Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BILD
RADIO-ONCOLOGIA CANCERULUI
GENITAL FEMININ
Iai
2007
Corectur: dr. Andreea Marinca
dr. Rzvan Guu
Tehnoredactare
computerizat: dr. Rzvan Guu
ISBN: 978-973-716-519-0
1
CUPRINS
ANEXE:
1. FOAIA DE OBSEVAIE A BOLNAVULUI ONCOLOGIC (MODEL) ............................ 107
2. RECOMANDRILE AMERICAN CANCER SOCIETY PENTRU DETECIA PRECOCE
A CANCERULUI N POPULAIA CU RISC MEDIU, ASIMPTOMATIC ...................119
3. AUTOEXAMINAREA LUNAR A SNULUI ................................................................... 120
4. SCRISOARE METODOLOGIC PRIVIND CANCERUL DE COL UTERIN I
CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 121
2
1. PERSPECTIV ISTORIC
Dup descoperirea, cu peste un secol n urm, a radiaiilor X (W. Roentgen, 1895) i a
radioactivitii (H. Becquerel, 1896), iradierea aa-zis caustic a evoluat spre iradierea
fracionat, capabil s distrug celulele tumorale, cu protejarea relativ a structurilor normale
de vecintate.
Scopul radioterapiei este acela de a produce moartea celulelor tumorale clonagene, cu efecte
adverse acceptabile la nivelul esuturilor normale adiacente (raport terapeutic favorabil). Acest
deziderat este realizabil prin exploatarea diferenelor de sensibilitate i cinetic celular
existente ntre celulele tumorale i n cele normale, n termenii proliferrii i reparaiei tisulare.
2. RADIAIILE IONIZANTE
Cuprind:
a) fotonii radiaii X produse prin frnarea rapid a electronilor
accelerai;
b) radiaiile gamma emise spontan prin dezintegrarea nuclear a
elementelor radioactive;
c) radiaiile corpusculare electroni, neutroni, protoni.
5. APARATE DE RADIOTERAPIE
a) Aparat de telecobaltoterapie bazat pe fotoni gamma emii de
o surs radioactiv de Co60
b) Accelerator liniar de 6-10 MeV poate produce att fotoni cu
energii mari, cu penetraie profund n esuturi, ct i electroni
utilizai pentru terapie superficial i semiprofund
c) Ciclotron pentru producerea particulelor, de exemplu protoni.
6. RADIOPROTECIA
Protecia mpotriva riscurilor iradierii vizeaz pacienii, personalul expus profesional i
populaia general.
6
Riscul biologic implic riscuri genetice, somatice (acute i cronice), precum i risc
carcinogenetic.
Protecia fizic este legat de trei factori:
- distana (mare) fa de sursa de iradiere
- timpul (scurt) de expunere
- prezena unui ecran absorbant
Principiul de baz al radioproteciei este aa-numitul principiu ALARA (As Low As
Reasonably Achievable).
7. INTERACIUNI RADIOBIOLOGICE
Radiaiile ionizante interacioneaz cu toate materialele biologice prin efecte directe i
indirecte, care determin leziuni ale ADN-ului. Consecutiv acestora, se produc i alte
rspunsuri moleculare, care induc mecanisme celulare cu alterarea reparaiei ADN, oprirea
ciclului celular i apoptoz (Figura 1).
Celulele sunt capabile de a repara leziunile subletale i potenial letale postiradiere.
Efectul radiaiei este modulat pe msur ce celulele progreseaz n ciclul celular.
Modelul experimental privind curbele de supravieuire celular este modelul liniar
ptratic, care folosete raportul / (Gy). Raportul parametrilor i descrie susceptibilitatea
relativ a esuturilor la cele dou mecanisme de ucidere, indicnd i proporia relativ ntre
leziunile letale nereparabile i cele reparabile.
Valoarea / este crescut n cazul iradierii esuturilor cu rspuns acut la iradiere, n
care mecanismul predominant este prin lovitur unic, i sczut pentru cele cu rspuns tardiv
la care mecanismul predominant sunt loviturile multiple.
Mecanismele care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate ntre
diferite tipuri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor patru R ai radiobiologiei:
Repararea leziunilor subletale
Repopularea
Redistribuia n ciclul celular
Reoxigenarea - rspunsul celulelor la iradiere este intens dependent de oxigenare.
Doza de iradiere i debitul acesteia sunt importante pentru efectul tisular. Fracionarea
dozei este utilizat pentru a obine rspunsuri tisulare diferite i raporturi terapeutice
favorabile. Raportul terapeutic reprezint intervalul favorabil ntre doza necesar sterilizrii
unei tumori i complicaiile acceptabile produse la nivelul esuturilor sntoase.
Sursa de radiaii
Radicali
liberi
Efect
Necroz celular
Oprirea mitozei
Mutaii genetice
Neoplazii
8
8. BRAHITERAPIA
Reprezint un mijloc de tratament ce utilizeaz aplicarea de surse radioactive n contact
direct cu, sau implantate n volumul int tumoral (brahiterapie endocavitar sau interstiial).
Volumul tumoral trebuie s aib dimensiuni de pn la 5 cm.
Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii dup radioterapia
extern sau poate fi utilizat ca modalitate terapeutic unic.
Ca surse radioactive se utilizeaz 137Cesiu (brahiterapie LDR low dose-rate) sau
192
Iridiu (brahiterapie HDR high dose-rate).
Sistemele after-loading (Figurile 2, 3 i 4) permit pregtirea neradioactiv a aplicatorilor
ginecologici i dozimetria, sursele radioactive fiind introduse ulterior n mod automat,
permind protejarea medicului.
9. PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI
Etape:
Evaluarea extensiei bolii
- Clinic
cTNM
- Imagistic
- Postoperator pTNM
Definirea volumului de tratament
- Localizare convenional
- Localizare CT
Localizarea cmpurilor
- whole organ
- volume reduse (boost)
Implementarea planului
Prescripia dozei
- Faza I
- Faza II
- Doza total
Organe cu risc
ngrijirea pacientului
RADIOTERAPIE
Preoperator Postoperator
Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje
-falsific clasificarea
-crete curabilitatea
pTNM
-reduce extensia actului -actul chirurgical
-nu este necesar
chirurgical schimb cinetica
la bolnavii cu
proliferrii i
boal limitat -poate steriliza
-reduce riscul modific
restana micro /
implantrii celulelor vascularizaia
-amn actul macroscopic
tumorale n timpul
chirurgical
interveniei chirurgicale - metastazele au fost
-permite stabilirea
deja favorizate de
-ntrzie cicatrizarea precis a extensia
-down-staging n actul chirurgical
tumorale
leziunile inoperabile
-crete riscul
sau rezecabile la limit - dac vindecarea
complicaiilor -eradicarea masei
chirurgical a
postoperatorii tumorale hipoxice
- controleaz boala ntrziat, se produce
subclinic repopularea din
-mascheaz diferena
restana microscopic
intraoperatorie ntre
- reduce recidivele
esuturile normale i
marginale
neoplazice
Radioterapia este aplicat n 50-75 % din neoplazii, avnd ca avantaje faptul c este
puin influenat de problemele medicale ale bolnavului, are oarecum libertate, dar limitat,
fa de anatomia sa, face posibil prezervarea organului n cancerele de sn, laringe, buz,
prostat, vezic, anus.
Principalele dezavantaje constau n durata lung a tratamentului i posibilitatea apariiei
efectelor adverse acute sau cronice.
Radioterapia poate fi utilizat:
1. Ca tratament de elecie n scop curativ;
2. Radioterapia i chirurgia aplicabile n egal msur;
3. Paleativ i simptomatic.
11
LIMITELE RADIOTERAPIEI
(Cf. Perez-Purdy cit. Levitt)
1. Factori clinici:
- aprecierea inadecvat a tumorii i a formelor sale de extensie - adenopatie regional i
metastaze la distan.
2. Factori fizico-tehnici:
- definirea inadecvat a volumului int de tratat i a marginilor de siguran;
12
Capcanele radioterapiei.
1. De vocabular.
- radioterapia ca termen "general", imprecis,
- confuzia volum i cmp (poart),
- de specificarea dozei: n timp, pe fraciune, total.
2. Ce amenin radioterapeutul:
- bolnav neexaminat; n evoluie; deja tratat cu chimioterapie sau / i
radioterapie;
- erorile de calcul ale dozei pe tot lanul dozimetric;
- erori n folosirea tehnicilor:
dozimetria fasciculelor de electroni,
brahiterapia ca boost;
erorile de proiecie pe piele a porilor de intrare i n reproductibilitatea
tratamentului.
1. Hemoragii uterine
1.1. Complicaiile locale ale neoplasmului
1.2. Hemoragii asociate cu trombocitopenie i coagulopatii
2. Infeciile genitale
2.1. Salpingita acut (secundar piosalpinx)
2.2. Piometrita secundar
2.3. Pelviperitonita
2.4. Celulita pelvin
2.5. Vaginitele
2.6. Complicaiile septice ale radioterapiei.
3. Ocluzia intestinal secundar
3.1. Invazia tumoral recto-sigmoidian
3.2. Stenoza intestinal postradioterapic.
4. Obstrucia cilor urinare
5. Fistule urinare
6. Tulburrile funciei sexuale i reproductive.
7. Probleme specifice.
Tratament :
- tratamentul chirurgical al stadiilor precoce este eficace;
- n cancerul de col avansat, metastazele vaginale i recidivele regionale pe bont -
15
2. Infeciile genitale
Cuprind forme clinice multiple, unele "nalte" i unele "joase", de mai mic importan.
Dei nu sunt deosebit de frecvente, infeciile asociate cu neoplaziile genitale pot avea evoluii
grave dac nu sunt recunoscute nainte, n timpul i dup tratamentul chirurgical sau
radioterapic al localizrii neoplazice primitive.
2. 1. Salpingita acut
Piosalpinxul poate fi secundar salpingitei acute. El se observ n cursul evoluiei
cancerului de endometru i col uterin, fiind determinate de germeni aerobi piogeni, anaerobi,
micoplasme i chlamidii.
Diagnostic:
- clinic durerea anexial, febr, leucoree,
- semnele fizice pun n eviden durerea n resort, aprare abdominal, dureri la
micarea colului i uterului, mas pelvin laterouterin ovoid;
- ecografia - pune n eviden o imagine hipoecogen, localizat parauterin i leziunea
tumoral uterin;
Diagnosticul diferenial se face cu: apendicita, pielonefrita acut, metritele acute.
Tratament:
- antibiotice, precoce i intensiv,
- chirurgical este indicat numai n formele complicate cu ruptur, care se
extind sub tratament spre pelviperitonit.
Se recomand rezolvarea chirurgical nainte de brahiterapia endocavitar.
2.3. Pelviperitonit
Definiie: inflamaia esutului peritoneal pelvin ca urmare a inflamaiilor anexiale, sau
dup aplicaia intracavitar.
Diagnostic:
16
2.5. Vaginitele
Formele clinice includ vaginitele nespecifice cu asocieri de germeni, vaginita cu
Haemophilus vaginalis, cu trichomonas, cu candida.
Vaginita atrofic prin lipsa suportului trofic hormonal al mucoasei se observ dup
interveniile chirurgicale radicale pentru neoplasmele genitale, dup radioterapia cancerului
uterin.
Simptomele sunt suprtoare, mici sngerri ale unei mucoase fragilizate, stenoz,
dispareunie, leucoree. Este necesar examenul bacteriologic. ntruct vaginita nespecific este
cea mai frecvent ntlnit, antibiograma global nu este util.
Este necesar un examen atent pentru a exclude recidive i leziuni ulcerative produse de
virusul herpetic.
Formele atrofice beneficiaz de tratament local cu estrogeni naturali, dac nu exist o
contraindicaie a acestora din punct de vedere a neoplaziei.
Orice medicaie estrogenic este contraindicat n neoplasmul mamar, ovarian i n
adenocarcinomul de corp uterin.
Candidoza genital cu o evoluie grav se observ dup tratamentele de lung durat cu
antibiotice i dup chimioterapice, necesitnd tratament local i general: Ketoconazol 200 mg x
2 ori / zi, 7 zile i miconazol ovule 400 mg, 10 zile.
3. Ocluzia intestinal
Se produce prin invazia prin contiguitate a sigmoidului sau ileonului, prin metastazele
i recidivele cancerelor genitale i dup radioterapie pelvin.
Evoluia este lent progresiv, mai mult sub form de sindrom subocluziv.
Diagnosticul poate fi pus prin CT i clism baritat.
Rectoscopia pune n eviden stenoza postradic.
Tratamentul este chirurgical. Criteriile operatorii trebuie s fie similare cu cele ale
bolnavilor cu boli benigne; prezumia de evolutivitate a cancerului nu contraindic intervenia
dect n cazul c sperana de via este redus sub 2-3 luni. Surpriza operatorie poate fi
descoperirea unei cauze neoncologice a obstruciei (aderene, hernie intern).
Complicaiile acute ale tumorilor ovariene: ruptura, hemoperitoneul, infeciile i
torsiunea sunt sindroame clinice cu debut brusc, care creeaz confuzii i sunt rar ntlnite de
medicul radioterapeut.
5. Fistulele urinare
Reprezint o complicaie tardiv a evoluiei locale a cancerului de col uterin, o urmare
a interveniei chirurgicale radicale sau a radioterapiei.
Clasificare:
a) vezico-vaginale,
b) uretero-vaginale,
c) complexe vezico recto vaginale.
a) n fistula vezico-vaginal se pierde o cantitate mare de urin prin vagin, miciunea
fiind foarte redus; localizarea este trigono retrotrigonal. La examenul vaginal cu valve se
poate observa orificiul fistulos.
b) n fistula uretero-vaginal, eliminarea este continu, n cantitate mic; miciunea este
posibil.
