Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
M.O. - Proceduri de Practica Pentru Asistenti
M.O. - Proceduri de Practica Pentru Asistenti
MONITORUL OFICIAL
AL
ROMNIEI
Anul 181 (XXV) Nr. 669 bis P A R T E A I LEGI, DECRETE, HOTRRI l ALTE ACTE Joi, 31 octombrie 2013
SUMAR
Pagina
CUPRINS
PARTEA I PREVENIREA INFECIILOR NOZOCOMIALE
Capitolul 1 CONTROLUL INFECIILOR
1.1 Definiii, factori i surse de contaminare, ci de transmitere
1.2 Politici i programe de supraveghere i control a infeciilor
1.3 Ghid de precauii universale
1.4 Splarea minilor
1.5 Precauii de prevenire a infeciilor transmise pe cale aerian
1.6 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin picturile Pflugge
1.7 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct cu
secreiile sau obiectele contaminate
1.8 Precauii de prevenire a infeciilor la pacieni cu neutropenie
1.9 Utilizarea echipamentului de izolare
CONTROLUL INFECIILOR
Ci de transmitere
Principalele ci de transmitere a infeciilor sunt:
- transmiterea interuman, cea mai frecvent este prin intermediul minilor;
- calea aerian, prin tuse, strnut, expectoraie (picturile Flugge), esteresponsabil de
apariia unui procent de 10% dintre infeciile nosocomiale. Aerosolii din dispozitivele de
curare sau din seringi pot transporta particule microscopice ale organismelor care se
gsesc n suspensie n aer i care pot fi inhalate cu uurin;
- inoculare cu ace sau soluii contaminate;
- penetrarea organismului cu ocazia sondajelor urinare, intubaiei orotraheale, inciziilor operatorii.
1.2 Politici i programe de supraveghere i control a infeciilor
Pentru a ndruma instituiile furnizoare de ngrijiri medicale n eforturile lor de a ine sub control infeciile,
n anul 1970 centrele pentru controlul bolilor au publicat un manual care detalia 7 categorii de proceduri de
izolare. Recomandrile au fost revizuite n anul 1983 cu urmtoarele scopuri:
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
In anul 1985 centrele pentru controlul bolilor i prevenie au introdus precauiunile universale prin care se
recomand personalului medical s poarte echipamentul de protecie pentru a reduce posibilitatea
contactului direct cu sngele i alte fluide provenite de la pacieni.
In 1996 centrele pentru controlul bolilor i prevenie au introdus precauiunile standard ca baz a normelor
de izolare. Au fost adugate precizri privind alte 3 ci de contaminare i protocoalele standard, cu scopul
prevenirii transmiterii n rndul pacienilor, personalului i vizitatorilor.
Politicile i procedurile de control a infeciilor trebuie s fie clare i cunoscute de ntregul personal medical.
Pentru a ine sub control infeciile sunt disponibile patru mijloace: decontaminarea, curenia, dezinfecia i
antisepsia.
Ordinul ministrului sntii nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire i
control al infeciilor nosocomiale n unitile sanitare (Anexa nr.4) definete conceptul de precauii
universale i stabilete modalitatea de aplicare a acestora.
Realizarea procedurii
Complicaii i riscuri
Dermatite determinate de utilizarea produselor antiseptice: spun lichid blnd (doux), spun lichid
antiseptic, soluie spumant antiseptic; n acest caz, este recomandat s se reduc sau s se
ntrerup utilizarea produsului respectiv i s se aplice o crem hidratant dup fiecare splare a
minilor.
Formarea unei pelicule uleioase, lipicioase prin utilizarea repetat a soluiilor/gelurilor
hidroalcoolice; se recomand splarea cu ap din abunden a minilor.
Uscarea i iritarea pielii prin ndeprtarea grsimii naturale a tegumentului; se recomand cltirea
cu ap din abunden i aplicarea, dup uscare, a unei creme emoliente de mini care s nu
deterioreze mnuile de cauciuc n cazul n care acestea trebuie purtate.
Indicaii
Afeciunile care necesit astfel de precauii sunt:
- varicela;
- zona zooster diseminat;
- zona zooster localizat la pacienii imunodepresivi;
- rubeol;
- tuberculoz;
- pacieni traheostomizai.
Linii directoare
Aceste precauii, alturi de precauiile standard, previn rspndirea agenilor patogeni ce se transmit pe
calea aerului, prin stnut, tuse, vorbit, respiraie.
Aceste precauii necesit, efectiv, o camer cu presiune negativ, cu u nchis, pentru a menine o
presiune adecvat a aerului ntre camera de izolare i hol.
Presiunea negativ a aerului din camera de izolare, trebuie monitorizat iar aerul trebuie dirijat n exteriorul
cldirii sau filtrat nainte de reciclare.
Protecia respiratorie trebuie utilizat de ctre toate persoanele care intr n camer (sunt ideale saparatele
care folosesc filtru de aer).
Pacientul va purta n afara camerei (atunci cnd va trebui s-o prseasc pentru efectuarea unor proceduri)
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Pregtirea materialelor
Se vor pregti toate materialele necesare respectrii precauiilor de prevenire a infeciilor transmise pe cale
aerian pe un crucior, n anticamer.
Aceste materiale sunt:
- cartel pentru ua camerei de izolare;
- mti chirurgicale;
- halate, mnui de unic folosin;
- materiale pentru igiena minilor.
Efectuarea procedurii
- se plaseaz pacientul/pacienii (maxim 2 pacieni) ntr-o camer cu presiune negativ, cu ua nchis
prevzut cu anticamer sau hol;
- se vor explica precauiile de izolare pacientului i a familiei acestuia;
- se vor menine nchise tot timpul att ua camerei ct i ua antecamerei pentru a menine presiunea
negativ a aerului i pentru a nu rspndi agenii patogeni din aer;
- se vor afia pe ua camerei precauiile specifice prevenirii transmiterii infeciilor pe cale aerian
pentru a fi citite de orice persoan care intr n camera de izolare;
- se instruiete pacientul s-i acopere nasul i gura cu erveel de hrtie atunci cnd tuete sau
strnut;
- se plaseaz un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentru ca pacientul s colecteze materialele
folosite (erveele, comprese);
- se limiteaz mobilizarea pacientului n afara camerei;
- dac trebuie s prseasc camera pentru diverse proceduri, pacientul va purta o masc chirurgical
iar serviciul de investigaii/tratament va fi anunat despre precauiile de izolare stabilite pentru ca
acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus n camera de izolare ct mai repede
posibil.
Indicaii
Bolile care necesit astfel de precauii sunt:
- Pneumonia cu hemophilus influenzae de tip b;
- Difteria;
- Faringita streptococic;
- Pneumoniile bacteriene;
- Scarlatina la copiii mici;
- Parotidita epidemic;
- Infecia cu adenovirusuri la copii.
Linii directoare
- precauiile, n aceste cazuri, nu necesit n mod obligatoriu camere de izolare cu presiune negativ i
cu sistem de nchidere automat a uii;
- respectarea acestor precauii previne rspndirea infeciilor ce se transmit prin picturile lui
Pflugge (stropi de saliv rspndii n aer prin tuse, strnut, vorbit); aceste picturi, ncrcate cu
germeni patogeni, cad pe podea i se usuc, transformndu-se n praful bacterian care este apoi
inhalat;
- materialele necesare aplicrii acestor precauii vor fi pstrate pe un crucior n afara camerei de
izolare.
Efectuarea procedurii
- pacientul va fi plasat ntr-o camer prevzut cu toalet complet utilat;
- pacientul poate mpri camera cu un alt bolnav care are aceeai afeciune;
- se vor explica pacientului/familiei procedurile de izolare;
- se vor afia precauiile de izolare pe ua camerei pentru a informa, n prealabil, pe oricine intr n
camer;
- se vor spla minile nainte i dup ieirea din camera de izolare ct i pe parcursul interveniilor
asupra pacientului;
- se va fixa masca pe fa, prinznd-o numai de ireturi n timpul manipulrii;
- se instruiete pacientul s utilizeze erveele de hrtie, comprese pentru a-i acoperi gura i nasul
atunci cnd tuete, strnut i s le colecteze n recipientul de la pat;
- vizitatorii vor fi instruii s poarte halate i mti pe care le vor procura din automatul cu echipamente
de protecie i s pstreze distana de cel puin un metru fa de pacient;
- dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru investigaii, va purta o masc facial bine fixat
pe gur i nas iar serviciul respectiv va fi ntiinat despre precauiunile de izolare stabilite.
1.7 Precauii de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct cu secreiile sau
obiectele contaminate Pregtirea
materialelor
Se vor pregti materialele necesare aplicrii precauiilor de contact pe un crucior n afara
camerei de izolare.
Aceste materiale sunt:
- halate, mti chirurgicale;
- mnui de unic folosin;
- afiaj pentru camera de izolare;
- etichete;
- saci sau pungi de plastic.
Efectuarea procedurii
- se vor explica pacientului/familiei procedurile de izolare;
- se vor afia pe u aceste precauii pentru informare;
- se vor spla minile nainte i dup ieirea din camer, i dup ndeprtarea mnuilor;
- probele biologice recoltate vor fi plasate n cutii impermeabile, etichetate corect i se vor trimite
imediat la laborator;
- se vor ataa pe partea extern a cutiilor instruciuni de manevrare prudent;
- vizitatorii vor fi instruii s poarte mnui i halate pe tot parcursul vizitei i s-i spele minile dup
ndeprtarea echipamentului de protecie;
- toate obiectele care au venit n contact cu pacientul vor fi plasate ntr-o singur pung impermeabil
i se vor lua msurile necesare pentru ndeprtarea sau pentru dezinfectarea i sterilizarea lor;
- se vor utiliza materiale separate pentru fiecare pacient n parte (termometre, tensiometre, stetoscoape)
pentru a reduce riscul transmiterii infeciei ncruciate;
- se limiteaz mobilizarea pacientului n afara camerei;
- n cazul deplasrii pacientului la diferite servicii de investigaii i tratament, se vor acoperi steril
rnile dac exist, iar serviciile respective vor fi informate despre precauiile de prevenire stabilite;
- se vor schimba mnuile dup fiecare procedur efectuat pacientului i se vor spla minile dup
ndeprtarea fiecrui rnd de mnui.
Indicaii
Aceste precauii sunt indicate pentru protecia pacienilor cu:
- Sindromul Imunodeficienei Dobndite;
- arsuri ntinse;
- dermatite;
- boli infecioase cu erupie vezicular;
- leucemii, limfoame;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- boala Hodgkin;
- tratamente imunosupresoare.
Linii directoare
Aplicarea acestor precauii variaz de la un spital la altul, fiind influenate i de gradul de rezisten a
organismului pacientului;
Aceste precauii particularizate n funcie de patologia pacientului sunt:
- plasarea pacientului singur ntr-o camer de izolare cu presiune pozitiv pentru a fora
particulele aflate n suspensie s se depun sau s fie scoase afar din camer;
- limitarea traficului n camera de izolare;
- purtarea halatelor de protecie, mtilor i mnuilor de ctre personalul de ngrijire i de ctre toi
vizitatorii;
- utilizarea de lenjerie steril i de echipament complet de protecie n cazul ngrijirii pacientului care a
suferit un transplant de organ;
- splarea minilor n mai multe etape pentru decontaminare;
- triarea epidemiologic prin controale riguroase (exudat rinofaringian, examen
coproparazitologic, radiografie pulmonar) a persoanelor care ngrijesc pacientul, pentru a
fi identificai purttorii sntoi;
- evitarea procedurile invazive la pacienii cu neutropenie ntruct acestea prezint un risc crescut
pentru pacientul cu imunitate sczut;
- personalul de curenie va fi instruit s-i pun halate, mti i mnui nainte s intre n camera de
izolare.
Pregtirea materialelor
Materialele necesare vor fi pstrate n anticamer pe un crucior special.
Aceste materiale sunt:
- halate protectoare;
- mnui de unic folosin;
- mti faciale;
- acoperitori pentru nclminte;
- bonete.
Efectuarea procedurii
- se plaseaz pacientul singur ntr-o camer;
- se explic pacientului/familiei precauiunile de izolare pentru a-i diminua anxietatea i a-i stimula
cooperarea cu echipa de ngrijire;
- se vor afia instruciunile pe ua camerei;
- se vor spla minile cu un agent antiseptic nainte i dup ndeprtarea mnuilor precum i pe
parcursul acordrii ngrijirilor;
- se vor purta halatele de protecie i mnuile conform precauiunilor standard;
- vor fi interzise vizitele persoanelor cunoscute ca fiind bolnave sau infectate;
- deoarece pacientul nu are o boal contagioas, materialele sau obiectele care prsesc camera de
izolare nu necesit precauiuni speciale n afara celor standard.
Scop
- prevenirea transmiterii infeciilor de la persoana infectat la ali pacieni sau de la membrii
personalului de ngrijire la pacieni;
- reducerea riscului infectrii pacienilor cu imunitate sczut.
Pregtirea materialelor
- se alege echipamentul izolator n funcie de scop;
- toate componentele echipamentului de protecie (halat lung cu mneci lungi, cu ireturi sau fermoar,
mnui, mti, ochelari de protecie, bonete) se selecteaz de pe cruciorul cu materiale n funcie de
procedura care urmeaz;
- se pregtete zona de lucru cu etichete, benzi izolatoare, saci de lucru special marcai, saci de plastic
pentru depozitarea materialelor folosite.
Scop
- asigurarea igienei i confortului pacientului;
- ndeprtarea lenjeriei murdare/folosite sau ptat cu snge, secreii, dejecii.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Material necesar
- lenjerie curat;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;
- mnui de cauciuc (pentru lenjeria ptat cu dejecii).
Efectuarea procedurii
- se strnge lenjeria murdar n sacul de colectare;
- se spal minile, se pun mnui;
- se ntinde cearceaful de pat foarte bine pentru a nu rmne cute i se fixeaz la colurile saltelei n
form de plic. Dac cearceaful nu are dimensiuni corespunztoare fixarea se face la partea dinspre
picioarele pacientului;
- se schimb faa de pern i cearceaful plic.
ncheierea procedurii
- se ndeprteaz lenjeria murdar, se depoziteaz n saci speciali;
- se ndeprteaz mnuile de cauciuc;
- se spal minile.
Scop
- asigurarea igienei i confortului pacientului;
- evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat.
Material necesar
- lenjerie curat;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;
- mnui de unic folosin.
Efectuarea procedurii:
Este n funcie de starea pacientului i de posibilitatea de a fi micat.
Asistentul medical stabilete metoda dup culegerea datelor referitoare la capacitatea acientului de a se
ridica sau nu n poziia eznd.
Pentru realizarea schimbrii lenjeriei este nevoie de ajutor.
ncheierea procedurii
- lenjeria murdar se colecteaza n saci;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile.
Observaii
Aleza i muamaua pot fi schimbate dup aceleai metode innd cont de posibilitatea de schimbare a
poziiei pacientului.
Schimbarea pijamalei
- se explic pacientului cum poate colabora i se apreciaz n acelai timp resursele acestuia;
- se spal minile, se mbrac mnui.
Observaii
In toate cazurile descrise
- se verific punctele de sprijin i se anun orice modificare premergtoare escarelor;
- se pudreaz cu talc punctele de sprijin;
- se verific dac la terminarea procedurii, lenjeria este bine ntins i dac pacientul exprim stare de
confort.
Observaii
La schimbarea lenjeriei de corp i pat se tine cont de constrngerile fizice: leziuni ale membrelor, aparate
gipsate, perfuzii montate.
Partea vtmat se dezbrac ultima i se mbrac prima.
Asistentul medical trebuie s fie prezent la schimbarea lenjeriei pacientului cu perfuzii sau Ia care prin
planul terapeutic micarea este limitat/interzis.
La pacientul incontient este de preferat ca partea inferioar a corpului s nu fie mbrcat.
Dac pacientul prezint dureri la mobilizare sau dup proceduri se poate administra calmant.
Scop
- meninerea igienei tegumentului;
- meninerea strii de confort a pacientului;
- prevenirea leziunilor cutanate;
- activarea circulaiei.
Principii generale
- se apreciaz prin culegerea datelor, starea pacientului pentru a evalua resursele, de ce/ct/ce fel de
ajutor are nevoie, limitele n care poate fi mobilizat;
- se asigur intimitatea, se respect pudoarea pacientului;
- se asigur temperatura corespunztoare mediului ambiant pentru a nu crea disconfort;
- materialele se pregtesc i se aleg n funcie de procedur i sunt aezate n apropiere;
- se respect o anumit ordine a splrii regiunilor astfel nct s permit descoperirea, splarea i
acoperirea zonei far s creeze disconfort;
- dupa efectuarea ngrijilor igienice corporale i schimbarea lenjeriei, pacientul va fi aezat ntr-o
poziie ct mai comod;
- fiecare zon se umezete, se spunete, se cltete i seterge, dup care se nvelete;
- se lucreaz cu blndee i atenie dac pacientul are constrngeri fizice (aparat gipsat, pansament,
perfuzie).
Materiale necesare
Materialele se pregtesc n funcie de scop de tipul de ngrijire: baia la pat, toaleta i ngrijirea unei regiuni.
Pentru toaleta complet la pat se pregtesc:
- materiale pentru protectie: muama, alez, cearaf, prosop de baie;
- materiale pentru splat: can cu ap cald i rece, lighean, trei mnui de toaleta de culori diferite, 3
prosoape de culori diferite, forfecu i pil pentru unghii, piepten, alcool, spun neutru, mnui de
unic folosin, alcool mentolat, talc;
- materiale pentru toaleta cavitii bucale: periu, past, pahar;
- materiale pentru toaleta organelor genitale: plosc, pense, post-tampon, tampoane;
- lenjerie curat de corp i pat;
- sac pentru lenjeria murdar.
Ordinea splrii
- faa i gtul;
- partea anterioar a toracelui, membrele superioare, abdomenul, partea posterioar a toracelui i
regiunea fesier, membrele inferioare organele genitale;
Mnuile de baie i cele 3 prosoape de culori diferite, se schimb astfel: primul pentru fa i gt, al
doilea pentru trunchi i membre, al treilea pentru organele genitale.
Pregtirea pacientului
- se discut cu pacientul i se mpart sarcinile stabilind contribuia acestuia;
- se stabilete orarul efecturii toaletei n funcie de activitatea din secie (servirea mesei, investigaii,
orarul tratamentului).
Efectuarea procedurii
Se dezbrac pe rnd fiecare regiune i se insist n anumite zone dupa cum urmeaz:
- la fa i gt : se ncepe cu ochii, se insist cu micri circulare n zona perioral i perinazal, se
insist la ureche n cute i regiunea retroauricular;
- se schimb mnua;
- pe partea anterioar a toracelui se insist n axile, la femei n pliurile submamare;
- la membrele superioare, splarea se face cu micri lungi i circulare ncepnd de la articulaia
pumnului spre umr pentru a stimula circulaia de ntoarcere. Se insist Ia spaiile interdigitale i se
taie unghiile;
- la nivelul abdomenului se insist la nivelul pliurilor inghinale unde apar uor iritaii, la nivelul
ombilicului care poate fi murdar;
- pe partea posterioar, cu pacientul aezat n decubit lateral, se insist n plica interfesier;
- se controleaza punctele de sprijin, se fricioneaz uor cu alcool mentolat i se pudreaz cu talc;
- se readuce pacientul n decubit dorsal i se continu cu splarea membrelor inferioare insistnd la
nivelul genunchiului, plicii poplitee, n regiunea plicii inghinale, n regiunea tendonului lui Ahile i
clciului; picioarele se introduc ntr-un lighean cu ap pentru a tia mai uor unghiile;
- toaleta organelor genitale se face cu pacientul n poziie ginecologic folosind pense posttampon sau
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
mnui de unic folosin. Direcia de splare este dinspre partea anterioar spre cea posterioar.
Pacientul se poate spla singur dac starea i permite fiind instruit cum s procedeze corect. La sfrit
pacientul este ridicat n poziie eznd (dac se poate) sau ntors n decubit lateral pentru igiena gurii.
ngrijirea se ncheie cu pieptanarea prului.
ngrijirea ochilor
Scop
- prevenirea infeciilor i ndeprtarea secreiilor;
- meninerea ochiului umed la pacientul cu paralizie, n exoftalmie.
Materiale necesare
- ser fiziologic, soluie de acid boric;
- soluie de vitamina A;
- sticlu cu picurator;
- lacrimi artificiale, unguent oftalmic recomandat de medic;
- comprese sterile;
- mnui sterile;
- tvi renal;
- prosop, material impermeabil.
Pregtirea pacientului
Pacientul poate fi colaborant, contient sau comatos.
Pacientul contient se informeaz i i se explic derularea procedurii, ngrijirea se poate realiza
n cadrul toaletei zilnice sau, dup caz, independent.
Pacientul se aeaz n decubit cu capul uor ntors spre ochiul care va fi primul splat.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeprteaz secreiile sau crustele tergnd uor de la comisura extern spre cea intern folosind
un tampon steril mbibat n ser fiziologic;
- pentru fiecare tergere se folosete un tampon nou;
- manevrele se repet pentru cellalt ochi;
- se instileaz lacrimi artificiale sau se aplic unguent oftalmic. n cazul
pacientului comatos
- se urmeaz aceeai pai, asistentul medical deschiznd pleoapele i aplicnd pe fiecare ochi cte o
compres steril;
- se instileaz n sacul conjunctival cte o pictur de vitamina A de dou ori pe zi;
- lipsa clipirii impune instilarea lacrimilor artificale. n
cazul pacientului cu boala BASEDOW se recomand:
- purtarea ochelarilor fumurii pentru reducerea intensitii luminii, protecia mpotriva vntului i a
curenilor, permite camuflarea exolftamiei;
- pacientul este sftuit s doarm cu capul mai sus (dou perne) ceea ce permite reducerea edemului
palpebral;
Scop/indicaii
- meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare;
- prevenirea leziunilor n infecii nazale, leziuni de presiune determinate de sond pentru oxigen,
pentru evacuarea sucului gastric sau pentru alimentaie.
Materiale necesare
- tampoane sterile;
- ser fiziologic;
- vaselin;
- ap oxigenat diluat;
- tvi renal;
- mnui de cauciuc.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul;
- se explic modul de derulare a procedurii;
- este aezat n decubit sau pe scaun, cu capul deflectat i uor ntors ntr-o parte.
Efectuarea procedurii
- se cur fosele nazale cu tampoane umezite cu ser fiziologic, se ndeprteaz crustele;
- pentru fiecare nar se folosete de fiecare dat alt tampon;
- crustele se pot ndeprta prin lubrefiere cu vaselin;
- dac sonda este montat se procedeaz astfel:
- se dezlipete plasturele de pe nas i fa;
- se retrage sonda 5-6 cm i se cur urmele de band adeziv;
- se schimb poziia sondei i se fixeaz din nou;
Materiale necesare
- tampoane cu vat;
- tavi renal;
- soluie de bicarbonat de sodiu;
- mnui de baie;
- prosop.
Pregtirea pacientului
- se informeaz i este rugat s colaboreze;
- se culeg date n legtur cu eventualele tratamente locale care trebuie aplicate.
Efectuarea procedurii
- se cur conductul auditiv extern cu un tampon uscat, efectund cu blndee micri de rotaie;
- se observ eventualele iritaii sau secreii;
- se cur pavilionul urechii cu mnua de bumbac;
- la sfrit dac pacientul agreeaz, se pune un tampon de vat;
- dac pacientul are indicaie de tratament acesta se efectueaz conform recomandrilor.
Materiale necesare
- periu de dini personal;
- past de dini;
- pahar cu ap pentru splare;
- pahar de ap pentru protez;
- tvi renal pentru colectare ap;
- a dentar;
- erveele de hrtie, prosop, muama;
- ap de gur;
- tampoane, prosoape;
- tav pentru materiale.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul;
- se apreciaz resursele fizice pentru a stabilii modul de colaborare;
- se aeaz ntr-o poziie adecvat strii generale:
- eznd cu un prosop n jurul gtului;
- decubit lateral cu capul uor ridicat sprijinit pe o pern protejat cu prosop.
Efectuarea procedurii
- se d pacientului periua, pasta i paharul cu ap;
- se susine tvia renal sub brbia pacientului sau aproape de faa acestuia;
- se sftuiete pacientul s perie suprafaa extern a dinilor ncepnd din partea stng apoi la centru
i apoi partea dreapt;
- se perie apoi suprafaa coroanelor i suprafaa intern a dinilor;
- perierea se face n sens vertical 2-3 minute;
- se invit pacientul s-i clteasc cu mult ap i la sfrit cu ap de gur;
- dac pacientul este n decubit se ofer o can cu cioc sau un tub de suciune.
La pacientul comatos
Se evalueaz starea acestuia, se apreciaz dac are reflex de deglutiie.
Materiale necesare
- periu personal;
- past de dini;
- prosop;
- tampoane pe porttampon;
- deschiztor de gur;
- comprese de tifon sterile;
- ap de gur, glicerin boraxat 2%, glicerin cu stamicin;
- spatul lingual;
- tavi renal;
- mnui de unic folosin;
- vaselin pentru buze;
- seringi pentru aspirarea lichidului.
Pregtirea pacientului
- se aeaz pacientul n decubit lateral, toracele uor ridicat; dac nu este posibil se ntoarce capul
ntr-o parte.
Efectuarea procedurii
- se spal minile, se imbrac mnui,
- se protejeaz perna cu un prosop i se aeaz alturi tvia renal i seringa pentru aspiraie,
- se fixeaz maxilarele cu ajutorul deschiztorului de gur;
- se perie suprafaa extern dinilor folosind o cantitate mic de past;
- se aspir lichidul cu seringa;
- se folosete o spatul lingual i tampoane pentru ndeprtarea obrajilor i buzelor n vederea
currii mucoase bucale;
- se cur suprafaa intern a dinilor folosind tampoane cu glicerin boraxat sau cu glicerin cu
stamicin dac exist candida;
- se observ foarte bine aspectul gingiilor, dinilor i limbii;
- se stabilesc ngrijiri ulterioare n funcie de constatri.
Observaii
Dac pacientul nu are reflex de deglutiie se renun la past i periu existnd risc de aspiraie pe cile
respiratorii.
ngrijirea protezei
Scop
- Meninerea igienei protezei i a cavitii bucale.
Materiale necesare
pahar mat;
periu;
past de dini;
mnui de unic folosi.
Efectuarea procedurii
- pacientul contient este rugat s-i scoat proteza s o curee i s o pun ntr-un pahar propriu, mat,
netransparent;
- la pacientul incontient ngrijirea se face de ctre alt persoan:
- se mbrac mnuile de unic folosin;
- se prinde proteza cu o compres de tifon i se ndeprteaz;
- se spal proteza cu periua i pasta pacientului;
- se pune proteza ntr-un pahar curat, mat;
- se red proteza pacientului cnd i recapt starea de contient;
- nainte de montarea protezei se cltete gura cu ap curat.
ngrijirea prulului
Scop
meninerea igienei
meninerea strii de bine a pacientului
pstrarea demnitii pacientului
a) ngrijirea zilnic prin pieptnat e
Materiale necesare:
- pieptene/perie;
- pnz sau prosop pentru protecie.
Efectuarea procedurii
- se face de ctre pacient, dac poate sau de ctre alt persoan;
- prul se mparte n uvie i se piaptn de la vrf spre rdcin;
- prul lung se mpletete (recomandare);
b) Splarea prului
Se poate face n mai multe moduri:
n pat - spatele pacientului fiind sprijinit de salteaua rulat, ligheanul sprijinit pe somier;
- n pat - pacientul fiind orientat spre marginea patului, n decubit dorsal orientat oblic
pe scaun - dou scaune cu sptar puse cu sptarele apropiate, pe unul st pacientul pe cellalt se
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
sprijin ligheanul;
- pe scaun lng lavoar - cu faa sau cu spatele n funcie de starea general a pacientului.
Materiale necesare
- lighean, gleat pentru colectarea apei folosite;
- vas cu ap cald;
- termometru de baie;
- spun lichid ampon;
- muama i alez;
- prosoape;
- usctor de pr;
- perie, pieptn;
- paravan;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului
- se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili modul potrivit;
- se informeaz pacientul privind manevrele ce se vor face.
Efectuarea procedurii
Cu pacientul n poziie eznd, e scaun sau la lavoar
- se protejeaz lenjeria pacientului cu material impermeabil;
- prul se umezete, se amponeaz;
- se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor;
- prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului;
- se acoper capul cu un prosop uscat, cald;
- prul se usuc cu usctorul.
Cu pacientul n pat
- se protejeaz patul cu material impermeabil;
- captul liber al muamalei se ruleaz din ambele pri i se introduce n lighean sau gleat
- muamaua se acoper cu alez;
- prul se umezete, se amponeaz;
- se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor;
- prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului;
- se acoper capul cu un prosop uscat, cald;
- prul se usuc cu usctorul.
Materiale necesare
- perne;
- suluri din ptur, din alte materiale textile;
- sprijinitor pentru picioare, saci de nisip.
Pregtirea pacientului
- se informez pacientul;
Efectuarea procedurii
Se realizeaz de 1 -2 persoane, una avnd rol de coordonator.
a)Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral
- persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care se ntoarce pacientul;
- se pliaz ptura spre partea opus pentru a realiza un sul de sprijinire;
- se prinde umrul pacientului, se ridic i se sprijin cu ptura;
- se sprijin apoi toracele pacientului cu o mna, i cu mna dinspre picioarele acestuia se roteaz
bazinul i membrele inferioare;
- membrul inferior de deasupra se flecteaz, cel de dedebsubt rmne intins;
- se pune o pern sub genunchiul superior;
- se sprijin spatele cu ptura fcut sul;
- se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
- se acoper pacientul.
b)Schimbarea poziiei din decubit lateral n decubit dorsal
- persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care este ntors pacientul;
- se ndeprteaz perna de sub genunchi i sulul din ptur;
- se aeaz pacientul cu micri blnde n decubit dorsal;
- se introduc sub regiunea lombar i sub genunchi pernie mici sau materiale textile mpturite
pentru a respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a evita hiperextensia membrelor;
- se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
- se acoper pacientul.
c) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n poziie eznd
De ctre o singur persoan
- se dezvelete pacientul pn la mijloc;
- persoana se aeaz n faa pacientului, acesta fiind rugat s ntoarc privirea ntr-o parte;
- se prinde pacientul de sub axile i se sprijin capul de antebra;
- pacientul este rugat s se sprijine pe tlpi i s se ridice uor la comand;
- se trage spre capul patului;
- se sprijin spatele cu perne;
~~ se fixeaz genunchii cu un sul i tlpile cu un sprijinitor.
De ctre dou persoane
- cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa;
- braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n
axil;
- una dintre persoane comand micarea;
- pacientul este tras spre capul patului i se fixeaz poziia.
d) Schimbarea poziiei din poziie eznd n decubit dorsal
Reaezarea pacientului n decubit dorsal din poziia eznd se face de ctre dou personae.
- cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa;
- una dintre persoane comand micarea;
- se ndeprteaz obiectele de sprijin de sub genunchi i din dreptul tlpilor;
~ braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n axil;
- cu o micare atent pacientul este tras pna ajunge n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern;
- se fixeaz sulurile de sprijin sub regiunea lombar i genunchi;
- se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
- se acoper pacientul.
e) Readucerea pacienilor alunecai din poziie semieznd sau eznd
- pacientul este rugat sa se sprijine pe tlpi;
- se prinde de sub axile i se trage uor spre capul patului;
- daca activeaz dou persoane se prinde cu o mn de sub axil, iar cealalt de introduce sub regiune
fesier i se acioneaz la comand;
- se fixeaz poziia.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Pregtirea Materialelor
Se vor pregti pe o tav medical:
- termometru electronic cutanat sau timpanic cu sond disponibil;
- comprese curate i soluie dezinfectant;
- lubrifiant pentru termometrul rectal.
Se vor folosi racorduri de unic folosin pentru termometrele timpanice.
Termometrul va fi dezinfectat dup fiecare pacient.
Pregtirea Pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se cere pacientului s rmn culcat n pat;
Pentru supravegherea sistematic este important de considerat faptul c temperatura este mai mic
dimineaa nainte ca pacientul s se ridice din pat.
orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S) pentru cifrele cu so (pare);
exemplu 36,2; 37,4; 38,6; etc
- se unete primul punct cu rubrica pentru temperatur aflat n partea dreapt a sistemului de
coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate bicotidian pe
parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.
Educarea pacientului
- se informeaz pacientul c termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea strii
generale la domiciliu;
- se explic pacientului cum s ntrein i s utilizeze termometrul;
- se ofer pacientului un tabel cu valori termice orientative, n funcie de calea de msurare folosit, ca
n exemplul de mai jos.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Indicaii
- determinarea numrului de bti cardiace pe minut;
- obinerea de informaii despre activitatea inimii i despre starea arterelor;
- aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stres.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical:
- Ceas de mana cu secundar sau cronometru
- Culoare roie ( creion, pix sau carioca)
- Carnet de adnotri personale
Pregtirea pacientului
Pregtirea psihic
- se explic pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea;
- se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute naintede msurare;
Pregtirea fizic
- se asigur un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- se aeaz pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general:
- n decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii in
extensie, mna in supinaie (palma orientat n sus);
- n poziie semieznda (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit pe
suprafaa patului, mna n supinaie i extensie.
Efectuarea procedurilor
- se spal minile;
- se repereaz artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), n anul
radial aflat n prelungirea policelui;
- se plaseaz degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;
- se exercit o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s se perceap sub degete
pulsaiile sngelui;
- se fixeaz un punct de reper pe cadranul ceasului de mn;
- se numr timp de 1 minut pulsaiile percepute sub degete, sau 30 secunde i nmulite cu doi
numrul pentru a obine rata pulsului pe minut;
- se apreciaz ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce se mspar frecvena;
- se nregistreaz frecvena pulsului n carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data
nregistrrii, rata;
- se spal minile.
Educarea pacientului
- se nva pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid sau temporal ntruct sunt
mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- se instruiete pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare;
- se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vrstei;
- se instruiete pacientul/familia s ia legtura cu medical curant ori de cate ori valorile ratei pulsului
sunt deviate de la normal i starea general a pacientului se modific.
- se ofer pacientului un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:
Vrsta Rata aproximativ Rata medie
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical:
- stetoscop biauricular;
- tensiometru cu manet adaptat vrstei;
- comprese cu alcool medicinal;
- culoare albastr (pix, creion);
- foaie de temperatur;
- carnet de adnotri personale.
Pregtirea pacientului
Psihic:
- se explic pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea;
- se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct emoiile influeneaz
presiunea sngelui;
Fizic
- se asigur un repaus de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- se aeaz pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau n ortostatism
conform indicaiei medicale.
Efectuarea procedurii
- se utilizeaz comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac este
necesar;
- se selecteaz un tensiometru cu manet potrivit vrstei i strii constituionale a pacientului;
- se amn msurarea T.A. dac pacientul este tulburat emoional, are dureri, dac a fcut exerciii de
micare sau dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen;
- se alege braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie intravenoas, intervenie chirurgical
la nivelul snului sau axilei, far arsuri, unt arterio-venos sau rni ale minii);
- se permite pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma
ndreptat n sus;
- se descoper braul pacientului fie prin ridicarea mnecii fie prin dezbrcare dac mneca este prea
strmt, pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei;
- se verific daca maneta conine aer;
- se scoate aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i comprimnd maneta n
palme sau pe suprafa dur;
- se nchide ventilul de siguran nainte de a umfla maneta;
- se aplic maneta, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i se
fixeaz;
- se palpeaz artera brahial sau radial exercitnd o presiune uoar cu degetele;
- se aeaz membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i se introduc olivele in urechi;
- se umfl maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce se privete acul
manometrului;
- se continu pomparea de aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului n care
pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi);
- se decomprim maneta, deschiznd uor ventilul de siguran pentru restabilirea circulaiei sngelui
prin artere;
- se nregistreaz mental cifra indicat de acul manometrului n oscilaie n momentul n care, n
urechi, se aude prima btaie clar (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic
sau maxim;
- se nregistreaz numrul care corespunde btii de final n timp ce se continu decomprimarea
manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim;
- se ndeprteaz maneta, se cur i se dezinfecteaz olivele stetoscopului;
- se nregistreaz valorile msurate n carnetul personal, notnd: numele pacientului, data nregistrrii,
valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A = 13/7 cmHg).
Reprezentarea grafic a T.A.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- sc socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg sau 1 cm Hg;
- se reprezint grafic valorile nregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastr, aezat pe verticala
timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos
a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolic).
Educarea pacientului
- se sftuiete pacientul adult s-i msoare T.A. cel puin odat pe an;
- se informeaz pacientul despre utilitatea automsurrii T.A. la domiciliu, prin echipament digital;
dei este costisitor este mult mai uor de citit valorile;
- se instruiete pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A. sunt oscilante;
- se instruiete pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia medicamentele n mod regulat, s
reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea i s nvee tehnici de management al stresului;
- se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale n funcie de vrst; se ofer, eventual, un
tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:
Vrsta Valori normale ale Limite superioare ale
lMSSSSWlii normalului
Pregtirea pacientului
- se evit pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n momentul
n care contientizeaz propria respiraie;
- se msoar respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri n starea pacientului,
dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonara sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaz
fiziologia respiraiei.
Efectuarea procedurii
- se observ micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie;
- se menin, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce se observ toracele
pacientului;
- se numr micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde i se
nmulete cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut;
- se numr timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;
- se nregistreaz rata respiratorie n carnetul personal notnd: numele pacientului, data nregistrrii,
rata respiratorie;
- se spal minile dac s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata msurrii.
Reprezentarea grafic a T.A
- se socotete cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatur;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S);
- se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor efectuate
ulterior.
Nou-nscut 30-80
Copil mic 20-40
Copil mare 15-25
Adult 14-20
Brbat 14-18
Femeie 16-20
Pregtirea materialelor
- cntar pentru aduli;
- antropometru (sau cntar antropometru);
- carnet pentru notarea valorilor.
Pregtirea pacientului
Psihic:
- se explic pacientului msurtorile i se stabilete mpreun ora potrivit (n cursul zilei);
- se asigur pacientul, dac este cazul, c se respect intimitatea.
Fizic
- se ajut pacientul s se dezbrace de halat;
- se instruiete pacientul s nu mnnce, s urineze i s elimine scaunul.
Efectuarea procedurii
Msurarea nlimii
- se aeaz pacientul n picioare cu spatele la tij i la cursorul taliometrului;
- se roag pacientul s stea cu spatele drept i clciele lipite de tija taliometrului;
- se coboar cursorul pn la capul pacientului i se citete pe tij gradaia nlimii.
Msurarea greutii
- se aduce balana n echilibru i se imobilizeaz tija indicatoare;
- se verific dac sunt ndeplinite condiiile :
- pacient nemncat;
- vezica urinar golit;
- scaun eliminat;
- se asigur c poart aceleai
MONITORUL haine la
OFICIAL ALfiecare cntrire;
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se folosete acelai cntar;
- se adaug cursoarele pe kilograme i grame, sau cursorul aproape de greutatea estimat a
pacientului;
- secere pacientului s urce pe cntar;
- sedeschide braul (tija) i se mic cele dou cursoare (cursorul) pnacul se stabilete din
nou la zero;
- se fixeaz scara cursorului i se cere pacientului s coboare.
Finalizarea procedurii
- se conduce pacientul la pat (dac este nevoie);
- se ajut s se aeze n pat.
Notarea procedurii
- senoteaz valorile nlimii i greutii;
- seprecizeaz dac din diverse motive nu pot findeplinite toatecondiiile impuse pentru
realizarea de msurtori exacte.
Scopul / Indicaii
- screening;
- stabilirea diagnosticului i monitorizarea rspunsului terapeutic;
- stabilirea diagnosticului i diferenierea tipului de anemie;
- identificarea tulburrilor de coagulare, monitorizarea hemostazei, a statusului trombolitic;
- evaluarea preoperatorie;
- identificarea tulburrilor metabolice i endocrine.
Modaliti de recoltare
- puncia capilar;
- puncia venoas;
- puncia arterial (este de competena medicului);
- alte metode pentru ft i nou nscut din cordonul ombilical sau din scalp.
Tipuri de examene
- examene hematologice, coagulare;
- examene biochimice;
- examene imunologice;
- examene bacteriologice;
- examene virusologice;
- examene parazitologice.
Erori de recoltare
- pacientul nu este instruit corespunztor privind procedura;
- pacientul nu este pregtit corect sau nu se respect recomandrile privind dieta, consumul
de medicamente, postur incorect;
- manevrare, etichetare incorect;
- recipient inadecvat, cantitate de produs insuficient;
- transport i conservare necorespunztoare;
- neetaneizarea recipientelor, contaminarea probelor;
- ntrzierea expedierii produselor la laborator, pstrarea n condiii necorespunztoare;
- nerespectarea ordinii de recoltare (de umplere a flacoanelor);
- neomogenizarea corect a sngelui cu anticoagulantul/aditivul din flacon;
- meninerea garoului mai mult de 1 minut poate modifica o serie de rezultate (produce
hemoconcentraie, modificarea proteinelor plasmatice, activarea plachetelor);
Observaii
Medicul identific medicamente cimc nte a interaciona cu metodele de testare (anticoagulante,
anticonvulsivante, antihipc rtensive, antibiotice, antivirale, hipoglicemiante orale, hormoni, medicamente
psihotrope) i hotrte dac trebuie ntrerupte i ca ct timp nainte!
Materiale necesare
Material pentru puncie
- seringi, ace sterile adaptate, ace cu fluturai (butterfly);
- vacuumuri adecvate cu sau far anticoagulant/aditivi n funcie de prob;
- pansament adeziv;
Material de dezinfecie
- tampoane (vat, tifon);
- alcool, betadin;
- mnui de unic folosin;
- garou;
- material de protecie: material impermeabil, alez/cmp;
- container pentru materiale folosite;
Alte materiale
- etichete, cod de bare;
- tav pentru materiale.
Pregtirea materialelor
- se pregtesc mai multe vacuumuri pentru a evita unele greeli;
- se aleg tipurile de vacuumuri n funcie de tipul de examene:
Tip de vacuum Coninut/an ticoagulant Tip de examene
capac rou far aditivi, far anticoagulant examene biochimice,
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669serologice, determinare de
bis/31 .X.2013
grup sanguin
capac mov EDTA hematologice, HLG
capac negru citrat de Na VSH
- pentru alcoolemie, determinarea zincului n snge, a nivelului seric al unor medicamente se prefer
recipiente din sticl;
- se respect urmtoarele instruciuni de folosire a vacuumurilor cu aditivi (anticoagulani, activatori ai
coagulrii):
naintea folosirii se lovete uor vacuumul sub capac pentru a desprinde orice rest de aditiv
de pe pereii eprubetei;
pentru a asigura raportul adecvat snge/aditiv, eprubeta se umple complet lsndu- se un mic
spaiu liber la polul superior. Dac aceast condiie nu a fost ndeplinit nu se umple cu
seringa deoarece exist risc de hemoliz. Se nlocuiete cu alt vacuum;
pentru a evita formarea microcheagurilor se amestec sngele cu anticoagulantul, efectund
5-6 micri de rotaie asigurnd astfel dizolvarea complet a aditivului; dac se recolteaz
mai multe probe, se amestec fiecare prob imediat dup recoltare;
eprubetele se aeaz n stativ n poziie vertical.
