I.

Date generale

Date de paaport:
Numele i prenumele :Cazac Vasilie F.
Vrsta: 70 ani
Nscut: 16. 01.1940
Sex: M.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: Chisinau, s.Ciocana,st.A. Russo 17/4 ap15
Starea social: cstorit
Profesia: ,,Mecanizator la moment -pensioner
Data adresrii la medic: 04.10.10.
Data internrii:05.10.2010 ; 9:35
Data operatiei: 05.10.10. ora:12:45-13:05
Diagnostic:
De ndreptare : Adenom de prostata
La internare: Adenom de prostata,
retentie acuta de urina
Clinic : Adenom de prostata
Retentie acuta de urina
Insuficienta renala cronica
Operaia :,,Epicistostoma trocara,,

II. Date subiective

Acuze :Bolnavul se plinge de incapacitatea de a se urina de aproximativ 3 zile,
asociate cu dureri suprapubiene ,care iradiaza in perineu.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul se considera bolnav de aproximativ13 ani cind au aparut
primele semne clinice:senzatia de greutate perineala,aparute dupa o perioada
mai lunga de pozitie sezinda ,scurgeri uretrale provocate de
defecatie,polachiurie nocturna si disurie.Dupa un examen medical urologic,
pacientul a urmat un tratament medicamentas,dupa care nu a mai fost consultat
de medic.Aproximativ peste 3 ani pacientul s-a adresat la Spitalul raional din
Ocnita din cauza agravarii situatiei:polachiurie diurna ,accentuarea
disuriei,scaderii presiunii jetului urinar,mictiune intrerupta.Aici i s-a pus
diagnosticul de ,,adenoma de prostate,,Pacientul a urmat tratament
medicamentos,eliminarea retentiei de urina prin cateterizare transuretrala cu
ameliorare periodica.Cu 2 luni in urma a fost instalata epicistostoma
trocara.Acum 3 zile epicistostoma a cazut.Pacientul a fost internat de urgenta
la Spitalul Municipal ,,St. Treime,,

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ): A crescut i s-a dezvoltat confo

normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Capacitatea de
nvtur - satisfacatoare. Condiiile de muncau fost satisfacatoare .
Alimentaie cantitativ suficient, biologic echilibrat.
Deprinderi duntoare: neaga

Anamneza alergologic.
Intolerana la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen -
neaga

Antecedente morbide, anamneza fiziologica i ereditar.

Anamneza ereditar: neaga.
Anamneza fiziologica: la 18 ani a inceput viata sexuala.
Antecedente:
Hepatit, tuberculoz, boli infectiose sau venerice neaga.
Antecedente toxice: a fumat de la 18 ani timp de 20 ani.Alcool de la 18 ani
timp de 45 ani .

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.Tipul constituional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavei este liber.
Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Tegumentele: pielea e roz pala ,elastica fara eruptii.
Prul: tipul pilozitii masculin, starea prului - fragil
Unghiile: fragile
esutul adipos subcutanat: Grosimea cutei adiposo-cutanate n regiunea iliac
3cm
Sistemul limfatic:ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se
palpeaza. Cei din regiunea iliaca dreapta se palpeaza Sunt elastici, mobili, nu
sunt durerosi.
esutul osos: deformaii, dureri la palpare i percuie nu se depisteaza
Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii
normale.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Fosele supra- i infraclaviculare
snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor
intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, liber,de tip toracic,
frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n
actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme
pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele Dreapta Stnga
pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus Procesus spinosus
C7 C7
2. Aria cmpului 5 cm 5 cm
Krnig

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea
superioar a coastei 6
c) axilar Marginea Marginea
anterioar superioar a coastei 7 inferioar a costei 7
d) axilar medie Marginea Marginea
superioar a coastei 8 inferioar a costei 8
e) axilar Marginea Marginea
posterioar superioar a coastei 9 inferioar a costei 9
f) scapular Marginea Marginea
superioar a coastei 10 inferioar a costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min. Pe regiunile superioare ale

ambilor plmni auscultativ murmur vezicular diminuat.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului
pe artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale,
 poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare,radiala ,
cubitala,axilara,temporala superficiala,faciala.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual socul apexian nu se determina,
pulsaie epigastral nu este prezent.

Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul

intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa
ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.

Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita

dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de
linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.
Configuraia cordului este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min.
Contraciile snt ritmice, regulate, diminuate. Sufluri absente.

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau

turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin
segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de
tromboflebit sau flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 120/80mm. Hg.