Explorarea endoscopic arat lipsa de eliminare a urinei prin orificiul ureteral respectiv.
18
7. Probleme specifice:
Chimioterapia produce alopecie, insuficien ovarian sau menopauz precoce, cu
atrofia mucoasei genitale.
Radioterapia pelvin duce la menopauz precoce, stenoz vaginal, dispareunie.
Ooforopexia pe linia median reduce riscul de infertilitate la femeile tinere iradiate
pentru boala Hodgkin.
Hormonoterapia cu tamoxifen poate avea efecte estrogenice cu sngerri uterine i
complicaii tromboembolice.
Stresul emoional:
Stabilirea unei relaii suportive, empatice cu pacienta
Alocai suficient timp pentru ca pacienta sa-i exprime temerile
Luai n considerare scurte edine de consiliere sau casete audio pentru relaxare n
19
Chirurgie:
Reducerea la minim a pierderilor sanguine (transfuzie sau eritropoietin dac se
impune)
Tratamentul cancerului impune, n funcie de caz, chirugie citoreductiv, chimioterapie,
radioterapie sau combinaii ale acestora.
Cnd este cazul se pot folosi procedee conservatoare (ex: nodul santinel,
trahelectomie, conizaie laser) care sunt eficiente, n acelai timp meninndu-se
integritatea anatomic i funcional ale aparatelor reproductor, urinar sau
gastrointestinal.
Chirurgia n scop paleativ se indic n unele cazuri, de exemplu n obstrucia intestinal
Disfuncii sexuale:
Tratament farmacologic pentru disfunciile sexuale secundare chirurgiei. Se pot folosi
geluri cu rol lubrifiant, terapie de substituie hormonal, etc.
Recomandai consiliere i educaie sexual relativ la aceste disfuncii; prezentarea
metodelor disponibile pentru mbuntirea funciei sexuale n aceste situaii.
Terapie de substituie hormonal cnd este cazul. De asemenea putei sugera terapii
alternative pentru tratarea simptomelor menopauzei (de exemplu: medicaie
homeopatic, ceaiuri din diverse plante, vitamina E, alimentaie bogat n soia).
Pentru a combate uscciunea mucoasei vaginale se recomand folosirea lubrifianilor
(exemplu: crem cu estrogeni, K-Y jelly)
Vulvo-vaginitele post-iradiere
o Profilaxie: meninerea pielii i a mucoaselor uscate cu ajutorul pastelor sau
pulberilor
o Tratamentul pruritului i a senzaiei de arsur se face cu antiinflamatoare
(bendazac, clor-benzidamid) i anestezice locale (lidocain clorhidrat);
tratamentul epidermolizei i al micozelor;
Pentru prevenia stenozei vaginale, se recomand contacte sexuale sau folosirea
dilatatoarelor vaginale n mod constant.
Pacientele trebuiesc educate i consiliate asupra implicaiilor sexuale ale bolii i ale
tratamentului, precum i asupra metodelor utile n depirea acestor dificulti.
Strategii de baz ale tratamentului non-farmacologic:
o ncurajarea stimulrii i eliminarea rutinei sexuale (de exemplu: ncurajarea
utilizrii de materiale erotice, a vibratoarelor, a comunicrii n timpul activitii
sexuale; discutarea posibilitii varierii poziiilor, a momentului n cursul zilei,
sau a locului)
o Oferii metode de distragere (de exemplu: ncurajarea fanteziilor erotice i non-
erotice, muzic n fundal, materiale video)
o ncurajarea actelor sexuale fr penetrare (de exemplu: masaj senzual, exerciii
care vizeaz senzualitatea)
o Diminuarea dispareuniei (lubrifiani vaginali, lidocain topic; schimbarea
poziiei; baie cldu naintea actului sexual; exerciii Kegel)
20
Greaa i vrsturile:
Imediate, secundare chimioterapiei
o Pentru pacieni care primesc scheme de chimioterapie pe baz de cisplatin,
puternic emetizante, se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT3 asociat
cu corticosteroizi
o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant moderat, se
administreaz corticosteroizi
o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant redus, se
administreaz antiemetice la nevoie
ntrziate, secundare chimioterapiei
o Pentru pacieni care primesc chimioterapie puternic emetizant pe baz de
cisplatin, se administreaz corticosteroizi asociat fie cu antagoniti ai
receptorilor 5-HT3, fie cu metoclopramid
o Pentru pacieni care primesc chimioterapie puternic emetizant fr cisplatin, se
administreaz doar corticosteroizi, sau corticosteroizi asociat fie cu antagoniti
ai receptorilor 5-HT3, fie cu metoclopramid
o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant moderat, se
administreaz antiemetice la nevoie
o Considerai administrarea de antagoniti ai receptorului NK1 (neurokinin 1 sau
substana P)
Profilaxia greurilor i a vrsturilor secundare chimioterapiei
o Utilizai cea mai activ schem de tratament antiemetic n concordan cu
regimul chimioterapic ce urmeaz a fi administrat i recomandai terapie
comportamental cu desensibilizare sistematic
Secundare radioterapiei
o Risc crescut: se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT3 singuri, sau n
asociere cu corticosteroizi
o Risc intermediar: se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT3, sau
antagonist al receptorului de dopamin
o Risc sczut: antiemetice (antagoniti ai receptorilor 5-HT3, sau ai receptorilor de
dopamin), la nevoie
Msuri generale
o Sftuii pacienta n ceea ce privete prevenia greurilor i a vrsturilor sau
apariia lor ulterioar i subliniai importana complianei n ceea ce privete
automedicaia antiemetic
o Educai pacienta cu privire la schimbri comportamentale cu potenial benefic:
imaginaie, distragerea ateniei, relaxare muscular progresiv, terapie prin
muzic, acupunctura, modificarea dietei.
Neurotoxicitate:
Reducerea dozelor de ageni neurotoxici, sau schimbarea schemei de tratament care
21
Alopecia:
Oferii pacientei informaii cu privire la alopecie; de exemplu: cnd i cum
apare pierderea prului, cum se poate reduce acest fenomen, dac este o stare
tranzitorie sau definitiv, posibile efecte negative asupra imaginii de sine sau a
sexualitii
n situaiile cnd alopecia are un caracter tranzitoriu, asigurai pacienta de acest
aspect; recomandai participarea ei la grupuri de suport pentru pacienii cu cancer
nvai-o strategii de auto-ngrijire, de exemplu: protecia pielii scalpului
mpotriva frigului, a razelor solare, a iritaiei mecanice; recomandai aplicarea de
creme emoliente i masajul scalpului pentru a reduce pruritul
Utilizarea perucilor sau a altor mijloace cosmetice
Hipotermia scalpului, dei este controversat din punct de vedere al eficacitii i al
siguranei, ar putea fi util
Anemie i oboseal:
Administrarea de eritropoietin uman recombinat (rHuEPO) cnd nivelul seric al
hemoglobinei scade sub 10,5 g/dL; nivelul hemoglobinei trebuie meninut la cel puin
12 g/dL
Iniiai discuii care s ajute pacienta s neleag cauzele i tratamentul acestui simptom
Trebuiesc tratate fiecare din cauzele oboselii: de exemplu administrarea de
antidepresive triciclice pentru depresie; analzegice pentru durere; rHuEPO pentru
anemie; calciu, magneziu sau fosfor pentru dezechilibrele metabolice. Recomandai
efort fizic de intensitate medie; sftuii pacienta s-i programeze efortul fizic i
repausul astfel nct s reduc la minim oboseala.
Radiodermit:
Poate aprea dup 3 4 sptmni de tratament
Se manifest cu eritem, apoi descuamare care poate evolua n cazuri rare cu dermit
umed
Simptomele sunt: prurit i senzaie de arsur
Tratament:
o eritem cu sau fr descuamare: crema cu corticoizi
o dezepitelizare: creme trofice, cicatrizante
o suprainfecie micotic: antimicotice topic
Mastit:
Complicaie rar, se manifest cu eritem, edem, cldur local i durere a snului
22
Edem al braului
Dac se prezint la radioterapeut cu edem nainte de radioterapie, exist risc de
agravare post-iradiere
Profilaxie: evitarea expunerii la soare, a gratajului, ulceraiilor; evitarea purtrii
greutilor protecia tegumentelor n timpul muncii;
Terapie: diuretice, fibrinolitice, vasoprotectoare, bandaje elastice
Limfangit
n general apare ca o complicaie al edemului. Se manifest cu eritem, cldur local
sau febr generalizat i durere
Tratament: antiinflamatoare i antibiotice
Cistite:
Cistita acut postradioterapie apare dup 2 3 sptmni de iradiere a pelvisului
folosind o fracionare convenional. Se manifest cu disurie, polakiurie i n cazuri
grave cu hematurie i incontinen vezical.
o Profilaxia: examen sumar de urin i urocultur periodic n cursul radioterapiei,
creterea aportului hidric, acidifierea urinei.
o Tratament: antibiotice i spasmolitice
Cistita hemoragic tardiv: apare la distan de 1 2 ani de la iradierea cu o doz de 65
/ 70 Gy. Este datorat formrii de talengectazii n mucoasa vezical.
o Tratament: lavaj vezical cu permanganat de potasiu sau cu mercurocrom sau
electrocoagulare.
Proctite:
Proctita acut apare dup 2 3 sptmni de iradiere. Se manifest cu tenesme rectale,
scaun cu mucus, crize hemoroidale, eventual sngerare.
Profilaxie: norme igienico-dietetice care s conduc la evitarea stazei venoase
o activitate fizic
o igien local folosind detergeni non-alcalini
o diet adecvat - evitarea iritantelor mucoasei intestinale, a alcolului
o ageni protectori ai mucoasei intestinale, laxative
Tratament: vasoprotectoare, antiinflamatoare (acetat de hidrocortizon), anestezice
locale (lidocain clorhidrat)
Proctita tardiv: se manifest cu hemoragii, stenoze i fistule.
23
ANAMNEZA
Sindroame actuale:
sngerri atipice recidivante i la contact sexual;
acuze imprecise cronice pelvine;
anemie.
Anamneza cauzal:
Raporturi sexuale precoce, igiena deficitar, parteneri multipli.
Infecii virale genitale cu virusuri Papilloma (11,16, 18, 33, 35) purttoare a oncogenelor
E6-E7, herpes simplex 2.
Displazie cervical (CIN I-II) cu evoluie ctre carcinom (CIN III) in situ i invaziv.
o CIN 1 / displazie uoar LG-SIL (Low grade - Squamous Intraepitelial lesion) dup
sistemul Bethesda;
o CIN 2 / displazie moderat. HG-SIL (High Grade Squamous Intraepitelial Lesion)
o CIN 3 / displazie sever. (Tabel II)
EPITELIU NORMAL
STARE PREZENT
Predilecii:
- 20 % din cancerele genitale la femeie;
- cancer frecvent n Romnia;
- frecvent ntre 40-60 ani.
Localizare:
- exocervix C53.1
- endocervix C53.0
- col FAI C53.9
Forme de prezentare:
- exofitice, conopidiforme,
- ulcerative;
- infiltrative, n butoia.
Forme clinice speciale:
- cu cretere rapid (la tinere),
- cu insuficien renal obstructiv,
- cu sarcin;
- cu infecii: parametrite, piometrite, abces tubo-ovarian;
- pe bont cervical.
Modaliti de extensie:
- direct;
- limfatic (fig. 7).
Histologie:
- 90 % au originea la jonciunea pavimentos cilindric; aceasta migreaz spre
canalul cervical n menopauz, cnd se mai numete zon de transformare
(metaplazie scuamoas);
- CIS (intraepitelial preinvaziv st. O);
- microinvaziv (invazie stromal la 3 mm profunzime);
- epiteliom spinocelular 80-90 % (M 8071/3);
- adenocarcinom 5-10 % (M 8140/3);
- difereniere histologic (grad de malignitate) Gl - G4.
DIAGNOSTIC
anamnez;
examen clinic ginecologic asociat cu:
o colposcopie,
o citodiagnostic: testul Papanicolau grupe IVb - V; recoltare cu Cervix Brush;
o biopsie intit - Scorul Bethesda i indicele de difereniere Koss;
o conizaia este contraindicat n cazul tumorilor macroscopice vizibile;
o pot apare cancere invazive n intervalul dintre dou recoltri, ntr-o proporie
mai mare la femeile tinere.
metode speciale de diagnostic pentru definirea extensiei:
o inspecie i palpare sub anestezie general;
o metode imagistice (ecografie renal; ganglioni lomboaortici);
o cistoscopie i rectoscopie;
metode biochimice de laborator standardizate.
* Adncimea invaziei nu trebuie s depeasc 5mm msurat de la baza epiteliului de origine (fie de suprafa,
fie glandular). Profunzimea invaziei este definit ca mrimea tumorii de la jonciunea epitelial-stromal a celei
mai superficiale papile epiteliale adiacente i pn la punctul cel mai profund al invaziei. Implicarea spaiului
vascular, venos sau limfatic nu afecteaz clasificarea.
** Prezena edemului bulos nu constituie o dovad suficient pentru a clasifica tumora n T4. leziunea ar trebui
confirmat prin biopsie.
M - metastaze la distant: Mx Mo M1
Stadializare:
0 Tis No Mo
IA T1a No Mo
I A1 T1a1 No Mo
I A2 T1a2 No Mo
IB T1b No Mo
I B1 T1b1 No Mo
I B2 T1b2 No Mo
II A T2a No Mo
II B T2b No Mo
III A T3a No Mo
T1 N1 Mo
T2 N1 Mo
III B
T3a N1 Mo
T3b orice N Mo
IV A T4 orice N Mo
IV B orice T orice N M1
Stadiul I - 80 %
Stadiul II - 59%
Stadiul III - 31 %
Stadiul IV -8%
29
SUPRAVEGHERE
Clinic, imagistic i de laborator la interval de 3 luni n primii 2 ani, apoi la interval de
6 luni pn la 5 ani.
