Anexa III

CERERE DE RAMBURSARE POS CCE

1. Cererea de rambursare nr. 1 din data de 15/06/2010

2. Perioada de referin de la 16/12/2009 pana la 15/06/2010

3. Tipul cererii de rambursare

Cerere intermediar X
Cerere final

4. Date despre beneficiar:

Numele beneficiarului: S.C. EXERCITIU

Piatra Neamt, Bd. Dacia, nr.18, bl.A3, sc.A, parter, ap.4, judeul Neam,
Adresa: cod postal 610108

Codul fiscal: RO 9979647

Numele bncii: Trezoreria Municipiului Piatra Neamt

Cod IBAN: RO 56 TREZ 491 509801 X 007436

5. Detalii despre proiecte:

Programul operaional: Creterea Competitivitii Economice

Axa prioritar: Un sistem inovativ i ecoeficient de producie

DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 Investiii

Domeniul major de intervenie: productive i pregtirea pentru competiia pe pia a
ntreprinderilor, n special a IMM

OPERAIUNEA a) Sprijin pentru consolidarea sectorului productiv

Operaiunea: prin investiii tangibile i intangibile

Data de nceput a proiectului: 16/12/2009

Titlu proiect: ACHIZIIE DE ECHIPAMENTE SI CONSTRUIREA UNEI SECTII

PENTRU CRESTEREA COMPETITIVITATII

Numrul contractului de finanare: 2m/173/16.12.2009 (codul SMIS 12718)

6. Cheltuieli eligibile

A) Cheltuieli eligibile realizate n perioada de referin pentru care se solicit rambursarea n aceasta cerere, cu documentele suport
aferente:

Valoarea
cheltuielilor eligibile
Categorii de Factura /Alte documente justificative (acolo unde este
Descriere Extras de solicitate de
cheltuieli cazul) OP
activiti Contract Furnizor cont (nr. beneficiar din TVA
eligibile (nr. /data)
/achiziii /data) prezenta factura1
Data Val. din factur1
Nr. Fr TVA
emiterii Fr TVA TVA2
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
III.1.2 Achizitie
Platform mobil S.C. 28014/
Fact.
III. Imobilizri de lucru la 70/ POLUZZI DPE 1487/ 17.05.2010
corporale nlime montat
Externe 11.05.2010 396.682,00 0,00 30.03.2010 CONSTRUZIONI 13.05.2010 si 1773/
277.677,40 N/A
Nr.19 si 20
pe autoasiu-2 S.R.L. 13.05.2010
buc.
III.1.3 Achizitie
Analizor portabil S.C.
III. Imobilizri Serie ABV1 69/ 98/ 1771/
corporale
de reele electrice
nr.080701
07.05.2010 7.000,00 1.330,00 30.03.2010
ARC BRASOV
11.05.2010 11.05.2010
4.900,00 N/A
trifazate cu S.R.L.
nregistrare-1 buc.
III.1.4 Achizitie
Set traductoare
S.C.
III. Imobilizri mici tip clete Serie ABV1 69/ 97/ 1769/
corporale pentru msurare nr.080643
30.04.2010 2.250,00 427,50 30.03.2010
ARC BRASOV
07.05.2010 07.05.2010
1.575,00 N/A
S.R.L.
n circuitele
secundare-1 set
III.1.5 Achizitie
Locator defecte
S.C.
III. Imobilizri pe trasee de Serie ABV1 69/ 97/ 1769/
corporale cabluri ngropate nr.080644
30.04.2010 21.900,00 4.161,00 30.03.2010
ARC BRASOV
07.05.2010 07.05.2010
15.330,00 N/A
S.R.L.
+ reflectometru-1
set