Sistemul digestiv

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura
nuare. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (
capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
oformat.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu
se auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal
aproximativ 6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul
3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul
costal cu 2 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

. Sistemul uro-genital
Plingerile :incapacitatea pacientului de a se urina independent,dureri in
regiunea plagii postoperatorii.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Cateterul
Foley este permeabil.Tegumentul in regiunea cimpului postoperator este
hiperemiat,edematiat.

Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
La efectuarae tuseului rectal s-a determinat :prostata-marita in volum,bine
delimitata,nedureroasa,de consistenta elastica,santul median sters.
 Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral

Sistemul nervos ,endocrin si organele senzoriale :

Constiinta este clara,bolnavul raspunde adecvat la intrebari.Nu se atesta semne
neurologice si endocrine patologice.

Diagnostic prezumtiv:
n baza datelor din anamneza, si a acuzelor bolnavei : senzatia de greutate
perineala,aparute dupa o perioada mai lunga de pozitie sezinda ,scurgeri
uretrale provocate de defecatie,polachiurie nocturna si disurie,polachiurie
diurna, scaderea presiunii jetului urinar,mictiune intrerupta si retentive acuta
de urina;putem presupune ca bolnavul sufera de ,,Adenom de prostata,,
Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la efectuarae tuseului
rectal s-a determinat :prostata-marita in volum,bine delimitata,nedureroasa,de
consistenta elastica,santul median sters.

PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

I REZULTATELE INVESTIGAIILOR:

Analiza generala a singelui: Rezultatul Norma

Hemoglobina 119 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele 3,9 x1012 /l 4-5x1012 /l
Indicele de culoare 0,92 0,85-1,05
Leucocite
Ne-segmentate 4% 1-6%
Segmentate 79% 47-72%
Eozinofile 2% 1-5%
Bazofile 0% 0-1%
Limfocite 10% 19-37%
Monocite 7% 3-11%
VSH 4mm/h 2-10mm/h
Analiza urinei
Rezultatul Norma
Cantitatea 70 0,5-2l
Culoarea Galben-inchis Galbena
Aspectul Tulbure Transparenta
Densitatea 1012 1,005-1,030`
Reactia Acida Acida
Proteine 0,28 Neg
Glucide Neg Neg
Epiteliu Plat nu mult 0-3

bacterii + -

Analiza biochimica a singelui

Rezultat Norma
Ureea 5,8mmol/l 2,5-8,3mmol/l

Creatinina 0,10mmol/l 44,0-100mmol/l

Urografia intravenoasa
Rinichii sunt deplasati in regiunea lombara,de dimensiuni
normale,sistemul calice-bazinet este intact.

Renografia cu izotopi
Se determina o mixorare a amplitudinii secretiei si excretiei din
rinichiul drept, pe stinga fara schimbari.

Cromocistoscopia
Substanta colorata se elimina la timp din orificiul ureeral sting,Pe
dreata se depisteaza o intirziere a getului urinar colorat in albastru
cu 2-3 min.
Cistografia
Se determina un defect de umplere in segmentul inferior.

Examenul digital al prostatei

Prostata marita in volum,cu limite certe.Santul interlobular nu se
depisteza,consistenta elastica,mucoasa intestinala deasupra prostatei
este mobila.

Ultrasonografia transrectala
Dimensiunile prostatei: 5cm x 3cm x 4cm
Volumul: 36cm3
Nodul: 2,2cm x 1,5cm et 2,4 cm x 2,0 cm

PSA (determinarea antigenuui prostatic specific)

PSA=8ng/ml

IPSS=22 (SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMELOR PROSTATICE)

QOL=6 (INDEX DE EEVALUARE A CALITATII VIETII)

Diagnosticul clinic:
n baza acuzelor bolnavului:incapacitatea pacientului de a se urina
independent,a anamezei:scurgeri uretrale provocate de defecatie,polachiurie
nocturna si disurie,polachiurie diurna, scaderea presiunii jetului
urinar,mictiune intrerupta si retentie acuta de urina ,a examenului obiectiv si
cel paraclinic:lautrasonografia transrectala -Dimensiunile prostatei: 5cm x 3cm
x 4cm
Volumul: 36cm3
Nodul: 2,2cm IPSS=22 x 1,5cm et 2,4 cm x 2,0 cm ;
PSA=8ng/ml
QOL=6 ;
se deduce diagnosticul clinic de ,,adenom de prostata gr.III,,
Retentive acuta de urina
Insuficienta renala cronica-(semnul uremiei,deci obstructie infravezicala de
lunga durata)
 Diagnosticul diferential:
Se face cu:
-cancer de prostata(PSA foarte marit,se face deasemenea USG prostatei si biopsia
sub controlul USG-ului)
-maladiile colului vezical
-disfunctiile vezicale neurologice(se constata contractii slabe ale detrusorului cu
debitmetrie scazut si cu reziduu vezical marecantitativ)
-prostatitele acute si cronice(prostatitele sunt evidente prin tabloul clinic
infectios,asociat cu simptomatologie obstructiva, examenul bacteriologic pozitiv,si
sensibilitate la tuseul rectal)
-sricturile uretrale(lipsa simptomelor iritative caracteristice pentru adeno de
prostata)

