Anexa nr.

24
Chestionar de evaluare social a familiei care are n
ngrijire copil/tnr cu disabiliti
Data ndeplinirii: ziua/luna/anul
Cine a ndeplinit________________________________________________
I. Date generale

1. Numele, prenumele copilului/tnrului

2. Data, luna, anul naterii
3. Sexul a) Masculin b) Feminin
4. Limba vorbit (pc a) romna b) rusa c) Alta
fi mai multe opiuni) _________________
5. Adresa la dorniciliu ___________________________________________________
Telefon domiciliu, inclusiv codul raional
6. Telefon de contact (serviciu) a) mama b) tata c) altcineva
numele prinilor

II. Studii, componena familiei

1. Studiile copi- a) grdini special e) liceu i) educaie/ instruire la

lului / tnrului b) grdini f ) gimnaziu domiciliu
(pot fi mai multe c) coal general g) internat j) altele
opinui) d) coal special h) coal profesio-
nal
2. Studiile prin- a) Mama 1. medii
ilor 2. medii de specialitate
3. superioare, superioare incomplete
b) Tata 1. medii
2. medii de specialitate
3. superioare, superioare incomplete
3. Cine se ocup de instruirea copilului / tnrului Dvs. a) membrii familiei (specificai)
cu disabiliti? (pot fi mai multe opiuni) b) pedagogii din coal
c) altcineva (indicai)
4. Componena familiei
(enumerai pe toi cei ce locuiesc n familie), anul
naterii, ocupaia

III. Sntate
1. Diagnoza (conform cartelei medicale)2. Gradul de invaliditate conform deciziei Comisiei de Expertiz a Vitalitiia)
gradul 1
b) gradul II
c) gradul III2. Starea psihica) disabilitate de intelect
b) intelect de limit
c) intelect pstrat3. Care este, considerai, cauza problemelor de sntate a copilului / tnrului?a) ereditar
b) dobndit n urma unei maladii
c) dobndit n urma unei lovituri
d) ecologic
e) altceva
4. De la ce vrst au devenit evidente a) de la natere
problemele de sntate? b) de la 1-3 ani :
c) de la 3-6 ani
d) mai mult de 6 ani
5. De cine este supravegheat copilul/ a)medic
tnrul? (pot fi mai multe opiuni) b)asistent social
c)prini
d)bunei
e)sor, frate
f) nesupravegheat
g)altcineva
6. Poziia prinilor fa de disabilita-tea a) V-ai adaptat psihologic la situaia actuala:
copilului/tnrului b) .Da 2. Nu 3. Parial
b) Ct de des prsii locuina mpreun cu copilul / tnrul cu
disabiliti?
1. n fiecare zi
2. o dat pe lun
3. o dat pe sptmn
4. niciodat
c) Copilul/tnrul Dvs. i petrece majoritatea timpului:
1. n pat
2. n fotoliu rulant
3. fcnd exerciii de gimnastic
4. alte activiti (indicai)
d) inei legtur cu:
1. prietenii familiei
2. rudele
3. colegii de studii ai copilului
4. altcineva (indicai)
Complicaii n urma a) respiratorii d) infecii urinare g)constipaii
infirmitii b) circulatorii e) spasticitate h)diaree
c) escare f) contracturi i) altele
Mobilitate: folo- a) crje b) cadru de mers c) scaun rulant
sete echipamente
ajuttoare
Prezena echi- a) are tot b) are, dar nu este adap- c) nu are
pamentului de necesarul tat conform necesitilor
deplasare
Autonomie a) mbrcatul d) igien personal f) transfer n pat
personal b) scrisul e) transfer n crucior g) altele
c) cititul
Adaptri la domi- i a) buctrie b) baie d) adaptri la intrare
ciliu c) dormitor e) nu sunt adaptri
Supravegheat i 1 a) medic c) asistent social 1 d) e) nesupravegheat
vizitat de 1 b) asistenta voluntar
medical
 IV. Nivelul de trai
1. Venitul familieia)veniturile nu ne ajung nici pentru strictul necesar
b)veniturile ne ajung doar pentru strictul necesar
c) veniturile sunt suficiente pentru un trai decent
d)veniturile sunt nalte (ne putem permite tot ce dorim)2. Estimai n bani venitul
lunar al familieia)mai puin de 100 lei
b)dela 1001a 300 lei
c)de la 301 la 500 lei
d)de la 501 la 1000 lei
e)mai mult de 1000 lei3. Ce sum cheltuii lunar pentru ntreinerea
copilului/tnrului cu disabiliti?a)mai puin de 100 lei
b)de la 100 la 300 lei
c)de la 301 500 lei
d)de la 501 la 1000 lei
e)mai mult de 1000 lei4. Condiiile de trailocuin nchiriat
camer n cmin
locuim cu prinii n casa lor
apartament / cas proprie
altceva (indicai)5. Copilul/tnrul cu disabiliti dispune de odaie proprie?a) Da b) Nu6. Alimentaiaa) uneori
suportm foame
b)ne permitem doar strictul necesar
c) ne alimentm bine
d)ne permitem tot ce dorim7. mbrcminteahainele sunt vechi, demodate
procurm haine de la second-hand
hainele sunt noi, la mod
ne permitem hainele care le dorim
V. Asisten
1. Numii instituiile, persoanele fizice de la care primii ajutora) Autoriti publice locale b)Asisten Social
c) Instituii republicane (ex Minister, CREPOR) d)Organizaii obteti (ONG), inclusiv cele de caritate
e) Ageni economici
f) Altele3. Cu ce probleme v confruntai zi
cu zi? (pentru copil/tnr)4. Ce ai vrea s schimbai n viaa Dvs.? (pentru copil/tnr)8. De ce suport avei
nevoie?
(pentru copil/tnr)a) material
b)reabilitare
c) asisten social
d)psihopedagogic
e) altceva (indicai)
 VI. Participare la stagii, programe de reabilitare
1. Ai participat la careva programe de reabilitare/recuperare?a)foi de tratament de la Ministerul Sntii
b)reabilitare n instituii medicale
c) stagii de recuperare n cadrul centrelor de reabilitare
multifuncional (sociomedicale) d)nu am participatFrecvena participriia) o dat n an b)o dat n 2 ani c)o dat
n 3-5 ani2. Ai participat la vreun stagiu de reabilitare n cadrul unei organizaii?a) Daa) perioada b)locul
1. Centrul comunitar
2. Altele
b)Nu3. Ai participat la coala de var?a) Da. Dac da, alegei (1 sau 2)1. Asociaia MOTIVAIE
2. Alte organizaii
b)Nu

Informaii suplimentare