Alexandra Grejdieru,

doctor n medicin
confereniar universitar
Stenoza mitral
 AD 20-40 AS
mm 20-40mm

VS
VD -7-26 mm 35-56mm

FE > 50%
SIV
6 -11mm

PPVS -6-
11mm
 Definiie
Stnjenirea trecerii sangelui din AS
spre VS n timpul diastolei
ventriculare ca urmare a modificarii
apartului valvular mitral, cu
reducerea orificiului
mitral caracterizeaz
stenoza mitral
 ETIOLOGIE
I. SM postreumatismal:
cea mai frecvent
evoluiaz dup o infecie cu Streptococul -
hemolitic prin lezarea valve mitrale n decursul
febrei reumatismale acute.
leziunea valvular const dintr-o:
fuziune comisural
asociat unei modificri la nivelul
aparatului subvalvular
mai frecvent afecteaz femeile tinere
(2/3 din cazuri)
n rile industrializate este n regresie graie
diagnosticului precoce i tratamentului adecvat a
anginei streptococice
 ETIOLOGIE

II. SM congenital

III. SM prin calcificarea masiv a aparatului

mitral (vrstnici)

IV. SM prin vegetaii exuberante n EI

 Valva arterei
pulmonare
Artera
coronarian Valva aortei

Valva
tricuspid

Valva
mitral
Stenoz mitral
 Clasificare
Aria orificiului mitral (a/v stng ) la aduli n
norm este de 4 - 6 cm2.
stenoza mitral uoar cu orificiul a/v stng
>1,5 cm2,
stenoza mitral medie cu orificiul a/v stng
1,1 1,5 cm2
stenoza mitral sever cu orificiul a/v stng
<1,1 cm2
 Gradarea severitii stenozei mitrale
larg medie strns

Criterii specifice

Aria orificiului mitral > 1,5cm2 1 -1,5cm2 < 1cm2

(cm2)

Criterii adiionale

Gradient transmitral < 5 mm/Hg 5 -10 mm/Hg > 10 mm/Hg

mediu (mm/Hg)