Postchirurgicale:
tromboze;
tulburri funcionale urinare 25 %;
infecii urinare prin reziduu vezical;
fistule vezicale, ureterale 0-5%;
stenoza ureteral cu ureterohidronefroza.
Postradioterapeutice
cistita hemoragic;
rectite: proctosigmoidita apare la 10 % dintre paciente la doza de peste 70 Gy la
peretele rectal;
fistule rectovaginale;
ocluzii intestinale (sigmoidiene);
stenoze ureterale;
menopauza precoce;
edem venolimfatic;
stenoza vaginal;
dispareunie.
Iradierea preoperatorie urmat de chirurgie crete rata complicaiilor la 5 10%.
TRATAMENT
Metode terapeutice
Chirurgie radical
Scop:
evaluarea complet a neoplaziei primare i a formelor de extensie;
extirparea leziunii primare i adiacente;
30
Radioterapie
Scop:
sterilizeaz leziunea primar i extensia locoregional;
poate trata toi bolnavii indiferent de starea general i vrst;
evit chirurgia mutilant i complicaiile ei;
permite chirurgia ulterioar dup doze moderate.
RADIOTERAPIE EXTERN
Volum int (fig. 10):
Ordin I: tumora primar;
Ordin II: pelvisul: tumor primar i ganglionii pelvini;
Ordin III: ganglioni paraaortici.
A.- Radioterapie preoperatorie "whole pelvis", 40-50 Gy, urmat de brachyterapie 20-
30 Gy n punctul A, i intervenie chirurgical la 4-6 sptmni. Cmpul anterior i posterior
de form hexagonal sau dreptunghiular.
B.- Radioterapie postoperatorie cu bloc median 50 Gy.
Tehnica de iradiere:
whole pelvis: 2 cmpuri opuse antero-posterioare izocentrice sau
4 cmpuri izocentrice (box);
parametre: bloc median de Pb;
ganglionii paraaortici: cmpuri opuse AP izocentrice;
delimitarea cmpurilor pe simulator;
doze: 180-200 cGy n focar / fraciune calculat la planul median 10 Gy / sptmn;
ritm de iradiere: 2 cmpuri opuse cu pondere 0.5 i 4 cmpuri cu ritm 2/1.
BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA)
GENERALITI
Brahiterapia poate fi utilizat n asociere cu radioterapia extern, permind
suplimentarea dozei ("boost") la nivelul tumorii, sau ca modalitate unic de tratament.
Brahiterapia are un efect biologic favorabil deoarece:
iradierea este produs de surse radioactive situate n apropierea tumorii, realizndu-se
distribuii bune ale dozei la nivelul tumorii cu scderea rapid a dozei la structurile
normale vecine;
radiaia este produs continuu n toat perioada aplicaiei, astfel nct repararea
leziunilor subletale are loc n timpul tratamentului i repopularea se minimalizeaz,
maximalizndu-se diferenele dintre esuturile cu rspuns precoce i tardiv;
timpul total de tratament este mai scurt dect n radioterapia extern, brahiterapia
acionnd ca un tratament cu fracionare accelerat;
pentru o doz dat, creterea ratei dozei va spori efectele tardive mai mult dect va
crete controlul tumorii i scderea ratei dozei va scdea efectele tardive mai mult dect
va scdea controlul tumorii.
A. Scderea debitului dozei crete raportul terapeutic (raportul dintre controlul tumorii i
complicaii), fiind limitat numai de repopularea celulelor tumorale.
B. Eficacitatea relativ a LDR va depinde de rata de repopulare a celulelor tumorale.
C. Schemele alternative de protrahare implicnd numr mai mic de fraciuni sau rate mai nalte
de doz, trebuie stabilite pe consideraii de izoefect (formula liniar ptratic) pentru
complicaiile tardive i nu pe controlul tumorii.
32
Incidena necrozei este mai mare cu creterea ratei dozei curbe de rspuns; este mai
abrupt n cazul esuturilor cu rspuns tardiv dect cea pentru esuturile cu rspuns precoce,
inclusiv cei tumoral.
Utilizeaz 137Cs, cu timp de njumtire 30 ani, energia fotonilor gamma: 0.66 MeV
constanta de debit al dozei 0,0768 Gym2h.
Activitatea per pelet: 518,740 MBq (14,20 mCi); 1110,1480 MBq (30,40 mCi).
Debitul dozei este de 110-125 cGy /h (150-200 cGy /h) n punctul A, astfel 15-20 Gy se
obin n 14-18 ore de tratament.
Se utilizeaz aplicatorul tip Manchester, format din tuburi intrauterine 2, 4, 6 cm
lungime i ovoide vaginale 2; 2,5; 3 cm solidarizate ntre ele, formnd aplicatorul propriu-zis.
Critica acestui punct se bazeaz pe faptul c timpul aplicaiei este calculat n funcie de
34
ROLUL RADIOTERAPIEI
a) Radioterapie ca modalitate unic n toate stadiile, inclusiv n cele precoce n care se
obin rezultate egale cu chirurgie radical.
b) Radioterapie preoperatorie recomandat n tumori de > 5 cm n stadiile operabile
T1b No Mo, T2 No Mo.
c) Radioterapie postoperatorie utilizat n cazul prezenei metastazelor ganglionare i a
restanelor tumorale. n cazul b, c, dozele sunt 46 - 50 Gy / 1,8 - 2 Gy / 6 sptmni.
Principii ale asocierii brahiterapie-telecobaltoterapie:
- Telecobaltoterapia este primul act terapeutic, pn la doze variabile de 20-44 Gy, ea
reduce tumora, ameliornd oxigenarea i permite aplicaia n condiii geometrice anatomice
favorabile.
Brahiterapia intracavitar se administreaz:
- prin tehnici LDR sau HDR;
- eficacitatea biologic n cazul unui debit al dozei de peste 0,5 Gy /minut crete la un
factor de 1,6;
- n cazul LDR dozele se scad cu 20 % fa de curieterapia convenional cu Ra226;
- cele mai favorabile condiii geometrice pentru brahiterapia intracavitar se obin
cnd aplicatorul este introdus n canalul cervical: tandem intrauterin i colpostat;
- sunt posibile complicaii tardive vezicale i rectale prin modificri importante ale
dozei n cazul calculului inadecvat i a deplasrii aplicatorului.
Cnd se efectueaz radioterapia ca modalitate unic, este necesar asocierea
brahiterapiei cu radioterapia percutan.
- brahiterapia se ncepe dup o pauz de 8-10 zile de la ultima edin de telecobaltoterapie,
administrndu-se o doz de completare fa de cea primit prin telecobaltoterapie pn la o
doz total de 60-70 Gy n punctul A al pelvisului;
- telecobaltoterapia care precede brahiterapia se efectueaz utiliznd patru cmpuri paralele
opuse (antero-posterior, postero-anterior, lateral stng, lateral drept);
- telecobaltoterapia care urmeaz brahiterapiei endocavitare, se efectueaz pe dou cmpuri
anteroposterioare, cu protecie prin bloc median pentru vezica urinar i rect, care ncepe de
la marginea inferioar a cmpului pn la marginea inferioar a articulaiilor sacro-iliace,
avnd n medie o mrime de 6 x 8 cm;
- cnd telecobaltoterapia se continu i dup brahiterapie, nu este necesar s se pstreze o
pauz ntre ele.
Indicaiile radioterapiei:
A. - Stadiul I
1. Stadiul I cu col mic sub 4 cm diametru
- brahiterapie endocavitar cu o doz total de 60-70 Gy, doz calculat la nivelul punctului
A al pelvisului;
- limfadenocolpohisterectomie, dup 6-8 sptmni;
- dac ganglionii sau parametrele sunt pozitive microscopic, este indicat telecobaltoterapia
postoperatorie pe 2 cmpuri pelvine anteroposterioare cu protecie median, doza total 50
Gy;
- brahiterapia postoperatorie nu este indicat dac pe piesa operatorie (col, funduri de sac) au
fost sterilizate.
Punctul A a fost definit n 1938 (Todd-Meredith) n cadrul metodei Manchester. El se
38
Complicaiile radioterapiei:
- Stadiul I-1I A: 3-5 %
- Stadiul II B-III: 10-15%.
- rectit cronic;
- ulcer rectal;
- stenoz rectal i rectosigmoidian,
- cistit radic;
- fistul urinar;
- fistul rectal;
- strictur ureteral.
Cauze:
- Vrsta: sub 50 i peste 70 de ani.
- Boli asociate: diabet zaharat, hipertensiune, obezitate, operaii anterioare.
- Stadiu avansat.
- Doza rectal > 66 Gy.
- Doza vezical >70 Gy.
B. - Stadiul II
Tratamentul este identic cu cel din stadiul I bulky:
- telecobaltoterapie 20-40 Gy n funcie de mrimea colului i a leziunii, pe patru cmpuri,
anteroposterioare i laterale,
- dup 10 zile brahiterapie intracavitar pn la completarea dozei de 60-70 Gy, la punctul
A;
- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare cu protecie median pn la
completarea dozei totale de 50 Gy;
- intervenie chirurgical.
C. - Stadiul III
1. Stadiul III a: infiltraie a 1/3 inferioare a vaginului:
- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, incluznd n cmpul de iradiere i 1/3
inferioar a vaginului, limita inferioar a cmpului fiind la tuberozitile ischiatice,
doza administrat totalizeaz 45 - 50 Gy;
- brahiterapie sub form de mulaj, 20-30 Gy, doz calculat la 0,5 cm de suprafaa
mulajului;
- separat se poate administra o doz suplimentar (boost) pe tumora restant de la
nivelul colului de 10-20 Gy, prin brahiterapie endocervical (doza primit de
mucoasa rectal fiind n aplicaiile endocervicale de 50 % din doza administrat la
punctul A);
- intervenie chirurgical, daca este posibil: colpectomie joas total.
3. Stadiul III b: blocaj ureteral uni sau bilateral (hidronefroz sau rinichi mut):
- telecobaltoterapie prin 4 cmpuri pn la doza de 50-60 Gy;
- curieterapie suplimentar, 10-20 Gy, n punctul A.
Dac blocajul este bilateral, iradierea se efectueaz cu mult pruden, urmrindu-se la
2-3 zile valorile ureei i creatininei. Dac dup 30 Gy fenomenele de obstrucie ureterale se
accentueaz, se intervine chirurgical practicndu-se ureterostomie percutan.
D. - Stadiul IV A
- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, cu doze de 35-40 Gy;
- pelvectomie dac este posibil (n cazurile cu evoluie anteroposterioar);
- dac intervenia chirurgical nu poate fi efectuat, se continu telecobaltoterapia pn
la doza total de 50-60 Gy, urmat de brahiterapie endocavitar 10-20 Gy.
40
Tehnica de iradiere:
- tehnica pe 4 cmpuri pelvine (2 anteroposterioare i 2 laterale),
- tehnica pe 2 cmpuri pelvine, anteroposterioare, folosit cu fotoni cu energii de peste 8 MeV
sau cobaltoterapie, dup brahiterapie cu protecie prin bloc median.
CTV (Clinical Target Volume) conine GTV (Gross Tumor Volume) care const n
tumora primar i diseminarea posibil ganglionar metastatic sau alte metastaze. Nu este
posibil definirea GTV dup intervenie chirurgical.
Cmpuri laterale:
- lungimea lor este identic cu cea a cmpurilor anteroposterioare la mijlocul diametrului
transvers; proiecia la piele va fi prin urmare, cu att mai mic, cu ct acest diametru este mai
mare.
- ventral: simfiza;
- dorsal: spina ischiatic.
- n tehnica pe 4 cmpuri, ritmul de iradiere cel mai convenabil din punct de vedere al
omogenitii dozei n volumul int, al comoditii n execuia tehnic i al valorii dozei
nominale la nivelul prilor de intrare, este ritmul de 2/1 n favoarea cmpurilor
anteroposterioare, cu pondere egal, poate fi urmat de iradiere zilnic pe toate cele patru
cmpuri, mai greoaie ca tehnic i ocupnd un timp de iradiere prea mare (fig. 17) sau de
iradiere zilnic a unui cmp anteroposterior i unul lateral, dar cu o valoare mare a dozei
nominale la hemipelvisul lateral.
Fracionarea dozei:
- la bolnavele cu diametru anteroposterior sub 22 cm i cel transvers sub 32 cm, doza
de 10 Gy pe sptmn, cu 2 Gy /fraciune este bine tolerat;
- la bolnavele cu diametre mai mari, doza sptmnal trebuie redus la 8-8,5 Gy, cu
excepia cazurilor cnd iradierea se face la accelerator.
Stadiul IB:
limfadenocolpohisterectomie Wertheim-Meigs;
radioterapie postoperatorie extern pelvin 50 Gy n cazul restanelor ganglionare,
invazie ganglionar, invazie cervical profund, invazie parametrial;
brahiterapie vaginal n prezena invaziei fundurilor de sac;
radioterapie extern asociat cu brahiterapie la bolnavele cu contraindicaii operatorii:
66 Gy n punctul A n 2 aplicaii urmate de radioterapie extern cu protecie median.
In I B i II A bulky (> 6 cm) se poate face brahiterapie 50 Gy n punctul A n 2 aplicaii
preoperator i / sau radioterapie extern 40 Gy / 20 fr /4 sptmni la nceput cnd se
scade doza la brahiterapie la 15-20 Gy in 2 inserii.
Stadiul II A - tratament identic cu I B.
n stadiile I B i IIA, chirurgia i radioterapia au rezultate egale.
Stadiul II B :
radioterapie extern pelvin 40-46 Gy, 1,8-2 Gy / fr, timp de 14 sptmni;
brahiterapie;
chirurgie radical; dac nu este posibil, se completeaz radioterapia extern.
