat, raportat i validat de SNSPMPDSB se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre:
- 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de
spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate)
Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este nscris cifra 3
****) Corespunztor unui caz notat n col. C5 cu cifra 1, suma realizat se calculeaz conform formulei : C10=1 x C8; Corespunztor unui caz notat n col. C6 cu cifra 2, suma realizat se calculeaz conform
formulei : C10= 1 xC8; Corespunztor cazului notat n col. C7 cu cifra 3, suma realizat se calculeaz conform formulei: C10= 1 x C8 x 50%; Cifra 1 din formulele anterioare, reprezint un caz externat,
raportat i validat de SNSPMPDSB
Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20
decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a
trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.
Not: Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-f se ntocmete trimestrial i se transmite electronic la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn
la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
68
Judeul ...
Localitatea .
1.3.1 DESFURTOR CENTRALIZAT, PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE,
ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N
SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB corespunztoare

sumei contractate:1
Nr. cazuri externate, Tarif mediu pe caz Suma
Secia/compartimentul* Nr. cazuri externate fr reinternate i Suma realizat**
reinternate i transferate, rezolvat, contractat contractat
cazuri reinternate i transferate, care au
fr avizul comisiei de
transferate primit avizul comisiei
analiz
de analiz
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
TOTAL SPITAL x
1
Total col. C2 total col. C5 din desfurtorul 1.3; Total col. C3 total col. C6 din desfurtorul 1.3; Total col. C4 total col. C7 din desfurtorul 1.3
**) Suma realizat se calculeaz conform formulei C7 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x50%]
Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de
20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca
regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.

Not: 1. Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-f se ntocmete trimestrial n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se transmite electronic i pe suport de hrtie
la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
2. Desfurtorul 1.3.1 din Anexa 3-f se ntocmete dup validarea de ctre CAS a datelor din desfurtorul 1.3 i pentru un numr de cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB a
cror contravaloare se ncadreaz n suma contractat
69
Anexa 3-g
Judeul ...
Localitatea .
RAPORTARE LUNAR A NOU NSCUILOR PREMATURI DIN SECIILE

NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNAANUL..
Greutatea la
CNP nou-nscut Greutatea la natere
externare
prematur ( grame)
( grame)

Not: Tabelul din Anexa 3-g se ntocmete n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri
de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
mpreun cu factura i documentele justificative privind activitile realizate
70
Anexa 3-h
Judeul ...
Localitatea .
1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN

REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANATE PE BAZ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU
LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu Nr. servicii medicale
medical conform Cap. I
lit. B pct. 1 subpct. 1.1 Tarif** /serviciu
Total sum contractat Total sum realizat*
din Anexa nr. 16 la Contractat Realizat* medical contractat
Ordinul nr.
1723/950/2011
TOTAL X
*) Lunar suma realizat se deconteaz cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizat
se deconteaz numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceti se stabilete conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Not: Desfurtorul 1.1 din Anexa 3-h se ntocmete de ctre furnizorii de servicii medicale spitaliceti ce ncheie contracte de furnizare de servicii medicale
spitaliceti n spitalizare continu i de zi, bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) i cumulat pentru fiecare trimestru n dou exemplare, dintre
care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
71
Anexa 3-h ( continuare)
Judeul ...
Localitatea .
1.2. DESFURTOR PRIVIND EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE

SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU
LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu medical

conform Cap. I lit. B pct. 1 Numr nregistrare fi pentru CAS la care este luat n Total servicii medicale
CNP asigurat
subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 spitalizare de zi eviden asiguratul spitaliceti realizate
la Ordinul nr. 1723/950/2011
C0 C1 C2 C3 C4
TOTAL X X X
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

72
Judeul ...
Localitatea .
2.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN

REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU
LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu Nr. servicii medicale - cazuri

medical efectuat in Tarif** /caz rezolvat
Total sum contractat Total sum realizat*
regim de spitalizare de Contractat Realizat* contractat
zi - caz
TOTAL X
*) Lunar suma realizata se deconteaz cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizata
se deconteaz numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceti se stabilete conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

