Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Indicatori epidemiologici
Indicatorii sunt: extensivi de greutate specifica, descriu structura fenomenului
intensivi indici de frecventa sau de intensitate
Raspuns obiectiv:
Remisiune completa disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani
Remisiune partiala diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4
saptamani), fara aparitia altor leziuni
Boala stationara reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de
25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni
Boala evolutiva cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi
5. 7 manif de alarma
modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare
modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
tulburari permanente de deglutitie
persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei
7. Durerea.
30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic 65 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale /
potentiale sau descrisa in astfel de termeni
Este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este.
Etiologia: *Invazie tumorala (70%)
Invazie osoasa
Obstructii de organ sau ducte
Ulceratii ale mucoaselor
Obstructie sau invazie vasculara
invazie sau compresie neurala
*Asociata tratamentului (20%)
Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
*Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
*Nelegate de boala sau tratament (<10%)
8. Cai de metastazare
Calea vascular
Calea limfatic
Calea peritoneal
Calea tubar
Calea bronhogen
Calea lichidului cefalo-rahidian
Extensia de-a lungul tecii nervilor i a rdcinilor nervoase
-Calea vasculara-este cea mai importanta.Celulele maligne desprinse din tumora primitiva patrund
in capilarele venoase de neoformatie ce au o permeabilitate mai mare decat cele normale
.Metastazarea pe aceasta este tipica pt sarcoame si anumite tipuri de carcinoame(ex cel renal)
-Calea limfatica-diseminarea pe aceasta cauza este responsabila de aparitia limfadenopatiilor.Cel
mai adesea,carcinoamele disemineaza pe cale limfatica;sarcoamele foarte rar.Celulele maligne se
desprind din tumora primara si patrund in canaliculele limfatice fie sub forma de coloana,fie sub
forma de emboli.
-Calea peritoneala-este caracteristica tumorilor ovariene si mai rar pentru cancerul endometrial sau
al tubului digestiv,ce a depasit seroasele
-Calea tubara-caracteristica cancerelor ovariene.
-Calea bronhogena-pt cancerele pulmonare si mai rar pt cancerele laringiene si traheale
-Calea LCR-tumori cerebrale.Celulele neoplazice din tumora primara se pot fixa,prin LCR,intr-un alt
segment al SNC.
Tablou clinic:
a)semne precoce-durere la niv coloanei vertebrale 90%(accentuata de miscare,tuse,stranut)
b)semne interne tulburari senzoriale
c)semne tardive-deficit motor-tulb de mers,retentie urinara,constipatie
-paralizie definitiva(in cateva ore pana la zile)
-glob vezical
-tonus rectal diminuat
Ex. Obiectiv-spasticitate,reflexe osteotendinoase modificate,tulburari senzoriale,motorii in aval de
nivelul compresiunii medulare
Ex paraclinic:- Rx vertebrala
-CT/RMN
!! Consult neurologic
Tratament:-radioterapie-standard
-corticoterapie-dexametazona
-chirurgical-rezectia corpului vertebral pt tumorile situate ant de canalul medular
-laminectomie post pt tumorile localizate post de canalul medular
-chimioterapie-pt tumori sensibile
Factori anatomopatologici
stadiul histopatologic
tipul histologic
gradul de invazie
gradul de diferentiere
Factori clinici
stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial,
extensie ganglionara, extensie la distanta)
evolutia preterapeutica
semne si simptome asociate
Factori biologici - markeri tumorali
Factori anatomopatologici(1)
Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii
stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea
clinica
dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati
diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor
tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare
pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;
Factori clinici
Se obtin din:
- anamneza,
- examen clinic,
-Ex. paraclinice, imagistice
Stadiu clinic - extensia bolii
Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)
reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important
Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara
durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn sau simptom si momentul
diagnosticului si tratamentului)
modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)
Semne si simptome asociate
semnele B (febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi, plaman)
de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente
Factori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale
Principalii factori biologici de prognostic sunt:
