Fibromul uterin

1.Generalitati

Fibromul uterin este o masa celulara ce se dezvolta la nivelul uterului ce se poate

dezvolta in interiorul cavitatii uterine, la exteriorul uterului sau in grosimea peretelui acestuia.
Fibromul mai este numit si tumora fibroasa, leiomiom sau miom, dar acesta nu este o tumora
maligna.Acesta nu trebuie tratat decat in momentul in care se manifeta simptomatic.
Fibroamele sunt mai frecvent intalnite la femei de 3040 de ani. Pana la varsta de 50 de ani, 80%
din femei prezinta fibroame uterine.Unele fibroame uterine pot continua si creasca lent sau sa
ramana de aceeasi marime sau se pot micsora pe cont propriu de-a lungul
timpului.Fibroamele variaza extrem de mult si in ceea ce priveste dimensiunea,de la
nedetectabila de catre ochiul uman, la mase voluminoase care pot denatura si mari uterul. Ele pot
fi unice sau multiple, in cazuri extreme, extinzand uterul atat de mult incat acesta ajunge pana
la coaste.Fibroamele au numeroase modificari genetice, diferite de celulele normale ale muschiul
uterin.Hormonii -Estrogenul si progesteronul,in timpul fiecarui ciclu menstrual si pregatirea
sarcinii, par sa determine si sa promoveze cresterea de fibroame. Fibroamele contin numerosi
receptori pentru estrogen si progesteron intr-un numar mai mare decat celulele normale
ale muschiului uterin.

Alte substante chimice-Factorii de crestere, pot afecta cresterea fibromului.

Factori de risc pentru fibromul uterin

Cu inaintarea in varsta, in special din decadele treipatru pana la menopauza (in jurul varstei de
50 de ani); pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame uterine;dupa
menopauza,de obicei fibroamele se micsoreaza,cazuri de fibrom uterin in familie:prezenta
fibromului la una din membrele familiei creste riscul de aparitie al acestuia,etnia,obezitate.Sunt
putini factori de risc cunoscuti pentru fibrom uterin,altii inafara de a fi o femeie de varsta
reproductiva.Alti factori care pot avea un impact asupra dezvoltarii fibromul
uterin includ:Ereditatea. Daca mama sau sora dumneavoastra a avut fibroame uterine, aveti
un risc crescut de asemenea de a dezvolta fibroame uterine.Rasa-Femeile de culoare sunt mai
susceptibile de a dezvolta fibroame uterine decat femeile din alte grupuri rasiale. In plus, femeile
de culoare dezvolta fibrome la varste mai tinere, si sunt, de asemenea, susceptibile de a prezenta
fibroame de dimensiuni mai mari.Sarcina si nasterea copilului.Sarcina si nasterea par sa aiba
un efect de protectie si pot scadea riscul de a dezvolta fibrome uterine.Cauza exacta a
fibroamelor este necunoscuta. Ele apar cand celulele cresc peste masura in stratul muscular al
uterului.Odata ce fibromul se dezvolta, estrogenii si progesteronul par a influenta cresterea
acestuia. La o femeie cantitatea cea mai mare din acesti hormoni se secreta in timpul sarcinii.
Dupa menopauza, cand scade cantitatea de hormoni secretata, de obicei fibroamele se
micsoreaza sau dispar.Estrogenul joaca un rol major in dezvoltarea fibroamelor deoarece
acestea:tind sa creasca mai mult cand organismul feminin produce mai mult estrogen (in timpul
sarcinii),de obicei se micsoreaza cand este secretat mai putin estrogen dupa
menopauza.Progesteronul pare sa stimuleze cresterea fibroamelor, chiar in absenta estrogenilor.

La pacientele care prezinta simptome,includ: Sangerari menstruale abundente Menstruatii

prelungite sapte zile sau mai mult de sangerare menstruala Senzatia de presiune pelvina sau
durere in zona pelvina Urinare frecventa Dificultate in a goli vezica urinara Constipatie
Dureri de spate sau dureri de picior(iradiere).