73
Judeul ...
Localitatea .
2.2. DESFURTOR PRIVIND EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE

SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI I FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ
REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu medical

Numr nregistrare fi CAS la care este luat n Total servicii medicale
efectuat in regim de CNP asigurat
pentru spitalizare de zi eviden asiguratul spitaliceti-cazuri realizate
spitalizare de zi - caz
C0 C1 C2 C3 C4
TOTAL X X X
Total col.C4 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

74
Anexa 3-i
Judeul ...
Localitatea .
1. Desfurtorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate n cabinetele medicale de specialitate n : oncologie medicala, diabet zaharat,
nutriie si boli metabolice, cabinete de boli infecioase i n cabinetele de planificare familial n care i desfoar activitatea medici cu specialitatea
obstetric-ginecologie, care se afl n structura spitalului ca uniti fr personalitate juridic, precum i n cabinetele de specialitate din ambulatoriul
integrat al spitalului finanate din fondul alocat pentru asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice, respectiv din fondul
alocat asistenei medicale spitaliceti pentru cabinetele prevzute la art. 48 alin.(4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei
medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010, cu
modificrile i completrile ulterioare*
*) Conform Actului adiional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
Precizare:
Desfurtorul de la pct. 1 se adapteaz conform modelelor desfurtoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitile
clinice
2. Desfurtorul sumelor acordate pentru investigaiile paraclinice efectuate n regim ambulatoriu, finanate din fondul alocat asistenei medicale
spitaliceti pentru serviciile medicale paraclinice*
*) Conform Actului adiional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
Precizare :
Desfurtorul de la pct. 2 se adapteaz conform modelelor desfurtoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile
paraclinice


Not: Desfurtoarele din Anexa 3-i se ntocmesc lunar i cumulat pentru fiecare trimestru n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de
asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti
75
Anexa 3-j
Judeul ...
Localitatea .
FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIV A OPORTUNITII INTERNRII CAZURILOR DE URGEN

PENTRU TRIMESTRUL
Numr cazuri
externate - spitalizare
continu, raportate i
validate de
Criterii de evaluare trimestrial retrospectiv a oportunitii internrii cazurilor de urgen*
SNSPMPDSB
( cazuri acute care au
fost internate prin
spitalizare continu ca
i cazuri de
urgen)**
C1 C2 C3 C4
Pierderea subit a cunotinei Include com sau incapacitate de rspuns la stimuli, schimbare acut n starea de
contien a pacientului. Include i pierderea contienei ca urmare a traumelor.
Exclude dezorientare sau confuzie.
Puls anormal O frecven periferic sub 50/min sau mai mare de 140/min, nregistrat cu dou
2
ocazii separate la distan de cel puin 5 minute.
Tensiune anormal O presiune sistolic sub 90 sau peste 200 mmHg, i un o valoare diastolic de sub
3
60 sau peste 120 mmHg.
Pierderea acut a vederii sau a auzului Pierdere sever parial sau total i care s-a instalat rapid i a persist n
4
momentul internrii.
Pierderea acut a capacitii de a mica o Include rni cauzate de traume majore (fractur a oaselor membrului pelvin,
parte important a corpului paralizie a piciorului sau braului; fractur a coloanei vertebrale n zona cervical;
5
disfagie acut cu risc de aspiraie). Exclude rnile izolate ale minilor sau
picioarelor.
6 Febr persistent Febr de cel puin 5 zile (3 zile) cu temperatur de peste 38 C.
Sngerare abundent Include hemoragie continu cu orice localizare, care nu se poate trata n
7 Departamentul de urgen (UPU/CPU/Camer de gard). Include orice suspiciune
de sngerare intern.
Anomalie sever a electroliilor serici sau Msurarea efectuat n momentul sosirii n UPU/CPU, dup cum urmeaz:
8
a unui gaz din snge Sodiu <123 sau >156 mEq/L
76
Potasiu <2.5 sau >6.0 mEq/L
Bicarbonat <20 sau >36 mEq/L
pH arterial pH <7.3 sau >7.45
Calcemie seric < 3 mmol/L sau > 6 mmol/L
PaCO2 >50 mmHg
PaO2 <50 mmHg
Anomaliile eletrocardiogramei Rezultatele EKG efectuat la prezentare, care sugereaz ischemie miocardic
9a
acut recent.
Suspiciune clinic i biologic de Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, n absena modificrilor ECG
9b
ischemie miocardic acut sau a enzimelor miocardice
Dehiscena plgilor Include doar complicaiile postterapeutice sau deschiderea plgilor sau leziuni
10
care necesit nchidere/sutur.
Durere paralizant Durere sever cu suspiciune de urgen medical, fr a putea fi diagnosticat sau
11
tratat adecvat n departamentul de urgen.
Necesitatea administrrii medicaiei Include administrarea medicaiei IV, IM, IT, i intra-arterial cel puin la 8 ore. De
parenterale i/sau repleie volemic asemenea, include ordinul pentru medicaia IV cel puin la 8 ore i stabilizarea
12
prin insulin pentru pacienii tineri cu diabet sever.
Exclude ordinul de a menine accesul venos continuu.
Procedur semnificativ n primele 24 de Semnificativ nseamn c necesit anestezie regional sau general i realizarea
13 ore de la internare ntr-o unitate specializat (cum ar fi sala de operaii). Include practic toate
operaiile efectuate n urgen.
*) conform art. 4 alin.(7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
**) Fiecrui caz externat - spitalizare continua, raportat i validat de coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar
Bucureti (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continua ca i caz de urgen) i corespunde un singur criteriu din cele nominalizate n col. C2 din
tabel


