Sunteți pe pagina 1din 10

In sala de nasteri trebuie sa existe o persoana bine instruita in tehnicile de reanimare a nou-

nascutului, o persoana capabila sa inceapa manevrele de resuscitare in cel mult 2 minute dupa ce
nou-nascutul a fost expulzat si prezinta semne ce atesta necesitatea reanimarii. Hipoxia este
problema majora in momentul trecerii bruste a nou-nascutului de la viata intrauterina la mediul
extrauterin.

Dezvoltarea ulterioara psihomotorie deficitara a nou-nascutului poate fi consecinta a ingrijirilor


din primele minute de viata.

Reanimarea neonatala cuprinde totalitatea procedurilor, manevrelor si terapiei medicamentoase


folosite in scopul de a ajuta nou-nascutulul in trecerea de la viata intrauterina la viata
extrauterina, precum si in timpul perioadei neonatala imediat urmatoare cand se poate instala
insuficienta cardio-respiratorie.

Scopul reanimarii neonatale

1. Asigurare a permeabilitatii cailor respiratorii superioare (CRS).


2. Asigurare a respiratiei spontane.
3. Asigurare a circulatiei.
4. Instalarea primei respiratii, precum si sustinerea ei.
5. Mentinerea temperaturii corporale constante.

Frecventa: 10% din nou-nascuti necesita o serie de manevre si proceduri de reanimare la nastere
pentru initiarea respiratiei si mentinerea acesteia, iar 1% au nevoie de masuri complexe repetate
pentru a supravietui. In general, cazurile in care este necesara reanimarea la nastere, sunt
anticipate. Se stie ca sarcinile cu risc duc la nasterea unui nou-nascut cu risc care necesita o serie
de manevre de resuscitare neonatala.

Pentru ca reanimarea sa fie eficienta si rapida trebuie sa se tina cont de urmatoarele aspecte:

1. Anticiparea necesitatii reanimarii, de regula in sarcinile cu risc:


- anamneza materna antepartum: diabet, hipertensiune arteriala indusa de sarcina, hipertensiune
materna anterioara sarcinii, antecedente de feti morti, prematuri, postmaturi sau cu intarziere in
cresterea intrauterina, infectiile materne, izoimunizare in sistemul Rh, sangerari in trimestrul II
sau III de sarcina, oligo/polihidramnios, sarcina multipla, depasita, abuz de droguri.
- anamneza intrapartum: prezentatii anormale, nastere prematura, operatie cezariana, ruptura
membranelor cu 18-24 de ore anterior expulziei, travaliu precipitat, prelungit, tetanie uterina,
prolabarea de cordon, placenta praevia, tulburi de ritm cardiac fetal, narcotice administrate
mamei cu 4 ore anterior expulziei, aplicare de forceps, ventuza, lichid amniotic fetid.

2. Pregatirea si prezenta personalului instruit in sala de nastere: la fiecare nastere este necesar
prezenta unui medic si a unei asistente, pregatiti sa initieze in orice moment reanimarea.
Aproximativ 50% din nou-nascutii ce necesita reanimare nu sunt identificati pe baza anticiparii
din date anamnestice. In caz de nastere gemelara, echipa este suplimentata.

3. Organizarea stricta a responsabilitatilor fiecarui membru al echipei de reanimare.


4. Pregatirea din timp a echipamentului si a medicatiei necesare:
- masa cu caldura radianta pregatita anterior.
- stetoscop.
- materiale necesare pentru aspiratie: sistem de aspiratie centrala sau electrica, adaptorul sondei
de aspiratie, conectorul tubului pentru aspiratia endotraheala, sodele de aspiratie Ch8 si Ch10.
- materiale pentru ventilatie: ventilator manual cu rezervor balon autogonflabil cu rezervor si
valva PEEP presiune pozitiva end-expiratorie, masca de ventilatie din silicon si una de rezerva.
- materiale necesare pentru intubatie: 2 seturi (laringoscop cu o lama dreapta 00: nou-nascut cu
greutatea < 1000 g, 0: nou-nascut cu greutatea = 1.000 - 3.000 g si 1: nou-nascut cu greutatea >
3.000 g), sonde endotraheale pentru intubatie orala si nazala cu diametrul intern diferit, utilizate
in functie de greutatea nou-nascutului, pipe Guedell 00/000, leucoplast steril.
- medicamente: adenalina solutie 1/10.000, volum expander, solutie de bicarbonat de sodiu,
naloxon hidroclorid 1 mg/ml.
- material pentru montarea accesului venos: ace, seringi, catetere ombilicale.

