Sunteți pe pagina 1din 39

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII

COALA POSTLICEAL SANITARCAROL DAVILA


TARGU JIU

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU HEMOPTIZIE

COORDONATOR : DR HORTOPAN RAMONA CRISTINA

INDRUMATOR: COSOLAN ELENA

ELEV: STEGA ELENA-NICOLETA

ANUL:III C

2016-2017
MOTTO

MAINE VOI FI CEEA CE AM ALES ASTAZI SA FIU


Argument
Hemoptizia se defineste ca fiind expectoratia cu sange si este un semn
nespecific asociat cu numeroase afectiuni pulmonare care poate sa cuprinda
infectia (ca de exemplu: bronsita acuta, abcesul pulmonar, tuberculoza,
aspergiloza, pneumonia, bronsiectazia).

Cauzele pot fi multiple, insa cele mai frecvente sunt:


tuberculoza pulmonara
cancerul bronsic
dilatatia bronhiilor
chisturile aeriene
stenoza mitrala
infarctul pulmonar
CLASIFICARE:
Hemoptiziile minore: se caracterizeaza prin elminiarea de sputa striata cu
sange sau franc sanguinolenta, vascos aderenta de vas (suspiciune de
tuberculoza)
Hemoptiziile mijlocii: pacientul elimina in timpul crizei de tuse intre 100-
300 ml sange aerat, spumos, avand o culoare de rosu viu
Hemoptizia severa si masiva cantitatea de sange eliminat poate fi 500-
1000 ml, iar debutul este brutal, brusc, dramatic.

Investigatii clinice si paraclinice:

Examenul fizic
Interviu clinic (anamneza): cuprinde datele despre debutul, factorul
determinat sau predispozant
Antecedentele patologice personale cunoscute de pacient ca:
Tuberculoza pulmonara, bronsite acute severe, traumatisme,
bronsite cronice, abces pulmonar, pneumonii, cauze
vasculare etc.
Deficiente de coagulare, antecedente medicamentoase (acid
acetilsalicilic, trombostop)
Investigatii efectuate in ciua precedenta ca de exemplu:
bronhoscopie, punctie trans-toracica
.3 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Fig. 1

Aparatul respirator (Fig. 1) este format din totalitatea organelor care


contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul
extern. In plus, prin partea superioara a cavitatii nazale, la nivelul
mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al
aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare, realizeaza fonatia.
Aparatul respirator este alcatuit din:
Cailerespiratorii organecare au rol in vehiculareaaerului;
Cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii
superioare;
Laringele si bronhiile caile respiratorii inferioare;
Plamanii organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze
(oxigen si dioxid de carbon).
Cavitatea nazala este primul segment al cailor respiratorii. Ea este
divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale.
Faringele este un organ cu dubla functie: respiratorie si digestiva.
Laringele este situat in partea anterioara a gatului, sub osul hioid,
proeminand sub piele.
Trahea este un conduct fibro-cartilaginos, intins de la marginea
anterioara a laringelui pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale.
Bronhiile principale sunt doua conducte fibrocartilaginoase. Ele
ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ramificandu-se si
formand astfel arborele bronsic.
Plamanii reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si
sunt situati in cavitatea toracica, deasupra diafragmului. Masa medie a
unui plaman este de 1300g. Structura plamanului este cea a unui glande
tubulo-acinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o
multitudine de saci.
Lobii plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitati de
doua fisuri (scizuri), in timp ce lobii plamanului stang (superior si inferior)
sunt delimitati de o singura fisura. Fiecare lob este alcatuit din segmente
care reprezinta unitatile anatomice, functionale si clinice ale plamanului.
Fiecare segment este format din lobuli unitatile morfofunctionale ale
plamanilor.
Legatura dintre plamani si peretele toracic este realizata prin pleura,
o seroasa dubla, parietala, in contact intim cu peretele toracic, si viscerala
care acopera plamanii mulandu-se pe scizurile interlobare. Intre cele doua
foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa si continand o
cantitate minima de lichid. Datorita pleurei plamanii sunt intim legati de
peretele toracic urmand miscarile acestuia.
Aerul patrunde prin orificiile nazale, trece prin faringe si trahee, care
in dreptul vertebrei T4 se bifurca in cele doua bronhii principale. Locul
unde bronhiile patrund in plaman se numeste hil. Ultimele ramificatii ale
bronhiilor se termina la nivelul acinului, care este un conglomerat de
alveole. In alveole au loc schimburile gazoase.
Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva,
formata din arterele bronsice si o retea functionala care provine din
arterele pulmonare. La nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare
capilarele pulmonare au loc schimburile gazoase. Reteaua capilara are o
suprafata de 120-150m permitand ca prin plaman sa treaca in fiecare
minut 6-7l sange. In conditii de repaus nu functioneaza toate capilarele,
care devin insa active in conditii de suprasolicitare (efort, procese
patologice). Aceasta este rezerva functionala a plamanului.
Respiratia este functia care asigura eliminarea dioxidului de carbon
si aportul de oxigen catre celulele organismului. Aceasta functie cuprinde
trei timpi: pulmonar, sanguin si tisular.
1. Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor
gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare oxigenul trece din
aerul alveolar in sange, iar dioxidul de carbon in sens invers.
2. Timpul sanguin realizeaza transportul gazelor intre plaman si
tesuturi, care consuma oxigenul si elimina dioxidul de carbon.
3. Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase
respiratia interna. La nivelul tesuturilor oxigenul patrunde in
celule iar dioxidul de carbon produsul rezidual al catabolismului,
este eliminat.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care
reprezinta etape ale respiratiei pulmonare: ventilatia, difuziunea si
circulatia.
Ventilatia este o succesiune de miscari alternative de inspiratie si
expiratie care reprezinta deplasarea unor volume de aer. In timpul
inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat in oxigen
si practic aproape lipsit de dioxid de carbon, iar in timpul expiratiei se
elimina aerul pulmonar sarac in oxigen si bogat in dioxid de carbon.
Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar,
care sufera influenta dioxidului de carbon din sange, dar si influenta
scoartei cerebrale.
Inspiratia reprezinta patrunderea aerului in plamani - se realizeaza
prin marirea diametrelor cavitatii toracice datorita interventiei muschilor
respiratori. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum
de aer de aproximativ 500ml. Acelasi volum de aer paraseste plamanul prin
expiratie. Acesta este aerul respirator curent. Pentru fiecare individ
ventilatia poate creste pana la o anumita limita, numita ventilatie maxima,
ce depinde de capacitatea vitala si de frecventa optima.
Capacitatea vitala este volumul de aer care poate fi expulzat din
plamani in cursul unei expiratii fortate, care urmeaza unei inspiratii de
asemenea fortata. Valoarea normala este de 3-5l, dar poate varia in
circumstantele fiziologice si mai ales patologice. In componenta sa intra:
- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de
carbon, de o parte, si de alta a membranei alveolo-capilare, deci dintre
alveole si capilare;
- structura membranei alveolo-capilare si procesele patologice care
ingroasa membrana, ingreuneaza trecerea libera a gazelor;
- suprafata activa a membranei alvelo-capilare, care poate varia in
limite mari (20-200m).
Circulatia pulmonara debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul
circulatiei generale, dar presiunile si rezistentele din areterele pulmonare
sunt mult mai mici. Aceasta caracteristica, esentiala pentru respiratie, tine
de marea distensibilitate si capacitate a circulatiei pulmonare. Datorita
acestor proprietati, circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit
fara modificari de presiune, fenomene care nu se intampla in circulatia
generala.

