f11 PDF

EFECTELE MEDICO-BIOLOGICE ALE ACCIDENTULUI NUCLEAR DE
LA CERNOBL
Ion Bahnarel, dr. n medicin, conf.univ., Ludmila Corechi, dr. n biologie, conf. cercet.,
Mihai Moldovanu, dr. n medicin, Centrul Naional tiinifico-Practic
de Medicin Preventiv
Sntatea populaiei constituie o component prioritar i indispensabil n dezvoltarea durabil

a societii [9]. Reducerea riscurilor pentru sntate este o preocupare major a omenirii, a medicilor
i a politicienilor [11]. Eforturile tuturor organizaiilor i ale instituiilor de sntate public din toat
lumea sunt orientate spre reducerea i eliminarea, oriunde este posibil, a riscurilor pentru sntatea
populaiei. De aceea, cunoaterea riscurilor, care persist n societate, este o necesitate major, n plan
mondial atenia specialitilor fiind focalizat asupra estimrilor de risc.
Strategia de combatere i de profilaxie a riscurilor, este o direcie prioritar a sistemului de
sntate, n Republica Moldova, ea gsindu-se reflectare att n actele normative n vigoare, ct i n
Proiectul Politicii Naionale de Sntate.
O problem important de sntate public o constituie iradierea populaiei de la sursele naturale
i de la cele artificiale, de asemenea i n urma unor accidente nucleare ori urgene radiologice, care
prezint un risc genetic i o ans sporit de manifestare a oricrei modificri maligne radioinduse [6].
Studiile recente, efectuate de ctre instituiile tiinifice mondiale cu renume i de ctre organismele
internaionale (OMS, CIRP, AIEA), relev tendine pozitive ale fenomenului de iradiere a populaiei
n ultimii ani. Aceast situaie nclin favorabil balana beneficiu-risc, insistnd, n mod special, asupra
necesitii inerii sub un control permanent a surselor de iradiere a populaiei, necesitnd elaborarea
unor msuri adecvate de radioprotecie.
La 26 aprilie 1986 reactorul nuclear nr.4 al centralei atomice de la Cernobl a fost distrus. O
cantitate de radioactivitate de ordinul a ~300 MCi a fost eliberat n atmosfer timp de circa 10 zile,
contaminnd ntr-o msur semnificativ o zon de 150 000 km2, n care intra teritorii ce aparin
Belarusiei, Ucrainei i Federaiei Ruse, locuit de circa 6 mln de oameni, care a provocat o cretere
detectabil a radioactivitii n cea mai mare parte a Europei. Accidentul nuclear de la Cernobl
(ANC) are doua componente: explozia reactorului nuclear RBMK nr.4 i afectarea sntii din cauza
radioactivitii eliberate.
Energetica nuclear civil a cunoscut dou accidente majore: cel de la reactorul UNGG de
la Windscale din Marea Britanie n 1957 i cel de la reactorul REP nr.2 de la centrala Three Mile
Island din SUA n 1979. Fiecare dintre acestea a fost clasificat pe nivelul 5 al scrii internaionale a
evenimentelor nucleare, elaborate dup ANC - scara INES-, care cuprinde 8 niveluri (de la 0 la 7).
Realitatea efectelor asupra sntii, care au urmat accidentului de la Cernobl, a dat natere,
ncepnd din anul 1986, la numeroase polemici. Obiectivitatea tiinific n materie a fost i este
adesea absent.
ONU a ncredinat Comitetului tiinific al Naiunilor Unite asupra Efectelor Radiaiilor
Ionizante (UNSCEAR) (reprezentani a 21 de ri particip la lucrrile acestui organism internaional)
misiunea de a evalua nivelurile de expunere la radiaii ionizante i efectele acestora. n baza elaborrilor
tiintifice ale UNSCEAR, guvernele din lumea ntreag i fundamenteaz estimrile de risc i regulile
de radioprotecie.
n paragraful 136 al raportului, remis ONU de ctre UNSCEAR la 6 iunie 2000, se menioneaz
urmatoarele: Cu excepia creterii incidenei cancerului glandei tiroide la copiii expui, nu exist nici
o dovad privind impactul major asupra sntii publice la 14 ani de la accidentul de la Cernobl.
Nu s-au observat creteri ale frecvenei sau ale mortalitii prin cancer, ce poate fi atribuit radiaiilor
ionizante. Riscul de leucemie, o preocupare major, nu a crescut esenial la participanii la diminuarea
consecinelor accidentului nuclear de la Cernobl (PDCANC). De asemenea, nu exist nici o dovad
tiinific despre sporirea incidenei altor maladii nonmaligne, somatice sau mintale asociate radiaiilor
ionizante. De menionat c aceste concluzii ale UNSCEAR sunt coerente cu observaiile fcute dup
151
1945 pe 86500 de supravieuitori ai bombardamentelor de la Hiroshima i Nagasaki, care constituie
grupul de studiu epidemiologic numit Cohorta Hiroshima-Nagasaki. Evident c aceti supravieuitori
au primit doze i chiar debite de doz cu mult mai mari dect cei iradiai drept rezultat al ANC.
Din cauza efectelor acute ale ANC 31 de persoane au decedat. Explozia a ucis 2 operatori,
dintre cele 134 de persoane care au suferit iradieri acute 28 au decedat la 3 luni de la accident, un
pacient a decedat de o tromboz coronar [5]. Circa 1800 de cazuri de cancer al glandei tiroide
au fost nregistrate la nceputul anului 2000 printre persoanele care aveau sub 18 ani la momentul
accidentului. S-a evideniat o cretere a numrului de sinucideri printre PDCANC i n populaia
evacuat, care a cunoscut o diminuare considerabil a calitii vieii. Populaia evacuat i PDCANC
(313 000) au suferit cel mai mult n urma ANC. Nu s-au observat creteri ale anomaliilor congenitale,
ale leucemiilor sau cancerelor solide (altele dect cancerele de tiroid) [5].
Cercettorii din Frana nu au pus n eviden nici un efect patologic legat de ANC. Creterea
dozelor de radiaie ionizant primite de ctre populaia francez drept rezultat al ANC timp de 60
de ani dup catastrof va fi de ordinul 1/100 din radioactivitatea natural. In rile din est i sud-est,
plasate pe direcia vnturilor, care au transportat radioactivitatea de la Cernobl i considerate cele
mai afectate - excesul de doz a constituit n primele 12 luni dup explozie circa 10 % din cea cauzat
de radioactivitatea natural. Studiile epidemiologice nu au pus n eviden efecte asupra sntii.
Lipsa unui plan de intervenie a fcut ca urmtoarele precauii simple s fie aplicate cu ntrziere:
comunicarea urgent ctre populaie a recomandrilor de a rmne n locuine, cu uile i ferestrele
nchise (informaia a fost dat la 36 de ore dup explozie); interzicerea consumului de lapte proaspat;
a produselor din agricultura local; distribuirea i administrarea imediat a iodurii stabile; distribuirea
echipamentelor de protecie PDCANC, care au acionat la prima ora.
Principalul responsabil pentru accidentele de iradiere n primele sptmni, iar n anii care au
urmat, de numeroasele cazuri de cancer tiroidian, a fost 131I (perioada de semidezintegrare constituie
7,5 zile). Ingestia imediat de iodur stabil satureaz glanda tiroid, blocnd astfel fixarea 131I
cancerigen pe aceast gland.
3,5 mln de ucraineni, inclusiv 1,5 mln de copii, au avut de suferit drept rezultat al ANC, 73000
de persoane au devenit invalizi, circa 50000 km2 din teritoriul Ucrainei a fost contaminat, 91200 de
oameni au fost evacuai.
Circa 70 % din precipitaiile radioactive au czut pe teritoriul Belarusiei, aceast republic
suferind cel mai mult n urma ANC. 20 % din suprafaa mpdurit a republicii i 6000 km de terenuri
arabile continu s fie contaminate i 9 % din bugetul rii este cheltuit anual pentru nlturarea
efectelor ANC. 109000 de persoane au fost evacuate din zona periculoas.
Din Federaia Rus 200000 de persoane au participat la diminuarea consecinelor ANC, dintre
care 46000 au fost declarai invalizi, 1,8 mln de persoane, inclusiv 300000 de copii, continu s
locuiasc n zona contaminat, 57000 km2 din teritoriu a fost contaminat, 50000 de oameni au fost
evacuai din zona periculoas [13].
n prezent, la un numr de cel puin 1800 de copii i adolesceni din zonele cele mai grav afectate
din Belarus s-a depistat cancer al tiroidei din cauza ANC. Conform rapoartelor UNDP, UNICEF
(2002), pronosticurile prevd c numrul cazurilor de cancer tiroidian n rndul persoanelor care erau
copii sau adolesceni la data producerii accidentului va ajunge la 8000 n deceniile urmtoare [14].
Estimrile publicate de ctre OMS ajung pn la 50000 de cazuri. Profesorul Edmund Lengfelder,
de la Otto Hug Strahlen Institut din Mnchen, specialist n medicina maladiilor cauzate de ctre
radiaii ionizante i expert n studiul ANC, conductorul Centrului maladiilor tiroidiene din Belarus
avertizeaz asupra celor pn la 100000 de cazuri adiionale de cancer tiroidian aprute n toate
grupele de vrst [5].
La nivel internaional, a fost recunoscut i o alt consecin direct a ANC: creterea numrului
de cazuri de cancer la sn. Oamenii de tiin din Belarus i Ucraina previzioneaza i o cretere a
numrului de cazuri de tumori urogenitale, cancer pulmonar i cancer stomacal att printre PDCANC,
ct i, n general, n rndul populaiei masculine din zonele sever contaminate. Aceste previziuni sunt
susinute i de specialitii n cancer din alte ri.
Agenia guvernamental Cernobl Interinform din Kiev a raportat, n martie 2002, c din
152
cele trei milioane de locuitori ai Ucrainei, care au fost expui radiaiilor ionizante, 84 % (incllusiv
un milion de copii) au fost nregistrai deja ca suferind de diferite afeciuni i maladii. Conform celor
mai recente date publicate de ctre Comitetul Cernobl, nfiinat n Mensk de ctre Guvernul din
Belarus, media incidenei maladiilor este mai sporit n regiunile contaminate drept rezultat al ANC,
n comparaie cu cele necontaminate [5].
n Republica Moldova exist dou categorii de suferinzi n urma aciunii radiaiei ionizante de
la ANC. Mai reprezentativ este grupul PDCANC, constituind 3500 de persoane. A doua categorie
o alctuiete 306 persoane evacuate. Nouzeci la sut din numrul PDCANC a fost ncadrat n
efectuarea lucrrilor respective n anii 1986-1987, iar 10 % - n anii ulteriori. De menionat c 2/3
din numrul PDCANC a lucrat aproape de reactor nu mai puin de o lun de zile n anii 1986-1987.
PDCANC, locuitori ai Republicii Moldova, constituiau tineri nrolai n fosta Armat Sovietic i
persoane civile (brbai pn la 40-50 de ani), militari n rezerv, implicai n diminuarea aciunilor
consecinelor ANC. Este foarte important de a diferenia PDCANC, care au lucrat aproape de reactor,
dezactivnd imobilul i solul adiacent. n acest aspect, PDCANC au fost mereu stresai de gndul c
au activat n zona cu nivel de radiaie ionizant major. Ei nu au fost informai despre nivelul dozei
de radiaie ionizant primit i fiecare considera c a fost afectat cel puin de o doz care genereaz un
anumit grad de invaliditate.
n geneza modificrilor somatice i neurologice, care s-au declanat la contingentul respectiv, o
mare importan l au nu numai stresul psihoemoional, ci i problemele social-economice, factorii de
risc tradiional, patologiile declanate pn la expunerea la aciunile radiaiei ionizante. Depistarea i
tratamentul acestor patologii au o importan primordial.
Eliminarea n atmosfer a unei cantiti mari de substane radioactive, ca rezultat al ANC, a
provocat rspndirea radionuclizilor artificiali n mediul nconjurtor i iradierea intern i extern
ionizant a populaiei. Datele investigaiilor au demonstrat o sporire a gama-fondului nc la 29 aprilie
1986, atingnd niveluri maxime (pn la 70-80 mkr/or) la 2-5 mai 1986; iar n unele teritorii din
nordul i vestul republicii - pn la 100-120 mkr/or. Poluarea aerului, a solului, a apei i a produselor
alimentare a contribuit la o iradiere ionizant suplimentar a populaiei, ns nu a depit 5 mSv/an.
Dozele absorbite ale glandei tiroide au constituit: pentru copiii pn la un an 2,1 mGy, pn la 3 ani
1,4 mGy, pn la 6 ani 0,7 mGy, pn la 13 ani 0,35 mGy, pn la 16 ani 0,21 mGy, mai mari
de 16 ani 0,14 mGy /1, 3/. S-a depistat o sporire a hemoblastozelor pe parcursul a 10 ani dup ANC,
comparativ cu perioada pn la ANC, n special, n grupul de copii pn la 10 ani i la brbai dup
60 de ani, cu o frecven sporit de rspndire n anii 1991-1995 /4/.
Pentru un studiu aprofundat al riscului, indus de iradierea ionizant, n Republica Moldova
a fost elaborat un program naional tiinifico-practic de studiere a sntii populaiei, inclusiv a
copiilor.
Evaluarea aciunii consecinelor genetice ale influenei factorilor radioactivi i a celor chimici
asupra sntii populaiei Republicii Moldova a permis depistarea a 8509 cazuri de malformaii
congenitale la copiii nou-nscui n perioada 1989-1996. n calitate de indicatori ai procesului de
mutagenez i de teratogenez au fost folosite 11 forme-model, conform Registrului Internaional de
malformaii congenitale. O frecven sporit a numrului tuturor anomaliilor, inclusiv a sindromului
Daun, a defectelor membrelor i a herniei embrionare, a fost constatat la populaia din zona de sud a
Republicii Moldova. n aceast zon nivelul fondului radiaiei gama a fost mai mic, ns s-a depistat
o cantitate mai sporit de pesticide, folosite n agricultur, n comparaie cu zona de nord. Frecvena
depistrii dereglrilor sistemului nervos a fost identic att n partea de nord, ct i n partea de sud a
Republicii Moldova, n zona de nord fiind predominat depistate encefalopatiile [7].
n baza analizrii detaliate a rezultatelor investigaiilor sus-numite, putem conchide c rolul
primordial n procesele de declanare a mutagenezei i a teratogenezei n condiiile Republicii
Moldova l au factorii chimici de poluare a mediului nconjurtor. Concomitent att aciunea dozelor
mici de iradiere ionizant, survenite n urma ANC, ct i efectul combinat al dozelor mici de iradiere
ionizante i al factorilor chimici de poluare ale mediului nconjurtor nu pot fi excluse din factorii
de aciune asupra etiopatogenezei defectelor sistemului nervos. Pentru o evaluare exact a influenei
dozelor mici de radiaie ionizant asupra populaiei Republicii Moldova, n special, a PDCANC,
153
a fost necesar efectuarea unui studiu mai amplu al efectelor medico-biologice tardive la aceti
pacieni, ceea ce a constituit dezideratul cercetrilor noastre [3].
Pentru protecia social, inclusiv a sntii cetenilor, expui aciunii radiaiei ionizante n
urma ANC i a altor accidente sau incidente radiologice, Parlamentul Republicii Moldova a adoptat
la 16 martie 1995 o hotrre, ce ratific Acordul privind protecia social a cetenilor, care au fost
supui aciunii radiaiei ionizante n urma ANC i a altor accidente (incidente) radiologice, precum i
a experienelor nucleare, semnat la Moscova la 9 septembrie 1994.
La 23 iunie 1997, Guvernul Republicii Moldova a emis o dispoziie n scopul sporirii proteciei
sociale a sinistrailor de pe urma accidentului nuclear de la Cernobl, n care se aprob msurile
pentru soluionarea unor probleme de protecie social a cetenilor, afectai de aciunile consecinelor
acestui accident. Realizarea n termenele stabilite a msurilor aprobate prin sus-numita dispoziie este
asigurat de ministerele, de departamentele i de organele administraiei publice locale.
Scopul lucrrii a fost depistarea particularitilor clinice, imunologice i citogenetice la
PDCANC, locuitori ai Republicii Moldova i la copiii lor.
Materiale i metode. S-a efectuat o evaluare ampl a strii sntii la 850 de PDCANC, care
au fost implicai n diminuarea consecinelor ANC n anii 1986-1989, expui la radiaii ionizante
(5,7-24,8 R), aflai la eviden de dispensar n instituiile medico-sanitare publice din mun. Chiinu.
Investigaiile clinice i paraclinice s-au efectuat conform [8]. n respectarea principiilor pentru
identificarea aberaiilor cromozomiale ne-am condus de /14,15/. Cercetrile imunologice au inclus
un studiu multilateral. S-a efectuat imunofenotiparea limfocitelor sngelui periferic prin metoda
colorrii n dou trepte. S-au utilizat anticorpi monoclonali fa de determinantele CD i FITC [2].
Microscopia a fost efectuat cu ajutorul microscopului LOMO cu ajustaj luminiscent, binocular.
Au fost folosii anticorpii CD19, CD3, CD4, CD8, CD16, CDHLA DR produi de OOO Sorbent,
Moscova.
Rezultate i discuii. Studiul clinic al structurii morbiditii generale a PDCANC a depistat
dereglri ale sistemului cardiovascular (hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, cardiomiopatie),
patologii ale tractului digestiv (maladie ulceroas, gastrit cronic, hepatopatii, colecistopatie cronic,
ciroz hepatic) i patologii psihoneurologice (distonii neurocirculatorii) cu evidenierea predominrii
maladiilor sistemelor psihoneurologic, gastrointestinal i cardiovascular (fig.1.).
40
35
30
25
20
15
10
0
sistemul sistemul sistemul sistemul sistemul sistemul
urogenital locomotor endocrin cardio- gastro- psiho-
vascular
vasculr intestinal neurologic
1996 1997 1998
Figura 1. Frecvena maladiilor depistate la pacienii participani la diminuarea consecinelor accidentului

nuclear de la Cernobl (%)
154
Coroborarea rezultatelor investigaiilor efectuate cu datele selectate din fiele medicale ale
PDCANC, pn la participarea la diminuarea aciunii consecinelor ANC, a relevat o sporire a
morbiditii generale de 3-4 ori (fig.2.).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
sistemul sistemul sistemul sistemul sistemul sistemul relativ
urogenital locomotor endocrin cardio- gastro- nervos sntoi
vascular intestinal
1980-1986 1986-1998
Figura 2. Coroborarea frecvenei de afectare a sistemelor i a organelor interne la pacienii PDCANC nainte
i dup participarea la diminuarea aciunii consecinelor accidentului nuclear de la Cernobl ( %)
Analiza imunologic prin metodele clasice de formare a rozetelor a elucidat dereglri n statutul
imun al PDCANC, exprimate prin diminuarea numrului de limfocite T-total i a limfocitelor B-
complementare, n comparaie cu lotul martor, sporirea numrului imunoglobulinelor IgG i IgA, n
comparaie cu normele optime. Analiza corelaional i cea regresional a indicatorilor imunologici
i a nivelului dozei de iradiere a evideniat o dependen liniar negativ dintre numrul de limfocite
B-complementare i nivelul dozei de iradiere (r = - 0.54).
Analiza coraportului nivelului expresrii antigenilor CD4+, CD8+ i CD3+ a permis depistarea a
3 tipuri de reacii imunologice: insuficient, balansat i tensionat. Primul tip de reacii imunologice,
manifestat prin expresarea incomplet a antigenilor CD4+ i CD8+, a corelat cu preponderena depistrii
ulcerului stomacal i a celui duodenal la PDCANC. n acest grup fenotipul HLA incomplet a avut
o frecven mai sporit. Pentru al doilea tip de imunoreacii, manifestat prin sporirea T-limfocitelor
circulatorii, coexpresnd CD4+ i CD8+, a fost mai caracteristic patologia cronic, n primul rnd,
hepatitele. Al treilea tip de imunoreacii s-a manifestat prin expresarea balansat, dar cu preponderena
nivelului expresrii CD4+, CD8+ i CD3+, diminuat fa de norm. Determinantele HLA pe membranele
limfocitelor n acest grup de PDCANC s-au manifestat ntr-o stare mai complet, dar mai inferior,
fa de norm.
Rezultatele investigaiilor citogenetice denot o sporire a frecvenei mutaiilor genomice i a
aberaiilor cromozomiale la PDCANC, n comparaie cu lotul martor. La PDCANC, n spectrul
aberaiilor predominau aberaiile de tip cromozomial, pe cnd la pacienii din lotul martor am
constatat existena unui echilibru ntre aberaiile cromatidiene i cele cromozomiale (fig. 3).
155
2.5
Lacune
1.5 Fragmente solitare
Schimburi
Fragmente pare
1
Dicentrici
Inele
0.5 Monocentrici anomali
0
Lo t m a r t o r PDACANC
Figura 3. Frecvena aberaiilor cromozomiale, depistate la PDCANC i la pacienii din lotul martor
n cadrul investigaiilor cariotipului descedenilor PDCANC au fost inclui 23 de biei i fete,

nscui n anii 1989-1992. Numrul total de metafaze investigate a constituit 2300.
Conform rezultatelor prezentate n fig.4, se poate conchide c n celulele copiilor PDCANC
persist mutaii genomice i aberaii cromozomiale.
lacune
4 fragmente solitare
3 schimburi
2 fragmente pare
1 dicentrici
monocentrici anomali
0
1
inele
Figura 4. Frecvena i spectrul aberaiilor cromozomiale la copii PDCANC
Astfel, analizarea citogenetic a descendenilor PDCANC a depistat deteriorarea aparatului

cromozomial. Rezultatele denot c frecvena medie a celulelor poliploide i hiperploide la populaia
descendenilor a depit respectiv de 2,8 i de 3 ori frecvena acestora la pacienii din lotul martor.
Lacunele cromatidiene i fragmentele solitare au fost depistate respectiv cu o frecven de 2 ori i de
4,7 ori mai sporit, fa de pacienii din lotul martor. n populaiile celulelor limfocitare studiate au
fost depistate celule limfocitare cu 2 dicentrici i unele anomalii congenitale: displazia coxofemural
bilateral, hernie inghinal congenital i dismorfie facial.
Riscul asociat radiaiilor ionizante necesit studierea permanent a efectelor medico-biologice,
inclusiv a factorilor ereditari i a evoluiei mutaiilor somatice. n prezent, unii autori din Belarus,
Ucraina i Federaia Rus au demonstrat c pentru perioada tardiv de dup Cernobl este caracteristic
dezvoltarea sindroamelor de dezadaptare i a celor imunopatologice cu transformarea dereglrilor
funcionale n procese patologice cronice. Este confirmat faptul c perioada de 10-15 ani dup ANC
poate fi considerat ca latent n ceea ce privete posibilitatea apariiei i a dezvoltrii tumorilor
maligne somatice cu sporirea frecvenei maladiilor cancerigene n dinamic.
Evalurile medico-biologice ale consecinelor aciunii dozelor mici de iradiere ionizant capt
amploare larg n ultimul timp. Cercetrile tiinifice preliminare, efectuate n Secia Oncogenetic
a Institutului de Oncologie a R.M., au depistat unii markeri genetici i imunologici ai predispunerii
organismului uman ctre maladiile cancerigene. Astfel, screeningul familiilor oncologic grevate a
permis evidenierea persoanelor cu risc oncologic majorat /10/.
Analiza oncologic a PDCANC a elucidat mai multe tipuri de cancer, incidena lor avnd o
156
tendin de cretere n dinamic. Astfel, n 1992 au fost depistai 2 pacieni cu cancer (cancer la
plmni i cancer al pielii); n 1993 - un caz de cancer al glandei mamare; n 1996 3 cazuri (cancer
la ficat (1), cancer la plmni (2); n 1997 4 cazuri (cancer la plmni (1), cancer la intestinul gros
(1) , cancerul glandei mamare (1), adenom hipofizar); 1998 4 cazuri (cancerul intestinului gros (1),
melonom al pielii (2), cancerul glandei suprarenale (1)); n 1999 6 cazuri (cancer la stomac (1),
cancerul pancreasului (1), adenom al hipofizei (1), seminom al testiculelor (1), bazaliom al pielii
(1), adenom al intestinului gros (1) ); n 2000 un caz (polip la esofag). n 2001 2 cazuri (cancer
la pancreas (1), cancerul cavitii bucale (1)); n 2002 2 cazuri (cancerul rectului (1), cancerul
intestinului gros (1)); n 2003 5 cazuri (cancer la plmni (1), cancer la ficat (1), cancer la rinichi
(1), cancerul intestinului gros (1), limfoma Hadgkin); n 2004 5 cazuri (cancerul intestinului gros
(1), cancerul glandei mamare (1), cancer la stomac (1), cancer la vezica urinar (1), cancer uterin (1))
(tab.1). Din numrul total de pacieni cu oncomaladii, 9 au decedat.
n grupul PDCANC cu predespunere oncologic ereditar, frecvena afectrilor organice ale
stomacului i ale duodenului a depit de 3 ori frecvena acestor afeciuni n grupul general al
participanilor, depistndu-se dereglri eseniale ale aparatului imun.
Tabelul 1
Incidena maladiilor neoplasice la PDCANC cu sediul de trai
n municipiul Chiinu
Anul Maladia Anul Maladia
*1992 Cancer la plmni 2000 Cancer la pancreas
*1992 Cancer la piele 2000 Cancer al globului ocular
*1993 Cancerul glandei mamare 2000 Cancer la plmni
*1996 Cancer la ficat 2000 Cancer la creier
*1996 Cancer la plmni 2001 Cancer la pancreas
*1996 Cancer la plmni 2001 Cancerul cavitii bucale
*1997 Cancer la plmni 2002 Cancerul rectului
1997 Cancerul intestinului gros 2002 Cancerul intestinului gros
1997 Cancerul glandei mamare 2003 Cancer la plmni
1997 Adenom al hipofizei 2003 Cancer la ficat
*1998 Cancerul intestinului gros 2003 Cancer la rinichi
*1998 Melanom al pielei 2003 Cancerul intestinului gros
1998 Melanom al pielei 2003 Limfoma Hadgkin
1998 Cancerul glandei suprarenale 2004 Cancerul intestinului gros
1999 Cancer la stomac 2004 Cancerul glandei mamare
1999 Cancer la pancreas *2004 Cancer la stomac
1999 Seminom al testiculelor 2004 Cancer la vezica urinar
1999 Bazaliom al pielii 2004 Cancer uterin
1999 Adenom al hipofizei 2005 Cancerul glandei tiroide
1999 Adenom al intestinului gros *2005 Cancer la coledoh
Not: * decedai
Concluzii
1. Studiul clinic al structurii morbiditii generale a PDCANC a permis evidenierea predominrii
maladiilor sistemelor psihoneurologic, gastrointestinal i cardiovascular. Am relevat o sporire de 3-4
ori a incidenei dereglrilor sistemelor menionate la participani, n comparaie cu perioada de pn
la accident.
2. Analizarea imunologic prin metodele clasice de formare a rozetelor a elucidat dereglri n
statutul imun al PDCANC, exprimate prin diminuarea numrului de limfocite T-total i a limfocitelor
B-complementare, n comparaie cu lotul martor, sporirea numrului imunoglobulinelor IgG i
157
IgA, n comparaie cu normele optime. Analizarea corelaional i cea regresional a indicatorilor
imunologici i a nivelului dozei de iradiere a evideniat o dependen liniar negativ dintre numrul
de limfocite B-complementare i nivelul dozei de iradiere (r = - 0.54).
3. Analizarea coraportului nivelului expresrii antigenilor CD4+, CD8+ i CD3+ a permis
depistarea a 3 tipuri de reacii imunologice: insuficient, balansat i tensionat, care au corelat cu
manifestrile clinice.
4. Investigaiile citogenetice ale populaiilor limfocitare au depistat deteriorarea aparatului ereditar
la PDCANC, exprimat prin sporirea frecvenei aberaiilor la nivelul genomului, al cromozomilor i
al cromatidelor, cu predominarea celor de tip cromozomial.
5. Analiza citogenetic a descendenilor PDCANC a depistat deteriorarea aparatului cromozomial.
Astfel, frecvena medie a celulelor poliploide i hiperploide la populaia descendenilor a depit
respectiv de 2,8 i de 3 ori frecvena acestora la pacienii din lotul martor. Lacunele cromatidiene
i fragmentele solitare au fost depistate respectiv cu o frecven de 2 ori i de 4,7 ori mai sporit,
fa de pacienii din lotul martor. n populaiile celulelor limfocitare studiate au fost depistate celule
limfocitare cu 2 dicentrici i unele anomalii congenitale: displazia coxofemural bilateral, hernie
inghinal congenital i dismorfie facial.
6. Analiza oncologic a PDCANC a elucidat mai multe tipuri de cancer, incidena lor avnd o
tendin de cretere n dinamic. n grupul PDCANC cu predespunere oncologic ereditar, frecvena
afectrilor organice ale stomacului i ale duodenului a depit de 3 ori frecvena acestor afeciuni n
grupul general al participanilor, depistndu-se dereglri eseniale ale aparatului imun.
Bibliografie selectiv
1. Bahnarel I., Contribuii la evaluarea iradierii medicale n Republica Moldova i posibilitile
de reducere a dozei colective. Rezumatul tezei de doctorat. Iai, 1995, 47 p.
2. Bahnarel I., Corechi L., Samotia E., Moldovan M., Procedeu de evaluare a statutului imun.
Brevet de invenie, nr. 2667 MD G2.
3. Bahnarel I., Corechi L., Moldovanu M., Aspecte medico-biologice ale aciunii accidentului
nuclear de la Cernobl asupra populaiei R.M., Chiinu, Ch.:.S.F.E.P., Tipografia Central, 2005,
152 p.
4. Bulbuc G., Corcimaru I., Bahnarel I. et al., The biological effects of low doses of ionizing
radiation: Chernobyl Nuclear accident and spreading of Hemoblastoses in Moldova // Intrenational
Conferince held in Seville. Spain, 1997, p.323-325.
5. Cojocaru Oleg, Accidentele industriale care au reamintit de Hiroshima // Revista Bilant,
nr.17, 2006.
6. Corechi L., Radiation induced instability and genetic risc // European radiation Research
(2005), The 34th Annual Meeting of the European Society for Radiation Biology (ESRB) and The
Annual Scientific Meeting of the Association for radiation Research, University of Leicester, UK,
5th-8th September, 2005, p.163.
7. Grygorii Ye., Gropa S., Bahnarel I. et al., Chernobyl accident consequences effects on
congenital malformations rate in Republic Modova // 2nd International Conferince: Long-term Health
consequences of the Chernobyl disaster, Ukraine, Kiev, 1998, p. 37.
8. Olinici C., Vaida M., Metode de analiz cantitativ i morfologic n biologie i n medicin.
Bucureti, Editura tehnic, 1997, 416 p.
9. Opopol N., Bahnarel I., Pantea V., Sntatea populaiei - component prioritar i
indispensabil n dezvoltarea durabil a societii // Buletinul AM., Chiinu, nr. 4, 2005, p.14-16.
10. Samotia E., Belev N., Sofroni M., Factori imunologici i imunogenetici ai riscului major
de declanare a tumorilor maligne // Conferina Naionala de oncologie, 23-24 noiembrie, 2001, v.
26, Bucureti, 2001.
11. The World Health Report. Reducing Riscks, promoting healthy life. WHO. Geneva, 2002,
p. 248.
12. UNSCEAR 2000 Report, United Nations, New York, 2000, p.542.
13. www.iaea.org / appraisals/murafong.htm
158
14. www.iaea.org /Publications/ Reports/Anrep2002/
15. . ., .., .
: , 1989, 272c.
16. - .., , .: , 1969,
544 .
Rezumat
n lucrare sunt prezentate rezultatele cercetrilor efectelor clinice, imunologice i citogenetice
tardive la participanii la diminuarea consecinelor accidentului nuclear de la Cernobl. Analiza
oncologic a PDCANC a elucidat mai multe tipuri de cancer, incidena lor avnd o tendin uoar
de cretere n dinamic. Investigarea efectelor tardive ale persoanelor expuse n urma accidentului
nuclear de la Cernobl constituie o baz n evaluarea obiectiv a riscului radiologic n cazul dozelor
mici de radiaii ionizante.
Summary
This paper deals with delayed clinical, immunological and citogenetic assessment of radiological
health effects over the participants of the Chernobyl accident, aiming at its consequences diminishing.
The oncology analysis has revealed several types of cancer, their incidence having a slight increasing
tendency.
Investigation of delayed effects over the persons, exposed to nuclear accident in Cernobil,
constitutes a base in the objective appreciation of the radiological risk in cases of low ionizing
radiation doses.
CRITERII DE DIAGNOSTICARE A CANCERULUI

PULMONAR N CONDIII DE AMBULATOR
Valeriu Blba, cercettor tiinific, Institutul Oncologic din Moldova
n acest compartiment investigaional ne-am trasat sarcina de a delimita investigaiile de laborator

criteriale pentru diagnosticarea cancerului pulmonar i a tumorilor mediastinale la nivelul serviciilor
raionale, municipale i republicane.
Materiale i metode. Pentru evaluare s-au selectat 10 genuri de investigaii de laborator, ce au
fost testate n raport cu 293 de pacieni, care prezentau 3 grupe de cancer pulmonar: cancer cu sediu
central, cancer cu sediu periferic i tumor angajat n mediastin. Cu scopul de a releva criteriile
diagnostice a fost folosit analiza comparat a frecvenei de aplicare a cercetrilor de laborator pentru
trei perechi de uniti administrativ-teritoriale, i anume: nivelul raional - nivelul municipal, nivelul
municipal - nivelul republican, nivelul raional - nivelul republican. Procesarea tuturor variantelor a
permis a selecta genurile de teste de laborator care se practic mai frecvent: n raion, n municipiu, la
nivelul serviciilor republicane (IMP IO).
Esena seleciei criteriilor const n comparaia n pereche a frecvenei testelor de laborator
dup 10 teste i n evaluarea statistic a diferenelor apreciate ntre indicatorii celor trei niveluri. n
cazul n care diferenele de executare a testelor de laborator se apreciau drept semnificative, testul era
criterial.
Cancerul pulmonar central
Rezultate i discuii. n urma rezultatelor investigaionale n vederea diagnosticului de cancer

pulmonar central n condiii de ambulator la nivel raional au fost delimitate trei criterii de valoare
diagnostic pentru cancerul pulmonar de angajare central:
la nivel raional - microradiofotografia i radiografia;
la nivel municipal - fibrobronhoscopia diagnostic;
159
la nivel republican.
Diferenele apreciate pentru criteriile selectate au fost redate n (fig. 1), unde se arat c
microradiofotografia se practic de 4 ori mai frecvent la nivelul raional dect la cel municipal.
Radiografia la nivelul raional se efectueaz de 1,7 ori mai frecvent dect la nivelul serviciilor din
municipiu. Pe de alt parte, fibrobronhoscopia se utilizeaz ca test diagnostic de 9,3 ori mai des la
nivelul municipal dect la cel raional.
70 68
60 58
50
Numrul de investigaii la 100
34
100 pacieni 40
28
30 17
20
10
Nivel municipal
0 3
Nivel raional
Radiografie
Microradiofotografi e
Microradiofotogrqafie Fibrobronchoscopie diagnistic
Figura1. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar central (nivelurile raional i municipal)
Din comparaia fcut ntre nivelul municipal i cel republican rezult urmtoarele criterii de
diagnosticare a cancerului pulmonar cu sediu central:
la nivel municipal de maxim valoare diagnostic este microradiofotografia;
la nivel republican radiografia, tomografia liniar, fibrobronhoscopia diagnostic, ecografia,
puncia ganglionilor limfatici.
Informaiile i probele acumulate au fost prezentate n (fig. 2) i reflect cele mai pregnante
diferene ntre nivelul municipal i cel republican de cercetare diagnostic.
78 77
lican 80
ipal 70 74
67
60
% pac ie nti c are au 50
folo sit tes te de 40
la borat or 30 34
28
20 17
10 2 19
13
0
6
Microradiofotografie
Radiografie
0
Fibrobronchoscopia
S1 -ni ve l Re pu blic an
Tomografie liniara
Ecografie
Punctia ganglionilor
-n ive l M u nic ipal

diagnistica
limfatici
Figura 2. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar central (nivelurile municipal i republican)

160
Rezultatele investigaionale au permis a trasa o linie de comparaie ntre frecvena de practicare
a testelor de laborator la nivelurile raional i republican. De menionat c diferenele consemnate
la toate aceste nivelurile au fost semnificative n aspect statistic, ceea ce ne justific s le conferim
proprietatea de criterii diagnostice.
la nivel raional microradiofotografia;
puncia ganglionilor limfatici, intervenia chirurgical.
n (fig. 3) s-au reflectat cele mai importante i ponderale diferene ntre nivelul raional i cel
republican.
80 78
77
74
70 68 67
60 58
50
Numarul in ves tig atii de
laborator la o 1 0 0 40
pacienti 30
20
19
10 2
6
0 3 6 5
Microradi ofotografie
S2
Radiografie
0
Tomografie liniara
0 Nivel Republic an Nivel repu

Fibrobronchoscopie
S1
Ecografie
Punct ia ganglionilor Ni vel Raiona l Nivel raio
chirurgi cala
diagnostic a
Interventia
limfatic i
Figura 3. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar central (nivelurile municipal i republican)
Cercetrile derulate n acest sens au apreciat c n condiii de ambulator diagnosticarea cancerului

pulmonar de sediu central se poate realiza la trei niveluri: raional, municipal i republican. Pe de
alt parte, din aprecierea statistic a rezultatelor nregistrate am dedus c la moment pe teritoriul
Republicii Moldova criterii de diagnosticare a acestei specii de cancer sunt:
la nivelul raional microradiofotografia;
la nivelul republican radiografia, tomografia liniar, fibrobronhoscopia diagnostic, ecografia,
Cercetrile n-au determinat nici un criteriu statistic semnificativ de diagnosticare pentru aceast
specie de cancer la nivel de municipiu. Precum a relevat analiza, aceasta se datoreaz faptului c
n condiiile mun. Chiinu majoritatea pacienilor sunt examinai la IMP IO, iar n mun. Bli
pacienilor li se efectueaz microradiofotografii, dup care sunt ndreptai la IMP IO.
Cancerul pulmonar cu sediu periferic
Frecvena de executare a testelor de laborator pentru diagnosticarea cancerului pulmonar cu

sediu periferic la nivelul raional i la cel municipal a delimitat trei criterii de diagnosticare:
Pentru nivelul raional - microradiofotografia i radiografia;
Pentru nivelul municipal - fibrobronhoscopia diagnostic (fig. 4).
161
80 74
70
60
51
50
Num arul inv est igatii
40
l a o 100 pac ie nti
30
27
20
13
10
17 2
0 S2 Nive l
Microradiofotografie
S1 Raiona l
Radiografie
Nive l
Fibrobronchosco pie
Municipal
diagnistica
Figura 4. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar periferic la nivelurile raional i municipal
Din rezultatele obinute reiese c pentru diagnosticarea cancerului pulmonar periferic la nivel
raional este mai raional s se indice microradiofotografia i radiografia, ns la nivel de municipiu
aceast patologie se va diagnostica mai bine prin aplicarea examenului de fibrobronhoscopie.
Linia de comparaie trasat ntre nivelurile municipal i republican a evideniat urmtoarele
criterii de diagnosticare a cancerului pulmonar cu sediu periferic:
la nivel municipal microradiofotografia;
puncia ganglionilor limfatici, intervenia chirurgical diagnostic.
100
92
90 72
88
82
80
70
60
N u marul inves tigatii
50
la o 10 0 de pacien ti
40
30 36
27
20 13
2 17
10 15
12
0
5
1 nivel Repu blica n
Microrad iofotografie
R ad iog rafie
0
Fibrob ron chos copie
n ivel M u nicipal
T omografie liniara
Ecograf ie
In terventia ch iru rgicala

diagn is tica
Pu nctia gan glion ilor

limfatici
Figura 5. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar periferic (nivelurile municipal i republican)
162
n (fig. 5) sunt prezentate diferenele de concluden statistic dintre nivelul municipal i cel
republican de diagnosticare a cancerului pulmonar cu sediu periferic.
ntre nivelul raional i cel republican pentru frecvena testelor de laborator n recunoaterea
cancerului pulmonar periferic s-au delimitat diferene semnificative, care s-au prezentat ca fiind
concludente, iar aceasta ne justific s le calificm drept criterii diagnostice:
100
92
90 88
82
80
74 72
70
60
N umarul de inves tigat ii
50 51
la o 1 00 de pac ienti
40
36
30 36
20
10 2 15
7
0 2 3
Micr oradiofotografie
1
Radiogr afie
0
Tomografie lini ara
F ibrobronchoscopie
0 S1 Nivel Raional
Ec ografie
chirurgi cala
N ive l R epublican
Interventia
Punctia ganglionil or
diagnist ica
chi rurgicala
Interventia
l imfatici
Figura 6. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar periferic (nivelurile raional i republican)
n (fig. 6) au fost indicate diferenele semnificative determinate pentru frecvena de aplicare a

testelor de laborator la nivelul raional i la cel republican n diagnosticarea cancerului pulmonar cu
sediu periferic.
Rezultatele evalurii statistico-matematice au demonstrat c pentru cancerul pulmonar periferic
criterii diagnostice sunt:
Rezultatele de calul statistic nu au relevat nici un criteriu de diagnosticare a acestui tip de cancer
la nivelul serviciilor municipale.
Tumorile mediastinale
Investigaiile procesului de diagnosticare a tumorului mediastinal au delimitat i validat 3 criterii

valabile, i anume:
pentru nivelul raional microradiofotografia i radiografia;
pentru nivelul municipal tomografia computerizat;
n (fig. 7) au fost prezentate diferenele dintre frecvena de practicare la nivelul raional i cel
municipal a celor trei criterii delimitate.
163
70
62
60
50
40
30 34
19
20 7 6
10
0 nivel Municipal
0 nivel Raional
Microradiofotog rafie
Ra diografie
com pu terizata
T omografie
Figura 7. Criteriile de diagnosticare a tumorilor mediastinale (nivelurile raional i municipal)
Compararea nivelurilor de cercetare diagnostic a tumorului mediastinal la nivelul serviciilor

municipale i republicane a delimitat criterii doar pentru diagnosticul tumorului mediastinal la
nivelul republican: radiografia, tomografia liniar, fibrobronhoscopia diagnostic, ecografia, puncia
ganglionilor limfatici, intervenia chirurgical.
100 95 99
90
90
80
73 75
70
60
Numarul de investigatii
50
la o 100 de pacienti
40 44
30
20 19
10 7
0 3 4
3 S2
Radiografie
Tomografie l iniara
0 Nivel Republican
Fibrobronc hoscopie
S1
Ecogr afie
Nivel Municipal
chirurgicala
Inte rventia
Punctia gangl ionilor

diagnost ica
limfat ici
Figura 8. Criteriile de diagnosticare a tumorului mediastinal (nivelurile municipal i republican)
164
n (fig. 8) au fost prezentate criteriile pentru care au fost apreciate diferene concludente ntre
aplicabilitatea lor la nivel municipal i la nivel republican la diagnosticarea tumorului mediastinal.
Diferenele apreciate la nivelurile raional i republican au fost de concluden statistic, iar
aceasta ne justific s le atribuim valoarea de criterii diagnostice
Diferenele considerabile ntre nivelul raional i cel republican pentru frecvena de aplicare a
testelor de laborator pentru interceptarea tumorului angajat n mediastin sunt indicate n (fig. 9).
1 00 95 99
90
90
80
73 75
70
60 62
Nu m aru l de
i nve st i gati i l a o 100 50
d e pac i e n ti 40 44
30 34
20 6
10
0 1
0 3 S2
0
Microradiofotog rafie
0 Ni ve l Re pu bl i c an
Ra diografie
S1
Tomografie liniara
Ecografie
Ni ve l R ai ona l
Fibrobronchoscop ie
Punctia gang lionilor
chirurgicala
Intervent ia
diagnost ica
limf atici
Figura 9. Criteriile de diagnosticare a tumorului mediastinal (nivelurile raional i republican)
Rezultatele testelor de evaluare statistico-matematic au demonstrat urmtoarele criterii pentru

tumorul mediastinal:
Calculele statistice nu au scos n eviden nici un criteriu sugestiv pentru diagnosticarea acestei
specii neoplazice la nivelul serviciilor municipale.
Concluzii
Au fost delimitate criteriile de cercetare, inerente procesului de diagnosticare a cancerului
pulmonar la nivelul serviciilor policlinice raionale, municipale i republicane n temeiul a 10 genuri
de teste instrumentale i de laborator, inclusiv: microradiofotografia, radiografia, tomografia liniar,
fibrobronhoscopia diagnostic, ecografia, puncia ganglionilor limfatici, puncia pleural, intervenia
chirurgical diagnostic, tomografia computerizat, rezonana magnetonuclear. Aceste investigaii
au permis a delimita, n premier pentru Republica Moldova, urmtoarele criterii:
1. Pentru diagnosticarea cancerului pulmonar cu sediu central:
la nivel de municipiu microradiofotografia;
puncia ganglionilor limfatici.
2. Pentru diagnosticarea cancerului pulmonar cu sediu periferic:
165
3. Pentru diagnosticarea tumorului mediastinal:
la nivel raional microradiofotografia;
Fcnd o concluzie de totalizare, menionm c cele mai multe criterii de diagnosticare
a cancerelor pulmonare de toate localizrile s-au dedus pentru nivelul republican. Astfel, la setul
criteriilor de fundamentare tiinific n diagnosticul cancerului de plmn la nivelul serviciilor de
ambulator se pot referi urmtoarele:
Radiografia, tomografia liniar, fibrobronhoscopia diagnostic, ecografia, puncia ganglionilor
limfatici, intervenia chirurgical.
Pentru nivelul de cercetare n condiiile policlinicilor raionale s-a definit drept criteriu
concludent de diagnosticare a cancerelor pulmonare de toate sediile examenele microradiofotografic,
radiografic.
La astfel de investigaii ca: puncia pleural, tomografia computerizat, rezonana
magnetonuclear, serviciile de ambulator-policlinice se poate apela ca la nite criterii diagnostice
pentru cancerul pulmonar de diferit localizare, dac sunt incluse n procesul de cercetare diagnostic
complex i individual n calitatea de metode suplimentare de cercetare.
1. Sofroni D., Etapele dezvoltrii serviciului oncologic n Moldova // Culegere de articole i
teze. Congresul II naional de oncologie, 2005, 1-4.
2. Sofroni D., Cernat V., brn G., Godoroja N., Aspecte ale asistenei medicale consultative
oncologice acordate populaiei n Republica Moldova // Culegere de articole i teze. Congresul II
naional de oncologie, 2005, 4-10.
3. Bideac I.V., Diagnosticul i tratamentul cancerului bronhopulmonar, Chiinu, 1997.
4. Blba V., Diagnosticul tumorilor pulmonare i mediastinale n condiii de ambulator //
Culegere de articole i teze. Congresul II naional de oncologie, 2005, 122-3.
5. Blba V., Aspecte contemporane n diagnosticul tumorilor pulmonare i mediastinale //
Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, 2005, 3(3): 123-4.
6. .., .., ..,
, , 1990.
7. .., .., , , 2000.
Rezumat
S-a efectuat analiza comparativ a frecvenei de aplicare a cercetrilor de laborator pentru
trei perechi de uniti administrativ- teritoriale, i anume la: nivel raional nivel municipal, nivel
municipal nivel republican, nivel raional nivel republican. n urma procesrii matematice a tuturor
variantelor s-au selectat acele genuri de teste de laborator care se practic mai frecvent pacienilor n
raion, n municipiu i la nivelul serviciilor republicane cu scopul de a releva criteriile diagnostice.
Summary
Comparative analysis of application frequency of laboratory researches for three territorial-
administrative units was carried out and namely: regional level - municipal level, municipal level-
republican level, and regional level-republican level. After mathematical processing of all variants,
those laboratory test types were selected, which are used more frequently to patients in the region, at
municipal level and republican service level, aiming at diagnosis criteria revealing.
166
LEZIUNILE ULTRASTRUCTURALE DE COLON I VALOAREA
LOR INFORMATIV-DIAGNOSTIC N SINDROMUL DE
COLOSTAZ CRONIC (SCC) LA COPII
Gheorghe Boian, dr. n medicin, Ion Fuior, dr. h. n medicin, prof. univ., Victor Macari,
dr. n medicin, Veaceslav Boian, cercet. tiinific, Centrul Naional tiinifico-Practic de
Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Implementarea n clinic a metodelor electrono-microscopice de examinare a schimbat

esenial interpretarea patomorfologiei i patofiziologiei multor din maladiile organice i funcionale
ale tractului digestiv i ale celorlalte sisteme de organe att la aduli, ct i la copii [1, 2, 4]. n
acelai timp, leziunile ultrastructurale la nivelul intestinului gros n SCC la copii au rmas i pn
n prezent incomplet elucidate [5, 6]. Publicaiile cu referin la acest compartiment reflect doar
n linii generale statutul modificrilor ultrastructurale ale formaiunilor celulare de colon, inclusiv
ale epiteliocitelor, miocitelor, neuronilor i fibrelor nervoase, fr detalierea specificului afeciunilor
degenerativ-distructive n funcie de nivelul biopsiei, caracterul patologiei n cauz i durata bolii
[3, 5, 6]. n opinia noastr, o importan deosebit din punct de vedere diagnostico-curativ prezint
verificarea caracterului modificrilor electrono-microscopice n segmentul de colon vizual intact,
pstrat n timpul operaiei i folosit pentru substituirea colonului patologic afectat.
Scopul studiului a fost estimarea caracterului i valorii diagnostico-curative a modificrilor
ultrastructurale de colon n segmentul lui vizual intact la copiii cu SCC.
Materiale i metode. ntru realizarea scopului trasat, electrono-microscopic a fost examinat
materialul colectat intraoperator de la diferite niveluri de colon ntr-un lot de 55 (22,0%) de copii
din cei 250 de copii cu SCC morfologic monitorizai n secia tiinifico-practic de morfopatologie
a IMSP ICOSM i C pe perioada anilor 2004-2005, vrsta lor fiind cuprins ntre 6 luni-16 ani.
La analiza datelor obinute am inut cont de caracterul etiologic al patologiei n cauz, de dinamica
procesului patologic (stadia bolii), nivelul biopsiei, durata procesului etc. Specimentele tisulare pentru
acest studiu au fost prelevate la urmtoarele niveluri de colon: I poriunea considerat patologic
afectat; II poriunea localizat nemijlocit cranial i III caudal de ea; IV zona de trecere de la
poriunea patologic modificat la cea intact i V nivelul de colon vizual sntos. Din fiecare zon
de interes s-au efectuat seciuni n serie ale esuturilor recoltate cu selectarea ulterioar a 6-8 piese
pentru studiul respectiv.
Structura nozologic a patologiilor incluse n studiu n 43,0% cazuri a fost prezentat de afeciuni
malformative neuronale intestinale (MNI) congenitale de colon, n 15,8% - de afeciuni somatice
complicate cu megadolicocolon, n 17,4% de anomalii congenitale dimensionale, de poziie, fixare i
combinate de colon, n 10,8% - de acalazia sfincterului anal intern cu megadolicocolon, n 7,0% - de
obstrucie infrarectal funcional + megadolicocolon secundar, n 3,6% - de obstrucie infrarectal
organic + megadolicocolon secundar i n 2,4% - de alte patologii complicate cu megadolicocolon
secundar. Din numrul total al acestor copii 73,0% prezentau dificulti de diagnostic diferenial la
etapa preoperatorie, motiv pentru care au fost supui biopsiei extemporanee prin metoda endoscopic
i cea propus de Swenson. n 82,6% din cazuri copiii timp ndelungat s-au aflat sub supraveghea
medicilor din teritoriu, tratndu-se empiric, fapt ce a condiionat dezvoltarea megadolicocolonului
secundar. Indicaie pentru intervenie chirurgical a fost constipaia sever, rebel la tratament
conservativ ndelungat, argumentarea clinico-paraclinic a patologiei i a complicaiilor organice
limitrofe (megadolicocolonul secundar).
Drept martori au servit rezultatele atestate n urma studiului electrono-microscopic al esuturilor
recoltate din peretele colonic la 7 copii cu aceeai limit de vrst, care aveau funcia de tranzit i
167
evacuare normal, decedai n urma altor patologii. Verificarea informativitii diagnostice a datelor
electrono-microscopice s-a efectuat prin confruntarea rezultatelor obinute cu cele ale examenului
clinic general, radiologic i neurofiziologic.
Prelucrarea statistic a materialului s-a efectuat dup programul Epi Imfo 2002, folosind
calcularea ratei, indicatorilor de proporii i aprecierea veridicitii studiului prin determinarea erorilor
valorilor relative i a criteriului t-Student.
Rezultate i discuii. n urma studiului efectuat s-a constatat c n SCC ultrastructural au de
suferit toate formaiunile anatomice de colon, att n segmentul primar afectat, ct i n cele adiacente.
Aceste modificri erau foarte pronunate n sectorul primar afectat i nemijlocit mai sus de el.
n aceast analiz, pornind de la scopul studiului, ne vom referi la modificrile ultrastructurale n
segmentul vizual nemodificat, pstrat n timpul interveniei chirurgicale i folosit pentru substituirea
colonlui rezectat (nivelul V). Prelucrarea statistic a materialului arat c 93,54,2% din piesele
pregtite din esuturile colonice prelevate de la acest nivel au manifestat leziuni ultrastructurale att n
mucoas, ct i stratul muscular. De menionat c veridicitatea acestor date nu prezint dubii, deoarece
ele substanial (P<0,001) depeau modificrile respective relevate n grupa de control (12,42,3%).
Electronomicroscopia tunicii mucoase la nivelul V denot lrgirea spaiilor intercelulare,
dereglarea integritii contactelor dense dintre epiteliocite, lezarea total sau parial a membranei
citoplasmatice cu revrsarea coninutului citoplasmatic n spaiile intercelulare lrgite i chiar n
lumenul intestinal, dislocarea figurilor mielinice condensate sau dilacerate n spaiile intercelulare,
reducerea i fragmentarea cu detaarea n lumenul intestinal a microvilozitilor epiteliocitelor,
apariia prelungirilor citoplasmatice scurte ntre epiteliocitele prismatice, metaplazia epiteliocitelor
superfeciale etc. (fig.1).
a b
Figura 1. Modificrile ultrastructurale ale tunicii mucoase n SCC la copii, nivelul V (1a X 10.000; 1b X
15.000)
Pe lng modificrile menionate, examenul ultrastructural a permis vizualizarea transformrilor

degenerativ-distructive ale epiteliocitelor prismatice, celulelor caliciforme, celulelor Panet i ale celor
enteroendocrine. Spectrul acestor afeciuni era foarte larg, manifestndu-se prin deformarea conturilor
celulare, apariia excrescenelor deformate n poriunea apical a epiteliocitelor prismatice lipsite de
microviloziti cu proeminarea lor n lumenul intestinal, alterarea enterocitelor cu citoplasma lucid
sau electrono-dens, degranularea parial sau aproape complet a celulelor caliciforme i Panet,
distrofia parenchimatoas a unor celule caliciforme i Panet cu un exces de granule secretorii care
se contopeau ntre ele, o parte din aceste celule conineau un secret omogen de densitate electronic
medie, fiind lipsite de granulele caracteristice lor (fig.2).
168
a b
Figura 2. Modificrile distrofice eseniale cu lipsa granulelor specifice i contopirea lor n celulele
caliciforme (2a X 20.000). Modificri distrofice n celulele Panet (2b x 30.000)
Au fost nregistrate, de asemenea, leziuni ultrastructurale i la nivelul organitelor celulare,

alterarea crora varia de la un grad moderat pn la cel critic pentru viabilitatea i activitatea
funcional a lor. Aceste alterri se caracterizau prin micorarea dimensional i deformarea nucleelor
cu dereglarea integritii cariolemei, fenomene de carioliz i cariorexis, decentrarea i deplasarea
nucleului la periferia celulei, nuclee cu repartiie neuniform a cromatinei, nuclee lipsite de nucleoli
sau cu nucleoli dimensional mrii. n cazurile avansate ale bolii erau depistate nuclee veziculate i
vacuolizate, care se contopeau cu plasmolema celular (fig.3).
Figura 3. Alterri distrofice la nivelul organitelor n epiteliocite prismatice X 10.000
n afar de transformrile patologice ale nucleelor unele epiteliocite erau, practic, lipsite de
organite intracelulare, lezate n urma influenei factorilor infecioi, toxici i de staz (fig.4).
Figura 4. Epiteliocit lipsit de microorganite i microviloziti cu detaarea fragmentelor citoplasmatice n

lumenul intestinal X 10.000
169
Aceste modificri purtau un caracter nespecific, reversibil sau ireversibil n funcie de durata i
gravitatea maladiei. La majoritatea copiilor examinai era distrus carcasul celulelor (microfilamentele
i microtubulii), ceea ce submineaz integritatea celular. n vecintatea nemijlocit cu celulele
sntoase i relativ nemodificate au fost identificate epiteliocite cu mitocondriile minuscule, distrofiate,
lipsite de criste sau cu matricia omogen (fig.5).
Figura 5. Celule caliciforme lipsite de granule secretorii specifice

i matricia omogenizat X 20.000
n alte celule mitocondriile erau de dimensiuni majorate, avnd cristele reduse. Modificrile
relevate indic la dereglarea energeticii celulare i sortirea ei la peire. Fenomene patologice
ultrastructurale au fost evideniate i la nivelul lizosomilor, locul concentraiei fermenilor proteolitici
i enzimelor celulare. La toate nivelurile bioptatelor colectate s-au depistat fie lizosomi dimensionali
mrii, suprancrcai cu coninut sau un numr majorat de lizosomi cu densitate electronic diferit.
Toate acestea demonstreaz activitatea funcional ncordat a celulelor, care, n unele cazuri, se finisa
cu lezarea organitelor respective nsoite de revrsarea coninutului lor biologic activ n citoplasm,
unde acesta i manifesta aciunea sa patogen, accelerndu-le scindarea (fig.6).
a b
Figura 6. Modificrile ultrastructurale diastrofice n epiteliocitele prismatice
(a X 30.000, b X 20.000)
Ajungnd n spaiile intercelulare, substanele biologic active provoc o aciune inflamatorie

