ABCESUL PULMONAR

1. DEFINIIE
ABCESUL PULMONAR este o form comun de supuraie parenchimatoas pulmonar,caracterizat
morfologic prin focare circumscrise de inflamaie supurativ cu evoluie spre necroz i escavare,
Clinic prin bronhoree purulent i fetid, radiologic, prin imagine hidroaeric. Exist i forme cu focare
multicentrice de escavaie.
Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple.
Cnd diametrul cavitii este sub 2 cm diametru,se definete o form particular a supuraiilor
pulmonare
pneumonia necrozant sau pneumonia supurativ.
2. ETIOLOGIE
Principalii factori responsabili sunt:
Un numr mare de tulpini bacteriene multirezistente, pacieni imuno-deprimai, populaia varstnic,
infeciile pulmonare nosocomiale.
Germeni anaerobi:Peptostreptococcus , Peptococcus, Bacteroides fragilis-predomin cazurile unde
procesul supurativ are ca mecanism patogenic aspiraia.
Germeni aerobi i facultativ aerobi:stafilococul auriu,Escheria coli, Streptococcus fecalis,Klebsiella
pneumoniae
Fungi:Aspergillus,Nocardia.
Protozoare:Entamoeba histolytica.
3. PATOGENIE
Germenii ptrund n parenchimul pulmonar
1.-pe cale aerian(prin inhalarea unor produse septice),
2.-pe cale limfatic sau hematogen(nsmnarea plmnilor cu emboli dintr-un focar supurat) i
3.-prin continuitate de la un focar septic din vecintate.
4.Aspiraia coninutului orofaringian n plmn, n condiii care altereaz mecanismul tusei sau
deglutiiei,
n timpul somnului la 45% dintre persoanele sntoase i 75% din pacienii cu stri-de incontien, -de
reflexe de tuse diminuate (anestezie, consum excesiv de alcool, droguri, sedative,come diabetice,crize
epileptice).
Afeciuni stomatologice,boala periodontal,igiena oral deficitar i parodontoza,duc la inflamarea
parenchimului pulmonar.
4. FACTORI FAVORIZANI
Sunt reprezentai de: diverse infecii situate la distan:sinuzite, otite, infecii dentare, furuncule,
flebite, traumatisme toracice, etc.
Tulburri de deglutiie-stenoze esofagiene (maligne-benigne)
Afeciuni neuromusculare(pareze, achalazie)
Obstrucie intestinal
Diseminarea hematogen din focare septice de la distan-
-infecii de tract urinar,
-sepsis abdominal,
-pelvin,
-abuzul de droguri cu administrare i.v.,
-canule iv infectate,
-tromboflebite septice.
Boli pulmonare preexistente:ischemie, necroz,supuraii,broniectazii,fibroza chistic,obstrucii
bronice-tumori,corpi strini,malformaii congenitale
Imunodeficiene:primare sau dobndite-diabet zaharat,cancer extrapulmonar,chimioterapie,tratamen
imunosupresor;toracotomie/plgi toracice infectate.
5. SIMPTOMATOLOGIE
Manifestrile clinice sunt n funcie de:
-mecanismul de producere-aspiraie sau pneumonie necrozant cu anaerobi
-i de boala asociat.
La pacientul cu istoric de aspiraie :abuz de alcool,droguri,manifestrile clinice apar la 1-2 sptmni
de la eveniment i se manifest prin:scdere ponderal,alterarea strii generale,semne de anemie,tuse cu
expectoraie muco-purulent ce crete cantitativ zilnic.Cnd se produce comunicarea cu o bronie de
drenaj,apare febra,dispneea,durerea toracic de tip pleuretic,sau disconfort toracic,halen fetid (sugereaz
infecia cu anaerobi),hemoptizii minime repetate sau masive,care necesit intervenie chirurgical de urgen.
Debut n pneumonia necrozant cu germeni aerobi
Pneumonia necrozant cu staphyloccocus aureus,are debut acut,cu manifestri severe de abces
pulmonar,
Trecerea la faza de supuraiedeschis este nsoit de o remitere pasager a simptomatologiei generale
i funcionale.
Escavarea focarului de pneumonie necrozant i evacuarea coleciei purulente n bronhii este anunat
de exacerbarea tusei,de o mic hemoptizie sau de fetiditatea respiraiei.
Abcesul pulmonar se evacueaz fracionat,n cantiti de ordinul zecilorde mililitri sub forma vomicii
fracionate n perioada de stare ce corespunde fazei de focar deschis,cnd apar bronhoreea purulent-100-
300ml/24 ore,febra oscilant sau neregulat38-39C,paloare,anorexie,fatigabilitate.
Sputa are aspedt caracteristic:puroi galben.verzui,omogen sau constant hemoptoic.
6. SEMNE FIZICE
Nu sunt caracteristice.
Examenul cavitii bucale evideniaz la 70% dintre bolnavi parodontoz,carii i gingivit.
Semne de condensare pulmonar,submatitate,frectur pleural i raluri umede.
7. DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICUL POZITIV al supuraiei pulmonare cu germeni anaerobi se bazeaz pe 2 categorii de
semne majore: -semne de prezumie:n anamnez se descoper un episod de aspiraie a coninutului oral sau
gastric:ebrietate, epilepsie,anestezie general,com, tulburri de deglutiie ,intervenii ORL,etc
SEMNE DE CERTITUDINE
Fetiditatea sputei
Examen bacteriologic sugestiv sau confirmat
Flor mixt pe frotiuri de sput din culturi sterile pt germeni aerobi,izolarea de bacterii anaerobe din
aspiratul transtraheal puroiul pleural,snge, aspiratul fibrobronhoscopic, rspuns prompt la penicilinoterapie.