1.4 VASCULARIZATIA SI INERVATIA PLAMANULUI

Fig. 2

Vascularizatia plamanului (Fig.2) cuprinde vase functionale si vase


nutritive. Vasele functionale sunt reprezentate de totalitatea arterelor si
venelor care alcatuiesc mica circulatie. Mica circulatie incepe cu artera
pulmonara, care ia nastere din ventricolul drept, si se termina cu venele
pulmonare, care se varsa in atriul stang. Vasele functionale transporta
sangele venos incarcat cu dioxid de carbon de la inima dreapta la alveolele
pulmonare. Aici are loc schimbul de gaze.
Nervii plamanului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si
parasimpatic. Ei formeaza doua plexuri nervoase:
Plexul pulmonar anterior, situat inaintea bronhiei principale
Plexul pulmonar posterior, situat inapoia bronhiei principale
Fibrele nervoase parasimpatice provin din nervul vag, iar cele simpatice
din ganglionii simpatici toracali. Ele inerveaza bronhiile, vasele sanguine,
acinii pulmonari si pleura. Rolul pleurei este de a asigura alunecarea
plamanilor pe peretii cavitatilor in care se gasesc in timpul miscarilor
respiratorii.
1.5 CLASIFICAREA TUBERCULOZEI

Elaborate in prima jumatate a acestui secol, clasificarile stadiale ale


tuberculozei au caracter dominant patogenic, urmand sa stabileasca
legatura dintre formele bolii si mecanismul aparitiei lor.
Calsificarile analitice vizeaza separat una din modalitatile radiologice
prin care procesul morbid devine perceptibil medicului, in tipm ce cele
sintetice combina mai multe criterii analitice in tentativa de a selecta
trasaturile esentiale ale bolii si de a le grupa intr-un ansamblu coerent.
Din schema tristadiala propusa de Ranke (1916-1926) s-a retinut
principiul original al evolutiei clinice a tuberculozei (in parte analoga celei
a sifisului). El postuleaza existenta unui stadiu primar caracterizat prin
constituirea complexului primar si aparitia alergiei (virajului tuberculinic),
carora le urmeaza o bacteriemie in care, pe fodul hipersensibilitatii intense
a tesuturilor la antigenii bacilari, boala tinde sa se generalizeze prin
extensie locala si metastaze hematogene la distanta.
Stadiul secundar apare la adult si reprezinta o ftizie izolata de organ
cu sediul electiv pulmonar, caracterizat din punct de vedere imunologic
prin predominanta imunitatii. Acest stadiu distruge progresiv plamanii
prin extensie bronhogena cu alura cronica.
De cele mai multe ori toate stadiile raman latente, ca simple tendinte
reactionale potentiale.
Clasificarea internationala OMS obiectivul prin introducerea
acestei clasificari, oficial adaptate si in tara noastra, a fost standardizarea si
codificarea raportarii cauzelor de imbolnavire si deces pentru a face
posibila compararea datelor statistice pe plan international.
1.6 ETIOLOGIE

Fig. 3

Agentul etiologic al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis (Fig.


3), care alaturi de Mycobacterium bovis si Mycobacterium atipici face parte
din genul Mycobacterium, familia Mycobacteriaceae. Micobacteriile se
disting de alte microorganisme prin bogatia in lipide de suprafata; datorita
acestora coloratia in vitro a BK nu se poate reliza dacat cu ajutorul caldurii
sau al unui mordant. Dupa ce au fost insa colorate, micobacteriile nu pot fi
decolorate prin adaugare de acid-alcool. Aceasta particularitate specifica a
micobacteriilor este definita ca acido-alcoolo-rezistenta (BAAR).
Micobacteriile mai au si urmatoarele trasaturi:
Crestere latenta;
Aerobioza obligatorie;
Raspuns tisular granulomatos.
Bacilii tuberculosi contin mai multe substante imunoreactive, de
exemplu: lipidele de suprafata si componentele hidrosolubile de
peptidoglyconi din peretele celular au efecte importante in actiunea
primara a bacililor asupra macrofagelor gazdei. Dupa ce a fost incorporat
in macrofag Mycobacterim tuberculosis supravietuieste in mediu
intracelular, iar aceasta este facilitata de lipidele din peretele bacilului care
inhiba sau blocheaza fuziunea dintre phagosonei si lysosom.
Micobacteriile contin o gama larga de antigeni proteici si
polizaharidici, unii probabili specifici, iar altii doar epitopi larg distribuiti
la membrii genului Mycobacterium.

Micobacterii patogene si conditionat patogene (oportuniste)

TUBERCULOZA MICOBACTERIOZE
Mycrobacterium tuberculosis M. Kansasii
(inclusiv variantele asiatica, africana MAIS - complex
1 si africana 2) - M. Avium
- M. Intracelulare
M. Malmoens
M. Xenopi

1.7 MORFOPATOLOGIE

Se disting in TBC doua tipuri de leziuni: exudative si productive, care


pot aparea izolate sau asociate.
Leziunile exudative se caracterizeaza la inceput printr-o reactie
inflamatorie banala a alveolelor. Aceste leziuni pot disparea sau se pot
cazeifica. Cazeificarea este o necroza particulara provocata de bacilul
Koch, care transforma tesuturile intr-o substanta cenusiu-galbuie,
semanand cu branza, de unde-i vine si numele. Cazeificarea poate interesa
atat leziunile exudative, cat si pe cele productive. Deci cazeificarea este un
proces morfopatologic caracteristic tuberculozei iar prezenta sa semnaleaza
instalarea starii de hipersensibilitate intarziata. Magnitudinea procesului
de cazeificare este in relatie directa cu abundenta populatiei de BK, cu
extinderea leziunilor exudative premergatoare si cu intensitatea
fenomenelor de hipersensibilitate intarziata.
Evolutia leziunilor cazeoase este variabila; cazeomul poate ramane in
stare solida, eventual bine localizat si inchistat. Alt mod de evolutie este
resorbtia importanta si fibrozarea prin degenerescenta hialina, cu
constituirea unei cicatrici fibroase. Uneori leziunile cazeoase care se
fibrizeaza se impregneaza cu saruri, calcare, fenomen relativ frecvent in
leziunile primare. Mai rar cazeumul se ramoleste si se lichefiaza,
transformare asociata cu o intensa multiplicare a BK. Cazeumul lichefiat
este drenat printr-o bronsie, fiind eliminat la exterior prin expectoratie, iar
partial este raspandit in alte teritorii pulmonare pana atunci indeme. In
locul cazeumului evacuat se constituie o cavitate parenchimatoasa
neoformata, iar la nivelul zonei interne necrotice a acesteia multiplicarea
BK capata noi aspecte, ducand la cronicizarea cavitatii. O forma
particulara de evolutie a cavitatii tuberculoase numita vindecare
deschisa histopatologica si bacteriologica.
Leziunea productiva este tuberculul sau foliculul tuberculos. Acesta
este alcatuit dintr-o celula giganta, cu numerosi nuclei, avand asezate in
straturi periferice celule numite epiteliode si celule numite limfoide.
Macroscopic leziunile productive se prezinta fie sub forma unor
focare mici, constituind granulia miliara, fie sub forma de tuberculi miliari.
O forma particulara este tuberculomul o formatiune rotunda si bine
delimitata, cu diametrul de 1-4cm, care rezulta din unirea mai multor
focare nodulare mici.
Formele exudative sau productive pot disparea complet. Leziunile
tuberculoase noi de tuberculoza primara se insotesc uneori de
modificari tisulare nespecifice, care reprezinta expresia perifocala a
hipersensibilitatii si au substrat reactiv alergic.

