PROTOCOL

RUPTURA UTERIN

EVALUARE I DIAGNOSTIC
Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

Standard: Medicul trebuie s suspecteze posibilitatea unei rupturi uterine

atunci cnd sunt prezeni urmtorii factori de risc:
Uter cicatriceal prin:
o cezarian;
o histerotomie;
o miomectomie;
o metroplastie.
Traumatisme:
o accident rutier;
o avort;
o travaliu hiperton;
o plgi penetrante;
o extracie manual de placent;
o manipulri uterine;
o nateri instrumentale prin aplicare de forceps sau
vidextractor;
Utilizare incorect a ocitocicelor, sau a prostaglandinelor;
Multiparitate;
Nateri distocice: perioada de dilatare mai lung de 12 ore i perioada
de expulzie mai lung de 3 ore;
Factori fetali:
o macrosomie;
o malpoziii;
o malformaii care induc un exces de volum fetal localizat.
Malformaii uterine;
Patologie neoplazic;
Adenomioza;
Consum de cocain
Hiperdistensia uterului
o Hidramnios;
o sarcina multipl

Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

Standard
Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de ruptur uterin atunci cnd sunt
prezente urmtoarele semne clinice:

Clinica sindromului de preruptura uterin

Standard

1
 Medicul trebuie s diagnosticheze sindromul de preruptur uterin la o
parturient cu uter integru, atunci cnd constat:
Triada Bandl-Frommel:
hipertonie uterin
i
ascensionarea inelul de retracie Bandl, situat la limita dintre segmentul
inferior i segmentul superior uterin
i
tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca dou
cordoane ntinse, dureroase la care se pot asocia:
o durere suprasimfizar, sensibilitate intens a segmentului inferior;
o sngerare uterin redus, provenit din extravazri i leziuni ale
deciduei;
o modificri plastice ale prezentaiei (bose voluminoase);
o distensia vezicii urinare (+/-glob vezical);
o hematurie;
o suferin fetal

Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

Standard
Medicul trebuie s suspecteze ruptura uterin constituit la o parturient,
atunci cnd constat:
sngerare pe cale vaginal;
stare de oc matern;
oprirea travaliului;
ascensionarea prezentaiei: ftul poate fi parial sau total expulzat
intraperitoneal;
abdomen meteorizat, dureros la palpare
ruptur cervical propagat la segmentul inferior dup expulzia ftului;
suferin sau deces fetal

Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

Standard
Medicul trebuie s suspecteze o ruptur a unui uter cicatriceal atunci cnd
constat unul dintre urmtoarele elemente:
anomalii ale cardiotocografiei;
durere neobinuit suprasimfizar nsoit de anxietate matern i oprirea
contraciilor uterine;
sngerare pe cale vaginal;
palparea extrauterin a prezentaiei sau a ftului.

Standard
Medicul trebuie s indice efectuarea unui control uterin manual dup
delivren la pacientele cu uter cicatriceal care au nscut pe cale vaginal.
Argumentare Pentru a exclude diagnosticul de ruptura uterin.

Diagnosticul diferenial al rupturii uterine

2
 Standard
Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial al rupturii uterine cu
urmtoarele entiti clinice:
dezlipirea prematur de placent normal inserat;
placenta praevia.

Evaluarea paraclinic n caz de ruptur uterin

Standard
Medicul trebuie s indice evaluarea de urgen a urmtorilor parametrii
paraclinici materni n cazul unei rupturi uterine (dac nu a fost deja efectuat):
grupul de snge i Rh-ul;
hemoleucograma complet;
coagulograma.

Evaluarea fetal n caz de ruptur uterin

Standard
Medicul trebuie s indice evaluarea urgent a strii fetale prin:
auscultaia cordului fetal
sau
cardiotocografie
sau
ecografie obstetrical
Argumentare Starea ftului se altereaz rapid, pn la deces fetal.

CONDUIT
Profilaxia rupturii uterine

Standard
Medicul trebuie s fac profilaxia RU prin:
recunoaterea la timp a unei probe de travaliu negative;
cunoaterea factorilor de risc pentru RU;
evaluarea posibilitii naterii pe cale vaginal n caz de uter cicatricial
dup operaie cezarian
evitarea hiperstimularii uterine (oxitocina, prostaglandine)
contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial
Argumentare Respectarea acestor indicaii scade riscul unei RU pe uter
integru i pe uter cicatriceal.

Sindromul de preruptur uterin

Standard
Medicul trebuie s indice urgent, n cazul sindromului de preruptur uterin:
corectarea dinamicii uterine:
o oprirea perfuziei ocitocice
sau/i
o administrarea de tocolitice
decubit lateral stng;
administrare de oxigen;
mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de operaie.