i degenerativ-distructiv locoregional. Pe lng fermenii proteolitici i enzimele lizosomale n
spaiile intercelulare ptrundea histamina celulelor Panet, anatomic lezate, serotonina produs de
celulele Ec i neuronii peptidergici intramurali, care, dup cum au demonstrat examinrile efectuate,
sufereau i ele modificri, ce duce la pierderea integritii lor structurale.
170
Figura 7. Migrarea activ a T-limfocitelor n stratul epitelial al tunicii mucoase X 5.000
Ca rezultat, n raza aciunilor patologice al acestor substane ajung vasele sangvine i limfatice,
provocndu-le dilatare i staz cu dereglri microcirculatorii limitrofe i generale. Pe alocuri s-a relevat
migrarea activ a T-limfocitelor din lamina proprie a mucoasei n stratul epitelial (fig.7). Modificri
electrono-microscopice au fost depistate n aparatul Goldgi i reticolul endoplasmatic, care prezentau
cele mai variate leziuni degenerativ-distructive posibile pn la distrugerea lor complet.
n contextul comentariilor ce elucideaz modificrile ultrastructurale generale ale epiteliocitelor
mucoasei colonice. Necesit o atenie deosebit unele detalii specifice, care documenteaz
caracteristicile electrono-microscopice funcionale ale celulelor enteroendocrine (Ec, D, ECL, L, N,
S, P, IG), sistemul de semnalizare i reacionare momentan a organismului (sistemul APUD). Este
cunoscut c cele mai numeroase endocrinocite n tractul gastrointestinal sunt celulele de tipul Ec, care
dispun de un spectru larg de hormoni gastrointestinali cu o influen vast asupra motilitii, filtraiei
i secreiei colonice. Anume n endocrinocitele Ec, care produc serotonin, substana P, motilin,
endorfine, encefaline, melatonin au fost depistate cele mai evideniate modificri ultrastructurale.
Pe lng celulele n stare de acumulare fiziologic a secretului, avnd organitele normale, se
vizualizau numeroase endocrinocite Ec suprancrcate cu secret, formnd conglomerate de granule
secretorii, ceea ce indic la dereglarea proceselor secretorii. Totodat, se relevau endocrinocite Ec
patologic degranulate, distrofiate, funcional epuizate, ceea ce demonstreaz o stare de suprasecreie
i hiperfuncie ndelungat. Frecvent, n cmpul de vedere apreu fenomene de extruzie ale acestor
celule n lumenul intestinal (fig.8).
a b c
Figura 8. Celule enteroendocrine de tip Ec: a) suprancrcare cu granule secretorii X 81.000;
b) cu reducerea cristelor mitocondriale i elemente de distrofie X 64.000;
c) detaarea celulei Ec epuizate n lumenul intestinal
171
Este important de subliniat activitatea funcional i integritatea ultrastructural a
enteroendocrinocitelor de tipul D, care prin aciunea neuropeptidelor secretate de ele modific
activitatea funcional a celorlalte endocrinocite i a epiteliocitelor, inducnd inhibiia lor funcional.
n aceste cazuri majoritatea celulelor de tipul D erau funcional vdit activate, coninnd un numr
sporit de granule secretorii. Posibil c activitatea lor era orientat spre protecia celorlalte endocrinocite,
funcia crora era suprasolicitat, motiv pentru care ele se epuizau funcional. Este semnificativ faptul
c n cmpul de vedere erau puine celule de tipul D ultrastructural lezate (fig.9).
Figura 9. Endocrinocit de tip D n stare funcional activ X 96.900
Studiul celorlalte celule enteroendocrine ( L, N, S, P, IG) demonsteaz ncordarea lor funcional

cu afectarea ultrastructural a organitelor. Dintre acestea, leziuni polimorfe deosebit de pronunate au
fost depistate n celulele de tip S, care produc secretin, ce stimuleaz activitatea secretorie a celulelor
caliciforme i motricitatea intestinal (fig.10).
Figura 10. Celul de tip S n stare funcional activ cu elemente de distrofie X 12.000
Din cele prezentate anterior rezult c celulele caliciforme erau funcional foarte active i deseori
ajungeau la o stare de epuizare funcional cu lezarea lor organic. Nu se exclude faptul c insuficiena
de secreie a celulelor de tip S poate condiiona starea de inhibiie a tranzitului intestinal, observat la
majoritatea copiilor operai pentru colostaz cronic. Paralel cu aceste modificri s-au relevat leziuni
ultrastructurare la nivelul complexului Golgi, granulelor secretorii, care aveau o densitate electronic
medie i se aflau n diferite faze de exocitoz, lrgirea cristelor reticolului endoplasmatic granular i
agranular i alte leziuni ultrastructurale polimorfe. De menionat c dereglrile de secreie n aceste
celule (polipeptidul gastroinhibator, neurotenzina, bombezina, motilina etc.) se rsfrng negativ
asupra tranzitului i evacuaiei intestinale.
Rezultatele studiului electronomicroscopic al celulelor enteroendocrine sugereaz c modificrile
disfuncionale postoperatorii de colon la copiii operai pentru SCC pot fi generate de persistena
tulburrilor hormonale locoregionale. Totodat, admitem cazul c aceste modificri poart un caracter
reversibil i funcional recuperabil.
172
La nivelul colonului aparent sntos au fost vizualizate modificri ultrastructurale i n stratul
muscular cu componenii lui satelii. La mrire mare microscopia electronic a depistat sectoare
extinse de afectare submicroscopic a miocitelor (fig.11).
Figura 11. Modificri distrofice ultrastructurale n miocite X 300000
Aprofundarea studiului a relevat o varietate larg de leziuni degenerativ-distructive cu diferit

grad de intensitate. Majoritatea miocitelor prezentau edem, vezicularea i vacuolizarea citoplasmei,
aveau nucleele dimensional micorate, unele din ele chiar cu membrana nuclear lezat. O parte din
miocite erau, practic, lipsite de organite, cu citoplasma electronodens i reeaua fibrilar redus.
Printre miocitele afectate se depistau fibroblati funcional activi cu un coninut majorat de secret
colagenic, ceea ce indic la un proces de mioscleroz. La unele miocite, dei aveau organitele, n
fond, pstrate, mitocondriile erau dimensional micorate, avnd cristele reduse. Pe alocuri linia Z
dintre miocite era substituit cu membranele reticolului sarcoplasmatic. n unele sectoare miocitele
prezentau o mas dezorganizat i dezorientat, cu miofilamentele, miofibrilele i microtubulii
fragmentai, pe alocuri omogenizai. n vecintate cu miocitele relativ normale se identificau celule
musculare dimensional modificate i deformate. S-au depistat i miocite cu granule plasate periferic
sau n vecintate nemijlocit cu mitocondriile. Aceste semne caracterizeaz distrofia muscular, cu att
mai mult c o parte din ele aveau nucleele gigante, deformate cu cromatina dezintegrat. Concomitent
se identificau i miocite cu reticolele sacroplasmatice vacuolizate, coninnd vacuole subsarcolemice
mari i avnd membrana sarcoplasmatic parial lezat (miopatia secundar).
Patobiologia ultrastructural la nivel de colon aparent sntos implic i inervaia intramural
(fig.12).
a b
Figura 12. Fibre nervoase condensate (a) i delacerat (b) n spaiile intercelulare lrgite X 10000
n majoritatea seciunilor electronomicroscopice s-au depistat modificri patologice n fibrele

nervoase, deformarea patologic a sinapselor neuromusculare senzitive i motorii, pentru care era
173
caracteristic lrgirea conexiunilor neuromusculare, lipsa veziculelor sinaptice, lezarea membranei
interne etc. ntr-o serie de cazuri axonii erau deformai, condensai sau dilacerai, cu reducerea lor
numeric. Pe alocuri se vizualiza dezorientarea spaial a axonilor cu formarea anselor de diferite
forme, necaracteristice straturilor normale ale acestor structuri. O parte din axoni i fibrele nervoase,
dei, aparent integri, aveau neurolema ondulat sau deformat, pe alocuri alterat i fragmentat,
neurofilamentele fiind spaial dezorientate i dimielinizate. Schimbri patologice ultrastructurale
sau decelat i n ganglionii intramurali, care implicau att neuronii, ct i gliocitele. Leziunile
ultrastructurale ale neuronilor vizau organitele, nucleul, axonii i dendriii. O parte din neuroni i
pierdeau contactele fiziologice, aveau filamentele fragmentate, membrana lezat i organitele cu
diferit grad de modificri degenerativ-distrtuctive. S-a constatat c n ganglionii cu un numr redus
de neuroni (<50%), cei prezeni aveau modificri distrofice.
Astfel, biopsia intraoperatorie a colonului la nivel aparent sntos (nivelul V) ofer o ampl
i obiectiv informaie, care demonstreaz c colostaza cronic induce modificri patologice
ultrastructurale, practic, pe ntregul traseu colonic, care pot compromite rezultatele imediat
postoperatorii. Din acest motiv este foarte important ca selectarea momentului optim pentru
intervenia chirurgical i aprecierea nivelului rezeciei de colon s fie abordate cu mai mult precauie.
Rezultatele obinute indic la necesitatea reabilitrii funcionale postoperatorii dup un program
bine gndit, care s-ar realiza ntr-o perioad de timp nu mai mic de 2-4 ani. Totodat, examinrile
electronomicroscopice scot n eviden patmorfologia i patfiziologia evoluiei megadolicocolonului
secundar, care, indiferent de geneza cauzal primar a colostazei cronice, se asociaz la sigur. Din cele
relatate rezult importana asigurrii tratamentului precoce etiopatogenic, adaptat n toate cazurile de
colostaz cronic, pentru a evita lezarea secundar a colonului anatomic i funcional primar sntos,
care, din cauza ineficienei diagnostico-curative i evoluiei cronice a bolii, devine ulterior inta
aciunilor degenerativ-distructive ale factorilor infecioi, toxici i mecanici endogeni.
Concluzii
1. Sindromul de colostaz cronic, indiferent de geneza sa cauzal, condiioneaz modificri
morfopatologice grave de colon n structurile supraadiacente zonei primar afectate, care, atingnd
proporii majore, determin dezvoltarea megadolicocolonului toxic.
2. Examenul electronomicroscopic al specimentelor prelevate din peretele colonic la nivelul
segmentului vizual intact relev modificri ultrastructurale cu diferit grad degenerativ-distructiv
n toate formaiunile anatomice, valoarea informativ a crora elucideaz mecanismele dezvoltrii
megadolicocolonului toxic secundar.
3. Datele obinute obiectiv argumenteaz importana nlturrii precoce a patologiei ce
condiioneaz SCC i necesitatea recuperrii funcionale programate de durat a copiilor operai.
1. Haward E.R., Garrett J.G., Electron microscopy of myenteric nerves in Hirschsprungs disease
and in normal bowel. Gut (1970) 11: 1007-1014.
2. Leffler A., Wedel Th., Busch L., Congenital colonic hypoganglionosis in murine trisomy 16
an animal model for Down`s syndrome. Eur J Pediatr Surg 9 (1999) 381-388.
3. P.Puri, Variant Hirschsprung`s disease // Journal of Pediatric Surgery, vol. 32, 1997> 149-
157.
4. Scharli A.F., Further experiences with innervation disorders. Pediatr Surg Int (1998) 13:
463.
5. Wedel Th., Holschneider A.M., Krammer H.-J., Ultrastructural features of nerve fascicles
and basal lamina abnormalities in Hirschsprung`s disease. Eur J Pediatr Surg 9 (1999) 75-82.
6. Wiedenmann B., Riedel C., John M. et al., Qualitative and quantitative analysis of synapses
in Hirschsprungs disease. Pediatr Surg Int (1998) 13: 468-473.
174
Rezumat
Prin metoda electrono-microscopic a fost cercetat un material din diferite seciuni ale colonului,
inclusiv din poriunile vizual sntoase, obinute n timpul interveniei operative la 55 de pacieni cu
SCC. Prelucrarea statistic a materialului obinut a demonstrat c la nivelul seciunilor colonului
vizual sntoase n 93,5 + 4,2% cazuri s-au nregistrat leziuni ultrastructurale, care ating formaiunile
intracelulare ale esuturilor straturilor mucos i muscular, indiferent de factorul etiologic al maladiei.
Afeciunile depistate explic mecanismul megadolicocolonului toxic secundar i argumenteaz
obiectiv necesitatea nlturrii precoce a cauzei SCC i inevitabilitatea perioadei ndelungate de
reabilitare funcional n perioada postoperaional.
Summary
The electron microscopic method investigated a material from various sections of colon,
including from visually healthy sites received during operative intervention at 55 patients with chronic
constipation. The statistical processing of the received material has shown, that at the level of visually
healthy sections of the colon in 93,54,2 % of cases ultra structural lesions, which touch intracellular
formations of mucous and muscle tissues, indifferently from the etiological factor of the disease. The
revealed damages explain the mechanism of secondary toxic megacolon and objectively motivate the
necessity of early elimination of the reason of chronic constipation and the inevitability of the long
period of functional rehabilitation in post-operational period.
DEFINIREA INTERVALULUI OPTIM NTRE REVACCINRI

CU VACCINUL DIFTERO-TETANIC
Victoria Bucov, dr. h. n medicin, Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin

Preventiv
La momentul actual cea mai efectiv msur de prevenie a unor maladii transmisibile, cum ar fi
poliomielita, rujeola, difteria, tetanos etc., este vaccinarea populaiei, realizat n mod sistematic dup
scheme speciale. La elaborarea calendarului de vaccnri o problem prioritar este determinarea
numrului de administrri ale vaccinului respectiv i a intervalului rezonabil ntre revaccinri, lund
n calcul considerentele de eficien i inofensivitate ale imunizrilor [1,4,6]. Dup opinia mai multor
autori, definirea intervalului optim ntre revaccinri cu vaccinul diftero-tetanic trebue s se bazeze pe
analiza modificrii titrurilor de antitoxin specific n perioada postvaccinal [1-3,5].
n lucrarea realizat de S.Gottlieb .a. [5] este descris metoda matematic de evaluare a
modificrii titrului de antitoxin difteric (AD) i tetanic (AT), elaborat pe un eantion de numai
100 de cercetri personale i n baza analizei datelor din literatura de specialitate la intervale de timp
pn la 2 ani dup o singur revaccinare. Dezavantajul acestui procedeu const n aceea c formulele
propuse de autori sunt complicate, prevd cercetarea titrului de antitoxin pn la revaccinare de
dou ori, sunt eleborate n baza eantionului de persoane care au numai o singur revaccinare i
cu antecedentele vaccinale neidentificate. Evaluarea modelului respectiv la diferite intervale dup
revaccinare pn la 5 ani a demonstrat eficiena lui la un nivel de numai 80%, adic este un procedeu
laborios, durabil i puin efectiv.
Scopul prezentei lucrri este examinarea evoluiei titrului de antitoxin difteric i tetanic la
persoanele cu diferite antecedente vaccinale.
Materiale i metode. n vederea aprecierii dinamicii titrului de antitoxin au fost analizate
rezultatele examinrilor AD i AT la copiii care au primit 1, 2 i 3 revaccinri la intervalele dup
revaccinare de 1, 2, 3, 4 i 5 ani, n total 39583 de subieci (tab. 1). Nivelul de antitoxin difteric
i tetanic a fost examinat prin montarea reaciei de hemagltinare pasiv dup metoda clasic cu
utilizarea preparatelor diagnostice comerciale. Evaluarea dinamicii titrului s-a efectuat prin metode
175
statistice, inclusiv analiza regresional, calcularea tempului de reducere, aproximarea prin diferite
ecuaii i curbe evolutive [7,8].
Tabelul 1
Date referitor la volumul eantionului analizat n vederea evalurii
dinamicii antitoxinei difterice i tetanice
Nr. revac- Intervalul dup ultima revaccinare, ani n total
cinrilor 1 2 3 4 5
1 4 577 4 100 948 2 164 1 163 15 952
2 6 538 3 536 2 888 2 114 2 048 17 118
3 3 589 1 079 1 077 469 299 6 513
n total 14 704 8 715 7 913 4 747 3 504 39 583
Rezultate i discuii. Din analiza ecuaiilor de regresie (y=a+bx), coeficienilor de regresie

(b) n grupe cu peisajul variat al vaccinrilor precedente i n diferite perioade se observ o legitate
general: indicele b este mai mare pentru titruri antitoxinei difterice, fa de titrul antitoxinei, ceea
ce evidentiaz reducerea mai rapid n timp a AD comparativ cu AT (tab. 2).
Tabelul 2
Ecuaii de regresie a nivelului de AD i AT n funcie
de timp i de anamneza vaccinal
Nr. revac- Antitoxina tetanic Antitoxina difteric
cinrilor
1 y=1,9900-0,2923x y=0,8689-0,3127x
2 y=2,1976-0,3585x y=0,9402-0,4534x
3 y=2,3001-0,2381x y=0,6069-0,4887x
Not: y titru de antitoxin
x interval de timp n ani
Diferena indicat se menine permanent pe parcursul perioadei analizate i nu depinde de

utilizarea diferitelor preparate vaccinale i a schemelor de imunizare. Rezultatele obinute se confirm
prin datele literaturii de specialitate referitor la imunogenitatea mai nalt a anatoxinei tetanice fa de
cea difteric [1-5].
Analiza coeficienilor de regresie n funcie de numrul revaccinrilor precedente a artat c
acest numr nu influeneaz legitim valoarea b la titruri AT, care sunt aproape identice dup prima
i a treia revaccinare i mai mare dup a doua, dar legitim condiioneaz majorarea treptat a titrului de
AD de la prima la a treia revaccinare. Aceasta se explic prin eficiena mai puternic a componentului
tetanic n preparate vaccinale asociate, administrarea repetat a vaccinului se realizeaz pe fondul
imunitii nalte i nu produce o cretere esenial a nivelului de anticorpi comparativ cu componentul
antidifteric. La revaccinarea antidifteric datorit nivelului mai redus al imunitii se produce mrirea
important a titrului de AD cu o stabilizare posterioar a lui. De menionat c cu ct este mai mare
numrul revaccinrilor precedente, cu att este mai pronunat efectul creterii titrului iniial de AD.
Majorarea esenial a titrului AT se produce imediat dup prima revaccinare, el se menine la
un nivel nalt pe tot parcursul intervalului dintre revaccinri i administrarea repetat a anatoxinei nu
produce creterea lui vdit.
Aadar, lund n considerare rezultatele obinute, se poate conchide c definirea intervalului
176
dintre revaccinrile sistematice cu vaccinuri diftro- tetanice trebuie s fie bazat pe evaluarea dinamicii
titrului de AD, care se reduce mai rapid n timp comparativ cu cel de AT. Plus la aceasta, nivelul AT
poate fi condiionat nu numai de vaccinri sistematice, dar i de administrarea anatoxinei n cadrul
profilaxiei specifice a tetanosului n caz de traum.
n legtur cu faptul c analiza statistic prin ecuaia de regresie linar reflect numai tendina
general a modificrii unui eveniment studiat i permite a efectua numai caracteristica ei calitativ
n funcie de timp, am apelat la alte metode de examinare n scopul evalurii cantitative a modificrii
titrului de AD. Evoluia titrului AD a fost apreciat prin aproximarea datelor obinute pe eantionul
analizat la diferite curbe i ecuaii de dinamic [7,8]. Curba exponenial de aspect lg y = lga + x lgb,
unde y titru de AD; x interval ; a i b - coeficieni a fost aproape identic cu dinamica de facto
a titrului AD. Avnd calculai coeficienii a i b, se poate aprecia valoarea titrului de AD n
funcie de timp la persoanele cu diferite antecedente vaccinale (1,2,3 revaccinri precedente).
Tempul de modificare a titrului AD a fost calculat prin formula:
n-1 t1
lg T = lg ----------; T tempul de modificare,
tn n - intervalul ani
t1 - tutru iniial
tn titru peste un interval egal cu n.
Tabelul 3
Dinamica titrului de antitoxin difteric n funcie
de antecedentele vaccinale
Nr. revac- Valoarea indicelui T comparativ cu primul an dup revaccinare
cinrilor peste: n total
2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
lg -0,2136 -0,1436 -0,0999 -0,0816 -0,1522
1 %2m 61,1 71,9 79,4 82,8 70,50,7
lg -0.2723 -0,1909 -0,1483 -0,1056 -0,1793

2 %2m 53,5 65,9 71,1 78,3 67,10,7
lg -0,3561 -0,1508 -0,1990 -0,1316 -0,2094
3 %2m 44,0 70,6 63,1 73,8 63,11,2
n baza indicelui T se poate estima dinamica titrului de AD de valori diferite. Ca exemplu este
prezentat evoluia titrului AD la persoanele cu 1,2 i 3 revaccinri precedente (tab.3).
De menionat c curbele dinamicii titrului de AD, calculate de noi prin metode simple i pe un
eantion reprezentativ, coincid, n linii generale, cu prezentarea grafic a ecuaiilor lui Gottlib et. al.
[5].
Concluzii
1. La persoanele vaccinate cu diferite vaccinuri diftero-tetanice i dup variate cheme titrul de
antitoxin difteric se reduce n timp mai rapid, comparativ cu titrul de antitoxin tetanic.
2. Definirea intervalului dintre revaccinri sistematice cu vaccinuri diftro- tetanice trebuie s se
bazeze pe evaluarea dinamicii titrului de AD, care se reduce mai rapid n timp comparativ cu cel de
AT.
3. Curba exponenial de aspect lg y = lga + x lgb, unde y titru de AD; x interval ; a i b
- coeficieni reflect dinamica de facto a titrului AD i poate fi folosit la determinarea intervalului
optim dintre ravaccinri cu vaccinuri diftero-tetanice.
177
Bibliografie selectat
1. Bayas J.M., Vilella A., Bertran M.J., Vidal J., Batalla J., Asenjo M.A., Salleras L.L.,
Immunogenicity and reactogenicity of the adult tetanus-diphtheria vaccine. How many doses are
necessary? // Epidemiol Infect. 2001, Dec.; 127(3), p.451-460.
2. Cheuvart B., Burgess M., Zepp F., Mertsola J., Wolter J., Schuerman L., Anti-diphtheria
antibody seroprotection rates are similar 10 years after vaccination with dTpa or DTPa using a
mathematical model // Vaccine. 2004, Dec. 2;23(3), p.336-342.
3. Damasco P.V., Pimenta F.P., Filardy A.A., Brito S.M., Andrade A.F., Lopes GS, Hirata R Jr,
Mattos-Guaraldi AL, Prevalence of IgG diphtheria antitoxin in blood donors in Rio de Janeiro //
Epidemiol Infect. 2005 Oct.;133(5), p.911-914.
4. Danilova E., Shiryayev A., Skogen V., Kristoffersen E.K., Sjursen H., Short-term booster
effect of diphtheria toxoid in initially long-term protected individuals // Vaccine. 2005, Feb. 10;23
(12), p.1446-1450.
5. Gottlieb S., Martin M., Mc Laughlin P. et. al., Long-term immunity to diphtheria and tetanos:
a mathematical model // American J. Epidemiol, vol. 85, 2, 1967, p.207-219.
6. Sliusari L.I., Romanenko T.A., Besedina E.I., Radomskaia F.S., Erokhina E.V., Martynenko
I.V., The effect of the initial level of immunity on the efficacy of antidiphtheria inoculations in children
and adults // Lik Sprava, 1999, Oct.-Dec.; (7-8), p.118-122.
7. ., , .-
, 1968,-419 .
8. .., , .- ,1964, 415 .
Rezumat
Obiectivul prezentei lucrri rezid n examinarea evoluiei titrului de antitoxin difteric (AD) i
tetanic (AT) la persoanele cu diferite antecedente vaccinale. n vederea aprecierii dinamicii titrului
de antitoxin au fost analizate rezultatele examinrilor AD i AT la copiii care au primit 1-2 i 3
revaccinri la intervalele dup revaccinare de 1,2,3,4 i 5 ani, n total 39 583 subieci.
La persoanele vaccinate cu diferite vaccinuri diftero-tetanice i dup variate cheme titrul de
AD se reduce n timp mai rapid comparativ cu titrul de AT. Definirea intervalului dintre revaccinri
sistematice cu vaccinuri diftro- tetanice trebuie s se bazeze pe evaluarea dinamicii titrului de AD,
care se reduce mai rapid n timp comparativ cu cel de AT. Curba exponenial de aspect lg y = lga +
x lgb, unde y titru de AD; x interval; a i b - coeficieni reflect dinamica de facto a titrului AD
i poate fi folosit la determinarea intervalului optim ntre ravaccinri cu vaccinuri diftero-tetanice.
Summary
The objective of this work is to evaluate the titers dynamics of Diphtheria (DA) and Tetanus (TA)
antitoxins at persons with different vaccination anamnesis. With the view of appreciation of the titers
dynamics of antitoxins, there were analyzed the level of DA and TA at 39583 persons with 1,2 and 3
boosters doses of diphtheria-tetanus vaccines after 1,2,3,4 and 5 years after the last revaccination.
For all the analyzed groups is characteristic, that the titer of DA is reduced more quickly as
compared with TA. The determination of the interval between booster doses of the diphtheria-tetanus
vaccines needs to be based on the evaluation of AD titer dynamics, which is reduced more quickly
as compared with TA. The exponential equation lg y = lga + x lgb, where y is the titer DA; x is the
interval, a and b are coefficients, that reflects de facto the dynamics of DA titer and may be used for
the determination of the optimal interval between revaccinations and diphtheria-tetanus vaccines.
178
PATOGENIA CANCERULUI OVARIAN: PROBLEME I PARADOXE
Anatolie Cerni, dr. h. n medicin, prof. univ., Diana Osadcii, Alexandru Gudima, dr. h.
n medicin, Tatiana Cerni, Ghenadie Djuromschi, Sergiu Roca, dr. n medicin, Eugen
Goroenco, Institutul Oncologic din Moldova
n acest studiu s-a ntreprins o tentativ de a aduce la un numitor comun datele proprii i cele
din literatura de specialitate referitor la cancerul ovarian boal cu o patogenie foarte obscur. Datele
proprii au fost obinute prin cercetarea histopatologic a materialului postoperator al 226 de bolnave
de cancer ovarian primar i metastatic. O parte de piese tisulare (22 de cazuri) au fost investigate
electronomicroscopic i imunohistochimic (detectarea expresiei colagenului IV).
Termenul cancer ovarian este aplicat n cazurile de tumor malign cu originea din mezoteliul
peritonial modificat, care acoper suprafaa ovarului [1]. Tumorile epiteliale maligne reprezint 90%
din toate neoplaziile ovariene maligne i manifest numeroase aspecte histologice asemntoare,
de regul, celor caracteristice epiteliilor din endocervix, endometru sau trompelor uterine, care au
aceeai origine embriologic ca i epiteliul de la suprafaa ovarian [2, 3]. n studiul nostru, din 226
tumori epiteliale maligne, 174 (77%) au fost carcinoame seroase, 34 (15%) carcinoame mucinoase,
10 (4,5%) carcinoame endometrioide i 8 (3,5%) carcinoame mezonefroide.
Pe Glob, cancerul ovarian este cea mai frecvent cauz de deces printre tumorile ginecologice
maligne, pentru c este decelat n stadiile avansate, cnd s-au produs deja dereglri grave n
organismul femeii [4]. Mai puin de 1/4 de cancere ovariene sunt diagnosticate n stadiul I, cnd rata
vindecrilor constituie aproape 90%, ea fiind mai mic de 20% n cazurile de cancer ovarian avansat.
n Republica Moldova, cancerul ovarian n ceea ce privete mortalitatea ocup locul II (5,6 cazuri
de deces la 100 000 populaie feminin n 2004), fiind ntrecut de cancerul cervixului uterin (11,0
cazuri de deces la 100 000 populaie feminin n 2004). De menionat c numai n 2004 n republic
au fost diagnosticate 18% de cancere ovariene n stadiul I. Mortalitatea provocat de cancerul ovarian
nu s-a micorat semnificativ de-a lungul anilor, din cauza obscuritii particularitilor biologice ale
acestuia, care duc, la rndul lor, la absena unor markeri biologici specifici, care ar permite depistarea
la timp a acestei afeciuni ovariene [5,6].
Sunt insuficiente datele despre evenimentele moleculare i genetice, asociate cu iniiaia,
promoia i progresia, ncepnd cu o neoplazie precoce i terminnd cu un cancer ovarian avansat.
Totui este tiut [7] c n cancerul ovarian se produce un numr mare de schimbri genetice, ce au
drept rezultat att activarea oncogenelor celulare, ct i pierderea controlului desfurrii ciclului
celular de antioncogenele alterate. ns numai unele gene schimbate pot deveni markeri diagnostici
sau o int a terapiei acestui cancer [8, 9].
n privina strilor precursoare cancerului ovarian exist opinii controversate: a chisturilor
incluzionale, formate prin invaginarea epiteliului de la suprafaa ovarului [10], a tumorilor benigne
[11] i chiar a tumorilor la limita malignitii [12]. Unii cercettori [3, 13] au revizuit concepia privind
originea cancerului din epiteliul de acoperire a ovarului i au lansat o ipotez alternativ, conform
creea cancerul ovarian se dezvolt din structurile secundare (reziduale) ale sistemului Mllerian. H.
Salazar i colab. (1996) [14] au fost printre primii care au analizat detaliat particularitile histologice
ale ovarelor extirpate cu scop preventiv la femeile sntoase cu risc ereditar sporit de apariie a
cancerului ovarian. n plus, la numrul sporit de chisturi incluzionale, ei au observat multe alte
schimbri n ovarele studiate dup ooforectomia profilactic: pseudostratificarea i papilomatoza
epiteliului de acoperire, invaginri adnci ale acestuia n cortical i alterri n stroma ovarian.
Noi am cercetat particularitile histologice ale ovarului controlateral cu cel afectat de cancer i
am constatat devieri patologice n 44 (52,6%) din 76 de ovare examinate (tab. 1).
179
Tabelul 1
Schimbri histologice n ovarul controlateral celui afectat de carcinom seros
Schimbri histologice Nr. de paciente
Chist folicular 27
Hiperplazie stromal 6
Chist paraovarian 4
Chist incluzional 3
Chist dermoid 2
Endometrioz 1
Tumora Brenner 1
Cele mai frecvente schimbri n ovarul controlateral cu cel afectat de cancer sunt manifestate
prin chisturi foliculare, hiperplazie stromal, chisturi paraovariene i incluzionale, ambele tipuri fiind
acoperite la suprafaa intern cu epiteliu identic cu cel de la suprafaa ovarului. Chisturile foliculare
ar putea menine o hiperestrogenimie cu schimbri proliferative n organele-int, inclusiv n ovar, iar
chisturile epiteliale i hiperplazia stromal, innd cont, de asemenea, de datele lui H.Salazar, pot fi
considerate drept substrat precoce pentru un posibil cancer ovarian.
Conform ipotezei ovulaiei nentrerupte (fr de sarcini i perioade de lactaie), propuse n
1971 de M. F. Fathalla [15], multiple rupturi postovulatorii i reparrile care urmeaz duc la apariia
mutaiilor n epiteliul de la suprafaa ovarului. Datele epidemiologice confirm predispunerea la un
cancer ovarian a femeilor cu un numr mare de cicluri menstruale n timpul vieii [16]. Contraceptivele
orale, gestaia i lactaia protejaz femeea de un eventual cancer ovarian prin reducerea numrului total
de ovulaii i prin existena perioadelor anovulatorii, cnd numeroase celule epiteliele de la suprafaa
ovarului se afl n apoptoz fenomen de eliminare a celulelor cu defecte genetice dobndite [17,
18].
Epiteliul normal al suprafeei ovariene nu conine markeri tisulari specifici, ale cror schimbri
se au n eviden un nceput de dezvoltare a cancerului [19]. n cadrul oncogenezei ovariene, epiteliul
suprafeei ovariene cu o morfologie simpl (fig. 1, 2) se transform ntr-un epiteliu mai difereniat cu
o structur complex, caracteristic pentru epiteliile derivate din ductul Mller. Oncogeneza ovarian
are, astfel, un nceput paradoxal, deoarece nu se ncadreaz n legitile debutului cancerului din alte
organe, n care epiteliile neoplazice sunt mai puin difereniate dect epiteliile normale.
Figura 1. Structura histologic a supafeei ovariene. Este indicat (p) epiteliul unistratificat cubic. Coloraie
cu hematoxilin i eozin x700
180
Figura 2. Celulele epiteliului de la suprafaa ovarian nu formeaz jonciuni intercelulare specializate. Este
indicat (p) membrana bazal. Electronografie x10000
Aceast difereniere ieit din comun a epiteliului suprafeei ovariene este asociat cu
expresia E-cadherinei, care nu este prezent n epiteliul ovarian normal [20]. De menionat c
E-cadherina este o molecul de adeziune intercelular, un inductor i un marker al diferenierii
epiteliale, posibil un supresor al oncogenezei, deoarece n toate carcinoamele, cu excepia celor
ovariene, expresia E-cadherinei este defect i deseori stopat. Conform datelor lui N. Auersperg
i colab. (1999), markerul diferenierii E-cadherina apare n leziunile preneoplazice i indic
schimbrile precoce n oncogeneza ovarian. Diminuarea considerabil a adeziunii intercelulare
este una din condiiile declanatoare ale procesului metastatic, numai nu pentru cancerul ovarian.
Printr-o evoluie paradoxal, deocamdat neneleas, cancerul ovarian avansat i metastazele lui
abdominale continu s expreseze E-cadherina i alte molecule de adeziune intercelular [22].
Studiul nostru histopatologic, care include 114 cazuri de metastaze omentale ale cancerului
ovarian, demonstreaz c metastale mici, cu dimensiunile pn la 0,5 cm, reprezint grupri
celulare compacte, nconjurate de esut adipos omental. Unele din acestea sunt difereniate,
conin structuri glandulare i papilare, sunt nconjurate de strom fibroas, rareori decelndu-
se formarea corpusculilor psamomatoi. n metastazele omentare mari (cu dimensiunile de
la 1 cm pn la 15 cm i mai mult) parenchimul este difereniat n structuri glandulare i/sau
papilare, reflectndu-se, n majoritatea cazurilor, structura tumorii primare. Trebuie de remarcat
faptul c n cancerul ovarian primar relaia parenchim-strom este de aproximativ 3:1, iar n
metastazele omentale de aproximativ 2:3. Menionm c pn n prezent rmne neabordat
problema inducerii stromei de celulele ovariene canceroase, rmnnd problema sursei stromei
fibroase-fibroblastice n omentul constituit din adipocite, vase sangvine i limfatice, precum i
din mezoteliul de la suprafa.
Din datele noastre electronomicroscopice rezult c metastazele omentale mici sunt
alctuite din celule difereniate, care ader una la alta, formnd jonciuni specializate de tipul
desmosomilor, zonelor aderente (ariile n care se afl E-cadherina) i zonelor ocludente. Celulele
neoplazice se grupeaz n formaiuni sferice cu muguri la exterior aglomerri din cteva
celule cu microvili, iar n unele cazuri cu cili, la suprafaa liber (fig. 6).
181
Prezena celulelor ciliate, constatate de noi, a celor mai difereniate celule n derivatele ductului
Mllerian este o alt ciudenie a cancerului ovarian avansat, deoarece n adenocarcinoamele originare
din epiteliul ciliat este stopat diferenierea terminal formarea cililor [23]. Cilii au fost depistai
numai n metastazele cancerului ovarian, n tumorile primare investigate fiind abseni. n fine, un nou
paradox al cancerului ovarian este absena frecvent a membranei bazale subepiteliale (fig. 3, 4, 5),
confirmat de noi prin cercetri electronomicroscopice i imunohistochimice.
Figura 3 i 4. Evidenierea imunohistochimic a colagenului IV din membranele bazale n carcinomul seros

ovarian. Este indicat prezena colagenului IV n vasele sangvine i prezena acestuia numai n unele arii sub
epiteliul neoplazic x320
Figura 5. Absena aproape total a membranei Figura 6. Cili (p) la suprafaa celulei epiteliale
bazale sub epiteliul neoplazic al carcinomului din implantul metastatic n oment. Electronograma
ovarian seros. Electronogram x4800 x5000
Trebuie fcut o remarc: nu exist epitelii normale i structuri epiteliale neoplazice fr

de membrana bazal. Cert este faptul c n carcinoamele de diferit localizare membrana bazal
subepitelial, dei e prezent, poate avea rupturi, prin care celulele neoplazice se propag n stroma
conjunctiv, formnd imediat o nou membran bazal. n cancerul ovarian i metastazele lui
membrana bazal subepitelial deseori la distan mare lipsete, fiind prezent n permanen numai
sub endoteliul vaselor sangvine din strom (fig. 3, 4). Aceste date sunt, de fapt, o lumin n captul
tunelului, o lmurire a tendinei de formare a membranei bazale defectate i a diferenierii celulare
sporite n cancerul ovarian. Pe de o parte, absena n numeroase arii a membranei bazale faciliteaz
ruperea mai uoar de la substratul stromal a celulelor canceroase, iar, pe de alt parte, prezena
moleculelor de adeziune (a cadherinelor) i a jonciunilor intercelulare specializate permite a forma
182
mici grupe celulare, mai rezistente ca celulele solitare la aciunea mediului, de asemenea a crea prin
polarizare microvili i cili apicali, ceea ce este posibil numai n colectivele celulare, dar nu i n
celulele izolate. De altfel, prezena cililor poate fi un factor care faciliteaz propagarea grupelor de
celule neoplazice n lichidul ascitic.
Din datele expuse n acest studiu se poate concluziona c n cancerul ovarian cu o patogenie
ieit din comun poate fi aplicat un tratament neordinar.
1. Fox H., Pahology of early malignant change in the ovary // Int. J. Gynecol. Pathol., 1993, 12,
p. 153-155.
2. Ozols R.F., Schwartz P.E., Eifel P.J., Ovarian cancer, fallopian tube carcinoma and peritoneal
carcinoma, n: De Vita V.T. et al., editor. Cancer Principles and Practice of Oncology, Philadelphia,
New York, Lippencott, Raven, 1997, p. 1502-1534.
3. Dubeau L., The cell of origin of ovarian epithelial tumors and the ovarian surface epithelium
dogma: does the emperor have no clothes? // Gynecol. Oncol., 72, 1999, p. 434-442.
4. Society, American Cancer, Cancer facts and figures, Atlanta G. A., American Cancer Society,
Inc., 2003.
5. Bast R.C., Jr. Status of tumor markers in ovarian cancer screening J. // Clin. Oncol., 2003,
21, p. 200-205.
6. Ozols R.F., Daly M.B., Klein-Szanto A. et al., Specific Keynote: chemoprevention of ovarian
cancer: the journey begins // Gynecol. Oncol., 2003, 88, S 59-66, discussion S 67-70.
7. Berchuck A., Kohler M.F., Bast R.C., Jr. Molecular genetic features of ovarian cancer. Prog.
Clin. Biol. Res., 1966, 394, p. 269-284.
8. Aunoble B., Sanches R., Didier E., Bignon Y.J., Major oncogenes and tumor supressor genes
involved in epithelial ovarian cancer (review). Int. J. Oncol., 2000, 16, p. 567-576.
9. Havrilesky L.J., Berchuck A., Molecular alterations in sporadic ovarian cancer, n: Rubin
S.C. and Sutton G.P., editor. Ovarian Cancer, Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins; 2001,
p. 22-42.
10. Aoki Y., Awada N., Tanaka K., Early form of ovarian cancer originating in inclusion cysts.
A case report // J. Reprod. Med., 45, 2000, p. 159-161.
11. Powell D.E., Puls L., Van Nagell J. // Jr. Current concepts in epithelial ovarian tumors; does
benign to malignant transformation occur? Human Pathol. 23, 1992, p. 846-847.
12. Puls L.E., Powell D.E., DePriest P.D. et al., Transition from benign to malignant epithelium
in mucinous and serous ovarian cystadenocarcinoma // Gynecol. Oncol., 47, 1992, p. 53-57.
13. Scully R.E., Pathology of ovarian cancer precursors // J. Cell. Biochem. Suppl., 1995, 23,
p. 208-218.
14. Salazar H., Godwin A.K., Daly M.B. et al., Microscopic benign and invasive malignant
neoplasms and a cancer-prone phenotype in prophylactic oophorectomies // J. Natl. Cancer Inst.
1996, 88, p. 1810-1820.
15. Fathalla M.F., Incessant ovulation a factor in ovarian neoplasia? // Lancet, 2, 1971, p.
163.
16. Riman T., Persson I., Nilsson S., Hormonal aspects of epithelial ovarian cancer. Review of
epidemiological evidence. Clin. Endocrinol, (Oxf.), 49, 1998, p.695-707.
17. Whittemore A.S., Haris R., Hnire J., Characteristics relating to ovarian cancer risk:
collaborative analysis of 12 US case control studies. IV. The pathogenesis of epithelial ovarian
cancer. Colaborative Ovarian Cancer Group. Am. J. Epidemiol., 136, 1992, p. 1212-1220.
18. Rodrigues G.C., Walmer D.K., Cline M., Krigman H. Et al., Effect of progestin on the
ovarian epithelium of macaques: cancer prevention through apoptosis? // J. Soc. Gynecol. Investig.,
5, 1998, p. 271-276.
19. Auersperg N., Wong A.S., Choi K.C. et al., Ovarian surface epithelium: biology, endocrinology
and pathology // Endocr. Rev., 22, 2001, p. 255-288.
183
20. Auersperg N., Ota T., Mitchell G.W., Early events in ovarian epithelial carcinogenesis:
progress and problems in experimental approaches // Int. J. Gynecol. Cancer, 12, 2002, p. 691-703.
21. Auersperg N., Pan J., Grove B.D. et al., E-cadherin induces mesenchymal to epithelial
transition in human ovarian surface epithelium // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 96, 1999, p. 6249-
6254.
22. Sundfeldt K., Cell-cell adhesion in normal ovary and ovarian tumors of epithelial origin: an
exception to the rule // Mol. Cell Endocrinol., 202, 2003, p.89-96.
23. ..,
. . . ,
-, 1985.
Rezumat
Investigaiile materialului postoperator de la 226 pacieni i datele din literatura de specialitate
confirm c n cadrul oncogenezei ovariene epiteliul de la suprafaa ovarian cu o structur simpl
se transform n structuri histologice difereniate i complexe. Acest fenomen este n controvers
cu transformarea neoplastic i apariia altor tumori epiteliale maligne, care sunt mult mai puin
difereniate dect epiteliul de origine.
Summary
Our data on 226 patients and previous studies indicate, that during ovarian oncogenesis,
morphologically simple surface epithelium is transformed into highly differentiated and complex
histological structures. This phenomenon is opposite to majority of other epithelial malignant tumors,
that during neoplastic transformation becomes less differentiated than the origin epithelium.
ROLUL EXAMENULUI CLINIC I PARACLINIC N DIAGNOSTICUL I

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI CARCINOMULUI IN SITU MAMAR
Simona Chiaburu, dr. n medicin1, Vasile Jovmir, dr. h. n medicin1, Natalia Rotaru,
dr. n medicin2, Institutul Oncologic din R.Moldova1, USMF N. Testemianu2
Termenul carcinomul in situ (CIS, carcinomul neinfiltrativ, arcinomul neinvaziv) se folosete

pentru a defini proliferarea celulelor epiteliale maligne n sistemul ductal-lobular fr depirea
membranei bazale i fr invazie n esutul conjunctiv. Conform datelor unor autori, frecvena
carcinomului in situ constituie 5-40% din totalitatea cancerilor glandei mamare primar depistate
(12,13,14,20). n Moldova frecvena CIS alctuiete 2- 2,2% .
n anul 1898 a fost publicat o lucrare documental despre cancerul neinvaziv, iar n 1908
A.Cornil a descris asemnarea celulelor cancerului invaziv cu celulele canceroase delimitate de
epiteliul ductal. G.Cheatle i M.Cutler printre primii au propus ca CIS s fie considerat o form de
cancer, reprezentat de un complex de celule maligne, delimitate de epiteliul, neincluznd n proces
membrana bazal. CIS face parte din formele precoce de cancer. Conform clasificrii internaionale
dup sistema TNM (2003, ediia 6 UICC), CIS se atribuie la stadiul 0, iar tumora primar este
considerat Tis. Cancerul in situ este diagnosticat numai morfologic din caza dimensiunilor
micriscopice ale tumorii. n realitate manifestarea clinic a CIS poate atinge de la 5-10cm, chiar i
mai mult, neavnd la examenul morfologic semne de invazie (3,12,14,20). Din aceste considerente
muli autori au propus ca CIS s fie divizate n dou grupe: clinic (tumoare palpabil) i subclinic
(depistat numai la examenul mamografic) (1,16,19,20). Exist dou tipuri de CIS: ductal (DCIS), ce
se dezvolt din epiteliul ductal i lobular (LCIS), ce se dezvolt din epiteliul lobular. Cel mai frecvent
este depistat carcinomul ductal in situ (DCIS).
Datele din literatura de specialitate (5,12,16,19,15) demonstreaz c eficacitatea tratamentului
bolnavilor cu cancer al glandei mamare depinde preponderent de stadiul bolii. Prin urmare, ar fi ideal
184
de efectuat diagnosticarea precoce la nivel de carcinom in situ, mai ales prin metode paraclinice de
investigare.
Diagnosticul clinic i cel morfologic ale carcinomului in situ se efectueaz dificil, dar n ultimii
ani, datorit screeningului mamografic, IRM, USG, a crescut frecvena depistrii carcinomului in situ
prin stabilirea unor criterii de diagnostic. n prezent unele probleme legate cu carcinomul neinvaziv
nu sunt clare: diagnosticul clinic i paraclinic, exist divergene i n privina metodei de tratament,
alegerea tipului de tratament chirurgical (operaii conservatoare de organ sau radicale), este sau nu
necesar radioterapia, chimioterapia sau hormonoterapia.
Simptomele clinice: clinic CIS, n majoritatea cazurilor, decurge asimptomatic, fiind deseori
detectat prin examenul mamografic. ns exist cazuri n care CIS se manifest prin anumite
simptome clinice: tumor palpabil fr implicarea pielii i a esuturilor adiacente, eliminri seroase,
sangvinolente sau sero-sangvinolente din mamelon, maladia Paget.
Actualmente, deseori CIS, neavnd nici un simptom clinic, este diagnosticat prin screeningul
mamografic. Screeningul prin aceast tehnic determin reducerea mortalitii prin cancer mamar cu
20-35%( 9 ).
Evaluarea mamografic n caz de CIS al glandei mamare: microcalcinatele sunt cea mai
frecvent caracteristic mamografic a CIS mamar (fig. 1). Microcalcinatele au caracter malign n
aproximativ 35% din cazuri.
Carcinom ductal in situ, calcinatele sunt Carcinom ductal in situ la pacienta de 47 de

marcate prin sgeat- sgeat. ani, calcinatele sunt indicate prin sgei
Figura 1. Tabloul mamografic al carcinomului in situ
Conform lui Lanyi, locul, unde se formeaz calcifierea, determin forma sa teoria scoicii (des. 1).
Desenul 1. Teoria scoicii (Lanyi). Forma microcalcinatelor depinde de locul apariiei

(lobulare sau ductale)
185
Microcalcifierile reprezint cel mai frecvent simptom radiologic n caz de DCIS. Pn la 84 %
din paciente cu DCIS prezint microcalcifieri la mamografie, n 10 % se determin numai formaiune
i n 6% decurge absolut asimptomatic. Foarte dificil se diagnostigheaz LCIS (carcinom lobular in
situ), deoarece microcalcifierile se ntlnesc cu mult mai rar dect la DCIS.
Focarele de microcalcifieri n caz de DCIS sunt difereniate de calcinatele prezente la tumori
benigne prin densitate, mrime, form, cantitate i rspndire (fig. 2). Un semn veridic al malignitii
este prezena a 15 calcinate pe 1 cm2. Mamografia trebuie efectuat pentru a aprecia i mrimea
tumorii, care n caz de carcinom in situ poate atinge dimensiuni pn la 5-10 cm i este extrem
de important n procesul lurii deciziilor n tratamentul chirurgical. Din pcate microcalcifierile la
mamografie deseori subevalueaz dimensiunile tumorii, n particular n cazurile pacientelor cu DCIS
bine difereniate n care arii tumorale substaniale pot s nu conin microcalcifieri. Concordana
aprecierilor dimensionale se poate ameliora prin utilizarea mamografiilor de magnificare la care
subaprecierea tumorilor ca dimensiuni este cu mult mai mic.
Figura 2. Mrirea geometric duce la creterea rezoluiei, permind, astfel, analiza microcalcinatelor
Aspectul microcalcifierilor evideniate mamografic este sugestiv pentru caracteristicile

histopatologice ale dcis (subtipul tumorii, topografia, extensia). aceast teorie se bazeaz pe clasificarea
lui le gal [8, 10]. descris de le gal n 1984, ea conine 5 tipuri morfologice de microcalcifieri de
valoare predictiv de malignitate n cretere (tab. 1, fig. 3). aceast clasificare poate indica dac este
necesar sau nu tratamentul chirurgical
Tabelul 1
Clasificarea microcalcinatelor( Le Gal, 1984)
Tipul I n Tipul II Tipul III Tipul IV Tipul V

ceac de ceai Punctiforme 20% Pulverulente 39% Punctiforme Vermiculare 96%
0% cancer cancer cancer iregulate 59%
Aceast clasificare permite a distinge trei grupe mari: tipul 1,2- microcalcifieri benigne; tipul
3- microcalcifieri nedefinite; tipul 4,5- microcalcifieri maligne.
186
Calcifieri benigne, tipul I Calcifieri tipul II, Calcifieri tipul III,
n form de ceac de ceai punctiforme pulverulente
Calcifieri tipul IV, punctiforme iregulate Calcifieri tipul V, vermiculare

Figura 3. Aspectul mamografic al microcalcinatelor
ntr-o serie de studii s-a ncercat a dezvlui corelaia dintre tipul histologic i aspectul calcifierilor,
s li se atribuie o valoare predictiv. Calcifierele vermiculare de tipul V sunt mult mai frecvent
asociate cu comedocarcinomul, n timp ce calcifierele punctiforme sunt, mai curnd, n raport cu
formele necomedocarcinomatoase. Specificitatea acestor semne totui nu este suficient pentru a
asigura o fiabilitate diagnostic, care ar modifica priza n sarcina terapeutic.
n linii generale, exist o bun corelaie ntre extinderea microcalcifierelor i extinderea
comedocarcinomului, care, contrar carcinomului canalar in situ de tip cribriform ori papilar, pot fi
mult mai extini dect calcifierele, ce servesc ca un element diagnostic.
O alt clasificare a fost recent propus de ctre American College of Radology (ACR)
(tab. 2):
Tabelul 2
Clasificarea ACR
ACR 1 Mamografie normal
ACR 2 Simptome tipic benigne
ACR 3 Simptome probabil benigne
ACR 4 Simptome suspecte la malignitate
ACR 5 Simptome tipic maligne
Aceast clasificare permite a stabili tactica de mai departe n funcie de imaginile obinute.
Tipurile ACR1 i 2 necesit o supraveghere simpl, tipul ACR 3 o supraveghere minuioas frecvent.
Pentru tipurile ACR 4 i 5 este necesar de efectuat analiza histologic pentru a determina carcinomul
invaziv sau in situ.
Mai muli autori [10,11] ncearc s stabileasc o corelaie ntre tipul microcalcinatelor i tipul
histologic al tumorii:
- 71% microcalcinate de tipurile 4 i 5 corespund cu comedocarcinomul.
- Microcalcinatele fine, granulare, organizate n cuiburi, se constat n leziuni de tip micropapilar
i cribriform (cu grad nuclear sczut i cu absena necrozei).
187
n fine, este obligatorie efectuarea mamografiei bilaterale, deoarece 10-20% din pacientele cu
CDIS pot avea un proces bilateral [3, 13,21].
n caz de LCIS microcalcifieri, de obicei, nu se determin, iar dac sunt, atunci n 60 % cazuri
microcalcinatele apar nu n regiunea tumorii, dar n esuturile din jur. Uneori structura calcinatelor i
rspndirea lor se pot asemna cu un proces benign. De aceea diagnosticul LCIS este dificil.
Galactografie: se recomand de efectuat n cazul prezenei eliminrilor seroase sau sangvinolente
din mamelon i n cazul mamografiilor cu suspiciune de cancer, pentru a preciza topografia leziunii
i ghidarea corect a chirurgului. n cazul DCIS este caracteristic ruptura de traiect sau de calibru,
amputarea distal, stenoza complet sau incomplet. Dei aceste imagini sunt nespecifice, totui ne
permit a obine unele informaii importante preoperator, pentru stabilirea tacticii de tratament.
Ecografia: nu trebuie de ignorat contribuia ecografiei n diagnosticul CIS. Ecografia mamar
efectuat cu aparate de nalt rezoluie poate fi luat n calcul ca o a doua metod de screening
a carcinomului in situ (fig. 4). Folosirea aplicaiei Tissue Harmonic Imaging duce la creterea
detectabilitii microcalcificrilor i la aprecierea mai corect a conturului tumoral. Detectabilitatea
ecografic trebuie efectuat cu transductoare cu frecven nalt, 10-13MHz, care ofer ameliorarea
rezoluiei i a contrastului. Dei sensibilitatea acestei metode n detectarea cancerului mamar este mai
redus, comparativ cu rezonana magnetic, avantajele ultrasonografiei fa de rezonana magnetic
sunt disponibilitatea aparaturii, costul mult mai redus, timpul mai scurt pentru examinri. ns
ecografia evideniaz mai rar microcalcificrile comparativ cu examenul mamografic i nu permite a
efectua analiza rentghenologic a acestora.
Figura 4. Aspectul ultrasonografic al carcinomului in situ al glandei mamare
Figura 5. Mamografie i IRM tumor nepalpabil la pacienta L., 43 de ani. La mamografie se evideniaz un
focar de microcalcinate. La IRM o priz de contrast precoce 1 min 34 sec.
n form de plag cu prelungire n axil
188
Rolul IRM n diagnosticul CIS nc nu este stabilit definitiv, dar datele preventive au demonstrat
posibilitile sporite n diagnostcul cancerului mamar in situ. (12). IRM este superioar mamograiei
n diagnosticul cancerului mamar, nefiind influenat de structura snului, de prezena cicatricelor
postintervenionale sau a implantelor mamare (fig. 5). Tehnica utilizat trebuie s fie optimal pentru
a obine o sensibilitate de 70-95 % n detectarea CIS. Seciunile se recomand s fie subiri cu
grosimea sub 4 mm. Substana de contrast paramagnetic cel mai frecvent utilizat este gadopentetate
dimeglumine, care se administreaz i/v. IRM este mai performant n detectarea multifocalitii (95%)
n comparaie cu mamografia, dar, totodat, este mai puin performant n CIS dect n cancerul
invaziv pentru aprecierea dimensiunii tumorii, multicenticitii i multifocalitii. Alte dezavantaje
ale IRM sunt disponibilitatea redus a aparaturii, raritatea aparatelor de IRM cu posibilitate de ghidare
a manoperelor inervenionale, existena unor contraindicaii, cum sunt claustrofobia, clipsurile
postoperatorii etc., costul ridicat, timpul lung de examinare, lipsa vizualizrii microcalcifierilor.
Biopsia ghidat: deoarece majoritatea cazurilor de CIS reprezint tumori nepalpabile, detectate
la mamografie, biopsiile cu imagine sunt necesare pentru a confirma diagnosticul i a determina
tratamentul optim. Aceast metod realizeaz excizia complet a tumorii(lor) suspecte i, n acelai,
timp evit sacrificarea inutil a esutului glandular normal.
Biopsia cu fir metalic ghidat prin mamografie: n majoritatea centrelor oncologice biopsia
excizional cu fir metalic rmne a fi metoda standard de examinare a pacientelor cu tumori nepalpabile
detectate la mamografie (fig. 6). Mamografia este modalitatea de prezentare a imaginii, folosit pentru
localizarea prechirurgical a tumorilor suspecte. Aceasta este o metod sigur, inofensiv, exact
i necostisitoare. Localizarea tumorii trebuie s fie exact, nu mai departe de 5 mm de la tumoare.
Exist diverse metode de localizare, cum ar fi firele metalice n form de crlig (cu sau fr segmente
ngroate necesare pentru palpare), injectarea de colorant sau mbinarea ambelor metode.
Figura 6. Radiografia piesei postoperatorie
Biopsia cu fir metalic ghidat prin ultrasonografie este aplicat n cazul n care tumorile pot fi
vzute la USG. Aceast metod poate fi folosit pentru tumorile nepalpabile, dar nu este sigur pentru
biopsia microcalcifierilor. Totui uneori n cazul CDIS la USG se vizualizeaz microcalcificri. n
aceste cazuri USG poate fi folosit la ghidarea biopsiei. Localizarea tumorii poate fi realizat cu
ghidarea IRM sau TC, n special n cazul tumorilor situate periferic n glanda mamar, dar aceast
metod nu se folosete frecvent.
Concluzii
Perfecionarea criteriilor de manifestare ale carcinomului in situ la investigarea USG, mamografic,
tomografia computeririzat spiralat, IRM n combinare cu simptomele clinice ar permite prognozarea
prezenei posibile a acestor forme de carcinom pn la operaie, ar contribui la elaborarea preventiv
a metodelor adecvate de tratament pentru fiecare caz. Aceasta ar face posibil planificarea efecturii
operaiilor conservatoare de organ, determinarea de indicaii i contraindicaii pentru aceste operaii,
evitarea dereglrilor anatomo-funcionale, a mutilrii i invalidizrii la bolnavele care au suportat
mastectomii, minimalizarea stresului psihologic.
189
1. Robert E. Mansel, Ductal carcinoma in situ: surgery and radiotherapy. The breast, 2003, 12,
p. 447-450.
2. Vincent. T. De Vita, Cancer Principles practice of oncology. Jr. Samuel Hellman., vol. 5,
Philadelphia, 1997.
3. Giard S., Carcinome in situ du sein. Encyclopedie Medico-Chirurgicale, 865-A-30.
4. Penault Llorca F.,Dauplat M.-M. et Arnould L., Le point de vue du pathologiste. Cancer du
sein., Paris, 2003.
5. Nos C., Sigal-Zafrani B. et Clough K.-B., Le traitement chirurgical. Cancer du sein, Paris,
2003.
6. Liberman L., Breast Cancer Screening with MRI-What Are the Data for Patients at High
Risk?, N Engl J Med, 2005, 35(5):497-500.
7. Anne de Roquancourt, Carcinomes intracanalaires du sein. Reproduction humaine et
hormones, 1999, vol. 12, N 1, p. 19-23.
8. Le Gal M. Chavanne G., Pellier D., Valeur diagnostique des microcalcifications groupees
decouvertes par mammographie. Bull Cancer, 1984, 71, p. 57-64.
9. A.Chiorean, R.Roman, I.Agoston, Screeningul prin rezonan magnetic i ultrasonografie
n depistarea cancerului mamar la femeile cu factori de risc // Radioterapie& Oncologie Medical,
vol. 11, N 4, 2005.
10. Giatto S., Bianchi S., Vezzosi V., Mammographic appearance of calcifications as a predictor
of intraductal carcinoma histologic subtype // Eur Radiol, 1994; 4: 23-26.
11. Evans A., Pinder S., Wilson R. et al., Ductal carcinoma in situ of the breast: correlation
between mammographic and pathologic findins. Am J Roentgenol, 1994; 162: 1307-1311.
12. Sakofaras G.H, Farley D.R., Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast
// Surgical Onclogy, N 12, 2003.
13. Mihalache ., Urzic D., Actualiti i corelaii n cancerul de sn, 1996, p. 110-118.
14. Mihai Andrei Mureean, Chirurgie oncologic. vol. 1, Cluj-Napoca, 2001, p.31-47.
15. Pricop M., Pricop Z., Glanda mamar, Iai, 1995, p. 279-281.
16. a ., ., .,
.
17. . , ., . -, 2003, p.
44-6.
18. ., , , 1989.
19. ., ., ., ,1992.
20. ., ., ., (
), 2001.
21. ., in situ
// , t 3, 1, 2002.
22. ., in situ .
, 25-27 , , 2003.
23. ., . VI -
, 2002.
Rezumat
Depistarea cancerului mamar n forma neinvaziv are o mare importan n aprecierea tacticii de
tratament i sporete supravieuirea bolnavilor. Diagnosticul clinic i cel morfologic ale carcinomului
in situ sunt dificile. n ultimii ani, datorit efecturii screeningului mamografic, IRM, USG a crescut
frecvena depistrii carcinomului in situ prin stabilirea unor criterii de diagnostic. n studiu au fost
evaluate datele din literatura de specialitate privind eficacitatea acestor metode n diagnosticul
190
preoperator al carcinomului in situ, s-a demonstrat necesitatea perfecionrii criteriilor n cazul acestor
metode.
Summary
The diagnosis of breast cancer in early non-invasive forms has a big importance in treatment
planning and increases patients survival. Clinical and morphological diagnosis of the breast carcinoma
in situ is very difficult. During last years, thanks to mammography screening, MRI, and Ultrasound,
the diagnosis of breast carcinoma in situ became more frequent. This study evaluates data from
specialty literature, regarding the efficiency of these methods in the diagnosis of breast carcinoma in
situ and the necessity of criteria improvement for the cases of these methods.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MALADIILOR