1.8 SIMPTOMATOLOGIE

Manifestarile clinice ale tuberculozei sunt foarte variabile si depind de


sediul sau sediile leziunilor, de eficienta mecanismelor de aparare ale gazdei
fata de agresiunea tuberculoasa si de prezenta sau absenta unor boli
asociate.
Manifetarile clinice se pot imparti in doua categorii majore:
1) Generale sau sistemice determinate de infectia in sine;
2) Locale sau functionale determinate de alterarile morfo-
functionale survenite in organele sau sistemele afectate.
Simptomele generale:
Cel mai frecvent sunt intalnite ascensiunile termice febrile sau
subfebrile, mai ales vesperale;
Tendinta pronuntata la transpiratii, mai ales nocturne;
Diminuarea apetitului;
Scaderea in greutate (uneori marcata);
Astenie fizica marcata;
Paloare;
Stare de apatie.
Simptome functionale:
Tuse, initial neproductiva, apoi cu expectoratie mucopurulenta
redusa;
Uneori debutul este aparent acut cu hemoptizie;
Uneori durere toracica de tip pleural (inflamatia parenchimului
periferic subpleural) si in general rar in formele mai putin extinse de
boala;
Dispnee dispneea prezenta la bolnavul suspect de tuberculoza
trebuie sa atraga atentia si asupra eventualitatii asocierii sau
suprapunerii procesului tuberculos pe o afectiune preexistenta
pulmonara sau extrapulmonara, mai ales cardiovasculara.
In general primele simptome care apar sunt cele generale care preced cu
3-4 saptamani acuzele functionale respiratorii. Dar este posibil ca primul
simptom sa fie tusea, eventual foarte suparatoare, o durere toracica
persistenta sau dispneea care apare la eforturi foarte mici.
Semnele fizice sunt inconstante si nu au un aport diagnostic prea
mare; mai frecvente sunt ralurile subcrepitante sau crepitante, perceptibile
mai ales postero-superior, in spatiile interscapulo-vertebrale.
Simptomatologia clinica se poate instala si insidios, pe perioade de
mai multe saptamani in care intensitatea acuzelor creste progresiv.
Uneori poate surveni tabloul clinic al unei suferinte acute sau subacute
care poate sugera pneumonie, pleurezie sau viroza (ceva mai rar).
In stare de aparenta sanatate, poate surveni o hemoptizie mica sau
medie care alarmeaza bolnavul si familia, impunand de regula solicitarea
unei examinari medicale de urgenta.
Aproape 10% din cazurile de tuberculoza pulmonara activa nu au
nici un fel de acuze clinice si sunt decoperite radiografic ocazional sau la
controalele periodice obligatorii (angajare, casatorie, permis de conducere
etc).

1.9 FORME CLINICE


A. TUBERCULOZA PRIMARA

Tuberculoza primara este prima etapa in evolutia tuberculozei.


Infectia este intotdeauna exogena.
Reprezinta marea majoritate (85-95%) din formele de primoinfectie
si este caracterizata prin debut si evolutie asimptomatica, acuta sau
subacuta.
Alergia la tuberculina este prezenta, leziunea initiala o constitue
complexul primar, iar leziunile caracteristice sunt: adenopatia, inflamatiile
perifocale si leziunile cazeoase exudative. Diseminarile se produc pe cale
limfatica si mai ales hematogena, in plaman, meninge, oase, seroase, aparat
uro-genital. Pleurezia apare rar.
Diagnosticul se bazeaza pe surprinderea unui viraj tuberculinic sau
se stabileste retrospectiv prin simpla prezenta a intradermoreactiei pozitive
la tuberculina, de dimensiuni semnificative, in absenta unei vaccinari BCG
recente.

1) Primoinfectia tuberculoasa
Primoinfectia tuberculoasa este ansamblul manifestarilor clinice,
umorale si anatomice ale unui organism, care sufera pentru prima data
contactul cu bacilul tuberculos.
BK patrunde aproape intotdeauna pe cale aeriana, fapt pentru care
leziunile apar in marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia se
caracterizeaza anatomic prin sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia
hilara satelita, constituind impreuna complexul primar.
Perioada de timp de la patrunderea BK-ului in organism si pana la
aparitia modificarilor umorale, anatomice si clinice variaza de la cateva zile
la 3-4 luni, in functie de masivitatea infectiei, virulentei germenilor si de
rezistenta organismului.
Sancrul de inoculare este un proces mixt, exudativ si productiv. Pe cai
limfatice infectia se propaga in ganglionii hilari unde constitue al doilea
element al complexului primar: adenopatia satelita.
Aspectul primar are dimensiuni intre 1-2 mm pana la 2-3 cm si este
situat de regula subpleural, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral.
Sancrul de inoculare este situat la periferia plamanului, mai frecvent
in dreapta, aparand sub forma unei imagini fara contur net, de dimensiuni
variabile. Cicatrizat sau calcifiat poate persista ca un nodul dens, de
dimensiuni variabile.
Adenopatia satelita este mult mai adesea vizibila si se prezinta sub
forma unor opacefieri ovalare, unice sau multiple, bine delimitate, situate
in regiunea hilului.
Primoinfectia manifesta prezinta, pe langa semnele umorale si semne
radiologice (complexul primar) si manifestari clinice care constau in semne
de impregnare bacilara si semne de bronsita difuza. Evolutia si
prognosticul sunt benigne, leziunile cicatrizandu-se.
Primoinfectia insotita de manifestari alergice, dintre care cea mai
obisnuita este eritemul nodos. Acest este un infiltrat relativ dur, la inceput
rosiatic, apoi violaceu, dureros spontan si la presiune, localizat pe fata
anterioara a gambelor, disparand cam in 10 zile.

Complicatii:
Complicatii congestive, numite epituberculoze: sunt focare
congestive pneumonice, dezvoltate in jurul sancrului de inoculare, aparand
in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei si se datoreaza
manifestarilor hiperegice in care alergia devine patologica, depasind limita
unei reactii de apasare. Tabloul clinc se caracterizeaza prin febra 38-39C,
uneori dispnee, stare generala mai alterata. Examenul radiologic
evidentiaza opacitati omogene intinse. Evolutia este favorabila in decurs de
cateva saptamani.
Perforatii ganglio-bronsice: pot provoca obstructii bronsice, iritatie
bronsica (tuse, expectoratie, hemoptizii), stari febrile, caverne ganglionare
etc.
Pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase: sunt tuberculoze
pulmonare acute, adesea mortale, caracterizate prin leziuni pulmonare
intinse, la inceput exudative, apoi cazeoase. Apar in lunile care urmeaza
primoinfectiei, in special la copii mici, lipsiti derezistenta, dar uneori si la
adultii cu rezistenta scazuta. Debutul este precedat de smne de
impregnarebacilara. Starea generala este alterata, febra ridicata si
neregulata. Transpiratiile nocturne, tusea si expectoratia, hemoptizia,
dispneea intensa, opacitatile intense si difuze completeaza tabloul clinic.
Prognosticul este rezervat.
Caverne primare: apar prin ulcerarea sancrului de inoculare sau a
unei forme evolutive.
Diseminari hematogene: pot merge de la formele discrete constituite
din insamantari micronodulare ale varfurilor plamanilor, pana la tabloul
dramatic al tubrculozei miliare.

2) Tuberculoza miliara
Tuberculoza miliara sau granulia este o tuberculoza acuta, caracterizata
printr-o diseminare pe cale sanguina a BK in plamani si in aproape toate
organele. Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei, de obicei la
copii si tineri.
Se caracterizeaza prin noduli miliari egali dispersati in ambii plamani si
in alte organe. Ca factori declansatori se pot intalni: surmenajul,
subalimentatia, expuneri prelungite la soare, corticoterapia etc.
Debutul este mai rar brusc, de obicei este progresiv, cu: astenie,
inapetenta, scadere in greutate, febra. In perioada de stare febra este
ridicata 39-40C, neregulata, oscilanta, starea generala este profund
alterata, insotita de tuse, astenie intensa, polipnee, cianoza, tahicardie si
transpiratii.
Aspectul radiologic arata prezenta a numeroase opacitati
micronodulare, diseminate egal de la varf la baze, in ambii plamani. Exista
mai multe forme:
Forma tifoidica: domina tabloul hipertoxic, cu stare tifica si
splenomegalie;
Forma meningitica: mai frecventa la copilul mic, domina
semnele de meningita;
Forma pulmonara: asfixica, domina dispneea, cianoza, asfixia.
Inaintea aparitiei antibioticelor granulia era intotdeauna mortala.