Stadiul III - Radioterapie extern combinat cu brahiterapie.
Stadiul IV A-B - radioterapie percutan asociat cu chimioterapie.
Brahiterapie
utero vaginal (60 Gy)
CHL + LLA
Chirurgie primar (CHL) +
transpoziie ovarian + examen
extemporaneu din ganglionii pelvini Radioterapie extern pelvis (45 Gy)
boost pe parametre i/sau ganglioni (60
sau
trahelectomie lrgit + Gy) [pentru stadiile III i IV]
limfadenectomie pelvin + examen + chimioterapie concomitent
+ Brahiterapie utero vaginal (15 Gy)
extemporaneu din ganglionii pelvini
chirurgie [pentru stadiile I B2: CHL + LLA]
TRATAMENTUL RECIDIVELOR
- Post-radioterapie: se prefer tratamentul chirurgical radical dac este tehnic posibil.
- Post-chirurgical: se prefer radioterapia adaptat: extern 45 Gy i brahiterapie 20 Gy la 0,5
cm.
TRATAMENTUL METASTAZELOR
- complex: radioterapie + chimioterapie paleativ: paclitaxel + cisplatin sau cisplatin +
gemcitabin
PROFILAXIE
igiena sexual: evitarea infeciilor virale cu transmisie sexual;
diagnosticul i tratamentul infeciilor virale;
examen clinic ginecologic anual de la nceperea activitii sexuale;
examen citologic anual, screening n mas la femeile asimptomatice, de la nceperea
activitii sexuale. Dup 3 cito-teste PAP negative, examenul citologic se poate repeta la 3 ani
interval pentru femeile cu risc sczut i anual pentru cele cu risc crescut; se reduce semnificativ
incidena cancerului invaziv;
cito-testul grupa III se repet dup tratamentul antiinflamator;
cito-testul grupa III D, displazie uoar i medie (CIN I-II) se trateaz i se controleaz la 3
luni;
grupa IV A i IV B displazie agravat (CIN III) sau carcinom in situ, se efectueaz biopsia
intit i colposcopia. Conizaia corect n esut sntos este metoda de elecie sub 40 de ani
i histerectomia total peste 45 de ani;
microcopolscopia pentru vizualizarea zonei de jonciune scuamo-cilindric i a limitei
superioare a leziunii corelate cu CIN IIII (leucoplazie i baza de leucoplazie, epiteliu
ngroat alb, mozaic, zon alb punctat rou, vase atipice);
leziuni subclinice produse de virusurile papiloma:
- clinic: condilom papilar; la partener: pete albe acetonegative, macule, leziuni exofitice
floride;
- colposcopic: condilom plat, arii displazice, proiecii micropapilare (Spikes);
- laborator: imunocitochimie (antigene specifice de tip); citologie: diskeratoz,
koilocitoz);
Dezavantaje:
- imprecizia diagnosticului histologic, carcinomul intraepitelial poate coexista cu cel invaziv,
- excizie chirurgical
- conservator: conizaie larg sub 45 ani,
- histerectomie total peste 45 de ani.
46
INCIDEN: Este una din cele mai frecvente neoplazii. Actual se consider c 1 din 4
femei sunt predispuse s dezvolte o astfel de form de cancer. n Europa apar anual 22.000 de
cazuri noi de cancer de col i se nregistreaz 13.000 decese anual. n ultima perioad s-a
nregistrat o cretere a incidenei acestuia n populaia tnr.
rectal.
Tratamentul pentru stadiul IV B i pentru boala recidivat loco-regional depinde de
tratamentele anterioare. Astfel pentru tumorile neiradiate iniial i cu tumor recidivat mai
mic de 2-3 cm se recomand radioterapie extern. Dac recidiva apare dup radioterapie se
recomand exenteraia pelvin.
Pentru metastazele pulmonare unice se poate practica rezecia n limite oncologice.
Metastazele cerebrale, limfatice, osoase i pulmonare multiple beneficiaz de radioterapie n
doz total de 30 Gy administrat n 10 edine.
Polichimioterapia se administreaz doar paleativ la un numr relativ restrns de
paciente cu tumori chimio-sensibile.
PP Cisplatin 75 mg/mp/zi - ziua 1
Paclitaxel 175 mg/mp/zi - ziua 1
Repetat la 3 sptmni cu rat de rspuns = 47%
ANAMNEZ
Simptome actuale:
metroragii, leucoree perimenopauz i postmenopauz;
hematometrie - piometrie;
dureri pelvine - anemie hipocrom - tulburri urinare i de tranzit.
Anamnez cauzal:
- nulipare;
- menopauz tardiv - menarh precoce;
- obezitate: crete riscul de 3-10 ori,
- diabet zaharat;
- hipertensiune arterial;
- hiperplazie adenomatoas de endometru;
- administrare de estrogeni (sintetici) timp ndelungat, doz mare,
- radioterapie pelvin,
- infertilitate anovulatorie cu predominen estrogenic (sd. Stein-Leventhal);
- antecedente personale de cancer mamar, sau de colon;
- tratament cu tamoxifen.
STARE PREZENT
Predilecii:
- n cretere n rile dezvoltate;
- frecven maxim: 50-60 ani.
Localizare:
- endometru, miometru, fundus C 54.3
- istm C 54.0.
FORME DE PREZENTARE:
- cu metroragii;
- cu infecii genitale;
- cu metastaze.
FORME CLINICE SPECIALE
- estrogeno-dependent cu stigmate de hiperestrogenie;
- estrogeno-independent.
MODALITI DE EXTENSIE
- direct local: vagin, ovar, col, peritoneu;
- limfatic: ganglioni pelvini, lomboaortici n localizrile fundice;
- hematogen: pulmon.
HISTOLOGIE
CIS
Adenocarcinom
Gradul 1 endometrial bine difereniat;
Dradul 2 moderat difereniat;
Gradul 3 slab difereniat,
adenoacantom; carcinom scuamos asociat cu adenocarcinom;
tumori mezenchimale:
49
MARKERI PROGNOSTICI
- receptori progesteronici: G1 > 100 fmol/ mg protein tumoral,
G2 50-100 ng fmol /mg,
- CA 125, CA50.
TNM FIGO
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Absena tumorii primare
Tis O Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1 I Tumor limitat la corpul uterin
T1a IA T limitat la endometru
CLASIFICARE pTNM
Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
Examenul histologic al specimenului de limfadenectomie pelvin trebuie s includ
10 ganglioni limfatici. Dac numrul de ggl limfatici examinai este sub 10, atunci se clasific
pNo.
STADIALIZARE TNM
STADIUL STADIUL
0 Tis No Mo III B T3b No Mo
IA Tla No Mo III C T1 N1 Mo
IB T1b No Mo T2 N1 Mo
IC T1c No Mo T3a,b N1 Mo
II A T2a No Mo IV A T4 Orice N Mo
II B T2b No Mo IV B Orice T Orice N M1
III A T3a No Mo
51
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
fibrom,
metrite,
hemoragii disfuncionale.
LEZIUNI PRECANCEROASE
Leziuni distrofice: hiperplazie simpl, glandulo-chistic, evoluie rar spre CIS;
Leziuni displazice: - hiperplazie adenomatoas cu atipii citologice;
- carcinom in situ;
- fibroid.
PROFILAXIE
- monitorizarea endometrului la femeile cu risc nalt;
- tratamentul hiperplaziilor tipice: progestative 12 - 20 zile pe lun sau continuu;
- dup 6 luni - chiuretaj de control:
dispariia leziunii:
premenopauz: estro-progestative i inductori ai ovulaiei;
menopauz: continu progestative.
persistena leziunii:
premenopauz: tratament nc 6 luni;
menopauz: histerectomie.
53
agravarea leziunii:
histerectomie;
tratamentul hiperplaziilor atipice i CIS: histerectomie.
SUPRAVIEUIRE la 5 ani
Stadiul I: - 80 % la pacientele sub 50 de ani; 56 % la pacientele peste 60 ani;
Stadiul II: - 50 %
Stadiul III: - 25 %
Stadiul IV: - 10%.
TRATAMENT
CHIRURGIE RADICAL: histerectomie total cu salpingooforectomie bilateral
cu biopsia ganglionilor lomboaortici sau / i limfadenectomie pelvin. Este necesar stadialia-
zarea chirurgical n: G3, carcinom papilar seros, cu celule clare, adenoscuamos, invazie de
miometru peste 50 %, extensie cervical.
RADIOTERAPIE
INTRACAVITAR: tehnica Manchester
o LDR:
- 54 Gy n punctul A n dou aplicaii
- tandem intrauterin (t.+ovoide) 60 Gy n punctul A n 2 aplicaii la o
sptmn interval n tratamentul curativ;
- cilindru pe tran: 40-60 Gy la 0,5 cm profunzime.
o HDR:
- 4 x 7 Gy n punctul A; asociat cu radioterapia extern 30 Gy;
- 70 Gy n 2 aplicaii.
Modaliti de aplicare:
- preoperatorie: cu 3 zile nainte de histerectomie;
- postoperatorie, pe trana vaginal: scade frecvena recidivei vaginale;
- definitiv curativ;
- ca tratament al recidivei vaginale.
RADIOTERAPIA EXTERN
- tratamentul bolii reziduale pelvine postoperatorii;
- tratamentul adjuvant (postoperator) al pacientelor cu factori prognostici nefavorabili;
- tratamentul paleativ al cancerelor avansate;
54
COMPLICAII:
- rectit;
- piometrit;
- cistouretrit;
- fistule.
TRATAMENTUL HORMONAL
Adjuvant: n profilaxia recidivelor n adenocarcinoame difereniate i cu receptori
progestronici pozitivi.
Asociat: cu chimioterapie n recidive i metastaze.
Gestageni:
Provera 300 mg/zi, 1-2 ani;
Depo-Provera 400 mg x 3 /sptmn, 3 luni, apoi 400 mg x 2 /sptmn;
Farlutal 250 mg x 2-4 /zi;
Megestrol 160 mg /zi.
Antiestrogeni: Tamoxifen - n contraindicaii sau progresie dup progestative.
Hormonoterapie ciclic n adenocarcinoamele moderat difereniate:
Provera 100 mg x 2/zi, 3 sptmni, urmat de TMX 20 mg/zi, 3 sptmni, timp de 1
an.
Blocanii de aromataz: letrozol, anastrazol, exemestane.
CHIMIOTERAPIA
- Adjuvant n citologie peritoneal pozitiv, grading 3.
- Paleativ, asociat cu hormonoterapia, n stadii avansate.
- Cisplatin asociat cu doxorubicin.
TRATAMENTUL STADIAL
Stadiul I i II operabil - chirurgie radical, asociat sau nu cu radioterapia.
- n caz de difereniere sczut, invazie profund miometrial se asociaz
radioterapie extern i intracavitar a tranei vaginale;
- n caz de invazie a istmului i a tranei vaginale, grading G1, fr invazie profund
se asociaz radioterapie intracavitar.
Stadiul I-II inoperabil:
Radioterapie radical asociat intracavitar i extern. Se ncepe cu radioterapie
percutan 30 Gy, aplicaie intrauterin HDR 4 x 7 Gy (28 Gy n punctul A) i parametre cu
protecie median pn la 50-60 Gy n punctul B.
Stadiul III:
Ca n stadiul I-II inoperabil; unele stadii III sunt operabile i vor fi urmate de
radioterapie.
Stadiul IV: tratament individualizat.
55
TRATAMENTUL RECIDIVELOR
- limitate la pelvis: chirurgie sau /i radioterapie extern;
- vaginale: radioterapie intracavitar.
TRATAMENTUL METASTAZELOR
- Radioterapie paleativ n metastazele osoase.
- Chimioterapie asociat cu progestative n doze mari 500-1000 mg/ zi.
SUPRAVEGHERE
- Clinic i ecografic trimestrial n primii 3 ani; semestrial pn la 5 ani.
- CA-125:
Neoplasmul de corp uterin metastazat: Dac recidiva apare la paciente care au fost
operate dar nu au fost iradiate, se poate administra radioterapie extern, iar n cazul recidivelor
de mici dimensiuni se poate folosi brahiterapia. n cazul n care recidiva apare dup tratament
chirurgical i radioterapie se poate tenta o exenteraie pelvin, iar la pacientele la care s-au
identificat receptori hormonali se pot administra megadoze de hormonoterapie (ex. Megace 80-
320 mg/zi).
Cu toate aceste eforturi terapeutice, se obin rspunsuri scurte de 4-6 luni.
Privind regimurile chimioterapice, cel mai eficient este Paclitaxelul n mono-
chimioterapie sau asociat:
1. Paclitaxel 250 mg/mp - ziua 1
G-CSF 5 g /Kgc/zi - ziua 2-13
2. PMF+MPA Carboplatin 300mg/mp/zi i.v. - ziua 1
Metotrexat 30 mg/mp/zi i.v. - ziua 1
5- Fluorouracil 500 mg/mp/zi i.v. - ziua 1
Repetat la 3 sptmni. Asociat cu Medroxiprogesteron acetat 300 mg/zi p.o. zilnic.
3. Alte scheme terapeutice asociaz Etoposid, 5-FU, Cisplatin i Doxorubicin cu o rat
de rspuns de 45%.
CANCERUL VAGINAL
ANAMNEZ
Simptome actuale:
- leucoree,
- sngerri;
- vulvovaginite recidivante.
Anamnez cauzal:
- pesar pentru prolaps genital;
- inflamaii cronice;
- precancer cervical;
- VIN (vaginal intraepitelial neoplasia).
Anamnez familial:
- administrare de dietilstilbestrol la mam:
- benzi transversale vaginale;
- adenoz vaginal;
- stenoz tubar;
- zon de transformare atipic;
- adenocarcinom cu celule clare.