HIPERPLASTICE BENIGNE ALE GLANDEI TIROIDE,
ASOCIATE CU SCHIMBRI AUTOIMUNE N ESUTUL TIROIDIAN
Oleg Dubinin, dr. n medicin, Andrei brn, asistent la catedr, Vladimir Hotineanu,
dr. h. n medicin, prof. univ., USMF Nicolae Testemianu, Institutul Oncologic
Dup datele OMOS, 7% din populaia Globului sufer de gu endemic (1984), iar sporirea
contaminrii radioactive n ultimul deceniu a dus la majorarea morbiditii maladiilor glandei tiroide
cu 2% anual (Mazafirri, Enest, SUA, 1993).
n ultimii ani n chirurgia guii difuze toxice (GDT) i a diverselor forme ale guii nodulare (GN)
au fost obinute succese semnificative, ce a permis reducerea considerabil a letalitii, practic, pn
la 0%, i a micorat procentul complicaiilor postoperatorii, legate cu tehnica interveniei chirurgicale
- lezarea n. recurrens, hemoragii postoperatorii i tetania postoperatorie (F.S.Tcaci, 1985, I.D.Levit,
1981; V.T.Hotineanu, 1996).
Cu toate acestea, rezultatele funcionale postoperatorii nu satisfac cerinele practice. Aceasta este
n legtur cu survenirea hipotiroidiei postoperatorii etc. Dup datele Institutului de Endocrinologie
Experimental (Moscova, 1989), hipotiroidia a fost depistat la 62,5% bolnavi operai peste o lun
dup intervenia chirurgical, iar peste trei luni la 69% i doar la 28% bolnavi purtnd caracter
tranzitoriu.
Dup Pamesler (1994), Condray (1994) dereglrile funcionale ale glandei tiroide sunt n raport
direct cu procesele autoimune n esutul tiroidian, acestea fiind una din cele mai importante cauze n
dezvoltarea hipotiroidiei.
Scopul lucrrii a fost elaborarea unor metode informative de diagnosticare i tratament chirurgical
al maladiilor hiperplastice benigne ale glandei tiroide, lund n considerare schimbrile autoimune n
esutul tiroidian.
Materiale i metode. Lucrarea a fost realizat n clinica 1 a catedrei 2 chirurgie a Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Studiul se bazeaz pe analiza materialelor de
observaie clinic, a investigaiilor de laborator, instrumentale i morfologice aplicate i a rezultatelor
tratamentului chirurgical efectuat pe un lot de 110 pacieni cu diferite forme ale maladiilor hiperplastice
benigne ale glandei toroide, supui tratamentului chirurgical n perioada anilor 1996-1998 (fig. 1).
191
Figura 1. Dinamica tiropatiilor hiperplastice benigne cu schimbri autoimune n perioada anilor 1994-1998
(n. 630)
Obiectul principal de studiu a fost un lot de 80 de bolnavi, la care n esutul tiroidian excizat
au fost evideniate morfologic schimbri autoimune de divers grad de pronunare. La 30 de bolnavi,
inclui n lotul general de studiu, modificri autoimune n esutul tiroidian nlturat nu s-au depistat,
ns indicii clinici, de laborator i instrumentali nu se deosebeau de indicii obinui la bolnavii din
lotul de baz. Aceti bolnavi au servit drept lot de control, ce a dat posibilitate de a evidenia semnele
subiective i obiective caracteristice pentru prezena agresiei autoimune n esutul tiroidian la etapa
diagnosticului preoperatoriu.
Lotul general de 110 pacieni a fost divizat n 3 grupe de studiu. Fiecare grup, la rndul su, a
fost alctuit din lotul de baz de studiu (I, II i III) i din lotul de control (1, 2 i 3).
Lotul I de studiu (50 de pacieni) a fost marcat ca Tirohiperplazie difuz toxic (THDT) i
se caracteriza prin mrirea difuz a glandei tiroide de gradele III-IV, asociat cu dereglarea stabil
a funciei de hormonogenez a esutului tiroidian de caracter hiperfuncional tirotoxicoz de
gravitate medie sau grav. Lotul I de baz a inclus 35 de pacieni, la care s-au depistat patomorfologic
schimbri autoimune ale esutului tiroidian nlturat acest complex simptomatic a fost marcat ca
tirohiperplazie autoimun difuz toxic (THAIDT); la 15 pacieni patomorfologic nu s-au depistat
schimbri autoimune n esutul tiroidian excizat, ei fiind inclui n lotul I de control.
Lotul II de studiu (40 de pacieni) a fost marcat ca tirohiperplazie nodular (THN) i se
caracterizeaz prin mrirea de focar a glandei tiroide (gr. III,IV), indus de formaiuni nodulare solitare
sau multiple, localizate uni- sau bilobular, asociat cu funcia nedereglat clinic de hormonogenez a
esutului tiroidian starea de stabilitate funcional (eutiroidie).
Lotul II de baz de studiu a cuprins 30 de pacieni, la care s-au depistat patomorfologic
schimbri autoimune ale esutul tiroidian nlturat. Complexul simptomatic depistat a fost marcat ca
tirohiperplazia autoimun nodular (THAIN). n lotul de control 2 au fost inclui 10 pacieni.
Lotul III de studiu (20 de pacieni) a fost marcat ca tirohiperplazia mixt (THM) i se caracteriza
prin caracterul mixt (difuz-nodular) al mririi glandei tiroide cu afectarea uni- sau bilobular, asociat
cu schimbri de larg diapazon ale funciei de hormonogenez a esutului tiroidian cu predominarea
strii de insuficien funcional (hipotiroidie de diferit grad de pronunare).
n acest lot au fost ncadrai 15 pacieni cu schimbri autoimune n esutul tiroidian confirmate
patomorfologic, care au alctuit lotul III de baz i complexul simptomatic evideniat a fost marcat ca
tirohiperplazie autoimun mixt (THAIM). n lotul de control 3 au fost inclui 5 pacieni.
Corelaia brbai/femei: 8 brbai (7,3%) : 102 femei (92,7%).
Limitele vrstei: 18-68 ani cu predominarea pacientelor cu vrsta medie sau avansat.
Durata maladiei: 1-30 de ani.
Gradul de mrire a glandei tiroide (GT): Gradul III la 59 de bolnavi (53,6%); Gradul IV la
51 de bolnavi (46,4%).
192
Starea funcional a GT tirotoxicoz grav 14 cazuri (12,7%), tirotoxicoz gravitate medie
36 de cazuri (32,7%), eutiroidie 53 de cazuri (48,2%), hipotiroidie 7 cazuri (6,4%).
Din factorii cauzali ai declansrii THAI vom nota predominarea traumei psihice i a infeciei
cronice a cilor respiratorii superioare (tab. 1).
Tabelul 1
Factorii cauzali i frecvena lor n declanarea
i evoluia tirohiperplaziilor autoimune
Factorii cauzali THAIDT THAIN THAIM
Lot I (n=35) Lot II (n=30) Lot III (n=15)
abs % abs % abs %
1. Trauma psihoemoional 8 22,9 14 46,7 6 40,0
(stresul)
2. Sarcina - - 2 6,7 - -
3. Infecii cronice ale cilor 10 28,6 6 20,0 1 6,7
respiratorii superioare
4. Insolaie nalt 3 8,5 4 13,3 - -
5. Factorul eriditar 5 14,3 2 6,7 2 13,3
6. Factorii neclarificai 9 25,7 2 6,7 2 13,3
Diagnosticul clinic al tirohiperplaziilor benigne ale GT s-a realizat n baza: examenului clinic
(acuzele, anamnez); examenului fizic (palparea GT); datelor investigaiilor de laborator (statusul
hormonal - T3, T4, TSH; statusul imunologic AcTg, T-, B-limfocite, IgA, IgM, IgG); datelor
investigaiilor instrumentale (ecografie GT, scintigrafie GT); studiul citomorfologic. n cadrul fiecrei
metode de investigare noi am evideniat parametrii, care s-au manifestat cel mai frecvent n lotul
de baz de studiu al THAI (I-II-III). Aceti parametri ulterior au fost determinai drept marcherii
distinctivi ai agresiei autoimune n esutul tiroidian (tab. 2).
Tabelul 2
Indicii distinctivi, caracteristici pentru schimbrile
autoimune n esutul tiroidian
Caracteristica manifestrilor THAI . THAIDT THAIN THAIM
Indicii i parametrii diagnostici Lot I (n=35) Lot II (n=30) Lot III (n=15)
1. Predominarea schimbrilor autoimune la 1:16,5 0:30 1:14
femei (b/f)
2. Vrsta medie ori avansat 26-66 ani 26-65 ani 35-68 ani
3. Factorii cauzali:
- factorul eriditar 14,3 20,0 13,3
- infecii cronice ale cilor respiratorii 28,6 6,7 6,7
superioare
4. Durata lung a maladiei 5,90,3 11,00,2 5,20,0
5. Mrirea considerabil a GT:
Gr. III 44,3 26,7 46,7
Gr. IV 45,7 73,3 53,3
6. Un diapozon larg al schimbrilor funcionale n GT:
- tirotoxicoz 100,0 - -
- stare de hiperfuncie - 13,3 -
- stare de normofuncie - 40,0 -
- stare de hipofuncie - 46,7 60,0
- hipotiroidie - - 40,0
7. Afectarea mai frecvent este bilobular 100,0 23,3 73,3
193
8. Poart un caracter multiplu (multifocal) - 36,7 86,7
9. Caracterul acuzelor SDF>SM SM>SDF SM=SDF
10. Indicii de palpare:
- mrirea GT 100,0 100,0 100,0
- nduraia esutului tiroidian 34,3 - 93,3
- schimbarea reliefului GT - 33,3 86,7
- ganglionii limfatici regionali - - 6,7
- dureri n GT - - 20,0
11. Schimbri imunologice:
- AcTg + 83,0 36,7 93,3
- scderea T limfocitelor 100,0 80,0 100,0
- creterea B limfocitelor 100,0 80,0 100,0
- creterea IgG 100,0 80,0 100,0
12. Indicii sonografiei GT:
- conturrile neregulate ale GT - 6,7 26,7
- afectarea bilobular a GT 100,0 23,3 73,3
- afectarea multinodular a GT - 36,7 86,7
- hipoecogenitatea esutului GT 60,0 26,7 73,3
- existena microcalcificrilor 5,7 6,7 13,3
Sonografia glandei tiroide Sonografia glandei tiroide

13. Indicii scintigrafiei GT:
- mrirea asimetric a GT 57,2 96,7 73,3
- repartizarea neomogen a ARF 45,7 16,7 40,0
- acumulare redus a ARF 46,7 36,7 93,3
Scintigrafia glandei tiroide Scintigrafia glandei tiroide

194
14. Citograma:
- scderea numrului celulelor foliculare - 63,3 100,0
- creterea numrului de plasmocite 74,3 53,3 93,3
- creterea numrului de limfocite 74,3 66,7 93,3
- creterea numrului de prolimfocite 20,0 30,0 53,3
- creterea numrului de limfoblati 17,0 26,7 66,7
Citograma glandei tiroide Citograma glandei tiroide
Drept rezultat al totalizrii i analizei datelor obinute la fiecare etap de diagnosticare a lotului
general de studiu (n=110), am ajuns la concluzia c nici o metod de investigare nu prezint o constant
clinicoparaclinic, care ar caracteriza numai prezena schimbrilor autoimune n esutul tiroidian.
Eficacitatea diagnostic a metodelor de investigare, aplicate n studiu, este prezentat n tab. 3.
Tabelul 3
Eficacitatea diagnostic a metodelor de investigare pentru
evidenierea schimbrilor autoimune n glanda tiroid
Metoda de investigare Eficacitatea diagnostic
Examenul clinic 39%
Examenul fizic: 54%
statusul hormonal 35%
statusul imunologic 45%
ecografia GT 47%
scintigrafia GT 61%
scanografia GT 20%
Investigaiile citomorfologice 80%
Lund n considerare datele eficacitii diagnostice a metodelor de investigare aplicate n studiul

nostru, a fost elaborat un algoritm de studiu complex al pacienilor cu maladii hiperplastice benigne
ale GT n perioada preoperatorie (fig.2).
195
Figura 2. Algoritm de diagnostic al pacienilor cu tireohiperplazii benigne.
Algoritmul diagnostic include urmtoarele etape: I. Etapa clinic II;
Etapa de laborator III; Etapa instrumental IV; Etapa citomorfologic
n algoritm au fost incluse metodele de cercetare larg rspndite n diagnosticare i suficient

de informative, care nu se dubleaz ntre ele, au caracter inofensiv i sunt accesibile pentru pacieni.
Aplicarea acestui algoritm la pacienii cu maladii hiperplastice benigne ale glandei tiroide n
perioada preoperatorie a permis evidenierea schimbrilor autoimune n esutul tiroidian i stabilirea
diagnosticului corect la pacienii cu THAIDT n 43 (86%) de cazuri; la pacienii cu THAIN n 32
(80%) de cazuri; la pacienii cu THAIM n 14 (93,3%).
Indicaiile pentru tratamentul chirurgical: ineficacitatea tratamentului conservativ, intolerana
individual la preparatele tirostatice, mrirea glandei tiroide cu dezvoltarea sindromului de
compresiune n regiunea cervical.
Pacienii au fost pregtii pentru operaie n clinica de endocrinologie USMF N. Testemianu
(conductor prof. Z. Anestiadi): farmacoterapie care asigur jugularea sau atenuarea gradului de
tirotoxicoz i diminuarea schimbrilor aprute n organism n urma dezvoltrii tirotoxicozei i a
maladiilor asociate.
Tratamentul chirurgical al pacienelor din lotul I - tirohiperplazie autoimun difuz toxic
(n=35) a constat n rezecia subtotal a GT cu modelarea reziduului tiroidan (fig. 3A) dup etalonul
artificial (inovaie nr.4034 20.11.2003):
La 18 (51,4%) pacieni a fost lsat un volum de 6g de esut tiroidian (3+3), cte 3 grame din
ambele pri ale traheei.
Tratamentul chirurgical al pacienilor din lotul II - tirohiperplazie autoimun nodular (n=25) a
fost n raport direct cu gradul i volumul afectrii:
1. Nodul solitar rezecia subtotal a unui lob al glandei tiroide, 16-53,3 % pacieni.
2. Noduli multipli unilobar hemitiroidectomia, 8-26,7% pacieni (fig. 3B).
3. Noduli multipli bilobar rezecia subtotal a unui lob cu rezecia parial a lobului opus, 4-
13,3% pacieni, i rezecia subtotal atipic a glandei tiroide, 2-6,7% pacieni (fig. 3C).
196
Tratamentul chirurgical al pacienilor lot III tirohiperplazie autoimun mixt (n=15):
1. Rezecia subtotal a GT cu modelarea reziduului tiroidan (fig. 3A) dup etalonul artificial:
La 2 (13,3%) pacieni reziduul tiroidian a avut un volum de 12g (6+6).
La 2 (13, 3%) pacieni a fost lsat un volum de 14g (7+7) de esut tiroidian;
La 4 (26,7%) pacieni a fost lsat un volum de 16g (8+8) de esut tiroidian.
2. Rezecia subtotal atipic a GT (fig. 3C) 1 (6,7%) pacient cu lsarea unui volum de 14g
(7+7) de esut tiroidian.
3. Rezecia subtotal a unui lob tiroidian cu rezecia sectoral a lobului opus 4 (26,7%)
pacieni.
4. Hemitiroidectomie 2 (13,3%) pacieni.
A B C
Figura 3. (A, B, C) Metodele tratamentului chirurgical a GT: A) Rezecia subtotal a GT cu
modelarea reziduului tiroidan; B) Hemitiroidectomia; C) Rezecia subtotal atipic a GT
Rezultatele studiului morfopatologic al pieselor operatori THAI (Loturile I, II, III):

Lotul I. Analiza rezultatelor a 35 bioptate a evideniat prezena tuturor formelor de manifestare
ale agresiunii autoimune la bolnavii cu THAIDT. La 8 (22,9%) bolnavi s-a depistat un proces autoimun
difuz, la 13 (37,1%) un proces autoimun focal i la 14 (40%) - infiltraia limfocitar focal.
Lotul II. Studiul morfopatologic a inclus 40 de investigaii macro- i microscopice ale esutului
tiroidian, nlturat la pacienii cu tirohiperplazie nodular. Obiectul principal al studiului au fost 30
de piese, n care s-au depistat microscopic leziuni autoimune.
Analiza rezultatelor investigaiilor morfopatologice a evideniat c pentru THAIN sunt
caracteristici nodul microfolicular, adenomatos cu leziuni autoimune focale n esutul tiroidian
paranodular. La 11 (36,7%) bolnavi s-a depistat microscopic proces autoimun focal i la 19 (63,3%)
- infiltraie limfocitar focal.
Lotul III. Studiul morfopatologic a inclus examenarea macroscopic i microscopic a preparatelor
glandei tiroide, obinute drept rezultat al interveniei chirurgicale la bolnavii din lotul III de studiu
20 de cazuri. n 15 cazuri (75%) microscopic s-a depistat un proces autoimun difuz.
Rezultatele tardive ale tratamentului chirurgical al MHBGT:
Au fost supravegheai n dinamic, dup intervenia chirurgical, 52 (63,8%) de pacieni cu
THAI, n termenul de la 1 an pn la 5 ani. Studiul a fost efectuat n condiii de ambulator.
Rezultatele supravegherii n dinamic la momentul ultimei nvestigaii:
Pacienii s-au repartizat conform formei de tirohiperplazie autoimun n felul urmtor: 21
(60%) de pacieni operai din lotul I cu tirohiperplazie autoimun difuz toxic; 16 (53,3%) pacieni
operai din lotul II cu tirohiperplazie autoimun nodular; 15 (100%) pacieni operai din lotul III cu
tirohiperplazie autoimun mixt.
S-au efectuat observaii asupra stabilitii psihofiziologice, calitatea vieii, la momentul
examenului. Se luau n considerare urmtoarele criterii:
197
1. Prezena sau absena acuzelor legate cu patalogia tiroidian.
2. Stabilizarea (echilibrarea) statusului hormonal.
3.Prezena efectului cosmetic bun n regiunea cicatricei posoperatorii.
4. Restabilirea capacitii de munc.
Criteriile rezultatelor postoperatorii obinute
1. Rezultate bune la pacienii n stare de eutiroidie clinic, confirmat prin rezultatele studiului
de laborator al statusului hormonal; la pacienii n stare de hipotiroidie subclinic i care nu prezint
acuze; la pacienii fr defecte cosmetice n regiunea cicatricei postoperatorii i cu restabilirea
complet a capacitii de munc.
2. Rezultate satisfctoare la pacienii n stare de hipotiroidie subclinic, cu complicaii
postoperatorii de caracter tranzitoriu i cu acuze, ce nu sunt legate cu patalogia tiroidian.
3. Rezultate nesatisfctoare la pacienii cu hipotiroidie, compensat prin administrarea
de hormoni tiroidieni n doze mari, cu hipoparatiroidie pronunat, cu leziuni necompensate ale
nervilor laringieni, care duc la invalidizarea pacienilor; cu defecte cosmetice n regiunea cicatricei
postoperatorii n regiunea cervical, ce necesit corecia chirurgical.
Paralel au fost efectuate cercetri n direcia corelaiei dintre adenom (cu afectarea unui singur lob
de dimensiunea pn la 2 cm n diametru) i a cancerului incipient al glandei tiroide. Aceste cercetri
s-au efectuat n clinica Institutului Oncologic, departamentul tumorilor capului i gtului, care este,
totodat, i baza clinic pentru catedra de hematologie i oncologie a USMF N. Testemianu.
Studiul a fost realizat pe parcursul a 5 ani (2000-2005). Lotul de bolnavi a fost constituit din
107 pacieni cu vrsta cuprins ntre 18-77 de ani de ambele sexe. Forma histologic confirmat de
adenomul papilar i folicular al glandei tiroide.
S-a observat urmtoarele semne clinice de malignizare a adenomului tiroidian:
1. Creterea brusc a adenomului.
2. La palpaie adenomul devine dur.
3. Apariia senzaiei de nodul n timpul actului de deglutiie.
4. Relieful adenomului devine noduros.
Acestor pacieni li s-au efectuat intervenia chirurgical n volum de rezecia glandei tiroide
(nlturarea lobului afectat cu includerea n preparat a istmusului).
Evaluarea strii clinicofiziologice preoperatorii i postoperatorii a pacienilor cu THAIDT
(Lotul I). n urma efecturii rezeciei subtotale a glandei tiroide cu modelarea reziduului tiroidian,
la toi pacienii au fost jugulate manifistrile tirotoxicozei i obinut starea de echilibru funcional
eutiroidia (tab. 4).
Tabelul 4
Parametrii clinicofiziologici pre- i postoperatorii n THAIDT
Pn la operaie Dup operaie
Parametrii studiai
THAIDT n=35 THAIDT n=21
Tirotoxicoz de gravitate medie i
100% -
grav
St. Eutiroidie sau hipotiroidie - 76,1%
compensat - 19,1%
Recidiva tirotoxicozei - 4,8%
AcTg + 83,3% 28,5%
Scderea capacitii de munc 80,0% 14,2%
Hipotiroidia, ce se compenseaz uor prin terapia substituitiv, se evedeniaz la 19,1% pacieni.

O recidiv veritabil a tirohiperplaziei autoimune difuze toxice a fost evideniat peste 4 ani dup
prima operaie, ce demonstreaz pstrarea funciei de regenerare a epiteliului tiroidian n reziduul
tiroidian i stabilizarea procesului autoimun.
198
Considerabil a sczut numrul pacienilor cu AcTg pozitiv, ce demonstreaz c tratamentul
chirurgical este patogenetic i permite s diminum agresia autoimun n esutul tiroidian. Rezultatele
tratamentului chirurgical al pacienilor din lotul I s-au repartizat n modul urmtor :
Rezultate bune 16 (78,3%) pacieni.
Rezultate satisfctoare 4 (19,0%) pacieni.
Rezultate nesatisfctoare 1 (4,7%) pacient.
Ca rezultat nesatisfctor noi considerm recidiva THAIDT la un pacient. ns dup intervenia
chirurgical repetat n clinica noastr, starea pacientului s-a ameliorat i s-a atins un echilibru
funcional.
Evaluarea strii clinicofiziologice preoperatorii i postoperatorii a pacienilor cu THAIN (Lotul
II). Tratamentul chirurgical a permis s pastrm stabilitatea hormonal, a diminuat agresia autoimun
(AcTg) n esutul tiroidian i a fost pstrat capacitatea de munc la pacienii cu tirohiperplazia
autoimun nodular (tab. 5).
Tabelul 5
Parametrii clinicofiziologici pre- i postoperatorii n THAIN
Parametrii studiai THAIN pn la operaie n=30 THAIN dup operaie n=16
St. de eutiroidie 100% 100%
AcTg + 36,7% 12,4%
Scderea capacitii de munc 6,7% -
Rezultatele tardive ale tratamentului chirurgical la aceast grup de pacieni pot fi apreciate ca
bune la toi 100% bolnavi.
Evaluarea strii clinicofiziologice preoperatorii i postoperatorii la pacienii cu THAIM (n=15)
(Lotul III). n urma tratamentului chirurgical n-am reuit s pstrm starea de eutiroidie, care s-a
depistat n perioada preoperatorie (tab. 6).
Tabelul 6
Parametrii clinicofiziologici pre- i postoperatorii n THAIM
Parametrii studiai THAIM pn la operaie n=15 THAIM dup operaie n=15
St. de eutiroidie 60,0% 40,0%
St. de hipotiroidie:
Compensat 20,0% 53,3%
Decompensat 20,0% 6,7%
AcTg + 93,3% 60,0%
Scderea capacitii de munc 73,3% 46,7%
ns predominarea strii de hipotiroidie compensat fa de cea decompensat, diminuarea

numrului pacienilor cu AcTg + i restabilirea capacitii de munc la o parte din aceti pacieni
sunt indicii unui efect pozitiv al tratamentului chirurgical.
Analiza retrospectiv a rezultatelor obinute a permis s delimitm pacienii cu THAIM n
urmtoarele 3 grupe:
rezultate bune la 7 pacieni 46,7%.
rezultate satisfctoare la 7 pacieni 46,7%.
rezultate nesatisfctoare la un pacient 6,6%.
Evaluarea rezultatelor tardive ale tratamentului chirurgical la pacienii cu tirohiperplazie
autoimun n=52 (fig. 4).
199
Figura 4. Rezultatele tratamentului chirurgical al THAI
bune (n=39) satisfctoare (n=11) nesatisfctoare (n=2)
S-a constatat efectul pozitiv incontestabil al intervenei chirurgicale asupra rezultatelor

tratamentului THAI. n funcie de forma THAI rezultatele variau: n cazul THAIN rezultatele au fost
bune n 100%; n cazul THAIDT rezultatele au fost bune n 78,3%; n cazul THAIM rezultatele au
fost bune n 46,7%.
Dup noi, rezultatele tratamentului chirurgical ar fi mult mai bune, dac:
1. Tratamentul chirurgical ar fi efectuat la o etap mai precoce a dezvoltrii maladiei, cnd n
glanda tiroid se pstreaz un volum de esut neafectat mai mare i gradul agresiei autoimune este
minimal; n cazul ineficacitii tratamentului conservativ timp de 6 luni; n cazul proceselor difuze
toxice n glanda tiroid; n cazul procesului nodular sau mixt n glanda tiroid dup 3 luni de
tratament conservativ neefectiv.
2. Pacienii n perioada postoperatorie s-ar supraveghea regulat n dinamic i ar indeplini strict
recomandrile medicului n privina tratamentului medicamentos restituitiv:
Primul an peste 1 lun, peste 3 luni, peste 6 luni, peste 1 an.
Anii 1-3 fiecare 6 luni.
Dup 3 ani fiecare an.
Respectarea acestor recomandri permite s ameliorm rezultatele tratamentului chirurgical,
prin pstrarea unui rezidiuu tiroidian neafectat ori cu schimbri morfologice mai puin pronunate, s
evideniem la timp schimbrile funcionale sau hiperplastice n esutul tiroidian restant n perioada
postoperatorie i s indicm la timp un tratament substituitiv.
Concluzii
1. Tirohiperplazia autoimun reunete un spectru larg al maladiilor hiperplastice benigne ale
glandei tiroide cu caracter diferit al mririi n volum a esutului tiroidian (difuz; nodular; mixt) i cu
diferite variante ale tulburrilor funciei de hormonogenez a GT (hipofuncie; hiperfuncie).
2. Algoritmul diagnostic al investigaiei bolnavilor cu tirohiperplazii autoimune include
consecutiv i obligatoriu studiul clinic (anamneza; palparea); studiul de laborator (statusul hormonal;
statusul imunologic); studiul imagistic (tirosonografia; tiroscintigrafia) i studiul citomorfologic,
care permite ntr-un termen scurt de timp evidenierea schimbrilor structurale ale esutului tiriodian
i determinarea tacticii tratamentului optim.
3. n depistarea schimbrilor autoimune ale esutului tiroidian mai informativ este studiul cito-
morfologic preoperator (puncia-biopsie prin aspiraie cu ac subire) - 80% de rezultate corecte.
Corectitudinea altor metode de diagnosticare este mai mic.
4. Studiul patomorfologic al preparatelor esutului tiroidian excizat a evideniat un caracter
200
morfopatologic diferit al schimbrilor structurale n tiroid: difuz, de focar i infiltraia limfocitar
focal a esutului tiroidian, ce orienteaz diagnosticul i conduita de tratament.
5. Tratamentul chirurgical al tirohiperplaziilor autoimune este argumentat i corect din punct
de vedere al etiopatogeniei acestor maladii, deoarece chirurgical este nlturat un volum considerabil
de esut tiroidian antigenproductor (substratul maladiei), ce duce la micorarea brusc a agresiei
autoimune n reziduul tiroidian restant.
6. Studiul parametrilor calitii vieii la pacienii cu tirohiperplazii autoimune n termenii tardivi
(1-5 ani) dup tratamentul chirurgical a confirmat eficacitatea tratamentului complex al THAI. Au
fost obinute rezultate bune i satisfctoare la 96% bolnavi operai.
7. Din punct de vedere clinic s-au evideniat urmtoarele criterii de malignizare ale adenomului
glandei tiroide:
Creterea brusc a adenomului n lobul afectat.
La palpaie adenomul devine dur.
Apariia senzaiei de nodul n timpul actului de deglutiie.
Relieful adenomului devine noduros.
1. Hotineanu V., Dubinin O., Tratamentul chirurgical al guii difuze toxice cu component
autoimun. Al III-lea Simpozion Naional de Chirurgie. Progrese i realizri deosebite n chirurgie.
Trgu-Mure, Romnia, 1996, p. 81-82.
2. Ahmed Me., Elwasila AA., Sanhouri M., Yagi K., Surgical management of toxic goiter in
Khartoum // Tropical & Geographical Medicine, 1993, 45 (3), p.124-125.
3. De Groot L.J., Stanbury J.B., The thyroid and its diseases // J. Wiley&Sons , NY, 1975, p.249-
404.
4. Ganchev G., Sechanov T., Velkov M., Operativno lechenie na knipertireoidnite strumi
suvremen podkhod I tendentsii // Khirurgiia, 1994, 47 (2), p.14-16
5. Mazzaferri, Ernest L., Management A., Solitary Thyroid Rude // New England Journal of
Medicine, Feb., 328 (8), 1993, p.553-559
6. Pilegaatd H.K., Christiansen P.M., Hessov I., Hemithyroidectomy. A consecutive series of 100
patients // Ugeskrift for Laeger, Apr., 153 (14), 1991, p.972-974.
7. .., - -
-
// . . ., , 1974.
8. .., () //
, 1, 1992, .37-39.
9. .., .., .., ... .
// , 5, 1987, .13-16
Rezumat
Scopul lucrrii a fost perfecionarea metodelor de diagnosticare pentru a evidenia schimbrile
autoimune n esutul tiroidian n perioada preoperatorie, optimizarea tehnicii interveniei chirurgicale
i determinarea volumului necesar al esutului tiroidian nlturat n funcie de gradul dezvoltrii
schimbrilor autoimune evideniate.
A fost elaborat un complex de studii la pacienii cu maladii hiperplastice benigne ale GT, ce
includ urmtoarele etape: clinic; de laborator; instrumental; citomorfologic.
Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice benigne ale glandei tiroide, asociate cu
schimbri autoimune n esutul tiroidian, efectund un monitoring ulterior la aceti pacieni, asigur
un rezultat pozitiv i garanteaz pacienilor o reabilitare social i profesional deplin.
201
Summary
Thesis goal was the improvement of diagnosis methods for highlighting autoimmune changes in
thyroid tissue in preoperative period; surgery intervention technique optimization and determining of
the necessary quantity of thyroid tissue excised, depending on the degree of evolution of highlighted
autoimmune changes.
There has been elaborated a complex of studies to the patients with hyper plastic benign diseases
of TG that includes the following stages: clinical stage; laboratory stage: instrumental stage and
cytomorphological stage.
Surgery treatment of benign hyper plastic diseases of thyroid gland, associated with autoimmune
changes in thyroid tissue with a further monitoring of patients, provides a positive result and guarantees
to patients a complete social and professional rehabilitation.
POSIBILITI DE TRATAMENT AL CANCERULUI

GLANDEI MAMARE, STADIILE II-III
Ludmila Dudareva-Istru, dr. h. n medicin, prof. cercet., Angela Munteanu, dr. n

medicin, Alexandru Zabunov, dr. n medicin, Svetlana Sidorova, cercet. tiin.,
Institutul Oncologic din Moldova
De studiul cancerul glandei mamare (CGM) sunt preocupai muli savani din toate rile
lumii. Eforturile oncologilor sunt ndreptate spre majorarea eficacitii tratamentului acestei patologii
[3,7], deoarece incidena ei este n cretere permanent [1,9], de asemenea i n Republica Moldova
(anii 2000 - 35,4; 2003 42,6; 2004 - 46), care deine locul nti n structura morbiditii
oncologice.
Mortalitatea relativ constant n ultimii ani pe fundalul morbiditii n cretere i al numrului
mare de cazuri avansate (stadiile III i IV au constituit n anul 2004 - 43,9%, iar stadiul II 47,2%)
la fel se consider un proces rspndit (T1N1M0, T2N1M0) sau nod-pozitive, care demonstreaz
importana metodelor contemporane complexe de tratament al cancerului mamar [2,4]. Rmne n
discuie problema importanei polichimioterapiei n plan neoadjuvant i adjuvant drept component
a tratamentului complex radical i a influenei acesteia asupra rezultatelor la distan [5,6,8].
Cele expuse mai sus, demonstreaz necesitatea revizuirii strategiei tratamentului CGM,
optimizrii i standardizrii tratamentului acestei patologii.
Scopul acestei investigaii a fost ameliorarea rezultatelor la distan ale tratamentului radical
la pacientele cu CGM, stadiile II-III, prin optimizarea i standardizarea programelor de tratament
specific.
Materiale i metode. n investigaia dat, care reprezint o tem a programului de stat, au fost
incluse 584 de paciente cu cancer la glanda mamar (CGM), stadiile II-III, confirmat citologic, care
s-au tratat la Institutul Oncologic din Moldova n anii 1995-2005.
Din numrul total de paciente 172 au administrat tratament dup program complex
(PCHTN+TGT+MER+PCHTA) - lotul I, 203 paciente dup program complex nedeplin lotul II, iar
209 paciente au constituit lotul de control (III), deoarece tratamentul specific al acestora a nceput
cu TGT preoperatorie i mastectomie. Grupele incluse n cercetarea noastr au fost identice dup
toi parametrii clinici analizai (vrsta, stadiul, dimensiunile tumorei primare, localizarea tumorei,
afectarea sau neafectarea ganglionilor limfatici regionali, statusul ovarial menstrual etc.). Materialul
primar a fost acumulat prin randomizare.
Majoritatea pacientelor au constituit intervalul de vrst de 41-60 de ani 69,33% cazuri cu
vrsta medie pe loturi de 49,30,65 de ani. i-au pstrat funcia ovarial-menstrual 58,4% paciente,
n menopauz de pn la 1 an s-au nregistrat 33,6% cazuri.
Cele mai multe paciente au avut proces canceros local, rspndit la glanda mamar (st. IIb + IIIa
+ IIIb) - 93,3% cazuri cu prezena ganglionilor limfatici axilari mrii (nod pozitiv).
Toate pacientele din loturile I i II (375) au nceput tratamentul specific cu PCHT neoadjuvant,
202
care s-a efectuat dup scheme-standard de PCHT: CMF i CAF. Numrul de cure a variat de la dou la
patru n funcie de stadiul iniial i eficacitatea curelor de PCHTN precedente cu un repaus ntre cure
de 21-28 de zile n funcie de indicii hemodinamici. Tratament neoadjuvant dup schema CMF au
administrat 232 (61,87%) de paciente, iar dup schema CAF - 143 (31,13%) de paciente. Deoarece
schemele de PCHTN aplicate au fost standarde, toxicitatea acestora era moderat i reaciile adverse
se mbinau satisfctor cu terapia de corecie.
Dup 2-3 sptmni de la PCHTN, la bolnave a fost iniiat TGT preoperatorie la focarul primar
i cile limfatice adiacente n DST = 40- 52 Gy. Din numrul total de paciente investigate (375), TGT
preoperatorie au administrat 332 (88,5%). Dup finisarea TGT preoperatorii, la 2-3 sptmni s-a
efectuat mastectomie radical tip Maddeni n 268 (71,42%) de cazuri cu investigarea rezultatului
morfologic definit i determinarea gradului de patomorfoz, a numrului de ganglioni limfatici
regionali afectai de metastaze. Din diferite motive obiective n-au administrat etapa chirurgical de
tratament 107 (28,53%) paciente.
La 2-3 sptmni dup mastectomie se iniia PCHT adjuvant dup schemele CMF 2 i FAC
2 ( nu mai puin de 4 cure cu repaus de 28 de zile). PCHTA au administrat n program deplin 249
(66,4%) de paciente i 126 (33,6%) necomplet.
Din 375 paciente incluse n cercetare, program complex (PCHTN + TGT + MER + PCHTA)
au administrat n volum deplin 172 (45,87%) i nedeplin (din diferite motive obiective lipsea una din
etapele de tratament descris dup PCHTN) 203 (54,13%) paciente.
Rezultatele tratamentului au fost apreciate conform datelor clinice, oentgenologice
(mamografic) i histologice. Aprecierea eficacitii tratamentului i a efectelor toxice s-a efectuat
conform recomandrilor OMS. Prelucrarea statistic a materialului s-a realizat la computerul
Pentium IV, fiind folosite diferite metode de apreciere a veridicitii. n aprecierea rezultatelor
la distan s-a utilizat testul Caplan-Meier de formare a curbelor de supravieuire i criteriile Cox
Mantel (Log-Rank) i Wilcoxan (Breslow) pentru compararea acestora.
Rezultate i discuii. Pacientele din loturile I i II (375) au nceput programul complex de
tratament cu PCHTN. Eficacitatea nemijlocit a curelor de PCHTN a fost urmtoarea: eficacitatea
global (RC+RP>50%) a PCHTN a constituit 187 (49,9%) de cazuri, iar stabilizarea procesului s-a
nregistrat n 186 (49,6%) de cazuri.
La administrarea schemei CMF efect obiectiv s-a obinut la 104 (44,9%) paciente i stabilizare
la 126 (54,2%) de paciente. La PCHTN dup schema CAF respectiv, 83 (58%) i 60 (42%).
Cele expuse mai sus nu relev diferena statistic veridic dintre schemele de PCHTN (cu
antracicline i fr) dup eficacitatea nemijlocit (P>0,05), ns durata medie a remisiunii a fost
mai mare la schema CMF 48,51,8 luni fa de cea la schema CAF 30,01,5 luni (P<0,001).
Dup finisarea PCHTN, peste 2-3 sptmni pacientele au administrat TGT preoperator. Din 375 de
paciente din loturile I i II 43 (11,5%) de paciente n-au administrat TGT preoperatorie (din diferite
motive). Astfel, eficacitatea terapiei preoperatorii (PCHTN + TGT) a fost evaluat la 332 (88,5%) de
paciente (tab. 1).
Tabelul 1
Eficacitatea nemijlocit a tratamentului preoperator
(PCHTN + TGT) n cancerul glandei mamare
Numrul de bolnavi
Eficacitatea
Abs. %
RC 4 1,21
RP> 50% 219 66,16
RC + RP > 50% 223 67,37
Stabilizare 107 32,33
Avansare 2 0,3
n total 332 100
203
Astfel, eficacitatea obiectiv (RC + RP > 50%) n tratamentul preoperator (PCHTN + TGT) a
constituit 223 (67,37%) de cazuri, stabilizare s-a nregistrat la 107 (32,33%) paciente, iar n 2 (0,3%)
cazuri avansare n continuare a procesului pe fond de tratament.
La 2-3 sptmni dup finisarea TGT preoperatorii se ndeplinea mastectomie radical. Din 375
de paciente au administrat etapa chirurgical de tratament 268 (71,47%).
Dup mastectomie toate pacientele au administrat PCHTA conform schemei CMF 2 sau FAC
2. n lotul I PCHTA a fost efectuat n program deplin (CMF 2 6 cure i la FAC - 2 - 4 cure cu
repaus de 28 de zile), durata medie de via la aceste paciente constituind 48,91,6 luni. n lotul II au
administrat PCHTA n program nedeplin (3-5 cure) 126 de paciente, durata medie de via a acestora
fiind mai joas 35,81,8 luni (P<0,01). Cele expuse mai sus sunt n favoarea efecturii PCHTA n
program deplin.
Rezultatele la distan n tratamentul cancerului glandei mamare, st. II-III, au fost evaluate la
toate 584 de paciente. Analiznd durata medie de via pe loturi i supravieuirea de 1, 3, 5 ani, am
determinat c la lotul I (172 de paciente) (29,45%) durata medie de via a fost de 50,02,8 luni,
la lotul II (203 (34,76%) de 39,81,6 luni i la lotul III (209 (30,79%) numai de 28,61,9 luni.
Comparnd durata medie de via ntre loturi, am evideniat o corelaie statistic veridic n favoarea
pacientelor tratate cu programul complex de tratament (PCHTN+TGT+MER+PCHTA) - P<0,001.
Cele expuse mai sus sunt prezentate n tab. 2.
Deoarece una din sarcinile investigaiei a fost evaluarea eficacitii tratamentului n funcie de
schemele de PCHTN (CMF sau CAF), a fost analizat supravieuirea pacientelor i n funcie de
aceasta.
Tabelul 2
Rezultatele la distan ale tratamentului cancerului glandei
mamare n funcie de programele complex i necomplex
Program de tratament Nr. total Durata supravieuirii (luni)
(loturi) abs. % Mm
I complex 172 29,45 50 2,0
II necomplex 203 34,76 39,8 1,6
III control 209 35,79 28,6 1,9
n total 584 100,0 44,5 1,3
P P<0,001
Fiindc PCHTN au administrat 375 de paciente, supravieuirea acestora a fost analizat n funcie
de schema de PCHTN (tab. 3).
Tabelul 3
Rezultatele la distan a PCHTN conform schemelor
Nr. total Supravieuirea
Schema de PCHTN P
abs. % M m
CAF 143 38,1 33,31,5
CMF 232 61,9 51,91,7 <0,001
n total 375 100,0 44,81,3
Astfel, durata medie de via a pacientelor care au administrat schema CAF a fost de 33,311,5
luni cu supravieuirea peste 1,3 i 5 ani: 97,8%; 84,6% i 80,4%, iar la pacientele tratate dup schema
CMF durata medie de via a alctuit 51,91,7 luni cu supravieuirea peste 1,3 i 5 ani: 98,3%; 80,9%
i 76,3%.
204
Analiza comparativ a duratei medii de via pe scheme a determinat o corelaie statistic veridic
(P<0,001) n favoarea schemei CMF, pe cnd supravieuirea peste 1,3 i 5 ani a fost, practic, identic
(P>0,05). Comparnd supravieuirea pacientelor peste 1,3 i 5 ani, care au administrat PCHTN
(loturile I i II) i a celor care n-au administrat (lotul III), s-a constatat c supravieuirea peste 1,3 i
5 ani la aplicarea PCHTN a constituit: 98,1%; 82,8% i 78,4%, iar fr PCHTN: 92,8%; 49,9% i
33;5% respectiv. Cele expuse mai sus sunt n favoarea tratamentului complex cu includerea PCHTN
corelaie statistic veridic (P<0,01) (fig. 1). Supravieuirea pacientelor n funcie de programul de
tratament aplicat este prezentat n fig. 2. Dup cum se vede din figur, curba de supravieuire a
pacientelor tratate dup program complex este cea mai major, apoi urmeaz curba de supravieuire a
pacientelor cu program complex nedeplin, cea mai joas fiind curba de supravieuire a pacientelor care
au administrat iniial TGT preoperatorie i mastectomie. Comparnd curbele de supravieuire dup
criteriile Cox-Mantel (Log-Rank) i Wilcoxan (Breslow), s-a constatat o corelaie statistic veridic
ntre acestea (P<0,001).
Supravieuirea peste 1,3 i 5 ani n funcie de programul de tratament a fost urmtoarea: la
programul complex (lotul I) - 98,8%; 91,6% i 90,0%; la programul complex nedeplin (lotul II)
96,5%; 73,8% i 66,1%; la lotul de control, respectiv: 92,8%; 49,9% i 33,5%.
Analiza comparativ a supravieuirii peste 1,3 i 5 ani la diferite programe de tratament a
determinat c cele mai bune rezultate au fost obinute la programul complex, comparativ cu cel
nedeplin sau cu lotul de control (fr PCHTN) - P<0,01.
Cele expuse mai sus demonstreaz necesitatea tratamentului cancerului glandei mamare, st. II-
III, n program complex.
Figura 1. Supravieuirea pacientelor cu CGM n funcie de metoda de tratament
1 Schema CAF, 143 de bolnave

2 Schema CMF, 232 de bolnave
3 Far PCTHN, 209 bolnave
205
Figura 2. Supravieuirea pacientelor cu CGM n funcie de programul de tratament
1 Program complex, 172 de bolnave
2 Program ne deplin, 203 bolnave
3 Lotul de control, 209 bolnave
Concluzii
1. Evoluia agresiv a cancerului glandei mamare impune necesitatea tratamentului complex cu
includerea polichimioterpiei la diferite etape de tratament, a radioterapiei i a metodei chirurgicale.
2. Polichimioterapia neoadjuvant permite a obine o eficacitate obiectiv n 49,9% cazuri cu
randamentul eficacitii schemei CMF de 44,9% i al schemei CAF - n 58% cazuri, iar la continuarea
tratamentului cu TGT preoperatorie eficacitatea obiectiv global a crescut pn la 67,4% cazuri cu
nregistrarea patomorfozei de gradul III+IV n 33,6% cazuri.
3. Polichimioterapia adjuvant n program deplin permite veridic a mbunti supravieuirea
pacientelor, comparativ cu supravieuirea celor cu program nedeplin de PCHTA, respectiv, 48,9 luni
i 35,8 luni (P<0,001) i reprezint o component obligatorie necesar n tratamentul CGM.
4. Analiza comparativ a schemelor de PCHTN (CMF i CAF) nu a constatat o corelaie
statistic veridic n favoarea acestora i eficacitatea neimijlocit n supravieuirea peste 1,3 i 5 luni,
ns s-a nregistrat o corelaie ntre durata medie de remisiune i supravieuire n favoarea schemei
CMF, prin urmare, antraciclinele nu dau rezultatul ateptat.
5. Analiza rezultatelor la distan peste 1,3 i 5 ani a relevat o supravieuire major a pacientelor
tratate dup programul complex 98,9%; 91,6% i 90% fa de cele cu tratamentul complex nedeplin
96,5%; 73,8% i 66,1%, dar mai ales, fa de supravieuirea pacientelor din lotul de control la care
tratamentul a fost iniiat cu TGT preoperatorie i mastectomie: respectiv, 92,8%; 49,9% i 33,5%
(P<0,01).
1. Jemal A., Murray T., Samuels A. et. al., Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J.Clin., 2003;
53:5-26.
2. Jovmir V. C., Perspective n diagnosticul i tratamentul carcinomului in situ al glandei
mamare // Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. Stiine Medicale, Chiinu, 2005, p.75 -78.
3. Nortan L., New principles of the cytotoxic szstemic therapy of primary breast cancer. 4 th
Pan European Cancer Simposium.A new era in the management of breast cancer: improved survival
with modem treatment modalities, Cannes, 2000, 7-9.
4. M.Sofroni, N.Godoroja, V.Cernat, Eficacitatea activitilor n cadrul programului
206
suplimentar de combatere i profilaxie a cancerului glandei mamare i cancerului colului uterin.
Congresul II Naional de Oncologie, Chiinu, 2005, p.14-16.
5. .., .., ..,
. III
, II, , 25-28 2004., c. 46.
6. .., .., .., -
- . . . -
, , 2000, c. 90- 98.
7. .., .
III . II, , 25-28 2004., c. 61
- 62.
8. .., .., ..,
// , -, N 6,
47, 2001, c.740 743.
9. . ., .., . IX
, ., 2002 ., c. 146.
Rezumat
Studiul a fost consacrat unei probleme actuale a oncologiei - ameliorarea rezultatelor la
distan ale tratamentului radical n cancerul glandei mamare, stadiile II III i se bazeaz pe 584
de cazuri clinice.
S-a constatat supravieuire maxim la pacientele care au administrat tratament cu includerea:
polichimioterapiei neoadjuvante, telegamaterapiei, preoperatoriei, mastectomiei radicale i
polichimioterapiei adjuvante.
Rezultatele obinute confirm necesitatea tratamentului complex al cancerului glandei mamare,
stadiile II III, cu includerea metodelor terapeutice sus-numite.
Summary
This research is dedicated to the study of an actual oncology problem, concerning the
improvement of distance results during the radical treatment of breast cancer, II and III degree, and
it is based on 584 clinical cases. It was established that the patients with the highest level of survival
were those, who were provided with a treatment, which included: pre-surgical polychemotherapy;
pre-surgical telegammatherapy; radical mastectomy and postoperative polychemo-therapy.
The obtained results confirm the necessity of a complex treatment of breast cancer, II and III
degree, using the above-mentioned therapeutic methods.
MALFORMAIILE CONGENITALE PATOLOGIE ECOLOGIC
Ludmila Eco, dr. h. n medicin, prof. cercet., P.Stratulat, dr. h. n medicin, prof. univ.,
Liubov Vasilos, dr. h. n medicin, prof. univ.; Ala Cojocaru, dr. n medicin, Elena
Grigori, dr. n medicin, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului
Aciunea distructiv a omului asupra naturii a cauzat riscul ecopatogen pentru sntatea
locuitorilor planetei. Aceast stare este agravat de modificrile globale ce au loc pe Pmnt, dar i de
particularitile regionale. Din acestea fac parte factorii teritoriali climaterico-geografici, geochimici,
sursele locale de poluare a biosferei, nivelul socioeconomic al populaiei etc.
Unul din factorii care au influenat sntatea i soarta multor milioane de oameni a fost accidentul
nuclear de la Centrala Atomic Energetic (CAE) Cernobl din 1986, tragedie a secolului al XX-lea.
207
Acest imens pericol nu a ocolit nici populaia rii noastre, deoarece enormele cantiti de substane
radioactive rezultate n urma exploziei au atins i teritoriul Republicii Moldova. Izotopii iodului au
cauzat o cretere a fondului radiaional, care atingea 70-80 R/or, iar n unele locuri pn la 700
R/or, ceea ce reprezint un spor de 10-12 al fondului fa de cel pn la avarie. O gam larg de
radionucleizi artificiali (Sroniu-90, Cesiu-134, Cesiu-137, Zirconiu-95 etc.) au poluat pe o perioad
ndelungat de timp anturajul omului, constituind o surs potenial de iradieri interne i externe
[5,6,7].
Radiaia ionizant (chiar i n doze nesemnificative) reprezint un risc oncologic i teratogen
sporit, condiioneaz tulburri ale procesului de dezvoltare a sistemelor imun, reproductiv i nervos
la copii. Cu att mai mult, influena asociat, ndelungat a factorilor menionai asupra organismului
n cretere merit o studiere minuioas. Aceste cercetri tiinifice sunt direcionate spre gsirea unor
ci de protecie contra influenelor antropogene patogene.
Unul din rezultatele influenelor mutagene i teratogene ale diferiilor factori de mediu (poluanii
din sol, ap, aer), xenobioi, precum i ale chimicalelor, radiaiei asupra celulelor sexuale i somatice
sunt malformaiile congenitale. Creterea numrului de mutaii n celulele sexuale ale indivizilor aflai
sub influena xenobioilor duce la sporirea patologiei ereditare. Influenele asupra celulelor somatice
condiioneaz apariia malformaiilor de dezvoltare congenitale.
n prezent, problema creterii viciilor de dezvoltare congenitale prezint interes att pentru
lumea medical, ct i pentru omenire n ntregime. Anomaliile de dezvoltare i viciile congenitale
rmn i una din cauzele de baz i adesea inevitabile de deces al copiilor de vrst fraged din toate
rile. n structura cauzal a mortalitii infantile aceste patologii ocup locurile prioritare [1, 2, 4].
Scopul studiului a fost determinarea dependenei dintre structura malformaiilor congenitale i
particularitile ecologice ale regiunii.
Rezultate i discuii. Lund n considerare cele expuse i n conformitate cu direciile prioritare
de cercetare al IMSP ICDOSMC MS R.M. viznd reducerea influenelor negative ale factorilor
chimici asupra sntii populaiei i programul Internaional adoptat de OMS Efectele medicale
posibile cauzate de avaria de la CAE Cernobl, pe parcursul ultimilor dou decenii au fost efectuate
cercetri tiinifice n cadrul monitoring-ului genetic al nou-nscuilor, screening-ului gravidelor din
grupul de risc genetic sporit, screening-ului medico-genetic randomizat n localiti ale republicii
cu diferit nivel de chimizare a agriculturii i de poluare a apei potabile, studiul cauzelor mortalitii
infantile (survenite n republic n anii 2000-2001) etc. pe un lot sumar de circa 20 000 de cazuri.
Conform datelor Registrului Naional al malformaiilor congenitale (MC) din R.M., elaborat
n aceast perioad, i Registrului IMSP ICDOSMC, care includ rezultatele monitoring-ului MC la
nou-nscui, incidena de baz a MC n R.M. a constituit 188,86 la 10 000 de nou-nscui, ceea ce
corespunde indicilor medii din registrele EUROCART 194,7 la 10 000 de nou-nscui (p>0,01).
Totodat, analiza dinamicii incidenei MC n R.M. n dou cincinale (1991-1995 i 1996-2000)
a evideniat modificri semnificative. Pe parcursul primei perioade s-a majorat incidena total a MC
manifeste clinic (p<0,001), a variantelor morfogenice congenitale (VMC) (p<0,001), polidactiliei
(MC model) (p<0,05), i a altor MC poligenice: MC de cord (p<0,01), hidrocefalie (p<0,05),
hipospadias (p<0,001). n urmtorii 5 ani a avut loc o diminuare a proceselor de mutagenez indus.
ns cercetrile ulterioare au apreciat o dependen dintre incidena anumitor forme nozologice i
caracterul factorilor ecologici negativi.
Studiul comparativ al rspndirii generale i al diferitelor forme nozologice ale malformaiilor
congenitale n funcie de nivelul de poluare a zonei cu chimicale agricole i contaminare radioactiv
ca rezultat al accidentului de la CAE Cernobl a permis a concluziona urmtoarele.
n zona de nord, unde nivelul de chimizare a agriculturii era n limite admisibile, dar dup
catastrofa de la Cernobl a fost nregistrat unul dintre cele mai nalte fonduri radioactive gama, s-a
determinat cea mai nalt inciden general pentru microcefalie viciu marker al aciunii radiaiei
(2,9 la 10 000 nou-nscui). Aceste date demonstreaz rolul efectelor stocastice ale dozelor mici de
radiaie n intensitatea proceselor de mutagenez.
Cercetrile similare ale situaiei n zonele de centru i de sud ale republicii regiuni cu cel mai
nalt nivel de utilizare n deceniile precedente a chimicalelor agricole (n special, a celor clororganice)
208
au stabilit o intensitate nalt a proceselor de mutagenez, care n perioada 1991 1995 a fost
din contul creterii incidenei polidactiliei (MC model) (p<0,05), MC de cord (p<0,01), incidenei
totale a VMC (p<0,01) pentru zona de centru i din contul MC model spina bifida (p<0,01) pentru
zona de sud.
Totodat, screening-ul genetic efectuat n zonele cu ap potabil intens poluat de nitrai a
constatat un nivel nalt al patologiilor ereditare i congenitale la copii. Astfel, nivelul riscului genetic
era mai nalt n zonele cu poluare intens de chimicale agricole, nitrai i minerale a apei potabile
(136,0 contra 67,0 la copiii zonei de control, p<0,05).
Anomaliile minore multiple de dezvoltare stri ce indic riscul nalt de apariie a maladiilor
ereditare se determinau mai frecvent la copiii care utilizeaz ap intens poluat de toxicani chimici
(4066,7 - 4800,0 contra 1000,0 la copiii din localitile relativ favorabile ecologic, p<0,001).
Patologiile ereditare la copiii din localitile intens poluate atingeau nivelul de 330,0 - 466,7%o
contra 50,0 - 156,5%o n zonele de control cu stare ecologic relativ favorabil (p<0,01).
Este regretabil faptul c rata incidenei prin MC a copiilor n republic prezint o pant n
ascenden i pe parcursul ultimilor ani (conform datelor statisticii medicale oficiale). Astfel, acest
indice s-a majorat lent pe parcursul ultimilor 5 ani de 1,75 ori (de la 24,1/100 000 la 42,1/100 000
copii de 0-18 ani) (fig. 1). Rata prevalenei MC se menine la un nivel sporit pe parcursul aceleiai
perioade i oscileaz de la 95,5-110,6/100 000 de copii cu vrsta de 0-18 ani (fig.2).
50 42,1
40 30 28,4 27,6
30 24,1
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005
Figura 1. Rata incidenei prin malformaii congenitale a populaiei
din Republica Moldova (la 100 000 de copii)
115 109,5 110,6

110 103,4
105 96,5
100 95,5
95
90
85
2001 2002 2003 2004 2005
Figura 2. Rata prevalenei prin malformaii congenitale a populaiei

din Republica Moldova (copii)
MC rmn a fi una din cauzele frecvente de mortalitate infantil n republic. Cercetrile noastre
recente ale cazurilor de mortalitate infantil au determinat c la 20,5% (75 din 365) din copiii decedai
cauza decesului au fost malformaiile ereditare i congenitale.
Analiznd structura nozologic a malformaiilor, care au cauzat decesul copiilor n vrst de
pn la un an, putem afirma c printre cazurile de deces cauzate de anomalii congenitale i ereditare
prevala patologia ereditar; cel mai frecvent au fost ntlnite malformaiile combinate ale cordului,
care au constituit 69,3%. Acestea erau prezentate de aberaii cromozomiale (n special sindromul
Down) n 10,6% din cazuri; anomalii multiple de dezvoltare n 6,7% din cazuri (tab. 1).
209
Tabelul 1
Structura nozologic a mortalitii infantile prin
malformaii ereditare i congenitale
N/o Nozologia Rata din cazurile totale de deces
infantil (%)
1. Malformaii congenitale ale cordului 69,3
2. Anomalii de dezvoltare ale sistemului nervos central, Total 22,4
inclusiv:
- hidrocefalie 12,0
- microcefalie 1,3
- atrofia creierului 3,9
- amiotrofie spinal Vernig-Hofman 1,3
- spina bifida 1,3
- hipoplazia creierului 2,6
3. Tumoare a creierului 1,3
4. Anomalii de dezvoltare ale plmnilor 4,0
5. Aneurisma aortei 1,3
6. Anomalii de dezvoltare ale rinichilor, inclusiv: Total 6,6
- polichistoz 4,0
- aghenezie 1,3
- rinichi dublu 1,3
7. Aberaii cromozomiale 10,6
8. Anomalii multiple de dezvoltare 6,7
9. Mucoviscidoz 2,7
10. Anomalii de dezvoltare ale tractului gastrointestinal 2,7
11. Defectul oaselor craniene 1,3
Concluzii
Materialele expuse sunt alarmante, dac este contientizat impactul ecologiei nefavorabile asupra
sntii nauinii n ntregime. Pentru redresarea situaiei create, micorarea influenelor negative ale
factorilor de mediu asupra omului este necesar consolidarea eforturilor lumii tiinifice, organizaiilor
obteti, de protecie a mediului i, nu n ultimul rnd, ale statului.
1. Azbel M.Y., Mortality invariants and their genetic implications. Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America. 95 (15): 9037-41, 1998, Jul. 21.
2. Dagan O., Birk E., Katz Y., Gelber O., Vidne B., Relationship between caseload and morbidity
and mortality in pediatric cardiac surgerya four year experience. Isr. Med. Assoc. J. 2003, Jul.,
5(7):471-4.
3. Mathews T.J., Menacker F., MacDorman M.F., Infant mortality statistics from the 2001 period
linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep., 2003, Sep., 15;52(2):1-28.
4. Zlotogora J., Leventhal A., Amitai Y., The impact of congenital malformations and Mendelian
diseases on infant mortality in Israel. Isr. Med. Assoc. J., 2003, Jun., 5(6):416-8.
5. Bahnarel I., Ursuleanu I., Cheoi Z. et al., Radioactivitatea mediului i a produselor alimentare
i iradierea suplimentar a populaiei Republicii Moldova cauzat de accidentul nuclear de la
Cernobl. Lucrrile conferinei Poluarea mediului i sntatea, Chiinu, 1995, p. 45-50.
6. Grigori E., Gargaun S., Startulat P., Gropa S., Consecinele medico-genetice ale polurii
mediului ambiant. mater. confer. naionale Estimarea riscului mediului ambiant pentru sntatea
mamei i copilului, Chiinu, 1998, p. 89-95.
7. Rojas A., Ojera M.E, Baarraza X., Congenital malformations and pesticide exposure, vol. 128
(4), 2000, p. 399-404.
210
Rezumat
n lucrare sunt prezentate rezultatele monitoring-ului ecologic i medico-genetic multianual al
unui lot de circa 20000 de copii din Republica Moldova. Au fost determinate dependenele veridice
dintre rspndirea anumitor forme nozologice ale malformaiilor congenitale i ereditare i nivelul
de poluare radiaional i chimic a biosferei.
Summary
In the article there are presented the results of the environmental and genetical monitoring of
a group of 20000 children from the Republic of Moldova. There had been determined statistically
reliable dependence between the incidence of certain congenital and hereditary diseases and the level
of radioactivity and chemical pollution of biosphere.
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N TERATOMUL

