ANEXA 1 Ghid schizofrenie_473_939

Schizofrenia

Def. Schizofrenia (grec. schizein = a despica, a scinda, phren =

minte, suflet) a fost definit de Bleuler grup de psihoze care
evolueaz cnd cronic, cnd n pusee, care pot s se opreasc
sau s retrocedeze n orice stadiu, dar nu permit o restitutio ad
integrum.

Schizofrenia = psihoz endogen

Def. Schizofrenia cuprinde psihoze predominant endogene, care

debuteaz n adolescen sau tineree (15-35ani), cu o
simptomatologie de tip disociativ, delirant paranoid sau autist ce
diminu eficiena unor funcii ale psihismului mai mult de 6
luni, n lipsa unei cauze organice.

Istoria schizofreniei
- antichitate: alienaio mentis, lycantropie (Nabucodonosor
se credea lup i se comporta astfel), etc.
- Morel(1852) demen precoce cu debut n adolescen,
comportament bizar, manierisme, tendin la izolare, evoluie
progresiv i ireversibil spre deteriorare psihic.
- Kahlbaum (1874) descrie sindromul catatonic iar Hecker
(1871) a descris hebefrenia (nebunia juvenil).
- K. Jaspers (1883 1969) numete schizofrenianeoplasm al
psihismului proces psihotic cu evoluie progresiv
- Fondatorul psihiatriei clinice E. Kraepelin (1856 1926),
delimiteaz noiunea de schizofrenie n 1899 sub numele
dementia praecox i descrie astfel simptomele bolii: 1.
slbiciunea activitii emoionale, dispariia activitii mintale i
a instinctului de ocupaie; 2. pierderea unitii intime a
activitii intelectuale, a emoiilor i voinei.
- E. Bleuler (1857 1939) a introdus n lucrarea Demena
precoce sau grupul schizofrenilor(1911), termenul de
schizofrenie (scindarea psihicului) i a descris un grup de
psihoze caracterizat prin: alterarea gndirii, afectivitii i
relaiilor cu lumea din afar. A delimitat simptomele
schizofreniei n:
fundamentale: (cei patru a)
- autism (retragerea n lumea interioar);
- ambivalen (existena concomitent a dou sentimente
puternice, opuse);
- aplatizare afectiv (pierderea modulrii afective, rigiditate,
tocire pn la pustiire afectiv);
- asociaii ideative anormale (pierderea relaiei ntre idei).
accesorii ntlnite i n alte boli psihice : halucinaii, deliruri,
catatonia.
- K. Schneider a elaborat un sistem diagnostic pentru
schizofrenie cu simptome de prim rang (sonorizarea gndirii,
voci comentative, furtul gndirii, percepii delirante) i de rang
secundar (alte tulburri perceptive, invazia delirant). Boala
poate fi diagnosticat exclusiv pe baza simptomelor de rang
secundar sau, pur i simplu, pe aspectul clinic tipic.
- H. Ey (1900 1977), n teoria sa organodinamist susinea
principiul dublei patogenii, n care biogeneza deinea rolul
principal (ereditatea, neurofiziologia, neurobiochimia), iar
psihogeneza (factorii psihosociali) rolul secundar. A grupat
cazurile cu schizofrenie (1936) n: 1. cazuri cu simptomatologie
pozitiv halucinator delirant i 2. cazuri cu simptomatologie
negativ (pierderea performanelor), artnd c potenialul
evolutiv al maladiei este i un potenial involutiv al
personalitii.
- Chaslin (1912) a introdus noiunea de psihoz discordant,
pornind de la disociaia personalitii.
Epidemiologia, etiopatogenia
Se estimeaz o rat de aproximativ 1% a prevalenei
schizofreniei indiferent de zona geografic sau cultur. Se
accept o proporie relativ egal a tulburrii la ambele sexe.
 Etiologie: Nu exist un factor sigur care s determine
apariia bolii, mai multe ipoteze ncearc s explice cauza bolii,
exist o vulnerabilitate multicauzal n care factorii ereditari se
intric cu cei socio-culturali.

1 Ipoteza neuroanatomic (Factori de neurodezvoltare):

Printre factori de neurodezvoltare sunt : traumatismele

obstetricale, suferinele fetale, infeciile virale, agresiunile
cerebrale postnatale
La 25% dintre bolnavi s-au evideniat imagistic anomalii
cerebrale : scderea fluxului cerebral, lrgirea spaiilor
ventriculare, reducerea volumului cerebral temporal stng,
scderea densitii substanei cenuii.Toate vor genera
disconectivitate funcional i lipsa corelrii funcionale
dintre diferitele arii cerebrale.
Se presupune actualmente c anomaliile de neurodezvoltare se
ntreptrund cu elementele neurodegenerative i genereaz o
vulnerabilitate
2. Factori neurobiologici.

Hipofrontalietatea primar secundar hipodopaminergiei

structurilor corticale frontale este corelat cu disfuncia
cognitiv generat de disfuncia autoreceptorilor de tip D1.
 Hipofrontalietate secundar este consecina perturbrii
balanei DA/GABA, prin blocada receptorilor de tip D2 striatali,
permite declanarea hiperactivitii neurotoxice a sistemului
glutamat.
Exist i o disconectivitate vertical ntre circuitele
corticale i subcorticale (dismetrie cognitiv, Andreasen, 1998)
cu implicarea n special a cortexului prefrontal, nucleilor
talamici i cerebelului. Apar dificulti de selectare, procesare,
coordonare a informaiei i rspuns.
Deficitul cognitiv din schizofrenie a fost corelat i cu
disfuncia de coordonare dintre emisferele cerebrale, n special
pentru funcia mnezic. Suportul neurobiologic al acestei
asimetrii neurostructurale s-ar datora n schizofrenie unei
alterri a zonelor temporo-parietale din cele dou emisfere.
Cutting (1994) afirma c disfuncionalitatea emisferului stng n
schizofrenie ar fi o consecin a incapacitii emisferului drept
de a funciona la ntreaga capacitate.
Alte asimetrii neurostructurale evideniate n schizofrenie,
asociate cu alterri de tip deficitar ale funciei cognitive i cu
simptome negative:

Atrofii i aplazii n emisferul stng;