Presiunea sistolic n
artera pulmonar < 30 mm/Hg 30 - 50 mm/Hg > 50 mm/Hg
(mm/Hg)
 FIZIOPATOLOGIE
Mecanism general
SM realizeaz un obstacol al curgerii
sngelui din atriul stng n ventriculul
stng n diastol.
Barajul mitral determin o cretere a
presiunii la nivelul AS, cu constituirea
unui gradient de presiune
holodiastolic ntre AS i VS.
Hemodinamica n SM
 FIZIOPATOLOGIE.
La nivel pulmonar:
presiunea capilar pulmonar crete n SM,
mai nti la efort apoi i n repaus, cu apariia
unei staze pulmonare i a semnelor de plmn
cardiac, evolund spre EP (pentru o presiune
capilar pulmonar de peste 30 mmHg);
La nivelul cavitilor drepte
creterea presiunilor pulmonare va avea rsunet
asupra acestora, cu apariia unei hipertrofii apoi
a unei dilataii a VD astfel nct apare o cretere a
presiunii n AD i a presiunii venoase centrale,
evolund spre o ICD.
 Simptomatologie
manifestrile clinice ale stenozei mitrale
apar cnd orificiul mitral este egal sau mai
mic de 1,5 cm2
Simptomatologia apare n decada a doua
sau a treia de via, iniial condiionate de
efort fizic, emoii, sarcin, febr,
hipertiroidism
 Simptomatologie
Dispneea de efort simptomul dominant pentru
majoritatea pacienilor.
Edemul pulmonar acut, apare mai frecvent dup un
efort fizic mai mare sau dup un alt factor declanant
Tusea persistent, seac, este expresia compresiunii
bronhiei principale stngi de ctre atriul stng dilatat.
Disfonia (rgueala) este consecina compresiunii
nervului recurent stng de ctre artera pulmonar
dilatat.
Hemoptizia este consecina hipertensiunii
pulmonare (ruperea venelor bronice) i a infarctelor
pulmonare.
Durerile precordiale sunt date de distensia arterei
pulmonare sau ischemia ventriculului drept.
 Semne clinice
Cianoza feei, mai exprimat
la buze i pomei,
faciesul mitral,
ca i cianoza periferic
reflect o irigaie
neuniform a plmnilor.
 Semne clinice
Turgescena venelor
jugulare reflect
creterea presiunii n
atriul drept
Deficit de puls
(n cazul FA)
Edeme gambiene
 La ascultaia cordului
1. I zgomot clacant la apex
2. Zg II obinuit
3. clacmentul de deschidere al valvei mitrale
peste 0,06 -0,12 sec dup Zg II
1. Suflu diastolic :
de tonalitate joas
cu localizare strict apexian
ce continu componenta a doua a dedublrii Z2
(clacmentul de deschidere a mitralei)
se termin printr-o ntrire presistolic
4. accentuarea i dedublarea Z2 la pulmonar
Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Insuficiena mitral
Prolaps de valv mitral
Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice:
Insuficien aortic
Stenoz mitral
 Semne clinice
n stenozele mitrale strnse cu hipertensiune
pulmonar sever se mai pot ausculta:
La focarul pulmonar un suflu diastolic de
regurgitare datorat insuficienei pulmonare
funcionale (suflul Graham-Steel), de
difereniat cu insuficiena aortic asociat;
suflul sistolic de insuficien
tricupsidian funcional datorat dilatrii
orificiului atrioventricular drept, de
difereniat cu insuficiena mitral asociat.
 Electrocardiograma
Hipertrofia i dilatarea atriului stng- apariia
undei P mitrale
o treime din pacienii cu stenoz mitral au
fibrilaie atrial
AEC poate fi un indicator al hipertensiunii
arteriale pulmonare, cnd este de peste +900
unda R n precordialele drepte este expresia
hipertrofiei ventriculului drept
 Examenul radiologic
dilatarea atriului stng;
lrgirea trunchiului arterei pulmonare;
reducerea butonului aortic;
modificri pulmonare cu semne de HTP;
hipertrofia i dilatarea atriului drept i a
ventriculului drept.
 Ecocardiografia
metoda de elecie pentru diagnosticul i evaluarea
neinvaziv a pacienilor cu stenoz mitral
ECO modul M
confirm diagnosticul
evidenierea aspectului n platou al valvei mitrale
micarea anterioar a valvei mitrale posterioare
reducerea deschiderii diastolice i a pantei FE.
ECO M permite de asemenea evaluarea gradului
calcificrii valvulei i inelului mitral.
EcoCG la pacient cu stenoza mitral
sever, complicat cu fibrilaie
atrial
 Ecocardiografia
Metoda ECO 2D permite:
determinarea suprafeei orificiului mitral n
calcificrile aparatului valvular
dimensiunilor atriului stng
evidenierea trombilor intracavitari
evaluarea funcional a ventriculului stng
ECO-Doppler spectral permite:
msurarea orificiului mitral
gradientul presional transvalvular
 Studiul hemodinamic
permite:
msurarea presiunii arteriale pulmonare
diagnosticarea hipertensiuni arteriale
pulmonare precapilare cu un gradient PAP medie
- PCP peste 15 mmHg
precizarea i msurarea IM asociate
Coronarografia
Se efectuiaz preoperator la pacienii cu vrsta
dup 50 de ani, nainte de nlocuirea valvular
mitral
EcoCG portativ
EcoCG portativ
 Complicaii
Fibrilaia atrial survine mai frecvent la
pacienii trecui de 40 de ani, este precedat de
extrasistole atriale i tahiaritmii
supraventriculare paroxistice.
scade debitul cardiac
induce sau agraveaz insuficiena cardiac
favorizeaz tromboemboliile.
Hipertensiunea pulmonar survine tardiv n
evoluia stenozei mitrale i prezint tabloul
clinic al cordului pulmonar cronic.
Endocardita infecioas
Infeciile bronhopulmonare sunt complicaii
frecvente ale stenozei mitrale, favorizate de
congestia vascular pulmonar
 Tratament
Profilaxia reumatismului articular acut i a
endocarditei infecioase. (Retarpen 2.4 un. i/m
Diureticele, pe cale oral sau i.v., sunt indicate
la pacienii cu dispnee i edem pulmonar.
Furosemidi 20-40 mg i/v
Tertensif SR 1,5 mg/zi
Uregit 50 mg/zi
Spironolacton 25 50 mg/zi
Doze mici i moderate de blocante n SM cu FA.
Bisoprolol 2,5 - 5 mg/zi
Nebivolol 2,5 - 5 mg/zi
 Tratament medical
Tratamentul anticoagulant este indicat n
cazurile cu fibrilaie atrial i embolii
sistemice sau pulmonare.
Warfarin 3 5 mg/zi sub controlul
Trombostop 2 mg/zi
Conversia la ritm sinusal a fibrilaiei atriale
amelioreaz performana cardiac. Dup
conversia medicamentoas sau prin oc
electric extern se va administra terapie
anticoagulant.
 Tratamentul chirurgical
Indicat n cazurile simptomatice
(clasa funcional NYHA II-III) cu stenoz
mitral pur i cu orificiul mitral egal sau mai
mic de 1 cm2/m2 suprafa corporal.
Intervenia chirurgical este posibil i n clasa
funcional NYHA IV, dac aceasta nu s-a
efectuat la momentul optim.
Nu se indic intervenia chirurgical la pacieni
asimptomatici sau cu simptome uoare.
 Tratamentul chirurgical
Comisurotomia mitral pe cord nchis
este de preferat ca prim intervenie la
pacienii tineri cu stenoz mitral pur,
cu aparat valvular moderat remaniat.
Comisurotomia pe cord deschis
este recomandat n cazurile de stenoz
mitral pur cu valve rigide, profund
remaniate, cu interesarea structurilor
subvalvulare i suspiciune de trombi
intraatriali
Comisurotomie mitral
Comisurotomie mitral
Dilatarea SM prin cateter
 EcoCG n SM sever ainte i dup
comisurotomie prin balon Inoue