Simptomatologia se poate dezvolta incet in cativa ani sau rapid in cateva luni.Majoritatea
pacientelor cu fibrom uterin prezinta simptome usoare sau sunt asimptomatice si nu vor avea
nevoie niciodata de tratament.Pentru unele paciente, simptomatologia fibromului devine o
problema. In unele cazuri, primul semn poate fi dificultatea aparitiei unei sarcini.
Simptomele si problemele cauzate de fibromul uterin sunt:sangerari menstruale anormale; pana
la 30% din paciente prezinta schimbari ale ciclului menstrual, de exemplu: cicluri menstruale
prelungite care pot cauza aparitia anemiei,dismenoree,sangerari inainte sau dupa
menstruatie,sangerari intre menstre,durere sau presiune pelvina:durere in abdomen, pelvis sau
partea inferioara a spatelui,durere la contact sexual, distensie si presiune abdominala,probleme
urinare, mictiuni frecvente,incontinenta urinara,blocaj renal aparut dupa blocaj ureteral (rar).
Alte simptome:dificultate tranzit intestinal, infertilitate uneori, fibromul face dificila aparitia
unei sarcini,probleme in timpul sarcinii, cum ar fi dezlipire de placenta si travaliu
premature,avort spontan. Simptomatologie datorata compicatiilor fibromului-Complicatiile
fibromului uterin nu sunt obisnuite.Anemia cauzata de sangerarile abundente,blocaj la nivelul
tractului urinar sau intestinal, daca fibromul le preseaza,infertilitate,daca fibromul schimba forma
uterului sau localizarea trompelor uterine,durere continua la nivel lombar sau senzatie de
presiune pelvinaInfectia sau colapsul tesutului fibromatos uterin.Fibromul poate cauza aparitia
unor probleme in timpul sarcinii, cum ar fi:avort spontan dureri in timpul trimestrului doi si trei o
pozitie fetala anormala, de exemplu prezentatia pelvina la nastere travaliu prematur necesitatea
operatiei cezariene.Rar,un fibrom poate cauza durere acuta atunci cand irigatia cu sange este
depasita,fibromul incepe sa moara resturile fibromului degenereaza si pot infiltra tesuturile
inconjuratoare,cauzand durere si febra.Un fibrom pediculat poate determina dureri prin
strangulare.

Localizarea fibromului influenteaza in mod direct semnele si simptome:

Fibrom submucos. Fibroamele submucose sunt considerate a fi responsabile in primul rand de

sangerarile prelungite, menstruatiile dificile si sunt o problema pentru femeile care isi doresc o
sarcina.

Fibrom subseros. Fibroamele subseroase pot, uneori sa genereze compresiune pe vezica urinara,
rezultatul fiind simptome urinare suparatoare. Daca fibroame se dezvolta in partea din spate a
uterului, pot apasa fie pe rect, cauzand constipatie, sau pe nervii coloanei vertebrale, cauzand
dureri de spate.

Mecanism fiziopatologic

Fibromul uterin se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, in grosimea peretelui uterin sau
pe peretele extern al acestuia. Ele pot schimba forma uterului pe masura ce se dezvolta. In timp,
marimea, forma, localizarea si simptomele fibromului se pot schimba.Cu inaintarea in varsta,
femeile au predispozitie mai mare pentru fibrom uterin, in special din decadele treipatru pana la
menopauza (in jurul varstei de 50 de ani).Fibroamele uterine nu se dezvolta inaintea de aparitia
ciclurilor menstruale (pubertate). Acestea cresc mai mult in timpul sarcinii si se micsoreaza dupa
menopauza. Terapia de substitutie cu estrogen poate facilita cresterea fibromului dupa
menopauza.