Ventriculomegalie predominent stng;
 Reducerea densitii emisferului stng;
Alterarea structural i funcional a lobului temporal
stng;
Reducerea volumului substanei cenuii i albe n girusul
temporal superior i medial din lobul temporal stng
Atrofii i reducerea volumului regiunilor hipocampice i
parahipocampice n special stngi.
Mecanismele apoptotice primare prin alterri
neurobiologice generate de tulburri de neurodezvoltare,
cu consecine la nivel prefrontal, temporo-limbic, striatal i
entorinal.
Mecanismele apoptotice secundare blocadei pe termen
lung a receptorilor D2 cu substane antipsihotice. Rezult o
eliberare de radicali liberi ce accentueaz stresul oxidativ
pe fondul unei activiti glutamatergice accentuate.
Aceast apoptoz amplific deficitele cognitive primare i
rezistena terapeutic.
3. Factorii neurobiochimici
 Anomaliile de neurochimie determin vulnerabilitatea
biologico-genetic n schizofrenie, disfuncia i deteriorarea
cognitiv, cercetarea lor a determinat apariia principalelor
clase de medicamente cu aciune antipsihotic.
Cele mai cunoscute ipoteze biochimice n schizofrenie sunt:
a. Ipoteza dopaminergic
Randrup i Munkvad (1967) susineau ipoteza implicrii
dopaminei n schizofrenie, validat prin urmtoarele
argumente:

substanele dopamin (DA) agoniste pot induce psihoze

paranoide schizoforme;
neurolepticele inhib activitatea dopaminergic,
amelioreaz simptomatologia;
hiperactivitatea dopaminergic presinaptic (crete sinteza
i eliberarea dopaminei) iar postsinaptic (produce
hipersensibilizarea cantitativ i calitativ a receptorilor
dopaminici sau a altor componente din complexul
receptor).
b. Ipoteza serotoninergic.
 Rodnight (1993) lansa ipoteza implicrii serotoninei n
etiopatogenia schizofreniei. Receptorii 5-HT2 au o distribuie
crescut n regiunile cerebrale implicate n medierea funciilor
comportamentale, inclusiv la nivelul cortexului frontal,
exercitnd un puternic rol de control asupra sistemului DA.
Rolul sistemului serotoninic n etiopatogenia schizofreniei
a fost confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice (cu
aciune puternic antagonist a receptorilor 5-HT2 ) clozapin,
olanzapin i risperidon.
b. Ipoteza noradrenergic.
La baza acestei ipoteze se situeaz relaiile de heteroreglare
existente ntre sistemele dopaminic i noradrenergic.
n schizofrenie se susine o cretere a activitii receptorilor
alpha2-NA, hiperactivitatea acestora corelndu-se cu sindromul
de excitaie psihomotorie; studiile post-mortem atest o
cretere important a numrului acestor receptori.
d. Ipoteza GABA-ergic.

Roberts (1972) susinea implicarea sistemului GABA n

schizofrenie, reducerea evident a activitii neuronilor GABA.
Esena ipotezei GABA-ergice a schizofreniei const n reducerea
efectului inhibitor al neuronilor GABA-ergici, ceea ce va
determina o cretere a activitii dopaminergice la nivelul
structurilor mezolimbice i n cortexul temporal.

Ipoteza serotoninic, a glutamatului i fenciclidinei i cea GABA

ergic (scderea n hipocamp a acidului gamma amino-butiric)
sunt foarte actuale.
4. Ipoteze infecioase virale:
Infecia viral din al 2-lea trimestru de sarcin (epidemiile de
grip) induce o vulnerabilitate pentru schizofrenie
5. Ipoteza diatez stres: susine o vulnerabilitate motenit n
urma unor injurii la nivelul hipocampului (hipoxie, infecii,
traumatisme obstetricale), care n condiii de mediu
psihotraumatizant (evenimente de via stresante cum ar fi o
mam schizofren) favorizeaz apariia bolii.
6. Ipoteza vulnerabilitii genetice: studiile pe gemeni au
demonstrat c gemenii monozigoi au tendina de a face tipuri
identice de schizofrenie, i au o concordan de 47% pentru
schizofrenie fa de dizigoi care au concordan de numai 12-
14%.
Copii adoptai imediat dup natere, provenii de la mame
schizofrene, au o inciden mai mare a schizofreniei dect copiii
adoptai de la mame normale.
7. Ipotezele metabolice relev anomalii de irigare cerebral i
utilizarea diminuat a glucozei n lobii frontali.
8. Ipotezele socio-culturale se refer la familia n care crete
copilul care va dezvolta schizofrenie, i la elementele de
presiune social.
Mama schizofrenogen este rejectant, distant sau
supraprotectiv, perpetund uniunea simbiotic.
Teoria socio-cultural susine c n familiile cu schizofreni
exist un stil de comunicare cu emoionalitate intens exprimat
(remarci critice, sacrificii, simbioz, limitarea libertii datorit
fricilor) sau dubl legtur (instrucii date n contradicie).
Presiunea factorilor sociali are n vedere riscul grupurilor
de imigrani, sau al persoanelor care consum cannabis de a
face schizofrenie (Murray, 2000). Factorul de ras, etnic,
potrivit cruia ar exista o fragilitate mai mare la negri, evrei,
armeni s-au dovedit a fi false era vorba de instabilitate social
n condiii sociale de izolare, climat de ghetou, emigrare.
O treime dintre schizofreni sunt internai n cursul vieii
lor, 2/3 rmn cu etichete psihopatoide, schizoide i reuesc
semicompensri sociale.