- n cazul vacuumurilor far anticoagulani:
- eprubeta se umple complet;
- ntre momentul recoltrii i efectuarea probei n laborator trebuie s treac 30-60 minute;
- se respect ordinea de recoltare:
- flacoane pentru hemoculturi;
- eprubete far anticoagulant (roii);
- eprubete cu anticoagulant (albastre);
- eprubete separatoare de ser;
- eprubete cu heparin (verzi);
- eprubete cu EDTA (mov);
- eprubete cu citrat de dextroz (galbene).
Alegerea locului
- pentru puncia capilar: vrful degetelor medius sau inelar (de la mna nedominant), lobul urechii;
- pentru puncia venoas: vena de la plic cotului (vena medial, cubital, cefalic i bazilic);
Nn se abordeaz braul cu fistula arteriovenoas pentru hemodializ i cel aflat de aceeai parte cu
mastectomia
Dac pacientul are montat cateter venos cu perfuzie i.v. se procedeaz n unul din urmtoarele moduri:
- se puncioneaz alt ven. Nu se recolteaz din locuri situate deasupra liniei venoase, exist risc
de dilataie;
- se oprete perfuzia i se ateapt 5 minute;
se dezinfecteaz atent capacul cateterului cu betadin i alcool 70% folosind mnui sterile se scoate
capacul i se detaeaz perfuzorul, se ataeaz o sering de 5-10 ml la conector; se aspir;
primii 5 ml de snge colectai vor fi aruncai;
se clampeaz cateterul, se ataeaz o alt sering i se ncepe colectarea propriu-zis; sngele se
transfer n eprubete colectoare;
se pregtete o sering cu heparin pentru heparinizarea cateterului prin injectare
lent;
se detaeaz seringa; se
reconecteazMONITORUL
perfuzia. OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Efectuarea procedurilor de recoltare Puncia
capilar
Scop: obinerea unei cantiti mici de snge pentru un numr limitat de analize (HLG, Hb, glicemic
capilar).
Materiale necesare
- Pentru puncie:
- ace sterile sau lanet steril;
- tuburi, pipete, lame de sticl pentru frotiu;
- hrtie de filtru;
- Pentru dezinfecie i protecie:
- tav pentru materiale;
- mnui de unic folosin;
- soluii dezinfectante;
- tampoane de vat, comprese de tifon;
- container pentru ace, colector pentru celelalte materiale folosite.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se informeaz i se explic procedura (neptura poate fi dureroas);
- se obine consimmntul;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil n funcie de starea general:
- eznd cu mna sprijinit;
- decubit dorsal;
- se alege locul n funcie de vrst i proba cerut:
adult - pulpa degetului inelar sau mijlociu;
-lobul urechii; copil - faa
plantar a halucelui; sugar - clci.
Efectuarea procedurii
- se verific recomandarea medical;
- se spal minile, se dezinfecteaz;
- se mbrac mnui de protecie;
- se maseaz uor locul nepturii;
- se dezinfecteaz locul;
- se ateapt evaporarea soluiei;
- cu o micare rapid, perpendicular se neap locul ptrunznd la 2-3 mm profunzime;
- se terge prima pictur cu o compres de tifon sau hrtie de filtru;
- se recolteaz ncepnd cu a doua pictur n funcie de examenul solicitat;
- dac fluxul e redus nu se preseaz zona existnd risc de diluare prin lichid tisular;
- tuburile colectoare trebuie inute orizontal pentru a preveni introducerea bulelor de aer, iar
microcontainerele nclinate n jos pentru a facilita curgerea sngelui din dispozitivul colector;
pentru realizarea frotiurilor se las o pictur s cad pe o lam curat, degresat i se ntinde cu o
lam nclinat la 45, exercitnd o for moderat (efectuat corect, are o culoare uniform);
la terminarea recoltrii se preseaz uor locul nepturii cu o compres de tifon steril
pn la oprirea sngerrii;
la nevoie se aplic un mic pansament adeziv;
frotiurile i tuburile colectoare se trimit etichetate la laborator, unele rezultate (glicemia capilar) se
citesc imediat;
materialele folosite se colecteaz conform precauiilor universale; se
dezbrac mnuile; se spal minile.
Puncia venoas
Reprezint crearea accesului la o ven cu scopul recoltrii sngelui pentru examenul de laborator,
evacuarea unei cantiti de snge sau introducerea unor medicamente n circulaia venoas. este metoda cea
mai folosit pentru toate tipurile de examene putndu-se recolta o cantitate suficient de snge.
Materiale necesare
- garou;
- mnui de unic folosin;
- seringi;
- vacuumuri;
- ace pentru seringi;
- o canul Butterfly;
- tampoane, comprese de bumbac;
- soluii dezinfectante: betadin sau alcool 70% (alcoolul nu este folosit pentru recoltarea alcoolemiei);
- etichete/cod de bare;
- muama, alez;
- pansament adeziv;
- recipiente pentru colectarea materialelor folosite conform precauiilor universale.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se informeaz pacientul asupra necesitii procedurii;
- se atenioneaz pacientul c neptura este dureroas i este necesar s colaboreze;
- persoana trebuie informat ct mai curnd (la trezire dac e posibil) pentru a evita/combate
anxietatea;
- se ntreab pacientul dac i s-a mai recoltat snge, dac a simit lein, transpiraie, grea, vrsturi;
- se verific dac a respectat condiiile impuse de recoltare: persoana nu a mncat i n-a but cel puin
8 ore dac examenul le necesit sau a ntrerupt administrarea medicamentelor la recomandarea
medicului;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, scopul i locul punciei
(decubit dorsal sau mai rar eznd) cu braul ntins, sprijinit;
- se examineaz calitatea venelor i se alege locul.
Efectuarea punciei
- se spal minile i se pun mnuile;
- se pregtesc vacuumurile, se eticheteaz;
- se alege locul: venele de la plic cotului (vena median, cubital, vena cefalic ibazilic);
venele antebraului i cele de pe faa dorsal a minii folosind ace mai mici;
- se selecteaz venele uzuale;
- dac venele nu sunt vizibile, se procedeaz astfel:
- se nclzesc aplicnd o compres cald sau se maseaz braele;
- se balanseaz braele n jos (sub nivelul inimii) cteva minute pentru a se umple
venele;
- se lovete uor cu indexul fosa antero cubital;
- se pune materialul de protecie sub braul pacientului pentru a nu pta patul cu snge sau
dezinfectant;
- se palpeaz vena aleas cu indexul (nu cu policele pentru a diferenia de arter);
- se pregtete vacuumul prin ndeprtarea capacului necolorat al aculuidublu (care acoper
partea de ac n nveli de cauciuc/prin rsucire uoar;
- se nurubeaz bip.e n holder;
- se verific poziia braului care trebuie s fie ndreptat n jos;
- se aplic garoul la 5-8 cm deasupra locului punciei;
- se face dezinfecia locului cu micri circulare de la centru spre periferie (evitnd transportul
germenilor spre locul nepturii);
- se las s se usuce sau se terge cu un tampon;
- se ndeprteaz capacul colorat al acului dublu
- se fixeaz vena aplicnd policele minii nedominante la 2-3 cm. sub abord pentru a evita accidentele
determinate de micarea brusc a pacientului;
- se introduce acul n ven cu
MONITORUL bizoul AL
OFICIAL n sus, orientatPARTEA
ROMNIEI, oblic sub un669
I, Nr. unghi de .X.2013
bis/31 10-30 n funcie de calibrul
i profunzimea venei;
- dup intrarea n ven se constat scderea rezistenei la naintare i se ptrunde n lumenul vasului 1-
2 cm.;
- se alege primul tub i se mpinge n holder apsnd cu degetele mijlociu i arttor pe marginea
holdemlui pn ce partea acului dublu dinspre tub strpunge diafragma de cauciuc a capacului
tubului (acul trebuie s nepe zona central a capacului);
- vacuumul din tub extrage din ven cantitatea de snge prestabilit;
- se ndeprteaz garoul (nu se las mai mult de 1 minut);
- cnd primul tub este plin i sngele nu mai curge, se scoate din holder i din ac (apsnd cu degetul
mare bordura holderului);
- se umplu cu snge celelalte tuburi conform recomandrii i respectnd schema de recoltare;
- tuburile cu anticoagulant se rstoarn cu micri lente pentru a realiza un amestec omogen.
Observaii:
In timpul recoltrii, tuburile sunt meninute cu capacul n sus.
Coninutul tubului nu trebuie s ating capacul sau capacul acului pe durata veno-punciei. Braul pacientului
trebuie s fie plasat n jos.
Dup umplerea ultimului tub, acul se scoate din ven.
Pregtirea materialelor
- sering special care conine 0,2 ml heparin, far aer;
- ac adaptat (culoare bleu, 0,6 mm diametru, 25 mm lungime);
- anestezic pomad sau lidocain 1-2% (sering, ace pentru administrare);
- material de dezinfecie: tampoane, soluie dezinfectant (conform protocolului din secie);
- comprese sterile;
- mnui de unic folosin;
- tvi renal;
- pansament adeziv;
- colector pentru ace folosite.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic importana, necesitatea i modul de realizare;
- se instaleaz confortabil, n decubit, cu braul n extensie, mna sprijinit pe pat cu palma n sus;
- este avertizat c va fi simi o durere mai mult dect la puncia venoas;
- este rugat s colaboreze, s nu se mite;
- medicul realizeaz anestezia local.
Nr. ExamenulMONITORUL
cerut OFICIAL ALde
ROMNIEI,
PrecizriPARTEA
speciale I, Nr. 669 bis/31 Observaii
.X.2013
Tipul
Crt. vacuum
1 Determinri deRou Pentru anticorpi antimembran
anticorpi bazal glomerular se impune
post 8 ore
- se dezinfecteaz locul
Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice - se puncioneaz vena
Nr. Examenul Tipul de Precizri speciale -Observaii
acul se adapteaz la flacon
Crt. cerut vacuum - se recolteaz snge
1 Hemocultura Flacoane - se recolteaz cel puin 10- Materiale necesare
2 Brucella, 7-10 ml
speciale Rou 15
pentru Se ml
poate demonstra prin Examinarea
snge - 2 flacoanese cu face medii
n paralel
de
Chlamidia aceste probe culturi sau teste ELISA cu alimentul suspect
- se transport la laborator cultur(pentru germeni aerobi
Trahomatis n cel mult 30 minute i anaerobi)
3 Clostridium 30 ml Rou -Proba constsenface naintea - ac
recoltarea - se asociaz cu determinri
holder
botulinicum determinarea
nceperii din scaun, secreie
toxinei ncu - materiale
tratamentului gastric,
de dezinfecie:
snge
antibiotice vrsturi
soluii, tampoane
- n recoltarea setului de - comprese sterile, mnui
4 Helicobacter Conform Nu e obligatoriu
probe, eprubetele postul,
pentruSesterile
asociaz i cu alte tipuri de
pilory sngele se recolteaz
laboratorului hemocultura se umplu- cmp steril,(ELISA
determinri masc, pentru
tav
conform protocolului
protocolului primele antigeni)
medical
-laboratorului
probele nu se in la Pregtirea pacientului
5 Legionella 5-7 ml Rosu frigider, pot fi pstrate cel - se explic procedura
mult o or la temperatura - se obine consimmntul
6 Treponema 7 ml Rou Evitarea
camerei consumului de - se spal locul punciei cu
pallidum alcool cu celpepuin
- se noteaz 24 ore ap i spun
buletin
nainte
germenii suspectai pentru - se dezinfecteaz locul
alegerea mediului de Efectuarea procedurii
cultur adecvat - se spal minile cu ap i
- recoltarea se face n spun
timpul puseului febril - se dezinfecteaz
- se izoleaz locul cu cmp
steril
- se aplic garoul
Recoltarea sngelui pentru examene virusologice
Se recolteaz 5-7 ml snge venos n eprubeta cu capac albastru sau mov.
Se pot identifica: MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- virusul citomegalic (recoltare vacuum rou);
- virusul herpetic (vacuum rou);
- virusul HIV - 7 ml. snge, vacuum rou-mov;
- virusul Parvo B19 conform protocolului laboratorului;
- virusul rabic - capac mov-albastru;
- virusul rubeolic 7 ml, rou;
- virusul rujeolic - 7 ml, rou;
- virusul urlian - rou/albastru;
- virusul varicelo zosterian rou/albastru;
- virusul variolei - 2 eprubete cu capac rou;
- virusul West Nile 2 ml / rou;
- virusul Coxsakie - rou/albastru;
- virusurile hepatitice 5-7ml / rou;
- virusul poliomielitic - rou.
Examene parazitologice
n eprubete cu capac rou: se colecteaz snge venos pentru ascarizi, echinococus, entamoeba
histolitica, strangyloides stercocalis, toxocara, toxoplasma, trichinella;
n eprubete cu capac albastru: examene n pictur groas, se colecteaz 5-10 ml snge.
5.2 Recoltarea probelor de urin pentru examene de laborator
Scopul/indicaii
- scrcening;
- evaluarea balanei hidroelectrolitice i acidobazice;
- identificarea infeciei de tract urinar;
- monitorizarea diverselor terapii.
Modaliti de recoltare
- prelevarea din urin de diminea prin emisia spontan din mijlocul jetului (urina de diminea este
mai concentrat i are un ph mai sczut);
- sondaj urinar steril cnd pacientul nu poate urina;
- prin puncia suprapubian (efectuat de ctre medic);
- o mostr din urina eliminat i colectat n 24 de ore pentru dozarea substanelor a cror excreie
variaz de-a lungul zilei.
Tipuri de examene
- examen sumar de urin;
- examene biochimice (Ca, K, Na, uree, creatinin, acid uric, etc.);
- examen bacteriologic (urocultur).
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic scopul i modul de derulare a procedurii;
- se apreciaz capacitatea pacientului de a realiza singur recoltarea;
- dac pacientul este capabil s recolteze corect se explic clar etapele care trebuie respectate;
- la recomandarea medicului administrarea unor medicamente poate fi ntrerupt pentru 48- 72 ore;
- unele teste necesit restricii alimentare pentru care pacientul va fi informat (pentru unele examene
biochimice);
- pentru urina recoltat n 24 de ore, aportul de lichide este normal exceptnd situaiile cnd examenul
o cere (conform recomandrilor medicului);
- pacientul este instruit cum s colecteze urina n 24 de ore: prima urin de diminea se arunc, se
recolteaz ncepnd cu a doua miciune inclusiv prima miciune din dimineaa urmtoare. Se
pstreaz la rece.
Erori de colectare
- pacientul nu este corect informat;
- colectoarele nu sunt sterile;
- nu se colecteaz corect urina pe 24 ore;
- cantitatea recoltat nu este suficient.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Materiale necesare
- colectoare sterile;
- mnui de cauciuc (dac pacientul nu poate recolta singur);
- material pentru toaleta local;;
- etichete/cod de bare
- material pentru dezinfecia minilor;
- comprese de tifon;
- material pentru dezinfecia meatului urinar.
Observaii
Materialele difer n funcie de situaia clinic a pacientului: cooperant sau nu, continent sau nu, cu sond
sau nu.
La pacientul cu sond se folosete o sering de 10 ml i un ac hipodermic.
Scopul/indicaii
- depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni;
- diagnosticarea bolilor infecioase i grastrointestinale;
- diagnosticarea parazitozelor intestinale;
- evaluarea eficacitii tratamentului.
Modaliti de recoltare
prelevarea din scaunul emis spontan; prelevarea spontan.
Tipuri de examene
examen coproparazitologic; examen bacteriologic
(coprocultur); determinarea sngerrilor oculte n scaun;
determinarea lipidelor n scaun.
Materiale necesare
Pentru toate tipurile de recoltare se pregtesc urmatoarele materiale:
- coprocultor steril;
- prosop de hrtie/hrtie igienic;
- plosc;
- mnui de unic folosin.
Prelevarea probelor
Pregtirea pacientului
- se face toaleta ano-perineal;
- se aeaz pacientul n decubit lateral cu piciorul de jos ntins iar cel de deasupra flectat.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeprteaz fesele i se evideniaz orificul anal;
- se introduce sonda la o profunzime de aproximativ 15 cm i se raclezuorperetele, nu se
folosesc geluri lubrifiante;
- se fixeaz seringa la captul sondei i se execut 1-2 aspiraii;
- se retrage sonda i se introduce
MONITORUL ntr-o
OFICIAL eprubet n
AL ROMNIEI, mediulI,de
PARTEA Nr.conservare.
669 bis/31 .X.2013
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeprteaz fesele i se evideniaz orificiul anal;
- tamponul trebuie umezit n ser fiziologic;
- se introduce tamponul n rect i se rotete uor;
- seretrage uor tamponul se introduce n eprubet steril.
Observaii
Scaunul recoltat se trimite imediat la laborator dup etichetarea corespunztoare.
Nu se congeleaz.
Indicaii:
- anemie cu etiologie necunoscut;
- screening la persoanele cu vrsta mai mare de 50 de ani i antecedente heredo-colaterale pentru
neoplasm gastrointestinal.
Materiale necesare
- coprocultor;
- mnui de unic folosin;
- teste colorimetrice.
Pregtirea pacientului
- este instruit ca cel puin 3 zile nainte s nu consume came roie, s nu ia medicamente pe baza de
fier;
- se obin informaii dac pacientul a prezentat gingivoragii, extracii dentare, epistaxis;
- dac a folosit vitamina C rezultatele pot fi fals negative.
Efectuarea procedurii
- materiile fecale se pot recolta ca i pentru celelalte probe;
- se pot folosi teste colorimetrice la care rezultatele se obin imediat:
Testul hemocult const n aplicarea a doua picturi de reactiv pe o hrtie din guiac cu materii
fecale; n prezena sngelui n scaun apare colorarea n alb astm;
Testul cu tableta presupune plasarea unei prob le pe scaun pe hrtia developatoare, aplicarea
unei tablete pe materiile fecale i adaugarea a 2-3 picturi de ap. Prezena sngelui determin
modificarea culorilor.
d) Determinarea lipidelor n materii fecale (absoria i digestia lipidelor)
Examenul studiaz absoria intestinal insuficient pancreatic, i permite monitorizarea terapiei.
Materiale necesare
- colector;
- mnui de unic folosin; OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
MONITORUL
- teste.
Pregtirea pacientului
- se recomand pacientului s consume 100 grame lipide timp de 3 zile;
- nu se fac clisme;
- nu se dau laxative;
- nu se pun supozitoare.
Efectuarea procedurii
- se recolteaz scaunele emise n 3 zile consecutive;
- se noteaz data i ora la care a fostobinut fiecare eantion;
- probele recoltate se trimit imediat la laborator.
Indicaii
- izolarea i identificarea germenilor care populeaz nazofaringele n vederea stabilirii ~
diagnosticului sau a strii de purttor;
- stabilirea sensibilitii la antibiotice;
- monitorizarea tratamentului.
Pregtirea pacientului
- se ofer pacientului instruciuni clare, precise, adaptate nivelului de nelegere;
- n cazul n care pacientul este copil instruirea trebuie fcut aparintorului;
- se recomand efectuarea recoltrii naintea administrrii antibioticelor deoarece modific
rezultatele;
- n dimineaa recoltrii pacientul:
- nu mnnc, nu bea;
- nu face gargar, nu-i instileaz picturi n nas;
- nu-i face igiena oral;
- se atenioneaz pacientul c este posibil s aib senzaie de vom.
Erori de recoltare
- nerespectarea condiiilor de asepsie i antisepsie determin contaminarea probei;
- folosirea antisepticelor orale poate induce inhibiia dezvoltrii germenilor;
- atingerea limbii sau buzelor, a dinilor cu tamponul poate modifica rezultatul datorit germenilor
existeni n aceste zone;
- atingerea luetei poate declana reflexul de vom.
Materiale necesare
- tav pentru materiale;
- eprubet cu tampon steril;
- spatul lingual steril;
- mnui de unic folosin;
- masc de protecie;
- colector pentru materiale;
- etichete.
Efectuarea recoltrii
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura;
- pacientul este rugat s colaboreze i s respecte ntocmai sfaturile celui care recolteaz;
- dac pacientul este un copil, poziia sa va fi asigurat de aparintor sau alt persoan;
- se orienteaz pacientul cu faa spre lumin, n poziie eznd pentru a asigura o mai bun vizibilitate
a zonei;
- se spal minile cu ap i spun;
- se mbrac mnuile de unic folosin;
- se pune mascaMONITORUL
de protecie;OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- pacientul este invitat s deschid larg gura, s inspire adnc i s stea nemicat;
- se scoate tamponul pentru recoltare din eprubet;
- cu ajutorul spatulei se apas limba;
- se terge depozitul faringian i amigdalian, orice zon inflamat sau ulcerat;
- se retrage tamponul cu atenie pentru a nu atinge limba, dinii si buzele;
- se introduce imediat tamponul n eprubet protectoare;
- se eticheteaz i se trimite la laborator comunicnd dac pacientul a luat medicamente, ce fel.
Observaii
Pentru recoltarea secreiei nazale se folosete un tampon steril flexibil care se introduce n narin i se terg
pereii laterali
Scop/ Indicaii
- identificarea germenilor responsabili de infecii respiratorii i testarea sensibilitii acestora fa de
antibiotice;
- diagnosticarea tuberculozei;
- identificarea celulelor modificate de procese inflamatorii sau neoplazice.
Tipuri de examene
- examen bacteriologic;
- examen citologic.
Materiale necesare
- recipient steril cu capac etan;
- pungi din material plastic;
- mnui de unic folosin;
- soluie salin;
- ap simpl;
- pahar de unic folosin;
- colector pentru materialele folosite.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului importana efecturii determinrii i a respectrii instruciunilor;
- se informeaz c proba se recolteaz dimineaa, deoarece se atenioneaz pacientul s nu mnnce, s
nu fumeze, s nu-i instileze picturi n nas, s nu se spele pe dini, s nu-i clteasc gura cu soluii
dezinfectante (apa de gur) nainte de recoltare;
- se informeaz pacientul c dac va fi nevoie se va apela la metode care s stimuleze expectorai a i
se obine colaborarea;
- testul se efectueaz naintea administrrii de antibiotice.
Efectuarea recoltrii
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- pacientul este rugat s-i clteasc gura cu ap sau soluie salin pentru a nu contamina sputa cu
bacterii din cavitatea bucal;
- pacientul aezat pe scaun sau n ortostatism este rugat s respire adnc de 2-3 ori i apoi s tueasc
puternic;
- sputa eliminat (echivalentul cel puin al unei lingurie) se colecteaz direct n recipientul steril;
- folosind mnui de protecie se nchide recipientul, se terge exteriorul cu un erveel i se introduce
ntr-o pung de material plastic;
- se eticheteaz produsul i se trimite la laborator;
- dup recoltare se ofer pacientului ap s-i clteasc gura.
Dac pacientul nu expectoreaz suficient
- se administreaz 2 pahare cu ap care fluidific secreiile;
- se apeleaz laMONITORUL
umidificareaOFICIAL
aerului AL
dinROMNIEI,
ncpere, folosirea
PARTEA I,aerosolilor;
Nr. 669 bis/31 .X.2013
- la recomandarea medicului se administreaz un expectorant cu cel puin 2 ore nainte de
recoltare;
- la recomandarea medicului se apeleaz la alte metode de recoltare:
- aspiraie transtraheal folosind un cateter subire sau sering;
- spltur bronic efectuat n timpul bronhoscopiei.
Observaii
Pentru examenul citologic se recolteaz 3 probe n momente diferite.
Pentru baci Iul Koch se recolteaz 3-5 probe matinale.
Scop / Indicaii
- diagnosticarea bolilor cu transmitere sexual;
- testarea sensibilitii germenilor la tratamentul cu antibiotice.
Materiale necesare
- ans de platin, lamp de spirt;
- tampoane sterile;
- lame de sticl;
- mnui de unic folosin;
- etichete.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii examenului i modul de derulare;
- se anun pacientul ca va fi pstrat confidenialitatea;
- se asigur intimitatea.
Efectuarea recoltrii
- se atenioneaz pacientul asupra modului de colaborare;
- se spal minile, se mbrac mnuile;
- se evideniaz uretra;
- se comprima puin glandul pentru a exprima secreia;
- se recolteaz folosind ansa de platin sterilizat sau introducnd un tampon steril prin orificiul
uretral n uretra anterioar;
- se realizeaz un frotiu care se trimite la laborator imediat.
Observaii
Se recomand prelevare n poziie de decubit dorsal pentru prevenirea sincopei vas o vagale. Dup recoltare
se monitorizeaz pacientul existnd risc de hipotensiune, bradicardie, paloare, transpiraie, grea, vrsturi .
Colectarea materialelor se face conform normelor, materialul recoltat avnd potenial infecios ridicat.
5.7 Recoltarea secreiilor purulente din leziuni
Scop/ Indicaii
- identificarea germenilor responsabili de infectarea plgii;
- stabilirea sensibilitii germenilor fa de antibiotice.
Materiale necesare MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- pense sterile;
- comprese;
- soluii dezinfectante;
- mnui sterile;
- tampoane sterile, ans de platin;
- pipete;
- lame de sticl, lamp de spirt.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic necesitatea examenului;
- se informeaz pacientul c este posibil ca procedura s fie dureroas;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie comod n funcie de localizarea leziunii;
- se asigur intimitatea pacientului.
Efectuarea recoltrii
- se verific prescripia medical;
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se cur suprafaa leziunii prin absorbie cu comprese sterile;
- se recolteaz din secreie:
- prin aspiraie cu o pipet steril;
- cu ansa de platin sterilizat;
- cu tampon steril;
- se realizeaz 2-3 frotiuri;
- produsul aspirat sau tamponul se introduc ntr-o eprubet steril.
Colectarea materialelor
Se face conform protocolului.
Pregtirea pacientului
- nu se fac irigaii vaginale cu cel puin 24h naintea procedurii;
- nu se folosesc ovule sau creme vaginale cu cel puin 2 zile nainte;
- nu se administreaz tratamente antiinfecioase cu cel puin 8 zile nainteaprelevrii;
- nu se face prelevare dac exist sngerare vaginal.
Efectuarea procedurii
- se aeaz pacient n poziie ginecologic pe mas;
- se monteaz valvele sau speculul;
- se umecteaz (dac este nevoie) tampoanele cu ser fiziologic;
Prima prelevare se face din fundul
MONITORUL de sac
OFICIAL vaginal posterin.
AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- produsul recoltat se ntinde pe lama ntr-un strat subire, se aplic o pictur de ser
fiziologic i eventual o pictur de albastru de Cresyl, peste lam se puneo lamel;
se trimite imediat la laborator;
A doua prelevare se face n acelai mod iar dup ntinderea pe lam se aplic o pictur de soluie
apoas de hidroxid de potasiu 5%-10% i apoi lamel.
Interpretare
Daca rezultatul micrscopic nu este concludent se recurge la nsmnarea de pe medii de cultur
Indicaii:
Amenoree patologic, tulburri ale ciclului menstrual, menometroragii, sterilitate, infertilitate, disfmcii
endocrine cu repercursiuni asupra activitii ovariene, (hipofiza, tiroida, suprarenal) afeciuni tumorale
benigne sau maligne mamare, controlul eficacitii tratamentului hormonal.
Contraindicaii: Infecii acute i subacute genitale nalte, inflamaii cervicovaginale prolaps genital,
cancerul genital.
Materiale necesare
- spatula Ayre;
- lame curate degresate, uscate;
- valve sau specul vaginal;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientei
- se evit contactele sexuale i splaturile vaginale cu 5 zile nainte de nceperea prelevrilor i pe
parcursul acestora;
- este avertizat asupra programului de recoltare:
- la femeile cu ciclul ovarian scurt (21-24 zile) prelevrile ncep n ziua a 7-a la interval de 2
zile;
- la femeile cu ciclul de 28-32 zile se recolteaz ncepnd cu zilele 8-10 la interval de 2 zile;
- nu se recolteaz n caz de sngerare vaginal.
Efectuarea procedurii
- se recolteaz cu ansa de la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale i posterior;
- se realizeaz frotiuri care se trimit la laborator.
Indicaii
- o dat pe an la femeile n vrst de peste 18 ani care au activitate sexual;
- la femeile care nu prezint leziuni cervicovaginale vizibile precum i la cele cu leziuni care evoc un
proces inflamator sau distrofic la examenul clinic sau colposcopic.
Materiale necesare
- spatula de lemn Ayre (se evit spatulele de metal) pentru prelevarea vaginal i exocervical;
- perie mic cilindric pentru prelevarea endocervical;
- tampon de vat montat pe un porttampon pentu recoltare endocervical;
- lame de sticl cu extremiti aspre;
- fixator, alcool - eter n proporii egale;
- valve vaginale sau specul vaginal.
Pregtirea pacientei
- este avertizat sa nu efectueze nici o manevr vaginal cu 72ore naintea examenului (toaleta
vagianal, aplicaii de ovule,
MONITORUL cremeAL
OFICIAL vaginale);
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se evit raporturile sexuale cu 24 ore nainte de recoltare;
- nu se efectueaz manevre obstetricale cu 24ore nainte (tuseu vaginal, colposcopie, tamponamente
vaginale etc.);
- prelevarea se face n afara menstruatiei, n afara infeciei locale i de preferin n perioada de mijloc
a ciclului.
Efectuarea procedurii
- se evideniaz cavitatea vaginal prin introducerea valvulelor sau speculului nelubrifiate
- recoltarea se face de la mai multe niveluri:
- din fundul de sac vaginal;
- de la nivelul exoeolului utiliznd pentru ambele tehnici spatula Ayre efectund o micare de
raclaj;
- de la nivel endocervical utiliznd peria cilindric (mai rar tamponul care absoarbe unele
celule);
- se fac lame pentru fiecare zon din care s-a efectuat recoltarea;
- ntinderea secreiei pe lama se face printr-o micare sinuoas a spaiului, de la un capt la cellalt far
a apsa prea tare;
- la extremitile lamelor se noteaz numele pacientei precum i tipul prelevrii (V-vaginal, C-exocol,
E-endocol);
- lamele se trimit la laborator.
Interpretarea rezultatelor
Se face dup mai multe clasificri (Papanicolaou, Richard, Bethesda).
Clasificarea Papanicolaou mparte frotiurile n 5 clase n funcie de gradul de deviere morfologic de la
tipul normal:
Clasa I - absena de celule anormale sau atipice;
Clasa a Il-a - citologie atipic dar far eviden pentru malignitate;
Clasa a IlI-a - citologie sugestiv dar necloncudent pentru malignitate;
Clasa a IV-a - citologie puternic sugestiv pentru malignitate;
Clasa a V-a - citologie concludenta pentru malignitate.
Observaii
Pentru completarea informaiilor se mai pot realiza: frotiul vaginal (la femei cu histerectomie total pentru
displazie sau carcinom) i frotiul vulvar (pentru leziuni vulvare vizibile).
Medicamente de uz intern - cuprind toate medicamentele care acioneaz dup ce ajung n circulaia
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
sanguin pe diferite ci: oral (per os) sau parenteral (pe alt cale dect cea digestiv) Medicamentele de
uz intern se prezint sub urmtoarele forme: pudre, siropuri, picturi, poiuni, suspensii, comprimate,
tablete, drajeuri, capsule, granule, supozitoare.
Medicamente de uz extern - unele sunt aplicate pe suprafaa pielii sntoase, altele sunt folosite pentru
tratarea unor leziuni cutanate
Medicamentele de uz local - sunt destinate tratamentului afeciunilor locale, spre exemplu colirurile
pentru afeciunile oculare sau aerosolii n diferite afeciuni pulmonare Medicamentele nu rmn active pe
perioade nedefinite. Excipienii acestora, adic suportul principiilor active se degradeaz dup un anumit
timp. De aceea, pe ambalajul medicamentelor figureaz data expirrii, data de la care medicamentul nu mai
trebuie sa fie utilizat.
Medicamentele generice - sunt copii ale medicamentelor de referin care i-au pierdut exclusivitatea
dup un numr de ani de comercializare.
Preul medicamentelor generice este de 30% pn la 40% mai mic fa de al medicamentelor de referin.
Actualmente, din raiuni economice, se tinde spre promovarea medicamentelor generice atunci cnd exist.
Supraveghere i evaluare
Supravegherea administrrii medicamentelor per os trebuie s garanteze evaluarea prin:
- o administrare corect: doza/orar,mod de administrare conform recomandrii medicale;
- msurarea funciilor vitale nainte,in timpul i/sau dup administrare n funcie de medicament
pentru a identifica efectele benefice si cele indezirabile;
- consemnarea semnelor de necomplian la tratament;
- aprecierea nivelului de contient al pacientului pe durata tratamentului;
- includerea acestor elemente n cele dou dimensiune ale administrrii tratamentului oral calitatea i
securitatea.
Scop
Introducerea n organism a unor medicamente, substane active, cu ajutorul unor seringi i ace sterile,
ocolind tubul digestiv.
Tipuri de injecii
Injeciile se pot face:
- fie n esuturile organismului: intramuscular, subcutanat, intradermic;
- fie direct n circulaia sanguin: injecia intravenoas.
Indicaii:
- aplicarea tratamentelor medicamentoase injectabile;
- realizarea unui monotest sau intradermoreacii;
- teste de sensibilizare sau cure de desensibilizare;
- injectarea de produse necesare realizrii unor examene de investigare (produse radioopace,
radioactive, izotopi).
Pregtirea materialelor
- seringi sterile adaptate volumului de injectat;
- ace sterile: pentru aspirarea medicamentului de injectat, pentru realizarea injeciei;
- medicamentele prescrise;
- comprese sterile;
- soluii antiseptice;
- un garou (n caz de injecie i.v.);
- o tav medical curat;
- un container pentru ace;
Pregtirea pacientului
- se ofer informaii despre procedur i despre modul de administrare;
- se explic natura produselor
MONITORUL injectate
OFICIAL i a utilitii
AL ROMNIEI, lor; I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
PARTEA
- se realizeaz instalarea confortabil i far risc a pacientului pentru c injectarea sa se fac n cele
mai bune condiii.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical, data prescripiei produsului, integritatea ambalajelor nainte de a
ncepe procedura;
- prepararea medicamentului de injectat este n funcie de condiionarea substanei active: fiol cu doz
unic, flacon cu doze multiple, flacon cu pulbere de dizolvat.
n cazul fiolei / flaconului cu doz unic:
- se pune o compres mbibat n soluie antiseptic n jurul gtului fiolei i se dezinfecteaz timp de
30 de secunde (timp de contact recomandat de precauiile universale);
- se rupe gtul fiolei;
- se monteaz acul de aspiraie (mai gros) la amboul seringii; fiola inut ntre indexul i degetul mare
al minii nedominante este poziionat cu deschiderea n jos pentru a aspira coninutul su;
- se aspir numai cantitatea prescris de medic;
- se arunc fiola;
- se tapoteaz uor seringa i se elimin bulele de aer;
- se ndeprteaz acul de aspiraie i se arunc n container;
- se adapteaz la sering acul pentru injectare i se repune seringa n ambalaj; protecia acului va fi
lsat pe loc pn n momentul injeciei.
Scop
Introducerea unei soluii medicamentoase n esutul muscular cu ajutor unei seringi i a unui ac
sterile.
Linii directoare
- injecia i.m. este efectuat, n general, cnd se dorete o absorbie rapid sau cnd calea oral este
contraindicat;
- se aplic cele 5 reguli de administrare: pacientul potrivit, medicaia potrivit, doza corect, calea
adecvat, timpul (orarul) potrivit;
- nainte de administrarea medicamentului, asistentul medical se va informa despre aciunea
medicamentului, motivaia administrrii drogului, doza normal i calea de administrare,
contraindicaii i reacii adverse;
- cantitatea de soluie administrat pe cale i.m. variaz n funcie de medicament; n mod normal, nu se
administreaz MONITORUL
mai mult de OFICIAL
5 ml. n acelai loc; PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
AL ROMNIEI,
- alternarea locurilor injectrii este important pentru confortul pacientului, pentru prevenirea
traumelor asupra esutului i facilitarea absorbiei;
- locurile de elecie includ: cadranul supero-extem fesier, treimea medie a feei externe a coapsei,
muchiul deltoid;
- se vor evita zonele contractate sau care prezint noduli;
- poziia pacientului va fi de siguran, relaxat i compatibil cu condiia fizic a pacientului nct s
ofere o expunere adecvat a locului pentru injecie (decubit ventral, decubit lateral, poziie eznd,
ortostatism);
- mrimea acului i a seringii depind de volumul soluiei de injectat, vscozitatea soluiei, constituia
pacientului, muchiul selectat pentru injecie;
- nainte de administrarea oricrui medicament nou se evalueaz riscul de alergie al pacientului prin
anamnez;
- se testeaz pacientul s nu fie alergic, n special naintea administrrii primei doze de
antibiotic/chimioterapic;
- pentru a preveni colorarea (ptarea) sau iritarea superficial esutului de ctre medicament, la
scoaterea acului din muchi, acul va fi schimbat dup ce soluia a fost aspirat n sering;
- tehnica n Z este folosit pentru a injecta n siguran orice soluie colorat sau care irit superficial
pielea; metoda Z se folosete numai pentru zona muchiului dorso-gluteal.
Pregtirea materialelor
- seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de injectat;
- ace sterile etalon de 19-22 mm. grosime, lungi de 5-10 cm.;
- soluii antiseptice;
- comprese de tifon / tampoane de vat;
- mnui de unic folosin (opional);
- tvi renal;
- containere speciale pentru colectarea materialelor.
Pregtirea pacientului
- se intervieveaz pacientul pentru a identifica un posibil risc de alergie;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se stabilete locul pentru injecie dup inspectarea zonelor de elecie;
- se poziioneaz pacientul n funcie locul ales i de starea sa general.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se monteaz acul la sering folosind tehnica aseptic;
- se ndeprteaz capacul acului prin traciune;
- se scoate aerul;
- se dezinfecteaz locul ales;
- se ntinde pielea folosind mna nedominant;
- se introduce rapid acul n esut n unghi de 90 innd seringa n mna dominant ntre police i
celelalte degete;
- se fixeaz amboul seringii ntre policele i indexul minii nedominante;
- se aspir ncet trgnd pistonul napoi cu mna dominant pentru a verifica poziia acului;
- se schimb poziia acului dac se aspir snge;
- se injecteaz lent soluia n esutul muscular, cte 10 secunde pentru fiecare ml soluie;
- se extrage rapid acul adaptat la sering fixnd amboul;
- se arunc acul necapi onat n container;
- se maseaz locul injeciei cu un tampon cu alcool exercitnd o uoar presiune;
- se ajut pacientul s se mbrace, s adopte o poziie comod;
- se evalueaz locul injeciei dup 2-4 ore de la administrare, dac este posibil;
- se reorganizeaz locul de munc;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume. data i ora administrrii, tipul soluiei, doza).
Scop
- administrarea substanelor iritante i a celor care coloreaz esutul, cum ar fi produsele pe baz de
fier;
- administrarea unor soluii medicamentoase la pacienii vrstnici subnutrii.
Pregtirea materiaielor
- se verific prescripia medical;
- se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- se pregtesc seringa i acul potrivite pentru injecia intramuscular;
- se aspir soluia medicamentoas n sering dup metoda aseptic i o mic cantitate de aer;
- se schimb acul cu care s-a aspirat i se ataeaz cel pentru injectat soluia.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se aeaz pacientul n poziia carepermite expunerea zonei gluteale (decubit dorsal sau
decubit lateral relaxat);
- se dezinfecteaz cadranul supero-extem al fesei;
- se las s se usuce pielea;
- se trage pielea n lateral n form de Z, ndeprtnd-o de locul ales pentru injecie;
- se introduce acul n esutul muscular n unghi de 90;
- se aspir pentru a verifica poziia acului;
- dac apare snge n sering se retrage uor acul i se modific poziia dup care se aspir din nou;
dac i de data aceasta se aspir din nou; dac i de data aceasta se aspir snge se retrage complet
acul i se reia tehnica n alt loc;
- se injecteaz soluia lent, dac nu s-a aspirat snge, i apoi, aerul tras n sering odat cu substana
medicamentoas;
- injectarea aerului dup terminarea soluiei ajut la prevenirea scurgerii de substan din ac n esutul
subcutanat n timpul retragerii;
- se ateapt nc 10 secunde dup injectare i apoi se retrage acul;
- se elibereaz pielea care a fost tras n Z pentru a acoperi locul de inoculare;
- se evit masarea locului pentru a nu favoriza ptrunderea substanei iritante n esutul subcutanat;
- se solicit pacientului s se mite pentru a favoriza absorbia medicamentului;
- dac pacientul este imobilizat la pat, dup injectare va fi ajutat s fac exerciii pasive i active n pat,
pentru a facilita absorbia medicamentului;
- se arunc acul necapionat;
- se colecteaz materialele folosite n containere speciale;
- se verific dup 1-2 ore locul injectrii;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n Fia cu proceduri a pacientului.
Scop
Furnizarea unei ci de administrare a unor medicamente ca: insulina, anticoagulantele, medicamentele
depot, unele vaccinuri.
Linii directoare
- zonele de elecie pentru injecia s.c. includ:
- regiuneaMONITORUL
periombilical la 2-3
OFICIAL ALcm distan fa
ROMNIEI, de ombilic
PARTEA i fa
I, Nr. 669 de.X.2013
bis/31 linia de centur;
- faa dorsolateral a braului Ia 8-12 cm deasupra cotului;
- faa antero-lateral a coapsei la 5-6 cm deasupra genunchiului;
- regiunea supra i subspinoase ale omoplailor;
- locurile de injecie trebuie alternate n ordinea micrii acelor de ceasornic pentru a preveni
traumatizarea esutului i a favoriza absorbia;
- nainte de administrare se identific un eventual profil alergologic al pacientului;
- la administrarea heparinei subcutanat, se va evita masarea locului pentru a preveni formarea
hematomului;
- o mic cantitate de 0,2 cm 3 va fi lsat n sering n cazul injectrii soluiilor livrate n sering
preumplut iar acul va fi introdus perpendicular pe cuta format, pentru a fora ultima cantitate de
medicament s ptrund n esut;
- nu se dezinfecteaz zona cu alcool n cazul injeciei cu insulin sau se las s se evapore nainte de
injectare;
- nu se aspir atunci cnd se fac injecii cu insulin i cu heparin (n acest ultim caz aspirarea poate
produce hematom);
- dac apar echimoze la locul injeciei cu heparin, se recomand aplicarea unei pungi cu ghea n
primele 5 minute dup injectare urmat de compresie local;
Materiale necesare
- seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de soluie sau seringi preumplute;
- ace sterile de 2-4 cm lungime;
- soluia de injectat condiionat n fiol;
- soluii dezinfectante;
- comprese tifon / tampoane de vat;
- mnui de unic folosin (opional);
- recipiente pentru colectarea deeurilor.