5. Aplicarea prompta si corecta a tuturor pasilor protocolului de reanimare neonatala.

ABCD-ul resuscitari la nou-nascut


Urmeaza aceeasi secventa ABCD ca si la adult, cu mentiunea ca e necesara mentinerea
homeostaziei termice a nou-nascutului.

A. Airway
1. Mentinerea homeostaziei termice realizata prin

- preincalzirea salii de nastere.


- incalzirea scutecelor sterile.
- prevenirea/ limitarea pierderilor de caldura: plasarea nou-nascutului pe masa cu caldura
radianta.
- uscarea tegumentelor nou-nascutului prin: stergerea secretiilor cu un prosop uscat si inlocuirea
acestuia cu un altul pentru prevenirea pierderilor de caldura prin evaporare.

Acestea sunt manevrele initiale efectuate la toti nou-nascutii. Prin aceste manevre se
minimalizeaza pierderile de caldura si nu se ajunge la hipotermie, situatie in care revenirea nou-
nascutului la statusul normal intarzie.

2. Pozitionarea nou-nascutului

Se aseaza in decubit dorsal, cu gatul in moderata extensie prin plasarea sub umeri a unui sul
(ridica toracele cu 2 cm si extinde moderat gatul). In cazul in care secretiile sunt foarte
abundente, se va intoarce capul intr-o parte pentru aspirare. Se va evita asezarea in pozitie
Trendelenburg pentru a scadea riscul de hemoragie intraventriculara.
3. Permeabilizarea, dezobstructia cailor aeriene

Se aspira in primul rand secretiile din orofaringe, apoi nasul, (aspirarea traheei daca a aspirat
meconiu) utilizand o sonda de aspiratie si o presiune < 200 mbari pentru a preveni lezarea
mucoase bucale sau nazale. Se va evita stimularea peretelui posterior al faringelui in momentul
dezobstruarii orofaringelui pentru a preveni stopul cardio-respirator produs prin stimularea
vagala determinata. Deci se monitorizeaza frecventa cardiaca fie prin ascultare cordului cu
stetoscopul, fie prin palparea pulsului la baza cordonului ombilical timp de 6, apoi se inmulteste
cu 10, pentru o evaluare mult mai rapida.

Daca in lichidul amniotic este prezent meconiu se va proceda astfel:


- aspirarea va incepe imediat dupa expulzia capului si inainte de expulzia umerilor.
- nou-nascutul va fi asezat apoi pe masa cu caldura radianta.
- meconiu subtire si nou-nascut viguros se aspira secretiile de la nivelul orofaringelui, dupa
care nou-nascutul este monitorizat.
- meconiu gros si nou-nascut depresat aspirare pe lama laringoscopului si intubatie
endotraheala.

4. Urmatorii pasi necesita evaluarea anterioara a 3 criterii:

1) respiratia: normala regulata, fara efort, eficienta, cu un ritm de 40-60/min.


2) frecventa cardiaca: 100-160/min.
- daca este < 100 = bradicardie ventilatie cu balon si masca.
- daca este > 100 se evalueaza urmatorul parametru:
3) coloratia: nou-nascut roz/cu acrocianoza = cianoza la extremitati.

B. Breathing
1. Initierea respiratiilor si sustinerea lor

Daca respiratiile spontane nu s-au instalat in urma stergerii lichidului amniotic de la nivelul
tegumentelor sau dupa pozitionare si dezobstructie, atunci este necesara stimularea tactila
eficienta, corecta si netraumatizanta, astfel:
- masarea energica a musculaturii paravertebrale.
- aplicarea usoara de bobarnace la nivelul plantei.