Manifestri clinice n schizofrenie

 Cele mai frecvente simptome ale schizofreniei (OMS
1973):

Absena contiinei bolii

Halucinaii auditive, voci care-i vorbesc pacientului
Dispoziie delirant - suspiciune - idei de relaie,
persecuie, nstrinarea gndirii, sonorizarea gndirii
Aplatizare afectiv
Debutul schizofreniei poate fi brusc, medico legal, prin
fapte antisociale sau progresiv, prin dezvoltarea n timp a
simptomelor, care devin intense, cuprind ntregul psihismul i
iau diferite forme.
Semnificative sunt: distorsiunile caracteristice ale gndirii,
percepiei, afectivitii i comportamentului.
Simptome psihopatologice importante
Simptome pozitive:
a. Simptome psihotice, halucinaii preponderent auditive,
percepia delirant, ideaia delirant, gndiriea impus, furtul
gndirii, ecoul, difuziunea, divulgarea gndirii
Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente simptome:
zgomote, muzic, cuvinte disparate sau fraze. Unii pacieni i
aud propriile gnduri rostite tare i cu claritate atunci cnd le
gndesc (sonorizarea gndirii) sau dup aceea (ecoul gndirii);
unele voci l comenteaz sau i dau ordine, comenzi (halucinaii
imperative).
Halucinaiile vizuale sunt mai puin frecvente i apar de
obicei mpreun cu alte halucinaii, tactile, olfactive, gustative i
somatice.
Disociaia ideativ cu lipsa conexiunilor dintre idei i
pierderea structurii i coerenei gndirii (salat de cuvinte,
verbigeraie, schizofazie, neologisme etc.).
Fadingul mental (scderea pn la oprire a gndirii)
Barajul ideativ: oprirea brusc...apoi reluarea discursului
Mentism: accelerarea ritmului pn la incoeren.
Idei delirante: de persecuie, relaie, control, posesiune a
gndirii.
Dispoziia delirant, bolnavul are presimirea c ceva
neplcut, periculos generator de anxietate, l pndete.
Delirul poate s apar sub form de percepie delirant, de
la percepii reale se ajunge la o interpretare patologic a lor,
sau intuiie delirant cnd bolnavul intruiete, n mod brusc
diferite lucruri periculoase, comploturi legate de propria
persoan.
n limbajul schizofrenului se gsesc: ecolalia, stereotipiile,
musitaia, jargonofazia, neologismele etc.
 b. Simptome ale dezorganizrii
Dezorganizare gndirii i comunicrii, tulburarea cursului
gndirii, dezorganizarea comportamentului (comportament
bizar), agresivitate.
Simptome negative:
1. alogie: reducerea fluxului i ritmului ideativ, a fondului
lexical, rspunsuri scurte vagi, ntrziate, ambigue, gndire
stereotip, rigid
2. dificultate n gndirea abstract
3. lipsa de spontaneitate i flux al conversaiei
4. anhedonie, pierderea interesului i a plcerii
5. retragere emoional, apatie, aplatizare afectiv (diminuarea
capacitii de a reaciona prin bucurie, exaltare sau prin
suferin i ntristare la stimulii ambianei), lipsa empatiei
Anomalii persistente ale dispoziiei: anxietatea, depresia,
iritabilitatea sau euforia. n al doilea rnd o tocire a afectivitii
(aplatizare afectiv) cu indiferen emoional marcat i
persistent sau diminuarea rspunsului emoional. n al treilea
rnd gsim o incongruen a afectelor cu inversiune afectiv,
ambivalen afectiv.

6. relaie slab, retragere social, par stngaci n

comportamentul social, preocupai, retrai, bizari
7. avoliie (capacitate sczut de deliberare/implicare, ezitare i
perpetu amnare) slbire sau exacerbare a voinei ca i n
cazul delirurilor revendicative.
8. psihomotricitatea: unii pacieni cu schizofrenie acut par n
ntregime normali, alii, unii rd sau plng fr motiv alii par
permanent perpleci. n fine unii sunt zgomotoi, agitai sau i
schimb brusc comportamentul. akinezie: suspendarea
activitii psihomotorii
Modificrile n psihomotricitate constau n:
- stri catatone (flexibilitate ceroas, catatonie);
- negativism activ (se opune) sau pasiv (nu execut);
- stereotipii de atitudine, de poziie;
- agitaie.
Atenia: hipoprosexie cu lips a puterii de concentrare ca semn
primar sau autism cu ruperea de realitate i concentrarea pe
tririle interioare.
Memoria: mai puin afectat, o gsim diminuat.

Contiina: la debut apar stri de detaare, de visare absent,

stri oneiroide (amestec de real i vis). n general contiina
este clar, ns bolnavul poate prezenta depersonalizare:
pierderea identitii i unitii propriei persoane, sau
derealizare: pierderea contactului cu lumea din jur care apare
artificial, ireal.
Contiina bolii este de obicei absent, majoritatea bolnavilor
nu accept c tririle lor sunt rezultatul bolii, ci de obicei le
atribuie aciunilor ruvoitoare altor oameni.
Tulburri vegetative : vasoconstricie, transpiraii, constipaie
diaree, tulburri de lobido, apetit etc.
Schizofrenia clasificare

Schizofrenia paranoid: idei delirante stabile, frecvent de

persecuie, influen, nsoite de halucinaii (auditive);
perturbarea aciunilor, voinei, limbajului i fenomenele
catatonice sunt mai discrete.
Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic): pe prin plan sunt
perturbrile afectelor; se adaug idei delirante, halucinaii
flotante i fragmentare, comportament imprevizibil i
iresponsabil. Dispoziie superficial, inadecvat, gndire
dezorganizat cu discurs incoerent. Precoce apar i simptome
negative, slbirea afectelor, pierderea voinei etc.
Schizofrenia catatonic: pe prin plan se situeaz perturbri
psihomotorii importante: hipokinezie, stupor, negativism,
posturi catatonice i flexibilitate ceroas, care alterneaz cu
agitaie violent, stri oniroide i halucinaii intense.
Schizofrenia catatonic triada: stereotipii, sugestibilitate,
negativism
Schizofrenia nedifereniat (atipic): nu corespunde nici unei
forme dar are din fiecare cte ceva.
Tulburarea schizo afectiv: simptomele afective i
simptomele schizofrenice sunt prezente concomitent, dar nu
justific nici diagnosticul de schizofrenie nici cel de manie sau
depresie.
- tulburarea schizo afectiv de tip maniacal;
- tulburarea schizo afectiv de tip depresiv;
- tulburarea schizo afectiv de tip mixt.
Schizofrenia simpl: presupune apariia insidioas i progresiv
a unor bizarerii de comportament, imposibilitatea de a
rspunde la exigenele sociale, diminuarea global a
performanelor.
Schizofrenia grefat: apare pe fondul unei deficiene mentale,
apar halucinaii i deliruri srace.
Schizofrenia rezidual: un stadiu cronic al evoluiei
schizofreniei, caracterizat prin simptome negative durabile:
ncetinire psihomotorie, hipoactivitate, slbire afectiv,
pasivitate i lips de iniiativ, srcirea discursului, comunicare
nonverbal srac, neglijen vestimentar, lips de igien i
performan social slab.
Schizofrenia tardiv: debut peste 40 de ani, majoritatea
cazurilor sunt femei

Schizofrenia

Def. Schizofrenia (grec. schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) a fost definit de Bleuler grup de
psihoze care evolueaz cnd cronic, cnd n pusee, care pot s se opreasc sau s retrocedeze n orice stadiu, dar
nu permit o restitutio ad integrum.