markerii tumorali
receptorii hormonali
indici de proliferare
enzime
oncogene, antioncogene, produsii acestora
markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale
antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale
CA 15-3 in cancerul mamar
PSA in cancerul prostatei
enzime serice
LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
gama GT - in localizari hepatice
hormoni
HCG in coriocarcinom
tiroglobulina - in cancere tiroidiene
catecolamine - in tumori suprarenaliene
serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
17. Imunoterapie.
Imunoterapia activa
Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactie imuna
capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii
rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei
Imunoterapia activa nespecifica
Locala
o urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor
substante diverse
o cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti
imuni care sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
o alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele
sistemica
o stimulari sistemice cu adjuvanti imuni
Imunoterapia activa specifica
Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu
adjuvanti imuni cu rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele
tumorale si de a declansa raspunsul imun
Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie
Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie virala
Imunoterapia pasiva
Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala
Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral
se mai numeste si imunoterapie adoptiva
Imunoterapia pasiva - anticorpi
Se folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali
Reprezinta o modalitate de terapie tintita
Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului
sau prin citotoxicitate celulara anticorp-dependenta
Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi
Imunoterapia celulara adoptiva
Se folosesc celule efectoare
Initial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in
culturi stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului
In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre
celulele tumorale
Imunoterapia indirecta
Cresterea gradului de imunocompetenta prin indepartarea factorilor supresori
18. Semne de cancer la copil
Tumora vizibil / palpabil
Adenomega lia
Hepato / splenomegalia
Cefaleea
Semne neurologice
Dureri osoase
Sindrom hemoragipar
Semne generale de boala: paloare, astenie, febra
Simptomatologie:
Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc instalata.
Obiectiv:
Facies pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls paradoxal, modificari ale
tensiunii arteriale, paloare, circulatie colaterala prin deviatia catre sistemul azygos.
+/- Compresie traheala: tuse, dispnee, wheezing
Rar pune viata in pericol, doar atunci cand se asociaza cu edem cerebral
Diagnostic
Diagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive (colaps circulator si respirator -
in cazul unai anestezii generale) RMN/CT,
Rx toracica Opacitate paratraheala dreapta
Biopsie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala), pleuro/pericardocenteza
Daca pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric
Toracotomie, toracoscopie, bronhoscopie
Dd. Dif. IC Congestiva Absenta pulsatiilor jugulare, absenta tahicardiei si a galopului
Tratament:
-Radioterapie tratamentul de electie in cancerul pulmonar cu celule mari NSCC paliativ
- curativ in limfoame, seminoame mediastinale
- Ameliorare in 70-90% din cazuri
-Chimioterapie paliativ incancere cu cel mici, in asociere cu radioterapia
- Curativ in Limfoame mediastinale, seminoame
Tumori mediastinale cu celule germinale
Dupa 3 cicluri se evalueaza cazul. Daca s-a obtinut remisie, se continua inca 3 cicluri. Daca nu,
se va utiliza alt protocol.
20.Tipuri de radioterapie
1.RADIOTERAPIE EXTERN (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este
exterioara corpului; iradiere transcutanata.
-se realiz cu acceleratorul de particule sau sursa radioactiva cu cobalt 60
-radioterapia conformationala se realiz cu ajutorul CT care permite determinarea volumului de
iradiat si volumul ce trebuie proteat.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui program
dedicat.Incidenta fasc. de iradiere este ulterior fixata in functie de vol tumoral si organele la risc.
-radioT conformationala cu modularea intensitatii(IMRT)-ofera posibilit unei precizii superioare(prin
modularea intensit comp fascicolului de raze).
2.BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact direct cu esutul sau se afla
in tesut.se fol surse radioactive ce emit radiatii de intensit mai mica-care iradiaza cativa cm.
