CERERE PRVIND STABILIREA TAXEI PE POLUARE PENTRU

AUTOVEHICULE

Subsemnatul/Subscrisa MITRICA ALEXANDRU(numele si

prenumele persoanei fizice /denumirea contribuabilului),cu domiciliul fiscal
in localitatea REGHIN str:IERNUTENI bl:29 ap:2 jud:MURES, avand
CNP/CIF 1801018261997,in temeiul prevederilor art.4din legea nr.9/2012
privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule,pentru
autovehiculul categoria AUTOTURISM ,marca AUDI,tipul
B5/AAJMF1/A4,fabricat in anul 2000,avandserie sasiu/numar de
identificare WAUZZZ8DZYA139159 numar de omologare
ACAU161S11C78E3, seria carte de identitate J610932

Anexez in copie si original,urmatoarele documente

-carte de identitate solicitant
-carte de identitate a autovehiculului
-document de achizitie,dupa caz tradus
-pt auto rulate,documente din care sa rezulte data primei
inmatriculari(brief),dupa caz tradus
-declaratie pe propria raspundere cu rulajul mediu anual

Solicitantul/Reprezentantul legal al contribuabilului,

Semnatura

L.S. DATA