Pregtirea pacientului
- se informeaz, se explic procedura;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales:decubit dorsal, poziie eznd cu mna
sprijinit n old, decubit ventral pentru zonele supra i sub spinoaseale omoplailor;
Efectuarea procedurii
- se pregtesc toate materialele;
- se verific prescripia medical;
- se spal minile;
- se pregtete medicamentul folosind tehnica aseptic;
- se identific pacientul;
- se selecteaz zona cea mai potrivit pentru injecie utiliznd reperele anatomice;
- se dezinfecteaz locul ales, se las s se usuce;
- se ndeprteaz capacul acului folosind tehnica aseptic;
- se scoate aerul cu excepia situaiei n care soluia este livrat n sering preumplut;
- se administreaz injecia:
- se pliaz tegumentul ntre policele i indexul minii nedominante, fixndu-l i ridicndu-I de pe
planurile profunde;
- se ptrunde cu rapiditate n esutul subcutanat n unghi de 45 sau 90 n funcie de
reprezentarea esutului adipos i de lungimea acului;
- se verific poziia acului prin aspirare;
- se injecteaz lent soluia medicamentoas;
- se extrage acul cu o micare sigur i rapid;
- se dezinfecteaz i se maseaz locul injeciei;
- se arunc acul necapi onat n container;
- se ngrijete pacientul la nevoie (poziionare, mbrcare);
- se spal minile;
- se noteazMONITORUL
procedura nOFICIAL
Fia deAL
proceduri (nume,
ROMNIEI, dat,I,ora
PARTEA administrrii,
Nr. 669 tipul soluiei, doza).
bis/31 .X.2013
Incidente/Accidente
- durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau/i distensie brusc a esutului;
- congestia zonei de inoculare care devine indurat i dureroas.
Scop
injectarea de alergeni n piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni;
testarea la tuberculin sau PPD;
testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice).
Linii directoare
- nainte de administrare se culeg informaii despre aciunea medicamentului, scopul injeciei,
dozajul/diluia normal i locul de administrare;
- nu se vor folosi, indiferent de scop, soluii antiseptice care coloreaz pielea i mascheaz reacia
local;
- pentru efectuarea injeciei se vor respecta locurile de elecie: regiunea ventral a antebraului, faa
extern a braului i a coapsei; se evit zonele pigmentate, proase sau intens keratinizate
(ngroate), infectate;
- se intervieveaz pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena
legat de testare;
- se efectueaz diluia necesar i se stabilete doza corect conform procedurii standard acolo unde
este cazul (exemplu: diluie 1/10000 U.I. pentru testarea la Penicilin, 2 U.I. PPD pentru IDR la
tuberculin).
Materiale necesare
- seringi sterile de 1 ml./sering pentru tuberculin;
- ace sterile de 1-1,5 cm lungime;
- comprese sterile/tampoane de vat;
- soluii antiseptice;
- soluia medicamentoas corect dozat.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul, se explic procedura;
- se obine consimmntul informat i colaborarea pacientului;
- se alge locul pentru injecie.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se identific pacientul;
- se verific prescripia medical;
- se efectueaz diluia i se stabilete doza exact conform procedurii standard;
- se aspir soluia n sering respectnd procedura;
- se dezinfecteaz zona aleas;
- se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune;
- se ntinde pielea din zona aleas folosind policele minii nedominante;
- se poziioneaz seringa aproape tangent cu pielea pacientului i cu bizoul n sus;
- se introduce acul aproximativ 4 mm astfel nct vrful s fe vizibil prin piele;
- se injecteaz lent soluia mpingnd pistonul far s se aspire;
- se observ formarea la locul inoculrii a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm.;
- se retrage acul far s se maseze locul;
- se arunc acul cu seringa n containere speciale;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile (se terg cu alcool);
- se supravegheaz atent pacientul i reacia local;
- se citete reacia local dup 20-30 mm sau 72 ore (n cazul IDR la tuberculin);
- se reorganizeaz locul de munc;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se noteaz procedura n Fia cu proceduri a pacientului (substana administrat, data, ora inoculrii,
ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile);
Incidente/Accidente
- lipotimie, vtmare corporal dac pacientul nu este supravegheat i nu rmne n repaus la pat;
- reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa dac nu se respect diluia /doza la un
pacient cu profil alergologic neidentificat.
Scop
Furnizarea unei linii pentru administrarea intravenoas a medicamentelor n scop explorator sau
terapeutic.
Linii directe
- tehnica aseptic va fi respectat atunci cnd se execut aceast procedur;
- injecia intravenoas nu va fi efectuat n venele de la braul cu fistul arterio-venoas sau shunt
arterio-venos, cu mastectomie, cu paralizie sau alte tulburri circulatorii i neurologice;
- venele din extremitatea distal (de jos) a membrului superior sau inferior nu vor fi utilizate dect la
recomandarea medicului ntruct viteza de circulaie a sngelui la acest nivel este de regul, mai mic
i predispune la embolism;
- se va evita utilizarea braului dominant pentru injecia intravenoas, cnd este posibil, pentru a ajuta
pacientul s-i pstreze independena;
- punciile venoase vor fi iniiate de jos n sus, progresiv centripet (deci n sensul circulaiei venoase)
ntruct, dac nu se respect acest principiu, sngele curgnd din vena lezat sau iritat poate cauza o
nou complicaie;
- tuturor pacienilor cu terapie intravenoas li se va face bilanul hidric (intrri-ieiri);
- tipul i mrimea acului folosit va fi determinat de mrimea / calibrul venelor pacientului i tipul de
soluie ce urmeaz a fi administrat.
Locuri de elecie
Venele abordate pot fi:
- venele de la plic cotului (exceptnd zona medial) - cefalic, bazilic;
- venele de pe partea dorsal a minii;
- venele de pe partea posterioar a gambei;
- venele jugulare;
- venele epicraniene la nou nscut i sugar.
Pregtirea materialelor
- tav medical sau crucior rulant;
- seringi sterile cu amboul situat periferic de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris;
- ace cu bizoul ascuit dar scurt;
- comprese sterile/tampoane de vat;
- fiol sau flacon cu soluia izoton sau hiperton;
- mnui de unic folosin;
- materiale pentru puncia venoas.
Pregtirea pacientului
- se informeaz, se explic pacientului procedura;
- se obine consimmntul informat;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se verific locurile de elecie evitnd zonele cu echimoze, pilozitate accentuat sau cu semne de
infecie;
- se stabilete locul pentru injecie;
- se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales i de starea sa general; decubit dorsal, poziie
semieznd.
Efectuarea procedurii
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se verific prescripia medical;
- se obin informaii suplimentare dac medicamentul este nou;
- se spal minile;
- se folosesc mnui de unic folosin;
- se aspir soluia din flacon conform procedurii standard;
- se elimin bulele de aer din sering meninnd seringa n poziie vertical;
- se schimb acul cu altul capionat;
- se leag garoul, se palpeaz traiectul venei;
- se dezinfecteaz larg zona aleas pentru injecii;
- se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune;
- se efectueaz puncia venoas conform procedurii;
- se verific poziia acului prin aspirare;
- se desface garoul dac acul este n ven;
- se injecteaz lent soluia medicamentoas observnd locul puncionat i reaciile pacientului;
- se extrage rapid acul adaptat la sering;
- se comprim locul injeciei cu tampon cu alcool, 3-5 minute pentru hemostaza complet.
Incidente/Accidente
- flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru
intima vasului (ex.: soluiile hipertone);
- hematom prin perforarea venei sau prin retragerea acului iar eliberarea garoului;
- ameeli, lipotimie, colaps;
- reacii anafilactice la soluiile injectate n scop explorator (soluii iodate).
Scop
Instilarea medicamentelor (coliruri, unguente) pe suprafaa ochiului, cu efect terapeutic
(anestezic, midriatic sau de strngere pupilar, antialgic, antiinflamator).
Linii directoare
- nainte de administrarea oricrui medicament, asistentul medical trebuie s se documenteze despre
aciunea acestuia, scopul pentru care se administreaz, dozajul normal, incompatibiliti,
contraindicaii i reacii adverse;
- toate manevrele de aplicare a medicamentelor pe suprafaa ochiului se vor face cu blndee, n
siguran, ntruct ochiul i n special corneea este o zon foarte sensibil
- tehnica aseptic va fi utilizat ori de cte ori se trateaz ochiul i ea se aplic separat pentru fiecare
ochi n parte;
- nu se aplic niciodat picturi sau unguente direct pe comee;
- naintea de administrarea oricrui medicament nou, se va identifica prin interviu un eventual istoric
de alergie medicamentoas;
- n cazul administrrii de soluii cu absorbie sistemic (atropina) se va presa blnd cu degetul pe
unghiul intern al ochiului, timp de 1-2 minute dup instilare n timp ce pacientul ine ochiul nchis;
aceast manevr va mpiedica medicamentul s ajung n canalul lacrimal;
- n cazul n care pacientul are prescrise i picturi i unguente, picturile se vor administra primele.
Pregtirea materialelor
- se vor pregti pe cruciorul de lucru:
- medicamentele prescrise: soluii, unguente, discuri oculare;
- mnui de unica folosin;
- comprese sterile;
- ser fiziologic steril;
- pansamente oculare/bandaje;
- se verific termenul de valabilitate al medicamentelor: culoarea aspectul soluiilor oculare, s nu fie
precipitate, tulburi;
- dac orificiul tubului cu unguent oftalmic a fcut crust se ndeprteaz cu o compres steril;
- se noteaz data primei folosiri a flaconului cu soluie ocular (dup deschidere, acesta nu va fi folosit
mai mult de 2-3 sptmniOFICIAL
MONITORUL pentru aALevita contaminarea).
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Efectuarea procedurii
Reguli generale:
- se verific prescripia medical;
- se identific pacientul i ochiul care trebuie tratat (medicul poate prescrie medicamente i doze
diferite pentru cei doi ochi);
- se explic procedura pacientului i se instruiete s rmn nemicat n timpul procedurii;
- se spal minile i se mbrac mnuile de unic folosin;
- se ndeprteaz pansamentul / bandajul dac exist;
- se spal minile;
- se ndeprteaz secreiile oculare cu comprese sterile mbibate n ser fiziologic;
- se cur secreiile prin micri dinspre unghiul extern spre cel intern utiliznd comprese diferite
pentru fiecare ochi;
- pentru ndeprtarea crustelor se aplic comprese umede sterile deasupra pleoapei superioare, se las
1-2 minute dup care se ndeprteaz uor crustele nmuiate;
- se repet operaia pn cnd crustele sunt ndeprtate cu uurin.
Scop
Furnizarea unei linii de administrare a medicamentelor prescrise pentru tratarea problemelor
nazale.
Linii directoare
- soluiile terapeutice instilate nazal, pot s reduc edemul, s previn sau s controleze sngerarea,
s induc anestezia local sau s trateze procesele infecioase;
- chiar dac cavitatea nazal nu este o cavitate steril, se recomand aplicarea aseptic a
medicamentelor pentru a preveni infectarea sinusurilor cu care comunic;
- nainte de administrarea oricrui medicament, asistenta medical trebuie s cunoasc medicamentul,
scopul administrrii, doza normal i calea de administrare;
- n timpul instilaiei nazale, capul pacientului va fi poziionat pe o pern, ct mai aproape de marginea
patului; dac capul este nclinat pur i simplu pe spate, soluia medicamentoas poate ajunge n
faringe, de unde este nghiit i efectul va fi nul;
- se va evita atingerea suprafeei interne a nasului cu picurtorul, ntruct poate declana strnutul
pacientului;
- nainte de administrarea unui medicament nou, se va face profilul alergologic al pacientului.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe cruciorul de lucru:
- medicaia prescris: coliruri condiionate n sticlue cu picurtor, tuburi cu unguente/creme, se verific
calitatea acestora i termenul de valabilitate;
- comprese de tifon/erveele de hrtie.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical;
- se identific pacientul;
- se explic procedura pacientului;
- se instruiete pacientul s evite micrile n timpul procedurii pentru a facilita instilarea;
- se spal minile cu ap i spun;
- se asigur lumina adecvat;
- se plaseaz pacientul n una din poziiile de mai jos, n funcie de zona afectat:
- trompa lui Eustachio - decubit dorsal cu capul nclinat uor spre zona afectat;
- sinusurile etmoidal i sfenoidal - decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern i capul n
hiperextensie;
- sinusurile frontal i maxilar - decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern, capul deflectat i
ntors spre partea afectat;
- se ofer pacientului erveele de unica folosin;
- se inspecteaz narina i se introduce vrful picurtorului (sau vrful pipetei n care s-a aspirat soluia)
exact n narin;
- se instileaz cantitatea necesar numrnd picturile;
- se instruiete pacientul s rmn n poziia respectiv timp de 5 minute pentru a preveni scurgerea
soluiei n afar;
- se absoarbe excesul de medicament i se educ pacientul s evite suflarea nasului;
- se pun medicamentele la locul
MONITORUL de pstrare;
OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se observ starea pacientului i se informeaz n ct timp se instaleaz efectul;
- se nva pacientul / familia cum s procedeze dac va trebui s continue tratamentul la
domiciliu;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.
6.11 Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern prin instilaie
Scop
instilaiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infeciilor i inflamaiilor urechilor, ndeprtarea
cerumenului, anestezie local, sau ndeprtarea insectelor ajunse accidental n ureche;
Instilaiile auriculare sunt n principiu contraindicate pacienilor cu perforaie de timpan, dar se pot totui
efectua anumite manevre sterile;
Instilaiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacienilor cu herpes, cu alte infecii virale, fungi etc.
Linii directoare
- canalul auditiv este n mod normal foarte sensibil, iar atunci cnd are anumite afeciuni, aceast
sensibilitate crete, de aceea se recomand o blndee deosebit n efectuarea manevrelor;
- ce vor spla minile nainte i dup efectuarea instilaiilor ct i ntre aplicaii dac se indic
administrarea la ambele urechi;
- pentru a preveni rnirea timpanului, nu se va introduce niciodat aplicatorul cu capt de vat dincolo
de punctul care se poate vedea cu ochiul liber;
- dac se indic administrare de picturi i unguent, se vor aplica nti picturile;
- dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat cu atenie metoda corect de
administrare;
- dac pacientul prezint vertij, se vor ridica barele de protecie ale patului n timpul administrrii i se
va evita ridicarea brusc sau grbit dup terminarea procedurii, pentru a nu-i accentua vertijul;
- pacientul trebuie supravegheat pentru a observa eventualele reacii adverse ca: vertij, grea, colecii,
durere etc.
Pregtirea materialelor
- se vor pregti:
- soluiile prescrise condiionate n flacoane cu picurtor;
- sursa de lumin;
- aplicator cu capt de vat;
- dopuri pentru urechi din bumbac;
- pentru a preveni efectele adverse ce pot aprea la administrarea de instilaii auriculare prea reci (vertij,
grea, durere) se vor pregti instilaiile la temperatura camerei fie inndu-le ntr-un bol cu ap cald
fie nclzind flaconul n mn, i se vor testa pe ncheietura minii nainte de aplicare;
- dac se va folosi picurtor de sticl se va verifica integritatea acestuia pentru a nu rni canalul auditiv.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se verific identitatea pacientului i urechea afectat;
- se verific medicamentul care trebuie administrat ca dat de expirare i se compar nc o dat cu
indicaia medicului;
- se aeaz pacientul culcat pe partea opus urechii afectate;
- se lrgete conductul auditiv trgnd n sus i n spate de pavilionul auricular, la adult,
pentru a facilita o mai bun ptrundere a medicamentului;
- se terge orice secreie observat cu aplicatorul cu capt de bumbac, deoarece orice colecie poate
reduce efectul medicamentului;
- cu urechea corect poziionat se aplic numrul indicat de picturi innd n aa fel picurtorul nct
picturile s cad pe peretele conductului auditiv i nu direct pe timpan;
- se cere pacientului s rmn culcat nc 5-10 minute pentru a lsa medicamentul s fie absorbit;
- se cur i usuc pavilionul auricular;
- se pune un dop de vat n meatul auricular, lejer, pentru ampiedica scurgerea
medicamentului i pentru a proteja pacientul de curenii de aer;
- dac este indicat se repet procedura pentru cealalt ureche la interval de cel puin 10 minute;
- se spal minile;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.
Scop
- obinerea unui efect terapeutic local;
- stimularea circulaiei.
Linii directoare
- verificare zonei tratate este obligatorie pentru depistarea precoce a eventualelor iritaii, reacii
alergice;
- nu se aplic niciodat medicamentul fr a cura zona tratat de vechea aplicare, pentru a preveni
astfel iritaia pielii prin acumulare de reziduuri medicamentoase vechi;
- purtarea mnuilor este obligatorie pentru a preveni absorbia medicamentului prin pielea minilor
asistentei medicale;
- pentru a pstra medicamentul pe zona tratat i pentru a proteja lenjeria de corp, se va acoperi zona
tratat cu un pansament semipermeabil transparent.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical sau pe crucior:
- medicamentele prescrise: soluii, pudre, unguente/creme, mixturi, plasturi;
- mnui de cauciuc, comprese de tifon;
- spatule, pense port-tampon;
- material pentru protecia patului.
Efectuarea procedurii
Reguli generale:
- se verific corespondena ntre medicaia prescris i cea eliberat de farmacie;
- se verific termenul de valabilitate al medicamentelor;
- se identific pacientul i zona ce urmeaz a fi tratat;
- se explic procedura de aplicare deoarece majoritatea pacienilor, dup externare, vor continua s-i
administreze singuri medicamentul;
- se asigur intimitatea pacientului;
- se spal simplu minile i se mbrac mnui de cauciuc;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil care s permit accesul la zona ce trebuie tratat;
- dac este necesar se cur pielea de secreii, cruste, celule moarte sau aplicaiile medicamentoase
vechi i apoi se schimb mnuile.
Aplicarea unguentelor/cremelor:
- se deschide tubul cu unguent punndu-se capacul cu faa extern n jos pentru a evita contaminarea
suprafeei interne a capacului;
- se aplic crema sau unguentul pe suprafaa afectat direct din tub sau cu ajutorul unei spatule i se
maseaz zona prin micri lente, uoare, pn cnd unguentul ptrunde n piele, rmnnd un uor
luciu al pielii;
- se ndeprteaz excesul cu o compres steril;
- se evit frecarea zonei pentru a nu produce iritaii.
Aplicarea pudrei:
- se usuc suprafaa pielii dup ce a fost curat de reziduuri;
- se aplic un strat subire de pudr cu ajutorul pulverizatorului sau cuajutorul unui tampon
de vat, prin scuturare;
- se protejeaz ochii, cile respiratorii n timpul pulverizrii, mai ales dac zona tratat se afl n
proximitate.
Contraindicaii:
- pacieni cu tulburri de ritm ntruct introducerea supozitoarelor intrarectal stimuleaz nervul vag i
determin aritmii;
- pacieni operai recent n zona rectului sau a prostatei;
- pacieni cu rectoragie.
Pregtirea materialelor
Se vor pregti pe cruciorul de lucru:
- supozitoarele rectale, pstrate la frigider pn n momentul administrrii pentru a preveni
nmuierea/topirea lor;
- mnui de unic folosin;
- lubrifiant pentru supozitoare;
- unguentul cu un aplicator special;
- comprese de tifon/prosoape de hrtie;
Efectuarea procedurii
Reguli generale:
- se verific corespondena ntre medicaia prescris de medic i cea eliberat de farmacie;
- se verific calitatea i integritatea supozitoarelor, tuburilor cu unguente, termenul de valabilitate;
- se spal minile;
- se identific pacientul i se asigur intimitatea acestora.
Administrarea supozitoarelor
- se aeaz pacientul n poziia SIMS (decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i
membrul inferior drept flectat);
- se acoper pacientul expunndu-i doar zona fesier;
- se mbrac mnua de cauciuc n mna dominant;
- se scoate supozitorul din ambalaj i se lubrifiaz vrful la nevoie;
- se ndeprteaz fesele cu mna nedominant pentru a evidenia zona
anal;
- se cere pacientului s inspire profund pe gur n timpul inseriei
supozitorului MONITORUL
pentru a OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
inhiba senzaia de defecaie i a reduce disconfortul;
- se introduce supozitorul prin anus cu vrful conic i cu mna protejat de mnu;
- se mpinge supozitorul pn trece de sfincterul anal intern, aproximativ 6 cm;
- se cur zona anal cu erveele de hrtie;
- se ndeprteaz mnua;
- se solicit pacientului s rmn n aceeai poziie i s ncerce s in ct mai mult supozitorul
pentru a-i face efectul (un supozitor administrat pentru stimularea defecaiei trebuie reinut cel puin
20 minute pentru a-i face efectul);
- dac este cazul, se exercit presiune pe anus cu o compres, pn cnd senzaia de defecaie dispare;
- se arunc materialele consumate n recipientul pentru deeuri;
- se nva pacientul i/sau familia procedura de introduce a supozitoarelor dac administrarea acestora
trebuie continuat i dup externare;
- se noteaz procedura n fia de proceduri.
Procedura se refer la pacieni care au deja montat fie sonda nazogastric, fie gastrostoma. Indicaii
- obstrucie la nivel bucal sau esofagian (cancer, arsuri);
- tulburri majore de deglutiie (paralizie, dispariia reflexului de deglutiie, alterare vigilenei).
Linii directoare
- se va evita administrarea medicaiei la ora mesei pentru a preveni introducerea unei cantiti prea
mari de lichide odat (peste 400 ml la aduli);
- n cazul n care trebuie administrata i medicaia i masa n acelai timp, se va administra nti
medicaia;
- dac sonda nasogastrica este ataat la o pung colectoare sau sistem de aspirare, acesta trebuie oprit
i sonda clampat, cel puin 30 minute dup administrare;
- n cazul administrrii medicaiei pe gastrostom, se nchide captul extern al sondei i se poziioneaz
aceasta vertical, paralel cu toracele;
- se verific pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritaii.
Pregtirea materialelor
- medicaia prescris;
- alez;
- sering Guyon sau sering obinuit de 50-60 ml;
- comprese de tifon/erveele de unic folosin;
- recipient pentru mixarea medicamentelor, dac este necesar;
- pens pentru clampat sonda;
- ap la temperatura corpului;
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific prescripia medical;
- se spal simplu minile;
- se explic procedura pacientului contient;
- se aeaz pacientul n poziie procliv (capul i toracele uor ridicat) n cazul administrrii
medicamentelor pe sond nazogastric;
- se mixeaz medicamentele solide i se dizolv cu ap;
- se aspir n sering soluia medicamentoas pregtit sau livrat ca atare;
- se verific permeabilitatea sondei;
- se ataeaz seringa la sonda nasogastric i se introduce lent soluia;
- seadministreaz soluia medicamentoas pe sonda de gastrostom direct din sering sau pe
plnie, pacientul fiind aezat n poziie eznd sau semieznd;
- se spal sonda nasogastric sau gastrostoma cu 30-50 ml de ap cald pentru a ndeprta urmele de
medicament;
- se detaeaz seringa i se clampeaz sonda nazogastric pentru 20-30 de minute dup administrarea
medicamentelor; MONITORUL
se astup orificiul
OFICIAL extern al gastrostomei
AL ROMNIEI, PARTEAiI,se
Nr.fixeaz n poziie
669 bis/31 .X.2013 vertical, paralel cu
toracele, cu o faz condus circular n jurul abdomenului;
- se poziioneaz pacientul pe partea dreapt nc 30 min. pentru a facilita ptrunderea
medicamentelor n stomac i pentru a preveni refluxul gastro-esofagian;
- se noteaz procedura n fia de proceduri a pacientului.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii:
- inflamaii ale mucoasei vaginale produse de bacterii parazite, trichomonas sau ciuperci parazite
(candida);
- atrofie vaginal prin caren estrogenic;
- ntrzierea cicatrizrilor cervico-vaginale.
Contraindicaii:
- alergie la una din componentele medicamentelor;
- cancer estrogenodependent (pentru cele care conin hormoni);
~ sarcin, alptare.
Pregtirea materialelor
- unguent/crem de uz vaginal, ovule, capsule moi, comprimate;
- aplicator de crem;
- mnui de unic folosin;
- comprese de tifon;
- material pentru spltur vaginal (dac este necesar).
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical i se confrunt cu medicamentele eliberate/procurate;
- se verific termenul de valabilitate;
- se identific pacienta;
- se evalueaz capacitatea acesteia de a-i administra singur medicamentele;
- se face instruirea privind administrarea;
- se asigur intimitatea;
- se aeaz pacienta n decubit dorsal cu genunchii flectai, coapsele deprtate sau n decubit lateral;
~ se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- dac medicul recomand se face la nceput o spltur vaginal.
Supravegherea i instruirea
MONITORULpacientei dup
OFICIAL ALadministrare pentru continuarea
ROMNIEI, PARTEA tratamentului
I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- pacienta poate acuza local, uneori, fenomene de sensibilizare (arsuri, iritaii) ceea ce impune anunarea
medicului;
- tratamentul nu se ntrerupe n timpul menstruaiei;
- n cazul vaginitelor se trateaz i partenerul;
- n timpul tratamentului nu se fac splturi vaginale, dect la indicaia medicului;
- nu se folosesc tampoane intravaginale.
Capitolul 7 TERAPII VASCULARE
Principii generale
- ablaia cateterului se face numai la indicaia medicului;
- retragerea sa va fi imperativ i imediat naintea oricrei suspiciuni de inflamaie sau infecie a
locului puncionat sau n cazul unor semne generale de infecie susceptibile de a fi legate de prezena
cateterului;
- cateterul nu poate fi meninut (n condiii normale, far complicaii) mai mult de 96 de ore
(8 zile); de regul, se schimb locul inseriei la 48-72 ore;
- soluiile de baz cele mai utilizate sunt: clorur de sodiu 0,9%, glucoza 5%, 10%, soluii
hidroelectrolitice (soluie ringer):
- toate medicamentele i soluiile adugate se amestec cu soluia de baz prin rsturnri
succesive nainte de nceperea administrrii;
- medicamentele adugate n soluie trebuie menionate pe o band adeziv lipit pe pung sau
flacon cu denumirea corect, cantitatea prescris;
- prepararea unei perfuzii mixte i manipularea ei, trebuie efectuate n condiii de asepsie deoarece
soluiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru dezvoltarea germenilor;
- se exclud de la amestecuri de orice tip:
- sngele i derivatele de snge;
- soluiile de aminoacizi;
- emulsiile lipidice;
- soluiile concentrate pentru tratament osmotic (manitol, osmofundin);
- soluii molare pentru corectarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat de sodiu 4,8%, 8,4%,
clorur de potasiu 7,45%);
- data expirrii unei soluii trebuie verificat ntotdeauna pentru a evita administrarea unei soluii
devenit inactiv sau toxic;
- sistemul de perfuzie cu filtru de aerisire ncorporat n camera de picturi, trebuie nchis nainte de
introducerea unor soluii medicamentoase n recipientul de perfuzie, pentru a evita umezirea filtrului
cu lichidul de perfuzie i a se pstra funcionalitatea acestuia;
- stabilirea numrului de picturi de soluie pe minut se poate face dup urmtoarele formule:
- numr picturi/minut volumul total/timpul n minute x 3
- numr picaturi/minut = volumul total al soluiei (n ml) x picturi/ml sau durata perfuziei (n
minute)
Constraindicaii relative
n cazul n care:
- braul este paralizat sau traumatizat;
- exist leziuni cutanate i infecii la locurile de puncionare.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se informeaz despre importana i durata procedurii i eventual despre aspectele legate de
imobilizare;
- se abordeaz de regul, braul nedominant al pacientului;
- se instaleaz confortabil;
- se depileaz zona n caz de pilozitate important;
- se explic gesturile ce trebuie evitate pentru protejarea abordului venos precum i simptomele unor
complicaii poteniale.
Pregtirea materialelor
- suport pentru perfuzie la picioarele patului, de preferin mobil daca pacientul este autonom;
- material pentru protecia patului;
- o pereche de mnui de unic folosin;
- un garou;
- comprese sterile/tampoane de vat;
- soluii antiseptice iodate sau clorhexidin alcoolic dac pacientul este alergic la iod;
- pungi cu soluii de perfuzat, indicate de medic;
- medicamentele prescrise pentru administrarea n perfuzie;
- trusa de perfuzat steril cu debitmetru i una sau mai multe ci de perfuzat;
- robinet trifazic pentru racordarea simultan a 2 perfuziila aceeai linie venoas;
- catetere / branule de dimensiuni diferite;
- plasturi, pansamente adezive de tip folie sau plas;
- perne pentru poziionare, eventual aele pentru o poziie confortabil a braului mai ales la
pacienii agitai.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se plaseaz braul pacientului deasupra materialului de protecie;
- se cerceteaz vena de puncionat lund n calcul principiul progresiei centripete la schimbarea
locurilor de puncionare;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se aplic garoul (nu se menine mai mult de 3 minute) i se dezinfecteaz larg zona de puncionare;
- se face staz venoas (pulsul arterial periferic se palpeaz, n caz contrar se mai slbete puin
garoul);
- cu mna nedominant se exercit o presiune uoar asupra pielii pentru a stabiliza vena cercetat;
- se introduce cateterul / branula cu vrful mandrenului orientat n sus i se puncioneaz vena;
- se oprete naintarea acului n momentul n care pe ac vine snge;
- se fixeaz cu tamponul cateterul n timp ce se retrage mandrenul;
- se desface garoul;
- se arunc mandrenul n recipientul special;
- se adapteaz amboul perfuzorului la branula;
- se deschide tubul perfuzorului;
- se fixeaz cateterul / branula cu un pansament oclusiv steril, incluznd racordul terminal;
- se adapteaz numrul de picturi la prescripia medical dup formule standard;
- se reorganizeaz locul de munc;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile;
- se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume, dat, ora administrrii, tipul soluiei, doza).
Incidente/Accidente
- extravazarea soluiei n afara venei i tumefierea dureroas a zonei;
- necroza esutului n caz de extravazare de soluii hipertone;
- infecia local detectat prin semne inflamatorii locale: eritem, durere, cldur local, tumefacie i
lezarea funciei segmentului respectiv;
- obstruarea cateterului / branulei cu cheaguri de snge n absena manevrelor standard de ntreinere
zilnic;
- edemul pulmonar acut prin hiperhidratare n cazul n care nu se calculeaz corect numrul de picturi
pe minut i nu se respect timpul de perfuzare.
Linii directoare
- fixatoarele sau/i pansamentele se schimb atunci cnd se ud sau se murdresc, sau odat cu inseria
unui nou cateter;
- la pacienii cu administrare intravenoas continu, perfuzoarele se schimb la 48 ore iar soluiile la 24
ore;
- locul de inserie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore
prin fixatorul transparent si semipermeabil;
- permeabilitatea canulei/branulei n caz de perfuzie/administrare intermitent se verific prin aspirare
naintea oricrei administrri intravenoase.
Pregtirea materialelor
Pentru verificarea i permeabilizarea branulei:
- pduri alcoolizate;
- seringi sterile de 5 ml cu ace sterile;
- fiole cu ser fiziologic, heparin;
- mnui de unic folosin;
- tvi renal.
Pentru schimbarea pansamentului / fixatorului
- mnui sterile;
- pduri alcoolizate sau cu betadin;
- bandaj adeziv/leucoplast;
- comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil.
Pentru schimbarea soluiilor
- flaconul/punga cu soluia de administrat;
- pduri alcoolizate;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- benzi adezive pentru notarea eventualelor medicamente introduse n soluia perfuzabil.
Pentru schimbarea perfuzorului
- trus de perfuzat steril;
- mnui sterile;
102 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- etichete;
- comprese sterile.
Se pregtesc materialele necesare pe cruciorul de lucru respectnd regula de baz n ce privete separarea
materialelor sterile i curate de cele murdare i de recipientele de colectare.
Efectuarea procedurii
Reguli generale
- se verific prescripia medical;
- se identific pacientul;
- se explic pacientului, n termeni accesibili, procedura pentru a obine colaborarea sa i pentru a-i
diminua anxietatea;
- se spal minile;
- se mbrac, obligatoriu, mnui sterile cnd se lucreaz n zona de inserie a cateterului.
Schimbarea perfuzorului
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013 103
Scop
Prevenirea complicaiilor locale.
Materiale
- comprese sterile;
- soluii antiseptice;
- band adeziv;
- tvi renal;
- recipiente pentru colectarea deeurilor.
Linii directoare
- dispozitivele intravenoase sunt schimbate n urmtoarele situaii:
- la indicaia medicului care ntrerupe terapia intravenoas;
- schimbarea locului punciei la 72 de ore pentru a continua terapia intravenoas;
- dac la locul puncionrii apar roea, edem, durere sau infiltraie subcutanat;
- dac banda adeziv aplicat deasupra locului punciei nu exercit suficient presiune;
- pentru a preveni sngerarea sau hematomul;
- nu se schimb niciodat un dispozitiv intravenos n funciune la un pacient n stare critic pn
cnd nu se execut cu succes, o alt puncie venoas.
Efectuarea procedurii
- se pregtesc toate materialele;
- se verific dac ordinul de terminare a terapiei i.v. a fost alocat;
- se identific pacientul;
- se explic procedura pacientului i se avertizeaz pacientul c va simi o uoar senzaie de arsur;
- sespal minile;
- senchide prestubul/clema perfuzorului, dac perfuzia este n derulare;
- sendeprteaz banda adeziv i pansamentul dac exist;
- seobserv i se noteaz starea locului puncionat i a esutului din jur;
- se aeaz o compres steril deasupra locului puncionat, exercitnd o uoar presiune;
- sendeprteaz acul din ven i se comprim locul;
- severific dac dispozitivul din ven este intact;
- sendeprteaz compresa cnd sngerarea se oprete i se arunc n recipientul dedeeuri;
- seaseptizeaz locul i se aplic i compres steril, utiliznd tehnica aseptic i banda de
siguran;
- se arunc echipamentul;
- se verific din nou dup 15 minute locul punciei, pentru a ne asigura c sngerarea s-a oprit;
- se instruiete pacientul s evite orice activitate la nivelul segmentului afectat;
- se instruiete pacientul s anune asistenta medical dac sngerarea reapare la locul puncionat;
- se ncurajeaz pacientul s creasc ingestia de lichide dac este posibil;
- se noteaz procedura de ndeprtare a dispozitivului intravenos n Fia de proceduri a pacientului.
104 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Indicaii
- colaps circulator periferic (venele periferice sunt colabate prin prbuirea circulaiei periferice;
- administrarea unor cantiti mari de fluide n urgene;
- tratament intravenos ndelungat;
- nutriie parenteral cu soluii polinutritive (ex. Kabiven);
- monitorizarea presiunii venoase centrale.
Dezavantaje
- este mai costisitoare dect terapia venoas periferic;
- risc crescut de complicaii: pneumotorax, sepsis, formarea de trombi;
- perforarea de organe i vase n timpul montrii;
- scderea gradului de mobilizare a pacientului.
Pregtirea materialelor
Pentru inseria cateterului venos central:
- se vor pregti pe cruciorul de lucru, separnd circuitul materialelor sterile curate cu cel al
materialelor murdare, urmtoarele:
- halate;
- mnui sterile;
- mti chirurgicale;
- cmpuri sterile;
- pduri alcoolizate;
- trusa de perfuzat;
- 2 catetere venoase centrale de 14-16 G;
- seringi de diferite mrimi sterile (2, 5, 10 ml);
- soluii saline sterile n pungi sau flacoane;
- soluii anestezice: Xilina 1%;
- comprese de tifon sterile;
- a steril pentru sutur;
- foarfec steril;
- fixator transparent i semipermeabil;
- fiole cu heparin i cu ser fiziologic pentru verificarea i splarea cateterului;
- leucoplast;
- etichete;
- unguent cu antibiotic;
Materialele sterile se vor aeza pe un cmp steril.
- se acoper zona de intervenie cu un cmp steril decupat la mijloc, astfel nct, deschiztura s
corespund traiectului venei;
- se ofer medicului seringa cu xilin pentru a efectua anestezia local;
- se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul;
- n timp ce medicul introduce cateterul n ven, asistenta pregtete soluia de perfuzat la care
adapteaz trusa de perfuzat i elimin aerul de pe tubul perfuzorului;
- medicul ataeaz apoi amboul perfuzorului la cateter i stabilete ritmul de scurgere;
- medicul fixeaz prin sutur aripioarele cateterului la piele;
- se cur i se dezinfecteaz zona lsndu-se s se usuce;
- se aplic apoi fixatorul transparent, semipermeabil i eticheta cu data inseriei cateterului venos
central;
- se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa general;
- pentru a menine permeabilitatea i buna funcionare a cateterului se folosesc soluii diluate de
heparin (10 pn la 100 U.I. heparina pe ml de soluie salin) sau ser fiziologic.
ndeprtarea cateterului
- se explic procedura pacientului;
- se aeaz pacientul n decubit dorsal;
- se spal minile, se mbrac mnui i se aplic masca pe fa;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013 107
- se ntrerupe perfuzia;
- se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi, fixatorul;
- se ndeprteaz mnuile i se fricioneaz minile cu un gel antiseptic;
- se mbrac apoi mnui sterile;
- se inspecteaz zona de inserie a cateterului pentru a vedeadac sunt semne de inflamaie;
- se taie firele de sutur utiliznd bisturiul i o pens steril;
- se coate cateterul printr-o micare sigur;
- se aplic unguent cu betadin pe locul de inserie, se acoper cu o compres steril i se fixeaz cu un
bandaj adeziv, transparent i semipermeabile;
- se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac este ntreg i dac nu prezint semne de
infecie;
- n cazul n care se suspecteaz o infecie, se taie vrful cateterului cu o foarfece steril, se introduce
n recipientul steril cu mediu de cultur, se eticheteaz i se trimite Ia laborator pentru examinare;
- se arunc materialele folosite n recipientele de colectare.
7.5Transfuzia sanguin
Este o substitutiv administrat cu scopul de a corecta un deficit congenital sau ctigat n unul sau mai
muli constitueni ai sngelui.
Se bazeaz pe utilizarea de derivate sanguine preparate pornind de la o donare de snge efectuat cu
respectarea principiilor voluntariatului, benevolatului, anonimatului i a lipsei de beneficiu. Orice indicaie
de administrare a anei terapii transfuzionale, trebuie fcut de un medic i documentat n Foaia de observaie
a pacientului.
Responsabilitatea medicului se extinde att asupra administrrii propriu-zise a produsului sanguin ct i asupra
monitorizrii posttransfuzionale a pacientului.
Tipuri de transfuzie
Homolog - procedur prin care un component sanguin / snge total recoltat de la un donator, este
administrat unui pacient, altul dect donatorul;
Autolog - procedura prin care un component sanguin / snge total recoltat de la o persoan, special
n acest scop este administrat aceleiai persoane.
l
Indicaii i precauii n utilizarea produselor sanguine
a) Snge total
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Este recoltat ntr-un container de plastic steril, apirogen, de unic folosin care conine o soluie
anticoagulant. La adult, o unitate de snge integral arc un volum de 400/450/500 ml.
Indicaii
materie prim pentru componente sanguine n caz de traumatismne, hemoragii sau arsuri. Precauii
de utilizare:
- compatibilitatea cu primitorul constituie baza seleciei unei uniti de snge total pentru a fi
transfuzat (primitorul cu grupa sanguin A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi
O, fiind necesar i compatibilitatea de factor Rh.);
- filtru pentru microagregate, obligatoriu de utilizat n timpul transfuziei;
- timp de administrare: n minim 30 min. de la scoaterea din frigider, maxim 4 ore;
- verificarea aspectului pungii i coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii (cca.35 zile).
b) Concentrat eritrocitar
Este obinut din snge total din care se extrage o parte din plasma unitii. O unitate adult de concentrat
eritrocitar conine 200-250 ml, toate eritrocitele din unitatea de snge total iniial, majoritatea leucocitelor,
i o cantitate variabil de trombocite.
Indicaii:
anemii;
hemoragii;
- pierderi sanguine postchimrgicale.
Precauii n utilizare:
- compatibilitatea cu primitorul (compabilitate O AB i Rh);
- filtru pentru microagregate obligatoriu n timpul transfuziei;
- verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii (cca. 42 zile).
Indicaii:
trombocitopenie sever.
Precauii n utilizare:
- compatibilitatea O AB i Rh cu primitorul este indicat dar nu obligatorie, dect n administrrile
repetate de trombocite;
- filtru pentru microagregate;
- timp de administrare: max. 20 min./unitate;
- verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii (cca. 5 zile).
109 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
d) Concentrat leucocitar
Se obine din snge integral din care s-au extras prin citaferez eritrocitele i 80% din plasm. Indicaii:
tratarea sepsisului care nu rspunde la tratamentul cu antibiotice i n granulocitopenii, cnd se poate
administra o unitate (de obicei 150 ml), zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului.
Precauii n utilizare:
- compatibilitate Rh;
- administrare de antipiretic ntruct transfuzia de concentrat leucocitar determin febr i frisoane;
- agitarea uoar a flaconului/pungii nainte, pentru omogenizare i pentru prevenirea conglomerrii
celulelor.
Indicaii:
- tulburri de coagulare (hemofilie);
- ocul postoperator;
- afeciuni hepatice;
- transfuzii masive.
Precauii n utilizare:
- compatibilitate O AB i Rh;
- filtru pentru microagregate;
- timp de administrare: max. 20 min/unitate;
- se utilizeaz imediat dup dezgheare (se dezghea ntr-un mediu cu temperatur controlat, la 37
C, n 30 minute);
- verificarea aspectului pungii i a coninutului nainte de a fi administrat;
- verificarea valabilitii(12 luni n cazde conservare la -25C).
f) Albumin
(protein plasmatic) n concentraie de 5%, 25%
Indicaii:
tratarea hipoproteinemiei cu sau far edeme;
prevenirea hemoconcentraiei;
restabilirea volumului circulant n caz de traumatisme, arsuri, infecii severe.
Nu este necesar nici un fel de compatibilitate.
Pregtirea Materialelor
- trus de transfuzat snge, prevzut cu filtru pentru microagregate i cu tub simplu sau n
y.
- mnui sterile;
- halat curat;
- pung sau flacon cu Ser fiziologic;
- produsul sanguin: snge total sau derivate de snge eliberate de Punctul de transfuzii sanguine (PTS)
din spital pe baza bonului cerere;
- stativ pentru suspendarea pungii cu produsul sanguin;
- echipament pentru montarea branulei, cateterului dac este necesar.