3.IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum
tiroidiene radiocaptante)
2. de reconvertire la operabilitate trebuie sa fie redusa tumora (extinsa local) pentru a fi operabila
5. chimioterapia curativa cancere perfect controlabile prin citostatice, acestea raspund foarte
bine la radioterapie. Cancerele care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie si la
tratamentul chirurgical
Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placentar
Celula normala se multiplica ca urmare a unor factori ai proliferarii,unii stim(TGF alfa),altii inhib(TGF
beta),aflati in echilibru:endocrin,paracrin,apocrin
Caracteristici
- Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite selectia
clonelor celor mai agresive)
- Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati
naturale si de a metastaza la distanta
Particularitati :
- transformarea : capacitatea de a produce noi tumori daca sunt transplantate la un primitor sinergic
- alterarea inhibitiei de contact
- modificari ale membranei celulare CANCERUL=BOALA MB. CELULARE
o modificari functionale
o alterari ale permeabilitatii,
o jonctiunilor intercelulare,
o sarcinilor electrice de suprafata,
o enzimelor membranei celulare
o alterarea compozitiei membranelor
- alterari genice
- modificari cromozomiale
Deletia
Aparitia cromozomilor inelari
Inversiile
Amplificarea genica
Translocatiile implica participarea a doi cromozomi neomologi, pot fi
translocatii reciproce
translocatii nereciproce
- alterari biochimice -
- modificari antigenice
24.Invazia locala
Invazia locala depasirea membranei bazale si invadarea structurilor subiacente (pentru
carcinoame) si distrugerea stromei interstitiale (sarcoame)
Succesiunea invaziei locale se explica prin scaderea adezivitatii celulei maligne si
modificarea potentialului electric al membranei si deficienta de jonctiune intercelulara ceea ce duce
la atasarea celulei maligne la membrana bazala si degradarea ei in portiunea non colagenica sub
actiuneaenzimelor celulei maligne.
Locomotia celulei maligne apare prin modificari de forma si mobilitate, interactiunea dintre
celula maligna si tesutul gazda. Pentru sarcoame, stroma intersitiala e distrusa de enzime de tipul
catepsine, peptidaze, etc.
Extensia locala prin:
o contiguitate (din aproape in aproape)
permeatie
embolizare
Tumora poate nlocui organul n totalitate i se poate extinde n esuturile vecine prin acelai
mecanism.
Etapele invaziei locale
o Scderea adezivitii celulelor maligne
o Ataarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazali degradarea acesteia
o Locomoia celulelor maligne
o Interacia dintre celulele maligne i esutul gazd.
o Dezvoltarea local a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimuleaz
neoangiogeneza tumoral.
25.Etapele metastazei
Metastazarea migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare in alte tesuturi si organe
aflate la distanta, unde se fixeaza si se dezvolta pe cont propriu formand metastaze.
Etapele metastazarii:
1. desprindere celulelor maligne din tumora primara
2. patrunderea in circulatie
3. vehicularea in circulatie
4. oprirea celulelor maligne in circulatia din tesuturi/organe
5. extravazarea celulelor din microcirculatie
6. nidarea celulelor maligne
7. dezvoltarea coloniilor de celule tumorale
26.Markeri tumorali
Fac parte din principalii factori biologici de prognostic
markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale
antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale
CA 15-3 in cancerul mamar
PSA in cancerul prostatei
enzime serice
LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
gama GT - in localizari hepatice
hormoni
HCG in coriocarcinom
tiroglobulina - in cancere tiroidiene
catecolamine - in tumori suprarenaliene
serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
28.Asocieri terapeutice
Chirurgie +RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade potenialul de diseminare n
momentul interveniei chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare i cicatrizare postoperatorii.
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu tratamentul local efect aditiv i chiar supraaditiv + cu
efect pe boala subclinic metastatic.
