NR.

PROVIZORIU ______________________
AM PRIMIT
Autorizaia, plcile de nmatriculare i chitana
Semntura i data _____________________

CERERE

Subsemnatul(a)______________________________________ cu domiciliul stabil/sediul

n localitatea________________ strada______________ nr.___ bl.____ sc.____ et.___
ap. ___ judeul _________________ deintor al vehiculului

- marca _________________________________________
- numr identificare _______________________________
- culoare ________________________________________
- an de fabricaie _________________________________

dobndit la data de _________________ prin (cumprare, donaie, motenire, schimb,

alt mod) ________________________de la ________________________________,
solicit eliberarea unei autorizaii de circulaie provizorie necesar pentru efectuarea
formalitilor premergtoare nmatriculrii.

Am luat cunotin c autorizaia de circulaie provizorie este valabil doar pe teritoriul

Romniei pentru o perioad de maxim 30 zile, precum i de coninutul Notei de
Informare.

Anexez alturat documentele prevzute de art. 16 din Ordinul Ministerului Administraiei

i Internelor nr. 1501 din 13 noiembrie 2006 privind procedura nmatriculrii, nregistrrii,
radierii i eliberarea autorizaiei de circulaie provizorie sau pentru probe a vehiculelor.

Data _________________ Semntura (tampila) _____________

NOTA DE INFORMARE
S.P.C.R.P.C.I.V. din cadrul Instituiei Prefectului Municipiului Bucureti, nregistrat la Autoritatea Naional de
Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, sub nr. 3059 prelucreaz datele cu caracter personal furnizate
de dvs. prin mijloace automatizate, n scopul autorizrii provizorii pentru circulaie a autovehiculelor i remorcilor.
n acest sens suntei obligat s furnizai datele necesare, refuzul determinnd imposibilitatea emiterii autorizaiei de
circulaie provizorie.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor legali.
Conform Legii nr. 677/2011 , beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi
supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n
limitele prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere
scris, datat i semnat, la Instituia Prefectului Municipiului Bucuresti. Deasemenea, v este recunoscut dreptul de a
v adresa justiiei.