aria OM 1.17cm2. aria OM 1.82cm2. aria OM 2.13 cm2.

 Tratamentul chirurgical
Protezarea orificiului mitral reprezint
soluia terapeutic a stenozei mitrale strnse, cu
aparat valvular imobil, calcificat, i a celor la
care se asociaz insuficiena mitral
semnificativ.
Pacienii cu proteze mecanice necesit terapie
anticoagulant continu.
Complicaiile tardive ale protezrii sunt
reduse i constau n: tromboembolii, hemoragii
(consecina tratamentului anticoagulant),
disfuncia mecanic a protezei valvulare i
endocardita infecioas
 Prognosticul
Prognosticul pacienilor cu stenoz mitral
este determinat de:
gradul stenozei
starea miocardului
asocieri lezionale
modul de via
recidiva reumatic
i grefa septic
 INSUFICIENA
VALVEI MITRALE
 Definiie
Valvulopatie cu flux sistolic retrograd din VS n AS
ca urmare a afectrii aparatului valvular mitral

Insuficiena valvei
mitrale este a II-a
valvulopatie ca
frecven n Europa
dup stenoza aortic,
fiind prezent la 31%
dintre pacienii cu
leziuni valvulare izolate
ale cordului stng
Anatomia cordului
 Clasificare
Dup substratul afectat
IM organic se dezvolt ca urmare a
afectrii structurilor valvei mitrale
IM funcional reprezint dilatarea
inelului valvular mitral secundar dilatrii
ventriculului stng
Dup timpul de dezvoltare
IM acut atriul stng nu are timp sa
adapteze
IM cronic atriul stng se dilat treptat
 IM funcional
Se caracterizeaz prin absena leziunilor
valvulare mitrale.
Regurgitarea este legat de dilatarea
inelului mitral secundar dilatrii VS:
Cardiopatiile hipertensive
Cardiopatiile ischemice
Valvulopatiile aortice
Cardiomiopatii non obstructive.
Reprezint 20% din totalul IM;
evoluia IM este paralel cu cardiopatia
cauzal.
 IM organic
IM distrofice sau degenerative
IM reumatismale
IM ischemice
IM infecioase
Alte cauze de IM organice:
Traumatice
Prin calcificarea inelului mitral
legate de o tumoare (mixom)
n cadrul unei patologii sistemice
LES
Hemocromatoz
AR
Endocardit Loeffler.
IM distrofice sau degenerative
n rile dezvoltate etiologia cea mai
frecvent a IM a adultului (30% din cazuri).
Este vorba despre o degenerescen mixoid
referitoare la:

cordaje: valve:
elongare, balonizare
ruptur sau prolaps
 IM reumatismale

sunt n descretere (profilaxia FRA)

nu reprezint mai mult de 20% din
IM organice.
 IM ischemice

n perioada acut a IM sau postinfarct, n special

in infarctul miocardic inferior, prin leziunea
pilierului posterior disfuncie sau uneori ruptur;
necesit o intervenie de urgen
EcoCG cu efort
n repaus