8. INVESTIGAIILE DE LABORATOR:
LEUCOCITOZ:29-30.000/mm3
NEUTROFILIE
ANEMIE
VSH crescut
CRP,
FIBRINOGEN crescut.
La analiza microbiologic a sputei se pot izola germenii patogeni i bacilii acid-alcoolo-rezisteni.
9. INVESTIGAII IMAGISTICE
RADIOLOGICE:
Radiografia toracic n faza de formare evideniaz : una sau mai multe opaciti omogene,sferice sau
opaciti sistematizate uni-sau plurisegmentare, in faza de supuraie deschis avem o imagine hidro-
aeric intrapulmonar. Aspectul clasic este imaginea cavitar cu contur gros,cu axul mare vertical i cu nivel
lichidian orizontal.
Tomografia computerizata; Ecografia
Tomografia computerizat este util n aprecierea formei i extensiei abcesului pulmonar
Ecografia poate identifica abcese periferice cu contact pleural sau incluse n interiorul unei consolidri
pulmonare.
FIBROBRONHOSCOPIA
Este obligatorie la toi pacienii peste 40 de ani ce prezint o supuraie pulmonar( 10% dintre bolnavi
prezint cancer bronhopulmonar) fiind necesar pt urmrirea evoluiei sub tratament i permite extragerea
corpilor strini, aspiraia puroiului stagnant,precum i recoltarea probelor bacteriologice i micologice de sput
n condiii optime.
10. CLASIFICAREA ABCESELOR PULMONARE
CLASIFICAREA N FUNCIE DE :
DURATA EVOLUIEI:abcese acute,cu evoluie sub 4-6 spt.
ETIOLOGIE:bacteriene,fungice,parazitare
n raport cu modul de formare ,supuraia poate fi :primitiv(abcesul cu piogeni, amibian,micotic)
sau secundar unei alte afeciuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie), unei supuraii toracice
sau subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare.
EVOLUIE
 Rata de vindecare este de 89-90%. Cronicizrile sunt determinate de
-depistarea tardiv,
-diagnosticul eronat,
-tratamentul incorect.
Pacienii infectai cu Stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa au prognostic
foarte grav.
11. TRATAMENT
DRENAJUL FOCARELOR SUPURATIVE:
Este obligatoriu,indiferent de cauza i tipul abcesului -drenajul postural mpiedic retenionarea
puroiului n focar i prin reducerea fenomenelor septice ajut aciunea antibioticelor
Apariia unui empiem pleural impune puncia pleural evacuatorie,urmat de lavaj.
Pleurotomia minim este obligatorie cnd nu se poate obine evacuarea prin puncie datorit topografiei
particulare sau nchistrii empiemului
Bronhoaspiraia repetat la 3-7 zile este indicat cnd drenajul postural este ineficace, datorit
stenozelor bronice i dopurilor muco-purulente.
Manevra este urmat de: oxigenoterapie i administrarea de bronhodilatatoare,hidratarea oral sau
parenteral pentru fluidifierea secreiilor bronice.
12. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTIBIOTERAPIA
Tratamentul de elecie este reprezentat de Peniciline care au: cea mai bun penetran n esutul
patologic pulmonar, o toxicitate i un cost redus.
Se administreaz n perfuzii i.v.timp de 30-60 minute,dimineaa i seara,n doze de 1o-20 milioane
U.I./24h,putndu-se ajunge i la 40milioane U.I./24h fr nici un risc.
Alte antibiotice cu utilizare frecvent:
Clindamicina cu aciune i asupra grupului B,fragilis,
Cloramfenicol cu aciune bacteriostatic asupra anaerobilor,cu toxicitate hematologic
potenial(pancitopenie ireversibil)
Cefalosporinele asociate cu Gentamicin,
Imipenem (Tienam) cu spectru foarte larg.
Cnd aspiraia s-a produs n spital(infecie nosocomial), spectrul antibiotic trebuie lrgit,astfel nct s
fie acoperii i germenii gramnegativi aerobi precum: Kebsiella,Pseudomonas.
n acest caz se recurge la asocieri:
-Amoxicilin+Acid clavulanic,sau
-Ticarcilin+Clavulanat;
-Penicilina G+ metronidazol + aminoglicozid +amikacin,tobtamicin, gentamicin;
-Carbenicilin(sau Ticarcilin, piperacilin) +metronidazol +aminoglicozid
Se evit supradozajul, durata maxim a tratamentului este de 4-6 sptmni.
13. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este rezervat cazurilor la care tratamentul medical corect nu obine vindecarea clinic i radiologic
Apariia procesului de pioscleroz reduce ansele unei vindecri prin mijloace conservatoare.
Numai 5% din cazuri necesit tratament chirurgical. Operaia de elecie este lobectomia. Excepional se
ajunge la pneumonectomie.
Durata operaiei, pierderile de snge i rata complicaiilor sunt mai mari dect n cazul rezeciilor
efectuate pt cancer.
14. PROFILAXIE
Pentru reducerea riscurilor de apariie a abcesului pulmonar este important
-evitarea pneumoniei de aspiraie.
-mbuntirea igienei orale la pacienii vrstnici sau la cei cu afeciuni cronice debilitante, reduce
riscul de infecie cu anaerobi i de apariie a abcesului