Schizofrenia = psihoz endogen

Def. actual: Schizofrenia cuprinde psihoze predominant endogene, care debuteaz n adolescen sau tineree (15-
35ani), cu o simptomatologie de tip disociativ, delirant paranoid sau autist ce diminu eficiena unor funcii ale
psihismului mai mult de 6 luni, n lipsa unei cauze organice.

Istoria schizofreniei
- antichitate: alienaio mentis, lycantropie (Nabucodonosor se credea lup i se comporta astfel), etc.
- Morel(1852) demen precoce cu debut n adolescen, comportament bizar, manierisme, tendin la izolare,
evoluie progresiv i ireversibil spre deteriorare psihic.

- Kahlbaum (1874) descrie sindromul catatonic iar Hecker (1871) hebefrenia (nebunia juvenil).

- K. Jaspers (1883 1969) numete schizofrenianeoplasm al psihismului proces psihotic cu evoluie

progresiv

- Fondatorul psihiatriei clinice E. Kraepelin (1856 1926), delimiteaz noiunea de schizofrenie n 1899 sub numele
dementia praecox i descrie astfel simptomele bolii: 1. slbiciunea activitii emoionale, dispariia activitii
mintale i a instinctului de ocupaie; 2. pierderea unitii intime a activitii intelectuale, a emoiilor i voinei.

- E. Bleuler (1857 1939) a introdus termenul de schizofrenie n lucrarea Demena precoce sau grupul
schizofrenilor (1911), grup de psihoze caracterizat prin: alterarea gndirii, afectivitii i relaiilor cu lumea din
afar. A delimitat simptomele schizofreniei n:

fundamentale: (cei patru a) : autism (retragerea n lumea interioar); ambivalen (existena concomitent a
dou sentimente puternice, opuse); aplatizare afectiv (pierderea modulrii afective, rigiditate, tocire pn la
pustiire afectiv); asociaii ideative anormale (pierderea relaiei ntre idei) i

accesorii: halucinaii, deliruri, catatonie, ntlnite i n alte boli psihice.

- K. Schneider a elaborat un sistem diagnostic pentru schizofrenie cu simptome de prim rang (sonorizarea gndirii,
voci comentative, furtul gndirii, percepii delirante) i de rang secundar (alte tulburri perceptive, invazia
delirant). Boala poate fi diagnosticat exclusiv pe baza simptomelor de rang secundar sau, pur i simplu, pe
aspectul clinic tipic.

- H. Ey (1900 1977), n teoria sa organodinamist a susinut principiul dublei patogenii, n care biogeneza deinea
rolul principal (ereditatea, neurofiziologia, neurobiochimia), iar psihogeneza (factorii psihosociali) rolul secundar. A
grupat cazurile cu schizofrenie (1936) n: 1. cazuri cu simptomatologie pozitiv halucinator delirant i 2. cazuri cu
simptomatologie negativ (pierderea performanelor). A menionat c potenialul evolutiv al maladiei determin
involuia personalitii.

- Chaslin (1912) a introdus noiunea de psihoz discordant, pornind de la disociaia personalitii.

Epidemiologia, etiopatogenia

Se estimeaz o rat de aproximativ 1% a prevalenei schizofreniei indiferent de zona geografic sau

cultur. Se accept o proporie relativ egal a tulburrii la ambele sexe .

Etiologie: Nu exist un factor sigur care s determine

apariia bolii, mai multe ipoteze ncearc s explice cauza bolii,
exist o vulnerabilitate multicauzal n care factorii ereditari se
intric cu cei socio-culturali.

1 Ipoteza neuroanatomic (Factori de neurodezvoltare):

Printre factori de neurodezvoltare sunt : traumatismele

obstetricale, suferinele fetale, infeciile virale, agresiunile
cerebrale postnatale
La 25% dintre bolnavi s-au evideniat imagistic anomalii
cerebrale : scderea fluxului cerebral, lrgirea spaiilor
ventriculare, reducerea volumului cerebral temporal stng,
scderea densitii substanei cenuii.Toate vor genera
disconectivitate funcional i lipsa corelrii funcionale
dintre diferitele arii cerebrale.
Se presupune actualmente c anomaliile de neurodezvoltare se
ntreptrund cu elementele neurodegenerative i genereaz o
vulnerabilitate
2. Factori neurobiologici.

Hipofrontalietatea primar secundar hipodopaminergiei

structurilor corticale frontale este corelat cu disfuncia
cognitiv generat de disfuncia autoreceptorilor de tip D1.
Hipofrontalietate secundar este consecina perturbrii
balanei DA/GABA, prin blocada receptorilor de tip D2 striatali,
permite declanarea hiperactivitii neurotoxice a sistemului
glutamat.
Exist i o disconectivitate vertical ntre circuitele
corticale i subcorticale (dismetrie cognitiv, Andreasen, 1998)
cu implicarea n special a cortexului prefrontal, nucleilor
talamici i cerebelului. Apar dificulti de selectare, procesare,
coordonare a informaiei i rspuns.
Deficitul cognitiv din schizofrenie a fost corelat i cu
disfuncia de coordonare dintre emisferele cerebrale, n special
pentru funcia mnezic. Suportul neurobiologic al acestei
asimetrii neurostructurale s-ar datora n schizofrenie unei
alterri a zonelor temporo-parietale din cele dou emisfere.
Cutting (1994) afirma c disfuncionalitatea emisferului stng n
schizofrenie ar fi o consecin a incapacitii emisferului drept
de a funciona la ntreaga capacitate.
Alte asimetrii neurostructurale evideniate n schizofrenie,
asociate cu alterri de tip deficitar ale funciei cognitive i cu
simptome negative:

Atrofii i aplazii n emisferul stng;

Ventriculomegalie predominent stng;
Reducerea densitii emisferului stng;
 Alterarea structural i funcional a lobului temporal
stng;
Reducerea volumului substanei cenuii i albe n girusul
temporal superior i medial din lobul temporal stng
Atrofii i reducerea volumului regiunilor hipocampice i
parahipocampice n special stngi.
Mecanismele apoptotice primare prin alterri
neurobiologice generate de tulburri de neurodezvoltare,
cu consecine la nivel prefrontal, temporo-limbic, striatal i
entorinal.
Mecanismele apoptotice secundare blocadei pe termen
lung a receptorilor D2 cu substane antipsihotice. Rezult o
eliberare de radicali liberi ce accentueaz stresul oxidativ
pe fondul unei activiti glutamatergice accentuate.
Aceast apoptoz amplific deficitele cognitive primare i
rezistena terapeutic.
3. Factorii neurobiochimici
Anomaliile de neurochimie determin vulnerabilitatea
biologico-genetic n schizofrenie, disfuncia i deteriorarea
cognitiv, cercetarea lor a determinat apariia principalelor
clase de medicamente cu aciune antipsihotic.
Cele mai cunoscute ipoteze biochimice n schizofrenie sunt:
c. Ipoteza dopaminergic
Randrup i Munkvad (1967) susineau ipoteza implicrii
dopaminei n schizofrenie, validat prin urmtoarele
argumente:

substanele dopamin (DA) agoniste pot induce psihoze

paranoide schizoforme;
neurolepticele inhib activitatea dopaminergic,
amelioreaz simptomatologia;
hiperactivitatea dopaminergic presinaptic (crete sinteza
i eliberarea dopaminei) iar postsinaptic (produce
hipersensibilizarea cantitativ i calitativ a receptorilor
dopaminici sau a altor componente din complexul
receptor).
b. Ipoteza serotoninergic.
Rodnight (1993) lansa ipoteza implicrii serotoninei n
etiopatogenia schizofreniei. Receptorii 5-HT2 au o distribuie
crescut n regiunile cerebrale implicate n medierea funciilor
comportamentale, inclusiv la nivelul cortexului frontal,
exercitnd un puternic rol de control asupra sistemului DA.
Rolul sistemului serotoninic n etiopatogenia schizofreniei
a fost confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice (cu
aciune puternic antagonist a receptorilor 5-HT2 ) clozapin,
olanzapin i risperidon.
d. Ipoteza noradrenergic.
La baza acestei ipoteze se situeaz relaiile de heteroreglare
existente ntre sistemele dopaminic i noradrenergic.
n schizofrenie se susine o cretere a activitii receptorilor
alpha2-NA, hiperactivitatea acestora corelndu-se cu sindromul
de excitaie psihomotorie; studiile post-mortem atest o
cretere important a numrului acestor receptori.
d. Ipoteza GABA-ergic.

Roberts (1972) susinea implicarea sistemului GABA n

schizofrenie, reducerea evident a activitii neuronilor GABA.
Esena ipotezei GABA-ergice a schizofreniei const n reducerea
efectului inhibitor al neuronilor GABA-ergici, ceea ce va
determina o cretere a activitii dopaminergice la nivelul
structurilor mezolimbice i n cortexul temporal.
Ipoteza serotoninic, a glutamatului i fenciclidinei i cea GABA
ergic (scderea n hipocamp a acidului gamma amino-butiric)
sunt foarte actuale.
4. Ipoteze infecioase virale:
Infecia viral din al 2-lea trimestru de sarcin (epidemiile de
grip) induce o vulnerabilitate pentru schizofrenie
5. Ipoteza diatez stres: susine o vulnerabilitate motenit n
urma unor injurii la nivelul hipocampului (hipoxie, infecii,
traumatisme obstetricale), care n condiii de mediu
psihotraumatizant (evenimente de via stresante cum ar fi o
mam schizofren) favorizeaz apariia bolii.
6. Ipoteza vulnerabilitii genetice: studiile pe gemeni au
demonstrat c gemenii monozigoi au tendina de a face tipuri
identice de schizofrenie, i au o concordan de 47% pentru
schizofrenie fa de dizigoi care au concordan de numai 12-
14%.
Copii adoptai imediat dup natere, provenii de la mame
schizofrene, au o inciden mai mare a schizofreniei dect copiii
adoptai de la mame normale.
7. Ipotezele metabolice relev anomalii de irigare cerebral i
utilizarea diminuat a glucozei n lobii frontali.
8. Ipotezele socio-culturale se refer la familia n care crete
copilul care va dezvolta schizofrenie, i la elementele de
presiune social.
Mama schizofrenogen este rejectant, distant sau
supraprotectiv, perpetund uniunea simbiotic.
Teoria socio-cultural susine c n familiile cu schizofreni
exist un stil de comunicare cu emoionalitate intens exprimat
(remarci critice, sacrificii, simbioz, limitarea libertii datorit
fricilor) sau dubl legtur (instrucii date n contradicie).
Presiunea factorilor sociali are n vedere riscul grupurilor
de imigrani, sau al persoanelor care consum cannabis de a
face schizofrenie (Murray, 2000). Factorul de ras, etnic,
potrivit cruia ar exista o fragilitate mai mare la negri, evrei,
armeni s-au dovedit a fi false era vorba de instabilitate social
n condiii sociale de izolare, climat de ghetou, emigrare.
O treime dintre schizofreni sunt internai n cursul vieii
lor, 2/3 rmn cu etichete psihopatoide, schizoide i reuesc
semicompensri sociale.
Manifestri clinice n schizofrenie

Cele mai frecvente simptome ale schizofreniei (OMS, 1973):

Absena contiinei bolii

Halucinaii auditive, voci care-i vorbesc pacientului
Dispoziie delirant - suspiciune - idei de relaie, persecuie, nstrinarea gndirii, sonorizarea
gndirii
 Aplatizare afectiv

Debutul schizofreniei poate fi brusc, medico legal, prin fapte antisociale sau progresiv, prin dezvoltarea
n timp a simptomelor, care devin intense, cuprind ntregul psihismul i iau diferite forme.