STARE PREZENT
Predilecie: vrsta peste 60 ani.
Forme clinice la prezentare:
- nodulare,
- ulcerative;
- exofitice - verucos.
Extensie i metastazare
- contiguitate;
- limfatic: 1/3 superioar, similar cu neoplasmul de col; 1/3 inferioar, similar cu
neoplasmul vulvar.
HISTOLOGIE
- Carcinom scuamos;
- Carcinom cu celule mari;
- Adenocarcinom: cu celule clare;
- Rabdomiosarcom (sarcom botrioid) la copil;
- Melanom.
DIAGNOSTIC
- clinic;
- citologic;
- biopsie.
58
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
- extensie de la cancerul de col.
TRATAMENT
- chirurgical: histerectomie radical pentru 1/3 superioar,
- radioterapie,
- brahiterapie intracavitar - implant interstiial 70-80 Gy la 0,5 cm,
- radioterapie extern individualizat:
- postoperator 45-50 Gy,
- definitiv 60 Gy.
Tratament stadial:
Stadiul O chirurgie sau implant interstiial;
I 2 cm - implant;
II > 2 cm - radioterapie extern i implant;
III IV radioterapie extern 50 Gy asociat cu implant interstiial 20-30 Gy.
COMPLICAII
- fistule,
- stricturi uretrale,
- stricturi rectale.
SUPRAVEGHERE
- clinic i citologic, semestrial.
PROFILAXIE
- a precancerului de col uterin i vulvar;
- ablaie laser n leziuni unifocale;
- brahiterapie intracavitar cu cilindru n leziunile plurifocale.
Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului i / sau extinde n afar
T4 IV A de pelvisul adevrat.
NOT: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica tumora ca T4.
M1 IV B Metastaze la distan
M - metastaze la distan
Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate
Mo fr metastaze la distan
M1 metastaze la distan
STADIALIZARE TNM
STADIUL O Tis No Mo
STADIUL I T1 No Mo
STADIUL II T2 No Mo
T1 N1 Mo
STADIUL III T2 N1 Mo
T3 No, N1 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
STADIUL IV A
T3 N2 Mo
T4 Orice N Mo
STADIUL IV B Orice T Orice N M1
60
CANCERUL VULVAR
ANAMNEZ
Anamnez actual:
- dureri;
- sngerri;
- prurit;
- menarh tardiv-menopauz precoce.
Anamnez cauzal:
Precancerul vulvar : poate coexista cu leziuni displazice cervicale i vaginale.
VIN (vulvar intraepithelial neoplasia),
VIN I - II: displazie cu evoluie spre CIS i cancer invaziv n 10-20 % din cazuri;
VIN III : CIS - papilomatos, eritroplazia. b. Bowen, multicentric, cu extensie
superficial - microcancerul invaziv; poate coexista cu CIS.
Distrofia vulvar : poate fi asociat sau nu cu atipii epiteliale:
VIN I - distrofie hipertrofic: leucoplazie cu evoluii n 2 stadii - hipertrofic i apoi
atrofic. Kraurozisul vulvar poate fi faza final a leueoplaziei (50 %) sau poate evolua
spre leucoplazie pn la 10 ani,
- distrofia atrofic: lichen scleros i atrofie, Kraurozis.
VIN II - distrofie mixt atrofic (lichen scleros cu focare de hiperplazie epitelial);
- alte distrofii: - vulvita atrofic,
- vulvita diabetic.
Leziunile virotice: papilloma virusuri: condilomul plan, papuloza Bowenoid,
condiloma acuminata, tumora Buschke - Lowenstein (condilomul gigant).
STAREA PREZENT
- Forme clinice de prezentare:
uni- / multi-centric: local sau pe tractul genital extern; bilateral;
exofitic papilar sau verucos;
nodular - infiltrativ;
ulcerat;
cu adenopatii metastatice.
EXTENSIE I METASTAZARE:
regional: anus, vagin, paracolpos;
- limfatic ganglionar: la nceput n ganglionii inghinali superficiali, apoi penetreaz fascia
cribriform spre ganglionii inghinali profunzi Cloquet i apoi n cei pelvini; zona anterioar
poate duce direct n ganglionii profunzi.
HISTOLOGIE
- Carcinom spinocelular.
- Adenocarcinom sau carcinom adenoid-chistic al glandelor Bartholin sau Skene.
- Melanom malign nodular i cu extensie superficial.
DIAGNOSTIC:
- clinic;
61
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- eczeme,
- vulvita diabetic,
- vulvita candidozic.
N = ganglioni limfatici
No - fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 - adenopatie regional unilateral
N2 - adenopatie regional bilateral.
Ganglionii limfatici regionali sunt: - ganglionii femurali;
- ganglionii inghinali
M = metastaze la distan
Mo - fr metastaze la distan
M1 - metastaze la distan (incluznd metastazele n ganglionii limfatici pelvini)
STADIALIZARE TNM
STADIUL 0 Tis No Mo
STADIUL I T1 No Mo
STADIUL I A T1a No Mo
STADIUL I B T1b No Mo
62
STADIUL II T2 No Mo
T1 N1 M0
STADIUL
T2 N1 Mo
III
T3 No, N1 Mo
T1 N2 Mo
STADIUL T2 N2 Mo
IV A T3 N2 Mo
T4 Orice N Mo
STADIUL IV B Orice T Orice N M1
TRATAMENT
Precancer: Fotovaporizare, urmat de 5-FU crem 5 % x 2 pe sptmn, 6 luni.
Chirurgical
vulvectomie unilateral cu limfadenectomie;
vulvectomie total cu limfadenectomie inghinal bilateral;
20-30 % din pacientele cu ganglioni inghinali profunzi pozitivi au metastaze
ganglionare pelvine.
Radioterapie:
primar pentru tumori peste 4 cm cu electronoterapie 6 - 9 MeV cu 60 - 70 Gy pe
regiunea vulvar i 45 - 50 Gy pe ariile ganglionare, urmat de implant interstiial ntr-
un plan cu doza maxim cumulat 75 Gy. n cazul tumorilor mici, sub 2 cm, fr
invazie clinic a ganglionarilor, se iradiaz ariile ganglionare cu 45-50 Gy;
postoperatorie n cazul tumorectomiei, localizrii anterioare sau posterioare i / sau a
ganglionilor pozitivi: 45 - 50 Gy cu boost pn la 55-60 Gy pe cmpuri reduse (fig. 21).
NOT: Cnd ganglionii profunzi sunt invadai, se include i pelvisul.
Chimioterapie
- preoperatorie cu CIS-P / MITO-C / 5-FU asociat cu radioterapie;
- adjuvant postoperatorie.
TRATAMENTUL STADIAL:
o pentru tumori sub 1 cm i sub 5 mm profunzime cu ganglioni negativi: excizie local
gref.
o Stadiul I - excizie larg sau vulvectomie simpl.
o Stadiile II-III - chirurgie radical, urmat de radioterapie.
o Stadiul IV - radioterapie preoperatorie i chirurgie radical.
o Tratamentul recidivei postoperatorii:
implant interstiial pentru recidivele de dimensiuni mici: 50 Gy n 7 zile la 0,5
cm profunzime,
radioterapie extern - 45-50 Gy.
63
Figura 21. Localizarea cmpurilor pentru iradierea n cancerul vulvar haurat boost.
COMPLICAII
- fistule limfatice;
- edem cronic al membrelor inferioare;
- radionecroze;
- infecii.
REZULTATE l PROGNOSTIC
Supravieuirea general este de 50 % la 5 ani.
SUPRAVEGHERE
Clinic, colposcopic i citologic trimestrial n primii 3 ani, ulterior semestrial pn la 5 ani.
64
CANCERUL OVARIAN
ANAMNEZ
Simptome actuale:
- nu exist simptome precoce,
- dismenoree,
- dureri pelvine;
- simptome urinare;
- simptome digestive necaracteristice;
- semne hormonale: hiperestrogenism, masculinizare;
- sindrom de ovar palpabil postmenopauz;
- scdere n greutate;
- ascit.
ANAMNEZ CAUZAL:
- subfertilitate, celibatare sterile, nuligeste, nulipare,
- iradiere pelvin
- ovare polichistice cu anovulaie,
- numrul total de cicluri ovulatorii (incessant ovulation),
ANAMNEZ FAMILIAL:
- sindrom cancer familial tip Lynch I, prin gen BRCA 1,
- disgenezie gonadic: 46 XY, 46 XO;
- sindrom Peutz-Jeghers.
STARE PREZENT
- mas ovarian nedureroas, relativ imobil, bilateral n 15-30 % din cazuri;
- chisturi peste 5 cm.
PREDILECII
- cancer frecvent, n cretere la rasa alb;
- apare la orice vrst, cu o frecven crescut peste 40 de ani,
- tumorile germinale apar la 20-30 de ani
EXTENSIE l METASTAZARE
- transcelomic - peritoneal prin (fig. 22).
- implantare pe epiploon;
-contiguitate;
- transdiafragmatic pleural;
- limfatic: ganglionii iliaci interni, externi, lomboaortici;
- hematogen: pulmon.
65
HISTOPATOLOGIE:
1.Tumori epiteliale
1.1 .Tumori seroase maligne
- adenocarcinom, chist adenocarcinom seros,
- adenofibrom malign, chistoadenofibrom.
1.2.Tumori mucinoase maligne
- adenocarcinom, chistadenocarcinom mucinos,
- adenofibrom malign, chistadenofibrom.
1.3.Tumori endometriale maligne
- carcinoame;
- sarcoame;
- tumor mixt mezodermic (mullerian);
- carcinom cu celule clare (mezonefroide),
- tumor Brenner.
- coriocarcinom
- poliembrioame.
3.2. Gonadoblastomul.
Maligniti de grani (borderline) - 15 % cazuri, cu cel puin dou trsturi:
- stratificarea liniilor epiteliale ale papilelor;
- formarea de proiecii papilare;
- pleomorfism epitelial;
- atipii;
- activitate mitotic.
DIAGNOSTIC:
1. clinic;
2. ecografic: (Doppler); chiste peste 5 cm cu CA 125 crescut;
3. celioscopie;
4. CT;
5. laparotomie diagnostic i de bilan;
6. CA 125 > 60 200 u/ml.
Diagnostic diferenial:
Condiii asemntoare tumorilor:
1. chiste foliculare;
2. chiste de corp galben: n sarcin, persistent;
3. chiste tecale luteinice asociate cu coriocarcinom, clomife;
4. chiste endometriale (chocolate-cyst);
5. abcese tuboovariene;
6. fibroame - ovare polichistice.
Metastaze ovariene de la cancer mamar, endometru, digestive (Krukenberg);
7. Carcinomul tubar;
8. Mezoteliomul peritoneal multifocal;
9. Tumori benigne: - chistadenom, chist dermoid;
10. chistul mucinos cu pseudomixoma peritones;
11. carcinomatoz peritoneal primar papilar (sd. Kannerstein).
67
TUMORA PRIMAR
TNM FIGO
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat.
To Fr dovezi ale tumorii primare.
T1 I Tumor limitat la ovare.
T1a IA Tumor limitat la un ovar; capsul intact, fr tumor pe suprafaa
ovarian; absena celulelor maligne n lichidul de ascit sau de lavaj
peritoneal.
T1b 1B Tumor limitat la ambele ovare; capsul intact, fr tumor pe suprafaa
ovarian; absena celulelor maligne n lichidul de ascit sau de lavaj
peritoneal.
T1c IC Tumor limitat la unul sau ambele ovare, asociat cu oricare din
urmtoarele: ruptura capsulei, tumor pe suprafaa ovarian, celule maligne
n lichidul de ascit sau de lavaj peritoneal.
T2 II Tumora localizat la unul sau ambele ovare, cu extensie pelvin.
T2a II A Extensie i/sau implantare pe uter i/sau tromp(e). Absena celulelor
maligne n lichidul de ascit sau de lavaj peritoneal.
T2b IIB Extensie la alte esuturi pelvine; absena celulelor maligne n n lichidul de
ascit sau de lavaj peritoneal.
T2c II C Extensie pelvin (2a sau 2b), cu celule maligne n n lichidul de ascit sau
de lavaj peritoneal.
T3 sau / III Tumor localizat la unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale,
i N1 confirmate microscopic, n exteriorul pelvisului i / sau metastaze n
ganglionii regionali.
T3a III A Metastaze peritoneale microscopie n exteriorul pelvisului.
T3b III B Metastaze peritoneale macroscopice n exteriorul pelvisului 2 cm n cea
mai mare dimensiune.
T3c i / III C Metastaze peritoneale n exteriorul pelvisului > 2 cm n cea mai mare
sau N1 dimensiune i /sau metastaze n ganglionii limfatici regionali.
M1 IV Metastaze la distan (excluznd metastazele peritoneale).
NOT: Metastazele n capsula hepatic sunt T3/Stadiul III, metastazele n parenchimul hepatic
sunt M1/Stadiul IV. Pleurezia trebuie s aib citologie pozitiv pentru a fi M1/Stadiul IV.
M - Metastaze la distan
Mx - nu pot fi evaluate;
68
Mo - absente;
M1 - prezente,
STADIALIZAREA TNM
IA T1a No Mo
IB T1b No Mo
IC T1c No Mo
II A T2a No Mo
II B T2b No Mo
II C T2c No Mo
III A T3a No Mo
III B T3b No Mo
T3c No Mo
III C
Orice T N1 Mo
IV Orice T Orice N M1
Markeri prognostici:
- CA 125
- alfafetoproteina n teratoame cu component vitelin sau sinus endodermic;
- -HCG n coriocarcinomul extraembrionar;
- P-110, glicoproteina marker a chimiorezistenei,
- Ploidie ADN i fracia de faz S.
