Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOMA
ANUL:III C
2016-2017
MOTTO
Examenul fizic
Interviu clinic (anamneza): cuprinde datele despre debutul, factorul
determinat sau predispozant
Antecedentele patologice personale cunoscute de pacient ca:
Tuberculoza pulmonara, bronsite acute severe, traumatisme,
bronsite cronice, abces pulmonar, pneumonii, cauze
vasculare etc.
Deficiente de coagulare, antecedente medicamentoase (acid
acetilsalicilic, trombostop)
Investigatii efectuate in ciua precedenta ca de exemplu:
bronhoscopie, punctie trans-toracica
.3 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
TUBERCULOZA MICOBACTERIOZE
Mycrobacterium tuberculosis M. Kansasii
(inclusiv variantele asiatica, africana MAIS - complex
1 si africana 2) - M. Avium
- M. Intracelulare
M. Malmoens
M. Xenopi
1.7 MORFOPATOLOGIE
1.8 SIMPTOMATOLOGIE
1) Primoinfectia tuberculoasa
Primoinfectia tuberculoasa este ansamblul manifestarilor clinice,
umorale si anatomice ale unui organism, care sufera pentru prima data
contactul cu bacilul tuberculos.
BK patrunde aproape intotdeauna pe cale aeriana, fapt pentru care
leziunile apar in marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia se
caracterizeaza anatomic prin sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia
hilara satelita, constituind impreuna complexul primar.
Perioada de timp de la patrunderea BK-ului in organism si pana la
aparitia modificarilor umorale, anatomice si clinice variaza de la cateva zile
la 3-4 luni, in functie de masivitatea infectiei, virulentei germenilor si de
rezistenta organismului.
Sancrul de inoculare este un proces mixt, exudativ si productiv. Pe cai
limfatice infectia se propaga in ganglionii hilari unde constitue al doilea
element al complexului primar: adenopatia satelita.
Aspectul primar are dimensiuni intre 1-2 mm pana la 2-3 cm si este
situat de regula subpleural, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral.
Sancrul de inoculare este situat la periferia plamanului, mai frecvent
in dreapta, aparand sub forma unei imagini fara contur net, de dimensiuni
variabile. Cicatrizat sau calcifiat poate persista ca un nodul dens, de
dimensiuni variabile.
Adenopatia satelita este mult mai adesea vizibila si se prezinta sub
forma unor opacefieri ovalare, unice sau multiple, bine delimitate, situate
in regiunea hilului.
Primoinfectia manifesta prezinta, pe langa semnele umorale si semne
radiologice (complexul primar) si manifestari clinice care constau in semne
de impregnare bacilara si semne de bronsita difuza. Evolutia si
prognosticul sunt benigne, leziunile cicatrizandu-se.
Primoinfectia insotita de manifestari alergice, dintre care cea mai
obisnuita este eritemul nodos. Acest este un infiltrat relativ dur, la inceput
rosiatic, apoi violaceu, dureros spontan si la presiune, localizat pe fata
anterioara a gambelor, disparand cam in 10 zile.
Complicatii:
Complicatii congestive, numite epituberculoze: sunt focare
congestive pneumonice, dezvoltate in jurul sancrului de inoculare, aparand
in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei si se datoreaza
manifestarilor hiperegice in care alergia devine patologica, depasind limita
unei reactii de apasare. Tabloul clinc se caracterizeaza prin febra 38-39C,
uneori dispnee, stare generala mai alterata. Examenul radiologic
evidentiaza opacitati omogene intinse. Evolutia este favorabila in decurs de
cateva saptamani.
Perforatii ganglio-bronsice: pot provoca obstructii bronsice, iritatie
bronsica (tuse, expectoratie, hemoptizii), stari febrile, caverne ganglionare
etc.
Pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase: sunt tuberculoze
pulmonare acute, adesea mortale, caracterizate prin leziuni pulmonare
intinse, la inceput exudative, apoi cazeoase. Apar in lunile care urmeaza
primoinfectiei, in special la copii mici, lipsiti derezistenta, dar uneori si la
adultii cu rezistenta scazuta. Debutul este precedat de smne de
impregnarebacilara. Starea generala este alterata, febra ridicata si
neregulata. Transpiratiile nocturne, tusea si expectoratia, hemoptizia,
dispneea intensa, opacitatile intense si difuze completeaza tabloul clinic.