La efort
 IM infecioase

survin pe valve sntoase sau patologice

prin ruptura de cordaje
prin mutilare valvular
prezint o frecven joas (5% din
cazuri).
 La copii,
IM este asociat unei
malformaii congenitale
canal atrio-ventricular
sindrom Marfan.
Hemodinamica
 Fiziopatologie n IM cronic
Retrograd: (rsunet n amonte)
regurgitarea determin o cretere progresiv a
volumelor i a presiunilor n AS, protejnd
ntr-un prim timp plmnul,
progresiv presiunea n capilarul pulmonar
(PCP) crete, crend o HTAP postcapilar
(gradientul ntre PAP medie i PCP inferioar
valorii de 15 mmHg);
tardiv, creterea cronic a presiunii
pulmonare genereaz o arteriolit pulmonar
responsabil de o cretere autonom a PAP
(HTAP precapilar cu inversarea gradientului:
PAP medie - PCP peste 15 mmHg) i crearea
unei HTAP mixte (post - , apoi precapilar)
conducnd la o IVD.
Anterograd: rsunetul n aval de IM
regurgitarea determin o suprancrcare
diastolic a VS cu distensia volumetric
(volumul de ntoarcere pulmonar i
volumul regurgitat n IM),
VS se adapteaz prin dilatarea i prin
creterea presiunii sale telediastolice
(PTDVS), n scopul asigurrii unui volum de
ejecie sistolic constant;
aceast dilatare a VS determin la nivelul
circumferinei sale o dilatare a inelului
mitral agravnd IM (mecanism
autontreinut),
n final, creterea PTDVS i ditatarea VS
determin o IVS, accentund hipertensiunea
 Fiziopatologia - IM ACUT
Regurgitarea acut determin:
suprancrcare volumetric brutal ntr-un
atriu nedilatat i puin compliant cu:
creterea foarte rapid la nivelul capilarului
pulmonar
adeseori responsabil de un edem
pulmonar acut greu tolerat.
Patofiziologia
 DIAGNOSTIC

Semne funcionale
Semne clinice
Examene complementare
 1. Semne funcionale(acuze)
sunt variabile: uneori asimptomatice,
descoperite ntmpltor (examen sistematic);
adeseori evoluie progresiv:
astenie
palpitaii
dispnee inspiratorie la efort,
semne de IC la debut;
foarte rar acute:
edem pulmonar (IM acut).
2. obiectiv ocul apexian poate fi
deviat n jos i n afar cu
palpare freamt sistolic

auscultaie Zg. I la apex diminuat

Zg.II accentuat la Ap
(realizat n decubit
(la pacienii cu HTP sever)
lateral stng)

suflu sistolic de regurgitare

(ncepe imediat dup zg.I)
Tonalitate nalt
Sediul la apex
Iradiere n fosa axilar
Suflu sistolic de regurgitare

holosistolic;

maxim la apex;

iradiaz n axil i uneori n spate,

nu crete dup diastolele lungi,

accentuat la expir;

dulce (n jet de vapori) sau aspru;

perceperea unui zgomot 3 sau a unei uruituri diastolice

de debit este n favoarea unei IM importante.
Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Insuficiena mitral
Prolaps de valv mitral
Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice:
Insuficien aortic
Stenoz mitral
 3. Examene complementare
Electrocardiograma
Radiografia toracic
Eco Doppler cardiac
Explorri hemodinamice i angiografice
 Electrocardiograma

hipertrofie atrial stng

fibrilaie atrial frecvent (n atriomegalie)
hipertrofie ventricular stng
uneori hipertrofie biventricular.
 Radiografia toracic
o dilatare de atriu i
ventricul stng paralel
cu importana i
vechimea regurgitrii;
semne de afectare
pulmonar;
la scopie, expansiunea
sistolic a AS (oblic
anterior drept i profil),
existena calcificrilor
mitrale.
 Radiografia toracic