Factori prognostici:
- Vrsta;
- gradul histologic, stadiul i volumul bolii reziduale dup chirurgie citoreductiv;
- tumorile cu celule clare au un prognostic mai ru;
- subtipul histologic,
- capsula rupt - ascit - citologic peritoneal pozitiv;
- markeri prognostici experimentali: ploidia, amplificarea protoncogenei Her-2/neu.
TRATAMENT
Principii generale: tratamentul multimodal a ameliorat supravieuirea.
Tratamentul chirurgical:
- laparotomie exploratorie;
- histerectomie abdominal cu salpingoovariectomie bilateral, omentectomie
limfadenectomie; vezi anexele 1, 2 i 3 (V Ghilezan, G Peltecu, I Munteanu)
- chirurgie citoreductiv (debulking) dup chimioterapia de inducie; laparotomie
second-look pentru restadializare i citoreducie la 4-6 luni de la intervenia
primar.
69
Rezultatul chirurgiei:
- fr restan macroscopic;
- cu restane < 5 mm;
< 2 cm, pelvin sau abdominal,
>2 cm sau inoperabil.
Figura 23. Neoplasm de ovar (APM Heintz, F Odicino et al). Stadializarea FIGO i TNM.
70
RADIOTERAPIA EXTERN
Indicaii reduse:
- boal localizat inoperabil persistent dup chimioterapie;
- restane sub 2 cm;
Carcinomul mucinos este radiorezistent.
Tumorile germinale i gonadele stromaie sunt sensibile.
Tehnic:
- open-field pelviabdominal: 26-28 Gy pe ntreg abdomenul i 45-50 Gy
pelvis, cu protecia rinichilor la 15 Gy i ficatului la 20 Gy;
- moving-strip.
Radioizotopi intraperitoneal: P32 n doz de 7-10 mCi.
Chimioterapie:
1. Compuii de platinum Cisplatin, Carboplatin
2. Taxani paclitaxel, docetaxel
3. Etoposid
Indicaii:
- Chimioterapie adjuvant n stadiile I - G3, II, III.
- Chimioterapie neoadjuvant n tumorile primare inoperabile.
- Chimioterapia intraperitoneal: CIS-P 200 mg /m2 n 2l glucoz 5 %;
- Consolidarea remisiunii complete;
- Adjuvant n stadiul I G2 - G3;
- Boal minim rezidual < 1 cm.
Chimioterapia recidivelor, de linia a II-a.
TRATAMENTUL STADIAL:
- Stadiile precoce:
- I-A-B-G1: chirurgical radical;
- I C, I-G2-G3: chirurgical cu chimioterapie adjuvant;
- II-III : chirurgie citoreductiv i chimioterapie adjuvant.
- Stadiile avansate:
- III-IV: chirurgie citoreductiv i chimioterapie.
Tratamentul recidivei: chimioterapie de linia II i chirurgie.
COMPLICAII
- ocluzii;
- complicaii chimioterapice: - sistemice;
- intraperitoneale: aderene, ileus, infecii,
- complicaii radioterapice abdominale.
PROGNOSTIC:
Supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile - 30 %.
Stadiul II 45 %; G1 60 %, G3 20 %
Stadiul III 20 %.
71
ROLUL RADIOTERAPIEI
Datorit diseminrii procesului neoplazic pe calea lichidului peritoneal, iradierea
intereseaz ntreaga cavitate abdominal, indiferent de extinderea macroscopic a leziunilor.
Volumul foarte mare care trebuie iradiat scade tolerana pacienilor i limiteaz dozele care pot
fi administrate.
Indicaia radioterapiei postoperator a fost cnd nu exist leziuni reziduale, sau n cazul
leziunilor reziduale cu diametru maxim de 2 cm. Peste aceste dimensiuni, dozele care pot fi
administrate fr incidente sau complicaii majore sunt insuficiente pentru obinerea
controlului local. n prezent radioterapia n cancerul ovarian a fost aproape n ntregime
nlocuit de chimioterapie.
Primul pas terapeutic l reprezint laparotomia i stadializarea exact.
n stadiul I A, n tumorile bine difereniate, radioterapia este indicat numai n cazul
prezenei factorilor prognostici nefavorabili.
n stadiul II - iradierea abdomenului i /sau a pelvisului.
n stadiul III se poate folosi intit, pe restanele dup operaie "Second-look".
n cazul disgerminoamelor, iradierea este asemntoare cu cea din seminomul
testicular, cu doze ntre 30-40 Gy / 1,8-2 Gy / 4-5 sptmni, la nivelul pelvisului i a
ganglionilor lomboaortici.
Complicaiile terapiei:
Stenoza intestinal: 3-5 %.
Hepatopatie radic: la doze peste 24 Gy.
Nefropatie radic: la doze peste 20 Gy sau 18 Gy cnd este asociat i chimioterapia.
VOLUME INT
- Pelvisul:
- cranial - discul intervertrebral L4 L5;
- caudal - marginea inferioar a gurilor obturatorii
- lateral - o linie pe marginea lateral a gurii obturatorii spre spina iliac antero-
superioar;
- ventral - marginea anterioar a simfizei;
- dorsal - sacral.
- Abdomenul: n totalitate:
- cranial - de la 1 cm deasupra cupolei diafragmatice drepte superior n expir;
- lateral - pn la peretele abdominal;
72
Figura 25. Tehnica "open field" de iradiere a ntregului abdomen, cu boost pelvin i
paraaortico-diafragmatic ("T").
n a doua etap, se iradiaz pelvisul prin 2 sau 4 cmpuri, cu doze zilnice de 2 Gy, care
au pondere egal pe fiecare cmp, pn la o doz total de 20 Gy.
Protecia organelor critice: cu blocuri de plumb (5 straturi de seminjumtire).
- dup 12 Gy pe cmpul posterior, se face protecia renal,
- dup 20 Gy se face protecia regiunii hepatice pe ambele cmpuri ventral i
dorsal.
3. Tehnica iradierii abdomenului prin "open field" cu "boost'' pe regiunile pelvine,
paraaortice i diafragmatice mediale (2/3).
iradierea ntregii caviti peritoneale - 150 cGy /fraciune x 20, 30 Gy;
iradierea paraaortic, 2/3 mediale diafragmatice i pelvis, cmpul are forme
literei T 150 cGy /fraciune x 8; doza total = 12 Gy;
iradierea pelvisului 180 cGy /fraciune x 5, 900 cGy
DT abdomen : 30 Gy
Paraaortic : 42 Gy
Pelvis : 51 Gy
Aceast tehnic poate fi utilizat i n iradierea cancerului de endometru cu factori de
risc; 10 % din bolnave prezint toxicitate gastrointestinal acut, necesitnd ntrerupere. In
acest caz n tehnica Martinez se iradiaz suplimentar i vaginul.
4. Tehnica iradierii separate a pelvisului i etajului superior al abdomenului este rar
folosit. Pelvisul se iradiaz prin 4 cmpuri, iar abdomenul superior numai prin 2
cmpuri anteroposterioare.
Ritm de iradiere:
abdomenul superior se iradiaz zilnic pe ambele cmpuri;
pelvisul se iradiaz zilnic pe 2 cmpuri opuse n ritm 2/1 pentru cmpurile
anteroposterioare.
Fracionarea dozei i doza total:
- Doza zilnic - abdomen superior 1 - 1,4 Gy
- pelvis 1,6 - 1,7 Gy
- Doza sptmnal:
- abdomen superior 5 - 7 Gy
- pelvis 8 - 8,5 Gy
74
- Doza total:
- abdomen superior 30 - 35 Gy
- pelvis 50 - 55 Gy.
FACTORI DE PROGNOSTIC:
- volum tumoral mic;
- vrsta tnr;
- status de performan bun;
- tip celular altul dect tipul mucinos sau cu celule clare;
- tumor bine difereniat;
- absena ascitei;
- grad sczut de difereniere 1-2;
- ascita minimal;
- subgrupe a / b versus c;
- tipul celular altul dect cu celule clare sunt considerate factori de prognostic
bun pentru pacientele cu stadiul I de boal.
Anterior actului chirurgical i / sau chimioterapiei sunt indicate:
- tomografia computerizat abdomino pelvin;
- radiografie pulmonar;
- antigen CA 125;
- hemoleucograma complet;
- biochimie pentru aprecierea funciei hepatice si renale.
PLAN TERAPEUTIC:
Selectarea tipului de intervenie chirurgical i terapiei postoperatorii (chimioterapie i/sau
radioterapie) depinde de stadiul bolii i de ali factori de pronostic clinico-patologici. Stadiile
precoce sunt dup FIGO I i II.
Intervenia chirurgical trebuie s includ: histerectomia cu salpingo-ooforectomie
bilateral, omentectomie, biopsii menionate anterior.
La pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile Ia) i histologie favorabil, pentru
conservarea fertilitii se indic salpingo-ooforectomie unilateral, fr risc de recuren. Este
necesar biopsia n pan a ovarului controlateral.
Stadiul I a / b pentru tumori bine difereniate, histologie alta dect cu celule clare,
chirurgia singur este tratamentul adecvat.
Stadiul I a / b pentru tumori slab difereniate, tip histologie cu celule clare, precum i
stadiul FIGO Ic: tratamentul adecvat este chirurgia optimal i chimioterapia adjuvant.
Stadiul II FIGO - chirurgia care s ndeprteze procesul tumoral n totalitate sau n cea
mai mare parte urmat de chimioterapie.
Chimioterapia - opiuni:
Cisplatin 100 mg/m2 + Ciclofosfamida 1000 mg/m2 x 4 cicluri
Combinaia Cisplatin 50 mg/m2 sau 100 mg/m2 + Epidoxorubicina 60 mg/m2 +
Ciclofosfamida 600 mg/m2 are o toxicitate crescut fr beneficii asupra duratei de
supravieuire.
Carboplatin AUC 5 sau 6 la 3 sptmni x 6 cicluri.
Carboplatin AUC-7,5 (sau Cisplatin 75 mg/m2) + Paclitaxel 175 mg/m2, n 3 ore,
repetat la 3 sptmni x 6 cicluri
Stadiul III FIGO - Boala avansat chirurgia ar trebui sa includ histerectomia total i
salpingo-ooforectomia bilateral. Citoreducia maximal (s nu existe noduli tumorali >
1 cm restani) este de dorit atunci cnd este posibil. Postoperator este indicat
chimioterapia. Opiuni pentru chimioterapie:
o Carboplatin AUC 7,5 + Paclitaxel 175 mg/m2 - n 3 ore x 6 cicluri;
76
EVALUAREA RSPUNSULUI:
Nivelele de antigen CA 125 se coreleaz clar cu rspunsul tumorii la chimioterapie i
cu supravieuirea naintea fiecrui ciclu de chimioterapie. CA 125 serie ar trebui determinat in
cazul pacientelor cu modificri iniiale evideniate la tomografia computerizat, aceasta se va
repeta dup ciclul 6 de tratament.
Pacientele cu aspect tomografie normal iniial nu necesit repetarea tomografiei dac nu
exist indicii clinice i biochimice de progresie a bolii.
Trialurile randomizate nu au demonstrat un beneficiu n ceea ce privete rspunsul
terapeutic la peste 6 cicluri de chimioterapie n cazul utilizrii altor regimuri dect cele care
includ taxani.
La pacientele cu rspuns parial dup 6 secvene de chimioterapie dar cu rspuns i n
continuare evidentiabil prin CA 125 se consider oportun administrarea n continuare a nca 3
secvene de chimioterapie - aceeai continuare citostatic.
BOALA RECURENT:
Pacientele cu cancer ovarian care prezint reluare de evoluie dup un interval liber de
boal de peste 6 luni sunt considerate chimio-sensibile.
De obicei aceste paciente sunt retratate cu un singur agent: Carboplatin sau Paclitaxel.
Probabilitatea obinerii de rspuns secundar la fiecare din aceti ageni este corelat cu
lungimea intervalului liber de boal.
Ca unic agent Carboplatinul - care are un profil de toxicitate favorabil superior
Cisplatinului - rmane compusul de platin preferat n tratamentul bolilor recurente.
Unele studii sugereaz c administrarea sptmnal de Paclitaxel poate fi superioar
administrrii clasice la 3 sptmni n cazul pacientelor cu boal recurent.
77
URMRIREA BOLII:
Examenul fizic - incluznd examinarea pelvin:
- la 3 luni n primii 2 ani
- la 4 luni n cursul celui de al 3-lea an
- la 6 luni n al 4-lea i al 5-lea an
Dac nu se evideniaz semnele de progresie dup (sau n cursul) tratamentului
citostatic efectuat timp de 2 ani, urmrirea se face prin controale la 3 luni n cel de al 3-lea an
i la 4 luni n cel de al 4-lea an, dup care pacientele vor fi controlate la fiecare 6 luni.
o Antigenul CA 125 este necesar a fi determinat la fiecare control.
o Ecografie endovaginal la 6 luni.
o Tomografia computerizat este indicat numai dac nivelul CA 125 indic boal
progresiv.
78
Suspiciune
clinic
Explorare chirurgical +
Intervenie standard
(histerectomie total + anexectomie bilateral+ omenectomie)
Excepie: n cazurile cnd se dorete o sarcin i se ntrunesc condiiile pentru stadiul Ia (csua A),
intervenia se poate rezuma la extirparea ovarului tumoral. dup natere este totui prudent, s se
completeze intervenia conform standardului.
- n stadiile II-IV, intervenia chirurgical trebuie s reduc la maximum toate depozitele tumorale.