Atenia: hipoprosexie cu lipsa puterii de concentrare ca semn primar, sau autism cu ruperea de realitate i
concentrarea pe tririle interioare.

Memoria: mai puin afectat, dar diminuat.

Contiina: la debut apar stri de detaare, de visare absent, stri oneiroide (amestec de real i vis). n general
contiina este clar, ns bolnavul poate prezenta depersonalizare: pierderea identitii i unitii propriei
persoane, sau derealizare: pierderea contactului cu lumea din jur care apare artificial, ireal.

Contiina bolii este de obicei absent, majoritatea bolnavilor nu accept c tririle lor sunt rezultatul bolii, ci de
obicei le atribuie aciunilor ruvoitoare altor oameni.

Semnificative sunt: distorsiunile caracteristice ale gndirii, percepiei, afectivitii i comportamentului.

Simptome psihopatologice importante

Simptome pozitive:

Simptome psihotice, halucinaii preponderent auditive, percepia delirant, ideaia delirant, gndiriea
impus, furtul gndirii, ecoul, difuziunea, divulgarea gndirii

Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente simptome: sub form de zgomote, muzic, cuvinte disparate
sau fraze. Unii pacieni i aud propriile gnduri rostite tare i cu claritate atunci cnd le gndesc (sonorizarea
gndirii) sau dup aceea (ecoul gndirii); unele voci l comenteaz sau i dau ordine, comenzi (halucinaii
imperative).

Halucinaiile vizuale sunt mai puin frecvente i apar de obicei mpreun cu alte halucinaii, tactile,
olfactive, gustative i somatice.

Disociaia ideativ cu lipsa conexiunilor dintre idei i pierderea structurii i coerenei gndirii (salat de
cuvinte, verbigeraie, schizofazie, neologisme etc.).

Fadingul mental - scderea pn la oprire a gndirii

Barajul ideativ: oprirea brusc...apoi reluarea discursului

Mentism: accelerarea ritmului pn la incoeren.

Idei delirante: de persecuie, relaie, control, posesiune a gndirii.

Dispoziia delirant, bolnavul are presimirea c ceva neplcut, periculos generator de anxietate l
pndete.
 Delirul poate s apar sub form de percepie delirant, de la percepii reale se ajunge la o interpretare
patologic a lor, sau intuiie delirant cnd bolnavul intuiete brusc diferite lucruri periculoase, comploturi legate
de propria persoan.

n limbajul schizofrenului se gsesc: ecolalia, stereotipiile, musitaia, jargonofazia, neologismele etc.

Simptome ale dezorganizrii

Dezorganizare gndirii i comunicrii, tulburarea cursului gndirii, dezorganizarea comportamentului

(comportament bizar), agresivitate.

Simptome negative:

1. alogie: reducerea fluxului i ritmului ideativ, a fondului lexical, rspunsuri scurte vagi, ntrziate, ambigue,
gndire stereotip, rigid
2. dificultate n gndirea abstract

3. lipsa de spontaneitate i flux al conversaiei

4. anhedonie, pierderea interesului i a plcerii

5. retragere emoional, apatie, aplatizare afectiv (diminuarea capacitii de a reaciona prin bucurie, exaltare sau
prin suferin i ntristare la stimulii ambianei), lipsa empatiei

Anomalii persistente ale dispoziiei: anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. n al doilea rnd o tocire a
afectivitii (aplatizare afectiv) cu indiferen emoional marcat i persistent sau diminuarea rspunsului
emoional. n al treilea rnd gsim o incongruen a afectelor cu inversiune afectiv, ambivalen afectiv.

6. relaie slab, retragere social, par stngaci n comportamentul social, preocupai, retrai, bizari

7. avoliie (capacitate sczut de deliberare/implicare, ezitare i perpetu amnare) slbire sau exacerbare a
voinei ca i n cazul delirurilor revendicative.

8. psihomotricitatea: unii pacieni cu schizofrenie sunt zgomotoi, agitai sau i schimb brusc comportamentul.
akinezie: suspendarea activitii psihomotorii n:

- stri catatone (flexibilitate ceroas, catatonie);

- negativism activ (se opune) sau pasiv (nu execut);

- stereotipii de atitudine, de poziie;

- agitaie.

Tulburri vegetative : vasoconstricie, transpiraii, constipaie diaree, tulburri de lobido, apetit etc.

Schizofrenia clasificare

Schizofrenia paranoid: idei delirante stabile, frecvent de persecuie, influen, nsoite de halucinaii (auditive);
perturbarea aciunilor, voinei, limbajului, fenomenele catatonice sunt mai discrete.
Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic): pe prin plan sunt perturbrile afectelor; se adaug idei delirante,
halucinaii flotante i fragmentare, comportament imprevizibil i iresponsabil. Dispoziie superficial, inadecvat,
gndire dezorganizat cu discurs incoerent. Precoce apar i simptome negative, slbirea afectelor, pierderea
voinei etc.

Schizofrenia catatonic: pe prin plan se situeaz perturbrile psihomotorii: hipokinezie, stupor, negativism, posturi
catatonice i flexibilitate ceroas, care alterneaz cu agitaie violent, stri oniroide i halucinaii intense. Triada
catatonic: stereotipii, sugestibilitate, negativism.

Schizofrenia nedifereniat (atipic): nu corespunde nici unei forme dar are din fiecare cte ceva.

Tulburarea schizo afectiv: simptomele afective i simptomele schizofrenice sunt prezente concomitent, dar nu
justific nici diagnosticul de schizofrenie nici cel de manie sau depresie.

- tulburarea schizo afectiv de tip maniacal;

- tulburarea schizo afectiv de tip depresiv;

- tulburarea schizo afectiv de tip mixt.

Schizofrenia simpl: presupune apariia insidioas i progresiv a unor bizarerii de comportament nsoit de
imposibilitatea de a rspunde la exigenele sociale, diminuarea global a performanelor.

Schizofrenia grefat: apare pe fondul unei deficiene mentale, cu halucinaii i deliruri srace.

Schizofrenia rezidual: este un stadiu cronic al evoluiei schizofreniei, caracterizat prin simptome negative
durabile: ncetinire psihomotorie, hipoactivitate, slbire afectiv, pasivitate i lips de iniiativ, srcirea
discursului, comunicare nonverbal srac, neglijen vestimentar, lips de igien i performan social slab.