OVARIAN LA ADOLESCENTE (PREZENTARE DE CAZ CLINIC)
Eva Gudumac, membru corespondent, dr. h. n medicin, prof. univ., Veaceslav Babuci, dr.
h. n medicin, conf. cerc., Vladimir Radilov, dr. n medicin, conf. univ., Virgil Petrovici,
specialist n morfopatologie, Alexandru Jalb, dr. n medicin, asistent universitar,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Tumorile ovariene la adolescente se afl n atenia specialitilor din cauza diagnosticului tardiv
i al rezultatelor nesatisfctoare frecvente ale tratamentului. Polimorfismul clinic este determinat, n
mare msur, de compresia organelor vecine i de apariia complicaiilor, cum sunt infecia, ocluzia
intestinal, fistulizarea, malignizarea etc. (..Vinevski, 1997, V.F.Kokolina et al., 2003, V.I.Kulakov
et al., 1994).
Teratomurile pot fi descoperite, practic, la nivelul tuturor segmentelor organismului (teratom
nazal, cervical, cerebral, orofaringian, timic, tiroidian, pericardiac, mediastinal, gastric, diafragmatic,
pancreatic, cecal, renal, mezosigmoidian, retroperitoneal etc.). Teratomurile n regiunea abdominal
se dezvolt mai rar dect n cea sacrococcigian. Totodat, localizrile de elecie ale teratomurilor
sunt reprezentate de regiunea sacrococcigian (40%), cu o frecven nalt la copiii cu vrsta sub
5 ani, incidena lor scznd progresiv odat cu vrsta i, respectiv, ovarian (40%) (S.M.Selvaggi,
B.J.Guidov, 2001).
Incidena teratomurilor este de 1:30 00040000 de nateri cu o frecven de 3 ori mai mare la sexul
feminin. Studiile citogenetice au artat c diferite ci genetice pot condiiona fenotipul caracteristic
acestui tip de tumor. Nu se exclude originea clonal comun a teratomurilor i a tumorilor maligne
provenite din celulele germinale ale testiculului.
Teratomurile mature se prezint ca tumori solide, chistice sau solid-chistice. Exist tumori
embrionare ce conin derivate a dou sau a trei foie embrionale sau a uneia dintre foie cu excepia
mezodermei. Teratomurile care conin derivate ectodermice sau endodermice au fost numite teratomuri
monodermale. Localizarea teratoamelor este, de regul, unilateral, iar n 15% cazuri acestea pot fi
bilaterale i n 20% maligne. Statisticele demonstreaz c maturitatea tumorilor teratoide ale ovarelor
contralaterale poate s nu coincid (A.R.Karseladze, 2005).
Teratomurile imature dein o frecven de 3% din numtul total al bolnavilor cu teratoame i sunt
prezentate de esuturi embrionale nervoase, cartilaginoase sau de tip mezodermal. (A.R.Karseladze,
2005).
Scopul lucrrii este de a prezenta limitele chirurgiei cu viz curativ n tratamentul teratomurilor
ovariene la adolescente n funcie de dimensiuni absolut impresionante. Tratarea unui numr mare de
cazuri de tumori ovariene la copiii cu vrste cuprinse ntre cea a nou-nscutului i 18 ani, descoperite
ntmpltor, ne determin s ne referim la unele noiuni de diagnostic i tratament.
211
Cazul prezentat se refer la un teratom matur, cu diagnosticul imagistic i histopatologic bine
documentat de teratom ovarian.
Pacienta C. n vrst de 16 ani a fost internat n secia de chirurgie toraco-abdominal a Centrului
Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu pe 25.07.2005 (f/o nr.05792)
cu diagnosticul de tumor abdominal depistat cu ocazia unui control n baza unui sindrom ocluziv
intestinal. La examenul echografic s-a descoperit o formaiune tumoral abdominal major.
Anamneza a identificat c cu 2 ani n urm prinii au observat mrirea n volum a abdomenului,
dar, deoarece aceasta nu provoca suferine, la medic nu s-au adresat.
Examenul obiectiv la internare: stare general bun, tegumente palide. Examenul local a scos
n eviden abdomenul mrit vdit n dimensiuni, la palpaie s-a determinat o formaiune tumoral de
dimensiuni impesionante de consisten dur-elastic, nedureroas.
Echografia a relevat o formaiune gigantic lichidian (190 x 205 mm) cu multiple septuri n
interior, contur neregulat, deci o formaiune cu un coninut neomogen al tumorii, unde zonele chistice
alternau cu cele solide. Laboratorul a indicat o anemie moderat, probele biologice fiind n limitele
normei.
n cazul diagnosticului de tumor abdominal se intervine chirurgical cu anestezie general prin
abord laparotomic median, operaia avnd drept scop excereza tumorului. La revizie n cavitatea
abdominal o fost descoperit o formaiune tumoral chistic de consisten elastic, incapsulat, de
dimensiuni impresionante, care a putut fi exteriorizat n plaga operatorie numai dup puncia acestea
(fig.1). Ulterior a fost mobilizat formaiunea tumoral, care adera la ansele intestinale i care avea
origine din ovarul stng (fig.2).
Tumora s-a extirpat radical (fig.3). Cavitatea abdominal a fost drenat cu o lamel de mnu,
fiind refcut planul anatomic. Evoluia postopratorie a fost simpl cu sublimarea drenului la a 3-a zi
postoperator.
Figura 1. Puncia formaiunii chistice a abdomenului
Figura 2. Aspectul intraoperator al tumorului chistic al ovarului stng
212
Figura 3. Aspectul intraoperator dup nlturarea radical a tumorului ovarului stng
Piesa operatorie (fig.4) a fost o formaiune tumoral de 21 x 18 cm n diametru, de consisten

variabil-dur n focar, cu zone fluctuabile sau turgistente. n seciune tumorul manifest o structur
divers prin prezena formaiunilor chistice de 5-7 cm sau de 1-3 cm n diametru, mai frecvent cu coninut
seros transparent. Unele structuri chistice erau localizate n conglomerri, cptuite cu mase grsoase
i lagun. De asemenea erau bine evideniate structuri din esuturi fibroase i osteocartilaginoase.
Examenul histopatologic a artat diverse structuri tisulare difereniate de provenien preponderent
ecto- i endodermal, prezente prin esut cartilagimos i adipos matur, foliculi piloi, glande sebacee,
esuturi difereniate fibromusculare, pe unele arii esuturi nervoase, neuroglie i trunchiuri nervoase i
esut limfatic cu neoformarea unor structuri foliculare difereniate cu centre germinative. Formaiunile
chistice erau cptuite cu epiteliu pavimentos necornificat, ciliat, prismatic, bine difereniat, frecvent
cu coninut seros sau proteic, unele din ele cptuite cu celule pavimentoase descuamate.
Examenul clinic i imagistic al pacientului la patru luni postoperator nu a decelat semne locale
de recidiv a teratomului.
Figura 4. Aspectul macroscopic al tumorului nlturat
3 2
Figura 5. Microfoto. Teratom chistic difereniat (matur):

1 esut cartilaginos; 2 esut nervos (neuroglie); 3 formaiuni chistice cu coninut seros, cu epiteliu
pavimentos, ce include glande sebacee intramurale
213
2

1
4
3
Figura 6. Microfoto. Teratom: 1 esut adipos difereniat; 2 esut limfatic; 3 truncule nervos; 4 scuam
celular epidermal
Rezultate i discuii. n literatura de specialitate se menioneaz c teratoamele sunt printre

cele mai frecvente tumori ntlnite la copil (40%). Autorii conchid c tumorile ovariene nu au o
simptologie specific n funcie de structura morfologic, cu excepia unor cazuri de tumor hormonal
activ. Metodele contemporane de diagnostic (echografia abdominal, tomografia computerizat) n
majoritatea cazurilor permit a stabili diagnosticul, localizarea iniial, atitudinea fa de structurile
anatomice adiacente. Cu toate acestea n cazurile unor formaiuni tumorale de dimensiuni majore numai
laparoscopia se dovedete a fi concludent (H.Alexander, 1995, G.I.Savelieva, 1996, V.F.Kokolina et
al., 2003). Examenul definitoriu al teratoamelor este reprezentat de varietatea deosebit a modificrilor
histopatologice.
Histopatologic teratomurile mature sunt prezentate totalmente de esuturi mature, coninnd
structuri tisulare asemntoare celor din organele normale (creier, ochi, ureche, dini, vase etc.)
cu un grad nalt de organizare. Baza tumorii este reprezentat de o cavitate chistic cptuit cu
epiteliu aplatisat, de la care concentric pornesc restul componentelor structurale ale tumorii: glande
sebacee i sudoripare, fire de pr, epiteliu de tip respirator, structuri cartilaginoase. n acelai timp,
n teratomurile mature pot fi depistate semne caracteristice pentru patologia neoncologic procese
distrofice sau displastice (nevus, focare de angiofibromatoz sub epidermis, structuri bazaloide,
modificri lactaionale n esuturile glandei mamare etc. (A.R.Karseladze, 2005).
Totui se poate sublinia c teratomurile mature la adolescente pot s rmn o perioad ndelungat
de timp mute, fiind depistate n perioade avansate ale maladiei, ceea ce creeaz probleme majore de
diagnostic. Tratamentul teratomului trebuie s fie totdeauna chirurgical i s includ exereza complet
pentru nlturarea riscului de recidiv a maladiei.
Este necesar de atenionat c n toate cazurile (teratom benign sau malign) exist posibilitatea
recidivei, motiv pentru care pacienii operai trebuie monitorizai clinic, imagistic pe o perioad de
mai muli ani.
Concluzii
1. Teratomurile ovariene mature n copilrie reprezint cea mai frecvent tumoare ovarian i
pot atinge dimensiuni impresionante. Malignizarea tumorii este cu att mai mare, cu ct componenta
imatur este mai mare. Teratomurile imature dac copilul este mai mic au un pronostic mai bun.
2. La copiii n perioada de prepubertate predomin tumorile benigne. Procentul maximum de
tumori maligne se ntlnete la vrsta de 13-14 ani.
3. Clinic multe teratomuri ovariene sunt relativ asimptomatice (mrirea n volum a abdomenului,
mas tumoral palpabil), altele pot mima abdomenul acut (dureri abdominale, vrsturi etc.).
214
4. Echografia, tomografia computerizat deceleaz o tumor intraperitoneal gigantic,
consisten lichidian, uneori este dificil de stabilit apartenena de organ sau de apreciat dac aparine
de ovarul drept sau de cel stng.
5. Atitudinea terapeutic este n funcie de aspectul operator i de rezultatul histopatologic.
6. Recidiva se explic prin:
ndeprtarea incomplet a tumorii;
efracia capsulei intraoperator;
existena elementelor maligne nediagnosticate.
1. Alexander H., Overview of the development of laparoscopic surgery at the gynecologic clinic
of the Leipsig University. Zbl. Gynak., 1995, 117 (6): 310-113.
2. Selvaggi S.M., Guidov B.J., Immature teratoma of the ovary on fluid cytology // Diagnostic
Cytopathology, 2001, 75:411.
3. .., . , , 1997, 396 .
4. .., - //
(), 2005, c.36-42.
5. .., .., .., ..,
//
, , .2, 3, 2003, c.39-44.
6. .., .., ..,
, . ., 1994, 280 .
7. .., //
, 1996, (5): 3-5.
Rezumat
Autorii prezint cazul unei paciente de 16 ani cu teratom al ovarului stng rezolvat chirurgical.
Actualmente exist progrese semnificative n diagnosticul i tratamentul teratomurilor fetale sau
imediat dup natere. Diagnosticul teratomurilor organelor viscerale este dificil, ele determinnd
simptomatologia prin dimensiuni datorit compresiei compresiunii organelor vecine sau prin
apariia de complicaii ocluziei intestinale, infectare, malignizare. Calea de abord este n funcie de
particularitatea fiecrui caz.
Summary
The authors present a clinical case of a 16 years old girl with left ovary teratoma, surgically
ablated. At present, there are significant progresses in diagnosis and treatment of teratomas in fetus
or immediately after birth. The diagnosis of visceral teratomas is difficult; these tumors determine
an uncharacteristic clinical picture due to adjacent organ compression or manifest itself through
complications bowel obstruction, infection, malignization. The surgical approach depends on each
case individually.
ASPECTE CLINICO-PATOGENICE N MIELOPATIA ISCHEMIC LENT

PROGRESIV VERTEBROGEN
Diomid Gherman, academician, prof. univ., Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N.Testemianu
Etiologia dereglrilor vasculare ischemice n patologia vertebrogene este direcionat mai

frecvent de schimbrile degenerativ distrofice ale coloanei vertebrale. Au fost studiai un lot de
215
209 pacieni cu patologia vertebrogen: osteocondroza vertebral 126 de pacieni, spondilopatia
dishormonal 51, osteocondroza juvenil Scheuermann 17, sinostoza congenital 15, n vrst
de 20-70 de ani, preponderent de 50-70 de ani.
Patologia vascular medular vertbrogen poate s se declaneze acut i lent progresiv.
Dereglrile medulare ischemice lent progresive n literatura de specialitate se ntlnesc sub denumirea
de mielopatie discirculatorie ischemic (Barre, 1953, Bonduelle 1953, Brain, 1954, Clarke, Robinson,
1956, Jellinger, Neumayer, 1962, Bogorodinschi et al., 1966, D.Gherman, 1972, 1981 et al.). Formele
clinice se deosebesc prin gravitatea ischemiei i localizaia focarului ischemic.
Substratul morfologic n mielopatia discirculatoare studiat n 21 de cazuri se manifest printr-o
rarefiere a esutului medular i focare ischemice preponderent n sistemul arterei spinale anterioare.
(fig.1, 2)
Figura 1. Cordonul medular C6. Rarefiere a esutului medular
Figura 2. Cordonul medular Th3. Focare ischemice n coarnele anterioare
216
Despre gravitatea ischemiei, vorbesc 3 stadii: claudicaia intermitent medular, mielopatia
discirculatorie compensat i mielopatia discirculatorie decompensat.
Claudicaia intermitent medular se manifest prin slbiciune n membrele inferioare, care
apare pe msura naintrii distanei peste 200-300 de metri i pacienii sunt nevoii s se odihneasc,
dup ce pot din nou parcurge aceast distan. La pragul nalt de slbiciune n membre la unii pacieni
apar chemri imperioase la miciune i se depisteaz semne piramidale.
Claudicaia intermitent medular poate progresa n mielopatie discirculatoare subcompensat,
cnd deficitul neurologic este stabil i pacienii sunt mobili sau n mielopatia decompensat, cnd
deficitul neurologic este mai grav i pacienii sunt imobili.
Deoarece simptomele de frunte n mielopatia ischemic sunt dereglrile motorii, raional este de
format sindroamele medulare, pornind de la aceste considerente. Au fost stabilite trei sindroame ale
mielopatiei discirculatoare ischemice: amiotrofic, spastico-amiotrofic, spastic.
Sindromul amiotrofic. Acest sindrom mai frecvent se dezvluie n sistemul arterei spinale
anterioare, la nivelul cervical (3:1). La pacieni treptat se instaleaz o atrofie la mini i regiunea
humero-scapular cu fibrilaii musculare la debut cu hiperreflexie, care treptat trece n areflexie. Atrofia
poate timp ndelungat s nu progreseze. Pot aprea dereglri de sensibilitate superficial, hipoestezie
slab pronunat n segmentele cervicale. Procesul ischemic poate mult timp s nu progreseze (mai
mult de 10 ani), n unele cazuri progreseaz treptat i n perioada de pn la 3 ani se termin letal.
Sindromul spastico-atrofic. Evalueaz preponderent la nivelul cervical. Debuteaz cu atrofii
i fibrilaii, lent progreseaz n mini i n regiunea humero-scapular cu evaluarea treptat a
paraparezei spastice n membrele inferioare. Uneori afeciunea poate debuta cu tetraparez spastic,
la care succesiv se altur atrofia i fibrilaii musculare n mini. Sensibilitatea poate fi dereglat
parial, mai puin pronunat n segmentele cervico-toracice, treptat inferior se intensific i la nivelul
lombo-sacrat din nou intensivitatea hipoesteziei se micoreaz pn la normal n segmentele sacrale
inferioare (tip mielopat).
Patogenia sindromului amiotrofic i spastico-amiotrofic a intumiscenei cervicale este declanat
n legtur cu afectarea arterei spinale anterioare, care este comprimat sau stenozat de un conflict
discovertebral sau de un proces fibrozant al meningelor. n funcie de particularitile vascularizrii
mduvei la nivel cervical n unele cazuri evalueaz cu un sindrom amiotrofic n altele spastico-
amiotrofic. Conform datelor lui Turunbull et al., (1966), n segmentele inferioare cervicale n 1-
10 cazuri arterele spinale posterioare sunt absente, deci arterele spinale anterioare sunt unicele care
vascularizeaz regiunea respectiv. n cazul n care a.spinale posterioare sunt prezente, afectarea
arterei spinale anterioare duce la un sindrom amiotrofic, deoarece a.spinal anterioar vascularizeaz
preponderent coarnele anterioare; cnd a.spinale posterioare sunt absente evalueaz sindrom spastico-
amiotrofic, deoarece a.spinale anterioare parial vascularizeaz i structurile cordoanelor laterale (tr.
spinotalamic, cile piramidale).
Sindromul spastico-amiotrofic la nivel cervical poate fi acompaniat de un sindrom bulbar cu
atrofia limbii i m.oris orbicularis, care se explic prin faptul c arterele spinale anterioare la nivelul
bulbului vascularizeaz popriunea structural, unde este localizat nucleul n.hipoglos i glosofaringian,
care se afl n zona distal de vascularizare a a.spinale anterioare i n caz de insuficien vascular
sunt afectate, n primul rnd, celulele motorii acestor nuclei zona critic bulbar.
Sindromul spastic se ntlnete mai frecvent dect formele precedente. Localizarea focarului
ischemic la nivel cervical dezvluie o tetraparez spastic, iar localizarea focarului la nivel toracic
declaneaz o paraparez spastic inferioar. Tetrapareza spastic poate fi acompaniat de dereglri de
sensibilitate superficial tip segmentar sau conductiv. Dereglri sfincteriene pot fi n cazurile avansate
ale procesului ischemic. Patogenia mielopatiei discirculatorii cu tetraparez spastic fr dereglri
de sensibilitate profund urmeaz s fie explicat de prezena unui focar ischemic la frontiera dintre
a.spinal anterioar, posterioar i vaza corona zona critic n plan orizontal la nivel cervical
(fig. 3).
217
Figura 3. Focarul ischemic intramedular la nivelul cervical
Patogenia mielopatiei ischemice cu tetraparez spastic i dereglri ale sensibilitii profunde

se explic printr-o ischemie n sistemul arterelor spinale posterioare, care vascularizeaz poriunea
tractului piramidal, ce asigur inervaia membrelor inferioare, precum i cordoanele i coarnele
posterioare.
Parapareza spastic n mielopatia discirculatorie se desfoar n cazul formrii focarului ischemic
la nivelul toracal la nivelul zonelor critice Th4. Parapareza spastic n funcie de gravitatea ei poate
fi acompaniat de dereglri pelviene i ale sensibilitii. La debut aceste simptome pot fi intermitente,
agravndu-se n caz de efort fizic, iar mai trziu aceste siptome sunt stabile nereversibile.
Parapareza spastico-atrofic n bazinul inferior de vascularizare se desfoar mai frecvent
n caz de insuficien vascular n sistemul arterei Adamkiewicz. Pe fundal de paraparez spastic
inferioar, treptat apar fibrilaii musculare i atrofia muchilor membrelor inferioare. n funcie de
gravitatea ischemiei i afectarea motoneuronilor coarnelor anterioare parapareza spastico-atrofic se
poate transforma ntr-o paraparez atrofic cu areflexii i atrofii difuze ale membrelor inferioare.
n patogenia mielopatiei ischemice vertebrogene lent progresive o perioad ndelungat era
atribuit factorului compresiv din partea schimbrilor distrofice (hernii, osteofii, protruzii, osificarea
legamentelor .a.) al coloanei vertebrale.
Kahn (1947), Bucy et al. (1948), Clark (1955), Schweider et al. (1954), Hook, Irgher et al.
(1963) au atribuit compresia mduvei spinrii din partea lig.dentat i efectuau laminoectomia cu
disecia ligamentului.
Conform altei preri, provenena compresiunii era atribuit stenozei sagitale a canalului vertebral
(Boysen, 1954, Nugent, 1959, Paillas, 1959, Wolf, 1960, Khilnani et al., 1963, I.Kolomeiev, 1965,
D.Stulman et al., 1966, Iu.Rumeanev, 1972, Hashimoto, et al., 1977, Harris 1977, Statford 1978,
Hawkins 1978 et al.). Dup prerea acestor autori, dac diametrul canalului sagital este mai mic de
13 mm, schimbrile spondilotice pot provoca o compresiune medular.
Dup publicarea lucrrii lui Brain et al. (1952), teoria compresiv a patogeniei mielopatiei a cedat
teoriei vasculare. Brain consider c patologia medular n osteocondroza vertebral (disc, osteofii)
este declanat att de factorul compresiv, ct i de cel vascular, susinnd c ultimul este un factor
foarte important. Ulterior majoritatea cercettorilor n patogenia mielopatiei de etiologie vertebrogen
atribuiau obiectivul de evaluare factorului vascular dect compresiv (Allen, 1952, Bradshaw, 1957,
De Seze et al., 1959, Stortebecker, 1960, Corbin, 1961, S.Davidencov, Ia.Popeleanski, V.Miheev et al.,
1963, 1966, 1972, D.Gherman, 1961, 1972, 1981, Taylor, 1964, Stollman, 1964, Stoops, King, 1965,
Brieg et al., 1966, Pertuisset et al., 1976, Harris, 1977, Havins et al., 1978, Scorome et al., 1998).
Compresia vascular poate avea loc n diferite puncte de atingere a arterelor vertebrale, radiculo-
medulare, art. spinale anterioare i posterioare de diferite schimbri artrozice. Un rol important n
compresia arterelor joac ligamentul flav (Taylor, 1964, Stolman et al., 1964, Brain et al., 1952,
O.Connel, 1955, N.Bogolepov et al., 1963, M.Brotman, 1964, M.Sangheli, 1999, S.Pleca, 2003),
218
care favorizeaz procesul aderenial fibrozant al meningelor. V.Miheev (1965), Iu.Rumeanev (1972)
din 113 pacieni operai cu mielopatie discogen la 102 au depistatat hipertrofia ligamentului flav.
n baza datelor clinice i clinico-morfologice ne-am trasat obiectivul de a confirma c n
patogenia mielopatiei vertebrogene rolul de frunte l are ischemia, care are o evoluie lent progresiv
i este determinat de lezarea vaselor medulare de o genez multifactorial.
Pe primul loc se deplaseaz factorul compresiv. Este bine cunoscut faptul c vasele pot fi
comprimate mai uor dect esutul medular. Datele morfologice au stabilit c dei este factorul
compresiv pe linie sagital a mduvei, morfologic s-a depistat nu distrucia mduvei, dar cavitate
ischemic n zona de vascularizarea anumitului vas medular. Brieg et al. (1966), studiind factorul
compresiv n schimbrile spondilotice, a demonstrat c ele detecteaz vasele medulare mai frecvent
n caz de o flexie brusc a capului. Al doilea enun patogenic n mielopatia ischemic lent progresiv
este procesul aderenial al meningelor i esutului conjunctiv paramedular la nivelul procesului
discogen, care poate altera i vasele medulare. I.Irgher i Iu.Rumeanev (1972), din 112 pacieni
operai din motive mielopatiei discogene cervicale la 93 de pacieni au depistat proces aderenial
fibrozant, care se extindea pe tot largul cmpului de operaie. Radioizotopomielometria la pacienii
examinai cu osteocondroz vertebral a artat schimbri difuze la diverse niveluri ale permiabilitii
canalului rahidian i nu totdeauna coincidea cu conflictul discovertebral M.Sangheli (1999). Prezena
procesului fibrozant al esutului conjunctiv a fost nregistrat i n cercetrile morfologice nu numai
subarahnoidal, dar i epidural, mai ales, n partea anterioar a mduvei i n punctele de emergen
a radiculilor n regiunea orificiilor intervertebrale. Compresia arterelor radiculomedular n aceste
puncte poate influena o insuficien vascular medular (fig 4).
Figura 4. Constrngerea arterei de procesul aderenial fibrozant paramedular
Al treilea factor care poate influena desfurarea unei insuficien vasculare medulare sunt
modificrile pereilor vaselor medulare propriu-zise. Examinrile histologice au artat c arterele i
venele medulare au pereii ngroai i lumen ngustat din contul hiperplaziei intimale i adventiiale.
Lumenul unor vase mici conin trombi hialinici (fig 5).
219
Figura 5. Trombi hialinici n arterele paramedulare nconjurate de proces aderenial fibrozant
Aceste schimbri sunt mai evidente n apropierea focarelor ischemice i se observau att n
meninge, epidural, ct i intraspinal. Proveniena aterosclerotic a acestor schimbri vasculare poate
fi exclus pe motivul c ele se ntlnesc att la persoane tinere, ct i n vrsta naintat. Ele erau
prezente la nivelul focarelor ischemice i nu se ntlneau n alte organe, de aceea este raional s
fie dependente de schimbrile degenerativ distrofice ale coloanei vertebrale i ale procesului adeziv
fibrozant al esutului paravertebral.
Modificrile pereilor vasculari para- i intramedulare produc un dezechilibru al vascularizrii
colaterale, duc la o decompensare a fluxului sangvin i sugereaz mrirea procesului ischemic
(M.Brotman, 1965, D.Bogorodinschi et al., 1968, D.Gherman, 1972).
1. Barre J., Rev. Neurol., 1953, 88.
2. Brain Q., Rev. neurol., Brain, 1958, 275.
3. Clarrke E., Robinson P., Brain, 1956, 26, 483.
4. Jellinger R., Neumayer E., Rev. Neurol., 1962, 106, 666.
5. Kalin R. J., Neurosurg, 1947, 4, 191.
6. Boysen H., Act. Radiol, 1954, 42, 101.
7. ., ., , 1973.
8. ., ., , ., 1965, 176.
9. ., ., . . ., 1966, 10, 1476.
10. . M., .., .:
, ., 1972, 169.
11. .., , ,
1972.
12. .., ., , ,
, 1972.
13. Sangheli M., Mielopatia vascular cronic toracic, teza de doct. n t. med., 1999.
14. Pleca S., Manifestrile neurologice n osteocondropatia vertebral juvenil, tez de doct.
n t. med., 2003.
Rezumat
Au fost studiai un lot de 209 pacieni cu mielopatie ischemic vertebrogen: osteocondroz
126, spondilopatie osteoporotic 51, sinostoz congenital 15, osteocondropatia juvenil
220
Scheuermann 17. Clinica s-a manifestat n 3 sindroame: amiotrofic, spastico-amiotrofic i spastic.
n patogenia mielopatiei ischemice se atribuie factorul compresiv vascular (hernii, osteofii, protruzii,
stenoza de canal, osificarea ligamentelor), prezena procesului aderenial fibrozant paramedular i
hiperplazia pereilor vasculari, intimal i adventiial cu micorarea lumenului sau prezena trombilor
hialini.
Summary
There were studied 209 patients with ischemic myelopathy of vertebral origin: osteohondrosis-
126, osteoporotic spondylopsthy-51, congenital synostosis-15, Sheuerman juvenile osteocondropathy-
17. The clinical picture manifested within 3 syndromes: amyotrophic, spastic-amyotrophic and
spastic. In the pathogenesis of the ischemic an important role is played by the vascular compressive
factor (hernias, osteophites, protrusions, canal stenosis, ligament ossification), paramedular aderential
fibrozant process, hyperplasia of the vascular wall, intimate and adventitia with narrowing of the
lumen or presence of the hyaline thrombi.
PREPARATELE ENTOMOLOGICE O NOU DIRECIE DE CERCETARE

I ELABORARE A MEDICAMENTELOR
Victor Ghicavi, dr. h. n medicin, prof. univ., Laureat al Premiului de Stat al Republicii
Moldova; Nicolae Bacinschi, dr. n medicin, conf. univ., Universitatea de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Din cele mai vechi timpuri omul a folosit natura n viaa cotidian fie pentru a rezolva problemele
nutriionale, fie pentru a combate sau a prentmpina unele maladii. Cele mai mari realizri le-a obinut
n urma folosirii plantelor, iniial sub forme native (infuzii, decocturi, tincturi, extracte), ulterior a
nceput s extrag din ele substane biologic active (flavonoide, glicozide, alcaloizi, terpene etc.) mai
mult sau mai puin purificate.
n ultimele decenii specialitii o atenie tot mai mare acord insectelor, care numr circa 1,5
mln de specii, numr cu mult mai mare dect cel al plantelor (300000). Insectele prezint interes
nu numai datorit numrul lor, dar i modului de adaptare i reacionare la condiiile variate ale
mediului. n activitatea lor oamenii s-au ciocnit mai mult cu consecinele negative ale impactului
insectelor (duntori ai culturilor agricole, stri patologice n urma nepturilor sau a contactului
cu eliminrile insectelor etc.). Totodat, n unele situaii insectele sau formele lor de dezvoltare
(larvele, pupele etc.) au salvat viaa omului. Un exemplu convingtor n aceast ordine de idei pot
servi larvele chirurgicale, care salvau viaa militarilor, coloniznd plgile cu eliminarea ulterioar
a unor substane ce prentmpinau infectarea organismului. Exemplele de acest fel i-au determinat pe
cercettori s-i ndrepte atenia asupra insectelor, sistemului lor de aprare, supravieuire, adaptare
i de comportament.
Actualmente specialitii n domeniul biologiei au constatat c insectele pot produce o mulime de
substane biologic active (peptide, hormoni, feromoni etc.), ce pot servi drept modele de imitare sau,
ceea ce este mai important, ca surs nou pentru obinerea preparatelor medicamentoase. De menionat
c eforturile lor s-au soldat deja cu rezultate importante, n practica medical fiind introduse unele
suplimente alimentare sau medicamente entomologice cu proprieti antivirale, imunomodulatoare,
antibacteriene, hepatoprotectoare, antitumorale etc. (M.Ciuhrii, 1999, 2002; S.Cern i colab., 2002;
S.Cern, 2004; N.Markina, 2005; V. Ghicavi i coaut., 2005).
Actualmente n domeniul tiinei farmacologice tot mai pronunat se realizeaz o nou direcie
farmacologia preparatelor entomologice, considerat viitorul medicinei contemporane. n acest contest
i farmacologii din ar au iniiat studiile experimental i clinic a mai multe substane obinute din
insecte cu variate proprieti specificate de Centrul tiinific Aplicativ Insect-Farm din Romnia.
Materiale i metode. n studiul respectiv au fost analizate produse biologic active,
221
obinute la diverse etape de dezvoltare a insectelor (ou, pupe) cu proprieti hepatoprotectoare,
imunomodulatoare, antiinflamatoare etc. Investigaiile chimice au demonstrat c la o anumit etap
de dezvoltare a insectelor se constat o diferen n coninutul componenilor eseniali: proteine,
lipide, glucide (tab.1).
Tabelul 1
Coninutul de proteine i lipide (colesterol, trigliceride) ale
produselor biologic active din ou i pupe de Lepidoptere
Parametrii produselor biologic active PBA N1 (ou) PBA N2 (pupe)
Proteine (g/l) 52,0 21,0
Lipide (mg/g) 320 121,5
Colesterol (mg/g) 1,2 0,08
Trigliceride (mg/g) 102,5 89,4
Date importante au fost obinute i la analiza calitativ i cantitativ a proteinelor, lipidelor.

Astfel, s-a constatat c n componena proteinelor sunt prezeni majoritatea aminoacizlor eseniali i
neeseniali (tab.2), ceea ce permite a concluziona c insectele n procesul activitii lor pot sintetiza
diverse proteine cu funcii foarte variate i importante. Recent din larvele unor insecte au fost extrase
nite peptide ce manifest proprieti antivirale. Ulterior s-au sintetizat analogi cu un lan scurt de 10-
15 aminoacizi (alostatine), care provoac i efecte antitumortale, antibacteriene (N.Markina, 2005).
Deoarece substanele biologic active obinute din insecte pot fi folosite efectiv n lupta cu
agenii infecioi, una din direciile de cercetare a preparatelor entomologice este testarea activitii
antimicrobiene. Astfel, n studiile in vitro s-a determinat influena substanelor biologic active obinute
din esuturile diferitelor insecte din clasa Lepdoptere, cum sunt Hl-1 (entoheptin) i IM-2 (imupurin),
asupra culturilor de Staph.aureus, Str. faecalis, E.coli, Pr.vulgaris, Ps. aeruginosa, Candida albicans,
As.niger, As. fumigatus i Penicillium.
Tabelul 2
Coninutul de aminoacizi (mg/100 mg) ai produselor
biologic active din ou i pupe de Lepidoptere
Aminoacizii PBA N1 (ou) PBA N2 (pupe)
Acid asparagic 3,76 5,2339
Treonin 1,5034 2,7378
Serin 1,4694 1,8645
Acid glutamic 5,1194 6,8441
Prolin 1,7173 2,9489
Cistein 1,4021 1,4317
Glicin 1,6783 2,2646
Alanin 1,6476 2,9693
Valin 1,3353 2,5392
Metionin 0,490 0,1949
Izoleucin 1,3679 2,2427
Leucin 1,9852 3,2788
Tirozin 1,5905 3,0443
Fenilalanin 4,0960 8,4520
Histidin 0,7521 1,4232
Lizin 2,9281 3,9386
Acid -aminobutiric 0,8533 0,9300
Arginin 1,9171 2,6030
Triptofan 1,7402 0,6445
n total 37,3533 55,4857
222
Rezultatele obinute au demonstrat c produsele respective sunt puin active fa de bacteriile
gram-pozitive i gram-negative, fungii fiind inhibai la o concentraie de peste 600 g/ml. Totodat, de
menionat c acestea au prentmpinat contaminarea mediilor nutritive la testarea efectului antiviral,
dei nu erau tratate cu preparate antibacteriene. Datele obinute in vitro pot fi determinate de faptul c
insectele, spre deosebire de organismul uman, ncep s produc cteva zeci de peptide la ptrunderea
nemijlocit a infeciei. Astfel, P.Pirogov i ali medici au observat c dac n plaga militarilor se
inoculau larvele unor insecte, acetia supravieuiau datorit epurrii maselor necrotice i eliminrii
unor substane cu proprieti antibacteriene (N.Markina, 2005). Ulterior au fost cptate extrase
din astfel de larve, demonstrndu-se aciunea lor antibacterian. Cercettorii rui, sub conducerea
biologului S.Cern, au evideniat cteva clase de compui proteici cu activitate antimicrobian
marcat, care pot nu numai s lizeze bacteriile i fungii, dar i s reorienteze activitatea sistemului
imun n lupta efectiv cu infecia, inclusiv cea viral (N.Markina, 2005).
n afar de activitatea antimicrobian in vitro s-a studiat i efectul antiviral asupra tulpinilor
virusurilor poliomielitei tip 1, 2 i 3, stomatitei veziculare i herpetic tip 1. Investigaiile efectuate au
demonstrat c preparatele cercetate nu inhib virusurile respective. Posibil, aceasta se poate explica
prin faptul c efectul antiviral se va manifesta la nivelul organismului integral. Aceast presupunere
se bazeaz pe datele ce relev c aciunea peptidelor, obinute din insecte, sau a analogilor sintetici,
difer de cea a preparatelor antivirale cunoscute prin cuplarea cu exteroreceptorii leucocitelor cu
stimularea recunoaterii antigenilor virali sau activarea celulelor-kilere naturale. n absena antigenilor
i a celulelor afectate leucocitele i menin un nivel normal de activitate (S.Cern i coaut., 2002;
N.Markina, 2005). Datele obinute, pecum i studiul minuios al sistemului imun al insectelor confirm
c modularea celulelor imunocompetente ale organismului uman este responsabil de aciunea
antibacterian, antiviral i chiar de cea antitumoral.
Sugestiile respective au stat la baza iniierii studiului aciunii imunomodulatoare a substanelor
entomologice. Cercetrile in vitro au depistat o diminuare a T- i B-limfocitelor, precum i a T-
helperilor cu creterea a T-supresorilor. n acelai timp, s-a constatat c preparatele exercit o influen
stimulatoare mai puternic asupra neutrofilelor cu un indice mai mic de modulare prin ce se confirm
o aciune mai intens n caz de diminuare a rspunsului imun.
Datele din literatura de specialitate confirm c sistemul imun al insectelor, dei difer de cel
uman, nu numai c nu cedeaz acestuia, dar poate fi chiar superior prin mecanismele i consecinele
activrii lui. Astfel, la analiza statusului imun al pacienilor cu infecii virale, tratai cu preparate
entomologice, s-a constatat o activare a kilerilor naturali, aceasta determinnd lupta de sine stttoare
a organismului cu infecia, localizarea aciunii n locul afectrii i reducerea efortului sistemului imun.
Din acest punct de vedere insectele sunt o surs unical de obinere a preparatelor medicamentoase, iar
discifrarea mecanismelor rspunsului imun va constitui nu numai o problem tiinific fundamental,
ci va deschide noi posibiliti de combatere a maladiilor infecioase.
Aciunea benefic asupra ficatului s-a manifestat n afeciunile hepatice experimentale induse
prin paracetamol (tab.3) i fenilefrin (tab.4). n aceste cazuri preparatele entomologice manifestau
o aciune hepatoprotectoare prin reducerea nivelului enzimelor transaminazelor (AlAT i AsAT),
precum i prin ameliorarea parametrilor metabolici.
Testrile clinice la pacienii cu hepatite virale au demonstrat o eficacitate nalt a preparatelor
entomologice (entoheptin (Hl-1) i (imupurin (IM-2)). Aceasta se manifest prin ameliorarea
simptomelor clinice, reducerea sindromului de citoliz (a nivelului transaminazelor) i colestaz (a
coninutului bilirubinei, fosfatazei alcaline) (tab.5), precum i a proceselor de peroxidare lipic i
statusului imun.
223
Tabelul 3
Modificrile nivelului AsAT i AlAT n ser la obolani
n afeciunea hepatic experimental prin paracetamol
Grupele Numrul AsAT AlAT
de animale de animale UA/l UA/l
1. Lotul intact 7 164,210,9 56,72,8
2. Paracetamol 500 mg/kg 6 325,034,9 150,7 19,4
unimomemtan peste 7 zile P1-2<0,05 P1-2<0,05
3. Paracetamol 500mg/kg +Hl-1 500 7 296,621,1 105,814,1
mg/kg 7 zile P1-3 <0,05 P1-3 <0,05
P2-3 >0,05 P2-3 >0,05
4. Paracetamol 500 mg/kg + IM-2 7 314,619,2 124,09,1
500 mg/kg 7 zile P1-4<0,05 P1-4<0,05
P2-4>0,05 P2-4>0,05
5. Paracetamol 500 mg/kg + 500 mg/ 6 251,528,6 114,57,9
kg 14 zile P1-5<0,05 P1-5<0,05
P2-5>0,05 P2-5>0,05
6. Paracetamol 500 mg/kg + Hl-1 500 6 207,59,3 90,76,1
mg/kg 14 zile P1-6>0,05 P1-6>0,05
P3-6<0,05 P3-6<0,05
P5-6>0,05 P5-6<0,05
7. Paracetamol 500 mg/kg + IM-2 500 7 183,311,9 86,34,7
mg/kg 14 zile P1-7>0,05 P1-7>0,05
P4-7<0,05 P4-7<0,05
P5-7>0,05 P5-7<0,05
La pacienii cu hepatit cronic viral C, care au urmat tratament cu entoheptin i imupurin, s-a
constatat o diminuare a proceselor de peroxidare a lipidelor (scdeea dialdehidei malonice i a con-
jugailor dienici) i o intensificare a sistemului antioxidant (majorarea nivelului superoxiddismutazei,
catalazei i ceruloplasminei).
Tabelul 4
Modificrile nivelului AsAT, AlAT n ser la obolani n
afeciunea hepatic experimental prin fenilefrin
Grupele Numrul AsAT, AlAT,
de animale de animale U/L U/L
1. Lotul intact 7 164,210,9 56,72,8
2. Fenilefrin n doz sumar de 125 7 200,811,6 90,3 8,4
mg/kg peste 7 zile P1-2<0,05 P1-2<0,05
3. Fenilefrin n doz sumar de 125 7 179,412,2 70,42,6
mg/kg +Hl-1 500 mg/kg 7 zile P1-3 >0,05 P1-3 <0,05
P2-3 >0,05 P2-3 <0,05
mg/kg + IM-2 500 mg/kg 7 zile P1-4<0,05 P1-4>0,05
P2-4>0,05 P2-4>0,05
224
mg/kg peste14 zile P1-5>0,05 P1-5>0,05
P2-5>0,05 P2-5>0,05
mg/kg + Hl-1 500 mg/kg 14 zile P1-6>0,05 P1-6<0,05
P3-6>0,05 P3-6>0,05
P5-6>0,05 P5-6>0,05
mg/kg + IM-2 500 mg/kg 14 zile P1-7>0,05 P1-7>0,05
P4-7<0,05 P4-7>0,05
P5-7>0,05 P5-7>0,05
Tabelul 5
Modificrile nivelului parametrilor biochimici la pacienii
cu hepatit cronic viral C tratai cu entoheptin i imupurin
Lotul martor Lotul martor Lotul Lotul dup Lotul Lotul dup
Parametrii pn la dup pn la tratamentul pn la tratamentul
biochimici tratamentul tratamentul tratamentul cu entoheptin tratamentul cu
standard standard cu entohep- cu imupurin imupurin
tin
AlAT (mmol/ 1,720,2 1,390,23 2.090,32 1,10,21* 2,030,18 1,150,24*
hl)
AsAT (mmol/ 1,280,16 1,130,31 1,360,23 0,940,2* 1,780,28 0,960,29*
hl)
Fosfataza 2900192 2650185 2384137 2180167 3010269 2850198
alcalin
(mmol/sl)
Bilirubi- 18,51,6 14,61,45 27,86,8 22,73,5* 24,11,9 19,51,6
na total
(mcmol/l)
Not: *- veridicitatea n comparaie cu lotul cu preparat pn la tratament
Utilizarea imupurinului la pacienii cu hepatit cronic viral C s-a soldat cu ameliorarea

imunitii celulare (creterea T-limfocitelor, T-helperilor/inductori, T-limfocitelor citotoxice) i
humorale (majorarea B-limfocitelor) pe fundalul reducerii lor pn la tratament. n acelai timp, se
reduce nivelul crescut al IgA, IgM i IgG, precum i al complexelor imune circulante (tab.6).
Tabelul 6
Modificarea statusului imun la pacienii cu hepatit
cronic viral C tratai cu imupurin
Lotul pn la Lotul dup
Parametrii statusului imun Lotul martor tratamentul cu tratamentul cu
imupurin imupurin
T-limfocitele (%) 67,00,5 53,00,3 62,00,2*
T-helperi/iductori (%) 38,3015 25,50,2 38,00,1*
T-limfocite citotoxice (%) 27,70,28 18,50,3 25,00,3*
B-limfociele (%) 21,00,3 11,50,2 18,50,1*
IgA (g/l) 3,230,2 3,80,2 3,180,3
IgM (g/l) 1,450,05 2,20,1 1,650,1
IgG (g/l) 12,00,1 15,00,2 12,00,2
225
Concluzii
Astfel, n baza datelor obinute, precum i a celor din literatura de specialitate se poate
constata c preparatele din insecte sau analogii lor sintetici reprezint o direcie nou de perspectiv
n farmacologie, insectele fiind o surs important de obinere a medicamentelor cu proprieti
antibacteriene, antivirale, imunomodulatoare, hepatoprotectoare, antiinflamatoare etc.
1. Ciuhrii M., Vernescu S., Entomologia la finele secolului XX. Lucrrile celui de-al II-lea
Congres Dezvoltarea n pragul mileniului III, Bucureti, 1999; 560-567.
2. Ciuhrii M., Terapii complementare noi bazate pe subsane biologic active extrase din insecte.
Lucrrile simpozionului Prioriti n dezvoltarea biotehnologiei romneti, Trgovite, 12-13
decembrie 2002, 96-103.
3. Cernysh S.I., Kim S.I., Bekker G., Pleskach V.A., Filatova N.A., Aniin V.B., Platonov V.G.,
Bulet P., Antiviral and antitumor peptides from insects. PNAS, vol.99, N.20, 2002, 12628 12632.
4. Cernysh S.I., Filatova N.A., Cernysh N.S., Cytotoxic activity of blow fly Calliphora vicina
hemocytes // Journal of Insect Physiology, v.50, 2004, 777-781.
5. Ghicavi V., Bacinschi N.,Spinei R., Influena entoheptinului asupra hepatotoxicitii
paracetamolului. Lucrrile celui de-al XI-lea Congres Naional de Farmacologie, Terapeutic i
Toxicologie Clinic, Cluj-Napoca, 8-11 iunie 2005, 552-555.
6. ., , 2005.
7. .., ( )
// Russian Journal of Immunology, 2004,
v.9, s.1, 36.
Rezumat
Substanele biologic active entomologice pot manifesta proprieti variate benefice n tratamentul
diferitelor maladii i stri patologice, prin ameliorarea manifestrilor sindromului de citoliz i
colestaz, proceselor de peroxidare a lipidelor, precum i de modulare a proceselor imunitii celulare
i humorale .
Summary
The active biological substances of entomologic origin can manifest various benefic proprieties
in the treatment of various diseases and pathological states through amelioration of manifestation of
cytolysis and cholestatic syndrome, of lipids processes of peroxidation, as well as of modulation of
humeral and cellular immune processes.
INFLUENA PREPARATULUI BIOR ASUPRA REACTIVITII

IMUNOLOGICE I REZISTENEI NATURALE LA BOLNAVII
CU TUBERCULOZ PULMONAR
Sergiu Ghinda2, dr. h. n medicin, Valeriu Rudic1, academician, Tatiana Chiriac1, dr.
n biologie, Valentina Bulimaga1, dr. n biologie, Albina Brumaru2, Victoria Darii2,
Lilian Baltag2, Mariana Popa2, Institutul de Microbiologie al A..M.1, IMSP Institutul de
Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc 2
n prezent este insuficient a aplica n tratamentul tuberculozei pulmonare numai preparatele

antituberculoase cunoscute, devenind oportun n scopul eficientizrii terapiei acestei maladii utiliza-
rea unor remedii patogenetice noi [7].
Un loc important n terapia contemporan complex a tuberculozei l ocup preparatele imuno-
226
trope cu rol de stimulare i normalizare a statusului imun deteriorat al organismului bolnavului. n ul-
timii ani imunoterapia tuberculozei se realizeaz n direcii diverse, se utilizeaz pe larg unele remedii
ce influeneaz T- i B-sistemul imunitar, se valorific o serie de preparate i metode de imunocorecie
a deteriorrilor survenite n tuberculoza pulmonar [16, 2]. Printre acestea, pot fi menionate plantele
medicinale, care pot fi folosite n tratamentul maladiilor pulmonare. n fluxul informaional imens
cu referire la problemele fitoterapiei prevaleaz modul simplist de efectuare a tratamentului, viznd
raportul: maladiaplanta, acordndu-se ns puin atenie principiilor etiopatogenetice [15].
Actualmente s-au intensificat cercetrile n vederea evidenierii, separrii i obinerii din diverse
surse vegetale: alge, ciuperci, semine i plante medicinale a substanelor bioactive dotate cu efecte
de imunoreglare, iar n baza acestora i a obinerii unor remedii medicamentoase imunomodulatoare
noi [8].
Un rol important n reglarea sistemului imun este atribuit i microelementelor, printre care este
i zincul, surs a cruia pot servi complexele bioactive ale lui obinute din materii vegetale. Populaia
subregiunilor cu coninut sczut de zinc n mediul nconjurtor este supus carenei acestui bioelement
n serul sangvin i n limfocitele sngelui periferic, precum i schimbrilor n sistemul imun, care se
exprim prin scderea coninutului total de limfocite, subpopulaii de T-helperi, activitii funcionale
a limfocitelor n reacia de transformare blastic a limfocitelor cu fitohemaglutinin. Suplimentarea
zincului n mediul de cultur al limfocitelor duce la restabilirea activitii funcionale a lor n reacia
dat [12].
Printre substanele bioactive din sursele vegetale sau extrase din acestea un rol valoros n
reglarea parametrilor imunologici deteriorai n caz de tuberculoz l au aminoacizii n stare liber
sau inclui n peptide sau proteine. Printre acetia sunt acidul glutamic, taurina, metionina, arginina,
care majoreaz rezistena organismului fa de tuberculoz n condiii de interaciune cu xenobioticii.
Studierea valorii utilizrii taurinei n tratamentul complex al tuberculozei experimentale la oareci a
demonstrat majorarea unor aminoacizi (cisteina, acidul glutamic, glutamina) n leucocite i n plasma
sangvin, coninutului de limfocite T, micorarea nivelului de celule 0, ceea ce influeneaz evoluia
tuberculozei spre descenden prin stimularea funciilor sistemului imun i a sintezei glutationului,
un adaptogen forte [11].
Printre adaptogenii de origine vegetal, care se utilizeaz n tratamentul tuberculozei pulmonare,
este tinctura de lmie chinezeasc (Schizandra chinensis), aciunea creia n calitate de imunocorector
este considerat puin eficient [9, 14].
n tratamentul tuberculozei pulmonare este utilizat i un alt adaptogen de origine vegetal -
PIMI-stimulin-3, administrat cte 2,0 ml intramuscular o dat n zi, 1,2 i 3 injecii introduse peste
o zi, iar, ncepnd cu a 4-a, zilnic pn la 20 zile are loc un curs de tratament. i n acest caz un
neajuns al preparatului este efectul lui slab de imunocorecie asupra reactivitii organismului n
infecia tuberculoas [5, 1].
n scopul intensificrii aciunii imunocorectoare asupra reactivitii imunologice i a rezistenei
naturale deteriorate n cazul infeciei tuberculoase a fost testat un nou preparat de origine vegetal -
BioR 5,0mg, capsule. Investigaiile s-au efectuat cu utilizarea preparatului BioR 5,0mg, capsule, obinut
n baza preparatului BioR (certificat de nregistrare nr. 6840 din 22.04.2003). Toate investigaiile s-au
realizat cu acordul pacienilor.
Schema realizrii investigaiilor. Bolnavii cu tuberculoz pulmonar internai n subdiviziunile
clinice ale Institutului de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc naintea tratamentului au fost
supui investigaiilor n laboratorul Imunologie i Imunochimie al aceleeai instituii. Ulterior,
bolnavilor (selectai aleator) le-a fost prescris tratament, care a inclus: pentru o serie de bolnavi -
preparate antituberculoase i preparatul BioR 5,0mg, capsule sau placebo; pentru alii preparate
antituberculoase. La sfritul tratatmentului, pentru analiza detaliat a rezultatelor, din numrul total
al bolnavilor inclui n studiu au fost alctuite 3 grupuri, conform criteriilor: sex, vrst, diagnoza
stabilit i tratamentul aplicat:
grupul I - tratament antituberculos i preparatul BioR 5,0mg, capsule;
grupul II - tratament antituberculos i placebo;
grupul III - tratament antituberculos i preparatul PIMI-stimulin-3.
227
Materiale i metode. La 85 de bolnavi de tuberculoz pulmonar i la 50 de persoane sntoase
s-au studiat:
- testul de formare a rozetelor cu hematii de oaie pentru caracteristica coninutului numeric al
limfocitelor T i B [4];
- concentraia de complexe imunocirculante s-a determinat dup metoda I. A. Grinevici i L. I.
Camene (1986), adaptat de G. V. Mordvinov i colab., (1992);
- reacia Paull-Bunnell [3];
- determinarea IgE totale cu ajutorul analizei imunoenzimatice pe suport solid, cu utilizarea
reactivelor firmei UBI.MAGIWEL-TM, conform instruciunilor anexate;
- stabilirea activitii hemolitice a complementului (CH50) [13];
- concentraiile de IgG, IgA, IgM, valorile serice de haptoglobin, ceruloplasmin, properdin,
de componente C3 i C4 ale complementului s-au determinat prin Immunochemistry Sistems ICS
Analyzerll II al firmei BECKMAN (U.S.A.), utiliznd seturile diagnostice ale firmei omonime i
opernd prin metoda recomandat de aceasta.
Schema prescrierii preparatului. Tratamentul complex al tuberculozei pulmonare, incluznd
preparatul BioR 5,0 mg, capsule i preparatele antituberculoase, a fost prescris dup stabilirea
diagnozei. Preparatul BioR 5,0 mg capsule, s-a administrat cte o capsul nainte de mas de 2 ori n
zi (dimineaa i seara), timp de 20 de zile.
Rezultate. Analiza comparativ a aciunii de imunoreglare a preparatelor BioR 5,0 mg,
capsule i PIMI-stimulin-3 asupra patogenezei infeciei tuberculoase a fost realizat, dup cum s-a
relatat n schema investigaiilor la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, selectai dup aproximativ
aceleai criterii: vrst, sex, aceeai form, gravitate i rspndire a bolii. Astfel, analiza detaliat a
rezultatelor studiului include cele trei grupuri: de baz (33 de bolnavi) - tratament realizat cu preparate
antituberculoase i cu preparatul BioR 5,0 mg, capsule, martor (33 de bolnavi)- tratament efectuat cu
preparate antituberculoase i cu preparatul PIMI-stimulin-3 i grupul al 3-lea (19 bolnavi) tratament
realizat cu preparate antituberculoase i placebo.
Tabelul 1
Formula leucocitar a sngelui la bolnavii investigai (n %)
Parametrii Sntoi BioR PIMI-stimulin-3 Placebo
Leucocite pn 6,00,12 8,30,38 8,10,45 9,10,51
(109/l) dup 6,30,25 7,20,69 9,00,50
N. segmentate pn 65,30,33 67,01,57 69,51,47 70,61,48
dup 59,91,10 64,71,60 64,52,29
N. nesegmentate pn 3,90,08 3,20,82 3,21,01 3,50,97
dup 1,30,49 2,30,88 2,40,69
Eozinofile pn 1,80,10 2,10,46 2,50,52 2,20,48
dup 4,70,59 4,00,59 5,11,20
Limfocite pn 25,60,39 21,81,14 19,01,06 17,51,61
dup 28,20,97 23,91,50 22,21,65
nocite pn 5,40,24 6,00,48 5,70,46 6,30,79
dup 5,90,46 5,10,48 5,90,60
VSH (mm/or) pn 6,00,32 18,83,17 27,63,26 31,74,49
dup 11,62,94 15,13,24 26,74,17
Not: veridicitatea dintre: BioR 5 mg capsule i PIMI-stimulin-3; - BioR 5 mg capsule i placebo;
- PIMI-stimulin-3 i placebo; - indicii la internare i externare
Coninutul neutrofilelor segmentate (tab. 1) a fost nalt pentru toate grupurile la internare.
La externare, dup tratament, s-a nregistrat o scdere mai bine conturat a lui la bolnavii care au
primit BioR 5,0mg, capsule n comparaie cu bolnavii crora li s-a administrat PIMI-stimulin-3.
Coninutul neutrofilelor nesegmentate la acelai nivel nalt n toate grupurile la internare a sczut
228
apreciativ la externare numai la bolnavii care au primit BioR 5,0 mg, capsule. Coninutul eozinofilelor
dup tratament a nregistrat un nivel ridicat, ns numai n grupul de bolnavi care au primit BioR
5,0 mg, capsule sau placebo aceast majorare poate fi considerat veridic. Coninutul limfocitelor
s-a majorat n toate grupele dup tratament, dar gradul acestei majorri a fost mai nalt la bolnavii
care au primit BioR 5,0 mg, capsule, comparativ cu cei crora li s-a administrat PIMI-stimulin-3 sau
placebo. Coninutul monocitelor n dinamic nu a suferit schimbri semnificative n grupurile de
studiu. Scderea veridic a vitezei de sedimentare a eritrocitelor a fost revelat numai la bolnavii care
au primit PIMI-stimulin-3.
Coninutul limfocitelor T (L-) n toate grupurile la internare a fost sczut, dup tratament
constatndu-se o majorare veridic a lui (tab. 2).
belul 2
Coninutul limfocitelor T (L-T), subpopulaiilor de limfocite teofilinrezistente (TFR),
teofilinsensibile( TFS) i al limfocitelor B (L-B) la bolnavii n studiu (%)
Parametri Sntoi BioR PIMI-stimulin-3 Placebo
L-T pn 60,20,75 55,00,61 53,70,99 53,00,94
dup 59,80,49 57,21,08 56,40,85
FR pn 43,70,85 40,00,85 39,50,94 38,01,18
dup 43,20,95 40,91,02 40,01,13
FS pn 16,60,72 15,01,02 14,20,85 15,001,35
dup 16,60,89 16,11,06 16,41,36
FR/FS pn 3,00,17 3,30,33 3,10,22 3,10,37
dup 3,00,27 3,00,28 2,80,28
L-B pn 24,90,70 30,00,64 31,80,97 30,11,02
dup 26,20,39 28,30,86 28,50,73
Not: veridicitatea dintre: BioR 5 mg capsule i PIMI-stimulin-3; - BioR 5 mg capsule i placebo; - PIMI-
stimulin-3 i placebo; - indicii la internare i externare
n grupul de bolnavi care au primit preparatul BioR 5,0 mg capsule aceast majorare a coninutului
de limfocite T a fost exprimat mai clar, comparativ cu bolnavii care au primit PIMI-stimulin-3 sau
placebo.
Dinamica schimbrilor coninutului limfocitelor teofilinrezistente(FR), ce se caracterizeaz
printr-o activitate helper, a relevat acelai tablou, ns cu un grad mai mic de exprimare. S-a observat
o cretere veridic a coninutului de limfocite teofilinrezistente numai n grupul de bolnavi crora li
s-a administrat BioR 5,0 mg capsule. Dinamica schimbrilor coninutului limfocitelor teofilinsensibile
(TFS), dotate cu activitate supresiv, demonstreaz schimbri nesemificative pentru toate grupurile
de bolnavi. Coraportul TFR/TFS n dinamic relev o tendin slab spre scdere n toate grupurile,
dar fr o veridicitate statistic.
Coninutul limfocitelor B la internare a fost majorat n toate grupurile de bolnavi. La externare
acest coninut s-a micorat veridic n grupurile de bonavi care au primit PIMI-stimulin-3 i BioR
5,0 mg capsule, pentru cel din urm aceast micorare fiind mai concludent. n grupul de bolnavi cu
placebo nu au fost determinate schimbri eseniale ale coninutului de limfocite B.
Coninutul IgG la internare, nalt n toate grupurile, dup tratament s-a micorat concludent
numai n grupurile de bolnavi care au primit BioR 5,0 mg capsule, sau PIMI-stimulin-3. Coninutul
IgM iniial majorat s-a micorat spre externare numai la bolnavii care au primit PIMI-stimulin-3.
Coninutul Ig, nalt la internare n toate grupurile de bolnavi, dup tratament s-a micorat semnificativ
numai n grupul de bolnavi care au primit BioR 5,0 mg capsule. Coninutul anticorpilor normali n
reacia Paul-Bunel (R. P-B) n dinamic s-a majorat, iar al complexelor imune circulatorii (CIC) s-a
micorat. Astfel, asupra indicilor imunitii humorale, ambele preparate au demonstrat o activitate
similar, mai evident dect n cazul cu placebo (tab. 3).
229
belul 3
Indicii imunitii humorale
Indicii Sntoi BioR 5,0 PIMI-stimulin-3 Placebo
IgG (g/l) pn 12,30,27 17,00,36 15,20,49 17,60,38
dup 15,00,36 13,70,34 16,50,37
IgA (g/l) pn 2,60,10 3,70,12 3,30,13 4,00,18
dup 3,10,16 2,60,11 3,60,16
IgM (g/l) pn 1,40,06 1,90,16 2,00,14 1,90,18
dup 1,60,18 1,60,11 2,00,16
Ig (IU/ml) pn 5623,6 21132,9 24943,2 20542,3
dup 10419,0 16234,3 11522,5
R. P-B pn 1,80,23 1,60,10 1,80,14 1,30,10
(ln) dup 2,60,14 2,50,18 1,80,16
CIC (u.c.) pn 65,03,86 888,5 12911,3 11510,7
dup 536,3 9110,8 816,2
Not: veridicitatea dintre: BioR 5 mg capsule i PIMI-stimulin-3; - BioR 5 mg capsule i placebo; - PIMI-
Aciunea ambelor preparate n studiu asupra parametrilor rezistenei naturale s-a deosebit. Astfel,
dac la bolnavii crora li s-a administrat BioR 5,0 mg capsule n dinamic s-a revelat o majorare
concludent a activitii hemolitice a complementului, factorilor complementului 3 i 4, n grupul
de bolnavi care au primit PIMI-stimulin-3 s-a observat o majorare semnificativ numai n cazul
factorului complementului C4 (tab. 4).
abelul 4
Indicii rezistenei naturale la bolnavii n studiu
Indicii Sntoi BioR PIMI-stimulin-3 Placebo
(50) pn 59,51,56 531,7 573,09 502,02
dup 651,6 643,18 582,59
3 (g/l) pn 1,200,060 0,890,061 1,160,085 0,780,065
dup 1,080,070 1,290,099 0,960,091
4 (g/l) pn 0,490,020 0,400,018 0,420,019 0,360,018
dup 0,530,028 0,490,023 0,440,029
Haptoglobina (g/l) pn 1,080,056 0,760,050 0,930,094 0,710,052
dup 0,580,047 0,740,076 0,670,047
Ceruloplazmina (g/l) pn 0,300,012 0,480,016 0,540,029 0,500,020
dup 0,380,012 0,440,028 0,440,032
Properdina (g/l) pn 0,310,012 0,380,012 0,400,024 0,400,015
dup 0,310,013 0,320,020 0,360,022
Not: veridicitatea dintre: BioR 5mg capsule i PIMI-stimulin-3; - BioR 5mg capsule i placebo; - PIMI-
n grupul de bolnavi cu placebo s-a apreciat o majorare a activitii hemolitice a complementului

factorului C4, ns mai puin esenial dect n cazul tratamentului cu BioR 5,0 mg capsule. n grupul
bolnavilor care au primit BioR 5,0 mg capsule s-a observat micorarea plauzibil a proteinelor fazei
acute: haptoglobina, ceruloplazmina, properdina, pe cnd n grupul de bolnavi care au administrat
PIMI-stimulin-3 numai a ceruloplazminei i properdinei. n grupul de bolnavi cu placebo schimbri
nu s-au nregistrat.
230
Concluzii
Astfel, n definirea rezultatelor relatate, preparatul BioR 5,0 mg capsule, inclus n schema
de tratament al bolnavilor cu tuberculoz pulmonar, comparativ cu preparatul PIMI-stimulin-3,
manifest o aciune imunocorectoare nalt n infecia tuberculoz i poate fi recomandat n calitate
de adaptogen imunocorector de nalt eficien n terapia antituberculoas.
1. Petrov A., Procedeu de preparare a immunomodulatorului. Patent 1438 (13) F1 din 2000.01.31
- A 61 K 35/78; A 61 P 37/00.
2. Zhang K., Gharaee-Kermani M., MeGarry B et al., TFN-mediated lung cytokine networking
and eosinophil recruitment in pulmonary fibrosis, n J. Immunol., v. 158, nr. 2, 1997, p. 954-959.
3. .., , n
, 3, 1984, c. 157-159.
4. .., - -