79
II. Peritoneu:
Tumor Exerez Reziduu >1 cm
cupole diafragmatice
peritoneu parietal
peritoneu pelvian (Douglas)
peritoneu visceral
epiploon
IV. Etajsub-mezocolic:
Tumor Exerez Reziduu > 1 cm
cadru colic:
colon drept
colon transvers
colon stng
rectosigmoidian
intestin subire
apendice
V. Pelvis:
Tumor Exerez Reziduu > 1 cm
uter
anexe
vezic urinar
VI. Retroperitoneu:
Tumor Exerez Reziduu > 1 cm
rinichi
uretere
ganglioni lombo-aortici
ganglioni pelvini
Concluzii:
Stadiu: Exerez complet: Incomplet: reziduu: < 1 cm: ;>1cm: Fr exerez: .
80
Obiectiv:
calitatea vieii prin controlul simptomelor bolii
supravieuire: secundar
Prognostic:
foarte rezervat
Factori de prognostic:
volum tumoral > 5 cm;
intervalul liber de boal < 6 luni;
grad ridicat de malignitate histologic;
indice de performan.
Situaii clinice:
A Evoluia bolii, fr interval liber;
fr chimioterapie adjuvant: regim standard;
sub chimioterapie: alternative la regimul iniial.
D. Complicaii intestinale:
tratamentul chirugical al complicaiilor acute
chimioterapie: la cazurile fr chimioterapie adjuvantsau cu interval liber > 6 luni.
81
Tumor limitat la una sau ambele trompe, cu extensie la sau prin seroasa
T1c IC trompei, sau cu celule maligne n lichidul de ascit sau de spltur
peritoneal.
T2 II Tumora cuprinde una sau ambele trompe uterine cu extensie pelvin.
T2a II A Extensie i / sau metastaze n uter i / sau ovare.
T2b II B Extensie n alte structuri pelvine.
T3 i/sau
III C Metastaze peritoneale >2 cm i / sau metastaze n ganglionii regionali
N1
STADIALIZAREA TNM
STADIUL 0 Tis No Mo
STADIUL I A T1a No Mo
STADIUL I B T1b No Mo
STADIUL I C Tlc No Mo
STADIUL II A T2a No Mo
STADIUL II B T2b No Mo
STADIUL II C T2c No Mo
T3c No Mo
STADIUL III C
Orice T N1 Mo
CANCERUL MAMAR
Predilecie:
- cancer foarte frecvent (n cretere);
- vrsta 30-60 ani;
- mortalitate 15-25 %o.ooo, 30-50 % din rata incidenei de 50-60 %oo.ooo femei.
ANAMNEZ
Anamnez actual,
- noduli mamari;
- scurgere (sngernd) mamelonar;
- "eczem" mamelonar;
- "inflamaie" cutanat;
- adenopatii axilare.
Anamnez cauzal:
- factori de risc familiali - rude de gradul I pe linie matern cu cancer mamar sau de
colon, uter, ovar, purttori de gen BRCA-1 sau BRCA-2;
- mastopatie proliferativ;
- factori endocrini: nulipare, nuligeste, sarcin tardiv, contraceptive, estrogeni;
- diet bogat n grsimi i nalt energetic;
- iradierea regiunii mamare la vrste tinere.
LOCALIZARE.
- 50 % cadran supero-extern,
- 5-10 % infero-intern,
- 15 % central, an submamar.
FORME DE PREZENTARE
- nodul tumoral nedureros: izolat, fixat la piele, mamelon, muchi pectoral;
- ulceraie,
- carcinom inflamator;
- noduli cutanai multipli, retracie: skir;
- leziune de culoare roie, de aspect eczematos la nivelul mamelonului: boala Paget;
- asociat cu sarcina i lactaia.
FORME EVOLUTIVE
1. noduli de permeaie;
2. adenopatii axilare i supraclaviculare;
3. ulceraia tumorii;
4. metastaze la distan.
EXTENSIE
1. LA DISTAN
- Limfatic ganglioni axilari: 3 nivele (fig. 27);
ganglionii mamari interni, tumori mari, localizate intern sau central;
funcie de mrimea tumorii i caracterele biologice: timp de dublare 78-
212 zile (Veronesi);
84
- hematogen;
metastaze osoase, pulmonare, hepatice
bilateral: 15 % n cazul carcinomului lobular
2. LOCAL
- Intraductal: exemple: boala Paget, carcinom intraductal, multifocal,
- cu invazie vascular intralimfatic i sanguin peritumoral;
- multicentricitate: 15 %, dar 70 % neinvazive;
HISTOLOGIE
Histogenez: Leziuni precursoare:
- mastopatie proliferativ cu atipii;
- carcinom lobular in situ: multicentric n 50-60 % din cazuri i frecvent bilateral;
- intraductal multifocal n 30 % cu risc de evoluie spre invaziv de 15 % la 10 ani i
3 5 % la 20 ani.
FORME HISTOLOGICE:
- Tumori epiteliale
o Carcinom in situ: carcinom ductal in situ;
o Carcinom invaziv;
- Ductal invaziv NOS;
- Lobular invaziv;
o Carcinom tubular;
o Carcinom medular;
o Carcinom mucinos;
o Carcinom papilar.
- Tumori fibroepiteliale
o Tumor filoid: benign, bordeline, malign;
- Tumori mamelonare
o Boala Paget a mamelonului se asociaz cu carcinom mamar intraductal / ductal invaziv;
GRADING
- histologic difereniere;
- celular;
- nuclear
Mas palpabil
Clinic malign
Clinic benign
Mamografie
Ecografie
Evaluare
Excizie sau reexaminare preoperatorie
n urmtoarele 1-2 luni
Lichid
nesanghinolent
Persistena Rezoluia
Extemporaneu i
leziunilor leziunilor
Confirmare
Reexaminare anatomopatologic
Excizie Supraveghere
Recuren
Lipsa recurenei
Excizie
Supraveghere
DIAGNOSTIC
- Clinic examen fizic;
- Imagistic:
o mamografie: opacitate neomogen cu margini nete sau neregulate, spiculate,
microcalcificri fine;
o Ecografie: diagnosticul diferenial cu chistele;
- Citologic: puncie aspiraie cu ac fin. n cazul leziunilor nepalpabile se folosete
ghidaj ecografic sau mamografic;
- Histologic: biopsie excizional, biopsie tru-cut;
- Evaluarea extensiei:
o Radiografie toracic;
o Ecografie hepatic;
o Scintigrafia ntregului schelet numai n caz de simptome.
- Markeri: CA 15-3
Diagnostic diferenial:
- Mastopatie;
- Fibroadenom;
- galactoree endocrin;
- paramastite;
- mastoz cu plasmocite (secretorie);
- inflamaii specifice.
FACTORI PROGNOSTICI
- Histologie:
88
Clasificarea TNM
T tumora primar
Tx tumora primar nu poate fi evaluat;
To absena tumorii primare;
Tis carcinom in situ: carcinom intraductal in situ, sau carcinom lobular in situ, sau boal
Paget a mamelonului fr tumor.
NOT: Boala Paget asociat cu tumor se clasific funcie de mrimea tumorii.
T1 tumor 2 cm n cea mai mare dimensiune.
T1 mic microinvazie 0,1 cm n cea mai mare dimensiune;
NOT: Microinvazia reprezint extensia celulelor canceroase n afara membranei bazale, fr ca nici
un focar s depeasc 0,1 cm n cea mai mare dimensiune. Cnd exist focare multiple de microinvazie,
pentru clasificare se utilizeaz dimensiunea celui mai mare focar (i nu suma dimensiunilor focarelor). Trebuie
notat prezena focarelor multiple de microinvazie, ca i n cazul carcinoamelor invazive mai mari.
T1a tumor > 0,1 cm dar < 0,5 cm (n cea mai mare dimensiune);
T1b tumor > 0,5 cm dar < 1 cm (n cea mai mare dimensiune);
T1c tumor > 1 cm dar < 2 cm (n cea mai mare dimensiune);
T2 tumor > 2 cm dar < 5 cm (cea mai mare dimensiune);
T3 tumor > 5 cm (cea mai mare dimensiune);
T4 tumor de orice mrime cu extensie la peretele toracic sau piele.
NOT: peretele toracic include: coastele, muchii intercostali i muchiul dinat anterior, dar nu i muchiul
pectoral.
T4a extensie la peretele toracic
T4b edem (inclusiv pielea cu aspect de "coaj de portocal") sau ulceraia pielii
snului sau noduli cutanai limfatici limitai la acelai sn;
T4c T4a + T4b
T4d carcinom inflamator.
NOT: carcinomul inflamator al snului se caracterizeaz prin induraie difuz, aderent a pielii, cu margine
erizipeloid, de regul fr mas tumoral de susinere. Dac biopsia pielii este negativ i nu exist un cancer
primar localizat msurabil, atunci categoria T devine pTx a stadializrii anatomopatologice a unui carcinom
inflamator clinic (T4d). n T1, T2 sau T3 pot surveni ncreirea pielii, retracia mamelonului sau alte modificri ale
pielii, cu excepia celor din T4b i T4d, fr ns a afecta clasificarea.
M Metastaze la distan
NX metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 fr metastaze la distan
M1 metastaze la distan
CLASIFICAREA pTNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
IIIB T4 N0, N1, N2 M0
IIIC Orice T N3 M0
IV Orice T Orice N M1
Definirea categoriilor de risc la paciente cu cancer mamar operat [Consensus St. Gallen, 2005]
Categoria de risc Factori
Risc sczut Ganglioni negativi I toate din urmtoarele:
pT 2 cm I
Grad 1 I
Absena invaziei vasculare peritumorale I
Absena hiperexpresiei/amplificrii HER2/neu I
Vrsta 35 ani
Risc intermediar Ganglioni negativi I cel puin una din urmtoarele:
pT > 2 cm SAU
Grad 2-3 SAU
Prezena invaziei vasculare peritumorale SAU
Hiperexpresia/amplificarea HER2/neu SAU
Vrsta < 35 ani
TRATAMENT
A. Ipoteza Halstedian: pune accentul pe tratamentul locoregional cu 2 obiective:
controlul complet locoregional i evaluarea factorilor prognostici.
B. Ipoteza alternativ (Fisher): pune accentul pe tratamentul sistemic.
1. Chirurgical
1.1. Chirurgie limitat urmat de radioterapia snului: QVART (cvadrentectomie,
disecie axilar, radioterapie) - pentru tumori T1 n cadranul extern, nefixate la piele
sau muchi.
1.2. Mastectomie radical modificat n stadiile I - II, urmat de tratament
adjuvant.
1.3. Chirurgie reconstructiv a snului dup chirurgie limitat.
2. Radioterapie
2.1. Postoperatorie a regiunii operate, peretelui toracic i regiunilor ganglionare
scade frecvena recidivelor locale.
2.2. Radioterapie preoperatorie asociat cu chimiohormonoterapie.
2.3. Radioterapie definitiv.
2.4. Inhibiie ovarian (radiomenoliza).
92
3. Chimioterapie policitostatic
3.1. Adjuvant (postoperatorie) n cazul factorilor prognostici nefavorabili. Este
considerat standard n cazul femeilor n premenopauz cu ganglioni pozitivi
i/sau receptori negativi; 6 luni se administreaz CMF (Ciclofosfamid, metotrexat, 5-
fluorouracil) sau FEC (5-Fluorouracil, Epirubicin, Ciclofosfamid).
3.2. Neoadjuvant primar (de inducie) n cazuri local avansate, carcinom
inflamator sau cu factori prognostici nefavorabili.
3.3. Tratamentul bolii metastatice cu receptori hormonali negativi.
4. Hormonoterapie
4. l. Ovariectomia sau antagoniti de LH-RH n premenopauz.
4.2. Antiestrogeni (Tamoxifen 20 mg/zi, 2 ani) n cazul pacientelor operate n
postmenopauz cu receptori hormonali pozitivi.
4.3. Tratamentul metastazelor n cazul prezenei receptorilor hormonali sau absena
datelor referitoare la statutul acestora.
4.4. n caz de rezisten, se trece la urmtoarea etap de manipulare hormonal; cei
care rspund la prima treapt vor rspunde n continuare la inhibitori de aromataz
(letrozol, anastrazol, exemestane).
Tratamentul formelor clinice speciale:
- Carcinoamele neinvazive: excizie i urmrire.
- Carcinoame intraductale - mici: excizie i radioterapie,
- mari, multicentrice mastectomie total.
- Boala Paget: mastectomie total modificat radioterapie n funcie de factorii
prognostici.
- Cancer ocult cu metastaze axilare: mastectomie radical modificat cu
tratament adjuvant.
- Carcinomul inflamator: chimioterapie primar asociat cu radioterapie
preoperatorie.
- Cancerul glandei mamare la brbat: mastectomie radical Halsted orhiectomie.
- Cancerul asociat cu sarcina:
se trateaz n funcie de stadiul clinic;
mastectomia poate fi efectuat n trimestrul 2 i 3;
radioterapia se utilizeaz dup natere:
a) n primele dou trimestre cu autorizarea pacientei, evacuarea sarcinii i
tratament n funcie de stadiu;
b) n ultimul trimestru pe ft viabil: natere provocat i tratament n funcie de
stadiu;
nu exist evidene precise c avortul terapeutic mbuntete prognosticul;
o sarcin este autorizat dup 3 ani de la tratamentul unui cancer localizat cu
ganglioni negativi i dup 5 ani de la tratamentul unuia cu ganglioni pozitivi sau
dup chimioterapie citotoxic;
diagnosticul se stabilete n general tardiv, n stadii mai avansate, astfel
supravieuirea fiind redus.
- Disturbed breast dup biopsie incizional, cu fenomene inflamatorii, necesit tratament
multimodal cu chimioterapie iniial.
93
COMPLICAII
a) datorate extensiei bolii:
- hipercalcemie
- pleurezie.
- metastaze osoase dureroase cu fracturi, compresiune medular.
b) datorate terapiei:
- edemul limfatic al braului;
- pneumonit radioterapic;
- fibroz subcutanat;
- aplazie medular.
PROGNOSTIC
- Recidivele apar n 85 % n primii 5 ani.