3) Adenopatia traheo-bronsica
Reprezinta o forma clinica aparte care poate aparea si in absenta
sancrului de inoculare. Cand nu apar complicatii evolueaza tacut, adesea
fiind descoperita radiologic. Cele mai obisnuite complicatii sunt:
Caverna ganglionara;
Fistulele ganglio-bronsice;
Compresiunea organelor din jur.

B. TUBERCULOZA SECUNDARA

Tuberculoza secundara sau ftizia este o tuberculoza de suprainfectie


care debuteaza prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce.
Leziunea caracteristica este caverna, a carei evolutie este cronica.
Diseminarile sunt de obicei bronhogene, se insotesc de pleurezie, iar
prognosticul este rezervat.
Boala apare de obicei la adult si debutaza frecvent printr-un infiltrat in
lobul superior numit infiltrat precoce. Se datoreaza fie reinfectiei endogene,
prin scaderea rezistentei organismului in conditii precare de mediu, sau
dupa boli anergizante care redeschid focarele ganglionare ale complexului
primar, fie reinfectiei exogene in care BK provin dintr-o suprainfectie pe
cale aeriana.
Debutul poate fi asimptomatic sau insidios, cu fenomene de impregnare
bacilara: inapetenta, pierdere ponderala, astenie fizica si psihica precoce si
constanta, amenoree, subfebrilitate, transpiratii nocturne. Alteori debutul
poate fi acut, brusc, realizand diferite aspecte: pneumonic, pseudogripal,
hemoptoic, pleuretic.
In perioada de stare un caracter particular il prezinta febra, la inceput
discreta, iar mai tarziu ridicata, depasind 39C. Tusea, care la inceput este
uscata si apare in accese, constitue simptomul fundamental. Uneori se
insoteste de varsaturi. Expectoratia este redusa in fazele de remisiune si
ambundenta in perioadele active (de obicei muco-purulenta, verzuie, cu
miros fad). Dispneea exista destul de des, depinzand de intinderea
leziunilor. Hemoptizia este un simptom frecvent si poate fi:
- minimala: in faza de debut a bolii;
- mijlocie (pana la 1l): tine cateva zile sau saptamani;
- fulgeratoare: provocand moartea bolnavului in cateva minute prin
asfixie sau soc.
Semnele fizice sunt foarte variate dar necaracteristice. Pentru
precizarea diagnosticului examenul radiologic este indispensabil. Aspectele
obisnuite sunt:
Infiltrate, sub forma de opacitati rotunde sau ovalare situate, de
obicei subclavicular;
Opacitati omogene lobare sau segmentare;
Opacitati nodulare;
Opacitati liniare;
Imagini cavitare.
Formele clinice de tuberculoza secundara (se precizeaza cu ajutorul
examenului radiologic) sunt:
Tuberculoza infiltrativa este forma obisnuita prin care
apare tuberculoza adultului. Debutul poate fi insidios sau acut.
Imaginea radiologica caracteristica este un infiltrat (o opacitate
rotund-ovalara) bine delimitat sau cu marginile estompate. Evolueaza
spontan spre cazeificare si excavare.
Tuberculoza fibrocazeoasa cavitara constitue forma
comuna a tuberculozei adultului. Leziunea caracteristica este caverna
care coexista cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni bronsice, zone
de atelectazie, emfizem, dilatatii bronsice etc. Boala evolueaza in
puseuri, care alterneaza cu perioade de remisiune. Complicatiile sunt
frecvente. Diseminarile bronhogene constituie modul obisnuit de
extindere a leziunilor.
Tuberculoza fibroasa se caracterizeaza prin proeminenta
elementelor fibroase care variaza de la cateva elemente discrete pana
la fibrozarea unui plaman intreg (fibrotorax). Boala evolueaza lent si
relativ benign. Evolutia este de lunga durata, formele grave ducand la
cordul pulmonar cronic.
Alte forme clinice sunt:
Tuberculoza bronsica;
Pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa.
Forme clinice particulare:
Adenopatia traheo-bronsica, constanta, masiva si frecvent grefata de
complicatii severe la copilul mic, tinde sa se diminueze pe masura
avansarii in varsta ajungand la adult pana la estompare sau chiar
absenta.
Diseminarea hematogena precoce se manifesta cu o frecventa
nemaiintalnita la copil, sub forma pleureziei serofibrinoase acute a
marii cavitati pleurale asociata sau nu cu insamantari minimale, dar
cu potential ftiziogen redutabil, in regiunea apico-subapicala a
plamanilor.
Pleurezia sero-fibrinoasa a adultului reprezinta de cele mai multe ori
expresia unei primoinfectii produse in trecutul apropiat. La tineri
(15-30 ani) se inregistreaza incidenta maxima a pleureziilor, incidenta
ce scade apoi lent la grupele de varste mai mari. Principalele
manifestari ale pleureziei sunt: durerea toracica, febra, tusea si
dispneea. Examenul obiectiv evidentiaza sindromul lichidian tipic sau
incomplet, in functie de volumul si topografia exudatului. Radiologic
revarsatele de volum mediu opacifica baza hemitoracelui stergand
conturul diafragmatic. Examenul cu cel mai mare randament
diagnostic este punctia-biopsie a pleurei parietale efectuata cat mai
aproape de debutul bolii. In fragmentele tisulare recoltate se
evidentiaza formatiuni granulomatoase specifice in 60-80% din
cazuri, bacili acido-alveolo-rezistenti in 20-30% din cazuri si bacili
cultivabili in 30-50% din cazuri. Evolutia spontana a pleureziei
serofibrinoase tuberculoase este de regula regresiva, spre vindecare
in 6-8 saptamani.

2. INVESTIGATII PARACLINICE

1. EXAMENUL RADIOLOGIC (obigatoriu) arata un infiltrat sub


forma de opacitate rotunda sau ovalara, situata de obicei
subclavicular, opacitati omogene sau segmentare, opacitati
nodulare, opacitati liniare si imagini cavitare.
2. EXAMENUL SANGUIN evidentiaza:
- viteza de sedimentare este accelerata (in tuberculozele active), dar o
viteza normala de sedimentare nu exclude existenta unei tuberculoze in
evolutie;
- hemoleucograma arata hiperleucocitoza.
3. EXAMINAREA BACTERIOLOGICA se face in doua moduri:
a) Examenul microscopic direct al frotiului de sputa colorat Zeihl-
Neelsen, care este pozitiv atunci cand fragmentul de sputa contine
3.000-5.000 bacili/ml;
b) Examenul prin culturi dupa insamantarea produsului patologic pe
mediu solid Lwenstein-Jensen, in aerobioza, la termostat 37C, 6-8
saptamani cand la suprafata mediului se dezvolta colonii
caracteristice de bacili tuberculosi, chiar si in cazul unor produse cu
continut mai sarac de germeni.
Examenul microscopic direct este cel mai accesibil si are avantajul
major ca rezultatul se obtine rapid, dupa cateva ore, permitand
identificarea bolnavilor cu grad mare de infectivitate. Are insa
dezavantajul ca acido-alcoolo-rezistenta pe care se bazeaza coloratia Zeihl-
Neelsen nu este caracteristica numai bacililor tuberculosi patogeni ci
micobacteriilor nepatogene (netuberculoase). Atestarea definitiva se obtine
prin culturi dupa aspectul coloniilor si prin teste biochimice de tipizare.