, n
, : , 1988, c.59-64.
5. .., .., .. ., -

, n i , 2, 2003, . 144.
6. .., .., , ,
, 1986, 158 .
7. .. , , n 75-
. , . ,
, 2001, . 216-219.
8. .., .., .., : , -
, , n , 23, 3, 2002, . 132-
138.
9. .. , , , 1, 2002, . 133-137.
10. .., .., .. ., -
. -
356 13 1992 .,
.
11. .., .., .. .,
, n 75-
. , . , ,
2001, . 150-153.
12. .., .., .. .,
, , n , 3,
1989, c. 72-75.
13. .., . ,
, 1967, 272 .
14. .., .., . , , 1984, c. 229.
15. .. , : /
, , 2001, 112 .
16. .., .., .. ., -
, n
2, 1, 2000, . 17-24.
231
Rezumat
Au fost examinai 85 de bolnavi de sex i vrst diferite, cu diverse forme de tuberculoz
pulmonar i 50 de persoane sntoase (grupa de control), stabilindu-se aciunea preparatului BioR
att stimulativ, ct i supresiv asupra activitii reactivitii imunologice i a rezistenei naturale
la bolnavii cu tuberculoz pulmonar. La bolnavii cu indicii iniiali sczui (sub norm) preparatul
BioRSpI are aciune stimulativ, cu indicii majorai aciune supresiv i pentru indicii situai n
limitele normei preparatul nu are nici o aciune. Astfel de mecanism imunomodulativ de aciune, cnd
scad indicii mrii, cresc indicii sczui i fr aciune asupra indicilor situai n limitele normei, este
caracteristic pentru imunomodulatorii din grupul adaptogenelor, ceea ce permite a atribui preparatul
BioR la grupul imunomodulatorilor de origine vegetal (adaptogene).
Summary
There was examined 85 patients of different age and sex with diverse forms of pulmonary
tuberculosis and 50 healthy persons (control group), by examining the action of preparation BioR,
both stimulatory and suppressive, on the immunology reactivity and natural resistance of lung
tuberculosis patients. Thus, the preparation BioRspi has stimulatory action over the patients with low
initial parameters (subnormal), suppressive action over the patients with increased parameters and
the preparation has no action, when parameters are situated in normal limits. As a result, such a
mechanism of action on the changed parameters of immunological reactivity is characteristic for the
immunomodulators of the adaptogens group, which permits to classificate the preparation BioR to the
group of immunomodulators of vegetal origin (adaptogens).
DISECIA ACUT DE AORT: CARACTERISTICA CLINIC

I POSIBILITILE METODELOR IMAGISTICE DE DIAGNOSTICARE
Aurel Grosu, prof.univ., Tatiana Cuzor, colab. tiinific, Liliana Cldare, colab. tiinific,
Institutul de Cardiologie
Bolile aortei contribuie la creterea mortalitii cardiovasculare globale [1,2]. Disecia acut de
aort (DAA), descris pentru prima dat de ctre Morgagni cu mai mult de 200 ani n urm, este o
urgen cardiac major cu pericol vital i risc de mortalitate extrem de nalte. Disecia acut de aort
este o condiie clinic care frecvent necesit asisten chirurgical de urgen [1,3].
Deoarece tabloul clinic al pacienilor cu disecie acut de aort prezint un polimorfism extrem
de pronunat, iar complicaiile survin frecvent i rapid, diagnosticarea precoce a maladiei prezint
dificulti [4].
Metodele imagistice noi, cum ar fi ecocardiografia transesofagian, tomografia computerizat
prin rezonan magnetic, variantele de computer-tomografie au fost introduse n practica clinic doar
n ultima decad. Aceste modaliti de investigare au modificat abordarea terapeutic a pacienilor cu
DAA, conducnd la un diagnostic mai corect i mai prompt al afeciunilor aortei chiar n condiii de
urgen, au contribuit la luarea mai precoce a deciziilor [5,6,7].
n cadrul acestui studiu ne-am propus analiza manifestrilor clinice i a variantelor de evoluie
ale DAA, precum i evaluarea posibilitilor metodelor imagistice noninvazive n diagnosticarea
acestei patologii.
Materiale i metode. n studiu au fost inclui 27 de pacieni cu diagnosticul de disecie acut
de aort, care au fost divizai n 2 loturi. Primul lot l-au alctuit 22 de pacieni cu diagnosticul
DAA la externare, care au fost spitalizai sau examinai n secia de terapie intensiv a Institutului
de Cardiologie, n perioada anilor 2000-2005. Diagnosticul a fost stabilit n baza anamnesticului,
tabloului clinic, rezultatelor investigaiilor efectuate i/sau a cercetrii postmortem. n lotul II s-au
colectat datele din fiele de observaie a 5 pacieni decedai n perioada anilor 2000-2004 n Spitalul
Clinic Republican, la care diagnosticul DAA a fost stabilit la necropsie.
232
Conform criteriilor Stanford, DAA a fost divizat n tipul A (include disecia de aort ascendent)
i n tipul B (fr implicarea aortei ascendente).
Examenul electrocardiografic (ECG) n 12 derivaii standard a fost efectuat la internarea
pacientului, n poziie de decubit dorsal la aparatul Fucuda (Japonia). S-au analizat: ritmul
cardiac, prezena modificrilor sugestive pentru ischemia miocardului - unda Q patologic, supra-
sau subdenivelarea orizontal a segmentului ST, blocul de ram stng al fasciculului His, semne de
hipertrofie a miocardului ventriculului stng, modificri nespecifice ale segmentului ST.
Examenul radiologic al cutiei toracice a fost efectuat dup metoda standard la aparatul EDR-
750-B, fiind evaluate starea grilajului costal, transparena cmpurilor pulmonare, hilii pulmonari,
dilatarea mediastinului, sinusurile costodiafragmale, hemidiafragmul drept i stng, dilatarea arcurilor,
prezena opacitilor cardiovasculare, indicele cardiotoracic, dilatarea aortei.
Examenul ecocardiografic (EcoCG) transtoracic s-a efectuat la aparatul Sonos1000 (Hewlett-
Pacard) cu folosirea sondelor de 2,5-2,0 MG i 3,0-3-5 MG, n regim M, B, Doppler n primele
ore de spitalizare. Protocolul investigrii a inclus dimensiunile cordului, aprecierea parametrilor
hemodinamicii centrale (fracia de ejecie, fracia de scurtare, debitul cardiac), tulburrilor de motilitate,
prezena semnelor de afectare a aparatului valvular i a vaselor magistrale (aorta n toate segmentele ei,
artera pulmonar, vena cav superioar i cea inferioar), evidenierea trombilor intracavitari, starea
pericardului, dopplerografia cu aprecierea vitezelor transvalvulare, gradului presiunii transvalvulare
i a celui de insuficien, aprecierea nivelului de hipertensiune pulmonar, revrsatului pericardial sau
pleural, determinarea semnelor caracteristice viciilor cardiace congenitale.
Tomografia computerizat prin rezonan magnetic s-a efectuat la aparatul Magneton-Open,
Siemens, cu utilizarea imagisticei n spir-echo, cu folosirea gradienilor rapizi i a secvenelor
ultrarapide (sagitale, transversale, coronare). Aceasta permite vizualizarea diseciei clasice, a
trombozei lumenului fals, a hematomului intraparietal fr ruptura intimei, a ulcerului penetrant al
peretelui aortal.
Rezultate. Dintre cei 22 de pacieni inclui n lotul I de studiu aveau anamnestic de hipertensiune
arterial 9 (40%) pacieni, valorile medii fiind n limitele de 160-180/90-100 mmHg. Administrau
tratament antihipertensiv 7 pacieni, dar numai 2 dintre ei menineau valori sub 130/80 mmHg.
Afectarea congenital a esutului de colagen a fost presupus la 2 (9%) bolnavi, stenoza valvei aortale
bicuspid era prezent n 2 (9%) cazuri, iar 3 (13,6%) persoane au suportat diferite traume ale cutiei
toracice n antecedente. Se considerau relativ sntoi 6 (27%) dintre pacienii inclui n studiu, care
anterior la medic nu s-au adresat, considernd c boala a survenit pe neateptate pe fundalul unei
bunstri relative.
Toi pacienii au fost transportai i spitalizai prin serviciul asistena medical de urgen, motivul
fiind sindromul de durere toracic. La examinarea primar n camera de gard prezentau durere brusc
instalat, cu intensitate maxim la debut, violent, transfixiant, insuportabil, deosebit de intens.
La 16 (73%) bolnavi durerea avea localizare retrosternal, iar la ali 6 (27%) interscapular i
abdominal. Simptome neurologice, ce includeau vertije, sincope, diplopie, parastezie n membrele
inferioare, prezentau 6 (27%) bolnavi. Dispnee i fatigabilitate acuzau toi pacienii. Starea de oc
cardiogen cu hipotensiune arterial marcat a fost constatat la 5 (22,7%) pacieni. Valori tensionale
peste 200/100 mmHg aveau 10 (45%) bolnavi.
Diagnosticul DAA la prezentare n camera de gard a fost presupus doar la 2 (9%) pacieni i
nici la unul la etap prespitaliceasc. Majoritatea pacienilor (20 persoane 90%) au fost internai
cu diagnosticul prezumptiv de sindrom coronarian acut, inclusiv infarct miocardic acut la 5 (23%) i
angin pectoral instabil la 15 (68%) bolnavi.
Examenul electrocardiografic efectuat n prima or dup spitalizare nu a evideniat modificri
caracteristice ischemiei acute de miocard, dei modificri nespecifice ale segmentului ST-T au fost
prezente la toi pacienii, inclusiv n 16 (72%) cazuri s-au depistat semne caracteristice hipertrofiei de
ventricul stng.
Radiografia cutiei toracice a fost efectuat la 7 (32%) pacienti, n toate cazurile fiind depistat
lrgirea mediastinului. Examinarea biochimic a inclus aprecierea markerilor necrozei miocardiale
(creatinfosfokinaza, fracia MB), valorile crora erau n limitele normei.
233
Examinarea prin ecocardiografie transtoracica (EcoCG), efectuat n primele 10-12 ore de la
internare, a evideniat lrgirea dimensiunilor cavitilor stngi, i anume a ventriculului stng la 4
pacieni. Zone de afectare a motilitii regionale nu au fost depistate. Reducerea indicilor hemodinamicii
centrale a fost stabilit la un bolnav.
Modificrile aparatului valvular au inclus:
semne de stenoz a valvei aortale (valv aortal bicuspid) la 2 pacieni;
semne de displazie a aparatului valvular (prolaps al valvei mitrale i a celei tricuspide de
gradul III) la 2 bolnavi.
La toi pacienii examinarea vaselor magistrale, n special a aortei i ramurilor ei, a evideniat:
dilatarea anevrismal a aortei pe tot parcursul (de la valva aortic pn la bifurcaia aortei
abdominale) n 7 (31%) cazuri;
dilatarea aortei ascendente pn la nivelul bifurcaiei trunchiului brahiocefalic - la 11 (50%)
bolnavi;
dilatarea aortei descendente i a poriunii abdominale cu afectarea ramurilor mici ale aortei
abdominale la 4 (19%) pacieni.
Diametrul aortei n partea ascendent a fost n limitele de 50 - 73 mm, a arcului a aortei - de 34
mm i a aortei descendente, respectiv, de 29 - 50 mm, iar a aortei abdominale de 22-35 mm.
n toate cazurile s-au evideniat semne caracteristice pentru DAA: aspectul tipic de val de
perdea cu micare ondulatorie neregulat n lumen pe o ntindere variabil, ceea ce reprezint faldul
de disecie n lumen. Prezena faldului delimita 2 canale: unul adevrat (LA) (cel delimitat de la
fald spre interior i de peretele indemn spre exterior) i altul fals (LF) (aprut n spaiul creat prin
decolarea peretelui). n 9 (40 %) cazuri cu ajutorul metodei de doppler-color au fost apreciate zone de
discontinuitate, definite drept pori de intrare (acolo unde fluxurile sunt direcionate dinspre LA spre
LF) i, respectiv, pori de ieire (flux LF-LA). La un pacient a fost presupus tromboza lumenului
fals (fig. 1).
Figura 1. Imaginea ecocardiografic transtoracic a diseciei de aort, poziie parasternal, axa lung i
scurt. LV ventriculul stng; LA atriul stng, Ao- aorta ascendent. n lumenul aortei ascendente se
depisteaz faldul de disecie
Insuficien avansat a valvei aortale (gradul III) au prezentat 18 (81%) pacieni. Lichid n
cavitatea pericardului a fost determinat la un bolnav.
Aadar, n baza examenului ecocardiografic la 18 bolnavi erau prezente semne caracteristice
DAA de tipul A (cu includerea aortei ascendente), iar la 4 persoane - de tipul B (fr includerea aortei
ascendente). Vrsta medie a pacienilor cu DAA de tipul A a fost de 46 de ani, de tipul B - 52 de ani.
Astfel, pacienii cu DAA de tipul B erau mai n vrst. Dintre bolnavii cu DAA tipul A 14 (75%)
au fost brbai, dintre cei cu tipul B toi au fost brbai. Nici un pacient nu a suportat n antecedente
intervenii chirurgicale cardiace i nu au fost cazuri de disecie de aort de etiologie iatrogen.
234
La 10 (45%) pacieni s-a efectuat tomografia computerizat prin rezonan magnetic, care a
confirmat disecia acut de aort prin evidenierea faldului intimal ce separ cele dou lumene
circulante (cel adevrat i cel fals). n cazul trombozei lumenului fals s-a vizualizat comprimarea
lumenului fals trombozat, care are aspectul unei semilune n seciune transversal. n toate cazurile
diagnosticul presupus la examenul ecocardiogarfic a fost confirmat la tomografia prin rezonan
magnetic, (fig. 2, 3).
Figura 2. Imaginea transversal prin rezonan magnetic a poriunii superioare a toracelui la nivelul ramurii
drepte a arterei pulmonare cu vizualizarea DAA de tipul A. T lumenul adevrat; F lumenul fals; RP
ramura dreapt a arterei pulmonare, B bronhul principal stng
Figura 3. Imaginea prin rezonan magnetic, seciunea la nivelul inelului aortei i poriunii ei ascendente,
a diseciei de tipul A. AR inelul aortei; P artera pulmonar; I flapul intimal; T lumenul adevrat; F
lumenul fals.
235
Toi bolnavii din lotul I de studiu s-au aflat n blocul de terapie intensiv, obiectivele tratamentului
fiind suprimarea durerii i reducerea valorilor tensiunii arteriale. Medicaia aplicat includea
remedii analgezice, inclusiv opioide, beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie, - i -blocante
centrale. Terapia antihipertensiv urmrea reducerea undei pulsatile a stresului aortic prin scderea
presiunii sangvine. Prin micorarea forei de contracie a ventriculului stng i a ratei de cretere a
presiunii aortice se urmrea prevenirea extensiei diseciei i ruptura de aort.
n primele 48 de ore de la spitalizare au decedat 10 (45%) pacieni, toi cu DAA de tipul A, cauza
decesului fiind ruptura peretelui aortei. Corecia chirurgical a fost realizat n primele 24 de ore de la
internare la 8 pacieni, toi fiind cu disecie de tipul A. n perioada postoperatorie precoce au decedat
3 pacienii, cauzele fiind insuficiena cardiopulmonar progresiv, edemul cerebral i insuficiena
hepatorenal acut. n perioada postoperatorie tardiv cazuri de deces nu s-au nregistrat. Durata
medie de aflare a pacienilor operai n staionar a fost de 20 de zile.
Au refuzat tratamentul chirurgical 4 pacieni, continund ulterior terapia medicamentoas
simptomatic. Durata medie de spitalizare a acestor bolnavi a fost de 16 zile.
Toi bolnavii cu DAA de tipul B au rmas sub tratamentul medicamentos n perioada acut
i numai la un pacient cu afectarea vaselor periferice (artera iliac comun i artera renal) a fost
realizat corecia chirurgical peste 6 luni. Perioada postoperatorie s-a complicat cu dezvoltarea unei
tetrapareze moderate cu caracter permanent.
Lotul II l-au alctuit 5 pacieni, la care diagnosticul DAA a fost stabilit n baza examenului
patomorfologic. Vrsta medie a pacienilor a fost de 54 de ani. Conform criteriilor Stanford, la 4
pacieni a fost constatat DAA de tipul A i numai la un bolnav de tipul B.
Similar primului lot de studiu, bolnavii din lotul II au fost internai n mod urgent, n stare
extrem de grav. Tabloul clinic a prezentat un polimorfism vast: durere toracic de o intensitate foarte
mare, cu caracter insuportabil, cu iradiere n regiuniea interscapulovertebral la 2 pacieni; modificri
neurologice cu apariia semnelor accidentului vascular cerebral cu hemiparez i/sau stri sincopale la
2 bolnavi; varianta pneumonic cu durere toracic i dispnee progresiv la o persoan. Toti pacienii
au acuzat fatigabilitate sporita, transpiraie profuz.
n baza examinrii primare s-au stabilit urmtoarele diagnostice prezumptive: 1) hipertensiune
arterial gr. III; 2) infarct miocardic acut; 3) tromboembolie a arterei pulmonare; 4) encefalopatie
discirculatorie mixt cu insuficien piramidal; 5) bronhopneumonie acut cu insuficien pulmonar
progresiv. Nici la unul dintre ei nu s-a presupus prezena diseciei de aort.
Examenul ECG a depistat modificri de repolarizare (la 2 pacieni) i semne de hipertrofie
ventricular (la 3 persoane). Examenul ecocardiografic transtoracic nu s-a efectuat n nici un caz.
Pacienii lotului II au fost spitalizai n seciile de neurologie i terapie general, iar durata medie
de aflare n staionar a constituit 24 de ore (de la 2 ore pn la 3 zile). Doar la un singur pacient n
diagnosticul clinic final s-a presupus disecia de aort.
Divergena de diagnostic a fost constatat n 4 cazuri. Diagnosticele clinice finale stabilite au
fost: infarctul miocardic acut (2 pacieni); encefalopatia mixt cu insuficien piramidal (1 pacient)
i tromboembolia arterei pulmonare (1 pacient).
Discuii. Disecia acut de aort nu este o maladie rspndit, dar cu complicaii frecvente i
deseori cu consecine fatale. Toate mecanismele care reduc rezistena peretelui aortic, n special a
laminei media, conduc la un stres parietal crescut, care poate induce dilatarea aortei i formarea
anevrismului, genernd eventual disecia de aort sau ruptura acesteia [1].
Ateroscleroza, cauza principal a anevrismului aortic, induce ngroarea important a intimei,
crescnd, astfel, distana dintre stratul endotelial i stratul mediu cu compromiterea aportului nutritiv
i de oxigen. Fibroza adventiiei poate determina obstrucia vaselor mici intramurale, vasa vasorum.
Reducerea aportului nutriional al mediei determin ngroarea acesteia secundar necrozei iniiale a
fibrelor musculare netede. O alt consecin este modificarea fibrotic a structurilor elastice ale mediei.
Toate aceste modificri contribuie la creterea rigiditii vasculare i la sporirea vulnerabilitii fa
de stresul de forfecare, favoriznd formarea anevrismelor i a diseciei, n special n segmentul aortei
infrarenale [1,4].
Principalul factor de risc pentru formarea anevrismelor de etiologie aterosclerotic este
236
hipertensiunea arterial, ntlnit la 85% dintre cazurile de ruptur a DAA i la 52% dintre cazurile
fr ruptura anevrismelor. Ali factorii de risc, de exemplu, tabagismul i hipercolesterolemia, sunt,
de asemenea, asociai cu o cretere a incidenei anevrismelor aortice.
Prin traumatisme aortice n condiiile accidentelor de circulaie datorate excesului de vitez
survin 15-20% dintre decese. Disecia de aort iatrogen este deseori n relaie cu cateterismul cardiac,
angioplastie sau intervenii chirurgicale. Afeciunile inflamatorii pot afecta aorta aa cum se ntmpl
n arterita Takayasu, sifilis, boala Behcet sau Ormond. Cocaina i amfetaminele asociate cu formarea
anevrismelor aortice i disecia de aort sunt etiologii nou identificate [4,8].
Scopul principal n abordarea diseciei aortice este suspectarea ei clinic i stabilirea
diagnosticului ct mai precoce posibil ntru stratificarea rapid a riscului i stabilirea conduitei
terapeutice ulterioare. Disecia de aort prezint o gam larg de manifestri clinice. Simptomele
caracteristice debutului diseciei de aort sunt: durerea, care poate fi solitar, n asociere cu sincopa
sau cu semne de insuficien cardiac congestiv; durerea cu accident vascular cerebral; insuficien
cardiac congestiv fr durere; accident vascular cerebral fr durere; absena pulsului fr durere
[1,9].
Diagnosticul diferenial al diseciei de aort trebuie efectuat cu urmtoarele afeciuni: sindromul
coronarian acut cu sau fr supradenivelarea segmentului ST, regurgitaia aortic fr disecie,
anevrismul de aort fr disecie, durerea musculoscheletal, pericardita, tumoarea mediastinal,
pleurezia, embolia pulmonar, colecistita, emboliile de diferit genez [4,8,10].
Diagnosticul imagistic n disecia de aort include: ecocardiografia transtoracic urmat de cea
transesofagian, tomografia computerizat, angiografia de contrast, rezonana magnetic, ecografia
intravascular [6,7].
Studiul de fa a artat c DAA rmne una din patologiile cardiovasculare de urgen cu
multe dificulti de diagnosticare precoce, cu un polimorfism clinic extrem de variat i o rat nalt
de mortalitate. Circa 45% dintre pacienii lotului I au decedat n primele 24 de ore prin progresarea
diseciei i/sau ruptura aortei, fiind spitalizai n stare grav. Din cauza complicaiilor postoperatorii
au decedat 20% de pacieni. Insuficiena cardiopulmonar progresiv, edemul cerebral, insuficiena
hepato-renal acut au complicat perioada postoperatorie la bolnavii supui coreciei chirurgicale.
Aceasta rat nalt a mortalitii chiar i n centrele specializate poate fi explicat prin includerea n
studiu a tuturor pacienilor, inclusiv cei care au fost spitalizai n stare critic, cu risc major pentru
intervenie chirurgical. Dar trebuie s menionm ca aplicarea la timp a tratamentului chirurgical
la pacienii cu DAA de tipul A fr semne de ruptur, n stare hemodinamic relativ stabil i dup
suprimarea sindromului algic, a dus la rezultate postoperatorii reuite.
Pacienii inclui n cercetare au prezentat diverse manifestri ale sindromului de durere toracic,
brusc instalate, localizate n diferite regiuni ale cutiei toracice, de caracter migrator, violente,
insuportabile. Totui s-a evideniat c n cazul diseciilor proximale sindromul algic era localizat
preponderent retrosternal, iar n cazul celor distale n regiunea interscapular i abdominal.
Majoritatea pacienilor vrstnici cu DAA (cu vrsta peste 60 de ani) erau hipertensivi, netratai,
cu valorile medii ale tensiunii arteriale n limite de 160-180/90-100 mmHg. Pacienii tineri au suportat
mai frecvent traume toracice, au avut semne de afectare a tesutului de colagen (n asociere cu diferite
anomalii ale scheletului i prolaps al valvei mitrale), vicii congenitale. Posibil c traumele cutiei
toracice din antecedente contribuie la dezvoltarea ulterioar a diseciei de aort la o persoan cu un
substrat genetic manifestat prin displazia esutului conjunctiv.
n acelai timp, la aproximativ 30% dintre pacieni nu s-a reuit evidenierea unor patologii
sugestive din antecedente, ei considerndu-se relativ sntoi.
n baza analizei profilului clinic i a rezultatelor precoce la pacieni cu disecie de aort se poate
constata c predictorii unui prognostic nefavorabil (deces n perioada acut a bolii) sunt hipotensiunea
marcat, ocul cardiogen, durerile prelungite cauzate de implicarea n procesul de disecie a vaselor
periferice, ruptura aortei cu exfuzia sngelui n cavitatea pericardului i pleurei.
Examenul electrocardiografic nu este o cercetare specific diagnosticrii patologiei date, fiind
util doar pentru excluderea semnelor caracteristice unei ischemii acute de miocard.
Cea mai frecvent utilizat metod noninvaziv de diagnosticare a diseciei de aort n condiii
237
de urgen i care a avut o sensibilitate nalt (n studiul dat a atins 90%) a fost ecocardiografia.
Aplicarea acestei metode a permis vizualizarea dilatrii anevrismale a aortei n diferite poriuni ale
ei cu suspectarea procesului de disecie la toi pacienii inclui n lotul I de studiu. n dinamic la
45% dintre pacieni s-a reuit efectuarea examenului tomografic prin rezonan magnetic, care a
confirmat prezena diseciei de aort.
Managementul pacientului cu DAA de tipul A include tratamentul chirurgical de urgen, care
permite evitarea rupturii aortei, tamponadei cordului i a afectrii vaselor periferice [11,12]. n absena
riscului de ruptur a peretelui DAA de tipul B fr semne de malrepfuzie poate fi tratat medicamentos
prin meninerea tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg, folosind beta-blocantele, inhibitorii enzimei de
conversie, antagonitii de calciu [13].
Cauzele nediagnosticrii DAA la pacienii lotului II de studiu ar putea fi considerate: durata
scurt de aflare a pacientului n staionar, starea extrem de grav la internare, polimorfismul tabloului
clinic i manifestrile atipice, internarea ntr-un departament nespecializat n cardiologie; examinarea
incomplet prin metode imagistice la etapa de spitalizare.
Concluzii
Studiul prezentat a demonstrat c polimorfismul tabloului clinic al DAA creeaz dificulti
n diagnosticarea prompt i corect a diseciei de aort. Examenul ecocardiografic precoce i, la
necesitate, cel prin tomografie computerizat cu rezonan magnetic sunt extrem de valoroase n
stabilirea diagnosticului DAA, favoriznd luarea deciziilor terapeutice. Mortalitatea pacienilor cu
DAA rmne nalt. Aplicarea ct mai rapid a metodelor chirurgicale de tratament permite corecia
defectului aortal, contribuind la supravieuirea pacienilor.
1. Diagnosticul i tratamentul diseciei de aort. Recomandrile grupului de Lucru pentru
Disecia de Aort, Societatea European de Cardiologie. European Heart Journal (2001) 22, 1642-
1681.
2. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. on behalf of the Task Force. Task Force of the European
Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics. Europe. Eur Heart J 1997;
18: 123148.
3. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al., The international registry of acute aortic
dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897903. 43.
4. Spittell P.C., Spittell J.A. Jr., Joyce J.W. et al., Clinical features and differential diagnosis
of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc, 1993; 68:
64251.
5. Sommer T., Fehske W., Holzknecht N. et al., Aortic dissection: a comparative study of diagnosis
with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging. Radiology, 1996;
199: 34752.
6. Sarasin F.P., Louis-Simonet M., Gaspoz J.M., Junod A.F., Detecting acute thoracic aortic
dissection in the emergency department: time constraints and choice of the optimal diagnostic test.
Ann Emerg Med., 1996; 28: 27888.
7. Cigarroa J.E., Isselbacher F.M., De Sanctis R.W., Eagle K.A., Diagnostic imaging in the
evaluation of suspected aortic dissection. Old standards and new directions. N Engl. J Med., 1993;
328: 3543.
8. Meszaros I., Morocz J., Szlavi J. et al., Epidemiology and clinicopatholology of aortic
dissection. Chest, 2000; 117:12718.
9. Masuda Y., Takanashi K., Takasu J., Watanabe S., Natural history and prognosis of medical
treatment for thepatients with aortic dissections. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1996; 97: 8903.
10. Eagle K.A., Current management of aortic dissection data from the International Registry
for Aortic Dissection (IRAD). Eur Soc Cardiol, 1999; 3278.
11. Young R., Ostertag H., Incidence etiology and risk of rupture of aortic aneurysm. An autopsy
study. Dtsch Med Wschr., 1987; 112: 12536.
238
12. Miller D.C., Surgical management of acute aortic dissection: new data. Semin Thorac
Cardiovasc Surg ,1991; 3: 22537. 191. Fraser C.D., Wang N., Mee R.B. et al., Repair of insufficient
bicuspid aortic valves. Ann Thorac Surg, 1994; 58: 38690.
13. Walker P.J., Miller D.C., Aneurysmal and ischaemic complications of type B (type III) aortic
dissections. Semin Vasc Surg, 1992; 5: 198214.
Rezumat
Disecia acut de aort este urgena cardiac asociat cu un risc nalt al mortalitii i cea mai
frecvent condiie clinic, ce necesit asisten chirurgical. Din cauza polimorfismului clinic extrem
de variat i a complicaiilor serioase care survin rapid, diagnosticul i conduita pacientului prezint
dificulti. Scopul studiului a fost evaluarea manifestrilor clinice ale pacienilor cu disecie acut
de aort, a variantelor de evoluie clinic n funcie de datele obinute la diagnosticarea prin diferite
metode noninvazive la etapa de urgen i de tratamentul aplicat. Studiul a inclus 27 de pacieni
diagnosticai cu disecie de aort, care au fost spitalizai n Institutul de Cardiologie i Spitalul
Republican n perioada 2000-2005. Examinarea ecocardiografic rmne cea mai util i cea mai
accesibil metod de investigaie i de screening al acestei categorii de bolnavi. Datele obinute
demonstreaz necesitatea supravegherii i conduitei dinamice a acestor pacieni.
Summary
Acute aortic dissection is a life-threatening emergency associated with high rates of morbidity
and mortality and the most common condition requiring urgent surgical therapy. Because presenting
clinical features are extremely diverse and serious complications occur rapidly, the diagnosis and
the management of these patients had proven difficult. The aim of the study is to assess clinical
presentation, management and in-hospital outcomes of patients with acute aortic dissection. The
study included 27 patients with aortic dissection and hospitalized into the Institute of Cardiology and
Republican Hospitals emergency department during the period 2000-2005. The echocardiography
examination remains the most useful and accessible method of investigation for acute aortic dissection
patients, as well as the screening method. The obtained data demonstrates the necessity for continuing
supervision and management behavior of these patients.
DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL PANCREATITEI CRONICE
Vladimir Hotineanu, dr. h. n medicin, prof. univ., USMF N.Testemianu
Pancreatita cronic (PC) i complicaiile ei prezint o tem actual de real interes datorit
morbiditii n cretere, preponderent n rndul persoanelor tinere plasate activ n cmpul muncii,
interdisciplinar, care implic gastroenterologi, radiologi, anesteziti, chirurgi i anatomopatologi.
Etiopatogenia i evoluia adeseori obscur, manifestrile clinice fruste, precum i determinarea
gradului de maturaie a peretelui pseudochistului pancreatic (PP) genereaz dificulti de diagnostic,
contradicii cu privire la momentul optim operator, corelat cu o tehnic chirurgical ct mai adecvat,
care s asigure o rat a complicaiilor ct mai sczut i o reintegrare socioprofesional ct mai rapid
[1-17].
Materiale i metode. Studiul include rezultatele tratamentului chirurgical aplicat la 240 de
pacieni cu PC divizai n 2 loturi [lotul I 119(49,6%) pacieni cu PC, lotul II -121(50,4%) de
pacieni cu PC i PP], desfurat n perioada anilor 1994-2005 n clinica Chirurgie nr.2.
Studiul de laborator a inclus urmtoarele examinri clinice i biochimice: hemograma, examenul
sumar de urin, analiza biochimic sangvin: bilirubina seric, ASAT, ALAT, proteina total, indicele
protrombinic, ureea, creatinina, glicemia, ionograma (+, Na+, Ca total, Ca ionizant); analiza
239
biochimic a sucului pancreatic recoltat intraoperator (i/o); determinarea enzimelor serice amilazei,
lipazei; amilazei n urin. Conduita preoperatorie a necesitat n scopuri diagnostice realizarea USG
(inclusiv i USG i/o), FEGDS, radiografia simpl a cavitii abdominale, radiografia cu mas baritat
a stomacului i duodenului, TC, PCGE, RMN, pancreatografie i/o, ce a permis elaborarea tacticii
terapeutice de elecie.
Rezultate i discuii. Repartizarea dup ani a pacienilor cu PC operai n clinic n perioada
1994-2005 poate fi urmrit n (fig.1). Din lotul total de 240(100%) de pacieni cu PC, 171 (71,3%)
de pacieni au fost din zona de centru a republicii, 49 (20,4%) din zona de nord i 20 (8,3%) din zona
de sud. Ponderea pacienilor din localitile urbane a constituit 183 (76,3 %), din cele rurale - 57
(23,7%), preponderent din pturile social vulnerabile ale populaiei. Din numrul total de bolnavi 192
(80%) au fost brbai [lotul I - 114 (95,35%), lotul II 78 (69,35%)] i 48 (20%) femei [lotul I - 5
(4,65%)], lotul II 43 (30,65%)) cu vrsta cuprins ntre 17 i 78 de ani, constituind n medie 45,78 de
ani lotul I cu media de 44,27 ani, lotul II - 47 de ani. Din numrul total de 240 (100%) de pacieni cu
PC, 183 (76,3%) de pacieni au constituit persoanele active n munc.
40
14 12
35 12 11 11
10 5
30 9 11
12 9
25
20 5
15
22 23 24 25
10 21 19 21 21
15 17 18
14
5
1994 1996 1998 2000 2002 2004
PP -I lot PC+PP II lot
Figura 1. Repartiia pe ani a pacienilor cu PC tratai n clinic (n=240)
Internrile de urgen au constituit 48 (20%) de cazuri [lotul I - 20(16,8%), lotul II -28 (23,14%)]
i cele programate - 192 (80%) de bolnavi [lotul I - 99 (83,19%), lotul II - 93 (76,85%)]. Durata
maladiei a variat de la 6 luni pn la 15 ani, mai frecvent de la 2 la 10 ani. Dintre antecedentele
bolnavilor cu PC (tab. 1) am reinut:
Tabelul 1
Factorii etiologici a PC
Nr. Numrul de cazuri
Factorii etiologici
d/o Lotul I % Lotul II % Total %
1 Etilismul 72 60,50 72 59,5 144 60
2 Anomalii congenitale a Wirsungului 4 3,36 5 4,13 9 3,69
3 Traumele abdominale 5 4,2 7 5,79 12 4,92
4 Hiperparatireoidia 4 3,36 - - 4 1,64
5 Pancreatit acut 14 11,76 27 22,31 73 30,4
Malrotaie duodenal.
6 68 57,14 70 57,85 138 57,5
Duodenostaz
7 Etiologie neidentificat 4 3,36 6 4,96 10 4,1
Maladiile asociate au inclus patologia sistemelor respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital,

nervos central i periferic, fiind prezente la 176 (73,33%) de pacieni [lotul I - 99(83,72%), lotul II
240
- 77(66,13%)]. Tabloul clinic dominat de durere a fost prezent la 240 (100%) de pacieni. Testele de
laborator efectuate, nespecifice pentru PC au marcat evoluia unor sindroame patologice ntlnite
frecvent la aceti pacieni n dinamica evoluiei maladiei.
Sindromul biologic inflamator exprimat prin VSH mrit la 236 (98,3%) de bolnavi [lotul I - 116
(97,47%], lotul II 119 (98,34%), leucocitoz n 57 (23,8%) de cazuri [lotul I -30 (25,21%], lotul II
-27 (22,37%), leucocitoz cu deviere spre stnga n 46 (19,2%) de cazuri (lotul I - 24 (20,16%), lotul
II - 22 (18,18%)), frecvent a fost ntlnit la bolnavii cu PC n acutizare i n 10 (8,26%) cazuri (lotul
II) de afectare a cilor biliare. Sindromul enzimatic exprimat prin hiperamilazemie a fost prezent n
57 (23,8%) de cazuri (lotul I 33 (27,73%), lotul II - 25 (20,66%)), hiperlipazemie la 27 (11,43%) de
bolnavi (lotul I - 16 (13,44%), lotul II - 12 (9,91%)).
Analiza biochimic a sucului pancreatic recoltat i/o din ductul Wirsung la 34 (14,3%) de pacieni
a constatat nivelul micorat al cationilor n 18(53,33%) cazuri. Concentraia anionilor, aflndu-se
n proporie indirect cu concentraia bicarbonailor, fiind mrit la 16(46,67%) bolnavi. Proteinele
sucului pancreatic au fost sporite n 22(73,33%) de cazuri (tab. 2).
Tabelul 2
Valorile medii ale unor constante biochimice ale secretului pancreatic la bolnavii cu PC
Indicii de laborator Valoarea medie Norma
Densitatea relativ 1012 0,1 1015
pH 7,5 0,21 7,5 - 8,3
Viscozitatea (Pa) 0,94 0,09 1,0
Anioni (mmol/l):
HCO3 - 144 7,03 60 - 150
Cl - 74,1 4,5 60 - 80
SO4 - 4,0 0,06 4,2
Cationi (mmol/l):
Na+ 134,09 0,71 138
K+ 4,13 0,23 4,1 5,0
Ca+ 1,12 0,12 1,1 - 1,6
Proteine (mg / 100ml suc pancreatic): 299,02 0,54 190 - 300
Nota: n = 34; T = 4,2; P > 0,05; r = 0,7.
Evaluarea pacientului cu PC s-a realizat dup o anumit succesiune a manierelor diagnostice.

Pentru a stabili prezena afeciunii pancreatice (calculi n ductul Wirsung, dilatarea lui, prezena PP)
la internare s-a aplicat sonografia (fig. 2). Sensibilitatea diagnostic preoperatorie a USG pentru
PC a fost de 82,5% (lotul I - 81,3%, lotul II 83,7%), sporind pn la 93,3% la utilizate USG i/o.
Diagnosticul veridic de PC a fost stabilit n 82,5% cazuri, concluziile fals negative fiind prezente n
17,5% cazuri. USG admite concluzii fals pozitive (3,7%). Specificitatea USG n cazurile de PP a fost
de 89,8%, veridicitatea rezultatului pozitiv fiind de 80%.
Figura 2. Calcul n lumenul ductului Wirsung
241
FEGDS a fost efectuat la 48 (20,8%) de pacieni [lotul I - 33 (27,73%), lotul II - 15 (16,13%)],
permind diagnosticarea eroziilor zonei gastroduodenale n 120 (50%) de cazuri [lotul I - 60
(50,4%), lotul II - 60 (49,58%)], papilite n 44 (18,3%) de cazuri [lotul I - 30 (25,21%), lotul II - 14
(11,54%)], simptomul boabelor de gri - n 120 (50,0%) de cazuri [lotul I - 60 (50,42%), lotul II - 60
(49,58%)], bombarea peretelui posterior gastric la 11 (4,51%) bolnavi (lotul II), ulcere duodenale
- la 22 (18,48%) de pacieni din lotul I. Rx toracelui i radiografia abdominal pe gol au evideniat
o ascensionare a cupolei diafragmatice stngi cu epanament bazal la 27(11,3%) de bolnavi [lotul I
- 5 (4,2%), lotul II - 22 (18,48%)]. La radiografia abdominal simpl efectuat n 100 (41,7%) de
cazuri, preoperator au fost depistate calcificri n aria de proiecie a pancreasului repartizate difuz la
14 (5,74%) pacieni [lotul I - 6 (5,04%), lotul II - 8 (6,61%)] i calcule sub form de irag de mrgele
(fig. 3) repartizate pe proiecia ductului Wirsung la 25 (10,4%) de pacieni [lotul I -15 (12,6%), lotul
II 10 (8,26%)], calcificri n aria de proiecie a pancreasului i a ductului Wirsung -n 66 (27,5%) de
cazuri (lotul I -35 (29,47%), lotul II -31 (25,61%).
Figura 3. Opaciti n aria de proiecie a ductului Wirsung
Duodenografia baritat efectuat la 192 (80,0%) de pacieni a relevat rigiditatea marginii

superioare i interne a D2 i semnul celor trei ancoe inversate i a permis vizualizarea cadrului
duodenal lrgit n 99 (41,3%) de cazuri [lotul I - 40 (33,61%), lotul II 59 (48,76%)], lrgirea spaiului
retrogastric n 181 (75,4%) de cazuri [lotul I -69 (57,98%), lotul II -112 (92,56%)], coborrea
jonciunii duodenojejunale n 91 (37,9%) de cazuri [lotul I - 50 (42,01%), lotul II - 41 (33,88%)],
amprentarea marei curburi a stomacului n 98 (40,8%) de cazuri [lotul I - 46 (38,65%), lotul II - 52
(42,97%)], simptomul Frostberg fiind prezent n 65 (27,1%) de cazuri [lotul I - 35 (27,73%), lotul
II 20 (23,96%)], malrotaie duodenal, duodenostaz la 138 (57,14%) de pacieni [lotul I -60
(50,42%), lotul II -78 (64,46%)].
La irigografie efectuat n 23 (9,43%) de cazuri deplasarea colonului a fost depistat la 8 (80%)
pacieni [lotul I - 2 (1,68%), lotul II - 6 (4,96%)].
Wirsungografia i/o s-a efectuat n 15 (6,15%) cazuri [lotul I - 7 (46,7%), lotul II 8 (53,3%)],
relevnd starea ductului Wirsung, relaia dintre PP i cile excretorii pancreatice.
Fistulografia efectuat la 5 (2,05%) pacieni [lotul I 2 (1,68%) cazuri cu abcese p/o, lotul II 3
(2,48%) cazuri cu fistul pancreatic extern] a prezentat informaii utile pentru optimizarea tacticii
terapeutice.
TC - metod neinvaziv (fig. 4) cu o valoare diagnostic mai nalt (sensibilitatea 98%) de
apreciere topic i diferenial pentru PC, comparativ cu USG, a fost efectuat n 92 (38,3%) de
cazuri, confirmnd Wirsungolitiaz n 34 (85%) de cazuri [lotul I - 17 (46,7%), lotul II - 17 (73,9%)],
litiaza pancreatic mixt - n 6 (15%) cazuri [lotul II 6 (26,1%) cazuri], alterrile difuze - prezente
la 6 (15%) bolnavi (lotul I 3 (17,64%), lotul II 3 (13,05%)], formaiuni chistice intrapancreatice
la 23 (57,5%) de pacieni (lotul II).
242
Figura 4. Pancreatit cronic calculoas
IRM n regim standard i dinamic (sensibilitate - 99%) (fig.5) s-a efectuat la 52 (21,7%)
de pacieni n situaii clinice dificile n aspect diagnostic diferenial i al localizrii topografice a
procesului patologic. PP a prezentat un semnal hipointensiv omogen n imaginile T1 i hiperintensiv
n imaginile T2 n 12 (60%) cazuri (lotul II). IRM a permis vizualizarea comunicrii/necomunicrii
PP cu d. Wirsung n 10 (83,3%) cazuri sau comunicarea/necomunicarea PP ntre ele la 2 (16,7%)
bolnavi. IRM - metod neinvaziv, utiliznd radiaii din gama radiofrecvenei omniprezente, fr
a leza esuturile n momentul penetrrii, lipsit de aciune actinic, spre deosebire de examinrile
radiologice cu razele X i de TC, a fost aplicat pentru monitorizarea curativ a pacienilor cu PC.
Figura 5. PCC. Dilatarea ductului Wirsung

A Wirsungolitiaz B Dilatarea d. Wirsung
CPGRE, efectuat la 199 (82,9%) de pacieni [lotul I - 40 (93,02%), lotul II - 47 (75,81%)]

n perioada preoperatorie a evideniat anomaliile subtile la nivelul ductului Wirsung i colateralelor
acestuia, prezena calculilor (fig.6) i a PP, care comunic cu sistemul canalar, influennd prioritar
asupra alegerii metodei de elecie n vederea efecturii interveniei chirurgicale. Semnele radiologice
minore au fost prezente n 21 (8,61%) de cazuri [lotul I - 3 (7,5%), lotul II - 4 (8,51%)], pe cnd
semnele majore au fost prezente la 80 (91,95%) de pacieni cu PC [lotul I - 37 (92,5 %), lotul II
- 43 (91,49%)]. Sensibilitatea CPGRE n PC s-a dovedit a fi de 97,5%. Veridicitatea diagnosticului
pozitiv a fost de 90,1%, veridicitatea rspunsului negativ 86,9%, sensibilitatea CPGRE - 89% (lotul
I), 86% (lotul II, cauza fiind obstrucia ductului Wirsung cu calculi i respectiv lipsa contrastrii lui
n a monte de locul obstruciei). n caz de contrastare a cavitii PP specificitatea i veridicitatea
rspunsului pozitiv atingea 100%, obiectiv neatins de nici o alt metod. Veridicitatea rspunsului
negativ a fost de 89,2%. n cazurile de necontrastare a PP probabilitatea rspunsului negativ era de
9,8%. CPGRE i IRM au fost investigaiile priceps n diagnosticul imagistic, determinnd tactica
electiv chirurgical de tratament.
243
A
Figura 6. Wirsungolitiaz A dilatarea d. pancreatic; B litiaz a ductului Wirsung
Algoritmul diagnostic aplicat eantionului de 240 de cazuri poate fi urmarit n (fig. 7).
Examen clinic
Ecografia
Radiografia abdominal pe gol.

Tranzitul baritat gastroduodenal.
Duodenografia hipoton
TC IRM
CPGRE
Ductul pancreatic dilatat Ductul pancreatic nedilatat
PJA; Litotriie. Rezecii de pancreas; Wirsungotomie

Rezecii de pancreas. Operaii Simpatectomie toraco- endoscopic;
endoscopice: lombar; Splanhectomie
Wirsungotomie; Splanhectomie pe stnga; toracoscopic.
Litextracie; Rezecia plexului solar;
Aplicarea Neurotomie
stentului postganglionar;
Figura 7. Algoritm de diagnostic imagistic i tratament al pacienilor cu PC
Pregtirea preoperatorie a pacienilor cu PC a avut ca scop maturarea pereilor PP sub monitorizarea

activ, ce viza cuparea sindromului algic, stabilizarea metabolismuui energic i a funciilor vitale:
respiratorii, cardiovasculare, hepatice, renale precum i inhibiia funciei exocrine a pancreasului. Au
fost indicate preparate care normalizeaz funcia tractului digestiv, hormoni anabolizani, preparate
antihistaminice, spasmolitice, analgezice, preparate care inhib activitatea secretorie pancreatic.
Sandostatinul (Octreotidul) fiind cel mai puternic inhibator al secreiei pancreatice, ce diminueaza
secreia amilazei, tripsinei, chimotripsinei n medie cu 80%, a permis aplicarea lui pentru profilaxia
complicaiilor p/o. Aceast atitudine a stat la baza elaborrii schemei de management terapeutic al
PC i PP (fig. 8).
244
Pseudochist imatur Pseudochist matur
Necomplica
Necomplicat Necomplicat
t
Complica
Complicat
t
ntervenie
ntervenie chirurgical chirurgical de elecie Vindecar
Vindecat
de necesitate e
Pseudochist
ntervenie matur
miniinvaziv
Monitorizare
Drenaj extern activ
chirurgical
Vindecare Recidiva
Abstenie
chirurgical
Figura 8. Managementul chirurgical al PP
Operaiile efectuate n 240 de cazuri de PC sunt prezentate n (tab. 3). USC i/o s-a efectuat la
20 (19,05%) de pacieni [lotul I - 9 (29,93%), lotul II - 11 (17,77%)], iar pancreatografia i/o - la
15 (14,29%) pacieni [lotul I - 7 (46,67%), lotul II - 8 (53,3%)], n cazurile de variante anatomice
patologice ale Wirsungului cnd acesta a fost dificil de depistat. PJA pe ansa Roux (fig.9) a fost
efectuat n 115(47,9%) cazuri (lotul I). La 7 (2,87%) bolnavi cu PC complicat cu icter mecanic
(lotul II) s-a aplicat CPJA, colecisto (coledoco)-jejunoanastamoz pe ans spiculat Roux (fig.10).
Figura 9. Operaia Puestow-II
Figura 10. Colecisto-jejunoanastamoz i PJA cu ans spiculat Roux
245
Tabelul 3
Tipul interveniilor chirurgicale efectuate n PC (cu/fr PP)
Varianta operatorie Nr. %
Lotul I
PJA pe ans Roux (Operaia Puestov II) 115 96,63
PJA cu ans Omega 1 0,84
PJA, rezecie 2/3 gastric, gastro-jejunoanastamoz cu ans spiculat Roux 2 1,68
Operaia Du Val + splenectomie 1 0,84
Total 119 100
Lotul II
CPJA pe ans Roux 50 41,32
Drenaj extern chirurgical 49 40,49
CPJA cu ans Omega 4 3,31
CPJA + colecisto-jejunoanastomoza cu ans Omega 1 0,82
CPJA + colecisto-jejunoanastomoza cu ansa spiculat Roux 3 2,48
Rezecie pancreatic caudal cu derivaie pancreatico-jejunal + splenectomie 1 0,82
CPJA + coledoco-jejunoanastomoz pe ans spiculate Roux + colecistectomie 2 1,65
CPJA + gastro-jejunoanastomoz + coledoco-jejunoanastomoz,
1 0,82
colecistectomie
CPJA + colecistectomie 1 0,82
Puncie ecoghidat 5 4,13
ERCP + papilosfncteroscopie endoscopic 2 1,65
Chistoduodenoanastomoz 1 0,82
Chistogastroanastomoz 1 0,82
Total 121 100
n total 240 100
Not: PJA pancreatico-jejunoanastamoz; CPJA- chist pancreatico-jejunoanastamoz
Tratamentul complex postoperator (p/o) a inclus: analgetice, antibiotice, inhibarea funciei

pancreatice exocrine H2-blocatori, anticolinergice, corecia echilibrului hidroelectrolitic, corecia
echilibrului proteic, profilaxia complicaiilor tromboembolice. Un preparat eficace, care a permis
de micorat numrul PA p/o, fistulelor, hemoragiilor, a fost neuropeptidul Sandostatinul (Octreotid).
n perioada p/o Sandostatinul a fost administrat n 5 cazuri [lotul I - 5 (4,2%), lotul II - 5 (4,13%)],
iar Octreotidul la 70 de pacieni (29,2%) [lotul I 40 (32,6%), lotul II 30 (124,7%)]. Aceste 80
(29,2%) de cazuri au format lotul A. n lotul B au fost inclui 66,7 (58,3%) de pacieni [lotul I - 74
(62,18%), lotul II - 86 (71,07%)], la care pentru profilaxia PA p/o a fost folosit antimetabolitul 5-
Fluorouracil n doze diurne de 3,5 3,9 mg/kg. n lotul A amilazemia n limitele normei s-a stabilit
chiar din prima zi dup intervenia chirurgical. n zilele urmtoare nivelul amilazemiei nu a crescut.
n lotul B nivelul amilazemiei n ziua a 2-a atingea limitele normei numai la 169 (70,4%) de pacieni
[lotul I - 58 (48,73%), lotul II - 111 (91,73%)], iar la 70 (29,2%) pacieni [lotul I 28(23,52%), lotul
II -42 (34,71%)] nivelul mediu al amilazemiei - 42 0,5 g.o.l. Nivelul amilazemiei a atins nivelul
normei n ziua a 3 - 5-a la 56 (23,3%) de pacieni [lotul I 22 (18,48%), lotul II - 34 (28,09%)], n
ziua a 6 7-a la 14 (5,74%) pacieni. Aceste 14 (5,74%) cazuri de PA p/o [lotul II - 14 (11,54%)
cazuri] s-au rezolvat n urma tratamentului conservativ. Letalitate p/o nu a fost.
Numrul total al bolnavilor cu complicaii p/o apreciate la 240 de pacieni cu PC este reprezentat
de 39 (16,3%) de cazuri. Rata complicaiilor precoce a constituit 28 (11,7%) de cazuri [lotul I 7
(13,95%), lotul II - 21 (19,68%)] din totalul bolnavilor.
Durata medie de spitalizare p/o a fost de 15,73 zile (11,40 zile la lotul I, 21,11 - lotul II), variind
de la 6 la 61 de zile, n funcie de patologii concomitente i complicaiile p/o.
Complicaiile tardive s-au manifestat n 11 (4,51%) cazuri [lotul I - 6 (5,04%), lotul II -5 (4,13%)],
246
necesitnd reintervenie chirurgical clasic la 5 pacieni [lotul I - 2 (1,68%), lotul II 3 (2,48%)] i
miniinvaziv la 6 pacieni [lotul I - 3 (2,52%), lotul II 3 (1,65%)].
Prin evaluarea statistic a parametrilor calitii vieii i a gradului de adaptare a organismului
dup operaiile organomenajante pancreato-jejunale de decompresie s-a obinut dispariia sau
diminuarea vdit a sindromului algic, mbuntirea strii generale a organismului la 232 (96,7%)
de pacieni, ceea ce a permis reabilitarea social la 219 (91,3%) pacieni i restabilirea capacitii de
munc la 174 (72,5%) de pacieni. Dup o evoluie de 10 ani, calitatea vieii la bolnavii operai cu
PC este convenabil: 220 (91,7%) din cazuri nu mai au dureri i au o pondere normal, 70% dintre
pacieni au reluat activitile anterioare, avnd o ocupaie activ, 19% au renunat la unele activiti
care necesit efort fizic intens, 5% sunt n pensie de invaliditate i doar 6%, au renunat complet la
toate activitile anterioare.
Concluzii
1. PC prezint o maladie grav, progresant, care poate genera, la rndul su, complicaii
redutabile sau complicaii vital periculoase i scurteaz semnificativ longivitatea vieii pacientului.
Rolul decisiv n diagnosticul PC se atribuie investigaiilor clinice, imagistice [USG (inclusiv USG
i/o)], radiografia abdominal pe gol, gastroduodenografia, CPGRE, Wirsungografia i/o, TC, IRM], ce
ofer informaii veridice despre gradul afeciunii pancreasului, ceea ce permit selectarea precoce a
pacienilor pentru tratament chirurgical.
2. Monitorizarea corect prin aplicarea unui tratament conservator adecvat, eventual sub protecie
de Octreotid, cu scop de sanare a procesului inflamator cronic nespecific i stabilizarea funciilor
exo- i endocrine ale pancreasului, permit maturarea peretelui PP cu apariia unui esut de scleroza,
coninnd aproape exclusiv fibre dense de colagen, perete relativ acelular i avascular, care reprezint
momentum considerat drept optim operator i care apare la minim 6 luni de la debutul afeciunii.
3. Tratamentul chirurgical este singura soluie n caz de PC (cu/fr PP) cu hipertensiune
Wirsungian i are ca scop restabilirea fluxului sucului pancreatic n tubul digestiv, asigurnd
diminuarea sindromului algic i compensarea dereglrilor funcionale, profilaxia progresrii distrugerii
esutului pancreatic. Operaiile pancreatico-jejunale de decompresie sunt posibile doar la 6 luni dup
atacul de PA, dup efectuarea tratamentului conservativ complex, cnd diametrul Wirsungului este
mai mare de 5 mm.
4. Tratamentul complex al PC cu utilizarea tehnologiilor moderne ale chirurgiei deschise i
miniinvazive a permis ameliorarea rezultatelor tratamentului prin reducerea frecvenei complicaiilor
precoce pn la 11,43% cazuri i tardive p/o pn la 7,6%, reducerea letalitii p/o pn la 0%.
1. Angelescu N., Tratat de chirurgie, Ed. Medical, Bucureti, 2001, p. 934-1009.
2. Andronescu D., Obiuni terapeutice n pseudochistele pancreatice // Chirurgia, 2000, mai-
iunie, 95 (3), p. 297-302.
3. Holeczy P., Danis J., Laparoscopic transgastric pancreatic pseudochistgastrostomy-first
experiense with extraluminal aproach, Ann J. Gastroenterology, 1999, Jan., 94(1:71-4).
4. Buligescu L., Tratat de Hepato-Gasrochirurgie, Ed. Medical, Bucureti, vol. II, 1999, p.
934-949.
5. Curc T, Neme T. et al., Litiaza pancreatic. Consideraiuni etiopatogenice clinice i
terapeutice // Revista SCR Chirurgia, vol. II, Ed. Celsius, Bucureti, 2002, p. 35-41.
6. Lowenfels A., Mainsonneuve P., Cavallini G. et al., Prognosis of chronic pancreatitis: An
international multicenter studi. Am.J.Gastroenterology, 1999, p.1467-1471.
7. Marks I.N., Alcohol, the alimentary tracts and pancreas facts and coutrovers in chronic
pancreatitis. Sub red. Beger H. G., Berlin, Springer, 199028-36.
8. Hotineanu V., Caraga Z., Cazac A, Ababii A., Ferdohleb A., Aspecte de tratament chirurgical
a pancreatitelor cronice, Materialele Congresului al XX-lea de Chirurgie, vol. nr.25, Constana, 2000,
p.80.
247
9. Hotineanu V., Cazac A. etc., Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice calcifiante //
Analele tiinifice ale USMF ,,Nicolae Testemianu, vol. IV, Chiinu, 2001, p.9-13.
10. Hotineanu V., Cazac A., Viziuni contemporane n diagnosticul imagistic i tratamentul
chirurgical al litiazei pancreatice, Al XXII-lea CNC, Supliment al revistei Chirurgia, martie-aprilie,
vol. 99, nr. 2/2004, Trgul Mure - Sovata, 2004, p.223.
11. Hotineanu V., Cazac A., Cotone A., Pripa V., Opiuni diagnostice i terapeutice n tratamentul
litiazei pancreatice // Anale tiinifice, vol. III, Chiinu, 2004, p.20-25.
12. Hotineanu V., Cazac A., Corecaia V., Marga S., Cotone A., Pripa V., Operaiile de drenaj
intern n tratamentil litiazei pancreatice, Anale tiinifice ale USMF,,Nicolae Testemianu, vol. IV,
Chiinu, 2004, p.8-13.
13. Schwartz S., Shires G., Spencer F.Principles of Surgery, Sixth Edition, New York, 1994,
p.598-603.
14. Cbeuran M., Grigorescu M., Pasco O., Actualiti n patologia pancreasului, Cluj-Napoca,
2005, p.355-380.
15. .., .., .., .., ..
, // i
, nr.10, , 1999, c. 220-223.
16. .., .., .., .., .., ..,
: //
, , 2000, . 149-150.
17. .., .., .., .., .., A
// ic i
, nr. 2, , 2001, c. 344-347.
Rezumat
Studiul include rezultatele tratamentului chirurgical aplicat la 240 de pacieni cu diferite forme
de PC, desfurat n perioada anilor 1994-2005 n clinica Chirurgie nr.2. S-a obinut dispariia sau
diminuarea vdit a sindromului algic, mbuntirea strii generale a organismului n 96,94% cazuri,
ceea ce a permis reabilitarea social la 91,3% cazuri i restabilirea capacitii de munc la 72,5%
cazuri. Dup o evoluie de 10 ani, calitatea vieii la bolnavii operai cu PC este convenabil: 11
(91,7%) cazuri nu mai au dureri i au o pondere normal, 3/4 dintre bolnavi i continu activitatea
profesional.
Summary
The results of surgical treatment applied to 240 patients with different forms of chronic pancreatitis
during the period 1994-2005 in surgical clinic Nr.2 were included in the study. The disappearance
or considerable diminishing of algic syndrome was achieved, as well as improvement of general
body condition in 96,94% cases, which permitted social rehabilitation in 91,3% cases and restoring
the work ability in 72,5% cases. After the evolution of 10 years, the quality of life of operated with
chronic pancreatitis patients is the following: 11 patients (91,7%) have no more pain and have a
normal body weight, of patients continue their professional activity.
STAREA INCAPACITII DE MUNC TEMPORAR I INVALIDITATEA