- Supravieuiri la 5 ani;
Cu ganglionii negativi - 90 %,
Cu ganglionii pozitivi - 40 %, mai favorabil sub 3 ganglioni (70 %).
- Supravieuirea n cancerul metastazat este de 10 % la 10 ani.
SUPRAVEGHERE REABILITARE
1. Auto-examinarea lunar a snului
2. Istoric + examenul fizic:
la 3 6 luni, n primii 3 ani;
la 6 12 luni, n urmtorii 2 ani;
anual, dup 5 ani.
3. Mamografie anual:
sn controlateral;
sn restant dup sectorectomie.
4. Examen genital, FCD la pacientele tratate cu Tamoxifen.
La pacientele asimptomatice nu se recomand efectuarea de rutin a examenelor de
laborator uzuale, imagistice i a scintigrafiei.
PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI CANCERULUI MAMAR
ROLUL RADIOTERAPIEI
Complexitatea situaiilor clinice prezentate de bolnavele cu cancer mamar, justific
varietatea protocoalelor terapeutice n care radioterapia ocup un loc important, avnd
indicaii variate, alturi de chimioterapie, n funcie de stadiul clinic al bolii i de factorii
prognostici, de mare risc: receptori hormonali negativi, grading Scarf-Bloom 2-3 , tumori
peste 4 cm, centrale, peste 3 ganglioni pozitivi, tip histologic: ductal i lobular.
Radioterapia este un tratament cu aciune locoregional.
1. Radioterapia snului restant n cadrul tratamentului QVART: cvadrantectomie cu
disecie axilar, urmat de radioterapie (Figura 29).
2. Radioterapie adjuvant a peretelui toracic i / sau a regiunilor ganglionare post-
mastectomie n tumorile T3 - T4, cu fixare la fascie, cu metastaze ganglionare, n scopul
reducerii recidivei locale, n asociere cu chimio-hormonoterapia.
3. Radioterapia preoperatorie n cazul tumorilor locale avansate iniial, inoperabile
sau carcinomului inflamator, n asociere cu chimioterapia primar.
94
VOLUME INT:
1. Snul i peretele toracic sau cicatricea operatorie, tegumentele, peretele toracic
i planul musculo-aponevrotic, n cazurile operate. Pot fi inclui ganglionii axilari de pe
peretele toracic, grupul caudal i n cazul favorabil din punct de vedere dozimetric i ganglioni
mamari interni. Cicatricea operatorie cu o margine de siguran de 2 cm este inclus n cmpul
de iradiere, n cazul tehnicilor conservatoare, pentru suplimentare de doz.
Limitele cmpului:
1. Limitele glandei mamare sau ale cicatricei operatorii cu 1 cm zon de siguran i
eventual includerea ganglionilor mamari interni.
2. Ganglionii axilari, grupa medial este la 4-8 cm profunzime.
3. Ganglionii supraclaviculari
3.1. Ganglionii supraclaviculari: se gsesc la o profunzime de 1, 5 - 3 cm (punctul
de referin al dozei).
Limitele cmpului: cranial: 1 cm caudal de limita cutanat;
caudal: coasta a 2-a, prelungind marginea inferioar a braului;
95
TEHNICA DE IRADIERE:
Tehnica de iradiere nu poate fi ncadrat n standarde foarte precise, ea trebuie
individualizat n funcie de scopul urmrit i de conformaia bolnavei.
POZIIONAREA PACIENTEI
a) Decubit dorsal, cu sternul paralel cu suprafaa mesei. Braul n abducie 90 inut
sub cap sau fixat printr-un stativ care este nclinat lateral n partea opus.
b) Stabilirea conturului real al bolnavei pe imagine CT. Se marcheaz trei contururi: la
nivelul median cel mai proeminent, cranial i caudal de acesta.
c) Radiografii la simulator a volumelor de iradiat, cu dimensiunile cmpurilor,
DST, RC, marcarea punctelor de referin.
d) Planificarea computerizat i seciuni CT:
96
CMPURILE DE IRADIERE
Se folosesc cinci cmpuri de iradiere: 2 cmpuri tangeniale la sn sau torace, un cmp
axilo-supraclavicular i un cmp mamar intern, la care se adaug un cmp axilar posterior
pentru echilibrarea dozei n axil (Figura 32).
La bolnavele cu tumori localizate n jumtatea intern a snului sau cu torace ngust,
lanul ganglionar mamar intern se iradiaz prin cmpurile tangeniale la sn.
Delimitarea cmpurilor se face cu ajutorul reperelor osoase pe fluoroscopie virtual
la CT simulator.
dup trasarea grosimii peretelui toracic, pornind de la limita intern, care rmne fix,
incluzndu-se n fascicol peretele toracic, iar lama de esut pulmonar inclus s fie sub 3 cm;
- cranial - 0,5 cm de limita inferioar a cmpului axilo-supraclavicular;
- caudal - anul submamar sau 2 cm mai jos, cnd tumora este localizat n cadranele
inferioare sau /i tegumentele infiltrate.
FIGURA 33. Iradierea peretelui toracic dup mastectomie. Se observ iradierea important a
plmnului, cmpurile tangeniale nefiind nclinate una fa de alta. (Sack).
Figura 34. - Iradierea glandei mamare cu cmp suplimentar pentru ganglionii mamari interni
(a) sau fr cmp suplimentar (b) (Sack).
101
EPIDEMIOLOGIE
n Uniunea European:
- inciden: 109,9 / 100.000 femei / 1 an
- mortalitate: 38,4 / 100.000 femei / 1 an.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic se bazeaz pe: examen clinic, mamografie bilateral, ecografie
mamar.
Diagnosticul citologic sau histologic (puncie-aspiraie cu ac fin sau puncie-biopsie
tru-cut) trebuie obinut naintea oricrei intervenii chirurgicale.
Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie realizat n conformitate cu clasificarea
OMS i sistemul de stadializare TNM (2002), analiznd ntreaga pies operatorie.
TRATAMENTUL LOCAL
Carcinom invaziv
n general, tratamentul iniial al CM operabil este chirurgical, utiliznd intervenii
conservatoare sau mastectomie, ambele n asociere cu disecia axilar.
Contraindicaiile interveniilor conservatoare:
- tumori multicentrice
- tumori > 3-4 cm
102
TRATAMENTUL SISTEMIC
Tamoxifen
Pacientele cu tumori pozitive pentru RE i/sau RP trebuie s primeasc tamoxifen 20
mg/zi, timp de 5 ani (I,A). Pacientele cu tumori RE i RP negative i/sau HER2
pozitive nu trebuie s primeasc tamoxifen (II,C).
Tratamentul cu tamoxifen trebuie iniiat dup terminarea CHT (II,A).
Nu se recomand administrarea de tamoxifen concomitent cu RT datorit potenialei
creteri a riscului de toxicitate pulmonar (III,C).
Inhibitorii de aromataz
Utilizarea inhibitorilor de aromataz n loc de tamoxifen sau secvenial cu acesta reduce
riscul de recuren, comparativ cu tamoxifen, dar pn n prezent nu a demonstrat un
avantaj de supravieuire (I,A). Diferena absolut n supravieuirea fr progresie este <
5%. Se pare c anumite subgrupe de paciente (RE pozitiv / RP negativ, HER2 pozitiv)
prezint un beneficiu mai important prin utilizarea inhibitorilor de aromataz (III,B).
Ablaia ovarian
Inhibiia funciei ovariene reprezint o alternativ la regimurile de CHT tip CMF la
femeile n premenopauz, cu tumori endocrin-responsive (I,A). Ovarectomia bilateral
i radiomenoliza determin ablaia ireversibil a funciei ovariene. Analogii de LH-RH
103
Chimioterapia
CHT adjuvant trebuie s utilizeze un protocol combinat (I,A).
Regimurile pe baz de antracicline s-au dovedit a avea o eficacitate uor superioar
CMF intravenos (I,A). Totui, se pare c exist o doz prag pentru antraciclinele
administrate n adjuvan, sub care eficacitatea devine inferioar (I,A).
4 cicluri AC au o eficacitate comparabil cu 6 cicluri CMF (I,A).
4 x AC sau 6 x CMF este considerat tratamentul adecvat pentru pacientele cu RE i/sau
RP pozitivi, n timp ce pacientele cu RE i RP negativi sunt considerate candidate
pentru o CHT mai prelungit. Adugarea a 4 cicluri cu paclitaxel la cele 4 cicluri AC
mbuntete rezultatele la pacientele cu ganglioni pozitivi (I,A.)
URMRIRE
Anamnez i examen clinic la intervale de 3-6 luni n primii 3 ani, apoi la 6-12 luni n
urmtorii 3 ani, apoi anual (A), cu atenie la reaciile adverse pe termen lung (de
exemplu osteoporoza).
Mamografie ipsilateral (dup chirurgia conservatoare) i controlateral la 1-2 ani (D).
La pacientele asimptomatice NU se recomand efectuarea de rutin a (I,A):
- hemoleucogramei
- analizelor biochimice
- radiografiei toracice
- scintigrafiei
- ecografiei hepatice
- CT toracice i abdominale
- markerilor tumorali (CA 15-3 sau CEA).
INCIDEN
Dup tratamentul primar cu intenie curativ, ratele de recidiv sunt de 10-30% la 10
ani n stadiul I i de 40 - 50% la 5 ani n stadiul II.
85% dintre recidive survin n primii 5 ani de la diagnostic.
Dup RT postoperatorie, recidivele loco-regionale survin n < 10% din cazuri.
DIAGNOSTIC
Suspiciunea clinic trebuie obiectivat imagistic i/sau scintigrafic.
Ori de cte ori este posibil trebuie obinut confirmarea histo- sau citopatologic.
TRATAMENT
Recidiva loco-regional izolat trebuie tratat ca un nou cancer primar, cu intenie
curativ, inclusiv metode de tratament adjuvant.
Tratamentul bolii sistemice este paliativ. Obiectivele tratamentului includ creterea
calitii vieii i prelungirea supravieuirii (I,A). Tratamentul CMM include HT i / sau
CHT cu / fr trastuzumab. Radioterapia este o parte integrant a tratamentului paliativ.
Bisfosfonaii sunt eficieni n hipercalcemie i paliaia simptomelor determinate de
metastazele osteolitice (I,A). Momentul i durata optim a administrrii bisfosfonailor
nu sunt cunoscute.
Paciente n postmenopauz
Inhibitori de aromataz sau tamoxifen.
Inhibitorii de aromataz de generaia a 3-a sunt superiori tamoxifen ca tratament de
prima linie n ceea ce privete rspunsul i timpul pn la progresia bolii, dar nu i n ceea
ce privete supravieuirea global (II,A).
HT de linia a 2-a:
- inhibitori selectivi de aromataz (anastrozol, letrozol, exemestan)
- megestrol acetat
- androgeni.
CHT la pacientele cu argumente de endocrino-rezisten.
Nu se recomand CHT i HT concomitent.
EVALUAREA RSPUNSULUI
Dup 3 luni de HT sau 2-3 cicluri de CHT se recomand evaluarea rspunsului prin:
- examen clinic
- evaluarea simptomelor
- analize de snge
- repetarea investigaiilor imagistice cu anomalii iniiale.
Markerii tumorali (CA 15.3) pot fi utili n monitorizarea rspunsului n boala mai dificil
msurabil dar nu trebuie utilizai ca singurul determinant al deciziei terapeutice.
106
Bibliografie general:
1. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Michael BK, McKenna WG (Eds), Clinical Oncology, Third
Edition, Elsevier Churchil Livingstone, 2004
2. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (Eds), Bethesda Handbook of Clinical Oncology, Second Edition,
Lippincott Williams Williams, 2005.
3. Bland KI, Daly JM, Karakousis CP (Eds), Surgical Oncology Contemporany Principles & Practice,
McGraw Hill, 2001
4. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds), Cancer: Principles & Practice of Oncology, ed 7 Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, 2005.
5. Dobbs J, Barret A, Ash D, Practical Radiotherapy planning, Third Edition, Arnold, 1999
6. Holland JF, Frei E, Bast Jr RC, Kufe DW, Morton DL, Weichselbaum RR (Eds), Cancer Medicine, Third
Ed., Lea and Febiger, Philadelphia, London 1993
7. Harris RJ (Ed.), Diseases of the breast, 2-nd Ed, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
8. Lenhard RE, Osten RT, Gansler T (Eds), The American Cancer Society, Clinical Oncology, ACS 2001
9. Levitt HS, Khan MF, Potish AR (Eds), Technological Basis of Radiation Therapy: Practicai Clinical
Applications, Second Edition, Lea and Febiger, 1992
10. Liebel SA, Phillips TL (Eds), Textbook of Radiation Oncology, Philadelphia, WB Saunders Co, 1998
11. MacDonald`s J, Haller GD, Maer J.R, Manual of Oncologic Therapeutics, Third Ed. J.B. Lippincott Co.
12. Parker RG, Janjan NA, Selch MT, Palliative Radiation Oncology, Springer Verlag, 2003
13. Pazdur R, Lawerence RC, William JH, Lawerence DW (Eds), Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach, Sixth Edition, PRR, 2002
14. Perez C, Brady LW, Hopkins CE, Schidt-Ullrich KR (Eds), Principles and Practice of Radiation Oncology,
4-th Edition, Lippincott Williams Williams, 2004.
15. Rubin P. (Ed.) Clinical Oncology, 8-th Ed., W.B. Saunders Co . 2001.
17. Sobin LH, Wittekind C (Eds), TNM Classification of Malignant Tumours, sixth edition, Wiley-Liss, 2002
18. Twycross R, Wilcock A, Controlul simptomelor in cancerul avansat, Editia a III-a, 2003
20. *** ESMO Minimal Clinical Recommendations, Annals of Oncology, 16 (Supplement 1), 2005