Efectuarea procedurii
- se explic procedura pacientului i se obine consimmntul scris; n cazul minorilor semneaz
prinii;
- se msoar funciile vitale ale pacientului;
- se verific corespondena datelor de pe pung cu cele ale pacientului;
- se verific aspectul produsului, termenul de valabilitate;
- se efectueaz proba de compatibilitate Jeanbreau ntre sngele pacientului/primitorului (se recolteaz
2-3 ml. snge venos) i cel al donatorului (sngele din pung);
- se nclzete sngele la temperatura corpului;
- se spal minile, se mbrac mnui sterile;
- se deschide trusa de transfuzat i se adapteaz la punga cu Ser fiziologic; dactransfuzorul
are 2 capete (transfuzor n Y), un capt se adapteaz la punga cuSer fiziologic iar cellalt
capt la punga cu produsul sanguin;
- se suspend punga/pungile n stativ;AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
MONITORUL OFICIAL
- se umple camera de picurare la jumtate cu Sef fiziologic, n timp ce tubul racordat la punga cu snge
este nchis;
- se elimin aerul de pe antena transfuzorului lsnd s curg cteva picturi din soluia de Ser
fiziologic;
- dac trusa de transfuzie are un singur tub, se nchide prestubul, se schimb punga cu ser fiziologic cu
cea cu snge;
- se ataeaz apoi, prin tehnica aseptic, amboul transfuzorului la branul sau cateter i se ajusteaz
ritmul de scurgere n funcie de tipul produsului sanguin;
- dac transfuzorul este n Y, se procedeaz la fel numai c nu mai este nevoie s se schimbe pungile;
n acest caz, se nchide tubul adaptat la punga cu ser i se deschide tubul adaptat la punga cu snge;
- se efectueaz proba biologic Oelecker lsnd s curg n jet 20 ml snge dup care se regleaz
ritmul de scurgere la 10-15 pic./min timp de 5 minute;
- se supravegheaz pacientul n acest interval i dac nu apar semne de incompatibilitate se repet
operaia (se las ali 20 ml snge s curg n jet, se reajusteaz ritmul la 10-15 pic./min. timp de 5
min, n care se observ pacientul);
- dac nici de data aceasta nu apar semne de incompatibilitate se continu transfuzia n ritmul stabilit;
se aplic pe pung o etichet cu data i ora la care a nceput transfuzia;
- dac apar reacii adverse / semne de incompatibilitate se oprete transfuzia cu snge, se continu
perfuzia cu soluia salin i se anun imediat medicul;
- riscul de apariie a reaciilor adverse este crescut n primele 15 min.;
- nu se administreaz n punga cu produsul sanguin medicamente sau alte soluii perfuzabile;
- se nregistreaz orice eveniment aprut n cursul transfuziei (febr, frison, erupie alergic);
- n caz de reacie advers se aplic procedura standard;
- dup terminarea transfuziei se noteaz n fia pacientului ora, starea general a pacientului, sub
semntura asistentei care a efectuat transfuzia;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
- punga se trimite la unitatea de transfuzii sanguine mpreun cu o mic cantitate de snge (5-6 ml.) i
se pstreaz 48 ore;
- se supravegheaz pacientul n urmtoarele 24-48 ore posttransfuzie.
Avantaje
- nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibiliti lor sau greelilor de stabilire a grupelor de
snge;
- nu se transmit boli;
- pierderea de snge este nlocuit imediat;
- sngele auto transfuzat conine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajuta la
oxigenarea esuturilor.
Linii Directoare
- recoltarea de snge pentru autotransfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu
intervenii chirurgicale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge;
- colectarea de snge se poate face cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie;
- de multe ori, n interveniile chirurgicale cu pierderi mari de snge, se folosete un aparat conectat
intraoperator i postoperator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i
l auto transfuzeaz;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- trebuie monitorizat i notat cantitatea de snge care se autotransfuzeaz;
- pacienii care au donat preoperator snge vor fi sftuii s rmn n repaus la pat nc 10
minute dup donare, s bea ct mai multe lichide n orele imediat urmtoare;
- pacienii cu auto transfuzie vor fi monitorizai cu atenie n timpul transfuziei i dup aceea
ntruct pot s apar reacii vasovagale (hipotensiune, bradicardie i hipovolemie n special la
pacienii vrstnici).
Scop/Indicaii
- aspirarea coninutului gastric;
- alimentaia enteral;
- introducerea unor medicamente;
- obinerea sputei nghiite pentru cercetarea bacilului Koch.
Materiale necesare
- tav sau crucior pentru materiale;
- sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;
- seringa de 20 ml; sering Guyon (50 ml) steril;
- tvia renal;
- soluie pentru lubrifiere (aqua gel);
- mnui de unic folosin;
- comprese;
- eprubete, pung colectoare pentru colectarea coninutului eliminat;
- alimente, medicamente n funcie de scop i indicaie;
- pahar mat, leucoplast, prosoape, erveele de hrtie;
- prosop, cmp pentru protecia lenjeriei.
Pregtirea pacientului
- se explic scopul i necesitatea, modul de derulare a procedurii, durat;
- se explic modul de colaborare, se obine consimmntul;
- se ndeprteaz proteza dentar i se pune ntr-un pahar mat cu ap;
- sonda se poate introduce pe cale nazal sau bucal;
- pacientul este rugat sau ajutat s-i curee nasul;
- se alege nara n funcie de permeabilitate, punnd pacientul s respire alternativ pe o nar sau alta.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical;
- se aleg materialele n funcie de indicaie;
- se identific pacientul;
- se instaleaz pacientul n poziie eznd sau semieznd;
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se protejeaz lenjeria pacientului cu un prosopsau uncmp plasat sub brbie;
- se msoar distana dintre lobul urechii i vrful nasului pn la apendicele xifoid;
- se marcheaz locul celor 2 msurtori sau se noteaz distanele dac sonda este gradat;
- se d pacientului s in tvia renal sub brbie;
- se umezete vrful sondei pentru a asigura naintarea;
- sonda se introduce cu grij prin nara selectat mpingnd-o spre spate n jos;
- nghiirea se face lent, dnd pacientului la nevoiecantiti mici de ap;
- pacientul nghite pn la primul semn;
- se observ starea pacientului deoarece pot apare tuea, cianoza, tulburri respiratorii, ceea ce arat c
sonda a ajuns n traheea;
113 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Supravegherea sondei
- se verific poziia;
- se verific starea narinei;
- se schimb leucoplastul de fixare i locul;
- se verific permeabilitatea sondei;
- se asigur igiena oral.
ndeprtarea sondei
Materiale necesare
- tav sau msu pentru materiale;
- erveele de hrtie;
- mnui de unic folosin;
- tvi renal;
- prosop;
- pahar cu ap.
Efectuarea procedurii
- se verific recomandarea medicului privind ndeprtarea/schimbarea sondei;
- se explic procedura;
- pacientul este aezat n poziie semieznd sau eznd n funcie de starea general;
- se aplic sub brbia pacientului un prosop;
- se spal minile, se mbrac mnui de unic folosin;
- se verific dac sonda este pensat;
- se ndeprteaz leucoplastul cu blndee de pe nas i fa;
- pacientul este rugat s inspire i s rmn n apnee;
- se prinde sonda ntre degete i se preseaz bine, apoi se retrage ncet pn aproape de faringe, apoi
cu o micare rapid se ndeprteaz;
- n timpul extragerii sonda poate fi ghidat cu cealalt mn folosind erveele sau prosop de hrtie
prinznd captul liber;
- pacientul este rugat s respire normal;
- se ofer un pahar cu ap pentru a-i clti gura.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
8.2 Spltura gastric
Indicaii:
- intoxicaii alimentare;
- supradozarea medicamentelor;
- stenoz piloric pentru ndeprtarea stazei;
- naintea unor operaii pe stomac;
- naintea gastroscopiei.
Materiale necesare
- sonda Faucher sau sonde gastrice mai mici sterile, adaptate vrstei;
- plnia de 11 1,5 1;
- seringa Guyon de 200 cm3;
- vas colector gradat;
- lichid pentru spltura n funcie de scop;
- tvi renal;
- pahar cu ap;
- can de sticl sau metal de 5 1;
- pens;
- scaun;
- crbune animal, soluii antidot dup caz;
- eprubete pentru recoltare, n caz de intoxicaii;
- 2 sorturi impermeabile;
- band leucoplast;
- prosop;
- erveele de hrtie;
- eventual deschiztor de gur, ustensile de intubaie i aspiraie.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se informeaz pacientul asupra necesitii procedurii;
- se explic pacientului modul de derulare a procedurii;
- se informeaz pacientul c este posibil s aibe senzaie de vom;
- se obine colaborarea i consimmntul;
- se aeaz pacientul pe scaun cu faa spre lumin;
- se protejeaz lenjeria cu un prosop prins n jurul gtului i cu un or de material plastic;
- se ndeprteaz proteza;
- se ofer pacientului tvia renal i este rugat s o in sub brbie cu ambele mini (imobilizeaz
minile i capteaz saliv);
- este instruit s respire profund pentru a combate eventuala senzaia de vom.
Efectuarea Procedurii
- se aduce vasul colector lng pacient;
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se pune or de material plastic pentru procedur;
- se umezete sonda cu ap;
- se aeaz n partea dreapt a pacientului i fixeaz capul acestuia ntre torace i antebra;
- se solicit pacientului s deschid gura i s respire profund;
- se introduce captul rotunjit al sondei pn la peretele posterior al faringelui aproape de rdcina
limbii, pacientul fiind invitat s nghit;
- se supravegheaz permanent starea pacientului pentru a evita ptrunderea sondei n cile respiratorii
(atenie la facies, respiraie, apariia tusei);
- sonda nainteaz ncet n esofag i spre stomac pn la diviziunea 45-50 la arcada dentar;
- se adapteaz plnia la captul liber al sondei;
115 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se coboar plnia sub nivelul toracelui i se umple cu lichid la temperaturade 25-26, 300-
500 ml;
- se ridic uor plnia deasupra capului pacientului pentru a permite ptrunderea blnd a lichidului;
- nainte de terminarea coloanei de lichid din plnie, aceasta se coboar sub nivelul
stomacului (epigastralui) pentru a permite lichidului din stomac s se ntoarc n
conformitate cu principiul sifonajului;
- se golete coninutul plniei n vasul colector;
In caz de intoxicaii, primul lichid eliminat se capteaz separat pentru a se putea face recoltrii
- se repet operaiunea de 4-5 ori pn cnd lichidul eliminat este curat, far resturi alimentare sau
alte substane, cantitatea de lichid folosit fiind de 3-5 1 n intoxicaii;
- se detaeaz plnia;
- se penseaz bine captul liber al sondei pentru a nu permite coninutului din lumenul sondei sa
curg n faringe sau cavitatea bucal de unde ar putea fi aspirat;
- se retrage sonda lent pn la nivelul faringelui apoi cu o micare rapid se ndeprteaz;
- se ofer pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura;
- se terge gura i brbia pacientului;
- se ndeprteaz tvia renal.
Observaii
Poziia sondei se verific astfel:
- se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap i se observ dac apar bule de aer;
- se introduce aer prin sond i se ascult cu ajutorul unui stetoscop;
- se supravegheaz pacientul: dac se cianozeaz, apare reflexul de tuse este semn c sonda a ajuns
n cile respiratorii i se retrage.
Materiale necesare
- sond Einhorn steril;
- 2 seringi de 20 ml, sering guyon;
- mnui de unic folosin;
- pens;
- muama, alez, prosop;
- pern cilindric sau un sul dintr-o ptur;
- tvi renal;
- materiale n funcie de scop (eprubete, soluie sulfat de magneziu, novocain, lichide pentru
hidratare i pentru alimentare, medicamente);
- pahar cu ap.
Pregtirea pacientului:
- se explic scopul i necesitatea;
- se obine consimmntul;
- se ndeprteaz proteza dentar dac exist i se plaseaz ntr-un pahar cu ap;
- se alege nara funcional;
- se aeaz pacientul n poziie eznd sau semieznd.
Efectuarea procedurii:
- se introduce sonda dup tehnica tubajului gastric, pn n stomac;
- se aeaz apoi pacientul n decubit lateral drept cu capul mai jos;
- se introduce sub hipocondrul drept o pern cilindric sau un sul realizat dintr-o ptur rulat;
- se aeaz n faa pacientului o muama acoperit cu aleza;
- se instruiete pacientul s nghit incet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute;
- este atenionatMONITORUL
c nghiireaOFICIAL
rapid favorizeaz
AL ROMNIEI, ncolcirea
PARTEA I,sondei nbis/31
Nr. 669 stomac;
.X.2013
- se verific poziia sondei prin:
- introducerea captului liber al sondei ntr-o eprubeta - normal sescurge bila;
- se insufl 60 ml aer n sonda i sencearc recuperarea dup 1 min.dac se
obin mai
puin de 20ml sonda este n duoden;
- se introduc 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai - sonda este un duoden;
- control radiologie;
- la diviziunea 75 la arcada dentar, sonda este n duoden i se continu tubajul n conformitate cu
scopul urmrit.
Material necesar:
- sonde urinare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni;
- tavi renal;
- mnui sterile i mnui de unic folosin;
- soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau ap steril, soluii
sterile pentru lubrifierea sondei;
- pungi colectoare;
- materiale pentru toaleta organelor genitale;
- muama, alez;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Pregtirea pacientei:
se informeaz pacienta privind derularea procedurii; se
obine colaborarea i consimmntul; se aeaz pacienta
n poziie ginecologic; se asigur intimitatea.
Efectuarea procedurii:
- se identific pacienta i se verific recomandarea medical;
- se protejaz patul cu aleza si cu muama;
- se dezbrac partea inferioar a corpului;
- se mbrac mnui de unic folosi;
- se efectueaz toaleta regiunii vulvare cu ap si spun;
- se schimb mnuile cu cele sterile;
- se evideniaz meatul urinar;
- se dezinfecteaz orificiul uretral de sus n jos folosind 2-3 tampoane;
- se prinde sonda ntre degetele mediu i inelar ale minii dominante;
- se lubrifiaz sonda cu ulei steril;
- se ine sonda cap pe un creion n timpul scrisului i se introduce n uretra la o adncime de 4-5 cm;
- se continu sondajul n funcie de scopul propus.
Scop/indicaii:
- evacuarea coninutului vezicii urinare cnd aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinei
n caz de incontinen;
- spltura vezical.
Material necesar:
- sonde urmare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni;
- tvi renal;
- mnui sterile i mnui de unic folosin;
- soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau ap steril, soluii
sterile pentru lubrifierea sondei;
- pungi colectoare;
- materiale pentru toaleta organelor genitale;
- muama, alez;
- 1-2 eprubete sterile;
- 1 -2 eprubete curate i uscate.
119 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Pregatirea pacientului
- se informeaz pacientul despre derularea procedurii;
- se obine colaborarea i consimmntul;
- se aaz pacientul n decubit dorsal cu picioarele ntinse uor deprtate cu o pern tare sub bazin.
Efectuarea procedurii:
Primul sondaj vezi cal la brbat se face de ctre medic, procedura poate fi fcuta de ctre asistentul medical pe
baza unui protocol stabilit i semnat de medice#
- se verific recomandarea medical;
- se aaz pacientul n poziia recomandat;
- se protejeaz patul cu alez i muama;
- se spal minile i se mbrac mnui de unic folosin;
- se efectueaz toaleta glandului cu ap i spun;
- se dezinfecteaz meatul urinar folosind 3tampoane, serfiziologic isoluie antiseptic;
- se schimb mnuile cu cele sterile;
- se prinde sonda cu mna dominant;
- se lubrifiaz n ntregime i extremitatea liberse introducencet la o adncime de 10-15
cm;
- n timpul introducerii sondei, penisul se ine n poziie vertical, se respect traiectul fiziologic al
uretrei;
- se continu sondajul conform scopului.
Observaii
- Dac sonda rmne n vezic pentru mai multe zile, se folosete sonda foley, la care dup introducere
folosind ser fiziologic steril se umfl balonaul care fixeaz sonda n interiorid vezicii;
- Captul exterior al sondei se adapteaz la o pung colectoare sau ntre dou miciuni se clampeaz cu o
pens.
Scop/indicaii:
- ndeprtarea exudatelor patologice rezultate n urma inflamaiei mucoasei vezicale;
- curirea cavitii n vederea realizrii unor explorri (cistoscopie), pielografie.
Responsabiliti
Medicul - recomand efectuarea procedurii i, la brbat, efectueaz primul sondaj Asistentul medical: monteaz
sonda;
efectueaz spltura; noteaz
tehnica.
Materiale necesare
Pentru protecie:
- muama, aleza;
- prosoape;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului
- se anun, se explic necesitatea efecturii procedurii;
- se asigur respectarea intimitii;
- se efectueaz toaleta extern;
- se aaz n poziie ginecologic;
- se protejeaz patul cu alez i cu muama.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific indicaia medicului;
- se obine consimmntul;
- se ncepe cu toaleta organelor genitale;
- se continu cu sondajul vezical evacuator;
- se adapteaz la sond seringa Guyon;
- se introduc 80-1 OOml soluie;
- se detaeaz seringa i se las s se elimine lichidul ntr-un bazinet sau n tva renal;
- se repet operaia pn cnd lichidul evacuat este limpede;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Materiale necesare
- de protecie:
paravan;
muama;
alez;
nvelitoare;
mnui de unic folosin;
- pentru clism:
- irigator, tub de cauciuc lung de 1,5-2 m;
- canul rectal steril;
- par de cauciuc pentru sugar;
- tvi renal;
- plosc;
- ap cald (35-37) 500-1000 ml pentru aduli, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari;
- stativ pentru irigator;
- materiale pentru creterea efectului purgativ: sare (1 linguri la 1 1 de ap), ulei de ricin (4
linguri la 1 1 ap), glicerin (40 gr. la 500 ml ap), spun (1 linguri ras la 1 1 ap);
- vaselin pentru lubrifierea canulei;
- comprese sterile.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul;
- se explic derularea procedurii;
- se asigur pacientul de respectarea pudorii;
- se alege poziia n funcie de starea general:
decubit dorsal cu membrele inferioare uor flectate i coapsele deprtate;
decubit lateral stng cu membrul inferior ntins i cel drept flectat;
genupectoral
- se izoleaz patul cu un paravan;
- se protejeaz cu alez i muama.
Efectuarea procedurii
Este n funcie de tipul de clism: clism
evacuatorie simpl; clismaOFICIAL
MONITORUL nalt; AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
clisma prin sifonaj; clism
uleioas; clisma purgativ.
b) Clisma nalt
- se efectueaz la fel ca i clisma simpl;
- se nlocuiete canula rectal cu o canul flexibil care poate ptrunde n colon la o profunzime de 30-
40 cm;
- irigatorul se ridic la 1,5 m pentru a crete presiunea apei;
- temperatura apei este mai sczut (15-16C) pentru a crete efectul purgativ.
e) Clisma purgativ
- efectul se bazeaz pe crearea unui mediu hiperton, atrage apa din esuturi i formeaz un scaun lichid
uor de eliminat;
- se folosete o soluie concentrat (250 ml ap cu 2 linguri MgS04);
Responsabiliti
Medicul - recomand montarea tubului.
Asistentul medical - poate efectua procedura far recomandare medical atunci cnd pacientul nu poate
evacua gazele n mod spontan.
Materiale necesare
muama, alez; tub de gaze steril; vaselin steril; comprese de tifon; mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului
se anun i se explic acientului faptul c deschiderea sfincterului anal pentru evacuarea gazelor va
crete starea de confort;
se aeaz pacientul n poziie ginecologic sau n poziie de decubit lateral;
Efectuarea procedurii
se spal minile;
se mbrac mnui de unic folosin; se unge tubul cu vaselin steril;
se departeaz fesele pacientului cu mna stng iar cu mna dreapt se introduce tubul
prin anus n rect, prin micri de rotaie, la o adncime de 15-20 cm;
pacientul este acoperit cu o nvelitoare;
se menine maxim 2 ore;
se retrage uor tot prin micri de rotaie;
daca este nevoie se poate repune 1-2 ore dupa ce se restabilete circulaia la nivelul mucoasei.
Scop/indicaii
- precizarea existenei, naturii, aspectului i compoziiei lichidului dintr-o cavitate;
- recoltarea lichidului pentru examene biochimice, bacteriologice i citologice;
- introducerea unei substane de contrast n vederea examinrii;
- prelevarea unui tegument de esut pentru examen histopatologic;
- evacuarea lichidului dintr-o cavitate cnd produce compresiune i jeneaz funcia;
- introducerea unor medicamente.
Tipuri de puncii
puncia toracic (toracocenteza);
- puncia peritoneal (paracenteza abdominal);
- puncia pericardic; puncia
articular;
- puncia osoas (medular);
puncia rahidian;
- puncia vezicii urinare;
- puncia coleciilor purulente;
- puncia biopsic.
Responsabiliti:
Medicul:
- stabilete indicaiile i contraindicaiile;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- explic pacientului derularea procedurii;
- obine consimmntul;
- efectueaz puncia.
Asistentul medical:
- pregtete materialele pentru puncie;
- particip la pregtirea pacientului;
- particip la actul punciei ndeplinind urmtoarele sarcini:
- asigur poziia pacientului i supravegheaz funciile vitale;
- servete medicului materialele necesare, dup caz (materiale pentru anestezie, materiale pentru
realizarea punciei propiu-zise, materiale pentru recoltri);
- preia materialul recoltat, l pregtete pentru trimiterea la laborator;
- ndeprteaz i colecteaz materialele folosite conform precauiilor universale;
- asigur ngrijirea pacientului dup puncie;
- noteaz n planul de ngrijire sau n foaia de observaie (dup caz), aspecte legate de puncie i
care in de competena sa.
Scop
Evacuarea lichidului de ascit cnd e n cantitate mare i jeneaz circulaia:
- la pacientul politraumatizat;
- n abdomenul acut chirurgical;
- pentru stabilirea existenei lichidului abdominal;
- pentru realizarea dializei peritoneale;
- explorator - precizarea diagnosticului terapeutic;
- terapeutic - pentru evacuarea lichidului care provoac tulburri respiratorii i circulatorii
prin presiune exercitat asupra diafragmului.
Material necesar
Pentru anestezie local
- fiola cu soluie anestezic;
- ace pentru s.c. i i.m.;
- sering de 20 ml.
Pentru supraveghere
- tensiometru;
- cntar;
Pentru asepsie
125 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- mnui sterile;
- comprese sterile;
- soluie dezinfectaut;
- cmpuri sterile;
- pansament colant;
- colector pentru ace folosite;
- sac pentru eliminarea deeurilor septice.
Pregtirea pacientului
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea;
- se explic pacientului importana procedurii i necesitii medicale a acesteia;
- pacientul este prevenit, este ajutat s se instaleze n decubit dorsal ntimpul punciei i 2
ore dup puncie;
- se informeaz pacientul c procedura dureaz aproximativ 30 minute pentru puncia exploatoare;
- se explic poziia n timpul punciei i este rugat s nu se mite;
- se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul;
- se recomand pacientului s-i goleasc vezica urinar;
- se msoar T.A. i pulsul naintea realizrii examenului;
- se degaj zona puncionat - forsa iliac stng pe linia spino-ombilical stng la locul de unire
ntre treimea extern cu treimea medie.
Efectuarea procedurii
Este de competena medicului, ajutat de 1-2 asisteni medicali.
Incidente/Accidente
Pot aprea n timpul punciei sau dup puncie:
- lezarea vaselor de snge sau a anselor intestinale;
- lezarea vezicii urinare, motiv pentru care aceasta se golete nainte de puncie;
- oc tulburri hidroelectrolitice care sunt prevenite prin eliminare lent;
- peritonit, fistul.
9.4 Participarea asistentului medical Ia efectuarea punciei pericardice
Scop/indicaii
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- evidenierea lichidului n cavitatea pericardic;
- evacuarea lichidului n cavitatea pericardic cnd pacientul prezint dispnee accentuat, hipotensiune
arterial, puncia reprezentnd o intervenie de urgen.
Puncia este efectuat de medic ajutat de dou asistente medicale. Locid punciei este ales de ctre medic n urma
unui control radiologie, n funcie de scop i cantitatea de lichid.
Materiale necesare
- cmp pentru protecia patului;
- material de dezinfecie: tampoane, soluii dezinfectante (betadin);
- materiale pentru puncie: 2-3 ace de lungime 8-10 cm i cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 - 50
ml, sering de 5 ml, ace pentru anestezie;
- pense;
- mnui de unic folosin;
- cmp chirurgical;
- medicamente pentru prevenirea accidentelor: atropin, morfin, tonicardice, soluii anestezice;
- tvi renal sau container pentru colectarea materialelor folosite;
- eprubete pentru colectarea lichidului.
Pregtirea pacientului
- pacientul este informat i ncurajat, avnd n vedere starea sa de boal;
- se face un examen radiologie;
- se aaz pacientul n poziia recomandat de medic n funcie de scop:
- semieznd - pentru puncia evacuatoare cnd locul ales este extremitatea apendicelui xifoid;
- decubit dorsal cnd locul ales este spaiul 5 intercostal stng la 6 cm de marginea stng a
sternului (pentru puncia exploatoare) sau spaiul 6-7 la jumtatea distanei dintre linia axilar
anterioar i cea medio-clavicular stng cnd cantitatea de lichid este mare.
Scop/indicaii
- msurarea presiunii lichiului cefalo-rahidian (L.C.R.);
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Materiale necesare
- crucior rulant pentru materiale sau tav medical;
- mnui sterile, cmpuri sterile, comprese sterile;
- ace sterile pentru puncie, lungi de 8-10cm, subiri, cu bizou scurt, prevzute cu mandren i uneori cu
introducer;
- soluii dezinfectante (betadin sau alcool iodat);
- seringi sterile de 2-5ml;
- eprubete sterile;
- 1 -2 tvie renale;
- manometru Claude pentru msurarea presiunii L.C.R.;
- soluii de injectat cnd este cazul.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitatea, importana, durata
procedurii;
- se obine consimmntul informat scris al pacientului;
- se recomand ca vezica i rectul s fie goale;
- se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea sa, cu scopul i locul punciei;
- eznd cu capul flectat, umerii aplecai, spatele ndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele
inferioare sprijinite pe un scaun mic;
- se atenioneaz pacientul s menin poziia exact, iar n timpul procedurii s nu se mite;
- n decubit lateral la marginea mesei de operaie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen i
gambele flectate pe coapse, capul n flexie maxim, coloana vertebral arcuit, umerii n plan
vertical;
- se asigur intimitatea pacientului cu paravan, dac procedura se execut la salon.
Incidente/Accidente
- puncia alb determinat de introducerea defectuoas a acului;
- scurgere foarte lent a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.;
- imposibilitatea puncionrii foarte frecvent la vrstnici din cauza osificrii ligamentare i la pacienii
obezi;
- puncia traumatic (prin ac se exteriorizeaz snge ca rezultat al efraciei unui vas meningeal);
- durere la nivelul unui membru pelvian prin puncionarea unei rdcini nervoase;
- lipotimie, mai ales la pacieni care nu au fost sedai anterior i la care puncia se realizeaz eznd;
- cefalee i rahialgie, complicaie frecvent ntlnit, care pare a fi determinat de scderea presiunii
L.C.R.;
- sincopa i accidentele mortale care apar foarte rar la pacienii cu traumatisme cerebrale, fractur de
baz de craniu etc.
Scop/Indicaii
punerea n eviden a lichidului articular (seros, purulent, sanghinolent); recoltarea lichidului pentru
stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului; evacuarea lichidului cnd jeneaz micarea,
produce disconfort, n traumatisme articulare cu hemartroz;
administrarea de medicamente n artrite (acute i cronice).
Materiale necesare
aleza, muama pentru protecia patului; materiale de dezonfecie: tampoane; betadin; comprese;
materiale pentru puncie: ace de 4-5 cm lungime;
- sering de 5 ml pentru anestezie;
ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0.5-2 mm pentru aspiraie;
- sering pentru aspirarea lichidului; pense;
mnui sterile; comprese sterile;
eprubete pentru colectarea lichidului;
medicamente anestezice, antiinflamatorii antibiotice, substane de contrast (dac este
cazul);
romplast;
tvi renal;
pahar conic gradat.
Pregtirea pacientului
se informeaz pacientul cu privire la scopul i modul de derulare a procedurii;
- se informeaz pacientul cu privire la efectuarea punciei sub anestezie local; se cere
consimmntul informat al pacientului;
se aeaz pacientul ntr-o poziie care s permit efectuarea punciei, dac este cazul, cu articulaia pe o
pern.
Scop/indicaii
- explorarea anomaliilor hematologice;
- confirmarea diagnosticului de cancer (boala Hodgkin, leucemia mileoida cronica) dup
evidenierea adenopatiei difuze sau splenomegalie;
- confirmarea diagnosticului unor boli infecioase;
- recoltarea mduvei de la persoane sntoase n vederea transfuzrii/transplantrii.
Materiale necesare
Pentru puncia medular
- trocar Malarme;
- seringi de 20ml;
- lame i lamele (pentru examen microscopic);
- ser fiziologic cald.
Pentru anestezie local
- gel pentru anestezie local;
- ace pentru injecii subcutanat;
- ace pentru injecii intramusculare;
- seringi de 20 mm;
- flacon de xilocaina 2%.
Pentru dezinfecie
- mnui sterile de unica folosin;
- comprese sterile;
- cmp steril cu deschidere central;
- soluie dezinfectant;
- pansament uscat;
- container pentru ace folosite.
Pregtirea pacientului
- se face controlul hemostazei naintea punciei;
- puncia necesit pregtire psihologic, deoarece produce anxietate;
- este dureroas i necesit anestezie;
- se explic derularea i scopul punciei;
- se obine consimmntul;
- unii pacieni au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creterea confortului;
- se pregtete locul punciei:
- la brbai dac este cazul se face depilarea cnd locul ales este sternul la nivelul manubriului;
- pentru puncia steraal pacientul este aezat n decubit dorsal cu toracele uor ridicat pe plan dur.
Scop/indicaii
- foarte rar - prelevarea urinei direct din vezica urinar pentru examenul de laborator atunci cnd
trebuie exclus total posibilitatea contaminrii:
- golirea vezicii n reteniile acute de urin cnd sondajul vezical nu poate fi executat: stricturi uretrale,
hipertrofie de prostat, traumatisme uretral e sau ale vaginului (cnd sondajul este contraindicat).
Materiale necesare
- un cmp pentru acoperirea zonei pe care se face puncia;
- materiale dezinfecie: betadin, tampoane;
- material steril pentru puncie:
trocar subire cu mandren sau un ac pentru injecie intramu scul ara cu lungime 10-12 cm;
seringi de 20 ml; pense anatomice i hemostatice; cmp chirurgical cu deschidere; comprese
sterile; mnui sterile;
- material pentru anestezie:
sering;
ace pentru injecie s.c.; soluie anestezic;
- material pentru ndeprtarea pilozitii;
- vas colector;
- cilindru gradat;
- tvi renal;
- pern tare.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul i se explic senzaia de uurare n caz de retenie;
- se ndeprteaz pilozitatea din zona suprapubian;
- dac scopul este recoltarea urinei, pacientul este anunat s nu urineze cteva ore sau dac vezica nu
e plin, este rugat s bea 1-2 pahare de lichid, iar cnd rinichiul nu excret suficient, medicul poate
recomanda diuretice;
- se aaz pacientul n decubit dorsal;
- sub bazin se aaz o pern tare.
Scop/indicaii
Stabilirea diagnosticului n:
- hepatomegalie de etiologie necunoscut;
- enzime hepatice crescute;
- suspiciune de tumori, metastaze;
- icter de etiologie necunoscut;
- suspiciune de hepatit.
Cnd se urmrete obinerea unui fragment dintr-o anumit zon se poate folosi ghidaj CT sau RMN.
Materiale necesare:
- ac Menghini (lung de 7 cm cu diametrul de 1,4 mm);
- flacon cu lichid conservant;
- gel pentru anestezie de contact sau flacon cu produs anesteziant (xilocaina 1 sau 2%);
- ace pentru injecii subcutanate;
- seringa de 20 ml;
- mnui sterile pentru medic;
- mnui de unic folosin pentru ajutor;
- cmp cu deschidere steril;
- cmp pentru tava de materiale;
- materiale de dezinfecie;
- materiale pentru pansament;
- tava pentru materiale;
- tvi renal;
- container pentru ace;
- colector pentru celelalte materiale.
Pentru supraveghere
- aparat de tensiune automatic;
- puls oximetru;
- crucior pentru urgene, posibilitate de oxigenoterapie.
Pregtirea pacientului
- se face n prealabil un bilan al coagulrii: timp Howell, timp Quick, HLG, grup sangvin Rh, plachete
sangvine; MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se verific eventuale tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare - Medicul poate efectua
n prealabil o echografie abdominal pentru depistarea unor contra indicaii (ascit, leziuni
vasculare);
- se linitete pacientul explicndu-i derularea examenului i modul de colaborare;
- se obine consimmntul;
- pacientul nu mnnc 12 ore;
- pentru combaterea anxietii se administreaz un calmat cu 30 minute nainte de procedur;
- se informeaz pacientul c procedura dureaz aproximativ 15 minute.
- la ieire este sftuit s evite efortul fizic (ridicarea greutilor) celpuino sptmn,
Scop/indicaii:
- stabilirea etiologiei insuficienei renale;
- monitorizarea sindromului nefrotic;
- stabilirea gradului de afectare n lupus eritematos sistemic (LES);
- suspiciunea de neoplasm renal.
Materiale necesare:
- ace pentru puncie;
- seringi;
- materiale pentru anestezie;
- flacon cu soluie fixatoare;
- cmpuri chirurgicale;
- materiale pentru dezinfecie;
- mnui sterile;
- tvi renal.
Pregtirea pacientului:
- se informeaz asupra necesitii i derulrii procedurii;
137 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Efectuarea punciei
- se face dezinfecia locului: regiunea lombar n dreptul discului, intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia
median;
- dac nu exist o contraindicaie, se prefer rinichiul drept, pentru a evita lezarea splinei i a unor vase
mari;
- medicul face anestezie local;
- se acoper zona cu un cmp steril deschis n centru;
- pacientul este invitat s respire i s rmn n apnee;
- medicul execut puncia, aspir esutul;
- se retrage acul i se exercit presiune asupra locului nepturii cel puin 20 minute;
- fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ac prin insuflare de aer cu seringa i se pregtesc pentru
laborator.
Materiale necesare
- ace sterile de grosime 6/10 7/10 mm i lungime de 25-38 mm;
- sering de 10 ml:
- dezinfectant pentru tegument:
- comprese;
- lame de sticl curate, degresate;
- flacon far fixator;
- flacon cu substan fixatoare pentru fragmentul de esut recoltat.
Pregtirea pacientei
- se ncurajeaz pacienta explicndu-i c singurul disconfort este procedura de neptur;
- pacienta este aezat n decubit dorsal sau lateral, cu braele ridicate deasupra capului,
pentru a etala glanda mamar pe planul osos al toracelui.
Avantajele metodei
- metod simpl, dar destul de exact;
- netraumatizant;
- recoltarea din mai multe locuri permite explorarea aproape complet a leziunii i obinerea unor
rezultate edificatoare;
- este rapid, rezultatele pot fi obinute n cteva minute ~ n caz de leziune neoplazic, pacienta este
investigat extensiv pentru adaptarea celei mai bune conduite terapeutice;
- rezultatele se coreleaz cu celelalte investigaii (ex. clinic, mamografia, ecografia).
Dezavantaje
- se poate forma un mic hematon la locul punciei.
Scop/indicaii
permite evaluarea morfologiei mduvei, estimarea eritropoiezei i mielopoiezei;
stabilete etiologia unor producii anormale de eritrocite, leucocite sau plachete;
identific mielomul afeciuni limfo - sau mielo proliferative, metastaza medular;
completarea datelor obinute prin puncie;
139 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Materiale necesare
trocar Jamshidi sau Mazabrand;
flacon cu lichid conservator pentru fragmentul recoltat.
Pentru anestezie local
- gel pentru anestezie local;
- ace pentru injecii subcutanat;
- ace pentru injecii intramusculare;
- seringi de 20 mm;
- flacon de xilocaina 2%.
Pentru dezinfecie
- mnui sterile de unic folosin;
- comprese sterile;
- cmp steril cu deschidere central;
- soluie dezinfectant;
- pansament uscat;
- container pentru ace folosite.
Pregtirea pacientului
- se face controlul hemostazei naintea punciei;
- puncia necesit pregtire psihologic, deoarece produce anxietate;
- este dureroas i necesit anestezie;
- se explic derularea i scopul punciei;
- se obine consimmntul;
- unii pacieni au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creterea confortului;
locul pentru puncie este creasta iliac;
- poziia pacientului este decubit ventral pe un plan dur cu o pern sub abdomen, sau decubit lateral
cu genunchi flectai;
- pacientul este avertizat c aspiraia maduvei poate fi dureroas.
Participarea asistentului medical la procedur
- se identific pacientul;
- se verific indicaia medical;
- se aaz pacientul n decubit dorsal;
- se pregtete locul: se spal, se efectueaz dezinfecia;
- medicul face anestezie local;
- se protejeaz locul punciei cu un cmp steril;
- se introduce trocarul traversnd periostul i apoi medicul retrage mandrenul;
- se aspir un eantion din mduv cu ajutorul unei seringi;
- se pune mandrenul nainte de a retrage acul;
- produsul extras se pune pe o sticl de ceasornic;
- asistentul medical preia produsul recoltat i realizeaz un frotiu din eantion care va fi examinat ntre
lam i lamel;
- la locul nepturii se face dezinfecie i se aplic un pansament;
fragmentul recoltat este transferat n flaconul cu substana conservant;
locul punciei se preseaz folosind un tampon i se aplic un pansament steril adeziv.
Complicaii posibile
- hemoragie;
infecie;
- fractur stemal;
- neparea accidental a marilor vase ca urmare a perforrii lamei osului.
generale
Examelele radiologice sunt investigaii imagistice realizate cu ajutorul radiaiilor X, vibraii
electromagnetice cu lungime de und foarte scurt, care au capacitatea de a penetra esuturile i de a
produce imagini sau umbre (n funcie de densitate) ce pot f nregistrate pe film fotografic.
Scop/indicaii
- obinerea unor informaii despre organe, aparate care sunt vizibile cu sau far substane de contrast;
- stabilirea diagnosticului i supravegherea evoluiei unor boli;
- monitorizarea tratamentului;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Tipuri de examene
- radioscopia;
- radiografia;
- xeroradiografia;
- tomografia computerizat.
Responsabiliti
Medicul clinician:
- stabilete indicaiile i contraindicaiile;
- explic pacientului derularea procedurii;
- obine consimmntul;
- particip la unele examene (ex: HSG);
Observaii
- examenele radiologice se execut la serviciile de radiologie de ctre personal specializat i special
instruit;
- asistenii medicali din secie i cei din serviciile de radiologie trebuie s identifice reaciile de
sensibilitate fa de substanele de contrast:
- reacii din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforez, tahicardie sau bradicardie,
palpitaii, aritmie, edem pulmonar acut, oc, insuficien caridac congestiv, stop cardiac;
- reacii din partea aparatului respirator: strnut, tuse, rinoree, wheezing, criz de astm bronic,
laringospasm, edem laringian, cianoz, apnee i stop respirator;
- manifestri cutanate: eritem, senzaii de cldur, urticarie, prurit, dureri Ia locul injectrii,
edem angineurotic;
- manifestri gastrointestinale: grea, vom, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus
paralitic;
- manifestri neurologice: anxietate, cefalee, ameeli, vertij, agitaie, dezorientare, stupoare,
coma, convulsii;
- manifestri urinare: dureri n flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficien renal
acut;
- asistenii medicali trebuie s acioneze prompt la recomandarea i sub supravegherea medicului sau
conform unui protocol semnat de medic.
a) Pregtirea pacientului pentru examinarea radiologic a sistemului osteoarticular
Scop: studierea morfologiei oaselor i a funcionalitii unor articulaii pentru stabilirea diagnosticului de
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
luxaii, fractur, tumori, distrofie osoas.
Deoarece oasele sunt radiopace, nu sunt necesare materiale speciale.
Pregtirea pacientului
- se dezbrac regiunea cu precauie, dac zona este lezat;
- se ndeprteaz bijuteriile sau alte obiecte radiopace sau care sunt n cmpul de examinare (mrgele,
lnioare, ceas, telefoane dup caz);
- se ndeprteaz pansamentele, unguentele care ar putea influena imaginea radiologic;
- se calmeaz durerea prin administrarea unui analgezic dac n timpul examenului zona examinat
este mobilizat (fracturi, luxaii, inflamaii articulare acute);
- dac membrul lezat nu poate fi meninut far aele, se pot folosi aele radiotransparente;
- n cazul radiografiilor oaselor bazinului, la recomandarea medicului se face o clism evacuatoare;
- pacientul este ajutat s adopte n timpul examinrii poziia indicat de medic.
Pregtirea pacientului
- pacientul este anunat cu dou zile nainte de procedur;
- se explic pacientului n ce const examenul;
- este atenionat ca nainte cu cel puin 8 ore i n dimineaa examenului s nu mnnce, s nu fumeze
(crete secreia gastric);
- este informat c naintea examenului, 1-2 zile trebuie s consume un regim neflatulent i uor de
digerat, format din: sup, ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate;
- seara, n ajunul examenului, se face pacientului o clism evacuatoare;
- n dimineaa examenului este condus la serviciul de radiologie avnd asupra lui substana de contrast
(BaSO^;
- este atenionat ca n timpul examenului s urmeze indicaiile medicului;
- este informat c suspensia baritat are gust de cret.
Pregtirea materialelor
- materiale pentru clisma, sonda strauss;
- substan de contrast din care se pregtete suspensia (300-500 gr BaS(V1000-1500ml ap uor
nclzit sau 200 gr BaSC>4 + bolus alba 300gr/ lOOOml ap cald).
Pregtirea pacientului
- este anunat cu 2-3 zile nainte, explicndu-i importana respectrii regimului alimentar de cruare
(neexcitant, nefermentiscibil, neflatulent) format din: brnz de vaci, smntn, ou fierte, came
slab fiarta, orez fiert, pine uscat;
- cu o zi nainte se administreaz regim semilichid, consum un pahar de lichid pe or far lactate;
- n ziua examenului pacientul nu mananc, nu bea, nu fumeaz;
- n cursul dup-amiezii se face o clism evacuatoare i apoi se administreaz dou linguri de ulei de
ricin. In conformitate cu protocolul unitii se poate proceda i altfel.
Materiale necesare:
substana de contrast.