Not: Formularul din Anexa 3-j se ntocmete n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de
asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale
spitaliceti mpreun cu factura i documentele justificative privind activitile realizate
77
Anexa 3-k
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITATII SANITARE CU PATURI

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.
Date de identificare al cazului externat invalidat REGULI DE VALIDARE*

Nr. de Grupa A Grupa B
Cod de
nregistrare
identifi- Data
Nr. Nume Nr. Foaie de
care a exter-
crt. secie secie Observaie
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
cazului nrii
Clinic
externat
General
Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de
asigurri de sntate, n format electronic
*) conform Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurari de Sanatate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a
Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea
78

Ordin24-30 1 2012-Fin

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ordin24-30 1 2012-Fin

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa 3-a

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Nr. cazuri externate raportate i

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

Cazuri externate Valoarea relativ

TOTAL ***) x x ***) ***) ***) ****) x

Nr. cazuri ponderate, validate de SNSPMPDSB:

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

Numr zile de spitalizare peste

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

Nr. cazuri Nr. cazuri Tarif pe caz

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Nr. cazuri ponderate i validate de SNSPMPDSB corespunztoare sumei

Nr. cazuri Nr. cazuri

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Nr. cazuri externate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Nr. zile de spitalizare Nr. zile de spitalizare Tarif/zi de spitalizare

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Nr. cazuri externate raportate i validate de

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE

TOTAL ****) x x ****) ****) ****)

Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB:

TOTAL SPITAL **) **) **) **)

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT

Nr. cazuri externate Tarif mediu pe caz

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Nr. cazuri externate,

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB corespunztoare

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

RAPORTARE LUNAR A NOU NSCUILOR PREMATURI DIN SECIILE

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

1.2. DESFURTOR PRIVIND EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE

Denumire serviciu medical

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

2.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN

Denumire serviciu Nr. servicii medicale - cazuri

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

2.2. DESFURTOR PRIVIND EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE

Denumire serviciu medical

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

*) Conform Actului adiional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIV A OPORTUNITII INTERNRII CAZURILOR DE URGEN

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITATII SANITARE CU PATURI

Date de identificare al cazului externat invalidat REGULI DE VALIDARE*

S-ar putea să vă placă și

TOTAL ) x x ) ) ) ****) x

TOTAL ) x x ) ) )

TOTAL SPITAL ) ) ) )