2.1 DIAGNOSTIC POZITIV

Fig. 4
Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara (Fig.4) presupune
recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice a bolilor
respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.
In etapa clinico-radiologica tuberculoza poate mima numeroase
afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspecta urmand ca intr-
o a doua etapa, bacteriologica, sa fie confirmata.
Depistarea poate fi activa, cand suspectul este cautat in masa
populatiei sanatoase sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome
respiratorii si/sau generale, care apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv
tuberculosi.
Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de
certitudine. Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologice
etiologia tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul convergent al
argumentelor radioclinice si epidemiologice. In acest caz se poate formula
un diagnostic de mare probabilitate sau uneori chiar de cvasicertitudine.
Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:
o Tusea, de regula productiva, cu caracter persitent. Daca tusea
dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea
bronhopneumoniilor acute nespecifice tusigene se vindeca) sputa
trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct). Cand este posibil
un examen radiologic preliminar se poate cosolida suspiciunea
clinica. La tusitorii cronici (prin tabagism, supuratii, cancer etc.)
examenul bacteriologic al sputei pentru BK trebuie efectuat
sistematic atunci cand bolnavii se prezinta la medic;
o Hemoptizia, in toate variantele sale, necesita aceeasi atitudine ca si in
cazul simptomului de tuse;
o Durerea toracica poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase,
pneumotoraxul spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile
corticale si la bolnavii cu tuse iritativa intensa;
o Dispneea poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontan,
tuberculozele miliare sau leziunile ftizice foarte extinse;
o Semnele fizice, care cand sunt prezente au caracter localizat si
topografie cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare in
raluri uscate sau umede dupa tuse, submatitate percutorie, respiratie
bronsica);
o Semnele generale, febra sau subfebrilitatea, transpiratii, inapetenta
si/sau pierdere ponderala, astenie sau adinamie sunt sesizate sau nu
de catre bolnav, constituie de foarte multe ori un fond patologic pe
care se grefeaza, cu valoare de semnal, semnele locale trecute in
revista.
Anamneza poate descoperi, uneori, in trecutul bolnavului fie episoade
repetate de tip infectios considerate drept raceli frcvente care ascund de
fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente tuberculoase cu
localizare pulmonara sau extrapulmonara, cunoscute si semnalate de
bolnav ca atare.
La tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evaluarii
cazurilor suspecte.
Tabloul radiologic are drept principale caracteristici topografia
inalta a opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf,
prezenta diseminarilor nodulare, uni sau bilaterale, la care se adauga
asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si uneori
componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate).
Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei
la examenul microscopic si/sau in cultura elimina dubiile diagnostice. Daca
examenul bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane negativ decizia
diagnostica in favoarea sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza
pulmonara revine medicului specialist.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential in tuberculoza pulmonara se va face cu


urmatoarele afectiuni:
- Formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta
simuleaza uneori pana la confuzie pneumopatiile acute nespecifice, cu
deosebirea ca acestea din urma reactioneaza prompt la un tratament
antibiotic adecvat sau regreseaza spontan, ajutate sau nu de un simplu
tratament simptomatic.
- Infiltratul rotund tuberculos, cu simptomatologie acuta sau
subacuta poate fi, ocazional, confundat cu infiltratul fugace cu euzinofilie
(sangvina de 10-60% si dinamica, spontan regresiva) sau cu unele forme
atipice ale pneumopatiilor infectioase nespecifice, cu tuberculomul sau cu
neoplaziile benigne sau maligne.
- Infiltratele tuberculoase cu evolutie insidioasa sau asimptomatica
justifica uneori ipoteza unui cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a
unor neoformatii benigne (chist hidatic, tumori congenitale etc), a unui
tuberculom.
Ipoteza diagnosticului alternativ trebuie confirmata sau infirmata
prin investigatii. In practica problemele diagnostice apar numai cand, din
diferite motive, caverna refuza sa-si declare imediat identitatea
tuberculoasa pe plan radiologic. In aceasta situatie vor fi luate in
considerare:
Pneumopatiile microbiene abcedate, cu tablou clinic si de laborator
continand de regula trasaturi evocatoare ale etiologiei
netuberculoase;
Cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care
varsta, aspectul radiologic, antecedentele, manifestarile focarului
primar si evolutia orienteaza tactica diagnostica;
Bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextul
anamnestic (episoade supurative repetate) si raspunsul la
chimioterapie nespecifica usureaza optiunea diagnostica;
Chisturile aeriene congenitale sau dobandite, cu sau fara continut
lichidian (imagine hidro-aerica), ca si chisturile hidatice evacuate, se
inscriu de regula intr-un tablou radio-clinic care face posibila
evitarea erorilor diagnostice;
Alte entitati morbide ca: emfizemul bulbos, distrofia pulmonara
progresiva, infarctul pulmonar excavat, micozele pulmonare
excavate, granulomatoza Wegener etc., cu tablou confundabil cu cel
al tuberculozei, nu apar decat cu totul exceptional in practica de
rutina.

2.2 EVOLUTIE

Evolutia tuberculozei s-a modificat mult sub influenta


tuberculostaticelor moderne.
Dupa introducerea si generalizarea terapiei de scurta durata (6 luni)
cu Isoniazida, Rifampicina si Pirazinamida in faza initiala (primele 2 luni),
apoi cu Hidrazida in faza de continuare (urmatoarele 4 luni), spitalizarea
prelungita nu mai este necesara. La bolnavii la care simptomele clinice se
amelioreaza rapid, au conditii de izolare in camera separata, terapia se
poate continua la domiciliu deja dupa primele doua saptamani de
spitalizare. In conditiile noastre cei mai multi bolnavi necesita spitalizare in
faza de contagiozitate, deci in principiu in primele doua luni. Dupa acest
interval majoritatea cazurilor (aproximativ 80%) se negativeaza la
microscopie (M) si cultura (C). Practic dupa trei luni de terapie proportia
celor negativi ajunge la 92-95%.
La cazurile inca BK pozitive M si/sau C, dupa trei luni, trebuie
suspectata rezistenta germenilor. De altfel in acest interval dispunem de
testul de sensibilitate al tulpinii de BK inainte de inceperea terapiei (daca
releva rezistenta primara, schema terapeutica trebuie reluata si corectata).
La cei pozitivi C dupa primele trei luni se face o noua antibiograma,
indiferent de rezultatul testarii initiale, intrucat s-a putut instala rezistenta
secundara a germenilor. BK pozitiv M mai mult de doua-trei luni de
tratament are semnificatie proasta numai daca si cultura din specimenul
pozitiv microscopic este pozitiva. Pozitivitatea la examenul microscopic
cuplata cu negativitate la cultura are semnificatie relativ buna; este vorba
de bacili tuberculosi morti, deci nu este necesara modificarea schemei
terapeutice.
La sfarsitul celor 6 luni de chimioterapie vindecarea se poate obtine
la 92-95% din cazurile tratate cu chimiosensibilitate initiala si urmare
corecta a terapiei in dozele si ritmul prescrise. Chiar in aceste conditii in
urmatorii 5 ani pot surveni recidive la 2-5% din cazurile vindecate.
Vindecarea cazurilor noi de TB pulmonara bacilifera se obtine doar
la 60-80%, dupa primul an, cu recuperarea a 10-20% in al doilea an,
rezulta o minoritate numeroasa de 10-12% de bolnavi care devin cronici
continuand sa elimine BK, de regula cu polirezistenta la medicamentele
majore. In urmatorii ani se cifreaza la 7-15% din cazuri.