Pentru prevenirea accidentelor produse de sensibilitatea la iod, se iau msuri de prevenie pregtind anti
histaminice, HHC, glucoz pentru perfuzie, trus pentru perfuzie, seringi, ace pentru injecii i.v.
Pregtirea pacientului:
Pacientul nu necesit pregtire alimentar.
Testarea sensibilitii la iod se face prin oftalmoreacie sau prin injectare i.v. a 1 ml substan de contrast.
Dac apar semne de sensibilitate, roea, edem al feei, cefalee, dispnee, greuri, vrsturi se combat cu
perfuzii cu antihistaminice, perfuzii cu glucoza i noratrinal.
Efectuarea examenului:
- pacientul este condus la servciul de radiologie;
- daca nu sunt semne de sensibilitate, se administreaz foarte lent, n decurs de 10 minute, substan
de contrast;
- se execut radiografii. Cile intrahepatice i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute;
- dac nu se evideniaz cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3
linguri sirop de codein, 2% ntr-o singur doz.
Colecistografia cu opacifiere
Colecistografia cu opacifiere pe cale oral presupune
- pregtirea alimentar cu 2-3 zile nainte (regim uor digerabil, far celuloz i uor concentrate) iar n
preziua examenului se administreaz alimente grase (ou, smntn, unt cu pine) pentru a favoriza
golirea vezicii biliare;
- nainte de administrare se face testarea sensibilitii;
administrarea substanei de contrast se face conform indicaiilor lsnd timpul necesar ca aceasta s fie
absorbit i concentrat n colecist.
Observai
Examenul se face foarte rar fiind nlocuit cu echografie.
e) Pregtirea pacientului i participarea la examinarea radiologic a aparatului renal
Este examinarea cu ajutorul radiaiilor X are rinichilor i cilor urinare.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Scop/indicaii:
- evidenierea conturului rinichilor, cavitilor pielocaliceale, a cilor urinare, prezena calculilor
radiopaci sau radiotranspareni a tumorilor;
- stabilirea diagnosticului n malformaii congenitale, boala chistic renal.
Tipuri de examen;
- radiografia renal simpl;
- pielografie;
- urografie;
- cistografie;
- arteriografie renal;
- retropneumoperitoneu;
Componentele aparatului renal nu sunt vizibile fr substane de contrast.
Responsabiliti:
Medicul clinician
- recomand examenul i stabilete contra indicaiile;
- obine consimmntul;
Asistentul medical
- particip la pregtirea pacientului i a materialelor;
- nsoete pacientul la serviciul de radiologie i l supravegheaz dup aceea.
Pregtirea pacientului
- se anun i se explic pacientului importana examenului;
- se explic pacientului necesitatea consumrii unui regim alimentar i a unor medicamente pentru
combaterea gazelor:
- 2-3 zile se recomanda regim alimentar far fibre (fructe, legume, zarzavaturi) i neflatulent,
far ape gazoaze;
- n preziua examenului pacientul consum un regim hidric (supe, limonade, ceai, ap plat);
- n seara dinaintea examenului consum numai ceai i pine prjit;
- n dimineaa examenului nu mnnc i nu consum lichide;
- cu dou zile naintea examinarii se administreaz crbune medicinal i triferment cte 2 tb de 3 ori pe
zi;
- n seara dinaintea examenului se administreaz 2 linguri ulei de ricin (sau alt purgativ recomandat)
iar dimineaa se face clism evacuatoare;
- se recomand pacientului s-i goleasc vezica.
Materiale necesare
Aceleai ca pentru radiografia renal simpl la care se adaug:
145 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Pregtirea pacientului:
- se face la fel ca pentru radiografia renal simpl;
- pacientul este avertizat s reduc ingestia de lichide (pentru casubstanta de contrast s se
concentreze la nivelul rinichiului);
- n dimineaa examenului nu mananc, nu bea pentru a scadea volumul de urin;
- naintea efecturii injeciei cu substana de contrast se face clism evacuatorie.
Scop/indicaii:
- examinarea radiologic a ureterelor pacienilor la care urografia este contraindicat;
- suspiciune de obstrucie;
- rinichi nefunctional.
Materiale necesare:
- aceleai ca pentru urografie;
- substana de contrast: Odiston 30% sau iodura de Na 10%.
Pregtirea pacientului:
- se obine consinmantul;
- aceeai pentru radiografia renal simpl;
- nu mnnc 8 ore.
Scop/indicaii:
- indentificarea etiologici unor afeciuni;
- infecii urinare frecvente;
- incontinenta urinara;
- disurie.
Metode de examinare:
- radiografia simpl, far substan de contrast evideniaz calculii intravezicali. nu necesit pregtire;
- cistografia cu substan de contrast care se poate introduce prin sondaj sau se acumuleaz n vezic
dupa urografie (opacifiere descendent);
- pneumocistografia - vezica se umple la nceput cu aer i apoi se injecteaz substana de contrast.
Materiale necesare:
- sonda vezical sterila Foley sau Nelaton steril;
- pensa pentru clampare;
- substana de contrast: iodura de Na 10% sau Odiston 30%;
- seringa Guyon;
- mnui;
- acid baric soluii sterile;
- materialele se aleg n funcie de metod.
Pregtirea pacientului:
- se anun pacientul i se explic procedura i necesitatea examenului;
- se golete intestinul gros, se face clism (rectul plin i gazele mpiedic vizibilitatea);
- pacientul este condus la radiologie.
Arteriografia renal
Este explorarea rinichiului prin administrarea substanei de contrast prin artera renal sau femural.
Participarea asistentului medical la procedur
- pregtirea pacientului se face ca pentru celelalte examinri renale;
- radiografiile se fac la 2-3 secunde, 6 i 8 secunde de la nceperea administrrii substanei de contrast.
retroperitonal.
Participarea Ia examen
- aerul se introduce cu aparatul de pneumotorax;
- pacientul nu mnnc n dimineaa examenului;
- n seara precedent se face clisma evacuatoare;
- medicul introduce n loja renala 1000-1200 ml gaz dup care se execut radiografia;
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii:
sindroame neurologice determinate de o compresiune medular sau radicular;
tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci cnd scanner-ul i IRM sunt
neconcludente).
Contraindicaii:
alergie la substana iodat; hipertensiune intracranian.
Pregtirea pacientului
se explic pacientului procedura; se obine consimmntul informat;
se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod; se face fundul de ochi
pentru a exclude semnele de hipertensiune intracranian; se planific la radiologie;
se cere pacientului s rmn nemncat n dimineaa examinrii; se monteaz un cateter/branul pe
o ven periferic;
se injecteaz substana iodat n canalul rahidian (Omnipaque) prin puncie rahidian efectuat
lombar, direct pe masa radiologic;
- dup localizarea radioscopic a segmentului considerat suspect, se efctueaz radiografii din 2
planuri: anteroposterior i profil;
pentru efectuarea n bune condiii a mielografiei se recomand utilizarea unui aparat de
radiodiagnostic prevzut cu mas basculant telegidat, cu inagine amplificat prin amplificatorul
de luminozitate cuplat cu un monitor TV i transmis n cabina de comand bine protejat contra
radiaiilor X.
Rezultate
Mielografia pune n eviden:
forma i dimensiunile canalului spinal;
- permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole; forma,
dimensiunile i uneori, chiar natura obstacolului;
pacientul va rmne la pat pn ce iodul va trece n circulaia sistemic (5-6 ore).
10.2 Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi (scintigrafe)
Este examinarea cu radionuclizi care emit radiaii gamma, care se pot pune n eviden cantitativ i calitativ
cu ajutorul detectoarelor.
Radionuclizii prezint afinitate pentru anumite organe, pentru esuturi paciente n care se fixeaz.
Scop/indicaii:
- detectarea modificrilor structurale ale unor organe bazat pe existena unor diferene de concentraie
a materialului radioactiv n tesuturile no miale i anormale n ariile studiate;
- vizualizarea unor organe i regiuni care nu pot fi vzute radiologie;
- depistarea tulburrilor perfuziei tisulare la nivelul organelor i esuturilor;
- diferenierea tumorilor maligne de cele benigne;
- monitorizarea evoluiei tumorilor i a rspunsurilor la tratamente (iradiere, chimioterapie). Examenele
cu izotopi se fac mimai n departamentul de medicin nuclear.
Examenele se fac i ambulator.
Pacientul are nevoie de informaii OFICIAL
MONITORUL preprocedurale i de educaie
AL ROMNIEI, PARTEA postI, procedural.
Nr. 669 bis/31 .X.2013
Substanele marcate cu izotopi radioactivi se administreaz de ctre personal instruit, la serviciul de medicin
nuclear.
Se folosesc:
- substanele marcate cu izotopi recomandate pentru un anumit tip de examen;
- substane care limiteaz fixarea izotopilor n alte organe (daca este cazul);
- materiale necesare administrrii trasorilor (radionuclizilor);
- materiale de protecie specifice serviciilor de medicin nuclear.
Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului riscurile i beneficiile;
- Beneficii:
- eliminarea substanei radioactive se face relativ repede prin urin ifecale;
- technetiu, cel mai utilizat trasor, se reduce dupa 6 ore i dispare dupa 24 ore;
- metastazele sunt depistate cu 6-12 luni nainte;
- iradierea este mai mic dect n cazul examinrii radi ologi ce
- Riscuri:
- un pericol radioactiv exist dar este minim deoarece se folosesc doze foarte mici;
- uneori localizarea tumorilor este foarte dificil, apar contururi neclare deoarece esutul
normal din jur absoarbe radionuclidul;
- se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili dac:
- se poate deplasa singur sau are nevoie de fotoliu rulant;
- prezint constrngeri fizice: sonda, pungi de colectare a urinii, linie venoas, sonda
nazogastric i necesit precauii;
- este diabetic i trebuie s ia medicamente;
- necesit alte examene scintigafrice pentru a stabili ordinea executrii (scintigrafa se face
naintea altor examene radiologice cu substane pe baza de iod);
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- se indeparteaz obiectele metalice, bijuteriile din cmpul de examinare;
- la femeile de vrst fertil se face examenul ginecologic;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Scintigrafia de perfuzie
injectarea se face n timpul efortului a unui radiotrasor (technetiu 99 ml, taliu 201);
nregistrarea se face cteva minute mai trziu;
studiaz funcia de pomp cardiac i modificarea peretelui miocardic.
Scintigrama infractului miocardic
- se realizeaz cu technetiu 99 m;
- localizeaz leziunea, dimensiunea i extinderea la 24-96 ore de la debut;
- pentru a facilita excreia biliar a radiotrasorului se administreaz lapte dup injecia cu technetiu
(izonitril).
Pregtirea pacientului
- nu mnnc cel puin 4 ore;
- nu fumeaz cel puin 4-6 ore;
- se ntrerupe medicaia (cu acordul medicului) cel puin cu 24 ore nainte;
- este informat c testul dureaza n medie30 minute;
- trebuie s consume multe lichide pentru a favoriza eliminarea trasorului.
Scintigrafia cu galiu
Studiaz existenta unor boli inflamatorii (pneumonie, pielonefrit, TBC, tumori beningne/maligne):
- se face clisma evacuatorie;
- se injecteaz galiu;
- dupa 4-6 ore se scaneaz ntreg corpul fiind aezat alternativ n decubit dorsal, ventral i lateral;
- se face reexaminare dupa 24,48 i 72 de ore.
Testul dureaz 30-60 minute.
Scintigrafia hepatobiliar
Folosete ca radiotrasor technetiu 99m administrat i.v.
Apreciaz funciile ficatului i vezicii biliare, permite vizualizarea vezicii biliare, identific disfuncia
sfmcterului Oddi.
Pentru stimularea contraciei ampulei Vater se administreaz i.v. morfin sulfat care reproduce
simptomatologia tipic colicii biliare.
Ritmul obinerii imaginilor depinde de prezenta sau absena vizualizrii vezicii biliare, duetului biliar
comun sau duodenului.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Scintigrafia hepatosplenic
D relaii cu privire la poziie, form i dimensiunile normale.
Poate detecta tumori metastaze hepatice i splenice, traumatisme hepatice sau splenice, ciroza hepatic.
Procedura const n administrarea i.v. a unui radiotrasor (albumina coloidal marcat cu sulfur de
tehnetiu). Cea mai mare parte de radio nuclid se concentreaz n ficat.
Nu necesit pregtire preprocedural i ngrijire dup examen.
Scintigrafia cu octreotid
Se realizeaz pentru identificarea i localizarea tumorilor/metastazelor neuroendocrine, monitorizarea
tumorilor neuroendocrine.
Folosete octreotrid (un analog de somatostatina, marcat cu I 123 sau Iridiu111).
Medicul stabilete dac e cazul s se ntrerup tratamentul cu cel puin 2 sptmni naintea examinrii.
Scintigrafia osoas
evideniaz prezena neoplasmelor sau metastazelor osoase, fracturilor, bolii artrozice, poliartritei
reumatoide, osteomotlitei, necrozei osoase, bolii Paget. Permite diagnosticarea i evaluarea extensiei
fracturilor, neoplasmelor i metastazelor osoase;
se folosete technetium 99, care se administreaz i.v. cu 1-3 ore nainte de nregistrare;
- pacientul va fi culcat n decubit dorsal i scanat;
se sftuiete pacientul ca ntre injectare i examinare s bea cel puin 2 litri de ap pentru eliminarea
trasorului
scanarea dureaz 30-60 minute.
Scintigrafia paratiroidian
Evideniaz adenoame, cancere, hiperplagia de paratiroid.
Folosete 2 metode scintigrafice administrate cu technetium 99m i iod 131 i cea dea doua numai cu
technetium.
nregistrarea imaginilor se face dup 15 minute i respectiv 3 ore de la injectare.
Nu se administreaz substante de contrast care coin iod pentru c modific rezultatele.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie/ventilatie
Se obine consimmntul scris al pacientului.
n scintigrafia de perfuzie se administreaz i.v. albumina, marcat cu radiotrasor.Pacientul este aezat pe
rand n decuibt dorsal, lateral i ventral timp n care detectorul de raze nregistreaz pe filme radiologice.
Scintigrafia de venti!aie_foloseste Xenon 133 sau Kripton 8lm care se inhaleaz.
Se ndeprteaz toate bijuteriile sau obiectele metalice din jurul toracelui.
Scintigrafia renal
Evalueaz structura i funcia renal, detecteaz malformaii congenitale, tulburri de circulaie renal,
tumori renale.
Tipuri de scintigrafii renale:
- scintigrafia de perfuzie;
- scintigrafia structural;
- renogram (studiaz captarea i excreia unor substane cu care apreciaz rspunsul tensiunii arteriale
la tratament);
Radiotrasorul se injecteaz i.v.
153 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Scintigrafia tiroidian
Evideniaz: adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper i hipo tiroidia.
Se folosete Technetium 99m.
La pacienii cunoscui cu cancer de tiroid la care s-a aplicat tratament, examenul se face anual cu iod 123
pentru a identifica eventualele metastaze.
Cu cteva sptmni nainte pacientul nu face explorri cu substane iodate, nu consum alimente care
conin iod.
Cu avizul medicului pacientul ntrerupe unele tratamente cu antitusive, polivitamine, antitiroidiene care pot
influena funcia tiroidian.
Scintigrafia mamar
Se folosete atunci cnd mamografia nu este concludent i pentru stadializarea cancerului. Radiotrasorul
(technetiu 99m) are afinitate pentru ganglionii axilari, metastazali.
- injectarea substanei se face n snul controlateral snului suspect;
- nregistrarea se face dup 10 minute de la injectare;
- nu se efectueaz procedura naintea menstrelor deoarece se produce o hiperplazie benign i crete
captarea;
- pentru a facilita excreia urinar este necesar creterea consumului de lichide
Scop/indicaii:
- vizualizarea n timp real a organelor abdominale (aorta abdominal, ficat, vezic i canalele biliare,
pancreasul, rinichi, ureterele, vezica urinar);
- evaluarea motilitii unor organe, a formei, dimensiunilor, poziiei;
- evaluarea unor structuri slab vizualizate radiologie sau inaccesibile;
- stabilirea diagnosticului de sarcin, urmrirea ritmului de cretere a sarcinii, sarcini multiple,
malformaii fetale.
Materiale necesare:
- gel pentru realizarea contactului cu tegumentul;
- prosop textil sau de hrtie pentru ndeprtarea gelului.
Pregtirea pacientului:
- se prezint pacientului avantajele i dezavantajele.
Avantaje:
- nu prezint risc de radiaii;
- pregtirea este minim;
- nu necesit substane de contrast;
- nu influeneaz ftul, se poate repeta fr risc;
- nu necesit spitalizare, se poate efectua ambulatoriu.
Dezavantaje:
nu pot fi examinate structurile pline cu aer (plmn, intestin); la
pacienii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, se explic tehnica procedurii,
modul de colaborare; se culeg informaii despre eventualele alergii la latex;
se iau msuri pentru ndeprtarea gazelor dac se nterpune n fa fluxului undelor; se
inspecteaz zona pentru a nu exista leziuni (gelul se aplic pe pielea integr) se iau msuri
pentru asigurarea imobilitii copiilor; unele examene necesit post alimentar i ntreruperea
fumatului; examenele radioscopice cu bariu se fac naintea ecografiei.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Participarea asistentului medical la procedur
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- se aeaz n poziie adecvat examenului;
- se asigur contactul permanent ntre transductor i tegument.
Ecografa transesofagian
Examen endoscopic i ultrasonor pentru vizualizarea cordului din poziia retrocardiac eliminnd
interferenele cu alte structuri: esut subcutanat, oasele toracelui, plmni.
Ecografa transesofagiana poate vizualiza: infarctul miocardic, cardomiopatia, defecte septale. Echografia
transtoracic
Permite vizualizarea i aprecierea funciilor cordului.
Participarea asistentului medical la procedur
- pacientul este aezat n decubit dorsal;
- se aplic pe torace un gel care s faciliteze transmiterea ultrasunetelor;
- se examineaz cordul;
- se ndeprteaz gelul.
Nu necesit ngrijire dup procedur.
Echografia abdominal
Permite vizualizarea aortei abdominale ficatul, vezicii i cilor biliare, pancreasului, rinichilor, ureterelor i
vezicii urinare.
Nu necesit substan de contrast, procedura este util pentru femeile gravide, pacieni alergici sau cu
insuficien renal.
Pacientul nu mnnc naintea testului.
Poziia pacientului este n funcie de organul vizat, de obicei decubit dorsal.
Prezena gazelor i braiului n abdomen distorsioneaza imaginea.
Echografia pelvin
D relaii asupra prezenei i evoluiei sarcinii i asupra patologiei aparatului genital la femei.
Se poate realiza pe dou ci: abdominal; vaginal.
Echografia n obstetric
D relaii asupra existenei sarcinii, locului de nidaii (cavitatea uterin sau n afara acesteia), inseiii
placentare (placenta praevia, sarcina unic sau multipl, prezentaie, vrsta sarcinii, asupra dezvoltrii n
raport cu vrsta sarcinii, fei macrozomi sau retard de cretere intrauterin). Testul este inofensiv pentru ft.
n primul trimestru, echografia se realizeaz pe cale transvaginal, n trimestrul 2 i 3 se prefer calea
abdominal.
Pacienta se aeaz n decubit dorsal.
Calea abdominal necesit uneori vezic plin pentru a se putea diferenia de sacul gestionai. Dac vezica
este goal cu o or naintea examenului se ofer pacientei 3 pahare mari de apa i este rugata sa nu
mictioneze pn la terminarea examenului.
n trimestru 2 i 3 de sarcin prezena scheletului fetal permite biometria i depistarea unor eventuale
anomalii.
Efectuarea examenului presupune aplicarea gelului pe zona abdominal.
Calea vaginal nu necesit pregtire, vezica poate fi goal.
Sonda vaginal este prevzut cu un capion care conine un gel apos, far s se ntrepun aer ntre
extremitatea sondei i capion.
Metoda se prefera n cazul persoanelor obeze, cu multiple cicatrici abdominale.
Echografia scrotal
Poate vizualiza tumori testiculare beninge sau maligne, orhita, hidrocelul, varicocelul, epididimul, hernia
scrotala, criptorhidia, infarctul testicular, torsiunea testiculara.
Se poate folosi pentru ghidarea acului de biopsie n cazul unei suspiciuni de cancer de testicul. Testul este
netraumatizant, nu necesit pregtire special, se poate face n orice moment al zilei, dureaz aproximativ
20 minute.
Echografia ochiului
Permite examinarea prilor exterioare atunci cnd mediile transparente sunt opace i este util n urmrirea
dezlipirii de retin.
Echografia mamar - examen iar risc permite studierea structurilor snului, deceleaz formaiuni
tumorale cu diametrul mai mare de 1 cm.
Face diferenierea ntre formaiuni chistice i tumorale (tumori solide sau lichide), ofer criterii semiologice
pentru malignitate sau benignitate, permite ghidarea punciei citologice.
Responsabiliti:
Medicul:
- stabilete indicaiile;
- identific eventuale contraindicaii;
- explic pacientului derularea examinrii;
- obine consimmntul informat;
- efectueaz examinarea.
Asistentul medical:
- pregtete materialele pentru examen;
- particip la pregtirea pacientului;
- nsoete pacientul la laboratorul de endoscopie;
- asigur poziia pacientului n timpul examenului;
- supravegheaz starea pacientului i informeaz medicul cu privire la modificrile observate;
- preia produsele recoltate (dac este cazul) le eticheteaz i le nainteaz laboratorului;
- ngrjieste i supravegheaz pacientul dup examen.
Observaii
n funcie de organizarea serviciului unele sarcini sunt ndeplinite de asistentul din secia cu paturi, altele de
cel care lucreaz la laboratorul de endoscopie.
157 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Scop/indicaii:
- stabilirea diagnosticului n tumori benigne sau maligne, hernia heatal, esofagita, gastrit, duodenit,
varice esofagiene;
- diagnosticarea infeciei cu helicobacter pylori;
- biopsia formaiunilor suspecte;
- evaluarea dua digestia de substane corozive;
- identificarea surseri de sngerare;
- intervenia chirurgical cu ajutorul laserului.
Materiale necesare
- fibroscop lung flexibil prevzut cu 3 canale (un canal pentru vizualizare, unul pentru insuflare de aer,
i aspirare de lichid, i al treilea pentru introducerea diverselor anexe sau instrumente);
- anexele fibroscopului;
- recipiente pentru recoltri;
- flacoane cu soluie conservant daca se face biopsie;
- medicamente pentru anestezie i pentru combaterea accidentelor conform recomadrii medicului:
xilocaina spray, stomacaina spray, novocaina 1%, xilina pentru badijonare local;
- material de protecie: mti, ochelari, orturi impermeabile;
- comprese sterile;
- mnui sterile;
- tvi renal.
Pregtirea pacientului
- ncepe din momentul anunrii necesittii examenului;
- se ncurajeaz pacientul, se lmuresc unele temeri;
- se explic modul de derulare a procedurii i de cooperare;
- dac se recolteaz pentru biopsie este necesar un bilan al hemostazei;
- medicul trebuie s se asigure ca pacientul nu ia anticoagulante sau antiagregante;
- se obine consimmntul;
- pacientul este anunat c n seara dinainte i n dimineaa examenului s nu mnnce;
- dac funcia evacuatorie a stomacaului este ncetinit, n seara premergtoare examenului se face o
spltura gastric;
- se administreaz medicaie preprocedural la pacientul axios (seara i dimineaa) conform indicaiei
medicului.
Scop/indicaii:
- stabilirea diagnosticului n suspiciune de cancer de colon, polipi colonici, hemoroizi;
- boli intestinale inflamatorii;
- rectoragii;
- excizia polipilor colonici;
- obinerea biopsiilor tisulare.
Materiale necesare:
- materiale de protecie: aleza, muama, mnui de unic folosin:
- materiale pentru colonoscopie:
- colonoscopul cu anexe n funcie de scopul examenului;
- pensa pentru biopsie;
- eprubete, recipiente cu soluii conservatoare pentru materialul recoltat;
- materiale pentru anestezie sau medicamente pentru reducerea sensibilitii i anxietii;
- vaselin steril pentru lubrifiere;
- materiale pentru asepsie i antisepsie:
- soluii dezinfectate cerute de medic;
- cmpuri sterile prevzute cu deschidere central;
- comprese sterile.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului necesitatea examenului i modul de colaborare;
- este informat asupra senzaiilor neplcute (durere, presiune) pe care le poate avea la introducerea i
naintea colonoscopului;
- dac examenul este nsoit de intervenie chirurgical (biopsie, rezecie de polipi) se face un bilan al
hemostazei;
- rezultatul examenului depinde n mare msur de pregtirea/curirea colonului care se realizeaz
prin:
- regim alimentar far reziduri 3 zile nainte de examen: se evit legumele (conin fibre i cresc
deeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brnza fermentat, sosurile;
- regim alimentar recomandat: produse lactate, carne alb (pete, pasre far sos,
finoase, pine veche, biscuii, produse dulci i produse grase);
- se administreaz purgativ - FORTRANS - care se prezint sub form de pudr
solubil (4 plicuri care se dizolv 111 4 litri de ap). Soluia este ingerat n priza
unic, 4 litri cu o seara nainte n 4 ore, sau fracionat 2 litri seara i 2 litri dimineaa.
Se recomand ca ultimul pahar s fie but cu 3-4 ore nainte de examen.
- Pacientul este atenionat c soluia are un gust foarte dulce, poate produce greuri i vrsturi.
- cu o sear nainte pacientul poate poate servi o mas foarte uoar - s nu mnnce cel puin 4 ore
nainte de examinare;
- este atenionat s nu ia fier sau crbune timp de 8 zile nainte de examinare;
- dup ce pacientul este informat asupra riscurilor se obine acordul scris;
- dac examinarea este asociat cu intervenia chirurgical se consult un anestezist, se
monteaz o linie venoas;
- se ndeprteaz proteza dentar dac se face anestezie general;
- examinarea nu se face, nefiind concludent, dac pacientul a fcut un examen cu sulfat de
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Materiale necesare
- rectosigmoidoscopul;
- vaselin steril;
- tampoane de vat;
- mnui sterile;
- cmp steril cu orificiu central;
- soluie saturat de MgSO,*;
- mediu de cultur pentru examene bacteriologice;
- pens pentru biopsie;
- pens anatomic;
- flacon cu formol pentru fragmentul de biopsie.
Pregtirea pacientului
- pacientul consum un regim alimentar far reziduri: se evit legumele (conin fibre i cresc deeurile
fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brnza fermentat, sosuri;
- se face clisma evacuatorie nalt;
- cu 2-3 ore naintea examenului se face o nou clism nalt sau prin sifonaj pentru a
ndeprta complet resturile de materii fecale i exdatele patologice;
Scop/indicaii:
- vizualizarea direct a pleurei parietale i viscerale, plmnilor i mediastinului;
- drenarea revrsatelor pleurale, obinerea de fragmente tisulare;
- diagnosticarea neoplasmului pulmonar/pleural, metastazelor pulmonare, infeciilor pleuro-
pulmonare.
Materiale necesare:
- pleuroscop (toracoscop);
- aparat pentru introducerea aerului;
- cmpuri sterile, comprese sterile;
- mnui sterile;
- ace i seringi pentru anestezie,
MONITORUL soluie
OFICIAL AL anestezic;
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- material de dezinfecie: soluie dezinfectant, tampoane;
- trus antioc (pentru prevenirea accidentelor);
- flacoane eprubete pentru produse recoltate (biopsie, lichid).
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului derularea procedurii pentru reducerea temerior legate de examenare;
- pacientul va fi sedat n preziua i ziua examinrii;
- se explic necesitatea i modul de colaborare;
- se obine consimmntul;
- pacientul este informat c se vor parcurge 2 etape: constituirea pneumotoraxului i examinarea
propiuzis;
- nu mnnc cel puin 8 ore nainte;
- cu o or nainte de institurea pneumotoraxului la indicaia medicului i n funcie de starea
pacientului se administreaz un tranchilizant (meprobamat, medazepam, diazepam).
Scop/indicaii:
- inspectarea i biopsierea prostatei;
- colectarea problelor de urin direct din ureter;
- identificarea sursei de hematurie;
- plasarea cateterelor ureterale n pielografia retrograd;
- realizarea unor intervenii chirurgicale (rezecia unor tumori, rezecia prostatei hipertrofiate).
Materiale necesare:
- cistoscopul cu anexe n funcie de scop i indicaie;
- cmpuri sterile, mnui sterile, halat, masc;
- sering Guyon cu oliv, steril;
- soluie pentru anestezie - novocain 0.5% 40-50 ml;
- sering de 20 ml steril;
- pense sterile;
- dou sonde uretrale radiopace lungi de 60-70 cm;
- sonde uretrovezicale sterile;
- soluii dezinfectante;
- eprubete pentru colectarea urinei;
- dou tavie renale.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului necesitatea examinrii;
- se obine consimmntul;
- n unele cazuri medicul recomand antibiotice cu o zi nainte i 3 zile dup procedur;
- cu 30 minute nainte se administreaz un sedativ pentru reducerea anxietii
- dac se face anestezie general, nu bea, nu mnnc 12 ore;
- este anunat s nu mnnce/bea 500 ml nainte de examen pentru a asigura fluxul urinar;
- este invitat s i goleasc vezica;
- este aezat pe mas n poziie ginecologic;
- se efectueaz toaleta organelor genitale i perineului cu ap i spun;
- daca medicul recomand se face clism evacuatoare;
- este atenionat c la trecerea cistoscopului are senzaia de miciune.
Scop/indicaii:
- efectuarea unor proceduri chirurgicale: eliminare de menise sau pinteni osoi, reparare de ligamente,
biopsie;
- stabilirea diagnosticului n poliartrita reumatoid boal artrozic, afeciuni ale meniscului, chisturi,
sinovit.
Materiale necesare:
- artroscop cu anexe;
- material pentru anestezie local;
- trust chirurgical;
- manual pentru sutur;
- material pentru dezinfecie;
- cmp steril cu deschidere central;
- mnui sterile;
- tav sau msu pentru materiale.
Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului necesitatea procedurii;
- se obine consimmntul;
- se anun pacientul s nu mnnce noaptea dinaintea examinrii;
- se informeaz pacientul c procedura dureaz 15-30 minute;
- se explic pacientului c se va face anestezie, disconfortul fiind minim;
- se alege poziia n funcie de articulaia la care se intervine (cea mai afectat articulaie este cea a
genunchiului).
Scop/indicaii:
- examinarea direct a suprafeei ficatului, splinei, colecistului, cilor biliare extrahepatice, tubului
digestiv, organelor genitale i pereilor abdominali;
- efectuarea unor intervenii cu minim disconfort post operator.
Materiale necesare:
- cmpuri i mnui sterile;
- medicamente sedative: fenobarbital, meprobamat , atropin; seringi, ace pentru administrare;
- materiale de dezinfecie: tinctur de iod i tampoane;
- bisturiu, pense hemostatice;
- laparoscop;
- antibiotice, ser fiziologic;
- tavi renal;
- aparat pentru pneumoperitoneu;
- materiale pentru anestezic.
Pregtirea pacientului
- se anun pacientul, se explic modul de desfasurare a examenului;
- pacientul este sftuit ca n ziua dinaintea examenului s consume regim hidric;
- seara i dimineaa se face ciisma evacuatorie;
- cu 30 minute nainte de examen se administreaz fenobarbital o fiol sau 400mg meprobamat si
0.5mg atropin;MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se ndeprteaz pilozitatea abdominal;
- se transport pacientul n sala de examen.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii
- n caz de simptome pulmonare persistente (tuse, expectoreie);
169 - hemoptizie; MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
- bilanul preoperator;
- localizarea exact a punctului pentru toracocentez n caz de pleurezie nchis;
- viraj tuberculinic la reacia Mantoux.
Contraindicaii
-gravide.
Principii tehnice
Pentru a reda transparena structurilor pulmonare i bronice, clieele radiografice vor fi efectuate cu raze X
(Roentgen) de intensitate mic.
Radiografia pulmonar se face din dou incidene: din fa, n timpul inspiraiei i apoi din profil n condiii
de obscuritate.
Pregtirea pacientului:
- se dezbrac n regiunea superioar a corpului;
- se ndeprteaz obiectele metalice de la gt care pot da false imagini;
- se explic n mare n ce const procedura, pentru a obine colaborarea pacientului;
- se cere pacientului s execute comenzile medicului radiolog atunci cnd i se cere (s inspire profund,
s rmn n apnee, s-i schimbe poziia).
Interpretarea rezultatelor
Rezultate normale
Interpretarea clieului este fcut de medic la negatoscop (un panou iluminat electric).
Pe negatoscop, structurile mai puin dense apar colorate n negru, iar structurile dense (oasele) apar n alb.
Se apreciaz: conformaia toracelui, nclinaia i spaiile intercostale, silueta mediastinal, transparena
pulmonar.
Rezultate patologice:
- opaciti (infiltrate) n mas - n pneumopatii virale, TBC pulmonar;
- opaciti segmentare n pneumonie, atelectazie;
- epanamente (lichide) pleurale - n pleurezii purulente, serofibrinoase, hemotorax;
- transparene difuze - n emfizemul pulmonar;
- transparene localizate - n caverne tuberculoase drenate, n pneumotorax.
Indicaii i contraindicaii:
Indicaii
- hemoptizie;
- expectoraie prelungit sau sanguinolent;
- corpi strini intrabronici;
- tumori mediastinale.
Contraindicaii:
- alergie la anestezicele locale;
- tratamente anticoagulante n curs.
Incidente i accidente:
- accidente alergice la anestezicele locale;
- agitaia pacientului i ntreruperea examenului prin intoleran la bronhoscop.
Principii generale:
- se utilizeaz bronhoscoape flexibile, de calibru mic, bine tolerate de pacient, care permit o explorare
profund;
- examinarea se face ntr-o camer special dup ce pacientului i s-a efectuat enestezia local.
Pregtirea materialelor
Se vor pregti materialele respectnd regulile de asepsie:
- bronhoscopul cu anexele sale (pense pentru prelevri de esut, pentru ndeprtarea corpilor strini)
170 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
sterile;
- recipiente sterile etichetate cu numele pacientului pentru prelevri de secreii bronice;
- un vaporizor cu xilin pentru anestezia faringolaringian;
- medicamente pentru intervenie rapid n caz de oc;
- seringi i ace de unic folosin.
Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului scopul i derularea procedurii;
- se obine consimmntul informat.
Incidente i accidente
- pneumotorax;
- oc pleural.
Pregtirea materialelor
- ac Kuss, lung de 6-8 cm prevzut cu mandren, sau un ac obinuit de aceeai lungime i cu
diametrul de - 1 cm;
- materiale i soluii dezinfectante;
- recipiente pentru colectarea lichidului pleural (gradat) i pentru prelevri de laborator;
- materiale pentru Reacia Rivalta n vederea cercetrii naturii lichidului (exudat sau transudat);
- mnui de unic folosin;
- masc;
- sering de capacitate mare, etan pentru aspirarea lichidului pleural;
- seringi de unic folosin i fiole cu xilin pentru infiltraii locale (anestezie local).
Pregtirea pacientului:
- se explic n ce const procedura i se obine consimmntul informat;
- seadministreaz premedicaia (Diazepan i atropina) pentru a diminua anxietatea;
- se aeaz pacientul n decubit lateral pe partea indemn (sntoas) cu braul ridicat
deasupra capului pentru ndeprtarea coastelor i mrirea spaiilor intercostale sau n poziie
eznd, pe marginea patului sau pe un scaun, cu braele sprijinite pe sptarul acestuia (pe care se
aeaz o pern, un material protector).
- se adapteaz seringa la ac i se aspir primii mi li litri de lichid ce vor fi repartizai n mai multe
eprubete pentru examene biochimice, citobacteriologice i pentru reacia Rivalta;
- se evacueaz restul de lichid (nu mai mult de 11 chiar n caz de pleurezie mare);
- se extrage acul i se panseaz steril locul punciei;
- se supravegheaz aspectul pacientului, frecvena respiratorie i pulsul.
Interpretarea rezultatelor:
- lichid seros sau serofibrinos, poate fi exudat sau transudat, natura sa determinndu-se prin reacia
Rivalta;
- exudat hemoragie - se ntlnete n pleurezia TBC sau neoplazic;
- exudat purulent - n pleurezii metapneumonice bac ilare;
- lichid putrid, brun sau brun-cenuiu - n supuraiile pulmonare.
Indicaii:
- supravegherea validitii vaccinrii antituberculoase prin BCG;
- depistarea cazurilor de tuberculoz.
Principii tehnice:
Tuberculin este un filtrat obinut din cultura de bacili Koch. Orice alergie la tuberculin arat, de fapt, un
contact prealabil al pacientului cu bacilul Koch (primo-infecia bacilar) sau cu bacilul Calmette - Guerin
(vaccinarea BCG).
Pentru a releva aceast alergie este suficient s punem n contact organismul pacientului cu o mic
cantitate de tuberculin.
Acest lucru se realizeaz prin II.D.R. la tuberculin sau Reacia Mantoux.
Doza de tuberculin administrat este de 10-50 uniti.
Pregtirea pacientului:
- se explic n termeni accesibili procedura i se obine consimmntul informat;
- se descoper membrul superior stng sau numai antebraul.
Efectuarea proedeurii:
- se alege zona pentru injecie;
- se dezinfecteaz pielea;
- se injecteaz strict i.d. 0,1 ml tuberculin pn se formeaz o papul cu diametrul de 5-6 mm; nu se
tamponeaz, nu se freac locul inoculrii;
- se educ pacientul s nu se scarpine, s nu se spele pentru a nu influena reacia local;
- se citete, prin msurare, reacia local. Ia 72 de ore dup inoculare.
Interpretarea rezultatelor :
Reacia negativ - dac la locul inoculrii nu apare nici un halou, culoarea i aspectul pielii fiind
nemodificate; aceast reacie negativ nseamn c pacientul n-a avut nici un contact cu bacilul koch sau cu
bacili de tip Calmette - Guerin.
Reacie pozitiv - se produce aa-zisul viraj tuberculinic, cnd la locul inoculrii diametrul induraiei
depete 5-6mm. n acest caz se recomand radiografie pulmonar pentru decelarea eventualelor leziuni
produse de infecia bacilar. Pacientul este luat n evidena TBC i se aplic msuri de izolare i de
prevenire a rspndirii infeciei la cei din jur.
173 MONITORUL
12.5 Participarea asistentului OFICIAL
medical la AL ROMNIEI,
efectuarea PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
spirometriei
Spirometria este o metod neinvaziv i foarte precis de apreciere a funciei pulmonare.
Acest test simplu msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira sau expira ntr-o unitate de
timp.
Indicaii :
- diagnosticarea afeciunilor cronice ale bronhiilor i ale plmnului: astm, bpoc, pneumopatie
interstiial, emfizem;
- evaluarea gravitii i evoluiei acestor boli.
Pregtirea materialelor:
- spirometre de dimensiuni i capaciti mari disponibile n laboratoarele de explorri funcionale i
respiratorii;
- spirometre mici, portabile de obicei, calibrate prin sisteme electronice;
- piese bucale de unic folosin;
- spirometrul este racordat la un computer ce nregistreaz rezultatele i le reprezint grafic
(spirograma) i numeric;
- spirometria se efectueaz numai la cabinete medicale i n servicii de explorri funcionale, iar
tehnica este complet diferit de cea folosit pentru msurarea debitului expirator de vrf (pefr).
Pregtirea pacientului:
- Psihic
- explicarea testului i demonstrarea procedurii corecte;
- obinerea consimmntului informat.
- Fizic
- s nu fumeze i s nu consume buturi alcoolice cu cel puin 4 ore nainte de testare;
- s nu fac efort fizic important cu cel puin 30 de minute nainte de testare;
- s evite s mnnce copios i s bea buturi acidulate cu cel puin 2 ore nainte de testare;
- s nu poarte haine care mpiedic expansiunea toracelui/abdomenului.
Efectuarea procedurii
- se ntreab pacientul despre simptome curente, medicaie inhalatorie administrat recent, dac este
fumtor;
- se cere s-i goleasc vezica urinar;
- se msoar greutatea i nlimea pacientului (far nclminte, cu picioarele apropiate, capul drept);
- se recomand poziia eznd, ca poziie de siguran;
- se ataeaz clipul nazal pentru pensarea nrilor;
- se cere pacientului s efectueze o inspiraie maximal rapid i complet;
- se introduce piesa bucal n gur, avnd grij ca buzele s fie lipite n jurul tubului, iar pauza s
dureze maxim 1 -2 secunde;
- pacientul sufl cu putere prin tub, expirnd tot aerul din plmni; durata minim a expiraiei forate
trebuie s fie de 6 secunde;
- se va ncuraja permanent pacientul s nspire i s expire puternic i prelungit; n tot acest timp
pacientul va respira numai pe gur;
- de obicei sunt necesare minim 3 msurtori corect executate, timpul necesar pentru Spirometrie
variind ntre 5 minute i 30-45 minute;
- testarea se poate ncheia prematur dac pacientul nu mai poate continua.
Scop
Prevenirea pneumoniei determinat de stagnarea secreiilor n cile aeriene la pacienii imobilizai, la
care reflexul de tuse este diminuat sau abolit sau care nu pot s tueasc.
Pregtirea materialelor
- surs de oxigen portabil sau pe perete;
- balon Ruben cu masc detaabil;
- aspirator de perete sau portabil;
- sonde de aspirare de diferite mrimi;
- mnui sterile i nesterile, masc facial;
- sering pentru umflarea balonaului;
- soluie cu ser fiziologic, flacon cu ap steril;
- comprese sterile;
- sering de 10 ml;
- recipient de colectare.
Linii directoare
- se verific semnele vitale ale pacientului (P., R., T.A.), zgomotele respiratorii (comaj, tiraj, respiraie
stertoroas) i starea general pentru a putea face comparaie cu starea sa dup aspirare;
- se verific, la indicaia medicului, concentraia gazelor sanguine prin recoltarea de snge arterial;
- se verific capacitatea pacientului de a respira profund i de a tui, deoarece aceste manevre ajut la
mobilizarea secreiilor spre partea superioar a arborelui traheobronic, facilitnd aspirarea lor;
- n cazul n care se efectueaz aspiraie nasotraheal, se va face un istoric al pacientului n ceea ce
privete deviaia de sept, polipii nazali, epistaxisul, traumele nazale, etc.;
- diametrul sondelor se aspiraie trebuie s fie mai mic de jumtate din diametrul traheostomei sau
sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n timpul aspirrii;
- aspiraia trebuie efectuat regulat, din 3 n 3 ore sau mai des dac pacientul este foarte ncrcat.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii
- pneumotoraxul spontan n care decolarea pleural este prima indicaie de montare a unui dren pleural
pentru aspirarea aerului coninut ntre cele 2 foie pleurale;
- externe - efracia prin arm alb sau alt obiect contondent;
- neparea accidental a sacului pleural n timpul cateterizrii venei subclaviculare;
- interne: - tumor canceroas a plmnului sau pleurei;
- fibroz pulmonar, care provoac o fistul pleuro-pulmonar;
- tuberculoza pulmonar.