1
Se calculeaz aplicnd procentul aferent fondurilor publice (respectiv ratele de co-finanare specifice ajutorului de stat) la valoarea din factura fara TVA din coloana (5) aferente categoriilor de cheltuieli
prevzute n coloana 1, de la 1-n
1
Se va introduce valoarea din factura referitoare la categoriile de cheltuieli eligibile enumerate la coloana 1, respectiv fr TVA i TVA aferent
2
TVA-ul poate fi rambursat de la bugetul de stat pentru beneficiarii menionai la art. 9 alin. 3 din OG 29/2007, se calculeaz la cheltuielile eligibile
 IV.3.1 Achizitie
IV. Imobilizri Serie GRIF 68/ S.C. GRIFSERV 82/ 1762/
necorporale
Licenta Autocad
nr.0014215
28.04.2010 29.900,00 5.681,00 30.03.2010 S.R.L. 29.04.2010 29.04.2010
20.930,00 N/A
Arhi.-1 buc.
V. Consultan V.1 Consultanta
S.C.
legat de specifica in Serie A, nr. 3051.1/ 78/ 1750/
proiectul de intocmirea 0014
02.04.2010 33.536,00 6.371,84 17.12.2009
PROFFI BBCONS
13.04.2010 13.04.2010
23.475,20 N/A
S.R.L.
investiii proiectului
V.2 Consultan
pentru
V. Consultan
contractarea de S.C.
legat de Serie A, nr. 3072/ 109/ 1780/
proiectul de
expert in
0016
26.05.2010 6.450,00 1.225,50 30.12.2009
PROFFI BBCONS
26.05.2010 26.05.2010
4.515,00 N/A
managementul si S.R.L.
investiii
implementarea
proiectului
V.3 Consultan
V. Consultan
pentru S.C.
legat de Serie A, nr. 3073/ 108/ 1780/
proiectul de
contractarea de
0017
26.05.2010 12.900,00 2.451,00 30.12.2009
PROFFI BBCONS
26.05.2010 26.05.2010
9.030,00 N/A
expert in S.R.L.
investiii
achizitiile publice
I. Total costuri
eligibile3
N/A N/A N/A 510.618,00 21.647,84 N/A N/A N/A N/A 357.432,60 N/A
II. Venituri nete
din proiect4
N/A N/A N/A 0,00 N/A N/A N/A N/A N/A 0,00 N/A
III. Valoarea
eligibil a Cererii N/A N/A N/A 510.618,00 N/A N/A N/A N/A N/A 357.432,60 N/A
de Rambursare5

- Copiile cu meniunea conform cu originalul sunt ataate ca justificare; documentele originale sunt verificate la faa
locului de OI

3
n linia I, coloana (5) se completeaz suma cheltuielilor eligibile din factura fr TVA, respectiv suma valorilor TVA din factura, pentru categoriile de cheltuieli eligibile 1-n
n linia I, coloana (10) se completeaz suma cheltuielilor eligibile solicitate spre rambursare, respectiv n coloana (11) suma valorilor TVA pentru cheltuielile solicitate spre rambursare
4
n linia II, coloana (5) - total venituri nete generate n perioada de referin aferente cheltuielilor eligibile
n linia II, coloana (10) - se aplic procentul aferent fondurilor publice la valoarea din linia II, coloana (5)
5
III= (I-II), se completeaz n coloanele (5) i (10)
B) Situaia rambursrilor

Total cheltuieli Total Total cheltuieli

Total cheltuieli
Total cheltuieli eligibile acoperite cheltuieli realizate in perioada
eligibile Sold
eligibile din contribuie eligibile de referin pentru
Categorii de cheltuieli eligibile rambursate conform
aprobate prin proprie (buget local, pana la care se solicita
pana la contractului
contract surse private) pana prezenta rambursarea
prezenta cerere
la prezenta cerere cerere
(0) (1) (2) (3) (4)=(2)+(3) (5) (6)=(1)-(4)-(5)
III. Imobilizari corporale 608.020,00 128.349,60 0,00 128.349,60 299.482,40 180.188,00
Miniexcavator (in etapa 2 a proiectului, va fi
163.400,00 0,00 0,00 0,00 0,00 163.400,00
solicitat la CR 2)
Platform mobil de lucru la nlime montat
412.800,00 119.004,60 0,00 119.004,60 277.677,40 16.118,00
pe autoasiu-2 buc.
Analizor portabil de reele electrice trifazate
7.310,00 2.100,00 0,00 2.100,00 4.900,00 310,00
cu nregistrare-1 buc
Set traductoare mici tip clete pentru
2.580,00 675,00 0,00 675,00 1.575,00 330,00
msurare n circuitele secundare-1 set
Locator defecte pe trasee de cabluri
21.930,00 6.570,00 0,00 6.570,00 15.330,00 30,00
ngropate + reflectometru-1 set
IV. Imobilizri necorporale 30.100,00 8.970,00 0,00 8.970,00 20.930,00 200,00
Licenta Autocad Arhi-1 buc. 30.100,00 8.970,00 0,00 8.970,00 20.930,00 200,00
V. Consultan legat de proiectul de
59.336,00 15.865,80 0,00 15.865,80 37.020,20 6.450,00
investiii
Consultanta specifica in intocmirea
33.536,00 10.060,80 0,00 10.060,80 23.475,20 0,00
proiectului
Consultan pentru contractarea de expert in
managementul si implementarea proiectului- 12.900,00 1.935,00 0,00 1.935,00 4.515,00 6.450,00
pt primele 6 luni de implementare
Consultan pentru contractarea de expert in
12.900,00 3.870,00 0,00 3.870,00 9.030,00 0,00
achizitiile publice
I. TOTAL COSTURI ELIGIBILE 697.456,00 153.185,40 0,00 153.185,40 357.432,60 186.838,00
II. VENITURI NETE DIN PROIECT6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
6
Pentru proiecte generatoare de venituri conform definiiei RC 1083/2006 art. 55
 III.TOTAL GENERAL (I-II) 697.456,00 153.185,40 0,00 153.185,40 357.432,60 186.838,00
IV. PRE-FINANARE 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
V. TOTAL CHELTUIELI ELIGIBILE (III-IV)* 697.456,00 153.185,40 0,00 153.185,40 357.432,60 186.838,00

*Aplicabil pentru coloana 5

7. Prin prezenta cerere de rambursare solicit suma de 357.432,60 LEI, reprezentnd cheltuieli eligibile i TVA 7 reprezentnd 0,00
LEI.

