I. II. MODEL 2 III.

Spre naintare ctre(1) : OFICIUL REGISTRULUI

COMERULUI DE PE LNG
TRIBUNALUL
..............................
SANITAR
DECLARAIE .....................
. . . . . . . . . . . MEDIULUI
PROTECTIA ................... pe propria rspundere dat n temeiul prevederilor IV.
art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004 cu Nr. intrare: .........................
. . . . . . . . .VET
SANITAR . . . .SI. .PT
. . .SIG
. . . ALIMENT
......... modificrile i completrile ulterioare
Data : .................................
. . . . . . . . . . . MUNCII
PROTECTIA ...................
V.
1. Subsemnat (ul/a) ..................................................................................................... domiciliat n .............................................
str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................. seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de ...................................................................... la data ............................
(cod numeric personal / numr de identificare fiscal)

n calitate de(2)admin
...................................
2. pentru firma: SC MEGASEB GSM SRL
........................................................................................................................................................................
-
avnd numr de ordine n registrul comerului(3) .................................. -
cod unic de nregistrare(3) ............................. .
TIMISOARA
3. cu sediul social/profesional n: localitatea ..................................................... CONSTANTIN BRANCOVEANU
str. ....................................................................
19
nr. ............ TIMIS
bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude/sector .......................................... cod potal .............................
csu potal .................... telefon ................................ .................................. fax ................................... ................................
e-mail ..................................................................................... web site .................................................................................... .
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE:
4.1.
cunosc i respect prevederile legislaiei i ale reglementrilor generale i specifice din domeniul(4):

sanitar
sanitar-veterinar i pentru sigurana alimentelor

proteciei mediului(5)
proteciei muncii

4.2.
m oblig ca pentru activitile cu impact semnificativ asupra mediului s solicit autorizarea la sediul autoritii
publice teritoriale pentru protecia mediului.

4.3.
sunt ndeplinite condiiile de funcionare prevzute de legislaia specific n domeniul sanitar, sanitar-veterinar,
proteciei mediului, proteciei muncii, care se desfoar la:

4.3.1.
SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL Nr. salariai(6): .................
Clasa Denumire activitate
CAEN
activ birou

Data: .................................... Semntura, ..................................

Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar
i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ntreprinztor persoan fizic titular
al ntreprinderii individuale, reprezentant ntreprindere familial, administrator, reprezentant);
(3) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat;
(4) Se marcheaz dup caz csua(le) corespunztoare domeniului de autorizare;
(5) n cazul activitilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaz csua din caseta 4.2.;
(6) Se completeaz numrul mediu estimativ de angajai i, dup caz, capacitatea estimat de producie sau desfacere a produselor pentru sediul
social/profesional i pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) n care se desfoar activitile specificate conform codului CAEN.
cod : 11-10-167 Pag. 1
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE Model 2 Nr. intrare : ............................. data : .................................

4.3.2. SEDII SECUNDARE (puncte de lucru) Nr. salariai(6): .................

Nr. Adresa Clasa

crt. CAEN Denumire activitate

4.3.3.
Activiti proprii de birou pentru firm Nr. salariai(6): .......................
str.Constantin Brancoveanu ,nr.19
Adresa : ..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................
4.3.4.
Activiti desfurate n afara sediului social/profesional Nr. salariai(6): .......................
(7)
i a sediilor secundare (punctelor de lucru)
Clasa Denumire activitate
CAEN

admin imobile

instalator

secretariat si conta

curatenie

finisaje in constr

VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.

Data: .................................... Semntura ..................................

Not : (7) n aceast categorie se includ i activitile itinerante.
Pag. 2