2.3 PROGNOSTIC

Tuberculoza pulmonara este aproape intotdeauna o boala tratabila,


deci in principiu vindecabila, cu conditia ca tratamentul sa nu inceapa prea
tarziu.
Letalitatea (decese datorate tuberculozei in primele 12 luni) este
importanta 8-15% si poate ajunge la 30-60% in cazul bolnavilor cu status
imunitar afectat grav; in cazul TB pulmonare cu bacili polirezistenti
asociata cu HIV-SIDA, letalitatea poate depasi 90% din cazuri.
Dintre factorii de prognostic cu semnificatie proasta cei mai
smnificativi sunt urmatorii:
Prezentarea clinica si radiologica atipica (intarzierea
diagnosticului);
Complianta slaba la terapie;
Coexistenta unor asocieri morbide severe, mai ales la varste de
peste 50 de ani.
La bolnavii cu evolutie favorabila si vindecare in timp se produc
uneori fibroze secundare importante care pot induce o patologie secundara
semnificativa (retractii, bronsiectazii, stenoze bronsice etc.), dominata de
insuficienta respiratorie cronica. De notat ca la bolnavii cu forme limitate
sau moderate de boala vindecarea, de regula, nu se insoteste de aceste
sindroame posttuberculoase.
2.4 TRATAMENT

In Romania se practica pentru tratamentul tuberculozei programul


D.O.T.S., ceea ce presupune un adevarat program de lupta in focarul de
tuberculoza. Pricipiile programului sunt:
1. Izolarea bolnavului pentru intreruperea lantului epidemiologic;
2. Aplicarea tratamentului strict supravegheat atat in faza de
spitalizare cat si ambulatorie;
3. Tratarea pacientului dupa scheme standardizate in functie de
incadrarea lui diagnostica.

I. Tratamentul igieno-dietetic ramane, cu toate rezultatele remarcabile


obtinute prin tuberculostatice, absolut indispensabil pentru terapia
tuberculozei. Cura de repaus, aero-climoterapia, dietoterapia pot fi
considerate inca un tratament de baza in tuberculoza.
- Repausul poate fi prescris fie lasand bolnavul in mediul sau, fie in
spital sau sanatoriu. Cura de sanatoriu ramane insa superioara
pentru ca suprima riscul contaminarii pentru anturaj si obliga
bolnavul la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut cura de
repaus se face astazi in cadrul unui regim mai moderat, alternand cu
un efort dozat, in functie de stadiul bolii si de starea generala a
pacientului.
- Aero-climoterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine
a ramas un element facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect
tonifiant, fizic si psihic, prin aerul curat, ozonat de munte si cadrul
de frumusete naturala.
- Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si vitamine.
Trbuie sa se evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi
datorita pericolului aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si
tutunul trebuie interzise. Un aport de 3.500-4.000 de calorii este
suficient.
- Psihoterapia este un alt element al tratamentului general. Muzica,
filmele, lectura, dialogul bolnavului cu medicul sunt principalele
mijloace.

II. Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia


tuberculozei deoarece majoritatea simptomelor cedeaza rapid la
administrarea tuberculostaticelor. Febra se combate cu aminofenazona
sau fenilbutazona. Tusea seaca, iritativa se combate cu preparate de
codeina (Codenal), cu sedative (Calmtusin) sau cu tinctura de aconit si
beladona (Tusamag).
Tusea cu expectoratie nu va fi combatuta dar se usureaza
expectoratia administrand infuzii expectorante (Sirogal, Sirop expectorant,
Sirop de patlagina).
Inapetenta se trateaza cu tincturi amare, stricnina, preparate de
calciu, Madiol etc.
Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu Bromoval,
Meprobamat, Ciclobarbital sau Clordelazin.
Hemoptizia, care este si simptom si complicatie, se combate prin
repaus total, calmarea bolnavului si a administrarii hemostaticelor (injectii
cu calciu clorat 10%, vitamina K). Pentru calmarea pacientului se pot
administra sedative (Bromoval, Bromosedin). In situatii speciale se vor face
mici transfuzii repetate (200-300ml sange), se vor administra hormoni
corticosuprarenali sau pneumotorax. In caz de pneumotorax spontan se
calmeaza durerea cu codeina sau morfina, se administreaza oxigen si se
evacueaza aerul prin aspiratie continua.
Ca medicatie adjuvanta, in cazuri speciale, se administreaza ACTH
(in perfuzie) sau Superprednol sub protectia tubrculostaticelor si
vitaminoterapiei.

III. Tratamentul etiologic este indispensabil si se face cu tuberculostatice,


care sunt antibiotice si chimioterapice active in tratamentul si
profilaxia tuberculozei. Dupa efectul lor terapeutic se impart in trei
categorii:
- majore: Isoniazida, Rifampicina, Etambutolul;
- minore: Acidul paraaminosalicilic (PAS), Kanamicina, Etionamida,
Pirazinamida, Morfazinamida;
- de rezerva: Cicloserina, Tiocarlidul, Viomicina.
Tuberculostaticele se folosesc in asocieri (cate 2-3) pentru intarzierea
instalarii rezistentei si asigurarea unui tratament activ. In formele acute, in
cazul prezentei BK la examenul direct in sputa, se asociaza Isoniazida cu
Rifampicina (900mg/zi). Cand BK este prezent numai in culturi se asociaza
Isoniazida cu Streptomicina (1g/zi) si Etambutolul. In formele cronice se
administreaza Isoniazida cu Streptomicina.
Isoniazida (H.I.N. Hidrazida acidului isonicotinic) este cel mai
intrebuintat tuberculostatic. Se administreaza de obicei peros (10 mg/Kg
corp/zi) sub forma comprimatelor de 0,05 g sau 0,1 g, dar si intramuscular
sau intravenos (fiole de 10 ml), insa niciodata intrarahidian (foarte iritant).
Patrunde bine in LCR in formele cazeoase si in ganglioni, este
becteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la Isoniazida apare
repede, de aceea trebuie asociata cu alte tuberculostatice. Toleranta este
buna, dar uneori pot aparea: inapetenta, varsaturi, constipatie, icter,
convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie/somnolenta, fenomene alergice.
Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si
extrapulmonara. Este contraindicata in psihoze, insuficienta hepatica sau
renala.
Streptomicina (S) se administreaza de preferat sub forma de
Strepancil, in doze de 1-2 g/zi in doua prize.
Rifampicina (R) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza
de obicei peros, in doze de 0,6-0,9 g/zi (capsule de 0,15 si 0,3 g). Rezistenta
se instaleaza repede. Toleranta este buna dar ca reactii adverse pot aparea:
tulburari digestive, icter, reactii alergice si leucopenie. Este indicata in
tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmonare (acute si cronice).
Etambutolul (E) este tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenta apare
treptat. Ca reactii adverse se intalnesc: nevrite optice si periferice,
tulburari digestive si hepatice. Se administreaza in doze de 25-40 mg/kg
corp/zi.
Pirazinamida (Z) are actiune bactericida asupra germenilor
intracelulari si actiune mai slaba asupra germenilor dormanti. Se
administreaza peros in doze de 15-30 mg/kg corp/zi (maxim 2 g) la terapie
zilnica si 40-50 mg/kg corp la terapie 2/7 sau 3/7.
Cicloserina (CS) este un antibiotic folosit rar in terapia de reluare.
Administrarea se face peros 0,75-1 g/zi.

Modul de administrare
in formele acute: cand BK este prezent in sputa se asociaza
Isoniazida+Rifampicina 500mg/zi;
in formele acute: cand BK nu este prezent in sputa se asociaza
Isoniazida+Streptomicina+Etambutolul;
in formele cronice: se administreaza Isoniazida+Stremptomicina.