Manevre interzise de stimulare tactila:


- lovirea regiunii fesiere.
- flagelatii cu alcool/ apa rece.
- suspendarea nou-nascutului de picioare.
- stoarcerea toracelui fracturi, pneumotorax, deces, sindrom de detresa respiratorie.
- dilatarea sfincterului anal ruptura.
- comprimarea cutiei toracice.
- presiuni pe abdomen ruptura ficat, splina.
- flectarea coapselor pe abdomen.
- alternanta de bai calde sau reci hipertermie, hipotermie, arsuri.
- zdruncinarea nou-nascutului leziuni cerebrale.

Daca dupa 20 de secunde nu s-au initiat respiratiile in urma stimularii tactile, se instituie
ventilatia cu presiune pozitiva cu balon si masca (VPP).

2. VPP

Indicatii de initiere a ventilatiei cu balon si masca:


- absenta respiratiilor (apnee) / respirati de tip gasp dupa 20 de secunde de stimulare tactila.
- frecventa cardiaca < 100/min (chiar si atunci cand respiratia este prezenta spontan).
- cianoza generalizata persistenta.

Tehnica ventilatiei:
- nou-nascutul este pozitionat in moderata extensie.
- persoana care va efectua procedura de ventilatie se va pozitiona la nivelul extremitatii cefalice a
acestuia.
- se va alege forma mastii faciale anatomica/rotunda si dimensiunea corespunzatoare
prematurilor, normoponderalilor.
- pozitionarea mastii pe nas, barbie si gura, cu pozitionarea mainii sub forma literei C, astfel
incat cel care ventileaza sa nu exercite presiune la nivelul traheei sau la nivelul globilor oculari
(reflex vagal bradicardie).
- se utilizeaza baloane de ventilatie cu o capacitate de 250-750ml.
- frecventa compresiunilor pe balon trebuie sa fie de 40-60/min, dupa ritmul: 1: compresiunea
balonului = simularea inspirului, 2-3: decompresiune balonului = simularea expirului nou-
nascutului.
- presiunea exercitata pe balon: 30-40 cm H2O, necesara deschiderii alveolelor, urmatoarele vor
fi mai mici.
- se urmaresc miscarile de ridicare a toracelui la fiecare ventilatie. Daca acestea nu sunt
corespunzatoare: se repozitioneaza capul, se repozitioneaza si se verifica etanseitatea mastii
faciale, se creste presiunea de ventilatie, se reevalueaza prezenta secretiilor la nivelul
orofaringelui sau la nivelul nasului cu aspirarea acestora daca mai sunt inca prezente. Daca nici
dupa aceste repozitionari si corectii, miscarile toracelui nu sunt concordante cu presiunea de
ventilatie, nou-nascutul va fi intubat.
- VPP se va efectua timp de 2 minute, cu evaluarea parametrilor la fiecare 30 secunde. Daca
dupa 2 minute nou-nascutul nu-si reia respiratiile atunci se trece la instituirea intubatiei oro/naso-
traheale. Cand nu se realizeaza intubatie din cauza lipsei abilitatilor, atunci se va introduce in
stomac o sonda oro-gastrica necesara pentru golirea stomacului plin de aer din cauza ventilatiei.

Semnele unei ventilatii eficiente:


- reluarea respiratiilor.
- frecventa cadiaca in crestere > 100/min.
- ameliorarea coloratiei.

Semnele unei ventilatii ineficiente:


- miscarea asimetrica a peretelui toracic.
- absenta murmurului vezicular.

3. Intubatia orotraheala

Indicatii:
- apnee > 2 minute dupa VPP.
- suspiciune de hernie diafragmatica.
- in caz de aspirare a continutului traheei (aspirarea de meconiu).
- in caz de necesitate a VPP o perioada mai lunga de timp.
- in caz de ineficienta a VPP.
- nou-nascut prematur cu respiratii ineficiente.
- pentru administrarea surfactantului
- pentru administrarea adrenalinei.

Tehnica intubatiei:
- deschiderea si introducerea laringoscopului, ridicarea lamei cu vizualizarea glotei.
- alegerea dimensiunilor sondei se face in functie de greutatea nou-nascutului.
- sonda se introduce pe o lungime egala cu greutatea la nastere (in kg) + 6 la comisura bucala
(aceasta formula nu este utila in cazul nou-nascutilor cu hipoplazie mandibulara sau cu gat scurt)
sau pana la trecerea ghidului opac pe la nivelul corzilor vocale.
- verificarea pozitiei sondei prin urmarirea abdomenului si a toracelui.
- se asculta murmurul vezicular.

