Anex la ASF nr. ...........

Nr. nregistrare solicitant ............................

DECLARAIE PE PROPRIA RASPUNDERE

referitoare la condiiile igienico-sanitare

Subsemnatul(a), ..............................., n calitate de ..........................

la ..............................., cu sediul n localitatea ......................, str. ...............................
nr. ......., sect/jud ............, avnd codul fiscal .............................., declar urmtoarele pe
propria rspundere, cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite prin lege:
n sediul din localitatea ..............................., str. ...........nr..........,sect/jud.......................... se
desfoar activitatea/activitile (cod CAEN) .......................... .
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului M.S. nr. .................... (se
enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform
Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru
obiective aflate n imobile colective): Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1. ap potabil distribuita n sistem centralizat / din surs proprie (pu forat, fntn cu
hidrofor, buletin de analiz ap potabil nr. ...... din data .............
4.2. ap cald: - Da/Nu .................
4.3 grup sanitar cu racord apa curenta Da/Nu, amplasat in incinta/exterior
4.4. canalizare: - racord la sistem public / alt sistem de evacuare ape uzate
4.5 evacuarea deeuri menajere conform Contractului nr. ........................cu
societatea.. ........................
6. Nr. angajai : personal de intretinere...AU/NU AU verificata starea de sanatate
prin serviciul specializat de medicina muncii SC
M ANGAJEZ S RESPECT REGLEMENTRILE LEGALE N VIGOARE
SPECIFICE DOMENIULUI MEU DE ACTIVITATE.

Data ................ Semntura .................