Valoarea eligibil a Cererii Prefinanare9 Suma solicitat spre rambursare FEDR Buget de Stat
de Rambursare8 prin prezenta cerere (BS)
(1) (2) (3)=(1)-(2) (4)=(3)*86%FEDR (5)=(3)*14%BS

357.432,60 0,00 357.432,60 307.392,04 50.040,56

7
TVA-ul este rambursabil de la bugetul de stat pentru beneficiarii mentionai la art. 9, alin. 3 din OG 29/20047.
8
Se va trece suma din linia III, col 10 din tabelul 6A
9
Se va trece suma de prefinanare de dedus, conform contractului de finanare (fr aplicarea procentului la valoarea eligibil din Cererea de Rambursare)
8. Declaraie pe proprie rspundere a Beneficiarului:
n calitate de Beneficiar declar urmtoarele:

A) Cererea de Rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efectuate i efectiv pltite;

B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate;
C) Contribuia pentru co-finanare este determinat n conformitate cu prevederile Contractului
de Finanare;
D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale CE i nici prin alte instrumente naionale
de co-finanare dect cele precizate n Contractului de Finanare;
E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil distinct, deci suma cerut corespunde
cu datele din documentele contabile;
F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din
Contractului de Finanare;
G) Regulile privind Ajutorul de Stat, achiziiile publice, protecia mediului i egalitii de anse au
fost respectate;
H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de Finanare i a
contractelor de achiziie public;
I) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei
Naionale;
J) Declar ca prezenta Cerere de Rambursare a fost completata cunoscnd prevederile
articolului 292 din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii.

Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de
instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului.

Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul

fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de Rambursare, este posibil s nu se
plteasc, s fie corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat.

Organizaia Beneficiarului: S.C. EXERCITIU S.R.L.

Nume i Prenume:
Funcia: Reprezentant legal si Manager de Proiect
Data: 24.12.2010
9. Lista Anexe
Nr.crt. Denumire Anexe
1. Raport de progres nr.2
2. Copii certificate conform cu originalul ale documentelor doveditoare ale realizarii
activitatilor din proiect, anexe la raportul de progres pentru fiecare activitate (1-8)
Copie dupa Calendarul activitatilor, anexa la contractul de finantare
3. Documente nsoitoare: (conform contractului de finanare)
Copie dupa Detalierea costurilor proiectului pe fiecare categorie de cheltuiala, anexa la
contractul de finantare

Pentru fiecare achizitie in parte:

Copie dupa factura
Copie dupa NIR/Proces Verbal receptie/Proces Verbal punere in functiune/Proces
Verbal acceptare servicii
Copie dupa contract
Copie dupa OP
Copie dupa extras cont
Copie dupa Nota privind identificarea necesitatii
Copie dupa Nota privind estimarea valorii
Copie dupa Nota privind alegerea procedurii
Copie dupa Documentatia de atribuire
Copie dupa Anunt de intentie ziar local (doar la procedura de Cerere de oferte)
Copie dupa Invitatie de participare
Copie dupa Proces Verbal evaluare oferte
Copie dupa Comunicarea privind rezultatul evaluarii

Copie dupa Lista inregistrarilor contabile aferente proiectului (Registrul Jurnal)

Copie dupa Lista Fiselor de cont aferente proiectului (Carte Mare)
Copie dupa Balanta de Verificare a societatii
Declaraie privind metoda de calcul a amortizrii i valoarea lunar a acesteia, pentru
fiecare mijloc fix
Copie dupa Fisele mijlocului fix
Funcia: Director de proiect Funcia: Reprezentant legal
Nume Prenume: Cristina Atena Cojocaru Nume Prenume: Cristina Atena Cojocaru
Semntura: Semntura:
Data: 24.12.2010 Data: 24.12.2010

A se completa de ctre instituiile oficiale:

Nume / Semntur OF OI Nume / Semntur ef SMFC OI:

Data primirii de ctre OF OI : Data :

Data verificrii: Verificat i aprobat Cererea de Rambursare n
Observaii : sum de:______________LEI
Data :

AUTORITATEA DE MANAGEMENT

Bun de plat n suma de OOOOOOOOOOOOOOOOO.OO..

Nume/Semntura Responsabil OOOOOOOOOOOOOOOOO.

Funcia OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO..OOOO