Diametrul sondei se alege in functie de greutatea la nastere a nou-nascutului, astfel:


- greutate: < 1.000g diametru: 2,5.
- greutate: 1.000 - 2.000g diametru: 3.
- greutate: 2.000 - 3.000g diametru: 3,5.
- greutate: > 3.500g diametru: 4.

Semne ale amplasarii corecte a sondei:


- ridicarea simetrica toracelui la fiecare ventilatie.
- ascultarea murmurului vezicular.
- imbunatatirea frecventei cardiace, a coloratiei.
- radiografia cardio-pulmonara.
- prezenta condensului la nivelul sondei endotraheale.

Sonda plasata incorect (in esofag):


- absenta zgomotelor respiratorii.
- prezenta distensiei gastrice: se extrage sonda, se ventileaza, se reintubeaza.
- distensie hemitoracica dreapta: se retrage sonda 1 cm.
- absenta condensului in sonda endotraheala.
- absenta murmurului vezicular la ascultatie.
Dupa ce a fost verificata pozitia sondei se va fixa cu ajutorul unei benzi de leucoplast.

Complicatiile posibile datorate amplasarii incorecte a sondei endotraheale:


- hipoxie: atunci cand manevra dureaza mai mult de 20 de secunde/ plasarea sa este incorecta.
- leziuni ale mucoasei bucale si a glotei.
- lezarea traheei.
- bradicardie/apnee: stimulare vagala.
- pneumotorax: amplasarea sondei in bronhia dreapta.
- obstruarea sondei endotraheale: prin secretii.
- infectii: datorate nerespectarii sterilitatii.
- pneumomediastin.

Manevrele de intubare endotraheala nu trebuie sa depaseasca 20 de secunde pentru a nu mari


riscul de hipoxie sau de alte complicatii.

C. Circulation
Mentinerea circulatiei prin initierea masajului cardiac extern.

Indicatii

- absenta batailor cordului nou-nascutului.


- frecventa cardiaca <60/min dupa VPP timp de 30 de secunde.
- frecventa cardiaca intre 60-80/min fara crestere.

Tehnica

Intotdeauna ventilatia cu masca si balon se va continua si va insoti masajul cardiac extern. Pentru
asigurarea oxigenarii sangelui circulant in timpul compresiunilor toracice este necesara
efectuarea ventilatiei.
Se pot folosi 2 tehnici pentru realizarea lui:

1. Tehnica policelor: consta in plasarea celor 2 police ale resuscitatorului in treimea inferioara a
sternului. Restul degetelor vor inconjura toracele. Se exercita presiune direct pe stern la 1,5 cm
sub linia ce uneste cele doua mameloane cu ajutorul varfului policelor, evitandu-se comprimarea
coastelor sau fracturarea lor. Are ca dezavantaj faptul ca nu poate fi folosita la toti nou-nascutii,
mai ales la cei cu greutate mare la nastere.

2. Tehnica celor doua degete: consta in efectuarea masajului cardiac extern folosind varful
mediusului si al indexului, fie varful mediusului si al celui de al 4 lea deget de la o mana a
persoanei calificate, in timp ce a doua mana sprijina spatele nou-nascutului. Amplasarea
degetelor se va face in pozitie perpendicuara pe stern, iar miscarile se realizeaza din articulatia
umarului, nu din articulatia pumnului.
Este recomandata reanimatorilor care prezinta degete mai scurte si are avantajul ca poate fi
folosita la toti copiii, indiferent de greutatea acestora.

In ambele tehnici:
- degetele raman tot timpul la nivelul regiunii unde se efectueza masajul cardiac.
- adancimea compresiunilor nu trebuie sa depaseasca 1,5 2 cm.
- compresiunile si pauzele intre ele trebuie sa fie egale ca durata.
- se efectueaza in paralel cu VPP.
- raportul dintre compresiunile toracice si ventilatii trebuie sa fie de 3/1, iar ritmul este de 120 de
compresiuni /min.
- un ciclu de 3 compresiuni si o ventilare dureaza 2 secunde.