Tratamentul se incepe obligatoriu in spital datorita contagiozitatii si


se face dupa un program national in care normele sunt stabilite de
Ministerul Sanatatii. Exista doua regimuri terapeutice pentru cazurile noi:
1. Un regim instituit la cei cu BK pozitiv sau la cei cu BK negativ, dar
cu imagine radiologica de caverna. Cuprinde urmatoarele
tuberculostatice: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida si
Streptomicina timp de 3 luni, apoi inca 3 luni cu Rifampicina si
Hidrazida 2 zile din 7.
2. Un regim care se adreseaza bolnavilor cu BK negativ, dar cu
pleurezii serofibrinoase tuberculoase, la bolnavii pancibacilari.
Cuprinde urmatoarele tuberculostatice: Rifampicina, Pirazinamida,
Hidrazida timp de 2 luni, apoi inca 4 luni cu Rifampicina si
Hidrazida.
Dupa tratamentul administrat in spital se va face ambulatoriu in
sistem de tratament strict supravegheat (T.S.S.) prin dispensarul T.B.C.

Ca metoda istorica de tratament putem aminti colapsoterapia


medicala. Aceasta urmareste punerea in repaus a plamanului bolnav prin
colabarea sa spre hil suprimand astfel traumatismul respirator si
favorizand procesul de cicatrizare. Se realizeaza prin:
Pneumotorax artificial, care consta in introducerea unei cantitati de
aer in cavitatea pleurala prin punctionare, de obicei in spatiul III-IV
intercostal. Aceasta metoda se foloseste rar.
Pneumoperitoneu, care consta in introducerea unei cantitati de aer in
cavitatea peritoneala. Se practica in leziunile situate la baza
plamanilor si pentru combaterea unor hemoptizii.

Tratamentul chirurgical se aplica doar daca tratamentul etiologic a


esuat. Metodele utilizate sunt:
a) Exereza este metoda de electie care consta in rezectarea:
- unui segment (segmentectomie);
- unui lob (lobectomie);
- unui plaman (pneumonectomie).
b) Toracoplastia este o metoda folosita atunci cand exereza nu este
posibila. Consta in rezectarea unui numar de coaste (3-6), obtinandu-
se colabarea si retractia definitiva a plamanului ceea ce favorizeaza
vindecarea leziunilor.
c) Pneumotoraxul extrapleural consta in introducerea unei cantitati de
aer intre pleura parietala si peretele toracic.
DEFINITIE:

Hemoptizia se defineste ca fiind expectoratia cu sange si este un


semn nespecific asociat cu numeroase afectiuni pulmonare care poate sa
cuprinda infectia (ca de exemplu: bronsita acuta, abcesul pulmonar, tuberculoza,
aspergiloza, pneumonia, bronsiectazia).

De asemenea se asociaza cu neoplasme, afectiuni cardiovasculare


(stenoza mitrala, embolia pulmonara, malformatii vasculare pulmonare), trauma
unor boli autoimune (cum ar fi granulomatoza Wegener, sindromul
Goodpasture, lupus eritematos sistemic) precum si unele medicamente si toxine
(de exemplu: cocaine, anticoagulante, agentii trombolitici, penicilinaminele,
solventii). Deseori, etiologia specifica a hemoptiziei nu este determinata.

Cauzele pot fi multiple, insa cele mai frecvente sunt:


tuberculoza pulmonara
cancerul bronsic
dilatatia bronhiilor
chisturile aeriene
stenoza mitrala
infarctul pulmonar
In tuberculoza pulmonara, hemoptizia poate aparea: la un bolnav care se
ignoreaza, in acest caz se numeste hemoragia de alarma; la un bolnav cunoscut,
in timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat cu tuberculoza fibroasa
sau in unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator.
In cancerul bronsic, hemoptizia este mai putin abundenta, dar frecventa.
In dilatatia bronhiilor si in chisturile aeriene apar spute hemoptoice. In infarctul
pulmonar se intalnesc spute hemoptoice, vascoase, aderente, inchise la culoare.
Celelalte cauze, desi numeroase, sunt rare:
sindroame hemoragice
supuratii pulmonare traheobronsice
tumori benigne
micoze
spirochetoze bronsice
astm
bronsite alergice
pneumoconioze
traumatisme toracice etc.

CLASIFICARE:
Hemoptiziile minore: se caracterizeaza prin elminiarea de sputa striata cu
sange sau franc sanguinolenta, vascos aderenta de vas (suspiciune de
tuberculoza)
Hemoptiziile mijlocii: pacientul elimina in timpul crizei de tuse intre 100-
300 ml sange aerat, spumos, avand o culoare de rosu viu
Hemoptizia severa si masiva cantitatea de sange eliminat poate fi 500-
1000 ml, iar debutul este brutal, brusc, dramatic

I. CULEGEREA DE DATE

este prima etapa a procesului de ingrijire si consta in colectarea, validarea


si organizarea datelor

colectarea datelor incepe cu primul contact al pacientului cu un serviciu


de sanatate si se continua pe toata perioada furnizarii ingrijirilor de
sanatate

scopul: stabilirea unui profil de sanatate al pacientului, profil care va sta


la baza planului de nursing individualizat.

Tipuri de informatii culese


Informatiile culese sunt:
date obiective - observate de asistenta despre pacient

date subiective - expuse de pacient

date continand informatii trecute


date continand informatii actuale

date legate de viata pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul sau de


mediul inconjurator.

Metode de culegere a datelor:

Interviul

Observatia

Consultarea surselor secundare (familia si anturajul


pacientului, membrii echipei de sanatate, dosarul medical >
actual-anterior)

Etiologie:

Cauzele si mecanisemele hemoptiziei sunt multiple si diverse:

Vas de sange spart intr-o zona de tesut distrus, frecvent intalnita in


tuberculoza, supuratii bronhice pulmonare, infarct pulmonar, cangrena
pulmonara, neoplasm pulmonar

Inflamatii acute si cronice ale traheei si bronhiilor, de exemplu traheo-


bronsita hemoragica, bronsita cronica

Crestera presiunii sanguine intr-o afectiune cardiaca

Existenta unui factor mecanic care comprima un vas rezultand staza


sanguina ce determina cresterea presiunii sangelui cu ruperea vasului, ca
in cazul unei tumori expansive, boli parazitare, ex: chist hidatic rupt

Prezenta unui corp strain in bronhii sau trahee


Afectiuni cardio-vasculare ca stenoza mitrala, anevrismul aortic, flebitele

Boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoida, varicela, tifosul


exantematic

Intoxicatii acute cu fosfor sau arsenic

Traumatisme toracice cu fracturi de coaste, rupturi ale pleurei si


parenchimului pulmonar prin glont si arma alba

De mentionat existenta hemoptiziilor in care desi cantitatea de sange


elminata este relativ mica, pacientul decedeaza prin asfixie, deoarece
sangele a invadat tot arborele bronho-alveolar.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

Eliminarea sangelui este brutala, de obicei precedata de prodroame:

Senzatie de caldura retro-sternala, gust sarat usor metalic, sarat,


jena laringiana urmata de tuse, disconfort respirator insotit de stare
anxioasa

Hemoptiziile minore se caracterizeaza prin elminiarea de sputa striata cu


sange sau franc sanguinolenta, vascos aderenta de vas (suspiciune de
tuberculoza)

In hemoptiziile mijlocii pacientul elimina in timpul crizei de tuse intre


100-300 ml sange aerat, spumos, avand o culoare de rosu viu

In cazul hemoragiilor masive cantitatea de sange eliminat poate fi 500-


1000 ml, iar debutul este brutal, brusc, dramatic
Pacientul poate repeta hemoptizia in cursul aceleasi zile sau prezinta
urmatoarele semne si simptome:

Paloarea mucoaselor si tegumentelor, extremitati reci cu transpiratii

Puls tahicardic neregulat, hipotensiune arteriala, dispnee

Stare lipotimica, oboseala accentuata

Hemoptizia severa si masiva din anumite afectiuni ca: tuberculoza


pulmonara sau dilatatia bronsica are caracter fulgerator, fara prodroame
cu eliminare de sange in cantitate mare, pacientul decedand prin asfixie
sau colaps.