Contraindicaii
- tulburri de coagulare.
Pregtirea materialelor
Punerea unui drenaj pleural se practic n urgen, ceea ce necesit stocarea materialelor necesare ntr-un
singur loc, accesibil i cunoscut de ntreaga echip medical.
Pregtirea pacientului
- informarea pacientului despre beneficiile imediate ale drenajului;
- explicarea derulrii procedurii;
- obinerea consimmntului informat;
- crearea unui climat de ncredere i de linite;
- practicarea unei anestezii de suprafa cu XA - 1 h nainte prin utilizarea unei creme anesteziante.
Pregtirea pacientului:
- se ajut pacientul s se aeze astfel nct zona n care se va monta drenul s fie degajat:
- n decubit dorsal, capul uor ridicat, antebraul departea drenajului plasat sub cap;
- poziie eznd pe marginea patului, gambele atrnate, spatele ncovoiat, antebraele sprijinite
n fa pe o mas;
- decubit lateral, braul ridicat, capul pe pern;
Realizarea cmpului aseptic
- se repereaz zona aleas de medic pentru drenaj;
- se depileaz larg zona toracic dac este necesar;
- se spal, se decontamineaz locul punciei cu betadin.
Pregtirea mediului:
- se aeaz o mas adaptabil la suprafaa patului pe care se aeaz materialul steril;
- se pregtete cruciorul cu materiale de urgen;
- toate persoanele prezente trebuie s poarte masc i calot;
- se face splarea chirurgical a minilor;
- se ajut medicul s mbrace halatul steril i mnuile sterile.
Punerea drenului:
- pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil;
- asistenta ofer medicului compresa steril mbibat n soluia antiseptic pentru efectuarea asepsiei
terminale n zona de drenaj;
- se aeaz cmpul steril pentru masa adaptabil la suprafaa patului;
- asistenta ofer medicului seringa cu xilin pentru a face anestezia local subcutanat i apoi n
planurile profunde intramusculare;
- pentru reperarea corect a zonei de drenaj, medicul preleveaz lichid pleural sau aer cu acul
intramuscular;
- se practic o incizie n piele de 2 cm cu bisturiul i se introduce drenul pleural; medicul adapteaz
177 MONITORUL
sistemul de aspiraie OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
la dren;
- asistenta pune n funciune sistemul, deschiznd robinetul aspiraiei de perete;
- medicul fixeaz drenul la piele, formnd o burs n jurul drenului pentru a permite nchiderea pielii
dup retragerea drenului, cteva zile mai trziu;
- medicul realizeaz pansamentul steril n jurul drenului;
- se adun materialele folosite i se pun n containere speciale;
- n tot timpul punerii drenului, asistenta supravegheaz faciesul pacientului, frecvena respiratorie,
saturaia n oxigen, frecvena cardiac, durerea, percepia.
Indicaii:
- hipoxemie;
- hipoxii respiratorii i circulatorii;
- anemii;
- complicaii postoperatorii;
- infecii severe, etc.
Manifestri de dependen legate de oxigenarea insuficient:
- fatigabilitate, agitaie;
- respiraie superficial (frecven crescut);
- ortopnee;
- micri ale aripilor nasului;
- cianoza pielii, buzelor i unghiilor;
- cefalee, ameeli, somnolen;
- confuzie, agresivitate.
Materiale necesare:
- sursa de oxigen: priza de perete, dispozitivul portabil, butelia de oxigen concentrat sau unitatea
cu oxigen lichid;
- barbotorul sau umidificatorul - pentru umidificarea o2;
- debitmetru - un indicator folosit pentru a regla cantitatea de oxigen furnizat pacientului i care
este ataat sursei de oxigen;
- canula nazal - care se introduce n nrile pacientului;
- sonda endo-nazal - care se introduce pe una din foselenazale pe odistan egal cu
distana de la aripa nasului pn la tragus;
- ochelari de oxigen, cort de oxigen (mai rar);
- masca buco - nazal cu sau far reinhalarea aerului expirat,utilizat pentru pacienii care
au nevoie de terapie cu oxigen pe termen mai lung.
Pregtirea pacientului:
- psihic - se face la cei contieni, i const n informare, explicare, obinerea consimmntului;
- fizic :
- se face dezobstrucia cilor respiratorii superioare;
- se instruiete pacientul s rmn la pat n timpul administrrii i s evite
manipularea unor obiecte gen brichet, pentru c oxigenul este un gaz combustibil care
ntreine arderea;
- se msoar pe obraz distana de la nar la tragus;
- se introduce sonda nazal steril pe distana msurat i se fixeaz cu romplast pe
obraz;
- se aplic masca pe gur i pe nas i se fixeaz cu banda elastic reglabil;
- se regleaz presiunea i debitul de administrare la 4-61/min. sau n funcie de
recomandarea medicului;
180 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Evaluarea rezultatelor:
Se face n raport cu urmtorii parametri: coloraia pielii i a
mucoaselor; caracteristicile respiraiei; analiza gazelor
i a sngelui arterial; nivelul de energie a pacientului
i tolerana la efort; starea de cunotin i
comportamentul.
Obiective
- umidificarea mucoasei cilor respiratorii;
- fluidificarea secreiilor i facilitarea expectoraiei;
- reducerea inflamaiei i a edemului mucoasei cilor respiratorii.
Pregtirea materialelor:
- surs de aer comprimat sau surs de oxigen de perete;
- manometru pentru a controla debitul aerului;
- fiole cu ser fiziologic sau alte medicamente indicate de medic - pulverizator;
- masca buco - nazal sau piesa bucal, din plastic, de unic folosin;
- tubulatur de racord;
- erveele, batiste nazale;
- scuiptoare.
Pregtirea pacientului:
- psihic
- se explic pacientului procedura:
- scopul
- modul de desfurare
- durata (15-20 min)
- fizic
- se planific ngrijirea n funcie de :
Mese: la o or nainte sau dup mese ntruct exist riscul de vrstur;
Ore de vizit, examinri.
- se evalueaz starea clinic a pacientului de ctre medic;
- se asigur participarea pacientului la procedur;
- se instaleaz pacientul
MONITORUL n poziia
OFICIALeznd sau semieznd,
AL ROMNIEI, PARTEAct mai
I, Nr. confortabil;
669 bis/31 .X.2013
- se ofer sfaturi:
- s-i sufle nasul, s-i curee gura;
- s rmn n aceeai poziie pe toat durata edinei de aerosoli;
- s evite vorbitul, deplasarea mtii sau a piesei bucale.
Angiocardiografia
Angiocardiografia este un examen radiologie al vaselor i cavitilor inimii cu substan de contrast
Scop/indicaii
evaluarea unor defecte valvulare;
monitorizarea presiunilor pulmonare i a debitului cardiac intra i post operator;
182 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Materiale necesare
Sunt n funcie de scop i indicaii:
- substane de contrast pentru examinare radiologic;
- medicamente pentru prevenirea i combaterea accidentelor;
- cateter n funcia de vena cateterozat;
- materiale de dezinfecie.
Pregtirea pacientului
- medicul explic necesitatea procedurii i modul de derulare;
- obine consimmntul scris;
- pacientul nu mnnc naintea examenului;
- pacientul i golete vezica;
- pacientul este avertizat c n timpul injectrii substanei de contrast va simi arsur i durere de-a
lungul venei (15-20 secunde) din cauza concentraiei soluiei;
- pacientul este informat c procedura dureaz aproximativ o or;
- rezultatele se primesc n 1-2 zile.
Pregtirea pacientului
- pacientul nu mnnc nainte de examen;
- pacientul st nemicat n timpul examenului;
- procedura dureaz 60-90 minute;
- poate aprea senzaia de claustrofobie la intrarea n aparat;
- dac se administreaz substana de contrast, se monteaz o linie venoasa, pacientul este avertizat
asupra senzaiei de cldur;
- n timpul examenului, ascult indicaiile celui care face nregistrarea.
Tipuri de electrocardiogram
- electrocardiograma simpl;
- electrocardiograma de efort;
- monitorizarea Holter.
nregistrarea electrocardiogramei
- se fizeaz electrozii pentru nregistrare;
- pentru realizarea unui contact bun ntre tegument i electrozi, acetia se ung cu un gel bun
conductor de electricitate;
- montarea electrozilor se face astfel:
- la nivelul membrelor
rou - mna dreapt
galben - mna stng
verde - picior stng
negru - picior drept
- n zona procedural, fixarea se face astfel:
VI - numit punct parasternal drept situat n spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului;
V2 - punctul parasternal stng , situai n spaiul IV intercostal , pe marginea stng a sternului;
V3 - situat ntre punctele V2 i V4;
V4 - situat n spaiul V intercostal pe linia medio- clavicular stng;
V5 - situat Ia intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng;
V6 - situat la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.
Se nregistreaz :
- 3 derivaii bipolare standard notate cu Dl , D2 , D3;
184 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013
- 3 derivaii unipolare ale membrelor aVR, aVL , aVF;
- 6 derivaii procordiale : VI , V2 , V3 , V4 , V5 , V6;
- dup ce pacientul se linitete, se face nti testarea aparatului i apoi nregistrarea
propriu- zis
- dac aparatul nregistreaz corerct, se trece la efectuarea examenului propriu-zis;
- pacientul este avertizat cnd trebuie s rmn n apnee;
- electrocardiograma este o succesiune de
- unde notate convenional cu litere : P , Q , R , S , T , U
- segmente - distana dintre 2 unde : PQ , ST
- intervale - (unda + segment) notate QRS, PQ , QT , TP
Pe electrocardiogram se noteaz:
- numele i prenumele pacientului;
- vrsta, nlimea, greutatea;
- medicaia folosit (care influeneaz nregistrarea);
- data i ora nregistrrii;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- semntura celui care e nregistrat;
Interpretarea electrocardiogramei este de competena medicului.
Indicaii:
angin pectoral;
suspiciune de infarct sau pericardit; aritmii;
evaluare n cadrul testului de efort; monitorizarea
evoluiei i a unor tratamente.
b) Electrocardiograma de efort
Este un examen realizat sub supravegherea medicului, care poate fi asistat de o asistent, i are rolul de a
identifica insuficiena coronarian care se manifest la efort.
Pacientul este informat cu privire la modul de desfurare a testului.
Efectuarea procedurii
- se monteaz electrozii;
- se face mai nti o electrocardiogram simpl;
- este pus apoi s pedaleze o biciclet ergonomic sau s mearg pe uncovor rulant;
- programul dureaz n mod normal 20-30 minute;
- n timpul efortului se nregistreaz ECG, presiunea arterial;
- pacientul s aibe mbrcminte lejer;
- nu fumeaz nainte de test;
- mnc cu 2 ore nainte de de test;
- comunic medicului tratamentul care l-a luat n ziua respectiv;
- pacientul este sftuit s anune orice manifestare n timpul examenului: durere, palpitaii,
jen respiratorie.
Montarea electrozilor
- se ndeprteaz pilozitatea, dac este necesar;
- se pun electrozi avnd grij s fie bine montai, pentru a limita ct mai mult parazitarea nregistrrii;
- se verific dispozitivul de nregistrare;
- se declaneaz nregistrarea.
Instruirea pacientului n timpul nregistrrii
- pacientul are obligaia s supravegheze cutia apratului n timpul celor 24ore;
186 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- nu face du;
- duce o via normal/obinuit tot timpul nregistrrii;
- pe o hrtie special se nregistreaz din or n or toate manifestrile particulare: palpitaii, oboseal
mare, efort mare;
- pacientul noteaz toate activitile efectuate i toate evenimentele la care particip n 24ore;
- nu trebuie s foloseasc aparatura electric sau electronic (aparat de ras) deoarece modific traseul
ECG.
Interpretarea rezultatelor se face de ctre medic, la sfritul nregistrrii (dupp 24 ore).
Aciunea medicamentelor
Diureticele cresc excreia renal de sodiu i ap.
Indicaii generale
- insuficien ventricular stnga i dreapta;
- edem pulmonar i edeme ale unor membre inferioare;
- hipertensiune arterial;
- retenia hidric din sindromul nefrotic, ciroza heptic;
- insuficien renal acut i cronic.
Furosemid (furantril, lasix) - provoac eliminarea unui volum mare de urin izoton sau hipoton cu o
cantitate crescut de Na, K, CI, Ca, Mg.
Se folostete n toate tipurile de edem: insuficien caridac, ciroz, endeme renale Tiazidele
sunt diuretice cu aciune moderat, relativ durabil.
Sunt larg folosite pentru tratamentul reteniei hidrosaline moderate din insuficiena cardiac cronic, ciroz,
boli renale cronice. Sunt indicate ca antihipertensiune.
Spironolactona i alte diuretice aldosteronice cresc eliminarea apei i a clorului de sodoiu
Favorizeaz reinerea potasiului n organism.
Manitolul face parte dintre diureticile osmotice, nu se folosete n insuficiena cardiac decompensat.
Supravegherea tratamentului
- curba diurezei;
- curba greutii;
- semnele clinice i starea de hidratare;
- se recolteaz probe biologice, urmrind principalii parametri ai funciei renale: uree sangvin,
creatinemin; se supravegheaz ionograma sangvin i urmar;
- se face dozarea regulat a proteinelor, uricemia, glicemia, calcemia, permind depistarea efectelor
indezirabile ale tratamentului.
13.8 Supravegherea pacientului tratat cu digitalice
Digitalicele sunt glucozide cardiotonice care au ca efect creterea forei de contracie a miocardului,
reducerea frecvenei cardiace, ncetinirea conducerii intracardiace, i creterea excitabilitii miocardului
ventricular.
Indicaii
- insuficiena cardiac;
- tulburrile de ritm supraventricular.
Recomandarea tonicardiacului, stabilirea dozei i orarului de administrare sunt de competena medicului
Precauii, supraveghere:
Supravegherea, de ctre asistentul medical, a pacientului tratat cu digitalice urmrete: observarea strii
generale a pacientului pe durata tratamentului/spitalizrii; transmiterea oricror semne intoxicaie sau
efecte adverse care pot aprea, precum: semne digestive: anorexie, greuri, vrsturi; semne oculare:
discromatopsie la verde i galben; semne neurologice: cefalee, fatigabilitate, vertij;
semne cardiace: tulburri de ritm i de conducere relevate prin
electrocardiogram;
manifestri alergice i trombopenie (rar);
efecte adverse asupra sistemului nervos: slbiciune muscular, apatie, fatigabilitate,
astenie, stare de ru, cefalee, tulburri de vedere, depresie i foarte rar psihoze;
187 MONITORUL OFICIAL
ginecomostia AL ROMNIEI,
(n administrarea PARTEA
pe termen !, Nr.
lung), 669 bis/31.X.2013
depistarea intoxicaiei digitalice trebuie
s se fac sistematic la toi pacienii aflai sub tratament;
se obin prin interogri date despre manifestrile extracardiace, adesea foarte precoce i prin ECG,
care evideniaz extrasistole izolate, bloc atrioventricular sau fibrilaie atrial i ritm ventricular lent;
- un mijloc simplu de supraveghere este urmrirea frecvenei cardiace;
medicul poate cere un dozaj plasmatic al digitalicului n suspiciune de supradozare pacientul este
avertizat c, la apariia semnelor precoce de intoxicaie digitalic, s mearg imediat la medic pentru
o conduit terapeutic adecvat.
Scop / Indicaii
- golirea stomacului cu ajutorul unei sonde n caz de staz;
- ocluzie intestinal;
- pregtirea naintea unei intervenii chirurgicale;
- postoperator pentru prevenirea vrsturilor.
Materiale necesare
- tav sau crucior pentru materiale;
- sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;
- seringa de 20 ml; sering Guyon (50 ml) steril;
- tvi renal;
- soluie pentru lubrifiere (aqua gel);
- mnui de unic folosin;
- comprese;
- eprubete, pung colectoare pentru colectarea coninutului;
- alimente, medicamente n funcie de scop i indicaie;
- pahar mat;
- leucoplast;
188 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Pregtirea pacientului
- se explic scopul i necesitatea, modul de derulare a procedurii, durat;
- se explic modul de colaborare, se obine consimmntul;
- se ndeprteaz proteza dentar i se pune ntr-un pahar mat cu ap;
- sonda se poate introduce pe cale nazal sau bucal;
- pacientul este rugat sau ajutat s-i curee nasul;
- se alege nara n funcie de permeabilitate, punnd pacientul s respire alternativ pe o nar
sau alta.
Efectuarea procedurii
- se verific prescripia medical;
- se aleg materialele n funcie de indicaie;
- se identific pacientul;
- se instaleaz pacientul n poziie eznd sau semieznd;
- se spal minile;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se protejeaz lenjeria pacientului cu un prosop sau un cmp plasat sub brbie;
- se msoar distana dintre lobul urechii i vrful nasului pn la apendicele xifoid;
- se marcheaz locul celor 2 msurtori sau se noteaz distanele dac sonda este gradat;
- se d pacientului s in tvia renal sub brbie;
- se umezete vrful sondei pentru a asigura naintarea;
- sonda se introduce cu grij prin nara selectat mpingnd-o spre spate n jos;
- nghiirea se face lent, dnd pacientului la nevoie cantiti mici de ap;
- pacientul nghite pn la primul semn;
- se observ starea pacientului deoarece pot apare tuea, cianoza, tulburri respiratorii, ceea ce arat c
sonda a ajuns n traheea;
- pacientul este rugat s nghit ncet pn la al doilea semn;
- se verific poziia sondei prin una din urmtoarele metode:
- aspirarea coninutului stomacal;
- introducerea aerului;
- introducerea captului liber al sondei ntr-un pahar cu ap;
- pentru alimentaie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie fcut prin control
radiologie;
- cnd sonda a ajuns n stomac la diviziunea 45 sau 55, n funcie de calea pe care s-a
introdus, se fixeaz cu leucoplast pe nas astfel nct s nu mpiedice vederea i s nu
preseze nasul;
- se realizeaz o bucl din partea liber a sondei pentru a permite micarea liber a capului i se face a
doua fixare;
- pacientul este aezat n poziie comod;
- se continu tubajul conform scopului i indicaiei;
- ntre dou folosiri:
- sonda se clampeaz;
- se ataeaz la sond punga colectoare.
Aspiraia gastric
- se poate face continuu prin introducerea captului liber al sondei ntr-un vas colector aezat mai jos
dect stomacul pacientului;
- aspiraia intermitent se face cu ajutorul unei seringi;
- cantitatea de lichid aspirat se msoar, se noteaz i se ia n calcul la bilanul hidric;
- se consemneaz aspectul lichidului aspirat.
Supravegherea aspiraiei
- se verific permeabilitatea sondei;
- dac sonda se nfund, va fi permeabilizat cu ajutorul unei cantiti mici de aer sau ser fiziologic
introdus cu o for moderat.
189 MONITORUL
Supravegherea aspiraiei gastriceOFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
- se penseaz sonda aproximativ 6 ore;
- se supravegheaz starea pacientului;
- se identific eventualele semne de intoleran gastric;
- sonda se extrage cu grij, respectnd recomandrile medicale.
Pregtirea materialelor
- material pentru tubaj, dac sonda nu este deja montat;
- sering Guyon, plnie de sticl;
- lichide alimentare la temperatura corpului, far grunji, care pot nfunda sonda;
- materiale pentru protecia lenjeriei.
Indicaii:
- punerea n repaus a esofagului dup operaii, arsuri cu substane caustice dup ingestie voluntar sau
accidental;
- stricturi esofagiene postcaustice sau obstacole;
- cnd alimentarea artificial se impune vreme mai ndelungat.
Materiale necesare:
- alimente pasate, eu consisten foarte redus, la temperatura corpului;
- plnie sau seringi de cel puin
MONITORUL 20-50
OFICIAL ALml;
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- erveele de hrtie;
- baghet pentru mpingerea alimentelor;
- material pentru protecia stomei;
- material pentru protecia patului.
ngrijirea pacientului
- se observ tegumentele din jurul stomei;
- se protejeaz pielea;
- se reface pansamentului din jurul stomei n capul regurgitrii sucului gastric.
Observaii
- alimentarea poate fi fcut i de alt persoan instruit n acest sens;
- cnd indicaia de alimentare prin gastrostom nu mai este de actualitate, sonda se retrage i se
ateapt nchiderea stomei. Plaga se ngrijete n condiii de asepsie i antisepsie.
Scop
Utilizarea unui dispozitiv etan i discret pentru colectarea materiilor fecale i meninerea integritii
cutanate, ceea ce permite pacientului s desfoare o activitate fizic normal.
colostomia, deschiderea colonului, care poate fi fcut n partea dreapt, la nivelul colonului
transvers sau n partea stng, la nivelul colonului sigmoid.
Colestomia este provizorie sau definitiv.
Indicaii:
Colostomie provizorie n pediatrie
- malformaie ano-rectal nalt i joas;
- maladia Hirschsprung (dolicocolon);
- artrezia de colon;
- traumatisme.
Colostomia provizorie la adult
- polipoza familial;
- diverticuloza;
- cancer de colon.
Materiale necesare
- punga pentru colostomie (nevidanjabil, cu filtru de protecie cutanat);
- monoloc (pung i suport solidar) sau bibloc (pung detaabil de suport);
- mnui sterile;
- comprese sterile;
- pudr cicatrizant i absorbant, dac pielea peristomal este iritat;
- tavit renal;
- doi saci colectori;
- foarfec, un model pentru decupare (ghid de msurare);
- ap i spun neutru;
- past protectoare, pentru a asigura etanietatea;
- material pentru protecia patului.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului modul de desfurare a ngrijirii;
- n primele dou - trei zile, plaga abdominal se panseaz ca orice plag chirurgical;
- n a doua - a treia zi, se poate elimina prin stomie un scaun pastos mirositor;
- pacientul trebuie avertizat i ajutat treptat s accepte noua imagine corporal;
- este anunat c n a treia zi va purta o pung;
- este susinut i ajutat pentru ca n viitor sa fe capabil sa se autongrijeasc (s-i schimbe singur
punga);
- este aezat n poziie decubit la primele schimbri sau n poziie eznd la urmtoarele, cnd este
capabil s-i priveasc stoma i s-i schimbe punga singur.
Efectuarea procedurii
- se spal minile, se dezinfecteaz;
- se pun mnui de unic folosin;
- se ndeprteaz coninutul pungii, dac punga este vidanjabil;
- se desface ncet punga de sus n jos, far s se trag, pentru a evita evisceraia: o mn fixeaz pielea
abdominal, cealalt detaeaz punga;
- se cur tegumentele din jurul stomei cu apa i spun neutru;
- se usuc foarte bine zona peristomal;
- se observ stoma care n mod normal trebuie s fie umed,roiatic spre roz;
- se aplic pudraMONITORUL
cicatrizantOFICIAL
i absorbant;
AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se acoper stoma cu o compres;
- se selecteaz mrimea deschiderii stomei, folosindu-se ghidulde msurare;
- se decupeaz cu ajutorul unei foarfeci poriunea de aderare a dispozitivului stomic pe piele sub form
de cerc, asftel nct deschiderea s fie cu jumtate de milimetru mai mare dect stoma;
- se ndeprteaz compresa;
- se ndeprteaz hrtia din poriunea de lipire a dispozitivului stomic i se aplic pe piele ncepnd de
la polul inferior i apsnd puin pn se lipete. Se continu ndeprtarea hrtiei i lipirea
dizpozitivului;
- se lipete n continuare, prin apsare uniform, n sens circular, n jurul stomei, pn se fixeaz;
- se colecteaz i se ndeprteaz materialele folosite;
- se ndeprteaz mnuile;
- se spal minile.
ngrijiri ulterioare
- se aaz pacientul n poziie eznd sau decubit;
- se evalueaz reacia dup schimbare;
- se supravegheaz s nu apar arsuri, iritaii, necroz, evisceraii;
- se observ dac punga este lipit;
- sistemul de colectare se schimb la 5 zile, dac nu se dezlipete.
Scop/indicaii:
- golirea complet a intestinului de gaze, mucus i materii fecale, pentru evitarea purtrii unei pungi
colectoare, astfel nct pacientul s-i poat efectua activitile zilnice;
- prima clism se face a 8-a - a 10-a zi postoperator i numai la recomandarea medicului;
- cea mai favorabil perioad este n convalescen, ntre 3 sptmni i 2 luni dup
intervenia chirurgical;
- se face la interval de 2-3 zile, ntotdeauna la aceeai or.
Materialul necesar
- un scaun decupat la mijloc, avnd dedesubt un colector;
- irigator pentru colostomie, tub adaptor;
- canula colotip (sub form conic, de plnie) folosit n acest scop;
- ap cldu 700-800ml;
- vaselin;
- un deget de mnu (din latex);
- un manon de irigaie;
- tampon opturator sau o pung mic colectoare;
194 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013
- mnui de unic folosin, comprese nesterile;
- un prosop;
- aleza;
- ap, spun pentru curirea zonei;
- doi saci pentru colectarea deeurilor.
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se instaleaz pacientul n poziia semieznd;
- se urmrete efectuarea educaiei pentru autonomie n viitor.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se ndeprteaz dispozitivul aplicat de pe planul cutanat;
- se cur pielea din jurul stomei cu ap i spun neutru, se usuc foarte bine;
- se aplic manonul (o pung colectoare deschis la cele dou extremiti);
- se nchide extremitatea inferioar printr-un nod sau prin clampare, sau se introduce ntr-un recipient
colector;
- folosind degetul de mnu, se face un tueu la nivelul stomei, pentru a repera poziia plniei
(colotipului);
- se pregtete irigatorul cu ap cldu (700-800 ml), se suspend pe un suport, aproximativ la
nlimea umrului pacientului;
- se elimin aerul din tubul irigatorului;
- se introduce colotipul lubrifiat la nivelul colostomei prin extremitatea superioar a manonului;
- se deschide circuitul i apa se scurge n intestin n aproximativ 6-10 minute;
- la terminarea irigaiei, se ndeprteaz colotipul, se nchide partea superioar a manonului cu o
pens i se ndeprteaz;
- se ateapt golirea total a intestinului;
- evacuarea se face sub supravegherea asistentului;
- se cur stoma cu ap i spun;
- stoma se acoper cu pansament;
- n timpul procedurii, pacientul este rugat s observe toate etapele, pentru a se putea autongriji.
Scop
golirea vezicii urinare n retentia urinar temporar, acut sau cronic (afeciuni neurologice, com);
incontinena urinar invalidant;
intervenii chirurgicale pe aparatul genito-urinar (prostatectomie, operaii pe vezic, pe perineu,
histerectomie);
traumatisme ale arborelui urinar; traumatisme ale mduvei (paraplegie);
la pacienii ari, pentru evaluarea diurezei orare.
Materiale necesare:
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
sonda Foley steril;
- apa distilat sau ser fiziologic, o fiol (10 ml); sering
10 mi;
- vaselin steril; gel
anesteziant; mnui
sterile i nesterile;
cmp steril cu deschidere central; comprese sterile; soluie
antiseptic;
- punga vidanj abil, gradat pentru colectarea urinii;
- material pentru protecia patului: alez, muama; tvi
renal, bazinet;
colector pentru materialele folosite.
Pregatirea pacientului:
este anunat i i se explic necesitatea montrii sondei; se
asigur intimitatea;
se informeaz (n mod deosebit brbaii) ca introducerea sondei produce oarecare jen; se instaleaz
pacientul confortabil ntr-un pat pregtit cu alez i muama; se face o toaleta riguroaa a organelor
genitale utiliznd mnui de unic folosin; la femei se cur i se dezinfecteaz zona perianal,
labiile mari i mici, meatul urinar; la'brbat se decaloteaz glandul i se cur zona foarte bine
insistnd asupra meatului urinar.
Efectuarea procedurii:
persoana care efectueaz procedura se spal pe mini cu spun antiseptic sau se dezinfecteaz cu o
soluie alcoolic dup care mbrac mnui sterile (mnuile nu trebuie sa conin talc);
se acoper regiunea genital cu cmpul steril n aa fel nct meatul urinar s fie accesibil; se
introduce sonda lubrifiat cu vaselin aplicnd tehnica sondajului evacuator simplu; dup ptrunderea
n vezic se introduc n balonaul sondei 10 ml ap steril sau ser fizilologic pentru fixare; se
racordeaz sonda la punga colectoare.
La brbai prima sond se monteaz de ctre medic.
Scop
- controlul rapid al glicemiei cnd se impun decizii;
- autocontrolul n cadrul monitorizrii DZ insulino-dependent i insulino necesitant Medicul specialist
stabilete orarul i frecvena determinrilor glicemiei.
Indicaii
- n DZ1 determinrile se efectueaz zilnic preprandial i postprandial (la 2 ore dup mas) i ori de
cte ori intervin evenimente neprevzute care modific orarul i dozele de insulin (n consecin
alimentaia);
- cel puin o dat pe sptmn se face profil glicemic (determinri preprandial, postprandial i la 3
dimineaa);
- n DZ2 determinrile se fac sptmnal.
Pregtirea pacientului
- pacientul este instruit s-i determine singur glicemia folosind glucometrul;
- pacientul este avertizat c tehnica determinrii poate varia uor n funcie de aparat;
- dac pacientul are tulburri de vedere (retinopatie) determinarea va fi fcut de un aparintor
instruit sau de asistenta medical.
Materiale necesare
- glucometru;
- teste reactive (bandelete, stripsuri);
- ace speciale atraumatice;
- tampoane uscate.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se terge pentru a usca foarte bine pielea (pe pielea umed nu se formeaz pictura);
- se neap lateral la nivelul ultimei falange;
- se terge prima pictur cu un tampon uscat;
- se formeaz a doua pictur care este depus cuprecizieprin atingerea captului reactiv al
bandeletei;
- din momentul atingerii bandeletei cu pictura desnge ncepe cronometrarea timpului;
- fiecare tip de bandelete reactive este nsoit de un protocol de lucru(pentru citire vizual
sau electronic).
Observaii
- testele trebuie s fie n termen de valabilitate, data fiind nscris pe flacon,,,,,,,,,,,,,
- se pstreaz intre 2-30;
- scoaterea fiecrei bandelete (test) este urmat de nchiderea etan a flaconului, interiorul flaconului
fiind meninut uscat;
- captul reactiv al bandeletei nu trebuie atins;
- fiecare tip de bandeleta este specific unui anumit tip de glucometru;
- glicemia recoltat din snge capilar este cu aproximativ 20 mg mai mare dect cea recoltat din
sngele venos.
VALORILE GLICEMICE NORMALE INDIFERENT DE MOMENTUL RECOLTRII SUNT CUPRINSE
NTRE 60-110 mg/dl
Indicaii
- suspiciune de diabet zaharat (retinopatie, neuropatie, nefropatie), nivele ale glucozei serice a jeun
sau postptandial la limit;
- antecedente familiale de diabet;
- obezitate important;
- istoric de infecii;
- gravid (spt.24-28 de gestaie) cu istoric familial de diabet sau avort spontan, fat macrosom (peste
4000 g)n antecedente.
Materiale necesare
- doz standard: - 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap pentru aduli;
- 1,75 g/kg corp (greutatea ideal) pentru far a depi 75 gr. la copil;
- seringi, ace, flacoane sau vacuteinere pentru recoltarea sngelui (capac gri sau rou pentru a evita
hemoliza);
- flacoane pentru urin.
Pregtirea pacientului
- se explic necesitatea efecturii probei i modul de derulare;
- se informeaz c ingerarea soluiei de glucoz se face n 5 minute;
- se obin eventuale informaii despre regimuri de slbire;
- se evit stresul;
- se informeaz pacientul c este posibil s apar ameeli, tremor, anxietate, transpiraii care trebuie
semnalate;
- se instruiete s nu mnnce cel puin 10 ore, s nu fumeze, s nu bea ceai sau cafea;
- este atenionat c restriciile se menin pe timpul desfurrii probei;
- naintea probei nu se impun restricii alimentare, pacientul consum minim 150 g hidrocarbonate;
- n timpul probei, pacientul st n repaus.
Efectuarea probei (orar de desfurare 7,30-10,00)
Ora 7,30: - se verific dac pacientul a respectat recomandrile; se
recolteaz snge pentru glicemia a jeun
se administreaz soluia de glucoz (300 ml. ap + 75 g glucoz) pe care pacientul o bea n
5 minute;
se noteaz timpul din momentul primei nghiituri;
pacientul rmne n repaus, nu consum alimente, nu fumeaz. Poate s bea ap; Dup 2
ore (9,30) - se recolteaz snge pentru glicemic;
- se eticheteaz probele i se trimit la laborator.
Particulariti la gravid
- recoltarea sngelui se face la 1, 2 i 3 ore;
- femeile gravide care nu au prezentat alterarea toleranei la glucoz naintea sptmnii 24 vor efectua
un test cu 50 g glucoz / 200 ml ap n sptmnile 24-28;
- dac glicemia la 1 or este egal cu 140 mg / dl se efectueaz TTGO cu 100 g glucoz.
Tipuri de insulin
- Insuline rapide cu aciune scurt, care se folosesc n situaii de urgen metabolic singurele care se
pot administra I.V. acionnd n mai puin de 10 minute (insuline prandiale care se injecteaz naintea
meselor);
- Insuline intermediare cu aciune prelungit i insuline cu aciune lung (insuline bazale care se
administreaz dimineaa i seara);
- Insuline premixate (bifazice) amestec n diferite proporii de insulin cu aciune rapid i insulin cu
aciune intermediar.
Responsabiliti
Medicul:- stabilete dozele, tipul de insulin i orarul de administrare, locul administrrii Asistentul
medical:
- administreaz insulina conform indicaiilor;
- instruiete pacientul cum s-i fac injecia cu insulin i l asist pentru stabilirea corect a dozelor;
- instruiete pacientul privind modul de pstrare a insulinei,
- instruiete pacientul privind recunoaterea semnelor hipoglicemiei.
Materiale necesare
- insulin in flacoane, cartue sau pen-uri preumplute;
- seringi pentru insulin (cu capac de 0.25-1 ml);
- ace de 12 mm, 8mm, 6mm.
Pregtirea pacientului
Se instruiete pacientul cu privire la:
Modul de pstrare a insulinei:
- flacoane, cartue, pen-uri nedeschise, se pstreaza la frigider (departe de congelator, ntre 2-
8C, pn la data expirrii);
- flacoane, cartue pen-uri deschise, se pstreaza n aceleai condiii cel mult 1 -2 luni;
- flacoanele se pot pstra i la temperatura camerei (ntre 2-30C), far s fie expuse la lumin,
nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit, se pierde valabilitatea.
Verificarea aspectului insulinei
- insulinele rapide au aspect clar, limpede;
- insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, far flocoane.
Insulina cu flocoane nu se administreaz;
Pregtirea insulinei n vederea administrrii;
- se scoate insulina din frigider cu 60 minute nainte, pentru a se nclzi la temperatura camerei;
- insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului i rularea blnd
ntre palme de 30 de ori. agitarea flaconului n poziie vertical produce bule i
imperfeciuni la dozare, dac insulina nu se omogenizeaz, nu se administreaza;
- nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri de insulin diferite;
Alegerea locului administrri n concordan cu tipul de insulin i cu recomandarea medical.
- pentru insuline rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului;
- pentru insuline intermediare: coaps, fese;
Factorii care influeneaz absoria insulinei i, respectiv, orarul meselor
- efortul fizic determin creterea fluxului sangvin i, respectiv, a ratei absorbiei;
- expunerea la cldur (baie, masaj, plaj) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se
administreaz MONITORUL
cu cteva minute maiAL
OFICIAL devreme;
ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- expunerea la frig produce vasoconstrucie, ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu
cteva minute mai trziu;
Tehnica administrrii insulinei:
- nu este necesar dezinfecia cu alcool, dar trebuie realizat igienizarea locului;
- dac se folosete totui alcool, se ateapt evaporarea;
- se ncarc seringa sau pen-ul cu numrul de uniti recomandate;
- pen-urile au avantajul c produc un zgomot pentru fiecare unitate de insulin, permind dozarea de
ctre persoanele cu probleme de manualitate (tremurturi) sau tulburri de acuitate vizual,
administrarea putndu-se face cu uurin indiferent de locul unde se afl pacientul (n afara
domiciliului);
- n regiunea abdominal sau fesier, injectarea se face n pliu cutanat, neparea fiind
realizat n unghi de 90 dac esutul subcutanat este bine dezvoltat sau n unghi de 45 la
persoanele slabe i la copii;
- pentru pacienii slabi i copii, injectarea se face n zona deltoidian sau coaps, n unghi de 45;
- se d drumul pliului dup retragerea acului;
- nu se maseaz locul, deoarece grbete absorbia;
Importana rotaiei locului de injecie
- rotaia se face n aceeai arie, pentru a preveni lipodistrofa (lipohipertrofia = depunere excesiv de
grsime sau lipoatrofia = topirea esutului gras subcutanat);
- urmtoarea injecie se face la minimul 2 cm de injecia anterioar;
Respectarea regulilor care favorizeaz reducerea durerii la injectare
- soluia se injecteaz la temperatura camerei (se scoate din frigider cu 60 minute nainte);
- aerul se elimin corect;
- zona se spal sau se dezinfecteaz cu alcool i se ateapt evaporarea;
- zona trebuie s fie relaxat;
- neparea tegumentului se face rapid;
- n timpul injectrii nu se schimb direcia acului;
- se folosesc ace adecvate, n funcie de grosimea esutului subcutanat (6-8-12-16 mm);
Eecunoaterea hipoglicemiei i cauzele care o determin:
Simptome n hipoglicemie:
- transpiraii, piele rece i umed;
- palpitaii;
- tremur;
- respiraie accelerat;
- creterea presiunii arteriale;
- nelinite;
- paloare;
- grea.
Cauze:
- administrarea unei doze inadecvate de insulin;
- absorbia inadecvat a insulinei n zona cu hiperdistrofie (ncetinete procesul);
202 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013
- nerespectarea intervalului dintre administrarea insulinei i administrarea alimentelor (omiterea
meselor, mai ales a celor de sear);
Msuri de combatere a hipoglicemiei
- se administreaz 10 gr de hidro carbonai absorbabili (suc de fructe, lapte sau fructe).
Responsabiliti
Medicul:- pane diagnosticul, stabilete planul terapeutic individualizat
Asistentul medical:
recunoate semnele hiperglicemiei;
- aplic tratamentul conform planului terapeutic stabilit de medic;
- supravegheaz pacientul.
ngrijirea pacientului:
Recunoaterea semnelor
- polidipsie;
- poliurie;
- scdere n greutate;
- deshidratare;
- greuri, vrsturi;
- halena acetanomic;
- respiraie Kussmaul;
- tensiune arterial sczut;
- tahicardie;
- tulburri ale strii de contien;
- com n cetoacidezele neglijate.
Cauzele declanatoare ale cetoacidozei i comei diabetice
- eroarea privind administrarea insulinei (oprirea brusc, fr aviz medical);
- greeli repetate de regim alimentar, consum n exces de glucide i grsimi;
- creterea nevoilor de insulin - n cazul unor infecii curente (respiratorii, urinare, cutanate), stri
febrile, stres, infarct de miocard, accident vascular cerebral;
- tratamente cu medicamente hiperglicemiante (corticoterapia);
Aplicarea recomandrilor medicale
- pacientul trebuie s ajung urgent la spital;
- se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a hidrata pacientul;
- in cetoaccidozele incipiente, dac exist toleran digestiv, se hidrateaz pacientul oral cu cantiti
mici, repetate cu insisten;
- medicul specialist instituie tratament cu insulin rapid n 4 prize pe zi;
- administrarea insulinei rapide se face i.v., i.m. sau s.c. n funcie de rapiditatea cu care se dorete
instalarea efectului i de valoarea glicemiei;
- se scot din alimentaie lipidele i proteinele;
- administrarea hidrailor de carbon (hc) se va face sub form uor digestibil (semilichide, lichide),
cuprinznd lactate, sucuri de fructe, fructe decojite i pasate, finoase;
- doza de insulina, calea de administrare i ritmul sunt hotrte de ctre medic;
- meninerea insulinelor rapide se face pn cnd cetoacidoza dispare i cauza este nlturat.
Supravegherea pacientului n timpul episodului cetoacidozic i dup aceea, pentru prevenirea complicaiilor
- supravegherea perfuziei;
- durata perfuziei este dictat de reluarea toleranei digestive;
- lichidele sunt stabilite de medic.
Administrarea de 02 la nevoie
- supravegherea diurezei (eventual sondaj vezical);
- recoltarea probelor de laborator n conformitate cu recomandarea medicului: glicemia, glicozuria,
203 MONITORUL
ionograma (poate OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA !, Nr. 669 bis/31.X.2013
aprea hipopotasemie);
- se supravegheaz respiraia, ta (risc de colaps, pulsul, stare de contien);
- nclzirea pacientului cu buiote, deoarece pacientul are tendina de hipotermie.
Responsabiliti
Medicul:
- stabilete diagnosticul de hipoglicemie;
stabilete planul terapeutic.
Asistentul medical:
recunoate semnele hipoglicemiei i identific cauzele/,
- acord primul ajutor n caz de hipoglicemie, conform protocoalelor existente i aplic planul
terapeutic;
hipoglicemie
- coma.
Materiale necesare
- ace subcutantate sterile;
- materiale de dezinfectare;
- mnui de unic folosin;
- seringi 2 ml sterile;
- bon de cerere examen bacteriologic;
- sticlu, eprubete sterile.
Efectuarea procedurii
- se explic importana i derularea procedurii;
- se instaleaz pacientul confortabil;
- se spal minile;
- se adapteaz acul la sering;
206 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
- se preleveaz coninutul pustulei, fr s se ating pielea din jur, se strpunge pustula cu acul i se
aspir coninutul n sering;
- nu se detaeaz acul de la sering;
- se dezinfecteaz leziunea;
- se eticheteaz produsul;
- se trimite repede la laborator.
Rezultatul se poate obine dup o or la examenul microscopic, dup 24 ore pentru culturi i identificarea
germenilor, dup 40 ore pentru antibiograme.
Materiale:
- tav curat, dezinfectat i 2 tampoane sterile;
- tvi renal;
- mnui de unic folosin;
- masc;
- scule dublu pentru trimiterea la laborator cu buletinul;
- etichete;
- buletin de cerere corect completat.
Efectuarea procedurii
- Sespal minile;
- se pun mnuile;
- se scoate tamponul dinambalajul su far s se ating;
- se realizeaz prelevarea foarte precis, din zona de leziune;
- se plaseaz tamponul n punga de origine, far a atinge exteriorul ambalajului;
- se eticheteaz, se noteaz data i ora prelevrii;
- se dezinfecteaz tava;
- se ndeprteaz mnuile;
- se spal minile;
- se trimite produsul la laborator;
- se noteaz examenul n dosarul pacientului.
n micoza anal: Recoltarea se va realiza de la nivelul marginii anale far ptrundere in rect.