3
 Standard
n caz de distocie mecanic medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin
operaie cezarian.
Standard
Dac nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene de urgen,
medicul trebuie s indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III.
Standard
Medicul trebuie s indice transferul pacientei cu:
salvare dotat anti-oc;
nsoit de personal medical calificat;
administrare de oxigen pe masc;
cu 2 linii venoase abordate;
administrarea de soluii cristaloide pentru a menine echilibrul
hemodinamic al pacientei pn la destinaie;
tocoliza contractilitii uterine excesive;
anunarea telefonic prealabil a unitii ctre care se face transferul,
pentru a pregti i organiza activitile obstetricale i chirurgicale
necesare

Naterea vaginal dup operaie cezarian

Opiune Medicul poate s indice utilizarea analgeziei peridurale n NVOC.

Argumentare Analgezia peridural optimizeaz evoluia travaliului i nu

mascheaz simptomele unei rupturi uterine

Standard
Medicul trebuie s nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea
cervical sau pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial.
Argumentare Utilizarea prostaglandinelor este asociat cu o frecven mai
mare a rupturii uterine i a eecului. O prob de natere negativ la o parturient cu
uter cicatriceal crete semnificativ riscul de ruptur uterin.

Ruptura uterin pe uter cicatriceal

Standard
Medicul trebuie s indice urgent, n cazul sindromului de ruptur a uterului
cicatricial:
abordul a dou linii venoase;
reechilibrare volemic;
administrare de oxigen;
mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de operaie
efectuarea operaiei cezariene de urgen
Argumentare Cu ct intervalul de la producerea rupturii uterine pn la
diagnostic i tratamentul definitiv chirurgical e mai scurt, cu att rezultatele sunt mai
bune. Intervalul optim de intervenie dup diagnosticul RU este de 10-37 de minute,
dup aceast perioad complicaiile fetale sunt mult mai frecvente.
Recomandare Se recomand medicului s practice abordul chirurgical printr-
o incizie abdominal median pubo-subombilical.
Argumentare Incizia pe linie mediana asigura un abord rapid, pentru
realizarea rapid a hemostazei i permite o explorare adominal mai bun.

4
 Recomandare Se recomand medicului s exploreze complet uterul i
organele intraperitoneale nvecinate, precum i ligamentele largi i spaiul
retroperitoneal.
Argumentare Bilanul lezional complet este necesar pentru a nu omite
propagarea unor soluii de continuitate sau a unor hematoame la organele
nvecinate.
Recomandare Se recomand medicului s indice administrarea de antibiotice
intra i postoperator. (vezi Ghidul "Profilaxia cu antibiotice n obstetric i
ginecologie", subcapitolul 6.5.1)
Opiune Cu ocazia interveniei medicul poate opta pentru practicarea n
continuarea operaiei cezariene a urmtoarelor proceduri chirurgicale:
refacerea defectului structural;
histerectomie de necesitate;
drenajul eventualelor hematoame subperitoneale;
repararea leziunilor viscerelor din jur.
Argumentare Refacerea defectului structural reprezint o opiune a medicului
dac ruptura uterin este liniar i limitat la cicatricea uterin:
ruptura este liniar, transvers i limitat la nivelul segmentului inferior;
hemoragia este uor controlabil;
starea general matern este bun;
exist dorina unor sarcini ulterioare;
nu exist semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii.
Histerectomia de necesitate se justific atunci cnd:
ruptura este anfractuoas i intereseaz arterele uterine
exist:
o atonie uterin;
o hemoragie masiv (alterarea statusului hemodinamic
matern);
o aderen anormal a placentei.
Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau
suprainfecta.
Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuat dac leziunea s-a
propagat la acestea.
Standard Medicul trebuie s indice efectuarea unei probe de natere
vaginal dup o operaie cezarian numai dup consilierea pacientei, prezentarea
beneficiilor i riscurilor poteniale i obinerea acordului scris al acesteia.
Argumentare Medicul trebuie s prezinte pacientei urmtoarele beneficii poteniale
ale NVOC reuite:
durat mai scurt de spitalizare;
pierderea unei cantiti mai mici de snge la natere;
recuperare mai rapid dup natere vaginal;
frecven mai mic a complicaiilor infecioase i tromboembolice

Medicul trebuie s prezinte pacientei urmtoarele riscuri poteniale ale NVOC

euate:
complicaii materne majore: ruptur uterin, histerectomie, leziuni
intraoperatorii, frecven mai mare a complicaiilor infecioase i a
hemoragiilor;
morbiditate neonatal crescut demonstrat prin scor Apgar <7 la 5
minute i pH-ul din sngele ombilical; dei incidena mortalitii perinatale
este mic (<1%), apare mai frecvent dup o NVOC euat dect dup o
cezarian electiv;

5
 deces matern (0-1% n rile dezvoltate, dar mai mare n rile n curs de
dezvoltare).
Nu exist recomandri bazate pe evidene asupra modalitii optime de
prezentare a riscurilor i beneficiilor NVOC ctre paciente.

Standard
Medicul trebuie s indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau
III dac nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene i a procedurilor
chirurgicale de urgen.