IM acut IM cronic
edem pulmonar cardiopatie dilatativ secundar
 Eco CG Doppler
afirmarea regurgitrii
precizarea topografiei
estimarea cantitativ a regurgitrii;
evaluarea regurgitrii din IM
msurarea taliei VS
AS
presiunilor pulmonare (Doppler)
precizarea etiologiei
analiza inelului
aparatului subvalvular
valvelor (interesul EcoCG transesofagiene
Regurgitare mitral semnificativ
 Explorri hemodinamice i angiografice
sunt efectuate cnd se presupune IM chirurgical.
 Angiografia VS:
- cuantific IM (clasificarea Sellers): - uoar
(apreciat cu +)(regurgitare minim n AS cu
producerea unui contrast care se justific la fiecare
ciclu cardiac);
- sever (apreciat cu +++)(regurgitare masiv ce
opacifiaz AS i o sistol cu reflux n venele
pulmonare);
- msurarea FE
Coronarografia
este practicat n acelai timp n mod sistematic la
subiecii mai vrstnici de 45 de ani sau n caz de
angor asociat.
 Tratament
Formele uoare i medii beneficiaz de
msuri generale:

repaus,
diet hiposodat,
profilaxia reumatismului articular acut i
a endocarditei infecioase
administrarea diureticelor.
 Tratament
n formele severe de insuficien
mitral, simptomatice, se recomand:

vasodilatatoare
digitalice cu efecte favorabile asupra
performanei ventriculului stng i de
cretere a volumului sistolic.
 Tratament
Intervenia chirurgical este indicat la pacienii
simptomatici (clasa funcional III-IV) cu regurgitare
mitral sever.

Indicaia operatorie presupune i evaluri invazive

prealabile: cateterism cardiac i coronarografie
individualizate.

Intervenia de urgen n insuficiena mitral acut

se nsoete de un risc operator crescut, condiionat
de factorii etiologici: infarctul miocardic acut,
endocardita infecioas, traumatismul care a produs
valvulopatia.
Anuloplastie percutan
Deciderea metodei de tratament
Valvuloplastie mitral
Valvuloplastie mitral
Valvuloplastie (vizualizare operatororie)
Proteze cu disc i bil
Bioproteze i proteze cu stent
 n IM cronic, agravarea este progresiv cu
o bun toleran funcional.
n final, dilatarea VS determin o IVS.
Uneori IM se poate decompensa brutal, n:
FA
EI.
n IM acut, brutalitatea instalrii
regurgitrii determin o toleran proast
(AS necompliant) i impune o intervenie
rapid:
chirurgical n caz de mutilare valvular
angioplastie sau pontaj n caz de IM ischemic.
 Prognostic
Severitatea IM este apreciat prin:
- toleran funcional joas (dispnee);
- prezena unui galop protodiastolic (zgomot 3) i a unei uruituri
de debit;
- dilatarea i expansiunea sistolic a AS la scopie;
- creterea raportului cardio-toracic (peste 0,55);
- parametrii ecocardiografici:
diametrul telediastolic al VS peste 65 mm;
FE sub 30%,
inversarea complet a fluxului n venele pulmonare (la ETE);
- parametrii hemodinamici:
dilatarea VS peste 160 ml/m3 n telediastol
i peste 80 ml/m2 n telesistol;
indexul cardiac sub 2,5 1/min/m2,
PTDVS peste25mmHg;
FE sub 40%;
- parametrii angiografici:
IM cotat cu +++
 Prognostic
IM cronic mai puin semnificativ necesit o
supraveghere clinic i ecografic regulat i
profilaxia endocarditei infecioase
IM cronic voluminoas i IM acut ru
tolerat constitue indicaii chirurgicale:
nlocuirea valvular cu o valv mecanic
sau o bioprotez,
plastie mitral n caz de ruptur de cordaje.
PROLAPSUL DE VALV MITRAL
 Maladia Barlow
este o valvulopatie frecvent (5% din populaie
preponderent feminin), care face parte din IM
degenerative dar se distinge de alte IM prin
semiologia sa clinic i prognostic
o anomalie a aparatului valvular mitral care
determin prolabarea valvei
mitrale posterioare (cel mai
frecvent afectat) i a celei
anterioare n atriul stng n
timpul sistolei ventriculare,
cu sau fr regurgitare
mitral consecutiv.
 Prolapsul de valv mitral poate fi primar sau
asociat altor afeciuni dobndite sau congenitale.

n formele primare se constat o degenerescen

mixomatoas a valvelor i cordajelor tendinoase.