Prognosticul este rezervat.
Caverne primare: apar prin ulcerarea sancrului de inoculare sau a
unei forme evolutive.
Diseminari hematogene: pot merge de la formele discrete constituite
din insamantari micronodulare ale varfurilor plamanilor, pana la tabloul
dramatic al tubrculozei miliare.
2) Tuberculoza miliara
Tuberculoza miliara sau granulia este o tuberculoza acuta, caracterizata
printr-o diseminare pe cale sanguina a BK in plamani si in aproape toate
organele. Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei, de obicei la
copii si tineri.
Se caracterizeaza prin noduli miliari egali dispersati in ambii plamani si
in alte organe. Ca factori declansatori se pot intalni: surmenajul,
subalimentatia, expuneri prelungite la soare, corticoterapia etc.
Debutul este mai rar brusc, de obicei este progresiv, cu: astenie,
inapetenta, scadere in greutate, febra. In perioada de stare febra este
ridicata 39-40C, neregulata, oscilanta, starea generala este profund
alterata, insotita de tuse, astenie intensa, polipnee, cianoza, tahicardie si
transpiratii.
Aspectul radiologic arata prezenta a numeroase opacitati
micronodulare, diseminate egal de la varf la baze, in ambii plamani. Exista
mai multe forme:
Forma tifoidica: domina tabloul hipertoxic, cu stare tifica si
splenomegalie;
Forma meningitica: mai frecventa la copilul mic, domina
semnele de meningita;
Forma pulmonara: asfixica, domina dispneea, cianoza, asfixia.
Inaintea aparitiei antibioticelor granulia era intotdeauna mortala.
3) Adenopatia traheo-bronsica
Reprezinta o forma clinica aparte care poate aparea si in absenta
sancrului de inoculare. Cand nu apar complicatii evolueaza tacut, adesea
fiind descoperita radiologic. Cele mai obisnuite complicatii sunt:
Caverna ganglionara;
Fistulele ganglio-bronsice;
Compresiunea organelor din jur.
B. TUBERCULOZA SECUNDARA
2. INVESTIGATII PARACLINICE
Fig. 4
Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara (Fig.4) presupune
recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice a bolilor
respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.
In etapa clinico-radiologica tuberculoza poate mima numeroase
afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspecta urmand ca intr-
o a doua etapa, bacteriologica, sa fie confirmata.
Depistarea poate fi activa, cand suspectul este cautat in masa
populatiei sanatoase sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome
respiratorii si/sau generale, care apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv
tuberculosi.
Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de
certitudine. Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologice
etiologia tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul convergent al
argumentelor radioclinice si epidemiologice. In acest caz se poate formula
un diagnostic de mare probabilitate sau uneori chiar de cvasicertitudine.
Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:
o Tusea, de regula productiva, cu caracter persitent. Daca tusea
dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea
bronhopneumoniilor acute nespecifice tusigene se vindeca) sputa
trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct). Cand este posibil
un examen radiologic preliminar se poate cosolida suspiciunea
clinica. La tusitorii cronici (prin tabagism, supuratii, cancer etc.)
examenul bacteriologic al sputei pentru BK trebuie efectuat
sistematic atunci cand bolnavii se prezinta la medic;
o Hemoptizia, in toate variantele sale, necesita aceeasi atitudine ca si in
cazul simptomului de tuse;
o Durerea toracica poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase,
pneumotoraxul spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile
corticale si la bolnavii cu tuse iritativa intensa;
o Dispneea poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontan,
tuberculozele miliare sau leziunile ftizice foarte extinse;
o Semnele fizice, care cand sunt prezente au caracter localizat si
topografie cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare in
raluri uscate sau umede dupa tuse, submatitate percutorie, respiratie
bronsica);
o Semnele generale, febra sau subfebrilitatea, transpiratii, inapetenta
si/sau pierdere ponderala, astenie sau adinamie sunt sesizate sau nu
de catre bolnav, constituie de foarte multe ori un fond patologic pe
care se grefeaza, cu valoare de semnal, semnele locale trecute in
revista.