Investigatii clinice si paraclinice:

Examenul fizic
Interviu clinic (anamneza): cuprinde datele despre debutul, factorul
determinat sau predispozant
Antecedentele patologice personale cunoscute de pacient ca:
Tuberculoza pulmonara, bronsite acute severe, traumatisme,
bronsite cronice, abces pulmonar, pneumonii, cauze
vasculare etc.
Deficiente de coagulare, antecedente medicamentoase (acid
acetilsalicilic, trombostop)
Investigatii efectuate in ciua precedenta ca de exemplu:
bronhoscopie, punctie trans-toracica
Examinari complementare:
Examenele complementare ce trebuie efectuate in cazul unei
hemoptizii sunt:
Radiografie pulmonara, angiografie pulmonara, tomografie
computerizata toracica
Gazometrie sanguina, hemoleucograma cu numaratoarea
trombocitelor, timp Quick, timp Howell
Determinarea grupei sanguine si Rh-ul pacientului, pentru
eventualitatea transfuziei de sange
Diagnostic diferential:
Sangele eliminat pe gura poate proveni si din alte organe: faringe,
cavitate bucala, esofag, stomac
La examenul cavitatii bucale in cazul stomatoragiilor se pot
constata leziuni bucale ulcerate, afte, iar sangele amestecat cu
saliva este putin aerat si se elimina fara tuse
Hemoragiile faringiene sunt cauzate de leziuni faringiene sau
dilatatii varicoase sangerange la baza limbii si epiglotei
Atunci cand sangele provine de la nivelul rino-faringian se numeste
epistaxis, iar cand provine de la nivelul gingiilor se numeste
gingivoragie
Sangele provenit de la nivelul stomacului, fluid sau in cheaguri,
rosu sau negru, neaerat si posibil amestecat cu resturi alimentare se
numeste hematemeza, zat de cafea.

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

analiza datelor: clasificarea datelor in date de independenta si


dependenta; recunoasterea problemelor si a prioritatilor

interpretarea datelor:a explica originea sau cauza problemei de


dependenta; a defini sursa de dificultate

identificarea problemelor de dependenta: sunt identificate pe baza


manifestarilor clinice semne si simptome- reactiile si comportamentul
acestuia (alterarea, diminuarea, dificultatea, deficit, refuz, incapacitate)

enuntul diagnosticului de nursing: P+E+S


( problema+etiologia+semne)

PROBLEME DE DEPENDENTA
Cooperare ineficienta la nivel individual din cauza nervozitatii
determinata de boala, de schimbarea stilului de viata, anxietatii,
insomniei, posibilelor interventii chirurgicale

Intoleranta (scaderea tolerantei) la activitate, la efort fizic

Alterarea confortului

Alterarea imaginii de sine

Deficit de autoingrijire

Alterarea nutritiei

Perturbarea somnului

Alterarea comunicarii

Deficit de cunostinte in legatura cu:

Boala si cauzele ei

Tratamentul, regimul alimentar si de viata

Cresterea riscului de complicatie

Importanta examenului periodic

Risc de complicatii

Risc de infectii

Risc de alterare a starii generale pana la exitus


III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

STABILIREA OBIECTIVELOR

Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului

Asigurarea conditiilor de mediu favorabile

Inlaturarea cauzelor declansatoare

Diminuarea gradului de neliniste, anxietate

Prevenirea complicatiilor

Diminuarea intensitatii durerii

Supravegherea functiilor vitale

Pacientul sa-si mentina tegumentele curate

Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic

Imbunatatirea si acceptarea imaginii de sine

Educarea pacientului si familiei

Asigurarea nutritiei adecvate

Suport emotional al pacientului si familiei

ALEGEREA INTERVENTIILOR ( cu rol propriu si delegat)


Asigurarea conditiilor de mediu: temperatura, luminozitate,
umiditate, camera aerisita, curate

Aplicarea masurilor de urgenta

Recoltarea sangelui pentru examinari de laborator

Recoltarea urinei pentru examinari fizico-chimice

Masurarea T.A., puls, temperatura, respiratie

Se asigura imbracaminte adecvata si lenjerie de pat curat

Se asigura un mediu de securitate

Asigurarea igienei corporala

Asigurarea repausului la pat

Incurajarea pacientului pentru a-si imbunatatii imaginea de sine

Sfatuieste familia si vizitatorii sa evite discutiile si situatiile


tensionate, vestile neplacute

Masurarea si notarea functiilor vitale si vegetative

Observarea starii generale

Informarea medicului asupra eventualelor modificari survenite in


starea generala a pacientului

Participarea la examinarea medicala a pacientului

Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru anumite investigatii


Recoltarea probelor biologice indicate de medic

Administrarea tratamentului prescris

Echilibrare hidrica si nutritionala

Asigurarea dietei prescrise si verificarea tipului de regim

Asigurarea unui regim adecvat cantitativ si calitativ, daca este


posibil se tine seama de preferintele bolnavului: alimentatia trebuie
sa fie substantiala, bogata in calorii si vitamine

Supravegheaza respectarea regimului alimentar

La indicatia medicului alimentatie artificiala

Pentru educatie pentru sanatate, va realiza:

Informarea pacientului privind modul de producere a


bolii, factorii agravanti si favorizanti

Informarea asupra felului igienic de viata, alimentatie


rationala si necesitatea absoluta a controalelor
hematologice la intervale precise

Instruirea pacientului privind tratamentul medical

Informarea si instruirea membrilor familiei

IV. APLICAREA INTERVENTIILOR

in functie de obiectivele urmarite se aplica interventiile


corespunzatoare
se noteaza tehnicile efectuate

se informeaza medicul asupra eventualelor reactii sau modificari


ale starii generale

necesita implicarea bolnavului, a echipei de ingrijire, a familiei

V. EVALUAREA INGRIJIRILOR

se evalueaza fiecare obiectiv de ingrijire stabilit (specific si


individualizat)

se inregistreaza observatia : a fost atins scopul, in ce masura, de


cate ori/zi, durata)

la nevoie se reorienteaza procesul de ingrijire, se reface palnul de


ingrijire (refolmuland obiectivele si interventiile) si se continua
evaluarea in functie de toate problemele particulare si conform
prescriptiilor medicale

se mentioneaza gradul de eficienta a interventiilor autonome ale


asistentei medicale

BIBLIOGRAFIE:

1.Compendiu de anatomie i fiziologie Gheorghe Mogo i Alexandru


Ianculescu; Editura tiinific (1996)

2.Fiziologie Bernard Seguy; Editura Maloine S.A. Paris (1981)

3.Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri cosrespunzatoare nevoilor


fundamentale Lucreia Titirc; Editura Viaa Romneasc (2001)

4.ndreptar de pediatrie Maria Filon; Editura Medical (1978)

5.Pediatrie Florea Iordchescu; Editura National (1998)

6.Basic embryology and birth defects Keith L. Moore (1983)

7.ngrijirea omului bolnav i al omului sntos Florin Chiru, Letiia


Morariu; Editura Cison (2001)

8.Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului Virginia Henderson (1994)

9.Dicionar Bailliere de nursing (ANR 1999)

10.Tehnica ngrijirii Bolnavului C. Moze Ed. Medical,1999


11.Principii de medicin intern Harisson Ed. 14
12.Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate

bolnavului,Lucreia Titirc 1994