LA BOLNAVII DE TUBERCULOZ PULMONAR
Constantin Iavorschi, dr. h. n medicin, Oleg Emelianov, dr. n medicin, Eugen

Cunichi, dr., h. n medicin, Valentina Bolotnicov, dr. n medicin, Albina Brumaru,
Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Tuberculoza n Republica Moldova n condiiile social-economice modificate ale populaiei i

aplicarea n tratament a strategiei DOTS i DOTS plus devin unele dintre problemele medico-sociale
248
de prim importan. n prezent n legtur cu majorarea incidenei tuberculozei n general i a celei
medicamentos rezistente n particular problema tratamentului i a reabilitrii bolnavilor a ieit din
cadrul celei medicale i s-a transformat n una social-economic, care necesit o rezolvare la nivel de
stat [4, 6].
Deosebit de actuale sunt chestiunile legate de principiile organizrii dispensarizrii i expertizei
capacitii de munc n tuberculoza organelor respiratorii. n literatura de specialitate din ultimii ani
[1, 2, 3, 5] se menioneaz c un loc important n reabilitarea bolnavilor de tuberculoz i a invalizilor
l ocup expertiza medical i de munc. Aprecierea corect i oportun a capacitilor fizice ale
bolnavului, a pronosticului de munc, a capacitii de a continua activitatea de munc precedent este
garania succesului terapiei de recuperare.
ns n Republica Moldova problemei invaliditii i reabilitrii sociale i de munc n ultimul
deceniu aproape c nu i s-a acordat atenie. Actualmente nu exist caracteristic complex multilateral
a invaliditii n urma tuberculozei, nu s-a stabilit legtura ei cu nivelul activitii antituberculoase
i calitatea expertizei medicale i de munc. Dei este foarte important a cunoate particularitile
invalidizrii i invaliditii din cauza tuberculozei rspndite printre diferite grupuri sociale ale
populaiei i categorii de invalizi, structura clinic a invaliditii n funcie de termenele depistrii
maladiei, durata i eficiena tratamentului, durata medie a invaliditii i dinamica ei la bolnavii de
tuberculoz.
Scopul urmrit a fost studierea incapacitii de munc temporar i a invaliditii la bolnavii de
tuberculoz a aparatului respirator la etapa actual
Materiale i metode. Au fost nregistrai 560 de bolnavi de tuberculoz a aparatului respirator,
depistai n anii 2002-2003 n mun.Chiinu, mun.Bli, n raioanele Orhei i Ialoveni. S-au luat n
considerare indicele epidemiologic pe Republica Moldova n ultimii 10 ani i numrul invalizilor
din cauza acestei maladii n aceeai perioad. Metodele de investigare au fost tradiionale pentru
practica ftiziologic examenele clinic i radiologic, bacteriologic, alte investigaii de laborator i
instrumentale (determinarea mecanicii respiratorii, ECG, bronhoscopia etc.).
Rezultate. Au fost evaluate starea social, starea incapacitii de munc temporar la bolnavii
de tuberculoza aparatului respirator, necesitatea concediului medical n legtur cu incapacitatea de
munc temporar i durata concediilor medicale. Am determinat starea social a 560 de bolnavi
de tuberculoz, jumtate din ei nefiind ncadrai n cmpul muncii, 17,4% bolnavi erau invalizi i
pensionari, 6,8% - copii i adolesceni. Numai 142 de bolnavi (25,4%) au fost ncadrai n cmpul
muncii i au beneficiat de concediu medical din cauza incapacitii de munc temporar. S-a stabilit,
de asemenea, modul profesional la pacienii, care au fost ncadrai n cmpul muncii (tab. 1).
Tabelul 1
Modul profesional la pacieni, care au fost ncadrai n cmpul muncii
Modul profesional la bolnavii cu Numrul bolnavilor
tuberculoz nainte de mbolnvire N.a. %
Muncitori industriali 88 62,0
Muncitori agricoli 9 6,3
Funcionari 25 17,7
Militari 9 6,3
Comerciani 11 7,7
n total 142 100,0
Dup cum se vede din tabel, mai mult de o treime dintre bolnavi (68,3%) au fost antrenai n lucrul
necalificat. Cnd am apreciat starea incapacitii de munc temporar la bolnavii de tuberculoza a
aparatului respirator, am luat n considerare faptul, c unul din criteriile de apreciere este reducerea
capacitii vitale a organismului n legtur cu maladia. S-a determinat c la aproximativ o jumtate
din bolnavi au fost stabilite procese rspndite, distructive cu eliminarea bacililor, cu frecvena nalt
a maladilor concomitente.
249
Lund n considerare caracterul procesului tuberculos n plmni, majoritatea bolnavilor au
avut incapacitate de munc temporar. nc un criteriu pentru aprecierea incapacitii de munc
este participarea la viaa social i profesional. innd cont de faptul c tuberculoza este o boal
infecioas (deosebit de periculoas la etapa iniial, pn la nceputul tratamentului), toi bolnavii
nu au posibilitatea de a participa n viaa profesional i au, astfel, starea incapacitii de munc
temporar
Din 560 de bolnavi n perioada tratamentului de baz au primit indemnizaii urmtoarile categorii
de pacieni: 58 de invalizi prin alte maladii (pensioane), 40 de pensionari de vrst (pensioane) i 100
de persoane, care erau ncadrate n cmpul muncii (certificat medical n legatur cu incapacitatea de
munc temporar). Aadar, ajutor financiar au primit 198 (35,4%) de bolnavi. N-au primit ajutor 282
de persoane neangajate n cmpul muncii, 38 copii i adolisceni (care, de asemenea, nu lucrau)
i 42 care au avut lucru nainte de mbolnvire. Faptul c din 142 de bolnavi care lucrau 42 n-au
primit certificat pe concediu de boal n legatur cu incapacitatea de munc temporar merit o atenie
deosebit. Astfel, 100 (70,2%) de lucrtori au avut concediu medical, iar 42 (29,8%) n-au avut.
Aceasta se poate de explicat prin imperfeciunea bazei legislative. Muli bolnavi, care au lucrat, n-au
avut contract de munc oficial i din aceast cauz n-au primit certificat de concediu medical.
Noi am determinat durata tratamentului de baz i durata concediului medical n legatur cu
incapacitatea de munc temporar la 100 de bolnavi, care au primit certificate (tab. 2 ).
Tabelul 2
Durata tratamentului de baz i durata concediului medical
n legtur cu incapacitatea de munc temporar
Numrul bolnavilor tratai Numrul bolnavilor, care au primit certificat de
concediu medical
Durata n luni
N.a. % N.a. %
2-5 luni 74 13,2 14 14,0
6-8 luni 452 80,7 81 81,0
9 luni i mai mult 34 6,1 5 5,0
n total 560 100,0 100 100,0
Dup cum se vede din (tab. 4.2), nu sunt difirene semnificative ntre durata tratamentului i
durata concediului medical n legatur cu incapacitatea de munc temporar (P>0,05). Majoritatea
bolnavilor au terminat tratamentul n termenul de 6-8 luni, ce corespunde cu recomandrile OMS (6
luni pentru bolnavii de categoriile I i III, 8 luni pentru bolnavii de categoria II). Acelai tablou se
observ i n privina duratei concediul medical. Lund n considerare aceste date, se poate propune
reducerea duratei concediilor medicale maximale (durata certificatului condediului medical) de la 10
luni, conform regulamentului vechi pn la 8 luni. n acest caz efect negativ dup tratament (peste 6-8
luni) retratamentul (nc 8 luni), nu trebuie de prelungit concediul medical n legatur cu incapacitatea
de munc temporar, dar de ndreptat bolnavul la Consiliul de Expertiz Medical a Vitalitii pentru
apreciere gradului de invaliditate.
Lund n considerare cele expuse, putem constata c toi bolnavii n legtur cu starea clinic
i epidemiologic au avut o stare a incapacitii de munc temporar sau permanent. n acelai
timp, majoritatea bolnavilor n-au avut susinere social. Ajutor financiar au primit numai 198 (35,4%)
de bolnavi: pensionari de vst, invalizi prin alte maladii i o parte de bolnavi, care au avut lucru
nainte de mbolnvire. N-au primit ajutor 282 de persoane neangajate n cmpul muncii, 38 copii i
adolesceni (care tot nu lucrau) i 42 care au avut lucru nainte de mbolnvire. Faptul c dintre 142
de bolnavi, care au avut lucru, 42 n-au primit certificat medical n legatur cu incapacitatea de munc
temporar merit o atenie deosebit. Aa, 100 (70,2%) de lucrtori au avut concediu medical, iar 42
(29,8%) nu l-au primit. Aceasta se explic prin imperfeciunea bazei legislative. Muli bolnavi, care
au lucrat, n-au avut contract de munc oficial i din aceast cauza n-au primit certificat de concediu
medical. Printre 100 de bolnavi, care au primiti certificate, durata concediului medical corespundea cu
durata tratamentului de baz i a constituit 6-8 luni. Se poate propune reducerea duratei concediului
250
medical maximal (durata certificatului concediului de boal) de la 10 luni, conform regulamentului
vechi, pn la 8 luni. n cazul efectului negativ dup tratament (peste 6-8 luni) pentru efectuarea
retratamentului (nc 8 luni) nu trebuie prelungit concediul medical n legatur cu incapacitatea de
munc temporar, ci de indreptat bolnavul la Consiliul de Expertiz Medical a Vitalitii pentru
aprecierea gradului de invaliditate.
Pentru determinarea frecvenei invaliditii printre bolnavii cu tuberculoza pulmonar, am
studiat indicile epidemiologic pe Republica Moldova n ultimii 10 ani i numrul invalizilor din cauza
acestei maladii n aceeai perioad. Rezultatele sunt ilustrate n (fig.1).
Incidenatuberculozei
Incidena tuberculozei organelor
organelorrespiratorii
respiratorii
invalidizarea prin
prinaceast patologie
Abs.
invalidizarea acest patologie
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Ani Incidena
Invalidizarea
Figura 1. Incidena tuberculozei pulmonare i invalidizarea prin aceast maladie
Din datele histografice din (fig.1) se poate remarca c pn n 1997 incidena tuberculozei
organelor respiratorii i invaliditatea prin aceast patologie s-au aflat n dependen direct. Din 1998
s-a prelungit creterea incidenei, iar numrul invalizilor primar printre bolnavi prim depistai cu
tuberculoza aparatului respiratoriu s-a micorat. Ponderea invalizilor primari printre bolnavii depistai
cu tuberculoza aparatului respirator n 1993 a alctuit 22,1%, n 1998 26,1% , n 2002 12,5%. n
anii 1993 i 1998 ponderea invalizilor printre bolnavii depistai nu a fost semnificativ (P>0,05), iar
din 1998 ponderea invalizilor s-a micorat de 2,1 ori (P<0,05).
Aceast tendin nu are legatur cu caracterul procesului tuberculos. n ultimii ani a crescut
numrul proceselor tuberculoase rspndite cu distrucie i diferite complicaii.
A fost examinat repartizarea invalizilor dup vrst (tab.3). Din tab.3 se vede c ponderea
invalizilor cu tuberculoz a organelor respiratorii cu vrsta mai mult de 50 de ani a alctuit 16,6%, cu
Tabelul 3
Repartizarea invalizilor din cauza tuberculozei
i maladiei nespecifice dup vrst
Tuberculoza organelor Tuberculoza Maladii cronice

respiratorii extrarespiratorie nespecifice ale organelor
Vrsta respiratorii
invalizilor
N. abs. % N.abs. % N.abs. %
Pna la 29 de ani 98 18,5 6 5,6 71 14,9
30-39 de ani 155 29,3 17 15,9 77 16,1
40-49 de ani 185 35,0 42 39,3 165 34,6
50-59 de ani 82 15,5 31 29,0 166 34,8
Mai mult de 60 de ani 6 1,1 4 3,7 9 1,9
n total 529 100,0 107 100,0 477 100,0
251
tuberculoz extrarespiratorie -32,7%, din cauza maladiilor cronice nespecifice ale aparatului respirator
36,7%. Aadar, invalizii din cauza tuberculozei aparatului respirator au avut de vrst mai tnr,
dect invalizii din cauza tuberculozei extrapulmonare i maladiilor nespecifice, ceea ce oglindete
morbiditatea acestei patologii. A fost determinat repartizarea invalizilor dup gradul de invaliditate
(tab.4)
Tabelul 4
Repartizarea invalizilor din cauza tuberculozei i a
maladiilor nespecifice dup gradul de invaliditate
Gradul de Tuberculoza organelor Tuberculoza Maladii cronice
invaliditate respiratorii extrarespiratorie nespecifice ale organelor
respiratorii
N.abs. % N.abs. % N.abs. %
Gr.I 20 3,8 19 17,8 10 2,1
Gr.II 489 92,4 95 88,8 416 87,2
Gr.III 10 1,9 3 2,8 51 10,7
n total 529 100,0 107 100,0 477 100,0
Conform datelor din tab.4, majoritatea invalizilor din cauza a trei patologii au fost prezentai ca
invalizi de gradul II. n acelai timp, exist i deosibiri. Numrul invalizilor de gradul I a fost cel mai
nalt printre bolnavii cu tuberculoza aparatului respirator (17,8%), ceea ce este de 3,8 ori mai mult
dect printre bolnavii cu tuberculoza extrarespiratorie i de 8,5 ori dect printre bolnavii cu maladii
cronice nespecifice (P<0,05). Totodat, cel mai nalt procent al invalizilor de gradul III s-a observat
printre bolnavii cu maladii cronice nespecifice (10,7%), ceea ce este de 5,6 ori mai mult n comparaie
cu bolnavii de tuberculoz a aparatului respirator i de 3,8 ori mai mult cu bolnavii cu tuberculoz
extrarespiratorie (P<0,05). Datele stabilite reflect gravitatea decurgerii maladiilor sus-numite.
Pentru aprecierea detaliat a ponderii i structurii incapacitii de munc permanent printre
bolnavii prim depistai cu tuberculoza aparatului respirator au fost supravegheai n termen de 1-2 ani
560 de bolnavii din teritoriile menionate.
Din 522 de bolnavi aduli 58 au primit pensia din cauza invaliditii prin alte maladii i 40 din
cauza vrstei. Din restul 424 de bolnavi invaliditatea prin tuberculoz a fost apreciat la 22 (5,2%)
de bolnavi. La 21 de bolnavi a fost apreciat radul II de invaliditate i la unul gradul I. La toi 22
de bolnavi gradul de invaliditate a fost determinat n termenul retratamentului dup efect negativ
al cursului de tratament de baz. n perioad cursului tratamentului de baz nici un bolnav n-a fost
ndreptat la Consiliul de Expertiz Medical a Vitalitii pentru expertizare.
Aceast tendin nu avut legtur cu caracterul procesului tuberculos. Acest fapt se explic prin
imperfeciunea bazei legislative. Bolnavii care aveau nevoie de invaliditate nu s-au prezentat la
comisia pentru aprecierea gradului de invaliditate pentru c la momentul dat a existat regulamentul,
conform cruia bolnavii puteau fi prezentai la comisie numai peste 10 luni (durata reglementa concediul
medical n legtur cu incapacitatea de munc temporar) din momentul nceputului tratamentului. n
termen de 10 luni majoritatea bolnavilor au terminat cursul de tratament cu efect pozitiv (menionm
c durata tratamentului de baz, conform recomandrilor OMS, a constituit 6-8 luni) ori dup efect
negativ a nceput cursul de retratament. Se poate de concluzionat c bolnavii de tuberculoz n
majoritatea cazurilor n-au avut sprijin social. n opinia noastr, bolnavii care n-au fost ncadrai n
cmpul muncii nainte de mbolnvire i nu au avut certificat medical pot fi prezentai la Consiliul
de Expertiz Medical a Vitalitii pentru expertizare n primele zile de tratament, dac ei au semne
de invaliditate. n primul rnd, trebuie de luat n considerare pericolul epidemiologic i posibilitatea
aciunii sociooprofesionale. n acelai timp, invaliditatea poate fi stabilit la termen mai puin de un
an, cum scrie n Regulament, dar la 6-8 luni pentru tratament cu reexpertizarea urmtoare.
n anul 2003 a fost aprobat Regulamentul nou de trimitere a pacienilor la Consiliul de Expertiz
Medical a Vitalitii pentru expertizare, n care se scria: Trimiterea bolnavilor la expertizare se
efectueaz n cazul, cnd tuberculoza i alte boli nespecifice ale aparatului respirator au o evoluie
252
ndelungat i/sau cnd au aprut semne de invaliditate, indiferent de durata concediulul medical.
Regulamentul nou permite a majora numrul bolnavilor social protejai. n mun. Chiinu numrul
invalizilor a crescut de la 38 n 2003 pna la 65 n 2004 ( de 1,7 de ori). Aceast cretere n-a avut legtur
cu creterea incidenei tuberculuzei. n anii precedeni pe fondul creterii incidenei tuberculozei
numrul invalizilior permanent s-a micorat.
Concluzii
Majoritatea bolnavilor n legtur cu starea clinic i epidemiologic au avut o stare a incapacitii
de munc temporar sau permanent. n acelai timp, muli n-au avut susinere social.
Durata concediului medical era n corespundere cu durata tratamentului de baz i a constituit
6-8 luni. Se propune reducerea termenelor concediilor medicale maxime de la 10 luni, conform
regulamentului vechi, pn la 6-8 luni. n cauzul rezultatului negativ, dup tratament bolnavii trebuie
indreptai la Consiliul de Expertiz Medical a Vitalitii pentru aprecierea gradului de invaliditate.
Pe fondul creterii incidenei tuberculozei ponderea invalizilor printre bolnavii prim depistai
s-a micorat de 2,7 ori. Aceast tendin nu are legatur cu caracterul procesului tuberculos, dar se
explic prin imperfeciunea bazei legislative.
1. .., .., .., -
// . , 6, 2001, 33-35.
2. ., .,
// . . , 1, 2005, . 40-43.
3. .., //
75 . . -
, ., 2001, . 76 77.
4. .., ..ii, .. ., ieii iii i
i // II ii i i , , 1998, . 103.
5. .., .., .., -
// IV - .
, -, 199, 1999, . 59.
6. .., .., .., //
: VII , - , ,
2003, . 328.
Rezumat
Au fost supui observaiei 560 de bolnavi de tuberculoz a aparatului respirator. Pe fondul
creterii incidenei tuberculozei ponderea invalizilor printre bolnavii prim depistai s-a micorat
de 2,7 ori. Aceast tendin nu are legatur cu caracterul procesului tuberculos, dar se explic prin
imperfeciunea bazei legislative. Noul regulament contribuie la majorarea numrului bolnavilor social
protejai.
Summary
560 respiratory Tb patients were under the observation. On the background of tuberculosis
incidence increase, the weight of invalids among primary detected patients has decreased by 2,7
times. This fact has no connection with the character of tuberculosis process, but is explained by the
imperfection of the legislative basis. The new regulation contributes to the increase of the number of
social protected patients.
253
FACTORII DE RISC N DEZVOLTAREA BOLILOR NESPECIFICE
ALE APARATULUI RESPIRATOR
Ana Moscovciuc, conf. cercet., Gheorghe mbalari, conf. cercet., Elena Tudor, dr. n
medicin, Silviu Sofronie, prof. univ., Nicolae Nalivaico, conf. univ., IMSP Institutul de
Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Bolile nespecifice ale aparatului respirator (BNAR) se atribuie la afeciunile care se caracterizeaz
cu un nivel nalt al incidenei i o pondere nalt de invaliditate i mortalitate. Rspndirea BNAR
n rile industrial dezvoltate continu s creasc i variaz de la 4,2% la 15,8% la populaia adult
[10, 11]. Studiul epidemiologic realizat n Republica Moldova n anii 2000-2003 a evideniat c
rspndirea BNAR constituie 12,6% [9]. Conform datelor adresrilor, obinute din Centrul tiinifico-
practic pentru Sntate Public i Management Sanitar din Republica Moldova, prevalena BNAR a
populaiei adulte n 2004 alctuiete 201,6 la 10 000 populaie adult.
Pentru planificarea corect a asistenei medicale bolnavilor cu BNAR sunt necesare date despre
rolul factorilor de risc n apariia BNAR. Un rol important n micorarea morbiditii i mortalitii
prin BNAR revine implementrii metodelor complexe de profilaxie primar i secundar.
Scopul studiului a fost determinarea densitii factorilor de risc n dezvoltarea bolilor nespecifice
bronhopulmonare.
Materiale i metode. Pentru studierea factorilor de risc n dezvoltarea bolilor nespecifice
ale aparatului respirator la aduli a fost ntocmit la nceputul studiului o anchet, care a prevzut
acumularea informaiei despre simptomele afeciunilor nespecifice ale aparatului respirator, fumat,
factorii socioeconomici. n studiu au fost inclui locuitori din mediile urban (or. Chiinu) i rural
(s. Rudi). n total au fost completate 3809 anchete.
Gruparea pacienilor dup vrst s-a efectuat conform recomandaiilor OMS. Grupul tineri-
aduli (18-40 ani) a fost divizat n 2 subgrupe (18-30 i 31-40 de ani); vrsta medie 41-60 de ani;
persoane n etate 61-75 de ani, btrni 76 de ani i mai mult .
Rezultate. Conform datelor obinute, 44,1% (1681 de persoane) alctuiesc brbaii i 55,87%
(2128 de persoane) femeile. Din numrul persoanelor anchetate, 34,18% sunt slujbaii, 13,6%
muncitori, 8,66% fermieri, 11,79% elevi-studeni. Invalizii constituie 1,89%, pensionarii dup
vrst 14,65%, 15,23% neangajaii. Statusul social al anchetailor: n mediul urban predomin
slujbaii (43,68%), studenii i elevii (15,80%), n acelai timp, n mediul rural prevalena este,
respectiv, de 20,87 % i de 6,06%. Printre locuitorii rurali prevaleaz muncitorii (21,12%) i fermierii
(20,62%) (tab. 1).
Tabelul 1
Starea social a anchetailor
Starea social
Nr. de per-
neanga-
fermieri
studeni
slujbai
invalizi
pensio-
munci-
Vrsta
soane
Sexul
(ani)
nari
tori
jai
< 30 448 61 21 83 197 3 0 83

31-40 326 93 29 133 1 1 0 69
Brbai 41-60 596 160 104 218 0 13 14 87
61-75 205 21 33 50 0 4 82 15
> 75 106 0 0 0 0 5 101 0
254
n total 1681 335 187 484 198 26 197 254
< 30 594 42 16 180 251 2 0 103
31-40 385 56 33 213 0 3 0 80
Femei
41-60 723 72 72 370 0 26 50 133
61-75 248 13 22 55 0 8 140 10
> 75 178 0 0 0 0 7 171 0
n total 2128 183 143 818 251 46 361 326
Total 3809 518 330 1302 449 72 558 580
Din numrul persoanelor examinate 83% (3162) au constituit persoanele sntoase, dintre care
la 928 au fost depistai factori de risc, ceea ce alctuiete 29,3%. Analiza detaliat a factorilor de risc
n dezvoltarea BNAR cronice n grupul persoanelor sntoase este prezentat n tab. 2.
Tabelul 2
Factorii de risc n dezvoltarea bolilor nespecifice cronice ale aparatului respirator la
respondenii din grupul celor sntoi ( %)
Grupe de vrst
Factorii de risc Total
< 30 31-40 41-60 61-75 > 75
Fumatul (activ i pasiv) 20,8 28,3 28,4 26,2 11,2 24,8
Condiii nocive de munc 2,8 6,4 6,9 4,3 - 4,9
Afeciuni rinofaringolaringiene 16,2 12,8 11,3 9,9 13,8 13,1
Ereditate agravat 5,8 4,0 2,7 1,8 2,1 3,8

Anomalii de dezvoltare i traume ale
0,3 0,5 0,9 1,2 1,5 0,7
cutiei toracice
IRVA nu mai mult de 3 ori/an 2,2 3,1 6,7 6,8 7,1 4,7
Bronite acute repetate 4,8 8,7 11,0 16,4 23,5 10,0
Pneumonie 4,6 4,8 6,7 8,6 26,5 7,1
Tuberculoz 0,5 0,5 0,5 1,2 - 0,54
Factorul de risc predominant la anchetai este fumatul, o ptrime (24,8%) de respondeni din
grupa sntoas fumeaz. Brbaii constituie 45,7%, dintre care 64,7% au fumat mai mult de 10
ani, 21,2% - 6-10 ani i doar 14,1% mai puin de 5 ani. 44,4% brbai fumtori consum n 24 de
ore mai puin de 10 igri, 47,14% - 10-20 i 8,46% mai mult de 20 igri. Indicele fumtorului
(I.F.) a demonstrat c 35,2% din fumtori sunt inveterai. n medie I.F alctuiete 20010 uniti
convenionale (UC). Aceasta a permis a-i clasa n grupul de risc n dezvoltarea afeciunilor cronice
ale aparatului respirator. Dintre femei, 6,53% fumeaz, dintre care 56,2% mai mult de 10 ani, 24,4%
- 6-10 ani i 19,4% pn la 5 ani. Majoritatea femeilor (94,24%) fumeaz pn la 10 igri n 24 de
ore i doar 6% mai mult de 10.
Patologia rinofaringian constituie 13,1%, care, de asemenea, este un factor de risc major n
dezvoltarea BNAR.
Informaia despre patologiile bronhopulmonare suportate are o importan deosebit, deoarece
determin grupul de risc sporit n dezvoltarea BNAR. Informativ s-a dovedit a fi densitatea persoanelor
care au suportat n trecut patologii nespecifice pulmonare. Afeciuni bronhopulmonare acute n
anamnez s-au nregistrat la 17,1% respondeni, printre care 10% cu bronit acut i 7,14% cu
pneumonie. Densitatea bronitei acute att la sat (10,7%) ct i la ora (9,4%) este aproximativ egal,
255
ns pneumonia mai frecvent (10%) se ntlnete la sat, comparativ cu oraul (5,1%) (P<0,001).
Condiii nefavorabile de munc s-au semnalat n 4,9% cazuri, infecie respiratorie viral acut
(IRVA) nu mai mult de 3 ori n an s-a determinat n 4,7% cazuri.
Sunt importante studiul i analiza factorilor de risc n funcie de locul de trai, vrst i sex. Primul
loc printre brbaii din localitile rurale (53,3%), i din cele urbane (46,6%) l ocup tabagismul, la
femei acest factor s-a nregistrat la 9,1% numrul femeilor de la ora la 2,2% din cel al femeilor de
la sat. Fumeaz brbaii de toate vrstele, mai mult din grupul de vrst de 31-40 de ani (58,8%)
locuitori de la sat i din grupul de vrst de 41-60 de ani (55,7%) locuitori de la ora.
Factori nefavorabili de munc s-au determinat mai frecvent la locuitorii rurali (la brbai n
8,8%, la femei n 6,3%) cazuri, comparativ cu populaia urban (brbai 3%, femei 3,2%).
IRVA repetate s-au semnalat la brbaii de la ora (8,9%), bronite acute n anamnez (13,5%)
la brbaii de la sat, afeciuni rinofaringiene (16,2%) la femeile de la ora.
Discuii. n sistemul de msuri medico-sociale generale, ndreptate spre fortificarea sntii
populaiei i micorarea incapacitii de munc, tot mai mare importan capt elaborrile ce in de
perfecionarea metodelor profilactice ale BNAR. Aceast patologie n structura morbiditii ocup
unul din locurile de frunte n morbiditatea rilor dezvoltate, cauznd pierderi economice importante
n legtur cu incapacitatea temporar de munc i mortalitatea. n acest context evidenierea factorilor
de risc i prevenirea dezvoltrii BNAR cronice reprezint o problem actual i important, care are
nu numai un caracter medical, dar i social-economic i ecologic.
Factorii de risc n dezvoltarea BNAR pot fi separai n dou grupe. Prima include tabagismul,
utilizarea n exces a alcoolului, narcoticele, poluanii mediului extern. A doua grup cuprinde factorii
determinai de reactivitatea organismului: factorii genetici, vrsta, statusul social- economic.
Cel mai agresiv factor de risc n dezvoltarea BNAR este tabagismul. Numrul estimat de fumtori
n lume, la nceputul anilor 90 ai secolului trecut, se ridica la 1,1 mlrd de fumtori, dintre care 800
mln erau din rile n curs de dezvoltare. Se estimeaz c pn n anul 2020 numrul deceselor anuale
prin boli cauzate de tabagism se va ridica la 10 mln. Aproximativ jumtate din decesele legate de
fumat se produc ntre 35-69 de ani, ceea ce face din fumat cea mai important cauz de moarte
prematur n rile civilizate. Dup aprecierea OMS, n lume exist 1,2 mlrd de fumtori, din care
70% triesc n rile n curs de dezvoltare [8].
n ceea ce privete prevalena fumatului pe sexe n rndul adulilor dintr-o serie de ri aparinnd
regiunii europene a OMS, pentru care exist date cu referire la nceputul anilor 90, situaia are, de
asemenea, variaii semnificative n diferitele ri. Astfel, pentru brbai prevalena variaz ntre 52%
n Estonia i 22% n Suedia, iar pentru femei ntre 7,9 n Albania i 36,8% n Danemarca.
Conform statisticilor, n Romnia 2004, 46,4% dintre brbai i 24,1% dintre femei fumeaz [5].
n Rusia prevalena fumtorilor a crescut din 1996 pn n 2004 de la 61% pn la 63% printre brbai
i 15% la 16% printre femei. Semnificativ s-a majorat prevalena la femeile din localitile rurale de
la 8% la 14% [1, 10].
Privind datelor studiului efectuat, 45,7% dintre brbai i 6,5% dintre femei fumeaz, la ora,
respectiv, 46,6% i 9,1% i la sat 53,3% i 2,2%.
Consumul de tutun la femei este cauzat de instabilitatea economic, de rezistena slab la
situaiile stresante i de conflict, de teama pentru ziua de mine i din motivul de a se relaxa. Reclama
produselor de tutun a dus la crearea imaginii false a femeii de afaceri, a femeii fumtoare.
Afeciunile legate de tabagism sunt foarte multiple i se consider cel mai important factor
de risc n apariia i dezvoltarea bronhopneumopatiilor obstructive cronice. Consecinele fumatului
asupra plmnului sunt numeroase: a) inhibiia mobilitii cililor bronici i a macrofagilor, ceea ce
provoac staza secreiilor, sensibilitate la infecii; b) hiperplazia i hipertrofia glandelor mucoase cu
hipersecreie de mucus; c) stimularea receptorilor de iritaie vagal cu bronhospasm; d) eliberarea
enzimelor proteolitice; e) alterarea calitii surfractantului [2]. S-a demonstrat c fumul de igar
genereaz o reacie inflamatorie cronic a mucoasei respiratorii, care, la rndul ei, afecteaz transportul
ionic. Tabagismul activ este cauza creterii Ig E serice. La originea acestei patologii stau substanele
iritante din fumul de igar, gudronul i gazul cianid, responsabile de dezvoltarea bronitei.
Aproape toi fumtorii sufer de bronita fumtorului, care duce la un ir de alte afeciuni
256
cronice grave ale plmnului. Dup statisticile existente s-a demonstrat c substanele iritante, care se
conin n fumul de igar n afar de iritarea mucoaselor cilor respiratorii, produc i grave dezechilibre
ale mecanismelor mucociliare de epurare. Tusea, care este primul simptom, devine singura modalitate
de evacuare a mucusului i a poriunilor staionare la nivelul tractului respirator.
Conform concepiilor tiinifice, cnd indexul fumtorului depete 120, atunci neaprat apar
simptomele caracteristice BPOC. Potrivit datelor obinute, la 35,2% de anchetai IF a constituit 20010
UC. Acetia sunt clasai n grupul de risc n dezvoltarea BPOC. Daune considerabile provoac i
fumatul pasiv, care const n inhalarea fumului de igar de nefumtorii aflai n vecintatea persoanei
care fumeaz. Doar 15% din fumul de igar este inhalat de fumtor, restul 85% polueaz aerul
nconjurtor [11].
Pentru combaterea tabagismului trebuie contientizat populaia referitor la riscul real al
tabagismului, sunt necesare msuri care s protejeze fumtorii pasivi, pentru a nu deveni victime
inocente ale fumtorului.
Al doilea loc printre factorii de risc estimai ocup afeciunile cilor respiratorii superioare
(CRS), care constituie 13,1%. Analiznd participarea CRS la formarea rezistenei pulmonare, se
poate concluziona c anume la acest nivel se formeaz cel mai puternic obstacol n calea curentului
aerian. Pe fondul unei respiraii nazale normale, inspirul deine 53,7% din rezistena total, laringele
13,02%, iar cile aeriene inferioare 28,77%. n timpul expiraiei rezistena nazal constituie 38,4%
din rezistena total, laringele 13,02% i cile respiratorii inferioare (CRI) 48,65% [3].
Dup datele diferiilor autori, cavitatea nazal are rolul principal n formarea rezistenei de flux n
CRS [4; 7]. Odat cu majorarea rezistenei nazale crete i volumul funcional rezidual al pulmonilor, n
schimb reducerea rezistenei nazale diminueaz eficiena respiraiei. Avantajul fiziologic al respiraiei
nazale const n ncetinirea i adncirea respiraiei prin creterea rezistenei de flux al ntregului tract
respirator, iar respiraia temperat i profund creeaz condiii necesare metabolismului gazos eficient
n alveole. Respiraia profund contribuie la distribuia mai bun a sufractantului [5].
Infeciile cilor respiratorii inferioare joac, de asemenea, un rol important n apariia i
dezvoltarea renclzirilor BPOC, de exemplu 10,0% din respondeni au suportat bronite repetate i
7,1 pneumonie.
Concluzii
Factorii favorizani ce contribuie la dezvoltarea bolilor pulmonare nespecifice sunt tabagismul,
patologia asociat rinofaringian, infeciile acute ale aparatului respirator repetate.
Cunoaterea factorilor de risc permite a aplica anumite msuri de profilaxie primar i secundar
cu propagarea activ a daunei fumatului, sanarea focarelor de infecie, tratamentul bolilor concomitente
i respectarea msurilor individuale de protecie.
Bobak M, Gilmore A, McKee M, Rose R, Marmot M., Changes in smoking prevalence in Russia,
1996-2004 // Tob Control, 2006 Apr.;15 (2):131-5.
2. Botnaru V., Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001.
3. Elad D., Liebenthal R., Wening B. L., Einav S., Analysis of air flow patterns in the human
nose // Med. Biol. Eng. Comput., 1993, 31 (6): 585-92.
4. Hooper R.G., Forced inspiratory nasal flow volume curversia simple test of nasal airflow //
Mayo Clin. Proc., 2001, 76 (10): 990-94.
5. Nischino T., Physiological and pathophisiological implications of upper airway reflexes in
humans // Jpn. J. Physiol., 2000, 50 (1): 13-4.
5. Tabagismul. nr. 13, Bucureti, aprilie, 2005.
6. Zapletal A., Chalupova J., Nasal airflow and resistance measured by active anterior
rhinomanometry in healthy children and adolescents // Pediatr. Pulmonol., 2002, 33 (3): 174-80.
7. Zhu SH, Nguyen QB, Cummins S, Wong S, Wightman V., Non-smokers seeking help for
smokers: a preliminary study //Tob Control, 2006, Apr.;15(2):107-13.
8. Moscovciuc A., balari Gh., Nalivaico N., Procopiina L., Donica A., Munteanu N.,
257
Cojocari L., Rspndirea afeciunilor pulmonare nespecifice cronice n Moldova // Actualiti n
epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice,
Chiinu, 2002, p. 75-78 (0,2).
9. ..,
// X-
, -, 2000, .376.
10. ., ., ., ..,
(2004-2008 .) // ,
. I, 2004, c. 34-37.
Rezumat
Pentru studierea factorilor de risc n dezvoltarea bolilor nespecifice ale aparatului respirator
(BNAR) la aduli a fost ntocmit la nceputul studiului o anchet, care a prevzut acumularea
informaiei despre simptomele BNAR, fumat, prezena anamnezei alergice, factorii socioeconomici.
n studiu au fost inclui locuitori din mediile urban (or. Chiinu) i rural (s. Rudi). n total au fost
completate 3809 anchete.
Factorii favorizani de dezvoltare a BNAR evideniai sunt fumatul, patologia asociat rinofaring
ian, infeciile acute recidivante ale cilor respiratori.
Summary
For the study of the risk factors in the development of nonspecifically diseases of the respiratory
tract (NDRT) in adults there was worked out an inquiry at the beginning of the study, which foresaw
the accumulation of information about NDRT symptoms: smoking, presence of allergy history and
socio economic factors. The study included inhabitants of the urban area (Chisinau city) and rural
area (Rudi village). The total number of the completed inquiries was 3809.
The highlighted risk factors, favorable for the NDRT development, are: smoking, rhynopharyngeal
pathology, the severe recidivates infections of the respiratory tract.
EXTRACIA ADN GENOMIC UMAN DIN SNGE DECONGELAT
Victor Popescu1, dr. n biologie, cercet. tiin., Angela Gavriliuc1, dr. n biologie, cercet.
tiin., Igor Cemortan3, dr. n biologie, conf., Diana Manea1, dr. n medicin, cercet. tiin.,
Andrei Ichim1, dr. n medicin, cercet. tiin., Valeriu Istrati2, dr. h., n medicin prof.
univ., Laboratorul de Genetic1, USMF Nicolae Testemianu2,
USMF Nicolae Testemianu3
Se tie c ADN-ul genomic uman poate fi extras din snge prin diferite metode. Printre procedeele
cele mai simple, care permit obinerea ADN-ului genomic, de o puritate nalt este i metoda propus
de J.Grimberg i colab., 1989. Acesta, fiind nontoxic, este un procedeu avantajos i pentru operator,
deoarece exclude utilizarea fenolului i a cloroformului pentru purificarea ADN. Metoda respectiv
permite extragerea ADN-ului genomic din cantiti relativ mici de snge. n plus, metoda lui J.Grimberg
se caracterizeaz prin eficien nalt, rapiditate i fezabilitate la costuri joase, fiind recomandat n
literatura de specialitate pentru procesarea sngelui uman recoltat proaspt (L.Kirby, 1990).
n prezenta lucrare, pentru a preciza condiiile de efectuare a operaiunii n vederea extragerii de
ADN genomic uman din 1 ml snge decongelat, a fost aplicat metoda elaborat de J.Grimberg.
Materiale i metode. Extracia ADN genomic uman a fost realizat din snge dup 3 luni de
pstrare la temperatura de 20 C. Pentru aceasta am aplicat metoda lui J.Grimberg, precizat i
258
adaptat la condiiile laboratorului nostru. Puritatea ADN-ului obinut dup extracie s-a evaluat prin
spectrofotometrie UV convenional (L.Kirby, 1990).
Rezultate i discuii. Pentru stabilirea eficienei metodei, am efectuat extracii repetate de ADN
din snge venos, recoltat de la diferite persoane, utiliznd n calitate de anticoagulant soluie 0,5 M
EDTA [0,05 ml EDTA (0,5 M) / ml snge]. De fiecare dat flaconul-recipient a fost inversat penru a se
amesteca sngele cu agentul anticoagulant. Pentru pstrare de lung durat (peste 48 de ore) sngele
a fost pus n congelator.
n prealabil, am preparat soluiile tampon, care asigur liza celulelor sangvine i a nucleilor,
CLB i PLB. Soluia tampon CLB conine: 0,32 M zaharoz, 10 mM Tris-HCl pH 7.6, 5 mM MgCl2,
1% Triton X-100. Compoziia soluiei PLB este urmtoarea: 10 mM Tris-HCl pH 8.0, 10 mM NaCl,
10 mM EDTA. La soluia PLB am adaugat proteinaz K pn la concentraia final de 1 mg/ml.
n continuare, descriem procedeul aplicat de noi pentru extragerea ADN genomic uman din 1 ml
de snge. Flaconul cu snge a fost scos din congelator, sngele fiind meninut la temperatura camerei
pn cnd s-a decongelat complet (cel puin 30 min).
ntr-o eprubet s-a adugat 4 ml soluie CLB, meninut la 4 0C. Cu ajutorul unei pipete s-
a prelevat 1 ml de snge decongelat (n prealabil, am inversat flaconul), pe care l-am adugat n
eprubeta cu CLB rece (4 0C). Eprubeta a fost supus centrifugrii la 900g, 5 min. La aceast
etap a avut loc liza eritrocitelor i sedimentarea leucocitelor (Promega Protocols). n continuare
am prelevat cu ajutorul unei pipete supernatantul (4 ml), care se arunc, a urmat apoi procedeul de
splare a concentratului leucocitar prin adugarea acestuia peste 3 ml soluie CLB rece, dup care
am centrifugat la 900g, 5 min. Supernatantul (3 ml) obinut dup centrifugare a fost ndeprtat, apoi
peste concentratul leucocitar (1 ml) cptat s-a adugat 250 l PLB cu proteinaz K. Pentru a se
produce omogenizarea coninutului eprubetei, aceasta a fost nclinat de cteva ori, apoi eprubeta a
fost introdus n termostat la 65 0C pentru 2 ore. Periodic, se nclina eprubeta i se rotea n jurul axei
ei pentru a asigura contactul proteinazei K cu toate celulele nucleate i cu nucleoproteidele.
Dup incubare, s-a efectuat concentrarea ADN-ului, prin adugarea amestecului tratat cu PLB +
Proteinaz K, peste dou volume etanol rece (-20 0C) cu concentraia de 95%. Tubul Eppendorf a fost
nclinat i rotit lent. La aceast etap au aprut vizibile filamente albicioase de ADN. Apoi amestecul
a fost centrifugat la 13000g, 15 min. Am decantat etanolul i am lsat tubul deschis, cu gura n jos,
pe hrtie de filtru timp de 5 min. Dup aceasta n tubul Eppendorf 500 l s-a adugat etanol 70% la
temperatura camerei, tubul fiind nclinat de cteva ori pn cnd ADN-ul a fost resuspendat. Tubul a
fost rotit lent pentru a asigura splarea ADN-ului, apoi s-a realizat centrifugarea la 13000g, 5 min.
Alcoolul a fost decantat, iar tubul s-a lsat cu gura n jos pe hrtie de filtru 20 min, pn cnd s-a
evaporat etanolul i apa.
ADN-ul a fost resuspendat prin adugarea n tub a 300 l de soluie LTE cu compoziia: 10 mM
Tris HCl pH 8.0, 1 mM EDTA pH 8.0. Pentru a asigura rehidratarea i solubilizarea ADN, s-a incubat
proba la 37 0C, 30 min.
Ulterior, soluia ADN n LTE a fost supus spectrofotometriei UV n vederea stabilirii puritii
ADN-ului obinut n urma extraciei. n acest scop am folosit o cuv din cuar umplut cu soluie
LTE, care a servit drept etalon, iar n cuvele alturate s-a adugat ADN-ul diluat cu LTE pn la 3 ml.
n continuare prezentm indicaiile citite la spectrofotometru la dou lungimi de und (1=260 nm i
2=280 nm) pentru fiecare din cele 10 probe de ADN.
259
Tabelul 1
Densitatea optic i puritatea ADN genomic extras prin metoda
Grimberg J. (1989) din snge uman decongelat
Nr. tubului cu soluie
Lungimea de und (nm) Densitatea optic Raportul DO1 / DO2
ADN n LTE
1 260 DO1 0,436
1. 2 280 DO2 0,241 1,809
1 260 DO1 0,446
2. 2 280 DO2 0,247 1,805
1 260 DO1 0,458
3. 2 280 DO2 0,253 1,810
1 260 DO1 0,465
4. 2 280 DO2 0,259 1,795
1 260 DO1 0,477
5. 2 280 DO2 0,265 1,800
1 260 DO1 0,481
6. 2 280 DO2 0,267 1,801
1 260 DO1 0,493
7. 2 280 DO2 0,273 1,806
1 260 DO1 0,502
8. 2 280 DO2 0,278 1,806
1 260 DO1 0,514
9. 2 280 DO2 0,285 1,803
1 260 DO1 0,524
10. 2 280 DO2 0,289 1,813
Datele obinute arat c raportul DO260 / DO280 este cuprins ntre 1,795 - 1,813, ceea ce
demonstreaz o prevalen sporit a ADN n soluia final rezultat dup extracie. n cazul probelor
ADN procesate, valorile raportului DO260 / DO280 sunt foarte apropiate de indicele de absorbie 1,8,
stabilit prin cercetrile altor autori (L.Kirby, 1990) pentru a atesta puritatea ADN. Conform datelor
din literatura de specialitate (J.Grimberg et al., 1989), dac ADN-ul se caracterizeaz prin aceti
parametri, el poate fi utilizat pentru analize cu ajutorul enzimelor de restricie i PCR. n aceste
experimente, cantitatea de ADN extras din 1 ml de snge, constituie, n medie, 24 g, adic 66,7%,
fa de cea teoretic ateptat - 36 g. n comparaie cu eficiena de 90% obinut de J.Grimberg,
care se refer la extracia ADN din snge proaspt recoltat, cota obinut de noi a probelor de snge
decongelat a fost mai mic, ceea ce, probabil, se datoreaz pierderilor de ADN prin lizarea celulelor
sangvine nucleate, n urma proceselor congelrii i decongelrii.
Concluzii
1. n urma experimentelor efectuate n laborator s-a stabilit c metoda lui J.Grimberg, folosit,
de regul, pentru extracia ADN genomic uman din snge proaspt recoltat, este aplicabil cu succes
i n cazul extragerii ADN din snge decongelat, dup ce a fost pstrat 3 luni la -20 0C.
2. n urma aplicrii protocolului de extracie dup J.Grimberg, puritatea ADN nu poate fi evaluat
prin metoda spectrofotometriei UV convenionale din cauza prezenei n suspensie a produselor
rezultate n urma activitii proteinazei K.
3. Dup precipitarea i splarea ADN n etanol, devine posibil folosirea metodei spectrofoto-
metriei UV pentru determinarea puritii acestuia.
4. n urma extraciei prin metoda J.Grimberg a ADN genomic uman din snge decongelat, rezult
ADN de puritate conform standardelor acceptate n general.
260
5. Cantitatea de ADN obinut prin extracie din snge decongelat prin metoda J.Grimberg este cu
circa 23,3% mai mic dect cea cptat n cazul procesrii sngelui proaspt recoltat.
1. J.Grimberg et al., A simple and efficient non-organic procedure for the isolation of genomic
DNA from blood // Nucleic Acid Research, vol. 17, nr. 20, 1989, p. 8390.
2. L.Kirby, DNA fingerprinting. An introduction // Oxford University Press, 1990.
3. *** Promega Protocols, Part# TM050, pag. 4-5, 1999.
Rezumat
Exist multiple metode de extracie a ADN genomic uman din snge, dar nu toate sunt direct
aplicabile. Aceasta se refer i la cazul n care sngele destinat analizelor molecular-genetice este
recoltat cu mult nainte de a fi procesat i se pastreaz n stare congelat. Pentru extragerea ADN din
snge decongelat i obinerea acestuia n stare relativ pur trebuie aleas metoda de lucru adecvat
i precizate unele condiii de efectuare. n prezenta lucrare am demonstrat c i sngele decongelat
poate fi procesat cu succes prin metoda Grimberg (1989) n vederea extragerii ADN genomic uman.
Dup ce ADN-ul a fost precipitat, splat i resuspendat, s-a stabilit prin spectrofotometrie c puritatea
AND-ului obinut este relativ nalt i permisiv pentru a realiza analize prin restricie enzimatic i
reactii de polimerizare n lan (PCR).
Summary
There are different methods used for genomic DNA purification from human blood but not all
of them are directly appliccable. This is the case of DNA purification from frozen blood too. Thats
why we need to adapt and optimize one of the existing methods. In the paper it is demonstrated, that
the frozen blood can be successfully processed by J Grimberg method (1989)
After the extraction procedure the DNA was precipitated, washed and re-suspended. Further UV
spectrophotometric analysis showed, that DNA purity is relatively high and good for using in analysis
through enzymatic restrictions and polymerization chain reactions (PCR).
Abrevieri
ADN acid dezoxiribonucleic.
CLB soluie tampon ce provoac liza eritrocitelor.
PLB soluie tampon ce provoac liza celulelor sangvine nucleate.
EDTA acid etilen-diamin-tetraacetic.
LTE (engl. low Tris-EDTA) soluie tampon utilizat pentru rehidratare.
ADN, DO260 densitatea optic a soluiei msurat la trecerea prin ea a razelor ultraviolete cu
lungimea de und la 260 nm.
UV raze ultraviolete.
PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE I ETIOLOGICE N

OSTEITA POSTTRAUMATIC
Viorel Prisacari, dr. h. n medicin, prof. univ., Snejana Stoleicov, doctorand, USMF
Nicolae Testemianu
Osteita posttraumatic este o problem actual att din punct de vedere medical, ct i social.
Numai din motive de nenregistrare oficial osteita, ca patologie, nu este evaluat la justa ei valoare.
Durata i gravitatea evoluiei bolii (35 ani i mai mult), frecvena nalt a recidivelor, frecvena
invaliditii, dificultile n diagnostic i tratament, cheltuielile considerabile pentru tratament
261
i ntreinerea bolnavilor, pierderile de natur ocupaional i familial duc direct sau indirect la
majorarea brusc a valorii tratamentului i a pagubei economice, morale i sociale [2, 4, 7, 10, 15,
20, 21].
n legtura cu dificultile n diagnostic i tratament un loc aparte n studierea osteitei
posttraumatice la etapa actual aparine explorrii agenilor cauzali. De-a lungul secolelor descoperirile
microbiologilor au determinat schimbarea spectrului microbiologic n sensul diversificrii sale.
Pericolul infeciilor septico-purulente, de asemenea i al osteomielitei, din epoca preantibiotic a
fost nlocuit cu cel modern, mult mai sever, dependent de ecosistemul specific spitalelor, n care
un rol dominant l au microorganismele aa-numite oportuniste potenial patogene, care n
anumite circumstane pot deveni deosebit de agresive, punnd n pericol viaa bolnavilor. Totodat,
o particularitate a microorganismelor sus-menionate, care creeaz dificulti n tratament, este
achiziionarea rezistenei (polirezistenei) la antibiotice, fenomen legat direct de utilizarea larg, dar
nu ntotdeauna raional, a antibioticelor [1, 6, 8, 9 - 13, 18].
Materiale i metode. n studiul epidemiologic au fost cuprini 591 de pacieni cu osteit
posttraumatic, aflai la tratament n seciile de traumatologie septico-purulent ale Spitalului Clinic
de Traumatologie i Ortopedie i Centrului Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen din
Chiinu, inclusiv 138 de pacieni investigai bacteriologic. Studiul a fost realizat n baza metodelor
epidemiologic i bacteriologic de cercetare.
Colectarea materialului din plag la pacienii cu osteit posttraumatic s-a efectuat prin utilizarea
tamponului umectat cu soluie fiziologic (0,09%), prin rotaia tamponului timp de cinci secunde, pe
o suprafa de 1cm2 a plgii, determinnd o sngerare uoar din esutul subiacent, ceea ce asigur
relevarea materialului din esutul viabil.
Colectarea coninutului din fistule s-a realizat identic celui din plag, fiind urmat de chiuritarea
ct mai profund a traiectului fistulos. Identificarea microorganismelor a fost efectuat conform
metodelor descrise de P.Galechi et al., 1997; D.Buiuc, 1999.
Pentru identificarea microorganismelor din genul Staphylococcus materialul patogen a fost
nsmnat pe mediile geloz-snge i geloz hipersalin cu galbenu de ou cu incubare ulterioar timp
de 24 de ore la 37C. Cultura pur a fost verificat microscopic, iar apoi supus testelor de identificare
la coagulaz i fermentarea manitei n condiii anaerobe. n scopul identificrii microorganismelor
din genul Streptococcus materialul patogen a fost nsmnat pe mediul geloz-snge, cu incubare
timp de 24 de ore la 37C, cu rensmnarea apoi n bulion glucozat, pentru acumularea culturii pure.
Capacitile serologice ale streptococilor s-au determinat prin utilizarea setului pentru depistarea
streptococilor grupei A (strepto Atest), produs al firmei Acvapast, din Sankt-Petersburg.
La izolarea microorganismelor din genul Enterobacteriaceae prelevatul patologic a fost
nsmnat pe mediile Endo i Ploskirev. Coloniile suspecte lactozonegative sau lactozopozitive,
crescute dup incubare la 37C timp de 24 de ore, au fost izolate, cercetate microscopic i acumulate
pe geloz n pant pentru identificarea ulterioar. Cultura pur a fost supus testelor biochimice
primare i secundare: reacia cu rou de metil i Voges-Proskauer, mobilitatea, formarea H2S, indolului,
prezena ureazei, fenilalanindezaminazei, lizindecarboxilazei, utilizarea citratului sau acetatului de
sodiu, scindarea glucidelor (glucoza, lactoza, zaharoza) cu/ sau fr formarea gazului.
Testarea culturilor decelate la sensibilitate faa de antibiotice a fost efectuat cu ajutorul metodei
difuzimetrice cu discuri antimicrobiene. Rezultatele obinute s-au verificat cu Standardul NCCLS
M2-A4/1990 pentru interpretarea antibioticogramei difuzimetrice i diametrele zonei de inhibiie ale
tulpinilor de referin.
Rezultate. n urma analizei epidemiologice s-a constatat c n morbiditatea prin osteit
posttraumatic predomin brbaii, care constituie 80,5%, din toate cazurile studiate, n comparaie
cu 19,50% femei (fig.1).
262
80.50%
Brbai
Femei
19.50%
Figura 1. Structura osteitei posttraumatice n funcie de gen
n clasamentul traumatismelor cu consecine de osteita posttraumatic predomin accidentele

rutiere, fixate n 44,4% cazuri, dup care urmeaz traumele habituale (41,0%) i cele de producie
(10,3%). O pondere mare (3,4%) a osteitei se observ i n cazul traumatismelor prin arm de foc
(fig.2).
41,0% de transport
habitual
de producie
prin arm de foc
44,4% sportiv
10,3%
0,9% 3,4%
Figur 2. Osteita posttraumatic n funcie de tipul traumatismului
Cercetrile au demonstrat c osteita posttraumatic se ntlnete de 5 ori mai frecvent n cazul

traumelor membrelor inferioare n comparaie cu cele ale membrelor superioare i constituie respectiv
83,55% i 16,45% (fig.3).
83.55%
16.45%
Membrele inferioare Membrele superioare
Figura 3. Osteita posttraumatic n funcie de localizarea traumei
Osteita posttraumatic predomin la pacienii cu traum deschise 293 de cazuri (54,87%)

fa de 241 de cazuri (45,13%) n traumele nchise. Ultimele sunt condiionate, n mare msur, de
tratamentul chirurgical cu utilizarea diferitelor metaloconstrucii (tije i plci metalice, broe etc.).
n fracturile deschise mai frecvent are loc contaminarea habitual (85,86%), pe cnd n
fracturile nchise contaminarea nosoconial (59,58%), are loc drept rezultat al aplicrii chirurgicale
a metaloconstruciilor (fig.4, 5).
263
% 85,86%
100
habituala
80 59,58%
nozocomiala
60 40,42%
40 14,14%
20
0
Traume inchise Traume deschise
Figura 4. Condiiile de contaminare n funcie de tipul traumei (nchis, deschis)
n cazul traumelor nchise predomin contaminarea n timpul interveniei chirurgicale (35,82%),

urmat de contaminarea plgii n condiii casnice dup externare (25,89%) i aflare n staionar n
perioada postoperatorie (22,69%).
n cazul fracturilor deschise la 69,36% din pacieni contaminarea plgii a avut loc n momentul
traumei i numai n 7,75% cazuri n perioada aflrii n spital i n 6,06% - n timpul interveniei
chirurgicale.
S-a stabilit c din 584 de pacieni cu osteit posttraumatic, la 187 din ei, care constituie 32,02%,
a fost efectuat repoziia fragmentelor osoase prin utilizarea aparatului Ilizarov, la 110 pacieni
(18,84%) a osteosintezei cu broe, la 95 (16,27%) a osteosintezei centromedulare, la 88 (15,07%)
a osteosintezei cu plac metalic, la 74 (12,67%) a osteosintezei cu uruburi i la 30 (5,14%) -
osteosinteza externe (fig. 5).
S-a stabilit c dup folosirea aparatului Ilizarov complicaiile se ntlnesc de 2 ori mai frecvent
n cazul fracturilor deschise (43,51%), fa de cele nchise (21,07%). Totodat, n fracturile nchise
frecvena osteitei este mai mare n cazurile osteosintezei cu plac metalic (21,74% ), cu broe
(21,07%) i cu uruburi (17,39%). n cazul fracturilor deschise asemenea complicaii constituie
respectiv 8,07%, 16,49% i 7,72%.
100 %
80
26,3 29,7
42,7 51,6 48,8
66,3 66,7
60
40 73,7 70,3
57,3 48,4 51,2
20 33,7 33,3
0
centromedular
Osteosintez cu
Osteosintez cu
Osteosintez cu
Aparatul
Total
Osteosintez
plac metalic
Ilizarov
Osteosintez
extern
urub
broe
Fractura nchis Fractura deschis
Figura 5. Frecvena apariiei osteitei posttraumatice la aplicarea metaloconstruciilor

n cazurile fracturilor deschise i nchise
La 69,5 % pacieni cu osteit posttraumatic a avut loc cronizarea procesului cu recidivare. La