Intreruperea masajului cardiac extern:


- are loc atunci cand creste frecventa cardiaca > 60/min. VPP se continua.
- frecventa cardiaca > 100/min. In acest caz ventilatia se intrerupe gradat doar daca nou-nascutul
respira spontan.

Masajul cardiac extern va continua daca frecventa cardiaca se mentine sub 60 de batai/min,
administrandu-se si medicatie in paralel.

D. Drugs
Medicatia este ultima treapta folosita in reanimarea nou-nascutului.

Indicatii:
- ineficienta manevrelor de reanimare efectuate corect.
- reanimare prelungita.
- acidoza metabolica dovedita in sangele recoltat de la nivelul arterei ombilicale.

Caile de administrare a medicatiei:


- vene periferice.
- vena ombilicala utilizand cateter este recomandata datorita rapiditatii abordarii si identificarii
acesteia. Se utilizeaza catetere radioopace care trebuie introduse in vena doar pe o lungime de 3-
5 cm, nu mai mult pentru a nu determina leziuni hepatice.
- tub endotraheal (doar pentru administrarea unor anumite medicamente).

Medicatia utilizata:

1. Adrenalina

Indicatii: asistolie, frecventa cardiaca 60 batai/min dupa un timp de minim 30 de secunde de


masaj cardiac extern si ventilatie pe masca si balon.

Administrare: intravenos rapid pe vena ombilicala sau pe sonda de intubatie.


Doza: 0,1 - 0,3 ml/kgc din solutia de: 1 ml adrenalina 1/10.000 cu 9 ml ser fiziologic. Se poate
repeta doza la 5 minute, maxim 3 doze.
Efect: cresterea fortei de contractie a cordului cu vasoconstrictie periferica, creste frecventa
cardiaca.

2. Volum expander
Doua tipuri:
Solutii cristaloide: serul fiziologic si Ringer lactat. Acestea contin apa si electroliti, raman o
perioada mai scurta de timp intravascular, sunt disponibile, au costul scazut, nu produc reactii de
hipersensibilitate si nu necesita teste de compatibilitate.
Solutii coloide: plasma proaspata congelata, sange integral, albumina umana 5-20%; raman
mai mult timp intravascular, au cost crescut si dezavantajul inducerii reactiilor de
hipersensibilizare.

Indicatii:
- suspiciune clinica de sangerare (placenta praevia, sangerare din cordonul ombilical): paloare,
puls slab, tahicardie/bradicardie persistenta.
- tratamentul hipovolemiei.
- timp de recolorare capilara > 3 secunde.
- hipotensiune arteriala.
- lipsa de raspuns la manevrele de resuscitare.

Administrare: lent intravenos in 5-10 minute pe cateter ombilical sau vena periferica.
Doza: 10ml/kgc.
Efecte:
- cresterea tensiunii arteriale.
- cresterea pulsului.
- imbunatatirea perfuziei tisulare: disparitia palorii.

3. Bicarbonat de Na 4,2%

Indicatii:
- acidoza metabolica dovedita din sangele recoltat de la nivelul arterei ombilicale.
- prelungirea manevrelor de reanimare.

Administrare: intravenos pe vena ombilicala.


Doza: 2 mEq/kgc/min in cel putin 2 minute. Acesta doza nu va fi depasita pentru a minimaliza
riscul de hemoragie intraventriculara.
Contraindicatie: nu se administreaza niciodata la un nou-nacut ce nu respira sau nu este ventilat,
pentru ca creste riscul de alcaloza metabolica.

4. Naloxon hidroclorid (antagonist narcotic)

Indicatii:
- depresia respiratorie severa post administrare sedativa (mialgin, morfina) a mamei cu 4 ore
anterior expulziei.

Administrare: intravenos, endoraheal sau intramuscular efect intarziat.


Doza: 0,1 mg/kgc din solutia de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml.
Durata de actiune: 1-4 ore.
Se urmareste: aparitia respiratiilor spontane.
Complicatii
Cele mai frecvente complicatii dupa reanimare sunt:
- deplasarea sondei endotraheale: datorata deplasarii capului nou-nascutului.
- obstruarea tubului endotraheal prin mucus si secretii: suspicionata in prezenta diminuarii
miscarilor toracelui, a sunetelor respiratorii, scaderea frecventei cardiace si scaderea saturatie in
oxigen.
- pneumotoraxul: suspicionat atunci cand starea nou-nascutului este deteriorata dupa ce initial
raspunsul la terapie si administrare de oxigen, precum si eforturile de reanimare au determinat un
raspuns favorabil.