Schizofrenia tardiv: debuteaz peste 40 de ani, majoritatea cazurilor sunt femei

DIAGNOSTIC

Pe baza tabloului psihopatologic manifestat prin :

tulburri formale de gndire

halucinaii
deliruri
tulburri afective
tulburri de comportament
dezorganizarea personalitii
 Sistemele ICD-10 de clasificare (International Classification of Diseases) al Organizaiei Mondiale a sntii i
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia IV, 1994), permit stabilirea unui consens
internaional referitor la operaionalizarea diagnosticului i terapiei acestei suferine.

Criterii de diagnostic ICD-10 (cel puin un simptom aparinnd 1 - 4):

1. ecoul gndirii, inseria, furtul i rspndirea gndirii
2. idei delirante de control, influen sau pasivitate, referitoare la gnduri, micrile corpului, membrelor, la aciuni
sau sentimente specifice; percepia delirant
3. halucinaii auditive comentative sau alte tipuri de halucinaii auditive venind dintr-o anumit parte a corpului
4. idei delirante persistente
5. halucinaii persistente de orice tip, nsoite de idei delirante temporare sau abia schiate fr coninut afectiv clar,
sau idei de supraevaluare persistente, sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv
6. ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul gndirii cu incoeren, vorbire irelevant, neologisme
7. comportament catatonic: excitaie, postur catatonic, flexibilitate ceroas, negativism, mutism, stupor
8. simptome negative: apatie marcat, srcirea vorbirii, rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale, dac
acestea nu se datoreaz depresiei sau medicaiei neuroleptice
9. modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului: lips de
interes/finalitate, inutilitate, atitudine tip autorepliere, retragere social
Durata: Cel puin 6 luni (incluznd cel puin o lun de simptome)

Conform criteriilor ICD 10 tulburrile de tip schizofren presupun prezena unor distorsiuni fundamentale i
specifice ale gndirii, percepiei i afectelor, neadecvate momentului conjunctural (bizarerii), cu un cmp de
contiin clar i capacitate intelectual meninut, dar n timp pot aprea deficite cognitive

Criteriile de diagnostic DSM-IV (cel puin dou dintre simptome):

1. deliruri
2. halucinaii
3. vorbire dezorganizat
4. comportament puternic dezorganizat sau catatonic
5. simptome negative (avoliie, alogie, aplatizare afectiv)
Este necesar un singur criteriu dac delirul este bizar sau dac halucinaiile sunt comentative (o voce care
comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului, sau dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele).

Diagnostic diferenial:

- psihozele schizofreniforme (toxice, reactive)

- tulburarea bipolar, la schizoafectivi tabloul este dominat de modificrile de dispoziie

-neurastenia, isteria, psihopatia n cazul schizofreniei cu debut pseudonevrotic, pseudoisteric, paseudopsihopatic.

- psihozele organice (posttraumatice, epileptic).

EVOLUIE
PROGNOSTIC

Factori de prognostic bun: debut tardiv, acut, existena factorilor precipitani, funcionarea
social/profesional/familial bun anterior mbolnvirii, istoric familial de tulburri afective, suport social prezent,
simptome pozitive, sex feminin.

Factori de prognostic negativ: debut precoce, insidios, lipsa factorilor precipitani, funcionare
social/profesional/familial proast, istoric familial de schizofrenie, lipsa suportului social, simptome negative,
sex masculin.

TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI
Scopul terapiei: atenuarea simptomelor; prevenirea recderilor; corectarea defectelor ce rmn (de personalitate
etc.); evitarea suicidului; creterea autostimei i ancorrii n realitate; reintegrarea familial, social i profesional;
atenuarea impactului asupra aparintorilor

Terapia este complex i cuprinde dou aspecte :

a) Tratamentul medicamentos al fazei acute, tratamentul de ntreinere al cazurilor cronice

b) Tratamentul psihoterapeutic.

a) Tratamentul medicamentos.

n primul episod de schizofrenie se folosesc urmtoarele strategii terapeutice:

1. Neurolepticele convenionale (Fenotiazine, Flufenazine, Trifluoperazina, Perfenazina, Clorpromazina,

Tioridazina, Butirofenone - Haloperidol), alte antipsihotice: Tioxantene Molindon Loxapin

Substane cu poten antipsihotic nalt: Haloperidolul, Flufenzina;

Substane cu poten medie: Loxapina, Perfenazina;

Substane cu poten mic: Clorpromazina, Tioridazina.

n cazul unei bune tolerane la dozele terapeutice eficiente, ntre 300-1000 mg/zi substan echivalent
Clorpromazin, dup 4-6 sptmni se trece la creterea dozelor sau la schimbarea substanei administrate. Sunt
ineficace terapeutic dozele inferioare de 300 mg/zi echivalent Clorpromazin, cele peste 1000 mg/zi predispun la
efecte extrapiramidale (ESE).

n prezena ESE care nu rspund la medicaia corectoare, se face conversia terapeutic pe o substan
antipsihotic atipic.
 1. Substanele antipsihotice atipice (Risperidona,

Olanzapina, Amisulprid, Aripiprazol, Ziprasidona, Quetiapina);

De prim intenie terapeutic sunt Risperidona i Olanzapina.

Alegerea pentru una sau alta din aceste substane este determinat de absena rspunsului terapeutic la
variantele anterioare.

Lipsa de responsivitate la dou clase diferite de substane antipsihotice administrate pe o perioad de minimum 6
sptmni n prezena unei crize psihotice persistente, a agresivitaii comportamentale sau ESE severe indicaia
este pentru Clozapin.

Antipsihoticele atipice (Gerlach J., 1996):

antagonisti DA-ergici relativ specifici: Sulpirid, Amisulprid, Remoxiprid;

antagonisti cu aciune predominant dubl (DA i 5-HT): Risperidona, Ziprasidon, Sertindol, Roxindol, Tergurid;

antagoniti multipli: Clozapina, Loxapina, Olanzapina, Quetiapina.

La tratamentul cu antipsihotice clasice 7-8 cazuri din 10 se pierd socio-profesional. Neurolepticele atipice au redus
cifra la 2-3 cazuri din 10.