Consult de specialitate

Consultul de specialitate se va face atunci cand pacienta prezinta simptome posibile ale unui
fibrom uterin:menstruatii abundente,cicluri care au evoluat de la un caracter nedureros la unul
dureros in ultimele 36 luni,mictiuni frecvente, dureroase, cu hematurie sau cu inabilitatea de a
controla fluxul urinar,modificarea duratei ultimelor 3 pana la 6 cicluri menstruale,durere
persistenta nou aparuta sau senzatie de greutate in abdomenul inferior sau pelvis.

Medici specialisti recomandati

Fibromul uterin poate fi diagnosticat si tratat de oricare din specialistii urmatori:- medicul de
familie- medicul ginecolog- medicul de medicina interna- asistentul practician, medicul
rezident.Expectativa vigilenta.Daca nu apar simptome neplacute sau severe, fibromul uterin va fi
verificat la examinarea ginecologica anuala a pacientei.In timpul sarcinii, medicul specialist va
monitoriza schimbarile de marime sau pozitie ale fibromului.

Investigatii

Medicul specialist poate suspecta prezenta unui fibrom uterin pe baza:rezultatelor unui examen
gynecologic,istoricului simptomelor si al ciclurilor menstruale.Va fi necesara probabil o
ecografie pelvina sau histerosonograma pentru a confirma prezenta unuia sau mai multor
fibroame uterine. Histerosonograma se realizeaza prin umplerea uterului cu o solutie sterila
salina in timpul unei ecografii transvaginale.Daca menstruatia este abundenta se va face
numaratoarea de hematii pentru a verifica prezenta unei anemii.Laparoscopia se poate folosi
pentru a confirma si localiza fibroamele de pe peretele extern uterin inainte de a fi extirpate
(miomectomie).

Teste aditionale

In cazul durerii severe, sangerarilor sau presiunii pelvine, in cazul avorturilor spontane repetate
sau dificultatii in a ramane insarcinata, se vor face teste aditionale pentru cautarea altor cauze
posibile pentru simptomele pacientei.
Vor fi necesare teste aditionale pentru simptome specifice, cum ar fi probleme urinare sau de
tranzit intestinal, pentru diagnosticul pozitiv al afectiunii si dezvoltarea unui plan de tratament.

Tratament

Tratament - Generalitati

Majoritatea fibroamelor sunt inofensive, nu cauzeaza simptomatologie si se micsoreaza dupa

menopauza. Totusi, unele fibroame sunt dureroase, preseaza pe alte organe interne, sangereaza si
cauzeaza anemie sau determina complicatii in sarcina. In cazul fibromului uterin exista cateva
tipuri de tratament de luat in calcul. Fibromul poate fi extirpat chirurgical, intregul uter poate fi
extirpat sau poate fi micsorat medicamentos. Alegerea tratamentului va fi facuta in functie de
severitatea simptomelor si de importanta pastrarii fertilitatii.

Tratamentul fibroamelor cu simptomatologie minima sau in perioada menopauzei

In cazul fibroamelor fara sau cu putine simptome, tratamentul nu este necesar.Se recomanda
expectativa vigilenta, cu examene ginecologice regulate, pentru a verifica marimea si
simptomele date de fibrom.Daca pacienta se afla in apropierea menopauzei, o optiune va fi de
expectativa in functie de severitatea simptomelor.Dupa menopauza,nivelurile de estrogeni si
progesteron vor scadea,ceea ce va determina micsorarea majoritatii fibroamelor si remisia
simptomelor.

Menstruatii abundente si dureri

Durerea sau menstruatiile abundente pot proveni de la un fibrom uterin sangerand, acestea pot fi
legate de problemele unui simplu ciclu menstrual.Cum singurul medicament dovedit cu efecte de
micsorare a fibromului are efecte adverse serioase, pentru dureri menstruale sau sangerari
menstruale abundente se vor administra unul sau ambele medicamente.
- antiinflamatoare nesteroidiene: reduc crampele menstruale si sangerarile menstruale la multe
femei; totusi, nu exista o evidenta a reducerii durerii sau sangerarilor cauzate de fibroame
- contraceptive orale: micsoreaza sangerarea menstruala si durerea, in timp ce previne si sarcina;
oricum, ele nu micsoreaza marimea fibromului, dar nici nu o cresc.
Terapia suplimentara cu fier si o dieta bogata in fier, impiedica aparitia anemiei prin pierderea de
sange.
Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene in timpul conceptiei sau in sarcina timpurie poate
provoca avort spontan. Pacientele care doresc o sarcina trebuie sfatuite in privinta terapiei cu
aceste medicamente.

Infertilitate si probleme aparute in timpul sarcinii

Expertii inca studiaza mecanismul prin care fibromul determina complicatii in timpul sarcinii. Se
stie ca fibromul poate impiedica implantarea in uter a oului fertilizat, uneori cresc riscul de avort
spontan si fac putin probabil succesul fertilizarii in vitro. In prezenta fibromului, nu se poate afla
cu certitudine daca acesta afecteaza fertilitatea.Extirparea chirugicala a fibromului, numita
miomectomie, este singurul tratament dovedit a imbunatati sansa unei sarcini. Din cauza faptului
ca fibromul poate recidiva sarcina este indicata cat mai curand posibil dupa miomectomie. 60%
din femeile care fac miomectomie ca tratament pentru infertilitate (si nu au alte cauze de
infertilitate) raman insarcinate. Expertii sustin ca miomectomia poate sa scada riscul de avort
spontan la pacientele cu fibrom.

Tratament ambulator

Tratamentul ambulator poate usura durerea menstruala si anemia care poate fi legata de fibromul
uterin.

Ameliorarea durerii menstruale

Dismenorea este cele mai frecvent simptom ale fibromului uterin.Cauza durerii provocate de
fibrom nu este cunoscuta. Contractiile menstruale puternice pot fi o incercare de a expulza
fibromul din uter. Pentru usurarea durerilor menstruale se pot incerca urmatoarele:
- aplicarea de caldura pe abdomenul inferior folosind o perna electrica, o sticla cu apa calda sau o
baie calda; caldura imbunatateste fluxul sangvin si poate ameliora durerea pelvina
- pacienta intinsa in pat cu o perna asezata sub genunchi, aceasta pozitie ameliorand durerea
- pacienta intinsa pe o parte cu genunchii la piept, usurand contrapresiunea
- folosirea unor tampoane igienice in locul celor obisnuite
- exercitii fizice, care vor imbunatati fluxul sangvin si vor scadea durerea.
Pentru ameliorarea durerii se pot administra unele medicamente:
- antiinflamatoarele nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul (Advil, Motrin) sau naproxenul (Aleve),
reduc crampele menstruale si durerea prin scaderea nivelului de prostaglandine din uter;
nivelurile crescute de prostaglandine au fost gasite in sangele menstrual la femei cu menstruatii
dureroase
- daca antiinflamatoarele nesteroidiene nu reduc durerea, se va incerca acetaminofen, de exemplu
Tylenol sau Panadol
- administrarea dozei recomandate de antialgic, cand apare disconfortul sau cu o zi inainte de
inceperea ciclului
- administrarea medicamentului pe perioada de timp cat ar dura simptomele daca medicamentul
nu ar fi luat.
Exista unele precautii ce trebuie urmate:
- citirea cu atentie si urmarea indicatiilor scrise pe cutia medicamentului
- administrarea fara excese a dozei maxime recomandate
- nu se vor lua medicamentele la care au existat reactii alergice
- pacientele sfatuite sa evite anumite medicamente, trebuie sa consulte medicul
- in prezenta unei posibile sarcini, trebuie consultat medicul inaintea administrarii oricarui
medicament
- nu se va administra aspirina celor mai tinere de 20 de ani, cu exceptia prescrierii de catre medic
- evitarea alcoolului in cazul folosirii unei doze mari de acetaminofen.

Prevenirea anemiei
Pentru prevenirea anemiei, se pot lua urmatorele masuri:cresterea cantitatii de fier din dieta,
dieta trebuie sa asigure 18 pana la 20 mg de fier pe zi, cele mai bune surse de fier fiind carnea
rosie, fructele de mare, ouale, fasolea, vegetalele verzi si painea imbogatita cu fier
- folosirea unor vase de fier pentru gatit pentru a adauga mici cantitati de fier in mancare
- o dieta alimentara echilibrata: daca necesarul de fier nu este atins cu dieta, se va administra un
supliment de fier (cum ar sulfatul feros) sau un complex de multivitamine; cand pacienta ia un
supliment de fier, poate sa apara constipatia ca efect advers; pentru a evita constipatia se va
suplimenta dieta cu fibre vegetale, fructe si legume si consumarea a 2 pana la 4 pahare de apa in
plus pe zi- dieta trebuie sa contina 250 mg de vitamina Cpe zi: vitamina C ajuta la absorbtia
eficienta a fierului.

Optiuni de medicamente
Medicatia poate fi folosita pentru a usura problemele fibromului uterin. Scopurile tratamentului
medicamentos sunt:
- ameliorarea durerii severe sau a altor simptome determinate de fibrom uterin
- corectarea anemiei determinata de sangerari masive
- micsorarea fibromului inainte de extirparea chirurgicala miomectomie sau histerectomie
- evitarea histerectomiei.
Cand tratamentul este oprit, simptomele de obicei reapar.
Urmatoarele medicamente sunt folosite pentru sangerare menstruala masiva, anemie sau dureri
menstruale (ele nu micsoreaza in marime fibromul):antiinflamatoarele nesteroidiene: reduc
crampele menstruale si sangerarile menstruale la multe femei; totusi, nu exista o evidenta a
reducerii durerii sau sangerarilor cauzate de fibroame,contraceptive orale: micsoreaza sangerarea
menstruala si durerea in timp ce previne si sarcina (oricum, ele nu micsoreaza marimea
fibromului, dar nici nu o cresc),suplimentele de fier, disponibile fara reteta: sunt o parte
importanta in corectarea anemiei cauzate de pierderea sangvina datorata fibromului.
Urmatoarele medicamente sunt folosite pentru a micsora fibroamele inainte de tratamentul
chirurgical si de a ameliora temporar simptomele: analogi de hormoni eliberatori de
gonadotropina (GnRH), aduc organismul intr-o stare asemanatoare menopauzei, care ajuta la
micsorarea uterului si fibromului. Terapia poate fi folosita cateva luni deoarece slabeste
rezistenta osului si poate cauza simptome neplacute care apar in timpul menopauzei. Dupa ce
terapia a fost intrerupta, fibromul se dezvolta la loc.

Durerea sau menstruatiile abundente pot fi din cauza fibromului uterin. Oricum, acestea
pot fi legate de o problema a ciclului menstrual care poate fi ameliorata de contraceptive orale
sau de terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene. Folosirea celor doua tipuri de medicamente
impreuna le creste eficacitatea la maxim.Terapia cu GnRH este uneori indicata pentru a opri
hemoragia si a ameliora anemia. Totusi, suplimentele de fier de asemenea pot ameliora
hemoragia, acestea neavand efectele secundare si demineralizarea osoasa aparute in cadrul
terapiei cu GnRH.Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene in timpul conceptiei sau timpuriu
in sarcina, poate sa creasca riscul avortului spontan.Nu exista dovezi ca progesteronul e util in
tratamentul fibromului. Unii experti sunt de parere ca aceasta terapie, folosita de obicei in
sangerarile menstruale abundente, stimuleaza cresterea fibromului.Danazolul, un medicament
care creste nivelul de androgeni si opreste ciclul menstrual, nu este recomandat in tratamentul
fibromului uterin.Tratamentul antiprogesteronic cu medicamentul numit mifepristona
amelioreaza evolutia fibromului, dar determina modificari precanceroase in uter (hiperplazie
endometriala).Modulatorul receptorilor selectivi pentru estrogen numit raloxifen, care se
foloseste in cancerul mamar, este in cercetari.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este o optiune pentru:sangerari uterine abundente si/sau anemie dupa
luni de tratament cu anticonceptionale orale sau antiinflamatoare nesteroidiene,cand fibromul
reapare dupa menopauza,uterul este deformat de fibroame si exista istoric de avorturi spontane
repetate,durerea sau presiunea cauzata de fibrom afecteaza calitatea vietii,daca apar complicatii
urinare sau intestinale (din cauza presiunii exercitate de fibrom pe vezica, ureter sau
intestine),cand exista posibilitatea prezentei unui cancer,cand fibromul este cauza probabila a
dificultatii aparitiei unei sarcini.Miomectomia sau inlaturarea fibromului, acesta fiind singurul
tratament care imbunatateste sansa de a ramane insarcinata.Histerectomia sau inlaturarea uterului
in intregime.Histerectomia este singurul tratament care previne reaparitia
fibromului,imbunatateste calitatea vietii la multe femei,dar poate avea si efecte secundare de
lunga durata,cum ar fi prolapsul organelor pelvine.Miomectomia sau histerectomia pot fi
realizate prin una sau mai multe incizii mici,folosind laparoscopia,prin vagin sau printr-o incizie
mare abdominala. Embolizarea fibromului uterin este o optiune nechirurgicala care micsoreaza
sau distruge fibromul,intrerupandu-i aprovizionarea cu sange.Pentru posibilitatea unei viitoare
sarcini,miomectomia este optiunea de tratament chirurgical. O miomectomie cu abord abdominal
poate fi mai sigura decat una laparoscopica exista cercetari limitate in legatura cu siguranta
sarcinii dupa o miomectomie laparoscopica.

Alte tratamente nonchirurgicale

Embolizarea fibromului uterin este o recenta descoperire in ceea ce priveste tratamentul

fibromului,o alternativa nechirurgicala a miomectomiei sau histerectomiei,considerata inca
experimentala de unii medici specialisti. Amelioreaza simptomatologia multor paciente, dar in
rare ocazii poate duce la infectii severe, menopauza instalata timpuriu si infertilitate.Embolizarea
fibromului uterin poate fi un tratament rezonabil atunci cand:sarcina este posibila dar nu
probabila dupa embolizare, iar riscurile sarcinii dupa acest tratament nu sunt cunoscute,sunt
prezente sangerari uterine abundente si/sau anemie, dupa luni de tratament cu anticonceptionale
orale sau antiinflamatoare nesteroidiene,durerea sau presiunea cauzata de fibrom afecteaza
calitatea vietii,apar complicatii urinare sau intestinale (din cauza presiunii exercitate de fibrom
pe vezica, ureter sau intestine),pacienta nu doreste histerectomie sau miomectomie,in prezenta
unei afectiuni care face periculos tratamentul chirurgical cu anestezie generala.Sarcina este
posibila dupa embolizarea fibromului uterin.Ciclurile menstruale
abundente,prelungite,dureroase,cauzate de fibrom se vor opri in mod fiziologic dupa instalarea
menopauzei.Exista cateva moduri noi de a inlatura fibromul criomioliza,laser-mioliza-sau
ultrasunete focalizate de frecventa inalta.

Profilaxie

Fibromul uterin nu poate fi prevenit.

Preventia recurentelor dupa tratament

Dupa tratament este obisnuita reaparitia fibromului. Singurul tratament care previne reaparitia
fibromului este histerectomia totala.Dupa histerectomie,sarcina este imposibila. In timp ce multe
paciente prezinta o imbunatatire a calitatii vietii,exista unele reactii secundare de lunga durata,de
luat in considerare.

Dr.Dirlea Andrei-Florin
- rezident-
Medicina de familie