Tratament medicamentos:

Plenalgina-2,0
Dimedrol-1,0
Sol lincomicina1,0x2
Tab.furodonin2x3ori
Diazepam2,0 i/m
Tab. Brustam- 1 seara
Sol. NaCl 0,9% 400 ml i/ v
Cefazoline 1,0 x 3 ori/zi i/m

Evoluia bolii:

06.10.10.
Pacientul Cazac Vasilie se afla in stare de gravitate medie.Mucoasele si
tegumentele vizibile roz pale,constiinta clara.In regiunea lombara eritem si
tumefiere nu se determina. Tegumenul in regiunea cimpului postoperator este
hiperemiat,edematiat putin,pansamentul contine secretii
serohemoragice,cateterul Foley este permeabil,macroscopic urina este de
culoare galben-inchisa cu striuri sanguinolente. La auscultatia pulmonilor -
murmurul vezicular,FR-18r/min, auscultatia cordului-zgomotele
ritmice,diminuate,TA-150/95,puls-72,temperatura corpului37*C. Abdomenul
este moale la palpare,putin dolor in regiunea epicistostomei.Semnul de iritare a
peritoneului-negativ.

07.10.10.
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Mucoasele vizibile si
tegumentele roz pale,curate ,fara eruptii,constiinta clara.Bolnavul acuz dureri
moderate n regiunea plgii postoperatorii. Pansamentul contine secretii
serohemoragice,cateterul Foley este permeabil,macroscopic urina este de
culoare galben-inchisa.Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore.
Temperatura 37.5*C, FCC 80/min., TA-145/95 mm. Hg, FR 16/min.. Evoluia
postoperatorie n dinamic pozitiv.

08.10.10.
Starea generala stabila,tegumentele sunt roz-pale,calde,afebrile.Abdomenul e
moale la palpare.Tegumentul in regiunea plagii e hiperemiat putin.
Pansamentul este uscat,cateterul Foley este permeabil,macroscopic urina este
de culoare galbena.Tensiunea arteriala -140/85,FCC-88/min,FR 16/min,t 37.3
C.

09.10.10.
Starea generala a pacientului de gravitate medie, cu dinamica
pozitiva.Tecumentul si mucoasele vizibile sunt roz-pale,curate.Pansamentul
gambei cuntine ulceratii,pansamentul plagii postoperatorii este
curat.FR=17,zgomotele cardiace ritmice sonore TA=130/80.Abdomenul moale
putin sensibil in regiunea epicistostomei.Cateterul Foley este
permeabil,macroscopic urina este de culoare galbena,curata,diureza 1600ml.

Epicriz:

Pacientul Cazac Vasilie F, nascut pe 16. 01.1940 internat n secia urologie pe

data de 05.10.2010 ; 9:35,cu urmtoarele acuze: scurgeri uretrale provocate de
defecatie,polachiurie nocturna si disurie,polachiurie diurna, scaderea presiunii jetului
urinar,mictiune intrerupta si retentive acuta de urina. n baza datelor subiective i a
examenului obiectiv se monteaz diagnosticul clinic de: adenom de prostata
gr.III ,cu retentive acuta de urina si insuficienta renala cronica. Pe data de
05.10.10. ora:12:45-13:05 a fost efectuata ,,Epicistostoma trocara,,sub anestezie
locala.Evoluia perioadei postoperatorii fr particulariti, cu dinamic pozitiv.
Pacientul primeste tratament medicamentos.Se recomand: scoaterea,
consultaia periodic la medicul urolog, limitarea activitii fizice pe un termen
de 3 4 saptamini, dieta N5.

Prognosticul:
-in privinta vietii-favorabil.
-in privinta insanatosirii-favorabil.
-in privinta restabilirii fortei de munca-favorabil.