Ruptura uterin pe uter integru

Standard
Medicul trebuie s indice efectuarea de urgen a protocolului.
Argumentare Medicul trebuie s considere frecvena crescut a
histerectomiilor de hemostaz n aceste condiii. Prognosticul matern i fetal n
ruptura uterin complet este n relaie cu integritatea preexistent a peretelui uterin.
Uter integru:
o mortalitate matern 13.5%;
o mortalitate fetal 76%;
Uter cicatricial:
o mortalitate matern 0%;
o mortalitate fetal 32%
Recomandare Se recomand ca medicul s indice transferul paciente lla o
maternitate de nivelul II sau III, dac nu are condiii de efectuare a unei operaii
cezariene i a procedurilor chirurgicale de urgen.

URMRIRE I MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie s indice monitorizarea urmtorilor parametrii clinici

materni n cazul unei rupturi uterine:
starea general a pacientei;
parametrii hemodinamici: TA i pulsul;
sngerarea exteriorizat pe cale vaginal;
diureza

Standard Medicul trebuie s indice monitorizarea n dinamic a urmtorilor

parametri paraclinici materni n cazul unei rupturi uterine:
hemoleucograma;
coagulograma.
Argumentare Permite urmrirea rsunetului hemoragiei asupra pacientei.
Recomandare Se recomand ca medicul s evalueze starea fetal n situaia
unei rupturi uterine.
Opiune Medicul OG i/sau neonatolog pot s indice efectuarea determinrii
parametrilor Astrup i pH-ului din sngele cordonului ombilical la nou nscut.
Standard Medicul trebuie s indice monitorizarea atent n luzie a pacientei.
Argumentare Luza prezint un risc crescut de:
anemie;
infecii puerperale;
tromboflebite.

Aspecte legate de conservarea potenialului reproductiv al pacientei

6
 Recomandare Se recomand medicului s indice pacientelor cu sindrom
de preruptur uterin, care au nscut prin operaie cezarian, un interval de
contracepie de cel puin 18-24 de luni pn la o viitoare sarcin dorit.
Argumentare Acest interval este necesar consolidrii cicatricei uterine. Sub
aceast durat, riscul apariiei unei noi rupturi uterine este crescut de 3 ori.
Recomandare Se recomand medicului s indice, cu acordul prealabil al
pacientei, contracepia definitiv prin ligatur tubar bilateral n caz de ruptur
uterin pe uter cicatriceal.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se

efectueaz tratamentul rupturii uterine s redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde.
Standard
Medicii obstetricieni sau chirurgi din unitile medicale fr serviciu de ATI
permanent i reanimare neonatal, cnd identific la o gravid factorii de risc ai
rupturii uterine (menionai la cap. Evaluare i diagnostic), trebuie s o trimit nsoit
de cadru medical de specialitate OG, cu ambulana, la o maternitate de gradul II sau
III.
Argumentare Apariia unei rupturi uterine ntr-o unitate nedotat
corespunztor agraveaz prognosticul matern i fetal
Recomandare Dac opiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflat la termen,
este de a nate prin operaie cezarian electiv, se recomand ca medicul s o
efectueze nainte de declanarea travaliului.
Argumentare Studiile existente nu indic nici un beneficiu matern sau fetal
al efecturii operaiei cezariene dup debutul travaliului.
Efectuarea operaiei cezariene planificate la 39 SA permite organizarea mai
eficient a resurselor i permite pacientei s evite stresul nejustificat al unei operaii
cu moment nedeterminat.
Standard
Medicul trebuie s indice asistarea naterii pe cale vaginal a unei parturiente
cu factori de risc pentru ruptura uterin (inclusiv NVOC) numai n uniti obstetricale
care pot efectua de urgen o operaie, dotate cu serviciu permanent de ATI i
reanimare neonatal.
Argumentare Apariia unei rupturi uterine necesit intervenie chirurgical de
urgen i deseori i reanimare neonatal.
Standard
n cazul apariiei unui sindrom de preruptur uterin sau a unei rupturi uterine
ntr-o unitate obstetrical fr posibiliti de intervenie chirurgical imediat, medicul
trebuie s indice
transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dac nu are
condiii de efectuare a unei operaii cezariene de urgen;
transportul de urgen a pacientei n cea mai apropiat unitate de
gradul II sau III, n salvare anti-oc, nsoit cu personal medical
calificat;
montarea a dou linii venoase i administrarea de soluii crisataloide
pentru a menine echilibrul hemo-dinamic al pacientei pn la
destinaie;
administrarea de oxigen pe masc pacientei;
anunarea prealabil telefonic a unitii primitoare, pentru a pregti i
organiza activitile obstetricale i chirurgicale necesare.
Recomandare Se recomand medicului s discute fiecare caz de ruptur
uterin cu ntreaga echip din sala de natere.
7
 Argumentare Analiza fiecrui caz poate mbuntii activitatea ulterioar a
seciei.