Tabelul 2. Relaia afinitate receptoral - efecte secundare ale noilor antipsihotice

Afinitate receptorala Efecte secundare

Antipsihotice noi
D1 D2 5-HT2 alfa 1 Chol. Hist. Sed. Auto ESE

Antagonisti D2

Sulpirid - +++ - - - - + + ++

Amisulprid - +++ - - - - + + ++

Antagonisti D2/5-HT2/alfa1

Rispolept - +++ + ++ - - ++ + ++
Ziprasidon + +++ +++ ++ - - ++ ++ ++

Sertindol - +++ +++ ++ - - + ++ +

Antagonisti multireceptorali

Clozapina ++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ (+)

Olanzapina ++ ++ ++ + + ++ + +(+) +

Quetiapina (+) + + ++ - ++ ++ + (+)

Chol. = cholinergice; Hist. = histamiinice; Sed. = sedare; Auto = autonome;

Dozele zilnice recomandate n faza acut de schizofrenie sunt:

Risperidona (Rispolept): 3-6 mg

Olanzapina: 10-20 mg/zi;

Quetiapina (Seroquel): 300-800 mg/zi; 25-75 mg/zi la vrstnici

Ziprasidona (Zeldox): 80-160 mg/zi

Amisulprid (Solian): 100-200 mg/zi n schizofrenie cu simptome

negative, 400-800 mg/zi n schizofrenie cu s+
Aripiprazol: 10-30 mg/zi;

Clozapina (Leponex) 300-500 mg/zi, n cazuri cu mare ostilitate,

violen (risc agranulocitoz)
Sertindole: 12-20 mg/zi (poate crete intervalul QT)
Zotepina: 150-300 mg/zi
Sunt posibile efecte secundare dup administrarea de antipsihotice:

A. Efectele neurologice:

1) Sindromul Parkinsonian postneuroleptic (30-45% pacieni tratai): akinezie, mers cu pai mici,
hipertonie, gesturi rigide lipsite de naturalee, tremor perioral i al extremitilor, hipersalivaie. Apare
n funcie de dozele administrate i dispare dup ntreruperea medicaiei

2) Acatisia: incapacitatea subiectiv i obiectiv de a sta linitit.

3) Diskinezia acut (10% din pacienii tratai cu antipsihotice clasice): contracii involuntare ale unor
grupe musculare aflate n special la extremitatea cefalic i poate dura cteva ore.

4) Sindromul neuroleptic malign: urgen medical, apare oricnd n timpul medicaiei cu neuroleptice,
debuteaz brusc cu: hipertermie, rigiditate muscular, crize convulsive, stare confuzional, tulburri
neurovegetative severe, leucocitoz, cresterea creatin-fosfokinazei, hemoglobinemie i hemoglobinurie.
Mortalitatea este ridicat, la aproximativ 20%.

5) Diskinezia tardiv se manifest prin micri buco-linguo-masticatorii, micri ale maxilarului i

protuzia limbii. Micrile extremitilor cefalice i membrelor superioare de aspect coreiform. Are
evoluie cronic, stoparea tratamentului duce la agravarea simptomatologiei.

B. Alte efecte non-neurologice :

1) Reactii alergice i toxice : erupii dermice de tip alergic. Efecte anticolinergice: uscciunea
mucoaselor, tulburri de acomodare vizual, tahicardie, tulburri de miciune, constipaie.

2) Efecte cardiotoxice: tulburri de conducere atrio-ventricular, aritmii, prelungirea intervalelor QR,

hipotensiunea arterial prin blocarea receptorilor -adrenergici. prelungirea QT pe EKG.

3) Efecte endocrine: hiperprolactinemie care determin galactoree i amenoree secundar, scderea

libidoului.

4) Efecte metabolice : creterea n greutate (obezitate), creterea colesterolului, a trigliceridelor, apariia

Diabetului Zaharat

5) Efecte hematologice : leucopenie i agranulocitoz.

Tratamentul de ntreinere
 Dup un prim episod de boal tratamentul trebuie s fie continuat cel puin un an cu substane
antipsihotice: Dup un an de tratament se poate opta pentru ntreruperea tratamentului sau continuarea acestuia
n doze de ntreinere.

Se recomand monoterapia dar, cnd este necesar sedarea pentru controlul agitaiei psihomotorii i agresivitii
atunci se pot efectua combinaii de substane antipsihotice cu nalt i sczut poten.

Dozele stabilite pe baza profilului clinic al bolii i intensitii tulburrilor, trebuie meninute minimum dou
sptmni pentru obinerea unor ameliorri clinice semnificative. Administrarea rapid de megadoze de substane
antipsihotice crete riscul apariiei ESE.

Dup primul episod de boal se poate obine o remisiune terapeutic n 85% din cazuri dar 70% dintre acetia
prezint risc nalt de recdere dup un an de evoluie.

Diagnosticul precoce i tratamentul corect al primului episod de schizofrenie constituie factori predictivi
decisivi n prognosticul pe termen lung al bolii.

2. Medicaia neuroleptic se asociaz cu : anxiolitice

sau hipnotice la nevoie.
b.Tratamentul psihoterapeutic : se aplic n fazele stabilizate ale bolii. Handicapul psihologic amprenteaz
funcionarea social a schizofrenului.

Terapia suportiv n schizofrenie va identifica problemele reale ale pacientului, l va ajuta s le rezolve.
Familiile pacienilor vor fi ajutate s depisteze semnele prodromale ale bolii, s neleag evoluia i manifestarile
bolii.

Efectele secundare ale psihotropelor (sedarea, efectele extrapiramidale, diskinezia tardiv) contribuie la
nrutirea nivelului activitii. Reabilitarea bolnavilor va presupune ajutarea acestora s-i gseasc activiti
structurate, coerente, cu finalitate pozitiv pentru creterea ncrederii n sine i n propriile capaciti dar i
implicarea bolnavilor n relaii interpersonale.

Psihoterapiile individuale specifice sunt parial eficace n tratamentul schizofreniilor.

Tendina actual este de a deplasa ngrijirile acordate pacientului dinspre personalul medical ctre
comunitate, cu ajutorul echipelor multidisciplinare de sntate mental, care ofer servicii adecvate nevoilor
pacienilor.

Evaluarea evoluiei se va face lunar cu ajutorul scalelor PANSS-ul, BPRS, GAF i GCI.