Aceste modificri pot fi prezente i la nivelul altor

structuri conjuctive i se ntlnesc de asemenea n
alte anomalii de colagen cu caracter ereditar i
transmitere dominant autosomal:
sindrom Marfan
sindrom Ehlers-Danlos.
 Fiziopatologie
Prolabarea valvei mitrale n atriul stng n timpul sistolei
ventriculare se accentueaz o dat cu creterea presiunii
sistolice n ventriculul stng i este responsabil de clicul
sistolic
Incompetena valvular mitral are ca expresie clinic
suflul telesistolic.
Prolabarea valvei mitrale n atriul stng este favorizat de:
creterea forelor exercitate la nivel valvular
alungirea cordajelor
degenerescea mixomatoas valvular
lrgirea inelului de inserie.
 Simptomatologie
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici.
Unii pacieni prezent:
dispnee
palpitaii
dureri precordiale
sincope sau presincope.
Durerile precordiale nu sunt condiionate de efort
i sunt de lung durat.
Dispneea nu este condiionat de efort i prezint
caracterele sindromului de hiperventilaie
Palpitaiile nu sunt ntotdeauna extrasistolii
 Semne clinice
La examenul clinic obiectiv:
constituie astenic a pacientului
prezena deformrilor toracice
pectus excavatum
pectus carinatum
La ascultaia cordului se percepe:
un clic sistolic
sau un clic sistolic urmat de suflu mezo-telesistolic
se modific la schimbarea poziiei corpului
se ascult mai bine n decubit lateral stng
Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Insuficiena mitral
Prolaps de VM
Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice:
Insuficien aortic
Stenoz mitral
 Electrocardiograma
evideniaz modificri ale undei T (bifazic, inversat)
n derivaiile II, III a VF i subdenivelarea segmentului
S-T n V4-V5.

EKG de efort poate fi pozitiv pentru ischemie dei

coronarele sunt intacte la angiografie.

Monitorizarea Holter poate evidenia n plus

alungirea intervalului Q-T, tahiaritmii
supraventriculare, extrasistole supraventriculare i
ventriculare, sindrom de preexcitaie ventricular
(WPW, LGL) sau alte modificri tranzitorii.
 Ecocardiografia
n modul M prolapsul de valv mitral prezint:
deplasarea abrupt a valvei mitrale posterioare,
uneori i a celei anterioare imediat dup ciclul sistolic sau n
timpul suflului telesistolic.
deplasarea poate fi:
mezo-telesistolic
telesistolic
i produce o imagine n hamac a valvelor mitrale.
EcoCG bidimensional evideniaz:
deplasarea valvei mitrale posterioare
sau a ambelor valve n atriul stng napoia inelului mitral n
poziia parasternal stng.
Eco-Doppler certific i evalueaz regurgitarea mitral.
EcoCG n PVM post
EcoCG prolaps de valv mitral
posterioar
EcoCG cu Doppler color
 Diagnostic
Sugerat de:
prezena clicului sistolic nsoit
sau nu de suflu telesistolic
Intensitatea cruia se modific cu
schimbare poziiei corpului.
Diagnosticul se confirm cu ajutorul
ecocardiografiei (M, 2D, Doppler).
 Tratament
Pacienii asimptomatici i fr regurgitare mitral nu
necesit tratament.
Pacienii asimptomatici cu regurgitare mitral minim
necesit:
reexaminare la 2-4 ani (Eco-M, Eco-2D,Doppler)
profilaxia endocarditei infecioase
Pacienii simptomatici cu:
palpitaii
ameeli
lipotimii
sincope
aritmii
Necesit tratament cu beta blocante
Stenoza arterei pulmonare
 Definiie
Stenoza arterei pulmonare valvular
reprezint un obstacolla golirea VD
produs prin afectarea orificiului valvular
 Etiologie
Congenital:
Tetralogie Fallot
Canal a/v complet
VD cu dubl cale
de ieire
Sindroame genetice
Dobndit:
Tumori carcinoide
EI
FRA
Anevrism de sinus
Valsalva
 Fiziopatologie
n norm valva pulmonar la aduli are o arie de 2
cm2/m2, o scdere la sub 60%, conducnd la apariia unui
gradient semnificativ hemodinamic ntre VD i AP n
sistol.
La pacienii cu SP semnificativ, VD se adapteaz:
creterii de postsarcin
prin hipertrofie .
apare IVD
Scderea debitului cardiac
Creterea presiunii
telediastoloce n VD i
presiunii medii n AD
Deschiderea foramen ovale
unt dreapt-stnga
 Tabloul clinic
Adulii cu SP larg sau medie sunt mult timp
asimptomatici
n lipsa coreciei SP apare:
fatigabilitate
dispnee inspiratorie la efort
dureri toracice anterioare (din cauza
ischemiei VD)
palpitaii
ameeli
simptome de insuficien de VD
 Obiectiv
La palpare
freamt n spaiu II intercostal stng
Auscultativ
Zgomotul I la apex normal
Zgomotul II poate fi dedublat la AP
Clic de ejecie:
intensitatea crete la expir
scade n inspir
suflu sistolic de ejecie:
aspru
de tip crescendo-descrescendo
sediul n spaiul II intercostal stng
iradiaz spre clavicula stng
 SP larg SP medie SP strns