Anamneza poate descoperi, uneori, in trecutul bolnavului fie episoade
repetate de tip infectios considerate drept raceli frcvente care ascund de
fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente tuberculoase cu
localizare pulmonara sau extrapulmonara, cunoscute si semnalate de
bolnav ca atare.
La tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evaluarii
cazurilor suspecte.
Tabloul radiologic are drept principale caracteristici topografia
inalta a opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf,
prezenta diseminarilor nodulare, uni sau bilaterale, la care se adauga
asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si uneori
componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate).
Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei
la examenul microscopic si/sau in cultura elimina dubiile diagnostice. Daca
examenul bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane negativ decizia
diagnostica in favoarea sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza
pulmonara revine medicului specialist.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
2.2 EVOLUTIE
2.3 PROGNOSTIC
Modul de administrare
in formele acute: cand BK este prezent in sputa se asociaza
Isoniazida+Rifampicina 500mg/zi;
in formele acute: cand BK nu este prezent in sputa se asociaza
Isoniazida+Streptomicina+Etambutolul;
in formele cronice: se administreaza Isoniazida+Stremptomicina.
CLASIFICARE:
Hemoptiziile minore: se caracterizeaza prin elminiarea de sputa striata cu
sange sau franc sanguinolenta, vascos aderenta de vas (suspiciune de
tuberculoza)
Hemoptiziile mijlocii: pacientul elimina in timpul crizei de tuse intre 100-
300 ml sange aerat, spumos, avand o culoare de rosu viu
Hemoptizia severa si masiva cantitatea de sange eliminat poate fi 500-
1000 ml, iar debutul este brutal, brusc, dramatic
I. CULEGEREA DE DATE
Interviul
Observatia
Etiologie:
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Examenul fizic
Interviu clinic (anamneza): cuprinde datele despre debutul, factorul
determinat sau predispozant
Antecedentele patologice personale cunoscute de pacient ca:
Tuberculoza pulmonara, bronsite acute severe, traumatisme,
bronsite cronice, abces pulmonar, pneumonii, cauze
vasculare etc.
Deficiente de coagulare, antecedente medicamentoase (acid
acetilsalicilic, trombostop)
Investigatii efectuate in ciua precedenta ca de exemplu:
bronhoscopie, punctie trans-toracica
Examinari complementare:
Examenele complementare ce trebuie efectuate in cazul unei
hemoptizii sunt:
Radiografie pulmonara, angiografie pulmonara, tomografie
computerizata toracica
Gazometrie sanguina, hemoleucograma cu numaratoarea
trombocitelor, timp Quick, timp Howell
Determinarea grupei sanguine si Rh-ul pacientului, pentru
eventualitatea transfuziei de sange
Diagnostic diferential:
Sangele eliminat pe gura poate proveni si din alte organe: faringe,
cavitate bucala, esofag, stomac
La examenul cavitatii bucale in cazul stomatoragiilor se pot
constata leziuni bucale ulcerate, afte, iar sangele amestecat cu
saliva este putin aerat si se elimina fara tuse
Hemoragiile faringiene sunt cauzate de leziuni faringiene sau
dilatatii varicoase sangerange la baza limbii si epiglotei
Atunci cand sangele provine de la nivelul rino-faringian se numeste
epistaxis, iar cand provine de la nivelul gingiilor se numeste
gingivoragie
Sangele provenit de la nivelul stomacului, fluid sau in cheaguri,
rosu sau negru, neaerat si posibil amestecat cu resturi alimentare se
numeste hematemeza, zat de cafea.
PROBLEME DE DEPENDENTA
Cooperare ineficienta la nivel individual din cauza nervozitatii
determinata de boala, de schimbarea stilului de viata, anxietatii,
insomniei, posibilelor interventii chirurgicale
Alterarea confortului
Deficit de autoingrijire
Alterarea nutritiei
Perturbarea somnului
Alterarea comunicarii
Boala si cauzele ei
Risc de complicatii
Risc de infectii
STABILIREA OBIECTIVELOR
Prevenirea complicatiilor
V. EVALUAREA INGRIJIRILOR
BIBLIOGRAFIE: