RELAII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE Din infinitatea poziiilor mandibulo-craniene statice

posibile, cele mai importante sunt aa-numitele poziii fundamentale ale mandibulei sau relaii
intermaxilare de referin, utile att din punct de vedere al studiului funciilor sistemului stomatognat,
ct i din punct de vedere clinic. n mod normal, n relaiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula
stabilete urmtoarele poziii: relaia de postur, relaia centric, relaia de intercuspidare maxim.
Investigarea clinic i paraclinic a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de
referin n evaluarea strii de normalitate, precum i a gradului de efectuare a morfologiei i funciilor
sistemului stomatognat. 4.1. RELAIA DE POSTUR MANDIBULAR 4.1.1. Definiie n fazele
nefuncionale, mandibula se afl n poziie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care stabilete
astfel poziia n spaiu. Dei unii autori au considerat c poziia de postur a mandibulei este realizat
prin contracia tonic echilibrat a grupelor antagonice, Posselt i Dawson gsesc c relaia de postur
este asigurat mai ales printr-o stare de tonicitate a muchilor ridictori ai mandibulei i n primul rnd,
a fasciculului posterior al temporalului. Prin urmare, poziia postural mandibular se realizeaz prin
aciunea antigravific a ridictorilor care mpiedic mandibula s coboare sub aciunea propriei ei
greuti. Este o poziie relativ pasiv, din care pleac i spre care revin toate micrile mandibulare.
Posselt definete poziia sau relaia de postur drept relaia dintre mandibul i craniu care se ntlnete
cel mai frecvent atunci cnd subiectul se afl n poziie ortostatic sau aezat, ntr-o stare de relativ
pasivitate (prin pasivitate autorul nelege: respiraie linitit i un calm relativ, psihic i emoional).
Academy of Prosthodontics ofer urmtoarea definiie: Poziia postural a mandibulei este poziia
habitual, atunci cnd pacientul este relaxat, n poziie ortostatic, iar condilii se afl ntr-o poziie
neutr fr a fi forai n cavitatea glenoid". Pentru Merle Beral, relaia postural este poziia pe care o
ocup mandibula unui individ calm, relaxat, respirnd normal pe nas, n poziie aezat, dar cu capul
nesprijinit, ci orientat dup planul de la Frankfurt, muchii fiind n stare de repaus aparent. Aceast
poziie este involuntar . Dup Lejoyeux, poziia de postur (de repaus) este poziia de echilibru tonic al
complexului muscular, de la care pleac i la care ajung toate micrile mandibulei. Avnd n vedere
aspectele menionate, putem defini relaia de postur prin suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci
cnd mandibula se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al
musculaturii manducatoare (V. Burlui). 4.1.2. Factori ce determin relaia de postur n urma unor
observaii ndelungate, Thompson a ajuns la concluzia c poziia de postur mandibular n raport cu
craniul se stabilizeaz nc de la 3 luni i rmne constant toat viaa, nefiind influenat de prezena
sau absena dinilor. Utiliznd metode de investigare diferite, Hickey, Williams i Woelfel au efectuat un
studiu asupra dimensiunii, verticale a poziiei de postur i au gsit-o invariabil prin determinri fcute
la intervale de 1-3 ani. Cercetrile efectuate n ultimul sfert de secol demonstreaz variabilitatea poziiei
de postur mandibular n raport cu diveri factori. Loef a semnalat variabilitatea poziiei de postur n
funcie de strile emoionale, de tonicitatea muchilor mobilizatori, n timp ce Atwood amintete 30 de
factori care ar fi responsabili de alterarea poziiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural
antigravific al uoarei contracii ce asigur poziia de postur mandibular, majoritatea autorilor
incrimineaz n acest caz un reflex muscular exagerat. Poziia postural a mandibulei reprezint de fapt
efectul unei sume de reflexe neuromusculare, cu punct de plecare n receptorii fuzoriali, tegumente,
labirint, articulaie temporo-mandibular, care prin aciunea conjugat duc la poziionarea mandibulei n
fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifest activator n cazul musculaturii
ridictoare i inhibitor n cazul musculaturii cobortoare a mandibulei. Aceast aciune difereniat
coordonat face parte din reflexul de inhibiie reciproc (Barrelle) ce realizeaz inhibiia cobortorilor i
creterea tonicitii ridictorilor. n concepia lui Bril i Tryde, la realizarea relaiei de postur a
mandibulei particip att elemente active, ct i elemente pasive (fig. 4.1.). Fig. 4.1. Elemente care
determin relaia de postur Elemente pasive: - complex structural muchi-tendon - aciunea pasiv a
elementelor articulare i periarticulare - aciunea baric negativ Elemente active: - muchi - SNC A.
Elemente pasive a. Complexul structural muchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din
fibrele musculare i esutul conjunctiv ce formeaz endomisium, perimisium, fascia i tendonul de
inserie. n componena muchiului, o parte din esutul conjunctiv este dispus n paralel cu elementul
contracii (perimisium i endomisium), iar alt parte (tendonul) este dispus n serie. Acest complex
morfologic, n afara fazelor funcionale, se comport ca un corp fizic cu proprieti vscoelastice, ce se
manifest pasiv prin tendina de conservare a formei i dimensiunilor, precum i prin revenirea la forma
iniial n urma deformrii sale sub aciunea unei fore limitate. n absena aciunii elementului
contractil, vscoelasticitatea esutului muscular i conjunctiv din componena muchiului reprezint una
din forele ce se opun coborrii mandibulei sub poziia postural. Dup Griffin i Malor, 10-20% din fora
tonusului este dat de elasticitatea pasiv a muchiului. b. Aciunea pasiv a esuturilor articulare i
periarticulare a fost studiat de ctre Oishi pe cadavre proaspete. Dup ce mandibula a fost adus n
poziie de intercuspidare maxim, utiliznd dou piese metalice rigide prevzute cu nite orificii, au fost
forate n craniu, coronoid i marginea posterioar a colului condilului, orificii corespunztoare celor din
piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice i al orificiilor forate, mandibula a fost fixat cu
condilul centrat n cavitatea glenoid. A fost secionat piesa i s-au degajat articulaiile temporo-
mandibulare de esuturile moi, exceptnd capsula ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare. Dup
ndeprtarea pieselor metalice de fixare i reper, s-a acionat asupra ramului mandibular secionat,
deplasnd condilul. Verificnd distana dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare i reper, se observ c
ele corespund poziiei anterioare deformrii. Din experimentul de mai sus se deduce c esuturile
articulare prezint proprieti vscoelastice care contribuie la conservarea unei anumite poziii cranio-
mandibulare. c. Aciunea baric negativ (aciunea presiunii negative). Presiunea negativ din cavitatea
oral a fost pus n eviden de Donders nc din anul 1875. Atunci cnd gura este nchis, iar mandibula
se afl n intercuspidare maxim, faa dorsal a limbii este n contact cu palatul dur. Prin coborrea
mandibulei sub aciunea forei de gravitaie se realizeaz o coborre a limbii, astfel c ntre faa dorsal
a acesteia i palatul dur apare un spaiu constant (spaiul lui Donders). Coborrea mandibulei i
nchiderea ermetic a cavitii orale anterior prin chinga labial i posterior prin contactul ntre faa
dorsal a limbii i palatul moale genereaz un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (dup
Donders) i 9,7 cu variaii ntre 3-18 mm mercur (dup Faingenblum). Fora de 300 g generat de vidul
oral este suficient (dup Timmer) pentru a contracara greutatea mandibulei iar a mai fi nevoie de
aciunea altor factori. n favoarea aciunii elementelor pasive de meninere a poziiei de postur a
mandibulei, pledeaz, nregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale muchilor
manducatori. B. Elemente active Elementele active ale relaiei posturale mandibulare sunt reprezentate
de muchi i sistemul nervos care fi activeaz. Unitatea morfologic i funcional care realizeaz
tonusul necesar meninerii mandibulei n poziie de postur, este unitatea motorie, format din
neuronul motor i loialitatea fibrelor musculare inervat de axonul su. Activarea sau inhibarea unitii
motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli venii de la periferie, care ntrein muchiul ntr-o stare de
contracie tonic cu nivelul mai mult sau mai puin ridicat, dup cum o cer condiiile fiziologice.
Controlul reflex al poziiei posturale mandibulare reprezint o achiziie mai recent n gnatologie,
importana clinic a conceptului constnd n faptul c admite variabilitatea poziiei de repaus fiziologic
a mandibulei. Brodie, Ackermann i Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziiei
de postur n cadrul schemei bine cunoscute (fig. 4.2.), Completnd schema lui Brodie i Ackermann,
Lejoyeux este de prere c poziia postural a mandibulei depinde de un factor muscular i unul nervos.
Fig. 4.2. Schema Brodie, Ackermann, Lejoyeux a. Factorul muscular acioneaz printr-un triplu
antagonism (Lejoyeux): 1. Antagonismul muchilor cefei i al muchilor prevertebrali care echilibreaz
poziia capului n raport cu coloana vertebral cervical, asigurnd totodat flexia i extensia capului n
timpul flexiei, mandibula este mpins ctre nainte i n sus, n timp ce n extensie coboar i se
retrudeaz. De aici rezult consecina dependenei poziiei posturale mandibulare de echilibrul celor
dou grupe musculare antagoniste: grupa muchilor cefei i a muchilor prevertebrali. 2. Antagonismul
muchilor manducatori, care, avnd una din inseriile lor pe osul mandibular, determin deplasarea
acestuia ctre grupul muscular a crui contracie predomin: ridictori fa de cobortori, retractori fa
de propulsori. 3. Antagonismul muchilor ce solicit limba, prin rezultanta lor se mobilizeaz i
mandibula datorit fenomenului de homotropie linguo-mandibular. Poziia limbii rezult ea nsi din
echilibrul antagonic al muchilor stiloglos, palatoglos i faringoglos, care tind s ridice limba, i hioglos,
lingual inferior, ceratoglos, care tind s coboare masa muscular a limbii. Dar aceasta este fixat de
corpul mandibular prin cel mai puternic muchi al su genioglosul astfel nct poziia limbii
influeneaz direct poziia mandibular. b. Relaia postural este influenat i de factorul nervos, care
intervine direct n stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremitii cefalice. Din
coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe musculare, rezult o
poziie postural mai mult sau mai puin echilibrat. Posselt atrage atenia asupra posibilitii modificrii
poziiei posturale normale la pacieni cu modificri patologice ale sistemului stomatognat (abraziune,
edentaie, etc.) sau modificri sistemice. Pentru acest autor, poziia postural este influenat de
nenumrai factori cum ar fi: postura capului i corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici ce
influeneaz tonusul muscular, vrsta, aferente proprioceptive de la dentiie i muchi, schimbri
ocluzale cum ar fi atriia, durerea, bolile musculare i spasmul muscular, afeciuni ale articulaiei
temporo-mandibulare. Poziia de postur nu este, prin urmare, o poziie definitiv i imuabil, de unde
posibilitatea apariiei unor poziii posturale nefiziologice. La pacienii cu over-jet accentuat, se ntlnete
o poziie postural atipic ce se caracterizeaz prin poziia uor avansat a condililor n cavitatea
glenoid, datorit unei contracii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul pronunat.
Mandibula apare mpins nainte, iar faa ia un aspect caracteristic (Sunday face). Se pare c n felul
acesta relaia postural atipic favorizeaz respiraia, vorbirea, dar duce la excursii exagerate
mandibulare n timpul exercitrii funciilor. Astfel, Posselt difereniaz poziia postural mandibular
normal, atipic i anormal. Studii electromiografice efectuate asupra muchilor mobilizatori, atunci
cnd mandibula se afl n poziie de postur, au artat trasee izoelectrice de linite bioelectric, ceea ce
nseamn c n aceast poziie tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a reuit totui s
recolteze poteniale bioelectrice de la nivelul fasciculului anterior al temporalului, atunci cnd
mandibula se afl n poziie postural. Garnick i Ramfjord au nregistrat biopoteniale culese la nivelul
fasciculului anterior al temporalului n aceeai situaie clinic. Moyers, Jarabak, Carsso i Latif au
observat c muchiul temporal, care are un rol important n realizarea posturii mandibulare, prezint o
mare labilitate. 4.1.3. Inducerea clinic a relaiei de postur n vederea obinerii relaiei de postur surit
necesare anumite condiii: bolnavul va fi aezat cu capul nesprijinit, n cabinet atmosfera va fi calm,
plcut, zgomotele reduse, lumina i culorile nestridente, iar conversaia cu pacientul va fi una
obinuit, fr semnificaie afectiv. Bolnavul va respira linitit, lsnd mandibula sub influena
reflexului de poziionare a mandibulei antigravific. Facilitarea inducerii relaiei de postur este realizat
prin utilizarea unor teste fonetice care au ns mai mult semnificaie funcional dect de postur: 1.
testul Wild pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A: mama, Ema, Ohio; 2. testul Silvermcmn
utilizeaz cuvinte ce conin fonema S: pas. dus-ntors, Mississippi; 3. testul Robinson ferfeni, fe, ve;
4. numrtoarea de la 60 la 70. Dup deglutiie sau dup utilizarea unuia din testele de| mai sus. n
condiiile menionate, bolnavul rmne n relaie de postur. Apreciem corectitudinea relaiei de
postur verificnd reperele caracteristice. 4.1.4. Reperele relaiei de postur n cazul relaiei posturale a
mandibulei se stabilesc mai multe relaii morfologice i funcionale: a. Reper articular La nivelul
articulaiei temporo-mandibulare condilii se afl n poziie centrat, neforat n cavitatea glenoid, cu
excepia poziiilor de postur anormale, cnd condilii pot fi plasai ntr-o poziie excentric. Relaxarea
muscular i trecerea mandibulei ntr-o stare de postur se nsoesc, dup prerea noastr, de o
tanslaie anterioar a mandibulei n totalitatea sa, centrarea condilului fiind valabil numai n 15% din
cazuri (vezi concepia gnatologic privind Point Centric). n restul cazurilor, condilii ocup o poziie
uor anterioar n cavitatea glenoid (vezi concepia Long Centric-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long
Centric este permis o deplasare anterioar a mandibulei ntre 0,2-1,7 mm. b. Reper muscular Muchii
mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei, prevertebrali ai limbii se afl ntrun echilibru tonic antigravific,
de obicei fr expresie electromiografic. c. Reper osos Osul mandibular se afl ntr-o poziie
convenabil fa de maxilar, astfel ca distana gnation-subnazale s respecte o dimensiune vertical n
limitele unei normaliti stabilite prin diverse criterii (dimensiunea vertical de postur este mai mare
dect etajul mijlociu cu valoarea spaiului ocluzal), mandibula fiind situat median. Determinarea
spaiului interocluzal i a dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan mai ales
n dezechilibrele grave sau n pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaii ntinse situate n zonele
laterale. Refacerea nlimii etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzal
funcional i ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face att
pentru poziia postural a mandibulei (dimensiunea vertical de postur), ct i pentru poziia de
intercuspidare maxim (dimensiunea vertical de intercuspidare) prin msurarea distanei dintre un
punct situat pe mandibul (reper mobil) i un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, msurarea se
face ntre gnation i subnazale (fig. 4.3.). Diferena dintre dimensiunea vertical de postur i
dimensiunea vertical de intercuspidare reprezint spaiul interocluzal. n scopul determinrii
dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice i funcionale: metoda Willis, metoda
Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc. Metode antropometrice fr repere
preextracionale Reprezint eventualitatea cea mai frecvent de determinare a dimensiunii verticale a
etajului inferior, bolnavul prezentndu-se la medic pentru prima oar n faza de edentat total. Cele mai
frecvente metode antropometrice. Fr repere preextracionale, sunt urmtoarele: metoda Leonardo
da Vinci compar dimensiunea etalon msurat nasionsubnazale cu dimensiunea modificat subnazale-
gnation; ntre aceste dimensiuni trebuie s existe egalitate perfect (fig. 4.4.); metoda Leonardo da
Vinci modificat adaug la dimensiunea etalon 1 cm, sau impune msurarea de la ophrion la subnazale
(fig. 4.4.); Fig. 4.4. Metoda Leonardo da Vinci, clasic i modificat metoda Boianov consider
segmentul etalon reprezentat de distana intercomisural care se raporteaz la distana msurat ntre
punctul plasat la intersecia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roului buzelor i gnation;
datorit modificrilor survenite prin edentaie total, materializate prin diminuarea roului buzelor,
invaginarea acestora, relaxarea fentei n ansamblu, care toate fac ca metoda Boianov s devin
impracticabil, n clinica de Gnatoprotetic din Iai utilizm metoda Boianov modificat de Burlui n
cadrul creia reperul etalon comisur-comisur a fost nlocuit cu distana interpupilar; metoda Willis
consider segmentul etalon ca fiind distana ntre fanta labial i unghiul extern al ochiului; acest
segment etalon se compar cu segmentul variabil reprezentat de distana gnationsubnazale utiliznd un
instrument special, ocluzometrul Willis (fig. 4.5.); Fig. 4.5. Metoda Willis metoda planului de la
Frankfurt (metoda Landa) urmrete egalitatea perfect ntre segmentul superior msurat din vertex la
planul lui Frankfurt i segmentul inferior msurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular;
metoda compasului de aur Appenrodt utilizeaz un compas special construit care materializeaz
distana optim a etajului inferior care, dup acest autor, reprezint 3/5 din distana subnazale-gnation
msurat cnd bolnavul ine gura deschis (fig. 4.6.). Metodele antropometrice se cer completate
totdeauna prin metode funcionale. n cazul n care metodele antropologice nu se verific prin metode
funcionale se ia drept criteriu de referin metoda funcional sau se realizeaz un compromis ntre
cele dou determinri. Metodele funcionale n scopul determinrii dimensiunii verticale prin metode
funcionale se poate utiliza metoda electromiografic, care ofer criterii obiective privind obinerea
relaiei posturale prin nregistrarea liniei izoelectrice (de repaus muscular) caracteristice relaiei de
postur. n utilizarea metodei electromiografice se poate aplica i metoda bio-feed-back-ului n cadrul
cruia bolnavul i controleaz singur starea de relaxare pn la obinerea liniei izoelectrice. Alte metode
utilizate n cadrul metodelor funcionale substituie relaia de postur cu relaii mandibulo-craniene de
dinamic funcional fonetic. n acest caz nu se mai nregistreaz spaiul, de inocluzie fiziologic ci cu
ajutorai unor teste fonetice se nregistreaz spaiul minim de vorbire. Metoda Wild utilizeaz pentru
determinarea spaiului minim de articulare fonetic fonema ma, prin pronunarea unor cuvinte de
tipul: mama, Ema, Ohio, deoarece la sfritul pronunrilor ntre arcade apare spaiul minim de
articulare fonetic. Metoda Robinson utilizeaz pentru determinarea spaiului minim de articulare
fonetic fonemele: fe, ve, plasate la sfritul cuvintelor. Metoda Silvermann utilizeaz teste fonetice
ce conin fonema esse terminal n cuvinte cum sunt: tendresse, caresse, liesse etc. n practic
utilizm toate aceste metode n succesiunea Wild-Silvermann, deoarece prima metod obine o
coborre mai mare a mandibulei dar i o relaxare muscular corespunztoare, n timp ce a doua metod
aduce mandibula la o dimensiune vertical funcional convenabil. d. Reper dentar ntre cele dou
arcade exist un spaiu de 2-4 mm, denumit de Thompson i Izard spaiul de inocluzie fiziologic. Acesta
se mai numete i spaiul interocluzal i este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7
mm (Barrelle). Mai poart denumirea de clearance interocluzal sau free way space. Determinarea
spaiului interocluzal se face trasnd cu creionul chimic pe faa vestibular a incisivilor mandibulari
nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari n relaie centric i n relaie de postur. Diferena dintre
cele dou linii se msoar cu o rigl sau compas i este de 2-4 mm (spaiul lui Thompson i Izard) (fig.
4.3. a, b, c). Un alt mod de msurare a spaiului interocluzal const n determinarea dimensiunii verticale
de postur i a dimensiunii verticale n relaie centric la nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferena
dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaiul minim de vorbire, denumit i n acest fel datorit
interpretrii sale drept un spaiu necesar articulrii fonetice. Determinarea spaiului interocluzal i a
dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan n pierderea rapoartelor
intermaxilare prin edentaii ntinse, dar mai ales n dishomeostaziile decompensate. Refacerea nlimii
etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzal funcional i ale unei relaii
de postur optime. Datorit interpretrii sale drept un spaiu necesar articulrii fonetice, a mai fost
denumit i spaiul minim de vorbire. Spaiul liber are o mare variabilitate legat de gradul de abraziune
dentar, pierderea dinilor n zona lateral, existena unui spasm muscular etc. Garnick i Ramfjord
consider distana interocluzal n funcie de traseul electromiografc, denumind-o distana
electromiografic interocluzal ca fiind de 3,3 mm, n timp ce distana interocluzal clinic era de 1,7
mm. La unii subieci, autorii citai au gsit un cmp electromiografic liber de pn la 11,1 mm. Spaiul
liber interocluzal poate fi mrit sau micorat n cadrul aceleiai poziii posturale prin ridicarea sau
coborrea ocluziei. n scopul determinrii free way space-ului, Barrelle utilizeaz un stimulator electric
asemntor miomonitorului Jankelson. Electrozii aezai pretragian stimuleaz direct sau indirect
muchii ridictori. Stimulatorul utilizat are o frecven fundamental mai mic de 3000 Hz i o frecven
a trenurilor de impulsuri de 1 pe secund, cu o durat de 12 ms. n cazul n care spaiul de inocluzie este
normal, arcadele se lovesc, n timpul stimulrii, cu un zgomot caracteristic. Dac contractul nu se
produce nseamn c free way space-ul este mrit, iar dimensiunea vertical de ocluzie este micorat.
e. Reper labial Buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau rsfrnge. f. Reper lingual ntre faa
dorsal a limbii i bolta palatin trebuie s existe un spaiu numit spaiul Donders, similar clearance-ului
ocluzal. Importana poziiei posturale a mandibulei ca poziie de referin n reabilitrile ocluzale rezid
tocmai n conservarea spaiului interocluzal i a echilibrului neuromuscular al muchilor extremitii
cefalice. Comparnd clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili msura n care
exist o abatere de ia morfologia i funcia normal, precum i orientarea privind necesitatea nlrii
planului de ocluzie.