V max (m/s) < 3m/s 3-4 m/s > 4 m/s

36 64
Gradient < 36 (36) 30-50 > 64 (50)
maxim mm/Hg mm/Hg mm/Hg
(mm/Hg)
 Investigaii paraclinice
I. Electrocardiograma
Iniial normal
La instalarea HVD:
Patern rSRI n V1 (la 2 V1 0% din pacieni)
Unde R nalte n V4R sau V1
Unde S adnci n V5, V6
Complexe QR n V1 cu R nalt
Subdenivelare de ST i unde T negative
Radiografie n SP semnificativ
EcoCG n SP sever, regim M
 Investigaii de a doua treapt

Cateterism cardiac
Ventriculografie dreapt
Angiografia prin rezonan magnetic
Tomografia computerizat
Tratament intervenional i chirurgical

Valvotomia percutan
Valvulotomia cu balon
Protezare valvular
Tratament intervenional
dilatare prin balon a SP
Corecie valvular n stenoza AP
 Insuficiena valvei pulmonare
Regurgitarea pulmonar este caracterizat prin
nchiderea incomplet a valvelor pulmonare i refluxul
unei cantiti de snge din AP n VD n diastol
Hemodinamica IP
 Etiologia
I. Congenital izolat:
Valv pulmonar absent
VP malformat
VP fenestrat
Dobndit
EI
Idiopatic
Patologii sistemice (LES, AR, SDS)
Iatrogen:
Dup corecie chirurgical a SP
Dup corecie intervenional a SP
 Tabloul clinic
IP este bine tolerat o perioad lung
n IP sever apar semne de IVD:
dureri n hipocondrul drept
edeme periferice
accese de angor pectoral (n compresia
trunchiului coronar stng )
embolii pulmonare septice (n EI)
dureri toracice anterioare (din cauza
ischemiei VD)
palpitaii
ameeli
 Obiectiv
La palpare
pulsaii sistoloce la nivelul sp. II intercostal
impuls sistolic amplu palpabil parasternal stng
Auscultativ
Zgomotul II dedublat la AP
Clic vascular de ejecie a VD
Zgomotul III i IV n spaiul IV intercostal parasternal
stnga cu accentuare la inspir.
Suflu diastolic:
tonalitate joas
durat variabil n depenfrn de severitatea IP
sediul n spaiul III, IV parasternal stng
se accentuiaz la inspir
 Investigaii paraclinice
EKG:
semne de suprancrcare a VD
semne de hipertrofie VD (n asociere cu HTP)
tulburri de conducere intraventricular
aritmii ventriculare
tahicardii ventriculare susinute (post reparare
Tetralogia Fallot
 Investigaii paraclinice

Radiografia toracelui
EcoCG
Imagistica prin rezonan magnetic
Cateterism cardiac
Testul cu efort
RMN n IP sever la un pacient
cu Tetrada Fallot
EcoCG valva arterei pulmonare
imobil
Eco CG n insuficiena VP
 Tratament medicamentos
Pacienii asimptomatici nu necesit
tratament medicamentos
Tratament etiologic n caz de EI, etc.
n IC tratament cu diuretice
Tratament cu IEC i blocani (studiile au
prezentat prezena unei activiti
neuroumorale)
 Tratament intervenional i chirurgical

Ablaia cu radiofrecven
Implantarea dispositivelor antiaritmice
Protezare valvular cu proteze:
biologice
homograft
Implantarea percutan de valv pulmonar
Corecie valvular n IP