7,52% din pacieni durata mbolnvirii a fost mai mult de 10 ani (fig.6).
264
%
80 74.4%
70
60
50
40
30
20 11.5%
7.52%
2.9% 2.7%
10 1.1%
0
pina la 1 an 2-3 ani 4-5 ani 6-7 ani 8-9 ani > 10 ani
Figura 6. Durata dezvoltrii osteitei posttraumatice
Analiza frecvenei recidivelor osteitei posttraumatice a artat c la 20,39% din pacieni boala
s-a acutizat o singur dat, la 16,17% - de 2 ori, la 7,56% - de 3 ori, iar n 9,31% cazuri au avut loc
4 i mai multe recidive.
Menionm i consecinele grave dup suportarea osteitei, care sunt invaliditatea i pierderea
capacitii de munc. Din 54 de pacieni cu invaliditate investigai, 88,42% au grupa II de invaliditate,
10,39% grupa I i 5,19% grupa III. Perioad de invaliditate a constituit pn la 2 ani 65,41%
pacieni, pn la 5 ani 18,05%, pn la 10 ani 9,02% i mai mult de 10 ani 7,52% pacieni.
Clinic osteita posttraumatic s-a manifestatat prin prezena fistulelor cu coninut purulent (72,4%),
defecte profunde ale esuturilor moi i schimbri n esutul osos (27,6%). Practic, la toi bolnavii s-au
observat eliminri seropurulente din focarul inflamator. Din aceste motive, una din sarcinile studiului a
fost investigarea microflorei din plag i determinarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor decelate.
n acest scop au fost investigai bacteriologic 138 de pacieni cu osteit posttraumatic. La 121 din
ei, ce constituie 87,68%, a fost depistat agentul cauzal i numai n 17 cazuri (12,32%) rezultatele
bacteriologice au fost negative.
n 62,6% cazuri microflora decelat a aparinut microorganismelor grampozitive i n 37,4%
celor gramnegative (tab.1, fig. 7).
20.61%
S.aureus
10.69% S.epidermidis
P.aeruginosa
E.coli
8.40% P.mirabilis
P.vulgaris
7.63% Citrobacter spp.
36.64% 3.82% S.piogenes
1.53% 2.29% 3.05% 3.03% Enterobacter spp.
2.29%
E.faecalis
alte microorganisme
Figura 7. Structura microflorei decelate din materialul
patologic de la pacienii cu osteit posttraumatic
Flora grampozitiv s-a depistat de 1,5 ori mai frecvent n fracturile nchise (75,00%), n
comparaie cu cele deschise (53,30%), pe cnd microorganismele gramnegative n 46,07% cazuri
persistau n plaga fracturilor deschise i numai n 25,00% cazuri n fracturile nchise (tab.1).
265
Tabelul 1
Microflora decelat de la pacienii cu osteit posttraumatic
n funcie de tipul traumei
Inclusiv n
Total tulpini
Microorganisme fracturai nchise fracturi deschise
abs % abs % abs %
Ggrampozitive 82 62,6 42 75,0 40 53,33
S. aureus 48 36,64 20 35,71 28 37,33
S. epidermidis 27 20,61 17 30,36 10 13,33
S. piogenes 4 3,05 4 7,14 - -
E. faecalis 3 2,29 1 1,79 2 2,68
Gramnegative 99 37,4 14 25,0 35 46,47
E. coli 11 8,40 3 5,36 8 10,67
P. vulgaris 5 3,83 - - 5 6,68
P. mirabilis 10 7,63 4 7,14 6 8,01
Kl. pneumoniae 1 0,76 - - 1 1,34
Enterobacter spp. 3 2,29 - - 3 4,01
Citrobacter spp. 4 3,05 2 3,57 2 2,68
Ps. aeruginosa 14 10,69 5 8,93 9 12,03
Alcoligenes faecalis 1 0,76 - - 1 1,34
n total 131 100% 56 100 75 100%
Printre microorganismele decelate prevaleaz Staphylococcus aureus (36,64%), depistat n

egal msur att n fracturile nchise (35,71%), ct i n cele deschise (37,33%). Staphylococcus
epidermidis s-a decelat n 20,61% cazuri, Ps. aeruginosa n 10,69%, E. coli n 8,40%, P.mirabilis
n 7,63%, P.vulgaris n 3,82%, S.pyogenes i Citrobacter spp. n 3,05%, Enterobacter spp. i
E.faecalis n 2,29% cazuri. Alte microorganisme alctuesc 1,53%.
n 76,24% cazuri microflora a fost constituit din monocultur i n 23,76% - din microflor
asociat (fig. 8).
76.2%
18.8%
1.0% 3.9%
1. monocultur
monocultur 22.microorganisme
microorganisme
33.microorganisme
microorganisme 44.microorganisme
microorganisme
Figura 8. Structura microflorei materialului patologic din focarul infeciei
n 11 cazuri (45,8%) predomin asocierea S. aureus cu alte microorganisme. Foarte frecvent se

ntlnete asocierea S. aureus cu Ps. aeruginosa (20,83%). Asocierile S. aureus cu E.coli, S. epidermidis
cu E. faecalis i Ps. aeruginosa cu E. coli s-au nregistrat n cte 2 cazuri (1,53%) fiecare.
Paralel cu determinarea speciei agentului patogen s-a studiat sensibilitatea culturilor decelate la
antibiotice. Conform rezultatelor cercetrilor, obinute tulpinile de microorganisme din focarele de
osteit postraumatic s-au dovedit a fi polirezistente la antibiotice (tab. 2, fig. 9).
266
Tabelul 2
Sensibilitatea tulpinilor depistate la antibiotice (%)
Fluorochinolone
Aminoglicozide
Alte antibiotice
Indicele mediu
Antibiotice
Cefalosporine
Carbapeneme
Lincozamide
Tetracicline
Macrolide
Peniciline
Microorganisme
r* 51,6 18,2 31,9 36,4 42,3 32,9 31,4 11,6 43,5 39,1
S.aureus
s** 30,5 81,8 40,4 34,8 34,6 30,8 49,0 69,8 38,0 48,6
r 60,9 16,7 38,6 44,6 47,4 71,4 45,8 34,6 54,2 52,1
S.epidermidis
s 33,0 66,7 47,4 43,8 34,2 16,3 22,6 50,0 33,3 36,0
r 97,9 50,0 58,1 69,2 94,1 100 100 18,8 84,0 77,5
P.aeruginosa
s 0 37,5 12,9 17,3 5,9 0 0 43,8 6,0 10,8
r 90,2 0 50,0 55,6 71,4 100 100 15,4 92,6 64,7
E.coli
s 7,3 100 30,0 28,9 14,3 0 0 53,8 25,9 28,3
r 88,5 80,0 30,0 60,9 53,8 88,9 100 9,1 54,8 61,1
P.mirabilis
s 7,7 20,0 42,9 46,3 46,2 5,6 0 90,9 25,8 32,7
r 100 100 50,0 94,1 100 100 - 50,0 88,9 90,3
P.vulgaris
s 0 0 16,7 5,9 0 0 - 50,0 0 4,8
r 78,9 80,0 68,4 67,9 94,4 83,3 80,0 70,0 73,6 75,2
Alte microorganisme
s 17,5 20,0 5,3 14,3 0 16,6 20,0 30,0 18,9 15,4
r 70,8 35,2 41,4 51,0 58,7 66,8 55,0 23,9 58,0 56,7
n total
s 23,1 64,8 32,6 33,2 25,9 16,6 32,1 56,9 28,2 29,4
Not: r*- rezistente; s** - sensibile.
Indicele mediu 56,7%
Peniciline 70,8%
Carbapineme 35,2%
Cefalosporine 41,4%
Aminoglicozide 51,0%
Tetracicline 58,70%
Macrolide 66,8%
Lincozamide 55,0%
Fluorochinolone 23,9%
Alte antibiotice 58,00%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

Figura 9. Rezistena tulpinilor depistate din focarele de osteit
posttraumatic la diverse drupe de antibiotice
Din datele prezentate n tab.3 rezult ca o polirezisten mai pronunat, la 10 i mai multe
antibiotice, manifest microorganismele gramnegative (72,92%), ndeosebi P. vulgaris (80 %) i Ps.
aeruginosa (78,57%).
Flora grampozitiv s-a dovedit a fi polirezistent fa de antibiotice n 41,77% cazuri, mai ales
S.epidermidis (51,85%).
267
Tabelul 3
Polirezistena tulpinilor decelate la 10 i mai multe antibiotice
Inclusiv polirezistente
Microorganisme Total tulpini depistate, abs.
abs. %
Grampozitive 80 34 41,77
S.aureus 47 16 34,04
S.epidermidis 27 14 51,85
S.pyogenes 4 2 50,0
E.faecalis 2 2 100
Gramnegative 48 35 72,92
P.aeruginosa 14 11 78,57
E.coli 11 7 63,64
P.mirabilis 10 6 60,0
P.vulgaris 5 4 80,0
Citrobacter spp. 4 3 75,0
Enterobacter spp. 3 3 100
Kl.pneumoniae 1 1 100
Dup datele sensibilitii tulpinilor decelate fa de grupele de baz de antibiotice, majoritatea

agenilor cauzali manifest rezisten fa de antibioticele din grupa penicilinei (70,8%), n special
flora gramnegativ, unde rezistena tulpinilor variaz de la 88,5% pn la 100,0%. Fa de macrolide
s-au dovedit a fi rezistente 66,8% din tulpinile decelate; de tetracicline 58,7%, lincozamide 55,0%,
aminoglicozide 51,0%, cefalosporine 41,4% (tab.2).
Conform datelor obinute, n medie, 56,7% din tulpinile decelate erau rezistente fa de
antibioticele incluse n cercetare, de asemenea, 90,3% din tulpinile de P.vulgaris, 77,5% - de
Ps.aeruginosa, 64,7% - de E. coli, 61,1% - P. mirabilis, 52,1% - S. epidermidis, 39,1% - S. aureus
(tab.2).
n total 21,4% din tulpinile depistate s-au dovedit a fi rezistente de la 1 pn la 5 antibiotice,
27,3% - de la 6 pn la 10, 43,8% - de la 11 pn la 20 i 7,5% - de la 21 pn la 33 antibiotice.
Conform datelor obinute, n 469 de cazuri (79,36%) n tratamentul pacienilor cu osteit
postraumatic au fost administrate antibiotice. Totodat, n 65,03% cazuri (305 pacieni) antibioticele
au fost indicate fr determinarea sau scontarea antibioticogramei, fapt ce creeaz dificulti
n tratamentul pacienilor cu osteit, pe de o parte, pe de alta sporete, riscul apariiei tulpinilor
intraspitaliceti rezistente la antibiotice.
Concluzii
n morbiditatea prin osteit posttraumatic predomin brbaii (80,50%), ca rezultat al
incidenei mai nalte a traumatismului.
n clasamentul traumatismelor cu consecine de osteita predomin accidentele rutiere (44,4%) i
traumele habituale (41,0%). Mai frecvent osteita se dezvolt n cazul traumelor membrelor inferioare
83,55% n comparaie cu 16,45% la membrele superioare.
Condiiile de contaminare n osteita posttraumatic pot fi habituale sau nosocomiale. n traumele
deschise predomin contaminarea habitual (85,86%), n cele nchise - nosocomial (59,58%).
Factorul etiologic n osteita posttraumatic este determinat preponderent de microorganismele
condiionat patogene, inclusiv flora grampozitiv n 56,51% cazuri i flora gramnegativ n 43,49%
cazuri, majoritatea (56,7%) polirezistente la antibiotice.
Selectarea preparatelor antibacteriene n terapia osteitei devine o problem stringent i este n
funcie direct de sensibilitatea agenilor cauzali.
268
Administrarea corect a preparatelor antibacteriene n tratamentul i profilaxia osteitei ar
permite deminuarea numrului complicaiilor osteomielitice i reducerea considerabil a cheltuielilor
de tratament.
Predominarea tulpinilor de microorganisme polirezistente la antibiotice justific efectuarea
cercetrilor n cutarea antisepticelor noi, mai eficiente i mai accesibile.
1. Brook I., Aerobic and anaerobic microbiology of infections after trauma in children // Journal
of Accident & Emergency Medicine, 1998; 15(3):162-7, May.
2. Buhne K.H., Bohndorf K., Imaging of posttraumatic osteomyelitis // Semin Musculoskelet
Radiol. vol.8(3), 2004, p.199-204.
3. Buiuc D., Negu M., Tratat de microbiologie clinica. Ed. Medical, Bucureti, 1999.
4. Chepizhnyi Iu.A., Kozlovs`kyi V.A., The structure, severity and dynamics of disability as a
consequence of chronic posttraumatic osteomyelitis. Lik Sprava, vol.4, 1999, p.435-7.
5. Galechi P., Buiuc D., Plugaru ., Ghid de microbiologie medical, ed. tiina, Chiinu,
1997.
6. Godard I., Vedrinne C., Motin I., La frequence des infections en reanimation polyvalente: une
enquete dincidence. Agrissologie, vol.31 (8 Spec.N), 1990, p.529-531.
7. Pslaru S., Osteomielita posttraumatic la aduli // Curier Medical, Nr.3, 1996, p.36 39.
8. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C., Evaluarea epidemiologic a factorilor de risc n
infeciile septico-purulente nosocomiale // Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine
Medicale, Nr. 2 (2), 2005; p.73-86.
9. Prisacari V., Plop T., Structura etiologic la infeciile nosocomiale septico-purulente n
chirurgia abdominal. Tezele conferinei tiinifice anuale, Chiinu, 1998, p.180.
10. Prisacari V.I., Problema infeciilor nosocomiale // Curier medical, Nr.3, 2005, p.47-52.
11. Reilly K.E. Linz J.C. Stern P.J. Giza E. Wyrick J.D., Osteomyelitis of the tubular bones of
the hand. Journal of Hand Surgery. American Volume, 1997, 22(4):644-9, Jul.
12. .., O
// , 9, 1999, .38-42.
13. ..,
- . 3- -
: ,
, -, 2003, .120 -
121.
14. .., .., ..,
// , , 1995, 384 .
15. .., .., , ., 1993,
228.
16. .., ..,
// , 2004, 8(14), .8-12.
17. . . . .., . ..,
, , 1999.
18. . ., . ., . ., .., .
, . , 1990.
19. .., .., ..,
. 3- -
: -
, , -, 2003,
. 97 - 98.
20. .., .., ., ., .., .,
, , Staphylococcus aureus.
, 4 (12), 2000, J Emerging Infectious Diseases, 1999, v.5: p. 9-17.
269
21. .., .., , .-,
1989, 168.
Rezumat
n studiu au fost inclui 591 de pacieni cu osteit posttraumatic, inclusiv 138 investigai bacte-
riologic. Rezultatele studiului demonstreaz prezena unor caracteristici spectrale n epidemiologia i
etiologia osteitei posttraumatice, care necesit de a fi luate n considerare n activitatea de prevenire
i tratament.
Summary
There were 591 patients with post-traumatic osteitis included in the study, including 138
bacteriological investigations. The results of the study show the presence of some spectral characteristics
in the epidemiology and etiology of post-traumatic osteitis which need be taken into consideration in
the preventive actions and treatment.
SITUAIA DEMOGRAFIC N REPUBLICA MOLDOVA

I CALITATEA SERVICIILOR PERINATALE
Petru Stratulat, dr.h. n medicin, prof. univ., Ala Curteanu, dr. n medicin, Tatiana
Carau, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i
Copilului
Republica Moldova a obinut independena n august 1991, iar n anul 1995 a fost n pragul unei
crize de sntate public. Potrivit datelor statistice, n republic se constat o descretere a indicelui
natalitii (10,6 n anul 2004 i 10,5 n 2005). Sporul natural al populaiei rmne negativ din
anul 1998, situaie cauzat de condiiile neadecvate de trai, asistena medical precar i emigrarea
populaiei peste hotarele rii. n acelai timp, rata mortalitii infantile are o tendin stabil de
scdere, iar rata mortalitii generale, stabil n perioada 1996-2004, a crescut uor n anul 2005
(12,4) (fig. 1).
Nr. nascuti vii

90 Sporul natural 25
22,6
80 77,1 21,5 21,2 Mortalitatea general
72 20,2 Mortalitatea infantil
69,7
70 19,8 66,2 19,8 20
62,1 18,2
18,4 17,5 18,3
19 56,4
60
51,9 16,3 14,7
50 45,6 15
41,3 14,4
12,2
11,8 12,2 11,5 38,5 36,9
40 10,7 36,4 35,7 36,4 38,3 37,4 12,4
10,5 10,2 12,4
9,7
11,9 11,1
30 11,4 11,5 11 11,6 11,9 11,6 10
20
8 6 5,8
10 4,5 2,5
5
0,8 0,5 0,7 0,4 -0,8 -1,2 -1 -1,7 -1,8 -1 -1,9
0
1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003 2004. 2005.
-10 0
Figura 1. Dinamica numrului de nscui vii, sporului natural, mortalitii generale i infantile n perioada
1990-2005 n Republica Moldova
270
Dei se realizeaz numeroase activiti axate pe creterea supravieuirii copiilor, mortalitatea
neonatal n rile n curs de dezvoltare rmne nalt 38% cazuri din decesele infantile au loc n
prima lun de via. n republic mortalitatea neonatal constituie 45,7% din mortalitatea infantil
(2005).
De ce i unde mor nou-nscuii n lume i n republic? Anual n lume decedeaz 4 mln. (48%)
de nou-nscui n prima lun de via, 2,8 mln. de decese neonatale (67%) au loc n prima sptmn
de via [2]. Conform statisticilor oficiale din republic, numrul copiilor decedai n primul an de
via n ultimii doi ani este identic: 468 (2005), comparativ cu 464 (2004), din ei au decedat n 0-6
zile 214 (45,7%) copii n anul 2005, comparativ cu 206 (44,4%) n anul 2004.
Cauzele de deces neonatal precoce, dup Clasificaia Internaional a Maladiilor de revizia X,
se refer la urmtoarele 4 grupuri: infecii, malformaii congenitale, stri condiionate de asfixie i
de imaturitate. Cele trei cauze majore de deces neonatal n lume n anul 2000 au fost: infecia (36%),
prematuritatea (28%) i complicaiile asfixiei (23%). n anul 2004 OMS a estimat c majoritatea
cauzelor decesului neonatal n rile n curs de dezvoltare au fost asfixia (29%), infecia i complicaii
ale prematuritii (cte 24% cazuri) [3].
Structurnd dup acest principiu cauzele mortalitii neonatale n republic, constatm c
prematuritatea drept cauz de deces a constituit 50% n anul 2004 i 52% n 2005. n anul 2004 printre
cauzele de deces la nou-nscuii la termen au predominat malformaiile (15%), asfixia, infeciile i
traumatismele, ns n anul 2005 pe primul loc s-a aflat infecia, fiind urmat de hipoxie/asfixie i
anomalii (fig.2).
Prematuritate Prematuritate
Infecii
11%
7,7
3,2 Infectii
Asfixie
6% Asfixie
Malformaii
SDR
11,7 Anomalii
6%
Traume Altele
50% Altele
52
SDR
12,1
15%
12,6
11%
1%
2004 2005
Figura 2. Cauzele de baz de deces n perioada neonatal precoce n republic
Recent (06-08.2005) n republic a fost efectuat Studiul Demografic al Sntii Populaiei

[5] pe un eantion de 11000 de gospodrii. n (fig. 3) sunt prezentate ratele decesului copiilor de
deferite vrste n 3 perioade de 5 ani precedente studiului, ce coincid aproximativ cu anii: 2000
2005, 1995 1999 i 1990-1994. Astfel, rata decesului copiilor pn la 5 ani a alctuit 14, iar
rata decesului infantil 13. Datele obinute demonstreaz lipsa divergenelor dintre statisticile
oficiale i rezultatele studiului pentru perioadele 2000-2005 i 1990-1994. Estimrile studiului sunt
comparabile cu cele oficiale (2002), conform crora decesele copiilor < 5 ani au constituit 18 (25
n 1990), iar cele infantile - 15 (19 n 1990).
Compararea rezultatelor studiilor similare efectuate n rile Europei de Est i Eurasiei
demonstreaz c ansele de supravieuire a nou-nscuilor n Moldova sunt relativ nalte. Estimrile
ratei decesului infantil pentru o perioad de 0-4 ani pn la efectuarea studiilor n unele ri ale lumii
au fost urmtoarele: 32 n Romnia (studiul realizat n 1999), 74 n Republica Azer (2001),
62 n Kazahstan (1999), 74 n Uzbekistan (1996) etc. Compararea ratei mortalitii infantile
n Moldova cu cele oficiale arat c n ar nu exist subraportare a deceselor, ntlnit n alte ri
din regiune. Studiile similare n rile vecine au demonstrat c rezultatele obinute depeau ratele
oficiale n Romnia cu 50% i cu 300% n Azerbadjan, fapt care se datoreaz subestimrii cazurilor
de deces.
271
40 38 0-4 ani
5-9 ani
35
10-14 ani
29
30
27
25 23
20
20
14
15 13
12
10
5
5
Deces neonatal Deces infantil Deces < 5 ani
Figura 3. Ratele de deces la copiii de diferit vrst conform

Studiului demografic al Sntii Populaiei, 2005
n cadrul sistemului de sntate decesele nou-nscuilor (52%) n anul 2005 au avut loc
preponderent n centrele perinatologice mari: IMSP ICDOSMiC (35%) i centrele de nivelul II din
Chiinu (10,7%) i Bli (6,5%) (fig. 4), fapt cauzat de concentrarea cazurilor materne i neonatale
grave i a naterilor premature (56,8%). n restul (35) maternitilor din republic decedeaz 48% de
nou-nscui.
70 % nateri
62,6 % nou-nscui decedai
60
52,2
47,8
50
40 37,4
35
30
19,3
20
10,9 10,7
10 7,2 6,5
0
ICDOSMC Centrul perinatologic SCM Centrul peirnatologic Bli Total n 3 materniti Celelalte materniti
1 Chiinu
Figura 4. Ponderea naterilor i deceselor neonatale n maternitile republicii
Care sunt riscurile majore de deces i interveniile bazate pe dovezile tiinifice pentru reducerea
lor? Decesele neonatale n republic au loc pe seama cauzelor obstetricale (complicaiile sarcinii i
naterii) n 2/3 cazuri i pe seama celor neonatale n 1/3 cazuri. n (fig. 5) sunt prezentate ratele unor
complicaii ale naterii, metodelor instrumentale de conduit a naterii i ratele de deces asociate
lor. 60
55
50
Indicatorul (%)
Rata decesului perinatal ()
40
37
35,5 35,2
30
20 18
16
10
7,1 7,4
3,2
0,89 1,4 0,95
0,24 0,2
0
Rata naterilor Rata preeclampsiei Rata aplicrii Rata aplicrii Rata prezentaiilor Rata naterilor Rata operatiei
multiple i eclampsiei forcepsului vacumului pelviene distocice cezariene urgente
Figura 5. Complicaiile, particularitile evoluiei naterii i metodele instrumentale

de conduit a naterii i decesele asociate lor (2005)
272
Rata naterii multiple n anul 2005 a alctuit 0,89% cu o rat de deces neonatal de 55. Asemenea
complicaie grav a sarcinii ca eclampsia i preeclampsia este cauza asfixiei grave la natere, care s-a
ntlnit la 1,4% femei gravide n anul 2005 i a fost cauza decesului a 37 din 1000 nou-nscui. Pentru
naterile n prezentaie pelvin (0,2%) rata de deces a alctuit 18, iar pentru naterea distocic
(3,2%) - 16.
Procentul operaiilor cezariene caracterizeaz n aspect cantitativ asistena obstetrical de
urgen. n anul 2005 rata operaiilor cezariene n republic a alctuit 101 fa de 51,9 n anul
1990. n cele 10,1% de nateri, ce s-au soldat cu operaie cezarian, n anul 2005 decesul perinatal a
constituit 6,4. Rata decesului perinatal (7,4) a fost mai nalt n operaiile cezariene de urgen
(7,15%).
Ratele nalte de deces neonatal n strile menionate au loc n urma:
monitoringului inadecvat al strii ftului, care duce la depistarea ntrziat a detresei fetale
i la naterea copiilor n asfixie grav. Folosirea partogramei pentru monitoringul naterii reduce
decesele de asfixie cu 40% [2]. Partograma este folosit n republic n 94% de nateri, ns n 40%
cazuri se completeaz necalitativ sau dup natere.
diagnosticului inadecvat al detresei fetale, care nu permite a folosi promt metodele instrumentale
vaginale de declanare a naterii i a efectua la timp operaia cezarian. n republic aceste metode se
folosesc insuficient - 1,15% contra 5% recomandate de OMS i sunt nsoite de rate nalte de deces
neonatal: 35,5 n forceps i 35,2 n caz de vacuum-ectracie.
folosirii inadecvate a protocoalelor clinice n obstetric i neonatologie.
reanimrii inadecvate a copiilor nscui n stare de asfixie, mai ales noaptea.
referirii nesatisfctoare in utero a gravidelor cu risc moderat i major de dezvoltare a strilor
patologice la nivelurile II i III de ngrijiri perinatale. Conform statisticilor departamentale, n anul
2005 la nivelul II au fost referite pentru natere numai 3,29%, iar la nivelul III - 7,3% din femeile
gravide.
Malformaiile congenitale reprezint o cauz serioas de mortalitate neonatal n rile
dezvoltate. n republic pe fundalul reducerii decesului neonatal are loc creterea ponderii lor. 50-
70% din anomalii pot fi prevenite prin intervenii simple i cost-efective. Exist 3 tipuri de anomalii
congenitale serioase i rspndite, prevenirea crora este posibil prin aplicarea interveniilor cost-
efective [1]: a) Anomaliile de tub nervos prin administrarea acidului folic pn la i n primele 12
sptmni ale sarcinii, ce previne 60-80% din anomaliile cauzate de spina bifida i 20% din alte vicii.
Actualmente numai 33% din femeile gravide din republic folosesc acid folic; b) Sindromul Down
prin diagnosticul prenatal al viciilor i maladiilor ereditare la femeile cu vrsta >35 ani, ceea ce
poate elimina 5% de vicii i c) Anomaliile cauzate de rubeol congenital prin vaccinarea femeilor
de vrst reproductiv cu vaccin antirubeolic. n morbiditatea neonatal a sczut ponderea viciilor
(25,2 n 2003 i 18,9 n 2005), ceea ce poate fi rezultatul campaniei de vaccinare antirubeolic.
O alt cauz nonneglijabil a decesului neonatal este infecia, ponderea creia n decesul
neonatal n anul 2005 a crescut. n republic la nivel nesatisfctor se afl diagnosticul i tratamentul
bacteriuriei asimptomatice i vaginozei bacteriene n sarcin, care duc la naterea prematur. Cultura
urinei trebuie folosit n calitate de standard de aur pentru diagnosticul bacteriuriei asimptomatice,
iar pentru cel al vaginozei bacteriene - testul Amsel cu KOH, investigaii fezabile de ndeplinit
n republic. Pentru reducerea impactului infeciei asupra sntii nou-nscutului pot fi folosite
interveniile: administrarea antibioticelor n caz de rupere precoce a pungii fetale i n caz de pericol
de natere prematur (14-45%), lanul curat, cald i alptarea (10%), managementul pneumoniei (20-
55%) [2].
Este demonstrat c rata deceselor asociate cu prematuritatea crete pe msura reducerii
decesului neonatal. Supravieuirea prematurilor crete odat cu majorarea vrstei de gestaie, astfel
n republic n funcie de greutatea corpului copilului la natere ea a alctuit: 1-1,5 kg - 69% (85% n
rile economic dezvoltate*), 1,5-2 kg - 83,8% (90-95%*) i 2-2,5 kg - 97,4%. Exist cteva strategii
de cretere a supravieuirii prematurilor: 1) referirea naterilor premature 34 sptmni de gestaie
la nivelul III de ngrijire, ceea ce la moment se respect n 40% cazuri; 2) micorarea ratei (4,9)
naterilor premature; 3) creterea supravieuirii prematurilor.
273
O alt problem major a mortalitii perinatale sunt decesele copiilor cu greutatea 2500 g,
care constituie 44% din decesele neonatale precoce i se datoreaz, ndeosebi, asfixiei grave. Decesele
la aceti copii au loc pe seama viciilor congenitale i nu trebuie s depeasc 15-20%, restul revenind
prematurilor. n republic n perioada 2003-2005 s-au nscut n stare de asfixie: 1861 de copii (51,2),
1661 de copii (44,6) i 1684 de copii (45). Urmtoarele tehnologii reduc decesul datorat asfixiei:
n perioada antenatal - diagnosticul i tratamentul Luis-lui i al preeclampsiei cu 10-20%, n natere
- asistena calificat i oportun, utilizarea adecvat a partogramei i monitoringul perioadei II a
naterii cu 30-45% i asistena obstetrical de urgen cu 20-60%; n perioada neonatal precoce
- reanimarea i managementul strilor de urgen la nou-nscut cu 5-20% [1, 2].
Strategiile de reducere a deceselor neonatale aplicate la nivel naional. Problemelor ngrijirii
nou-nscutului li se acord o atenie cuvenit n cadrul sistemului ocrotirii sntii. Asistena mamei
i copilului este una din strategiile prioritare ale M.S. i P.S. din R.M. 4 din cele 8 Obiective de
Dezvoltare ale Mileniului (ODM-4) sunt axate pe sntatea mamei i copilului: 1) promovarea
egalitii genurilor i creterea rolului femeilor; 2) reducerea mortalitii infantile; 3) mbuntirea
sntii materne; 4) combaterea HIV-SIDA i profilaxia transmiterii pe vertical de la mam la
ft. ODM-4 ratificate de Moldova au gsit rsunet i n obiectivele programelor guvernamentale.
Astfel, n Strategia de Cretere Economic i Reducere a Srciei (SCERS) i programul Satul
moldovenesc sunt prevzute aciunile prioritare n sntatea mamei i copilului: 1) promovarea
serviciilor perinatale de calitate; 2) asisten medical femeilor gravide, copiilor bolnavi i a copiilor
cu dizabiliti; 3) reducerea ratei mortalitii infantile i copiilor cu vrsta < 5 ani i 4) ameliorarea
sntii i reducerea mortalitii materne.
Strategiile de reducere a morbiditii i mortalitii neonatale la nivel naional i-au gsit locul
binemeritat n Programul Naional Fortificarea asistenei medicale perinatale (1998-2002) i n
Programul de promovare a serviciilor perinatale de calitate (2003-2007).
Strategiile primului program au fost: 1) elaborarea politicilor naionale n asistena perinatal;
2) regionalizarea asistenei perinatale; 3) instruirea cadrelor medicale n tehnologiile cost-efective
recomandate de OMS; 4) crearea sistemului informaional de monitoring i 5) echiparea centrelor
perinatale. n cadrul implementrii acestui program au fost introdus sistemul regionalizat de asisten
perinatal, instruite peste 6500 de cadre medicale, elaborate ghidurile naionale de perinatologie,
implementat monitoringul mortalitii perinatale i al proximitilor materne i neonatale, nzestrate cu
aparataj medical 10 centre perinatologice de nivelul II i IMSP ICDOSMiC (centru de nivelul III).
Programul Promovarea serviciilor perinatale de calitate s-a axat pe strategiile: 1) fortificarea
regionalizrii; 2) evalurea i monitorizarea calitii serviciului perinatal; 3) elaborarea protocoalelor
clinice; 4) implementarea auditului mortalitii materne i perinatale, 5) fortificarea comunicrii i
mobilizrii comunitare. n anul 2004 a fost formalizat funcionarea serviciului regionalizat perinatal n
condiiile trecerii la raioane. Sistematic este evaluat calitatea serviciilor n maternitile republicii, au
fost instruite circa 1200 de cadre medicale. Actualmente se revd Ghidurile Naionale de perinatologie.
A fost formalizat funcionarea Maternitilor Prietenoase Familiei i lansat campania Pentru Un
Ft Frumos i Sntos pentru a integra asistena medical perinatal n familie i comunitate.
Aceste activiti au influenat favorabil indicatorii de proces i de rezultat. Astfel, n perioada
2001-2005 se observ o cretere a implementrii tehnologiilor: nregistrarea precoce a gravidelor
(51-72%); utilizarea Carnetului perinatal (35-83%), a pastilelor de Fe (38-61%) i a acidului folic
(13,6-32%), implementarea parteneriatului la natere (12-32%), utilizarea partogramei (37-92%) i
contactului piele la piele dintre mam i nou-nscut dup natere (58-96%). n perioada 1998-2005
s-au redus ratele: mortalitii perinatale de la 15,2 la 11,5, mortalitii neonatale precoce de la
8,5 la 5,7 i mortinatalitii de la 9,6 la 5,8.
Analiza deceselor neonatale n 74 de ri ale lumii cu venit jos i moderat a constatat c
mortalitatea neonatal s-a micorat numai n 6 ri, inclusiv Republica Moldova [2].
Pentru durabilitatea succeselor obinute este necesar de fortificat interveniile:
1. Consilierea gravidei i fortificarea cunotinelor ei despre semnele de urgen i aciunile n
cazul apariiei lor. Fapt: doar 51% din femeile gravide intervievate n studiile de evaluare (2004-
2005) cunoteau semnele de urgen.
274
2. Fortificarea rolului comunitii/familiei n prevenirea deceselor materne i neonatale. Fapt:
OMS susine c asistena familie-comunitate la o acoperire de 90% previne 18-37% din cazurile de
mortalitate neonatal [2].
3. Contractarea i finanarea naterilor n funcie de: nivelul asistenei perinatale; gravitatea
complicaiilor i sinecostul lor sau de valoarea cea mai apropiat de el. Fapt: astzi o natere fiziologic
este finanat de 2 ori mai puin, iar cea complicat de 3-3,5 ori. Prevenirea unui deces neonatal,
conform estimrilor OMS, constituie 2000 USD (reducerea lui cu 1 necesit 40000 USD).
4. Evitarea polipragmaziei i folosirea adecvat a protocoalelor elaborate. Fapt: printre principiile
fundamentale ale asistenei perinatale (OMS, 1998) se numr ngrijirea n graviditatea i naterea
fiziologic trebuie s fie demedicalizate i s se sprijine pe dovezi.
5. nzestrarea cu aparataj esenial a 26 de materniti raionale de nivelul I. Fapt: pentru ngrijiri
i ajutorul de urgen este nevoie de un minim de aparataj medical disponibil, starea lui funcional
trebuie verificat zilnic.
6. Pornind de la finanarea existent, trebuie trasat un obiectiv concret privind limita de micorare
a decesului neonatal (nu mai mic de 4 sau cu 15-17%). Fapt: interveniile pentru supravieuirea
prematurilor au impact distanat i depind de accesibilitatea serviciilor de terapie intensiv i dotarea
lor cu tehnologii nalte.
Reduceri substaniale ale mortalitii copiilor i realizarea ODM-4 de reducere a mortalitii
copiilor cu 2/3 se pot obine cu ajutorul interveniilor disponibile n prezent. Provocarea principal
este de a pune interveniile disponibile la dispoziia copiilor, mamelor i a familiilor care au nevoie
de ele.
Concluzii
1. Din anul 2000 n republic se constat o descretere a mortalitii materne, perinatale i
neonatale precoce ca urmare a reorganizrii sectorului de asisten perinatal, creterii accesului la
servicii de calitate.
2. n asistena obstetrical din republic se constat cteva probleme majore, care sunt cauza
ratelor nalte de deces neonatal: naterile multiple, preeclampsia i eclampsia, naterile pelvine,
naterile distocice, operaia cezarian de urgen.
3. Implementarea tehnologiilor bazate pe dovezi tiinifice a permis n condiiile socioeconomice
existente a reduce mortalitatea perinatal, inclusiv neonatal.
4. Reducerea n continuare a deceselor materne i perinatale va fi posibil prin auditul cazurilor
de proximitate i deces.
1. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, The Healthy Newborn. A Reference Manual
for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC.
2. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan, Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? The Lancet, March, 2005.
3. G.P. Chiaffoni, Newborn health care still deficient in the European region. The European
magazine for sexual and reproductive health Entre nous, Nr. 60-2005, WHO.
4. . , 2005, 264 .
5. Moldova Demographic and Health Survey 2005. Preliminary report, MMHSP, NSACPM.
Rezumat
n articol sunt analizate cauzele principale de deces al nou-nscuilor n republic i interveniile
bazate pe dovezi tiinifice i recomandate de OMS, care contribuie la reducerea lor. Autorii descriu
activitile efectuate n cadrul programelor de ameliorare a asistenei medicale materne i perinatale
i impactul lor asupra sntii mamei i copilului.
275
Summary
This article analyzes the main causes of newborn deaths in the country and the evidence based
and recommended by WHO procedures that contribute to their reduction. The authors describe the
actions proposed by the government and supported by the Ministry of Health and Social Protection
programs that were pursued in the country to improve the maternal and perinatal medical assistance
and their impact on the mothers and child health.
PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE I MORFOLOGICE ALE

ULCERULUI GASTRODUODENAL
NEASOCIAT CU HELICOBACTER PYLORI
Ion brn, dr.h. n medicin, prof.univ., Elena Creang doctorand, USMF Nicolae
Testemianu
Ulcerul gastroduodenal (UGD) reprezint la ora actual unul dintre cele mai importante
domenii de cercetare datorit descoperirii unui factor etiologic nsemnat Helicobacter pylori. n rile
Europei de Est, SUA i Japonia morbiditatea prin ulcer gastroduodenal constituie pn la 2-5% din
populaia adult, iar frecvena recidivelor anuale atinge 30-82%. n populaia Republicii Moldova
[1] morbiditatea general prin UGD, n perioada anilor 1995-2004, a alctuit circa 1,2 %-1,3 %.
Complicaiile ulceroase [1] au fost nregistrate cu o frecven variabil n perioada 1995-2002
de la 4,1% pn la 5,3%, avnd o tendin de descretere n anul 2004 pn la 2,1%. Numeroase
studii efectuate n centrele de gastroenterologie din Europa i SUA indic cifre variabile de la
1,0 % la 20,0 % privind prevalena general a bolii ulceroase n populaia general. Un studiu
internaional efectuat de grupul de studiu Eurogast [8], precum i majoritatea studiilor epidemiologice
au demonstrat o asociere puternic ntre infecia H.pylori i ulcerul gastroduodenal. n literatura de
specialitate privind patogenia i particularitile ulcerului gastroduodenal H.pylori negativ exist
numeroase discuii. Ponderea acestor ulcere gastroduodenale constituie, dup M.Fennerty, G.Meucci
8%, P.Bytzer 12%, E.Baranscaia 20-30%, particularitile evoluiei clinice fiind insuficient studiate,
iar datele sunt contradictorii (5,8). Aceste date au schimbat postulatul lui D.Graham : no acid- no
H.pylori - no ulcer cu postulatul propus de G.Tytgat no Helicobacter pylori- no Helicobacter
pylori associated peptic ulcer diseases. [6]
Scopul studiului a fost evaluarea particularitilor clinico-evolutive i morfologice ale ulcerului
gastroduodenal H.pylori negativ.
Materiale i metode. Studiul a fost efectuat pe un lot 66 de pacieni cu ulcer duodenal cu
urmtoarele caracteristici: lotul I format din 8 (12,1%) bolnavi cu ulcer duodenal fr infecie H.pylori
i lotul II alctuit din 58 (78,9%) de bolnavi cu ulcer duodenal H.pylori pozitiv. Vrsta bolnavilor din
lotul I a constituit 27,83,2 ani, iar vrsta bolnavilor din lotul II a fost de 395,4 ani. Din studiu au
fost exclui consumatorii de antiinflamatoare nesteroidiene, pacienii care au urmat recent tratament
de eradicare a infeciei H.pylori. Toi pacienii au fost supui examenului endoscopic cu prelevarea a
2 biopsii din corpul gastric i antrum pentru examinarea histologic i testul rapid cu ureaz. Cazul
a fost inclus n studiu doar cnd cele dou examinri histologice i testul rapid cu ureaz au avut
acelai rezultat (pozitiv sau negativ). Modificrile endoscopice au fost cuantificate dup criteriile
sistemului Sidney i au inclus urmtoarele modificri: edem, eritem, exudat, friabilitate, hipertrofie
a pliurilor, atrofie, vascularizaie, puncte intramurale hemoragice, prezena defectului ulceros.
Examenul histologic a consemnat urmtoarele modificri: inflamaie a mucoasei (gradul de infiltrare
cu polimorfonucleare), atrofie glandular, metaplazie intestinal. Pentru fiecare caz a fost folosit
metoda chestionrii, care a cuprins ntrebri legate de acuzele pacientului, de anamneza boli, ct i
datele privitor la tabloul endoscopic ulceros (sediul defectelor, mrimea lor, modificri anatomice
asociate, complicaii).
Rezultate i discuii. Rezultatele studiului au demonstrat c vrsta medie a bolnavilor cu ulcerul
276
gastroduodenal neasociat cu H.pylori (27,83,2 ani) este mai mic dect vrsta pacienilor infectai
cu H.pylori (395,4 ani), aceste date fiind stabilite i de ali autori. Analiza rezultatelor evideniaz
particulariti evolutive n funcie de prezena contaminrii mucoasei gastroduodenale cu H.pylori.
Ulcerul duodenal H.pylori negativ, dup cum se observ din tab. 1, se caracterizeaz prin evoluie cu
recidive rare: n medie 0,7 acutizri pe an, contra 1,8 acutizri pe an caracteristice pentru pacienii
cu ulcer duodenal asociat cu H.pylori, ce se explic, probabil, prin eradicarea ineficient a H.pylori,
controlul insuficient al eradicrii bacteriei, variabilitatea mutagenic nalt a H.pylori i dezvoltarea
progresiv a rezistenei bacteriei fa de remediile antibacteriene recomandate.[8]
Tabelul 1
Particularitile evoluiei clinice ale pacienilor n funcie
de contaminarea mucoasei gastroduodenale cu H.pylori
Ulcer duodenal
Indicii neasociat cu H.pylori asociat H.pylori
Vrsta medie a bolnavilor (Mm) 27,83,2ani 395,4ani
Frecvena recidivelor, numrul de acutizri pe 0,70,05 1,80,1
an (Mm)
Analiza datelor subiective nu a relevat careva deosebiri n loturile studiate, intensitatea

sindromului algic a fost, practic, aceeai, fr devieri statistice concludente. Datele altor studii [2,5]
relateaz despre prevalena durerilor abdominale pronunate i a sindromului dispeptic mai sever la
bolnavii cu ulcer duodenal H.pylori negativ, pentru ulcerul duodenal H.pylori pozitiv au remarcat
prezena durerilor surde n epigastru.[2,5]
Evoluia clinic a ulcerului duodenal H.pylori negativ este marcat i de complicaii
redutabile, ca penetraia i hemoragia digestiv superioar, interesnd proporia definit a ulceroilor.
Analiza complicaiilor ulceroase nregistrate demonstreaz o inciden mai crescut a hemoragiei
digestive superioare n cazul ulcerului duodenal H.pylori negativ 12,5% fa de ulcerul duodenal
H.pylori pozitiv -5,1% , date stabilite i de ali autori.
Analiza rezultatelor endoscopice i histologice a relevat pentru lotul de bolnavi cu ulcer
duodenal H.pylori pozitiv modificri endoscopice semnificative: edem, eritem, eroziuni plate,
eroziuni supradenivelate, vascularizaie accentuat, atrofie a mucoasei, iar pentru lotul de bolnavi fr
infecie H.pylori au fost caracteristice eroziuni punctiforme. Tabloul histologic a indicat o activitate
inflamatorie pronunat, apreciat prin gradul de infiltraie a mucoasei gastroduodenale cu leucocite
polimorfonucleare, n grupul de pacieni cu mucoasa gastroduodenal contaminat cu H.pylori.
Termenele de cicatrizare i de stingere a procesului inflamator n mucoas au fost influenate
de prezena H.pylori. Astfel, la bolnavii cu ulcer duodenal H.pylori negativ termenele medii de
cicatrizare au fost mai mari i au constituit 17,51,9 zile, iar pentru lotul II 14,22,3 zile.
Concluzii
1. Pentru bolnavii cu ulcer duodenal neasociat cu H.pylori sunt caracteristice vrsta mai tnr,
evoluia cu recidive mai rare fa de pacienii cu H.pylori pozitiv.
2. Modificrile histologice manifestate prin inflamaie cu edem, infiltraie granulocitar
neutrofilic sunt mai accentuate la pacienii cu infecie H.pylori pozitiv comparativ cu cazurile cu
H.pylori negativ.
3. Identificarea prezenei infeciei H.pylori este necesar pentru iniierea unui tratament
antiulceros adecvat.
1. Ion Arteni, Ion brn, Gh.Bezu, Morbiditatea general i incidena complicaiilor ulcerului
gastroduodenal nregistrate n ultimul deceniu n Republica Moldova // Anale tiinifice ale USMF
N. Testemianu, vol.IIIA, Probleme actuale n medicina intern, Chiinu, 2005, p.313-318.
2. Bytzer P, Teglbjaerg PS; Danish Ulcer Study Group, Department of Medicine M, Glostrup
277
University Hospital, Denmark, Helicobacter pylori-negative duodenal ulcers: prevalence, clinical
characteristics, and prognosis--results from a randomized trial with 2-year follow-up, Am J
Gastroenterol, 2001, May, 96(5):1409-1416.
3. Malfertheiner ., Megraud Fi et al., Current European concepts in the management of
Helicobacter pylori infection : The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment. Pharmacol., Ther.
2002, 16, 167-180.
4. McColl KE., Helicobacter pylori negative ulcer disease. Dig Liver Dis., 2000, Mar., 32(2):119-
124.
5. Poundeyr R.E., Ng D., The prevalence of Heliocbacter pylori infection in different countries.
Aliment. Phermacol. Ther., 1995, 33-39.
6. Tytgat G.N. J., No Helicobacter pylori, no Helicobacter pylori associated peptic ulcer
diseases. Aliment. Pharmacol.Ther., 1995, 9(suppl.)39-42.
7. .., .. .,
// . . o.
. , 8, 1998, .6-9
8. .., , ,
Helicobacter pylori , // .. 3, 2006,
9-19.
Rezumat
Articolul prezint date despre epidemiologia, particularitile clinico-evolutive ale ulcerului
gastroduodenal neasociat cu H.pylori, interrelaiile dintre organismul uman i H.pylori. Aprecierea
acestor particulariti impune identificarea H.pylori pentru indicarea unui tratament antiulceros
adecvat.
Summary
The article presents interrelations between Helicobacter pylori infection and the human
organism, and the pathogenesis of Helicobacter pylori- associated peptic ulcer. The aim of this study
is to check clinical-morphological manifestations of ulcer disease with reference to Helicobacter
pylori contamination of gastric mucous. The modifications of the lot that have associated the infection
Helicobacter pylori were more accentuated and more frequent.
EVALUAREA DIAGNOSTIC PREOPERATORIE

A CANCERULUI DE COL UTERIN
Viorica Varodi, doctorand al clinicii D. Stanca, Cluj-Napoca, Romnia
La momentul actual n tratamentul maladiilor oncologice este deosebit de important a estima

obiectiv i exact gradul de rspndire a proceselor tumorale. n prezenta lucrare ne-am trasat obiectivul
de a stabili cu o maxim certitudine ierarhia investigaiilor radiologice ale tumorilor organelor genitale
feminine n complex cu examenul clinic.
Tumorile organelor cavitii pelviene prezint radiologic opacitate intens n esuturile moi
cu deplasarea flebolitelor, anselor intestinale sau prezint simple deformaii ale conturilor oaselor
bazinului.
Pneumopelviografia cu dioxid de carbon, flebografia, limfografia convenional au devenit n
prezent investigaii de rutin, avnd o importan mai mult istoric. O pneumopelviografie axial
ddea o informaie mai detaliat despre localizarea tumorii, corelaia dintre organele genitale, despre
direcia rspndirii tumorii spre ligamentele late ale uterului sau spre esuturile moi ale pelvisului.
Utilizarea pe parcurs a tomografiei n pelviografie a facilitat diagnosticul diferenial dintre
procesele inflamatorii proliferative i cancerul ovarian.
278
Pentru depistarea modificrilor n esuturile peretelui vaginal n caz de cancer uterin A. eulescu
(1966) a propus metoda pneumoseptografiei, care const n umflarea vezicii urinare i a rectului cu
dioxid de carbon prin intermediul unor balonae de cauciuc.
Tomografiile laterale au permis depistarea infiltraiei tumorale, metastazarea i recidivarea
cancerului de col uterin n septurile vezico-vaginal sau rectovaginal. Totodat, pneumoseptografia a
contribuit la stabilirea cu exactitate a gradului de rspndire a procesului tumoral i la efectuarea unei
radioterapii adecvate.
n cancerele organelor genitale feminine limfografia s-a afirmat demult ca metod de diagnostic
i pronostic.
Analiznd limfografiile convenionale, trebuie de luat n considerare localizarea ganglionilor
limfatici, dimensiunile lor, contururile, structura lor, caracterul umplerii vaselor limfatice aferente i
eferente, viteza propulsrii maselor de contrast dup efectuarea interveniei chirurgicale.
n Institutul Oncologic din Moldova pe parcursul a zeci de ani s-a practicat limfografia modificat
dup B.I. Lukiancenko.
Cancerele organelor genitale feminine, n special cancerul de col uterin, n procesul de rspndire
sau metastazare pot duce la compresiunea ureterelor, iat de ce este foarte important ca modificrile
patologice s fie depistate ct mai precoce.
Pentru investigaiile radiourologice este necesar o pregtire prealabil a pacientelor prin
administrarea medicamentelor diuretice, antihistaminelor nainte de i dup introducerea substanei
de contrast. Dup efectuarea urografiei, se recurge la cistografia eferent n proiecia anteroposterioar
i axial. De regul, gradul de compresiune a ureterelor depinde de avansarea procesului tumoral. Dar
o corelaie absolut ntre manifestrile locale obiective i tulburrile depistate n urografie nu este
obligatorie. Pentru a clarifica cauzele tulburrilor urografice se recurge la pielografie ascendent.
Pe parcursul anilor 70-80 ai secolului trecut pentru a stabili dac tumoarea este operabil
se recurgea la flebografie pelvian. Ca indicaie pentru aceast flebografie servea necorespunderea
rezultatelor pneumopelviografiei cu cele ale examenului clinic. Flebografia preciza nivelul de infiltraie
i servea drept criteriu pentru stabilirea contraindicaiilor relative sau absolute pentru intervenia
chirurgical. Astfel, pneumopelviografia combinat, urografia, limfografia, flebografia erau metode
suplimentare de investigaie, care permiteau la etapa respectiv obinerea unei informaii mai ample
despre starea organelor genitale afectate de cancer i despre gradul de rspndire a procesului tumoral
pe esuturile limitrofe i organele nvecinate.
Ca metod suplimentar de diagnostic n cancer de corp uterin se folosea paretografia, care
reprezenta o mbinare ntre pneumopelviografie i histerografie. n cavitatea uterin se introducea
substana de contrast (iod solubil). Metoda permitea depistarea tumorilor mici i facilita nlturarea
lor.
Histerografia convenional era o metod de control al eficienei tratamentului n cancerul de uter
i de col uterin pn la momentul obliterrii cavitii uterine sau cicatrizrii i nchiderii segmentului
proximal al vaginului.
n cancerul ovarian pe lng metodele de investigaie enumerate anterior se folosete irigoscopia
pentru a depista modificrile n intestinul gros, ce se produc n urma aciunii mecanice a tumorii din
regiunea rectosigmoid sau n urma rspndirii tumorii n peretele intestinal. Tumorile rspndite de
pe colul uterin se pot depista prin palpare intravaginal sau rectal.
Comentnd pneumopelviografiile n cancerul de col uterin, trebuie s atragem atenia asupra
urmtoarelor momente: ngroarea conturilor esuturilor moi pelviene i caracterul liniilor curbe,
densitatea i uniformitatea opacitilor organelor cavitii pelviene, modificrile parametriului
(grosimea i asimetria axial). n stadii avansate se observa deformarea spaiului vezico-uterin i
recto-uterin.
Contururile pronunate se observau, mai ales, n spatele foramenului obturator sau n zona
incizurii ischiatice, iar n stadiile avansate pe tot parcursul bazinului mic. Dereglarea paralelismului
ntre contururile esuturilor moi i ale oaselor era un semn al infiltraiei tumorale. n caz de modificri
279
serioase n structura pereilor bazinului pneumopelviogramele trebuiau citite la o surs de lumin
puternic, ceea ce ddea posibilitatea s fie observat densitatea neuniform a opacitii patologice i
opacitile sferice sau ovale, ce aparin ganglionilor afectai sau segmentului distal al uterului.
esutul osos n caz de cancer de col uterin este implicat foarte rar. Contururile neclare n locurile
de inserie a parametriului vorbete despre infiltrarea acestei zone, caz n care unghiul parametriului
se deplaseaz mai mult posterior. La deformarea spaiului vezico-uterin se observ rotaia corpului
uterin i deplasarea acestuia, parametriul este ngroat, esuturile moi ale pelvisului sunt infiltrate.
Segmentul rectosigmoidal al intestinului gros n cancer avansat de col uterin vzut pe
pneumopeviogram se contopete cu opacitatea uterului deplasat posterior. Erorile n comentarea
pneumopelviogramelor erau cauzate de cantitatea insuficient de gaze, introduse n cavitatea
abdominal, exoperitoneum, anomalii congenitale ale organelor genitale feminine. n cezurile de
diagnostic dificil se recurgea la limfoadenografie i flebografie, care permiteau evaluarea strii
sistemelor limfatic i venos pelvian.
Cancerul colului uterin dup frecvena sa ocup locul doi n patologia canceroas a femeilor, pe
locul nti aflndu-se cancerul de sn. n 95% cazuri este un carcinom epidermoidal i numai n 5%
- adenocarcinom. Drept factori de risc servesc infeciile genitale, relaiile sexuale timpurii, partenerii
multipli, tabagismul, procesele imunosupresive.
Principalele sisteme de stadializare n cancerul colului uterin sunt:
Stadializarea FIGO elaborat de Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric, care
se limiteaz doar la categoria de T, fcnd abstracie de starea ganglionilor limfatici.
Sistemul de stadializare MD Anderson, ce include evaluri ale volumului tumoral.
Sistemul de stadializare TNM aparinnd UICC (Uniunea Internaional de combatere a
Cancerului) este cel mai complex, ine cont de stadiul ganglionilor limfatici i al metastazelor la
distan.
Sistemul de stadializare propus de American Joint Committee on Cancer, care reprezint un
sistem de clasificare patologic.
Evaluarea clinic deseori este imperfect. Studiile ecografic i tomodinsitometric iniial mult
timp au fost respinse. Numai dup zeci de ani Imagistica prin Rezonana Magnetic (IRM) s-a impus
ca o metod de referin n explorarea patologiei ginecologice, datorit excelentei contrastri tisulare,
prin posibilitatea imagisticii multiplanare i aportului produselor de contrast [1-10].
Prezena numeroaselor modificri n definirea stadiilor, dei a mbuntit determinarea diferitelor
stadii, a fcut dificil compararea evoluiei i tratamentul pacientelor stadializate i tratate n perioade
diferite.
Stadializarea FIGO se bazeaz pe examinarea clinic atent. Stadializarea clinic se face n baza
urmtoarelor probe: inspecia, palparea, colposcopia, curetajul bioptic endocervical, histeroscopia,
cistoscopia, proctoscopia, urografia intravenoas i examinarea radiologic a plmnului i
scheletului.
Examenele paraclinice ca angiografia, laparoscopia, CT i MRI sunt importante pentru planificarea
tratamentului, dar, datorit faptului c acestea nu pot fi efectuate ntotdeauna i c rezultatele lor sunt
variabile, ele nu pot servi ca baz pentru stadializarea clinic FIGO, care presupune c stadializarea
trebuie efectuat naintea oricrui tratament i c odat efectuat ea nu mai poate fi schimbat.
Sistemul de clasificare TNM este un sistem dual, care conine o clasificare clinic (preterapeutic)
i una patologic (histopatologic postchirurgical), fiecare dintre cele dou metode bazndu-se pe
reguli diferite de clasificare.
n stadializarea cancerului colului uterin definirea categoriei T i M corespunde stadializrii
FIGO. Ambele sisteme sunt incluse pentru comparaie.
280
Tabelul 1
Clasificarea TNM [8]
T = tumor primar
Categoria T Stadiu Descriere
FIGO
Tx Tumor primar nu poate fi evaluat
T0 Nu se evideniaz tumor primar
Tis 0 Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1 I Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se consider)
T1a IA Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile
vizibile microscopic, chiar cu invazie superficial, sunt T1b/ st.IB
T1ai IA1 Invazie stromal nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm sau mai puin n
ntindere orizontal
T1a2 IA2 Invazie stromal mai mare de 3 mm i nu mai mare de 5 mm cu ntindere
orizontal de 7 mm sau mai mic.
Not: Invazia n adncime nu trebuie s fie mai mare de 5 mm, luat de la baza epiteliului, fie de suprafa
sau glandular. Adncimea invaziei este definit prin msurarea tumorii de la jociunea epitelial-stromal cea
mai apropiat la cel mai adnc punct al invaziei; invazia (afectarea spaiilor vasculare venoase sau limfatice
nu schimb clasificarea)
T1b IB Leziune clinic vizibil la nivelul colului uterin sau leziune microscopic >
T1a2/IA2
T1b1 IB1 Leziune clinic vizibil de 4 cm sau mai mic n diametrul cel mai mare
T1b2 IB2 Leziune clinic vizibil mai mare de 4 cm n diametrul cel mai mare
T2 II Tumor ce se ntinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau nu coboar
la 1/3 inferioar a vaginului
T2a IIA Fr invazia paramietrelor
T2b IIB Cu invazia paramietrelor
T3 III Tumor extins la pertele pelvin i/sau cuprinde 1/3 inferioar a vaginului i/
sau cauz de hidronefroz sau rinichi nefuncional
T3a IIIA Tumor ce invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie a peretelui
pelvin
T3b IIIB Tumor extins la peretele pelvin i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi
nonfuncional
Tb IVA Tumor ce invadeaz mucoasa vezicii sau a rectului i/sau e extins dincolo
de pelvis
Not: Prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ca T4
M1 IV Metastaz la distan
N = ganglioni limfatici regionali

Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 Metastaze n ganglionii limfatici regionali
M = metastaze la distan
Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 Fr metastaze la distan
Mi Metastaze la distan
Conotaii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele = SKY,
altele = OTH, mduva osoas = MAR, pleur = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale = ADR
281
pTNM = clasificare patologic
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T,N i M.
PN0 examinarea histologic a limfadenectomiei pelvine include n mod ordinar 10 sau mai muli
ganglioni
Gruparea stadial
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1a N0 M0
Stadiul IA1 T1a1 N0 M0
Stadiul IA2 T1a2 N0 M0
Stadiul IB T1b N0 M0
Stadiul IB1 T1b1 N0 M0
Stadiul IB2 T1b2 N0 M0
Stadiul IIA T2a N0 M0
Stadiul IIB T2b N0 M0
Stadiul IIIA T3a N0 M0
Stadiul IIIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N1 M0
T3b Orice N M0
Stadiul IVA T4 Orice N M0
Stadiul IVB Orice T Orice N M1
Gradul de extensie al cancerului de col uterin este stabilit prin evaluarea a celor patru factori
eseniali de pronostic: volumul tumoral, stadiul evolutiv, caracterul invaziv i extensia parametrial.
Aplicarea tratamentului este bazat pe clasificarea FIGO. Stadiile 0 sau IA, care nu necesit nici o
examinare imagistic, sunt tratate, de regul, printr-o intervenie chirurgical conservatoare. n cazul
unui cancer invaziv (stadiul IB sau IIA) se aplic colpohisteroectomia lrgit i limadenectomia, iar
n cazul unei invazii parametriale (stadiul IIB), unui stadiu avansat, se recurge la radioterapie cu o
indicaie ulterioar a chimioterapiei.
Caracterul invaziv, extensia parametrial i ganglionar sunt elementele fundamentale ale
gradului de extindere, care deseori nu sunt apreciate cu exactitudine prin examenul clinic. n 1980 un
grup de cercetare din SUA, constituit din oncologi-ginecologi, au studiat un lot de 545 de paciente
operate de cancer de col uterin. S-au fixat urmtoarele erori n stadializarea preoperatorie FIGO:
stadiul IIB - 22,9%, stadiul IIIB 64,4% [16]. Aceste inezactiti au condus la dezvoltarea metodelor
imagistice de diagnosticare preoperatorii. IRM n ultimii zece ani s-a impus ca o tehnic de referin
n direcia respectiv [17-18].
n cazul pacientelor cu cancer de col uterin, MRI este considerat cea mai sigur metod de
stadializare i de realizare a planului de tratament. n studii comparative acurateea stadializrii cu
MRI a fost de 83% n comparaie cu TC 63% i stadializarea clinic 70%. [9]
MRI poate identifica cu acuratee invazia stromal (st. IB), prezena extensiei parametriale
(IIB), invazia vaginului sau a peretelui pelvin (st. IIA i III), invazia vezicii sau a rectului (st IV).
[10] Important este decelarea invaziei n parametriu, avnd n vedere c aceste paciente nu pot fi
operate. MRI ofer posibilitatea stabilirii gradului de invazie. [11]
MRI permite diagnosticul diferenial ntre tumora recurent i fibroza postradiant, dac
diagnosticul se realizeaz la mai mult de 12 luni de la tratament. Aceasta metoda scade numrul
procedurilor folosite pentru stadializare, inclusiv cele invazive, iar raportul cost/beneficiu este
favorabil. [12]
282
Figura 1. Cupa sagital n ponderena T2. Col uterin n limitele normei
n imaginile prin IRM un col normal prezint n SE-T2 un dublu component: central un
hipersemnal, care corespunde mucoasei endocervicale, i un inel complet la periferie n hiposemnal,
corespunznd cu stroma cervical.
Figura 2. Cupa coronar n ponderena T2 i n ponderena T1, n norm
Profunzimea invaziei tumorale reprezint un factor pronostic esenial. Cancerul de col uterin este
decelat printr-un hipersemnal tumoral central n SE-T2, conservarea perfect a inelului n hiposemnal
este garania absenei invaziei n strom [19]. Subierea sau ntreruperea acestui inel n hiposemnal
este un criteriu n favoarea unei invazii pariale. Precizia diagnostic prin IRM a acestui criteriu
variaz ntre 77% i 95%.
Utilizarea sondelor intracavitare majoreaz raportul semnal/brut i, astfel, amelioreaz calitatea
imaginii. Utilizarea secvenelor turboSTIR este similar cu folosirea secvenelor de eco spin rapid n
ponderena T2 n detecia invaziei parametrului.
Scanografia efectuat la computer tomografie (CT) de generaii anterioare nu a putut diferenia
leziunea tumoral primitiv de colul uterin neafectat. Achiziiile helicoidale au mbuntit situaia
respectiv.
283
Tabelul 2
Utilizarea secvenelor IRM
Secvenele IRM
Planul cupei / secven Prezint interes
Sagital /eco spin rapid T2 Evideniaz raportul tumorii cu colul uterin, corpul i
vaginul
Axial, de la rinichi pn la simfiz / eco spin Studiul ganglionilor limfatici, evaluarea extensiei prin
rapid T2 continuitate
Axial, cupe fine perpendiculare la axul Aprecierea extensiei n parametru i necroza tumoral
canalului cervical / eco spin rapid T2
Axial /T1 dinamic cu injectarea a substanei Distingerea recidivelor post-operatorii. n cazul unei
de contrast vizualizri dificile a leziunii.
Axial /T1 eco gradient + saturaia grsimii, Vizualizarea ganglionilor necrotizai i fistulele
fr i cu gadolinium
Coronal / eco spin rapid T2 Evaluarea extensiei n parametru, extensiei n fornix
Al doilea element fundamental n bilanul extinderii tumorale este aprecierea evalurii extensiei
parametriale. Studiul CT n evaluarea extensiei parametriale este imprecis: mase laterocervicale,
iregulariti de col, prezena numeroaselor benzi laterocervicale. Numeroasele rezultate fals pozitive
n aprecierea extensiei parametriale sunt prezente n diferite studii de cercetare [20].
Contrar celor relatate mai sus, IRM prezint o valoare diagnostic major, n special utilizarea
secvenelor SE-T2. Drept criterii n ponderena SE-T2 servesc dispariia lizereului cervical n hiposemnal
asociat cu prezena unui hipersemnal tumoral intraparametrial. n SE-T1 prezena unei mase parametriale
sau a iregularitii de col. Precizia diagnostic global dup datele literaturii de specialitate variaz ntre
88% - 93% [21-25]. Utilizarea sondelor intracavitare amelioreaz diagnosticul precoce.
Ecografia abdominal prezint un interes minor, cauzat de un aspect globulos al colului fr
posibilitatea de studiu al parametriului. Ecografia endovaginal este rar contributiv. E necesar de
subliniat rolul ecografiei endorectale ca fiind foarte promitoare: eficacitatea metodei este de 87%,
practic, aproape similar cu cea obinut la IRM [20].
Tumorile n stadiul preinvaziv IA, care prezint 70% din carcinoamele de col uterin, nu sunt vizibile
n secvenele wT2. Ele pot fi vizualizate n secvenele dinamice sub forma unei ridicri de intensitate
a semnalului precoce i intensive n timpul arterial. Edemul intra- i peritumoral, care este caracterizat
printr-un hipersemnal n T2, duce la estimarea incorect a dimensiunii tumorii reale [26].
Pentru leziunile supravaginale invazia parametrial se caracterizeaz la IRM printr-o interfa
iregular ntre tumoare i parametru, protruzia n col, invadarea structurilor vasculare. Pentru leziunile
intravaginale: protruzia n lime a pereilor fornixului.
Figura 3. Cupa axial perpendicular pe col. Carcinom de col uterin
284
Cnd hiposemnalul stromei dispare complet, evaluarea invaziei tumorale devine dificil.
Aceasta se refer la tumori voluminoase cu invazia complet a stromei, dar fr invadare evident a
parametriului [27].
Figura 4, 5, 6. Cupele axial, sagital i coronal w T2. IRM pune n eviden o leziune circumscris,
centrat pe endocol, n hipersemnal n wT2. Hiposemnalul stromei fibroase cervicale este ntrerupt n toat
grosimea sa n spatele parametrului stng la fel i n partea sa posterioar
Concluzii
Bilanul extensiei tumorilor de col uterin, care a fost descris iniial clinic i definit ulterior prin
clasificarea FIGO, n prezent este evaluat i prin metodele imagisticii medicale noninvazive. IRM are o
excelent valoare predictiv negativ n aprecierea invaziei tumorale cervicale. Pronosticul i opiunile
terapeutice sunt condiionate de examenul prin IRM, metodele de referin stabilite, explorarea
ecografic endocavitar. Locul CT cu apariia scanerelor helicoidale necesit o reevaluare.
1. Fleischer A., Kalemeris G., Machin J. et al., Sonographic depiction of normal and abnormal
endometrium with histopathologic correlation. J Ultrasound Med. 1986, 5: 445-52.
2. Fleischer A., Dudley S., Entman S. et al., Myometrial invasion by endometrial carcinoma:
sonographic assessment. Radiology 1987; 162: 307-10.
3. Lehtovirta P., Cacciatore B., Wahlstrm et al., Ultrasonic assessment of endometrial cancer
invasion. JCU 1987, 15: 519-24.
4. Hamlin D., Burgener F., and Beecham J., CT of intramural endometrial carcinoma: contrast
enhancement is essential. AJR 1981, 137: 551-4.
5. Walsh J., Goplerud D., Computed tomography of primary, persistent, and recurrent endometrial
malignancy. AJR 1982, 139: 1149-54.
6. Balfe D., Dyke J., Lee J., Weyman P., Clennan B., Computed tomography in malignant
endometrial neoplasms. J Comput Assist Tomogr 1983, 7: 677-81.
7. Vick W., Walsh J., Wheelock J., Brewer W., CT of the normal and abnormal parmetria in
cervical cancer. AJR 1984, 143: 597-603.
8. UICC TNM Clasification of Malignant Tumors Fifth Edit. Winy-LISS 1997, 131-146.
9. Subak L.L., Hricek H., Powell G.B. et al., Cervical carcinoma: computed tomography and
MRI imaging for preoperative staging; Obstet. Gynecol. 1995, 86:43.
10. Togashi K., Marikawa K., Kataoko M.L., Konishi J., Cervical cancer, J. Magn. Reson.
Imaging 1981, 8: 391.
11. Kim S.H., Choi B.I., Han J.K. et al., Preoperative staging of uterine cervical carcinoma:
Comparison of CT and MRI in 99 patients, J. Comput. Assist. Tomogr., 1993, 17: 633.
12. Hricak H., Powell C.B., Yuk K. et al., Invasive cervical carcinoma: role of MR imaging in
pretreatment work-up: Cost minimization and diagnostic efficacy analysis // Radiology 1996, 198:
403.
13. Wagenaar H.C., Trimbos J.B., Postema S., Anastasopoulou A., van der Geest R.J., Reiber
J.H. et al., Tumor diameter and volume assessed by magnetic resonance imaging in the prediction of
outcome for invasive cervical cancer. Gynaecol Oncol., 2001, 82:474-82.
285
14. Okuno K., Joja I., Miyagi Y., Sakaguchi Y., Notohara K., Kudo T. et al., Cervical carcinoma
with full thickness stromal invasion: relationship between tumor size on T2W images and parametrial
involvement. J Comput Assist Tomogr, 2002, 26:119-25.
15. Jena A., Oberoi R., Rawal S., Das S.K., Pandey K.K., Influence of tumor type and location
of growth on MRI in the staging of cancer cervix. Asian Oceanian J Radiol, 2004, 9:16-20.
16. Hricak H., Lacey S., Sandles L. et al., Invasive cervical carcinoma: comparasion of MR
imaging and surgical findings // Radiologz 1988 M 166: 623-31.
17. Lee J., The role of MR imaging in staging of cervical carcinoma // Radiology, 1988, 166:
895-6.
18. Rubines D., Thornburz J., Angel C. et al., Cervical carcinoma: comparasion of clinical, R
imaging in determining degree of invasiveness. AJR 1991, 156: 1191-4.
19. Kim S., Choi B., Lee H. et al., Uterin cervical carcinoma: comparasion of CT and MR
findings // Radiology, 1990, 175: 45-51.
20. Inocenti P., Pulli F., Salvino L. et al., Staging of cervical cancer: reabilitz of transrectal US
// Radiology, 1992, 185:201-5.
21. Hricak H., Gatsonis C., Chi D.S. et al., Role of imaging in pretreatment evaluation of early
invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging
Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol., 2005, Dec. 20;23(36):9329-37.
22. Greco A., Mason A., Leung A.W.L., Dische S., McIndoe A.J., Anderson M.C., Staging of
carcinoma of the uterine cervix: MRI surgical correlation. Clin Radiol, 1989, 40:401-5.
23. Togashi K., Nishimura K., Sagoh T., Minami S., Noma S., Fujisawa I. et al., Carcinoma of
the cervix: staging with MR imaging // Radiology, 1989, 171:245-51.
24. Hricak H., Lacey C.G., Sandles L.G., Chang Y.C.F., Winkler M.L., Stern J.L. et al., Invasive
cervical carcinoma: comparison of MR imaging and surgical findings // Radiology, 1988, 166:623-
31.
25. Sironi S., Belloni C., Taccagni G., DelMaschio A., Carcinoma of the cervix: value of MR
imaging in detecting parametrial involvement. AJR Am J Roentgenol., 1991, 156:753-6.
26. Hawnaur J.M., Johnson R.J., Buckley C.H., Tindall V., Isherwood I., Staging; volume
estimation and assessment of nodal status in carcinoma of the cervix: comparison of magnetic
resonance imaging with surgical findings. Clin Radiol., 1994, 49:443-52.
27. Chen A.C., Sung W.H., Wang P.H., Sheu M.H., Doong J.L., Yuan C.C., Correlation of three-
dimensional tumor volumetry with cervical cancer prognostic parameters. Eur J Gynaecol Oncol.,
2002, 23:401-4.
Rezumat
Cancerul de col la femei este una din cele mai frecvente neoplazii ale tractului genital. Aprecierea
corect a stadiului n aceast maladie este crucial pentru determinarea prognosticului i a modului
de tratament. Deseori ns aprecierea clinic este incorect. Utilizarea imagisticii prin rezonana
magnetic (IRM), n special secvenele SE (T2 i postcontrast n ponderaia T1), a devenit o metod
prioritar n stadializarea corect a acestor afeciuni. Ultrasonografia trans-vaginal i trans-rectal,
Dopplerul au o valoare diagnostic limitat. Tomografia helicoidal mai frecvent se utilizeaz pentru
evaluarea carcinomului endometrial.
Summary
Cervical carcinomas are the most frequent cancers of the female genital tract. Accurate staging
of these diseases is crucial in determining the prognosis and the mode of treatment.
Clinical evaluation is often inaccurate. Utilization of magnetic resonance (MR), especially using
conventional SE sequences (T2 and contrast-enhanced T1 weighted imaging) has become a priority
method in the correct staging of such cancers. Trans-vaginal and trans-rectal sonography with Doppler
has a limited diagnosis value. Helicoidal scanner is more frequently utilized for the evaluation of
endometrial carcinomas.
286
CHIMIOIMUNOTERAPIA ADJUVANT A MELANOMULUI MALIGN
Mariana Rogojinaru, Institutul Oncologic din Moldova
Melanoamele maligne cutanate reprezint transformarea malign a melanocitelor, melanoblatilor

i a celulelor nevice.
Ponderea melanomului cutanat n structura morbiditii oncologice nu depete 1,5%.
Melanomul este nregistrat cu mult mai frecvent la vrsta naintat (morbiditatea la 100000 pn la
30 de ani este de 0,3, iar dup 70 de ani alctuiete 10,7), ns, innd cont de repartizarea pe vrste a
populaiei, prevaleaz la 30-50 de ani [1,2].
Fiind o tumor relativ rar, melanomul malign reprezint o problem actual i nerezolvat a
oncologiei contemporane. n primul rnd, din cauza particularitilor sale biologice, care stau la baza
evoluiei agresive i a metastazrii, deseori imprevizibile a acestui proces malign, ceea ce creeaz greuti
serioase pentru conduita terapeutic. n al doilea rnd, din motivul creterii incidenei melanomului
malign cutanat n toate regiunile lumii, tempourile de cretere a acestui indice este unul dintre cele mai
nalte printre procesele maligne. Astfel, n unele regiuni ale Globului n anumite grupuri de vrst a fost
nregistrat o dublare a incidenei prin melanom pe parcursul unui deceniu [12].
n stadializarea melanomului se consider ca referin stadializarea AJCC. Aceasta este bazat
pe clasificarea TNM, care include caracteristicile tumorii primare, prezena sau lipsa metastazelor
regionale i a celor la distan. Determinarea categoriei T se efectueaz n baza sistemului de
microstadialiazare dup Klarc, care include 5 niveluri de invazie a tumorii i aprecierea grosimii
tumorii dup Breslow (incluznd 5 niveluri). Grosimea dup Breslow se msoar n milimetri,
nivelurile clasice fiind: < 0,76; 0,76 1,50; 1,51 4,0 i >4 mm. Recent, s-a propus modificarea
acestor limite (ASCO-2000) : T1 <1,0mm, T2 : 1 - 2 mm, T3 : 2 4 mm i T4 > 4 mm [3,11].
n 2002 s-a adoptat un nou sistem de stadializare TNM AJCC (tab. 1). Acesta cuprinde,
comparativ cu ediia precedent (1997, ediia a V-a) urmtoarele modificri:
Tabelul 1
Sistemul de stadializare AJCC/UICC 2002
AJCC TNM Supravieuire Criteriile stadializrii
10 ani
IA T1bN0M0 87,9% T1a = Breslow < 1mm, fr ulceraie(U-) i
Clarc < III
IB T1bN0M0 83,1% T1b=Breslow <1mm cu ulceraie (U+) sau
Clarc> IV
T2aN0M0 79,2% T2a=Breslow 1,01-2,0mm U-
IIA T2b/T3aN0M0 64,4/63,8% T2b = Breslow 1,01-2,0mm, U+ T3=2,01-
4,0mm U-
IIB T3b/T4aN0M0 53,9/50,8% T3b = Breslow 2,01-4,0mmU+
T4a = Breslow >4,0mm U-
IIC T4bN0M0 32,3% T4b = Breslow >4,0mm U+
IIIA Orice TaN1a/N2aM0 63,0/56,9% U-, N1a = 1 g/l microscopic+
N2 = 2-3 g/l
IIIB Orice TbN1a/N2aM0 47,7/35,9% U+, N1a = 1 g/l microscopic+
N2 = 2-3 g/l
IIIC Orice TbN1b/N2bM0 24,4/15,0% U+, N1b = 1 g/l macroscopic+ N2 = 2-3g/l
U- sau U+, N3=>4g/l, metastaze (Mt) satelite
Orice TN3M0 18,4% sau Mt n tranzit
IV Orice ToriceNM1a 15,7% M1a = Mt cutanate, subcutanate sau gan-
glionare la distan cu valori serice normale
ale LDH
Orice ToriceNM1b 2,5% M1b = metastaze pulmonare cu valori serice
normale ale LDH
Orice ToriceNM1C 6,0% M1C = metastaze n alte viscere sau metas-
taze la distan cu valori crescute ale LDH
287
Categoria T este definit de grosimea invaziei lezionale i de ulceraie i nu de nivelul de
invazie (nivel Clark), cu excepia stadiului T1.
Se evalueaz numrul ganglionilor invadai mai curnd dect dimensiunile maxime, cu
definirea termenilor de micrometastaze (oculte) i macrometastaze.
n categoria M (metastaze la distan) se utilizeaz n stadializare i valorile LDH.
Toi pacienii cu stadiile I, II sau III sunt suprastadializai cnd melanomul primar este
ulcerat.
Metastazele satelite unei leziuni primare i metastazele n tranzit au fost grupate ntr-o singur
entitate definit ca IIIc.
S-au adoptat noi definiii pentru stadializarea patologic, lundu-se n considerare noile
informaii furnizate de evaluarea intraoperatorii ganglionare (mapping) i de excizia ganglionului-
santinel.
Pacienii cu stadiul I, avnd un prognostic relativ bun (87,9 83,1% supravieuire la 10 ani),
nu sunt considerai supui la tratament sistemic adjuvant. n acelai timp, un numr semnificativ de
pacieni se prezint n fiecare an cu boal ce se clasific cu risc nalt (<50% 10 ani de supravieuire)
i cu risc intermediar (51 64%, 10 ani de supravieuire), ceea ce corespunde stadiilor IIC, IIIB, IIIC
i IIA, IIB i IIIA respectiv dup AJCC [4,5].
n tratamentul tumorilor primare n stadiile incipiente o importan principal are intervenia
chirurgical. Cu regret, posibilitile tratamentului chirurgical de sine stttor al melanoamelor, n
special la pacienii cu risc sporit de metastazare, sunt limitate. La planificarea unei tactici de tratament
adecvate este important c diseminarea latent poate avea loc n orice etap de rspndire a
procesului. Conform datelor din literatura de specialitate, la 10-15% dintre pacieni cu melanom
malign cutanat, stadiile I-II, n perioada de 5 ani de la intervenia chirurgical radical survine
generalizarea procesului [3]. Tendina acestei tumori maligne de a se rspndi n mod rapid i
imperceptibil ne motiveaz s o apreciem ca o afeciune sistemic, care necesit un control att local,
ct i sistemic. Prin urmare, radicalismul interveniei chirurgicale n cazul melanoamelor la bolnavii
cu tumoare n stadiile II i III este destul de relativ nu numai din punct de vedere chirurgical, dar, mai
ales, biologic, din cauza prezenei metastazelor subclinice. De aceea, n scopul optimizrii eficienei
n tratamentul melanomului sunt justificate metodele de combinare, care prevd asocierea operaiei
radicale cu aciunea medicamentoas i imunoterapeutic. Rolul tratamentului adjuvant n prezent nu
este definit. n ciuda unui numr mare de studii, indicaiile pentru chimioterapia adjuvant sistemic
sau imunoterapia cu Interferon- (IFN), chiar cu doze foarte mari, rmn controversate, deoarece
metaanalizele ntreprinse determin rezultate contradictorii [9,13,14]. Aceasta este valabil n stadiile
precoce, dar cu factori de risc, precum i n stadii avansate (grosime > 4 mm), cu ganglioni-santinel
pozitivi (N+) i n stadiul III (g/l palpabili).
Dacarbazina, fiind unul din cele mai active citostatice n terapia melanomului metastatic,
aplicat n tratamentul adjuvant, conform datelor studiilor efectuate, nu determin o ptrelungire a
supravieuirii fr boal i a supravieuirii generale [6].
Pn n prezent s-au efectuat mai multe studii randomizate cu IFN ca terapie adjuvant n MM,
dintre care mai multe opinii a generat trialul ECOG 1684 n stadiile IIB i III (>4 mm invazie n
grosime i ganglioni pozitivi), n care s-au folosit doze mari de IFN (high dose) de cte 20 MUI/m2
i.v., 5 zile/sptmn, timp de 4 sptmni, urmate de 10 MUI/m2 s.c. de 3 ori pe sptmn timp
de 48 de sptmni (durata total a terapiei a fost de un an). Toxicitatea la dozele mari de IFN a fost
semnificativ (toxicitate hepatic, sindrom pseudogripal, toxicitate neurologic). Rezultatele au
evideniat o cretere a intervalului liber fr recidiv cu 9 luni, a supravieuirii generale cu 1 an i o
mbuntire a supravieuirii la 5 ani cu 24% [8].
Terapia adjuvant a MM rmne controversat i nu se recomand n practica clinic curent.
Tratamentul cu doze mari (high dose) de Interferon este aprobat ca terapie adjuvant la pacienii cu
melanoame de risc crescut numai n SUA, dar nu este acceptat ca tratament adjuvant standard n
restul lumii, unde este aplicat sporadic. Toxicitatea i costurile semnificative nu justific eventualele
beneficii minime [7,10].
Scopul acestui studiu a fost cercetarea combinrii Dacarbazinei i a Interferonului-alfa n calitate
288
de tratament adjuvant dup interveniile chirurgicale radicale, efectuate la pacienii cu melanom
malign cutanat n stadiile II-III.
Materiale i metode. S-au investigat 167 de pacieni cu melanom malign stadiile II-III (cu risc
nalt), supui interveniei chirurgicale radicale. Tuturor pacienilor li s-a efectuat operaia - rezecia
leziunii primare n limite oncologice de siguran.
Criteriile generale de includere a pacienilor n studiu au fost urmtoarele:
1. Confirmare morfologic cu aprecierea gradului de invazie i a grosimii tumorii primare (mai
mare de 4 mm).
2. Vrsta pacienilor < 70 de ani.
3. Lipsa patologiilor concomitente decompensate.
4. Indicele de performan ECOG < 2.
Au fost create dou loturi: lotul A (studiu) pacienii la care dup intervenia chirurgical s-
a efectuat tratament adjuvant cu Dacarbazin i IFN; lotul B (control) pacienii dup intervenia
chirurgical au fost supravegheai, nefiind supui tratamentului adjuvant. Lotul de studiu a cuprins
un numr de 85 de pacieni 36 de brbai i 49 de femei, cu vrste cuprinse ntre 20 i 68 de ani
(media de vrst 48,3 ani). Lotul de control a cuprins 82 de pacieni 34 de brbai i 48 de femei,
media de vrst a pacienilor a fost 52,9 ani (limite 21 70 ani). n lotul de studiu repartizarea dup
stadii a fost urmtoarea: stadiul IIB 57 de pacieni (67,05%), IIC 9 pacieni (10.58%), IIIA 19
pacieni (22,35%). n lotul de control cu stadiul IIB au fost 58 de pacieni (70,73%), IIC 8 pacieni
(9,75%), IIIA 16 pacieni (19,51%). Indicele de performan ECOG a fost 0-1 la toi pacienii din
ambele loturi. Loturile de pacieni au fost relativ omogene dup vrst, grosimea invaziei lezionale.
Caracteristica pacienilor este oglindit n tab. 2.
Tabelul 2
Caracteristica pacienilor inclui n studiu
Lotul A (studiu) Lotul B (control)
Numrul pacienilor 85 82
Raportul B/F 36/49 34/48
Vrsta medie 48,3 52,9
Stadiul:
IIB 57 (67,05%) 58 (70,73%)
IIC 9 (10,58%) 8 (9,75%)
IIIA 19 (22,35%) 16(19,51%)
Pacienii din lotul de studiu, dup intervenia chirurgical, au fost supui urmtorului regim de
tratament:
Dacarbazin 1000 mg/m2 i.v. perfuzie o or 1 zi.
Interferon alfa 2b 5 MUI/m2 s.c. 2 - 7 zi.
Chimioimunoterapia se aplica nu mai trziu de o lun dup intervenia chirurgical. Curele se
repetau fiecare 3-4 sptmni. Numrul de cure planificate a fost 6, numrul total de cure administrate
a fost de 469 i numrul mediu de cure de 5,8. Pe parcursul tratamentului pacienii au fost supui
monitorizrii. Monitorizarea a vizat: parametrii clinici i probele paraclinice. Indicii urmrii au
fost: analizele de laborator la evaluarea toxicitii regimului studiat; examenul clinic i investigaiile
instrumentale (ultrasonografia, examenul radiologic) n vederea excluderii avansrii procesului.
Rezultate. S-a evaluat eficacitatea i toxicitatea regimului studiat de tratament adjuvant la 80
de pacieni. n lotul de control au fost evaluai 77 de pacieni. Mediana de supraveghere a pacienilor
inclui n studiu a fost de 36 de luni. n lotul A la momentul evalurii: martie 2006, fr semne de
avansare a bolii s-au prezentat 49 (61,2%) de pacieni, iar n lotul B de control 36 (46,7%) de pacieni.
Avansarea procesului dup intervenia chirurgical n lotul de studiu a fost semnalat la 31 (38,7%) de
pacieni. Perioada pn la avansare n acest grup a fost de 10,3 luni. n grupul de control cu avansarea
procesului s-au prezentat 41 (53,2%) de pacieni cu un interval liber de boal de 9,2 luni. La aplicarea
289
tratamentului adjuvant cu Dacarbazin i Interferon am obinut o ameliorare a supravieuirii fr
semne de boal ( 61,2% verso 46,7%) i creterea nensemnat a intervalului liber de boal (10,3 vs
9,2 luni, p>0,05).
n funcie de stadiul bolii avansarea procesului n lotul de studiu s-a prezentat n modul urmtor: n
stadiul IIB progresarea a fost semnalat la 13 pacieni din 57, n stadiul IIC la 6 din 9 pacieni i n stadiul
IIIA la 13 din 19 pacieni. n lotul de control avansarea procesului a fost urmtoarea: n stadiul IIB la 19
din 58 de pacieni, n stadiul IIC la 7 pacieni din 8, n stadiul IIIA la 15 pacieni din 16. Observm c
avansarea procesului n funcie de stadiul bolii n ambele loturi a fost, practic, identic.
Combinarea Dacarbazin i Interferon-alfa s-a tolerat relativ satisfctor de pacieni. Reaciile
adverse au avut o intensitate mic. Toxicitatea regimului studiat este reflectat n tab. 3.
Efectele toxice ale tratamentului aplicat au fost urmtoarele: toxicitate digestiv greuri dup
administrarea Dacarbazinei au aprut la 100% din cazuri; vrsturi grad I-II la 53 (66,2%). Vom
grad III-IV nu s-a nregistrat. Aceasta se datoreaz folosirii n tratamentul antiemetic a preparatelor
din grupul antagonitilor serotoninergici 5-HT3, n ziua administrrii Dacarbazinei, ulterior terapia
antiemetic pe parcurs de cteva zile s-a efectuat cu antagonitii dopaminergici.
Tabelul 3
Toxicitatea combinrii Dacarbazinei i Interferonului
Toxicitatea Gr. 0 Gr. I Gr. II Gr. III Gr. IV n total
Vom - 28 (35%) 25 (31,2%) - - 53 (66,2%)
Hipertermie - 51 (63,7%) 26 (32,5%) - - 77 (96,2%)
Astenie - 39 (48,7%) 23 (28,7%) - - 62 (77,5%)
Mialgie - 15 (18,7%) 8 (10%) - - 23 (28,7%)
Leucopenie - 27 (33,7%) 12 (15%) - - 39 (48,7%)
Anemie - 14 (17,5%) 9 (11,2%) - - 23 (28,7%)
Flebite - 31 (38,7%) 15 (18,7%) - - 46 (57,5%)
O alt reacie advers observat la perfuzia Dacarbazinei a fost flebita, nregistrat la 46 de

pacieni (57,5%), remis sub tratament simptomatic.
Cea mai frecvent complicaie aprut dup administrarea Interferonului-alfa a fost hipertermia,
remarcat n toate cazurile. Creterea maximal a temperaturii corpului se nregistra peste 3-5 ore dup
administrarea primelor doze de Interferon-alfa, ulterior la repetarea dozelor ridicarea temperaturii
corpului a fost de o intensitate mai mic. Hipertermia uor se cupa cu antiinflamatorii nesteroide.
Hipertermie de gradul I s-a nregistrat la 51 (63,7%) de pacieni, de gradul II la 26 (32,5%), de gradul
III la 3 (3,7%). Alte reacii adverse observate n timpul tratamentului cu Interferon-alfa au fost astenia
n 62 (77,5%) de cazuri, mialgia 23 (28,7%) de cazuri, de o intensitate uoar. Toxicitate sever n
tratamentul cu Interferon nu s-a observat. Reducere a dozei n timpul tratamentului cu Interferon n-a
necesitat nici un pacient. Toxicitatea la dozele administrate de IFN este acceptabil.
Toxicitatea hematologic a fost redus nedepind gradul II dup WHO. Leucopenia de gradul
I s-a semnalat la 27 (33,7%) din cazuri, de gradul II la 12 (15%), anemie la 23 (28,7%). Leucopenie
febril, trombocitopenie nu a fost semnalat.
Concluzii
Aplicarea regimului de chimioimunoterapie Dacarbazin + IFN, studiat de noi n calitate de
tratament adjuvant la pacienii cu melanom malign din grupa de risc crescut, a dus la ameliorarea
supravieuirii fr semne de boal n grupul de studiu cu 14,5% la perioada medie de supraveghere de
36 de luni. Intervalul liber de boal n grupul de studiu a alctuit 10,3 luni versus 9,2 luni n grupul
de control, ns diferena nu a fost statistic concludent. Supravegherea ulterioar a pacienilor inclui
n studiu va permite formularea concluziilor definitive referitor la eficacitatea regimului propus n
calitate de tratament adjuvant.
Tolerana combinrii Dacarbazin + Interferon este satisfctoare din toate punctele de vedere,
intensitatea tratamentului propus fiind acceptabil.
290
1. .., .., .., (, ,
, ). ., , 1995, c. 152-163.
2. Balch C.M.., Houghton A.N., Peters L.J., Cutaneous melanoma, n: Cancer: Principles
& Practice of oncology. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds), J.B. Lippincott Co.,
Philadelphia, 2001, p. 1612-16661.
3. Balch C.M., Soong S.J., Ross M.I. et al., Long-term results of a multi-institutional randomized
trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1,0 to
4,0 mm) // Ann Surg Oncol 2000; 7. p. 87-97.
4. Balch C.M., Buzaid A.C., Soong S.J. et al., Final version of the American Join Committee on
cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin. Oncol., 2001, 19, p. 3635-3648.
5. Balch C.M., Buzaid A.C., Atkins M.B. et al., A new American Joint Committee on Cancer
Staging system for cutaneous melanoma // Cancer, 2000, 88: p. 1484-1491.
6. Hill G.J., Krementz E.T., Hill H.Z., DTIC and combination therapy for melanoma // Cancer
1984, 53, p. 1299-1305.
7. Kefford R.F., Adjuvant therapy of cutaneous melanoma: the interferon debate // Ann Oncol.,
2003, 14, p. 358-365.
8. Kirkwood J.M., Strawderman M.H., Ernstoff M.S. et al., Interferon A-2b adjuvant therapy of
High-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperativ Oncology Group trial EST 1684 //
J Clin. Oncol., 1996, 14, p. 7-17.
9. Kirkwood J.M., Adjuvant therapy of melanoma. San Fracisco: ASCO Virtual Meeting,
2001.
10. Kirkwood J.M., Bender C., Agarwala S. et al., Mechanisms and management of toxicities
associated with high-dose interferon a-2b therapy. J Clin. Oncol., 2002, 20, p. 3703-3718.
11. Lotze M.T., Dallal R.M., Kikwood J.M. et al., Cutaneous melanoma, n DeVita VT, Hellrnan
S, Rosenberg SA (eds); Cancer Principles and Practice of Oncology (ed6). Philadelphia, PA, Lippincott
Williams& Wilkins, 2001: p. 2012-2069.
12. MacKie R.M., Melanoma and other skin neoplasms: commentary // Curr. Opin. Oncol.,
1998, 7, p. 159-161.
13. Punt C.J.A., Eggermont A.M.M., Adjuvant interferon-alpha for melanoma revisited: News
from old and new studies // Annals of Oncology, 2001; 12. p.1663-1666.
14. Terando A., Sabel M.S., Sondac V.K., Melanoma: adjuvant therapy and other treatment
options // Curr. Treat. Opt. Oncol., 2003, 4, p. 187-199.
Rezumat
Rolul tratamentului adjuvant al melanomului malign n prezent nu este definit. Nu exist un
tratament standard adjuvant la pacienii cu melanom de risc crescut. A fost cercetat combinarea
Dacarbazin i Intrferon ca tratament adjuvant dup intervenia chirurgical la pacienii cu melanom
malign n stadiile II-III. Studiul a cuprins 167 de pacieni, inclusiv n 2 loturi: lotul de studiu 85 de
pacieni i lotul de control 82 de pacieni. Mediana de supraveghere a fost de 36 de luni. Analiza
rezultatelor obinute a demonstrat o ameliorare nensemnat a perioadei libere de metastazare n
lotul de studiu, ns, comparativ cu lotul martor, diferena a fost statistic nesemnificativ. Tolerana
regimului studiat este acceptabil.
Summary
At the moment, the role of the adjuvant treatment of melanoma is not defined. There is no a
standard adjuvant treatment on the patients with high risk of melanoma. This trial examines the
combination of Dacarbazine and Interferon as adjuvant treatment, after the radical surgery, in the
patients with cutaneous malignant melanoma stage II-III. The research involved 167 patients. There
were created two groups: the group of study 85 patients and the group of control 82 patients. The
median follow-up was 36 months. The studied regimen demonstrated an improvement of disease-free
survival, but the difference was not significant. The tolerance of studied regimen is acceptable.
291
TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU TUBERCULOZ
PULMONAR N INSTITUIILE PENITENCIARE:
PROBLEME I SOLUIONAREA LOR
Svetlana Srcu, ef al seciei penitenciar nr.16 a

Departamentului Instituiilor Penitenciare, Ministerul Justiiei
ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut, se observ o agravare brusc a situaiei epidemiologice

n tuberculoz, condiionat de scderea nivelului de trai al populaiei, migrare i criza social-
economic. Toi aceti factori au favorizat propagarea tuberculozei n populaie, mai ales, n
contingentul penitenciarelor [5, 6, 10]. Condiiile sanitar-igienice nesatisfctoare, supraaglomerarea,
alimentarea neraional, stresul la reinere etc., diminueaz rezistena organismului i creeaz premise
de activizare a infeciei tuberculoase latente i rspndirea ei rapid asupra contingentului sntos n
penitenciare [5, 6, 8,9].
Scopul studiului a fost aprecierea rezultatului tratamentului, efectuat conform strategiei DOTS
la diverse grupe de bolnavi de tuberculoz n instituiile penitenciare.
Materiale i metode. n studiu au fost introdui 518 bolnavi de tuberculoz, tratai n instituiile
penitenciare n 2004 conform schemelor standarde de tratament, recomandate de OMS.
Rezultate i discuii. Analiza este efectuat conform datelor Registrului de eviden (TB 03) i
rezultatelor tratamentului bolnavilor cu tuberculoza organelor respiratorii n anul 2004, efectuate n
P-16 Pruncul spital-penitenciar al MJ.
Tratamentul s-a finisat n primul trimestru al anului 2006, deci datele obinute sunt recente i
cuprind ntreg contingentul tratailor (i nu un grup oarecare separat) cu toate caracterele pozitive i
negative. Adic, este prezentat rezultatul activitii colectivului a trei secii ftiziologice, practic, pe o
perioad de 2 ani cu specificul condiiilor sistemului penitenciar, unde paralel cu minusurile multiple
sunt i anumite avantaje.
n registru au fost inclui 518 bolnavi, 504 de gen masculin (97,3%) i 14 de gen feminin (2,7%).
Structura pe vrste a contingentului analizat este prezentat n tab.1.
Tabelul 1
Repartizarea conform vrstei a bolnavilor cu tuberculoz
evolutiv, tratai dup strategia DOTS
Grupe de vrst ntreg contingentul
(ani) Cifra absolut %
15 - 24 124 23,9
25 - 34 225 43,4
35 - 44 114 22,0
45 - 54 49 9,5
55 - 64 6 1,2
n total 518 100,0
Vrsta majoritii bolnavilor (90%) nu trece de 44 de ani cu indici maximali la 25-34 ani 43,4%,
aproximativ jumtate, ce n general corespunde structurii de vrst a contingentelor de deinui n
instituiile penitenciare.
Potrivit categoriilor de tratament, cazurile sunt divizate conform tab.2.
Astfel, n studiu sunt prezente toate 6 grupe de bolnavi, preconizate de Registrul TB-03 aceasta
oglindete simultan particularitatea i complicitatea tratamentului contingentului penitenciar, spre
deosebire de instituiile civile. n studiul nostru, cazurile noi sunt 1/3, iar la 2/3 pacieni tratamentul a
fost repetat i, conform opiniei multor autori, confirmat cu eficacitatea tratamentului esenial sczut.
Aceasta se confirm de factori obiectivi, deoarece aceti pacieni sufer de forme clinice grave i
extinse, la fel cu rat major de forme rezistente.
292
Tabelul 2
Cazuri nregistrate la nceputul tratamentului
Tip pacient n total BAAR pozitiv
c.a. % c.a. %
Caz nou (CN) 201 38,8 78 38,8
Recidiv (R) 133 25,7 69 51,8
Eec (E) 77 14,9 77 100,0
Transferat (T) 69 13,3 42 60,9
Altele+dup ntrerupere (A+) 30 5,8 22 73,3
Extrapulmonar (pleurezie) (EP) 8 1,5 - -
n total 518 100,0 288 55,6
Tratamentul pacienilor a fost efectuat cu preparate de linia I, adic fr DOTS plus i rezultatele
lui sunt expuse n tabelele urmtoare.
Iniial vom efectua analiza cazurilor noi i a pacienilor anterior netratai, care au constituit
38,8% (201) din total (518 bolnavi).
belul 3
Rezultatele tratamentului bolnavilor cu tuberculoz
pulmonar din IP ale DIP MJ RM (caz nou)
Eficacitatea La baciliferi Fr bacili
c.a. % c.a. %
Vindecat 39 50,0 - -
ncheiat - - 92 74,8
Deces 4 5,1 2 1,6
Eec 18 23,1 8 6,5
ntrerupt - - - -
Transferat 17 21,8 21 17,1
n total 78 100,0 123 100,0
Pacienii cazuri noi au fost 201, confirmate microscopic la 78 de bolnavi, care constituie
38,8% i dac printre ei cu distrucie pulmonar vor fi tot atia, procentul depistrii BAAR este
diminuat, mai ales, dac lum n considerare cerinele naintate de OMS (70%), dei asupra procesului
i rezultatelor tratamentului aceasta nu se rsfrnge, deoarece aproape toi bolnavii s-au tratat conform
cat. I, vindecai 50% (80% recomandat de OMS) indice diminuat, ce, n opinia noastr, se explic
prin condiiile de detenie, alimentare insuficient, aprecierea tardiv a sensibilitii MBT (peste 5-6
luni) la preparatele de generaia I i absena preparatelor de generaia II. Aceleai cauze i gravitatea
formelor clinice au contribuit la decese - 6 bolnavi i eec terapeutic - 26 de bolnavi.
Tot aici este ilustrat nc o particularitate a tratamentului n instituiile penitenciare - transfer,
ce constituie 1/3 din baciliferi i 1/4 din cazurile BAAR negativ.
n urmtorul tabel sunt prezentate rezultatele tratamentului la pacienii cu recidiva tuberculozei,
rata lor fiind de 25,1%.
belul 4
Rezultatele tratamentului bolnavilor cu recidiva tuberculozei pulmonare
Eficacitatea BAAR+ BAAR-
c.a. % c.a. %
Vindecat 16 23,2 - -
ncheiat 1 1,4 34 53,1
Deces 8 11,6 2 3,2
Eec 15 21,7 6 9,3
ntrerupt 3 4,3 6 9,3
Transferat 26 37,8 16 25,1
n total 69 100,0 64 100,0
293
Referitor la recidivele de tuberculoz. Din contingentul de bolnavi (518), ele au alctuit 133
de cazuri, adic 25,7%. Aici se evideniaz un indice diminuat de confirmare bacterioscopic (spre
deosebire de DOTS, unde toate recidivele sunt bacilifere). Se tie c recidivele evolueaz mai grav i
eficacitatea tratamentului este mai modest ca la cazurile noi. Toate rezultatele pozitive au un ordin
mai inferior ca la cei anterior netratai, mai ales la baciliferi, unde eecul terapeutic a avut loc la
fiecare al 5-lea (21,7%) bolnav i deces (11,6%) cel mai elevat indice din grupurile prezente n
contingente. Astfel, recidiva tuberculozei a demonstrat nc o dat gravitatea terapeutic a acestui grup,
cel puin n P-16, chiar i la pacienii cu eec terapeutic iniial (tab.5). Rezultatele tratamentului au
fost puin mai favorabile dect la bolnavii cu recidiv.
belul 5
Rezultatele tratamentului bolnavilor cu eec terapeutic
Eficacitatea c.a. %
Vindecat 7 9,3
ncheiat 5 6,7
Deces 3 4,0
Eec 15 20,0
ntrerupt 2 2,7
Transferat 43 57,3
n total 75* 100,0
* 2 pacieni prelungesc tratamentul.
Ce subnelegem sub eec terapeutic? Aceasta-i pstrarea ori reapariia BAAR n procesul
terapeutic, ceea ce face s presupunem prezena chimiorezistenei, ce necesit demonstrare prin
rezultatele nsmnrii i aprecierea sensibilitii. De aceea n absena preparatelor de generaia
II conteaz numai rezistena natural a organismului i pstrarea sensibilitii la o parte din
microorganisme. Rezultatele obinute se ncadreaz n aceast concepie.
n tab. 6 este prezentat grupul de pacieni transfer, ceea ce constituie un fenomen frecvent i
o particularitate a sistemului nostru.
belul 6
Rezultatele tratamentului bolnavilor cu tuberculoz pulmonar
transferai din alte instituii penitenciare
Eficacitatea c.a. %
Vindecat 8 11,6
ncheiat 26 37,7
Deces 6 8,7
Eec 13 18,8
ntrerupt 2 2,9
Transferat 14 20,3
n total 69 100,0
Conform datelor din tabel, au fost 69 de bolnavi de acest tip i respectiv 13,3% din numrul total
(518).
De regul, sunt transferai pacieni cu forme grave de tuberculoz, deoarece suntem instituie
republican i dac exist cazuri noi i sensibilitatea la preparatele antituberculoase este pstrat,
atunci i rezultatul tratamentului este relativ pozitiv ca i n situaia dat (aproximativ 50% cazuri). Cu
toate c indicile de deces este major (8,7%), mai mare fiind doar la baciliferii cu recidiva procesului
(tab. 7).
Citind patomorfologii, letalitatea (deces) este tot indice i, conform opiniei lor, unul dintre cei
mai veridici [2,8].
294
belul 7
Decesele bolnavilor de tuberculoz pulmonar a.2004
Deces
Tip pacient Cazuri c.a. %
+ 78 4 5,1
CN - 123 2 1,6
+ 69 8 11,6
R - 64 2 3,2
E 77 3 3,9
T 69 6 8,7
A+ 30 1 3,3
EP 8 - -
n total 518 26 5,0
Din 26 de decese, 22 cazuri (84,6%) au fost baciliferi. Se confirm importana epidemiologic

deosebit a acestei categorii de pacieni, accentul punndu-se pe OMS.
n opinia noastr, indicele letalitii depinde, n mare msur, de gravitatea maladiei cu evoluie
agresiv, n cazul nostru i de condiiile de ntreinere: subalimentarea, o serie de factori socioeconomici,
n msur mai mic, de deservirea medical. Pacienilor gravi, complicai li se acord mai mult
atenie de ctre lucrtorii medicali i sunt consumate mai multe resurse pentru tratarea lor, dintre ei n
genere se formeaz indicele letalitii.
belul 8
Structura cazurilor nregistrate
2003 2004 Cazuri nregistrate
Tip pacient (%) (%) 2003 2004
Caz nou 51,9 40,3 228 201
Recidiv 26,6 25,7 117 133
Eec 8,2 14,9 36 77
Altele+ 11,0 5,8 48 30
Transferai 2,3 13,3 10 69
Extrapulm. - - - 8
n total 100,0 100,0 439 518
Tabelul 9
Corelaia indicilor vindecat/decedat
Vindecat Deces
Tip pacient 2003 2004 2003 2004
c.a. % c.a. %
Caz nou 49,2 50,0 8 3,5 6 3,0
Recidiv 20,0 23,2 7 6,0 10 7,5
Eec 11,3 9,3 4 4,9 3 3,9
Altele+Transf.+ntrer. 12,3 11,6 - - 7 7,0
Extrapulm. - - - - - -
Cazuri - - 19 - 26 -
Letalitatea medie - - 4,3 5,0
Anticipnd ntrebarea combinrii TB/HIV-SIDA, constatm c astfel de bolnavi n grupa studiat

au fost 24 (inclusiv 7 femei) sau 4,61% i acest procentaj este net inferior datelor prezentate de muli
autori, mai ales, americani, conform crora bolnavii cu tuberculoz n penitenciare sunt afectai de
vurusul HIV n peste 40% cazuri. Penitenciarele moldoveneti pot fi considerate relativ satisfctoare
295
n acest plan. Aceasta se confirm i de evidena i rezultatul tratamentului HIV-infectailor: vindecai
au fost 11 din 24, la 4 a survenit decesul.
Noi am expus i comentat poziiile de baz ale rezultatelor chimioterapiei bolnavilor
de tuberculoz pentru anul 2004, tratai n instituia principal a DIP MJ RM. Lotul a fost mare
(518 bolnavi) i totui am hotrt s comparm rezultatele cu datele analogice din 2003: structura
contingentului la iniierea tratamentului i indicii fundamentali (tab. 8-9). n structur a survenit
micorarea esenial a cazurilor noi i s-a majorat numrul eecurilor i transferurilor (tab. 8).
Referitor la rezultatele tratamentului (tab.9), datele sunt, practic, identice, ce demonstreaz o
stabilizare i veridicitate a datelor.
Au fost prezentate analiza de cohort a rezultatelor chimioterapiei bolnavilor de tuberculoz
n spitalul penitenciar pentru diferite grupuri de pacieni. Estimarea rezultatelor tratamentului a
fost efectuat la finele curei de tratament, presupus de strategia DOTS, i nfptuit la majoritatea
bolnavilor exclusiv n condiii de staionar.
Recunoatem c n-am obinut vindecarea numrului suficient de pacieni baciliferi, fapt care,
n mare msur, este legat de componena contingentului: la 2/3 din ei tratamentul era repetat,
iar controlul bacteriologic a depistat o rat nalt de forme rezistente (63,5%), inclusiv 45,1% -
la 3 preparate i 37,2% - la 4 preparate antituberculoase. Totodat, rezultatele obinute au permis
vizualizarea problemelor existente (luarea la eviden cu forme grave, indicele sczut de conformare
bacterioscopic, rata nalt de forme rezistente, refuzul tratamentului etc.). Astfel, va fi posibil luarea
de msuri corespunztoare, necesare pentru majorarea eficacitii tratamentului.
Dei sunt depistate multe forme de tuberculoz ncepient, datorit controlului radiologic
planificat se evideniaz o evoluie mai agresiv i acut, ceea ce condiioneaz rezultate terapeutice
[3,4, 5, 9]. Atrage atenie problema tratamentului repetat n tuberculoz, care este mai puin eficient,
cu complicaii i de durat mai lung [1, 7, 8], condiionat de rata nalt de rezisten a MBT la
drogurile de baz [1, 4], cronicizare frecvent.
Concluzii
n penitenciarele Republicii Moldova se menine ncordat situaia epidemiologic a tuberculozei.
Stoparea rspndirii i tratamentul eficient al tuberculozei sunt legate de ameliorarea condiiilor
social-economice ale deinuilor. Msura profilactic principal este meninerea rezistenei naturale
a organismului.
1. Doltu S., Zlepca V., Vovc V., Gulea O., Unele aspecte epidemiologice ale recidivelor
tuberculozei pulmonare n penitenciare // Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul
i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice, Chiinu, 2005, p.81-84.
2. Haidarl I., Sain D. et al., Tuberculoza cu cauza decesului //Actualiti n etiologia, patogenia,
profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice, Chiinu,
2005, p.131-136.
3. Srcu S., Tratamentul tuberculozei pulmonare n instituiile penitenciare // Actualiti n
etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare
nespecifice, Chiinu, 2005, p.156-159.
4. .., ., . .:

// , 5, 2005, .25-31.
5. ..,
// , 5, 2005, .13-16.
6. .., ..,
// ,
5, 2005, .22-25.
7. .., .. .,

296
//
, 5, 2005, .19-22.
8. .., .. .,
// , 5, 2005, .16-19.
9. .., ..,
//
, 9, 2003, .3-5.
10. .., .., .. .,
// , 5,
2005, .10-13.
Rezumat
n articol este reflectat structura clinic i conform vrstei a ntregului contingent de bolnavi
cu forme active de tuberculoz (518), care au primit tratament n staionarul - penitenciar n 2004.
Chimioterapia a fost efectuat conform schemelor recomandate de OMS exclusiv n condiii de
staionar, sub supravegherea strict a administrrii preparatelor antituberculoase. Au fost formate 6
grupe (cohorte) de bolnavi, analiza tratamentului fiind efectuat separat. Pe lng efectele benefice
au fost observate efecte negative, nlturarea crora va contribui la creterea eficacitii terapiei
antituberculoase n instituiile penitenciare.
Summary
The paper presents age structure and clinical forms at 518 tuberculosis patients, who were treated
in penitentiaries in 2004. All of them have been treated by strategy DOTS recommended by WHO
in penitentiaries hospitals by severe supervision of the medical personal. Six groups of patients were
formed, the treatment analysis being carried out separately. Besides benefic effects, negative effects
were observed, the treatment of which will contribute to the increase of anti-tuberculosis therapy
efficiency in penitentiaries.
297

f11 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

f11 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EFECTELE MEDICO-BIOLOGICE ALE ACCIDENTULUI NUCLEAR DE

Sntatea populaiei constituie o component prioritar i indispensabil n dezvoltarea durabil

1996 1997 1998

Figura 1. Frecvena maladiilor depistate la pacienii participani la diminuarea consecinelor accidentului

n cadrul investigaiilor cariotipului descedenilor PDCANC au fost inclui 23 de biei i fete,

Figura 4. Frecvena i spectrul aberaiilor cromozomiale la copii PDCANC

Astfel, analizarea citogenetic a descendenilor PDCANC a depistat deteriorarea aparatului

CRITERII DE DIAGNOSTICARE A CANCERULUI

Valeriu Blba, cercettor tiinific, Institutul Oncologic din Moldova

n acest compartiment investigaional ne-am trasat sarcina de a delimita investigaiile de laborator

Cancerul pulmonar central

Rezultate i discuii. n urma rezultatelor investigaionale n vederea diagnosticului de cancer

Figura1. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar central (nivelurile raional i municipal)

-n ive l M u nic ipal

Figura 2. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar central (nivelurile municipal i republican)

0 Nivel Republic an Nivel repu

Punct ia ganglionilor Ni vel Raiona l Nivel raio

Figura 3. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar central (nivelurile municipal i republican)

Cercetrile derulate n acest sens au apreciat c n condiii de ambulator diagnosticarea cancerului

Cancerul pulmonar cu sediu periferic

Frecvena de executare a testelor de laborator pentru diagnosticarea cancerului pulmonar cu

In terventia ch iru rgicala

Pu nctia gan glion ilor

Figura 5. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar periferic (nivelurile municipal i republican)

Figura 6. Criteriile de diagnosticare a cancerului pulmonar periferic (nivelurile raional i republican)

n (fig. 6) au fost indicate diferenele semnificative determinate pentru frecvena de aplicare a

Investigaiile procesului de diagnosticare a tumorului mediastinal au delimitat i validat 3 criterii

Figura 7. Criteriile de diagnosticare a tumorilor mediastinale (nivelurile raional i municipal)

Compararea nivelurilor de cercetare diagnostic a tumorului mediastinal la nivelul serviciilor

Punctia gangl ionilor

Figura 8. Criteriile de diagnosticare a tumorului mediastinal (nivelurile municipal i republican)

Punctia gang lionilor

Figura 9. Criteriile de diagnosticare a tumorului mediastinal (nivelurile raional i republican)

Rezultatele testelor de evaluare statistico-matematic au demonstrat urmtoarele criterii pentru

Implementarea n clinic a metodelor electrono-microscopice de examinare a schimbat

Pe lng modificrile menionate, examenul ultrastructural a permis vizualizarea transformrilor

Au fost nregistrate, de asemenea, leziuni ultrastructurale i la nivelul organitelor celulare,

Figura 3. Alterri distrofice la nivelul organitelor n epiteliocite prismatice X 10.000

Figura 4. Epiteliocit lipsit de microorganite i microviloziti cu detaarea fragmentelor citoplasmatice n

Figura 5. Celule caliciforme lipsite de granule secretorii specifice

Ajungnd n spaiile intercelulare, substanele biologic active provoc o aciune inflamatorie

Figura 9. Endocrinocit de tip D n stare funcional activ X 96.900

Studiul celorlalte celule enteroendocrine ( L, N, S, P, IG) demonsteaz ncordarea lor funcional

Figura 11. Modificri distrofice ultrastructurale n miocite X 300000

Aprofundarea studiului a relevat o varietate larg de leziuni degenerativ-distructive cu diferit

n majoritatea seciunilor electronomicroscopice s-au depistat modificri patologice n fibrele

DEFINIREA INTERVALULUI OPTIM NTRE REVACCINRI

Victoria Bucov, dr. h. n medicin, Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin

Rezultate i discuii. Din analiza ecuaiilor de regresie (y=a+bx), coeficienilor de regresie

Diferena indicat se menine permanent pe parcursul perioadei analizate i nu depinde de

lg -0.2723 -0,1909 -0,1483 -0,1056 -0,1793

Figura 3 i 4. Evidenierea imunohistochimic a colagenului IV din membranele bazale n carcinomul seros

Trebuie fcut o remarc: nu exist epitelii normale i structuri epiteliale neoplazice fr

ROLUL EXAMENULUI CLINIC I PARACLINIC N DIAGNOSTICUL I

Termenul carcinomul in situ (CIS, carcinomul neinfiltrativ, arcinomul neinvaziv) se folosete

Carcinom ductal in situ, calcinatele sunt Carcinom ductal in situ la pacienta de 47 de

Desenul 1. Teoria scoicii (Lanyi). Forma microcalcinatelor depinde de locul apariiei

Aspectul microcalcifierilor evideniate mamografic este sugestiv pentru caracteristicile

Tipul I n Tipul II Tipul III Tipul IV Tipul V

Calcifieri tipul IV, punctiforme iregulate Calcifieri tipul V, vermiculare

Figura 4. Aspectul ultrasonografic al carcinomului in situ al glandei mamare

Figura 6. Radiografia piesei postoperatorie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MALADIILOR