29.Volumul tinta
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV) masa tumoral, determinat prin
palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul tisular ce conine GTV i/sau
formaiuni maligne microscopice subclinice. n specificarea CTV, radioterapeutul trebuie s aib
n vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i cile naturale de extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se specific marginile care trebuie
adugate n jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile inerente ale pacientului, ale
organelor i tumorii
GTV-constituie extensia tesutului tumoral identificata prin examinarea clinica /imagistica
CTV-contine GTV+ tesutul inconjurator cu boala subclinica-ariile de extensie locala limfoggl
PTV-este volumul ce urmeaza a fi tratat(CTV+ margini de siguranta)
a) initierea apar mutatii la nivelul unei celule stem ca urmare a expunere la un agent
initiator: chimic, fizic, viral.
a. Este un fenomen de scurta durata dar memorizat ca o stare premaligna, pur
genetic.
b. Modificari ADN ireversibile, doar daca se excizeaza si se inlocuiesc nucleotidele
alterate.
c. Se incearca blocarea cu anti-initiatori
b) faza de crestere cresterea celulei initiate , favorizata de agenti fizici, chimici,
microbieni, virali
e) propagarea crestere numarului de celule neoplazice sub influena factorilor interni (intr-
o perioada variabila- intrere cateva luni si ani).
a. Numarul creste pana la 105 si rezulta o tumora avasculara (tumora alba) in care
membrana bazala nu e depasita si se hraneste prin difuziune si imbibitie =
carcinom in situ
b. Nu sunt semne, simptome de boala
c. Se poate detecta microscopic
d. Durata variabila luni-ani
e. Conditionata de factorii interni (hormonali pt san si prostata). Cei externi au
influenta mica.
32.Modalitati de screening
Depistare = screening = triaj
Tipuri de depistare:
Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: mpartirea populatiei n 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru afirmarea sau infirmarea dg. de
cancer
Depistare individuala (oportunista)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
PRINCIPALELE METODE DE DEPISTARE
Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)
Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia
leziunilor cutanate
Radiologice: mamografia
Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptabilitate mica
Metodele biologice
- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici nu au nivele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii
Examenele citologice:
- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-vaginal n
depistarea cancerului de col uterin
- citologia exfoliativa c. bronsic, vezical,
33.Principii etice
Principiile etice de baza care trebuiesc respectate in studiile biomedicale sau comportamentale pe
subiecti umani sunt:
Respectul persoanei respect pentru autonomia pacientului si asigurarea protectiei
persoanelor cu autonomie diminuata
Beneficienta asigurarea binelui persoanei, fara sa faci rau, maximizand posibilele beneficii
si minimizand posibilele inconveniente
Justitia corectitudine in distribuirea beneficiilor sau inconvenientelor in randul subiectilor
inclusi in studiu.
Drepturile pacientului sunt protejate prin doua prevederi importante.
In primul rand studiul trebuie sa obtina aprobarea unui Comitet Institutional de Etica,
In al doilea rand subiectul participant la studiu trebuie sa isi dea acordul prin semnarea
consimtamantului informat
Criteriile esentiale pe baza carora comitetul institutional de etica aproba desfasurarea studiilor
clinice au la baza principiile etice:
Risc minim pentru subiectii studiului
Risc acceptabil in comparatie cu posibilele beneficii
Selectie echitabila
Semnarea consimtamantului informat de catre subiectii studiului sau de catre reprezentantii
lor legal autorizati
Monitorizare pentru asigurarea confidentialitatii datelor, siguranta subiectilor, protectia
drepturilor pacientilor, mai ales in cazul categoriilor vulnerabile
Varsta
- in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
- leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
- limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
- cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
- de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand astfel
posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia
Sexul
are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul
depinde de sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
Sarcina
- prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de
prognostic negativ
- factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin
- se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului
Factori psihologici
- influenteaza acceptarea tratamentelor
- de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
Nivel socio-economic
- influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie
sanitara) si starea generala a organismului (nutritie, igiena)
Starea biologica
- se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
- influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice,
limfoame, cancer pulmonar
- starea de nutritie este un factor general de prognostic
- tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele
sferei ORL)
- starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si
deci prognosticul bolii