Materiale
- tav curat, decontaminat;
- chiureta steril pentru obinerea scuamelor, dac leziunea este uscat;
- dou tampoane sterile, dac leziunea este umed;
- pentru leziunile unghiilor, forfecu steril;
- n caz de rie (scabie) se recolteaz pr ntr-o cutie mic, steril;
- mnui de unic folosin;
- masc, dac este nevoie;
- sac dublu pentru transportul produsului recoltat;
208 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Efectuarea procedurii
se spal minile; se pun
mnuile;
- pentru leziuni uscate, se racleaz leziunea cu ajutorul chiuretei i se pun scuamele ntr-o cutie mic,
steril;
pentru leziuni umede, se recolteaz cu tamponul n punga de origine, fr contact cu exteriorul
ambalajului;
se eticheteaz produsul recoltat, cuprinznd ora i data prelevrii;
se dezinfecteaz tava;
se ndeprteaz mnuile;
se spal minile;
produsele se duc la laborator;
se noteaz n foaie recoltarea fcut.
Educaia pacientului
n caz de recidiv msurile prevd:
completarea declaraiei obligatorii;
- tratarea animalului contaminator; izolarea elevilor/copiilor din coli/grdinie.
Materiale necesare:
- msu de instrumente;
- materiale pentru anestezie: sering steril cu ac steril coninnd lidocain 1% cu sau fr adrenalin
(n funcie de cererea medicului), n funcie de locul biopsiei;
- comprese sterile, soluii antiseptice;
- material pentru biopsie: comprese sterile, antiseptice, mnui sterile, cmp operator cu fereastr,
bisturiu mecanic, foarfec, o pens cu gheare, fire pentru tegument, foarfec i o pens hemostatic;
- material pentru pansament;
- flacon cu soluie fixatoare;
- etichete.
Efectuare procedurii
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea pentru biopsie;
- se aaz pacientul n poziie confortabil, se elibereaz zona biopsiei, se face asepsie cutanat i se
plaseaz deasupra cmpul cu fereastr;
- medicul discut cu pacientul pentru depistarea contraindicailor anesteziei;
- asistenta ajut medicul i supravegheaz semnele vitale i tolerana pacientului;
- plaga se panseaz, se ajut pacientul dac prezint stare de ru;
- produsul recoltat se trimite la laborator mpreun cu buletinul de examen;
- se colecteaz deeruile conform precauiilor universale;
- se spal minile.
ngrijiri:
- echilibrarea diabetului;
- oprirea tratamentului favorizant, dac este posibil;
- splarea cavitii bucale cu o suspensie antifmgic, a protezei dentare;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013 209
- pacientul este instruit ca dup splarea protezei aceasta s fie inut n soluie nahco 3;
- splarea de 3-4 ori pe zi cu soluie de bicarbonat de sodiu pentru creterea pH-ului bucal;
- administrarea tratamentului recomandat.
Recomandarea medicului:
- se schimb hainele;
- ngrijirile sunt efectuate de dou ori pe zi n cazul n care secreiile sunt umede.
Tratamentul dureaz njur de 15 zile
Educarea pacientului
- igiena riguroas;
- consiliere dietetic dac pacientul pierde n greutate;
- pacientul poate s poarte oseste, folosete prosoape personale;
- suprimarea factorilor favorizani atunci cnd se poate;
17.7 ngrijirea pacientului cu ulcer de gamb
Leziunea reprezint pierderea de substan cutanat, de profunzime variabil, putnd ajunge la os.
Este complicaia cea mai grav a tulburrilor trofice ca urmare a dificultilor circulatorii locale, arteriale
sau venoase.
Supravegherea tratamentului
- se evalueaz durerea nainte i dup pansament;
- se supravegheaz:
- aspectul ulcerului: nmugurirea (burjonarea) excesiv, necroza, extensie a leziunii,
suprainfecia, culoarea verde i mirosul caracteristic arat o infecie cu piocianic)
scurgeri/secreii;
- moralul pacientului, starea nutriional, mobilitatea pacientului;
- se aprecieaz eficacitatea tratamentului/ngrijirii prin:
diminuarea durerii;
evoluie favorabil a plgii: absena secreiilor, absena mirosurilor, epidermizarea,
curirea;
- mobilizarea pacientului; se observ efectele secundare: starea tegumentelor din jurul
ulcerului, intolerana pansamentului, semne de infecie.
Educaia pacientului:
- s evite ortostatismul prelungit;
- s poarte haine lejere;
- s evite supragreutatea;
- s evite cldura.
Se sftuiete pacientul:
- s in picioarele puin mai sus cnd este n decubit dorsal;
- s practice notul, mersul pe jos;
- baie la du cu ap cldu pentru a evita vasodilataia.
Educaia pacientului
n legtur cu plgile:
- antisepticile alese nu trebuie s fie iritante i hipersensibilizante pentru piele i mucoase; n
legtur cu igiena n ngrijirile propriu-zise:
- igiena picioarelor s se fac zilnic;
- se spal picioarele i spaiul interdigital cu ap cldu i spun neutru;
- se cltesc bine i se usuc prin tamponare;
- n absena infeciei se face o baie de picioare o dat pe sptmn, cu o durat de aproximativ 5-7 min;
depirea poate predispune la uscarea tegumentelor i la leziuni;
- unghiile trebuieMONITORUL
tiate drept,OFICIAL
far s fie
AL foarte scurte,
ROMNIEI, pentruI,aNr.
PARTEA evita
669unghia ncarnat;
bis/31 .X.2013
- se hidrateaz pielea de pe picioare n fiecare zi cu o crem nutritiv (far lanolin, deoarece este
alergizant), evitnd spaiile interdigitale;
- se prefer ciorapii de bumbac, pentru a se evita maceraia i tulburrile circulatorii;
- n cazul n care picioarele transpir sau eman miros neplcut, medicul recomand un antiseptic i un
antitranspirant specific pentru a preveni umezeala i nclzirea;
- schimbarea regulat a nclmintei n funcie de activitile cotidiene;
- alegerea nclmintei astfel nct s nu jeneze circulaia i s nu produc leziuni;
- evitarea plasturilor autocolani i a spray-urilor deodorante, care deterioreaz pielea;
- nu se merge n picioarele goale, pentru a evita rnirea;
- se evit toate sursele de cldur, care poate produce arsuri;
- se autoobserv picioarele i orice modificare (roea, edem, fisur, leziune, scurgere - se raporteaz
medicului).
18.1 Mielografia
Mielografia const n explorarea radiografic a coninutului rahidian prin injectarea n spaiul
subarahnoidian a unei substane de contrast iodate hidrosolubile.
Acest examen permite s se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale i paravertebrale lombare
(vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, mduva spinrii). Dup introducerea scanner-ului
i apoi a rezonanei magnetice, aceast tehnic este din ce n ce mai puin utilizat.
Indicaii
- sindroame neurologice determinate de o compresiune medular sau radicular;
- tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci cnd scanner-ul i IRM sunt neconcludente).
Contraindicaii:
- alergie la substana iodat;
- hipertensiune intracranian;
Pregtirea pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se obine consimmntul informat;
- se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod;
- se face fundul de ochi pentru a exclude semnele de hipertensiune intracranian;
- se planific la radiologie;
- se cere pacientului s rmn nemncat n dimineaa examinrii;
- se monteaz un cateter / branul pe o ven periferic;
- se injecteaz substana iodat n canalul rahidian (Omnipaque) prin puncie rahidian efectuat
lombar, direct pe masa radiologic;
- dup localizarea radioscopic a segmentului considerat suspect, se efectueaz radiografii din 2
planuri: anteroposterior i profil;
212 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Rezultate
Mielografia pune n eviden:
- forma i dimensiunile canalului spinal;
- permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole;
- forma, dimensiunile i, uneori, chiar natura obstacolului.
Pacientul va rmne la pat pn iodul va trece n circulaia sistemic (5-6 ore).
Pregtirea pacientului
- se explic procedura, importana acesteia pentru diagnostic;
- se obine consimmntul informat;
- se ntrerupe cu 24 h nainte medicaia care influeneaz activitatea cerebral;
- se solicit pacientului s-i spele prul capului pentru a nltura excesul de sebum ce poate parazita
aparatul;
- se instruiete pacientul s rmn relaxat n timpul nregistrrii i s nvee pe ct posibil micrile
corpului i ale ochilor.
Efectuarea procedurii
- se fixeaz electrozii metalici pe pielea capului cu ajutorul unor benzi elastice, dup o degresare
prealabil a acesteia (dac este cazul);
- se aeaz la distan egal (3-5 cm) simetric n regiunile frontale, parietale, occipitale, temporale,
precum i pe ureche pentru derivaiile refereniale;
- biocurenii captai i amplificai de dispozitivul electronic de amplificare sunt nregistrai pe o hrtie
special, cu un oscilograf magnetic prevzut cu o peni inscriptoare.
Rezultate
Pe o EEG pot fi nregistrate 3 unde normale (alfa, beta i theta) i o und patologic n stare de
veghe, dar normal pentru anumite faze de somn - unda delta;
Undele a au o frecven de 8-12 Hz i se nscriu la subiectul cu ochii nchii;
- Undele }3 se caracterizeaz printr-o frecven de 14-30 Hz; se nscriu cnd subiectul este treaz i
atent;
- Undele theta au o frecven dr 4-7 Hz. Incidena undelor theta crete progresiv pe msura instalrii
fazelor de somn profund;
n caz de tulburri circulatorii majore, EEG arat o scdere global a activitii corticale. Se produce
o scdere a frecvenei i amplitudinii undelor alfa n principal;
EEG poate s prezinte artefacte care sunt fenomene parazite de natur extracerebral. Ele i au
originea fie la pacient, fie n mediul nconjurtor sau n aparatura utilizat. Cele mai frecvente artefacte
sunt: micrile oculare, tremurturile, hiperventilaia, fotostimularea, instabilitatea electrozilor dat de o
fixare insuficient.
Indicaii
EMG este recomandat n urmtoarele cazuri:
- pentru stabilirea cauzelor inexplicabile de slbiciune (hiptonie) muscular;
- stabilirea diferenelor dintre hipotonia muscular provocat de miopatii i cea determinat de
afeciuni ale sitemului nervos;
- stabilireaMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013
diagnosticului diferenial ntre hipotonia determinat de afeciunile musculare propriu-zise213
i cea determinat de imobilizare din cauza durerilor sau lipsei de motivaie.
Pregtirea Pacientului
- n cazul adulilor emg nu presupune pregtiri speciale;
- n cazul copiilor se recomand o discuie deschis cu acetia pentru a-i familiariza cu procedura
cerut de electromiografie.
Efectuarea Testului
- pentru efectarea emg-ului se introduc ace - electrozi n piele pn la nivelul muchilor cu scopul
nregistrrii activitii electrice a acestora;
- activitatea electric este nregistrat vizual cu ajutorul unui osciloscop, iar acustic cu ajutorul unui
speaker;
- pentro o nregistrare ct mai eficient a activitii electrice a muchilor scheletici este necesar
folosirea mai multor electrozi;
- prezena, mrimea i forma liniilor curbe (potential de aciune) afiate pe osciloscop furnizeaz
informaii despre capacitatea muchiilor de a rspunde la stimuli nervoi;
- flecare muchi care se contract produce un potenial de aciune;
- mrimea fibrei musculare influeneaz rata (frecvena formrii unui potenial de aciune) i
ampitudinea potenialului de aciune;
- n momentul introducerii acelor - electrozi pn la nivelul muchilor, pacientul resimte o senzaie de
disconfort fizic asemntoare cu cea din injeciile intramusculare;
- dup efectuarea emg, durerea de la nivelul muchilor testai va disprea dup cteva zile.
i
214 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013
PARAMETRI CRITERII PUNCTAJ
1. DESCHIDEREA - spontan 4p
OCHILOR (O)
- la stimuli verbali 3p
- la stimuli durerosi 2p
- absent, chiar la presiune supraorbital 1P
- incoerent(cuvinte inteligibile) 3p
- neinteligibil 2p
- absent/far rspuns verbal 1P
Interpretarea rezultatelor
Scor 15 (maximum) = normal Scor 13 =
injurie cerebral uoar Scor 9-12 = injurie
cerebral moderat Scor 8 = injurie
cerebral sever Scor <7 = coma grav
Scor 3 = moarte cerebral
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013 215
Pregtirea pacientului:
Psihic
- informarea pacientului privind derularea procedurii;
- obinerea acordului i a colaborrii n timpul examinrii.
Fizic
- se cerceteaz AV a fiecrui ochi n parte, acoperindu-se pe rnd cu un ocluzor i apoi a ambilor ochi
simultan;
- pacientul va fi aezat n fa optotipului iluminat electric, pe un scaun, la o distan de 5 m;
- n principiu, A V = , unde:
Indicaii:
- control oftalmologie de rutin, mai ales la persoanele cu vicii de refracie;
- monitorizarea tratamentului antiglaucomatos.
Pregtirea pacientului:
Psihic
informarea pacientului privind derularea procedurii; obinerea
acordului i a colaborrii n timpul examinrii.
Fizic:
nu bea mai mult de 400-500 ml lichid nainte de test;
- nu consum alcool cu cel puin 12 ore nainte de test; nu
fumeaz;
se ndeprteaz lentilele de contact, la nevoie;
se aaz pacientul n decubit dorsal pe o canapea, fr pern;
se instileaz n ambii ochi cte 1-2 picturi de soluie anestezic indicat de medicul specialist;
se cere pacientului sa rmn nemicat, s nu tueasc, s nu clipeasc sau s strng pleoapele
deoarece orice micare de acest tip poate mri presiunea intraocular; pacientul va fi rugat s-i
fixeze privirea asupra unui punct fix de pe tavan n timp ce medicul va apsa uor corneea cu tija
tonometrului pentru cteva secunde; se noteaz valoarea TIO indicat de tonometru.
Indicaii:
- boli sistemice: HTA, AVC;
- boli oculare: glaucom, retinopatie diabetic, etc.
Pregtirea pacientului:
Psihic
informarea pacientului privind derularea procedurii; obinerea
acordului i a colaborrii n timpul examinrii.
Fizic:
se instileaz o soluie midriatic (atropin, mydrum) pentru dilatarea pupilei; se
conduce pacientul n camera obscur pentru examinare.
Efectuarea procedurii:
- medicul se aaz aproape de pacient i cu oftalmoscopul la ochi (oftalmoscop electric); se apropie la 5
cm de ochiul pacientului, proiectnd fasciculul luminos prin pupil;
- se examineaz ochiul drept al pacientului cu ochiul drept al medicului oftalmolog i ochiul stng cu
ochiul stng al examinatorului;
- imaginea obinut este mrit de 15-20 ori;
- se cerceteaz papila nervului optic, vasele retiniene, regiunea peripapilar, regiunea macular i
periferia retinei.
Cmpul vizual binocular este reprezentat de spaiul perceput de ambii ochi imobilizai n poziie nainte.
Este mai ntins i corespunde spaiului explorat de ambii ochi n micare, depinznd de amplitudinea
micrilor oculare.
Cu ajutorul cmpului vizual subiectul se poate orienta n spaiu, poate aprecia existena i morfologia
diferitelor elemente mobile sau fixe care-1 nconjoar.
Indicaii
Determinarea cmpului vizual este indicat pentru:
- detectarea leziunilor nervului optic la cei cu glaucom;
- afeciuni ale pleoapelor frecvent ptosisul;
- diagnosticarea bolilor nervului optic<
- diagnosticarea unor afeciuni care afecteaz transmiterea informaiei de la ochi la cortexul occipital al
creierului, unde informaia este procesat ca vedere.
Contraindicaii
copii mici; btrni;
pacieni psihici prin lipsa de cooperare.
Lrgimea cmpului vizual este foarte important pentm desfurarea activitilor zilnice, ngustarea lui
afecteaz calitatea vieii cotidiene, ducnd la grave probleme de orientare i uneori la accidente.
Prezentarea rezultatelor
Rezultatele sunt afiate sub forma unor hri n tonuri de gri (punctele mai ntunecate arat zonele mai
afectate de boal) i hri cu date numerice care sunt prelucrate statistic i comparate cu cele care apar la
pacienii sntoi. Se calculeaz, de asemenea i ali indicatori globali care ofer o imagine complex
asupra cmpului vizual.
Observaii:
Testul pentru determinarea cmpului vizual necesit foarte puin timp i nu implic stres pentru persoanele
relativ sntoase, ns poate fi obositor si stresant pentru pacienii n vrst i pacieni.
Prin cmp vizual computerizat se poate diagnostica glaucomul cu cca. 3-4 ani mai devreme dect metodele
vechi de perimetrie.
Investigarea cmpului vizual prin metoda computerizat permite memorarea rezultatelor i urmrirea
precis a modificrilor aprute n timp, la examinri succesive ale aceluiai pacient.
19.5 Determinarea simului cromatic
Simul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferitele radiaii monocromatice din spectrul vizibil,
emise sau reflectate de obiectele din jur.
218 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Indicaii:
Determinarea simului cromatic se face pentru diagnosticarea:
- discromaziilor congenitale: anomalia DALTON (lipsa de percepie a senzaiei de rou); lipsa senzaiei
de verde (denteranopie); lipsa senzaiei de violet (tritanopie);
- cromatopsiilor - tulburri dobndite ale senzaiei cromatice n urma unor intoxicaii exogene sau prin
perturbarea mediilor transparente (cataract, afakie, hemoragii n corpul vitros).
Metode de testare:
n funcie de principiul de testare a simului cromatic sunt:
- colorimetrele i anomaloscoapele reprezint aparatura utilizat n cercetare sau centre specializate
i are ca principiu obinerea unei senzaii cromatice identice cu aceea a unei plaje de referin, prin
amestecul altor culori pentru care se cunosc anumii parametri, aceste egalizri se pot realiza i pe
calculator,
- probele de asortare i clasificare presupun recunoaterea de ctre subiect a unor eantioane colorate
cu tonaliti diferite i clasificarea lor n ordinea tonalitilor; eantioanele pot fi buci de ln sau
pioni colorai;
- metodele de confuzie - sunt cele mai cunoscute, se numesc astfel pentru c se bazeaz pe confundarea
tonalitilor la strluciri identice de ctre subiecii cu vedere cromatic deficitar; exist mai multe
tipuri de tabele pseudoizocromatice, cele mai cunoscute fiind Isihara i Rabkin; aceste tabele
reprezint plane n care anumite simboluri (cifre, litere, figuri geometrice) sunt formate din plaje
colorate de aceeai tonalitate, saturaie i luminozitate diferite, pe un fond format din alte tonaliti de
aceeai saturaie i luminozitate cu simbolurile.
Shinobu Ishihara a fost oftalmolog i profesor al Universitii din Tokio. El a inventat testele care-i poart
numele pentru verificarea recruilor n armat, cu ajutorul medicului su asistent care era discromat, i le-a
publicat n 1917. De atunci acestea au devenit principalele teste pentru depistarea anomaliilor de percepie
a culorii.
Testul original cu plane de hrtie/carton se face ntr-o camer luminat adecvat de soare, far raze directe
sau lumin artificial.
Discromaii (persoanele cu alterri ale simului cromatic) identific dup luminozitate tonurile pe care nu le
vd, de cele pe care le vd. Testul este cu att mai sensibil, cu ct diferenele ntre tonuri sunt mai mici.
Exist plane de contraprob, percepute doar de ctre discromai nu i de ctre subiecii normali, uoara
diferen ntre semne i fond e dat de componenta albastr i mascat de rou i verde). De asemenea,
exist i plane de demonstraie- pentru nelegerea principiului- percepute i de ctre normali i de ctre
discromai.
Timpul de recunoatere al simbolului prezentat este de 15 sec.
- Probe de denumire: din aceast categorie fac parte lanternele colorate (sau
cromatoscoapele). Metoda const n prezentarea de stimuli colorai subiectului, de diferite mrimi ce
trebuiesc recunoscui la distana de 5m, subiectul trebuind s precizeze tonul (culoarea). Intensitatea
culorilor se poate modifica cu ajutorul unor filtre, simulnd modificarea culorii n funcie de
condiiile atmosferice.
primete prin intermediul vederii. La omul modem transmiterea informaiei prin organele de sim se face
astfel: Vz 90% ; Auz 5% ; Pipit 2%; Gust 2%; Miros 1%.
De aceea nu e totuna dac exploatm la maximum posibilitile existente n vedere. Pierderile de informaie
n cazul percepiei culorilor diminueaz calitatea vieii, degradeaz sigurana prelucrrii informaiilor i
prin acestea influeneaz n mod negativ timpul de reacie a recunoaterii.
Dintre discromaziile congenitale, daltonismul sau lipsa de percepie a senzaiei de rou este cea mai
important prin consecinele pe care le are.
- se cunosc mai mult de o sut de ocupaii unde daltonismul creeaz o situaie defavorabil, de
exemplu: doctor, dentist, tehnician dentar, coafor, cosmetician, pantofar, vitrinier, ceramist, industria
textil, fabrici de vopsea, producia de medicamente, industria alimentar, etc.;
- daltonismul este dezavantajos mai ales n copilrie, la aceast vrst copilul este ntr-o situaie
defavorabil la nvtur i n aprecierea de sine. copiii de vrsta ntre 4-10 ani de exemplu pot s
coloreze iarba cu rou, acoperiul cu verde i din aceast cauz pot s primeasc note rele, iar dup
toate acestea ceilali rd de ei. nu vd bine figurile colorate din manuale, creta colorat de pe tabl,
liniile colorate ale hrilor;
- n circulaie daltonitii sunt extraordinar de periculoi att pentru propria persoan ct i pentru
ceilali, persoanele cu percepere cromatic corect observ de departe luminile semafoarelor i a
lmpilor de stop. sunt dese accidentele n care daltoniti trec peste ine n pofida indicatorului rou
de la barier;
- din pcate la vntoare tocmai pentru daltoniti este cel mai greu s diferenieze cu siguran
culorile, aici ochelarii de corecie pot ajuta foarte mult;
- brbaii daltoniti se mbrac n culori neateptate i nepotrivite, de la caz la caz, i pun osete
desperecheate;
- la cumprturi ilustraiile i inscripiile colorate de pe ambalaj pot devia de la normal.
19.6 ngrijiri pre i post operatorii in afeciuni oculare chirurgicale ngrijiri
preoperatorii
- se pregtete pacientul pentru intervenia chirurgical (dac medicul indic i pacientul i d acordul)
astfel:
- se pregtete pacientul psihic (informare, explicare, obinerea consimmntului informat);
- se
face pregtirea preoperatorie local prin: tunderea genelor cu oforfecu uns cu
vaselin, n timp ce pacientul st n poziie semieznd pe scaunul oftalmologie, cu ochii
nchii ca atunci cnd doarme; verificarea permeabilitii canalului lacrimal prin injectarea unei
soluii saline (ser fiziologic) prin orificiul intern inferior al canalului lacrimal, cu un ac bine
adaptat la o sering de 1-2 ml; splarea ochiului prin instilarea repetat a unei soluii izotone
(ser fiziologic) pentru ndeprtarea cililor i a secreiilor oculare;
- se
msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative :T, P, TA;
- se
msoar tensiunea intraocular n caz de glaucom;
- se
administreaz soluii miotice local iar pe cale general, diuretice indicate de
medic;
- se sisteaz alimentaia cu cel puin 12 ore nainte de operaie (n caz de anestezie general);
- se face clism evacuatoare dac medicul indic (n seara premergtoare interveniei);
- se recolteaz produse biopatologice pentru examene de laborator: glicemie, uree, TS, TG, examen-
sumar de urin, examen citobacteriologic al secreiei oculare;
- se perfiizeaz i.v. Manitol 10%, n dimineaa zilei interveniei, la indicaia medicului.
ngrijiri preoperatorii
- se supravegheaz i se ajut pacientul n desfurarea activitilor de baz: alimentare, igien,
eliminare ntruct exist riscul de accidentare mai ales la cei cu binoclu;
- se schimb pansamentul ocular la indicaia medicului;
- se face tratamentul topic prescris, cu soluii sau unguente pentru a preveni infeciile, a reduce
inflamaia i a stimula vederea;
- se verific AV i presiunea intraocular i se recomand ochelari, de regul cu dioptrii mai mici dect
nainte de operaie;
- n cazul interveniilor prin facuemulsionare, se face o incizie foarte mic prin care se introduce
220 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
cristalinul foldabil (transplant de cristalin), iar pacientul nu necesit internare n spital. Se recomand
revenirea la control a doua zi i apoi la intervale fixate de medic, n funcie de evoluia local.
Indicaii
- toate strile de sufocare prin inhalare de corpi strini solizi;
- cel mai adesea este vorba de un corp strin blocat la nivelul laringelui;
- obstrucia cilor aeriene poate antrena un stop cardio-respirator.
Descrierea manevrei
Principiul este de a crea o hipertensiune abdominal brusc, viznd mpingerea diafragmei n sus.
Presiunea astfel trasmis aerului din aparatul respirator permite mobilizarea corpului strin obstruent, care
este practic ejectat ca un dop de ampanie, ntrunct inhalarea corpului strin se realizeaz prin aspiraia
accidental, avnd plmnii plini cu aer.
Efectuarea tehnicii
Cnd pacientul este contient, n picioare sau aezat:
- salvatorul se plaseaz n spatele victimei, n contact cu ea;
- una dintre mini este plasat cu policele n jos, n punctul piston situat ntre ombilic i
apendicele xifoid, iar cealalt mn o acoper pe prima;
- se efectueaz 4-5 traciuni brute n sus i n adncime pentru a crete presiunea
abdominal i a ridica diafragma;
- manevra se poate repeta de cte ori este nevoie.
Cnd pacientul este n decubit dorsal sau este incontient:
- salvatorul se plaseaz deasuprea victimei, n genunchi, de o parte i de alta a coapselor victimei i
comprim brusc epigastrul, totdeauna cu o micare ascendent;
- se execut 4-5 compresri abdominale scrurte;
- pacientului incontient, plasat n decubit dorsal lateral stng, i se pot aplica lovituri toracice
posterioare.
Cand victima este un sugar sau un copil mic
- se prinde sugarul de picioare, cu capul n jos;
- se aplic 3-4 lovituri, n regiunea toracal posterioar ntre omoplai sause culc copilul cu
capul n jos peste genunchii salvatorului
- se aplic 3-4 lovituri la nivelul toracelui posterior ;
- in cazul n care corpul strin nu este ejactat n afar, secaut la nivelul orofaringelui de
unde este ndeprtat.
Splarea conductului auditiv extern pentru ndeprtarea secreiilor sau a corpilor strini Indicaii
- dop de cerumen sau dop epidermic;
- corpi strini intraauriculari;
- otite cronice.
Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o msu rulant:
- seringa guyon cu capacitate de 150-200 ml, steril;
- lichid de spltur: ap steril nclzit la 37C;
- soluia medicamentoas prescris de medic;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013 221
- tvi renal;
- un prosop de unic folosin, eventual din material impermeabil;
- tampoane auriculare.
Efectuarea procedurii
- se anun pacientul i se explic scopul procedurii, precum i modul de derulare, pentru a obine
colaborarea sa;
- se aaz pacientul n poziie eznd;
- se aplic prosopul sub brbia pacientului;
- se invit pacientul s in tvia renal sub urechea afectat i s ncline uor capul spre
tavi pentru ca lichidul s se scurg n aceasta;
- asistenta medical se spal pe mnini i i pune mnui de unic folosin;
- se verific temperatura lichidului de spltur i se aspir n seringa guyon;
- se solicit pacientului s deschid gura, pentru lrgirea conductului auditiv;
- se trage pavilionul urechii n sus i napoi cu mna nedominant;
- cu mna dominant se injecteaz lichidul de spltur n conduct, spre peretele postero- superior i se
ateapt evacuarea;
- se repet operaiunea de mai multe ori, pn cnd lichidul este cura;
- se usuc conductul auditiv extern cu tampoane auriculare;
- se pune uor n meatul conductului auditiv un tampon de vat;
- se solicit pacientului s stea n repaus, n decubit dorsal, pentru cteva minute is evite
curentul de aer;
- se verific lichidul de spltur;
- se reorganizeaz locul de munc si se colecteaz materialele folosite n recipiente speciale;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n fia pacientului;
- se supravegheaz pacientul dup spltur;
- se anun medicului eventualele incidente: ameeli, dureri, vrsturi de cauz central.
Indicaii
Testele auditive sunt efectuate pentru :
- screeningul sugarilor i copiilor pentru problemele auditive ce pot interfera cu abilitatea acestora de a
nva, vorbi sau de a nelege limbajul;
- screeningul copiilor i adolescentiilor pentru a evita o posibil pierdere a auzului; auzul ar trebui
verificat la fiecare vizit la medic; la copii , un auz normal este important pentru o dezvoltare
corespunztoare a vorbirii, o parte din problemele de vorbire, nvare sau de comportament ale
copiilor fiind determinate de tulburri ale auzului; academia american de pediatrie recomand
efectuarea unui test auditiv la vrstele de 4, 12, 15 i 18 ani;
- ca parte a examinrii fizice de rutin, n general, dac nu se suspecteaz o hipoacuzie este suficient
numai testul n care se optesc cuvintele;
- a evalua o posibil pierdere a auzului la o persoan ce a observat o problem persistent auditiv la
una sau la ambele urechi, sau care are dificulti de a nelege cuvintele dintr-o conversaie;
- screeningul problemelor auditive al adulilor; deseori este diagnosticat greit o diminuare a
capacitii mentale la vrstnici ca urmare a hipoacuziei (de exemplu, dac o persoan pare s nu
asculte sau s rspund la o conversaie);
- screeningul persoanelor ce sunt supuse n mod repetat la zgomote intense sau care iau anumite
antibiotice precum gentamicina;
- determinarea tipului i gravitii hipoacuziei (conductiv, neurosenzorial sau ambele)
- n hipoacuzia conductiv, trasmiterea sunetelor (conducerea) este blocat i nu poate trece spre
urechea intern;
- n hipoacuzia neurosenzorial, sunetele ajung la nivelul urechii interne, dar o problem a nervilor
222 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Interpretarea rezultatelor
Sunetul este descris n funcie de frecvena i intensitate. Limita auzului este dat de ct de tare trebuie s
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013 223
fie un sunet de o anumit frecven pentru a fi auzit. Frecvena sau nivelul (indiferent dac sunetul este jos
sau nalt) este msurat n vibraii pe secund sau hertzi (Hz). Urechea uman poate auzi n mod normal
frecvene de la foarte joase, n jurul a 16 Hz , pn la foarte nalte, n jur de 20 000 Hz. Frecvena unei
conversaii normale, ce se desfoar ntr-un loc linitit, se ntinde pe o plaj de la 500 Hz la 2000 Hz.
Intensitatea sau puterea este msurat n decibeli (dB). Intervalul normal (limita inferioar) al auzului este
ntre 0 i 25 dB. n cazul copiilor, intervalul normal minim este ntre 0 i 15dB. Un rezultat normal arat c
auzul ambelor urechi se ncadreaz n aceste intervale.
Limita auzului in decibeli Gradul de severitate ai Capacitatea de a auzi
hipoacuziei limbajul
0-25dB Niciunul Fr dificultate
26-40 dB Uor Dificultate la un discurs care se
aude vag sau de la distan
41-55 dB Moderat Dificultate n a auzi o
conversaie
56-70 dB Moderat-sever Discursul trebuie s fie tare;
dificultate de a auzi conversaia
ntr-un grup
71-90 dB Sever Dificultate de a auzi un discurs
vorbit tare; nelege numai
cuvinte ipate sau ampificate
Legtura dintre intensitatea sunetelor i gradul hipoacuziei la aduli este redat n tabelul de mai jos:
Normal e) Pacientul aude cuvinte optite
f) Aude la fel n ambele urechi tonurile
g) Poate s repete 90 - 95% din cuvintele spuse la testul de
recunoatere
h) Microfonul detecteaz emisiile urechii interne la testul emisiilor
otoacustine
i) Audiograma potenialelor evocate arat o funcie normal a nervilor
auditivi
Anormal j) Nu poate auzi cuvinte optite, sau le poate auzi numai cu o ureche
k) Aude n mod diferit tonurile n cele dou urechi
1) Poate auzi numai anumite sunete, la un numr crescut de
decibeli
m) Poate auzi sunetele, dar nu poate nelege cuvintele n) Nu sunt
detectate emisii n urechea intern n esutul emisiilor ortoacustice
o) Audiograma potenionaleleor evocate arat c nervii auditivi nu
funcioneaz normal
Primirea pacientului:
Const n linitirea pacientului explicnd derularea interveniei, etapele operatorii, anestezia.
224 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Igiena corporal
seara i n dimineaa interveniei, pacientul va face du cu spun antiseptic (tip betadine sau
clorhexidin dac este alergic la iod);
se va insista la nivelul pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului i picioarelor, aceast
procedur este realizat de pacient dup ce este informat cum trebuie s procedeze;
dac pacientul este dependent, igiena corporal va fi efectuat de infirmier, Ia pat, sau n camera
de baie;
dup efectuarea igienei corporale, pacientul va mbrca pijamale curate i se va schimba lenjeria de
pat.
Depilarea
Nu este o procedur sistematic, ci este n funcie de tipul, locul, modul de intervenie i de protocoalele
seciei/serviciului.
Depilarea este realizat de asistent sau de infirmier.
Dou metode pot fi utilizate:
a) Crema depilatoare
- n prealabil, se efectueaz un test de toleran n seara dinaintea interveniei
- se spal pielea i se usuc
- se aplic apoi crema depilatoare
- se cltete, apoi se usuc pielea
b) Tunsoarea
Raderea mecanic este interzis fiindc crete riscul de efracie cutanat a zonei operatorii.
Se recomand tunderea pilozitilor cu maina de tuns, apoi se face du pacientului.
Bilanul preoperator
Se efectueaz prelevri de snge pentru: grup sanguin i factor Rh, ionogram sanguin, uree, creatinin,
TS, TC, HLG i alte examene prescrise de medic.
Pentru interveniile importante, se realizeaz i alte examene:
- radiografia pulmonar i ECG;
- se noteaz constantele vitale: P, T, TA, diurez;
225 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31.X.2013
n ziua interveniei:
- se linitete pacientul, se susine psihic;
- se verific s fie nemncat, s nu bea, s nu fumeze;
- se verific igiena corporal i depilarea zonei operatorii;
- se verific absena lacului de pe unghiile de la mini i de la picioare;
- se ndeprteaz protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact;
- se noteaz constantele vitale pentru a avea date de referin, pe parcursul operaiei;
- se administreaz premedicaia conform prescripiei medicale;
- se verific dosarul pacientului, s fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de
anestezie, tipul de operaie, datele de identificare.
I
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Realimentarea
- se face dup reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, n general dup 3-4 zile; sonda
gastric se clampeaz dup o prob de clampaj;
- reluarea alimentaiei se face ntr-o manier progresiv n funcie de intervenia realizat, cu
ajutorul dieteticianului.
Indicaii
- dup orice intervenie chirurgical;
- dup o perioad lung de imobilizare (de ex. coma).
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul despre data i ora primei mobilizri;
- i se explic derularea procedurii;
- i se explic, de asemenea, recomandrile medicale care nsoesc prima mobilizare;
- se acord timp pentru a-1 asculta;
- se instaleaz pacientul n poziia semieznd;
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA l, Nr. 669 bis/31 .X.2013 227
Pregtirea materialelor
- un tensiometru;
- un fotoliu n apropiere;
- un sprijin pentru picioare.
Realizarea ngrijirii
- pentru asigurarea securitii pacientului, prima mobilizare va fi efectuat de dou persoane;
- se msoar T.A. a pacientului culcat;
- se insufl pacientului ncredere n sine;
- se ajut pacientul sa se sprijine n cot i s se ridice pe marginea patului n poziia aezat;
- se cere s rmn n aceast poziie i s priveasc drept nainte;
- se acord timp pentru a exprima ceea ce simte nainte de a depista vreun semn de stare de ru;
- se ajut pacientul s mearg pn la fotoliu i s se instaleze confortabil;
- se cere pacientului s verbalizeze sentimentele legate de aceast prim mobilizare;
- se noteaz procedura n dosarul de ngrijire;
- se transmite oral medicului modul de derulare, dificultile sau complicaiile aprute.
Obiective
- s evite ocul;
- s protejeze plaga de mediul extern;
- s diminueze amplitudinea micrilor.
Pregtirea materialelor
Este nevoie de un crucior rulant, cu dou etaje decontaminate.
Pe etajul superior, se va pregti tot ce este steril i curat pentru pansarea plgilor:
- trus de pansamente de unic folosin coninnd:
- o tav medical;
- 2 pense tip Kocher;
- comprese sterile;
- un cmp steril;
- un flacon cu spun antiseptic;
- un antiseptic iodat (betadin);
- ser fiziologic;
- mnui de cauciuc nesterile;
- material de protecie a patului;
- o pereche de mnui sterile;
- benzi adezive sau fei romplast;
Pe etajul inferior se pun:
- tvia renal;
- saci pentru colectarea deeurilor.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Realizarea procedurii
- se previne pacientul i se precizeaz durata ngrijirii;
- se verific prescripia medical;
- se instaleaz pacientul confortabil, respectnd pudoarea, n funcie de localizarea plgii;
- se instaleaz msua pentru pansamente n salon respectnd regulile ergonomice;
- se spal minile (splare simpl);
- se deschide setul / kit-ul pentru pansamente sterile i se pregtesc toate materialele necesare
ngrijirii;
- se ndeprteaz pansamentul murdar folosind mnuile de cauciuc;
- se
observ starea pansamentului: prezint secreiile, cantitatea, aspectul,culoarea, mirosul;
- se
observ starea pielii: prezena congestiei, starea cicatricei;
- se arunc pansamentul i mnuile n punga colectoare;
- se spal minile (splare antiseptic);
- se mbrac mnuile de cauciuc sterile;
- se cur tegumentele din jurul plgii cu soluie antiseptic pentru piele, prin micri circulare
sau centripete;
- se badijoneaz plaga cu soluie antiseptic (betadin pentru plag, alcool iodat);
- se
acoper plaga cu comprese sterile;
- se
fixeaz cu benzile adezive sau prin bandajare folosind unprocedeu adaptat regiunii
(circular, n spic, n spiral, etc.);
- se ndeprteaz mnuile;
- se reinstaleaz pacientul;
- se pun, la nevoie, instrumentele folosite ntr-o soluie pentru decontaminare timp de 15-20
minute;
- se cur msua de pansamente;
- se spal minile;
- se noteaz procedura n dosarul pacientului notnd starea pansamentului i a plgii.
Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul despre procedur pentru a obine cooperarea acestuia;
- se instaleaz confortabil;
- se asigur pacientul c procedura este indolor, poate s resimt o foarte uoar pictur;
- se solicit pacientului s semnaleze orice durere aprut n timpul procedurii i s nu pun
minile pe plaga suturat.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bs/31.X.2013
Pregtirea materialelor
Se pregtesc:
- un cmp steril;
- o pereche de pense sterile tip Kocher;
232
Realizarea procedurii
- se verific prescripia medical, nc o dat pentru a ne asigura asupra datei de ndeprtare a
firelor de sutur sau a agrafelor precum i a metodei de realizare (de ctre asistenta medical de
la sala de pansamente);
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile de cauciuc;
- se ndeprteaz pansamentul i mnuile utilizate;
- se spal din nou minile;
- se observ aspectul plgii pentru a decela eventuale puncte de infecie i/sau o cicatrizare
proast;
- se avertizeaz medicul n caz de cel mai mic dubiu;
- se deschide trusa cu materiale sterile conservndu-se sterilitatea acestora
- se mbrac mnui sterile de cauciuc;
- se cur plaga cu comprese sterile mbibate ntr-o soluie antiseptic conform prescripiei
medicului i se las liber.
n caz de sutur n puncte separate
- se localizeaz primul fir, meninnd nodul cu o pens steril i decolndu-se uor de piele;
- se secioneaz captul firului puin mai sus de piele;
- se trage uor firul totdeauna spre centrul plgii;
- se pune firul pe o compres uscat pentru a ne asigura de ndeprtarea totala firelor;
- se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare fir pus;
- la sfrit, se poate aplica o bandelet autoadeziv pentru a consolida cicatrizarea plgii daca
aceasta pare fragil n momentul ndeprtrii firelor.
n caz de sutur cu agrafe
- ablaia se realizeaz progresiv, ea necesitnd n prealabil desfacerea acestora;
- se ndeprteaz numai o agrafa din dou;
- pentru aceasta, se fixeaz agrafa cu o pens steril inut ntr-o mn, iar cu cealalt mn (de
regul mna dominant) se ine pensa de pus agrafe astfel nct s poat fi deschis;
- se fixeaz uor pensa Michel pe mijlocul agrafei apoi se nchide/strnge delicat;
- extremitile agrafei trebuie apoi s se extrag din piele fr durere pentru pacient;
- se pune agrafa pe o compres uscat i se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare din
agrafele restante;
- se verific apoi ablaia n totalitate a agrafelor recomandate de medic.
Recomandri
- se supravegheaz plaga n cursul ndeprtrii materialului de sutur (semne de infecie, dezunirea
marginilor suturate, durerea pacientului);
- se instruiete pacientul s fac du n zilele urmtoare i nu baie n cad;
233
21.6 Drenajul
Drenajul const n scurgerea lichidelor coninute ntr-o plag, ntr-un organ sau ntr-o cavitate
patologic cu ajutorul unui dren, unor mee care se las pe loc sau a unor laniere n scopul obinerii
unei cicatrizri rapide
Drenul este un tub suplu sau rigid, din cauciuc, material plastic, care servete la evacuarea lichidelor
patologice dintr-o plag.
Lanierele sunt din cauciuc, ondulate, sterile i sunt plasate ntr-o regiune unde se produce o colecie.
Mea este o band fin din pnz de bumbac care se introduce ntr-o plag sau ntr-o fistul, pentru a
mpiedica nchiderea printr-o cicatrizare prea rapid i a facilita astfel scurgerea serozitii.
Indicaii
- drenarea puroiului, a unei infecii, colecii;
- epanamente pleurale;
- evacuarea lichidului n perioada post operatorie.
Materiale
Este nevoie de un crucior supraetajat, curat i decontaminat Pe
etajul superior se aeaz tot ce este steril i curat
- trus pentru pansamente coninnd:
- pense Kocher;
- comprese sterile;
- cmp steril;
- soluii antiseptice iodate tip Betadin;
- ser fiziologic;
- mnui nesterile;
- material protector pentru pat;
- benzi adezive;
- un bisturiu sau o foarfece steril;
- un ac de siguran steril n caz de lanier
- o pereche de mnui sterile.
Pe etajul inferior
- tvie renale;
- saci pentru colectarea deeurilor;
- un container pentru ace.