Situatii particulare in resuscitare


1. Malformatii congenitale ale cailor aeriene

a. Atrezia choanala este situatia in care narinele posterioare sunt blocate printr-un os sau o
membrana. In cazul in care amandoua narine sunt blocate se iau urmatoarele masuri: nou-
nascutul este intubat si ventilat, fie se plaseaza o pipa Guedell pana la rezolvarea chirurgicala a
malformatiei congenitale.

b. Sindromul Pierre Robin: este o malformatie congenitala determinata de hipoplazia


mandibulei in prezenta unui volum al limbii normal. In aceasta situatie mandibula impinge limba
spre faringele posterior determinand aparitia sindromului imediat dupa nastere datorita blocarii
caii aeriene.

Manevre recomandate:
- nou-nascutul este repozitionat in decubit ventral.
- se insera o sonda endotraheala.
- se utilizeaza o pipa Guedell pentru usurarea respiratiei nou-nascutului.

2. Hernia diafragmatica congenitala

Este caracterizata de hernierea organelor abdominale la nivelul toracelui. Cu cat acesta hernie
este cunoscuta de mai mult timp inainte de nastere, plamanii vor fi mai hipoplazici, prin
compresiunea exercitata de acele organe herniate.

In fata unei suspicini de herniere a organelor abdominale, nou-nascutul nu trebuie sa fie ventilat
mult timp deoarece se favorizeaza in acest fel patrunderea aerului in intestin. Aceasta situatie
impune intubarea de urgenta si ventilatie pe sonda endotraheala.

O hipoplazie pulmonara severa este incompatibila cu viata.

3. Aspiratia de meconiu
In fata acestei situatii, se va aspira secretiile prezente la nivelul orofaringelui, a nasului, imediat
dupa expunzia capului si inainte de delivrarea toracelui nou-nascutului. Este recomandata o
presiune de aspiratie mai mica de 100 mmHg. Dupa nastere, nou-nacutul va fi asezat pe masa cu
caldura radianta, iar imediat se inspecteaza lichidul amniotic. Daca acesta este gros si cu aspect
in piure de mazare iar nou-nascutul este deprimat, se va dezobstrua faringele si traheea si se va
plasa o sonda de intubatie.

Mare atentie trebuie acordata nou-nascutilor cu sindrom de aspirare de meconiu. In aceasta


situatie nu se va practica stimularea tactila in vederea obtinerii respiratiilor spontane.

Concluzii
La orice varsta postnatala, in perioada neonatala, prioritatea in reanimarea neonatala este de a
stabil ventilatia pulmonara adecvata.

Daca nou-nascutul nu prezinta respiratii spontane si activitate cardiaca dupa 10 minute de


resuscitare, atunci se intrerup manevrele de reanimare. In situatia in care nou-nascutul nu
prezinta respiratii spontane dar prezinta activitate cardiaca, manevrele de reanimare se intrerup
dupa o durata de 20 de minute.

Daca manevrele de reanimare se prelungesc netinand cont de aceste intervale, riscul de aparitie a
complicatiilor neurologice severe cu deces in primele ore sau a sechelelor neurologice tardive,
creste.

Dupa instalarea ventilatiei asistate si dupa ce nou-nascutul a fost stabilizat, se vor asigura
urmatoarele:
- homeostazia termica: masurarea frecventa a temperaturii, asigurarea unui mediu cald pentru
prevenirea pierderilor de caldura.
- determinarea periodica a glicemiei si tratarea eventualei hipoglicemii.
- asigurarea preventiva a unui abord vascular.
- aprecierea volemiei si tratamentul hipoperfuziei.
- radiografia toracica pentru a confirma pozitia tubului.
- alimentatia va fi parenterala timp de 4 ore dupa nastere sau pe sonda, pe cale digestiva.

Fiecare nou-nascut are dreptul la o reanimare cat mai competenta si diferentiata in functie de
gravitatea simptomatologiei.