Realizarea procedurii
- se ndeprteaz pansamentul murdar cu o pens sau cu o mnu de unic folosin;
- cu o foarfec steril, se despic compresele n Y, cu condiia s fie puse apoi ntr-o pung
steril;
- se ndeprteaz acul de siguran vechi astfel:
- se prinde acul cu o pens anatomic;
- se fixeaz cu pensa kocher i apoi se deschide cu pensa anatomic;
- se depun pensa Kocher i acul de siguran n recipientul rezervat;
- se cur i se dezinfecteaz plaga ncepnd cu partea cea mai curat;
- se cur n jurul drenului prin micri circulare sau centrifuge;
- se fixeaz drenul, se trece acul de siguran prin dren si se nchide apoi cu o pensa
anatomic;
- se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguran;
- dac trebuie s se injecteze un antibiotic:
- se dezinfecteaz drenul;
- se clampeaz apoi drenul cu o pens Kocher;
- se neap drenul pe partea lateral, sub pens i se injecteaz soluia;
- se ndeprteaz seringa i acul, se declampeaz tubul de dren;
- se nconjoar drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc;
- se acoper apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate;
- se fixeaz prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice;
- se observ zilnic aspectul lichidului, cantitatea, i se noteaz n foaia de observaie;
ndeprtarea dremilia se face la recomandarea medicului, atunci cnd nu se mai scurge lichid.
22.2 Participarea asistentului medical la puncia fundului de sac Douglas (Puncia vaginal sau
Culdocenteza)
Ptrunderea transvaginal cu ajutorul unui ac n fundul de sac Douglas.
Scop/indicaii:
- investigarea i stabilirea diagnosticului de sarcin ectopic;
- stabilirea diagnosticului n chistul de ovar, n piosalpinx.
Materiale necesare:
- specul sau valve vaginale sterile;
- soluii dezinfectante;
- tampoane, comprese;
- pense pentru col;
- pense porttampon;
- sering de lOml;
- ace lungi de 10-15 cm i groase de 0.8-1 mm;
- sedaiv;
- material pentru anestezie local;
- eprubete pentru recoltarea lichidului.
Pregtirea pacientei
se anun i se explic necesitatea;
se respect pudoarea pacientei;
se solicit pacientei s-i goleasc vezica; se obine
consimmntul;
cu 30 minute nainte se administreaz o fiol de mialgin;
235
Incidente/Accidente
- puncia negativ;
- sincopa;
- lezarea anselor intestinale a vezicii urinare.
Interpretarea rezultatelor
lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazic sau poate proveni dintr-un chist de ovar;
lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic i bacteriologic - arat o infecie;
lichidul serosanghinolent sugereaz o endometrioz pelvin, ruperea unui chist de ovar sau
sarcin extrauterin;
dac sngele nu coaguleaz demonstreaz existena hemoperitoneului iar dac are microcheaguri
de snge sugereaz sarcin ectopic; puncia alb nu exclude sarcina ectopic.
a) Histeroscopia
Se refer la examinarea endoscopica a cavitii uterului, aparatul fiind introdus prin colul uterin.
Scop/indicaii:
- diganosticarea cancerului de endometru, polipilor intrauterini, uterului fibromatos,
malformaiilor uterine;
- identificarea cauzelor n: sngerri anormale interne, infertilitate, avorturi spontane repetate;
- biopsia de endometru;
- mici intervenii chirurgicale.
Materiale necesare:
- specul vaginal sau valve vaginale sterile;
- histerometru, histeroscop, dilatatoare pentru col;
- pense pentru col;
- material pentru anestezie local, regional sau general n funcie de scop;
- soluie dezinfectant, comprese, pense poittampon;
- flacoane pentru fragmentele recoltate;
- mnui de unic folosin.
Pragtirea pacientei
- la femeile menstruate se recomand efectuarea examenului n zile 8-14 ale ciclului;
- recomandarea nu e valabil n urgene i la femeile care iau contraceptive orale;
- la femeile n menopauz se recomand administrarea de etinilestadiol cu 8-10 zile naintea
examenului sau se pune un ovul de prostaglandin pentru a uura dilatarea colului. Nu mnc
cel puin 8 ore;
- se ndeprteaz pilozitatea vulvar, se face toaleta extern i eventual vaginal;
- pacienta se aeaz pe mas n poziie ginecologic;
- se anun c procedura dureaza aproximativ 30 minute.
Participarea la procedur
- medicul monteaza speculul i face dezinfecia local (extern i vaginal):
- se efectueaz anestezia local. Daca e nevoie de anestezie general se cere sprijinul medicului
anestezist:
- msoar cavitatea uterin cu histerometru:
- realizeaz dilatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresive:
- introduce histeroscopul mai nti n col apoi n cavitate, manevra fiind urmrit pe monitor:
- pentru vizualizare, cavitatea uterin trebuie destins prin introducerea unui lichid transparent sau
gaz:
- asistena urmrete permanent pacienta;
- sub supraveghere, administreaz anestezicul intrevenos;
- servete i primete materialele necesare efecturii examenului. Trimite materialele la laborator.
b) Colposcopia
Este vizualizarea vaginului, cervixului (colului) i vulvei cu ajutorul unui microscop binocular special.
Scop/indicaii:
- evaluarea leziunilor cervicale vaginale sau vulvare;
- testul Papa Nicolau anormal;
- monitorizarea cancerului intraepitelial.
Materiale necesare:
- specul vaginal;
- pense posttampon lungi;
237
Pregtirea pacientei:
- examenul se execut pe un col netraumatizat motiv pentru care se evit:
- toaleta vaginal, raportul sexual cu 5 zile nainte examinrii;
- explorri endouterine (chiuretaje, histroscopie, histerosalpingografie)
- biopsia cervical;
- examinarea se face la femeile menstruate n zile 8-13 ale ciclului; la femeile n menopauz
medicul recomand 7 zile administrarea a 25 gr/zi ethinyl estradiol pentru a asigura troficitatea
mucoasei;
- examenul nu e traumatizant;
- se informeaz pacienta cu privire la derularea procedurii.
Scop/indicaii
- studierea permeabilitii trompelor;
- verificarea reuitei interveniei chirurgicale dup intervenii plastice pentru restabilirea
permeabilitii;
- decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului i gradului obstruciei;
- n sngerarea intern, cnd alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se pot dignostica polipi
endometriali, fibroame submucoasa pediculare sau sesile, adenomioza uterin, cancerul de
endometru.
Materiale necesare
- aparat Schultze (format dintr-o sering etan de 20 cm 3 la care se ataeaz o canul pentru
introducerea substanei i un manometru pentru verificarea presiunii);
- mnui de unic folosin;
- substan de contrast radi opac (omnipaque, histeropaque sau alt produs recomandat de medic);
- materiale de dezinfecie: soluie de betadin, tampoane, pensa posttampon;
- pensa pentru col Pozzi;
- specul vaginal sau valve vaginale;
- tava/carucior pentru materiale;
- tvi renal;
- medicamente sedaive, seringi pentru administrare (dac este cazul).
Pregtirea pacientei
- se explic necesitatea i modul de desfurare a examenului;
- la femeia sexual activ examenul se face dup menstruaie naintea ovulaiei (ntre zilele 6- 12 ale
ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;
- la femeile n menopauz se administreaz cu 6-8 zile naintea examenului 25 micrograme
ethinyl-estradiol pentru a crete permeabilitatea colului;
- la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute nainte se poate administra un antispastic i un
sedativ;
- pacienta este avertizat c n momentul injectrii va simi o oarecare presiune/jen;
- nainte de a merge la radiologie este rugat s-i goleasc vezica.
Efectuarea procedurii
- se identific pacienta;
- se verific recomandarea medical;
- se obine consimmntul;
- este condus la serviciul de radiologie unde urmeaz s se efectueze examenul;
- asistenta efectueaz toaleta vulvar extern;
- se monteaz speculul sau valvule;
- se servete medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara lsnd vizibil
orificiul uterului;
- se servete apoi pensa posttampon pentru dezinfecia cavitii vaginale;
239
- se scoate aerul din aparat i se nmneaz medicului pentru a introduce substana de contrast;
- medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm;
- se face primul film nainte de injectarea substanei de contrast (se pot evidenia ganglionii
calcifici de cele mai multe ori de origine tuberculoas, calcificri intrapelvine indicnd
prezena unui fibrom calcificat, sterilet, modificri osoase);
- se injecteaz substana de contrast i se observ pe rnd cavitatea uterin, istmul apoi trompele
uterine dupa 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate deplasa n acest timp, fiind chiar
indicat) se face proba Cotte care arat permeabilitatea tubar deoarece substana iodat ajunge n
mod normal n cavitatea peritoneal, difuzarea fiind simetric (Cotte pozitiv).
Uneori pacienta este chemat la serviciul de radiologiu dupa 24 ore, cnd proba Cotte este negativ,
existnd posibilitatea ca substana de contrast s ptrund mai greu n trompe pana n cavitatea
peritoneal.
Imagini normale
- cavitate uterin triunghiular cu o baz de 30-35cm, vrful situat la nivelul orificiului intern,
margini laterale concave spre exterior;
- coamele uterine fac unghiuri optuze cu unghiul uterin;
- istmul are aspectul unui defileu lung de 10 mm i larg de 3-4mm;
- trompele prezint poriunea interstiial (situat n miometru) lung de 1 cm i larg de 0.3 mm;
- poriunea istmic msoar 2-4cm; poriunea ampulare este mai larg 5-8mm;
- lumenul trompelor n totalitate este permeabil.
Imagini anormale
- deformarea marginilor cavitii uter ine. Leziunile uterine alungesc, tractioneaz i curbeaz
contururile cavitii;
- la nivelul endometrului se pot observa imagini lacunare regulate (polipi, fibroame, submucoase)
sau neregulate (cancere, sinechii, hiperplazie endometrial);
- calificrile pot fi determinate de fibroame uterine chiste dermoide, tuberculoz genitala,
ganglioni;
- modificrile cavitii uterine (contur, dimensiuni, form) pot arta o malformaie.
- imaginile anormale ale trompelor pot exprima obstrucii, endometrioz, tuberculoz, polipi,
sarcina extrauterin i tumori.
Materiale necesare
canul vaginal cu duza perforat(pentru reducerea presiunii lichidului);
soluie (cantitatea i tipul soluiei sunt recomandate de medic); irigator
(bazin) curat; alez, muama;
- pled; mnui
sterile;
gel pentru lubrefiere;
tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clem; tampoane de vat;
stativ pentru suspendarea irigatorului.
Pregtirea pacientei
se informeaz pacienta despre necesitatea procedurii;
se cere pacientei ca pe durata procedurii s fie linitit, relaxat, i s comunice eventuale
senzaii neplcute; se asigur intimitatea;
se instruiete pacienta s i goleasc vezica nainte de procedur.
Efectuarea procedurii
se verific recomandarea medical; se asambleaz echipamentul;
se verific temperatura lichidului;
se explic pacientei modul de derulare a procdurii;
se aeaz pacienta pe masa ginecologic;
se fixeaz muamaua i se nvelete pacienta cu un pled;
se spal minile;
se umple tubul i se ajusteaz temperatura soluiei (la temperatura corpului); se
declampeaz tubul, se evecueaz aerul, i se reclampeaz; se mbrac mnui
sterile;
- se spal perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald: sensul de curire este dinspre
partea anterioar spre cea posterioar, folosind tamponul o singur dat;
canula se lubrific cu gel sau vaselin;
se aga irigatorul pe stativ la o nlime de 50-70 cm de la simfiza pubian; cu o mn se
ndeprteaz labiile, iar cu cealalt mn se introduce canula n vagin, nclinnd-o spre fa,
apoi spre spatele pacientei. Se introduce aproximativ 8-10 cm; se ndeprteaz pensa pentru a
permite soluiei s curg (prin fora gravitaiei); se rotete ncet canula n timpul irigaiei;
se clampeaz tubul nainte de terminarea lichidului i se ndeprteaz ncet canula; pacienta
rmne pe masa cteva minute pentru a se elimina lichidul n totalitate;
- se spal regiunea vulvar cu ap i spun;
se usuc regiunea vulvar cu un prosop.
Scop
- supravegherea sistematic n cadrul unei spitalizri;
- supravegherea unui sindrom infectios.
Materiale necesare
- termometrul electronic;
- comprese, soluie dezinfectant;
- capisoane pentru protecia termometrului;
- carnet pentru notarea valorilor.
Pregtirea copilului
- msurarea se face dimineaa i seara sau cofonn recomandrii medicale;
- pentru supravegherea n timpul spitalizrii msurarea se face nainte ca pacientul s se
ridice din pat.
Tehnica msurrii
Msurarea n plici (axilar sau inghinal)
- se aplic captatorul termometrului implicat n plic axilar avnd grij s se asigure un contact
bun cu pielea;
- termometrul trebuie s fie bine poziionat;
- se ateapt 30 secunde cnd se aude semnalul sonor se citete temperatura afiat;
- se adaug 0-5 grade pentru a obine temperatura real.
Msurarea rectal
- termometrul se introduce n rect deprtnd fesele copilului;
- introducerea se face prin micri de rotaie dup ce termometrul a fost capionat;
- n timpul msurrii termometrul se susine la copilul sugar;
- repetarea msurrii poate favoriza apariia ulceraiilor la nivelul peretelui rectal;
- msurarea se face n repaus, la aceeai or din zi;
- n cazul infeciilor msurarea se face n frison n timpul convulsiilor n transpiraie;
- se scoate termometru se citete;
- se ndeprteaz capionul.
Msurarea n cavitatea bucal
- sonda termometrului se introduce ntr-un capion din material plastic;
- se plaseaz sublingual;
- se menine termometrul pn sun;
- se scoate, se citete temperatura se ndeprteaz capionul.
Msurarea n conductul auditiv
- captatorul este protejat de un capion de unic folosin, se introduce n urechea pacientului;
- se rotete uor fiind adus ct mai aproape de timpan;
- msurarea se face nainte de sculare, copilul fiind n poziie de decubit.
Tehnica msurrii
- la nou nscut i la sugar n primele luni de via pulsul se poate msura n timpul somnului la
nivelul fontanelei;
- pulsaiile se pot percepe i numra aplicnd mna pe regiunea precordial;
- la copii mai mari msurarea se poate face prin comprimarea unei artere pe un plan dur: radial,
cubital, temporal, pedioas, humeral, femural, carotid;
- la copilul supravegheat sistematic n timpul unei spitalizri msurarea se face de 2 ori pe zi
dimineaa i seara odat cu temperatura;
- n timpul msurrii copilul trebuie s fie linitit deoarece agitaia i plnsul accentueaz btile
inimii;
- valori normale:
- nou-nscut = 130/140 pe minut;
- un an = 100/120 pe minut;
- 2ani= 100/110 pe minut;
- 3-4 ani = 90/110 pe minut;
- 5-7 ani = 80/100;
- 8-10 ani = 80/90 pe minut;
- 11-16 = 80 pe minut.
243
Tehnica msurrii
- se face prin inspecie/observaie n timpul somnului;
- se dezbrac faa anterioarar toracelui i a abdomenului;
- se aplic mna pe toracele copilului;
- se ateapt 1-2 minute dup atingerea copilului;
- se cronometreaz, se numr micrile de ridicare a toracelui;
- n afar de frecven se mai urmrete:
- simetria micrilor toracice;
- ritmul i aplitudinea respiraiei;
- prezena unor zgomote;
- se observ libertatea cilor respiratorii;
- msurarea se face dimineaa i seara sau dup un orar stabilit de medic n funcie de starea
copilului.
Valori normale:
- nou-nscut = 45-55/minut;
- 1 an=30-40/minut;
- 3 ani=3 0/minut.
Respiraia trebuie s fie supl fr geamt sau nsoit de zgomot.
Faa copilului trebuie s fie normal colorat.
Scop:
- aprecierea modului de funcionare a aparatului digestiv;
- depistarea unor boli nsoite de diaree sau de constipaii.
n situaii fiziologice:
- n primele 2-3 zile de la natere, scaunul este verde-brun nchis (meconiu);
- sugarul alimentat la san elimin scaune de culoare galben aurie care n contact cu aerul
capt o tent verzuie din cauza oxidrii bilirubinei;
- numrul scaunelor la nceput este frecvent apoi scade fiind de 3-4 n jurul vrstei de
6 luni;
- are miros acru;
- ader la scutece;
- numrul scaunelor este dee 1-2 n 24 ore;
- cnd alimentaia se diversific scaunul i schimb culoarea.
Copilul alimentat artificial elimin un scaun consistent, galben deschis, care nu ader la scutece.
In situaii patologice
Scaunul prezint modificri privind consistena, cantitatea, compoziia, culoarea:
- poate conine elemente patologice;
- se nsoete de dureri, borborisme, tenesme;
- scaunele mucogrunjoase au consisten neomogena, semilichida, cu particule solide i mult
mucus n forma de filamente i flocoane, culoare galben-verzuie. numrul poate ajunge la 5-10
n 24 ore;
Scaunele lichide i semi-lichide
- au aspect spumos;
- sunt eliminate n jet;
- pot conine grunji i mucus;
- numrul lor ajunge la 30 n 24 ore.
Scaunele mucoase:
- sunt lichide cu mucus sub form de grmezi vscoase, glbui cenui, asemntoare unor plgi;
Scaunele mucopurulente
- conin mucus i puroi;
- au culoare galben velzui;
Scaune mucosanghinolente
conin: mucus grunjul de materii fecale, snge n cantiti variabile sau numai mucus i snge
Notarea scaunului
Numrul i aspectul scaunului eliminat se noteaz folosind semne convenionale:
- Scaun normal (|)
- Scaun semiconsistent/semi lichid (/)
- Scaun apos (-), grunjos (z); mucus (x)
- Scaun cu snge (s) i se noteaz cu rou
Cnd scaunul conine mai multe elemente se folosesc toate simbolurile de exemplu
(xz) mucogrunjos; (xs) mucosanghilonet etc.
23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar i copilul mic
Material necesar:
- lame i lamele de laborator;
- alcool de 70 grade;
- pipeta (vas capilar);
- comprese sterile;
- ac pentru neptura sau lama pentru scarificare;
- mnui de unic folosin.
245
Pregatirea copilului
- se verific identitatea copilului;
- se verific recomandarea medical;
- se aeaz copilul ntr-o poziie comod;
- se dezvelete piciorul ales pentru recoltare.
Efectuarea procedurii
- se examineaz locul (marginea lateroextern a clciului);
- se spal minile i se pun mnui;
- se dezinfecteaz locul cu un tampon cu alcool;
- se terge suplusul de spirt cu o compres uscat;
- se scarific zona cu lama sau se neap cu un ac steril;
- prima pictur de snge se terge cu un tampon uscat;
- se colecteaz sngele cu ajutorul pipetelor capilare;
- la sfrit se aplic un tampon apoi un pansament steril;
- se eticheteaz i se trimite proba la laborator;
Material necesar:
- ptura pentru nfaarea (imobilizarea) copilului;
- seringi/ace de unic folosin;
- vacutainere;
- material de dezinfecie: alcool 70 grade;
- tampoane sterile;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea copilului
se nfa copilul dup tehnica mumiei care permite imobilizare fr s jeneze i se las acces la
zona jugular.
Efectuarea procedurii
- se identific pacientul;
- se verific recomandarea medical;
- se stabilete locul
vena jugulara extern, copilul fiind aezat cu capul mai jos dect corpul folosind un prosop
rulat sau marginea mesei;
vena femular poziia broatei copilul fiind fixat la nivelul genunchilor cu mna evitnd
presiunea pe coapse;
- se dezinfecteaz locul i se face puncia venoas;
- dup recoltare pe locul nepturii se aplic un tampon cu care se face compresie;
- specimenele recoltate se trimit la laborator.
Observaii
- puncia poate fi efectuat de ctre medic sau de un asistent medical special instruit pe baza unui
protocol elaborat i semnat de ctre medic.
Indicaii
- nou-nscuii prematuri sau cu greutate mic la natere;
- nou-nscuii fragili, sub supraveghere clinic strict - dezechilibrai hermodinamic, respirator,
instabili termic, la care trebuie observate micri anormale, coloraia tegumentului, semne de
agravare a strii de sntate;
- nou-nscuii sub fototerapie.
Materiale necesare
- incubator curat decontaminat, prenclzit;
- gradul de umiditate reglat (40%).
Pentru incubator
- o piele de oaie sintetic pentru acoperirea saltelei;
- un cearceaf;
- un scutec mpturit sub cap;
- un sac;
- o pnz pentru acoperirea corpului copilului;
- o pnz pentru acoperirea incubatorului.
Pentru copil
- un scutec sau pled;
- o cmu i eventual osete.
Efectuarea procedurii
se informeaz familia;
se explic necesitatea punerii n incubator, modul de funcionare i posibilitatea de contact cu
copilul.
Instalarea copilului
- se dezbrac nou-nscutul;
- se regleaz temperatura din incubator cu ajutorul unei sonde cutanate;
- se instaleaz sau se verific sonda de gavaj, perfuzia i oxigenul dac este nevoie;
- se monteaz alarma;
- se instaleaz o pung de urin;
- se las libere faa, minile i picioarele (pentru securitate);
- se acoper cu o lenjerie moale;
- se respect ritmul somn-veghe. n timpul somnului se acoper incubatorulcu un cearceaf
- familia va fi informat asupra confortului copilului i cumpoate particip la ngrijire.
Supravegherea copilului
- se observ i se noteaz temperatura la ore regulate din 6 n 6 ore;
- se asigur poziia sondei cutanate care rmne tot timpul ct copilul st n incubator;
- se verific umiditatea;
- poziionarea copilului la fiecare ngrijire (n timpul perioadei de veghe), respectiv dreapta-
stnga-pe spate;
- curirea rezervorului de ap i schimbarea la 24 ore este de dorit caatunci cnd prinii
iau legtur cu copilul s poarte echipament de protecie.
ntreinerea cotidian a incubatorului
- se face cnd copilul este scos pentru toalet;
- se ndeprteaz lenjeria;
- se cur accesoriile, pereii interiori apoi cei exteriori;
- se dezinfecteaz exteriorul, se prefer ap steril sau serul fiziologic pentru interior;
- pentru dezinfecie nu se folosesc produse toxice (fenoli, aldihide, halogeni, acizi, alcol);
- se reface ptuul.
Ieirea din incubator
Copilul prsete incubatorul cu avizul medicului dac:
- starea clinic i termic este stabil, s-a produs o maturizare suficient;
- dac nou-nscutul este la termen i are temperatura stabil;
- dac este prematur sau are greutate mic: temperatura corpului s fie stabil iar cea a
mediului njur de 28-30 grade;
- nainte de a fi scos din incubator se face acomodarea cu temperatura exterioar.
Prinii vor fi instruii cum s ngrijeasc copilul
La sfrit se cur i se decontamineaz incubatorul.
Complicaii i riscuri
- tulburri de termoreglare din cauza:
- pierderilor de cldur (nchiderea i deschiderea repetat a incubatorului);
- temperaturii neadaptate;
- umiditii neadaptate.
- infecii nozocomiale din cauza:
- lipsei de igien a incubatorului;
- inconfortul copilului
- poziia incomod
- lumina puternic, zgomot;
- inhalarea regurgitaiilor;
- arsuri ca urmare a lipsei circulrii aerului n interior. Se poziioneaz salteaua de aa manier
nct s se menin circulaia aerului, se evit curenii care pot provoca supranclziri.
NOT INCUBATORUL ESTE UN APARAT ELECTRIC I NECESIT SUPRAVEGHERE
PERMANENT
Icterele patologice
- au numeroase cauze;
- sunt consecine ale tulburrilor metabolismului bilirubinei care pot interesa producerea,
captarea hepatic, conjugarea sau excreia sa;
- boala hemolitic a nou nscutului denumit i icter grav prin incompatibilitate H sau
eritroblastoz fetal este una din cauzele hipebilirubinei patologice.
Fototerapia reprezint tratamentul hipebilirubinemiei neonatale i a icterului prin expunerea
tegumentelor copilului la radiaie luminoas intens. Spectrul ultraviolet din radiaia luminoas
contribuie la eliminarea bilirubinei din pielea copilului.
Material necesar
- incubator;
- lamp de fototerapie;
- ochelari de fototerapie pentru protecia ochilor copilului;
- aleza de unic folosin;
- pung de urin pentru biei;
- scutec pentru realizarea unui nveli (cocon).
Pregtirea copilului
- se identific copilul pentru a fi sigur c procedura se aplic celui care trebuie;
- se dezbrac copilul;
- se monteaz o pung de urin dac este biat;
- se protejeaz ochii cu ochelarii speciali.
Complicaii i riscuri
- pericolul iradierii oculare este atent eliminat prin protejarea ochilor copilului;
- exist risc de apnee ceea ce impune supravegherea frecvenei cardiace i saturaia n oxigen a
copilului;
- hipertermia se previne prin supravegherea continu a temperaturii cutanate.
Material necesar:
- medicamentul recomandat;
- ace pentru aspirarea medicamentului din fiol/flacon;
- ac subire i mic adaptat grosimii muchiului;
- sering de capacitate corespunztoare cantitii de soluie medicamentoas recomandat;
- material de dezinfecie;
- recipient pentru colectarea materialelor folosite.
Efectuarea procedurii
- se verific nc odat prescripia medical;
- se identific copilul;
- se alege locul: treimea medie a feei externe a coapsei (muchiul vast lateral) mai rar faa
anterioar. Muchiul gluteal posterior unde se fac de obicei injecii intramusculare este foarte
puin dezvoltat la sugar i foarte aproape de nervul sciatic, nu se recoman la loc pentru injecie;
- se dezinfecteaz locul;
- cu o mn se fixeaz piciorul copilului;
- cu o micare rapid se neap muchiul, acul fiind uor orientat oblic;
- se verific poziia acului i se injecteaz soluia;
- dupa injectare se aplic un tampon cu soluie dezinfectant i se retrage acul;
- se colecteaz materialele folosite conform precauiilor universale.
Materiale necesare
- pahare de unic folosin;
- pipet, sticul picurtoare;
251
- medicamente prescrise;
- ap, ceai, alt lichid recomandat;
- lingur, linguri;
- apstor de limb;
- tav sau masu mobil;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea copilului
se folosete metoda de joac pentru a obine cooperare; se informeaz
copilul c va primi un medicament i nu bomboane;
- se informeaz asupra efectului i reaciilor adverse;
se explic prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i eventualele
reacii adverse;
se asigur o poziie corespunztoare n raport cu starea copilului;
se verific dac sunt ndeplinite condiiile pentru administrare;
dac nu exist nici o contraindicaie se nlocuiete apa cu un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai).
Nu se folosesc alimente sau lichide preferate de copil deoarece le-ar putea refuza mai trziu!
Efectuarea procedurii
- se aeaz materialele pe o tav sau crucior pentru tratament;
- se verific prescripia medical: numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de
administrare;
- se indentific fiecare medicament pe care-1 primete pacientul: eticheta ambalajul;
- se pun dozele ce trebuie administrate: ntr-un phrel din material plastic;
- se verific numrul salonului i numele pacientului;
- se aduce tvia/masua cu medicamentele n salon;
- se explic pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust
neplcut;
- se aeaz pacientul n poziie eznd dac nu e nici o contraindicaie, sau o poziie comod n
care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia;
- se servete pacientului doza unic;
- se zdrobete sau se fragmenteaz tabletele pentru a fi mai uor de ingerat i n mod deosebit la
copii mici;
- se folosete o cantitate mai mic de lichid pentru a coopera mai uor.
mbtrnirea este un proces continuu care debuteaz la natere i continu n toate etapele vieii.
Tradiional, vrsta de 65 ani este considerat un prag deoarece este vrsta la care oamenii sunt
pensionai.
Scala Lawton: evalueaz capacitatea de a realiza activitile de ngrijire personal mai complexe. Se
refer la activitile necesare pentru a-i susine traiul autonom cum ar fi: capacitatea de a folosi
telefonul, de a gti, de a face cumprturi, de a spla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-i
administra medicaia i de a-i pregti masa. Activitile sunt cotate pe o scal de la 1 la 3 ncepnd cu
autonomia (capacitate total de a realiza activitile), continund cu a avea nevoie de un oarecare
sprijin i sfrind cu incapacitatea total.
Scala i indexul Barthel: evalueaz urmtoarele 10 funcii n autongrijire: hrnirea, mutarea din
cruciorul cu rotile n pat i invers, efectuarea igienei personale, deplasarea pn i de la toalet,
mbierea, deplasarea pe suprafee drepte, far denivelri, mpingerea cruciorului cu rotile, urcarea i
coborrea scrilor, mbrcare / dezbrcare, meninerea continenei intestinale, controlarea vezicii
urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asisten necesar; dup un timp, rezultatele vor
arta o mbuntire sau un declin. O scal similar numit Scal de evaluare a autongrijirii Barthel, e
o scal mai detaliat privind evaluarea funcional. Ambele instrumente furnizeaz informaii care
ajut la determinarea tipului de ngrijire necesar.
Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetri i servicii pt. vrstnicii din America) este un instrument de
evaluare dezvoltat la Universitatea Duke n 1978. Este o metod multidimensional i evalueaz
nivelul funcionrii n urmtoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sntate fizic,
sntate psihic i activiti ale traiului de zi cu zi. Principalele activiti ale traiului de zi cu zi includ
mobilitatea, mbrcarea, igiena personal, hrnirea, mersul la toalet i factori legai de incontinen.
Totui, aceste activiti pot fi extinse pentru a include i activiti instrumentale (cumprturi, ngrijirea
locuinei, utilizarea telefonului, plata facturilor, administrarea medicaiei, gtitul i splarea rufelor) ct
i alte activiti mai complexe (activiti sociale, voluntare, ocupaionale, recreative). Fiecare domeniu
e marcat pe o scal de la 1 la 6. La sfritul evalurii este determinat un scor cumulativ privind
deficienele. Cu ct scorul este mai mic, cu att mai mare este nivelul deficienei.
Materiale necesare:
- documentaia (formulare tip de completat) necesar uneia din metodele de evaluare funcional
care se folosete n spital.
Pregtirea echipamentului:
- se va explica testul pacientului i i se va comunica locaia efecturii sale (camera de spital sau de
tratament).
Implementare:
- se va revedea istoricul n materie de sntate al pacientului pentru a obine date individuale
despre pacient i pentru a nelege problema n profunzime ct i modificrile fizice subtile;
- se vor obine date biografice, inclusiv numele pacientului, vrsta, data naterii i aa mai departe
dac acestea nu exist deja;
- folosindu-se instrumente de evaluare funcional, pacientul va fi rugat s rspund la ntrebri.
Dac pacientul nu poate rspunde, se vor obine rspunsurile de la cei care-i acord ngrijire.
Consideraii speciale:
- evaluarea funcional a vrstnicului trebuie fcut ct mai repede din momentul internrii sale;
- ntreaga evaluare va fi revizuit i actualizat de fiecare dat cnd o modificare important apare
n starea fizic i mental a pacientului;
- cnd este folosit scala Lawton, evaluarea pacientului se va face n termeni specifici siguranei:
de exemplu, o persoan poate fi capabil s gteasc o mas simpl pentru sine dar poate uita
aragazul aprins dup ce a gtit;
- att indexul Barthel ct i Scala de evaluare a autongrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente
mai des n recuperarea vrstnicilor i n ngrijirile pe termen lung pentru a consemna
mbuntirea capacitilor pacientului.
In ciuda modificrilor ce apar n organism odat cu naintarea n vrst, majoritatea funciilor rmn
adecvate pe parcursul vieii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcional mult mai mare
dect cea necesar organismului (rezerv funcional).
Boala, mai degrab dect mbtrnirea normal, este responsabil pentru scderea sau pierderea
capacitii funcionale a organelor.
Chiar i aa, declinul funcional nseamn c persoanele n vrst au dificulti la adaptarea la variaiile
factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenii patogeni i la infecii i au o predispoziie mai mare la
reacii adverse ale medicamentelor.
Persoanele vrstnice nu mai sunt capabile de performane fizice.
Schimbrile induse de vrst sunt influenate i de modul n care persoana a trit. Un stil de via
sedentar, dieta necorespunztoare, fumatul i abuzul de alcool i droguri, pot afecta multe organe pe
parcursul timpului, adeseori mai mult dect mbtrnirea singur.
iatrogene fiind frecvente la vrstnic ca urmare i a tendinei acestuia de a lua multe medicamente;
- o importan deosebit o are observarea mersului;
- semiologia geriatric este ntotdeauna mai bogat, la semnele clinice adugndu-se i stigmatele
mbtrnirii.
24.4 Tulburri de somn
Organismul uman are nevoie de odihn i somn pentru a-i conserva energia, a preveni oboseala, a
asigura o pauz n funcionarea organelor i a elimina tensiunea.
Odihna depinde de gradul de relaxare fizic i mental. Se presupune c, dac stai ntins n pat
nseamn odihn dar, grijile i ali factori asociai de stres fac ca muchii din tot corpul s continue s
se contracte chiar dac activitatea fizic a ncetat. Realizarea odihnei depinde de aceast relaie ntre
psihic i somatic.
Funciile corpului au perioade de activitate i odihn ntr-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri).
Odihna prin excelen nseamn somn nentrerupt, revigorant i recuperator.
Calitatea somnului se deterioreaz cu vrsta.
Dissomnia real a vrstnicului, care trebuie difereniat de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru c
dorm ziua), include att tulburri cantitative, hiposomnia, ct i tulburri ale ritmului normal (somn
nocturn - veghe diurn, n sensul inversrii).
Studiile efectuate pe loturi de persoane vrstnice arat c:
- nevoile de somn ale vrstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de
somn total nu scade odat cu naintarea n vrst;
- comparativ cu adultul, la vrstnic, numrul de treziri poate nsuma 1-2 ore de veghe nocturn,
comparativ cu cteva minute la adultul tnr;
- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se nelege raportul dintre timpul de somn
total sau real i timpul petrecut n pat, cu lumina aprins, sufer modificri odat cu naintarea n
vrst; eficacitatea somnului are o cdere marcat spre 70 de ani att la brbai ct i la femei;
- s-a observat c btrnul i recupereaz prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate
veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puin noaptea, ceea ce duce la un cerc
vicios.
Intervenii
Interveniile vor avea loc dup o edificare complet asupra istoricului somnului.
Msurile aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul n vrst vizeaz:
- meninerea condiiilor care favorizeaz somnul (factori de mediu i obinuinele dinainte de
culcare);
- ajutorul oferit pacientului pentru relaxare nainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor sau
servirea unor gustri dac se solicit (lapte cald, vin, coniac);
- poziionare n pat, calmarea durerilor i asigurarea cldurii tiind c vrstnicii sunt mai friguroi);
- eliminarea cafeinei i a teinei dup amiaza i seara (cafea, ceai, ciocolat);
- ncurajarea exerciiilor zilnice i reducerea somnului de zi la mai puin de 2 ore;
- efectuarea unei bi calde dac vrstnicul o agreeaz i nu se plnge de ameeli dup baie.
Cea mai precoce manifestare a demenei este de obicei uitarea. Urmeaz apoi pierderea memoriei
recente mai ales, i n final dezorientarea i dezinseria social.
Pacienii se simt stnjenii i frustrai de pierderea abilitilor, refuznd s fie ajutai. Acest fapt duce la
ncercarea de a-i ascunde dificultile, la rezisten n a primi ajutor i la refuzul de a mai face unele
activiti.
Curtea i intrrile s. Repararea sprturilor din pardoseal, a gropilor din curte t. ndeprtarea
pietrelor, sculelor i a altor obstacole, precum i a frunzelor umede i a
gheei
Instituii u. Amenajri ca n exemplele de mai sus
v. Patul s aib o nlime convenabil (circa 60 cm.)
w. Curarea prompt a petelor i lichidelor vrsate pe podea
x. Folosirea corespunztoare a mijloacelor de sprijin pentru mers i a
crucioarelor rulante
nclmintea y. Utilizarea de pantofi cu tlpi dure, nealunecoase i neaderente
z. Purtarea de nclminte cu tocuri joase
aa. Evitarea mersului n ciorapi sau n papuci largi de care se pot
mpiedica
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Tabelul nr. 2 Factori de risc intrinseci care predispun la cderi i posibile intervenii
(dup Tinetti ME, Speeehley M: Prevention of falls among the elderly)
Factor de risc Interventii
Medicale (delegate) Recuperatorii sau asupra mediului
(autonome i delegate)
Reducerea acuitii - ochelari corectori; tratamentul - evaluarea siguranei locuinei
vizuale, a adaptrii la cataractei
ntuneric i a percepiei
n profunzime
i
7
Factorii favorizani
- Vrsta - cu ct vrsta este mai naintat, cu att subiectul este mai expus s fac sindrom de
imobilizare.
- Terenul - cu referire ndeosebi la bolile neuropsihice, subiecii anxioi, depresivi, cei
predispui la mbolnviri psiho-somatice fiind mai expui la a face un sindrom de imobilizare.
Conduita anturajului familial, social, de ngrijire medical, poate constitui un factor favorizant sau
chiar determinant n anumite situaii. Retragerea din activitatea profesional (pensionarea) pierderea
responsabilitilor, a statutului i rolurilor socio-profesionale, submineaz terenul predispunnd la
regresie intelectual, fizic sau psihic. Dac familia/anturajul persoanei n cauz nu manifest o
conduit de respect i integrare, ci una de respingere sau dimpotriv de hiperprotecie, se creeaz
premizele viitoare imobilizri.
Imobilizarea este un concept care se refer i cuprinde toate dimensiunile fiinei umane: social,
fizic, psihic, intelectual i spiritual.
Factorii determinani
- Afeciunile grave, severe, invalidante care impun imobilizri de lung durat: accidentele
vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, interveniile chirurgicale, tulburrile
respiratorii, crizele psihice, alterrile strilor generale prin boli intercurente.
n multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitat dac, dup
perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea pacientului pe de o parte i
neglijena personalului de ngrijire pe de alt parte, nu ar perpetua aceast stare.
- Afeciuni psihice: stri de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect se
complic relativ repede cu sindrom de imobilizare, pacientul devenind caectic, incontinent i
confuz.
- Circumstane psihice n care vrstnicii i impun restricii de mobilizare, cum ar fi: teama
exagerat pe care le-a provocat-o o criz episodic intregral reversibil, vertijele benigne,
atacurile ischemice tranzitorii, o cdere soldat cu o leziune osteo-articular far gravitate
(contuzie, entors). Dac nu se intervine energic, dar i cu tact i rbdare, acest fals sindrom
de imobilizare, autoimpus, poate duce spre organizarea imobilizrii i deci spre o
invaliditate greu de reabilitat.
- Afeciuni benigne cu evoluie scurt, simple indispoziii, pot sta la baza instalrii unui
sindrom de imobilizare. Pacientul se refugiaz n boal, refuz s se ridice imediat ce episodul
acut/indispoziia au trecut i ulterior nu se mai poate ridica ntruct falsa imobilizare a devenit
real, prin somatizare.
Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odat constituit, are o simptomatologie i o evoluie
bine determinate, cu particulariti individuale, in funcie de caz i de patologia existent. Se
apreciaz c intervalul de timp scurs de la debutul imobilizrii pn la instalarea invaliditii este n
medie de 5,5 luni cu limite extreme ntre 10 zile i 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori,
la fixarea la pat a pacientului prin aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice i nu o conduit
reactivizatoare, de stimulare, ajutorare a vrstnicului s se mobilizeze.
n evoluia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice, somatice i
metabolice.
Simptome psihice
Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar i dependena regresiv, infantil,
manifestat prin dezinteres, apragmatism, negativism, plns, insomnie.
Simptome somatice
Un simptom important care se instaleaz rapid i progresiv, adncind invaliditatea, este amiotrofia
care limiteaz iniial micrile active, apoi micrile pasive, ducnd la instalarea de retracii
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
musculare i redori articulare. Sindromul devine dureros, se instaleaz frica i rezistena la micri,
ceea ce ntreine imobilizarea.
Alte tulburri somatice ce se dezvolt tot pe fondul imobilizrii sunt: leziunile cutanate, diminuarea
peristaltismului intestinal i favorizarea constipaiei i a fecalomului, tulburri respiratorii,
circulatorii, infecii urinare i pulmonare.
Semne metabolice:
Demineralizarea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea balanei azotate, precipitarea
calculilor urinari.
Tratamentul curativ. Se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalescen sau post-cur, recuperare, geriatrie) care au condiiile necesare s aplice msurile
dificile de terapie recuperativ. Tratamentul curativ se refer la:
recuperarea.
Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor OMS, are n vedere 3 aciuni:
- reactivarea - persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie ncurajat s-i reia viaa
cotidian n mediul su normal.
- reinseria social - dup boal sau chiar n timpul bolii, vrstnicul reia contactul cu
familia, prietenii, vecinii, ncetnd s mai fie izolat.
- reintegrarea - vrstnicul i reia locul n societate, particip din plin la viaa normal, i
reia adesea activitatea profesional sau alte activiti corespunztoare capacitii restante.
Reabilitarea geriatric se ntinde pe o perioad mai lung, de 4-5 luni i oblig la o abordare
interdisciplinar: medical, psihilogic, sociologic i educaional.
vrstnicii au o capacitate vezical mai redus, iar golirea acesteia se face la intervale mai scurte dect
la adult.
Cteva aspecte practice trebuie cunoscute att de vrstnic ct i de anturaj pentru a preveni
incontinena:
- golirea complet a vezicii nainte i dup mese, i la culcare;
- urinare de cte ori este nevoie;
- deprinderea de a urina la fiecare 2 ore n timpul zilei i la fiecare 4 ore noaptea, util n
antrenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas detepttor
- se bea ntre VA - 2 1 lichide pe zi nainte de orele 18,00; ajlit la funcionarea normal a
rinichilor;
- se elimin sau reducr consumul de cafea, ceai, Cola i alcool ntruct au efect diuretic;
- diureticele prescrise se iau dimineaa, dup micul dejun;
- se limiteaz folosirea somniferelor, sedativelor i alcoolului deoarece scad senzaia de
miciune i pot produce incontinen mai ales noaptea;
- persoanele supraponderale trebuie s slbeasc;
- se fac facei exerciii care s ntreasc muchii pelvieni ce susin vezicaurinar (femeile);
- se asigurai c toaleta este aproape, uor accesibil i luminat noaptea;pot fi necesare bare
de sprijin sau o toalet supranlat;
- se folosete lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri
protectoare pentru brbai dac este necesar;
- zilnic se ia vitamina C sau se consum citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei i a diminua
riscul unei infecii urinare.
O F I C I A L sectorul 5, tel. 021.401.00.70, fax 021.401.00.71 i 021.401.00.72 Tiparul: Monitorul Oficial R.A.
13
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 669 bis/31 .X.2013
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 669 bis/31.X.2013 conine 266 de pagini. Preui: 133 lei
Acest numr al Monitorului Oficial al Romniei a fost tiprit n afara abonamentului.
ISSN 14534495